Chirurgické ochorenia akútna apendicitída. Zápal slepého čreva. Príčiny, symptómy, diagnostika a liečba. Je možné okamžite operovať akútnu apendicitídu pri diagnostickej laparoskopii

Akútna apendicitída je zápalový proces, ktorý sa vyvinul v prílohe céka, ktorý môže mať niekoľko morfologických odrôd. Dnes je ktorýkoľvek z nich indikáciou pre urgentnú chirurgickú intervenciu.

Príčiny a patogenéza apendicitídy

Príčinou gangrenóznej apendicitídy môže byť trombóza apendikulárnej artérie, ktorá je bežnejšia u pacientov s diabetes mellitus, ako aj u starších ľudí.

Morfologický obraz akútnej apendicitídy

K dnešnému dňu odborníci rozlišujú dve hlavné formy akútnej apendicitídy - jednoduché a deštruktívne. Deštruktívne sa zase delí na flegmónnu, gangrenóznu a perforovanú apendicitídu.

1. Jednoduchá katarálna apendicitída je charakterizovaná zhrubnutím procesu a jeho infiltráciou leukocytmi. V krvi pacienta sa zistia typické laboratórne príznaky zápalového procesu, ako je leukocytóza, predĺženie času sedimentácie erytrocytov a posun vo vzorci leukocytov doľava.

2. Flegmonózna forma apendicitídy je charakterizovaná prítomnosťou hnisavého výtoku v lúmene čreva, ako aj výraznejšími lokálnymi zmenami, známkami ulceróznych defektov na povrchu slepého čreva.

3. Apendicitída sa považuje za gangrenóznu, pri ktorej sa apendix podrobuje hladovaniu kyslíkom a objaveniu sa oblastí nekrotického tkaniva. Navonok nekróza vyzerá ako špinavé zelené alebo hnedé oblasti na povrchu slepého čreva.

4. Perforovaná apendicitída sa vyskytuje, keď vysoký krvný tlak vnútri upchatého procesu, kedy sa nekrotická oblasť jednoducho vytlačí do brušnej dutiny. Vyleje sa tam aj jeho infikovaný obsah, ktorý spôsobí ťažkú ​​hnisavú peritonitídu.

Za určitých podmienok niekedy dochádza k ohraničeniu zapáleného apendixu s tvorbou infiltrátu iliakálnej oblasti. Ide o takzvanú "chronickú apendicitídu", ktorá vedie k počiatočná fáza konzervatívne.

Príznaky apendicitídy

Príznaky akútnej apendicitídy závisia od každej konkrétnej formy ochorenia, ale nástup zápalového procesu je zvyčajne podobný. Pacienti zaznamenávajú stredne silnú bolesť v hornej časti brucha (epigastrium), ktorá postupne klesá, lokalizujúca sa už v pravej bedrovej oblasti - takzvaný symptóm "prenosu bolesti" alebo symptóm Kocher-Wolkovich. Tento príznak sa vyskytuje približne v polovici prípadov.

Často bolesť pri apendicitíde môže spočiatku narušiť pupok alebo okamžite v pravej iliačnej oblasti. V tomto prípade bolesť spravidla nevyžaruje a zintenzívňuje sa s vývojom ochorenia. V posledných štádiách nekrotizujúcej apendicitídy sa bolestivý syndróm znižuje so zachovaním všetkých ostatných klinických a laboratórnych príznakov. To len naznačuje, že do ischemickej zóny sa dostali aj oblasti s nervovými zakončeniami.

Nevoľnosť a vracanie sa pripájajú o niečo neskôr. V niektorých prípadoch je zaznamenaná hnačka alebo zápcha, teplota môže mať subfebrilný charakter alebo sa môže zvýšiť na extrémne vysoké čísla. Existujú javy všeobecnej intoxikácie.

Objektívne vyšetrenie ukazuje lokálne napätie v svaloch predných brušnej steny.

Odhalia sa pozitívne príznaky apendicitídy:

Symptóm Razdolského- bolesť v pravej iliačnej oblasti počas perkusie;

Symptóm Sitkovského- výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti v polohe na ľavej strane;

Symptóm Bartomier-Michelsona – výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti v polohe na ľavej strane počas palpácie céka;

Rovsingov znak- jednou rukou zatlačte esovité hrubé črevo blokovanie svetla. Trochu proximálne k tomuto miestu sa vykonávajú trhavé pohyby voľnou rukou v projekcii vzostupného hrubého čreva v smere ľavého hypochondria. Symptóm sa považuje za pozitívny so zvýšenou bolesťou v pravej iliačnej oblasti;

Symptóm vzkriesenia II, alebo "príznak košele". Jednou rukou potiahnite tričko pacienta. Prsty voľnej ruky vykonávajú povrchové pohyby v smere od epigastria k projekcii slepého čreva. Zvýšená bolesť je znakom podráždenia pobrušnice;

Symptóm Shchetkin-Blumberg- po miernom tlaku v pravej bedrovej oblasti rýchlo odstráňte ruku z brucha. Prudký nárast bolesti v tomto okamihu naznačuje vývoj peritonitídy u pacienta;

Obrazcovov príznak s retrocekálnym umiestnením červovitého apendixu - bolesť z tlaku ruky v projekcii céka sa zvyšuje pri súčasnom zdvihnutí narovnaného pravá noha.

Pri atypickom umiestnení slepého čreva sa klinický obraz mení, čo sťažuje diagnostiku akútnej apendicitídy. Dodatok môže byť umiestnený subhepatálny, retrocekálny, laterálny, mediálny. S panvovou lokalizáciou procesu apendicitída simuluje ochorenia močovo-pohlavnej oblasti a vyžaduje konzultáciu s gynekológom, urológom s dodatočné metódy výskumu.

Ešte zriedkavejším prípadom je taká anomália, akou je transpozícia vnútorných orgánov. V tomto prípade je slepé črevo, a tým aj všetky symptómy, posunuté do ľavej bedrovej oblasti.

Komplikácie akútnej apendicitídy

• apendikulárny infiltrát,
• apendikulárny absces,
• perforácia slepého čreva,
• absces malá panva,
• pyleplebitída ( hnisavý zápal portálna žila)
• zápal pobrušnice,
• sepsa,
• retroperitoneálny flegmón,
• trombóza žíl malej panvy.

Liečba akútnej apendicitídy

Na súčasné štádium rozvoj lekárskej vedy konzervatívna liečba akútnej apendicitídy vo väčšine prípadov nie je možná. Preto pri podozrení na toto ochorenie je pacient bezpodmienečne hospitalizovaný v nemocnici na operáciu – urgentnú apendektómiu. Diagnóza sa stanovuje klinicky na základe sťažností, anamnézy a objektívnych vyšetrovacích údajov. Pomocnou metódou je prítomnosť leukocytózy vo všeobecnom krvnom teste. Ak má chirurg pochybnosti, je možné pacienta dynamicky sledovať maximálne 2 hodiny s prehodnotením príznakov a zmien vo všeobecnom krvnom teste. V zložitých prípadoch môže diagnostická laparoskopia potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu.

Apendektómia pre nekomplikovaný priebeh sa vykonáva z malého (zvyčajne do 10 cm) rezu v pravej iliačnej oblasti. Vizualizujte zapálené slepé črevo, prejdite cez mezentériu a potom samotné slepé črevo. Niekedy sa táto manipulácia vykonáva súčasne. Pahýľ výbežku je ponorený do slepého čreva stehom so šnúrkou a dodatočne spevnený zhora stehom v tvare Z. Po sanitácii brušnej dutiny sa rana zašije po vrstvách. Pri stredne závažnom zápale a malom množstve exsudátu nedochádza k odtoku brušnej dutiny. Stehy sa zvyčajne odstraňujú na 7. deň.

Apendektómiu možno vykonať laparoskopicky, čím sa skráti doba pobytu pacienta v nemocnici.

Pri diagnostikovanom apendikulárnom infiltráte sa pacient lieči konzervatívne. Plánovaná operácia sa vykonáva po 2-6 mesiacoch.

V prípade perforácie apendixu, difúznej peritonitídy, strednej laparotómie, sanitácie a drenáže brušnej dutiny. Antibiotiká a detoxikačná terapia sa predpisujú intraoperačne a následne.

Pred vyšetrením lekárom je zakázané vykonávať anestéziu akýmkoľvek spôsobom, prípadne sa pokúšať vyčistiť črevá klystírom. To môže viesť k „premazaniu“ klinických prejavov ochorenia, neskorému prijatiu do nemocnice, alebo čo sa týka klystíru, ešte väčšiemu stlačeniu a prederaveniu stien slepého čreva.

Niekedy môžete počuť o prípadoch úspešnej liečby apendicitídy ľudovými metódami. So spoľahlivými prípadmi takýchto zázračných uzdravení sme sa však nestretli. Namiesto toho je veľa hlásených faktov o úmrtiach v dôsledku oneskorenia operácie, rozvoja peritonitídy, septikotoxémie, infekčno-toxického šoku. Preto vás chceme varovať pred pokusmi o nezávislú, nekompetentnú liečbu tak jednoduchého na prvý pohľad, ale v skutočnosti tak vážneho ochorenia, akým je akútna apendicitída. Vždy je lepšie obrátiť sa na špecialistov včas!

Hrajú: Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

Akútna apendicitída je celosvetovo jednou z najčastejších brušných príhod. Dôvody stále nie sú dobre pochopené, ale za posledných niekoľko desaťročí došlo k určitým posunom. Stanovenie spoľahlivej predoperačnej diagnózy je stále naliehavou úlohou, pretože možnosť apendicitídy by sa mala zvážiť u všetkých pacientov s akútnym bruchom. Hoci analýza biomarkerov a zobrazovacie techniky sú cenným doplnkom k anamnéze a fyzikálnemu vyšetreniu, obmedzenia v ich použití znamenajú, že klinické hodnotenie je stále základom diagnózy. Klinická klasifikácia sa používa na stratifikáciu manažmentu pacienta na základe rozdelenia zápalového procesu na jednoduchý (nie perforovaný) a komplikovaný (gangrenózny alebo perforovaný), mnohí pacienti však zostávajú s nepresnou diagnózou, ktorá je jednou z najťažších dilem pri tejto fáze. Pozorované nezrovnalosti v priebehu ochorenia naznačujú, že niektoré prípady jednoduchej apendicitídy môžu samy vymiznúť alebo reagovať len na antibiotickú terapiu, zatiaľ čo iné sú často komplikované perforáciou predtým, ako sa pacient dostane do nemocnice. Hoci úmrtnosť na apendicitídu je nízka, pooperačné komplikácie spolu áno ťažký problém. Budeme diskutovať o existujúcich poznatkoch o patogenéze, súčasnej diagnostike a vyvíjajúcich sa stratégiách manažmentu pacienta, ktoré vedú k stratifikácii starostlivosti o pacienta.

Kľúčové body

• Presná predoperačná diagnostika akútnej apendicitídy je náročná, pretože diagnóza sa musí stanoviť u pacientov všetkých vekových skupín so syndrómom. akútne brucho.
• Rozdiely v manažmente pacientov na celom svete znamenajú rozdiely v používaní počítačovej tomografie (CT), antibiotík a odstránení zdravého (neporušeného) procesu.
• Klinický klasifikačný systém je založený na delení na nekomplikovanú (neperforovanú) a komplikovanú (gangrenóznu alebo perforovanú) apendicitídu a umožňuje stratifikáciu prístupov k manažmentu pacienta. Táto stratifikácia zahŕňa skoré použitie chirurgických metód, pokusy o konzervatívnu liečbu pacienta, ako aj pooperačné antibiotiká.
• Bez ohľadu na prístupy k diagnostike a manažmentu pacienta zostáva výskyt perforácie stabilný. Výskyt neperforovanej apendicitídy sa zmenil, čo naznačuje možné sprievodné patologické procesy.
• Zvýšené používanie CT predoperačne vedie k zníženiu počtu excízií intaktného apendixu, avšak na úkor vyššej dávky žiarenia, ktoré pacient dostane.
• Niektoré prípady nekomplikovanej apendicitídy možno liečiť samotnými antibiotikami, hoci na podporu tohto prístupu sú potrebné presnejšie výberové kritériá. V súčasnosti by mali byť pacienti informovaní o vysokej miere oneskoreného zlyhania takejto liečby (25 – 30 %).
• Apendektómia je spojená s zápalové ochorenia Predpokladá sa, že potenciálnu úlohu zohrávajú imunologické mechanizmy a črevný mikrobióm.
• Laparoskopia je chirurgickým prístupom voľby, keď to lokálne zdroje umožňujú, mierne zlepšuje krátkodobé výsledky (vrátane menšej pooperačnej bolesti a kratšej hospitalizácie), ale v dlhodobých výsledkoch nie je rozdiel v porovnaní s laparotómiou.

Úvod

Akútna apendicitída je jednou z najčastejších všeobecných chirurgických núdzových situácií na svete; uvádza sa, že má odhadované riziko ohrozenia života 7-8%. V súlade s tým je apendektómia jedným z najčastejšie vykonávaných chirurgických zákrokov na celom svete a predstavuje vážny problém pre moderné systémy zdravotná starostlivosť. Napriek častému výskytu a tiež v dôsledku zlého pochopenia príčin apendicitídy a absencie jej spoľahlivých diagnostických znakov závažnosť stavu pretrváva. Nedostatok klinických skúšok viedol k neistote ohľadom najlepšieho postupu a ďalej k rozdielom v liečbe v jednotlivých krajinách a ako možný dôsledok k zmenám v klinických výsledkoch. Účelom tohto prehľadu je poskytnúť najaktuálnejšie a aktualizované údaje o existujúcich rozporoch v patogenéze, diagnostike a klinickom manažmente prípadov akútnej apendicitídy.

Vývoj myšlienok o akútnej apendicitíde

Epidemiológia

Výskyt akútnej apendicitídy je vo vyspelých krajinách asi 90-100 pacientov na 100 000 obyvateľov ročne. Maximálny výskyt sa zvyčajne vyskytuje v druhej alebo tretej dekáde života, ochorenie je menej časté v extrémnom veku (u dojčiat aj u starších ľudí). Väčšina štúdií ukazuje miernu prevahu medzi mužskými pacientmi. Uvádzajú sa aj geografické rozdiely: celoživotné riziko apendicitídy bolo 16 % v Južnej Kórei, 9,0 % v USA a 1,8 % v Afrike.

Celková obštrukcia lúmenu apendixu môže spôsobiť zápal (často spôsobený koprolitmi, lymfoidnou hyperpláziou alebo obštrukčnými výkalmi; zriedkavo sú príčinou nádory apendixu alebo slepého čreva), ale toto je skôr výnimka ako pravidlo. Hoci je známe, že niekoľko infekčných agensov je spojených s apendicitídou alebo ju spoľahlivo spôsobuje, celé spektrum špecifických príčin zostáva neznáme. Najnovšie teórie sa zameriavajú na účinky genetických faktorov, prostredia a infekcií. Hoci zatiaľ nebol identifikovaný žiadny špecifický pridružený gén, zdá sa, že riziko apendicitídy je asi trikrát vyššie u pacientov s rodinnou anamnézou apendicitídy ako u pacientov bez apendicitídy a dvojité štúdie naznačujú, že genetické účinky majú asi 30% pravdepodobnosť vzniku apendicitídy. Úlohu môžu zohrávať aj environmentálne faktory, keďže štúdie uvádzajú sezónny nárast výskytu, najmä v lete, štatisticky spojený so zvýšením prízemného environmentálneho ozónu používaného ako ukazovateľ látok znečisťujúcich ovzdušie. Priestorovo-časové zhluky prejavov ochorenia môžu navyše naznačovať infekčnú príčinu výskytu. U tehotných žien je riziko apendicitídy zjavne znížené a má tendenciu k minimu v treťom trimestri, hoci stanovenie takejto diagnózy u tejto kategórie pacientov je náročná diagnostická úloha. Údaje zo Spojeného kráľovstva a USA na úrovni etnickej populácie ukazujú, že apendicitída je menej častá u nekaukazských ako u belochov, hoci málo rozumieme tomu, prečo k tomu dochádza. Naopak, etnické menšiny sú vystavené zvýšenému riziku perforácie v prípade apendicitídy, ale toto pozorovanie môže byť spôsobené nerovnakým prístupom k lekárskej starostlivosti pre tieto skupiny, a nie predispozíciou; nie je dostatok presvedčivých dôkazov. Neurogénny výskyt apendicitídy bol tiež navrhnutý ako kauzálny mechanizmus rozvoja bolesti. Táto zle pochopená porucha, charakterizovaná nadmernou proliferáciou nervových vlákien v kombinácii s nadmernou aktiváciou neuropeptidov, sa môže vyskytnúť pomerne často, najmä u detí. V sérii prípadov 29 pacientov bola neurogénna zložka prítomná v prípravkoch zapáleného aj normálneho apendixu. Toto zistenie by teoreticky mohlo vysvetliť zlepšenie po normálnej apendektómii, hoci dôkazy o tom, ako aj celkový význam neurokomponentu chýbajú.

Príloha mikrobióm

Slepé črevo môže v prípade potreby slúžiť ako rezervoár mikróbov na opätovné osídlenie gastrointestinálny trakt, ale zodpovedajúce údaje, ktoré to dokazujú, sú stále nedostatočné. Kolónie baktérií rastúce vo vnútri odstránených zapálených apendixov pozostávajú zo zmesi aeróbnych a anaeróbnych baktérií a najčastejšie v nich dominuje E. coli a rôzne druhy bakteroidov. Malá nová štúdia využívajúca sekvenovanie novej generácie odhalila oveľa väčší počet rôznych variácií (až 15) bakteriálnych kmeňov u pacientov s akútnou apendicitídou, ako sa očakávalo. Je pozoruhodné, že sa zistilo, že prítomnosť rôznych typov Fusobacteria zodpovedá závažnosti ochorenia (vrátane rizika perforácie), čo potvrdzuje závery z archívnych materiálov dvoch ďalších štúdií.
Epidemiologické štúdie poskytujú dôkaz o úlohe imunitnej rovnováhy, preukazujúc znížené riziko ulceróznej kolitídy po apendektómii a len mierne zvýšené riziko Crohnovej choroby. Okrem toho sa odstránenie apendixu spájalo so zvýšeným rizikom budúcej závažnej pseudomembranóznej enterokolitídy vyžadujúcej kolektómiu. V súčasnosti nie je známe, či tieto výsledky naznačujú zmenu ľudského čreva mikrobiómom alebo výsledok odstránenia lymfoidného orgánu, a teda zníženie jeho úlohy vo fungovaní ľudského imunitného systému.

Klasifikácia

Tabuľka 1. Prístupy v stratifikácii akútnej apendicitídy. Modifikovaná Carr klasifikácia. Ryža. 1 ukazuje fotopríklady makroskopickej úrovne patológie.

Bez ohľadu na príčinu je klinická stratifikácia závažnosti pri prijatí na základe predoperačného hodnotenia skôr ako pooperačná histopatológia prospešná pre chirurgov aj pacientov, pretože umožňuje stratifikované predoperačné plánovanie. Mnohým pacientom však môže byť diagnostikovaná len nešpecifikovaná diagnóza, ktorá zostáva jednou z najťažších dilem liečby. akútna bolesť v žalúdku. Tabuľka 1 a obrázok 1 ukazujú patologický základ apendicitídy pre každú úroveň. Teória, o ktorej sa teraz diskutuje, považuje akútnu apendicitídu za samostatné formy akútnych zápalových procesov s rôznymi výsledkami. Jedným z nich je jednoduchý zápal apendixu, nekomplikovaný gangrénou či nekrózou, ktorý nevedie k jeho perforácii. Táto takzvaná reverzibilná forma sa môže prejaviť ako flegmonózny (pyogénny) alebo rozšírený zápal (ale bez gangrény alebo perforácie), ktorý môže vyžadovať chirurgický zákrok, alebo naopak ako ľahký zápal, ktorý môže spontánne ustúpiť alebo v dôsledku antibiotickej liečby. Na rozdiel od toho závažnejší typ zápalu rýchlo progreduje do gangrény, perforácie alebo oboch. Dôkazy podporujúce rozlíšenie medzi typmi zápalu pochádzajú z klinických záznamov a laboratórnych štúdií. V populačných štúdiách sa incidencia neperforovanej apendicitídy pri porovnaní údajov z roku 1970 a 2004 vo všeobecnosti znížila u pacientov mužského pohlavia a u pacientok sa znížila ešte viac. Takéto zníženie výskytu perforácie apendixu však nebolo hlásené. Hoci toto pozorovanie naznačuje rozdiel medzi komplikovanými a nekomplikovanými perforačnými formami ochorenia, môže tiež naznačovať zlepšenie diagnostiky so zvýšeným využívaním zobrazovacích metód v tomto období. To umožnilo preklasifikovať niektoré choroby predtým liečené ako skoré štádium zápal slepého čreva, pri iných diagnózach.

Obrázok 1: Makroskopické patologické znaky apendicitídy
(A) Makroskopicky normálne slepé črevo. (B) Jednoduchá katarálna apendicitída. (C) Apendicitída komplikovaná perforáciou s tvorbou hnisu.

Moderné diagnostické stratégie

Moderná diagnostika pri podozrení na apendicitídu má za cieľ túto diagnózu najskôr potvrdiť alebo vylúčiť, a potom, keď sa potvrdí, stratifikovať nekomplikované alebo komplikované formy. Optimálna stratégia, ktorá pacientovi spôsobí najmenšiu ujmu (napríklad ožarovanie zo zobrazovacích techník), pri zachovaní vysokého stupňa presnosti, ešte nebola vyvinutá, čo vedie k ťažkostiam, ktoré majú pacienti aj chirurg.

Biomarkery

Biomarkery sa okrem anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta využívajú najmä u detí, žien vo fertilnom veku a u starších pacientov, keď je diagnostika náročná. Žiadny marker zápalu, ako je počet bielych krviniek, C-reaktívny proteín alebo akýkoľvek iný nový test, vrátane prokalcitonínu, sám o sebe nedokáže odhaliť apendicitídu s vysokou špecifickosťou a citlivosťou. Počet bielych krviniek sa však odhaduje takmer u všetkých pacientov, ktorí sú podľa možnosti vyšetrovaní na podozrenie na zápal slepého čreva. V poslednom desaťročí bola navrhnutá celá škála nových biomarkerov vrátane bilirubínu, ktoré však nemajú dostatočnú validitu a opakovane preukázali nízku citlivosť, čo znamená, že ich uplatnenie v klinickej praxi je nepravdepodobné.

Pravidlá klinického rozhodovania alebo hodnotenie rizika

Každý izolovaný klinický príznak apendicitídy má malú prognostickú hodnotu. V kombinácii sú však ich prediktívne schopnosti oveľa silnejšie, aj keď nie úplne presné. Bolo teda vyvinutých niekoľko skóre klinického rizika, ktorých cieľom je identifikovať skupiny s nízkym, stredným a vysokým rizikom u pacientov s podozrením na apendicitídu (obrázok 2), čo umožňuje stratifikáciu ďalších štúdií podľa rizika (obrázok 3). Doteraz najpoužívanejším skóre je Alvarado škála. Systematické prehľady a súhrnné štúdie presnosti diagnostiky ukázali, že škála má dobrú senzitivitu (najmä u mužov), ale nízku špecifickosť, čo obmedzuje jej klinický vplyv a znamená, že niektorí chirurgovia sa na ňu spoliehajú ako na poistku proti vlastnému klinickému úsudku. Schopnosť predpovedať každú zložku novo získanej modifikovanej Alvaradovej škály u detí je uvedená v prílohe (obrázok 2). Nedávno bola vyvinutá stupnica na hodnotenie zápalovej odpovede pri apendicitíde a zdá sa, že môže prekonať Alvaradovu stupnicu z hľadiska presnosti.

Obrázok 2 Hodnotenie klinického rizika pre podozrenie na akútnu apendicitídu
PODPRSENKA = zápalová odpoveď na apendicitídu. Zdroj: časopis Lancet.

CT vyšetrenie

U chorých adolescentov a dospelých sa počítačová tomografia (CT) stala najrozšírenejšou zobrazovacou stratégiou. V USA sa používa u 86 % pacientov s citlivosťou 92,3 %. Tento prístup však viedol k odstráneniu intaktného apendikulárneho výbežku v 6 % prípadov. Mimo Severnej Ameriky sa táto technika používa menej často kvôli obavám z rizika ožiarenia detí a mladých dospelých, zmien v systémoch financovania nemocníc, nedostupnosti po pracovnej dobe a nedostatku skenerov v nemocniciach s obmedzenými zdrojmi. Jedna randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávala CT skeny s nízkou dávkou a štandardnou dávkou na vzorke 891 pacientov a uvádzala normálnu mieru excízie slepého čreva 3,5 % pre CT s nízkou dávkou oproti 3,1 % pre CT so štandardnou dávkou, ale tieto pokročilé technológie skenovania sú stále nenašli široké uplatnenie. Starší pacienti so zvýšeným rizikom rozvoja zhubný nádor predoperačné CT sa odporúča na identifikáciu malignít maskujúcich (alebo spôsobujúcich) apendicitídu. Selektívne CT, založené na hodnotení klinického rizika, sa používa s presnosťou a výsledok odôvodňuje vystavenie pacienta žiareniu (obrázok 3).

MRI používaná u pacientov s akútnym brušným syndrómom môže eliminovať riziká spojené s použitím žiarenia u mladých pacientov. Málo sa však vie o presnosti použitia MRI pri akútnom brušnom syndróme. Po prvé, len niekoľko nemocníc na celom svete je v súčasnosti schopných poskytnúť okamžitý prístup k MRI. Po druhé, MRI nemá pri stagingu väčšiu presnosť ako ultrazvuk. odlišná diagnóza perforovaná apendicitída.

Transabdominálny ultrazvuk

Pôvodne všadeprítomný, ultrazvuk v nedávne časy menej často používaný kvôli jeho obmedzenej senzitivite (86 %, 95 % CI 83-88) a špecificite (81 %, 78-84) zo súhrnných diagnostických výsledkov zo 14 štúdií, čo obmedzuje jeho diagnostickú schopnosť. Kvôli potrebe špecializovaného operátora je často nedostupný po pracovnej dobe a cez víkendy, čo ešte viac obmedzuje jeho užitočnosť. Jeho úloha ako diagnostického nástroja prvej línie je obzvlášť dôležitá u detí, ktoré majú zvyčajne menej vyvinuté svalstvo, menej brušného tuku a väčšiu potrebu vyhýbať sa žiareniu ako dospelí.

Diagnostické stratégie u mladých pacientov

U žien vo fertilnom veku počiatočné diagnostické prístupy zahŕňajú močový tehotenský test na zistenie možného mimomaternicového tehotenstva a transvaginálny ultrazvuk na určenie ovariálnej patológie. V neistých prípadoch môže dôkladné klinické vyšetrenie (vrátane vyšetrenia panvy) privolanými gynekológmi pomôcť rozlíšiť alternatívne patológie a nasmerovať ďalšie vyšetrenia správnym smerom. Včasný výkon laparoskopie bol navrhnutý ako spôsob na zlepšenie diagnózy u pacientok s nešpecifikovanou diagnózou a zatiaľ sa hodnotí v randomizovaných štúdiách v jednom centre. V porovnaní s klinickým pozorovaním a selektívnou eskaláciou patológie zvyšuje rutinná skorá laparoskopia rýchlosť diagnostiky a môže viesť k skoršiemu prepusteniu z nemocnice ako samotné pozorovanie.

Rozlíšenie jednoduchých a komplikovaných foriem ochorenia

Pohotovostné CT ani MRI nedokážu rozlíšiť medzi neperforovanou a perforovanou apendicitídou, čo obmedzuje schopnosť lekárov objektívne klasifikovať pacientov s cieľom čo najmenej ich držať v nemocnici pred operáciou alebo pokusom o konzervatívnu antibiotickú liečbu. Prítomnosť apendikolitídy na rádiologickom zobrazení je spojená so zvýšeným rizikom zlyhania antibiotík a možnosťou relapsu, zatiaľ čo triáda C-reaktívneho proteínu pod 60 g/l, počet bielych krviniek menší ako 12 × 10⁹ a mladší vek ako 60 rokov sa uvádza, že rozhoduje o úspešnosti antibiotickej liečby.

Obrázok 3: Výber smerníc pre stratifikáciu prístupov predoperačného manažmentu pri podozrení na apendicitídu. Zdroj: časopis Lancet.

Stratégie liečby

Konzervatívna liečba

Primárna antibiotická liečba jednoduchej katarálnej apendicitídy

V poslednej dobe sa ako jediná liečba nekomplikovanej apendicitídy navrhujú antibiotiká, no o tejto skutočnosti sa stále diskutuje. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) porovnávajúca antibiotiká s apendektómiou zistila, že hoci liečba samotnými antibiotikami môže byť úspešná, pacienti by si mali byť vedomí ročnej miery recidívy približne 25 – 30 % prípadov s potrebou opakovanej hospitalizácie alebo chirurgický zákrok (tabuľka 2). Pilotná RCT naznačuje, že táto stratégia môže byť účinná aj u detí, hoci podobne ako u dospelých si 38 % z nich vyžaduje následnú apendektómiu počas sledovania.
Doteraz uskutočnené RCT mali metodologické obmedzenia, vrátane rôznych diagnostických kritérií, nízkeho počtu zaradených vybraných pacientov, neadekvátnych klinických výsledkov a následných rozdielov medzi skupinami. Je dôležité poznamenať, že niektoré štúdie nepotvrdili diagnózu prostredníctvom zobrazovacích techník, čo v kombinácii s významnými rozdielmi medzi študijnými skupinami viedlo niektorých chirurgov k spochybneniu platnosti zistení. Najnovšia metaanalýza zahŕňala tri štúdie zo Švédska a jednu z Francúzska, čo znamená, že zistenia nemožno automaticky zovšeobecniť na celý svet kvôli etnickým rozdielom a problémom s prístupom k zdravotnej starostlivosti. Posledná randomizovaná štúdia, ktorá nie je zahrnutá v tejto metaanalýze, bola založená na diagnóze potvrdenej CT a pridáva ďalšie údaje zo severoeurópskeho regiónu (Fínsko); preukázala mieru zlyhania liečby zodpovedajúcu predchádzajúcim štúdiám (27 %). Kým neexistujú presnejšie výberové kritériá (založené na kombinácii skóre klinického rizika a zobrazovacích metód) pre pacientov alebo podskupiny, u ktorých je pravdepodobné, že budú dlhodobo profitovať z primárnej antibiotickej liečby, RCT by v ideálnom prípade mali zahŕňať iba pacientov s miernymi symptómami (s miernymi až stredne závažnými formy apendicitídy), alebo treba počítať s aspoň 25-30% pravdepodobnosťou zlyhania izolovanej antibiotickej liečby.

Tabuľka 2. Klinické štúdie porovnávajúce primárnu antibiotickú liečbu s chirurgickým zákrokom pri akútnej apendicitíde.

*- Začatie úspešnej terapie AB bez operácie
**- Po úspešnej počiatočnej terapii AB bola potrebná chirurgická intervencia
***- Plná účinnosť konzervatívnej liečby a úspešné uzdravenie

Výber antibiotického režimu

Antibiotiká so spektrom účinku na aeróbnu a anaeróbnu normálnu črevnú flóru by sa mali podávať s prihliadnutím na modely lokálnej rezistencie a potenciál heterogénnych príčin. Antibiotiká boli podávané intravenózne počas 1-3 dní vo všetkých uvedených štúdiách; všeobecná perorálna liečba nebola testovaná. Preto je rozumné odporučiť aspoň jeden deň parenterálnej terapie, ako aj hospitalizáciu, vzhľadom na skutočnosť, že urgentná apendektómia je následne potrebná u 5-23 % týchto pacientov (tabuľka 2). Perorálna antibiotická terapia sa následne používala počas 7–10 dní ako súčasť tohto režimu, čo ukazuje na potenciál pre znížené zotavenie u niektorých pacientov, ktorí sa včas vyhli operácii. Trvanie a povaha takejto liečby by sa mali preskúmať v budúcich štúdiách.

spontánne riešenie

Výsledky období aktívneho pozorovania vedú k záveru o možnosti spontánneho vymiznutia jednoduchej katarálnej apendicitídy. RCT porovnávajúce aktívne pozorovanie s liečbou antibiotikami sa neuskutočnili, a preto nemôžeme vedieť, či hlásené miery zotavenia (77 – 95 %; tabuľka 2) po primárnej antibiotickej liečbe sú výsledkom skutočne účinnej liečby, alebo či ide len o prirodzený priebeh nekomplikovanej akútnej apendicitídy . Neexistujú žiadne bezpečné kritériá na výber pacientov s potvrdenou diagnózou apendicitídy na liečbu samotným aktívnym dohľadom, a preto sa neodporúča ako súčasná liečebná stratégia mimo výskumu.

Apendikulárny absces

Predoperačný intraabdominálny alebo panvový absces sa vyskytuje u 3,8 % (95 % CI 2,6–4,9) pacientov s apendicitídou a mal by byť podozrivý u pacientov, ktorí majú hmatateľnú masu. Hoci prednemocničné oneskorenie sa tradične považuje za rizikový faktor pre perforáciu a tvorbu abscesov, dôkaz o nezrovnalosti medzi štádiom a závažnosťou ochorenia znamená, že niektorí pacienti môžu byť vystavení riziku vzniku abscesu napriek chirurgická liečba. Metaanalýza väčšinou retrospektívnych štúdií odporúča konzervatívnu liečbu vrátane použitia antibiotík, ako aj perkutánnu drenáž abscesu, ak je to potrebné. Okamžitá operácia je spojená so zvýšeným rizikom komplikácií (pooled odds ratio 3,3, 95 % CI 1,9-5,6) a rizikom indukovanej ileocekálnej resekcie; miera recidívy je 7,4 % (95 % CI 3,7-11,1).

Dôsledky konzervatívnej liečby

Po konzervatívnej liečbe abscesu sa malignita vyskytuje u 1,2 % pacientov. Kontrolná kolonoskopia, CT vyšetrenie alebo oboje po konzervatívnej liečbe apendikulárneho abscesu sa odporúča u pacientov vo veku 40 rokov a starších, alebo u pacientov s príznakmi, laboratórnymi resp. rádiologické príznaky ktoré umožňujú podozrenie na malígny novotvar hrubého čreva. Výskyt okultnej malignity apendikula po počiatočnej úspešnej antibiotickej liečbe abscesu pre jednoduchú (nekomplikovanú perforáciou) apendicitídu nie je známy. Dlhodobé (viac ako 1 rok) dôkazy o výsledku a optimálnych výsledkoch stále chýbajú; iba jedna štúdia uvádza mieru recidívy 14 % po 2 rokoch. Vzhľadom na prítomnosť abscesu by sa pacienti vo veku 40 rokov alebo starší alebo pacienti s inými podozrivými príznakmi mali podrobiť ďalšiemu vyšetreniu na určenie malignity. Tieto metódy môžu vo vybraných prípadoch zahŕňať oneskorenú apendektómiu v závislosti od veku, aktuálnych symptómov, röntgenového nálezu pacienta alebo kombinácie týchto faktorov.

Chirurgická liečba

Načasovanie zásahu

Výsledky týkajúce sa načasovania operácie sú kontroverzné, najmä preto, že prvé prejavy ochorenia sa líšia v závislosti od dennej doby. Metaanalýza 11 nerandomizovaných štúdií (zahŕňajúcich celkovo 8 858 pacientov) ukázala, že krátky, 12–24-hodinový, stabilný pobyt v nemocnici vybraných pacientov nebol spojený so zvýšeným rizikom perforácie (pomer pravdepodobnosti 0,97, 95 % v CI 0,78-1,19, p = 0,750). Predovšetkým zvýšenie predoperačného retenčného času, alebo skôr predĺženie času sledovania u pacientov s nejasnými príznakmi, podľa aktualizovaných intervalov klinického hodnotenia zvyšuje diagnostickú presnosť bez zvýšenia rizika perforácie pri akútnej apendicitíde. Oneskorenia v nemocnici môžu pomôcť pri poskytovaní služieb zdravotnej starostlivosti tým, že sa vyhnú nočným operáciám a zvýšia prístup k denným technologickým zdrojom, ak sú k dispozícii. Modely núdzovej chirurgie môžu štruktúrovať výber pacientov na liečbu núdzová starostlivosť znížiť počet operácií vykonávaných v noci a zlepšiť efektivitu operácií v núdzových situáciách. Plánovanie včasnej laparoskopie u pacientov s nešpecifikovanou diagnózou môže zlepšiť diagnostickú presnosť a uľahčiť skoré prepustenie z nemocnice (bez zvýšenia rizika komplikácií). Niektoré centrá uvádzajú ambulantnú apendektómiu vedúcu k prepusteniu v ten istý deň, čo je potenciálne atraktívne pre zlepšenie spokojnosti pacienta s liečbou a zníženie nákladov na nekomplikovaný zápal.

Chirurgická taktika

Použitie laparoskopickej apendektómie závisí od dostupnosti a skúseností, pričom podobné výsledky je možné dosiahnuť v mestských centrách v Indii a Afrike, ako aj v nemocniciach v Spojenom kráľovstve a USA. Koncept lacnej laparoskopie s použitím jednoduchých, nenákladných, opakovane použiteľných zariadení môže viesť k ekvivalencii nákladov a prínosov, dokonca aj v prípade komplikovanej apendicitídy.

Úloha laparoskopickej apendektómie u vybraných skupín pacientov

Laparoskopiu je možné bezpečne vykonať u detí a obéznych jedincov s priaznivými výsledkami a spektrom nízkeho rizika. Jeho aplikácia a použitie závisí od skúseností a prístupu k špecializovanému zariadeniu, a preto by nemalo byť povinné. Apendicitída počas tehotenstva zostáva pre chirurgov výzvou v dôsledku vytesnenia slepého čreva rastúcou maternicou. Metaanalýza údajov nízkeho stupňa z rôznych pozorovaní naznačuje, že laparoskopická apendektómia v tejto skupine je spojená s vyšším rizikom straty dieťaťa ako laparotómia (3415 žien, 127 prípadov; relatívne riziko 1,91). Tieto výsledky však môžu ovplyvniť chyby výberu a mätúce faktory; Otvorená apendektómia zostáva štandardným liečebným prístupom. Príloha p 3 predstavuje súhrn najlepších dostupných dôkazov pre chirurgov, ktorými sa riadi intraoperačné rozhodovanie.

Nové chirurgické technológie

„Jednorezová“ laparoskopická chirurgia a nízkonákladové techniky, ktoré umožňujú operáciu s jediným prístupom na rez (napríklad „port pre chirurgickú rukavicu“, doplnkové videá 1 a 2) boli opísané nedávno a možno ich vykonať pomocou lacného vybavenia a rutinné zariadenia, ktoré povedú k uspokojivým funkčným a kozmetickým výsledkom. Metaanalýza siedmich RCT porovnávajúca laparoskopickú chirurgiu s jedným rezom a konvenčnú laparoskopiu neukázala žiadny skutočný rozdiel medzi týmito dvoma, ale medzi štúdiami existuje významná heterogenita.
Priesvitný endoskopická chirurgia cez prirodzené otvory (NOTES) je technologická úprava laparoskopie a je dostupná v dobre financovaných centrách. Jeho úloha a použitie (transvaginálne u žien; transrektálne u oboch pohlaví) je kontroverzné a diskutované z dôvodu nedostatočných údajov o zlepšovaní klinických výsledkov, no zároveň je nákladné. Keďže sa zdá, že úlohou týchto technológií je poskytovať u jednotlivých pacientov marginálny prínos (ktorý možno vyjadriť len ako neutrálny alebo v najlepšom prípade zlepšený kozmetický efekt v dôsledku dlhšieho operačného času a silnejšej pooperačnej bolesti), zdá sa nepravdepodobné vzhľadom na vysoké náklady a zvýšenú zložitosť implementácie.

Predoperačná a pooperačná antibiotická liečba

Predoperačná profylaktická antibiotická liečba by sa mala začať v dostatočnom predstihu pred začiatkom operácie (> 60 minút) a možno ju začať hneď, ako je u pacienta naplánovaný zákrok. Rozsiahla expozícia gramnegatívnym baktériám je zaručená na základe štúdií mikrobiologických kultúr. IV metronidazol je vo všeobecnosti dobre tolerovaný a vo väčšine štúdií sa používal samostatne alebo v kombinácii. Piperacilín alebo tazobaktám sú tiež adekvátne na použitie, najmä ak je v štádiu predoperačnej diagnózy podozrenie na perforáciu alebo komplikáciu ochorenia. Metaanalýza randomizovaných štúdií porovnávajúcich profylaktické predoperačné antibiotiká s placebom preukázala významné zníženie infekcie rany, či už spôsobenej jedným liekom (11 štúdií, 2 191 pacientov, relatívne riziko 0,34) alebo viacerými (dve štúdie, 215 pacientov, relatívne riziko 0 ), štrnásť). Predpisovanie antibiotík po operácii sa líši v závislosti od závažnosti ochorenia. Neodporúča sa predpísať štandardnú pooperačnú antibiotickú terapiu po operácii jednoduchej katarálnej apendicitídy. V prípade komplikácií alebo perforácie apendixu sa v súčasnosti odporúča pooperačná starostlivosť. intravenózne podanie antibiotiká na 3-5 dní. Upravené pozorovacie údaje ukazujú, že pooperačné 3-dňové trvanie podávania antibiotík je rovnako účinné ako 5-dňové. Kratšia antibiotická liečba ukončená na základe nasledujúcich klinických parametrov meraných pri lôžku pacienta – telesnej teploty

výsledky

Histopatologické hodnotenie a riziko novotvarov

O tom, či vykonať alebo nevykonať histopatologické vyhodnotenie všetkých vzoriek získaných po apendektómii, sa v súčasnosti diskutuje (neuskutočnenie tohto postupu môže byť spôsob, ako znížiť náklady), ale napriek tomu to zostáva zatiaľ odporúčané ako najlepšia metóda, najmä preto, že umožňuje vám na stanovenie malígneho novotvaru u 1 % pacientov, najčastejšie vo forme neuroendokrinného nádoru apendixu (tzv. karcinoid), adenokarcinómu alebo mucinózneho cystoadenómu. Nie je dostatok špecifických markerov zápalu apendikula na definovanie konsenzu. To znamená, že niektorí pacienti s histologicky normálnym apendixom môžu byť následne predmetom ďalšieho výskumu pri hľadaní zdroja bolesti, hoci v skutočnosti mali mierny zápal ktorý patológ nediagnostikoval.

Úmrtnosť

Ako najzávažnejší zo všetkých nepriaznivých výsledkov je úmrtnosť v krajinách s pokročilé systémy zdravotná starostlivosť je nízka (medzi 0,09 % a 0,24 %) a nezávisí od rozdielov v procese starostlivosti v prípade iných výsledkov vedúcich k odchýlkam. V krajinách s nízkymi a strednými príjmami sa uvádza úmrtnosť 1 – 4 %, a preto môže predstavovať užitočný ukazovateľ kvality starostlivosti na celom svete.
Frekvencia perforácie

Nízka miera perforácie sa predtým používala ako indikátor najlepších nemocníc s najrýchlejším prístupom k operácii. Avšak v porovnaní s pacientmi z mestských oblastí majú pacienti z vidieckych oblastí v rozvinutých aj rozvojových krajinách dlhšie trvanie symptómov s viac vysoké sadzby komplikácie perforácie, aj keď tento záver môže byť aj výsledkom populačnej predispozície k perforácii. Okrem toho, keďže perforácia môže byť výsledkom určitého úkonu lekára pri práci s neperforovaným procesom, čoraz viac sa uznáva, že ako ukazovateľ kvality lekárskeho výkonu je to slabý ukazovateľ.

Frekvencia excízie nezmenenej apendicitídy

V krajinách s rýchlym prístupom k CT a diagnostickej laparoskopii miera normálnej excízie procesu za posledné desaťročie klesla. Miery sa pohybujú od 6 % v USA (časté používanie predoperačného CT) a 6,1 % vo Švajčiarsku (rutinné používanie laparoskopie) po 20,6 % v Spojenom kráľovstve (selektívne použitie CT a laparoskopie), pričom stredná miera sa pohybuje od 9 % do 27,3 % v Indii, Číne, subsaharskej Afrike, severnej Afrike a na Strednom východe. Tieto čísla tiež závisia od variability použitých histopatologických vyšetrení a pozorovaní. Aj keď rýchlosť excízie nezapáleného apendixu môže slúžiť ako marker jednotlivých terapeutických zásahov, je prístupom jednorozmerný, pretože nezohľadňuje pacientov liečených konzervatívne, a preto je dosť slabým univerzálnym markerom kvality.

Krátkodobá chorobnosť

Typy pooperačných nežiaducich reakcií pacienta závisia od závažnosti ochorenia, špecifickej komplikácie, metód ich detekcie a geografickej polohy pacienta. Celková miera komplikácií sa uvádza 8,2 až 31,4 %, miera infekcie pooperačnej rany je 3,3 – 10,3 % a výskyt panvového abscesu je až 9,4 %.

Oneskorená chorobnosť

Údaje na úrovni populácie porovnávajúce laparoskopickú a otvorenú apendektómiu ukázali, že rozdiely v dlhodobých klinických výsledkoch sú malé a bez klinického významu. Ukazujú tiež, že negatívne účinky apendektómie sú spojené so zvýšeným rizikom úmrtnosti do 30 dní a do 5 rokov v porovnaní s perforovanou apendicitídou. Hoci tento rozdiel môže byť spôsobený vystavením sa nepozorovanej komorbidite, môže tiež naznačovať riziko komplikácií spojených s exploračným chirurgickým zákrokom, čo potenciálne odôvodňuje zvýšené používanie predoperačného priečneho zobrazovania brucha. Štúdie klinických výsledkov súvisiacich so strednodobou a dlhodobou spokojnosťou pacientov s liečbou uvádzajú veľmi málo.

Pokyny pre budúci výskum

Na každom kroku cesty pacienta do nemocnice sú potrebné rôzne výskumné projekty s cieľom modernizovať a štandardizovať liečbu akútnej apendicitídy na celom svete; súčasný výskum je uvedený v prílohe s. 4. Mal by sa podporovať výskum krajín s nízkymi a strednými príjmami a krajín s vysokými príjmami. Randomizované aj nerandomizované štúdie môžu pomôcť podporiť rovnosť v prístupe k starostlivosti a znížiť variabilitu klinických výsledkov. Správne používanie technológie v diagnostike aj liečbe je potrebné racionalizovať, objasniť a optimalizovať prostredníctvom formálnych výskumných programov. V súčasnosti zozbierané údaje o populácii by sa mali lepšie využiť presná definícia variácie, plánovanie relevantných výskumných otázok a vytváranie odkazov na podporné pokusy.

Stratégie vyhľadávania a výberové kritériá

Prehľadávali sme knižnice Cochrane, Medline a Embase od 1. januára 2000 do dátumu ukončenia štúdie (1. februára 2015). Hľadané výrazy „apendicitída“ alebo „akútny“ sme použili v kombinácii s výrazmi „diagnóza“ alebo „liečba“. Vybrali sme najmä články publikované za posledných 5 rokov, ale nevylúčili sme ani vysoko hodnotené a často citované staršie publikácie. Hľadali sme aj bibliografické zoznamy v článkoch identifikovaných touto stratégiou vyhľadávania a vybrali sme tie, ktoré sa ukázali ako relevantné. Hľadali sme aj na webovej stránke ClinicalTrials.gov (1. januára 2000 – 1. februára 2015), kde sme našli informácie o prebiehajúcom výskume akútnej apendicitídy.

Preklad: Danya Ryaskina

Obrázky a tabuľky: Anton Osipenko, Danya Ryaskina

Strih: Yulia Belova, Diana Mavlyutova, Vasily Aitishkin, Zenfira Makhmudova, Deepest Depths.

Ak je diagnostikovaná apendicitída, operácia je nevyhnutná. Operácia slepého čreva je jediný spôsob, ako bojovať proti zápalu tohto orgánu.

Úspech operácie závisí od včasnej návštevy lekára, kvalifikácie lekára, vybavenia kliniky, ako aj od vykonávania odporúčaní lekára počas obdobia zotavenia.

Problém signalizuje bolesť v podbrušku, ktorá neprestáva 3-4 hodiny. Tieto príznaky nie sú jedinečné pre apendicitídu. S kolikou v bruchu by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom.

Chirurg vykonáva presnú diagnózu na základe rozhovorov s pacientmi, palpácie brušnej dutiny a vyšetrenia výsledkov testov. Bolesť so zapáleným apendixom sa môže cítiť nielen v podbrušku, ale aj pod rebrami, v chrbte.

Zápal čriev má podobné príznaky, presnú diagnózu môže stanoviť len lekár.

Pri odstraňovaní apendicitídy prebieha operácia v niekoľkých etapách.

• Príprava pacienta.
• Skutočná operácia.
• Zotavenie pacienta.

V závislosti od okolností sa manipulácia na odstránenie procesu vykonáva v núdzovom režime alebo plánovaným spôsobom.

Pred zákrokom sa vykonajú ďalšie vyšetrenia: ultrazvuk, tomografia, rádiografia brucha, ktoré umožňujú objasnenie diagnózy, zistenie ohniska zápalu.

Operácie na odstránenie apendicitídy sa vykonávajú s disekciou pobrušnice alebo bodovým piercingom (laparoskopia). Druhá metóda je šetrnejšia, pretože apendicitída sa vyreže bez otvorenia brušnej dutiny. Po takejto manipulácii sa pacienti rýchlo vrátia do normálneho rytmu života.

Príprava na operáciu

Apendektómia (odstránenie slepého čreva) sa považuje za núdzovú operáciu. Príprava pacienta sa vykonáva čo najrýchlejšie. Anestéziológ vyšetrí stav srdca a cievny systém, reakcia tela na rôzne typy anestézie.

Na základe získaných údajov vyberie anestéziu. Na čistenie žalúdka a čriev sa vykonávajú vhodné postupy.

Pred operáciou na odstránenie slepého čreva sa chlpaté oblasti oholia. Pokožka je odmastená a dezinfikovaná.

Ak sa plánuje chirurgický zákrok, vedie sa pred ním rozhovor s pacientom a blízkymi o spôsobe úľavy od bolesti, pooperačných komplikácií. Za extrémnych okolností sa operácia na odstránenie apendicitídy vykonáva bez predbežného rozhovoru. V takýchto prípadoch sa vykonáva klasický chirurgický zákrok.

To vám umožní rýchlo eliminovať možné komplikácie, medzi ktorými je najzávažnejšia peritonitída. Ak dôjde k prasknutiu slepého čreva a v brušnej dutine je hnis, počítajú sa hodiny.

Odstránenie s disekciou brušnej dutiny

Neexistuje žiadna norma, ako dlho trvá operácia na odstránenie slepého čreva. Trvanie závisí od zdravotného stavu pacienta, štádia zápalového procesu a ďalších ukazovateľov.

Anestézia

Prostriedky na zmiernenie bolesti sa vyberajú v závislosti od veku pacienta, prítomnosti alergickej reakcie na lieky, individuálnych charakteristík tela. Lekári vykonávajú anestéziu tromi spôsobmi:

• v celkovej anestézii: úplná anestézia, keď je pacientovo vedomie vypnuté;
• blokáda vedenia: zavedenie anestézie do priestoru okolo nervový zväzok, lekár musí miesto dobre poznať gangliami a miesta vpichu ihly;
• tesná infiltrácia: vytvorenie novokainovej vrstvy pod miestom zásahu. Na tento účel sa injekčnou striekačkou vstrekne do dutiny 25% roztok novokaínu a zablokujú sa impulzy bolesti. Počas operácie je potrebné niekoľkokrát vstreknúť novokaín.

Pri blokáde a tesnej infiltrácii je pacient pri vedomí. Tieto metódy sa nepoužívajú pri odstraňovaní apendicitídy v mnohých prípadoch:

• s laparoskopiou;
• pre emocionálnych ľudí s vysokou excitabilitou;
• pre operujúce deti;
• s peritonitídou.

Počas chirurgického zákroku anesteziológ kontroluje prácu životne dôležitých orgánov operovanej osoby.

Priebeh operácie

Odstránenie prílohy sa vykonáva podľa prísneho algoritmu:

• Zavedenie anestézie pacientovi.
• Disekcia pobrušnice.
• Kontrola zapáleného procesu, čriev, vnútorných orgánov.
• Odstránenie prílohy.
• Spracovanie okrajov.
• Uloženie katgutu v brušnej dutine (šitie, ktoré nevyžadujú odstránenie).
• Napínanie kože a horné stehy, po ktorých nasleduje odstránenie.

Ak sa hnis dostane do pobrušnice, brušná dutina sa dezinfikuje. Ak ho chcete odstrániť, nainštalujte odtok. Po uvedení pacienta do stabilizovaného stavu zariadenie vyberte.

Pooperačné obdobie

• pacient po vyrezaní slepého čreva nie je o nič menej dôležitý ako samotná operácia. Úplná rehabilitácia pacienta trvá až šesť mesiacov.
• Po akomkoľvek type chirurgickej intervencie sú pacientovi predpísané antibiotiká. Odstraňujú zápalové procesy v tele a zabraňujú vzniku nových. Hoci sa pacient môže cítiť dobre, je potrebná úplná liečba antibiotikami.
• Po odstránení prílohy sa ukážu všetci pacienti. Dodržiavanie správnej stravy a stravy sa považuje za nevyhnutnú podmienku na obnovenie zdravia. Po manipulácii črevo pomaly obnovuje svoje obvyklé funkcie. Trvá čas, kým sa veci vrátia do normálu. Zaťaženie tráviacich orgánov sa postupne zvyšuje.

• Ďalším stresom pre tráviaci systém je užívanie antibiotík. Pod vplyvom liekov dochádza k narušeniu črevnej mikroflóry. To vedie k poruchám trávenia a asimilácie potravy. Aby ste sa vyhli negatívnym následkom, potrebujete diétu a špeciálne lieky. Lekár predpisuje lieky, ktoré podporujú mikroflóru.
• Znížte v pooperačnom období. Ihneď po vyrezaní slepého čreva je pacient naučený správne vstať z postele. Náhle pohyby vedú k narušeniu integrity švov. Absolútny odpočinok však vedie k vzniku adhézií. Preto, aby sa predišlo problémom, je pacient naučený správne sa pohybovať.
• V prvých dňoch po zásahu sú potrebné krátke pomalé prechádzky. Trvanie a tempo určuje lekár. Pri najmenšom ochorení by sa mal pacient poradiť s lekárom.

• Dôležitou otázkou je hygiena. Kúpanie alebo sprchovanie by sa malo vykonávať po konzultácii s lekárom. V prvých dňoch po operácii sú takéto postupy neprijateľné. Po odstránení stehov sú obmedzené na sprchu. Kúpanie počas tohto obdobia by sa malo odložiť.
• Po úplnom zahojení stehov zvýšte fyzické cvičenie. Malo by sa to však robiť postupne: nemôžete zdvíhať závažia, behať, skákať. Mali by ste pravidelne navštevovať svojho lekára. To vám umožní kontrolovať proces obnovy a vyhnúť sa komplikáciám.

Výhody a nevýhody brušnej chirurgie

Hlavnou výhodou štandardnej operácie apendicitídy je, že zápal rýchlo rieši.

Nevýhody rezania brušnej dutiny zahŕňajú:

• trvanie postupu;
• riziko tvorby adhézií;
• dlhodobý pobyt pacienta v nemocnici;
• bolestivý rehabilitačný proces;
• vysoká pravdepodobnosť hnisania švíkov;
• prítomnosť jaziev na tele.

Laparoskopia

Keďže lekári vedia o problémoch, ktoré vznikajú pri brušných operáciách, čoraz viac sa prikláňajú k zásahu cez punkciu do brucha.

Relatívne nový. Operácia apendicitídy bodovou metódou sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

• pacient má cukrovku;
• s obezitou II - III stupňa;
• na potvrdenie diagnózy akútnej apendicitídy.

Bodová operácia pri apendicitíde je kontraindikovaná pri kardiovaskulárnych ochoreniach, ochoreniach dýchacích orgánov, komplikáciách apendicitídy.

Nepanuje zhoda v tom, či sa oplatí robiť laparoskopiu s komplikovaným apendixom, a to jeho prasknutím. Hoci chirurgovia majú veľké skúsenosti s úspešným vykonávaním takýchto operácií, väčšina odborníkov sa domnieva, že v ťažkých situáciách by mal byť pacient operovaný obvyklým spôsobom.

Priebeh operácie

Povrch kože na laparoskopiu sa pripravuje rovnakým spôsobom ako pri štandardnom postupe. Evakuácia potravy zo žalúdka je v tejto situácii voliteľná, pretože sa nevykonáva rez v brušnej dutine. Ale stojí za to zvážiť, že je lepšie vyjsť z anestézie s prázdnym žalúdkom.

Odstránenie apendicitídy laparoskopiou sa vykonáva v celkovej anestézii. Pacient urobí 3 rezy v:

• oblasť pupka (na zavedenie videokamery);
• zameranie zápalu zistené počas vyšetrenia;
• ľavá spodná časť brucha.

Priemer rezov je 5-10 mm. Pomocou videokamery lekári skúmajú brušnú dutinu. Obraz sa odošle na monitor. Algoritmus akcií je nasledujúci:

• Je nájdené zapálené slepé črevo.
• Zviažu ho.
• Vystrihnúť.
• Vyjdite cez dieru.
• Zašite rezy.

Počas laparoskopických operácií na odstránenie slepého čreva po vložení kamery sa môže zistiť, že predbežná diagnóza je nesprávna. Je to možné, pretože symptómy patológie majú podobné príznaky ako iné ochorenia, napríklad gynekologické ochorenia (problémy s vaječníkmi). V tejto situácii nie je apendicitída vyrezaná, operácia je dokončená.

Pooperačné obdobie

Keďže brušná dutina sa pri bodovej manipulácii neotvára, v pooperačnom období nie sú žiadne problémy. Pacienti postup dobre znášajú. Pacient sa vráti domov po 1-2 dňoch. Stehy sa odstránia 7 dní po zákroku.

Rehabilitácia tela po bodovom odstránení apendicitídy môže trvať mesiac. Pri tejto operácii nie je potrebná špeciálna diéta. Pacient by mal sledovať stav vpichov. Nemali by sa rozchádzať. O tom, ako sa sprchovať alebo kúpať, by ste sa mali poradiť so svojím lekárom.

Bez ohľadu na spôsob odstránenia slepého čreva pacienti len ťažko vyjdú z celkovej anestézie. Tento proces je často sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním a bolesťou. V takejto situácii by ste mali požiadať o pomoc zdravotnú sestru. Špeciálne prípravky umožňujú rýchlo odstrániť problém.

Výhody a nevýhody laparoskopie

Odstránenie apendicitídy pomocou malých rezov má množstvo pozitívnych faktorov:

• namiesto rezu sa robia prepichnutia, je to menej traumatické;
• vizuálna diagnostika sa vykonáva pomocou videokamery;
• možnosť adhézií je vylúčená;
• po operácii zostávajú na tele len malé jazvy;
• po excízii apendicitídy sa pacient rýchlo zotaví a zostane na klinike nie dlhšie ako dva dni.

Len lekár rozhodne, ktorá operácia na odstránenie apendicitídy je indikovaná pre pacienta. Postup prebehne bez komplikácií, ak budete dodržiavať odporúčania lekára v každej fáze. Po prepustení z kliniky by ste mali navštíviť lekára na rutinné vyšetrenie a varovanie možné komplikácie.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Štátna lekárska univerzita v Donecku. M. Gorkij

Klinika chirurgie a otorinolaryngológie FIPO

abstraktnék téme:« Akútna apendicitída»

vykonávateľ:

Samarchenko D.V.

Doneck 2016

Plán

1. Relevancia

2. Etiológia, patogenéza OA

3. Patologická anatómia

4. Klasifikácia

5. Klinický obraz

6. Diagnostika

7. Diferenciálna diagnostika

8. Liečba

Bibliografia

1. Relevancia

OA (OA) je najčastejším chirurgickým ochorením. Výskyt OA dosahuje 4-5 prípadov na 1000 ľudí a pacienti s OA tvoria 20-50% všetkých pacientov v chirurgických nemocniciach. Apendektómia predstavuje 70 – 80 % všetkých urgentných chirurgických zákrokov. Najčastejšie sa choroba vyskytuje vo veku 10-40 rokov. Ženy majú takmer dvakrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku OA ako muži

Pooperačná úmrtnosť 0,2 – 0,3 % je nízka, ale vzhľadom na to, že na Ukrajine sa ročne vykoná okolo 300 000 apendektómií, je celkový počet úmrtí veľký. Analýzou príčin úmrtia na OA sa zistilo, že v prvom rade ide o neskoré dovolávanie sa pacientov o pomoc, v druhom rade chyby v diagnostike. Medzi medicínskymi chybami v diagnostike OA, ktoré predurčujú neskorú diagnózu, pripadá 55 % na osud miestnych terapeutov, 35 % lekárov na pohotovosti, 10 % chirurgov.

2. Etiológia, patogenéza OA

OA je akútny polyetiologický zápal apendixu céka. Hlavným faktorom rozvoja ochorenia je infekčný. Implementácia jeho patogénneho vplyvu sa môže vyskytnúť iba vtedy, ak existujú miestne faktory, ktoré prispievajú:

1. Obštrukcia lúmenu prílohy, spôsobujúca stagnáciu obsahu alebo tvorbu uzavretej dutiny. Tieto stavy môžu byť spôsobené koprolitmi, lymfoidnou hypertrofiou, cudzími telesami, helmintmi, hlienovými zátkami, deformáciami procesov.

2. Cievne poruchy vedúce k rozvoju vaskulárnej stázy, vaskulárnej trombóze, objaveniu sa segmentálnej nekrózy.

3. Neurogénne poruchy, sprevádzané zvýšenou peristaltikou, pretiahnutím procesu, zvýšenou tvorbou hlienu, poruchami mikrocirkulácie.

Existujú aj bežné faktory, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej apendicitídy:

1. Alimentárny faktor.

2. Existencia ohniska infekcie v tele s jej hematogénnym šírením.

3. Stavy imunodeficiencie.

4. Alergizácia tela.

Pod vplyvom týchto etiologických faktorov začína serózny zápal. Zároveň je mikrocirkulácia ešte viac narušená, vzniká nekrobióza. Na tomto pozadí sa zvyšuje reprodukcia mikroorganizmov. Koncentrácia bakteriálnych toxínov sa zvyšuje. Výsledkom je, že serózny zápal je nahradený deštruktívnymi formami, vyvíjajú sa komplikácie.

Najzávažnejšou z nich je zápal pobrušnice, keďže je príčinou najzávažnejších negatívnych následkov ochorenia vrátane úmrtí. Napriek tomu, že peritonitída pri akútnej apendicitíde je sekundárna a vyvíja sa na pozadí už rozvinutej patogenézy kauzálneho ochorenia, prináša významné zmeny v priebehu ochorenia a vyznačuje sa rozsiahlejšími poruchami homeostázy.

Reaktívna fáza peritonitídy začína podráždením pobrušnice mikroflórou a bakteriálnymi toxínmi, ktoré sa šíria zápalovým exsudátom. S perforáciou procesu viac ako mocný faktor je črevný obsah. V dôsledku toho sa vyvíja serózno-fibrinózny zápal pobrušnice, poruchy mikrocirkulácie vo forme hyperémie, stázy, tvorby zhlukov erytrocytov a krvných zrazenín v cievach mikrovaskulatúry. Postupne sa zvyšuje priepustnosť cievnej steny, čo zvyšuje exsudáciu a vedie k uvoľňovaniu bunkových elementov krvi za hranice ciev.

Makroskopicky sa zisťuje peritoneálny edém, tvorba fibrinóznych filmov a prekryvov. Mikroskopické vyšetrenie odhalilo miernu leukocytárnu infiltráciu s prítomnosťou malého počtu makrofágov a lymfocytov. Fagocytóza nie je veľmi výrazná. Niekedy sa v exsudáte detegujú deflované mezoteliálne bunky s obsiahnutými bakteriálnymi telami. Ako je známe, mezoteliálne bunky nie sú schopné fagocytózy, ale predpokladá sa, že deskvamácia buniek obsiahnutou baktériou je druh lokálnej ochrannej reakcie pobrušnice.

Systémové zmeny, prinajmenšom klinicky významné, v reaktívnej fáze apendikulárnej peritonitídy sú prevažne reflexnej povahy. Najznámejšie z nich sú napätie svalov prednej brušnej steny, hemodynamické poruchy. Tachykardia v tomto štádiu môže mať povahu reakcie na bolestivý stimul. Hypotenziu možno považovať za dôsledok reflexnej expanzie periférneho cievneho riečiska, vrátane samotného pobrušnice. Nemalo by sa zabúdať, že tieto isté zmeny sú spojené s existujúcimi zmenami v procese. V rovnakom štádiu vývoja ochorenia sa začínajú objavovať poruchy motility tráviaceho traktu, ktoré majú najskôr reflexnú povahu.

V reaktívnej fáze sa začínajú vytvárať patologické zmeny v orgánoch, ktoré potom spôsobujú viacnásobné orgánové zlyhanie: granulárna degenerácia a ložiskové poškodenie kardiomyocytov, drobná kvapôčková degenerácia pečene, zmeny cholinergných nervových vlákien v stene čreva.

Vystupujúci fibrín môže za priaznivých anatomických podmienok prispieť k prechodu zápalu pobrušnice do obmedzenej formy s tvorbou zápalového infiltrátu, ktorý môže následne odznieť alebo abscesovať. V takýchto prípadoch nie je možné hovoriť o postupnej zmene všetkých štádií vývoja peritonitídy. Proces zamrzne v reaktívnom štádiu s prevahou lokálnych a reflexných reakcií. Existuje síce endotoxikóza, ale je kompenzovaná. Endotoxikóza sa zvyšuje s tvorbou abscesu infiltrátu a najmä s prienikom abscesu do brušnej dutiny. Pri takomto vývoji prebieha toxická fáza obzvlášť ťažko, pretože sa prekrýva s už prebiehajúcou endotoxikózou.

Pri absencii podmienok na vymedzenie sa peritonitída šíri a nadobúda charakter fibrinózno-hnisavého. Zvýšená leukocytovo-makrofágová infiltrácia pobrušnice, a objaví sa veľké číslo dystroficky zmenené neutrofilné leukocyty. Znižuje sa fagocytárna schopnosť neutrofilov a makrofágov. Zvyšuje sa počet mikrobiálnych buniek v peritoneálnom exsudáte. Poruchy mikrocirkulácie v pobrušnici progredujú.

Rýchlo a neustále narastajú javy, ktoré v každodennom živote spája názov „intoxikácia“. Peritonitída prechádza do toxickej fázy. Jeho patogenetický základ tvoria štyri syndrómy:

1. Syndróm porúch voda-elektrolyt a poruchy acidobázickej rovnováhy (acidobázický stav, KOS);

2. Syndróm porúch metabolizmu bielkovín;

3. Syndróm endogénnej intoxikácie (endotoxikóza);

4. Syndróm enterálnej insuficiencie.

Syndróm endogénnej intoxikácie sa začína formovať ešte pred rozvojom zápalu pobrušnice, kedy dochádza len k zápalu slepého čreva. Spočiatku dochádza k akumulácii toxických produktov v ohnisku zápalu. Potom prenikajú do transportných médií a hromadia sa v biologických tekutinách. Ale silným zdrojom endotoxikózy je stále rozvíjajúca sa peritonitída. Hlavnými faktormi endotoxikózy sú: bakteriálne toxíny, látky s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou, proteolytické enzýmy, produkty peroxidácie lipidov, imunokomplexy, biologicky aktívne látky a mediátory.

Zdrojmi bakteriémie a bakteriálnej toxinémie sú zapálené slepé črevo, zapálené pobrušnice a lúmen čreva. Hlavným bakteriálnym faktorom toxémie je endotoxín Escherichia coli, stafylokokové enzýmy (hyaluronidáza a koaguláza) a anaeróby, schopné poškodzovať bunkové membrány v dôsledku vysokej enzymatickej aktivity.

Syndróm enterálnej insuficiencie je charakterizovaný poruchou motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva. Je dôležitým článkom v patogenéze peritonitídy apendikulárneho pôvodu. Základom tohto syndrómu je akútna dynamická paralytická črevná obštrukcia. Po prvé, doslova v prvých hodinách choroby trpí motorická aktivita čreva. Pravdepodobne v tomto období je príčinou porúch peristaltiky tvorba patologických entero-gastrických a entero-enterálnych reflexov spojených so zápalom v ileocekálnej zóne a potom s podráždením pobrušnice. Nie je vylúčený priamy účinok mikrobiálnych toxínov na hladké svalstvo čreva. Ďalšie dyscirkulačné poruchy elektrolytov a endotoxikóza zvyšujú inhibíciu gastrointestinálnej motility.

Patogenéza OA komplikovaná peritonitídou je veľmi zložitá a mnohostranná. Jeho dôležitou súčasťou sú zmeny na úrovni celého organizmu. Procesy, ktoré sa začali v červovitom slepom čreve, malého objemu a dôležitosti, iniciujú a udržiavajú ťažké systémové patologické poruchy. Prevádzková trauma ich ešte viac umocňuje. Okrem toho operácia nelieči chorobu, ale iba odstraňuje zdroj systémových metabolických porúch, vytvára podmienky pre účinnú korekciu porušení všetkých typov homeostázy. Terapeutické opatrenia by sa malo plánovať s ohľadom na patogenézu.

3. patologická anatómia

S nárastom morfologických zmien v slepom čreve sa rozlišujú tieto formy OA:

1. Apendikulárna kolika, ako funkčná fáza OA, keď ešte nenastali morfologické zmeny v apendixe;

2. Jednoduché (povrchové) - edém, hyperémia celého procesu, mikroskopicky nekrotické poškodenie obmedzené na sliznicu;

3. Flegmonózne - výraznejší edém, fibrinózny plak na povrchu procesu a morfologicky: deštruktívne zmeny prechádzajú do všetkých vrstiev slepého čreva;

4. gangréna - slepé črevo je makroskopicky tmavo fialové, čierne alebo tmavo zelené s hnisavými vrstvami;

5. Perforačné - od mikroperforácie po samoamputáciu slepého čreva;

6. Apendikulárny infiltrát je lokálna peritonitída, konglomerát zápalových opuchnutých orgánov (cékum, kľučky tenkého čreva, omentum, parietálne pobrušnice), v strede ktorého je deštruktívne zmenený apendix. Vývoj apendikulárneho infiltrátu môže byť dvojaký – buď resorpcia alebo hnisanie s následnými komplikáciami.

4. Klasifikácia

Medzi klasifikáciami najbežnejšie, ktoré navrhuje V.I. Kolesov, podľa ktorých existujú:

І. Akútna apendicitída

1. Apendikulárna kolika

2. Akútna jednoduchá (povrchová) apendicitída

3. Akútna deštruktívna apendicitída

a) flegmónne

b) gangréna,

c) perforovaný,

d) empyém slepého čreva.

4. Komplikovaná akútna apendicitída

a) apendikulárny infiltrát,

b) apendikulárny absces,

c) zápal pobrušnice apendikulárneho pôvodu,

d) iné komplikácie (pyleplebitída, sepsa a iné).

II. Chronická apendicitída

1. Primárna chronická apendicitída.

2. Reziduálna chronická apendicitída.

3. Opakujúca sa chronická apendicitída.

5. Clinický obrázok

Všeobecné príznaky

Záchvat akútnej apendicitídy zvyčajne začína bolesťou brucha. V 20-40% prípadov sa bolesť vyskytuje najskôr v epigastrickej oblasti, potom sa presúva do pravej bedrovej oblasti (Volkovich-Kocherov syndróm), ale môže byť od samého začiatku lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti. apendicitída chirurgické ochorenie

OA je charakterizovaná postupným nárastom bolesti, trvalým charakterom, absenciou ožiarenia a miernou intenzitou. Prudký nárast bolesti naznačuje perforáciu prílohy.

Po 2-3 hodinách od nástupu ochorenia sa v 50% prípadov pacienti obávajú nevoľnosti, vracania, častejšie jednorazových, retencie stolice, plynov. U detí s toxickými formami OA možno pozorovať hnačku.

Zároveň s rozvojom zápalového procesu v slepom čreve dochádza k zvýšeniu telesnej teploty až na 38°C.

Často sa pri výsluchu pacientov ukáže, že podobné záchvaty mali aj v minulosti.

Pri objektívnej štúdii pacientov dochádza k tachykardii, ktorá najskôr zodpovedá teplote a pri peritonitíde ju prekračuje. Pri klinickej analýze krvi sa zaznamenáva mierna leukocytóza na 10-12 * 109 / l, neutrofília, posun neutrofilov doľava. Deň po nástupe ochorenia ESR stúpa.

Lokálne príznaky

Objektívne vyšetrenie orgánov brušnej dutiny určuje mnohé symptómy bolesti, ktorých je popísaných viac ako 200. Najinformatívnejšie z nich sú nasledovné:

1. Dieulofoyova triáda (klasická OA triáda):

Spontánna bolesť v pravej iliačnej jamke;

Svalové napätie v pravej iliačnej oblasti počas palpácie brucha;

Hyperestézia kože pravej iliačnej oblasti.

2. Rovsingov príznak - bolesť v pravej ilickej jamke s trhavými pohybmi v projekcii zostupného tračníka pri upnutí sigmatu.

3. Symptóm Obraztsova - zvýšená bolesť pri stlačení v pravej iliačnej jamke počas flexie pravej nohy v bedrovom kĺbe.

4. Ivanovov príznak - zmenšenie vzdialenosti od pupka po pravú hornú prednú iliakálnu chrbticu v porovnaní s ľavou stranou.

5. Symptóm vzkriesenia 1 - zvýšená bolesť v pravej ilickej jamke pri kĺzavej palpácii cez natiahnutú košeľu z epigastria do pravej bedrovej oblasti (príznak košeľa).

6. Symptóm Sitkovského - objavenie sa ťažnej bolesti v pravej ilickej jamke, ak pacient leží na ľavej strane.

7. Symptóm Bartomiera-Michelsona - bolesť pri palpácii v pravej ilickej jamke je výraznejšia, ak pacient leží na ľavom boku ako na chrbte.

8. Symptóm Yaure-Rozanova - bolesť pri palpácii v oblasti malého trojuholníka na pravej strane (s retrocekálnym OA).

9. Copeov príznak 1 - bolesť v pravej ilickej jamke s pasívnou hyperextenziou pravej nohy v bedrovom kĺbe.

Keďže pri OA zápalový proces rýchlo prechádza do viscerálneho a parietálneho pobrušnice, včas sa zisťujú lokálne peritoneálne symptómy – príznaky peritoneálneho podráždenia v pravej ilickej jamke.

Tieto príznaky zahŕňajú:

Napätie brušných svalov;

S-m Shchetkin-Blumberg - ostrá bolesť pri náhlej dekompresii pri palpácii brucha;

S-m Rozdolsky - bolesť počas perkusie brucha;

Identifikácia oblastí tuposti počas perkusie brucha;

Absencia peristaltiky pri auskultácii.

Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné vykonať digitálne vyšetrenie konečníka a u žien navyše bimanuálne vyšetrenie. Zároveň sa osobitná pozornosť venuje identifikácii príznakov panvovej peritonitídy:

Bolestivý výbežok prednej steny rekta (Douglasov vak), príp zadný fornix vagínu u žien.

6. Diagnostika

Je založená na identifikácii charakteristických sťažností na bolesť konštantnej povahy v pravej ilickej jamke alebo symptómu Volkovich-Kocher, nevoľnosť, horúčka, s objektívnou štúdiou - identifikácia tachykardie, pozitívne symptómy Rovsing, Voskresensky, Obraztsov , Sitkovsky, Bartomye-Michelson, a príznaky podráždenia pobrušnice v pravej iliakálnej oblasti, svalové napätie, Shchetkin-Blumberg, Razdolsky. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná klinická analýza krvi a moču. Pri krvnom teste sa zistí leukocytóza, neutrofília a neutrofilný posun doľava. Klinický obraz je však často atypický a je potrebné rozšíriť rozsah ďalších štúdií vykonávajúcich diferenciálnu diagnostiku s jedným alebo druhým naliehavým ochorením. V takýchto prípadoch sa dodatočne používajú inštrumentálne štúdie, ktoré sa používajú na diagnostiku ochorení obličiek, žlčových ciest a pohlavných orgánov u žien, vrátane punkcie zadného vaginálneho fornixu. Niekedy, v prípadoch, ktoré je obzvlášť ťažké diagnostikovať, sa vykonáva laparoskopia alebo prieskumná laparotómia.

7. Diferenciálna diagnostika

OA - perforovaný vred žalúdka a dvanástnika.

Spoločný pre OA a perforované vredy je akútny začiatok ochorenia s bolesťami v epigastrickej oblasti a najmä neskôr, keď dôjde k perforácii obsahu žalúdka, dvanástnik 12 zostupuje pozdĺž pravého bočného boku a hromadí sa v pravej ilickej jamke. V prípade krytej perforácie príznaky peritoneálneho podráždenia v hornej časti brucha ustupujú a dominujú v pravej ilickej jamke, ako pri OA. Obe ochorenia predurčujú infekciu brušnej dutiny, a preto sú sprevádzané horúčkou, tachykardiou, leukocytózou a príznakmi intoxikácie.

Rozdiel pre OA a perforovaný vred, ktorý umožňuje ich rozlíšenie, je:

Z anamnézy - bolesť pri perforácii vzniká náhle "ako bodnutie dýkou", ostré pálenie, neznesiteľné, niekedy vyžarujúce do nadkľúčovej oblasti;

Pri OA sa bolesť prejavuje najskôr v epigastriu (solárny plexus), tupá, menej intenzívna, bez ožiarenia, začína postupne.

Z anamnézy mali pacienti s OA záchvaty bolesti na pravej strane brucha a druhý mal v anamnéze peptický vred.

Objektívna štúdia u pacientov s perforovaným vredom ukazuje významné svalové napätie vo všetkých častiach brucha (doskovité brucho), pri OA je svalové napätie len v oblasti pravej ilickej jamky.

Percutere - vymiznutie tuposti pečene (Spizharnyho symptóm).

Z doplnkových výskumných metód je rozhodujúca prieskumná rádiografia alebo sken brušných orgánov v oblasti tváre a profilu, ktorý odhalí prítomnosť voľného plynu v ňom (pneumoperitoneum), v prípadoch, keď nie je prítomný plyn, sa vykonáva gastrografia. 30 % vo vode rozpustným roztokom jódu, alebo pneumogastrografia. Diagnóza je laparocentézou a laparoskopiou.

OA - akútna cholecystitída.

Spoločný pre nich je akútny nástup ochorenia s výskytom bolesti na pravej strane brucha, ktorý je sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním, horúčkou, leukocytózou. Obzvlášť podobná symptomatológia OA ako akútna cholecystitída sa vyskytuje u pacientov so subhepatálnou lokalizáciou apendixu.

Napriek tomu môžeme konštatovať rozdiel:

V anamnéze - bolesť pri OA často prechádza z epigastria do pravej ilickej jamky, menej intenzívna, trvalá, bez ožiarenia, kým bolesť pri akútnej cholecystitíde je dosť intenzívna, periodická (paroxysmálna) s ožiarením do pravej lopatky, do pravej nadklíčkovej oblasti , vracanie OA je jednorazové a pri akútnej cholecystitíde sa často opakuje, s prímesou žlče, neprináša úľavu, v anamnéze pacientov s akútnou cholecystitídou - záchvaty hepatálnej koliky, ktoré sú často sprevádzané žltačkou;

Objektívna štúdia v prípadoch akútnej cholecystitídy odhaľuje charakteristické príznaky Murphy, Mussi-Georgievsky, Boas, as OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson;

Inštrumentálne metódy výskumu sú obzvlášť informatívne pri akútnej cholecystitíde - ultrazvuk odhaľuje kamene v žlčových cestách, zväčšenie žlčníka, dvojitý obrys jeho stien, v prípadoch mimoriadne ťažkej diagnózy sa pochybnosti riešia na operačnom stole a chirurgická intervencia prístup by mal byť pravostranný pararektálny (Lennander), z ktorého je možné vykonať operáciu na žlčových cestách s pokračovaním smerom nahor a v prípade OA apendektómiu.

OA - akútna pankreatitída.

Spoločné majú to, že v prvých hodinách choroby av prvom a druhom prípade neustála bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, nadúvaním. A neskôr, keď sa pankreatický výpotok akumuluje v pravom bočnom boku a pravej ilickej jamke brušnej dutiny, akútna pankreatitída môže simulovať OA.

Starostlivejšia a podrobnejšia štúdia pacientov môže odhaliť rozdiel:

V anamnéze ochorenia pacientov s akútnou pankreatitídou - cholelitiázou je nástup ochorenia častejšie spojený s používaním mastných, korenených jedál, alkoholických nápojov;

V objektívnej štúdii pri akútnej pankreatitíde je telesná teplota normálna a pri OA je zvýšená, pri štúdiu brucha sa odhalia charakteristické symptómy pre akútnu pankreatitídu: Voskresensky II, Kerte, Mayo-Robson, Chukhrienko, Mondor, s OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson, Obraztsova a ďalší;

Ďalšie laboratórne metódy výskumu: klinický krvný test - s akútna pankreatitída charakteristická hyperleukocytóza (až 20x109 / l a viac), s OA - stredná leukocytóza, s akútnou pankreatitídou - hyperamylazémia, hyperamylazúria (močová diastáza - nad 128 jednotiek);

Inštrumentálne metódy výskumu: v závažných prípadoch na diagnostiku, viac informatívne - ultrazvuk, pri akútnej pankreatitíde odhalí zväčšenie veľkosti pankreasu, zvýšenie echogenicity, hydrofilitu, tvorbu akumulácie tekutín v omentálnom vaku a pri OA - nahromadenie tekutiny v pravej ilickej jamke a Douglasovom vrecku. Informatívna je najmä laparoskopia – pri akútnej pankreatitíde možno zistiť hemoragický obsah v dutine brušnej, hemoragické petechie v pobrušnici, najmä omentum väčšie (s hemoragickou pankreatickou nekrózou) alebo stearínové plaky (s tukovou pankreatickou nekrózou).

OA - akútna črevná obštrukcia.

Komu jednotlivé formy akútna črevná obštrukcia, ktorá môže byť podobná OA, patrí medzi ileocekálnu intususcepciu, volvulus céka. Pri týchto ochoreniach, podobne ako pri OA, sú hlavnými príznakmi záchvaty bolesti v pravej iliačnej oblasti, ktoré sú sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov a pri krvných testoch sa pozoruje leukocytóza. Ešte ťažšie je rozpoznať tieto ochorenia v neskorších štádiách, kedy dochádza k perforácii, ktorá predurčuje difúznu peritonitídu. Vtedy vystupujú do popredia príznaky ťažkej peritoneálnej endotoxikózy, príznaky podráždenia pobrušnice. A na prieskumnom rádiografe brušných orgánov sú vo všetkých prípadoch Kloiberove misky.

Bližšie vyšetrenie pacientov s ileocekálnou intususcepciou však odhalí rozdiel:

Z anamnézy - bolesť pri akútnej črevnej obštrukcii je veľmi intenzívna, často sprevádzaná "ileóznym plačom" pacientov, je záchvatového charakteru, veľmi časté je vracanie, dominuje v r. celkové príznaky, najskôr obsah žalúdka, neskôr črevá s nepríjemným zápachom, čo sa pri OA nestáva, pri intususcepcii sa pacienti sťažujú na tekutá stolica s prímesou hlienu a krvi vo výkaloch, pričom pri OA sú viac zápchy;

Objektívne vyšetrenie pacientov s ileocekálnou invagináciou môže odhaliť Dansov príznak - neprítomnosť slepého čreva pri palpácii a pravá iliaca jamka je prázdna, prepadnutá, Rushov príznak - pri palpácii brucha na zistenie intususcepcie a digitálnym vyšetrením konečník, príznak Obukhovskej nemocnice, alebo niekedy palpácia hlavy intussusceptum, krv v stolici;

Konečné a najinformatívnejšie pre diferenciálnu diagnostiku ileocekálnej invaginácie z OA sú inštrumentálne metódyštúdie - irrigoskopia (kontrastná bária klystír) alebo fibrokolonoskopia, pomocou ktorej je možné nielen zistiť intususcepciu čriev, ale aj vykonať dezinvagináciu bez použitia chirurgického zákroku v prvých hodinách choroby.

Je oveľa ťažšie urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi cekálnym volvulusom a OA. Našťastie volvulus slepého čreva je veľmi zriedkavý. Klinické charakteristiky Je typický pre strangulačnú črevnú obštrukciu, avšak volvulus céka sa často rozpozná až pri operácii OA.

OA - pravá stranany adnexitis a mimomaternicove tehotenstvozmeniť.

S panvovou lokalizáciou apendixu môže byť OA zamenená s akútnymi zápalovými procesmi maternicových príveskov, torzia ovariálnej cysty, prerušenie mimomaternicové tehotenstvo. V jednom aj v iných prípadoch sú choroby sprevádzané bolesťou v dolnej časti brucha, horúčkou, nevoľnosťou, vracaním, leukocytózou.

Dôkladnejšia štúdia žien s adnexitídou môže odhaliť:

V anamnéze bolesť vyžarujúca do krížovej kosti, perinea, sprevádzaná hnisavé sekréty z pošvy, v minulosti umelé potraty, zápaly príveskov maternice;

Pri objektívnom, najmä pri bimanuálnom vaginálnom vyšetrení, palpácia podbruška odhalí zvýšenie bolesti pri stlačení dole pri adnexitíde a hore - pri OA, pri adnexitíde pozitívne príznaky Zhendrinsky, Posner, Promptov, pri OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson. Určitú pomoc možno získať ultrazvukom a punkciou zadného vaginálneho fornixu.

Pri mimomaternicovom tehotenstve môže pomôcť niekoľko funkcií:

Z anamnézy - nástup záchvatu s mdlobou, silná bolesť v podbrušku s ožiarením na konečník, kríže, meškajúca menštruácia, tmavé špinenie z pošvy, celková slabosť, smäd, ospalosť;

Objektívne: bledosť kožná vrstva tachykardia, nízky krvný tlak, znížený hemoglobín, hematokrit;

Pri punkcii zadného fornixu vagíny sa krv získa z Douglasovho vrecka.

OA - pravostranná renálna kolika.

Pri retrocekálnom umiestnení apendixu možno pozorovať bolesť, ako pri pravostrannej renálnej kolike, pri oboch ochoreniach, nevoľnosť, vracanie, zápchu, navyše ak sa zápalový proces šíri z apendixu do močovodu alebo močového mechúra, hematúria, pyúria možno zistiť v testoch moču.

Rozdiel medzi pravostrannou renálnou kolikou a OA by bol:

V anamnéze - bolesť pri renálnej kolike je záchvatovitá a pri OA je stála a menej intenzívna, pacient s obličkovou kolikou neustále mení polohu, pri OA - sa snaží menej hýbať, častejšie leží na pravom boku s privedenými bokmi do žalúdka, s renálnou kolikou je typické ožiarenie bolesti na vnútornej ploche pravého stehna, močovej trubice, časté, bolestivé močenie, čo sa pri OA nestáva;

Objektívna štúdia OA typickejšie odhaľuje zvýšenie telesnej teploty, tachykardiu, hoci bolesť je menej výrazná pri palpácii v pravej ilickej jamke, pozitívne symptómy Rovsing, Yaure-Rozanov, Cope, Obraztsov. S pravostrannou renálnou kolikou - pozitívny príznak Pasternatsky, bolesť pri stlačení pozdĺž pravého močovodu;

Z ďalších výskumných metód - s OA v klinickom krvnom teste možno pozorovať aj leukocytózu, hematúriu s renálnou kolikou, ale s ňou sa menia, vyplavujú erytrocyty, inštrumentálne metódy sú obzvlášť informatívne v závažných prípadoch - ultrazvuk, chromocystoskopia, vylučovacia urografia .

8. Liečba

Keďže jedinou metódou liečby OA je okamžitá apendektómia, medicínskou taktikou v prednemocničnom štádiu je čo najskôr transportovať pacienta do urgentnej chirurgickej nemocnice. Pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s podozrením na OA by sa nemali predpisovať narkotické lieky proti bolesti, laxatíva, výplach žalúdka a ohrievače žalúdka.

Chirurgická taktika spočíva v tom, že všetci pacienti s OA, okrem prípadov apendikulárnej koliky a dobre definovaných apendikulárnych infiltrátov, podstúpia okamžitú operáciu - apendektómiu.

Anestéziou ako metódou voľby by mala byť endotracheálna anestézia. miestne infiltračná anestézia 0,25% roztok novokaínu sa používa v prípadoch, keď neexistujú podmienky na použitie anestézie.

Prevádzkové prístupy platia rôzne:

Volkovich-Dyakonov (Mac-Burney) - šikmý v pravej ilickej jamke, rovnobežný s inguinálnym väzom, ktorého stredom je bod Mac-Burney;

Lexera - cez bod Mac-Burney, ako predchádzajúci, ale vyhýbajúc sa svalovému zraneniu - cez Spigelovu líniu;

Lennander - pravostranný pararektálny v prípadoch pochybností v diagnózach OA - cholecystitída, OA - urgentné ochorenie maternicových príveskov;

dolnostredná laparotómia - v prípadoch rozšírenej peritonitídy appendikulárneho pôvodu.

S najčastejšie používaným prístupom Volkovich-Dyakonov sa postupne otvára koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová fascia brucha, aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha, vlákna vnútorných šikmých a priečnych svalov brucha, priečna fascia brucha a pobrušnica sú tupo rozvrstvené.

Slepé črevo s apendixom sa vytiahne do operačnej rany. Mezentéria procesu sa prekríži medzi svorkami, zošíva a zviaže. Základňa výbežku je zviazaná katgutovou ligatúrou, ktorej distálne je výbežok prekrížený, pričom zostáva pahýľ 3-4 mm. Ten je ponorený do serózno-svalového stehu s prídavným stehom v tvare Z.

Ligatúrny spôsob spracovania pahýľa slepého čreva, kedy pahýľ zostáva dlhý do 5-7 mm a je zviazaný nylonovou niťou, sa používa zriedkavo - pri ťažkej týflitíde, keď je technicky nemožné pahýľ slepého čreva ponoriť a u detí v prvých rokoch života.

Ak nie je možné vytiahnuť apendix do rany, použije sa retrográdna apendektómia: cez mezentériu apendixu blízko jeho základne sa privedú dve ligatúry: proximálna - katgut, distálna - nylonová. Ligatúry sú zviazané a medzi nimi sa prekríži príloha. Pahýľ sa ponorí zvyčajným spôsobom so šnúrkou, pričom sa po častiach potiahne nylonová niť, mezentérium sa prekríži a obviaže, až kým sa proces úplne nezmobilizuje a neodstráni sa. Pri deštruktívnych formách apendicitídy, prítomnosti veľkého množstva výpotku alebo fibrinóznych vrstiev na pobrušnici sa brušná dutina odvodňuje gumovými pásikmi rukavíc alebo silikónovými hadičkami.

Laparoskopická apendektómia.

Po vytvorení karboxyperitonea sa musia do brušnej dutiny zaviesť pracovné trokary. Prvý 10 mm trokar sa vloží pod pupok striktne v strednej čiare. Je lepšie použiť trokar s trojuholníkovým tvarom distálneho konca, ktorý ľahšie prechádza vrstvami prednej brušnej steny. Trokar sa zavádza ľahkým vŕtacím pohybom, pričom sa ako zarážka používa ukazovák.

Cez prvý trokar sa zavedie laparoskop a skontroluje sa brušná dutina. Pri stanovení indikácií pre apendektómiu sa vkladajú ďalšie dva trokary. Predtým by mal byť pacient preložený do polohy s hlavou zníženou o 30 stupňov a so stolom otočeným doľava o 45 stupňov.

Druhý 5 mm trokar sa vloží do McBurneyho bodu. Ak sa počas revízie zistí, že slepé črevo je umiestnené vyššie alebo je tu retrocekálna poloha apendixu, potom sa tento trokar vloží 3-4 cm nad bod McBurney.

Tretí pracovný trokar 10 alebo 12 mm sa vloží do strednej čiary 5-6 cm nad maternicou.

Technológia laparoskopickej apendektómie je celý rad úkonov a techník, ktorých postupnosť závisí od anatomických pomerov, charakteru zápalových zmien a možných komplikácií. Jeho podstata je samozrejme rovnaká ako pri tradičnej prevádzke. Používajú sa aj dve hlavné techniky: antegrádna a retrográdna apendektómia.

Častejšie sa vykonáva antegrádna apendektómia. V tomto prípade je apendix zachytený na vrchole blízko mezenterického okraja elastickými kliešťami vloženými do pravej bedrovej oblasti. Proces je vytiahnutý nahor a doprava.

Ryža. jeden. Laparoskopická apendektómia. Špička slepého čreva je uchopená kliešťami.

Výsledkom je, že mezenterium slepého čreva sa stáva prístupným pre manipuláciu až po základňu.

Vykonáva sa fenestrácia mezentéria s disektorom. Potom pomocou klipového aplikátora sa mezentéria zastrihne špeciálnymi sponami 8-10 mm (obr. 2), ktorých počet závisí od dĺžky mezentéria. Môžu byť od 3 do 8.

Ryža. 2. Laparoskopická apendektómia. Ostrihanie mezentéria pomocou klipového aplikátora.

Ryža. 3. Laparoskopická apendektómia. Medzi klipmi sa vypreparuje mezentérium.

Klipy je možné aplikovať iba na pahýľ mezentéria; v tomto prípade sa hemostáza na odstránenej časti uskutočňuje pomocou elektrokoagulácie s monopolárnou elektródou. Mezentérium je rozrezané na časti nožnicami (obr. 3), čím sa dokončí proces mobilizácie.

Spracovanie mezentéria je možné pomocou elektrokoagulácie bipolárnymi kliešťami (obr. 4).

Obr.4. Laparoskopická apendektómia. Elektrokoagulácia mezentéria.

V tomto prípade je mezentéria zachytená čeľusťami klieští a elektrický náraz sa vykonáva na 20 sekúnd. Nožnicami sa vypreparuje mezentérium pozdĺž elektrokoagulačnej línie (obr. 5).

Obr.5 Laparoskopická apendektómia. Transekcia mezentéria po elektrokoagulácii.

Pri deformáciách procesu a jeho atypickej lokalizácii, ako aj v podmienkach voľnej infiltrácie a v súvislosti s už diskutovanými ťažkosťami treba pristúpiť k retrográdnej apendektómii. V laparoskopickej verzii je táto technika zložitejšia a vyžaduje si osobitnú starostlivosť a metodickosť.

Mobilizácia apendixu s retrográdnou apendektómiou začína na jeho spodine. Mezentérium je fenestrované disektorom a na spodok procesu sú aplikované titánové klipy (obr. 6). Potom je proces odrezaný od slepého čreva medzi klipmi postupne aplikovanými na jeho mezentériu (obr. 7).

V niektorých prípadoch je možné mezentériu podviazať pomocou endolopy. Pri použití tejto techniky sa proces zachytí kliešťami a posunie sa nahor. Ak je v dôsledku toho mezentérium natiahnuté, je možné ho zviazať vopred vytvoreným samosťahovacím uzlom (obr. 8).

Ryža. 6. Laparoskopická retrográdna apendektómia. Fenestrácia mezentéria s disektorom. Klipy sa aplikujú na základňu procesu.

Obr. 7. Laparoskopická retrográdna apendektómia. Proces ypirácie a jeho mezentéria sa prelínajú.

Ryža. 8. Laparoskopická retrográdna apendektómia. Ligácia mezentéria endoligatúrou, po ktorej nasleduje jej priesečník.

Uzol sa vytvorí mimo brušnej dutiny s vytvorením slučky, ktorá sa pomocou špeciálneho vedenia zavedie do brušnej dutiny cez pracovný 10-12 mm trokar. V brušnej dutine sa slučka cez proces hodí na mezentériu a utiahne sa pomocou vodidla. Takto je potrebné mezentériu obviazať dvakrát. Pri krátkom alebo infiltrovanom mezentériu je bezpečnejšie a jednoduchšie ho po častiach pristrihnúť.

Ďalšou etapou laparoskopickej apendektómie je spracovanie pahýľa slepého čreva. Počas antegrádnej apendektómie sa na spodinu apendixu aplikuje dvojitá ligatúra pomocou endoskopického šijacieho materiálu: chrómovaný katgut, vikryl (Ethicon) alebo polysorb (Auto Suture). Ligatúra sa prevlečie cez vodič a v jeho distálnej časti sa vytvorí slučka pre následný intrakorporálny uzol. Slučka sa vloží cez pracovný trokar do brušnej dutiny. Do lumenu slučky sa vloží svorka, ktorá potom zachytí hornú časť prílohy. Slučka klesá k základni procesu a endoligatúra sa priviaže 2-3 cm od úrovne steny slepého čreva (obr. 9).

Ryža. 9. Laparoskopická apendektómia. Zhrnutie endoligatúry k základu procesu.

Vodidlo sa odstráni a niť sa prekríži vo vzdialenosti 5 mm od uzla. Rovnakým spôsobom sa vytvorí druhá slučka, ktorá je zviazaná 1-2 mm distálne od prvej. Odstránená časť procesu je zviazaná s treťou slučkou. Táto niť nie je odrezaná a používa sa na odstránenie procesu z brušnej dutiny.

Priesečník slepého čreva sa vo všetkých prípadoch vykonáva nožnicami (obr. 10).

Ryža. 10. Laparoskopická apendektómia. Priesečník procesu medzi ligatúrami.

Súčasne sa v čase disekcie nepoužíva koagulácia z dôvodu nebezpečenstva spálenia nad sebou uložených ligatúr. Je vhodné najskôr prekrížiť slepé črevo o 5/6 kruhu, potom sa jeho sliznica stane dostupnou na spracovanie. Liečba spočíva v bodovej koagulácii špičkou nožníc alebo špeciálnym gombíkovitým koagulátorom (obr. 11). Potom sa proces konečne preruší.

Obr.11. Laparoskopická apendektómia. Koagulácia sliznice procesu.

V prípadoch, keď sa vykonáva retrográdna apendektómia, postupnosť akcií sa mení a je nasledovná. Po fenestrácii mezentéria sa na základňu procesu aplikuje svorka alebo výhodne svorka a endoligatúra. Paralelne s prvou sponou sú prekryté ďalšie dve a tretia je vo vzdialenosti 6-8 mm od druhej (obr. 12).

Obr.12. Laparoskopická apendektómia. Pahýľ slepého čreva bol pristrihnutý tromi sponami.

Medzi druhým a tretím klipom sa skríži červovitý proces, po ktorom nasleduje koagulácia sliznice pahýľa.

Mechanický steh, ktorý sa čoraz viac rozširuje v endovideochirurgii, našiel svoje uplatnenie aj pri laparoskopickej apendektómii. Po flashovaní procesu s jeho použitím nie je potrebná ďalšia peritonizácia. Prístroj je možné použiť na akúkoľvek metódu apendektómie (obr. 13.). Jeho použitie výrazne zjednodušuje techniku ​​operácie.

Ryža. 13. Laparoskopická apendektómia. Šitie a transekcia mezentéria apendixu pomocou chirurgického staplera.

Po odstránení procesu je potrebné odsať krvné zrazeniny a nahromadený exsudát. Operačný priestor sa premyje antiseptikom so súčasným vyprázdnením. Vo všetkých prípadoch by sa malo považovať za potrebné vypustiť brušnú dutinu pomocou špeciálnej chlopňovej drenáže. Operácia končí evakuáciou plynu z brušnej dutiny a kontrolou účinnosti hemostázy, a to aj z trokarových rán.

AT pooperačné obdobie Na zmiernenie bolesti spravidla stačí dvojnásobné užitie analgetík v intervale 6 hodín. Pacientom s deštruktívnymi formami akútnej apendicitídy sa majú počas prvých troch dní po operácii podávať širokospektrálne antibiotiká. Pri priaznivom priebehu pooperačného obdobia je príjem tekutín per os možný od 2. dňa a jedla - od 3. dňa.

Brušné drény sa zvyčajne odstraňujú 2-3 dni po operácii. Pred odstránením drénov je vhodné vykonať rektálne a vaginálne vyšetrenie, aby sa vylúčilo hromadenie tekutiny v malej panve. Prepustenie pacientov z nemocnice sa vykonáva 4-5 dní po operácii. Pri priaznivom pooperačnom priebehu došlo u našich pacientov k návratu do bežnej práce dva týždne po operácii.

V pooperačnom období v prvých 12 hodinách potrebuje pacient prísny pokoj na lôžku. Na konci prvého dňa môže pacient vstať z postele, piť vodu, vziať si tekuté jedlo, čaj, kefír, surové vajcia, od 2-3 dní šetriaca strava - bujóny, pyré polievky, cereálie, varené mäso. Keď sa črevná pasáž obnoví od 7 do 10 dní, pacienti sa presunú na všeobecný stôl.

Po operácii je pacientom s deštruktívnymi formami OA predpísaná antibiotická terapia - cefalosporíny II-III generácie v optimálnych dávkach. S komplikáciami infekčnej povahy kombinovaná antibiotická terapia s použitím metronidazolu a iných antibakteriálnych liekov.

AT posledné roky sa rozšíril bezobväzový spôsob ošetrenia v nemocnici pre pacientov bez komplikácií a skrátený operačný výkon, kedy sú pacienti prepúšťaní do ambulantnej liečby na 4-5 dní, aby sa predišlo nozokomiálnej infekcii rany. Poliklinické štádium liečby a rehabilitácie pacientov trvá 20-25 dní, po ktorých sú pacienti prepustení do práce, ale na 1-2 týždne im je vystavené potvrdenie od LCC o potrebe prechodu na ľahkú prácu.

Okamžité výsledky liečby OA sú dobré. Komplikácie po operácii sa pozorujú v 2,5-3% prípadov a úmrtnosť je 0,2%. Prvý deň je možná komplikácia - krvácanie. Najzávažnejšími komplikáciami sú peritonitída, infiltráty, abdominálne abscesy, črevné fistuly, adhezívna črevná obštrukcia, pyleflebitída, sepsa, ako aj komplikácie z pľúc, kardiovaskulárneho systému, obličky, pečeň.

Z dlhodobého hľadiska sú v dôsledku chirurgickej liečby možné adhezívne črevné ochorenia, pooperačné ventrálne hernie a črevné fistuly.

Bibliografia

1. 50 prednášok o chirurgii / Ed. V.S. Savelyeva - M .: Triada-X, 2004. - 752 s.

2. Astafurov V.N. Diagnostická príručka chirurga. - Rostov na Done: Phoenix, 2003.

3. Atlas chirurgických operácií a manipulácií / Ed. L.Ya. Kovaľčuk, V.M. Polishchuk, V.I. Tsymbalyuk a in. - Ternopil-Rivne: Vertex, 1997. - 428 s.

4. Bisenkov L.N. Núdzová operácia hrudníka a brucha. - Petrohrad: Hippokrates, 2002. - 512 s.

5. Bolshakov O.P., Semenov G.M. Prednášky o operačnej chirurgii a klinickej anatómii. - Petrohrad: Peter, 2000.

6. Grigoryan R.A. Chirurgia brucha: V 2 zväzkoch - M .: OOO Medical Information Agency, 2006. -608 s., 672 s.

7. Klinické odporúčania pre lekárov o organizácii a poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s akútnymi chirurgickými ochoreniami brucha (inštrukcie oddelenia) / Y.S. Bereznitsky, V.V. - VAL", 2004. - 353 s.

8. Kovalchuk L. Ya., Dzyubanovskiy I. Ya. Atlas chirurgických zákrokov na orgánoch črevného traktu a prednej chrbtice. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2004.

9. Kovanov V.V. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M.: Medicína, 2001. - 408 s.

10. Kuzin M.I. Chirurgické ochorenia. - M.: Medicína, 2005. - 784 s.

11. Maistrenko N.A., Movchan K.N., Volkov V.G. Núdzová operácia brucha. Dielňa. - Petrohrad: Peter, 2002. - 304 s.

12. Malyarchuk V.I., Pautkin Yu.F. Chirurgické ochorenia. Priebeh fakultnej chirurgie. - Z Ruskej univerzity priateľstva národov, 2002 - 480 s.

13. Nevidkladna khirurgiya /Pre červenú. L.Ya.Kovalchuk. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2000.

14. Sprievodca k urgentná operácia brušné orgány / Editoval B.C. Saveliev. - M., Vydavateľstvo, 2005, - 640 s.

15. Chirurgická fakulta / Ed. V.O.Shydlovsky, M.P.Zakharash. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2002.

16. Khoronko Yu.V., Savchenko S.V. Príručka urgentnej chirurgie. -M.: MEDpress-inform, 2002. - 464 s.

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Definícia a prevalencia akútnej apendicitídy - zápalu prílohy céka. Klinický obraz a diagnostika ochorenia, závažné príznaky. Vlastnosti priebehu ochorenia, liečba. Komplikácie akútnej apendicitídy.

prezentácia, pridané 11.04.2014


Anatómia ileocekálnej zóny a apendixu. Možnosti umiestnenia kupoly slepého čreva s prílohou v brušnej dutine. Krvné zásobenie slepého čreva, jeho zápal. Etiologické faktory akútnej apendicitídy.

prezentácia, pridané 28.03.2016


Zápal slepého čreva slepého čreva. Varianty umiestnenia prílohy. Hlavné mechanizmy vývoja zápalu v prílohe. Hlavné formy akútnej apendicitídy. Lokalizácia bolesti na začiatku ochorenia. Nevoľnosť a teplotná reakcia.

prezentácia, pridané 02.04.2015


Zápal slepého čreva slepého čreva v dôsledku zavedenia patogénnej mikrobiálnej flóry do jeho steny. Neokluzívne formy akútnej apendicitídy a primárnej procesnej ischémie. Chirurgická liečba akútnej gangrenózno-perferatívnej apendicitídy.

anamnéza, pridané 18.11.2013


Akútna apendicitída ako zápal apendixu slepého čreva, predpoklady pre rozvoj túto chorobu rizikové faktory a odhady prevalencie. Etiológia a patogenéza apendicitídy, varianty jej lokalizácie, klasifikácia a odrody.

prezentácia, pridané 18.05.2015


Topografia hrubého čreva. Syntopia slepého čreva. Postavenie spodiny apendixu v brušnej dutine, jeho zápal ako príčina ožiarenia bolesti v stehne. Diagnóza akútnej apendicitídy. Spôsoby distribúcie peritonitídy pri purulentnej apendicitíde.

prezentácia, pridané 02.03.2016


Prevalencia zápalu apendixu céka, varianty lokalizácie apendixu, etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Metódy chirurgickej liečby a možné pooperačné komplikácie. Laparoskopická apendektómia.

prezentácia, pridané 16.05.2016


Lokalizácia slepého čreva a slepého čreva. Akútna apendicitída v panvovej lokalizácii slepého čreva. Plán diagnostického programu pre akútnu apendicitídu, hlavné klinické príznaky pacienta. Komplikácie pooperačného obdobia.

prezentácia, pridané 13.04.2014


miestne značky choroby. Klinika akútnej apendicitídy. Diferenciálna diagnostika peritonitídy. Patologická fyziológia a anatómia. Indikácie pre núdzovú operáciu slepého čreva (apendektómia). Obnova črevnej mikroflóry.

anamnéza, pridané 18.10.2015


Charakteristiky akútnej apendicitídy, zápalu prílohy céka. Antegrádna apendektómia: priebeh operácie. Nízkotraumatická metóda liečby akútnej a chronickej apendicitídy. Kontrolná revízia, sanitácia, drenáž brušnej dutiny.

abstraktné : “ Akútna apendicitída ” .

Petrohrad 1997

Plán :

1. Úvod

2. Stručné anatomické a fyziologické informácie

3. Etiológia a patogenéza

4. Klasifikácia

5. Klinický obraz

6. Liečba

7. Zoznam použitej literatúry

Úvod.

Akútna apendicitída je v súčasnosti najčastejším chirurgickým ochorením. Vyskytuje sa u všetkých skupín obyvateľstva bez ohľadu na pohlavie a vek, no najviac sú náchylní ľudia vo veku 20 – 50 rokov, častejšie ženy. Zvyčajne spôsobuje len dočasnú invaliditu, v prípadoch oneskorenej diagnózy je invalidita možná. Preto obzvlášť dôležitú úlohu pri prevencii komplikácií tohto ochorenia zohráva sanitárna a výchovná práca s obyvateľstvom, vysvetľujúca dôležitosť okamžitého kontaktu s lekárom pri bolestiach brucha, ako aj odmietnutie samoliečby.

Stručné anatomické a fyziologické informácie.

Pre lepšie pochopenie tohto ochorenia je potrebná znalosť anatomických a fyziologických znakov tejto oblasti.

Červovitý proces sa odchyľuje od slepého čreva v bode konvergencie troch pásikov. Dĺžka apendixu je v priemere 5-10 cm, priemer apendixu je 4-5 mm. V mieste, kde apendix vstupuje do céka, sa nachádza záhyb sliznice – Gerlachova chlopňa. Tento ventil zabraňuje vstupu črevného obsahu do slepého čreva.

Serózna membrána najčastejšie pokrýva slepé črevo zo všetkých strán. Svalovú srsť predstavujú dve vrstvy svalov: povrchové (pozdĺžne) a hlboké (kruhové). Sliznica je pokrytá cylindrickým epitelom, obsahuje početné lymfatické folikuly. Submukózna vrstva pozostáva zo spojivového tkaniva, ktoré obsahuje krvné a lymfatické cievy. Krvný obeh procesu sa uskutočňuje apendikulárnou artériou. Inervácia sa uskutočňuje z horného mezenterického plexu.

Umiestnenie prílohy môže byť rôzne. Často sa vyskytuje jeho vrodená atrézia alebo pohyb spolu s cékom do ľavej bedrovej oblasti (so situs viscerum inversus). Stáva sa, že s nedostatočným rozvojom pravej polovice hrubého čreva sa môže nachádzať vysoko pod pečeňou a s pohyblivým slepým črevom (mobilné slepé črevo) - presunúť sa do rôznych častí brušnej dutiny. Oveľa častejšie sa stáva, že pri „normálnom“ umiestnení slepého čreva sa umiestnenie samotného procesu môže líšiť.

Najčastejšie je slepé črevo nasmerované zo slepého čreva nadol a mediálne, niekedy môže zostúpiť do malej panvy a dostať sa do močového mechúra, konečníka, vaječníkov, vajíčkovodov. Proces môže ísť zo slepého čreva v mediálnom a laterálnom smere a môže byť tiež umiestnený na prednom povrchu slepého čreva a vzostupného hrubého čreva, pričom dosahuje spodný povrch pečene a dno žlčníka. Niekedy (v 9 - 15% prípadov) sa slepé črevo nachádza za slepým črevom (retrocekálne) a dokonca retroperitoneálne priľahlé k pravému močovodu alebo obličke.

Etiológia a patogenéza.

V dôsledku dysfunkcie neuroregulačného aparátu apendixu v ňom vznikajú poruchy prekrvenia, čo vedie k trofické zmeny v prílohe.

Dysfunkcia neuroregulačného aparátu môže byť spôsobená tromi skupinami faktorov:

1. Senzibilizácia (alergická zložka - potravinová alergia, červ

naya invázia).

2. Reflexná dráha (ochorenia žalúdka, čriev, žlčníka).

3. Priame podráždenie (cudzie telesá v slepom čreve, fekálne kamene, zalomenia).

Dysfunkcia neuro-regulačného aparátu vedie k spazmu svalov a ciev slepého čreva. V dôsledku porúch prekrvenia v slepom čreve dochádza k opuchu jeho steny. Zdurená sliznica uzatvára ústie slepého čreva, obsah, ktorý sa v ňom hromadí, ho napína, tlačí na stenu apendixu, čím ďalej narúša jeho trofizmus. Výsledkom je, že sliznica stráca odolnosť voči mikróbom, ktoré sú vždy prítomné v jej lúmene (E. coli, stafylokoky, streptokoky, enterokoky). Sú zavedené do steny slepého čreva a dochádza k zápalu. Keď zápalový proces zachytí celú hrúbku steny prílohy, do procesu sú zapojené okolité tkanivá. Objaví sa serózny výpotok, ktorý sa potom stáva hnisavým. Proces, ktorý sa šíri pozdĺž pobrušnice, nadobúda charakter difúznej purulentnej peritonitídy. Pri priaznivom priebehu ochorenia z exsudátu vypadáva fibrín, ktorý viaže slučky čriev a omentum, ohraničuje ohnisko zápalu (apendikulárny infiltrát). Appedikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo hnisať. Pri hnisaní appendikulárneho infiltrátu vzniká periapendikulárny absces, ktorý môže preniknúť do voľnej brušnej dutiny (čo vedie k difúznej peritonitíde), do čreva, do retroperitoneálneho priestoru, môže byť enkapsulovaný a viesť k septikémii. Keď absces prenikne do retroperitoneálneho priestoru, objaví sa flegmóna retroperitoneálneho tkaniva. Veľmi zriedkavo sa môže vyvinúť pylephlebitída (tromboflebitída portálnej žily), po ktorej nasleduje rozvoj abscesov v tkanive pečene.

Klasifikácia akútnej apendicitídy.

1. Jednoduchá apendicitída (bez výpotku, s výpotkom)

2. Deštruktívna apendicitída (bez výpotku, s výpotokom)

a) flegmónne

b) gangrenózne

c) perforovaný (perforovaný)

3. Komplikovaná apendicitída

a) apendikulárny infiltrát

b) apendikulárny absces

c) difúzna purulentná peritonitída

d) iné komplikácie akútnej apendicitídy (pyleplebitída, sepsa, subfrenický absces atď.)

klinický obraz.

Klinický obraz akútnej apendicitídy sa vyznačuje veľkou rozmanitosťou, ktorá je spojená nielen s formou ochorenia, ale aj so zvláštnosťami lokalizácie prílohy, prítomnosťou alebo absenciou komplikácií, reaktivitou tela pacienta. Najstálejším a povinným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť spôsobená podráždením nervových zakončení v procese. Práve s týmto príznakom začína choroba.

Na začiatku záchvatu akútnej apendicitídy sa bolesť pociťuje v epigastrickej oblasti, v blízkosti pupka, a ako sa choroba vyvíja, presúvajú sa do pravej bedrovej oblasti (príznak pohybujúcej sa bolesti Kocher-Volkovich). Lokalizácia bolesti zodpovedá umiestneniu zapáleného apendixu, takže sa môžu cítiť nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v pupku, v dolnej časti brucha (s panvovou lokalizáciou procesu), v bedrovej oblasti (s retrocekálnym umiestnením procesu). S progresiou zápalového procesu a výskytom difúznej peritonitídy sa stráca jasná lokalizácia bolesti, zvyšuje sa zóna ich distribúcie, pokrývajú celé brucho.

Akútny zápal slepého čreva je charakterizovaný náhlym nástupom bolesti, ktorej intenzita progreduje s rozvojom zápalových zmien v apendixe. Bolesť pri akútnej apendicitíde je konštantná, niekedy sa kŕče zintenzívňujú, ich intenzita nie je príliš veľká a ich ožarovanie spravidla nie. V prípade prerušenia procesu sa bolesť najprv trochu zníži, potom sa ochrana pred progresiou peritonitídy zintenzívni. S nástupom gangrény apendixu a nevyhnutnou nekrózou jeho nervového aparátu bolesť ustúpi.

Príznaky akútnej apendicitídy: nevoľnosť, ktorá začína krátko po nástupe bolesti, ktorá môže byť sprevádzaná jediným vracaním; retencia stolice - často sa stáva od samého začiatku ochorenia v dôsledku črevnej parézy; slabosť, malátnosť; telesná teplota je zvýšená na 37,2 - 37,6 stupňov, niekedy sprevádzaná zimnicou; zvýšená pulzová frekvencia, ale zodpovedajúca telesnej teplote (s nástupom peritonitídy je korešpondencia porušená); jazyk je vlhký, osrstený (s rozvojom peritonitídy sa stáva suchým).

V laboratórnych štúdiách je potrebné venovať pozornosť zloženiu periférnej krvi: v krvi je zaznamenaná mierna leukocytóza (10 000 - 12 000), so zhoršením procesu sa leukocytóza znižuje, ale objavuje sa posun leukocytového vzorca doľava, čo je nepriaznivým prognostickým znakom. V moči s ťažkou intoxikáciou sa objavujú príznaky toxickej nefritídy (proteín, odliatky, erytrocyty).

Liečba akútnej apendicitídy a jej komplikácií.

Liečba akútnej apendicitídy je chirurgická. Spočíva (v neprítomnosti komplikácií choroby) v núdzovom vykonaní apendektómie.

Na vykonanie apendektómie sa zvyčajne používa lokálna anestézia, anestézia je indikovaná u detí, ľudí s labilnou mentalitou, s neistotou diagnózy, kedy môže byť potrebné rozšírenie operačného prístupu počas operácie.

Prístup - šikmý v pravej iliačnej oblasti (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Ak existuje neistota o presnosti diagnózy, uprednostňuje sa pararektálny rez (v týchto prípadoch sa často používa stredná laparotómia). Kupola slepého čreva spolu s apendixom sa vnesie do rany, cievy mezentéria apendixu sa podviažu, slepé črevo sa podviaže a odreže a jeho pahýľ sa ponorí do kabelky. šnúrky a stehy v tvare Z. brušná dutina pevne zošité. Pri retrocekálnom alebo panvovom umiestnení apendixu, kedy nie je možné zaviesť jeho vrchol do rany, je vhodné apendix retrográdne odstrániť.

Pri apendikulárnom infiltráte, náchylnom k ​​resorpcii, operácia nie je indikovaná.

Zoznam použitej literatúry.

1. Akútna apendicitída, M.A. Trunin, LSGMI, Leningrad 1984

2. Chirurgické choroby, N.P. Napalkov, Ed. Medicína, Leningrad

3. Vnútorné choroby, F.I. Komarov, Ed. Medicína, Moskva 1990