10918 0

Klinický obraz

Hlavné príznaky akútna črevná obštrukcia – bolesť brucha, nadúvanie, vracanie, zadržiavanie stolice a plynov. Majú rôzny stupeň závažnosti v závislosti od typu obštrukcie a jej úrovne, ako aj od trvania ochorenia.

bolesť sa zvyčajne vyskytujú náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez akýchkoľvek prekurzorov. Ich kŕčovitá povaha je charakteristická, spojená s obdobiami črevnej hyperperistaltiky, bez jasnej lokalizácie v akomkoľvek oddelení. brušná dutina. Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii mimo záchvatu kŕčov zvyčajne úplne vymiznú. Obštrukcia uškrtenia sa vyznačuje neustálymi ostrými bolesťami, ktoré sa periodicky zvyšujú. Akútna bolesť s progresiou ochorenia spravidla ustupuje na 2. – 3. deň, keď sa zastaví peristaltická činnosť čreva, čo je zlý prognostický príznak. Paralytický ileus sa vyskytuje s neustálymi tupými vyklenutými bolesťami v bruchu.

Zvracať najprv je reflexnej povahy, s pokračujúcou obštrukciou, zvracanie je reprezentované stagnujúcim obsahom žalúdka. V neskoršom období sa stáva neodbytným, zvratky získavajú fekálny vzhľad a zápach v dôsledku rýchleho rozmnožovania Escherichia coli v horných partiách. tráviaci trakt. Fekálne vracanie je nepochybným znakom mechanickej črevnej obštrukcie, ale pre spoľahlivú diagnózu tohto patologického stavu by ste nemali čakať na tento príznak, pretože často naznačuje „nevyhnutnosť smrteľného výsledku“ (Mondor A.). Čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie je zvracanie. V intervaloch medzi tým pacient pociťuje nevoľnosť, má obavy z grgania, škytavky. Pri nízkej lokalizácii nepriechodnosti v čreve dochádza k zvracaniu neskôr a vo veľkých intervaloch.

Zadržiavanie stolice a plynov- patognomický príznak nepriechodnosti čriev. Toto je skorý príznak nízkej obštrukcie. Svojím vysokým charakterom, na začiatku ochorenia, najmä pod vplyvom lekárske opatrenia, môže byť stolica, niekedy viacnásobná v dôsledku vyprázdnenia čreva umiestneného pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia zamieňa za úplavicu.

Klinické prejavy obštrukcie závisia nielen od jej typu a úrovne uzáveru črevnej trubice, ale aj od fázy (štádia) priebehu tejto patologický proces.
Je zvykom rozlišovať tri etapy akútna črevná obštrukcia:

• Počiatočné- štádium lokálnych prejavov akútneho porušenia črevnej pasáže v trvaní 2-12 hodín v závislosti od formy obštrukcie. V tomto období dominuje bolestivý syndróm a lokálne príznaky z brucha.
• Stredne pokročilý- štádium pomyselnej pohody, charakterizované rozvojom akút črevné zlyhanie poruchy tekutín a elektrolytov a endotoxémia. Jeho trvanie je 12-36 hodín.V tejto fáze bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je silne opuchnuté, črevná motilita slabne, ozýva sa "špliechanie". Oneskorenie stoličky a plynov je dokončené.
• Neskoro- štádium zápalu pobrušnice a ťažkej brušnej sepsy, často sa nazýva terminálne štádium, čo nie je ďaleko od pravdy. Vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované prejavmi závažnej systémovej zápalovej reakcie, výskytom viacnásobnej orgánovej dysfunkcie a insuficiencie, výraznou intoxikáciou a dehydratáciou, ako aj progresívnymi hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je auskultovaná, charakteristické sú peritoneálne príznaky.

Diagnostika

Anamnéza

Odber anamnézy hrá dôležitú úlohu pri úspešnej diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Odložené operácie brušných orgánov, otvorené a uzavreté poranenia brucha, zápalové ochoreniačasto slúžia ako predpoklad pre výskyt adhéznej črevnej obštrukcie. Indikácie opakujúcich sa bolestí brucha, nafukovania, dunenia, porúch stolice, najmä striedanie zápchy s hnačkou môžu pomôcť pri diagnostike nádorovej obštrukcie.

Je dôležité poznamenať, že klinický obraz vysokej črevnej obštrukcie je oveľa svetlejší, s včasným nástupom príznakov dehydratácie, ťažkými poruchami acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Celkový stav pacienta môže byť stredný alebo ťažký, čo závisí od formy a úrovne intestinálnej obštrukcie a od času, ktorý uplynul od začiatku ochorenia. Teplota v počiatočnom období ochorenia sa nezvyšuje. Pri obštrukcii uškrtenia, keď dôjde ku kolapsu, môže teplota klesnúť až na 35 °C. V budúcnosti, s rozvojom systémovej zápalovej reakcie a peritonitídy, dochádza k hypertermii. Pulz na začiatku ochorenia sa nemení, nárast fenoménov endotoxikózy a dehydratácie sa prejavuje tachykardiou. Všimnite si jasný nesúlad medzi relatívne nízkou telesnou teplotou a rýchlym pulzom (príznak „toxických nožníc“). Jazyk je suchý, pokrytý špinavým povlakom.

Klinické výskumy

Inšpekcia

Vyšetrenie brucha pacienta s podozrením na črevnú obštrukciu je potrebné začať s vyšetrením všetkých možných miest výstupu hernie vylúčiť ich porušenie ako príčinu tohto nebezpečného syndrómu. Osobitná pozornosť je potrebná na femorálne prietrže u starších žien. Porušenie črevnej oblasti bez mezentéria v úzkom herniálnom otvore nie je sprevádzané výraznou lokálnou bolesťou, takže pacienti sa nie vždy aktívne sťažujú na výskyt malého výčnelku pod inguinálnym väzom, ktorý predchádza nástupu symptómov obštrukcie.

Pooperačné jazvy môžu naznačovať adhéznu povahu črevnej obštrukcie. Medzi najčastejšie príznaky obštrukcie patrí nadúvanie. Jeho stupeň môže byť rôzny, v závislosti od úrovne oklúzie a trvania ochorenia. Pri vysokej obštrukcii môže byť nevýznamná a často asymetrická: čím nižšia je úroveň obštrukcie, tým výraznejší je tento príznak. Difúzna plynatosť je charakteristická pre paralytickú a obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva. S pribúdajúcim trvaním choroby sa spravidla zvyšuje aj nadúvanie.

Nesprávna konfigurácia brucha a jeho asymetria viac charakteristické pre uškrtenie črevnej obštrukcie. Niekedy, najmä u podvyživených pacientov, je možné cez brušnú stenu vidieť jednu alebo viac opuchnutých črevných slučiek, ktoré sa periodicky peristalujú. Viditeľná peristaltika- nepochybný príznak mechanickej nepriechodnosti čreva. Zvyčajne sa vyskytuje pri pomaly sa rozvíjajúcej obštrukčnej obštrukcii nádoru, keď má svalstvo adukčného čreva čas na hypertrofiu.

V tejto oblasti je hmatateľné miestne nadúvanie s opuchnutou slučkou čreva, nad ktorou je zistená vysoká tympanitída ( Valov príznak), je skorým príznakom mechanickej črevnej obštrukcie. Pri volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je opuch lokalizovaný bližšie k pravému hypochondriu, zatiaľ čo v ľavej bedrovej oblasti, to znamená tam, kde sa zvyčajne palpuje, je zaznamenaná abdominálna retrakcia ( Shimanov príznak).

Palpácia

Palpácia brucha v interiktálnom období (počas absencie kŕčovitých bolestí v dôsledku hyperperistaltiky) pred rozvojom peritonitídy je zvyčajne bezbolestná. Napätie svalov prednej brušnej steny chýba, rovnako ako symptóm Shchetkin-Blumberg. S obštrukciou uškrtenia v dôsledku inverzie tenké črevo môže byť pozitívny Thevenardov príznak- ostrá bolesť pri tlaku na dva priečne prsty pod pupkom v strednej línii, teda tam, kde sa zvyčajne premieta koreň jej mezentéria. Niekedy počas palpácie je možné určiť nádor, telo invaginátu alebo zápalový infiltrát, ktorý spôsobil obštrukciu.

So sukussiya (mierne chvenie brucha) môžete počuť "špliechanie" - Symptóm Sklyarova. Jeho identifikácii napomáha auskultácia brucha fonendoskopom pri ručných trhavých pohyboch prednej brušnej steny v projekcii zdurenej slučky čreva. Detekcia tohto príznaku naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky čreva, preplnenej kvapalným a plynným obsahom. Tento príznak s vysokou mierou pravdepodobnosti naznačuje mechanickú povahu prekážky.

Perkusie

Perkusia vám umožňuje určiť obmedzené oblasti zón tuposti, čo zodpovedá umiestneniu slučiek čreva, naplnených tekutinou, priamo priľahlých k brušnej stene. Tieto oblasti tuposti nemenia svoju polohu, keď sa pacient otáča, čím sa líšia od tuposti spôsobenej výpotokom vo voľnej brušnej dutine. Tuposť sa zisťuje aj nad nádorom, zápalovým infiltrátom alebo intususcepciou čreva.

Auskultácia

Auskultácia brucha, v obraznom vyjadrení našich učiteľov chirurgov, je nevyhnutná, aby sme „počuli hluk začiatku a ticho konca“ (Mondor A.). V počiatočnom období intestinálnej obštrukcie sa ozýva zvuková rezonančná peristaltika, ktorá je sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením bolesti brucha. Niekedy môžete zachytiť „hluk padajúcej kvapky“ ( Príznak Spasokukotsky-Wilms) po zvukoch transfúzie tekutín v roztiahnutých črevných slučkách. Peristaltiku je možné vyvolať alebo zvýšiť poklepaním na brušnú stenu alebo palpáciou. Ako sa obštrukcia vyvíja a paréza sa zvyšuje, zvuky čriev sa stávajú krátkymi, zriedkavými a vyššími tónmi. V neskorom období všetky zvukové javy postupne miznú a nahrádza ich „mŕtve (hrobové) ticho“ – nepochybne hrozivý príznak nepriechodnosti čriev. Počas tohto obdobia, s prudkým opuchom brucha nad ním, môžete počúvať nie peristaltiku, ale zvuky dychu a srdcové tóny, ktoré sa normálne cez žalúdok neprenášajú.

Digitálne rektálne vyšetrenie

Vyšetrenie pacienta s akútnou črevnou obštrukciou treba doplniť digitálne rektálne vyšetrenie. V tomto prípade je možné určiť "fekálne upchatie", nádor konečníka, hlavičku intususceptum a stopy krvi. Cenným diagnostickým znakom nízkej obštrukcie hrubého čreva, zisteným rektálnym vyšetrením, je atónia análneho zvierača a balónikovitý opuch prázdnej ampulky konečníka ( príznak Obukhovskej nemocnice opísal I.I. Grekov). Tento typ obštrukcie je vlastný a Symptóm Zege-Manteuffel, ktorá spočíva v malej kapacite distálneho čreva pri nastavení sifónovej klyzmy. Súčasne sa do konečníka nemôže vstreknúť viac ako 500-700 ml vody.

A.I. Kirienko, A.A. Matyušenko

- porušenie prechodu obsahu cez črevá spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, spazmom, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynatosťou. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje z fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálne rektálne vyšetrenie, obyčajná rádiografia brušnej dutiny, kontrastná rádiografia, kolonoskopia, laparoskopia. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšie odstránenie, resekcia neživotaschopnej časti čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii sa tento stav vyvíja pri rôznych ochoreniach. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3,8 % všetkých núdzových stavov pri brušnej chirurgii. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chymu) - polostrávených potravinových hmôt pozdĺž tráviaceho traktu.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a má rôzne formy. Včasnosť a správnosť diagnostiky črevnej obštrukcie sú rozhodujúcimi faktormi výsledku tohto závažného stavu.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie je spôsobený vlastnými dôvodmi. Spastická obštrukcia sa teda vyvíja v dôsledku reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým podráždením helmintickými inváziami, cudzími telesami čreva, modrinami a hematómami brucha, akútnou pankreatitídou, nefrolitiázou a renálnou kolikou, biliárnou kolikou, bazálna pneumónia, zápal pohrudnice, hemo- a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami. nervový systém(TBI, duševná trauma, poranenie miechy, ischemická cievna mozgová príhoda atď.), ako aj poruchy krvného obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev, úplavica, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paréza a paralýza čreva vedú k paralytickému ileu, ktorý sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu pobrušnice, chirurgických zákrokov v brušnej dutine, hemoperitónu, otravy morfínom, soľami ťažkých kovov, otravy jedlom atď.

Pri rôznych typoch mechanickej črevnej obštrukcie existujú mechanické prekážky v pohybe potravinových más. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi, nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie teleso; odstránenie čreva zvonku nádormi brušných orgánov, malej panvy, obličiek.

Strangulačná črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen stláčaním priesvitu čreva, ale aj stláčaním mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri inkarcerácii hernie, volvulus čriev, intususcepcia, nodulácia - prekrývanie a skrútenie črevných slučiek medzi sami. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého mezentéria čreva, jazvovitých pásov, adhézií, adhézií medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesná hmotnosť, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Príčinou vaskulárnej intestinálnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických tepien a žíl. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (zdvojnásobenie, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, berúc do úvahy rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa uplatňuje diferencovaný prístup k liečbe črevnej obštrukcie.

Z morfofunkčných dôvodov rozlišujú:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane foriem:

• uškrtenie (krútenie, porušenie, nodulácia)
• obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
• zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. cievna intestinálna obštrukcia v dôsledku črevného infarktu.

Podľa úrovne umiestnenia prekážky pre prechod potravinových hmôt sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%), obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa porušenia priechodnosti tráviaceho traktu môže byť črevná obštrukcia úplná alebo čiastočná; podľa klinického priebehu - akútny, subakútny a chronický. Podľa času vzniku črevnej obštrukcie sa rozlišuje vrodená črevná obštrukcia spojená s embryonálnymi malformáciami čreva, ako aj získaná (sekundárna) obštrukcia z iných príčin.

Pri vývoji akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze „ileus cry“, ktorá trvá od 2 do 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné príznaky. Štádium intoxikácie nahrádzajúce prvú fázu trvá od 12 do 36 hodín a vyznačuje sa „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením črevnej motility. Zároveň nedochádza k vypúšťaniu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorom, terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ku ktorému dochádza 36 hodín po nástupe ochorenia, dochádza k závažným hemodynamickým poruchám a zápalu pobrušnice.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň intestinálnej obštrukcie existuje výrazný bolestivý syndróm, vracanie, retencia stolice a plynatosť.

Bolesti brucha sú kŕče neznesiteľné. Počas boja, ktorý sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je pacientova tvár deformovaná bolesťou, stoná, zaujíma rôzne vynútené polohy (drepy, koleno-lakť). Vo výške záchvatu bolesti sa objavia príznaky šoku: bledá koža, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Ústup bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje nekrózu čreva a odumieranie nervových zakončení. Po imaginárnom útlme, na druhý deň od začiatku vývoja črevnej obštrukcie, nevyhnutne nastáva peritonitída.

Ďalším charakteristickým príznakom črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť hojné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Spočiatku zvratky obsahujú zvyšky potravy, potom žlč, v neskorom období - črevný obsah (fekálne zvracanie) s hnilobným zápachom. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je zadržiavanie stolice a plynatosť. Digitálne rektálne vyšetrenie odhaľuje neprítomnosť výkalov v konečníku, predĺženie ampulky, roztvorenie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dôjsť k zadržiavaniu stolice; vyprázdnenie podložných úsekov čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii, nadúvaní a asymetrii brucha púta pozornosť okom viditeľná peristaltika.

Diagnostika

S perkusiou brucha u pacientov s črevnou obštrukciou sa určuje tympanitída s kovovým nádychom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v ranej fáze odhalila zvýšenú črevnú peristaltiku, "špliechanie"; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, hluk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje natiahnutá črevná slučka (Valov príznak); v neskorších štádiách - tuhosť prednej brušnej steny.

Dôležité diagnostická hodnota má rektálne a vaginálne vyšetrenie, pomocou ktorého je možné odhaliť obturáciu konečníka, nádory malej panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená počas inštrumentálnych štúdií.

Jednoduchá röntgenová snímka brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plynom nafúknuté črevo s hladinami tekutín), Kloiberove misky (kupolovité presvetlenia nad horizontálnou hladinou tekutiny) a symptóm operenia (prítomnosť priečneho pruhovania čreva). . Röntgenové kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu sa používa v ťažkých diagnostických prípadoch. V závislosti od úrovne intestinálnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia pasáže bária alebo klystír bária. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu črevnej obštrukcie a v niektorých prípadoch vyriešiť javy akútnej črevnej obštrukcie.

Ultrazvuk brušnej dutiny s intestinálnou obštrukciou je ťažký kvôli ťažkej pneumatizácii čreva, napriek tomu štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. Pri diagnostike treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od intestinálnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); vykonáva sa novokainová pararenálna blokáda. Aby sa napravila rovnováha vody a elektrolytov, je to predpísané intravenózne podanie soľné roztoky.

Ak v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia neustúpi, treba myslieť na mechanický ileus vyžadujúci urgentný chirurgický zákrok. Operácia črevnej obštrukcie je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopnej časti čreva a prevenciu opätovného narušenia priechodnosti.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s uložením enteroenteroanastomózy alebo enterokololanastomózy; deinvaginácia, rozkrútenie črevných slučiek, disekcia zrastov a pod. Pri črevnej obštrukcii spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a dočasná kolostómia. Pri inoperabilných nádoroch hrubého čreva sa aplikuje bypassová anastomóza; s rozvojom peritonitídy sa vykonáva priečna stómia.

V pooperačnom období sa kompenzuje BCC, detoxikácia, antibiotická terapia, korekcia proteínovej a elektrolytovej rovnováhy a stimulácia črevnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu nástupu a úplnosti objemu liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro zistenej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov, s inoperabilnými nádormi. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja nepriechodnosti čriev zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu adhezívneho ochorenia, elimináciu helmintickej invázie, správnu výživu, vyhýbanie sa úrazom a pod. Pri podozrení na nepriechodnosť čriev je nevyhnutná okamžitá návšteva lekára.

Akútna črevná obštrukcia

Čo je akútna črevná obštrukcia -

Akútna črevná obštrukcia(presnejšie črevná obštrukcia!) je charakterizovaná porušením prechodu črevného obsahu v smere od žalúdka k konečníku. Nepredstavuje žiadnu samostatnú nozologickú formu, je komplikáciou širokého spektra ochorení: vonkajších brušných hernií, črevných nádorov, cholelitiázy atď. Po vzniku však tento patologický stav prebieha podľa jediného „scenárstva“ a spôsobuje intoxikáciu a poruchy vody a elektrolytov, sprevádzané typickými klinickými prejavmi. V tomto ohľade sú diagnostické a terapeutické taktiky do značnej miery rovnaké s obštrukciou, ktorá je svojou povahou odlišná. Preto sa vo vedeckej a náučnej literatúre a v lekárskej štatistike tradične posudzuje oddelene, ako rôzne chirurgické ochorenia.

Čo vyvoláva / Príčiny akútnej črevnej obštrukcie:

Vznik mechanickej (najmä strangulačnej) nepriechodnosti čreva vychádza z anatomických predpokladov vrodeného alebo získaného charakteru. Takéto predisponujúce momenty môže slúžiť vrodená prítomnosť dolichosigmoidea, mobilného céka, ďalších vreciek a záhybov pobrušnice. Častejšie sú tieto faktory získaného charakteru: adhezívny proces v brušnej dutine, predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe, vonkajšie a vnútorné brušné hernie.

Adhezívny proces v brušnej dutine vzniká po predtým prenesených zápalových ochoreniach, úrazoch a operáciách. Pre výskyt akútnej črevnej obštrukcie najvyššia hodnota majú izolované medzičrevné, entero-parietálne, ako aj parietálno-omentálne zrasty, tvoriace drsné pramene a "okná" v brušnej dutine, čo môže spôsobiť uškrtenie (vnútorné porušenie) pohyblivých segmentov čreva. Nemenej nebezpečné z klinického hľadiska môžu byť ploché medzičrevné, entero-parietálne a entero-omentálne zrasty s tvorbou črevných konglomerátov, ktoré vedú k obštrukčnej obštrukcii pri funkčnom preťažení čreva.

Ďalšou skupinou získaných faktorov podieľajúcich sa na vzniku črevnej obštrukcie sú nezhubné a zhubné nádory rôznych častí čreva vedúce k obštrukčnej obštrukcii. Obturácia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice nádorom zvonku, vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálneho nádoru alebo zápalovej infiltrácie. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Za prítomnosti týchto predpokladov dochádza k obštrukcii pod vplyvom výrobných faktorov. Pri herniách to môže byť zvýšenie intraabdominálneho tlaku. Pri iných typoch obštrukcie sú často provokujúcim faktorom zmeny intestinálnej motility spojené so zmenou stravy: konzumácia veľkého množstva zeleniny a ovocia v období leto-jeseň; hojné jedlo na pozadí dlhodobého hladovania môže spôsobiť volvulus tenkého čreva (nie je náhoda, že SI. Spasokukotsky to nazval chorobou hladného človeka); prechod z dojčenia na umelé u detí prvého roku života môže byť spoločná príčina iliocekálna intususcepcia.

Príčiny dynamickej črevnej obštrukcie sú veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa pozoruje paralytická obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia) a peritonitídy. Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Pokles peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu sa zaznamená pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a v dôsledku dlhodobého nezastavovania žlče, resp. obličková kolika. Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami hlavy resp miecha(metastázy zhubné nádory, chrbtové štítky atď.), otravy soľami ťažkých kovov (napríklad olovená kolika), hystéria.

Patogenéza (čo sa stane?) počas akútnej črevnej obštrukcie:

patologická anatómia

Patologické zmeny v črevách aj v brušnej dutine pri akútnej črevnej obštrukcii závisia od jej typu. Pri strangulačnej obštrukcii je primárne narušený krvný obeh črevnej oblasti, preto k jeho ischemickým a nekrobiotickým zmenám dochádza oveľa skôr a sú výraznejšie. Obštrukčná obštrukcia spôsobuje sekundárne poruchy prietoku krvi v črevnej stene v dôsledku pretiahnutia časti adduktora obsahom.

Pri akútne vyvinutej obturácii sa tlak v čreve zvyšuje proximálne k úrovni obštrukcie. Napučiava z pretekajúcich plynov a kvapalného obsahu. Črevná stena sa v dôsledku rozvoja edému, ako aj venóznej kongescie a stázy zahusťuje a nadobúda kyanotický charakter. V budúcnosti sa pretiahne a výrazne sa stenčí. Zvýšený vnútročrevný tlak až do 10 mm Hg. čl. po 24 hodinách spôsobuje krvácanie a ulcerácie v črevnej stene, čo odráža jeho ischemické poškodenie. Ak tlak stúpne na 20 mm Hg. čl. na jej stene sú nezvratné nekrotické zmeny.

Deštruktívne zmeny sa šíria tak pozdĺž sliznice, ako aj hlboko do črevnej steny až po serózny obal, v súvislosti s ktorým sa v jeho hrúbke objavuje zápalová infiltrácia leukocytov. Edém šíriaci sa do mezentéria zvyšuje žilovú kongesciu, vplyvom biologicky aktívnych amínov sa spája ischemická paralýza prekapilárnych zvieračov, postupuje stáza v cievach mikrovaskulatúry a zvyšuje sa agregácia krviniek. Uvoľnené tkanivové kiníny a histamín zhoršujú priepustnosť cievna stena, čo prispieva k intersticiálnemu edému čreva a jeho mezentéria a presakovaniu tekutiny najskôr do lúmenu čreva a potom do brušnej dutiny

dutina. Pri zachovaní porúch prekrvenia sa oblasti nekrobiózy rozširujú a prehlbujú, pričom sa spájajú do rozsiahlych zón nekrózy sliznice a submukóznych vrstiev. Treba poznamenať, že nekrotické zmeny v seróznom obale črevnej steny sa objavujú ako posledné a spravidla majú menšiu dĺžku, čo často sťažuje presné určenie intraoperačných oblastí neživotaschopnosti čreva. Túto okolnosť musí brať do úvahy chirurg, ktorý počas chirurgického zákroku rozhoduje o otázke hranice resekcie čreva.

S progresiou nekrózy môže dôjsť k perforácii črevnej steny (ešte raz pripomíname, že k porušeniu životaschopnosti čreva dochádza oveľa rýchlejšie pri obštrukcii uškrtenia). Je potrebné zdôrazniť, že pri rôznych formách zaškrtenia črevnej obštrukcie (retrográdne zaškrtenie, volvulus, nodulácia) sa často pozorujú poruchy prekrvenia čreva na dvoch alebo viacerých miestach. Zároveň úsek čreva izolovaný od adduktorových a eferentných úsekov spravidla prechádza obzvlášť hlbokými a výraznými patomorfologickými zmenami. Je to spôsobené tým, že cirkulácia uzavretej slučky čreva v dôsledku opakovaného ohýbania mezentéria, hlbokej parézy, napínania plynmi a kvapalným obsahom trpí oveľa viac. Pri pretrvávajúcej obštrukcii progredujú patomorfologické zmeny v orgáne, zhoršujú sa poruchy prekrvenia, ako v stene čreva, tak aj v jeho mezentériu, s rozvojom cievnej trombózy a črevnej gangrény.

Patogenéza

Akútna črevná obštrukcia spôsobuje výrazné poruchy v tele pacientov, ktoré určujú závažnosť priebehu tohto patologického stavu. Vo všeobecnosti možno konštatovať jej prirodzené poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu, stratu bielkovín, endotoxikózu, črevnú nedostatočnosť a bolestivý syndróm.

Humorálne poruchy spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín. Tekutina sa stráca zvratkami (nenávratné straty), ukladá sa v adduktorovom čreve, hromadí sa v edematóznej črevnej stene a mezentériu a je obsiahnutá v brušnej dutine vo forme exsudátu (zablokovaná rezerva). Ak sa prekážka odstráni a procesy filtrácie a reabsorpcie sa normalizujú, môže sa táto zásoba vody opäť zúčastniť výmeny. V podmienkach neodstránenej obštrukcie môže strata tekutín počas dňa dosiahnuť 4,0 litra alebo viac. To vedie k hypovolémii a dehydratácii tkaniva, hemokoncentrácii, poruchám mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Tieto patofyziologické momenty priamo ovplyvňujú klinické prejavy tohto patologického stavu, ktorý je charakterizovaný suchou pokožkou, oligúriou, arteriálna hypotenzia vysoký hematokrit a relatívna erytrocytóza.

Hypovolémia a dehydratácia zvyšujú produkciu antidiuretického hormónu a aldosterónu. To má za následok zníženie množstva výboja

moču, reabsorpcia sodíka a významné vylučovanie draslíka. Namiesto 3 iónov draslíka vstupujú do bunky 2 ióny sodíka a 1 ión vodíka. Draslík sa vylučuje močom a stráca sa vo zvratkoch. To spôsobuje výskyt intracelulárnej acidózy, hypokaliémie a metabolickej extracelulárnej alkalózy. Nízka hladina draslíka v krvi je spojená s poklesom svalový tonus zníženie kontraktility myokardu a inhibícia peristaltickej aktivity čreva. V budúcnosti v dôsledku deštrukcie črevnej steny, rozvoja peritonitídy a oligúrie dochádza k hyperkaliémii (ktorá tiež nie je telu ľahostajná, treba pamätať na možnosť zastavenia srdca draslíkom) a metabolickej acidóze.

Spolu s tekutinou a elektrolytmi sa v dôsledku hladovania, vracania, potenia do črevného lúmenu a brušnej dutiny stráca značné množstvo bielkovín (až 300 g denne). Strata plazmatického albumínu je obzvlášť významná. Straty bielkovín sa zhoršujú prevalenciou procesov katabolizmu.

Z toho je zrejmé, že na liečbu pacientov s intestinálnou obštrukciou je potrebné nielen transfúziu tekutiny (do 5,0 litra v prvý deň liečby), ale aj zavedenie elektrolytov, proteínových prípravkov a normalizácia kys. základný stav.

Endotoxikóza sa zdá byť dôležitým článkom v patofyziologických procesoch pri črevnej obštrukcii. Tekutina v prednom úseku čreva pozostáva z tráviacich štiav, potravinového chýmu a transudátu (obsahuje plazmatické bielkoviny, elektrolyty a krvinky), ktorý sa v dôsledku zvýšenej priepustnosti cievnej steny dostáva do lúmenu čreva. V podmienkach narušenej črevnej pasáže, zníženej aktivity kavitárneho a parietálneho trávenia a aktivácie mikrobiálneho enzymatického štiepenia sa to všetko pomerne rýchlo rozkladá a podlieha rozkladu. To je uľahčené reprodukciou mikroflóry v stagnujúcom črevnom obsahu. So získaním dominantnej úlohy symbiotického trávenia v črevnom tráve sa zvyšuje počet produktov neúplnej hydrolýzy bielkovín - rôznych polypeptidov, ktoré sú predstaviteľmi skupiny toxických molekúl strednej veľkosti. Za normálnych podmienok nie sú tieto a podobné zlúčeniny absorbované cez črevnú stenu. V podmienkach kruhovej hypoxie stráca svoju funkciu biologická bariéra a značná časť toxických produktov vstupuje do celkového obehu, čo prispieva k rastu intoxikácie.

Zároveň by mal byť mikrobiálny faktor uznaný ako hlavný bod v genéze endogénnej intoxikácie. V prípade črevnej obštrukcie je normálny mikrobiologický ekosystém narušený (I.A. Eryukhin et al., 1999) v dôsledku stagnácie obsahu, čo prispieva k rýchlemu rastu a reprodukcii mikroorganizmov, ako aj v dôsledku migrácie charakteristickej mikroflóry distálnych čriev k proximálnej časti, pre ktorú sa zdá cudzí (kolonizácia tenkého čreva kolonickou mikroflórou). Uvoľňovanie exo- a endotoxínov, narušenie bariérovej funkcie črevnej steny vedie k translokácii baktérií do portálneho krvného obehu, lymfy a peritoneálneho exsudátu. Tieto procesy sú základom systémovej zápalovej reakcie a brušnej chirurgickej sepsy charakteristickej pre akútnu črevnú obštrukciu. Rozvoj črevnej nekrózy a hnisavého zápalu pobrušnice sa stáva druhým zdrojom endotoxikózy. Apoteózou tohto procesu je prehĺbenie porúch látkovej premeny tkanív a výskyt viacnásobnej orgánovej dysfunkcie a nedostatočnosti, ktoré sú charakteristické pre ťažkú ​​sepsu. (Viac o týchto procesoch nájdete v kapitolách IV a XIII.)

Špecifické pre obštrukciu sú poruchy motorickej a sekrečno-resorpčnej funkcie čriev, ktoré sa spolu s niektorými ďalšími patologickými prejavmi (zhoršená bariérová funkcia, potlačenie lokálnej imunity a pod.) v súčasnosti bežne označujú ako „zlyhanie čriev“. V počiatočnom štádiu obštrukcie sa peristaltika zintenzívňuje, zatiaľ čo črevná slučka sa svojimi kontrakciami akoby snaží prekonať prekážku, ktorá sa objavila. V tomto štádiu sa peristaltické pohyby v adduktorovej slučke skracujú, ale stávajú sa častejšie. Excitácia parasympatického nervového systému pri zachovaní prekážky môže viesť k výskytu antiperistaltiky. Neskôr v dôsledku hypertonicity sympatiku vzniká fáza výraznej inhibície motorickej funkcie, peristaltické vlny sa stávajú zriedkavejšie a slabšie a v neskorších štádiách obštrukcie vzniká úplná obrna čreva. Je to založené na zvyšujúcej sa obehovej hypoxii črevnej steny, v dôsledku čoho sa postupne stráca možnosť prenosu impulzov cez intramurálny aparát. Potom sám svalové bunky Ukázalo sa, že nie sú schopné vnímať impulzy na kontrakciu v dôsledku hlbokých metabolických porúch a porúch vnútrobunkových elektrolytov. Poruchy metabolizmu črevných buniek sa zhoršujú zvyšujúcou sa endogénnou intoxikáciou, ktorá následne zvyšuje hypoxiu tkaniva.

Vyjadrený syndróm bolesti často sa vyvíja s uškrtením črevnej obštrukcie v dôsledku kompresie nervových kmeňov mezentéria. Ťažké bolesti podobné kŕčom sprevádzajú aj obštrukčnú obštrukciu. To podporuje poruchy centrálnej hemodynamiky a mikrocirkulácie, čo podmieňuje ťažký priebeh tohto patologického stavu.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie:

S jeho klasifikáciou úzko súvisí úspešné riešenie diagnostických otázok, voľba optimálnej operačnej taktiky a rozsah operačnej intervencie pri akomkoľvek ochorení.

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie

Dynamická (funkčná) obštrukcia

spastický

Paralytický

Mechanická prekážka

Podľa mechanizmu vývoja

uškrtenie(porušenie, inverzia, zauzlenie)

Obštrukčné(obturácia nádorom, cudzím telesom, fekálnym alebo žlčovým kameňom, fytobezoárom, klbkom ascaris)

zmiešané(invaginovaný, lepiaci)

Podľa úrovne prekážok

Vysoká(tenké črevo)

Nízka(hrubého čreva)

Pre tento patologický stav je najprijateľnejšia morfofunkčná klasifikácia, podľa ktorej je vzhľadom na výskyt zvykom rozlišovať dynamickú (funkčnú) a mechanickú črevnú obštrukciu. Pri dynamickej obštrukcii je narušená motorická funkcia črevnej steny, bez mechanickej prekážky podpory črevného obsahu. Existujú dva typy dynamickej obštrukcie: spastický a paralytický.

Mechanická prekážka charakterizovaná prítomnosťou oklúzie črevnej trubice na akejkoľvek úrovni, čo spôsobuje narušenie črevného tranzitu. Pri tomto type obštrukcie je dôležité rozlišovať medzi uškrtením a nepriechodnosťou čreva. O škrtiaca obštrukciaprimárny krvný obeh časti čreva zapojenej do patologického procesu trpí. Je to spôsobené stláčaním ciev mezentéria v dôsledku porušenia, volvulusu alebo nodulácie, čo spôsobuje pomerne rýchly (v priebehu niekoľkých hodín) vývoj gangrény črevnej oblasti. O obštrukčná črevná obštrukcia je narušený krvný obeh vyššie uvedeného prekážkového (vedúceho) úseku čreva sekundárne v dôsledku jeho preťažovania črevným obsahom. Preto je pri obturácii možná aj nekróza čreva, ale jej vývoj trvá nie niekoľko hodín, ale niekoľko dní. Obturáciu môžu spôsobiť zhubné a nezhubné nádory, fekálne a žlčníkové kamene, cudzie telesá, škrkavky. Komu zmiešané formy mechanická obštrukcia zahŕňa invagináciu, pri ktorej je mezentéria čreva zapojená do intususceptu, a adhezívnu obštrukciu, ktorá sa môže vyskytnúť ako pri uškrtení (stlačenie čreva mezentériom prameňom), tak pri obturácii (inflexia čreva vo forme „dvojhlavňových brokovníc“).

Diagnostická a terapeutická taktika do značnej miery závisí od lokalizácie obštrukcie v čreve, v tomto ohľade podľa úrovne obštrukcie existujú: vysoká(tenké črevo) a nízka(hrubého čreva) obštrukcia.

V našej krajine je frekvencia akútnej črevnej obštrukcie približne 5 ľudí na 100 tisíc obyvateľov a vo vzťahu k urgentným chirurgickým pacientom - až 5%. Zároveň z hľadiska úmrtí v absolútnych číslach túto patológiu je na prvom alebo druhom mieste medzi všetkými akútnymi ochoreniami brušných orgánov.

Akútna črevná obštrukcia sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, no najčastejšie sa vyskytuje medzi 30. a 60. rokom života. U detí sa často vyvíja obštrukcia v dôsledku intususcepcie a malformácií čreva, formy uškrtenia sa pozorujú najmä u pacientov starších ako 40 rokov. Obštrukčná črevná obštrukcia v dôsledku nádorového procesu sa zvyčajne pozoruje u pacientov starších ako 50 rokov. Pokiaľ ide o frekvenciu akútnej črevnej obštrukcie, v závislosti od pohlavia pacienta, u žien sa pozoruje 1,5-2 krát menej ako u mužov, s výnimkou adhéznej obštrukcie, ktorou ženy často trpia. Tento typ obštrukcie predstavuje viac ako 50 % všetkých pozorovaní tohto patologického stavu.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie:

Vedúce príznaky akútna črevná obštrukcia sú bolesti brucha, nadúvanie, vracanie, zadržiavanie stolice a plyny. Majú rôzny stupeň závažnosti v závislosti od typu obštrukcie, úrovne a trvania ochorenia.

bolesť sa zvyčajne vyskytujú náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez akýchkoľvek prekurzorov. Vyznačujú sa kŕčovitým charakterom spojeným s obdobiami črevnej hyperperistaltiky, bez jasnej lokalizácie v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny. Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii mimo záchvatu kŕčov zvyčajne úplne vymiznú. Obštrukcia uškrtenia sa vyznačuje neustálymi ostrými bolesťami, ktoré sa periodicky zintenzívňujú. Akútna bolesť s progresiou ochorenia spravidla ustupuje na 2. – 3. deň, keď sa zastaví peristaltická činnosť čreva, čo je zlý prognostický príznak. Paralytický ileus sa vyskytuje s neustálymi tupými vyklenutými bolesťami v bruchu.

Zvracať najprv je reflexnej povahy, s pokračujúcou obštrukciou, zvracanie je reprezentované stagnujúcim obsahom žalúdka. V neskoršom období sa stáva neodbytným, zvratky nadobúdajú fekálny vzhľad a zápach v dôsledku rýchleho rozmnožovania Escherichia coli v horných častiach tráviaceho traktu. Fekálne vracanie je nepochybným znakom mechanickej črevnej obštrukcie, ale pre spoľahlivú diagnózu tohto patologického stavu by ste nemali čakať na tento príznak, pretože často naznačuje "nevyhnutnosť smrteľného výsledku" (G. Mondor). Čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie je zvracanie. V intervaloch medzi tým pacient pociťuje nevoľnosť, ruší ho grganie, škytavka. Pri nízkej lokalizácii obštrukcie v čreve sa zvracanie objavuje neskôr a prebieha vo veľkých intervaloch.

Zadržiavanie stolice a plynov - patognomický príznak intestinálnej obštrukcie. Toto je skorý príznak nízkej obštrukcie. Pri svojom vysokom charaktere na začiatku ochorenia, najmä pod vplyvom terapeutických opatrení, môže dôjsť k stolici, niekedy viacnásobnej, v dôsledku vyprázdnenia čreva umiestneného pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia zamieňa za úplavicu.

Anamnéza je dôležitý pri úspešnej diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Odložené operácie na brušných orgánoch, otvorené a uzavreté poranenia brucha, zápalové ochorenia sú často predpokladom vzniku adhéznej črevnej obštrukcie. Indikácia opakujúcich sa bolestí brucha, nafukovania, dunenia, porúch stolice, najmä striedanie zápchy s hnačkou, môže pomôcť pri diagnostike nádorovej obštrukčnej obštrukcie.

Je dôležité poznamenať, že klinický obraz vysokej črevnej obštrukcie je oveľa svetlejší, s včasným nástupom príznakov dehydratácie, ťažkými poruchami acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Všeobecný stav pacienta môže byť stredne závažná alebo závažná, v závislosti od formy, úrovne a času, ktorý uplynul od začiatku akútnej črevnej obštrukcie. Teplota v počiatočnom období ochorenia nestúpa. Pri obštrukcii uškrtenia, keď dôjde ku kolapsu, môže teplota klesnúť až na 35 °C. Neskôr, s rozvojom systémovej zápalovej reakcie a peritonitídy, sa objaví hypertermia. Pulz na začiatku ochorenia sa nemení, nárast fenoménov endotoxikózy a dehydratácie sa prejavuje tachykardiou. Všimnite si jasný nesúlad medzi relatívne nízkou telesnou teplotou a rýchlym pulzom (príznak toxických nožníc). Jazyk sa stáva suchým, pokrytý špinavým povlakom.

Vyšetrenie brucha pacient s podozrením na nepriechodnosť čriev by mal rozhodne začať s vyšetrenie všetkých možných miest výstupu hernie, vylúčiť ich porušenie ako príčinu tohto nebezpečného syndrómu. Osobitná pozornosť je potrebná na femorálne prietrže u starších žien. Porušenie úseku čreva bez mezentéria v úzkom herniálnom otvore nie je sprevádzané výrazným lokálnym bolestivé pocity pacienti sa preto nie vždy aktívne sťažujú na výskyt malého výčnelku pod inguinálnym väzivom, ktorý predchádza nástupu symptómov obštrukcie.

Pooperačné jazvy môžu naznačovať adhéznu povahu črevnej obštrukcie. Medzi najstálejšie príznaky obštrukcie patrí nadúvanie. Jeho stupeň môže byť rôzny, v závislosti od úrovne oklúzie a trvania ochorenia. Pri vysokej obštrukcii môže byť nevýznamná a často asymetrická, čím je úroveň obštrukcie nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Difúzna plynatosť je charakteristická pre paralytickú a obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva. S pribúdajúcim trvaním choroby sa spravidla zvyšuje aj nadúvanie.

Nesprávna konfigurácia brucha a jeho asymetria sú charakteristickejšie pre uškrtenie črevnej obštrukcie. Niekedy, najmä u podvyživených pacientov, je možné cez brušnú stenu vidieť jednu alebo niekoľko opuchnutých črevných slučiek, ktoré sa periodicky peristalujú.

Viditeľná peristaltika- nepochybný príznak mechanickej nepriechodnosti čreva. Zvyčajne sa určuje s pomaly sa rozvíjajúcou obštrukčnou nádorovou obštrukciou, keď má svalstvo adukčného čreva čas na hypertrofiu.

Lokálne nadúvanie s opuchnutou slučkou čreva hmatateľné v tejto oblasti, nad ktorou je zistená vysoká tympanitída (Valov príznak)- skorý príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Pri volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je opuch lokalizovaný bližšie k pravému hypochondriu, zatiaľ čo v ľavej bedrovej oblasti, teda tam, kde sa zvyčajne palpuje, je retrakcia brucha (Schiemannov príznak).

Palpácia brucho v interiktálnom období (počas absencie bolesti v kŕčoch v dôsledku hyperperistaltiky) pred rozvojom peritonitídy je spravidla bezbolestné. Napätie svalov prednej brušnej steny chýba, rovnako ako symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri strangulačnej obštrukcii na podklade volvulus tenkého čreva je to pozitívne Thevenardov príznak ostrá bolesť pri stlačení brušnej steny dvoma priečnymi prstami pod pupkom v strednej línii, teda tam, kde sa zvyčajne premieta koreň jej mezentéria. Niekedy počas palpácie je možné určiť nádor, telo invaginátu alebo zápalový infiltrát, ktorý spôsobil obštrukciu.

So sukussiya (mierne chvenie brucha) môžete počuť "špliechanie" - Symptóm Sklyarova. K jeho identifikácii napomáha auskultácia brucha fonendoskopom pri aplikácii ruky trhavými pohybmi prednej brušnej steny v projekcii zdurenej slučky čreva. Detekcia tohto príznaku naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky čreva, preplnenej kvapalným a plynným obsahom. Tento príznak s vysokou mierou pravdepodobnosti naznačuje mechanickú povahu prekážky.

Perkusie umožňuje určiť obmedzené oblasti zón tuposti, čo zodpovedá umiestneniu slučiek čreva, naplnených tekutinou, priamo priľahlých k brušnej stene. Tieto oblasti tuposti nemenia svoju polohu, keď sa pacient otáča, čím sa líšia od tuposti spôsobenej výpotokom vo voľnej brušnej dutine. Tuposť sa zisťuje aj nad nádorom, zápalovým infiltrátom alebo intususcepciou čreva.

Auskultácia brucha, podľa obrazného vyjadrenia našich učiteľov chirurgie, je nevyhnutné, aby sme „počuli hluk začiatku a ticho konca“ (G. Mondor). V počiatočnom období intestinálnej obštrukcie sa ozýva zvuková rezonančná peristaltika, ktorá je sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením bolesti brucha. Niekedy môžete zachytiť „hluk padajúcej kvapky“ (príznak Spasokukotského - Wilmsa) po zvukoch transfúzie tekutín v roztiahnutých črevných slučkách. Peristaltiku je možné vyvolať alebo zvýšiť poklepaním na brušnú stenu alebo palpáciou. Ako sa obštrukcia vyvíja a paréza sa zvyšuje, črevné zvuky sa stávajú krátkymi, zriedkavými a vyššími tónmi. V neskorom období všetky zvukové javy postupne miznú a nahrádza ich „mŕtve (hrobové) ticho“ – nepochybne hrozivý príznak nepriechodnosti čriev. V tomto období s prudkým opuchom brucha nie je nad ním počuť peristaltiku, ale zvuky dychu a srdcové tóny, ktoré sa normálne bruchom nenesú.

Vyšetrenie pacienta s akútnou črevnou obštrukciou treba doplniť digitálne rektálne vyšetrenie. V tomto prípade je možné určiť "fekálne upchatie", nádor konečníka, hlavičku intususceptum a stopy krvi. Cenným diagnostickým znakom nízkej obštrukcie hrubého čreva, zisteným rektálnym vyšetrením, je atónia análneho zvierača a balónikovitý opuch prázdnej ampulky rekta. (príznak nemocnice Obukhov, opísal I.I. Grekov). Tento typ obštrukcie je vlastný a symptóm Zege-Manteuffela, spočívajúci v malej kapacite distálneho čreva pri nastavení sifónovej klyzmy. Súčasne sa do konečníka nemôže vstreknúť viac ako 500-700 ml vody.

Klinické prejavy obštrukcie závisia nielen od jej typu a úrovne oklúzie črevnej trubice, ale aj od fázy (štádia) priebehu tohto patologického procesu. Je zvykom rozlišovať tri štádiá akútnej črevnej obštrukcie.

1. Počiatočné -štádium lokálnych prejavov akútneho porušenia črevnej pasáže v trvaní od 2 do 12 hodín v závislosti od formy obštrukcie. V tomto období dominuje bolestivý syndróm a lokálne príznaky z brucha.

2. Stredne pokročilý -štádium imaginárnej pohody, charakterizované rozvojom akútneho črevného zlyhania, porúch vody a elektrolytov a endotoxémie. Zvyčajne trvá od 12 do 36 hodín. V tejto fáze bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je silne opuchnuté, črevná motilita slabne, ozýva sa "špliechanie". Oneskorenie stoličky a plynov je dokončené.

3. neskoro -štádiu zápalu pobrušnice a ťažkej brušnej sepsy sa často nazýva terminálne štádium, čo nie je ďaleko od pravdy. Vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované prejavmi závažnej systémovej zápalovej reakcie, výskytom viacnásobnej orgánovej dysfunkcie a insuficiencie, výraznou intoxikáciou a dehydratáciou, ako aj progresívnymi hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je počuť, sú určené peritoneálne príznaky.

Inštrumentálna diagnostika

Použitie inštrumentálnych metód výskumu pri podozrení na črevnú obštrukciu je určené ako na potvrdenie diagnózy, tak aj na objasnenie úrovne a príčiny vývoja tohto patologického stavu.

Röntgenové vyšetrenie zostáva hlavnou špeciálnou metódou diagnostiky akútnej črevnej obštrukcie. Malo by sa to vykonať pri najmenšom podozrení na tento stav. Spravidla sa najskôr robí prehľadová skiaskopia (-graf) brušnej dutiny. V tomto prípade je možné identifikovať nasledujúce príznaky:

1. Črevné oblúky sa vyskytujú, keď je tenké črevo opuchnuté plynmi, zatiaľ čo v dolných kolenách arkád sú viditeľné horizontálne hladiny kvapaliny, ktorých šírka je menšia ako výška plynového stĺpca. Charakterizujú prevahu plynu nad kvapalným obsahom čreva a vyskytujú sa spravidla v relatívne skorších štádiách obštrukcie.

2. Misky Cloiber- vodorovné hladiny kvapaliny s kupolovitým osvietením (plynom) nad nimi, ktoré vyzerá ako misa obrátená hore dnom. Ak šírka hladiny kvapaliny presahuje výšku plynovej bubliny, je s najväčšou pravdepodobnosťou lokalizovaná v tenkom čreve.

Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Hladiny enterickej tekutiny a poháriky Cloiber.

Prevaha vertikálnej veľkosti misky naznačuje lokalizáciu hladiny v hrubom čreve. V podmienkach obštrukcie uškrtenia sa tento príznak môže objaviť do 1 hodiny a pri obštrukčnej obštrukcii do 3-5 hodín od okamihu ochorenia. Pri obštrukcii tenkého čreva sa počet misiek mení, niekedy sa môžu navzájom prekrývať vo forme schodového rebríka. Nízka obštrukcia hrubého čreva v neskorších štádiách sa môže prejaviť ako v hrubom čreve, tak v tenkom čreve. Umiestnenie Kloiberových pohárikov na rovnakej úrovni v jednej črevnej slučke zvyčajne naznačuje prítomnosť hlbokej črevnej parézy a je charakteristické pre neskoré štádiá akútneho mechanického alebo paralytického ilea.

3. Pinnate symptóm(priečna striácia čreva vo forme natiahnutej pružiny) vzniká pri vysokej črevnej obštrukcii a je spojená s edémom a distenziou jejuna, ktoré má vysoké kruhové slizničné záhyby.

Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu sa používa pri ťažkostiach pri diagnostikovaní nepriechodnosti čriev.

V závislosti od očakávanej úrovne črevnej oklúzie sa suspenzia bária podáva buď per os (príznaky vysokej obštrukčnej obštrukcie) alebo klystírom (príznaky nízkej obštrukcie). Orálne použitie prípravku nepriepustného pre žiarenie (v objeme asi 50 ml) zahŕňa opakované (dynamické) štúdium prechodu bária. Jeho oneskorenie viac ako 6 hodín v žalúdku a 12 hodín v tenkom čreve dáva dôvod na podozrenie na porušenie priechodnosti alebo motorickej aktivity čreva. Pri mechanickej obštrukcii sa kontrastná hmota nedostane pod prekážku.

núdzový irrigoskopia umožňuje odhaliť obštrukciu hrubého čreva nádorom, ako aj odhaliť príznak trojzubca - príznakom ileocekálnej intususcepcie.

Irrigoskopia. Nádor zostupného tračníka s vyriešenou črevnou obštrukciou.

Kolonoskopia v súčasnosti zohráva významnú úlohu vo včasnej diagnostike a liečbe nádorovej obštrukcie hrubého čreva. Po klyzmatách vykonaných na terapeutické účely sa distálny (abdukčný) úsek čreva vyčistí od zvyškov fekálií, čo umožňuje plnohodnotné endoskopické vyšetrenie. Jeho implementácia umožňuje nielen presne lokalizovať patologický proces, ale aj vykonať intubáciu zúženej časti čreva, čím sa rieši fenomén akútnej obštrukcie a vykonáva sa chirurgická intervencia o onkologické ochorenie za výhodnejších podmienok.

Ultrazvukový postup brušnej dutiny má malé diagnostické možnosti pri akútnej črevnej obštrukcii v dôsledku závažnej pneumatizácie čreva, ktorá sťažuje vizualizáciu brušných orgánov. Zároveň táto metóda v niektorých prípadoch umožňuje odhaliť nádor v hrubom čreve, zápalový infiltrát, či invaginálnu hlavičku.

Klinické príznaky akútnej črevnej obštrukcie možno pozorovať pri rôznych ochoreniach. Spôsoby, ako vylúčiť nechirurgickú patológiu, boli diskutované v kapitolách I a II tejto príručky. To má zásadný význam všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré spôsobujú možnosť rozvoja zápalu pobrušnice, pokračujú s javmi paralytického čreva obštrukcia. Ak chirurg diagnostikuje rozšírenú peritonitídu, potom pred operáciou (v tomto prípade je povinná) nie je až také dôležité vedieť, či je spôsobená mechanickou črevnou obštrukciou, alebo či sama bola príčinou ťažkej dynamickej obštrukcie. To sa ukáže pri intraoperačnej revízii brušnej dutiny. Oveľa dôležitejšie je určiť (prirodzene, ešte pred rozvojom zápalu pobrušnice), s akým typom obštrukcie sa chirurg stretol, aby sa vyvinula adekvátna diagnostická a terapeutická taktika: so škrtením alebo obturáciou (1), vysokou alebo nízkou (2) a, nakoniec s mechanickým alebo dynamickým ( 3). Konanie chirurga do značnej miery závisí od odpovede na tieto otázky.

1. Škrtenie alebo obturačná obštrukcia? Po prvé, počas vyšetrenia by sa malo vylúčiť porušenie vonkajších brušných hernií ako príčina obštrukcie uškrtenia. Ak sa zistí porušenie (pozri kapitolu VI), núdzová situácia chirurgická intervencia bez zložitého inštrumentálneho vyšetrenia.

Škrtiaca povaha prekážky spôsobenej skrútením, noduláciou alebo vnútorným porušením je označená výrazom neustála bolesť, ktorá sa môže niekedy zintenzívniť, ale úplne nikdy nezmizne. Vyznačuje sa vracaním od samého začiatku ochorenia a pomerne často asymetriou brucha. Stav pacientov sa progresívne a rýchlo zhoršuje, nie sú žiadne „svetlé“ intervaly.

2. Vysoká alebo nízka obštrukcia? Odpoveď na túto otázku je dôležitá už len preto, že od nej závisí spôsob RTG kontrastného vyšetrenia (dynamické pozorovanie prechodu suspenzie bária

alebo irrigoskopia). Vysoká obštrukcia charakterizované skorým a častým vracaním, vylučovaním plynov a prítomnosťou stolice v prvých hodinách ochorenia, rýchlou dehydratáciou pacienta (suchá koža so zníženým turgorom, znížená tvorba moču, nízky CVP, vysoký hematokrit). Typická je pre ňu lokálna plynatosť a Valov príznak. Panoramatická skiaskopia ukazuje hladiny tenkého čreva (s prevahou horizontálnej veľkosti misky Kloiber nad vertikálnou). Nízka obštrukcia hrubého čreva sa prejavuje zriedkavým zvracaním, výrazne menej výraznými príznakmi dehydratácie, pozitívnymi príznakmi Zege-Manteuffela a Obukhovovej nemocnice. Na obyčajný rádiograf sú viditeľné hladiny v hrubom čreve (môžu sa kombinovať s hladinami v tenkom čreve s predĺženou obštrukciou čriev).

3. Mechanická alebo dynamická prekážka? Riešenie táto úloha je nielen náročná, ale aj mimoriadne zodpovedná. Samotná dynamická obštrukcia zvyčajne nevyžaduje chirurgický zákrok. Navyše, nerozumná operácia to môže len zhoršiť. Na druhej strane pri mechanickej obštrukcii je spravidla indikovaná chirurgická liečba.

Východiskom diferenciálnej diagnostiky v tomto prípade mali byť znaky bolestivého syndrómu. Bohužiaľ, dynamická obštrukcia sa môže prejaviť ako kŕčovitá (spastická) a tupá, vyklenutá konštantná (črevná paréza) bolesť. Navyše dynamická obštrukcia, ktorá sprevádza napríklad dlhotrvajúci nepretržitý záchvat renálnej koliky, sa môže zmeniť zo spastického typu na paralytický. Samozrejme, zvracanie by malo byť výraznejšie pri mechanickej obštrukcii, ale závažná paréza gastrointestinálneho traktu je tiež sprevádzaná veľkým množstvom kongestívneho výtoku zo žalúdočnej sondy, výskytom črevných hladín na obyčajnom röntgenovom snímku. To platí predovšetkým pre akútna pankreatitída. Výrazná predĺžená paréza žalúdka a čriev je tomuto ochoreniu taká vlastná, že medzi chirurgmi existuje nepísané pravidlo: vo všetkých prípadoch podozrenia na nepriechodnosť čriev treba vyšetriť moč na diastázu. Tento jednoduchý test je často jediným spôsobom, ako sa vyhnúť zbytočnej laparotómii. Miestna plynatosť, symptómy Val, Zege-Manteuffel a Obukhovova nemocnica sú vlastné iba mechanickej obštrukcii. Na druhej strane difúzna plynatosť a absencia týchto príznakov nevylučujú jej prítomnosť.

Podobná diagnostická neistota: pacient má dynamickú alebo mechanickú obštrukciu, ktorá je charakteristická pre tento patologický stav. Preto sa v mnohých prípadoch uchyľujú ku konzervatívnej liečbe bez konečnej diagnózy a bez konečného rozhodnutia o indikáciách núdzovej operácie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie:

Keďže črevná obštrukcia je komplikáciou rôznych chorôb, neexistuje a ani nemôže byť jediný spôsob, ako ju liečiť. Princípy terapeutických opatrení v tomto patologickom stave sú zároveň celkom jednotné. Môžu byť formulované nasledovne.

1. Všetci pacienti s podozrením na obštrukciu by mali byť urgentne hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Podmienky prijatia takýchto pacientov do zdravotníckych zariadení do značnej miery určujú prognózu a výsledok ochorenia. Čím neskôr boli pacienti s akútnou črevnou obštrukciou hospitalizovaní, tým vyššia bola úmrtnosť.

2. Všetky typy škrtiacej črevnej obštrukcie, ako aj akýkoľvek typ intestinálnej obštrukcie, komplikovaný peritonitídou, vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. Vzhľadom na ťažký stav pacientov je opodstatnená len krátkodobá (nie viac ako 1,5-2 hodiny) intenzívna predoperačná príprava.

3. Dynamická črevná obštrukcia podlieha konzervatívnej liečbe, pretože chirurgická intervencia sama o sebe vedie k výskytu alebo zhoršeniu črevnej parézy.

4. Pochybnosti o diagnóze mechanickej črevnej obštrukcie pri absencii peritoneálnych symptómov naznačujú potrebu konzervatívna liečba. Zastavuje dynamickú obštrukciu, odstraňuje niektoré typy mechanických, slúži ako predoperačná príprava v prípadoch, keď sa tento patologický stav nevyrieši pod vplyvom terapeutických opatrení.

5. Konzervatívna liečba by nemala slúžiť ako ospravedlnenie pre neprimerané oneskorenie chirurgického zákroku, ak je jeho potreba už oneskorená. Zníženie úmrtnosti na črevnú obštrukciu je možné zabezpečiť predovšetkým aktívnou chirurgickou taktikou.

6. Chirurgická liečba mechanickej črevnej obštrukcie zahŕňa pretrvávajúcu pooperačnú terapiu porúch vody a elektrolytov, endogénnych intoxikácií a paréz gastrointestinálneho traktu, ktoré môžu viesť k smrti pacienta aj po odstránení prekážky prechodu črevného obsahu.

Konzervatívna liečba by mali cielene ovplyvňovať patogenézu črevnej obštrukcie. Jeho princípy sú nasledovné. po prvé, dekompresia proximálneho gastrointestinálneho traktu sa má zabezpečiť aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu (inštalovanú počas operácie) sondu. Nastavenie čistiaceho a sifónového klystíru svojou účinnosťou („vymývanie“ hustej stolice) umožňuje vyprázdniť hrubé črevo umiestnené nad prekážkou a v niektorých prípadoch vyriešiť prekážku. V prípade obštrukcie hrubého čreva nádorom je žiaduce intubovať zúžený úsek čreva, aby sa odľahčil úsek adduktora. po druhé, je potrebná korekcia porúch vody a elektrolytov a eliminácia hypovolémie. Všeobecné pravidlá pre takúto terapiu sú uvedené v kapitole III, tu len podotýkame, že objem infúznej terapie vykonávanej pod kontrolou CVP a diurézy (katetrizácia jednej z centrálnych žíl a prítomnosť katétra v močovom mechúre je žiaduce) by mala byť aspoň 3-4 litre. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevnej parézy. po tretie, na odstránenie hemodynamických porúch je okrem primeranej rehydratácie potrebné použiť reologicky aktívne prostriedky - reopoliglyukín, pentoxifylín atď. po štvrté, je veľmi žiaduce normalizovať rovnováhu bielkovín pomocou transfúzie hydrolyzátov bielkovín, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín av ťažkých prípadoch krvnej plazmy. piaty, je potrebné ovplyvniť peristaltickú činnosť čreva: pri zvýšenej peristaltike a kŕčovitých bolestiach v bruchu sa predpisujú spazmolytiká (atropín, platifillin, no-shpu atď.), s parézou - znamená stimuláciu motoricko-evakuačnej schopnosti črevná sonda: intravenózne podanie hypertonického roztoku chloridu sodného (v množstve 1 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta), ganglioblokátory, prozerín, ubretid, viacsýtne alkoholy, napr. sorbitol, Bernardove prúdy na prednej brušnej stene). A nakoniec, posledná vec(v poradí, ale nie dôležitosti), opatrenia sú životne dôležité na zabezpečenie detoxikácie a prevencie hnisavých-septických komplikácií. Na tento účel je potrebné okrem transfúzie významného množstva tekutiny použiť aj infúziu zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) A antibakteriálnych látok.

Konzervatívna terapia spravidla zastavuje dynamickú obštrukciu (je možné vyriešiť niektoré typy mechanickej obštrukcie: koprostáza, intususcepcia, volvulus sigmoidálneho hrubého čreva atď.). Toto je jeho úloha ako diagnostického a terapeutického nástroja. Ak sa fenomén obštrukcie nevyrieši, vykonaná terapia slúži ako meradlo predoperačnej prípravy, ktorá je pri tomto patologickom stave taká nevyhnutná.

Chirurgická liečba akútna črevná obštrukcia naznačuje chirurgické riešenie dodržiavanie lekárskych úloh.

1. Odstránenie prekážok pre prechod črevného obsahu.

2. Odstránenie (ak je to možné) choroby, ktorá viedla k rozvoju tohto patologického stavu.

3. Vykonanie resekcie čreva, ak nie je životaschopná.

4. Prevencia rastu endotoxikózy v pooperačnom období.

5. Prevencia recidívy obštrukcie.

Pozrime sa podrobnejšie na význam týchto úloh a možnosti ich riešenia. odstránenie mechanickej prekážky, ktoré spôsobili črevnú obštrukciu, by sa malo považovať za hlavný cieľ chirurgickej intervencie. Chirurgická pomoc sa môže líšiť a v ideálnom prípade nielenže odstráni prekážku, ale a odstraňuje chorobu, ktorý to spôsobil, teda súčasne rieši dve z vyššie uvedených úloh.

Príkladom takýchto zákrokov je resekcia sigmoidálneho hrubého čreva spolu s tumorom v dôsledku nízkej obturačnej obštrukcie, eliminácia strangulačnej obštrukcie v dôsledku narušenia vonkajšej brušnej hernie reparáciou hernie s následnou plastikou herniálneho prstenca atď. Zároveň takýto radikálny zásah nie je vždy uskutočniteľný vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a povahu črevných zmien. Takže pri obštrukcii hrubého čreva nádorom môže byť chirurg nútený obmedziť sa iba na aplikáciu dvojhlavňovej kolostómie nad prekážkou a odložiť resekciu čreva na nejaký čas (v druhom štádiu), kedy dôjde k takémuto traumatickému zásahu. možné vzhľadom na stav pacienta a črevá. Okrem toho niekedy musí byť uloženie interintestinálnej anastomózy a / alebo uzavretie kolostómie vykonané už počas tretej fázy. chirurgická liečba.

Počas operácie musí chirurg okrem odstránenia prekážky posúdiť stav čriev, ktorých nekróza sa pozoruje ako pri uškrtení, tak pri obturácii tohto patologického stavu. Metódy hodnotenia životaschopnosti čreva budú popísané nižšie, tu len naznačíme, že táto úloha je veľmi dôležitá, pretože ponechanie nekrotického čreva v brušnej dutine odsudzuje pacienta na smrť na peritonitídu a brušnú sepsu.

Po odstránení obštrukcie radikálnym alebo paliatívnym chirurgickým zákrokom chirurg nemôže dokončiť intervenciu. On musí evakuovať obsah vedúcich častí čreva, pretože zotavenie peristaltiky v pooperačnom období a absorpcia toxického obsahu z črevného lúmenu spôsobí zhoršenie endotoxémie s najžalostnejšími následkami pre pacienta a chirurga. V súčasnosti by mala byť metóda voľby pri riešení tohto problému považovaná za črevnú intubáciu cez nosové priechody, hltan, pažerák a žalúdok; pomocou gastrostómie, cekostómie alebo cez konečník. Tento postup zabezpečuje odstránenie toxického obsahu a elimináciu následkov parézy tráviaceho traktu počas operácie aj v pooperačnom období.

Pri dokončovaní operácie by mal chirurg zvážiť, či pacientovi nehrozí nebezpečenstvo opätovný výskyt obštrukcie. Ak je to vysoko pravdepodobné, mal by podniknúť kroky, aby tejto možnosti zabránil. Príkladom je volvulus sigmoidálneho hrubého čreva, ktorý sa vyskytuje pri dolichosigmoideu. Detorzia (rozkrútenie) volvulu odstraňuje neprůchodnosť, ale nevylučuje úplne jej recidívu, niekedy sa v bezprostrednom pooperačnom období opäť rozvinie. Ak to teda stav pacienta (a jeho čriev) dovoľuje, treba pristúpiť k primárnej resekcii sigmoidálneho hrubého čreva (radikálna operácia, ktorá vylučuje možnosť recidívy tohto stavu). Ak to nie je možné, chirurg by mal vykonať paliatívnu intervenciu: vypreparovať zrasty, ktoré spájajú adduktor a eferentné črevo a umožňujú volvulus, vykonať mezozigmoplikáciu alebo sigmopexiu (posledná je menej žiaduca, pretože prišitie rozšíreného čreva k parietálnemu peritoneu plná erupcií švíkov a niekedy aj vnútorných porušení). Špecifické kroky chirurga na prevenciu recidívy obštrukcie závisia od jej príčiny, budú uvedené nižšie.

Po zvážení strategických cieľov chirurgickej liečby obštrukcie sa obraciame k taktickým otázkam, ktoré zahŕňajú popis technických metód riešenia vyššie uvedených medicínskych problémov. Hlavné body chirurgickej intervencie pri črevnej obštrukcii možno zvážiť takto:

1. Podpora anestézie.

2. Chirurgický prístup.

3. Revízia brušnej dutiny na zistenie príčiny mechanickej obštrukcie.

4. Obnovenie prechodu črevného obsahu alebo jeho odstránenie von.

5. Hodnotenie životaschopnosti čriev.

6. Resekcia čreva podľa indikácií.

7. Uloženie interintestinálnej anastomózy.

8. Drenáž (intubácia) čreva.

9. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

10. Uzavretie operačnej rany.

Chirurgická liečba akútnej črevnej obštrukcie zahŕňa intubačná endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami(podrobnosti o anestetickom manažmente operácií pozri kapitolu III). Vykonajte širokú strednú laparotómiu. Toto prístup je v drvivej väčšine prípadov nevyhnutný, keďže okrem revízie celého čreva pri zákroku je často potrebné vykonať aj rozsiahlu resekciu a intubáciu, ako aj sanitáciu a drenáž brušnej dutiny.

Otváranie brušnej dutiny by sa malo vykonávať veľmi opatrne, najmä pri opakovaných operáciách brucha (čo je často pri adhéznej črevnej obštrukcii). Náhodné poškodenie a otvorenie lúmenu prudko rozšíreného adduktora, často fixovaného na prednú brušnú stenu, je spojené s najnepriaznivejšími následkami. V dôsledku kontaminácie brušnej dutiny a operačnej rany vysokopatogénnymi kmeňmi črevnej mikroflóry je vysoko pravdepodobný rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice a septickej (často anaeróbnej) flegmóny prednej brušnej steny. Preto je vhodnejšie otvoriť brušnú dutinu mimo oblasti pooperačnej jazvy.

Po evakuácii výpotku (podľa jeho povahy možno približne posúdiť závažnosť patologického procesu: serózny exsudát je charakteristický pre počiatočné obdobie obštrukcie, hemoragický dôkaz porúch krvného obehu v črevnej stene, špinavo hnedý - črevná nekróza) novokainová blokáda koreňového tónu mezentéria -coy a priečneho tračníka. Na tento účel použite 250 - 300 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Revízia brušnej dutiny by mala identifikovať presnú lokalizáciu črevnej obštrukcie a jej príčinu. Orientačne sa umiestnenie tejto zóny posudzuje podľa stavu čreva: nad prekážkou je aferentné črevo opuchnuté, preplnené plynným a tekutým obsahom, jeho stena býva stenčená a farebne sa líši od ostatných oddelení (od fialovo-kyanotickej po špinavo čierne), črevo je v zrútenom stave, jeho steny sa pri absencii peritonitídy nemenia. Je dôležité si to pamätať prekážka, ktorá spôsobila vznik prekážky, sa môže nachádzať na viacerých miestach na rôznych úrovniach, preto je potrebné dôkladné vyšetrenie celého čreva: od pyloru až po konečník.

Často je revízia čreva, najmä pri „zanedbanej“ obštrukcii, náročná kvôli opuchnutým črevným kľučkám, ktoré doslova vypadávajú z brušnej dutiny. Je neprípustné nechávať mimo brušnej dutiny príliš natiahnuté črevné kľučky naplnené veľkým množstvom tekutého obsahu z dôvodu, že vplyvom gravitácie môžu výrazne natiahnuť mezentériu, čo v nich ešte viac zhoršuje obehové poruchy. V procese revízie by sa črevá mali pohybovať veľmi opatrne a zabaliť ich do uteráka namočeného v horúcom fyziologickom roztoku. Treba varovať pred pokusmi o ich premiestnenie späť do brušnej dutiny, pretože to môže viesť k prasknutiu stenčenej črevnej steny. V takýchto prípadoch je vhodné najskôr vyprázdniť predné časti čreva od plynov a tekutého obsahu. Najlepšie je to urobiť hneď črevná intubácia transnazálnym zavedením dvojlumenovej Miller-Abbottovej sondy, pri jej postupe sa odsaje črevný obsah. Nazointestinálna intubácia umožňuje adekvátnu revíziu brušnej dutiny, zabezpečuje vyprázdňovanie čreva na operačnom stole a v pooperačnom období.

Nazointestinálna intubácia sa vykonáva nasledovne. Anestéziológ zavedie sondu cez dolný nosový priechod do hltana, pažeráka a žalúdka. Ďalej ho operujúci chirurg zachytí cez stenu žalúdka a pri pohybe pozdĺž menšieho zakrivenia ho prenesie cez pylorus do dvanástnika až po Treitzovo väzivo. Potom asistent zdvihne a pridrží priečny tračník a chirurg ho palpáciou, ktorá určí hrot sondy, spustí do jejuna (niekedy je na tieto účely potrebné prekrížiť Treitzovo väzivo). Potom chirurg navlečie tenké črevo na sondu, prejde ju až k prekážke a po jej odstránení do ileocekálneho uhla (obr. 7.5). Tento postup vykonáva anestéziológ so stálou zásobou sondy. Je dôležité zabezpečiť, aby sa hadička v žalúdku alebo črevách nezalomila alebo neskrútila. Proximálne otvory sondy musia byť nevyhnutne v žalúdku, a nie v pažeráku, ktorý je plný aspirácie črevného obsahu. Na druhej strane, ak sa všetky otvory nachádzajú v črevách, môže dôjsť k nebezpečnému pretečeniu žalúdka. V niektorých prípadoch môže byť potrebné zaviesť do nej ďalšiu (druhú) sondu.

Po vykonaní nazointestinálnej intubácie a detekcii prekážky ju začnú odstraňovať: prekrížiť zrasty, rozvinúť torziu alebo vykonať dezinvagináciu. Odstránenie obštrukčnej obštrukcie sa v niektorých prípadoch dosahuje enterotómiou, v iných - pomocou resekcie čreva, bypassovej anastomózy alebo kolostómie.

Po odstránení príčiny prekážky hodnotiť životaschopnosť čreva,že pri akútnej črevnej obštrukcii je jedna z najťažších úloh, ktorej správne riešenie môže rozhodnúť o výsledku ochorenia. Závažnosť zmien v postihnutej oblasti sa určuje až po odstránení obštrukcie a dekompresii čreva.

Hlavné znaky životaschopnosti čreva sú zachované ružová farba, prítomnosť peristaltiky a pulzácie okrajových ciev mezentéria. S absenciou naznačené znaky s výnimkou prípadov zjavnej gangrény sa 150 - 200 ml 0,25% roztoku novokaínu vstrekne do mezentéria tenkého čreva, prikryje sa obrúskami navlhčenými horúcim fyziologickým roztokom. Po 5-10 minútach sa podozrivá oblasť znovu preskúma. Vymiznutie kyanotickej farby črevnej steny, objavenie sa výraznej pulzácie okrajových ciev mezentéria a obnovenie aktívnej peristaltiky nám umožňujú považovať ju za životaschopnú.

Neživotaschopné črevo by sa malo resekovať v rámci zdravých tkanív. Vzhľadom na to, že nekrotické zmeny sa objavujú najskôr na sliznici a serózne vrstvy sú postihnuté ako posledné a pri rozsiahlej nekróze črevnej sliznice sa dajú len málo zmeniť, vykonáva sa resekcia s povinným odstránením adduktora minimálne 30-40 cm a 15. - 20 cm od eferentných slučiek čreva (od škrtiacich brázd, obštrukčnej zóny alebo od hraníc zjavných gangrenóznych zmien). Pri dlhšej obštrukcii môže byť potrebná rozsiahlejšia resekcia, ale vždy odstránená časť vedúcej časti by mala byť dvakrát dlhšia ako vývod. Akékoľvek pochybnosti o životaschopnosti čreva v prípade obštrukcie by mali chirurga nakloniť k aktívnej činnosti, to znamená k resekcii čreva. Ak sa takéto pochybnosti týkajú veľkého úseku čreva, ktorého resekciu pacient nemusí vydržať, možno sa obmedziť na odstránenie zjavne nekrotickej časti čreva, nerobiť anastomózu a zošívať vedenie a unášanie koncov čreva tesne. Rana prednej brušnej steny je šitá vzácnymi stehmi cez všetky vrstvy. Črevný obsah sa v pooperačnom období evakuuje cez nazointestinálnu sondu. 24 hodín po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie sa vykoná relaparotómia na druhú revíziu pochybnej oblasti. Po uistení sa o jeho životaschopnosti (v prípade potreby sa vykoná resekcia čreva) sa anastomuje proximálny a distálny koniec čreva.

Dôležitú úlohu v boji proti endotoxikóze patrí odstránenie toxického obsahu, ktorý sa hromadí vo vodiacom úseku a slučkách čreva, ktoré prešli uškrtením. Ak nebola vykonaná skoršia (pri revízii) črevná intubácia, mala by sa vykonať v tejto chvíli. Vyprázdnenie čreva možno dosiahnuť pomocou nazointestinálnej sondy alebo dekantáciou jej obsahu do oblasti, ktorá sa má resekovať. Je nežiaduce robiť to cez enterotomický otvor kvôli nebezpečenstvu infekcie brušnej dutiny, ale niekedy sa to bez takejto manipulácie nezaobíde. Potom sa pomocou enterotómie v strede kabelového stehu (v oblasti čreva, ktoré sa má odstrániť) vloží hrubá sonda.

Operácia je dokončená opatrne umývanie a drenáž brušnej dutiny. So značným množstvom exsudátu a nekrotického poškodenia čreva (po jeho resekcii), odvádzať cez protizápadky panvovej dutiny a zóny najvýraznejších! zmeny (napríklad bočné kanály). Vzhľadom na pretrvávanie črevných paréz v bezprostrednom pooperačnom období a zvýšené riziko eventrácie je rana prednej brušnej steny šitá zvlášť opatrne, po vrstvách. Odporúča sa aplikovať na aponeurózu okrem obvyklých aj niekoľko lavsanových stehov v tvare „8“.

Pooperačný manažment pacientov. Znakom bezprostredného pooperačného obdobia pri akútnej črevnej obštrukcii je pretrvávanie črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, acidobázické poruchy a ťažká intoxikácia. Preto všetky opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických momentov, začaté v predoperačnom období a vykonávané počas chirurgického zákroku, musia bez problémov pokračovať aj po operácii. Veľký význam pri prevencii a liečbe črevných paréz má jeho dekompresia. To sa účinne dosahuje predĺženým odsávaním obsahu čreva cez Miller-Abbott sondu a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Aspirácia spojená s umývaním a prostriedkami selektívnej dekontaminácie čreva sa vykonáva 3 až 4 dni, kým neklesne intoxikácia a neobjaví sa aktívna črevná motilita. Počas tejto doby je pacient na parenterálnej výžive. Denný objem infúzneho média je najmenej 3-4 litre.

Korekcia porúch vody a elektrolytov prispieva k obnove funkcie čriev. Na stimuláciu motorickej funkcie čreva sa používajú anticholínesterázové lieky (prozerín, ubretid), ganglioblokátory (dikolín, dimekolín), hypertonický roztok chloridu sodného, ​​Bernardove prúdy, čistiace a sifónové klystíry.

Viac ako 75% všetkých komplikácií, ktoré sa vyvinú v pooperačnom období u pacientov podstupujúcich operáciu akútnej črevnej obštrukcie, je spojených s infekciou (peritonitída, hnisanie rany, pneumónia).

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte akútnu črevnú obštrukciu:

gastroanterológ

Máte z niečoho obavy? Chcete vedieť podrobnejšie informácie o akútnej črevnej obštrukcii, jej príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás budú vyšetrovať, študovať vonkajšie znaky a pomôcť identifikovať ochorenie podľa príznakov, poradiť vám a poskytnúť potrebnú pomoc a stanoviť diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.

ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť symptómy ochorenia a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.

Iné choroby zo skupiny Choroby tráviaceho traktu:

Brúsenie (obrusovanie) zubov

Trauma brucha

Chirurgická infekcia brucha

ústny absces

Adentia

alkoholické ochorenie pečene

Alkoholická cirhóza pečene

Alveolitída

Angina Zhensulya - Ludwig

Anestézia a intenzívna starostlivosť

Ankylóza zubov

Anomálie chrupu

Anomálie v postavení zubov

Anomálie vo vývoji pažeráka

Anomálie vo veľkosti a tvare zuba

Atrézia

autoimunitná hepatitída

Achalázia kardia

Achalázia pažeráka

Bezoáry žalúdka

Choroba a Budd-Chiariho syndróm

Venózna okluzívna choroba pečene

Vírusová hepatitída u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek na chronickej hemodialýze

Vírusová hepatitída G

Vírusová hepatitída TTV

Intraorálna submukózna fibróza (orálna submukózna fibróza)

Chlpatá leukoplakia

Gastroduodenálne krvácanie

Hemochromatóza

Geografický jazyk

Hepatolentikulárna degenerácia (Westphal-Wilson-Konovalovova choroba)

Hepatolienálny syndróm (hepatosplenický syndróm)

Hepatorenálny syndróm (funkčné zlyhanie obličiek)

Hepatocelulárny karcinóm (hcc)

Zápal ďasien

hypersplenizmus

Gingiválna hypertrofia (gingiválna fibromatóza)

Hypercementóza (osifikačná parodontitída)

Farynoezofageálne divertikuly

Hiátová hernia (HH)

Získaný divertikul pažeráka

Divertikuly žalúdka

SYMPTÓMY

1. Kivulov príznak - pri perkusiách môžete počuť bubienkový zvuk s kovovým nádychom cez natiahnutú črevnú slučku.

Symptóm Kivul je charakteristický pre akútnu intestinálnu obštrukciu.

2. Wilmsov príznak padajúcej kvapky (M. Wilms) - zvuk padajúcej kvapky tekutiny, určený auskultatívne na pozadí peristaltických zvukov s črevnou obštrukciou.

3. "špliechajúci hluk", ktorý opísal I. P. Sklyarov (1923). Tento príznak je zistený s miernym bočným otrasom brušnej steny, môže byť lokalizovaný alebo určený v celom bruchu. Vzhľad tohto javu naznačuje prítomnosť nadmerne napnutej paretickej slučky naplnenej kvapalinou a plynom. Mathieu (Mathieu) opísal výskyt špliechajúceho hluku počas rýchleho poklepu na supra-umbilikálnu oblasť. Niektorí autori považujú výskyt špliechavého hluku za znak zanedbania ilea a ak sa zistí, považujú ho za indikáciu núdzovej operácie.

4. Rovsingov znak: príznak akútnej apendicitídy; pri palpácii v ľavej iliakálnej oblasti a súčasnom tlaku na zostupný tračník sa tlak plynu prenáša do ileocekálnej oblasti, čo je sprevádzané bolesťou.
Príčina Rovsingovho symptómu: dochádza k redistribúcii vnútrobrušného tlaku a podráždeniu interoreceptorov zapáleného apendixu.
5. Symptóm Sitkovského: príznak apendicitídy; keď je pacient umiestnený na ľavej strane, objaví sa bolesť v ileocekálnej oblasti.

Príčina Sitkowského symptómu: podráždenie interoreceptorov v dôsledku ťahania mezentéria zapáleného apendixu
6. Symptóm Bartomier-Michelsona: príznak akútnej apendicitídy; bolesť pri palpácii slepého čreva, zhoršená polohou na ľavej strane.

Príčina symptómu Filatov, Bartemier - Michelson: napätie mezentéria apendixu

7. Popis Razdolského symptómu - bolestivosť na perkusie v pravej iliačnej oblasti.
Príčina symptómu Razdolského: podráždenie receptorov zapáleného dodatku

8. Cullenov príznak - obmedzená cyanóza kože okolo pupka; pozorované pri akútnej pankreatitíde, ako aj akumulácia krvi v brušnej dutine (častejšie s mimomaternicovým tehotenstvom).

9. Symptóm Gray Turner - vzhľad podkožných modrín na bokoch. Tento príznak sa objavuje 6-24 mesiacov po retroperitoneálnom krvácaní pri akútnej pankreatitíde.

10. Dalrymplov príznak - rozšírenie palpebrálnej štrbiny, ktoré sa prejavuje objavením sa bieleho pruhu skléry medzi horným viečkom a dúhovkou, v dôsledku zvýšenia tonusu svalu, ktorý zdvíha viečko.

Príznak Dalrymple je charakteristický pre difúznu toxickú strumu.

11. Symptóm Mayo-Robson (bolesť v bode pankreasu) Bolesť je určená v oblasti ľavého costovertebrálneho uhla (so zápalom pankreasu).

12. Symptóm vzkriesenia: príznak akútnej apendicitídy; pri rýchlom držaní dlane pozdĺž prednej brušnej steny (cez košeľu) od pravého rebrového okraja nadol pociťuje pacient bolesť.

13. Symptóm Shchetkin-Blumberga: po miernom tlaku na prednú brušnú stenu sú prsty prudko odtrhnuté. Pri zápale pobrušnice nastáva bolesť, ktorá je väčšia pri odtrhnutí vyšetrujúcej ruky od brušnej steny ako pri tlaku na ňu.

14. Kerrov symptóm (1): príznak cholecystitídy; bolesť pri vdýchnutí počas palpácie pravého hypochondria.

15. Symptóm Kalka - bolestivosť na poklep v projekcii žlčníka

16. Murphyho symptóm: príznak o. cholecystitída; pacient v polohe na chrbte; ľavá ruka je umiestnená tak palec zapadajú pod rebrový oblúk, približne v mieste žlčníka. Zvyšné prsty ruky sú pozdĺž okraja rebrového oblúka. Ak požiadate pacienta, aby sa zhlboka nadýchol, potom sa zastaví pred dosiahnutím vrcholu, kvôli akútna bolesť v bruchu pod palcom.

17. Ortnerov príznak: príznak o. cholecystitída; pacient je v polohe na chrbte. Pri poklepaní okrajom dlane pozdĺž okraja rebrového oblúka vpravo sa určuje bolesť.

18. Symptóm Mussi-Georgievského (phrenicus-symptóm): príznak o. cholecystitída; bolesť pri tlaku prstom na kľúčnu kosť medzi prednými nohami m. SCM.

19. Lagophthalmos (z gréckeho lagoos - zajac, ophthalmos - oko), zajačie oko, - neúplné uzavretie viečok v dôsledku svalovej slabosti (zvyčajne príznak poškodenia tvárového nervu), pri ktorom je pokus o zakrytie oka. sprevádzané fyziologickým otočením očnej buľvy smerom nahor, priestor palpebrálnej štrbiny zaberá iba proteínový obal (Bellov príznak). Lagophthalmos vytvára podmienky na vysychanie rohovky a spojovky a rozvoj zápalových a degeneratívnych procesov v nich.

Príčinou poškodenia tvárového nervu, ktoré vedie k rozvoju lagoftalmie, je zvyčajne neuropatia, neuritída, ako aj traumatické poškodenie tohto nervu, najmä počas operácie neurómu VIII.

hlavový nerv. Neschopnosť zavrieť očné viečka sa niekedy pozoruje u vážne chorých ľudí, najmä u malých detí.

Prítomnosť paralytického lagoftalmu alebo nemožnosť zavrieť oči z iného dôvodu si vyžaduje opatrenia zamerané na prevenciu možného poškodenia oka, najmä jeho rohovky (umelé slzy, antiseptické kvapky a masti na spojovku očí). V prípade potreby, čo je obzvlášť pravdepodobné pri poškodení tvárového nervu, sprevádzanom suchými očami (xeroftalmia), môže byť vhodné dočasne prišiť viečka – blefaroftalmia.

20. Valov symptóm: príznak črevnej obštrukcie; lokálna plynatosť alebo protrúzia proximálneho čreva. Wahl (1833-1890) – nemecký chirurg.

21. Graefeho symptóm alebo oneskorenie očných viečok je jedným z hlavných príznakov tyreotoxikózy. Vyjadruje sa v neschopnosti horné viečko zostúpiť, keď sú oči spustené. Ak chcete identifikovať tento príznak, musíte položiť prst, ceruzku alebo iný predmet na úroveň nad očami pacienta a potom ho spustiť nadol podľa pohybu jeho očí. Tento príznak sa prejavuje, keď sa pri pohybe očnej gule nadol objaví biely pás skléry medzi okrajom očného viečka a okrajom rohovky, keď jedno viečko padá pomalšie ako druhé, alebo keď obe viečka klesajú pomaly a chvejú sa pri v rovnakom čase (pozri definíciu Graefeho symptómu a bilaterálnej ptózy). Oneskorenie očného viečka je spôsobené chronickou kontrakciou Müllerovho svalu v hornom viečku.

22. Kerteho symptóm - objavenie sa bolesti a odporu v oblasti tela pankreasu (v epigastriu 6-7 centimetrov nad pupkom).

Kerteho symptóm je charakteristický pre akútnu pankreatitídu.

23. Obrazcovov príznak (psoas-symptóm): príznak chronickej apendicitídy; zvýšená bolesť počas palpácie v ileocekálnej oblasti so zdvihnutou pravou nohou.

^ PRAKTICKÉ ZRUČNOSTI

1. 
   Test kompatibility krvných skupín systému ABO (v lietadle)

Test sa vykonáva na vlhkej povrchovej platni.

1. Označená je tableta, pri ktorej je uvedený celý názov. a krvná skupina príjemcu, celé meno a krvnú skupinu darcu a číslo krvnej nádoby.

2. Zo skúmavky s krvou príjemcu, ktorá sa má testovať, sa opatrne odoberie sérum a nanesie sa na tabletu 1 veľkou kvapkou (100 µl).

3. Malá kvapka (10 µl) darcovských erytrocytov sa odoberie zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktoré sa pripraví na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi, a aplikuje sa vedľa séra príjemcu (pomer séra a erytrocytov 10: 1).

4. Kvapky sa zmiešajú so sklenenou tyčinkou.

5. Reakciu pozorujte 5 minút za stáleho pretrepávania tanierom. Po uplynutí tejto doby sa pridajú 1-2 kvapky (50-100 ul) roztoku chloridu sodného, ​​0,9 %.

reakcia v kvapke môže byť pozitívna alebo negatívna.

a) pozitívny výsledok (+) je vyjadrený v aglutinácii erytrocytov, aglutináty sú viditeľné voľným okom vo forme malých alebo veľkých červených agregátov. Krv je nezlučiteľná, transfúzia nie je možná! (pozri obrázok 1).

Obrázok 1. Krv darcu a príjemcu je nekompatibilná

b) pri negatívnom výsledku (-) zostáva kvapka homogénne sfarbená do červena, nie sú v nej zistené aglutináty. Krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu (pozri obrázok 2).

Obrázok 2. Krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu

3.2. Testy na individuálnu kompatibilitu podľa systému Rhesus

3.2.1. Test kompatibility s použitím 33% roztoku polyglucínu

Poradie štúdie:

1. Na výskum si vezmite skúmavku (centrifúgu alebo akúkoľvek inú, s objemom aspoň 10 ml). Skúmavka je označená, pre ktorú je uvedený celý názov. a krvnú skupinu príjemcu a celé meno darcu, číslo nádobky s krvou.

2. Sérum sa opatrne odoberie zo skúmavky s krvou príjemcu, ktorá sa má testovať, pomocou pipety a na dno skúmavky sa pridajú 2 kvapky (100 µl).

3. Jedna kvapka (50 µl) darcovských erytrocytov sa odoberie zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktoré sa pripravuje na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi, do tej istej skúmavky, 1 kvapka (50 µl) pridá sa 33 % roztok polyglucínu.

4. Obsah skúmavky sa zatrasením premieša a potom sa pomaly otáča pozdĺž osi, pričom sa nakláňa takmer do vodorovnej polohy, aby sa obsah rozlial po jej stenách. Tento postup sa vykonáva do piatich minút.

5. Po piatich minútach pridajte do skúmavky 3-5 ml fyziologického roztoku. Riešenie. Obsah skúmaviek sa premieša prevrátením skúmaviek 2-3 krát (bez pretrepávania!)

Interpretácia výsledkov reakcie:

výsledok sa berie do úvahy pri pohľade na skúmavky vo svetle voľným okom alebo cez lupu.

Ak sa v skúmavke pozoruje aglutinácia vo forme suspenzie malých alebo veľkých červených hrudiek na pozadí vyčírenej alebo úplne odfarbenej tekutiny, potom krv darcu nie je kompatibilná s krvou príjemcu. Nemôžete pretekať!

Ak je v skúmavke rovnomerne sfarbená, mierne opaleskujúca kvapalina bez známok aglutinácie erytrocytov, znamená to, že krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu vo vzťahu k antigénom systému Rhesus a iným klinicky významným systémom (pozri obrázok 3). .

Obrázok 3. Výsledky štúdie vzoriek na kompatibilitu podľa systému Rhesus (s použitím 33 % roztoku polyglucínu a 10 % roztoku želatíny)

3.2.2. Test kompatibility s použitím 10% roztoku želatíny

Želatínový roztok sa musí pred použitím dôkladne preskúmať. Keď je zákal alebo výskyt vločiek, ako aj strata želatínových vlastností pri t + 4 0 С ... +8 0 С, želatína je nevhodná.

Poradie štúdie:

1. Vezmite skúmavku na výskum (kapacita nie menšia ako 10 ml). Označí sa skúmavka, pri ktorej je uvedené celé meno, krvná skupina príjemcu a darcu a číslo nádobky s krvou.

2. Jedna kvapka (50 µl) darcovských erytrocytov sa odoberie zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktoré sa pripravuje na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi, vloží sa do skúmavky, 2 kvapky (100 µl) 10% roztoku želatíny zahriateho vo vodnom kúpeli sa pridá do skvapalnenia pri teplote +46 0 C ... +48 0 C. Zo skúmavky s krvou príjemcu opatrne odoberieme sérum pipetou a pridáme 2 kvapky (100 μl) na dno skúmavky.

3. Obsah skúmavky sa pretrepe, aby sa premiešal a umiestnil sa do vodného kúpeľa (t+46 0 С...+48 0 С) na 15 minút alebo do termostatu (t+46 0 С...+48 0 С) počas 45 minút.

4. Po skončení inkubácie sa skúmavka vyberie, pridá sa 5-8 ml fyziologického roztoku. roztoku sa obsah skúmavky premieša jedným alebo dvoma prevrátením a vyhodnotí sa výsledok štúdie.

Interpretácia výsledkov reakcie.

výsledok sa berie do úvahy pri pohľade na trubice vo svetle voľným okom alebo cez lupu a potom sa pozoruje mikroskopom. Na tento účel sa kvapka obsahu skúmavky umiestni na podložné sklíčko a pozoruje sa pri malom zväčšení.

Ak je v skúmavke pozorovaná aglutinácia vo forme suspenzie malých alebo veľkých červených hrudiek na pozadí vyčírenej alebo úplne sfarbenej tekutiny, znamená to, že krv darcu je nezlučiteľná s krvou príjemcu a nemala by sa mu podávať transfúziou .

Ak je v skúmavke rovnomerne sfarbená, mierne opaleskujúca kvapalina bez známok aglutinácie erytrocytov, znamená to, že krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu vo vzťahu k antigénom systému Rhesus a iným klinicky významným systémom (pozri obrázok 3). .
3.3. Test kompatibility gélu

Pri zakladaní v gélovom teste sa okamžite vykonajú testy kompatibility podľa systému ABO (v neutrálnej mikroskúmavke) a test kompatibility podľa systému Rhesus (v mikroskúmavke Coombs).

Poradie štúdie:

1. Pred štúdiou skontrolujte diagnostické karty. Karty nepoužívajte, ak sú v géli suspendované bubliny, mikroskúmavka neobsahuje supernatant, je pozorovaný pokles objemu gélu alebo jeho praskanie.

2. Mikroskúmavky sú podpísané (meno príjemcu a číslo darcovskej vzorky).

3. Zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktorý sa pripravuje na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi, sa automatickou pipetou odoberie 10 μl darcovských erytrocytov a umiestni sa do centrifugačnej skúmavky.

4. Pridajte 1 ml riediaceho roztoku.

5. Otvorte požadovaný počet mikroskúmaviek (po jednej z Coombsových a neutrálnych mikroskúmaviek).

6. Pomocou automatickej pipety pridajte 50 µl zriedených darcovských erytrocytov do mikroskúmaviek Coombs a Neutral.

7. Pridajte 25 µl séra príjemcu do oboch mikroskúmaviek.

8. Inkubujte pri t+37 °C počas 15 minút.

9. Po inkubácii sa karta odstredí v odstredivke na gélové karty (čas a rýchlosť sa nastavia automaticky).

Interpretácia výsledkov:

ak sa sediment erytrocytov nachádza na dne mikroskúmavky, potom sa vzorka považuje za kompatibilnú (pozri obrázok 4 č. 1). Ak aglutináty zotrvávajú na povrchu gélu alebo v jeho hrúbke, potom je vzorka nekompatibilná (pozri obrázok 4 č. 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Obrázok 4. Výsledky štúdie vzoriek na individuálnu kompatibilitu podľa systému Rhesus gélovou metódou

3.4. biologická vzorka

Na vykonanie biologického testu sa používa krv a jej zložky pripravené na transfúziu.

biologická vzorka uskutočnené bez ohľadu na objem hemotransfúzneho média a rýchlosť jeho podávania. Ak je potrebné podať transfúziu niekoľkých dávok krvi a jej zložiek, pred začiatkom transfúzie každej novej dávky sa vykoná biologický test.

Technika:

Raz sa podá 10 ml krvnej transfúznej látky rýchlosťou 2-3 ml (40-60 kvapiek) za minútu, potom sa transfúzia zastaví a príjemca sa 3 minúty pozoruje, kontroluje sa mu pulz, frekvencia dýchania, krvný tlak, celkový stav, farbu pleti, meranie telesnej teploty. Tento postup sa opakuje ešte dvakrát. Vzhľad počas tohto obdobia dokonca aj jedného z nich klinické príznaky ako je zimnica, bolesť chrbta, pocit tepla a zvierania na hrudníku, bolesť hlavy, nevoľnosť alebo vracanie, vyžaduje okamžité zastavenie transfúzie a odmietnutie transfúzie tohto transfúzneho média. Vzorka krvi sa posiela do špecializovaného laboratória krvnej služby na individuálny výber červených krviniek.

Naliehavosť transfúzie zložiek krvi neoslobodzuje od vykonania biologického testu. Počas nej je možné pokračovať v transfúzii soľných roztokov.

Pri transfúzii krvi a jej zložiek v narkóze sa reakcia alebo začínajúce komplikácie posudzujú podľa nemotivovaného zvýšenia krvácania v operačnej rane, poklesu krvného tlaku a zrýchleného tepu, zmeny farby moču pri katetrizácii močového mechúra, zmeny farby moču pri katetrizácii močového mechúra. a tiež podľa výsledkov testu na zistenie včasnej hemolýzy. V takýchto prípadoch sa transfúzia tohto krvného transfúzneho média zastaví, chirurg a anesteziológ-resuscitátor spolu s transfuziológom sú povinní zistiť príčinu hemodynamických porúch. Ak by ich nemohlo spôsobiť nič iné ako transfúzia, tak sa toto hemotransfúzne médium netransfúzuje, o otázke ďalšej transfúznej terapie rozhodujú oni sami v závislosti od klinických a laboratórnych údajov.

Biologický test, ako aj individuálny test kompatibility je povinný aj v prípadoch, keď sa transfúziou podáva individuálne vybraná v laboratóriu alebo fenotypová erytrocytová hmota alebo suspenzia.

Po ukončení transfúzie sa musí nádoba darcu s malým množstvom zvyšného hemotransfúzneho média použitého na testovanie individuálnej kompatibility skladovať 48 hodín pri teplote +2 0 С ... +8 0 С.

Po transfúzii príjemca dodržuje dve hodiny pokoj na lôžku a pozoruje ho ošetrujúci lekár alebo službukonajúci lekár. Každú hodinu sa meria jeho telesná teplota a krvný tlak, pričom sa tieto ukazovatele fixujú v zdravotnom zázname pacienta. Sleduje sa prítomnosť a hodinový objem močenia a farba moču. Výskyt červenej farby moču pri zachovaní transparentnosti naznačuje akútnu hemolýzu. Nasledujúci deň po transfúzii je povinný klinický rozbor krvi a moču.

V prípade ambulantnej transfúzie krvi by mal byť príjemca po ukončení transfúzie pod dohľadom lekára najmenej tri hodiny. Iba pri absencii akýchkoľvek reakcií, prítomnosti stabilného krvného tlaku a pulzu, normálneho močenia môže byť pacient prepustený z nemocnice.

1. 
   Stanovenie indikácií na transfúziu krvi

Akútna strata krvi je najčastejším poškodením organizmu počas celej evolučnej cesty, a aj keď môže na určitý čas viesť k výraznému narušeniu života, nie vždy je nutný zásah lekára Definícia akútnej masívnej straty krvi vyžadujúcej transfúziu intervencia je spojená s veľkým množstvom nutných výhrad, keďže práve tieto výhrady, tieto náležitosti dávajú lekárovi právo vykonať alebo nevykonať veľmi nebezpečnú operáciu transfúzie krvných zložiek.počiatočný objem.

Krvná transfúzia je pre pacienta závažným zásahom a jej indikácie musia byť odôvodnené. Ak je možné zabezpečiť účinnú liečbu pacienta bez transfúzie krvi, alebo nie je isté, či to bude pre pacienta prínosom, je lepšie transfúziu krvi odmietnuť. Indikácie pre transfúziu krvi sú určené účelom, ktorý sleduje: kompenzácia chýbajúceho objemu krvi alebo jej jednotlivých zložiek; zvýšená aktivita systému zrážania krvi počas krvácania. Absolútnymi indikáciami pre transfúziu krvi sú akútna strata krvi, šok, krvácanie, ťažká anémia, ťažké traumatické operácie vrátane tých s kardiopulmonálnym bypassom. Indikácie pre transfúziu krvi a jej zložiek sú anémia rôzneho pôvodu, ochorenia krvi, hnisavé zápalové ochorenia, ťažká intoxikácia.

Definícia kontraindikácií pre transfúziu krvi

Kontraindikácie pre transfúziu krvi zahŕňajú:

1) dekompenzácia srdcovej činnosti so srdcovými chybami, myokarditídou, myokardiosklerózou; 2) septická endokarditída;

3) stupeň hypertenzie 3; 4) porušenie cerebrálny obeh; 5) tromboembolické ochorenie, 6) pľúcny edém; 7) akútna glomerulonefritída; 8) ťažké zlyhanie pečene; 9) všeobecná amyloidóza; 10) alergický stav; 11) bronchiálna astma.

1. 
   Definícia indikácií

Definícia kontraindikácií

^ Príprava pacienta do krvná transfúzia. U pacienta

prijatý do chirurgickej nemocnice, určiť krvnú skupinu a Rh faktor.

Štúdie kardiovaskulárneho, respiračného a močového systému

systémov s cieľom identifikovať kontraindikácie transfúzie krvi. 1-2 dni predtým

transfúzie produkujú všeobecná analýza krvi, pred krvnou transfúziou pacienta

by mal vyprázdniť močový mechúr a črevá. Najlepšia je transfúzia krvi

ráno nalačno alebo po ľahkých raňajkách.

Výber transfúzie prostredie, transfúzna metóda. Transfúzia celku

krv na liečbu anémie, leukopénie, trombocytopénie, porúch zrážanlivosti krvi

systému, keď je nedostatok jednotlivých zložiek krvi, nie je opodstatnené, keďže

ako sa vynakladajú ďalšie faktory na doplnenie jednotlivých faktorov, potreba

ktorých zavedenie pacient nie je. Terapeutický účinok plnej krvi v takýchto prípadoch

nižšie a prietok krvi je oveľa väčší ako pri zavedení koncentrovaného

krvné zložky, napríklad hmotnosť erytrocytov alebo leukocytov, plazma,

albumín atď. Takže pri hemofílii musí pacient zadať iba faktor VIII.

Pokryť potreby tela v ňom na úkor plnej krvi je potrebné

vstreknúť niekoľko litrov krvi, pričom túto potrebu možno len uspokojiť

niekoľko mililitrov antihemofilného globulínu. S omietkou a

afibrinogenémii, na doplnenie je potrebné podať transfúziu až 10 litrov plnej krvi

nedostatok fibrinogénu. Pomocou fibrinogénového krvného produktu stačí podať injekciu

jeho 10-12 g.Transfúzia plnej krvi môže spôsobiť senzibilizáciu pacienta,

tvorba protilátok proti krvným bunkám (leukocyty, krvné doštičky) alebo plazmatickým proteínom,

ktorá je plná rizika závažných komplikácií pri opakovaných krvných transfúziách resp

tehotenstva. Pri akútnej strate krvi sa podáva plná krv s ostrým

pokles BCC, pri výmenných transfúziách, pri kardiopulmonálnom bypasse počas

čas otvorenej operácie srdca.

Pri výbere transfúzneho média by ste mali použiť zložku, v ktorej

pacient potrebuje, aj s použitím krvných náhrad.

Hlavnou metódou transfúzie krvi je intravenózna infúzia

punkcie podkožných žíl. S masívnou a dlhotrvajúcou komplexnou transfúziou

terapia, krv spolu s inými médiami sa vstrekuje do podkľúčového alebo externého

krčná žila. V extrémnych situáciách sa krv vstrekuje intraarteriálne.

stupeň platnosť konzervované krv a jej zložky pre

transfúzie. Pred transfúziou určiť vhodnosť krvi pre

transfúzie: brať do úvahy neporušenosť balenia, dátum spotreby, porušenie režimu

skladovanie krvi (možné zmrazenie, prehriatie). Najvýhodnejšie

transfúzia krvi s trvanlivosťou nie dlhšou ako 5-7 dní, pretože s predĺžením

obdobie uchovávania v krvi, dochádza k biochemickým a morfologickým zmenám,

ktoré znižujú jeho pozitívne vlastnosti. Pri makroskopickom vyšetrení krv

musí mať tri vrstvy. Na dne je červená vrstva erytrocytov, je pokrytá

tenká sivá vrstva leukocytov a mierne priehľadná

žltkastá plazma. Známky nevhodnej krvi sú: červená resp

ružové sfarbenie plazmy (hemolýza), výskyt vločiek v plazme, zákal,

prítomnosť filmu na povrchu plazmy (príznaky infekcie krvi), prítomnosť

zrazeniny (zrážanie krvi). Na urgentnú transfúziu neusadenej krvi

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný porušením prechodu obsahu tráviacim traktom v dôsledku mechanickej obštrukcie alebo inhibície motorickej funkcie čreva. Prvé diela o nepriechodnosti čriev, ktoré sa zachovali dodnes, sú diela Hippokrata. V jeho spisoch sa po prvý raz nachádza názov ileus, ktorý slúžil ako súhrnný názov pre rôzne ochorenia brušnej dutiny vrátane obštrukcie.

V súčasnosti sa choroba z hľadiska frekvencie výskytu radí na piate miesto medzi hlavné formy „akútneho brucha“. AIO sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, no najčastejšie medzi 30. a 60. rokom života. Obštrukcia v dôsledku intususcepcie sa častejšie pozoruje u detí, uškrtenie - u pacientov stredného veku, obštrukcia - u pacientov starších ako 50 rokov. Dôležitá vlastnosť uvedená v nedávne časy, je prerozdelenie podľa frekvencie výskytu jednotlivých foriem OKN. Tak sa také formy ako nodulácia, invaginácia a torzia začali vyskytovať oveľa menej často. Súčasne sa zvýšila frekvencia obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva nádorovej etiológie. V 75-80% prípadov je príčinou mechanickej črevnej obštrukcie adhezívny proces brušnej dutiny. Napriek vývoju názorov na etiológiu a patogenézu AIO, rozvoju moderných diagnostických metód, zdokonaľovaniu operačných technológií a resuscitácii a anestézii sa pooperačná mortalita pohybuje od 10 % do 25 %. Najvyššie percento pooperačnej mortality pri AIO sa vyskytuje vo veku do 5 rokov a nad 65 rokov.

Klasifikácia

Ešte v prvej polovici 19. storočia boli identifikované dva typy črevnej obštrukcie – mechanická a dynamická. Následne mechanickú črevnú obštrukciu Val (Wahl) navrhol rozdeliť na uškrtenie a obturáciu. Za najjednoduchšiu a najvýhodnejšiu v súčasnosti možno považovať klasifikáciu, v ktorej je OKN rozdelená podľa morfofunkčnej povahy:

1. Dynamická (funkčná) obštrukcia (12%):
2. Spastické, vznikajúce pri ochoreniach nervového systému, hystérii, črevnej dyskinéze, helmintickej invázii atď.
3. Paralytické (infekčné ochorenia, trombóza mezenterických ciev, retroperitoneálny hematóm, peritonitída, ochorenia a poranenia miechy atď.
4. Mechanická črevná obštrukcia (88 %):
5. Uškrtenie (krútenie, nodulácia, vnútorné porušenie)
6. Obštrukčné:

a) intraorganické (cudzie telesá, fekálne a žlčové kamene, helmintická invázia lokalizovaná v lúmene čreva)

b. intramurálne (nádor, Crohnova choroba, tuberkulóza, cikatrická striktúra postihujúca črevnú stenu)

v. extraorganické (cysty mezentéria a ovária, nádory retroperitoneálneho priestoru a panvových orgánov, ktoré stláčajú črevo zvonku).

1. Zmiešané:

a. Obštrukcia lepidla

b. Intususcepcia

Pôvod:

1. Vrodené.
2. Získané.

Podľa stupňa obštrukcie:

1. Tenké črevo: a. vysoká b. nízka
2. Colonic - Podľa dynamiky vývoja patologického procesu

(na príklade adhéznej črevnej obštrukcie)

ja inscenujem. Akútne porušenie črevnej pasáže – štádium „výkriku ilea“ – prvých 12 hodín od začiatku ochorenia)

II etapa. Akútne porušenie intraparietálnej intestinálnej hemocirkulácie

(fáza intoxikácie) - 12-36 hodín.

III etapa. Peritonitída - viac ako 36 hodín od začiatku ochorenia.

V literatúre sa vyskytujú značné nezhody v otázke stanovenia závažnosti obštrukcie hrubého čreva. Táto okolnosť viedla k mnohým klasifikáciám klinického priebehu ochorenia. V urgentnej koloproktológii sa najčastejšie používa klasifikácia vyvinutá vo Výskumnom ústave koloproktológie Ruskej akadémie lekárskych vied. Podľa navrhovanej klasifikácie existujú 3 stupne závažnosti obštrukcie hrubého čreva:

I stupeň (kompenzovaný). Sťažnosti na intermitentnú zápchu trvajúcu 2-3 dni, ktorú možno odstrániť diétou a preháňadlami. Celkový stav pacienta je uspokojivý, dochádza k periodickému nadúvaniu, nie sú žiadne príznaky intoxikácie. Výsledky kolonoskopie a irrigografie naznačujú, že nádor zužuje lúmen čreva na 1,5 cm, zisťuje sa mierna akumulácia plynov a črevného obsahu v hrubom čreve.

II stupeň (subkompenzovaný). Sťažnosti na pretrvávajúcu zápchu, nedostatok nezávislej stolice. Užívanie laxatív je neúčinné a poskytuje dočasný účinok. Pravidelné nadúvanie, ťažkosti s prechodom plynov. Celkový stav je relatívne uspokojivý. Príznaky intoxikácie sú viditeľné. Nádor zužuje lúmen čreva na 1 cm.Röntgenové vyšetrenie hrubého čreva je rozšírené, naplnené črevným obsahom. Môžu sa určiť samostatné hladiny tekutín (Kloiberove poháre).

III stupeň (dekompenzovaný). Sťažnosti na nedostatok stolice a výtoku plynov, narastajúce kŕčovité bolesti brucha a nadúvanie, nevoľnosť a niekedy aj vracanie. Výrazné príznaky intoxikácie, poruchy rovnováhy vody a elektrolytov a CBS, anémia, hypoproteinémia. Pri röntgenovom vyšetrení sú črevné slučky rozšírené, opuchnuté plynom. Je definovaných viacero hladín tekutín. Väčšina pacientov prijatých do urgentnej nemocnice pre obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva nádorovej etiológie má spravidla dekompenzovaný stupeň ochorenia, čo v konečnom dôsledku určuje vysokú frekvenciu pooperačné komplikácie a smrteľnosť.

V posledných rokoch sa čoraz častejšie spomína takzvaný syndróm falošnej obštrukcie hrubého čreva, ktorý prvýkrát opísal H. Ogilvie v roku 1948. Tento syndróm sa prejavuje najčastejšie vo forme kliniky akútnej dynamickej črevnej obštrukcie v dôsledku porušenia sympatickej inervácie. Často sa tento stav pozoruje v skorom pooperačnom období, čo vedie k opakovaným laparotómiám. Väčšina autorov zaznamenáva diagnostické ťažkosti pri stanovení Ogilvieho syndrómu. Pozitívny účinok má bilaterálny pararenal blokáda novokaínu podľa A.V. Višnevského.

Kedy klinické prejavy choroby sú sprevádzané miernymi príznakmi, nestanovujeme diagnózu „čiastočná črevná obštrukcia“, považujeme ju za neopodstatnenú z taktického hľadiska. V tomto prípade najčastejšie hovoríme o neúplnom uzavretí lúmenu čreva rastúcim nádorom, adhezívnou obštrukciou alebo recidivujúcim volvulom. Takáto diagnóza dezorientuje chirurga a vedie k oneskoreným operáciám.

Príčiny akútnej črevnej obštrukcie

OKN môže byť spôsobené viacerými príčinami, ktoré sa rozlišujú ako predisponujúce a produkujúce faktory. Medzi prvé patria anomálie vo vývoji čreva a jeho mezentéria, prítomnosť zrastov, povrazcov, vačkov v dutine brušnej, patologické útvary v lúmene čreva (nádor, polypy), defekty prednej brušnej steny, zápalové infiltráty, hematómy vychádzajú z črevnej steny alebo okolitých orgánov. Druhá zahŕňa príčiny, ktoré v prítomnosti predisponujúcich faktorov môžu spôsobiť rozvoj AIO. Ide predovšetkým o akútne sa rozvíjajúce poruchy motorickej funkcie čreva vo forme hyper- alebo hypomotorických reakcií alebo ich kombinácie. Príčinou tohto stavu môže byť zvýšená potravinová záťaž, porucha nervovej regulácie motorickej aktivity čriev, podráždenie receptorov vnútorných orgánov vzniknutým patologickým procesom, stimulácia liekmi alebo náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku počas cvičenie.

Forma výsledného AIO bude závisieť tak od povahy predisponujúcich príčin, ako aj od typu porúch motorickej funkcie čreva.

Patogenéza akútnej črevnej obštrukcie

Patogenéza a príčiny smrti pri AIO, nekomplikované črevnou nekrózou a peritonitídou, nepochybne patria k jednej z najzložitejších a najťažších sekcií chirurgickej patológie. Štúdiu tejto problematiky sa venuje veľké množstvo experimentálnych a klinických štúdií realizovaných u nás aj v zahraničí. V tabuľke 1 sú schematicky uvedené hlavné zložky patogenézy AIO, ktorých rozvoj a význam je priamo úmerný dĺžke trvania ochorenia. Počiatočné prejavy AIO (I štádium) sú spojené s porušením pasáže črevami. Závažnosť ich výskytu a intenzita vývoja závisia od morfologických a funkčných znakov ochorenia. Takže v prípadoch dynamickej, škrtiacej a obturačnej obštrukcie bude trvanie fázy I odlišné. Je známe, že obštrukcia pozdĺž gastrointestinálneho traktu nespôsobuje žiadne vážne následky, ak sa vytvorí bypass na evakuáciu črevného obsahu. Výnimkou je strangulačná forma nepriechodnosti čriev, kedy sa mezentérium čreva zapája do patologického procesu od samého začiatku a v patogenéze ochorenia neprevláda ani tak evakuácia, ako skôr cievne poruchy.

V I. štádiu nedochádza k hrubým morfologickým a funkčným zmenám črevnej steny, nedochádza k poruchám vodnej a elektrolytovej rovnováhy a syndrómu endogénnej intoxikácie. Takýmto pacientom, s výnimkou prípadov uškrtenia črevnej obštrukcie, sa ukazuje konzervatívna terapia. Druhé štádium AIO je charakterizované akútnou poruchou intraparietálnej črevnej hemocirkulácie. To už nie je len reakcia tela na zastavenie črevnej pasáže, ale hĺbková patologické zmeny, ktoré sú založené na tkanivovej hypoxii a rozvoji prudkých autokatalytických procesov. Zistilo sa, že pri zvýšení vnútročrevného tlaku až o 30 mm. rt. čl. úplne zastaví kapilárny prietok krvi v stene čreva. Všetko vyššie uvedené dáva dôvod interpretovať druhú etapu OKN ako proces akútne poruchy intraparietálna intestinálna hemocirkulácia. S prihliadnutím na jeho progresívny charakter v tomto štádiu už nie je možné dodržiavať taktiku dynamického sledovania pacienta a pretrvávajúcej konzervatívnej liečby. Je potrebné uviesť indikácie pre naliehavú chirurgickú intervenciu.

Izolácia štádia III AIO z klinických a patofyziologických pozícií je spojená s rozvojom peritonitídy v dôsledku prieniku mikroorganizmov cez črevnú stenu do voľnej brušnej dutiny a progresívnym syndrómom viacorgánového zlyhania.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Klinický obraz akútna črevná obštrukcia pozostáva z 2 skupín symptómov. Prvá skupina priamo súvisí so zmenami vyskytujúcimi sa v gastrointestinálnom trakte a brušnej dutine pri AIO. Druhá skupina odráža všeobecnú reakciu tela na patologický proces.

I skupina. Najskorším a jedným z najstálejších príznakov ochorenia je bolesť. Výskyt kŕčovitých bolestí je charakteristický pre akútnu obštrukciu lúmenu čreva a je spojený s jeho peristaltikou. Ostré neustále bolesti často sprevádzajú akútne vyvinuté uškrtenie. Ak AIO nie je diagnostikovaná včas, potom 2. až 3. deň od nástupu ochorenia je inhibovaná intestinálna motorická aktivita, čo je sprevádzané znížením intenzity bolesti a zmenou jej povahy. Zároveň začínajú prevládať príznaky endogénnej intoxikácie, čo je zlý prognostický znak. Patognomickým príznakom pri AIO je retencia stolice a plynatosť. Pri vysokej nepriechodnosti tenkého čreva však na začiatku ochorenia môže dôjsť k vyprázdneniu distálnych čriev plynmi a stolicou, ktoré pacientovi neprinášajú úľavu, čo často dezorientuje lekára. Jeden z prvých klinické príznaky OKN zvracia. Jeho frekvencia závisí od úrovne obštrukcie v čreve, typu a formy obštrukcie, trvania ochorenia. Zvracanie má spočiatku reflexný charakter a následne sa vyskytuje v dôsledku pretečenia proximálneho gastrointestinálneho traktu. Čím vyššia je črevná obštrukcia, tým výraznejšie je zvracanie. V počiatočnom štádiu obštrukcie hrubého čreva môže chýbať zvracanie. Pri nízkej obštrukcii tenkého čreva sa pozoruje zvracanie vo veľkých intervaloch a hojnosť zvratkov, ktoré nadobúdajú charakter črevného obsahu s „fekálnym“ zápachom. V neskorších štádiách AIO je zvracanie dôsledkom nielen stagnácie, ale aj endotoxikózy. V tomto období nie je možné eliminovať zvracajúce pohyby ani črevnou intubáciou.

Jedným z miestnych znakov OKN je nadúvanie. "Šikmé brucho" (Bayerov príznak), keď nadúvanie vedie k asymetrii brucha a nachádza sa v smere od pravého hypochondria cez pupok do ľavej bedrovej oblasti, je charakteristické pre volvulus sigmoidálneho hrubého čreva. Črevná obštrukcia spôsobená obštrukciou lúmenu proximálneho jejuna vedie k nadúvaniu v hornej časti jejuna, zatiaľ čo obštrukcia v ileu a hrubom čreve vedie k nadúvaniu celého brucha. Za účelom diagnostiky mechanickej formy črevnej obštrukcie bola opísaná triáda klinických príznakov (Valov symptóm): 1. Abdominálna asymetria; 2. Hmatateľná opuchnutá črevná slučka (elastický valec) s vysokou tympanitídou; 3. Peristaltika viditeľná okom. Na identifikáciu možného uškrtená hernia v sprievode kliniky akútna črevná obštrukcia, je potrebné starostlivo vyšetriť a prehmatať epigastrickú, pupočnú a inguinálnu oblasť, ako aj existujúce pooperačné jazvy na prednej brušnej stene. Pri vyšetrovaní pacientov s AIO je veľmi dôležité pamätať na možné parietálne (Richterovo) zaškrtenie čreva, pri ktorom je „klasický“ klinický obraz kompletnej črevnej obštrukcie, ako aj prítomnosť nádorovitého útvaru charakteristického pre tzv. uškrtená hernia, chýbajú.

Pri palpácii zostáva brucho mäkké a mierne bolestivé až do rozvoja zápalu pobrušnice. V období aktívnej peristaltiky, sprevádzanej záchvatom bolesti, však dochádza k napätiu svalov prednej brušnej steny. Pre volvulus céka sa symptóm Shiman-Dans považuje za patognomický, ktorý je definovaný ako pocit prázdnoty pri palpácii v pravej bedrovej oblasti v dôsledku posunutia čreva. Pri obštrukcii hrubého čreva sa plynatosť určuje v pravej iliačnej oblasti (príznak Anschütz). Symptóm opísaný I.P. má významnú diagnostickú hodnotu. Sklyarov („špliechajúci hluk“) v roku 1922, zistený s miernym otrasom prednej brušnej steny. Jeho prítomnosť naznačuje pretekanie tekutiny a plynov adduktorového čreva, ku ktorému dochádza pri mechanickej črevnej obštrukcii. Tento príznak by sa mal reprodukovať pred nastavením čistiaceho klystíru. S perkusiou prednej brušnej steny sa určujú oblasti vysokej tympanitídy s kovovým odtieňom (Kivulov symptóm) v dôsledku rozvoja pneumatózy tenkého čreva. Toto je vždy varovný signál, pretože plyny sa v tenkom čreve bežne nehromadia.

Pri auskultácii prednej brušnej steny na začiatku ochorenia sa ozývajú črevné zvuky rôznej výšky a intenzity, ktorých zdrojom je tenké črevo, ktoré je opuchnuté, ale ešte nestratilo motorickú aktivitu. Rozvoj črevnej parézy a zápalu pobrušnice znamená oslabenie črevných zvukov, ktoré sa prejavujú ako samostatné slabé výbuchy, pripomínajúce zvuk padajúcej kvapky (Spasokukotského symptóm) alebo zvuk praskajúcich bublín (Wilmsov symptóm). Čoskoro tieto zvuky tiež prestanú byť určené. Stav "tichého brucha" naznačuje vývoj ťažkej črevnej parézy. V dôsledku zmeny rezonančných vlastností obsahu brušnej dutiny sa na pozadí zväčšeného brucha začínajú zreteľne ozývať srdcové tóny (Baileyho symptóm). V tomto štádiu klinický obraz akútna črevná obštrukciačoraz viac súvisí s príznakmi rozšírenej peritonitídy.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

V diagnostike akútna črevná obštrukcia Veľmi dôležitá je starostlivo zozbieraná anamnéza, dôsledná identifikácia klinických symptómov ochorenia, kritická analýza rádiologických a laboratórnych údajov.

Vyšetrenie pacienta s akútnou črevnou obštrukciou musí byť doplnené o digitálne vyšetrenie konečníka, ktoré umožňuje určiť prítomnosť fekálnych hmôt („koprostáza“) v ňom, cudzích teliesok, nádorov alebo hlavičiek intususceptu. Patognomickými znakmi mechanickej črevnej obštrukcie sú balónikovitý opuch prázdnej rektálnej ampuly a zníženie tonusu sfinkterov konečníka (“anus gaping”), opísané I.I. Grekova v roku 1927 ako „príznak Obukhovskej nemocnice“.

II skupina. Charakter všeobecné poruchy pri OKN je determinovaná endotoxikózou, dehydratáciou a metabolickými poruchami. Existuje smäd, sucho v ústach, tachykardia, znížená diuréza, zrážanlivosť krvi, stanovená laboratórnymi parametrami.

Veľmi dôležitým diagnostickým krokom je röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny, ktoré sa delí na:

1. Nekontrastná metóda (obyčajná rádiografia brušnej dutiny). Okrem toho sa vykonáva röntgenové vyšetrenie hrudníka.
2. Kontrastné metódy na štúdium pohybu suspenzie bária cez črevá po perorálnom podaní (Schwartzov test a jeho modifikácie), jeho podanie nazoduodenálnou sondou a retrográdne plnenie hrubého čreva kontrastnou klyzmou.

Zobrazovanie brucha môže ukázať priame a nepriame symptómy akútna črevná obštrukcia. Priame príznaky zahŕňajú:

1. Hromadenie plynov v tenkom čreve je varovným signálom, pretože za normálnych podmienok je plynatosť pozorovaná len v žalúdku a hrubom čreve.

1. Prítomnosť Kloiberových pohárikov, pomenovaných podľa autora, ktorý tento symptóm opísal v roku 1919, sa považuje za klasický rádiologický príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Predstavujú horizontálne hladiny tekutín nachádzajúce sa v roztiahnutých črevných slučkách, ktoré sa detegujú 2 až 4 hodiny po nástupe ochorenia. Pozornosť je venovaná pomeru výšky a šírky plynových bublín nad hladinou kvapaliny a ich lokalizácii v brušnej dutine, čo je dôležité pre diferenciálnu diagnostiku typov AIO. Treba však pripomenúť, že Kloiberove kalíšky sa môžu vytvárať aj po očistných klystíroch, ako aj u oslabených pacientov, ktorí sú dlho v posteli. Horizontálne úrovne sú viditeľné nielen vo vertikálnej polohe pacienta, ale aj v neskoršej polohe.

1. Symptóm priečneho pruhovania črevného lúmenu, označovaný ako symptóm Case (1928), "natiahnutá pružina", "kostra ryby". Tento príznak sa považuje za prejav edému Kerckringových (kruhových) záhybov sliznice tenkého čreva. V jejune sa tento príznak prejavuje výraznejšie ako v ileu, čo súvisí s anatomickými znakmi reliéfu sliznice týchto úsekov čreva.Jasne viditeľné záhyby tenkého čreva sú dôkazom vyhovujúceho stavu jeho stena. Opotrebenie záhybov naznačuje významné porušenie intramurálnej hemodynamiky.

V prípadoch, keď diagnostika OKN predstavuje veľké ťažkosti, využíva sa druhý stupeň RTG vyšetrenia pomocou kontrastných metód.

röntgenkontrastná metóda. Indikácie pre jeho použitie môžu byť formulované takto:

• Odôvodnené pochybnosti o prítomnosti mechanickej formy OKN u pacienta.
• Počiatočné štádiá adhéznej črevnej obštrukcie, keď stav pacienta nevzbudzuje obavy a existuje nádej na jeho konzervatívne vyriešenie
• Dynamické sledovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť kombinované s klinická štúdia stav pacienta a vykonávanie konzervatívnych terapeutických opatrení zameraných na vyriešenie črevnej obštrukcie. V prípade zhoršenia lokálnych príznakov AIO a nárastu endotoxikózy sa štúdia ukončí a nastoľuje sa otázka urgentnej chirurgickej intervencie.

Pri vykonávaní orálneho kontrastovania a interpretácii získaných údajov je potrebné vziať do úvahy načasovanie propagácie kontrastnej látky cez črevá. O zdravý človek suspenzia bária, vypitá per os, dosiahne slepé črevo po 3-3,5 hodinách, pravý ohyb hrubého čreva - po 5-6 hodinách, ľavý ohyb - po 10-12 hodinách, konečník - po 17-24 hodinách. Použitie orálnych rádiokontrastných metód nie je indikované pri obštrukcii hrubého čreva z dôvodu ich nízkeho informačného obsahu. V takýchto prípadoch sa vykonáva núdzová kolonoskopia.

Ultrazvukové skenovanie dutiny brušnej dopĺňa RTG vyšetrenie, najmä vo včasných štádiách OKN. Umožňuje vám opakovane pozorovať povahu peristaltických pohybov čreva bez toho, aby ste im vystavili pacienta žiarenia, na zistenie prítomnosti a objemu výpotku v dutine brušnej, na vyšetrenie pacientov vo včasnom pooperačnom období. Najdôležitejšími znakmi pri posudzovaní štádia AIO sú priemer čreva, ktorý sa môže pohybovať od 2,5 do 5,5 cm, a hrúbka jeho steny, ktorá je od 3 do 5 mm. prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine. S rozvojom deštruktívnych zmien v črevných slučkách môže hrúbka steny dosiahnuť 7 až 10 mm a jej štruktúra sa stáva heterogénnou s prítomnosťou inklúzií vo forme tenkých echo-negatívnych pásikov.

Laparoskopia. Rozvoj endoskopických výskumných metód v urgentnej chirurgii umožnil využitie laparoskopie pri diagnostike AIO. Viacerí domáci a zahraniční autori poukazujú na možnosti metódy pre diferenciálnu diagnostiku mechanických a dynamických foriem akútnej črevnej obštrukcie, pre disekciu jednotlivých adhézií. Ako však ukazujú naše skúsenosti s používaním laparoskopie, jej použitie pri stavoch ťažkých črevných paréz a adhezívneho procesu v dutine brušnej vo väčšine prípadov je nielen neinformatívne, ale aj nebezpečné pre možný výskyt ťažkých komplikácií. Hlavnou indikáciou pre použitie laparoskopie pri AIO sú preto objektívne ťažkosti v diferenciálnej diagnostike akútnej chirurgickej patológie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie

konzervatívna terapia. Na základe koncepcie vaskulárnej genézy porúch pri uškrtení AIO a rýchlosti ich vývoja je jediným spôsobom liečby urgentná operácia s korektívnou terapiou na operačnom stole av pooperačnom období. Vo všetkých ostatných prípadoch by liečba AIO mala začať konzervatívnymi opatreniami, ktoré v 52 % – 58 % prípadov majú pozitívny efekt a u zvyšku pacientov sú štádiom predoperačnej prípravy.

Konzervatívna terapia je založená na princípe „drip and cuc“ (kvapkať a sať). Liečba sa začína zavedením nazogastrickej sondy na dekompresiu a preplachovanie hornej časti tráviaceho traktu, čím sa zníži vnútrokavitárny tlak v čreve a vstrebávanie toxických produktov. Perirenálna novokainová blokáda podľa A. V. nestratila svoju terapeutickú hodnotu. Višnevského. Nastavenie klystírov má nezávislý význam iba pri obštrukčnej obštrukcii hrubého čreva. V ostatných prípadoch sú jednou z metód stimulácie čriev, takže do ich účinnosti netreba vkladať veľké nádeje. Vykonávanie liekovej stimulácie gastrointestinálneho traktu je odôvodnené iba znížením motorickej aktivity čreva, ako aj po odstránení prekážky v dráhe črevnej pasáže. V opačnom prípade môže takáto stimulácia zhoršiť priebeh patologického procesu a viesť k rýchlemu vyčerpaniu neuromuskulárnej excitability na pozadí zvyšujúcej sa hypoxie a metabolických porúch.

Nevyhnutnou súčasťou konzervatívnej liečby je infúzna terapia, pomocou ktorého sa obnovuje BCC, stabilizuje sa kardiohemodynamika, upravujú sa poruchy bielkovín a elektrolytov a vykonáva sa detoxikácia. Jeho objem a zloženie závisí od závažnosti stavu pacienta a v priemere je 3,0-3,5 litra. Pri vážnom stave pacienta by mal predoperačnú prípravu vykonať chirurg spolu s anesteziológom-resuscitátorom na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti.

Operatívna liečba. Konzervatívna terapia by mala byť uznaná ako účinná, ak do 3 hodín od prijatia pacienta do nemocnice po klystíre prešlo veľké množstvo plynov a bola hojná stolica, bolesť brucha a nadúvanie sa znížili, vracanie sa zastavilo a pacient celkový stav sa zlepšil. Vo všetkých ostatných prípadoch (s výnimkou dynamickej črevnej obštrukcie) treba uznať prebiehajúcu konzervatívnu terapiu ako neúčinnú a indikovať chirurgickú liečbu. Pri dynamickej črevnej obštrukcii by dĺžka konzervatívnej liečby nemala presiahnuť 5 dní. Indikáciou pre chirurgickú liečbu je v tomto prípade neúčinnosť prebiehajúcich konzervatívnych opatrení a nutnosť intubácie čreva za účelom jeho dekompresie.

Úspechy v liečbe AIO sú priamo závislé od adekvátnej predoperačnej prípravy, správneho výberu chirurgická taktika a pooperačný manažment pacientov. Rôzne druhy mechanických akútna črevná obštrukcia vyžadujú individuálny prístup k chirurgickej liečbe.