Čoraz viac lekárov sa prikláňa k názoru, že konzervatívna liečba cholelitiáza neefektívne a najlepší prípad môže len oddialiť potrebu operácie. Mnohí pacienti sa však neponáhľajú "ísť pod nôž" a hľadajú spôsoby, ako napraviť situáciu bez operácie.
Konzervatívna liečba môže byť opodstatnená v prípade asymptomatickej „kameňovej“ choroby, pri absencii záchvatov hepatálnej koliky. Zahŕňa diétnu terapiu, medikamentózna liečba, fytoterapiu a neinvazívne hardvérové techniky.
diétna terapia
AT klinická výživa používajú sa diéty č. 5 a č. 5a.
Výživa s cholelitiázou by mala byť častá, frakčná. Pravidelný príjem malých porcií jedla zároveň reguluje odtok žlče, „disciplínuje“ žlčový systém. Názor, že pacient s cholelitiázou potrebuje obmedziť tuky, je mylný. Tuky stimulujú kontrakciu žlčníka, a preto sú nevyhnutné pre pacientov s cholelitiázou. Uprednostňovať by sa však mali tuky rastlinného pôvodu a spotreba živočíšnych tukov by sa mala obmedziť na minimum. Strava pacientov s cholelitiázou by mala byť bohatá na horčík (pôsobí proti kŕčom, stimuluje pohyblivosť žlčníka a čriev), rastlinnú vlákninu, vitamíny. Potraviny bohaté na extraktívne látky (baraniny, vnútornosti, niektoré druhy rýb), zelenina a ovocie obsahujúce esenciálne oleje(cibuľa, cesnak, reďkovka, reďkovka); obmedziť príjem ľahko stráviteľných sacharidov (sladkosti, cestoviny, pečivo).
Veľký význam pri liečbe cholelitiázy má použitie liečivých minerálnych vôd vo vnútri. Essentuki č.4 a č.17, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Sulfate Narzan (Kislovodsk) sú predpísané 100-200 ml teplé 3 krát denne 30-60 minút pred jedlom po dobu 10-30 dní.
Lekárske ošetrenie
Spazmolytiká a choleretické lieky- to je základ medikamentóznej terapie pri ochorení žlčových kameňov. Znižujú zápalový proces, zlepšujú odtok žlče, aktivujú motorickú funkciu žlčníka a žlčových ciest. Ak sú príznaky zápalu v žlčníka sú predpísané ďalšie antibiotiká.
V niektorých prípadoch je vhodné priradiť lieky na rozpustenie kameňov, ako sú Henofalk, Litofalk, Henhol atď. Priebeh užívania týchto liekov je pomerne dlhý - od 6 mesiacov do dvoch rokov a mal by sa robiť podľa pokynov a pod dohľadom lekára.
Fytoterapia sa používa pri konzervatívnej liečbe ochorenia žlčových kameňov. Zoznam liečivé rastliny, ktoré majú choleretický účinok, je veľmi rozsiahly: púpava lekárska, blizny kukuričné, rebríček obyčajný, slamienka piesočná, oregano atď. Ale aj pri liečbe bylinkami je potrebná opatrnosť a lekársky dohľad. Napríklad: slamienka skutočne stimuluje produkciu žlče a prácu žlčníka, no zároveň spomaľuje črevnú motilitu, čo môže oddialiť evakuáciu žlče a viesť k jej stagnácii. Verí sa, že niektorí ľudové prostriedky(odvar z červenej repy, citrónová šťava a pod.) dlhodobé užívanie dokáže rozpustiť žlčníkové kamene, ale vedecké dôkazy túto informáciu nepodporujú.
Mimotelová litotrypsia
Táto metóda je založená na dopade na žlčový kameň sústredenou rázovou vlnou, ktorá vzniká v dôsledku excitácie piezokryštálov. V tomto prípade dochádza k deformácii kameňa v žlčníku, ktorý presahuje jeho pevnosť a rozdrví ho na malé úlomky. Úlomky sa vylučujú prúdom žlče do čriev a opúšťajú telo s výkalmi.
Indikáciou pre litotrypsiu sú cholesterolové kamene do priemeru 3 cm bez známok kalcifikácie v množstve nepresahujúcom 3 a so zachovanou kontraktilitou žlčníka.
Účinnosť techniky nepresahuje 50%. Okrem toho nezastaví patologický proces a nezabráni ďalšej tvorbe nových kameňov.
Výhoda chirurgických metód liečby oproti konzervatívnym je zrejmá. Iba chirurgická intervencia môže viesť k úplnému vyliečeniu ochorenia žlčových kameňov, k zníženiu možnosti recidívy ochorenia na nulu.
Chirurgia
Podstata všetkých chirurgických metód liečby cholelitiázy sa znižuje na jednu vec - odstránenie žlčníka. Iba takéto radikálne riešenie ušetrí pacienta od pravdepodobnosti bolestivej koliky a nebezpečných komplikácií. Široko používané sú 2 spôsoby odstránenia žlčníka:
1. Tradičná chirurgická cholecystektómia- ide o odstránenie žlčníka cez široký rez v brušnej stene.
Dnes sa k tejto operácii pristupuje len v prípade naliehavej potreby zásahu a pri komplikovanom priebehu cholelitiázy. Ide o dosť traumatickú operáciu s vysokým rizikom rozvoja pooperačné komplikácie, ale poskytuje 100% liek na ochorenie žlčových kameňov. V súčasnosti favorizovaný chirurgické techniky malý prístup.
2. Laparoskopická cholecystektómia.
Táto operácia sa vykonáva cez rez len 1,5-2 cm široký. Cez tento otvor sa do brušnej dutiny vtlačí vzduch a zavedie sa endoskop a trokar - nástroje na endoskopická chirurgia. Lekárske manipulácie sa vykonávajú pod kontrolou endoskopickej optiky.
Napriek tomu, že táto metóda liečby sa začala používať nie tak dávno, len pred 20 rokmi, dnes táto operácia začala nahrádzať konvenčnú cholecystektómiu kvôli mnohým výhodám, ktoré sú nasledovné:
- nízka traumatizácia a vysoká rýchlosť hojenie malých kožných defektov z tejto operácie v porovnaní s dosť veľkým pooperačným rezom s konvenčnou otvorenou cholecystektómiou;
- rýchle zotavenie pacientov po operácii a skrátenie ich pobytu v nemocnici na 2-3 dni;
- absencia pooperačných komplikácií, ako je hnisanie pooperačnej rany alebo divergencia jej okrajov, vylúčenie takých neskorých komplikácií ako napr. incisionálna hernia v oblasti chirurgické šitie, tvorba rozsiahlych zrastov brušná dutina;
- absencia hrubých kozmetických defektov prednej brušnej steny.
1. Cholelitolytická terapia je metóda liečby cholelitiázy pomocou prostriedkov schopných rozpúšťať žlčové kamene. Najúčinnejšími prípravkami na rozpúšťanie kameňov boli prípravky prírodných žlčových kyselín - chenodeoxycholová (jedna zo značiek "Chenosan") a ursodeoxycholová ("Ursosan"), ako aj monoaktanion.
2. Fyzikálna liečba (cholelitotripsia rázovou vlnou) – založená na rozdrvení kameňov na malé úlomky pomocou ultrazvuku, laserových lúčov a fokusovaných rázových vĺn.
Príležitosti v súčasnosti konzervatívna liečba JCB sa rozširujú a pátranie pokračuje efektívnymi spôsobmi odstránenie kameňov zo žlčníka. Alternatívou však môže byť konzervatívna liečba chirurgická metóda, pretože nezabezpečuje odstránenie hlavnej nádrže, kde sa tvoria kamene - žlčníka, čo nezaručuje recidívu choroby. V súčasnosti je radikálnou metódou liečby cholelitiázy chirurgický zákrok - cholecystektómia.
Komplikácie GSD. Akútna cholecystitída. V 90-95% prípadov sa akútna cholecystitída vyvinie, keď kameň upchá hrdlo žlčníka alebo cystického kanálika. Priame stlačenie sliznice zubným kameňom vedie k ischémii, nekróze sliznice a zhoršenému venóznemu odtoku. Neskôr dochádza k infiltrácii neutrofilov v dôsledku prítomnosti baktérií pôvodne obsiahnutých v žlčníku.
Formuláre:
1. Katarálna (obštrukčná) cholecystitída - vzniká pri zaklinení zubného kameňa do hrdla žlčníka, pričom zápal je obmedzený na sliznicu a podslizničné membrány.
2. Flegmonózna cholecystitída - hnisavý zápal s infiltráciou všetkých vrstiev žlčníka. Možná ulcerácia sliznice s následnou exsudáciou zápalovej tekutiny do perivezikálneho priestoru. Infekcia žlče v dutine močového mechúra vedie k rozvoju empyému žlčníka
3. Gangrenózna cholecystitída - čiastočná alebo úplná nekróza steny žlčníka.
4. Perforatívna cholecystitída - vzniká pri nekróze steny žlčníka.
Klinické prejavy.
1. Vek pacientov od 30 do 80 rokov. Ženy ochorejú častejšie. Väčšina z nich má v anamnéze chronickú cholecystitídu.
2. Záchvat akútnej cholecystitídy začína kolikovou bolesťou v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante brucha s typickým ožiarením do pravej hornej polovice tela, chrbta, pod lopatku (biliárna kolika). Zisťujú sa príznaky Kera, Murphyho, Ortner-Grekov, Mussi-Georgievsky. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú častejšie pozitívne pri flegmonóznej alebo gangrenóznej akútnej cholecystitíde. Žltačka sa vyvíja u 20% pacientov.
3. Horúčka, nevoľnosť, opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sú možné črevné parézy.
4. Vo všeobecných klinických krvných testoch leukocytóza s neutrofilným posunom, zrýchlená ESR, zvýšená hladina cukru v krvi, amyláza, alkalická fosfatáza, bilirubín naznačujú závažnosť intoxikácie.
Odlišná diagnóza vykonávané s nasledujúcimi ochoreniami: perforácia alebo penetrácia gastroduodenálneho vredu, infarkt myokardu, pankreatitída, hernia otvor pažeráka bránice, pneumónia pravostranného dolného laloka, akútna apendicitída, hepatitída.
Liečba:
1. Chirurgická (cholecystektómia):
a) U pacientov s akútnou cholecystitídou komplikovanou peritonitídou sa vykonáva urgentná operácia.
b) Naliehavý chirurgický zákrok (1-2 dni pozorovania a konzervatívna liečba) sa vykonáva u pacientov s pretrvávajúcimi symptómami na pozadí prebiehajúcej terapie.
c) Plánovaná operácia sa vykonáva v prípade účinnej konzervatívnej liečby záchvatu akútnej cholecystitídy.
2. Konzervatívna liečba: a) stály lekársky dohľad v chirurgickej nemocnici; b) pokoj na lôžku; c) diéta (prestávka na vodu a čaj, po ktorej nasleduje tabuľka číslo 5a); d) odstránenie bolestivého syndrómu injekciami antispazmických a analgetických liekov (no-shpa, platifillin, papaverín, analgín atď.), blokáda novokaínu okrúhle väzivo pečene alebo pararenálna blokáda novokainu podľa Višnevského; e) infúzna, detoxikačná terapia na zmiernenie intoxikácie a doplnenie strát vody, elektrolytov a energie; f) antibakteriálna a protizápalová liečba na prevenciu pyozápalových komplikácií.
Ilustračný materiál
1. Obr.: Chirurgická anatómia žlčníka a žlčových ciest.
2. Tabuľka: Epidemiológia cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
3. Tabuľka: Etiologické faktory cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
4. Tabuľka: Klasifikácia cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
5. Tabuľka: Hlavné príznaky akútnej cholecystitídy.
6. Obr.: Rez prednou brušnou stenou podľa Fedorova a Kochera pri operáciách žlčníka a žlčových ciest.
7. Obr.: Hlavné štádiá cholecystektómie.
8. Obr.: Princípy laparoskopickej cholecystektómie (indikácie a kontraindikácie).
9. Obr.: Typy drenáže spoločného žlčovodu.
Literatúra
3. Saveliev V.S. Pokyny pre núdzovú operáciu brušnej dutiny. - M.: "Medicína", 1986.
4. Pantsyrev Yu.M. Klinická chirurgia. - M.: "Medicína", 1988.
5. Rotkov A.K. Diagnostické a taktické chyby pri akútnej apendicitíde // M .: "Medicína", 1988. - 208 s.
6. Aliev M.A. Príručka chirurga // Almaty: "Kazachské encyklopédie", 1997. - 496 s.
7. Gritsenko V.V. Chirurgia // Petrohrad: "Rukopis", 1997. - 288 s.
8. Chirurgia: usmernenia pre lekárov a študentov / Ed. V.S. Saveliev a Yu.M. Lopukhin. - M.: "Medicína", 1997.
9. Kuzin M.I. Chirurgické ochorenia//M.: "Medicína", 2005. - 784s.
10. Grinberg A.A. Núdzová brušná chirurgia // M .: "Triada-X", 2000. - S. 100-145.
11. Aliev M.A., Nurmakov A.Zh. Symptómy a syndrómy chirurgické ochorenia// Almaty: "Asem-System", 2005. - 200 s.
12. Nurmakov A.Zh., Nurmakov D.A. Chirurgické choroby // Almaty: Evero, 2009. - 476 s.
13. Nurmakov A.Zh. Chirurgia // Almaty: Evero, 2009. - 420 s.
14. Nurmakov A.Zh., Potashov L.V. Cholelitiáza. //Almaty: Beren, 1993. - 137 s.
Kontrolné otázky (spätná väzba)
1. Definícia pojmu "cholelitiáza" a "akútna cholecystitída".
2. Etiologické faktory cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
3. Klasifikácia cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
4. Hlavné sťažnosti pacientov s cholelitiázou a akútnou cholecystitídou.
5. Špecifické príznaky cholelitiázy a akútna cholecystitída.
6. Laboratórne zmeny pri cholelitiáze a akútnej cholecystitíde.
7. Terapeutická taktika pri cholelitiáze a akútnej cholecystitíde.
8. Komplikácie cholelitiázy a akútnej cholecystitídy.
Téma číslo 7: Akútna pankreatitída.
Cieľ: Asimilácia informácií študentmi:
Definícia pojmu "akútna pankreatitída"
Moderná klasifikácia akútnej pankreatitídy
Etiológia, patogenéza akútnej pankreatitídy
· Zvláštnosti klinický priebeh akútna pankreatitída
Diagnóza akútnej pankreatitídy
Liečba akútnej pankreatitídy
Plán prednášok:
1. Akútna pankreatitída - definícia pojmu, prevalencia ochorenia.
2. Etiopatogenéza akútnej pankreatitídy.
3. Klasifikácia akútnej pankreatitídy.
Prednášková práca:
Akútna pankreatitída– Akútny aseptický zápal pankreasu, ktorý je založený na procesoch autoenzymatickej nekrobiózy, nekrózy a endogénnej infekcie. V štruktúre akútnych chirurgických ochorení je pankreatitída na treťom mieste po apendicitíde a cholecystitíde. Incidencia sa podľa globálneho štatistického tímu pohybuje od 40 do 80 osôb na 100 000 obyvateľov, nekrotické formy pankreatických lézií tvoria 25-30%, mortalita pri deštruktívnych formách dosahuje 50-75%.
Etiológia
1. Choroby extrahepatálnych žlčových ciest – až 45 %.
2. Chronický alkoholizmus, alkoholický exces, užívanie náhrad alkoholu - až 35%.
3. Iné príčiny: trauma, operácia, ERCP alebo papilotómia, lieky (furosemid, salicyláty, niektoré antibiotiká) – až 20 %.
Patogenéza. Základom patogenézy akútnej pankreatitídy sú procesy lokálnej a systémovej expozície pankreatickým enzýmom a cytokínom rôzneho charakteru. Spúšťací mechanizmus vo vývoji pankreatitídy je porušenie odtoku sekrétov pankreasu (choledocholitiáza, striktúra, spazmus, zápal OBD, biliárna dyskinéza, duodenostáza, alkoholová stimulácia sekrécie pankreasu so zvýšením jej viskozity). Porušenie odtoku sekrécie pankreasu vedie k rozvoju intraduktálna hypertenzia s poškodením acinárnych buniek uvoľňovanie proteáz do interstícia pankreasu. Aktivácia trypsinogénu a jeho prechod na trypsín je silným aktivátorom všetkých ostatných proenzýmov s tvorbou kaskády závažných patobiochemických reakcií.
Klasifikácia
(Atlanta, 1992)
1. Edémová forma (intersticiálna) pankreatitída.
2. Sterilná pankreatická nekróza.
3. Infikovaná nekróza pankreasu.
4. Pankreatogénny absces.
5. Pseudocysta (infikovaná pseudocysta).
(IX. Všeruský kongres chirurgov, 2000)
I. Edém (intersticiálna) pankreatitída.
II. Sterilná pankreatická nekróza:
- podľa prevalencie lézie: obmedzená a rozšírená;
- podľa povahy lézie: mastná, hemoragická, zmiešaná;
- podľa lokalizácie: poškodenie hlavy, tela, chvosta, všetkých častí pankreasu;
III. Infikovaná nekróza pankreasu.
Komplikácie akútnej pankreatitídy:
I. Parapankreatický infiltrát.
II. Absces pankreasu.
III. Peritonitída enzymatická (abakteriálna), bakteriálna.
IV. Septický flegmón retroperitoneálneho tkaniva: parapankreatický, parakolický, pararenálny, panvový.
V. Arozívne krvácanie.
VI. mechanická žltačka.
VII. Pseudocysta: sterilná, infikovaná.
VIII. Vnútorné a vonkajšie fistuly gastrointestinálneho traktu.
POLIKLINIKA
Triáda Mondor- Bolesť, vracanie, plynatosť.
Sťažnosti pacienta: náhla intenzívna bolesť v epigastriu, ľavom alebo pravom hypochondriu, v driekovej oblasti - bolesť je často pásového charakteru (intenzitou prevyšuje ataky bolesti pri všetkých katastrofách v dutine brušnej, porovnateľná s bolesťami v myokarde resp. črevný infarkt - v prípade záchvatu silnej bolesti a šoku môže dôjsť k smrti 30-40 minút po nástupe choroby); opakované, bolestivé, neuvoľnené vracanie, nadúvanie, dýchavičnosť, búšenie srdca, sucho v ústach, smäd.
Kontrola: pacient je nepokojný, môže byť rozrušený, neadekvátny (intoxikačné delírium). Môže sa vyskytnúť jasná hyperémia koža, najmä tvár – „kalikreínovú“ tvár. Tachykardia, krvný tlak môže byť znížený, CVP znížený na 0 alebo negatívny, oligúria menej ako 50 ml/h počas dňa, tachypnoe.
Miestny stav: Brucho je opuchnuté rovnomerne, niekedy viac v horných úsekoch, pri palpácii je prudko bolestivé v projekcii pankreasu, môže byť bolestivé pozdĺž hrubého čreva. Brucho je mäkké, palpáciou sa dá určiť bolestivý infiltrát v projekcii pankreasu. Napätie brucha sa objavuje v prítomnosti výpotku v brušnej dutine - s rozvojom enzymatickej peritonitídy. Môže sa vyskytnúť stuhnutosť svalov prednej brušnej steny, perkusie - tympanitída, tuposť v šikmých oblastiach brucha v prítomnosti výpotku v brušnej dutine; auskultačné - žiadne črevné zvuky.
Špecifické symptómy akútna pankreatitída:
1. Symptóm Mondoru - cyanóza tváre vo forme fialových škvŕn;
2. Grunwaldov príznak - cyanóza paraumbilikálnej oblasti;
3. Symptóm Mayo-Robson - bolesť pri palpácii v ľavom kostovertebrálnom uhle;
4. Symptóm Kerte - priečny bolestivý odpor prednej brušnej steny v projekcii pankreasu;
5. Symptóm Voskresenského - nemožnosť určenia pulzácie brušnej aorty.
S asymptomatickým "kamenonosným", ako aj v prípadoch útokov žlčová kolika, akonáhle sa vyskytnú, neopakujú sa alebo existujú kontraindikácie na operáciu, vykonáva sa konzervatívna liečba. Konzervatívna liečba cholelitiázy má za cieľ znížiť zápalový proces, zlepšiť odtok žlče a motorickú funkciu žlčníka a kanálikov, podľa možnosti odstrániť metabolické poruchy a sprievodné ochorenia.
V závislosti od fázy patologický proces(biliárna kolika, exacerbácia, remisia), medicínska taktika sa výrazne mení a pacienti sú liečení resp. chirurgické oddelenia nemocnice, ambulancie alebo kúpele.
Pri záchvate biliárnej koliky sa okamžite parenterálne podávajú spazmolytiká a anticholinergiká. Teplo (horúca vyhrievacia podložka) sa zobrazuje v oblasti žlčníka (ak nie sú žiadne známky zápalový proces). Ak nedôjde k žiadnemu účinku, po 0,5-1,5 hodine sa znova podávajú spazmolytiká.
Pristúpenie cholecystitídy, cholangitídy je indikáciou na vymenovanie antibiotík široký rozsah pôsobenie pri vysokých dávkach. Chlad sa prejavuje v oblasti pravého hypochondria, hlad je predpísaný na 1-2 dni, je povolený teplý nápoj. Takáto terapia vám umožňuje zastaviť záchvat koliky a odstrániť zápalový proces. Počas obdobia remisie sú indikované diétne, liečebné, fyzikálne a balneologické metódy liečby.
Na cholesterolové kamene malá veľkosť je možné rozpustiť kamene kyselinou xenodeoxycholovou. Používa sa aj kyselina ursodeoxycholová.
S príznakmi cholestázy, sprevádzané svrbenie kože, predpísať cholestyramín - liek, ktorý zabraňuje vstrebávaniu cholesterolu a žlčových kyselín v črevách.
Pacientom sa odporúča udržiavať pomerne mobilný životný štýl, chôdzu, fyzioterapia, časté frakčné jedlá (4-6 krát denne) s obmedzením ostrých a vyprážaných jedál, ako aj potravín s vysokým obsahom cholesterolu.
Na zlepšenie odtoku žlčníka je predpísaný priebeh liečby. choleretické látky- choleretiká obsahujúce ako účinnú látku žlč a žlčové kyseliny. Často sa používajú choleretiká rastlinného pôvodu: nálevy a odvary z kvetov slamienky, kukuričné blizny, kvety arniky atď. kúpeľná liečba(Essentuki, Zheleznovodsk, Truskavets atď.).
Balené minerálne vody (Essentuki č. 4, 17 atď.) sú efektívna metóda liečba ochorenia žlčových kameňov. Minerálka majú normalizačný účinok fyzikálne vlastnosti a chemické zloženiežlč, prispievajú k vypúšťaniu piesku.
Nízkomineralizované alkalické vody bohaté na organickej hmoty, najmä vo vodách strediska Truskavets.
Prognóza cholelitiázy je zvyčajne nejasná a závisí od mnohých prispievajúcich faktorov a možné komplikácie. Často sa určuje podľa kvality operácie.
Prevenciou ochorenia žlčových kameňov je odstránenie príčin, ktoré prispievajú k stagnácii žlče a metabolických porúch. Na tento účel sa odporúča pravidelný príjem potravy, gymnastika, odstránenie zápchy, včasná liečba ochorení žlčového systému.
CHOLELITIÁZAOchorenie žlčových kameňov (GSD)- ochorenie spôsobené tvorbou kameňov v žlčníku alebo žlčových cestách, ako aj možné porušenie priechodnosti ciest v dôsledku upchatia kameňom.
Epidemiológia. GSD postihuje až 10 % dospelej populácie rozvinuté krajiny. Toto ochorenie je bežnejšie u žien a u niektorých etnických skupín (napr. severoamerických Indiánov); jeho pravdepodobnosť sa zvyšuje s vekom.
Napríklad v USA má 20 % ľudí starších ako 65 rokov žlčníkové kamene a každý rok podstúpi cholecystektómiu viac ako 500 000 Američanov.
Ďalšie faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť výskytu žlčové kamene zahŕňajú obezitu a rodinnú anamnézu cholelitiázy. Stále existujú nevysvetliteľné rozdiely vo frekvencii cholelitiázy: v Írsku má cholelitiáza v priemere 5% a vo Švédsku - 38% obyvateľov.
U 80-85% pacientov trpiacich cholelitiázou sa určujú cholesterolové kamene. Obsahujú viac ako 60% cholesterolu.
U zvyšných 20-15% pacientov sa zistia pigmentové kamene. Často sa vyvíjajú na pozadí hemolytickej a kosáčikovitej anémie, cirhózy pečene a žltačky.
Etiológia. Stagnácia žlče, zvýšenie koncentrácie žlčových solí. Tehotenstvo, sedavý životný štýl, hypomotorická biliárna dyskinéza a nízkotučné potraviny prispievajú k stagnácii žlče.
Dôležitý faktor- zápal; zápalový exsudát obsahuje veľké množstvo bielkovinové a vápenaté soli. Proteín sa môže stať jadrom kameňa a vápnik sa spája s bilirubínom a vytvára konečný vzhľad kameňa.
Patogenéza.
Existujú 4 typy kameňov:
1) cholesterolové kamene obsahujúce asi 95 % cholesterolu a trochu bilirubínového vápna;
2) pigmentové kamene, pozostávajúce hlavne z bilirubínového vápna, cholesterolu v nich je menej ako 30%;
3) zmiešané cholesterolovo-pigmentovo-vápenaté kamene;
4) vápencové kamene obsahujúce až 50 % uhličitanu vápenatého a niekoľko ďalších základné časti.
GSD je komplex symptómov, ktorý nezahŕňa ani tak proces tvorby kameňov, ako skôr príznaky typickej biliárnej koliky.
Patogenéza posledne menovaného je postupovanie kameňa, spazmus a obštrukcia žlčových ciest.
Kamene nachádzajúce sa na dne a v tele žlčníka sa zvyčajne klinicky neprejavujú („tiché“ kamene – 25 – 35 % oboch pohlaví po 65. roku života sú „nositeľmi“ takýchto kameňov).
klinický obraz.
Biliárna kolika je syndróm charakterizovaný náhlym nástupom ostré bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravej kľúčnej kosti, v pravá ruka, v chrbte, sprevádzané nevoľnosťou, vracaním.
Vo zvratkoch môže byť žlč, a preto je v ústach pocit najostrejšej horkosti.
Pri dlhšej bolesti a obštrukcii sa vyvíja svrbenie kože a o niečo neskôr sa objaví žltosť.
Možné sú príznaky peritoneálneho podráždenia.
Pri upchatí cystického kanálika sa môže vytvoriť zápal, vodnateľnosť žlčníka.
V prítomnosti zápalu je možný vývoj cholangitídy, cholangiohepatitídy, s neúplnou obturáciou - biliárna cirhóza pečene.
S retenciou kameňa vo všeobecnosti žlčovodu možná obštrukcia pankreatického vývodu s tvorbou akútnej pankreatitídy, vrátane tých, ktoré sú spojené so spätným tokom žlče do pankreasu.
Pri vyšetrení pacienta sa dá zistiť zväčšený žlčník, ale môže byť aj zvrásnený, niekedy v ňom nie je prakticky žiadny obsah.
Spravidla je u takýchto pacientov pečeň zväčšená, je mäkká, bolestivá pri palpácii.
Charakteristické sú mnohé príznaky.
Ortnerov príznak: bolesť pri poklepaní pozdĺž okraja pravého rebrového oblúka.
Murphyho príznak: zvýšená bolesť pri tlaku brušnej steny v projekcii žlčníka pri hlbokom nádychu.
Kerov príznak: aj pri palpácii v bode žlčníka (v rohu tvorenom rebrovým oblúkom a okrajom priameho brušného svalu).
Zakharyinov príznak: aj s poklepaním v mieste priesečníka pravého priameho brušného svalu s rebrovým oblúkom.
Mussyho symptóm: bolesť pri stlačení medzi nohami pravého sternocleidomastoidálneho svalu (príznak phrenicus je spôsobený ožiarením bolesti pozdĺž bránicového nervu, ktorý sa podieľa na inervácii kapsuly pečene a žlčníka).
Beckmanov príznak: bolesť v pravej supraorbitálnej zóne.
Yonashov príznak: to isté v okcipitálnom bode vpravo.
Mayo-Robsonov príznak: bolesť pri tlaku v oblasti kostovertebrálneho uhla.
Diagnostika.
Kamene sa zisťujú pomocou röntgenových a ultrazvukových metód výskumu.
Používa sa cholecystografia, intravenózna cholografia, rádionuklidové skenovanie žlčníka.
Ak je podozrenie na nádor, obštrukčná žltačka neznámeho pôvodu, súčasné poškodenie pečene -afia, laparoskopia a laparoskopická cholecystocholová angiografia.
Laboratórne testy: vysoký stupeň bilirubín, zvýšenie obsahu žlčových kyselín, príznaky zápalového procesu v krvi počas exacerbácie kalkulózna cholecystitída.
Pri základnej blokáde spoločného žlčovodu nie je v moči žiadny urobilín, je možné prudké zvýšenie uvoľňovania žlčových kyselín.
Liečba.
Vyžaduje sa prísna diéta.
Odporúčané: mäso (kuracie, králičie, morčacie), varené ryby, vaječné bielka, čerstvý nekyslý tvaroh, mlieko, kefír, kyslé mlieko, obilniny, zelenina, ovocie, bobuľové ovocie, okrem nezrelých a kyslých.
Chlieb je biely a šedý zatuchnutý. Suché sušienky. Makaróny, rezančeky. Vegetariánske polievky so zeleninou, obilniny.
Maslo nie viac ako 30-40 g, rovnaké množstvo zeleniny.
Kyslá smotana nie je kyslá, iba s jedlom - 2-3 lyžičky.
Namočený sleď.
Vylúčené: žĺtky, vyprážané, mastné, čerstvé pečivo, krémy, čokoláda, smotana, pikantné, pikantné, ostro kyslé a slané jedlá a výrobky.
Väčšina pacientov podstúpi operáciu.
Na zmiernenie bolesti je Novigan indikovaný na užívanie 1-2 tabliet až 4-krát denne.
Novigan je kombinovaný liek so silným analgetickým a antispazmodickým účinkom.
Konzervatívna liečba je zameraná na rozpustenie kameňov.
Na to sa používajú prípravky obsahujúce kyselinu cheno- alebo ursodeoxycholovú.
Indikácie pre chenoterapiu:
- prítomnosť čisto cholesterolových kameňov, t.j. RTG negatívnych, neobsahujúcich vápnik;
- funkčný žlčník, t.j. naplnený kontrastnou látkou pri cholecystografii, objem žlčových kameňov by nemal presiahnuť 30 % objemu žlčníka pre úplnejší kontakt HDCA s cholesterolovým kameňom; táto liečba je indikovaná najmä pre plávajúce kamene;
- prítomnosť kameňov s priemerom nie väčším ako 1-2 cm;
- krátka existencia cholesterolových kameňov, pretože inak sa hromadia minerálne soli, čo sťažuje rozpúšťanie cholesterolu (doba detekcie žlčových kameňov by nemala presiahnuť 2-3 roky).
Kontraindikácie pre vymenovanie chenoterapie:
- „invalidný“, nefunkčný žlčník (v dôsledku zablokovania cystického kanála sa liek do neho nedostane);
- prítomnosť veľkých kameňov (s priemerom viac ako 1-2 cm), pigmentových a vápenatých kameňov, pretože sa prakticky nerozpúšťajú;
- žltačka (mechanická, parenchymálna, hemolytická), ako jej predchádza terapeutický účinok HDHC;
- funkčná nedostatočnosť pečene a zvýšená aktivita aminotransferáz v krvi;
- poškodenie obličiek (prípravky CDCA sa vylučujú z tela močom);
- prítomnosť príznakov patológie gastrointestinálneho traktu, najmä sprevádzaná hnačkou, pretože lieky CDCA môžu spôsobiť alebo zhoršiť hnačku; v prítomnosti enterokolitídy je navyše narušená absorpcia a tok lieku do žlče;
- tehotenstvo, pretože sú možné nepriaznivé účinky lieku na plod.
Používajú sa prípravky: kyselina chenodeoxycholová (henofalk, chenodiol, henochol, ursofal).
Počiatočná dávka je 750 – 1 000 – 1 500 mg (v závislosti od telesnej hmotnosti) denne, pre 2 dávky (maximálna dávka večer).
Priebeh liečby sa pohybuje od 4-6 mesiacov do 2 rokov.
Kombinovaný prípravok - lithofalk, 1 tableta obsahuje 250 mg kyseliny urodeoxycholovej a chenodeoxycholovej, predpisujú sa 2-3 tablety denne.
Iné metódy. Rovachol, zložený zo 6 cyklických monoterpénov (methol, mentol, pinén, boneol, kamfén a cineol) v olivovom oleji. Predpísaná je 1 kapsula na 10 kg telesnej hmotnosti denne.
Dĺžka liečby je rovnaká ako pri žlčových kyselinách.
Litogenicita žlče sa tiež znižuje pri užívaní lieku lyobil 0,4-0,6 g 3-krát denne po jedle s priebehom liečby od 3-4 týždňov do 2 mesiacov.
Lithogenicita žlče klesá pri užívaní fenobarbitalu alebo zixorínu (300-400 mg / deň počas 3-7 týždňov).
Liečivé prípravky rastlinného pôvodu: prípravky zo slamienky piesočnatej, tansy obyčajnej, mäty piepornej, blizny kukurice atď.
V niektorých prípadoch je indikovaná mimotelová litotrypsia. Indikácie: záchvaty pečeňová kolika v anamnéze rádiolucentný jednotlivý kameň s priemerom do 30 mm alebo do 3 rádiolucentných kameňov s rovnakou celkovou hmotnosťou, vizualizácia žlčníka orálnou cholecystografiou, identifikácia žlčových kameňov ultrazvukom. Laserová litotrypsia je možná.
Operáciou voľby v chirurgickej liečbe cholelitiázy je cholecystektómia pod laparoskopickou kontrolou.
Liečba exacerbácie kalkulóznej cholecystitídy (podľa „Normy pre diagnostiku a liečbu ...“) zahŕňa vymenovanie antibakteriálnych liekov a symptomatických látok.
Ako antibakteriálne činidlo sa používa jedno z liečiv: Ciprofloxacín (individuálna schéma), zvyčajne v dávke 500 mg 2-krát denne (a v niektorých prípadoch jednorazová dávka môže byť 750 mg a frekvencia použitia - 3-4 krát denne).
Trvanie liečby - od 10 dní do 4 týždňov.
Tablety sa majú prehltnúť celé, nalačno, s malým množstvom vody.
Podľa indikácií možno terapiu začať intravenóznou injekciou 200 mg 2-krát denne (najlepšie kvapkaním).
Doxycyklín, perorálne alebo intravenózne (kvapkanie), sa predpisuje v prvý deň liečby 200 mg / deň a nasledujúce dni - 100 - 200 mg / deň, v závislosti od závažnosti klinického priebehu ochorenia.
Mnohonásobnosť príjmu (alebo in / infúzie) - 1-2 krát denne. Trvanie liečby - od 10 dní do 4 týždňov.
Cefalosporíny, ako sú Fortum, Kefzol alebo Klaforan, IM 2,0 g každých 12 hodín alebo 1,0 g každých 8 hodín.
Priebeh liečby je v priemere 7 dní.
Septrin vo vnútri 960 mg 2-krát denne s intervalom 12 hodín (alebo intravenózne kvapkanie rýchlosťou 20 mg/kg trimetoprimu a 100 mg/kg sulfametoxazolu za deň, frekvencia podávania je 2-krát), trvanie liečba je 2 týždne.
Roztok na intravenóznu infúziu sa má pripraviť ex tempore, na 5 – 10 ml (1 – 2 ampulky) septrínu sa použije 125 – 250 ml rozpúšťadla (5 – 10 % roztoky glukózy alebo 0,9 % roztok chloridu sodného).
Podmienky liečby antibakteriálne látky zahŕňajú a pooperačné obdobie.
Voľba antibakteriálny liek určuje mnoho faktorov. Je dôležité nepoužívať lieky, ktoré majú hepatotoxický účinok.
Pri purulentnom procese je liekom voľby Meronem (500 mg intravenózne každých 8 hodín).
V predoperačnom období na úplnú prípravu na operáciu sú predpísané symptomatické látky, ako aj antibakteriálne látky: domperidón (motilium), cisaprid (coordinax) - 10 mg 3-4 krát denne alebo debridát (trimebutín) - 100-200 mg 3-4x denne, alebo meteospazmil 1 kapsulu 3x denne.
Dávky, schémy a lieky so symptomatickým účinkom sú určené mnohými faktormi, berúc do úvahy individuálny prístup k ich vymenovaniu.
Ak nie je možné užívať liek perorálne, liek so symptomatickým účinkom sa predpisuje parenterálne (napríklad hydrochlorid papaverínu alebo no-shpu 2 ml 2% roztoku IM 3-4 krát denne).
Niekedy s výrazným syndróm bolesti používa sa v injekciách baralginu (5 ml).
Aby sa zabránilo tvorbe nových kameňov, odporúča sa obmedziť energetickú hodnotu potravín, konzumáciu potravín obsahujúcich cholesterol (tuk, vajcia), vymenovanie rastlinná vláknina, pšeničné otruby, zelenina.
1Choroba žlčových kameňov (GSD) je jednou z najčastejších dôležité otázky moderná chirurgia. V súčasnosti je cholelitiáza právom považovaná za jednu z najbežnejších chorôb a je na druhom mieste po ateroskleróze, pričom zaostáva za peptický vredžalúdka a dvanástnik. Podľa rôznych autorov trpí cholelitiázou 10 až 40 % populácie rôzneho veku. A koncom 20. – začiatkom 21. storočia je zreteľný trend nárastu výskytu cholelitiázy. Napriek vývoju metód konzervatívnej terapie, hlavnej metódy liečby cholelitiázy, akútnej kalkulóznej cholecystitídy je cholecystektómia. Ročne sa na svete vykoná asi 2,5 milióna operácií na žlčových cestách (hlavne cholecystektómia). V Rusku sa ročne vykoná asi 110 tisíc cholecystektómií, v USA - 6-7 krát viac (asi 700 tisíc), vo Veľkej Británii - 45 tisíc ročne, vo Francúzsku - 70 tisíc ročne. Existuje však určitá nespokojnosť chirurgov a gastroenterológov s dôsledkami liečby cholelitiázy, čo si zase vyžaduje ďalšie zlepšovanie diagnostických algoritmov, predoperačnej prípravy a taktiky. chirurgická liečba túto kategóriu pacientov.
cholelitiáza
akútna kalkulózna cholecystitída
predoperačná príprava
taktika chirurgickej liečby
cholecystektómii
1. Burkov S.G., Grebnev A.L. Rizikové faktory pre rozvoj ochorenia žlčových kameňov. Štatistické údaje // Klinická medicína. - 1994. - T. 72, č. 3. - S. 59–62.
2. Vetshev P.S., Shpachenko F.A. Cholecystektómia a kvalita života u operovaných pacientov // Lekárska pomoc. - 2004. - č. 5. - S. 30–35.
3. Golochevskaya V.S., Genya L.P. Konzervatívna liečba pacientov s cholelitiázou prípravkami kyseliny chenodeoxycholovej a ursodeoxycholovej // Klinická medicína. - 1992. - T. 70; č. 7/8. – S. 60–63.
4. Dederer Yu.M., Prochorov V.I. Mechanizmy tvorby žlčových kameňov // Chirurgia. - 1979. - č. 4. - S. 107-110.
5. Dobrovolsky S.R., Ivanov M.P., Nagay I.V. Miesto mini-prístupovej cholecystektómie v liečbe pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou. Annals of Surgery. - 2006. - č. 3. - S. 34–38.
6. Ermakov E.A., Lishchenko A.N. Minimálne invazívne metódy liečby cholelitiázy komplikovanej obštrukciou žlčových ciest // Chirurgia. - 2003. - č. 6. - S. 68–74.
7. Žukov B.N., Borisov A.I. Akútne chirurgické ochorenia orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny v geriatrii. - Samara: Tlačiareň Samara, 2002. - 221 s.
8. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Skúsenosti s použitím duspatalínu pri funkčných poruchách Oddiho zvierača u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu // Experimentálna a klinická gastroenterológia. - 2002. - č. 4. - S. 1–4.
9. Použitie mini-prístupu pri operácii žlčových kameňov / S.K. Khokhlov, Yu.E. Ivanishkevič, A.V. Kryvulya // "Chirurgia-2004": materiály 5. ruského vedeckého fóra. - M., 2004. - S. 197.
10. Kolpakov N.A. Etiopatogenéza, diagnostika a chirurgická liečba cholelitiázy u mladých pacientov: autor. dis. … cukrík. med. vedy. - M., 1993. - 20 s.
11. Laparoskopická chirurgia žlčových kameňov a ich komplikácie / I.I. Zatevakhin, S.A. Afendulov, M.Sh. Tsitsiashvili a ďalší // Annals of Surgery. - 1997. - č. 2. -S. 48–51.
12. Laparoskopická cholecystektómia v liečbe pacientov s akútnou cholecystitídou / A.D. Myasnikov, A.I. Bezhin, A.A. Bondarev, A.A. Ponomarenko // Endoskopická chirurgia. - 2000. - č. 6. - S. 20–24.
13. Laparoskopická cholecystektómia u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou / A.N. Tokin, A.A. Chistyakov, L.A. Mamaligina a ďalšie // Chirurgia. - 2008. - č. 11. - S. 26.–30.
14. Magomedov A.Z. Kombinované chirurgické zákroky pri ochoreniach pečene a žlčových ciest // Chirurgia. - 1997. - č. 8. - S. 50–52.
15. Mansurov Kh.Kh. O hlavných mechanizmoch vývoja a progresie cholesterolovej cholelitiázy // Klinická medicína. - 1991. - Číslo 9. - S. 17–20.
16. Skúsenosti s liečbou akútnej kalkulóznej cholecystitídy u starších a senilných pacientov / A.A. Chumakov, S.V. Kozlov, A.V. Plyuta a ďalší // Klinická gerontológia. - 2008. - č. 4. - S. 67–70.
17. Petukhov V.A. Cholelitiáza a syndróm zlého trávenia. - M.: VEDI, 2003. - 128 s.
18. Sexuálna diferenciácia pečeňových funkcií / V.B. Rosen, G.D. Mataradze, O.V. Smirnova a ďalší - M.: Medicína, 1991. – 336 s.
19. Príčiny pooperačnej mortality pri akútnej cholecystitíde a opatrenia na jej zníženie / A.P. Uchanov, A.S. Yashina, A.I. Ignatiev, S.R. Chakhmachev // Bulletin of Surgery. -2008. - T. 167; č. 5. - S. 76-79.
20. Protokol z 2612. zasadnutia Moskovskej spoločnosti chirurgov zo dňa 1.11.07 // Chirurgia. - 2008. - Číslo 9. - S. 80–82.
21. Prudkov M.I., Stolin A.V., Karmatskikh A.Yu. Expresná diagnostika purulentno-deštruktívnych foriem akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Khirurgiya. - 2005. - č. 5. - S. 32–34.
22. Prevalencia choledocholitiázy podľa výsledkov rozboru pitiev a ultrazvukžlčový systém / V.A. Maksimov, V.I. Tsitserov, I.K. Kaverina // Klinické aspekty farmakoterapia a prezentácia noviniek v gastroenterológii: Zborník z konferencie. - Smolensk, 1992. - S. 76-78.
23. Uznesenie pléna predstavenstva Ruskej asociácie endoskopickej chirurgie a Uralskej medziregionálnej konferencie chirurgov „Chirurgia deštruktívnej cholecystitídy“ // Endoskopická chirurgia. - 2003. - č. 2. - S. 54–55.
24. Rybachkov V.V., Kabanov E.N., Limina M.I. Akútna cholecystitída u senilných pacientov // Klinická gerontológia. - 2008. - Číslo 4. - S. 57–61.
25. Sovtsov S.A. Je možné znížiť úmrtnosť pri akútnej cholecystitíde? // Endoskopická chirurgia. - 2001. - č. 6. - S. 15–16.
26. Porovnávacie hodnotenie rôzne metódy pri liečbe pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou komplikovanou choledocholitiázou / V.P. Bašilov, E.I. Brekhov, Yu.Ya. Malov, O.Yu. Vasilenko // Chirurgia. - 2005. - č. 10. - S. 40–45.
27. Starnutie populácie v európskom regióne ako jedna z dôležité aspekty moderný vývoj// Materiály konzultačného medzinárodného seminára MZMP RF. - M., 1995. -OD. 120.
28. Totikov V.Z., Slepushkin V.D., Kibizová A.E. Chirurgická taktika pre deštruktívnu cholecystitídu u starších a senilných pacientov // Khirurgiya. - 2005. - Číslo 6. - S. 20–23.
29. Chirurgický stres pri rôznych typoch cholecystektómie / P.S. Vetshev, K.E. Chilingaridi, L.I. Ippolitov a ďalší // Chirurgia. - 2002. - č. 3. - S. 4–10.
30. Tsatsanidi K.N. Komplikácie endoskopickej retrográdnej pankreatocholangiografie a ich prevencia // Problematika chirurgie žlčových ciest: kniha / A.P. Krendal. - M., 1982. - S. 172-173.
31. Benninger J. Piezoelektrická litotrypsia žlčových kameňov. Akútne a dlhodobé výsledky // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1992. - Bd.117, č. 9. - R. 1350-1354.
32. Le status estro-androgenigue n´est pas modifie chez les homes attaints de lithiase biliaire / G. Cohen, T. Davion, D. Capron et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. - 1992. -Zv. 16. – S. 299–301.
Ochorenie žlčových kameňov (GSD) sa právom považuje za jedno z najčastejších ochorení a je na druhom mieste po ateroskleróze, pričom za sebou necháva peptický vred žalúdka a dvanástnika. V tomto smere je liečba „choroby z pohody“, ako sa cholelitiáza obrazne nazývala, jedným z najdôležitejších problémov modernej chirurgie.
Úmrtnosť v rôznych vekových skupinách s akútnou kalkulóznou cholecystitídou pri urgentnej chirurgii sa pohybuje od 1 do 50 % alebo viac.
Pri plánovaných a oneskorených operáciách vykonávaných na pozadí zastavených akútnych zápalových javov po komplexnom vyšetrení a príprave pacientov nepresahuje 0,5-1%.
Existuje jasný trend k zvýšeniu incidencie: ak v období od roku 1911 do roku 1931 boli kamene v žlčníku zistené pri pitve iba v 1,1% prípadov, potom v rokoch 1956-1985. - už v 14,4 %.
Za posledné desaťročie sa počet pacientov približne zdvojnásobil. Nárast výskytu cholelitiázy je sprevádzaný zvýšením frekvencie jej komplikovaných foriem.
U žien sa cholelitiáza vyskytuje 2-6 krát častejšie ako u mužov.
Rozsiahle epidemiologické štúdie preukázali, že hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj cholelitiázy sú dedičnosť, nadváha, hyperlipidémia, ženské pohlavie.
Nárast výskytu cholesterolovej cholelitiázy u žien začína už od puberty a u mužov úplne nesúvisí s hormonálnymi zmenami.
Vo veku 25 rokov sa žlčové kamene nachádzajú u 3,1-4,8% žien.
Miera výskytu sa zvyšuje s vekom.
Ročne sa na svete vykoná asi 2,5 milióna operácií na žlčových cestách (hlavne cholecystektómia). V Rusku sa ročne vykoná asi 110 tisíc cholecystektómií, v USA - 6-7 krát viac (asi 700 tisíc), vo Veľkej Británii - 45 tisíc ročne, vo Francúzsku - 70 tisíc ročne.
Žlčové kamene je multifaktoriálne a viacstupňové metabolické ochorenie charakterizované tvorbou žlčových kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) a/alebo pečeňových žlčových cestách (intrahepatálna cholelitiáza), v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza).
AT posledné roky vyvíjajú sa konzervatívne metódy liečby cholelitiázy (litolytická terapia, mimotelová litotripsia). Napriek nízkej traume a bezpečnosti sú tieto metódy neúčinné a neradikálne, a preto nemôžu nahradiť cholecystektómiu.
„Zlatým štandardom“ v liečbe žlčových kameňov zostáva chirurgická liečba – cholecystektómia.
Záujem o liečbu cholelitiázy sa v posledných rokoch obmedzuje na úzky okruh problémov súvisiacich najmä s vývojom a zdokonaľovaním rôznych metód chirurgickej a konzervatívnej liečby.
To však nič nezmenilo na istej nespokojnosti chirurgov a gastroenterológov s dôsledkami operácií a metódami konzervatívnej liečby cholelitiázy. V tejto súvislosti v posledných rokoch zahŕňa štúdium cholelitiázy predovšetkým kritický prístup k dlhodobým výsledkom. chirurgické zákroky a nechirurgické metódy liečby, ktoré sa ukázali ako málo účinné alebo žiadne.
Najnovšie úspechy klinická fyziológia biochémia a molekulárna medicína umožnili do určitej miery prehodnotiť dlhoročný pohľad na problematiku cholelitiázy a spôsoby jej radikálnej chirurgickej liečby, ako aj niektoré otázky etiopatogenézy, diagnostiky a manažmentu pacientov. s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.
Podľa Protokolu z 2612. zasadnutia Moskovskej spoločnosti chirurgov zo dňa 1.11.07. (predseda Emelyanov S.I., referent Egorov V.I.) podľa správy S.F. Bagnenko a spol. (Výskumný ústav pre urgentnú medicínu pomenovaný po I.I. Dzhanelidze, Petrohrad) „Normy pre poskytovanie pohotovosti chirurgická starostlivosť pacienti s akútnou kalkulóznou cholecystitídou (akceptovaná Chirurgickou spoločnosťou Petrohradu) „v klinickom obraze akútnej cholecystitídy existujú dve formy:
1. Komplikovaná akútna cholecystitída;
1.1) akútna cholecystitída, difúzna peritonitída;
1.2) akútna cholecystitída, cholangitída, obštrukčná žltačka;
1.3) akútna cholecystitída, akútna pankreatitída.
2. Nekomplikovaná akútna cholecystitída.
Akútna cholecystitída je na druhom mieste v štruktúre naliehavých chirurgických ochorení brušných orgánov akútna apendicitída. Vo viac ako 90% prípadov sa akútna cholecystitída vyvíja na pozadí cholelitiázy, zvyšné etiopatogenetické formy (infekčné, enzymatické, primárne vaskulárne) tvoria menej ako 10%.
Spomedzi rôznych foriem a klinických variantov akútnej kalkulóznej cholecystitídy sú najväčšou hrozbou intraabdominálnych komplikácií purulentno-deštruktívne formy (flegmonózna cholecystitída, empyém žlčníka, gangrenózna cholecystitída, perforovaná cholecystitída).
Ďalšie zlepšenie starostlivosti o týchto pacientov je nemožné bez skorá diagnóza a aktivácia chirurgickej taktiky na liečbu tejto konkrétnej kategórie pacientov.
Podľa uznesenia pléna predstavenstva Ruskej asociácie endoskopickej chirurgie a Uralskej medziregionálnej konferencie chirurgov „Chirurgia pre deštruktívnu cholecystitídu“ v podmienkach modernej urgentnej chirurgickej nemocnice je cieľom zlepšiť starostlivosť o pacientov s tzv. akútna cholecystitída a skrátiť čas na jej poskytnutie.
Na dosiahnutie tohto cieľa musia byť splnené nasledujúce podmienky:
Prvoradou úlohou by mala byť rýchla diagnostika obštrukčných a purulentno-deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy už od nástupu pacienta na pohotovosť.
Prudkov M.I. a kol. pre rýchlu diagnostiku purulentno-deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy sa rozlišujú 3 skupiny znakov: 1 - syndróm obštrukcie žlčníka (hmatný žlčník, príznaky obštrukčnej cholecystitídy podľa ultrazvukových údajov); 2 - peritoneálny syndróm (svalová obrana, Mendelov symptóm, Shchetkin-Blumbergov symptóm); 3 - syndróm zápalovej odpovede (leukocytóza viac ako 10×109/l).
Pravdepodobnosť detekcie purulentno-deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy na základe prítomnosti jedného alebo viacerých syndrómov u pacienta je určená integrálnym systémom hodnotenia.
Zároveň je jednou z hlavných zložiek algoritmu na diagnostikovanie purulentno-deštruktívnych foriem akútnej kalkulóznej cholecystitídy načasovanie detekcie patologického procesu v žlčníku. Podľa Prudkova et al., pri použití uvedenej schémy bola diagnóza deštruktívnej formy akútnej kalkulóznej cholecystitídy stanovená už u 63,5 % pacientov na prijímacom a diagnostickom oddelení.
Vyšetrenie pacienta pri prijatí by malo zahŕňať: inštrumentálny výskum(röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, elektrokardiografia, rádiografia brušnej dutiny), laboratórny výskum(všeobecné klinické a biochemické analýzy krv, rozbor moču), konzultácia s terapeutom (iní odborníci - podľa indikácií).
Diagnóza akútnej cholecystitídy v chirurgickej nemocnici by mala zahŕňať formu zápalu.
Ak sa zistí obštrukcia žlčníka, najmä purulentno-deštruktívne formy akútnej cholecystitídy, je indikovaná urgentná operácia.
Taktika liečby pacientov s urgentnými komplikáciami cholelitiázy - chirurgická liečba na núdzovom základe. Operáciou voľby je laparoskopická a minimálne invazívna cholecystektómia, v prítomnosti kontraindikácií - cholecystektómia z laparotomického prístupu.
Pri obmedzení terapeutickej taktiky na konzervatívne opatrenia, najmä u pacientov s vysokým operačným rizikom, treba brať do úvahy obmedzené možnosti konzervatívnej liečby obštrukčnej cholecystitídy a jej úplnú zbytočnosť po pridaní hnisavého deštruktívneho zápalu, nepraktickosť samotnej obštrukčnej cholecystitídy. , zlepšenie stavu pacienta, zníženie bolesti a zmenšenie veľkosti napätého žlčovodu bubliny nie sú kritériom na zastavenie patologického procesu a dôvodom na zrušenie urgentnej operácie.
Maximálne obdobie konzervatívnej liečby pri absencii pozitívneho účinku je 48-72 hodín (pri absencii skorých peritoneálnych symptómov).
Predoperačná príprava vrátane antibiotickej profylaxie pooperačných hnisavých komplikácií by sa mala uskutočniť podľa všeobecne uznávaných indikácií a v krátkom čase.
Diagnóza s korekciou zistenej patológie kanálikov a veľkej duodenálnej papily by sa mala vykonať pred operáciou brucha, počas jej realizácie a v pooperačnom období.
Jednostupňová chirurgická korekcia všetkých patologické zmeny v žlčníku, kanáloch, veľkej duodenálnej papile, brušnej dutine atď.
U pacientov s vysokým operačným rizikom je prípustné obmedziť sa na cholecystektómiu a obnovenie prechodu žlče, plánovanie korekcie ďalších zmien v pooperačnom období.
Pri hodnotení kvality liečby treba brať do úvahy, že optimálna dĺžka pobytu pacienta v nemocnici a celková rehabilitácia pacientov s akútnou cholecystitídou po videolaparoskopii a minidostupnej operácii je 2-4 krát kratšia ako po otvorená prevádzka.
Dlhá anamnéza cholelitiázy (viac ako 5 rokov) vedie k väčšiemu zníženiu kvality života pacientov pred operáciou a k dlhšiemu obdobie zotavenia po chirurgická liečba.
Výsledky liečby akútnej kalkulóznej cholecystitídy závisia predovšetkým od podmienok liečby pacientov zdravotná starostlivosť, včasná diagnostika ochorenia a včasná operácia.
Recenzenti:
Petruško S.I., doktor lekárskych vied, profesor oddelenia všeobecnej chirurgie, Krasnojarský štát lekárska univerzita ich. Prednášal prof. V.F. Vojno-Jasenecký, Krasnojarsk;
Zdzitovetsky D.E., doktor lekárskych vied, docent, prednosta. Klinika a klinika chirurgických chorôb. Prednášal prof. Yu.M. Lubensky SBEI HPE "Krasnojarská štátna lekárska univerzita. Prednášal prof. V.F. Vojno-Jasenecký“, Krasnojarsk.
Dielo sa do redakcie dostalo 29.10.2013.
Bibliografický odkaz
Vinnik Yu.S., Serova E.V., Andreev R.I., Leiman A.V., Struzik A.S. KONZERVATÍVNA A CHIRURGICKÁ LIEČBA cholelitiázy // Základný výskum. - 2013. - č.9-5. – S. 954-958;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32800 (dátum prístupu: 18.07.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"