83. Tuberkulózna peritonitída. Klasifikácia, klinika, diagnostika, liečba
Tuberkulóza pobrušnice (tuberkulózna peritonitída) v krajinách s horúcim podnebím je diagnostikovaná približne u 25 % pacientov s ascitom; zriedkavé v krajinách mierneho pásma. Častejšie je peritonitída reakciou na latentné tuberkulózne ohnisko v ňom, ktoré je výsledkom hematogénneho šírenia z primárneho ohniska v pľúcach. Približne 80 % pacientov s peritoneálnou tuberkulózou má horúčku, anorexiu, slabosť a chudnutie. Ascites sa pozoruje u 75% pacientov; v ascitickej tekutine sa zisťuje zvýšený obsah bielkovín, lymfocytov. Polovica pacientov má difúzne bolesti v bruchu. Je možná zápcha alebo hnačka, vracanie.
U každého štvrtého pacienta sa palpuje zväčšená pečeň. Niekedy sa zväčšuje aj slezina. Diagnózu potvrdzujú výsledky histologického vyšetrenia postihnutej oblasti pobrušnice (biopsia sa vykonáva počas laparoskopie) a biologických vzoriek (zavedenie ascitickej tekutiny pacienta morské prasa).
Mezenteriálna tuberkulóza lymfatické uzliny ako nezávislé ochorenie sa nevyskytuje, zvyčajne sprevádza črevnú tuberkulózu.
Pacienti s črevnou tuberkulózou potrebujú dlhodobú (a 12-18 mesiacov) antituberkulóznu chemoterapiu, odporúča sa kombinované použitie izoniazidu, etambutolu a rifampicínu. Dôležitá je šetriaca diéta a symptomatická terapia. Pri črevnej obštrukcii, perforácii čreva, tvorbe črevných fistúl je indikovaná resekcia postihnutej oblasti čreva. Pri tuberkulóznej peritonitíde by antituberkulózna chemoterapia mala trvať najmenej 18-24 mesiacov. Všetci odborníci neuznávajú vhodnosť kombinácie chemoterapie s vymenovaním glukokortikosteroidov na zníženie intenzity adhezívneho procesu a prevenciu črevnej stenózy. Sanatórium a kúpeľná liečba ľudí s tuberkulózou brucha sa vykonáva v miestnych sanatóriách aj v klimatických strediskách. Prognóza abdominálnej tuberkulózy je vážna, zaznamenáva sa vysoká úmrtnosť ulcerózna formačrevná tuberkulóza.
V antituberkulóznej ambulancii sú osoby, ktoré mali brušnú tuberkulózu, sledované v skupine V. dispenzárnej registrácie. Termíny pozorovania sa určujú individuálne v závislosti od dynamiky tuberkulózneho procesu a indikovaných terapeutických a preventívnych opatrení.
84. Hemoroidy. Klasifikácia, klinika, diagnostika, liečba
Hemoroidy (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) sú nodulárne rozšírenia v hemoroidných plexusoch pod kožou konečníka a pod sliznicou krčka rekta ampulky. Kavernózne telá konečníka sú umiestnené radiálne, pozostávajú z vnútornej časti pokrytej sliznicou a vonkajšej časti pokrytej kožou.
Hlavné faktory pre výskyt hemoroidov:
Zvýšený vnútrobrušný tlak v dôsledku ťažkostí s defekáciou, močením (hypertrofia prostaty) alebo v dôsledku ťažkého zdvíhania;
Dlhé obdobia státia;
Kompresia žíl malej panvy pri rakovine konečníka, tehotenstve, myóme maternice;
portálna hypertenzia;
Hnačka (napríklad s ulceróznou kolitídou).
Výskyt hemoroidov tiež prispieva k:
vrodená slabosť žilových stien a nedostatočný rozvoj chlopní (súčasne so zmenami na nohách),
sedavý alebo stojaci životný štýl
letargia spojivového tkaniva počas starnutia, s podvýživou, počas tehotenstva, s endokrinnými poruchami.
Niektorí autori pripisujú význam infekcii (ako faktor vzniku hemoroidov však nebol dokázaný) - bakteriálna flóra sa môže šíriť do perirektálneho tkaniva a spôsobiť flebitídu v hemoroidnom plexu, tie oslabujú a naťahujú cievnu stenu. Elastická stena sa vymení spojivové tkanivo a takto vznikajú varixy, ktoré sa ďalej upravujú zápalom, trombózou a fibrózou.
Prevencia hemoroidov:
1. Je potrebné vyhnúť sa častému prudkému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku:
zdvíhať závažia
okamžitý pohyb čriev počas pohybu čriev
dôkladná toaleta perianálnej oblasti po defekácii
2. Vyhnite sa žilovej kongescii:
nezostávať dlho v jednej polohe (sedieť alebo stáť);
ľudia, ktorí sú náchylní na kŕčové ochorenie menej dlhé státie, často nosenie závažia.
Klasifikácia.
Podľa etiológie:
Vrodené (alebo dedičné);
Získané: primárne alebo sekundárne (symptomatické).
Podľa lokalizácie:
Vonkajšie hemoroidy (subkutánne);
Vnútorné hemoroidy (submukózne);
Stredný (pod prechodným záhybom)
Autor: klinický priebeh:
Chronický.
komplikácie:
Krvácajúca;
prolaps hemoroidov;
Trombóza hemoroidov;
Infekčné komplikácie
Závažnosť vnútorných hemoroidov:
Prvý stupeň - uzliny nikdy neklesnú pod vonkajší zvierač;
Druhý stupeň - uzliny pod zvieračom, ale môžu byť nastavené späť;
Tretí stupeň - uzly sú neustále vonku.
Hlavné príznaky:
Perianálne svrbenie;
Krvácanie z konečníka (najmä v malých množstvách - na toaletnom papieri alebo niekoľkých kvapkách na toalete);
Bolesť a prítomnosť hmatateľnej hmoty v konečníku.
Vonkajšie hemoroidy.
klinický obraz.
Hemoroidy sú pokryté kožou. Súvisí so stagnáciou v oblasti v. Analis. Uzliny sú umiestnené vo vonkajšej časti análneho kanála pod kožou análnej a perianálnej oblasti. V pokojnom stave nespôsobujú nepohodlie, nikdy nekrvácajú. Spravidla sprevádzajú vnútorné hemoroidy a vo všeobecnosti sú skôr indikátorom patologického stavu v konečníku ako nezávislého ochorenia. Pri akútnych anorektálnych poruchách, napríklad so zápalom vnútorných hemoroidov, sa stávajú hyperemickými: ide o kongestívne vonkajšie hemoroidy - zväčšené fialové uzliny.
Častou komplikáciou vonkajších hemoroidov je trombóza, takýto uzol bude zväčšený, veľmi bolestivý, pokrytý napnutou, stenčenou kožou. Bolestivé pocity trvajú niekoľko dní a potom sa uzol pod vplyvom zápalu zmenšuje a dochádza k regenerácii spojivového tkaniva. Takto sa v blízkosti konečníka vytvárajú husté, nebolestivé uzliny - análne výbežky (vláknité alebo slepé hemoroidy), ktoré sú stálymi svedkami trombózy. Zvyčajne nie sú problémom, ale ak sú príliš veľké a početné, zostávajú vlhké a špinavé medzi zadkami a môžu spôsobiť análny ekzém a svrbenie. To je jediný dôvod na liečbu chirurgickým odstránením.
vnútorné hemoroidy.
Predstavuje stagnáciu v plexoch v. Rectales craniales et caudales; sa nachádzajú pod sliznicou krčka maternice ampulky a sú pokryté sliznicou konečníka. Pri bežnom vyšetrení je badateľný len pri atónii análnych zvieračov alebo pri prolapse. Nie je hmatateľný prstom (ak nie je vláknitý), a preto sa dá zistiť iba endoskopickým vyšetrením: hadička zavedená do konečníka sa postupne vyberie a zatlačí späť; v lúmene sa objavujú oválne alebo polypoidné uzliny, lokalizované hlavne po 1, 5, 9 hodinách.
Pokojné vnútorné hemoroidy sú len kŕčové žily, klinicky latentné. Ako choroba sa prejavuje až vtedy, keď sa objavia nejaké komplikácie: najčastejšie ide o krvácanie.
Komplikácie.
Krvácajúca. Vyskytuje sa so zriedením sliznice a hyperémiou uzla. Krv sa prelieva z početných erózií alebo difúzne. Krv je čerstvá a tekutá. Krvácanie sa objavuje na toaletnom papieri alebo kvapká po pohybe čriev z konečníka. Takéto krvácanie sa vyskytuje pravidelne, pozorované najmä pri zápche alebo hnačke. V tom sa líši od enteroragie pri karcinóme konečníka alebo pri ulceróznej kolitíde, pri ktorej sa krv pozoruje pri každom pohybe čriev pri tenezme a zráža sa. Opakované, aj malé hemoroidné krvácanie môže viesť k anémii.
Zápal. So zápalom sú vnútorné hemoroidy červené, zväčšené, bolestivé, krvácajú z povrchových erózií. Vyskytujú sa reflexné kŕče konečníka a digitálne vyšetrenie je bolestivé.
Trombóza vnútorných hemoroidov sa vyskytuje náhle: jeden z uzlov sa výrazne zväčší, fialový, veľmi bolestivý pri dotyku, pri defekácii, pri chôdzi. Prítomný je aj bolestivý spazmus zvierača a reflexná zápcha. Tento akútny stav trvá 3-5 dní, potom uzol prechádza zmenou spojivového tkaniva. Potom sa pri vyšetrovaní per rectum prehmatáva vo forme pevného uzla. Sliznica uzla pri zápale alebo trombóze môže nekrotizovať a vzniká ulcerácia.
Prolaps hemoroidov. Ak vnútorné hemoroidy dosiahnu veľkú veľkosť, potom presahujú anorektálnu líniu do análneho kanála a objavujú sa pred konečníkom buď iba pri namáhaní (zostupné hemoroidy) alebo neustále (klesajúce hemoroidy). Spolu s ním často vypadáva aj okolitá sliznica konečníka (prolapsus recti). Ak zápal a konečník spasticky sa uzavrie, prolapsovaný uzol je porušený a ak nie je včas premiestnený, môže dôjsť k jeho odumretiu.
Intersticiálne hemoroidy(varices externo-interni). Vznikajú varikóznymi zmenami vonkajšieho a vnútorného venózneho plexu v agregáte. Takýto uzol je predĺžený, nachádza sa po celej dĺžke análneho kanála, a preto je zvnútra pokrytý rektálnou sliznicou a zvonka kožou konečníka.
Diagnostika.
Externé vyšetrenie;
Výskum prstov;
Kontrola v zrkadlách;
Sigmoidoskopia na vylúčenie sprievodných ochorení, vrátane tých, ktoré sa prejavujú krvácaním.
Pri trombóze a zápale hemoroidov sa po odstránení akútneho procesu vykonávajú všetky typy interných vyšetrení.
Liečba.
Konzervatívna terapia je zameraná na odstránenie zápalových zmien a reguláciu stolice.
Šetrná diéta.
Sedacie kúpele so slabým roztokom manganistanu draselného.
Novokainová pararektálna blokáda podľa A.V. Višnevského s uložením olejovo-balsamických obväzov-kompresí.
Sviečky a masť s heparínom a proteolytickými enzýmami.
Mikroklyzéry s rakytníkový olej, šípkový olej a masť Višnevského.
Fyzioterapia - UHF, ultrafialové ožarovanie kremennou lampou.
Pri absencii účinku opísanej liečby s častými opakovanými exacerbáciami, chirurgická liečba. Je lepšie to vykonať po protizápalovej terapii v nemocnici po dobu 5-6 dní.
Operatívna liečba. Vykonáva sa s komplikáciami: trombóza, krvácanie, prolaps vnútorných hemoroidov.
Sklerotizujúce injekcie. Pri chronických hemoroidoch, prejavujúcich sa len krvácaním, bez výrazného zväčšenia a prolapsu vnútorných uzlín, je možné použiť injekcie sklerotizujúcich látok. Injekcia sklerotizujúcich liekov do tkaniva hemoroidu vedie k nahradeniu cievnych prvkov uzla spojivovým tkanivom.
Ligácia. Ak celkový stav pacienta neumožňuje chirurgickú intervenciu a zápalové javy neumožňujú vykonať sklerotizujúcu terapiu a tiež ak u somaticky oslabených pacientov vypadávajú vnútorné uzliny, jednotlivé uzliny sa ligujú latexovými krúžkami pomocou špeciálneho prístroja. . Táto metóda spravidla neposkytuje radikálnu liečbu.
Pri chronických hemoroidoch komplikovaných prolapsom uzlín alebo krvácaním, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe, je indikovaný chirurgický zákrok. Najčastejšie používané metódy sú založené na operácii Milligan-Morgan: odstránenie troch hlavných kolektorov kavernózneho tkaniva zvonka dovnútra a podviazanie cievnych pedikúl. Trvanie hojenia nezošitých rán na stenách análneho kanála, dosahujúce 2 mesiace, viedlo k objaveniu sa niekoľkých modifikácií tejto operácie:
stenové rany análny kanálčiastočne zošité zanechávajúce úzke pásiky na zabezpečenie ich drenáže (používa sa hlavne pri akútnych hemoroidoch)
šitie pooperačné rany tesne (vykonajte s chronickými hemoroidmi).
V súčasnosti je táto forma zápalu pobrušnice častejšia ako v 70. a 80. rokoch 20. storočia v dôsledku zvýšeného výskytu tuberkulózy. Tuberkulózne patogény vstupujú do brušnej dutiny tromi spôsobmi: 1) transmurálne z čreva postihnutého tuberkulózou alebo z mezenterických lymfatických uzlín; 2) z vajíčkovodov; 3) hematogénnou cestou zo vzdialeného ohniska tuberkulózy. Väčšina pacientov s röntgenové vyšetrenie nemajú známky tuberkulózy pľúc alebo tráviaceho traktu, pri pitve však prevažná väčšina vykazuje ložiská tuberkulózy v rôznych orgánoch.
Klinický obraz a diagnostiku. Prideľte exsudatívne, kazeózno-ulcerózne a vláknité formy tuberkulóznej peritonitídy. Pri exsudatívnej forme sa zvyšuje ascites, horúčka, bolesť brucha, slabosť. Fibrózne a kazeózno-ulcerózne formy sa prejavujú rovnakými príznakmi, ale bez ascitu; v oboch prípadoch sú na povrchu pobrušnice tuberkulózne tuberkulózy. Ascitická tekutina nahromadená v bruchu je transudát.
Najčastejšie sa pozoruje chronická tuberkulózna peritonitída, pri ktorej fibróznej a kazeóznej forme môže dôjsť k čiastočnej alebo úplnej črevnej obštrukcii v dôsledku tvorby zrastov, kazeózneho konglomerátu pozostávajúceho z omenta a črevných slučiek. Niekedy sa tvoria fistuly. Obraz rozšírenej peritonitídy sa pozoruje zriedkavo. V diagnostike pomáhajú údaje z anamnézy o prekonanej tuberkulóze, identifikácia orgánu postihnutého tuberkulózou a pozitívny test Mantoux. Najpresnejšie informácie o tuberkulóznom charaktere ložiska dáva laparoskopia s cielenou biopsiou a výsevom získaného materiálu. Pozitívny výsledok výsev sa vyskytuje v menej ako 50 % prípadov. Vyšetrenie tekutiny z brušnej dutiny odhaľuje významný počet lymfocytov a zriedkavo - baktérie tuberkulózy.
Liečba. Zvyčajne sa konzervatívna terapia vykonáva, berúc do úvahy moderné princípy liečba tuberkulózy. Keď sa objavia príznaky akútna obštrukcia je indikovaná črevná alebo generalizovaná peritonitída chirurgická intervencia.
Genitálna peritonitída
Prideľte nešpecifickú a špecifickú peritonitídu. Nešpecifická genitálna peritonitída vzniká pri preniknutí hnisu do brušnej dutiny zo zapálených vajcovodov a vaječníkov, parametrických abscesoch, hnisavých cystách na vaječníkoch, keď má skrútené nohy. Genitálna peritonitída sa tiež vyvíja v popôrodné obdobie a po septických potratoch získaných v komunite v dôsledku šírenia infekcie z maternice (metroendometritída) lymfogénnymi alebo hematogénnymi cestami. Ďalší možný dôvod výskyt peritonitídy - vstup mikroflóry do brušnej dutiny s prenikavým poškodením maternice (perforácia pri potrate).
Zápalový proces môže zachytiť iba panvovú dutinu a spôsobiť pelvioperitonitídu, ale môže sa rozšíriť aj na väčšinu povrchu pobrušnice - dochádza k rozšírenej peritonitíde.
Pelvioperitonitída beží relatívne dobre. pozorované na začiatku ochorenia tupú bolesť spodná časť brucha, teplo telá pod vplyvom masívnej antibiotickej terapie po chvíli klesajú, exsudát prechádza, dochádza k zotaveniu. S progresiou pelvioperitonitídy vzniká rozšírená peritonitída, ktorá sa prejavuje syndrómom systémovej reakcie na zápal. S ohraničením zápalu vzniká absces v malej panve.
Klinika a diagnostika. Typické bolesti v podbrušku na oboch stranách. Telesná teplota je zvyčajne vyššia ako pri akútnej apendicitíde. Zaznamenáva sa vaginálny výtok. Pri vaginálnom vyšetrení je viditeľný hnisavý výtok z krčka maternice, ostrá bolesť pri posune krčka maternice nahor a do strán, zväčšené a bolestivé prívesky maternice. Na rozdiel od akútna apendicitída s pelvioperitonitídou a abscesom je bolesť určená, keď je krčka maternice posunutá v oboch smeroch. Výtok z cervikálneho kanála sa musí odobrať na bakteriologické vyšetrenie. ultrazvuk a CT vyšetrenie poskytujú najcennejšie informácie pre diferenciálnu diagnostiku.
Liečba sa vykonáva v súlade so štádiom vývoja zápalového procesu. Difúzna pelvioperitonitída sa lieči rovnakým spôsobom ako rozšírená peritonitída. Pri ohraničení zápalu v panve je znázornený abscesový otvor a jeho drenáž. Použite prístup cez zadný fornix vagína (zadná kolpotómia). Do dutiny abscesu sa zavedie drenáž na odsatie obsahu a prepláchnutie. Absces je možné vypustiť pod ultrazvukovým vedením. Súbežne s chirurgickou liečbou prebieha masívna antibiotická terapia širokospektrálnymi liekmi, ktoré dokážu potlačiť rozvoj anaeróbnych a aeróbnych infekcií.
Špecifická pelvioperitonitídačastejšie spôsobené gonokokmi alebo chlamýdiami. Prvé príznaky sa objavia týždeň po očkovaní infekcie. Prejavujú sa uretritídou, bartolinitídou, výtokom z krčka maternice a pošvy. K zápalu rúrok dochádza neskôr, hlavne počas nasledujúcej menštruácie. Počas tohto obdobia sa infekcia rýchlo šíri z cervikálneho kanála do endometria a endosalpinxu. Infekcia je najvýraznejšia v vajíčkovodov odkiaľ sa šíri do panvového pobrušnice. Približne u 15 % pacientov s kvapavkou sa vyvinie pelvioperitonitída, ktorá sa prejavuje intenzívnou bolesťou v podbrušku, tenezmami, riedkou stolicou a horúčkou. Brucho je opuchnuté, pri palpácii bolesť v jeho spodnej časti. Svalové napätie v prednej časti brušnej steny a symptóm Shchetkin-Blumberg zvyčajne chýbajú. O digitálne vyšetrenie konečníka a vyšetrenie cez vagínu odhalí príznaky zápalu pobrušnice panvy, serózno-hnisavý výtok z pošvy.
Liečba. Kvapavková pelvioperitonitída sa lieči veľkými dávkami antibiotík. IN akútne obdobie predpísať prechladnutie žalúdka, detoxikáciu a antibiotickú terapiu. Prognóza je priaznivá. Panvové abscesy sa vypúšťajú pod ultrazvukovým vedením alebo sa otvárajú cez vaginálny fornix.
Nádory pobrušnice
Nádory pobrušnice sú dvoch typov- primárne a sekundárne (s metastázami zhubné nádory peritoneálna karcinomatóza). Primárne nádory peritoneum sú veľmi zriedkavé. Medzi benígne nádory patria fibrómy, neurofibrómy, angiómy atď., zhubné nádory – mezotelióm. Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva laparoskopia s biopsiou, ultrazvukom a počítačovou tomografiou.
Liečba. benígne nádory peritoneum sa odstráni v rámci zdravých tkanív. Peritoneálna karcinomatóza sa lieči chemoterapiou. V prípade lokalizovaných foriem mezoteliómu je indikovaný radikálny chirurgický zákrok (odstránenie nádoru), po ktorom dochádza k vyliečeniu. O difúzne formy chirurgický zákrok neukázané. Prognóza, podobne ako pri peritoneálnej karcinomatóze, je zlá.
Príčiny tuberkulóznej peritonitídy:
Vo väčšine prípadov sú primárnymi ložiskami tuberkulózy, ktorých existencia môže v budúcnosti viesť k rozvoju tuberkulóznej peritonitídy,: tuberkulóza mezenterických a bronchiálnych žliaz, tuberkulóza pľúc, čriev a ženských genitálií. Tuberkulózna peritonitída je často jednou zo zložiek kombinovanej lézie mnohých seróznych membrán - pohrudnice, osrdcovníka, to znamená jedného z prejavov polyserozitídy. V mnohých prípadoch rozvoju peritonitídy predchádza zápal pohrudnice. Prienik tuberkulóznej infekcie do brušnej dutiny a rozvoj tuberkulóznej peritonitídy môže prebiehať rôznymi spôsobmi. Predovšetkým je možná priama cesta na zavlečenie infekcie z mezenterických žliaz postihnutých tuberkulózou alebo s prasknutím tuberkulózneho vredu čreva. Obzvlášť často vidieť lymfogénna dráha
prenos pôvodcu tuberkulózy pleurálnych dutín cez transdiafragmatické lymfatické cesty, ktoré vytvárajú spojenie medzi hrudnou a brušnou dutinou.
Patogenéza:
patologická anatómia tuberkulózna peritonitída je charakterizovaná vyrážkou tuberkulóz na peritoneu s množstvom reaktívnych zmien na peritoneu. Najprv ide o hyperémiu pobrušnice. Jeho povrch stráca svoj obvyklý lesk, stáva sa zakalený. Potom sa objaví priehľadný exsudát žltkastej alebo zelenkavej farby. Niekedy sa stáva načervenalým, stráca transparentnosť. Často sa na povrchu pobrušnice objavujú fibrinózne ložiská, možno pozorovať prudké zhrubnutie pobrušnice bez tvorby zrastov – takzvaná plastická linitída pobrušnice. Vo väčšine prípadov sa pri suchých formách peritonitídy vyvinú zrasty. Pomerne zriedkavo sa tvoria purulentno-kazeózne ložiská, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia. V závislosti od prevalencie procesu sa rozlišujú difúzne (všeobecné) a obmedzené (lokálne) formy tuberkulóznej peritonitídy a vzhľadom na charakter priebehu procesu pomerne zriedkavé akútne (hlavne ako prejav miliárnej tuberkulózy), vrátane perforovaná peritonitída a najčastejšie pozorovaná chronická tuberkulózna peritonitída. Posledne menované sa podľa povahy morfologických zmien, ktoré sa odrážajú aj v črtách klinického obrazu, zvyčajne delia do troch skupín: exsudatívna, suchá a purulentno-kazeózna tuberkulózna peritonitída.
1. Exsudatívna tuberkulózna peritonitída charakterizované výpotokom v brušnej dutine, ktorého množstvo môže dosiahnuť desiatky litrov. Jednotlivé tuberkulózne tuberkulózy sa zvyčajne nachádzajú na povrchu pobrušnice. Listy pobrušnice sa však spravidla menia - matné, drsné, často s belavým odtieňom. Množstvo autorov zase delí túto formu tuberkulóznej peritonitídy na čisto exsudatívnu, exsudatívno-adhezívnu a fibroplastickú v závislosti od prevahy určitých morfologických zmien.
2. Suchá tuberkulózna peritonitída charakterizovaná ťažkou hyperémiou, opuchom a zhrubnutím peritoneálnych plátov, na ktorých sú zvyčajne viditeľné tuberkulózne tuberkulózy. Ich počet môže byť dosť významný. V brušnej dutine nie je žiadny výpotok alebo sa nachádza malé množstvo serózneho exsudátu. Treba mať na pamäti potrebu diferenciácie v takýchto prípadoch tuberkulóznej peritonitídy s peritoneálnou karcinomatózou. Pri tuberkulóznej peritonitíde sa tuberkulózne tuberkulózy nachádzajú na pobrušnici pokrývajúcej črevá, na omente, ktoré je v takýchto prípadoch často deformované (zvrásnené). V omentu sa tuberkulózy často spájajú a súčasne s jeho deformáciou vytvárajú veľké husté uzliny a tuberkulózy, ktoré vyzerajú ako nádory. Klinicky táto forma suchej peritonitídy podobná nádoru často vedie k chybnej diagnóze zhubných nádorov v brušnej dutine.
3. Hnisavá kazeózna forma peritonitídy charakterizované tvorbou mnohopočetných abscesov.Všetky formy tuberkulóznej peritonitídy môžu spôsobiť výrazné morfologické zmeny a funkčné poruchy brušných orgánov (najmä v dôsledku rozsiahlych zrastov).
Príznaky tuberkulóznej peritonitídy:
Nástup tuberkulóznej peritonitídy je v niektorých prípadoch charakterizovaný celkom určite, ale často sa ochorenie vyvíja postupne, nenápadne a pacienti sa dostávajú pod lekársku starostlivosť až v období, keď je klinický obraz dostatočne výrazný. Latentný priebeh ochorenia môže trvať pomerne dlho. Objavujú sa nešpecifické znaky chronická intoxikácia- poruchy chuti do jedla, slabosť, slabosť, únava, bolesti hlavy, zmeny nálady, periodická krátka zimnica, nadmerné potenie. Čoskoro bude nepohodlie v bruchu, hlavne v jeho dolnej časti a v iliakálnych oblastiach. Stolica je často narušená: tendencia k hnačke až 3-4 krát denne, vo vzácnejších prípadoch - k zápche. S rýchlym vývojom ochorenia sa niekedy pozoruje opakované zvracanie. Pravidelne sa vyskytujú kresliace bolesti, ktoré sa zvyšujú s palpácia brucha,
pocity uťahovania opaskom a pod. Zvyčajne je to sprevádzané pocitom natiahnutia brucha, jeho opuchom. V budúcnosti sa pri suchých formách môže zintenzívniť bolesť v brušnej dutine, čo sa vysvetľuje výskytom čerstvých vyrážok tuberkulóz na peritoneu. V niektorých prípadoch je bolesť veľmi intenzívna, čo, ak tuberkulózy vybuchnú na parietálnom peritoneu, lemujúcom hornú časť pravej bedrovej oblasti, môže viesť k chybnej diagnóze apendicitídy. Palpácia odhaľuje príznaky podráždenia pobrušnice (Blumberg-Shchetkin atď.). Zriedkavo možno zistiť trenie pobrušnice. V tomto období je vývoj tuberkulóznej peritonitídy podobný pre všetky jej formy, len s tým rozdielom, že u niektorých pacientov sú všetky tieto príznaky výrazné a nástup ochorenia je charakterizovaný rýchlejším priebehom. U takýchto pacientov sa okamžite objaví výrazná horúčka - až 38-39 ° s pravidelnými poklesmi teploty ráno na normálnu hodnotu. Všeobecný stav pričom nie je výrazne ovplyvnená. Niekedy je pokles teploty sprevádzaný hojným potením. Predĺžená výrazná horúčka stále nie je charakteristická pre tuberkulóznu peritonitídu, väčšinou sa vyvíja s jej komplikáciami: exacerbácia pľúcnej alebo črevnej tuberkulózy, rozvoj hnisavé lézie brušnej dutiny vrátane hnisania. Pri nekomplikovanom priebehu tuberkulóznej peritonitídy - so suchými a výpotkovými formami - teplota postupne klesá a neustále sa ustáli na subfebrilnej úrovni. Tento subfebrilný stav trvá týždne a mesiace. Teplota sa pravidelne niekoľko dní výrazne zvyšuje, čo naznačuje novú vyrážku na peritoneu tuberkulóznych tuberkulóz alebo komplikáciu hlavného procesu. Samostatné formy tuberkulóznej peritonitídy sú charakterizované významnými rozdielmi na klinike, ktoré sú vyjadrené najmä symptómami spojenými s lokálnymi procesmi v brušnej dutine. Zároveň existujú znaky spoločné pre rôzne formy tuberkulóznej peritonitídy, predovšetkým neuropsychické zmeny. U pacientov s tuberkulóznou peritonitídou existujú dva typy emocionálnych reakcií. Prvý typ sa vyznačuje emočnou nestabilitou, zvýšenou excitabilitou, druhým
Emocionálna zotrvačnosť, znížená excitabilita. U pacientov s tuberkulóznou peritonitídou sa veľmi často pozorujú metabolické poruchy. Zvyšuje sa bazálny metabolizmus, čo prispieva k chudnutiu. Ten sa zhoršuje hnačkou, ktorá sprevádza priebeh ochorenia. Zvlášť výrazné vychudnutie pri suchej forme zápalu pobrušnice. Keď sa proces upokojí, funkcie gastrointestinálneho traktu sa normalizujú, bolesť zmizne, chuť do jedla sa obnoví, pacienti rýchlo priberú na váhe. Tuberkulózna peritonitída spôsobuje porušenie endokrinných funkcií, predovšetkým menštruačného cyklu u žien. So zlepšením procesu a klinickým zotavením menštruačný cyklus zotavil.
Liečba:
Tuberkulózna peritonitída závisí od štádia procesu. Pri exsudatívnej forme ochorenia je indikovaná chirurgická liečba, pri suchej peritonitíde - konzervatívna liečba. Je dôležité stanoviť správnu diagnózu. Keďže tuberkulózna peritonitída je medzi všetkými chirurgickými ochoreniami pomerne zriedkavá, pacienti vstupujú chirurgické oddelenia pacienti sú väčšinou operovaní s diagnózou akút chirurgické ochorenie(apendicitída, akútna peritonitída nejasná etiológia). Napriek zdanlivo chybnej laparotómii pri tuberkulóznej peritonitíde zvyčajne vedie k zlepšeniu stavu pacienta. Vysvetľuje to skutočnosť, že počas laparotómie je výpotok evakuovaný z brušnej dutiny a vzduch vstupujúci do brušnej dutiny pôsobí na tuberkulózny proces. Každá laparotómia tuberkulóznej peritonitídy zároveň umožňuje presne stanoviť diagnózu a vykonať lokálnu špecifickú liečbu - streptomycín sa vstrekuje do brušnej dutiny. Jeho zavedenie je možné na konci operácie zopakovať drénovaním brušnej dutiny trubicovými drenážmi.
6699 0
Tuberkulózna peritonitída
V súčasnosti zriedka videný. Vyskytuje sa väčšinou sekundárne. K infekcii brušnej dutiny dochádza hematogénnou cestou z primárnych extraperitoneálnych zdrojov (pľúca, peribronchiálne lymfatické uzliny), ako aj prechodom procesu z brušných orgánov a mezenterických lymfatických uzlín postihnutých tuberkulózou.Klinický priebeh tuberkulóznej peritonitídy je chronický, ale môže byť akútny a subakútny. Chronická forma vyskytuje najčastejšie. Častejšie sa na peritoneu vyskytuje difúzny tuberkulózny proces, špecifické tuberkulózy sú rozptýlené pozdĺž parietálneho a viscerálneho peritonea. Celé pobrušnice je hyperemické, má opuchnutý zamatový vzhľad. Existujú exsudatívne, adhezívne, ulcerózno-kazeózne a encystovane fibrózne formy tuberkulóznej peritonitídy, "suché" formy tuberkulóznej peritonitídy sú menej časté.
Pri tuberkulóznej peritonitíde dochádza k viacnásobnému zápalu tuberkulóznych tuberkulóz na povrchu pobrušnice. V závislosti od toho, ktoré procesy prevládajú: exsudácia alebo rozpad, sa vyvíja jedna alebo iná forma tuberkulóznej peritonitídy. Približne 2/3 všetkých prípadov tuberkulóznej peritonitídy sa týka exsudatívnej formy. Klinický obraz tuberkulóznej peritonitídy sa vyvíja postupne, často v prítomnosti tuberkulóznych lézií a inej lokalizácie.
Klinika exsudatívnej tuberkulóznej peritonitídy. Táto forma zápalu pobrušnice je charakterizovaná: zväčšením brucha (v dôsledku nahromadenia exsudátu v brušnej dutine), stratou hmotnosti, horúčkou a silnou citlivosťou na tuberkulín. Choroba sa vyvíja postupne. Bolesti sú difúznej paroxyzmálnej povahy a často sú sprevádzané dyspeptickými príznakmi (hnačka). Pri významnej (niekoľko litrov) akumulácii tekutiny v bruchu sa pozoruje dýchavičnosť, čo naznačuje porušenie hemodynamiky. Poklep na brucho odhaľuje tuposť. Brušná stena je trochu napätá, bolestivá. Exsudatívna peritonitída vo veľkej väčšine prípadov prebieha priaznivo.
Adhezívna forma tuberkulóznej peritonitídy sa vyznačuje zvlneným priebehom. Pri exacerbácii sa stav pacienta prudko zhoršuje, dochádza k výraznej horúčke. Pacienti udávajú pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, celkovú slabosť, nestabilná stolička. Na rozdiel od bolesti pri exsudatívnej forme tuberkulóznej peritonitídy je tu difúzna záchvatovitá bolesť trvalejšia a intenzívnejšia.
Občas môže byť zaznamenaná čiastočná NK. Pri miernom napätí svalov brušnej steny sa môžu cítiť husté infiltráty rôznych tvarov a množstvá, ktoré nemajú jasné hranice. Počas perkusie sa určuje striedanie tuposti s tympanitídou (fenomén „šachovnice“).
V kazeóznej forme niekedy intraperitoneálne infiltráty splývajú s brušnou stenou v oblasti pupka a keď kazeózne hmoty zmäknú, otvárajú sa smerom von s tvorbou fistuly. Zaznamenávajú sa príznaky NK. Všetky formy tuberkulóznej peritonitídy sú charakterizované neurčitou bolesťou brucha po dlhú dobu, najmä v pupku, obrazom tuberkulóznej intoxikácie: subfebrilná teplota, nočné potenie, zlá chuť do jedla, únava, hnačka bez príčiny, neustále nadúvanie.
Z komplikácií sa často stretávame s jazvovitým zúžením TK, ktoré sa prejavuje dlhotrvajúcimi bolesťami brucha a zlým vyprázdňovaním čreva. Môže sa vyvinúť aj obraz úplnej akútnej NK.
Liečba možno vykonať konzervatívne a chirurgicky. O konzervatívna liečba pacientovi je poskytnutý odpočinok, je predpísaná vysokokalorická šetriaca strava, klimatoterapia, fyzioterapia, streptomycín, ftivazid, tubazid, soluzid, PAS. Takáto liečba má zvyčajne pozitívny účinok, s výnimkou prípadov, keď má proces charakter encystovanej fibróznej a globulárnej peritonitídy. V spojení s široké uplatnenie lieky proti tuberkulóze s dobr terapeutický účinok, chirurgická intervencia sa používa len pri perforovanej peritonitíde a hroziacej NK.
Chronická nešpecifická peritonitída
Chronická nešpecifická peritonitída je menej častá ako tuberkulózna peritonitída. Pri tejto peritonitíde sa pacienti obávajú bolesti brucha po jedle, nadúvaní a oneskorených pohyboch čriev. Počas operácie sa odhalí konglomerát črevných slučiek, náhodne navzájom zrastených a uzavretých v encystovanej fibróznej doštičke jazvy. Takýto "rast" čriev je takmer nemožné odstrániť a vyžaduje konzervatívnu (fyzioterapeutickú) liečbu.Adhezívna (adhezívna) peritonitída
Pri tejto nevýrazne ohraničenej peritonitíde vzniká v brušnej dutine medzi priľahlými povrchmi pobrušnice adhezívny (adhezívny) proces. Adhezívne procesy sú reziduálne účinky zápalových procesov rôzneho pôvodu. Tieto zrasty sú často príčinou NK.Intraperitoneálne adhézie sú rozdelené do piatich skupín podľa typu:
1) rovinný;
2) membránové;
3) lankový;
4) trakcia;
5) transformačné (omentálne).
Tento názov posledného typu adhézií je spôsobený tým, že omentálne zrasty sa vyznačujú veľkým polymorfizmom - štruktúra omenta sa pod vplyvom rôznych vplyvov ľahko mení (transformuje).
Je potrebné odlíšiť zrasty zápalového pôvodu od vrodených zrastov na podklade anomálií vo vývoji pobrušnice. Vrodené zrasty a záhyby pobrušnice majú jemnejší vzhľad s lesklým povrchom a jasnými hranicami. Zápalové zrasty sú hrubšie, niekedy veľmi husté. Líšia sa svojou farbou: svieža - červeno-šedá, stará - matná šedá. Väčšina spoločná príčina adhézie sú zápalové procesy (tuberkulóza, aseptické zápalový proces s rôznymi druhmi zranení vrátane operačných).
U mnohých pacientov môže byť takáto adhezívna lézia pobrušnice sprevádzaná chronickou akumuláciou hlienu medzi črevnými slučkami. Klinický obraz takejto adhezívnej mukóznej peritonitídy (mucoperitonitis adhesiva) je veľmi podobný opísanej peritonitíde. Keď je proces obmedzený veľkým omentom, jeho vlákna sa ukážu ako nodulárne-jazvovité zmeny [P.N. Napalkov a kol., 1976]. V strede sa často zisťujú oblasti tukovej nekrózy.
Klinický obraz pri adhezívnych procesoch môže byť rôzny. Niekedy sa pacienti vôbec nesťažujú. V niektorých prípadoch existujú rôzne porušenia funkcie gastrointestinálneho traktu od zápchy po chronickú NK. Niekedy je obraz akútnej NK.
Bežným príznakom intraperitoneálnych zrastov je bolesť, ktorá môže mať rôznu povahu. Zvýšená bolesť sa vyskytuje v závislosti od plynatosti, jedla, svalové napätie a ďalšie faktory. Bolesť môže byť spôsobená naťahovaním zrastov so zvýšenou peristaltikou čriev atď. S javmi NK (v dôsledku procesu lepenia) je znázornené chirurgická intervencia podľa životne dôležitých indikácií. V iných prípadoch sú indikácie na operáciu umiestnené opatrne, pretože po oddelení adhézií v rôznych intervaloch sa objavujú nové, čo často spôsobuje ešte viac sťažností.
Oddelenie adhézií vyžaduje starostlivú peritonizáciu a hemostázu. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k uloženiu bypassových anastomóz v miestach adhézií, ktoré bránia normálnemu pohybu črevného obsahu. Pri rozsiahlych procesoch lepenia, často sa opakujúcich javoch lepidla NK, sa odporúča použiť operáciu Noble, ktorá dáva dobré výsledky, najmä u tých pacientov, ktorí boli považovaní za nevyliečiteľných a mnohokrát boli podrobení chirurgickým zákrokom.
Pri zápale maternicových príveskov je proces často obmedzený na malú panvu, ale môže sa rozšíriť aj do iných častí pobrušnice a potom vzniká nešpecifická a špecifická peritonitída gynekologického pôvodu. Ten prebieha rovnako ako peritonitída s inými najbežnejšími zdrojmi infekcie.
Pelvioperitonitída prebieha relatívne priaznivo (benígne). Pozorované na začiatku ochorenia, tupé bolesti v podbrušku, svalové napätie v prednej brušnej stene, vysoká telesná teplota pod vplyvom antibiotickej terapie po chvíli klesajú, exsudát ustupuje a dochádza k zotaveniu. S progresiou pelvioperitonitídy sa bolesť postupne zvyšuje, objavujú sa príznaky purulentnej intoxikácie, vysoká teplota, ktorá si vyžaduje chirurgickú intervenciu.
Špecifická pelvioperitonitída je častejšie spôsobená gonokokovou mikroflórou. Zároveň mikróby prenikajú do brušnej dutiny z príveskov maternice postihnutých kvapavkou. Gonokoková peritonitída je charakterizovaná náhlym nástupom bolesti, ktorá sa rýchlo šíri do celého brucha.
Proces je zvyčajne obmedzený na panvovú dutinu. Pacienti súčasne zaznamenávajú intenzívnu bolesť v dolnej časti brucha, tenesmus, tekutá stolica, zvýšená telesná teplota. Brucho je opuchnuté, pri palpácii je napätie v svaloch prednej brušnej steny, je zistený symptóm Blumberg-Shchetkin. S rektálnym a vaginálne vyšetrenie odhaliť príznaky zápalu pobrušnice panvy. Z genitálnej medzery je zaznamenaný serózno-hnisavý výtok. Diagnózu potvrdí bakteriologické vyšetrenie steru z krčka maternice. Pre diagnostiku je dôležité zistiť úzky vzťah medzi nástupom ochorenia a menštruačným obdobím. Napriek rýchlemu priebehu sa ťažká intoxikácia zvyčajne nepozoruje.
Liečba konzervatívny. Priraďte žalúdku chlad, antibakteriálne lieky, zvýšená poloha trupu v posteli, detoxikácia organizmu. Výsledky sú zvyčajne dobré. Prognóza je vždy priaznivá.
Popôrodná peritonitída
V praxi sa najčastejšie popôrodná peritonitída vyvíja na pozadí pomalého popôrodná infekcia. Pri takejto peritonitíde sa telesná teplota zvýši na 39 ° C, objaví sa zimnica, nevoľnosť a zriedkavo zvracanie. Pulz sa zrýchli až na 120-140 bpm. Jazyk sa stáva suchým. Pri popôrodnej peritonitíde môže chýbať napätie v brušnej stene.Zaznamenáva sa brušná distenzia a mierna bolesť pri palpácii. Blumbergov príznak — Shchetkin je vyjadrený zle. Zriedkavo dochádza k oneskoreniu stolice a plynov. Často sa vyskytuje pálivá septická hnačka. Vaginálne vyšetrenie odhalilo bolestivosť maternice a príveskov. S nahromadením hnisu v priestore Douglas je určený bolestivý infiltrát.
Liečba operatívne.
Pneumokoková peritonitída
Pneumokoková peritonitída sa svojou etiológiou a klinickým priebehom líši od iných typov akútna peritonitída. Toto ochorenie je prevažne detstva. Chlapci majú päťkrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku pneumokokovej peritonitídy ako dievčatá. Frekvencia pneumokokovej peritonitídy je 0,6% všetkých detí prijatých na chirurgickú nemocnicu pre akútne ochorenia brušných orgánov. Ochorenie je spôsobené pneumokokom diplokokom. Infekcia sa zavedie hematogénnou cestou. Možnosť prieniku infekcie enterogénnou cestou a cez vagínu je povolená [SD. Ternovský, 1979].Pneumokoková peritonitída je charakterizovaná akútnym nástupom bolesti brucha a vracaním. Vo svaloch brušnej steny je napätie, ale nie také prudké ako pri peritonitíde inej etiológie. Vyznačuje sa vysokou (až 40 °C) teplotou.
Hnačka sa považuje za častý a patognomický príznak. Spravidla existuje výrazná cyanóza pier a herpes. Je tam nezvyčajne vysoká leukocytóza (40 tis.). Bronchitída je bežná.
Pri pneumokokovej peritonitíde sa môže po 4-5 dňoch na rozdiel od iných peritonitíd objaviť pomalá tvorba ohraničenej peritonitídy (abscesu). V prípadoch, keď nie je pochýb o diagnóze, je možné upustiť od operácie a vykonať konzervatívnu antibiotická liečba. V prípadoch, keď existujú aj najmenšie pochybnosti o etiológii peritonitídy, je indikovaná urgentná chirurgická intervencia.
Tuberkulóza pobrušnice, podobne ako tuberkulóza iných orgánov, prebieha chronicky, vo vlnách, so striedavými prepuknutiami a remisiami. Počas epidémie klinické príznaky zintenzívniť. Znepokojujúca neurčitá bolesť v bruchu, v pupku. V dôsledku tuberkulóznej intoxikácie sa pozoruje subfebrilná teplota, zlá chuť do jedla, únava, nočné potenie, hnačka bez príčiny. Pri vyšetrení zväčšenie objemu brucha, difúzna bolestivosť, v spodné časti je určená tuposť, príznak zvlnenia. ESR indikátory počas obdobia exacerbácie procesu zvýšenie na 15-25 mm / h. Hemogram ukázal neutrofilnú leukocytózu. Exsudát extrahovaný z brušnej dutiny je svetlej slamovej farby, priehľadný, jeho špecifická hmotnosť je 1021 - 1025, obsah bielkovín nad 2%, s prevahou lymfocytov (90-98%), eozinofilov (5-15%) .
Diagnóza tuberkulóznej peritonitídy
Nie je ľahké stanoviť diagnózu tuberkulóznej peritonitídy. Pomôcť môžu anamnestické informácie o tuberkulóze v minulosti, hyperergických reakciách na tuberkulín. Zohľadňuje sa aj vekový faktor: tuberkulózna peritonitída sa vyvíja hlavne u detí, dospievajúcich a dospievajúcich. Presvedčivý o tuberkulóznej povahe zápalu pobrušnice je dôkaz Mycobacterium tuberculosis v exsudáte. Bakterioskopicky sa mykobaktérie nachádzajú v exsudáte len zriedka. Mycobacterium tuberculosis sa kultiváciou zisťuje v exsudáte v 25 – 50 % prípadov. Cenná metóda etiologickej diagnostiky je biologická. Zavedenie exsudátu od pacienta so špecifickou peritonitídou do morčiat vedie k infekcii tuberkulózou. V niektorých prípadoch je tuberkulózna peritonitída určená počas apendektómie alebo akejkoľvek inej operácie na brušných orgánoch (veľa roztrúsených tuberkulóz na peritoneu).
Liečba tuberkulóznej peritonitídy
Liečba je konzervatívna. Používajú moderné lieky proti tuberkulóze, celkovú posilňujúcu terapiu (vhodná výživa, klimatoterapia).