Náter na flóre u žien: dekódovanie výsledkov analýzy a normy. Klasifikácia inguinálnych hernií Vrodené, získané a pooperačné

- vyčnievanie brušných orgánov za ich anatomické umiestnenie cez inguinálny kanál. Prejavy inguinálnej hernie sú opuch v slabinách, bolesť, nepohodlie pri chôdzi. Diagnóza inguinálnej hernie zahŕňa vyšetrenie chirurgom, herniografiu, irrigoskopiu; Ultrazvuk brušnej dutiny, inguinálnych kanálov a miešku, močového mechúra; cystoskopia a cystografia. Liečba inguinálnej hernie sa vykonáva chirurgicky pomocou opravy hernie (hernioplastika).

Všeobecné informácie

Inguinálne prietrže sú v operatívnej gastroenterológii bežnejšie ako iné typy brušných prietrží, celkovo tvoria 75 – 80 % z nich. U mužov sa inguinálne hernie vyskytujú častejšie ako u žien (v pomere 6:1), čo sa vysvetľuje rozdielmi v anatómii inguinálneho kanála u ľudí rôzneho pohlavia. Inguinálny kanál je tvorený inguinálnym väzivom (zospodu), priečnymi a vnútornými šikmými svalmi (zhora) a spojivovými tkanivami (zvnútra). Inguinálny kanál u mužov je kratší a širší, navyše je menej spevnený svalovým tkanivom a vrstvami šliach ako u žien. Inguinálne prietrže sa môžu vytvárať už v detstve.

Príčiny inguinálnych hernií

Podľa etiológie môžu byť inguinálne hernie vrodené alebo získané. Vrodené inguinálne prietrže sa tvoria, keď semenník (u chlapcov) alebo vaječník (u dievčat) zostúpi z brušnej dutiny do miešku alebo panvy. V prípade neuzavretého pošvového pobrušnice môžu byť vnútorné orgány po pohlavných žľazách posunuté aj mimo brušnú dutinu.

Získané inguinálne hernie sa objavujú so slabosťou svalovo-šľachových vrstiev brušnej steny v oblasti inguinálneho kanála. Faktory predisponujúce k rozvoju inguinálnej hernie sú deštrukcia súvisiaca s vekom. spojivové tkanivo; svalová menejcennosť v dôsledku systémových ochorení; zvýšenie vnútrobrušného tlaku s chronickým kašľom, obezitou, zápchou, tehotenstvom, častým zdvíhaním závažia a pod. To všetko postupne vedie k vytvoreniu defektu - herniálneho prstenca v inguinálnom kanáli a vzniku inguinálnej hernie.

Menej často sa získaná inguinálna hernia vyvíja v dôsledku operácií na brušnej dutine: resekcia žalúdka a dvanástnika, odstránenie žlčníka, adnexektómia, hysterektómia, operácia apendicitídy atď.

Klasifikácia

Podľa anatomických znakov sa rozlišujú šikmé, priame a kombinované inguinálne hernie. Nepriame inguinálne hernie môžu byť vrodené alebo získané. V tomto prípade prvky herniálneho obsahu vstupujú do inguinálneho kanála cez vnútorný inguinálny krúžok a sú umiestnené pozdĺž inguinálneho kanála medzi anatomickými štruktúrami spermatickej šnúry. Medzi formami šikmej inguinálnej hernie sa rozlišuje kanálová hernia (spodok herniálneho vaku sa nachádza na úrovni vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála), lanovka (spodok herniálneho vaku sa nachádza v inguinálnom kanáli pri rôzne úrovne semennej šnúry), inguinálno-scrotal hernia (spodok herniálneho vaku klesá do mieška, čo vedie k jeho zvýšeniu).

Priame inguinálne prietrže sú vždy získané v prírode a sú charakterizované vyčnievaním pobrušnice do inguinálneho kanála priamo cez inguinálnu medzeru mimo spermatickej šnúry. Kombinované inguinálne kýly sú zložité útvary pozostávajúce z niekoľkých herniálnych vakov, ktoré spolu nekomunikujú a vychádzajú rôznymi herniálnymi otvormi. Pri tejto možnosti môže existovať niekoľko priamych alebo šikmých inguinálnych hernií, ako aj ich kombinácia.

Rozlišujú tiež medzi redukovateľnými inguinálnymi herniami, ktoré sa môžu objaviť a zmiznúť, a neredukovateľnými, ktorých samoeliminácia je nemožná z dôvodu zrastenia herniálneho vaku s herniálnym obsahom. O posuvnej inguinálnej hernii hovoria vtedy, ak je herniálny vak tvorený nielen parietálnym pobrušnicou, ale aj jeho viscerálnou vrstvou prekrývajúcou posuvný orgán. Zloženie posuvnej inguinálnej hernie môže zahŕňať stenu močového mechúra, slepé črevo, vaječníky, trubice, maternicu atď.

Ak sa inguinálna hernia opakuje po operácii, potom sa považuje za opakujúcu sa. Súčasne sa môžu vyskytnúť opakovane opakujúce sa inguinálne hernie v dôsledku nesprávna voľba metóda hernioplastiky alebo technické chyby operácie. Autor: klinický priebeh prideliť nekomplikované a komplikované inguinálne hernie.

Príznaky inguinálnej hernie

Klinika inguinálnej hernie sa môže vyvinúť postupne alebo náhle, akútne. Zvyčajne je prvým znakom výskyt výčnelku podobného nádoru v slabinách. Opuch môže mať rôznu veľkosť, zväčšuje sa počas cvičenia, namáha sa, kašľa a pri ležaní klesá alebo zmizne. Formácia podobná nádoru spôsobuje trvalé alebo periodické tupú bolesť rôznej intenzity s lokalizáciou v podbrušku alebo slabinách, vyžarujúce do lumbosakrálnej oblasti.

inguinálna hernia veľká veľkosť spôsobiť nepohodlie pri chôdzi, fyzická aktivita. Ak sa cékum dostane do herniálneho vaku, často sa objaví plynatosť, zápcha a bolesť v čreve. Pri posuvných herniách močového mechúra sú zaznamenané dysurické poruchy: zvýšené močenie, kŕče v močovej rúre, bolesť nad pubisou, u starších pacientov - retencia moču. V prípade rozvoja akútnej apendicitídy - zápalu prílohy, ktorá je súčasťou herniálneho obsahu, sa objavujú silné bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, horúčka, tachykardia.

Pri inguinálno-skrotálnej hernii sa príslušná strana miešku výrazne zväčšuje. U žien, keď vstúpia do herniálneho vaku vaječníka a vajcovodu, dochádza k rozvoju fenoménu algomenorey.

Komplikácie

Pri náhlom stlačení herniálneho vaku s herniálnym obsahom v inguinálnom ústí vzniká inkarcerovaná hernia. Pri porušení sa inguinálna kýla stáva napätou a neredukovateľnou, objavuje sa nevoľnosť a zvracanie, rýchlo sa zvyšuje bolesť v slabinách a vzniká plynatosť. Najčastejšími komplikáciami uškrtenej inguinálnej hernie sú koprostáza, ischemická orchitída, zápal a nekróza čreva alebo iných prvkov herniálneho obsahu.

Diagnostika

Prvým krokom v diagnostike inguinálnej hernie je vyšetrenie chirurgom vrátane štúdia sťažností, vyšetrenia a palpácie. inguinálnej oblasti. Zároveň sa hodnotí veľkosť a tvar výbežku vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta, redukovateľnosť inguinálnej hernie.

Na určenie štruktúr, ktoré tvoria obsah herniálneho vaku, sa uchyľujú k vykonávaniu herniografie, hernioplastiky inguinálnej hernie s vlastnými tkanivami) alebo syntetickej protézy (hernioplastika s inštaláciou sieťovej protézy).

Dnes sa v chirurgii čoraz viac využívajú nestrečové metódy plastiky s použitím sieťového štepu. Zároveň je herniálny otvor zvnútra spevnený špeciálnou polypropylénovou sieťkou, ktorá neskôr slúži ako kostra pre klíčenie spojivového tkaniva a zabraňuje výstupu vnútorných orgánov. Hernioplastika bez napätia znižuje pravdepodobnosť recidívy inguinálnej hernie. Liečba sa môže vykonať laparoskopicky.

Prognóza a prevencia

V odľahlom období je možný recidíva inguinálnej hernie. Obzvlášť často sa relapsy vyvíjajú po napäťovej hernioplastike. V iných prípadoch je prognóza pracovnej kapacity a kvality života priaznivá.

Úlohy prevencie inguinálnej hernie zahŕňajú posilnenie svalov brušnej steny, boj so zápchou, prestať fajčiť, čo vedie ku kašľu, kontrolovať hmotnosť a nosiť obväz počas tehotenstva.

Inguinálna prietrž (hernia inguinalia) - patologický stav, pri ktorej sú orgány malej panvy a brušnej dutiny premiestnené pod kožu prednej brušnej steny cez jedno zo "slabých miest" brušnej steny - inguinálny kanál.

Inguinálna oblasť je najčastejšou lokalizáciou hernií, ktorá predstavuje 70 – 90 % všetkých ventrálnych hernií. Frekvencia inguinálnej hernie u mužov je 5-6 krát vyššia ako u žien, kvôli zvláštnostiam anatómie inguinálneho kanála.

Inguinálny kanál je priestor vo forme medzery, ohraničený vpredu a zhora svalmi brucha, za - priečnou fasciou a pod - inguinálnym väzivom. U mužov je inguinálny kanál kratší a širší, kde sa nachádza semenný povrazec (vas deferens, cievny zväzok). U žien sa okrúhle väzivo maternice nachádza v inguinálnom kanáli, inguinálny kanál je dlhší a užší ako u mužov.

Inguinálne hernie sú častejšie lokalizované vpravo a môžu byť aj obojstranné.. Obsahom inguinálnej hernie je zvyčajne prameň omenta alebo slučky tenké črevo, menej často - orgány malej panvy u žien (vaječník, vajíčkovod), stena herniálneho vaku je tvorená vrstvou pobrušnice.

Klasifikácia inguinálnej hernie:

• šikmá kýla- herniálny obsah vystupuje cez semenný povrazec, ktorý pozostáva z vas deferens, krvi a lymfatické cievy a obklopený spoločnou škrupinou. Obsah hernie sa nachádza vo vnútri semennej šnúry. Bránou šikmej hernie je vnútorný inguinálny krúžok. Šikmá kýla je vrodená a získaná. Šikmé prietrže sa ďalej delia na inguinálne (v rámci inguinálneho kanála) a inguinálno-skrotálne (kýla, ktorá presahuje inguinálny kanál a klesá do mieška u mužov a do veľkých pyskov ohanbia u žien).
• Priama kýla- vnútorné orgány sa presúvajú do inguinálneho kanála a obchádzajú semennú šnúru. Je to len získané. Priama inguinálna hernia sa líši od šikmej v umiestnení herniálneho vaku. Nachádza sa pod kožou mimo spermatickej šnúry.
• Kombinovaná inguinálna hernia- pacient má na jednej strane niekoľko oddelených herniálnych vakov, ktoré spolu nekomunikujú. V prípade kombinovanej hernie možno kombinovať priame a šikmé prietrže.

Existujú tiež klinické klasifikácie inguinálna hernia, berúc do úvahy stupeň natiahnutia vnútorného inguinálneho kruhu a závažnosť poškodenia zadnej steny inguinálneho kanála, ako aj rekurentné hernie. Tieto klasifikácie sú vytvorené pre optimálny výber spôsobu chirurgickej liečby.

Podľa ICD-10 je inguinálna hernia klasifikovaná pod K40, ktorá zahŕňa šesť podpoložiek.

Príznaky inguinálnej hernie

Hlavným príznakom inguinálnej hernie je výskyt nebolestivého vydutia v oblasti slabín, ktorý sa zvyšuje po fyzickej námahe a v pokoji klesá alebo zmizne.

Formácia má mäkkú elastickú konzistenciu, okrúhly (inguinálna hernia) alebo oválny (inguinálna-scrotal hernia) tvar. V prípade inguinálno-scrotalovej hernie jej obsah klesá do miešku, čo vedie k jej asymetrii; u žien sa inguinálna kýla s výraznou veľkosťou presúva do veľkých pyskov ohanbia.

Vo vodorovnej polohe sa kýla ľahko zníži brušná dutina, pričom je poznamenané pozitívny príznak„tlačenie kašľa“ a dunenie herniálneho obsahu počas palpácie.

Diagnóza inguinálnej hernie nepredstavuje významné ťažkosti. Na stanovenie diagnózy postačuje dôkladné vypočúvanie a vyšetrenie pacienta.

Ako zistiť, čo je obsahom herniálneho vaku? Na objasnenie povahy herniálneho obsahu aplikujte dodatočné metódy diagnostika:

1. ultrazvuk miešku;
2. Ultrazvuk panvových orgánov u žien;
3. herniografia;
4. v niektorých prípadoch - cystoskopia;
5. cystografia;
6. irrigoskopia.

Sama o sebe kýla v slabinách nie je život ohrozujúce stave, ale vždy existuje riziko komplikácií. Najčastejšou komplikáciou inguinálnej hernie je uškrtenie.

Symptómy porušenia inguinálnej hernie sú ostrý výskyt neustálej bolesti a strata schopnosti premiestniť sa do brušnej dutiny. Pri porušení črevnej slučky sa vyvinie klinika obštrukcie tenkého čreva (výrazná záchvatovitá bolesť, vracanie, plynatosť); keď je omentum porušené, klinika je menej výrazná ( neustála bolesť stredná intenzita, zriedkavé vracanie, ktoré má reflexný charakter).

U žien s porušením vaječníkov nemusia byť pozorované všeobecné javy (vracanie, slabosť), čo sťažuje diagnostiku. Pri dlhodobom porušovaní a rozvoji nekrózy sa intenzita bolesti znižuje.

Príčiny inguinálnej hernie

Príčinou vrodenej inguinálnej hernie je neuzavretie vaginálneho výbežku pobrušnice a rozšírenie vnútorného inguinálneho prstenca. Charakteristickým znakom takejto hernie u chlapcov je, že semenník je tiež v herniálnom vaku.

Inguinálna kýla u dospelých je vo väčšine prípadov získaná. Príčinou inguinálnej hernie je anatomická slabosť šľachovo-svalových vrstiev brušnej steny..

Najčastejšími predisponujúcimi faktormi sú zmeny súvisiace s vekom spojivového tkaniva alebo jeho zmien v dôsledku systémových ochorení na jednej strane a faktorov vedúcich k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku na strane druhej. Takýmito faktormi sú pravidelné vzpieranie, tehotenstvo, obezita, zápcha, stavy sprevádzané chronickým kašľom, predovšetkým fajčenie.

Liečba inguinálnej hernie

Je možné vyliečiť inguinálnu herniu bez operácie? Nie, jediný spôsob, ako sa zbaviť inguinálnej hernie, je chirurgická liečba zameraná na obnovenie celistvosti a posilnenie brušnej steny.

V prípade porušenia inguinálnej hernie sa vykonáva núdzová chirurgická liečba.

Metódy liečby inguinálnej hernie

V zásade existujú tieto metódy liečby inguinálnej hernie: tenzná plastika inguinálneho kanála vlastnými tkanivami pacienta a beztenzná plastika syntetickými materiálmi.

Napínací plast

Napínací plast (Tension, Tissue-based) sa delí na zadný a predný plast. Najpoužívanejšia a ako "zlatý štandard" uznávaná plastická chirurgia zadnej steny inguinálneho kanála podľa Shouldiceho (E. Shouldice). Často sa vykonávajú aj operácie Bassini, Holsted, Cooper. V Rusku sa najčastejšie vykonáva plastická chirurgia podľa Postemského. Predná plastika sa v obmedzenej miere používa pri šikmých inguinálnych herniách. V súčasnosti sa prakticky nepoužívajú, pretože sú mimoriadne nespoľahlivé a spôsobujú veľké percento opakujúcich sa hernií.

Hlavné nevýhody metód napätia:

1. veľké percento recidivujúcich hernií;
2. silná bolesť v pooperačné obdobie;
3. dlhé obdobie hospitalizácie;
4. významné trvanie obdobia invalidity a rehabilitačného obdobia. V posledných dvadsiatich rokoch sa napínacie operácie vykonávajú čoraz menej.

Plast bez napätia

Tension-free plastika (Tension-free) zahŕňa dve hlavné metódy: Lichtenštajnskú operáciu (posilnenie herniálneho otvoru polymérovou sieťkou) a obturačná hernioplastika (obturačná sieťka je inštalovaná v inguinálnom kanáli, ktorá je navrhnutá tak, aby úplne zabránila zavedeniu pobrušnice tam a recidíva hernie). Po inštalácii sieťky sa vykoná šitie operačnej rany vrstvou po vrstve.

Existuje aj endoskopická technika, kedy sa operácia vykonáva bez veľkého rezu, pod kontrolou endoskopu pomocou špeciálnych manipulátorov.

Hlavnými výhodami plastiky bez napätia sú úplné vylúčenie recidív, mierna bolesť po operácii, krátka doba hospitalizácie a úplná športová a pôrodná rehabilitácia.

Operácie sa vykonávajú v rôznych typoch anestézie, vrátane regionálnej a lokálnej.

Nevýhody endoskopickej plastiky sú nemožnosť jej vykonania lokálna anestézia, čo obmedzuje použitie tejto metódy u pacientov s vysokým rizikom anestézie, ako aj vysokými nákladmi na endoskopické vybavenie.

Prevencia inguinálnej hernie

Prevencia inguinálnej hernie je zameraná na posilnenie svalového korzetu a na odstránenie alebo oslabenie faktorov, ktoré spôsobujú zvýšenie intraabdominálneho tlaku. Preventívne opatrenia zahŕňajú telesnú výchovu a šport, vyvážená strava, s výnimkou zápchy, racionálna organizácia práce súvisiacej so zdvíhaním závažia, odvykanie od fajčenia. Počas tehotenstva sa odporúča nosiť obväz.

Čo robiť po operácii? Počas rehabilitačného obdobia sa odporúča vykonávať komplex špeciálnych šetriacich cvičení zameraných na posilnenie svalov prednej brušnej steny, a tým zabrániť výskytu recidivujúcich hernií.

Istý čas po operácii sa treba vyhýbať zdvíhaniu ťažkých vecí, dĺžka obmedzenia závisí od charakteru operácie.

Po operácii poskytne ošetrujúci lekár komplexné odporúčania, ktorých dodržiavanie vám umožní plne sa zotaviť a pokračovať v normálnom živote.

Inguinálna kýla a vojenská služba

Podľa článku 60 Zoznamu chorôb (vláda Ruskej federácie z 25. februára 2003 „O schválení nariadenia o vojenskej lekárskej prehliadke), po úspešnom chirurgická liečba hernia branec je uznaný ako spôsobilý na vojenskú službu. Rozšírenie inguinálnych krúžkov bez herniálneho výčnelku počas fyzickej námahy tiež nezasahuje do vojenskej služby.

Opakujúce sa prietrže, veľké prietrže, neredukovateľné prietrže, prietrže, ktoré si vyžadujú obväz, prietrže, ktoré sa objavujú vo vertikálnej polohe tela s malou fyzickou námahou, kašľom, náchylnosťou na porušenie, ako aj odmietnutím chirurgickej liečby a kontraindikáciami jej implementácie, slúžiť ako dôvod na obmedzenie vhodnosti pre vojenskú službu. Kategória vhodnosti sa určuje individuálne s prihliadnutím na presnú diagnózu a tiež v závislosti od typu vojsk.

Video: Inguinálna kýla

Strangulovaná inguinálna hernia (ICD - 10 K40,3 - K 45,8) je častou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje v 10-20% všetkých prípadov ochorenia. V tomto prípade sú orgány brušnej dutiny alebo peritonea stlačené v herniálnom otvore, v inguinálnom kanáli. Toto je anatomický priestor, kde...

Priama inguinálna hernia (hernia inguinalis interna) je výbežok brušných orgánov alebo pobrušnice do existujúceho patologického priestoru. V dôsledku slabosti svalov a väzov vnútorné orgány nevyčnievajú do inguinálneho kanála, ale priamo vedľa neho. Priama kýla sa získava výlučne. Provokatívne…

Pravostranná inguinálna hernia (lat. hernia inguinalis dextra) je najčastejším typom hernie prednej brušnej steny. Črevné slučky, časť omenta alebo peritonea, pod vplyvom zvýšeného vnútrobrušného tlaku presahujú svoje hranice do dostupného priestoru v inguinálnom kanáli, kde ...

Inguinálna hernia je patológia, pri ktorej dochádza k vyčnievaniu vnútorných orgánov brušnej dutiny, pobrušnice alebo podkožného tuku do dostupného priestoru v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku (pri fyzickej námahe, dlhotrvajúci kašeľ atď.), existujúca svalová slabosť resp vrodené zmeny v detstve. …

Inguinálna kýla (hernia inguinalis) je vydutie brušných orgánov za ich hranice v dôsledku zväčšenia veľkosti inguinálneho kanála. U mužov sa tu nachádzajú krvné cievy a semenná šnúra. Stretáva sa túto patológiu u predstaviteľov silnejšieho pohlavia častejšie 4-5 krát, je to spôsobené ...

Brušná kýla je porušením svalovej siete a patologickým výčnelkom pobrušnice s vnútornými orgánmi.
Podľa typu útvaru sa rozlišujú pupočné, bránicové a inguinálne a podľa typu získania sa delia na vrodené, získané a pooperačné.

Podľa obsahu herniálneho vaku sa rozlišujú jednokomorové a viackomorové hernie.

Žalúdok

Hernia sú klasifikované podľa lokalizácie, svalovej skupiny, charakteru poškodenia, multiplicity poškodenia, relapsov.

• stredný M.
• Strana L.
• Kombinovaný ML.

Podľa klinických príznakov sa delia na redukovateľné, neredukovateľné, čiastočne redukovateľné, zaškrtené, perforované, komplikované, s akútnou alebo chronickou črevnou obštrukciou.

Šírka herniálnej brány je určená písmenami:

• W1 - do 5 cm.
• W2 - do 10 cm.
• W3 - do 15 cm.
• W4 - viac ako 15 cm.

Miera relapsov sa píše písmenom R, za ktorým nasleduje číslo označujúce mieru relapsov.

Diagnóza brušnej hernie a klasifikácia poškodenia sa určuje pomocou ultrazvuku.

Vrodené, získané a pooperačné

Hernia sa vyskytujú v dôsledku defektov svalové tkanivo brucho. Prostredníctvom vnútorných orgánov je pobrušnica posunutá a tvorí vydutie. Orgány a časti čreva môžu byť vonku alebo uväznené medzi svalmi.

Typológia a klasifikácia patológií prispieva k systematizácii zdravotnej dokumentácie, presnosti lekárska diagnóza a predpísať správnu liečbu.

Príčinou vzhľadu môže byť znak vývoja plodu v maternici, trauma, poškodenie svalového korzetu, svalové napätie v dôsledku nadmernej fyzickej námahy. Najčastejšie sa problémy prejavujú pri prudkom zdvíhaní závažia.

Pooperačné alebo ventrálne sa vyskytujú po chirurgická intervencia a rezy vo svalovom tkanive. Aby sa predišlo nebezpečenstvu hernií, moderná medicína ponúka minimálne invazívne chirurgické metódy bez rozsiahlych rezov do svalového tkaniva.

Po klasických operáciách, kedy nie je možné aplikovať laparoskopickú metódu, sa odporúča dodržiavať predpísaný režim a nosiť zádržný obväz až do úplného zahojenia tkanív. Medzi takéto operácie patrí aj cisársky rez a operačná starostlivosť pri pôrode.

Poznámka!

V postupe cisársky rez zahŕňa disekciu brušných svalov. Skutočná operácia sa vykonáva. Po cisárskom reze musíte dodržiavať aj režim a vyhýbať sa dvíhaniu akýchkoľvek závaží. Noste pooperačný obväz. Najmite si au pair, ktorá sa bude starať o bábätko počas rehabilitačného obdobia. Pri porušení režimu je dosť pravdepodobná pooperačná kýla po cisárskom reze.

Video

Definícia, príčiny a diagnostika hernie.

Vlastnosti ventrálnej alebo pooperačnej

Medzi príznaky pooperačnej hernie patrí vyčnievanie jazvy, sprevádzané nepríjemnými pocitmi, bolesťou pri pohybe alebo napätím. Príčinou výskytu je nesprávna fúzia tkaniva po operácii.
Klasifikácia ventrálnych hernií sa uskutočňuje podľa veľkosti útvarov a stupňa poškodenia tkaniva.

Rozlišujú sa tieto typy ventrálnych alebo incisionálnych hernií:

1. Malý. Výčnelok sa vyskytuje iba pri silnej fyzickej námahe alebo svalovom napätí.
2. Stredná. Zaberajú výraznú oblasť peritoneálnej steny.
3. Rozsiahly. Rozsiahle zahŕňajú patológie, ktoré zaberajú celú oblasť prednej brušnej steny.
4. Obor. Nie je rozšírených niekoľko oblastí brušnej steny.

Pooperačné hernie sa liečia s reoperácia s chirurgickým odstránením defektu.

Takéto patológie sa pomerne ľahko liečia metódou redukcie a fixácie s včasnou ultrarýchlou diagnostikou. Ak začnete vývoj pooperačnej hernie, môže sa opakovať a je to spôsobené zvláštnosťami hojenia tkaniva po operácii. Na krátku dobu svalové vlákna môže správne rásť. Potom, ak nedôjde k splynutiu, narastá väzivové vláknité tkanivo, ktoré nemá takú elasticitu a schopnosť kontrahovať ako svalové tkanivo.

Inguinálna klasifikácia

Inguinálne hernie sú vonkajšie. Vzhľadom na určité fyziologické vlastnosti je inguinálna hernia bežnejšia u detí mužského pohlavia. Pri inguinálnom výbežku môže ovplyvniť inguinálny kanál. Často dochádza k závažným porušeniam v urogenitálnej oblasti. Pri diagnostike je potrebné komplexné vyšetrenie a objasnenie stavu vnútorných orgánov. Moderné typy klasifikácie prispievajú k čo najpresnejšej diagnóze podľa hlavných znakov.

Štandardné klasifikácie inguinálnych hernií majú spoločný systém. Klasifikácia podľa Zolingera alebo podľa Robinsa zahŕňa špeciálne pridelenie šikmých, priamych a femorálnych patológií. Klasifikácia je založená na určení stupňa poškodenia tkaniva.

Existuje 5 hlavných možností na charakterizáciu vývoja šikmej inguinálnej hernie:

1. Počiatočné - bez poškodenia zadnej steny.
2. Kanál s tvorbou zväčšeného herniálneho prstenca.
3. Priamo inguinálne - vak klesá.
4. Inguinal-scrotal - herniálny vak klesá do miešku.
5. Narovnaný.

Najväčším nebezpečenstvom je nekróza pobrušnice a hnisavý zápal. Prítomnosť hernie výrazne znižuje účinnosť a aktivitu človeka. A u mužov znižuje sexuálnu aktivitu. Najčastejšie sa inguinálna kýla ako vývojová patológia zistí už v detstve a úspešne sa lieči bez zanechania stopy. Ak je kýla zistená v počiatočných štádiách vývoja ochorenia a vymenovanie včas terapeutickú liečbu znižuje pravdepodobnosť recidívy a potrebu chirurgického zákroku.

Prítomnosť herniálneho vaku nie je pri diagnostike inguinálnej hernie rozhodujúca. V niektorých prípadoch je vak skrytý herniálnym krúžkom. Pre správna diagnóza kvalifikovaní lekárska prehliadka. Včasná diagnostika a predikcia možnosti patológie v dojčenskom veku prispieva k úspešnej liečbe.

Teraz bola prijatá rozšírená klasifikácia Nyhus, ktorá zahŕňa viac ako presná definícia umiestnenie a poškodenie tkaniva.

Klasifikácia Nyhus (L.M.Nyhus)

Táto klasifikácia inguinálnych hernií bola schválená v roku 1993. Znakom klasifikačného systému Nyhus je zahrnutie opakujúcich sa a možnosť samostatnej indikácie miestnych priťažujúcich faktorov. Kombinované a kombinované hernie sú tiež oddelené do samostatnej skupiny. Presnejší klasifikačný systém umožňuje určiť optimálny spôsob liečby a hernioplastiky.

Typová klasifikácia

1 Typ. Šikmý inguinálny bez zväčšenia inguinálneho prstenca. Herniálny vak zostáva v inguinálnom kanáli. Prvý typ sa najčastejšie vyskytuje u dojčiat a mladých dospelých.

2 typ zahŕňa šikmé s posunutým a rozšíreným inguinálnym prstencom, výbežok steny inguinálneho kanála. Charakteristickým znakom typu 2 možno považovať absenciu zostupu expanzie hernie do miešku. Pri klasifikácii je povolené rozšírenie hlbokého prstenca až na 2 cm.

3 typ má niekoľko podtypov a je charakterizovaný všeobecným oslabením inguinálneho dna s vynechaním alebo bez neho:

• 3A - Akýkoľvek rovný inguinál bez korelácie veľkosti.
• 3B - Šikmý s rozšíreným herniálnym prstencom. Tento typ je charakterizovaný zostupom herniálneho vaku do miešku. K typu 3B patria aj takzvané „nohavičky“.
• 3C - Akýkoľvek femorálny.

4 typ kombinuje recidivujúce inguinálne hernie a zahŕňa 4 hlavné typy:

• 4A - Priama inguinálna.
• 4B - Šikmé inguinálne relapsy.
• 4C - femorálna.
• 4D - Kombinovaný rekurentný.

Femorálne prietrže sa ďalej klasifikujú podľa typu vývoja:

• typický, so štandardným vývojom;
• lakunárny;
• pre- alebo retrovaskulárne;
• bočné.

Pupok

Pupočná kýla je charakterizovaná výčnelkom pupočného krúžku. Podľa typu pôvodu sú pupočné patológie rozdelené na vrodené a získané.

Pupočná u dojčiat je pomerne častým javom. Liečba je predpísaná terapeuticky, so znížením herniálneho krúžku. Chirurgia je predpísaný pre vážne patológie a rozsiahlu oblasť poškodenia.

• Vrodené pupočníkové šnúry sú rozdelené na embryonálne a fetálne - podľa typu formácie.
• Získané pupočníkové šnúry sa podľa typu svalového poškodenia a odporúčanej liečby delia na rovné a šikmé.
• Priame pupočné šnúry sa vyznačujú tvorbou výbežku priamo cez pupočnú oblasť.
• Šikmé pupočníkové šnúry tvoria výbežok pod alebo nad pupočným prstencom. Možná extrúzia do podkožného tkaniva.

Klasifikácia diafragmatických hernií

Bránicové sa vyznačujú posunom brušných orgánov v oblasti bránice.
Podľa typu pôvodu sa diafragmatické delia na traumatické a netraumatické.

Netraumatické zahŕňajú vrodenú herniu bránice, falošnú a pravdivú.
Nepravé sú charakterizované nedostatočným rozvojom bránice s nedostatočnou komunikáciou medzi hrudnou a brušnou časťou a vytláčaním orgánov z jednej časti do druhej.

Pravé diafragmatické sa tvoria v oslabených alebo atypických oblastiach.
Ďalším rozdielom medzi falošnými je absencia plnohodnotného herniálneho krúžku, čo znižuje pravdepodobnosť porušenia.

Klasifikácia podľa typu a skorá diagnóza umožňuje určiť liečbu s maximálnou presnosťou v súlade s odbornými lekárskymi referenčnými knihami. Pridelenie relapsov do samostatnej kategórie vám umožňuje starostlivo zvážiť tento typ herniálnych útvarov s vymenovaním špeciálnej liečby. Presná klasifikácia urýchľuje diagnostický proces a zvyšuje presnosť lekárskych predpisov.

(Celkovo 440, dnes 1)

POLIKLINIKA
Subjektívnymi príznakmi inguinálnych hernií sú bolesti v inguinálnej oblasti, často ťahavého charakteru, vyžarujúce do semenníka, niekedy do krížov. Typické spojenie je bolesť pri zdvíhaní ťažkých predmetov (ako u nášho pacienta), záchvaty kašľa. Niekedy možno pozorovať dyspeptické a dysurické javy. Pracovná kapacita je znížená, možnosti športovania sú obmedzené. Objektívne príznaky inguinálnych hernií, s výnimkou ich lokalizácie, nemajú svetlé charakteristické rysy od všeobecných symptómov hernie načrtnutých vyššie.
Klasifikácia inguinálnych hernií

Diferenciálna diagnostika šikmých a priamych inguinálnych hernií
Anatomické rozdiely

Klinické rozdiely

Šikmá inguinálna kýla	Priama inguinálna kýla
Podlhovastý výčnelok sa nachádza pozdĺž inguinálneho kanála	Nad strednou časťou inguinálneho kanála sa nachádza zaoblený výčnelok
Často klesá do miešku	Veľmi zriedkavo klesá do miešku
Častejšie u mladých a starších ľudí	Častejšie u starších ľudí
Môže byť vrodená a získaná	Iba kúpené
Častejšie jednostranné	Často bilaterálne
Vonkajší krúžok inguinálneho kanála je vždy rozšírený, často výrazne	Vonkajší krúžok inguinálneho kanála sa nesmie meniť
Inguinálna medzera sa spravidla nerozširuje	Inguinálna medzera je vždy rozšírená

Diferenciálna diagnostika inguinálnych hernií s niektorými ochoreniami, ktoré majú podobné Klinické príznaky
Do tejto skupiny chorôb patrí vodnateľnosť membrán semenníkov, cysta a lipóm semennej šnúry, varikokéla, kryptorchizmus, inguinálna lymfadenitída, opuchnuté abscesy pri spinálnej tuberkulóze. Pri diagnostike inguinálnych hernií veľkú rolu priradené k zhromažďovaniu takzvaných subjektívnych symptómov hernie: v prvom rade - identifikovať povahu bolesti v oblasti opuchu a ich vzťah k fyzickej aktivite. , či bol výskyt výčnelku spojený so zdvíhaním závažia (ako u nášho pacienta) alebo s prudkým úbytkom hmotnosti pacienta. Pre všetky tieto ochorenia nie sú takéto znaky typické. Redukovateľnosť hernie, zmena veľkosti výčnelku pri kašli, správna formaútvar a jeho elastická konzistencia, tympanitída pri poklepe a dunenie čreva pri palpácii nám umožňujú považovať nádorovitý útvar v inguinálnej oblasti za redukovateľnú herniu. Pri identifikácii vznikajú určité ťažkosti počiatočné formy inguinálne hernie, najmä u obéznych pacientov, a neredukovateľné inguinálne hernie. AT ťažké prípady používanie inštrumentálnych diagnostických metód je povinné.

Liečba
Väčšina chirurgov verí, že prítomnosť inguinálnej prietrže je indikáciou pre výkon plánovaná operácia s výnimkou tých pacientov, u ktorých je riziko akéhokoľvek chirurgického zákroku hodnotené ako „veľmi vysoké“ z dôvodu závažných komorbidít. Takíto nosiči hernie sú nútení neustále používať obväzy, aby herniálny obsah udržali v brušnej dutine.

Chirurgické zákroky pri inguinálnych herniách možno zásadne rozdeliť na “tradičné”(„otvorené“) a endovideochirurgické(laparoskopické a retroperitoneoskopické). V súčasnosti je prevažná väčšina pacientov operovaná tradičným spôsobom a len v niektorých špecializovaných nemocniciach sa široko používa endovideochirurgická liečba.

Tradičné operácie sa môžu vykonávať so syntetickými sieťovými materiálmi (explantáty) alebo bez nich. Endovideochirurgické techniky nevyhnutne zahŕňajú použitie sieťových explantátov.

Hlavné fázy „otvorených“ operácií sú:

Izolácia a odstránenie herniálneho vaku;

Korekcia herniálneho otvoru;

Plastická chirurgia stien inguinálneho kanála.

Operatívny prístup pre tradičné intervencie môže byť inguinálny (klasický prístup), suprainguinálny a suprapubický.

Po mnoho desaťročí sa so šikmými inguinálnymi herniami široko vykonávali operácie zamerané na posilnenie prednej steny inguinálneho kanála (metódy Martynova, Girarda, Girarda-Spasokukotského-Kimbarovského). Každá z týchto možností má však zjavne nedostatočné topograficko-anatomické a etiopatogenetické opodstatnenie. Plastická chirurgia prednej steny inguinálneho kanála nezabezpečuje korekciu (zúženie) vnútorného inguinálneho prstenca a odstránenie defektu (zosilnenie) priečnej fascie. Zostávajú teda základné predpoklady recidívy hernie po určitom čase po operácii. Štatistiky potvrdzujú túto skutočnosť s veľmi vysokou mierou recidívy (15–25 %) po týchto intervenciách. A nakoniec, implementácia druhého s priamymi kýlami by sa mala považovať za hrubú chybu.

Metódy plastiky zadnej steny inguinálneho kanála majú nepochybné výhody pri šikmých inguinálnych herniách a sú povinné pri tradičnej liečbe priamych hernií.

Klasické operácie sú metódy Bassini, Kukudzhanov, Shouldays (E. Shouldice).

Plastická chirurgia zadnej steny inguinálneho kanála podľa Bassiniho (E. Bassini) spočíva v samotnom odstránení inguinálnej medzery prišitím dolných okrajov vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov k inguinálnemu väzu. Spermatická šnúra sa umiestni cez plastiku a aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu sa zošije.

Kukudzhanovova operácia zahŕňa vytvorenie duplikácie priečnej fascie s prerušenými stehmi so šitím na normálnu veľkosť vnútorného kruhu inguinálneho kanála. Potom sa šľachová časť vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov prišije k Cooperovmu väzu 2-3 stehmi, aby sa zmenšila výška inguinálnej medzery.

Plastická operácia inguinálneho kanála podľa Shouldiceho je nasledovná: po disekcii prednej steny inguinálneho kanála a mobilizácii semenného povrazca sa izoluje a odstráni herniálny vak. Priečna fascia (zadná stena inguinálneho kanála) sa vypreparuje od pubického tuberkula k vnútornému prstencu inguinálneho kanála a potom sa zošije dvojradovým súvislým stehom, aby sa vytvorila duplikácia, zatiaľ čo vnútorný krúžok sa zošije na normálnu veľkosť ( končekom prsta). Ďalej sa vykoná operácia Bassini.

V prípadoch inkompetencie transverzálnej fascie s výrazným stenčením svalových aponeurotických štruktúr je vhodná Posttempského operácia: aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu spolu so stenčenými okrajmi vnútorných šikmých a priečnych svalov sa prišije na pupart. väzivo pod semenným povrazcom, ktoré je pod kožou. Tým je inguinálny kanál prakticky eliminovaný. Posttempského operácia môže viesť k negatívnym následkom pre spermatickú šnúru, a preto je nežiaduce vykonávať ju u osôb mladších ako 50 rokov.

Uvedené typy plastiky zadnej steny inguinálneho kanála je možné vykonať v niektorých prípadoch recidivujúcich a „komplexných“ inguinálnych hernií.

Chirurgické zákroky s použitím sieťových explantátov sú metódou voľby pri recidivujúcich a veľkých inguinálnych herniách, pretože stenčené, filamentózne a jazvovité tkanivá v oblasti inguinálnej medzery vylučujú možnosť silnej plastiky s vlastnými tkanivami pacienta. V takýchto situáciách je bežná operácia odsúdená na neúspech u každého tretieho pacienta.

Klasickou verziou „nenaťahovacej“ plastiky inguinálneho kanála so sieťovým polypropylénovým explantátom je lichtenštajnská operácia: sieťová chlopňa prirezaná na mieru počas zákroku sa prišije pod semenným povrazcom k pupartovému väzu a spodným okrajom vnútornej šikmej kosti a priečne svaly a explantát sa prišije okolo funiculus na vnútornom prstenci inguinálneho kanála. Spermatická šnúra sa umiestni na vytvorenú „syntetickú“ zadnú stenu inguinálneho kanála a obnoví sa integrita aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu.

Existujú metódy na elimináciu šikmých a priamych inguinálnych hernií bez otvorenia inguinálneho kanála suprainguinálnymi a suprapubickými prístupmi. Podstatou operácie je obnažiť zadnú plochu prednej brušnej steny v inguinálnej oblasti, plastickú priečnu fasciu v oblasti oboch inguinálnych jamiek alebo protézu tejto oblasti brušnej steny pomocou sieťového explantátu. Podstatné výhody takýchto zásahov sú: možnosť úplnej revízie priečnej fascie v oblasti oboch inguinálnych jamiek a teda možnosť spoľahlivej korekcie existujúcich defektov; menšia traumatizácia semennej šnúry; degeneratívne a jazvovité tkanivá v inguinálnej oblasti s opakujúcimi sa herniami sa nepoužívajú na plastickú chirurgiu; dobré dlhodobé výsledky – miera recidívy nepresahuje 2 %.

Laparoskopické výkony pri šikmých a priamych inguinálnych herniách majú rovnaké etiopatogenetické opodstatnenie ako vyššie uvedené výkony z extraperitoneálneho prístupu. Po oddelení plynov, disekcii a mobilizácii parietálneho pobrušnice v oblasti oboch inguinálnych jamiek je sieťový explantát fixovaný staplerom k priečnej fascii. Integrita parietálneho pobrušnice nad sieťkou je obnovená. Takto sa vykonáva protéza zadného povrchu prednej brušnej steny v oblasti herniálnej brány.

KÝLA stehennej
Femorálne prietrže sa nachádzajú pod inguinálnym väzivom v oblasti stehenného (Skarpovského) trojuholníka. Jeho hranice sú: hore - inguinálny väz, mediálne - dlhý adduktor stehna, laterálne - sartorius sval. Pod inguinálnym väzivom sú dva priestory - svalové a cievne lakuny. Prvý zaberá bočné 2/3 medzery medzi inguinálnym väzom a hornou vetvou lonovej kosti a obsahuje iliopsoasový sval (m. iliopsoas) a femorálny nerv. Stredná tretina medzery je vaskulárne lakuny. Prechádza ním stehenná tepna a žila, ktorá sa nachádza priamo pod pupartovým väzom. Lakúny sú od seba oddelené iliakálnym hrebenatkovým väzom (lig. ileo-pectineum). Mediálny uhol cievnej lakuny je pokrytý lakunárnym (gimbernárnym) väzivom. Cooperovo väzivo prebieha pozdĺž horného okraja lonovej kosti. Podkožný tuk je dobre vyvinutý pod inguinálnym väzivom, početný Lymfatické uzliny, z ktorých jeden je pomenovaný po N.I. Pirogovovi a nachádza sa v projekcii vonkajšieho prstenca femorálneho kanála. Vo veľkej väčšine prípadov femorálna kýla klesá do cievnej lakuny cez vnútorný femorálny prstenec, ohraničený vpredu a hore strednou časťou pupartového väzu, za a pod horizontálnou vetvou lonovej kosti, zvonka stehennou žilou a z mediálnej strany lakunárnym ligamentom. Takáto kýla sa nazýva typická femorálna kýla.

Priečny rozmer vnútorného stehenného krúžku u mužov je 1,2 cm, u žien - 1,8 cm. Normálne je femorálny kanál prezentovaný vo forme úzkej medzery, pri vytváraní sa rozširuje femorálna hernia. Lakunárny väz u mužov je odolnejší, v starobe, najmä u žien, tento väz klesá a jeho pevnosť klesá. Tieto anatomické znaky určujú najvyšší výskyt femorálnych hernií u starších žien a husté tkanivá, ktoré tvoria steny femorálneho kanála, sú príčinou veľmi častého (20 %) inkarcerácie femorálnych hernií.

Zriedkavé typy femorálnych hernií:

1. Svalovo-lakunárna hernia (Hesselbachova hernia);

2. Kýly vystupujúce spod inguinálneho väzu laterálne od femorálnej artérie alebo nad femorálnymi cievami;

3. Hernie vystupujúce cez defekt lakunárneho väzu.

Keďže tvorba femorálnej hernie môže byť počiatočná, kanálová a úplná.
POLIKLINIKA

Diagnóza počiatočných a kanálových štádií femorálnej hernie je mimoriadne ťažká kvôli absencii viditeľného herniálneho výčnelku. Jediná vec, ktorá môže naznačovať existenciu takejto prietrže, sú sťažnosti na bolesť spodné časti brucho a inguinálno-femorálna oblasť pri chôdzi, fyzickej aktivite, kašli. Zároveň môže byť bolesť bolestivá aj ostrý charakter. Posledný znak naznačuje čiastočné porušenie hernie vo vnútornom kruhu femorálneho kanála.

Kompletne redukovateľná femorálna kýla je charakterizovaná zaobleným elastickým výbežkom umiestneným pod inguinálnym väzom (pod jeho projekciou) v tesnej blízkosti pubického tuberkulu. Vydutie sa nestane veľké veľkosti, zmizne sama v polohe ležiaceho pacienta.

V prvom rade je potrebné odlíšiť femorálnu herniu od inguinálnej hernie, ktorej diagnostické kritériá sú uvedené vyššie. Okrem toho sa podobné klinické príznaky môžu vyskytnúť pri inguinálno-femorálnej lymfadenitíde, u pacientov s lipómom Scarpovho trojuholníka a pri kŕčových žilách. dolných končatín s ťažkým zlyhaním ostiálnej chlopne veľkej safény. Akútna lymfadenitída s syndróm bolesti a výraznou zápalovou reakciou okolitých tkanív môže natoľko simulovať uškrtenú stehennú herniu, že chirurgovia sú nútení uchýliť sa k núdzovej operácii.
Liečba

Vysoká pravdepodobnosť uškrtenej stehennej hernie diktuje potrebu aktívneho chirurgická taktika. Chirurgické zákroky, podobne ako pri inguinálnych herniách, sa delia na „tradičné“ a endovideochirurgické. Tradičné operácie sa vykonávajú z rôznych prístupov: femorálny, inguinálny, suprapubický a suprapubický. Herniálne brány sú uzavreté lokálnymi tkanivami aj syntetickými materiálmi.

Klasickým variantom zásahu z femorálneho prístupu je plastika stehenného kanála Bassini. Podstata operácie spočíva v samotnej eliminácii femorálneho kanála prišitím mediálnej časti inguinálneho väzu na Cooperov väz.

Veľmi často sa používa inguinálny prístup a vykonáva sa operácia Ruggi-Parlavecchio: po disekcii prednej a zadnej steny inguinálneho kanála sa hlboký femorálny krúžok zošije prerušovanými stehmi za inguinálnymi a Cooperovými väzmi. Potom sa vykoná plastická chirurgia inguinálneho kanála.

Výrazne výhodnejšie z hľadiska šírky operačného poľa a možnosti simultánnej revízie inguinálnych jamiek a obturator foramen sú extraperitoneálne suprainguinálne alebo suprapubické prístupy, ktoré umožňujú vyšetrenie vyššie uvedených „slabých“ miest brušnej steny na oboch strany a v prípade potreby spoľahlivo odstráni existujúce defekty brušnej steny.
Komplikácie chirurgické zákroky o inguinálnych a femorálnych herniách

Názor, že odstránenie inguinálnej prietrže by mal byť údelom začínajúcich chirurgov, by sa mal považovať za hlboko mylný. Správna voľba typu intervencie a jej zručné prevedenie umožňuje vyhnúť sa hrubým chybám a komplikáciám a poskytnúť dobré dlhodobé výsledky.

Pri inguinálnom prístupe v štádiu otvárania inguinálneho kanála a mobilizácie semennej šnúry je možné poškodenie ilioinguinálnych a iliogastrických nervov, ktoré sa tu nachádzajú, na priesečníku ktorých sa vyvíja atrofia svalov prednej brušnej steny. Ďalšou komplikáciou je zapojenie rovnakých nervov do stehov pri plastike inguinálneho kanála, čo spôsobuje pretrvávajúcu pooperačnú bolesť.

Počas izolácie herniálneho vaku od membrán semenného povrazca so šikmou inguinálnou herniou existuje reálne nebezpečenstvo prekríženia vas deferens a iných prvkov povrazca. Pri izolácii a otvorení herniálneho vaku posuvnej inguinálnej hernie je možné vypreparovať stenu močového mechúra alebo slepého čreva. Ak táto komplikácia zostane počas operácie nepovšimnutá, nevyhnutne sa rozvinie močová alebo fekálna peritonitída.

Veľkou komplikáciou je tiež poškodenie femorálnej žily v dôsledku hrubého chirurgického zákroku femorálnej aj inguinálnej hernie.

Medzi najčastejšie komplikácie skorého pooperačného obdobia patrí hnisanie rany, orchiepididymitída a hematóm skrota.

V odbornej literatúre sa uvažuje o komplikáciách endovideochirurgických zákrokov.

POOPERAČNÉ VENTÁLNE KÝLY
Klinické pozorovanie: pacientka R., vo veku 58 rokov, žena v domácnosti, matka troch detí, bola prijatá na kliniku so sťažnosťami na bolesti v oblasti herniálneho výbežku, zápchu do troch dní, periodickú nevoľnosť a deformáciu brucha. Pred 10 rokmi podstúpila supravaginálnu amputáciu maternice z dolného stredného laparotomického prístupu. O dva roky neskôr sa v oblasti pooperačnej jazvy objavil herniálny výčnelok. Kýla bola opravená plastikou brušnej steny s lokálnymi tkanivami. O rok neskôr došlo k recidíve pooperačnej ventrálnej hernie. Výčnelok bol malé veľkosti a neobťažoval pacienta. Postupne sa kýla zväčšovala, dosiahla výraznú veľkosť a asi pred rokom sa prestala reponovať. Vyskytol sa bolestivý syndróm, zápcha začala rušiť. Pigmentácia sa objavila na koži v strede výčnelku. Pacient trpí hypertenziou v štádiu II a obezitou v štádiu II.

Pri vyšetrení: pod pupkom je herniálny výbežok veľkosti 20x >18 cm, koža nad ním je ostro stenčená, pigmentovaná, slučky sú periodicky kontúrované tenké črevo pri peristaltických kontrakciách. Výčnelok nie je redukovaný do brušnej dutiny, palpáciou nie je možné určiť veľkosť herniálneho otvoru.

Podľa enterografie sú slučky tenkého čreva umiestnené v herniálnom vaku. S ostatnými inštrumentálny výskum(EKG, ultrazvuk, FGDS, vyšetrenie funkcie vonkajšie dýchanie) iné významné patologické zmeny nezistený. Všeobecné a biochemické krvné testy boli v medziach normy. Pacient bol vyšetrený terapeutom, anesteziológom - kontraindikácie chirurgickej liečby za podmienok celková anestézia nenájdené. Operácia bola vykonaná v endotracheálnej anestézii: po čiastočnej excízii kože nad herniálny výčnelok spolu s pooperačná jazva izolovaný, otvorený a čiastočne resekovaný herniálny vak. Zrasty medzi slučkami tenkého čreva v herniálnom vaku a brušnej dutine sú rozdelené. Mobilizované ostro stenčené a jazvovité zmenené okraje herniálneho otvoru veľkosti 15x>9 cm; herniálny otvor bol uzavretý (protéza brušnej steny) pomocou polypropylénovej sieťovej chlopne (18x >12 cm) umiestnenej nad zošitým pobrušnicou a fixovaný častými stehmi pozdĺž obvodu herniálneho otvoru. Rana po zošití podkožného tuku a kože bola drénovaná podľa Redona (dva silikónové drény pre podtlak). V pooperačnom období pacientka dostávala antibiotiká a analgetiká, od druhého dňa začala vstávať v tesnom obväze. Hladký pooperačný priebeh: drény boli odstránené na 7. deň (po zastavení toku serózno-hemoragického výtoku), stehy odstránené na 12. deň. Vyšetrené o šesť mesiacov neskôr: žiadne sťažnosti, žiadna zápcha, brušná stena v operačnej oblasti pri namáhaní trochu opuchne, nie sú žiadne infiltráty a bolesť pri palpácii. Vykonáva domáce práce a záhradníctvo.

Pooperačné ventrálne prietrže sú na druhom mieste po inguinálnych herniách, čo predstavuje 20–22 % celkový počet vonkajšie brušné hernie. Po urgentných operáciách sa prietrže vyskytujú oveľa častejšie ako po plánovaných zákrokoch. Pooperačná hernia sa v súčasnosti nepovažuje za lokálny patologický proces v brušnej stene, ale za komplexné polyetiologické ochorenie. Je obvyklé rozlišovať tri skupiny faktorov, ktoré prispievajú k vzniku pooperačných hernií:

1) pooperačné komplikácie zo strany rany (hnisanie, opuch, ligatúrne fistuly); opustenie tampónov a hustých odtokov; nedostatočné šitie svalovo-aponeurotických štruktúr brušnej steny v oblasti trokarových (endovideochirurgických) prístupov;

2) počiatočné defekty v tkanivách brušnej steny (svalová atrofia v dôsledku priesečníka tepien a nervov počas predchádzajúcich operácií), stenčenie a degenerácia aponeuróz a fascií po tehotenstve a obezite;

3) všeobecné faktory narušenia reparačných procesov v tele (ťažká posthemoragická alebo chronická anémia, onkologický proces, alimentárna deplécia, narušená syntéza kolagénu).

Inguinálna hernia, nešpecifikovaná, inguinálna hernia inak nešpecifikovaná

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Jednostranná alebo nešpecifikovaná inguinálna hernia bez obštrukcie alebo gangrény (K40.9)

Gastroenterológia, chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Pruh- ide o vrodenú alebo získanú chybu svalovo-aponeurotickej celistvosti brušnej steny, ktorá umožňuje prečnievať cez ňu akýkoľvek útvar, ktorý sa tu za normálnych podmienok nevyskytuje.
Inguinálna hernia je typ hernie prednej brušnej steny, v ktorej je herniálny vak v inguinálnom kanáli.

Hlavné kritérium pre herniu- prítomnosť defektu v brušnej stene v oblasti inguinálneho kanála. V tomto prípade nie je potrebná prítomnosť herniálneho vaku, hoci zvyčajne základné časti hernia sú: herniálny otvor, herniálny vak, obsah herniálneho vaku.

Herniová brána- vrodená alebo získaná chyba svalovo-aponeurotickej vrstvy brušnej steny.

herniálny vak- časť temennej pobrušnice, vystupujúca cez herniálny otvor.

Obsah herniálneho vaku môže byť reprezentovaný akýmkoľvek orgánom brušnej dutiny, ale najčastejšie - prameňom väčšieho omenta alebo slučkou tenkého čreva.

Puzdrá herniálneho vaku- vrstvy pokrývajúce herniálny vak.

Rozlišovaťnasledujúce typy hernií:
- Asymptomatická inguinálna hernia nie je sprevádzaná nepríjemnými pocitmi alebo bolesťou;
- Inguinálna kýla s minimálnymi príznakmi - prítomnosť sťažností, ktoré neovplyvňujú každodenné aktivity človeka;
- Symptomatická inguinálna hernia - prítomnosť symptómov charakteristických pre inguinálnu herniu;
Neredukovateľná inguinálna hernia je inguinálna hernia, pri ktorej sa obsah herniálneho vaku nestiahne do brušnej dutiny. V chronických prípadoch - spojené, v akútnych prípadoch - porušenie.
Uškrtená inguinálna kýla je inguinálna kýla, ktorá sa nesťahuje a prejavuje sa príznakmi uškrtenia (vaskulárne poruchy v obsahu herniálneho vaku) a/alebo črevnej obštrukcie.

Existujú nasledujúce typy hernioplastiky:
- Predná plastika - plastika inguinálneho kanála podľa Lichtensteina (Lichtenštajnsko);
- Zadná plastika - endoskopická plastika inguinálneho kanála;
- IPOM - intraperitoneálna onlay sieťka (intraperitoneálna hernioplastika metódou "onlay";
- TEP - celkový extra peritoneálny plast. Úplne extraperitoneálna endoskopická hernioplastika, pri ktorej je prístup do slabín aj umiestnenie protézy extraperitoneálne;
- TAPP - transabdominálny preperitoneálny. Transabdominálna preperitoneálna endoskopická operácia inguinálnej hernie, pri ktorej je prístup do inguinálnej oblasti transabdominálny (transabdominálny) a konečné umiestnenie protézy je extraperitoneálne (extraperitoneálne).

I. ÚVOD

Názov protokolu: Inguinálna hernia
Kód protokolu:

Kód ICD 10:
K40 Inguinálna hernia
K40.0 Obojstranná inguinálna hernia s obštrukciou, bez gangrény
K40.1 Obojstranná inguinálna hernia s gangrénou
K40.2 Obojstranná inguinálna hernia bez obštrukcie alebo gangrény
K40.3 Jednostranná alebo bližšie neurčená inguinálna hernia s obštrukciou, bez gangrény
K40.4 Jednostranná alebo bližšie neurčená inguinálna hernia s gangrénou
K40.9 Jednostranná alebo nešpecifikovaná inguinálna hernia bez obštrukcie alebo gangrény

Skratky použité v protokole:
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie;
CT - počítačová tomografia;
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou;
PG - inguinálna hernia;
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie;
EKG - elektrokardiografia;
IPOM - intraperitoneálna onlay sieťka;
TAPP - transabdominálna preperitoneálna (transperitoneálna preperitoneálna oprava hernie);
TEP - úplne extraperitoneálna (úplne extraperitoneálna oprava hernie).

Dátum vývoja protokolu: 19.04.2013
Kategória pacienta: dospelých pacientov s jednostrannou alebo obojstrannou inguinálna hernia bez obštrukcie alebo gangrény.
Používatelia protokolu: chirurg nemocnice alebo ambulantného chirurgického centra poskytujúceho voliteľné chirurgická starostlivosť dospelých.

Poznámka: tento protokol používa nasledujúce triedy odporúčaní a úrovne dôkazov
Existuje špeciálny systém Oxford " medicína založená na dôkazoch“ (v znení revízie z marca 2009) s úrovňami dôkazov (tabuľka 1), ktoré sú určené preskúmaním vedeckej literatúry, a stupňom odporúčania (tabuľka 2), ktorý závisí od úrovne dôkazov.
Účelom stupňovania odporúčaní je zabezpečiť transparentnosť medzi odporúčaniami a dôkazmi, na ktorých sú založené.

Tabuľka 1 Úrovne dôkazov

úroveň	Terapia / Prevencia, Etiológia / Riziko
1a	Systematické prehľady (s homogenitou) randomizované Klinické štúdie(RCT)
1b	Vybrané RCT
1c	Séria prípadov „všetko alebo žiadne výsledky“.
2a	Systematické prehľady (s jednotnosťou) kohortových štúdií
2b	Jednotlivé kohortové štúdie (vrátane nízkokvalitných RCT, ako napr<80% follow-up)
2c	Výskumné správy. Štúdie o životnom prostredí
3a	Systematické prehľady (s homogénnosťou) prípadových kontrolných štúdií
3b	Vybrané štúdie Prípadová kontrola
4	Séria prípadov (a nekvalitné kohortové a prípadové kontrolné štúdie)
5	Odborný posudok bez presného kritického hodnotenia, alebo na základe fyziológie a iných princípov

Treba poznamenať, že pri určovaní stupňa odporúčania neexistuje priamy vzťah medzi úrovňou dôkazov a stupňom odporúčania. Dôkazy z randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) sa nie vždy považujú za odporúčania stupňa A, ak existujú nedostatky v metodológii alebo nezrovnalosti medzi publikovanými výsledkami z viacerých štúdií. Nedostatok dôkazov na vysokej úrovni tiež nevylučuje možnosť vydať odporúčanie stupňa A, ak existujú bohaté klinické skúsenosti a konsenzus. Okrem toho môžu nastať výnimočné situácie, keď nie je možné vykonať potvrdzujúce štúdie, možno z etických alebo iných dôvodov, v ktorých sa presné odporúčania považujú za užitočné.

Poznámka:
"Extrapolácia" je, keď sa údaje používajú v situácii, keď môžu existovať klinicky významné rozdiely, ako sú jednoznačne a s istotou opísané v pôvodných štúdiách.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia
Inguinálne prietrže sa delia na:
- vrodené,
- nadobudnutý
- opakujúci.

Vrodená inguinálna hernia sa tvoria pri úplnej neinfekcii pošvového výbežku pobrušnice, z ktorého sa stáva herniálny vak. Ak jej infekcia nie je segmentová, tvoria sa cysty spermatickej šnúry. Vrodené inguinálne hernie sú často spojené s hydrokélou.

Získané inguinálne hernie sú šikmé a rovné. Vznikajú pod vplyvom rôznych faktorov s úplnou infekciou vaginálneho procesu pobrušnice. V tomto prípade je herniálny vak výbežok parietálneho pobrušnice v oblasti strednej alebo laterálnej inguinálnej jamky. Rozlišujú sa aj kombinované inguinálne hernie, ktoré majú niekoľko herniálnych vakov, ktoré komunikujú s brušnou dutinou cez samostatné otvory.
Častejšia je kombinácia šikmých a priamych hernií. Medzi zriedkavé formy inguinálnych hernií patria intraparietálne (intraparietálne), encystované (Cooperove hernie) a vonkajšie supravezikálne inguinálne hernie.
Intraparietálne inguinálne hernie sú charakterizované vyčnievaním herniálneho vaku z membrán semennej šnúry medzi vrstvami prednej brušnej steny. Častejšie sa takéto hernie nachádzajú v kryptorchizme. Encystovaná hernia má dva vaky uzavreté jeden v druhom. S brušnou dutinou komunikuje iba vnútorný vak.
Cez supravezikálnu jamku vystupuje vonkajšia supravezikálna inguinálna hernia.

Vo svojom vývoji prechádzajú kýly niekoľkými štádiami.
Pri tvorbe šikmej inguinálnej hernie sa rozlišujú 4 štádiá:
1) začínajúca hernia - charakterizovaná objavením sa nádoru podobného útvaru v inguinálnom kanáli počas namáhania;
2) kanálová prietrž - dno herniálneho vaku dosahuje vonkajší otvor inguinálneho kanála;
3) prietrž semenného povrazca (hernia semenného povrazca) - prietrž vystupuje cez vonkajší otvor inguinálneho kanála a nachádza sa v rôznych výškach semenného povrazca;
4) inguinálna-scrotal hernia - herniálny vak sa nachádza v miešku.

Podľa štruktúry vnútornej steny herniálneho vaku sa rozlišujú obyčajné a posuvné hernie. Súčasťou vnútornej steny posuvných hernií je zvyčajne močový mechúr (pri priamych herniách), vzostupné a zostupné časti hrubého čreva (pri šikmých herniách).

Obsah inguinálnej hernie je najčastejšie tenké črevo alebo omentum, ale existujú prípady, kedy je výstup slepého alebo sigmatu ťažký.

Opakujúce sa inguinálne hernie nemajú jasné anatomické rysy. Ich charakteristiky závisia od typu vykonanej plastickej chirurgie a dôvodov vzniku recidívy.

Podľa klinického priebehu sa prietrže delia na:
- nekomplikované (redukovateľné)
- komplikovaný.
Medzi posledné patria neredukovateľné a uškrtené prietrže.

Podľa L.M. Nyhus (Nyhus L.M.) všetky hernie sú rozdelené do štyroch typov:
Typ I - šikmá inguinálna hernia, vyskytujúca sa hlavne u detí, dospievajúcich, mladých ľudí. Pri tomto type sa vnútorný inguinálny krúžok spravidla nerozširuje a herniálny výbežok siaha od vnútorného inguinálneho krúžku do strednej tretiny inguinálneho kanála (v domácej literatúre sa tento typ nazýva „kanálová inguinálna hernia“ ).
Typ II - šikmá inguinálna hernia s výrazne rozšíreným vnútorným inguinálnym prstencom. Pri tomto type herniálny vak nezostupuje do miešku, pri namáhaní sa však pod kožou v inguinálnej oblasti určuje herniálny výbežok.
Typ III sa delí na priame a šikmé inguinálne, ako aj femorálne hernie:
Typ IIIa - všetky typy priamych inguinálnych hernií. Pri týchto herniách dochádza k slabosti a naťahovaniu priečnej fascie, čo vedie k narušeniu štruktúry zadnej steny inguinálneho kanála;
Typ IIIb - šikmé inguinálne hernie veľkých rozmerov, spravidla inguinálne-scrotal. Pri tomto type je defekt v prednej aj zadnej stene inguinálneho kanála. Vnútorný inguinálny kruh je značne rozšírený. Často sa pozorujú posuvné hernie. Súčasne sa môžu vyskytnúť priame a šikmé inguinálne hernie, ktoré sa v zahraničnej literatúre nazývajú "pantalónová hernia";
IIIc typ - všetky femorálne hernie;
Typ IV - opakujúce sa hernie:
IVa typ - opakujúca sa priama inguinálna hernia;
IVb typ - opakujúce sa šikmé inguinálne hernie;
IVc typ - recidivujúce femorálne hernie;
IVd typ - kombinácia recidivujúcich priamych, šikmých inguinálnych a femorálnych hernií.

Klasifikácia L.M. Nyhus umožňuje presne určiť typ hernie a pri štúdiu rôznych typov hernioplastiky objektívne zhodnotiť výhody a nevýhody každej metódy v závislosti od typu hernie.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Hlavné:
1. Preberanie histórie
2. Kontrola slabín
3. Palpácia inguinálnej oblasti s digitálnym vyšetrením vonkajšieho inguinálneho prstenca
4. Perkusie herniálneho výčnelku
5. Rektálne vyšetrenie
6. Kompletný krvný obraz
7. Analýza moču
8. EKG
9. Mikroreakcia
10. Krvný test na HIV
11. Fluorografia
12. Stanovenie glukózy v krvi
13. Koagulogram
14. Výkaly na vajíčkach červov

Okrem toho:
1. Ultrazvuk inguinálnych kanálov (intervaly) a miešku (u mužov)
2. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo počítačová tomografia s Valsalvovým manévrom (Valsalva)
3. Rádiokontrastná herniografia
4. Irrigoskopia
5. Ultrazvuk brucha a malej panvy
6. Konzultácie (podľa indikácií) onkológa, urológa; gynekológ; terapeuta

Diagnostické kritériá pre PG

Sťažnosti a anamnéza
Pacienti sa sťažujú na opuch v slabinách nad pupartovým väzom, ktorý sa zväčšuje pri namáhaní a kašli. Pacienti hlásia bolesť pri namáhaní a kašli. Pri veľkých herniách sa vyskytujú sťažnosti na nepohodlie pri chôdzi a dyspeptických poruchách.

Pri hernii zahŕňajúcej močový mechúr sú príznaky inguinálnej hernie veľmi špecifické: dysurické poruchy sa vyskytujú počas močenia.

Pri tlaku na herniálny výbežok vzniká nutkanie na močenie. Moč môže obsahovať krv. Inštrumentálne štúdie potvrdzujú stupeň zapojenia do hernie močového mechúra.

Fyzikálne vyšetrenie
Pri vyšetrení inguinálnej oblasti sa odhalí nádorovitá formácia mäkko elastickej konzistencie, ktorá sa v horizontálnej polohe pacienta alebo pri stlačení redukuje do brušnej dutiny. Pri kašli a namáhaní sa však znova objaví. Šikmé inguinálne hernie sú najčastejšie jednostranné, majú podlhovastý (oválny) tvar, sú umiestnené v šikmom smere, čo zodpovedá priebehu inguinálneho kanála, a často dosahujú až na dno miešku. Spermatická šnúra na strane hernie je zhrubnutá. Priame inguinálne prietrže sa spravidla vyskytujú súčasne na oboch stranách, ležia bližšie k strednej línii brucha, blízko strednej časti inguinálneho väzu, mediálne od semennej šnúry. Tvar hernie je zaoblený. Kýla zriedkavo klesá do miešku.

Pri digitálnom vyšetrení vonkajšieho inguinálneho prstenca sa zistí výrazné rozšírenie vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, čo je pozitívny príznak kašľového šoku. U pacientov so šikmou inguinálnou herniou je v oblasti hlbokého otvoru inguinálneho kanála pociťovaný impulz kašľa. Mediálne od prsta je určená pulzácia. epigastrický inferior. Pre priamu inguinálnu herniu je typická prítomnosť kašľacieho impulzu v blízkosti povrchového otvoru inguinálneho kanála a pulzácie a. epigastrica inferior - z laterálnej strany.

Supravezikálne inguinálne hernie majú zaoblený tvar. Sú umiestnené nad močovým mechúrom, blízko stredovej čiary brucha.

Digitálne vyšetrenie s počiatočnými herniami umožňuje chirurgovi identifikovať rozšírenie vonkajšieho inguinálneho prstenca, jeho smer, dĺžku, veľkosť a tvar vonkajších, v niektorých prípadoch vnútorných otvorov inguinálneho kanála. Prst odhalí symptóm „tlačenia kašľa“.

Správna diagnóza zriedkavých typov inguinálnych hernií sa stanovuje spravidla až počas operácie.

Laboratórny výskum: zvyčajne nie uškrtená (nie komplikovaná) inguinálna hernia neovplyvňuje ukazovatele vo všeobecnej analýze krvi a moču.

Inštrumentálny výskum
(Úroveň 1b): Ak je zjavná herniálna vydutina, postačí neinštrumentálne vyšetrenie. Diferenciálna diagnostika priamej a nepriamej hernie sa nevyžaduje.
Iba v prípade nejasnej bolesti a / alebo nepohodlia vo výčnelku v inguinálnej oblasti je potrebná dôkladnejšia diagnostika.

V modernej klinickej praxi je citlivosť a špecificita ultrazvuku na diagnostiku inguinálnej hernie nízka. Počítačová tomografia (CT) má v diagnostike inguinálnych hernií obmedzené miesto. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je citlivé vo viac ako 94 % prípadov na diagnostiku inguinálnych hernií a používa sa aj na diagnostiku iných muskulotendinóznych patológií. Herniografia má vysokú citlivosť a špecifickosť na objasnenie diagnózy, ale neidentifikuje ligamentózne lipómy.

Ultrazvuk inguinálnych kanálov (intervaly) a miešku (u mužov) odhalí typ hernie, veľkosť a obsah herniálneho vaku. Použitie ultrazvukového vyšetrenia inguinálnych priestorov pred operáciou uľahčuje výber metódy hernioplastiky.

V prípadoch nízkeho informačného obsahu ultrazvuku sa vykonáva magnetická rezonancia alebo počítačová tomografia s Valsalvovým testom (Valsalva).

Röntgenová kontrastná herniografia je zavedenie špeciálnej kontrastnej látky (amidotrizoát sodný, Iohexol) do brušnej dutiny a rádiografia na vyšetrenie inguinálnej hernie. Herniografia by sa mala použiť na identifikáciu a objasnenie typu bilaterálnej hernie inguinálno-femorálnej oblasti v diagnosticky náročných prípadoch (ak ultrazvuk, MRI, CT neposkytli úplné informácie). Na diferenciálnu diagnostiku inguinálnej hernie a patológie hrubého čreva sa vykonáva irrigoskopia. Ultrazvuk panvových orgánov sa vykonáva aj na diferenciálnu diagnostiku a detekciu panvovej patológie.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
- konzultácia s onkológom na diferenciálnu diagnostiku inguinálnej hernie z nádorových lézií inguinálnych lymfatických uzlín;
- konzultácia s urológom na zistenie adenómu a rakoviny prostaty;
- konzultácia gynekológa na diferenciálnu diagnostiku inguinálnej hernie a gynekologickej patológie vrátane genézy nádoru;
- konzultácia s terapeutom na objasnenie celkového somatického stavu a určenie miery operačného rizika.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika inguinálnych hernií
Inguinálne hernie sa najčastejšie rozlišujú s femorálnymi herniami, u mužov - s kvapkaním membrán semenníkov, varikokélou, u žien - s cystou okrúhleho väziva maternice.
Akumulácia tekutiny u pacientov s hydrokélou dáva miešku zaoblený alebo oválny tvar. Výsledné útvary sú bezbolestné, s hladkým povrchom, hustou elastickou konzistenciou. Semenník je posunutý dozadu a dole. Perkusie nad vodnatosťou sú určené tupým zvukom. Pri diafanoskopii má vodnatec červenkastú farbu.
Varikokéla sa pozoruje hlavne vľavo a je sprevádzaná objavením sa uzlov rozšírených žíl pozdĺž semennej šnúry, ktoré sa navzájom prelínajú. Pacienti sa obávajú ochabnutia mieška, ktoré sa zvyšuje pri chôdzi, ťažkosti, bolesti v slabinách, bolesti v miešku alebo pozdĺž semennej šnúry. Bolesť vyžaruje do dolnej časti chrbta, perinea, penisu, dolnej časti brucha. Pri palpácii sa objavia kŕčové žily v miešku, ktoré sa zrútia, keď sa miešok zdvihne alebo stlačí.
Cysta okrúhleho väziva maternice sa vyznačuje hustou konzistenciou, nemení svoju veľkosť v horizontálnej polohe pacientov. Perkusia nad ním odhaľuje tympanitídu.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Účel liečbys inguinálnou herniou- eliminácia herniálneho výčnelku cez inguinálnu medzeru, redukcia vnútorných orgánov do brušnej dutiny a plastika herniálneho prstenca.

Taktika chirurgickej liečby
Úroveň 1A: sieťovaná hernioplastika má za následok nižšiu mieru recidívy než techniky bez sieťky. Ramená hernioplastika je najlepšia bez použitia sieťky. Endoskopická hernioplastika je spojená s nižším výskytom infekcie rany, hematómov a podporuje skorší návrat do normálneho života ako Lichtensteinova hernioplastika, ale trvá dlhšie a je spojená s väčším rizikom sérómov.

Úroveň 1B: Sieťová hernioplastika skôr znižuje riziko chronickej bolesti, ako ju zvyšuje. Endoskopické techniky sú tiež spojené s veľmi nízkym rizikom chronickej bolesti. V neskorom pooperačnom období (3-4 roky) chronická bolesť klesá, ale znížená citlivosť (ak je prítomná v skorom pooperačnom období) časom nezmizne.
Pri recidivujúcich herniách po štandardnej otvorenej hernioplastike znižuje endoskopická technika riziko pooperačnej bolesti a podporuje rýchlejšiu rekonvalescenciu ako Lichtensteinova plastika.
Ľahké sieťky majú výhody z hľadiska trvania nepohodlia a pocitu cudzieho telesa v mieste aplikácie, ale často zvyšujú riziko rekurentnej inguinálnej hernie (pravdepodobne v dôsledku nedostatočnej fixácie a/alebo krytia).
Iné hernioplastiky s otvorenou sieťkou: hernia system Prolen (PHS), Kugel patch, plug and patch (sieťová zátka), Hertra sieťka (Trabucco), sú častejšie spojené so skorými recidívami v porovnaní s Lichtensteinovou technikou.
U mladých mužov (18 – 30 rokov) s jednostrannou inguinálnou herniou je riziko recidívy pri non-sieťovej hernioplastike (sledovanie 5 rokov) asi 5 %.

Úroveň 2C: Endoskopická hernioplastika s použitím malej sieťky (nie väčšej ako 8×12 cm) je spojená s vyšším rizikom recidívy v porovnaní s Lichtensteinovou technikou. Ženy sú vystavené vyššiemu riziku recidívy (inguinálnej alebo femorálnej hernie) ako muži. A u žien sú stehenné prietrže bežnejšie.
Pri veľkých šourkových (neredukovateľných) inguinálnych herniách s anamnézou nedávnej operácie brucha a v prípadoch, keď celková anestézia nie je možná, je metódou voľby Lichtensteinov postup.
Pri recidivujúcich herniách po zadnej oprave sa uprednostňuje otvorená predná oprava s alternatívnou prípravou tkaniva a implantáciou sieťky. Operácia Stoppa je stále operáciou voľby pri kombinovaných herniách.

Nemedikamentózna liečba
Pred operáciou, v štádiu prípravy na chirurgickú liečbu - nosenie špeciálneho obväzu, sa odporúča vyhnúť sa fyzickej námahe, vylúčeniu faktorov, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak (prevencia kašľa, zápchy).

Lekárske ošetrenie:
Otvorenú hernioplastiku je možné vykonať v lokálnej anestézii 0,5 % roztokom lidokaínu alebo v epidurálnej anestézii 2 % roztokom lidokaínu. V pooperačnom období sa v prvý deň po operácii predpisujú analgetiká vrátane omamných látok.

Pri laparoskopickej hernioplastike sa operácia vykonáva v celkovej anestézii s použitím neuroleptanalgézie (NLA) s umelou pľúcnou ventiláciou (ALV).

Úroveň 1B: Lichtensteinská predná otvorená bez napätia inguinálna hernia sa môže vykonať v lokálnej anestézii, s výnimkou úzkostných pacientov s morbídnou obezitou a uškrtením.
Regionálna anestézia s použitím vysokých dávok a/alebo dlhodobo pôsobiacich liekov nie je prospešná pri liečbe otvorenej prietrže a zvyšuje riziko retencie moču. Treba sa vyhnúť použitiu spinálnej anestézie so zavedením vysokých dávok dlhodobo pôsobiacich anestetík.
Úroveň 1B: infiltračná anestézia počas operácie vedie k zníženiu bolesti v pooperačnom období.
Úroveň 1A: Pri tradičnej hernioplastike (bez sieťky) antibiotická profylaxia významne neznižuje výskyt infekcie rany.
Úroveň 1B: Pri otvorenej oprave s nízkym rizikom pomocou sieťky antibiotická profylaxia významne neznižuje infekcie rany.
Úroveň 2B: Pri endoskopickej hernioplastike antibiotická profylaxia tiež významne neznižuje výskyt infekcie rany.

Iné liečby
Konzervatívna liečba (bandáž prietrže) a následné sledovanie sú prijateľné pre mužov s asymptomatickými alebo minimálne symptomatickými inguinálnymi herniami (úroveň 1B).
Starší pacienti nad 65 rokov, ktorí nosia herniálny obväz, nemajú väčšie riziko úmrtia na inguinálnu herniu ako u pacientov po inguinálnej hernioragii (3. stupeň).

Zásady chirurgickej liečby
V prípade získaných inguinálnych hernií sa otvorená operácia vykonáva v štyroch etapách.
1. Prvou fázou je príprava prístupu do inguinálneho kanála. Na koži, podkožnom tkanive, povrchovej fascii brucha sa urobí rez s veľkosťou 8-12 cm a 2 cm nad a rovnobežne s inguinálnym väzom. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu je rozrezaná rovnobežne s priebehom vlákien. Tupérom sa vnútorná chlopňa aponeurózy odlupuje od vnútorného šikmého svalu a priečneho svalu, vonkajšia chlopňa sa odlupuje od semenného povrazca, pričom sa zvýrazní ryha inguinálneho väzu k pubickému tuberkulu.

2. Druhou fázou hernioplastiky je izolácia a odstránenie herniálneho vaku. Pozdĺž semennej šnúry prestrihnutá fascia cremasterica, m. cremaster, priečna fascia. Odkrytý herniálny vak sa tupo a ostro oddelí od okolitých tkanív zdola smerom ku krku. Potom sa otvorí. Obsah herniálneho vaku sa vyšetrí a vloží späť do brušnej dutiny. Stena herniálneho vaku je vypreparovaná až po krk. Na úrovni krku je herniálny vak pod kontrolou zraku zošitý a obviazaný. Časť herniálneho vaku umiestnená distálne od aplikovanej ligatúry sa vyreže.

3. Tretím štádiom opravy hernie je zošitie hlbokého inguinálneho prstenca na normálnu veľkosť. Najvhodnejšie je vyrobiť ho podľa Ioffeho metódy: svorky sa aplikujú na horný a dolný okraj mediálnej časti hlbokého inguinálneho otvoru (okraj priečnej fascie). Pod svorkami s tenkou niťou (najlepšie atraumatickou) sa otvor zašije točivým stehom na požadovaný priemer. V stehu je zachytený aj obal semennej šnúry.

4. Štvrtou fázou hernioplastiky je plastická operácia inguinálneho kanála. Bolo vyvinutých mnoho metód plastickej chirurgie inguinálneho kanála. Delia sa v závislosti od: 1) používaného prístupu do herniálneho vaku: a) inguinálneho; b) preperitoneálne (extraperitoneálne, extraperitoneálne); 2) metódy plastickej chirurgie inguinálneho kanála: a) s a bez jeho otvorenia; b) so zosilnením zadnej alebo prednej steny inguinálneho kanála.

(Úroveň 1A) Podľa medzinárodných skúseností v herniológii a na základe súčasných klinických odporúčaní sa odporúča použitie technológie bez napätia, ktorá znižuje pravdepodobnosť recidívy hernie a má lepšie dlhodobé (dlhodobé) výsledky.
Súčasne podľa klinických odporúčaní Európskej spoločnosti herniológov môže byť výber spôsobu operácie techniky nasledovný:
1. Primárna jednostranná alebo obojstranná inguinálna hernia: Indikované je použitie sieťovej artroplastiky bez napätia podľa Lichtensteinovej metódy alebo použitie endoskopickej hernioplastiky (TEP alebo TAPP). Pri inguinálno-skrotálnej hernii, najmä pri kontraindikáciách celkovej anestézie, sa odporúča lichtenštajnská operácia. U žien je vhodnejšia endoskopická verzia operácie kvôli riziku femorálnej hernie. Pri endoskopických technikách by sa mala použiť sieťka s veľkosťou aspoň 10 x 15 cm.
2. Recidivujúca inguinálna hernia: ak je spevnená predná stena, potom sa používa otvorená extraperitoneálna aloplastika so spevnením zadnej steny alebo endochirurgickou technikou (TER alebo TAPP), v prípade spevnenia zadnej steny lichtenštajnskou operáciou alebo endoskopickou technikou. (TER alebo TAPP).

Druhy chirurgickej liečby

1. Operácia Lichtenštajnsko
Americký chirurg I.L. Lichtenstein (1986) vyvinul, testoval a zaviedol do širokej praxe techniku ​​operácie inguinálnych hernií so spevnením zadnej steny inguinálneho kanála polypropylénovou sieťkou. Táto technika je v súčasnosti uznávaná ako "zlatý štandard" ("zlatý štandard") otvorenej liečby inguinálnej hernie.
Na rozdiel od metód E. Bassiniho, E.E. Shouldice, S.B. McVay a ďalší, plastická chirurgia inguinálnych hernií podľa metódy I.L. Lichtenštajnsko sa vykonáva bez napätia tkaniva (aponeuróza, svaly, väzivový aparát) všitím sieťového materiálu do herniálneho defektu.
V roku 1993 I.L. Lichtenštajnsko opísalo nasledujúce technické podrobnosti operácie. Chirurgický zákrok sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii. V projekcii inguinálneho kanála paralelne s inguinálnym väzom sa urobí kožný rez dlhý 5-6 cm. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha sa vypreparuje obvyklým spôsobom. Jeho horný list je oddelený od spodnej vnútornej šikmej svaloviny 3-4 cm smerom nahor. Dostatočná mobilizácia vonkajšej šikmej aponeurózy umožňuje vizualizáciu iliohypogastrického nervu a vytvára dostatočný priestor pre umiestnenie sieťovej protézy. Ďalej sa izoluje spermatická šnúra a inguinálne väzivo. Pri vykonávaní vláknitého zásahu m. cremaster sa prekročí na úroveň vnútorného otvoru inguinálneho kanála. Ak je kýla šikmá, potom sa herniálny vak nájde a izoluje medzi prvkami semennej šnúry. Malé vrecko sa jednoducho ponorí do brušnej dutiny. Pri inguinálno-scrotalových herniách, ak pridelenie vrecka nespôsobuje ťažkosti, je vyrezané. Pri veľkých inguinálno-skrotálnych herniách, keď je pridelenie herniálneho vaku traumatické, sa prekríži v strede inguinálneho kanála. Proximálna časť je izolovaná a ponorená do brušnej dutiny, distálna časť je pozdĺžne prerezaná a ponechaná na mieste. Po výbere herniálneho vaku sa dôkladne vyšetrí inguinálny kanál a femorálny kanál cez Borgosov priestor na prítomnosť femorálnych hernií. Pri priamych herniách sa herniálny vak po izolácii invaginuje do brušnej dutiny. Polypropylénová sieť je vymodelovaná a jej zamýšľaný bočný okraj je pozdĺžne prerezaný. V tomto prípade je šírka hornej vetvy 2/3 priečnej veľkosti oka a dolná je 1/3. Sieťka sa umiestni pod semenný povrazec a najprv sa kontinuálnym stehom pripevní k pubickému tuberkulu a inguinálnemu väzu k vnútornému inguinálnemu prstencu (obr. 1, a). V mediálnej časti rany by sieťka mala prekrývať lonovú kosť o 1,5 až 2 cm. Zistilo sa, že nedostatočné prekrytie lonovej kosti môže viesť k recidíve hernie. Periosteum lonovej kosti sa neberie do švu. Pri oddelených stehoch z nevstrebateľného materiálu je sieťka fixovaná štyrmi alebo piatimi stehmi k šľachovej časti vnútorného šikmého svalu brucha a k puzdru priameho svalu. Horná vetva sieťky je umiestnená nad semenným povrazcom a za vnútorným inguinálnym prstencom je fixovaná k inguinálnemu väzu (pozri obr. 1, b). Dôležitým kritériom kvality plastiky je zvrásnenie sieťky po ukončení fázy jej fixácie, čo zaisťuje plastiku bez pnutia. Prebytok protézy pozdĺž laterálneho okraja sa odreže, pričom za vnútorným inguinálnym prstencom zostane aspoň 5-7 cm sieťky.

Obr. Operácia I.L. Lichtenštajnsko: a- pripevnený k inguinálnemu väzu súvislým stehom, spodný okraj sieťovej protézy; b- oddelenými stehmi sa horný a stredný okraj sieťky prišije k plášťu priameho brušného svalu a šľachovej časti vnútorného šikmého svalu, čím sa horná vetva sieťovej protézy fixuje k inguinálnemu väzu.

Vetvy sieťovej protézy sa laterálne zastrčia pod aponeurózu vonkajšieho šikmého svalu brucha, ktorý sa následne prešije cez semennú šnúru nevstrebateľným end-to-end stehom bez napätia. Opísaná technika je hlavná. Po vyklíčení sieťky spojivovým tkanivom sa vnútrobrušný tlak rovnomerne rozloží po celej ploche syntetickej protézy. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha drží sieťku pevne na mieste a pôsobí ako vonkajšia podpora zvýšeného vnútrobrušného tlaku.



Úroveň 1B: Ľahké sieťky majú výhody, pokiaľ ide o trvanie nepohodlia a pocitu cudzieho telesa v mieste aplikácie pri otvorených opravách prietrže (ak ide len o chronickú bolesť).
Úroveň 2A: Profylaktická resekcia ilioinguinálneho nervu neznižuje riziko chronickej bolesti po oprave hernie.
Úroveň 2B: Identifikácia všetkých inguinálnych nervov počas otvorenej hernioplastiky znižuje riziko poranenia nervov a výskyt pooperačnej chronickej bolesti v slabinách.

2. Transabdominálna preperitoneálna oprava inguinálnej hernie (TAPP)
Poloha pacienta na operačnom stole je na chrbte s nohami pri sebe. Hlavný koniec stola je znížený o 20°. Monitor je umiestnený pri nohách pacienta na strane prietrže, chirurg stojí na opačnej strane. Po revízii brušnej dutiny sa rovina stola nakloní o 15-20° v smere opačnom ako je lokalizácia hernie. Nástroje na vykonávanie laparoskopickej hernioplastiky zahŕňajú:
1) trokary 12, 10 a 5 mm;
2) zakrivené nožnice;
3) uchopovacie kliešte, disektor;
4) ďalekohľad so šikmou optikou;
5) zošívačka hernie.

Ryža. 2. Trokarové stránky pre TAPP

Operácia začína inštaláciou prvého trokaru (10 mm) na zavedenie laparoskopu, ktorý sa vykonáva bezprostredne nad pupkom. Po zavedení laparoskopu sa vykoná audit brušnej dutiny. Je dôležité preskúmať obe inguinálne oblasti, aby ste neprehliadli začínajúcu herniu z opačnej strany. Hlavnými orientačnými bodmi inguinálnej oblasti (okrem samotného herniálneho vaku) sú dolné epigastrické cievy a semenná šnúra. Je možné zaviesť trokar pod pupok. Druhý a tretí trokar sú umiestnené v pravej a ľavej iliakálnej oblasti. Do brušnej dutiny na strane hernie sa zavedie 5 mm trokar. V závislosti od typu použitej zošívačky (Endouniversal, Protack atď.) sa používa tretí port s priemerom 12 mm alebo 5 mm. Body inštalácie trokaru sú znázornené na obr. 2. Bočné porty je možné inštalovať pararektálne na úrovni pupka alebo mierne pod ním.

Zákrok začína zachytením a stiahnutím herniálneho vaku do brušnej dutiny (obr. 3, a). Potom sa urobí rez v parietálnom peritoneu nad horným okrajom herniálneho otvoru (pozri obr. 3, b), ktorá je oblúkovito rozšírená v mediálnom a laterálnom smere. V tomto prípade by mal rez ísť okolo laterálnej a strednej inguinálnej jamky. Peritoneálna chlopňa spolu s herniálnym vakom je tupo oddelená od podložných tkanív zhora nadol. Pri šikmých herniách je stena herniálneho vaku vypreparovaná z prvkov semennej šnúry. Husté vláknité pásy sú rezané nožnicami s koaguláciou. Medzi týmito povrazcami je potrebné poznamenať diferencovaný niekedy obliterovaný vaginálny výbežok pobrušnice, ktorý možno zameniť za ductus deferens. Rozdiel je v tom, že začína od pobrušnice. Malo by sa pamätať na to, že vzhľadom na blízkosť prvkov semennej šnúry by sa elektrokoagulácia mala používať iba vtedy, ak je to jednoznačne nevyhnutné. Šetrnejšie a bezpečnejšie je tupé oddeľovanie tkaniva. Pri mobilizácii peritoneálnej chlopne je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu dolných epigastrických ciev. Pozor si treba dávať aj pri zvýrazňovaní anatomických štruktúr v oblasti „fatálneho trojuholníka“. Ďalšou nebezpečnou oblasťou je oblasť pubického tuberkulu a Cooperovho väzu, kde je možné poškodenie steny močového mechúra. Toto je uľahčené výrazným jazvovitým procesom s veľkými priamymi a recidivujúcimi herniami, ako aj predchádzajúcimi chirurgickými zákrokmi na spodnom poschodí brušnej dutiny.

Výber herniálneho vaku sa vykonáva dovtedy, kým neprestane ísť do inguinálneho kanála (pozri obr. 3, v). Herniálny vak by mal byť voľne umiestnený v brušnej dutine. Ak dôjde ku krvácaniu z malých ciev, zastaví sa elektrokoaguláciou. Prítomnosť úplnej hemostázy po odstránení herniálneho vaku je dôležitá na prevenciu hematómov miešku, predperitoneálneho priestoru a krvácania do brušnej dutiny. Je potrebné usilovať sa o úplnú izoláciu anatomických štruktúr, ku ktorým bude sieťka pripevnená. Tým sa zabezpečí spoľahlivosť fixácie sieťovej protézy. Bude tiež užitočné oddeliť hornú časť pobrušnice od tkanív pod ňou, aby sa pod ňu umiestnila sieťka.

a b

v G

Obr.3 TAPP (šikmá inguinálna hernia vľavo): a- herniálny vak je stiahnutý do brušnej dutiny; b- línia disekcie pobrušnice; v- peritoneum sa oddelí od podložných tkanív, vytvorí sa sieťové lôžko; G- nainštalovaná a pevná sieťová protéza

Aponeuróza polmesiaca (Arcus aponeurosis transversalis) sa izoluje disektorom alebo nožnicami, t.j. horná hranica Hesselbachovho trojuholníka. Cooperov väz a pubický tuberkul by mali byť jasne odlíšené. Dolné epigastrické cievy sú hranicou medzi strednou a laterálnou inguinálnou jamkou. Laterálne od vnútorného inguinálneho kruhu je izolovaný spodný okraj priečneho brušného svalu a ileopubický trakt. Veľkosť protézy zo syntetickej sieťoviny by mala byť aspoň 10 × 15 cm alebo viac, v závislosti od miestnych charakteristík miesta chirurgického zákroku. Sieťová protéza je pripravená na plastickú chirurgiu. Zároveň je možné použiť rôzne druhy strihu materiálu, je možné použiť aj sieťku bez jej strihu. Rezanie protézy sa často robí nasledovne (pozri obr. 3, G). Ustúpime 1/3 od dlhého okraja sieťky a na jej krátkej strane sa urobí rez dlhý asi 5 cm, aby sa do nej zmestili štruktúry semenného povrazca. Okraje protézy je možné zaobliť nožnicami. Neprerezaná sieťka je umiestnená na prvkoch semennej šnúry. Ak sa urobí rez, potom sa spermatická šnúra umiestni do vyrezaného otvoru. Pri použití prerezanej sieťovej protézy sú prvky semennej šnúry izolované v mieste ich inflexie cez okraj vnútorného inguinálneho prstenca. V tomto prípade sa častejšie používa disektor. Po príprave protézy sa zroluje a vloží do brušnej dutiny pomocou zavádzacieho puzdra cez 10 alebo 12 mm trokar. Pletivo sa narovná a umiestni do pripraveného lôžka v požadovanej polohe. Zároveň by mala prekrývať všetky oblasti možného výstupu inguinálnych, femorálnych hernií (mediálne, laterálne inguinálne a femorálne jamky) a fixačné body s nadbytkom. Užšia vetva prerezanej protézy sa podtiahne pod mobilizované elementy semenného povrazca na laterálnu stranu (pozri obr. 3, G). Herniový stapler sa zavedie cez trokar do brušnej dutiny. Najpohodlnejší herniostapler s funkciou rotácie a zmeny geometrie pracovnej časti (Endouniversal atď.). Po správnom umiestnení sieťky je pripevnená k brušnej stene sponkami celkom od 5 do 10 kusov. Fixácia sa zvyčajne začína od odrezanej časti pletiva so zachytením oboch konárov do kancelárskych sponiek. Pokračuje po obvode k priečnej fascii, pubickému tuberkulu, iliopubickému traktu a Cooperovmu ligamentu. Vyhnite sa náhodnému zošívaniu dolných epigastrických ciev, umiestneniu svoriek v projekcii „smrteľného trojuholníka“ a „trojuholníka bolesti“. Pri nasadzovaní sieťky sa niekedy používa mierna technika „protitlaku“, kedy sa voľnou rukou posúva brušná stena smerom k pracovnej časti herniálneho staplera. Ak sa sieťka neprestrihla (obr. 4, a) a umiestňuje sa pred semenný povrazec (častejšie pri priamych inguinálnych herniách), je dôležité sieťku spočiatku fixovať na Cooperovo väzivo a priečnu fasciu. Po priložení sieťky sa pobrušnica obnoví pomocou herniálneho staplera (obr. 4, b). V tomto štádiu možno plastickú chirurgiu považovať za dokončenú. Nástroje sú odstránené z brušnej dutiny. Rany prednej brušnej steny sú šité.

(Úroveň 2B) Neexistujú žiadne vedecké dôkazy na podporu použitia sieťovej štrbiny na laparoskopickú aloplastiku inguinálnej hernie.
(Úroveň 2B) Jedna štúdia zistila, že niektoré recidívy hernie sú spojené s nedostatočným uzavretím sieťovej štrbiny. Preto je vhodné sieťku neprerezávať, pretože to neprináša žiadny technický prínos pre chirurga ani lepšie klinické výsledky pre pacienta.
Pri ťažkej neschopnosti zadnej steny inguinálneho kanála alebo veľkých herniálnych otvorov sa predpokladá, že je potrebné zašiť defekt manuálnym laparoskopickým stehom, po ktorom nasleduje plastika. Transabdominálna preperitoneálna inguinálna hernioplastika má významné výhody: rýchlosť prevedenia s náležitými skúsenosťami, miernu bolestivosť v skorom pooperačnom období a v dôsledku toho skorú sociálnu a pracovnú rehabilitáciu.

Ryža. štyri. TAPP (priama inguinálna hernia vľavo): a- nezrezaná sieťová protéza; b- obnovená pobrušnica

3. Celková (úplne) extraperitoneálna plastika pre inguinálne hernie (TER)
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Pacient je na operačnom stole v Trendelenburgovej polohe. Rozmiestnenie operačného tímu je rovnaké ako pri TAPP hernioplastike. Prvý trokar je umiestnený pod pupkom v strednej línii (obr. 5). Podáva sa do preperitoneálneho priestoru bez vstupu do brušnej dutiny. Najjednoduchší spôsob, ako to urobiť, je „otvorená“ metóda. Súčasne sa urobí minirez 1-2 cm kože, vlákna, prednej steny vagíny priameho brušného svalu na strane hernie. Priamy sval je posunutý nabok a posunutý smerom nadol, čím sa vytvorí priestor pomocou balónového disektora alebo endoskopu. Potom je zadná stena puzdra priameho brušného svalu perforovaná v mieste, kde priečna fascia tvorí oblúkovitú líniu (Arcuate line of rectus sheath). Pobrušnica sa neotvorí, ale opatrne sa odlúpne od priečnej fascie tupým balónikovým disektorom alebo endoskopom.

Ryža. 5. Miesta inštalácie trokarov v TER

Cez vytvorený kanál sa do predperitoneálneho priestoru zavedie trokar s priemerom 10 mm, cez ktorý sa zavedie endoskop so šikmou optikou. Koniec endoskopu vytvára bočné pohyby a vytvára malú kapsu v oblasti zavádzania. Môžete tiež odstrániť endoskop a vytvoriť priestor špeciálnym trokarom s disektorovým balónikom aj smerom k lonovej kosti (obr. 6, a). Do maternice sa zavedie disektorový balónik alebo endoskop (pozri obr. 6, b). Potom pod tlakom cez klasický trokar alebo nafúknutím špeciálneho balóna nazývaného spacemaker, so zavedením oxidu uhličitého alebo fyziologického roztoku vytvorím pracovný priestor (pozri obr. 6, v). Proces peritoneálneho oddelenia sa uskutočňuje pod vizuálnou kontrolou obrazu získaného na obrazovke monitora pomocou endoskopu zavedeného cez trokar priamo alebo cez dutinu balónika (pozri obr. v). Balónik sa udržiava nafúknutý 3-4 minúty. Po vytvorení pracovného priestoru sa pozdĺž stredovej čiary nainštalujú dva pracovné trokary s priemerom 10-12 a 5 mm (pozri obr. 5). Druhý trokar s priemerom 10-12 mm sa umiestni pozdĺž stredovej čiary na úrovni priamky spájajúcej predné horné iliakálne trny s tretím, s priemerom 5 mm, pozdĺž strednej čiary v bode umiestnenom 3 priečne prsty nad lonovej kosti.

a b

v g

Obr.6. TER. Prevádzkový prístup: a- zavedenie endoskopu do preperitoneálneho priestoru; b- endoskop s balónikom bol prenesený do maternice; v- balónik je nafúknutý; G- do predperitoneálneho priestoru bol zavedený trokar s obturátorom

Po vytvorení pracovného priestoru sa do rany pod pupkom zavedie trokar so špeciálnym obturátorom, ktorý umožňuje udržiavať tlak oxidu uhličitého v predperitoneálnom priestore (obr. 6d). V prípade pracovného priestoru bez balónika sa trokar utesní pod pupkom zavedením gázového tampónu.
Pri zákroku je veľmi dôležité nepoškodiť pobrušnicu alebo nespadnúť nástrojom do brušnej dutiny, inak bude ťažké pokračovať v operácii čisto predperitoneálnym spôsobom. Potrebné nástroje sa zavedú do preperitoneálneho priestoru cez pracovné trokáry, uvoľnené zrasty sa oddelia tupým spôsobom, herniálny vak sa izoluje od okolitých tkanív, prvkov semennej šnúry a priečnej fascie. Cez trokary 10 alebo 12 mm sa zavedie sieťová protéza, ktorá sa narovná a položí rovnako ako pri laparoskopickej hernioplastike. Po narovnaní a umiestnení protézy do správnej polohy sa fixuje herniovým staplerom (obr. 7). Pri tomto type hernioplastiky je vhodnejšie použiť herniálny stapler s pracovnou časťou rotujúcou a ohýbajúcou sa do uhla 45° (Endouniversal a pod.). Výhodou tohto typu operačnej techniky je možnosť vykonania endoskopickej inguinálnej hernioplastiky v prípade zrastov v dolnej dutine brušnej.

Ryža. 7. TER. Sieťka je upevnená v oblasti herniálneho defektu

Technika IPOM hernioplastiky bola prvýkrát navrhnutá v roku 1991 ako spôsob na zníženie alebo odstránenie technických ťažkostí alebo možných komplikácií preperitoneálnej techniky a na zachovanie konceptu „non-stretch“.
(Úroveň 1B) Avšak na základe kvalitnej literatúry založenej na dôkazoch bola miera recidívy po 41 mesiacoch 43 % pre IPOM a 15 % pre otvorenú metódu.
(Úroveň 1B) Pri porovnaní IPOM a TAPP sa zistilo, že zatiaľ čo TAPP nemal žiadnu recidívu v 32. mesiaci, 11,1 % recidív hernie bolo súčasne detekovaných pomocou techniky IPOM.
Vzhľadom na vysokú mieru dlhodobej recidívy by sa technika IPOM nemala široko používať.

Preventívne opatrenia
(Úroveň 1b) Pacient musí pred operáciou vyprázdniť močový mechúr.
Pri otvorených operáciách priamej hernie sa transverzálna fascia preparuje opatrne. Močový mechúr môže byť obsahom prietrže, v prítomnosti veľkého herniálneho vaku sa prekríži do distálnej časti, aby sa predišlo ischemickej orchitíde. Malo by sa zabrániť poškodeniu štruktúr semennej šnúry.
Pacientom s anamnézou veľkej operácie v dolnej časti brucha alebo radiačnej terapie panvových orgánov je zakázané podstupovať endoskopickú hernioplastiku. Pri endoskopickej hernioplastike sa používa technika TEP, aby sa predišlo adhezívnemu ochoreniu čriev a riziku črevnej obštrukcie. Defekty v prednej brušnej stene po zavedení 10 mm alebo väčšieho trokaru by sa mali zošiť.
Prvý trokar pri endoskopickej TAPP hernioplastike by sa mal umiestniť pomocou otvorenej techniky.

Obdobie pooperačnej rehabilitácie
Okrem anestézie by mali pacienti mužského pohlavia v prvý deň po operácii nosiť špeciálne suspenzorium alebo plavky na udržanie miešku vo vyvýšenom stave. Odporúča sa skoré vstávanie a pomalá chôdza v miestnosti.
Spravidla po endoskopickej aloprotetike môže pacient tri hodiny po operácii už samostatne chodiť.

Obliekanie prebieha denne, trvá až deväť dní. Stehy sa odstraňujú na 7. – 9. deň v závislosti od veku a komorbidity.

Po operácii by pacient dva až tri týždne nemal dvíhať nič ťažké (maximálna hmotnosť do päť kilogramov). Normálna fyzická aktivita by sa mala vrátiť postupne v priebehu mesiaca. Pol roka nie je možné zdvíhať závažia, pretože v brušnej stene operovanej oblasti stále nie je žiadna pevnosť. Po šiestich mesiacoch sa môžete zapojiť do plnohodnotnej fyzickej práce

Úroveň 1A: Endoskopická oprava hernie má za následok skorší návrat do normálneho života ako oprava Lichtensteinovej hernie. Preto, keď je potrebné rýchle pooperačné zotavenie, odporúča sa endoskopická hernioplastika.
Úroveň 3: Dočasné obmedzenia v športe alebo práci po hernioplastike nie sú potrebné. Všetko, čo je potrebné, je obmedzenie vo vzťahu k zdvíhaniu závažia na 2-3 týždne.
Trieda B: v prípade otvorenej hernioplastiky je potrebná evakuácia hematómu chirurgicky, pretože hematóm môže viesť k napätiu kože. Drenáž rany sa používa len podľa indikácií (masívna strata krvi, koagulopatia).
Stupeň C: Neodsávajte sérómy.
Úroveň 1B: Riziko chronickej bolesti pri oprave hernie pomocou sieťky je nižšie ako bez nej. Riziko chronickej bolesti pri endoskopických technikách je nižšie ako pri otvorenej operácii.
Úroveň 2A: Celkový výskyt chronickej bolesti po úprave hernie je 10–12 %. Riziko chronickej bolesti po hernioplastike klesá s vekom.
Úroveň 2B: Predoperačná bolesť môže zvýšiť riziko chronickej bolesti po oprave hernie.
Predoperačná prítomnosť chronickej bolesti koreluje s rozvojom chronickej bolesti v pooperačnom období. Silná bolesť v skorom pooperačnom období koreluje s rozvojom chronickej bolesti. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku syndrómu chronickej bolesti po hernioplastike ako muži.

Ukazovatele účinnosti liečby:
1. Zmiznutie prejavov hernie po operácii
2. Hojenie pooperačnej rany primárnym zámerom
3. Absencia v neskorom pooperačnom období ligatúrnych fistúl a prejavy recidívy hernie
4. Úplné zotavenie

Hospitalizácia

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
1. Prítomnosť symptomatickej unilaterálnej alebo bilaterálnej inguinálnej hernie bez známok uškrtenia je indikáciou pre elektívnu chirurgickú liečbu (úroveň 1b).
2. Uškrtené inguinálne hernie (so známkami uškrtenia a/alebo nepriechodnosti čriev) by sa mali operovať urgentne (úroveň 1b).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Hernioplastika bez napätia / Pod všeobecnou. vyd. V.N. Egiev. - M.: Medpraktika - 2002. - 148 s. 2. Vlastnosti klasifikácií hernie v modernej chirurgii (prehľad literatúry) / A.V. Protasov [et al.] // Endoskopická chirurgia. -2007. – Číslo 4. – S. 49–52. 3. Plastická chirurgia inguinálneho kanála podľa Lichtenštajnska a jeho modifikácie / D.V. Chizhov [et al.] // Herniológia. - 2004. - č. 1. - S. 43–51. 4. Toskin K.D., Žebrovský V.V. Hernia brušnej steny. - M.: Medicína, 1990. - 269 s. 5. Šalašov S.V. Inguinálne hernie u dospelých: Sprievodca pre lekárov /S.V. Šalašov; Ed. Prednášal prof. OK. Kulikov. - Novosibirsk: Nauka, 2011. -136 s. 6. Bittner R. a kol. Pokyny pre laparoskopickú (TAPP) a endoskopickú (TEP) liečbu inguinálnej hernie)