Posttraumatické ruptúry žalúdka predstavujú 1 % poškodenia orgánov brušná dutina s izolovanou abdominálnou traumou a až 6 % s kombinovanou traumou (Ph. Michel, 1987). Tieto zranenia sú klasifikované ako ťažké, pretože sú sprevádzané úmrtnosťou až 72 % (N.
S. Anishkin a kol., 1986). Vysoká úmrtnosť je spôsobená najmä početnosťou a závažnosťou poranení brušných orgánov, ako aj iných anatomických oblastí. Podľa S. 3. Gorshkov a kol. (1978), 4 z 11 obetí zomreli, ale treba brať do úvahy, že podľa ich pozorovaní bol lúmen žalúdka otvorený len u 4 ľudí a zvyšok mal poranenie žalúdka, ktoré nemohlo byť príčinou smrti (subserózny hematóm alebo ruptúra serózy). Poranenia žalúdka nie sú zriedkavé, podľa literatúry tvoria 6-12 % všetkých poranení brušných orgánov (AP Kuzmichev, 1983). Žalúdok je jedným z najčastejšie poškodených orgánov pri ľavostranných torakoabdominálnych ranách.
Úplné pretrhnutie žalúdka v ambulancii pripomína perforovaný žalúdočný vred resp dvanástnik, ale postupuje oveľa ťažšie (V. N. Klimov, B. M. Bratash, 1983). Charakteristická je prítomnosť prímesi krvi v obsahu žalúdka, ktorý je vyvrhnutý zvratkami alebo odvádzaný žalúdočnou sondou (S. 3. Gorshkov et al., 1978). Tento príznak je však pomerne zriedkavý. I. 3. Kozlov a kol. (1988) to zaznamenali len u 11 % pacientov. Okrem toho možno vracanie s prímesou krvi pozorovať aj pri traume hltana, pažeráka, dvanástnika (D. Wilker, 1982). Symptómy ako bolesť brucha, napätie a bolestivosť prednej brušnej steny, Blumbergov-Shchetkinov príznak, skrátenie tuposti pečene sa vyskytujú s rovnakou frekvenciou pri poranení čriev.
Reálne hrozí nerozoznanie poranenia žalúdka alebo podcenenie závažnosti orgánového poškodenia ani pri revízii
brušná dutina. Osobitná pozornosť by sa mala venovať malému a veľkému zakriveniu žalúdka. Subserózny hematóm v ktorejkoľvek časti žalúdka sa musí opatrne otvoriť, vyprázdniť, aby nedošlo k poškodeniu svalovej vrstvy a dokonca aj sliznice, po čom nasleduje aplikácia šedo-seróznych stehov. Takéto hematómy sa často nachádzajú s ranami brucha a ranami s malými úlomkami (Yu. G. Shaposhnikov a kol., 1984). Identifikácia rany na prednej stene žalúdka, ktorá preniká do jeho lúmenu, vyžaduje širokú disekciu gastrokolického väziva, aby sa vylúčila priechodnosť rany.
Primeraný objem chirurgická intervencia pri pretrhnutí alebo poranení žalúdka sa rana zašije dvojradovým stehom; pri stavoch peritonitídy sa okraje defektu predbežne vyrežú (A. Angate et al., 1982). Čerstvá rezná rana sa zašije bez excízie, ale s povinným podviazaním krvácajúcich ciev (N. N. Kanshin a kol., 1978). Na prevenciu zlyhania šitia sa dodatočne používa peritonizácia s pedikulovým omentom; povinná dekompresia žalúdka nazogastrickou sondou (M. V. Grinev, B. N. Salamatin, 1986).
Strelné rany môžu byť sprevádzané významnou deštrukciou orgánu, čo si počas chirurgickej liečby vynúti vyrezanie steny žalúdka v značnej dĺžke; v takýchto situáciách môže byť potrebná dokonca resekcia žalúdka (Yu. G. Shaposhnikov a kol., 1984; G. N. Tsybulyak, 1995). Treba však vziať do úvahy, že letalita pri takomto objeme zásahu dosahuje 100 % (PG Alisov, 1998). Keď je žalúdok oddelený od dvanástnika, niektorí chirurgovia preferujú resekciu orgánu (A. E. Romanenko, 1985; Yu. G. Shaposhnikov a kol., 1986), iní uprednostňujú gastroduodenoanastomózu (I. 3. Kozlov a kol., 1988; E. M. Blagitko a kol., 1990; A. S. Ermolov a kol., 2002).
Na klinike bolo ošetrených 265 obetí so zraneniami žalúdka: 251 bolo zranených (nôž - 235, výstrel - 16), roztrhnutia - 14 ľudí. Poranenia brucha mali kombinovaný charakter u 49 (19,5 %) obetí a u 44 z nich bol žalúdok poškodený v dôsledku poranenia hrudníka a brucha, vľavo; medzi 14 obeťami s ruptúrou žalúdka bolo zranených aj 9 ďalších anatomických oblastí. Izolovaná rana žalúdka bola zistená len u 52 (20,7 %) operovaných pacientov a ruptúra u 6 pacientov. Pri úrazoch pečeň (56), pankreas (42), tenké črevo (30), mezentéria priečneho tračníka (23) resp. veľké nádoby(20), s ruptúrami - pankreas (3), pečeň (2), slezina (2), retroperitoneálny duodenum (2). Poranenia prenikli do lúmenu orgánu u 222 (88,4 %) ľudí a pretrhnutie všetkých vrstiev steny žalúdka bolo zaznamenané u 12 obetí.
Predoperačná diagnostika poranení žalúdka predstavovala veľké ťažkosti. Charakter rany prenikajúcej do lumen žalúdka bol teda rozpoznaný len u 17 (7,9 %) obetí na základe sťažností na zvracanie s krvou (16) alebo únik obsahu žalúdka cez poranenie hrudníka (1). Pri fyzickom vyšetrení ranených sa u 198 (90,3 %) ľudí nepochybovalo o prítomnosti vnútrobrušnej katastrofy. Dôkazom toho bola difúzna (70,8 %) bolesť pri palpácii brucha, svalové napätie prednej brušnej steny (64,3 %), Blumbergov-Shchetkinov príznak (55,6 %), nafukovanie a oslabenie peristaltiky (31,8 %), tuposť nad sklonom oblasti brucha (16,7 %), skrátenie tuposti pečene (6,2 %); zvyčajne obeť vykazovala niekoľko príznakov. U 22 osôb nebolo možné na základe všeobecne uznávaných fyzikálnych a pomocných výskumných metód posúdiť, či došlo k poškodeniu brušných orgánov. O potrebe chirurgického zákroku u týchto obetí svedčila závažnosť stavu pri prijatí (12) alebo zhoršenie zdravotného stavu pri dynamickom pozorovaní (3), torakoabdominálny charakter poranenia zistený pri revízii poranenia hrudníka (6), vracanie krvi (1). Čo sa týka informácií získaných pri fyzickom vyšetrení obetí s izolovanou nepenetrujúcou ranou žalúdka, 11 z 15 zranených zaznamenalo miernu bolesť v epigastrickej oblasti počas palpácie brucha; Stanovilo sa aj lokálne svalové napätie.
Z tohto kontingentu obetí mali 2 strelné poranenie a 1 z nich guľku do steny žalúdka.
Nebezpečenstvo prezerania rany žalúdka, najmä cez, existuje počas operácie, konkrétne k tomuto typu poškodenia došlo u 86 (38,7 %) obetí. Detekcia poranenia prednej steny prenikajúceho do lumen žalúdka slúžila ako indikácia na disekciu gastrokolického ligamenta a revíziu zadnej steny orgánu a pankreasu. Keď bola rana lokalizovaná na prednej stene v oblasti dna, čo sa zvyčajne vyskytlo u pacientov s torakoabdominálnymi ranami, aby sa predišlo výraznej skeletonizácii väčšieho zakrivenia, integrita zadnej steny sa skontrolovala zavedením roztoku metylénovej modrej cez nazogastrická sonda: jedna ampulka (10 ml) sa zriedila s 300 ml fyziologického roztoku. U ďalších 21 (9,4 %) pacientov boli dve rany lokalizované na prednej stene žalúdka a jedna z nich bola častejšie na menšom zakrivení. Preto v prítomnosti hematómu v menšom omente je potrebné ho otvoriť, aby sa zabezpečila bezpečnosť steny žalúdka. U 9 (4,0 %) ľudí bola poškodená len zadná stena žalúdka a 6 z nich malo aj dve rany; rana bola spôsobená spredu, zdola nahor - kanál rany prechádzal cez mezentériu priečneho tračníka.
Žiadny z 12 pacientov s ruptúrou všetkých vrstiev steny žalúdka pred operáciou nemal lokálnu diagnózu, hoci v r.
U 9 z nich o prítomnosti poškodenia dutého orgánu nebolo pochybností.
U všetkých obetí s poranením žalúdka au 9 s ruptúrou žalúdka spočívala chirurgická pomoc v zašití rany dvojradovým stehom. O arteriálne krvácanie z okrajov rany, čo sa vyskytlo u 15 (6,8 %) ranených, uzavretiu rany predchádzala aplikácia ligatúry stehom na krvácajúcu cievu. Ignorovanie takejto taktiky bolo príčinou výskytu u 2 obetí v pooperačnom období krvácanie do žalúdka ktorá si vyžiadala relaparotómiu. Aby sa zabránilo insolventnosti stehov zošitej rany (pretrhnutiu), žalúdok sa dekompresoval pomocou nazogastrickej sondy počas dvoch dní.
Máme 5 pozorovaní oddelenia žalúdka od dvanástnika; 4 obete podstúpili gastroduodenoanastomózu. 1 z nich mal aj ruptúru hlavy pankreasu; pacient zomrel o dva dni neskôr na nekrózu pankreasu a peritonitídu. Pri pitve nebolo zistené žiadne zlyhanie sutúry anastomózy, ale zásah nemožno považovať za bezpečný; komplikácia by sa mohla vyvinúť v priebehu niekoľkých dní, ako to bolo v prípade 2 obetí, ktoré boli pôvodne operované v regiónoch regiónu; obaja zomreli. Ďalší 1 pacient s odlúčením žalúdka od dvanástnika a ruptúrou jeho retroperitoneálnej oblasti o 1/2 obvodu, operovaný tiež v r. okresná nemocnica, chirurg po zošití ruptúry dvanástnika nasadil gastroduodeno- a gastrojejunostómiu a bez ďalšej interintestinálnej anastomózy. Pacient bol doručený na kliniku pre zlyhanie stehov zošívanej ruptúry dvanástnika. Piata obeť podstúpila resekciu žalúdka; priaznivý výsledok.
Komplikácie v pooperačné obdobie sa vyskytla u 34 (15,3 %) pacientov s ranami au 6 s ruptúrou všetkých vrstiev žalúdka. Potreba relaparotómie vznikla u 18 osôb pre tieto indikácie: nepriechodnosť čriev (4), pankreatitída (2), krvácanie do lumen žalúdka (2), do voľnej dutiny brušnej (2), prezeranie poškodenia zadnej steny žalúdka (2), dvanástnika (2), spoločného žlčovodu (2), zlyhanie stehov v zošitej rane žalúdka (1), dvanástnika (1), anastomóza tenkého čreva (1); 5 z 18 reoperovaných pacientov zomrelo.
Z 12 obetí s prasknutím všetkých vrstiev žalúdka 6 zomrelo – všetci mali sprievodné poranenia; 3 zomreli na šok a stratu krvi, 3 na pankreatitídu a peritonitídu.
S ranami prenikajúcimi do lumen žalúdka zomrelo 15 (6,8 %) pacientov: z akútna strata krvi- 9 (na operačnom stole - 5, počas dňa po operácii - 4), zápal pobrušnice - 3, pankreatitída - 1, obojstranná abscesová pneumónia - 2 osoby.
Väčšina (89,3 %) pacientov s poranením žalúdka je teda operovaná s klinickým obrazom traumatickej peritonitídy, ktorej charakter sa upresňuje.
túlanie sa. Existuje veľké nebezpečenstvo poškodenia žalúdka počas operácie. Je potrebná revízia hematómov v oblasti pripojenia k žalúdku menšieho a väčšieho omenta; prítomnosť rany v prednej stene žalúdka alebo mezentéria priečneho hrubého čreva vyžaduje revíziu omentálneho vaku; môžu byť dve rany prenikajúce do lúmenu orgánu, a to na prednej aj zadnej stene orgánu. Integritu žalúdka možno skontrolovať zavedením roztoku metylénovej modrej do jeho lúmenu cez hadičku; rovnaká metóda vám tiež umožňuje uistiť sa, že nedochádza k súbežnému poškodeniu dvanástnika. Adekvátnym objemom intervencie pri poraneniach žalúdka je zašitie rany (ruptúra) dvojradovým stehom s predbežným podviazaním krvácajúcej cievy a následnou dekompresiou orgánu cez nazogastrickú sondu. Keď je žalúdok oddelený od dvanástnika, obnovenie priechodu cez dvanástnik sa odporúča iba vtedy, ak nedôjde k poškodeniu orgánov biliopankreatoduodenálneho komplexu.
BIBLIOGRAFIA
Anishin N. S., Sklyar V. F., Anishina A. N. Uzavreté poranenia žalúdka s tupou traumou hornej časti brucha // Bulletin of Surgery.- 1986.- č. 3.- S. 67-69.
9706 0
Poškodenie žalúdka sa pozoruje pomerne zriedkavo. Ich podiel je 5% celkový počet poškodenie brušných orgánov. Izolovaná trauma žalúdka je zriedkavá, vo väčšine prípadov je sprevádzaná poškodením susedných orgánov (pankreas, slezina, pečeň, dvanástnik, hrubé črevo).
Mechanizmus uzavretého poranenia: silný úder pevným predmetom do hornej časti prednej brušnej steny, prudký náhly posun žalúdka vo vzťahu k miestu fixácie väzivového aparátu pri páde z veľkej výšky v danom čase pristátie, stlačenie orgánu medzi chrbticou a traumatickým objektom. Stupeň a veľkosť poškodenia žalúdka závisí od smeru a sily nárazu, ako aj od naplnenia žalúdka (pri plnom žalúdku je poškodenie v dôsledku hydrodynamického nárazu rozsiahlejšie).
Klasifikácia
Sú známe nasledujúce typy uzavretých poranení žalúdka:- modriny a hematómy steny žalúdka;
- neúplné a úplné pretrhnutia steny žalúdka;
- oddelenie srdcovej časti žalúdka;
- oddelenie pyloru, dvanástnika;
- drvenie steny žalúdka.
Klinické príznaky, diagnostika
Klinický obraz je určený povahou, lokalizáciou poškodenia a časom, ktorý uplynul od úrazu. Peritoneálne symptómy v prvých hodinách po poranení nie sú jasne vyjadrené, čo komplikuje diagnostiku, najmä v šoku. Väčšinou uzavreté poškodeniežalúdka sa zistí počas operácie peritonitídy.Pri neúplných ruptúrach a hematómoch steny žalúdka sa pozoruje rôzna intenzita bolesti v epigastrickej oblasti, je možné zvracanie s krvou. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú mierne. Klasické príznaky akútne brucho odhalené až po vybratí pacienta z vážneho stavu. V prípadoch, keď nedôjde k úplnému pretrhnutiu steny žalúdka, ale iba k ruptúram seróznej membrány, subseróznym hematómom, hematómom väzivového aparátu, dominuje klinický obraz vnútrobrušného krvácania. Pri modrinách, trhlinách steny žalúdka, subseróznych hematómoch sa rozlišujú tri obdobia: šok, imaginárna pohoda a sekundárna nekróza (peritonitída). V prvom období sa môže vyvinúť šok ťažký stupeň. Po prebratí pacienta zo šoku nastáva obdobie relatívne uspokojivého stavu. Pacient je znepokojený iba miernou bolesťou v epigastrickej oblasti. Tretie obdobie môže skončiť stenózou jazvičiek alebo, ako bolo uvedené vyššie, sekundárnou nekrózou steny žalúdka a perforáciou.
Úplné pretrhnutie steny žalúdka sa prejavuje bolesťou "dýky", charakteristickou pre perforáciu dutého brušného orgánu. Pretrhnutie zadnej steny žalúdka je sprevádzané ostrými, pálivými bolesťami v brušnej dutine vyžarujúcich do chrbta.
Pri pretrhnutí steny žalúdka sa peritonitída vyvíja pomerne rýchlo. Diagnózu perforácie steny žalúdka uľahčuje röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí voľné plyny v brušnej oblasti, vymiznutie vzduchovej bubliny žalúdka alebo jej deformáciu. Röntgenové vyšetrenie však nie je vždy možné vzhľadom na závažnosť stavu pacienta. Vzhľadom na to, že je často pomerne ťažké diagnostikovať poškodenie žalúdka len na základe klinických údajov, najmä pri mnohopočetných a kombinovaných poraneniach, je vhodné užívať aj pri minimálnom podozrení na „katastrofu“ v žalúdku. inštrumentálne metódy výskum (laparocentéza, laparoskopia).
Liečba
Či majú podozrenie klinická štúdia poškodenie žalúdka alebo diagnóza je stanovená laparoskopiou, bez ohľadu na povahu poškodenia (natrhnutie seróznej membrány, subserózny hematóm), chirurgická taktika jednoznačná - urgentná laparotómia.Po revízii prednej a zadnej steny žalúdka, ak sa zistí úplné pretrhnutie, operácia sa redukuje na odstránenie krvných zrazenín, ekonomickú excíziu okrajov rany žalúdka a jej zošitie v priečnom smere s ohľadom na do osi žalúdka dvojradovým stehom, po ktorom nasleduje prekrytie zošitého defektu omentom na nohe (obr. 53- osem).
Ryža. 53-8. Etapy šitia rany žalúdka: a - excízia okrajov rany žalúdka; b - šitie v priečnom smere vzhľadom na os žalúdka.
Pri rozsiahlych ruptúrach stien žalúdka a jeho ruptúrach v pylorickej alebo srdcovej časti, ktorá sa pozoruje pomerne zriedka, by sa malo obmedziť aj na šitie. Indikácie na resekciu žalúdka by mali byť obmedzené. Vo výnimočných prípadoch, ak šitie rany môže viesť k výraznej deformácii žalúdka, je možné rozšíriť rozsah chirurgického zákroku. Ak je rana lokalizovaná na menšom zakrivení, v blízkosti srdcovej časti, je potrebné vypreparovať hepatogastrický ligament v avaskulárnom mieste, podviazať a zmobilizovať žalúdočnú tepnu, čím je možné izolovať stenu žalúdka a poškodenie zašiť. stenu dvojradovým stehom. Pri akomkoľvek poškodení prednej steny žalúdka, dvanástnika alebo pankreasu by sa malo gastrokolické väzivo široko vypreparovať a mala by sa preskúmať zadná stena žalúdka, pankreasu a dvanástnika. Keď sa rana nachádza vo funde žalúdka, malo by sa tiež odrezať gastrosplenické väzivo, aby sa zrevidovala zadná stena. Krvácajúce cievy submukóznej vrstvy sa obviažu a rana sa zašije v priečnom smere dvojradovými stehmi. Rana môže byť peritonizovaná stopkatým omentom.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať subseróznym hematómom steny žalúdka a jeho väziva, ktoré môžu spôsobiť poruchy krvného obehu s rozvojom sekundárnej nekrózy a perforácie. Je potrebné odstrániť hematómy steny žalúdka a jeho väzivového aparátu, spoľahlivo zastaviť krvácanie, ranu steny žalúdka zašiť dvojradovým stehom. Operácia je ukončená zavedením drénov a irigátorov do brušnej dutiny ďalšími vpichmi brušnej steny. V žalúdku je ponechaná nazogastrická sonda.
Predpovedanie výsledkov po operácii poranenia žalúdka je ťažké. Prognóza modrín a trhlín steny žalúdka je priaznivá. Pri úplných ruptúrach steny žalúdka závisí výsledok od množstva poškodenia, načasovania operácie, súčasného poškodenia susedných orgánov a prítomnosti kombinovaných zranení. Pri operáciách vykonaných 6 a viac hodín po úraze sa úmrtnosť podľa rôznych zdrojov pohybuje od 18 do 45 %. Vysoká úmrtnosť je spôsobená skutočnosťou, že poškodenie žalúdka je zriedka izolované. Viacnásobné poranenia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, sprievodné úrazy výrazne zhoršujú prognózu.
Medzi poraneniami brucha sa zriedkavo vyskytuje poškodenie žalúdka. Zranenie je sprevádzané silná bolesť, vracanie s krvou, zrýchlené dýchanie. V závislosti od lokalizácie sa rozlišuje niekoľko typov poškodenia. Po nehode by ste mali okamžite priviesť obeť k lekárovi, ktorý správne diagnostikuje a predpíše adekvátnu liečbu.
Príčiny zranenia
Uzavreté zranenia žalúdka sa vyskytujú v dôsledku mechanického nárazu do brucha. Hlavnými príčinami poškodenia sú tieto nepriaznivé faktory:
- silný úder do žalúdka nohou alebo tupým predmetom;
- pád z výšky;
- nožom alebo strelnou ranou;
- motorová doprava alebo priemyselné nehody;
- privretie dverí výťahu alebo prepravy;
- zlomenina rebier s posunom, keď úlomky kostí zrania žalúdok.
Typy a príznaky: ako rozpoznať modrinu
Lekári rozlišujú 5 hlavných typov traumatických ochorení gastrointestinálny trakt. Ich vlastnosti sú uvedené v tabuľke:
silný ostrá bolesť v bruchu z úderu môže byť príznakom poškodenia orgánov. Vo všeobecnosti môže byť poškodenie orgánu úderom sprevádzané nasledujúcimi príznakmi:
- silná ostrá bolesť;
- nedostatok brušného dýchania;
- napätie brušnej steny;
- vracanie s prímesou krvi;
- povrchné rýchle dýchanie;
- porušenie srdcového rytmu;
- bledá koža;
- dezorientácia vo vesmíre;
- porucha vedomia;
- hromadenie tekutiny v brušnej dutine.
Diagnostické metódy
Pred doručením postihnutého do zdravotníckeho zariadenia mu treba poskytnúť prvú pomoc: položiť ho na tvrdú podložku, priložiť mu chlad na brucho, otočiť hlavu na stranu, aby sa človek neudusil zvratkami.
Pomliaždenie žalúdka diagnostikuje chirurg. Keďže príznaky poranenia pripomínajú perforáciu orgánu, lekár študuje anamnézu a zisťuje anamnézu poranenia. Na štúdium podrobného klinického obrazu je predpísaný röntgenový postup, ktorý odhaľuje prítomnosť plynu v orgáne a jeho deformáciu. Odporúča sa aj laparoskopická metóda, pri ktorej sa do brušnej dutiny zavedie laparoskop s videokamerou na konci.
Ako prebieha liečba?
Polyglucín sa používa v antišokovej terapii. Zranenia a mŕtvice žalúdka sa liečia iba v nemocnici. Pretože trauma spôsobuje šokový stav, je pacient pridelený protišoková terapia takéto lieky:
- "želatinol";
- "Hemovinil";
- "Polyvinol so strednou molekulovou hmotnosťou".
Tieto lieky zlepšujú krvný obeh, zvyšujú objem krvnej tekutiny a normalizujú krvný tlak. Po stabilizácii stavu, chirurgická intervencia- laparotómia, pri ktorej sa brušná dutina vyčistí od nahromadenia krvi. Tiež rana, ktorá je výsledkom prasknutia žalúdka, je šitá a nekrotické oblasti orgánových tkanív sú vyrezané. Po rozdrvení sa žalúdok odstráni do zóny prežívajúcich životaschopných oblastí. Po operácii potrebuje obeť odpočinok, pokoj na lôžku, špeciálna diéta - strúhaná mäkká strava, v ktorej nie sú žiadne ostré koreniny a minimum soli.
Poranenie žalúdka
U detí sa vyskytujú modriny alebo trhliny séro-svalovej membrány žalúdka, zvyčajne v kombinácii s inými zraneniami. vnútorné orgány a extrémne zriedkavo - izolované penetrujúce ruptúry.
Klinický obraz v takýchto prípadoch sa vyznačuje ťažkým šokom a rýchlym vývojom akútna peritonitída. Intoxikácia rýchlo rastie. Zvracanie často zmiešané s krvou. Röntgen odhalil voľný plyn v brušnej dutine.
Izolovaná kontúzia žalúdka a trhliny seromuskulárnej membrány majú neurčitý klinický obraz. Celkový stav v prvých hodinách po úraze môže byť ťažký, ale následky šoku sú rýchlo eliminované prebiehajúcou terapiou. Zvracanie sa vyskytuje 1-2 krát. Sťažnosti na bolesť v epigastrickej oblasti. Bolestivá palpácia a perkusie často nevylučujú poškodenie vnútorných orgánov, čo je indikáciou na skúšobnú laparotómiu.
Liečba. Pri penetrujúcich ruptúrach je súbežne s protišokovými opatreniami predpísaná urgentná laparotómia. Nájdená ruptúra steny žalúdka sa zošije dvojradovým stehom rovnako ako trhliny serózno-svalovej membrány. Operácia je ukončená súčasným podávaním antibiotík a tesným zošitím brušnej dutiny.
Pooperačné obdobie s izolovanou ruptúrou žalúdka zvyčajne prebieha mierne. Dieťa je zadané parenterálnej výživy po dobu 2-3 dní, antibiotiká široký rozsah akcie (5-7 dní), fyzioterapia (pole UHF). Kŕmenie tekutým jedlom cez ústa sa predpisuje od 3. dňa po zákroku a vykonáva sa v zlomkových dávkach, pričom sa strava postupne rozširuje. Na všeobecný stôl sa prenesú do konca 3. týždňa.
Poškodenie čriev
K poraneniam čriev (91 pozorovaní) u detí dochádza najmä priamym úderom do brucha, pri dopravných nehodách a pri páde z výšky. Príčinou intraabdominálnej ruptúry konečníka je spravidla pád na ostrý predmet v perineu a u novorodencov a dojčiat - nešikovné lekárske manipulácie: rektálna termometria, zavedenie výstupnej trubice plynu, hrot klystíru . Kombinované poškodenie je pomerne časté.
Odporúča sa rozdeliť všetky škody podľa povahy porušení do troch hlavných skupín:
1) modriny sprevádzané krvácaním (hematómom) v črevnej stene, odreninami a trhlinami seróznych a svalových membrán (bez otvorenia lúmenu orgánu);
2) ruptúry prenikajúce do črevného lúmenu s poškodením v obmedzenej oblasti alebo po celom obvode (úplné pretrhnutie);
3) oddelenie čreva od mezentéria. Okrem toho treba brať do úvahy lokalizáciu poškodenia (dvanástnikové, tenké alebo hrubé črevo). Každá z týchto skupín má niektoré znaky klinického obrazu a chirurgickej taktiky.
Klinický obraz je najtypickejší s penetrujúcimi črevnými ruptúrami. Je to spôsobené tým, že črevný obsah sa naleje do brušnej dutiny a rýchlo sa rozvíja komplex symptómov akútnej peritonitídy. U niektorých detí však môže byť perforácia čreva pokrytá alebo malá, čo vedie k oneskorenému rozvoju peritoneálnych javov. Ak k poškodeniu čreva došlo bez otvorenia lúmenu (kontúzia, odlúčenie od mezentéria), potom sa môžu objaviť príznaky akútneho zápalu pobrušnice neskoré termíny a to len v prípade nekrózy steny poraneného čreva. To všetko vedie k určitým diagnostickým ťažkostiam.
Najskorším a najdôslednejším príznakom poškodenia čriev je bolesť brucha. Lokalizácia bolesti nemôže slúžiť ako jasný návod anatomické poškodeniečrevá. V prvých hodinách po úraze je dieťa väčšinou v šokovom stave. Celkový stav je ťažký. Jasne vyjadrené hemodynamické poruchy (častý pulz slabého plnenia, zníženie krvného tlaku). Dieťa je bledé, adynamické, malátne sa bráni vyšetreniu, snaží sa vybrať si pre seba tú „najvýhodnejšiu“ polohu. Niekedy vyjadrená cyanóza kože, rysy tváre sú špicaté. V ľahších prípadoch vzhľad dieťaťa chirurga neznepokojuje. Zvracanie takmer vždy sprevádza črevné poranenie. Môže to byť jediné, ale s rozvojom zápalu pobrušnice
znovu nastane. Telesná teplota je subfebrilná, ale čoskoro dosiahne vysoké hodnoty.
Najcennejšie údaje na diagnostiku sa získavajú počas vyšetrenia, perkusie a palpácie brucha. Bolestivosť pri prehmatávaní prednej brušnej steny (v prvých hodinách po poranení nad miestom poranenia, neskôr, keď sa rozvinul zápal pobrušnice, aj po celom bruchu) patrí k skorým a trvalým príznakom poškodenia čreva. V tejto dobe môžete jasne určiť napätie svalov prednej brušnej steny.
Údaje získané poklepom brucha sú menej dôležité ako pri pretrhnutí parenchýmových orgánov.Lekár zaznamenáva bolesť pri poklepaní, niekedy tympanitídu nad najkonvexnejšou časťou brucha, menej často - tuposť na šikmých miestach. Vymiznutie otupenosti pečene nie je stálym znakom poškodenia čriev. Symptóm Shchetkina-Blumberga možno s istotou určiť u starších detí a iba v prípadoch rozvíjajúcej sa peritonitídy.
Pri neskorom prijatí dieťaťa (po 6-12 hodinách) možno zistiť jasné príznaky difúznej peritonitídy a progresívne zhoršovanie celkového stavu. Digitálne rektálne vyšetrenie niekedy pomáha objasniť diagnózu zápalu pobrušnice (atonický zvierač, bolesť v oblasti rekto-maternice alebo prehĺbenie rekto-vezikálnej dutiny).
Klinické krvné testy zvyčajne ukazujú miernu anémiu a leukocytózu s posunom vzorca doľava.
Pre diagnostiku má osobitný význam obyčajná rádiografia brušnej dutiny vo vertikálnej polohe (ak to umožňuje všeobecný stav) alebo bočne. Voľný plyn v brušnej dutine je absolútnym znakom prasknutia dutého orgánu, ale neprítomnosť plynu nedáva právo odmietnuť túto diagnózu.
Klinický obraz prasknutie retroperitoneálnej časti dvanástnika závisí od povahy poškodenia. Ak bola trauma dvanástnika kombinovaná s prasknutím zadného listu parietálneho pobrušnice, potom obsah čreva rýchlo prenikne do brušnej dutiny a vznikne obraz akútnej peritonitídy.
Iný priebeh sa pozoruje pri neprítomnosti poškodenia parietálneho pobrušnice.V prvých hodinách po úraze prevládajú šokové javy alebo určitý čas zostáva celkový stav relatívne uspokojivý. Potom sa dieťa začne sťažovať na rastúcu bolesť horné divízie brucho, vpravo od pupka Objavuje sa vracanie, telesná teplota stúpa na subfebrilné hodnoty Pulz je častý, slabá náplň, arteriálny tlak klesá Postupne sa rozvíja klinický obraz „akútneho brucha“. V zriedkavých prípadoch nie sú symptómy jasne vyjadrené, iba zvyšujúca sa intoxikácia a zvýšená bolesť brucha (v dôsledku rozvoja retroperitoneálneho flegmónu) v takýchto prípadoch umožňujú považovať skúšobnú laparotómiu za preukázanú.
Röntgenové vyšetrenie (obyčajné obrázky brušnej dutiny) neposkytuje významnú pomoc pri diagnostike, pretože voľný plyn sa zvyčajne nezistí. Niekedy pod tieňom pečene, bližšie k strednej čiare, je možné zistiť malý bod osvietenia bez jasných hraníc.
Poškodenie tenké črevo s penetrujúcimi ruptúrami u detí je sprevádzaná šokom, peritonitídou a niekedy vnútrobrušným krvácaním. Dieťa je prijaté do nemocnice vo vážnom stave, ktorý si vyžaduje okamžitú liečbu resuscitácia. Zvyčajne aktívna protišoková terapia vedie k určitému zlepšeniu celkového stavu.
Ak sú javy šoku pri prijatí dieťaťa menej výrazné, potom s úplnými ruptúrami čreva krátko po poranení (2 -3 h) sú odhalené narastajúce javy peritonitídy. Rádiograficky sa v takýchto prípadoch takmer vždy určuje voľný plyn v brušnej dutine.
Modriny tenkého čreva sú často asymptomatické, avšak existujúce submukózne hematómy alebo vaskulárna trombóza môžu následne viesť k nekróze steny orgánu, jeho perforácii a rozvoju zápalu pobrušnice.
Trhliny črevnej trubice z mezentéria sú sprevádzané klinickým obrazom intraabdominálneho krvácania a zvyčajne sa zistia až pri skúšobnej laparotómii. Ak sa dieťaťu s oddeleným črevom nepodáva včas chirurgická starostlivosť, potom v prvých 1-2 dňoch po poranení dochádza ku gangréne črevnej slučky bez zásobovania krvou a dochádza k zápalu pobrušnice.
Poranenie hrubého čreva má klinický obraz podobný tomu, ktorý sa pozoroval u detí s traumou tenkého čreva.
Klinický obraz intraabdominálnej ruptúry rekta je do značnej miery určený povahou poškodenia a vekom dieťaťa. Starší pacienti sú prijímaní v prvých hodinách po úraze vo vážnom stave, s príznakmi šoku, ktorý je najčastejšie spojený s prítomnosťou sprievodného úrazu (zlomeniny, pomliaždeniny a pod.). Deti sa sťažujú na ostrú bolesť v oblasti perineálnej rany a spodné časti brucho. Celkový stav, ktorý sa po protišokových opatreniach o niečo zlepšuje, sa čoskoro zhoršuje, zintenzívňujú sa bolesti brucha, objavuje sa zvracanie, stúpa telesná teplota. Palpácia brušnej steny je bolestivá v dolnej časti brucha, zisťujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Voľná tekutina sa zvyčajne nezistí.
Pri skúmaní vonkajšej rany možno nadobudnúť dojem jej nepatrnej hĺbky. Vyčnievať z konečník krv naznačuje poškodenie čreva. O digitálne vyšetrenie pre konečník, diagnóza zvyčajne nie je špecifikovaná, pretože medzera je lokalizovaná pomerne vysoko, avšak za prstom sa objavujú krvné zrazeniny a výkaly. Čistiaci klystír je kontraindikovaný v prípade podozrenia na intraabdominálne poškodenie konečníka, pretože tekutina zavedená počas neho môže dodatočne infikovať brušnú dutinu.
Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny pomáha diagnostike v prípadoch, keď prieskumné röntgenové snímky odhaliť voľný plyn pod bránicou, absencia tohto príznaku však neslúži ako základ na odmietnutie predpokladanej diagnózy poškodenia konečníka, keďže v niektorých prípadoch môže byť perforácia prekrytá.
Deti v prvých mesiacoch života, u ktorých pri liečebných výkonoch došlo k perforácii rekta, prichádzajú na chirurgickú ambulanciu zvyčajne v mimoriadne vážnom stave, ktorý súvisí s existujúcim základným ochorením ( akútna forma Hirschsprungova choroba, enterokolitída, sepsa atď.) a progresívna peritonitída. Zo sprievodných dokumentov a rozhovorov so zdravotníckym personálom pôrodnice alebo pediatrického oddelenia (odkiaľ bol pacient odoslaný) zvyčajne vyplynulo, že celkový stav dieťaťa sa náhle zhoršil počas klystíru alebo krátko po zavedení plynovej trubice. . Najprv sa dostavila ostrá úzkosť, po ktorej nasledovala letargia. Dieťa odmietalo matkin prsník, objavilo sa zvracanie. Telesná teplota stúpla na 38-39 °C.
Pri pohľade v chirurgické oddelenie upozorňuje na adynamiku dieťaťa. Brucho je opuchnuté, dochádza k opuchu jeho spodných častí, prechádza do miešku u chlapcov alebo vonkajších genitálií u dievčat. Palpácia prednej brušnej steny je bolestivá, perkusia odhaľuje tympanitídu vo všetkých oddeleniach (niekedy sa zistí tekutina na šikmých miestach).
Diagnóza je potvrdená röntgenové vyšetrenie Obyčajné röntgenové snímky ukazujú značné množstvo voľného plynu. Črevné slučky sa zrútili, na šikmých miestach - blackout (nahromadenie tekutiny).
Liečba. Stanovená diagnóza poškodenia čriev je priamou indikáciou pre urgentné chirurgická liečba po krátkodobom intenzívnom tréningu (zotavenie zo šoku).
V nejasných prípadoch sa vykonáva aktívne pozorovanie dieťaťa 2-6 hodín a ak nie je možné vylúčiť poškodenie, rozhodne sa v prospech skúšobnej laparotómie.
Ak bolo dieťa prijaté vo vážnom stave, s príznakmi šoku a konečná diagnóza je preto nemožná, potom liečba začína protišokovými opatreniami. Intenzívna terapia, ktorá je účinná pri izolovanom poškodení čreva, je prípravou na operáciu. Po zlepšení celkového stavu je diagnóza jasnejšia a dieťa podstúpi laparotómiu.
Anestézia - endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním. Je potrebná adekvátna transfúzia krvi, ktorej množstvo by malo presiahnuť stratu o 0,1-0,3 litra (v závislosti od veku).
Technika chirurgického zákroku pri poškodení čriev. Vykonajte strednú hornú laparotómiu od xiphoidného výbežku po pupok. Neprítomnosť výpotku v brušnej dutine neznamená neprítomnosť poškodenia gastrointestinálneho traktu. V takýchto prípadoch sa audit vykonáva obzvlášť starostlivo a dôsledne. Je potrebné venovať osobitnú pozornosť možnej prítomnosti retroperitoneálneho hematómu, ktorý je charakteristický pre duodenálne ruptúry. Pri tomto poranení sa často zistí zafarbenie pobrušnice žlčou a mierny emfyzém.
Plyn a krvavá tekutina uvoľnená pri otváraní pobrušnice s prímesou črevného obsahu svedčí o poškodení dutého orgánu. V takýchto prípadoch sa existujúci výpotok odstráni elektrickým odsávaním a vykoná sa audit čreva. O ďalšom operačnom prínose rozhodujú zistené patologické zmeny.
Poškodenie dvanástnika sa zisťuje disekciou pobrušnice nad hematómom, oddelením mezentéria hrubého čreva alebo gastrokolického väziva zaliateho krvou. Otvor v čreve je zašitý dvojradovým stehom. Rozsiahle roztrhnutie a rozdrvenie nie sú indikáciou na resekciu poškodenej oblasti.
Ruptúry tenkého čreva majú zvyčajne slizničnú výstelku, ktorá je po okrajoch evertovaná a málo krváca. Stehy (dva rady) sa aplikujú v priečnom smere, aby sa zabránilo zúženiu lúmenu. V prípade kruhových ruptúr, veľkého defektu alebo viacerých rán umiestnených blízko seba sa črevo resekuje v rámci zdravých tkanív a vytvorí sa end-to-end anastomóza.
Indikáciou k resekcii sú aj odlúčenia črevnej kľučky od mezentéria a rozsiahle krvácania do steny orgánu s poruchou prekrvenia. Nesprávne posúdenie životaschopnosti čreva s modrinami môže viesť k potrebe opakovaných ťažkých operácií.
Nájdené prietrže hrubého čreva sa zašijú trojradovými stehmi. V prípadoch kruhového pretrhnutia alebo rozdrvenia čreva celkový stav dieťaťa väčšinou neumožňuje jednostupňovú resekciu. Je potrebné odstrániť poškodené segmenty čreva, čím sa vytvorí neprirodzený konečník.
V prípade intraperitoneálnej rany rekta sa črevné kľučky posunú nahor a doprava, potom sa ohraničia obrúskami a poškodená časť rekta sa vtiahne do rany. Rana jej steny je zošitá trojradovými stehmi. Panvová dutina sa premyje roztokom novokaínu s antibiotikami.
Operácia je ukončená pevným zošitím brušnej dutiny po jednorazovej infúzii antibiotík (denná veková dávka). V prípadoch neskorá operácia, prítomnosť zápalu pobrušnice, v pooperačnom období sa do brušnej dutiny zavedie samostatným vpichom drenáž bradaviek na infúziu antibiotík. Balenie je znázornené extrémne zriedkavo - v prítomnosti flegmónu, ktorý sa vyvinul v súvislosti s neskoro diagnostikovanou ruptúrou retroperitoneálnej časti dvanástnika. V prípade rán konečníka cez poškodené perineum je rana posledne menovaného pevne zošitá vo vrstvách.
Pooperačná liečba vyžaduje v prvých 1-3 dňoch aktívneho lekárske opatrenia. Pri penetrujúcich ruptúrach je predpísaná parenterálna výživa, denné transfúzie krvi alebo plazmy. Všetky deti dostávajú antibiotiká (cez drenáž - 3-4 dni, subkutánne - 5-7 dní), lieky na srdce. Je indikovaná predĺžená epidurálna anestézia (4-5 dní). Na prevenciu zápalu pľúc sa používa kyslíková terapia dychové cvičenia. Stehy sa odstránia na 8-9 deň. S nekomplikovaným priebehom je od tohto času povolená chôdza. Diéta je obvyklá pre pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva. Všetky deti absolvujú kurz protizápalovej a antiadhéznej fyzioterapie.
V prípadoch odstránenia hrubého čreva sa vytvorený neprirodzený zadný priechod uzavrie 3-4 týždne po úplnom normalizácii celkového stavu dieťaťa.
Traumatické poranenia žalúdka pozorujeme pri: a) ranách brucha, b) tupých pomliaždeninách brucha (podkožné poranenie žalúdka), c) pri perforácii žalúdka zvnútra. Všetky tieto zranenia sú charakterizované príznakmi, ktoré závisia jednak od poškodenia dutiny brušný orgán a pri krvácaní z poškodených ciev, najmä pri poraneniach v oblasti väčšieho alebo menšieho zakrivenia. V súvislosti s rozvojom šoku pacient bledne, vyvíja sa studený pot, plytké dýchanie, zvýšená srdcová frekvencia; pri uvoľnení obsahu žalúdka do brušnej dutiny sa brušné dýchanie stáva ešte povrchnejším. Bolesť môže dosiahnuť extrémnu intenzitu. Rozvíja sa napätie brušných svalov, najmä na začiatku v epigastrickej oblasti. Často sa objavuje zvracanie a prímes krvi v ňom slúži ako priame potvrdenie poškodenia žalúdka. Teplota, ktorá klesla v čase perforácie žalúdka, začína ďalej stúpať. V drvivej väčšine prípadov vzniká obraz peritonitídy (pozri). Keď sa steny žalúdka prerazia, niekedy sa v brušnej dutine nachádza vzduch, ktorý sa hromadí v hornej časti brucha pod bránicou. To všetko sa dá zistiť skiaskopiou alebo na základe vymiznutia alebo zníženia otupenia pečene. V prítomnosti výrazného krvácania sa pozoruje ostrá bledosť pacientov a progresívny pokles pulzu; v závislosti od straty krvi sa objavuje závrat, zrýchľuje sa dýchanie, rozširujú sa zreničky a vzniká obraz vnútorného krvácania (pozri). Väčšina charakteristické príznaky poškodenia žalúdka sú: a) zvracanie s prímesou krvi a b) prítomnosť vzduchu v dutine brušnej. Ak má lekár viac-menej dôvodné podozrenie na poškodenie žalúdka, treba nastoliť otázku urgentnej operácie.
Najčastejšie sa pozoruje podkožie, poškodenie žalúdka, najčastejšie pri pomliaždeninách tupým nástrojom, konským kopytom od jazdcov, pri zosuvoch pôdy, nárazoch pod autá, vagóny, od stláčania nárazníkmi, drvené steny žalúdka na tiel stavcov. Izolované subkutánne lézie žalúdka sú pomerne zriedkavé; oveľa častejšie sa kombinujú s poškodením iných orgánov. Povaha podkožného poškodenia žalúdka závisí od sily modriny, nárazovej plochy, stavu samotného orgánu v čase modriny (stupeň naplnenia), predchádzajúceho patologické zmeny v stenách žalúdka.Najčastejšie sa pozoruje poškodenie prednej steny, menšie zakrivenie alebo pylorus. Forma poškodenia žalúdka môže byť veľmi rôznorodá: žalúdok môže byť roztrhnutý, rozdrvený, môžu sa na ňom vytvárať slzy. Niekedy je pretrhnutie steny neúplné a serózna a svalová membrána praskne a sliznica zostáva biela; alebo naopak môže byť narušená len jedna sliznica. Sú opísané prípady pomliaždeniny žalúdka s krvácaním v sliznici žalúdka alebo v submukóze; niekedy môžu tieto krvácania dosiahnuť veľké veľkosti a vedú k následnej nekróze sliznice. Vzhľad poškodenie s úplným pretrhnutím steny žalúdka má charakter medzery alebo defektu (diery) s nepravidelnými obrysmi. Pri malých otvoroch môže sliznica vyčnievať a upchať otvor vo forme zátky; zriedkavé prípady samohojenia žalúdočných prietrží môžu byť založené na podobnom zablokovaní otvoru s následnou tvorbou zrastov.
Ruptúra žalúdka môže viesť k rozvoju celkovej peritonitídy; ten môže byť ohraničený a na tomto mieste následne vyjsť na svetlo vo forme subdiafragmatického abscesu alebo vo forme abscesu v vypchávacom vaku, ak je poškodená zadná stena žalúdka.K rozvoju zápalu pobrušnice zvyčajne dochádza ihneď po zranenia, ale môže sa vyskytnúť aj po niekoľkých dňoch. Pri diagnostike podkožnej ruptúry žalúdka je potrebné mať na pamäti celkový stav pacienta, miesto poranenia na brušnej steny, stav pulzu, prítomnosť zvracania, zvýšenie svalové napätie predná brušná stena.
Liečba - urgentná laparotómia so zošívaním miesta prasknutia; v pochybných prípadoch je najlepšie vykonať skúšobnú cerebrotómiu. S výraznými medzerami v žalúdku môže byť nastolená aj otázka resekcie žalúdka.
Perforácie zvnútra sa pozorujú, keď sú akútne cudzie telesá, pri lekárskych manipuláciách s nástrojmi a pod. Po zistení poškodenia je indikovaná urgentná operácia.