Krvácanie z nosa (NK) je jedným z najviac bežné príčiny pacientov, ktorí hľadajú urgentnú otorinolaryngologickú starostlivosť, ako aj najčastejší typ krvácania v lekárskej praxi. Približne 60 % populácie aspoň raz za život zažije epizódu krvácania z nosa a 10 – 25 % z nich si vyžaduje hospitalizáciu. Vo väčšine prípadov je NK príznakom iných celkových ochorení, menej často hlavna rola hrajú miestne faktory.
NDT klasifikácia(Nižšie uvedené klasifikácie nie sú jediné; nedostatok jednotnej klasifikácie súvisí s polyetiológiou ochorenia, v dôsledku čoho nie je vždy možné určiť jeho príčinu). V súčasnosti sa používa veľa klasifikácií NDT. Väčšina úplná klasifikácia podľa I.A. Kurilin a A.N. Vlasyuku je založená na etiologických a patofyziologických princípoch a poskytuje:
- 1 - krvácanie spôsobené lokálnymi zmenami v nosovej dutine: prítomnosť benígnych a malígnych novotvarov nosovej dutiny ("krvácajúce polypy" nosovej priehradky; angiómy, angiofibrómy, invertovaný papilóm, rakovina); vývojové anomálie cievny systém nosová dutina; zmeny v dôsledku existujúceho zakrivenia nosnej priehradky, traumatické účinky;
2 - krvácanie v rozpore s koagulačnými vlastnosťami krvi (hemofília A, B, C; trombocytopatia; hyperfibrinolytické stavy atď.);
3 - krvácanie v dôsledku kombinácie miestnych a všeobecných faktorov; patria sem zmeny ciev nosovej sliznice pri ateroskleróze a arteriálnej hypertenzie, chronické zápalové a alergických ochorení nos a paranazálne dutiny; krvácanie pri hepatitíde a cirhóze pečene, hemoragickej diatéze, vaskulitíde, neurovegetatívnych a endokrinných vazopatiách, hypovitaminóze C a P, Osler-Renduovej chorobe; choroby krvného systému, choroba z ožiarenia atď.
Pri identifikácii zdroja krvácania je potrebné určiť jeho polohu vo vzťahu k strednej turbíne. Ak sa nachádza nad strednou nosovou lastúrou, tak príčinou krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou poškodenie etmoidných tepien z vnútorného systému. krčnej tepny. Umiestnenie zdroja krvácania pod strednou nosovou lastúrou naznačuje poškodenie vetiev maxilárnej artérie, konkrétne sfénoidnej palatinovej artérie. Zdrojom zadnej NK je aj sphenopalatina tepna (a. sphenopalatina).
Osobitná pozornosť si zasluhuje krvácanie po endonazálnej liečbe chirurgické zákroky, ktoré sa delia na skoré (do 1 dňa po operácii) a oneskorené (neskoré). Počas operácie môže krvácanie chýbať v dôsledku arteriálneho spazmu alebo trombózy, alebo môže byť neviditeľné pre chirurga v dôsledku zadnej lokalizácie, preto sa odporúča vykonať dôkladné vyšetrenie nosovej dutiny pod kontrolou endoskopu pred ukončením operácie. operáciu a dôkladnú hemostázu. NDT klasifikácia podľa klinický priebeh stanovuje rozdelenie posledne menovaných na jednotlivé, opakujúce sa a zvyčajné.
Vyšetrenie pacienta s NK. Vyšetrenie pacienta by malo byť zamerané na rýchle určenie zdroja krvácania, identifikáciu porúch systému hemostázy a spojenie krvácania s akýmkoľvek bežné ochorenie, určenie stupňa straty krvi a závažnosti stavu pacienta.
V prvom rade je potrebné zastaviť krvácanie, potom je potrebné zhodnotiť všeobecný stav pacienta a stupeň straty krvi. Je potrebné merať krvný tlak a posúdiť pulz v periférnych a hlavné plavidlá, určiť obsah hemoglobínu a erytrocytov v krvi, hematokrit. V závislosti od objemu straty krvi, hemodynamických parametrov, prítomnosti príznakov periférnej vazokonstrikcie sa rozlišujú 4 stupne závažnosti straty krvi:
- ja- mierny stupeň, pričom strata krvi nepresahuje 500 - 700 ml a zníženie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) nie je väčšie ako 10 - 12%; vyslovený Klinické príznaky chýba, systolický krvný tlak > 100 mm Hg;
II - priemerný stupeň sprevádzaný stratou 1000 - 1500 ml krvi (pokles BCC o 15 - 20%); tachykardia je stanovená do 100 za minútu, pokles krvného tlaku na 90 - 100 mm Hg, bledosť koža, končatiny studené na dotyk;
III - ťažká strata krvi sprevádzaná stratou 1500 - 2000 ml krvi, čo zodpovedá zníženiu BCC o 20 - 30%; je zaznamenané nepokojné správanie pacienta, cyanóza, bledosť kože a viditeľných slizníc, zvýšené dýchanie, studený pot; Srdcová frekvencia dosahuje 120 za minútu, krvný tlak klesá na 80 - 90 mm Hg, objavuje sa oligúria;
IV stupeň - masívna strata krvi, sprevádzaná poklesom BCC o viac ako 30% v dôsledku straty viac ako 2000 ml krvi; pacient je inhibovaný, v stave stuporov, je tu ostrá bledosť kože, akrocyanóza, anúria; pulz zapnutý periférne cievy slabý, nitkovitý alebo vôbec nezistený, tachykardia do 130 - 140 za minútu, krvný tlak prudko klesá (hemoragický šok).
Pri rinoskopii je potrebné určiť miesto a charakter krvácania, žiaduce je vyšetrenie pomocou endoskopu. Detekcia krvných zrazenín naznačuje zachovanie jej schopnosti zrážania. Pri arteriálnej hypertenzii, Osler-Randuovej chorobe, krv vyteká prúdom. Pri absencii priťažujúcich okolností alebo krvácania z malých ciev sa uvoľňuje po kvapkách.
O odlišná diagnóza treba si uvedomiť, že pri pľúcnom, pažerákovom, žalúdočnom a poúrazovom intrakraniálnom krvácaní môže krv tiecť z nosa. Zároveň u ťažko chorého pacienta s NK ležiacim na chrbte sa krv z nosa dostáva do nosohltana, odkiaľ sa prehltne alebo odsaje a neskôr sa môže uvoľniť z úst pri kašli alebo zvracaní. Pri krvácaní z nižšie divízie dýchacieho traktu vykašliavanie spenenej šarlátovej krvi je možné. O krvácanie do žalúdka charakteristické zvracanie krvi Hnedá v dôsledku tvorby hydrochloridu hematínu.
Pri nazálnom krvácaní traumatického pôvodu je potrebné vylúčiť sprievodnú likvoreu v dôsledku poškodenia sitovej platničky etmoidnej kosti. Podozrenie na likvoreu je možné podľa symptómu "dvojokruhovej" škvrny: na vložke okolo centrálnej červenej krvnej škvrny sa objaví svetlý okraj v dôsledku cerebrospinálnej tekutiny. Takýto pacient vyžaduje ďalšie vyšetrenie vrátane CT mozgu (vrátane cisternografie komôr mozgu), endoskopiu nosovej dutiny a stanovenie biochemického zloženia nosovej sekrécie.
V zriedkavých prípadoch poranenia hlavy spôsobujú vážne opakované "výdatné" krvácanie z nosa v dôsledku prasknutia aneuryzmy vnútornej krčnej tepny. Ak sa krvácanie rýchlo nezastaví, pacient môže do niekoľkých minút zomrieť. Všetkým pacientom s poranením hlavy sa ukáže kraniografia a ak je to potrebné, CT (vrátane detekcie otvoreného alebo uzavretého kraniocerebrálneho poranenia, zlomeniny základne lebečnej). Pri podozrení na aneuryzmu vnútornej krčnej tepny je potrebné urgentne vykonať angiografiu intrakraniálnych ciev.
U pacienta s NK je potrebné študovať parametre hemostatického systému. Podľa N.V. Bojko (2008), u pacienta s recidivujúcou NK na pozadí o hypertenzia vznikajú poruchy koagulačných vlastností krvi a mikrocirkulácie, čo vedie k takzvanému syndrómu lokalizovanej intravaskulárnej koagulácie. Stav hemostázy u takýchto pacientov je charakterizovaný ako chronická subkompenzovaná DIC, prejavujúca sa v laboratórne testy hyperfibrinogenémia a objavenie sa rozpustných komplexov fibrín-monomér (SFMC) v krvi. Okrem hyperkoagulability má táto kategória pacientov relatívny nedostatok plazmatických koagulačných faktorov. Kvôli patologické zmeny cievy mikrocirkulačného riečiska na pozadí arteriálnej hypertenzie a aterosklerózy (dilatácia ciev, zmeny reologických vlastností krvi a rýchlosti prietoku krvi v zmenených cievach, poškodenie endotelu), tvoria sa mikrotromby (lokalizovaná intravaskulárna koagulácia) s ďalší vývoj nekróza cievnej steny a vývoj per diabrozínu a diapedezínu.
Nasledujúce štúdie sa odporúčajú ako skríningové testy: všeobecná analýza krv s hodnotením hladiny krvných doštičiek, retikulocytov a hematokritu; stanovenie času zrážania a času krvácania, obsahu fibrinogénu. Pri detekcii koagulopatie sa prejavuje zvýšením času zrážania krvi s normálna hodnotačas krvácania, potrebný dodatočný výskum: aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) („interný koagulačný systém: faktory VIII, IX, XI, XII); stanovenie protrombínového času, protrombínového indexu alebo medzinárodného normalizovaného pomeru (INR), odrážajúceho stav „vonkajšieho koagulačného systému“ (faktory V, VII, X). Na štúdium stavu koagulačného a fibrinolytického systému sa vykonáva registrácia tromboelastogramu, stanovenie trombínového času, vyšetrenie plazmy na prítomnosť produktov degradácie fibrínu, RFMK, D-dimérov. Obsah produktov degradácie fibrínu v krvi umožňuje nepriamo vyhodnotiť etanolové a -naftalické testy. Stav fibrinolytickej aktivity krvi odráža obsah antitrombínu III. Je možné určiť čas rekalcifikácie plazmy, hladinu voľného heparínu a stiahnutie krvnej zrazeniny.
Na identifikáciu zdroja krvácania a určenie indikácií sa odporúča použiť nazálnu endoskopiu širšie chirurgická liečba. To platí najmä pre krvácanie z chrbta a horné divízie nosová dutina. Pri zadnej NK sa zdroj krvácania nachádza najčastejšie v zadných úsekoch laterálnej steny nosa na úrovni dolných a stredných nosových prieduchov, menej často v zadných úsekoch nosovej priehradky, na prednej stene nosa. sfénoidný sínus a na zadnom konci dolnej mušle.
Angiografické vyšetrenie vonkajšej a vnútornej krčnej tepny u pacientov s ťažkou recidivujúcou LE umožňuje presne identifikovať zdroj krvácania pred endovaskulárnou embolizáciou. Zdrojom krvácania sú spravidla distálne vetvy maxilárnej tepny, menej časté je krvácanie z etmoidálnych tepien. Pri traumatickom krvácaní sa určuje ostrý vazospazmus; tvorba „pňa cievy“ a usadzovanie kontrastné médium zodpovedajú obrázku falošnej aneuryzmy. Pri pretrhnutí vnútornej krčnej tepny v kavernóznom segmente sa pozoruje extravazácia kontrastnej látky s vytvorením "dutiny" v projekcii sfénoidného sínusu. S novotvarmi sa odhalí veľa chaoticky umiestnených patologických ciev; posilnenie "tieň" nádoru; rozvoj arteriovenóznych skratov. Pri arteriálnej hypertenzii sú príznaky aterosklerotických lézií: mnohopočetné stenózy, nerovnomerné obrysy, výrazná krútenie veľkých aj najmenších vetiev vonkajšej krčnej tepny. Pri Osler-Randuovej chorobe sa odhaľuje hypertrofia kmeňa maxilárnych, tvárových a etmoidálnych artérií s mnohopočetnými angioektáziami, výraznými zmenami na distálnych vetvách, arteriovenóznymi fistulami na úrovni kapilár a prekapilár.
Konzervatívna liečba NK. Prvá pomoc spočíva v poskytnutí polosedu pacientovi s NK, priradením chladu k oblasti nosa; do predných úsekov nosovej dutiny sa vloží vatový tampón namočený v roztoku 3% peroxidu vodíka, krídlo nosa sa pritlačí na prepážku. Hlavnou metódou zastavenia NK je predná vrstvená gázová tamponáda podľa Mikulicha, ktorej trvanie je 3-5 dní. Ak je neúčinná, vykoná sa zadná tamponáda podľa Belloca. Optimálny čas zadná tamponáda je od 4 do 6 dní, je pacientmi ťažko tolerovaná. Aby sa zabránilo rozvoju zápalu, tampóny sú denne impregnované antibiotikami, antiseptikami. Tampón by mal byť za jazylkou mäkkého podnebia, pretože hrozí jeho nekróza. Ako zadný tampón možno použiť Foleyov katéter. Na prednú tamponádu sa používajú aj elastické tampóny z penovej gumy v rukavicovej gume. Impregnácia gázovej tamponády hemostatickými zlúčeninami - pasty Vasilyeva a Derbeneva; použitie hotového dávkové formy(ferakryl). Na šetrnú tamponádu nosovej dutiny môžete použiť prípravky z hemostatickej špongie, špeciálne tampóny s obsahom hemostatických materiálov: trombín, fibrínový film. Skúsenosti sú s použitím prípravkov z polymérneho polyvinylpyrolidónového filmu (TachoComb) na tamponádu u pacientov po endonazálnych chirurgických výkonoch a u pacientov s recidivujúcou NK na pozadí leukémie a trombocytopénie, prípravky z oxycelulózy (merocel, surgicel). Zahraničné analógy takéto tampóny sú geliperm, aquagel, hydrosorb, vigilon. Okrem toho je opísané použitie dvojkomorových hydrotampónov na hemostázu u pacientov po rinochirurgických zákrokoch. Predná a zadná tamponáda sa môže vykonať aj pomocou rôzne možnosti nafukovacie pneumotampony (rhinorapid), vrátane použitia Yamikovho katétra na tento účel. Spolu s lokálnymi opatreniami je potrebná systémová hemostatická liečba. Uskutočňujú sa intravenózne infúzie 5 % roztoku kyseliny epsilon-aminokaprónovej; intramuskulárne injekcie roztoku etamsylátu (dicinónu), vikasolu, vitamínov B1, B6, troxerutínov sa podávajú perorálne. V prítomnosti anémia z nedostatku železa prípravky železa sa predpisujú perorálne alebo parenterálne. Pri miernej strate krvi je táto terapia dostatočná. O stredný stupeň strata krvi sprevádzaná poklesom krvného tlaku na 90 - 100 mm Hg. a tachykardiu, je potrebné viesť infúzna terapia kryštaloidné a koloidné roztoky. V závislosti od stavu pacienta je indikované podanie 800 až 1500 ml Ringerovho roztoku, Trisoli; od 400 do 800 ml roztokov reopolyglucínu, hydroxyetylškrobu. Vďaka kompenzačné mechanizmy arteriálny tlak možno udržiavať na normálnej úrovni, kým objem straty krvi nepresiahne 20 %. Pri výraznej strate krvi sprevádzanej hemodynamickými poruchami sú potrebné transfúzie krvných produktov. V prítomnosti koagulopatie (nezávislej aj získanej choroby) sú indikované transfúzie krvnej plazmy, kryoprecipitátu, prípravky krvných koagulačných faktorov, ako je faktor VIII, VII (novoseven). Na začiatok sa podáva 1 dávka čerstvej zmrazenej plazmy, ktorá obsahuje asi 300-400 ml liečiva. Pokles hemoglobínu pod 70 – 80 g/l a hematokrit pod 23 % s akútna strata krvi je indikáciou na transfúziu erytrocytovej hmoty alebo suspenzie erytrocytov. 1 dávka erytrocytovej hmoty obsahuje asi 200 - 300 ml liečiva a zvyšuje hladinu hemoglobínu v priemere o 10 g/l. Vo všetkých prípadoch NK sprevádzaných hemodynamickými poruchami (BP<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.
Chirurgická liečba NK . Určujúcim faktorom pri výbere spôsobov zastavenia a účinnosti liečby je lokalizácia zdroja krvácania. Pri malom krvácaní z Kisselbachovej zóny sa používa chemická koagulácia roztokom kyseliny trichlóroctovej, 40% roztokom dusičnanu strieborného; oddelenie mukoperichondriálnej oblasti, po ktorom nasleduje tamponáda; odstránenie zväčšenej krvácajúcej cievy zoškrabaním (Abrasio locus Kisselbachi). Používajú sa metódy kryokoagulácie, elektrokauterizácia (elektrokauterizácia), elektrokoagulácia miesta krvácania. Používa sa aj laserové ožarovanie v režime subablácie. Pri použití laserovej fotokoagulácie u pacientov s Randu-Oslerovou chorobou boli najlepšie výsledky s najdlhšou dobou remisie dosiahnuté pri použití lasera NYAG. Dlhé roky sa pri recidivujúcej NK používa podviazanie vonkajšej krčnej tepny (a. carotis externa), ktoré je všeobecne uznávané ako rýchly a účinný zákrok. Porucha obliekania a. carotis externa je spôsobená prítomnosťou anastomóz v oblasti distálnych vetiev medzi povodiami karotických artérií na oboch stranách a medzi systémami vonkajších a vnútorných karotických artérií. V takýchto prípadoch je vhodné prerušiť prietok krvi bližšie k miestu krvácania a najlepší účinok sa dosiahne podviazaním maxilárnej alebo sfénoidno-palatinálnej artérie. Pri transantrálnej ligácii maxilárnej tepny v pterygopalatinovej jamke by sa mal podviazať alebo orezať nielen kmeň, ale aj zistené vetvy: sphenopalatine, zostupné palatinové tepny. V poslednej dobe sa pri NK používa endonazálna endoskopická ligácia sphenopalatine arteria. Umiestnenie zdroja krvácania nad okrajom strednej turbíny naznačuje potrebu chirurgického zákroku v oblasti priechodu etmoidných artérií, vetiev vnútornej krčnej tepny (a. carotis interna). Podviazanie alebo prestrihnutie prednej a zadnej etmoidálnej artérie sa vykonáva prístupom z Killianovho rezu (nazývaný aj Lynch-Howardov prístup), technicky je možná jednoduchšia diatermokoagulácia alebo elektrokoagulácia etmoidných ciev pod kontrolou endoskopu. Na zastavenie krvácania z etmoidálnych tepien sa využíva aj etmoidektómia, ktorú je možné vykonať vonkajším, vnútorným a endonazálnym prístupom. Vnútorný prístup zahŕňa transantrálnu deštrukciu buniek etmoidného labyrintu, po ktorej nasleduje tesná tamponáda. Pri recidivujúcej poúrazovej NK sa odporúča externý prístup. Mnohí výskumníci odporúčajú použitie endonazálnej endoskopickej diatermokoagulácie sfenopalatínových a etmoidných artérií u pacientov s recidivujúcou NK, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe, namiesto konvenčných chirurgických techník, ktoré môžu skrátiť dobu hospitalizácie a dobu zotavenia pacienta. Bohužiaľ, v čase krvácania nie je vždy možné presne určiť zdroj krvácania v zadnej alebo hornej časti nosnej dutiny, čo sťažuje vykonanie takéhoto zásahu. Nedávno, s rozvojom transfemorálnej cievnej katetrizácie podľa Seldingera, sa začali praktizovať endovaskulárne intervencie na zastavenie NK zo systému vonkajšej krčnej tepny. Podľa literatúry je použitie endoskopickej ligácie alebo clippingu distálnych častí a. maxillaris a a. ophtalmica, najmä sfenopalatínové a etmoidné artérie.
Veľký roh hyoidnej kosti a spodný okraj vodorovnej vetvy dolnej čeľuste sa prehmatajú a rovnobežne s ňou sa urobí mierne konvexný rez smerom nadol, a to aspoň priečnym prstom pod okrajom čeľuste a pod veľkou roh hyoidnej kosti. Po disekcii kože a podkožného svalu krku sa vonkajšia jugulárna žila stáva viditeľnou v zadnom rohu rany. Spodok rany natiahnutý háčikmi tvorí submandibulárna žľaza pokrytá cervikálnou fasciou. Po disekcii cervikálnej fascie sa žľaza izoluje po celom dolnom obvode a vytiahne sa nahor tak, aby sa jej vylučovací kanál, ktorý smeruje do hĺbky, tesne natiahol. Teraz je jasne viditeľný digastrický sval a jeho šľachové pripojenie k hyoidnej kosti. Okamžite sa pripojí stylohyoidný sval (m. stylohyoideus), ktorý prechádza spolu so zadným bruchom digastrického svalu. V prednom rohu rany je natiahnutý čeľusťovo-hyoidný sval (m. mylohyoideus) siahajúci od hyoidnej kosti po dolnú čeľusť, čo obzvlášť zreteľne vynikne, ak sa hyoidná kosť medzi bruškami digastrického svalu chytí tenkým ostrým háčikom a potiahnutím smerom nadol. Potom je veľmi jasne detekovaný hypoglossus nerv (n. hypoglossus), ktorý prebieha približne paralelne s jazylkou. Tento nerv leží priamo na jazylkovo-jazykovom svale (m. hyoglossus), ktorého pozdĺžne sa rozprestierajúce vlákna slúžia ako pozadie tu prechádzajúceho nervu.
V rámci popísaného hlbokého trojuholníka krku sú vlákna jazylkovo-jazykového svalu hlúpo roztlačené dvoma anatomickými pinzetami a pod nimi je nájdená a podviazaná priečne prebiehajúca tepna (obr. 58).
Ryža. 58. Obnaženie lingválnej artérie.
1 - podkožný sval krku; 2 - jazylový sval čeľuste, 3 - jazylkovo-jazykový sval; 4 - lingválna artéria; 5 - digastrický sval; 6 - jazyková žila; 7 - hypoglossálny nerv; 8 - submandibulárna slinná žľaza.
Novokainové blokády na krku Vago-sympatická blokáda krku podľa Višnevského
Indikácie: na poranenia a rany hrudnej dutiny, sprevádzané pneumotoraxom, s kombinovanými poraneniami hrudníka a brušnej dutiny za účelom prevencie a liečby pleuropulmonálneho šoku.
Technika: pacient sa položí na stôl, pod lopatky umiestni malý valec, jeho hlava sa otočí v smere opačnom k blokáde a hodí sa späť. Po ošetrení kože sa anestetizuje v mieste vpichu ihly – pozdĺž zadného okraja m. sternocleidomastoideus, nad priesečníkom s vonkajšou jugulárnou žilou (obr. 17). Silným zatlačením ľavého ukazováka v naznačenom bode hĺbky, až kým sa nezastaví v chrbtici, sa snažia posunúť cievy dovnútra do krčných orgánov. Ihla sa posúva od špičky prsta nahor a mediálne k prednému povrchu chrbtice.
Potom sa ihla odtiahne od chrbtice o 0,5 cm a do tkaniva umiestneného za spoločným fasciálnym puzdrom neurovaskulárneho zväzku sa vstrekne 40-50 ml 0,25% roztoku novokaínu. Keď sa novokaín podáva, poloha ihly sa pravidelne monitoruje, aby sa zabránilo jej intravaskulárnemu podaniu. Pri správnej polohe ihly sa roztok dostane do voľného tkaniva a nie do prevertebrálneho tkaniva a po vybratí injekčnej striekačky by sa z ihly nemala objaviť ani kvapka tekutiny.
Treba mať na pamäti, že čím vyššie sa roztok novokaínu rozšíri, tým spoľahlivejšie sa dosiahne blokáda dvoch nervov - vagus a sympatický. Nižšie, na úrovni hyoidnej kosti, sa tieto nervy rozchádzajú a sú tu oddelené zadnou stenou spoločného fasciálneho puzdra, v ktorom sa nachádza blúdivý nerv. Pozitívny účinok novokaínu pri cervikálnej vagosympatickej blokáde sa posudzuje podľa objavenia sa syndrómu Claude Bernard-Horner u pacienta: retrakcia očnej gule (enoftalmus), zúženie zrenice a palpebrálnej štrbiny, ako aj hyporemia so zväčšením kože. teplota polovice tváre na strane blokády.
komplikácie: v prípade porušenia techniky blokády je možné poškodenie krčnej tepny, vnútornej jugulárnej žily. Pri obojstrannej blokáde je možné vypnúť bránicu z aktu dýchania.
Indikácie. Podviazanie lingválnej artérie je nevyhnutné pri ranách jazyka, ako aj na zabránenie krvácania počas operácie rakoviny jazyka.
Ryža. 8-4. Expozícia vonkajšej krčnej tepny a: 1 - projekčná línia tepny; b- ligácia a priesečník tvárovej žily; c - vnútorná krčná žila je stiahnutá smerom von: 1 - spoločná krčná tepna, 2 - vonkajšia krčná tepna, 3 - vnútorná krčná tepna, 4 - vnútorná krčná žila, 5 - blúdivý nerv. (Od: Matyushin I.F. Sprievodca operatívnou operáciou. - Gorkij, 1982.)
Technika. Rez sa urobí od uhla dolnej čeľuste dlhý 5-6 cm, rovnobežne s okrajom dolnej čeľuste v strede vzdialenosti medzi okrajom čeľuste a väčším rohom hyoidnej kosti (obr. 8-5). Mäkké tkanivá sú rozrezané vo vrstvách, povrchové
Ryža. 8-5. Projekčná línia expozície lingválnej artérie.(Od: Elizarovsky S.I., Kalašnikov R.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M., 1987.)
Ryža. 8-6. Tvárová tepna v submandibulárnom trojuholníku. 1 - stylohyoidálny sval, 2 - stylo-hltanový sval, 3 - stylo-jazykový sval, 4 - jazykový nerv, 5-lícna artéria, 6-maxilárny-hyoidný sval, 7- vývod podčeľustnej žľazy, 8 - bradový hyoidný sval , 9 - maxilo-hyoidný sval, 10 - digastrický sval, 11 - telo hyoidnej kosti, 12 - veľký roh hyoidnej kosti, 13 - spoločná krčná tepna a zostupná vetva hyoidného nervu, 14 - tvárová tepna, 15 - vnútorná krčná tepna, 16-okcipitálna artéria, 17 - oblúk hypoglossálneho nervu. (Od: Corning N.G. Sprievodca topografickou anatómiou pre študentov a lekárov. - Berlín, 1923.)
Operácie na orgánoch krku < 641
fascia krku (fascia colli superficialis) s podkožným svalom krku (platyzma). Plášť submandibulárnej slinnej žľazy sa otvára pozdĺž drážkovanej sondy, čím sa zabráni poškodeniu žily na tvári (v. facialis). Po dislokácii žľazy smerom nahor a mediálne, aby sa predišlo poškodeniu potrubia, sa izoluje lingválny trojuholník (trigonum linguale).
Indikácie: rany cievy a jej vetiev, aneuryzmy, rozsiahle chirurgické zákroky na tvári.
Incízia pozdĺž predného okraja svalu gr-cl-mast od uhla dolnej čeľuste smerom nadol o 6-7 cm prerežte kožu, s/c vlákno, pov-tú fasciu, s/c sval krku, 2. fasciu , vyberte gr- kl-mass sval, odpojte vlákno, hľadajte vonkajšiu krčnú tepnu v hĺbke rany m/y s tvárovou žilou a hypoglossálnym nervom. Izolujte a podviažte tepnu.
Záruky: anastomózy m / y: 1. vetvy pravej a ľavej vonkajšej krčnej tepny 2. systémy podkľúčových a vonkajších karotíd na strane operácie 3. vetvy a.ophthalmica, a.temporalis superficialis a a.facialis.
komplikácie: trombóza vnútornej krčnej tepny.
VSTUPENKA 37
Hlavným smerom vedeckej činnosti Viktora Nikolajeviča Shevkunenka a jeho nasledovníkov je vytvorenie typickej a vekovo špecifickej variačnej ľudskej anatómie. Podľa učenia V. N. Shevkunenka štruktúra a topografia ľudských orgánov na jednej strane nie sú konštantné a menia sa s vekom, na druhej strane možno jednotlivé a vekovo súvisiace varianty možno systematizovať. kombinované do niekoľkých typov a rozpoznané na základe vonkajších znakov. Rez-tá aplikácia doktríny v klinickej praxi. Praxou bolo, že on a jeho študenti vyvinuli množstvo operačných prístupov k rôznym orgánom, berúc do úvahy typické a vekom podmienené topografické a anatomické vlastnosti pacienta. VN Shevkunenko stanovil možnosť 2 typov vetvenia veľkých arteriálnych kmeňov - hlavného a voľného - čo malo veľký praktický význam. VN Shevkunenko vytvoril školu topografických anatómov, predstaviteľov mačky. yavl-sya: A.V. Melnikov, P.A. Kupriyanov, S.S. Michajlov a ďalší.
Topografia srdca
Holotopia: pravá gr (horná dutá žila a pravá predsieň) prebieha oblúkovito od horného okraja 3. rebrovej chrupavky k dolnému okraju 5. rebrovej chrupavky vo vzdialenosti 2–2,5 cm smerom von od pravej línie hrudnej kosti.
nižšia gr .( RV a čiastočne LV) - od spodného okraja 5. rebrovej chrupavky šikmo doľava a dole nad bázou xiphoidálneho výbežku po 5. ľavú m / reb medzeru.
Ľavá skupina (pľúcne artikel, LA a LV oko) - od dolného okraja 1. rebra v mieste, kde sa pripájalo k hrudnej kosti, po horný okraj 2. rebra 2 cm vľavo od okraja hrudnej kosti, pri v. úroveň 3. rebra 2 - 2,5 cm smerom von od okraja hrudnej kosti, nižšie o 1 - 1,5 cm smerom dovnútra od strednej kľúčnej čiary po 5. m\r
Syntopia: predný trakt (časť RA s ušnicou, koniec vrcholu dutej žily, RV a LA, pozdĺžny sulcus srdca, ĽK s apexom, LU) čiastočne prilieha k hl. hrudná kosť a pobrežné chrupavky, oddelené od nich perikardom. Zo strán je od gr buniek oddelené rebro-mediast. Hriech a predné okraje pľúc. Zadná plocha (PP, časť LA a ĽK) je oddelená perikardom od orgánov zadného mediastína. Spodná plocha (LV, časť pankreasu a PP) je oddelená osrdcovníkom a bránicou od ľavého laloku pečene a žalúdka.
Choledochotómia a choledochostómia. Indikácie: revízia žlčových ciest sondovaním, drenáž, zápal, odstránenie kameňov. Pred operáciou - cholangiografia. Technika. Otvorte brušnú dutinu. Nájde sa hepatoduodenálne väzivo, jeho predný list sa vypreparuje. Na pečeňových a cystických kanálikoch - ligatúrach. Predná stena choledochu sa vypreparuje o 1-1,5 cm, smerom k duodénu sa vloží sonda. Ak je kameň v spodnej časti potrubia, je zatlačený do dvanástnika. Ak je kameň zadržaný vo Vaterovej papile, vykoná sa transduodenálna choledochotómia - otvorí sa predná stena zostupného dvanástnika a vypreparuje sa ústie kanálika. Po odstránení kameňov sa do potrubia zavedie drenáž podľa Višnevského, zafixuje sa 2 katgutovými stehmi. Drenáž na 16-18 dní sa odstráni.
Šev pečene. Indikácie: otvorené a uzavreté poranenia pečene, konečná fáza resekcie pečene. Technika. Brušná dutina sa otvára horným stredovým rezom s pridaním priečneho k pravému rebrovému oblúku. Odstránenie krvných zrazenín. Čiastočná ekonomická excízia neživotaschopných oblastí pečene. Rana sa obviaže kúskom omenta, potom sa rana stiahne spolu s prerušenými katgutovými stehmi cez tkanivo omenta. Do rany pečene sa stehmi vloží drenážna gumená hadička obalená vrstvou gázy. Drenáž je vyvedená cez špeciálny otvor vytvorený pod okrajom rebrového oblúka pozdĺž axilárnej línie. Pred šitím sa brušná dutina dôkladne očistí od krvi a žlče.
VSTUPENKA 38
Doktrína fascie.
Fascia- Ide o membránu spojivového tkaniva rôznej štruktúry a závažnosti, ktorá pokrýva hlavne svaly, ako aj iné anatomické útvary. 2 typy fascií: povrchové a vlastné. povrchný- plát rôzneho stupňa hrúbky, lemujúci vnútro podkožného tukového tkaniva, vďaka čomu je povrchová vrstva pohyblivá vo vzťahu k vlastnej fascii. Formuje prípady pre anatóma. útvary nachádzajúce sa v podkožnom tukovom tkanive (žily, tepny, nervy, lymfatické uzliny, mimické svaly, vnútorné orgány). vlastné- zvyčajne sa spája s kosťami, tvorí puzdrá, plechy, priečky, aponeurózy. Zobrazené na niekoľkých hárkoch. Vlastná fascia rastie spolu s plochými šľachami, tvorí s nimi jedinú anatomickú štruktúru. Bunkový priestor (fasciálny) - priestor vyplnený vláknom m / y s fasciami alebo m / y s fasciou a anatómom arr. Jeho špeciálnymi prípadmi sú bunkové trhliny, kanáliky a kostné vláknité lôžka. Bunková medzera je produkcia umiestnená m / a orgánom a fasciou, ktorá ho pokrýva. Kanály - zvyčajne sú tvorené nielen fasciami, ale aj inými hustými spojeniami / formáciami TC (väzy, kosti atď.), Niekedy svaly. Kostno-vláknité lôžka (fasciálne, svalové lôžka) sa rozprestierajú v oblasti končatín. Obyčajne sú obmedzené na vlastnú fasciu, jej septa na kosť a kosť. Interfasciálne tukové tkanivo vypĺňa bunkový priestor m / y fasciálnymi prípadmi anat-x formácií. Nachádza sa tiež m / b medzi prípadmi fascie, anat-mi arr-mi a parietálnou fasciou.
Biela línia brucha. Je tvorený pretínajúcimi sa šľachovými zväzkami šiestich širokých brušných svalov (tri na pravej a tri na ľavej strane). Biela čiara oddeľuje oba priame svaly a jej smer zodpovedá stredovej čiare tela.
Biela čiara sa tiahne od xiphoidného výbežku k symfýze a nad pupkom vyzerá ako pásik, ktorého šírka sa smerom k pupku zväčšuje. Pod ním sa zužuje, ale stáva sa hrubším. V blízkosti pubis je úplne umiestnená pred priamym brušným svalom, takže oba svaly na tomto mieste sú v kontakte a sú oddelené tenkým fasciálnym mostíkom. V bielej línii brucha sú priechodné (prenikajúce celou jeho hrúbkou až do pobrušnice) štrbinovité priestory. Prechádzajú nimi cievy a nervy alebo tukové tkanivo, ktoré spája preperitoneálne tkanivo s podkožím. Tieto medzery môžu slúžiť ako výstupné miesto pre kýly, nazývané kýly bielej línie.
Pupok. Vo svojej polohe takmer zodpovedá stredu vzdialenosti medzi špičkou xiphoidného procesu a horným okrajom symfýzy. Vo väčšine prípadov poloha pupka zodpovedá úrovni medzistavcovej platničky,
oddelenie III bedrového stavca od IV, alebo tela IV bedrového stavca. Pupok je stiahnutá jazva vytvorená v mieste pupočného krúžku. Tento krúžok sa chápe ako otvor ohraničený aponeurotickými vláknami bielej línie brucha. Tri cievy a močový kanál prechádzajú cez otvor počas vývoja plodu: dve pupočníkové tepny a močový kanál sú umiestnené pozdĺž spodného polkruhu kruhu a pupočná žila je umiestnená v hornom polkruhu. V budúcnosti sa tieto formácie vyprázdnia a premenia sa na väzy: - na stredné pupočné väzivo, pupočné tepny - na bočné pupočné väzy a pupočnú žilu - na okrúhle väzivo pečene. Po odpadnutí pupočnej šnúry sa pupočný krúžok stiahne tkanivom jazvy (tzv. pupočná jazva). Zároveň sa v dolnej polovici prstenca javí pupočná jazva, ktorá je tesne zrastená s tromi zo spomínaných väzov, oveľa hustejšia ako v jej hornej polovici, kde jazva zostáva poddajnejšia.
Vrstvy, ktoré tvoria pupok, pozostávajú z tenkej kože spojenej s tkanivom jazvy, pupočnej fascie a peritonea. Neexistuje žiadne subkutánne alebo preperitoneálne tkanivo. OPERÁCIE UMBILIKÁLNEJ KÝLY Vertikálny rez sa vedie pozdĺž stredovej čiary, začínajúc niekoľko centimetrov nad pupkom, pričom sa pupok obchádza polooválom vľavo, a potom sa rez opäť vedie pozdĺž stredovej čiary niekoľko centimetrov pod pupkom. Koža a podkožné tkanivo sa vypreparujú až po aponeurózu bielej čiary. Výsledná chlopňa sa rozreže zľava doprava, čím sa oddelí koža pupka od steny vrecka. Oddeľovanie by sa malo robiť opatrne, aby pokožka nezostala príliš tenká alebo aby sa neprerezala. Po príprave kožného laloku sa herniálny vak izoluje smerom k jeho základni, až kým nebude jasne viditeľný herniálny prstenec tvorený hustým aponeurotickým okrajom pupočného prstenca. Stena vrecka je oddelená od prstenca; potom sa vrecko otvorí a ustúpi 1 - 1,5 cm od okraja krúžku a odreže sa. Ak sa pri otváraní vrecka našiel spájkovaný omentum, zviaže sa a odreže distálne od miesta podviazania. Peritoneálny otvor sa zašije kontinuálnym katgutovým stehom. Okraje pupočného krúžku sú v priečnom smere spojené silnými prerušovanými hodvábnymi stehmi. Kožná chlopňa sa umiestni na miesto a kožný rez sa zašije prerušovanými hodvábnymi stehmi.
Pri veľkých chronických umbilikálnych herniách sa vak vyreže spolu s pupkom a okolitou kožou. K tomu je herniálny výbežok načrtnutý zhora a zdola dvoma polooválnymi rezmi zbiehajúcimi sa po stranách. Výsledné kožné chlopne sa oddelia od základnej aponeurózy k herniálnemu prstencu a spodok vaku sa odkryje; vak sa otvorí a rozreže po celom obvode. Opatrne sa oddelia orgány prispájkované k vnútornému povrchu vrecka a odstráni sa spolu s vyrezanou kožou. Ďalej sa zošije pobrušnica a vykoná sa plastika herniálneho prstenca, ako je opísané vyššie. OPERÁCIA HERNIÁCIE BIELEJ LINKY Operačná technika. Nad miestom herniálneho výčnelku sa urobí priečny alebo pozdĺžny kožný rez. Vo vrstve podkožného tuku sa ľahko zistí wen, ktorý (nie vždy) obsahuje tenkostenný peritoneálny vak. Po zachytení wenu hemostatickou svorkou alebo anatomickou pinzetou sa opatrne exfoliuje z okolitého podkožného tkaniva k jeho pediklu, ktorý prechádza do otvoru aponeurózy bielej čiary. Okraje herniálneho otvoru sú opatrne odkryté, aby boli dobre viditeľné, a sú na oboch stranách vrúbkované. Wen sa vytiahne a strihá nožnicami, až kým nebude viditeľná stena vrecka, ktorá sa otvorí; ak je vo vrecku omentum, vloží sa do brušnej dutiny: wen s vakom sa prešije tenkou niťou alebo zviaže na spodku a odreže sa distálna časť: pahýľ sa ponorí pod aponeurózu. Okraje aponeurotického otvoru sú spojené prerušovanými hodvábnymi stehmi a prišité ku koži.
P.Kh.O B/M RANY Treba brať do úvahy tvar rany, jej umiestnenie, radiálny smer priebehu ciev a nervov a kozmetické výsledky. Rez je zvyčajne hraničný alebo oblúkovitý. Ak sú poškodené iba mäkké tkanivá, excízia rany lebečnej vrstvy sa vykonáva po vrstvách, aby sa zachoval periost, ak nie je poškodený a nie je preukázané poškodenie kosti. Príčinou osteomyelitídy môže byť nadmerné odstránenie periostu. Ak sa zistí kostný defekt, okamžite sa vykoná excízia okrajov rany mäkkého tkaniva do celej hĺbky kosti. Nadmerné krvácanie z ciev mäkkých tkanív sa najskôr zastaví pritlačením okrajov rany ku kosti prstom a potom sa cievy koagulujú alebo podviažu. Príprava pacienta. Vlasy sa oholia od rany po okraj, koža okolo rany sa umyje mydlovou vodou, utrie sa éterom, natrie sa jódovou tinktúrou. Pri uzavretom poranení lebky a prítomnosti príznakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa predbežne vykoná lumbálna punkcia.
Technika prevádzky. Rozoberte kožu a aponeurózu okolo rany v zdravých tkanivách. Ak sú kontaminované podkožné vrecká, musia sa otvoriť. Opatrná hemostáza kožnej rany, kosť je obnažená a periost je vypreparovaný pozdĺž okraja jej defektu. Pokračujte v liečbe kostnej rany. Odstránia sa fragmenty vonkajšej dosky a potom vnútornej. Mozgové rany by sa nemali umývať penicilínom, pretože to môže viesť k vzniku epileptických záchvatov. Kožná rana s neprenikajúcimi ranami je pevne zašitá.
VSTUPENKA 39
Cievny zväzok. Spočiatku bol cievny systém budovaný vo forme siete, ktorá sa zlúčením niektorých častí a spätným vývojom (redukovaním) iných premieňa na samostatné kmene. Ak sú hlavné arteriálne kmene rozdelené na početné vetvy, nazýva sa voľná forma ciev. Keď má nádoba podobu jedného kmeňa, hovorí sa o hlavnej forme nádob. To isté platí pre venózne plexusy. Nervy, ako aj cievy. Axóny nervových buniek, ktoré sú súčasťou periférnych nervov, môžu dosiahnuť konečné územie rôznymi spôsobmi, t.j. ako súčasť rôznych nervov. Existujú prípady takzvanej substitúcie zón inervácie, keď sa územie, na ktorom sa zvyčajne šíri akýkoľvek nerv. Prijíma inerváciu z iného zdroja. V priebehu periférnych nervov sa často pozorujú prekrývajúce sa zóny, keď jeden nerv vstupuje do iného územia, prekrýva vetvy druhého svojimi koncovými vetvami. Ak sa pozoruje významná výmena vlákien v zóne prekrytia aj nad ňou, potom hovoria o tvorbe komplexného nervového komplexu, nervovým komplexom sa rozumie systém nervov, ktoré majú spoločný pôvod z rovnakých segmentov SC.
Hrtan na úrovni C5-C6 sa nachádzajú 3 oddelenia: horný(predizba) , priemer(prepojovací priestor), nižšie(subglotický priestor). Vyzerá to ako presýpacie hodiny. Má veľkú mobilitu. Na bočných stenách hrtana medzi falošnými a pravými hlasivkami sú medzery - komory hrtana, dutiny, ktoré končia slepým vakom . zásobovanie krvou: vetvy horných a dolných artérií štítnej žľazy. Inervovaný vetvy sympatického a vagusového nervu. Lymfodrenáž v hlbokých krčných lymfatických uzlinách. Trachea Nachádza sa C7 -Th 2. 2 oddelenia: krčné a hrudné. Vpredu je isthmus štítnej žľazy a bunkový priestor so žilami a lymfatickými uzlinami, zo strán - laloky štítnej žľazy a spoločné krčné tepny, za pažerákom. Krvné zásobenie - dolná artéria štítnej žľazy. Vnútorné rekurentné nervy.
Operácie rán brucha.Šitie črevných rán kabelkovým stehom, stehom v tvare Z, dvojradovým stehom (Schmiden + Lambert)
VSTUPENKA 40
Kolaterálna cirkulácia sa uskutočňuje hlavne prostredníctvom existencie normálnych anastomóz m / z vetiev rôznych arteriálnych kmeňov, tk. novovytvorené kolaterály fungujú najskôr do 60-70 dní. Slabo exprimované spôsoby kruhovej cirkulácie krvi za normálnych podmienok sú po podviazaní ciev výrazne posilnené a stávajú sa hlavným zdrojom krvného zásobenia pod miestom podviazania cievy. Kolaterály sa vyvíjajú prevažne vo svaloch. Preto s výraznou deštrukciou mäkkých tkanív sa zvyšuje riziko gangrény. Dva typy intervaskulárnych anastomóz: intrasystémové a intersystémové. Intrasystémové anastomózy (krátke dráhy) zabezpečujú komunikáciu v rámci vetiev jednej veľkej cievy. Napríklad. Anastomoses m\y a.circumflexa humeri posterior a a.profunda brachii; m/y a.profunda brachii a a.reccurens radialis. Intersystémové anastomózy (dlhé dráhy) spájajú vetvy rôznych veľkých tepien, ktoré sú hlavným zdrojom krvného zásobovania. Napríklad. Anastomózy m/y sa vetvia a.subclavia a a.axillaris cez a.suprascapularis; anastomoses m\y a.iliaca interna a a.femoralis h/o a.glutea inferior a a.circumflexa femoris lateralis. Existujú vzdialenejšie intersystémové anastomózy.
Femorálna artéria a žila nevypĺňajú cievnu medzeru úplne, iba v jej dvoch vonkajších tretinách. Vnútorná tretina vaskulárnej lakuny, ktorá zodpovedá medzere medzi stehennou žilou a lakunárnym väzivom, sa nazýva femorálny krúžok (tu je Rosenmuller-Pirogov lymfatická uzlina). Femorálny krúžok je ohraničený vpredu inguinálnym väzom, vzadu pektineálnym väzom, vnútorne lakunárnym väzom a zvonka plášťom femorálnej žily. Zo strany parietálneho peritonea zodpovedá femorálny krúžok jamke umiestnenej pod inguinálnym väzivom, na rovnakej vertikále ako vnútorná inguinálna jamka, ktorá sa nachádza nad pupartovým väzom. Šírka stehenného prstenca sa určuje medzi femorálnym a lakunárnym väzivom. Ženy sú väčšie ako muži, čo vysvetľuje skutočnosť, že femorálne prietrže sú oveľa častejšie u žien ako u mužov. V prípade vyčnievania pobrušnice na mieste stehenného prstenca a výstupu z vnútorností sa vytvorí femorálna kýla, dráha vytýčená touto kýlou sa nazýva femorálny kanál - to je medzera medzi oválnou jamkou a femorálom krúžok, ktorý má smer pozdĺž osi tela. Kaknal má trojuholníkový tvar, steny sú: polmesiačikovitý okraj fascia lata - vpredu, vrúbkovaná fascia - za a zvnútra, puzdro stehennej žily - vonku. Vrstvy pokrývajúce herniálny vak pozostávajú z kože s podkožným tkanivom, povrchovou fasciou a subperitoneálnym tukom. Spoločným anatomickým znakom femorálnych hernií je ich vyčnievanie pod inguinálnym väzivom; to je tiež ich hlavný rozdiel od inguinálnych hernií, ktoré vychádzajú pod inguinálnym väzivom.
Resekcia tenkého čreva– Indikácie: nádory, gangréna, uškrtené hernie, trombóza, strelné poranenia. Narkóza, lokálna anestézia. Technika: rez pozdĺž strednej čiary brucha, 2-3 cm od pubis, + nad pupkom. Časť tenkého čreva sa vyberie do rany a izoluje sa gázovými obrúskami. Načrtnite hranice resekcie v rámci zdravého tkaniva. Podviazaním ciev sa resekovaná oblasť oddelí od mezentéria. Na oboch koncoch odstránenej časti čreva rozložte. svorka, na koncoch zostávajúcej časti čreva - pozdĺž elastickej buničiny, potom sa na jednom konci črevo rozdelením odreže. bagase a urobte pahýľ, ktorý zošijete jeho lúmen priechodným súvislým švom (Schmidenov kožušnícky šev). Po odstránení resekovaného čreva sa vytvorí 2. pahýľ a začne sa s aplikáciou. laterálna anastomóza. Elastický črevný zvierač sa aplikuje na segmenty čreva. Steny črevných slučiek na 8 cm sú spojené. s radom prerušovaných hodvábnych serózno-svalových stehov podľa Lamberta (čistý) vo vzdialenosti 0,5 cm Vo vzdialenosti 0,75 cm od línie stehu sa črevná stena vypreparuje cez všetky vrstvy rovnobežné s líniou stehu, rez sa predlžuje v oboch smeroch. Otvárajú tiež lúmen 2 kish. slučky. Začnite zošívať vnútorné okraje kontinuálnym otočným katgutovým stehom (rôsolovitým stehom), cez všetky vrstvy. Vonkajšie pysky sú spojené rovnakým závitom naskrutkovaným Schmidenovým stehom (2. špinavý steh). Tým sa uzavrie lúmen črevných slučiek a infikované štádium operácie sa končí. Aplikuje sa niekoľko prerušovaných serózno-svalových stehov (2. čistý steh), punkcie sa robia 0,75 cm od špinavého stehu. Slepé konce pahýľa sú pripevnené niekoľkými stehmi k črevnej stene, aby sa zabránilo ich invaginácii. Prerušené stehy zatvoria otvor v mezentériu, prstami skontrolujte priechodnosť anastomózy, kish. slučky sa zavádzajú do brušnej dutiny, rez brušnej steny sa zošije po vrstvách. Terminálna anastomóza. Úsek tenkého čreva je odrezaný pozdĺž šikmej čiary. Kish. slučky sa priložia k sebe koncami a spoja sa 1 cm od línie rezu pomocou hodvábnych serózno-svalových stehov-držákov. Vytvorte 2-radový kish. steh na prednom a zadnom pere anastomózy. Existuje tiež end-to-side anastomóza.
VSTUPENKA 41
Portokaválne angioanastomózy medzi portálnou a dolnou dutou žilou odvádzajú krv do dolnej dutej žily, znižujú tlak v portálnej žile a eliminujú hlavné nebezpečenstvo (krvácanie z rozšírených pažerákových alebo rektálnych žíl). Operácie tohto typu zahŕňajú: zavedenie anastomózy medzi portálnu a dolnú dutú žilu, medzi hornú mezenterickú a dolnú dutú žilu, medzi slezinnú a ľavú obličkovú žilu. Portokaválne anastomózy sa používajú najmä pri extrahepatálnej blokáde. Tvorba porto-kaválnych orgánových anastomóz spočíva v umelom spájkovaní orgánov portálového systému s tkanivami a orgánmi, ktoré prekrvujú systém dutej žily. Takže v dôsledku šitia sa vytvárajú zrasty medzi pečeňou, omentom a bránicou (omento-hepato-diafragmopexia), medzi omentom a obličkami (omentorenopexia); sem patrí aj zošitie omenta s parietálnym peritoneom (Talma operácia).
Hlboká oblasť tváre.
1 Hranice: predné a bočné- mediálny povrch vetvy dolnej čeľuste s koronoidným procesom, šľacha temporálneho svalu; zadné a mediálne- čeľustný hrbolček, telo a laterálny pterygoidný výbežok sfenoidálnej kosti, mediálny pterygoidný sval.
2 Muskuloskeletálna oblasť: a) horná a dolná čeľusť, klinová kosť, b) pterygoidné svaly (stredný pterygoidný sval (začiatok - laterálny pterygoidný výbežok hlavnej kosti; úpon - vnútorný povrch uhla dolnej čeľuste); laterálny pterygoidný sval (začiatok - telo sfenoidálnej kosti; úpon - kĺbový výbežok dolná čeľusť).
3Obsah regiónu: a) vláknina; b) hlboké lymfatické uzliny; c) pterygoidný venózny plexus; d) kmeň maxilárnej tepny a jej vetvy; e) mandibulárny nerv s vetvami; f) maxilárny nerv s vetvami; g) vnútorná jugulárna žila; h) vnútorná krčná tepna; i) IX, X, XI, XII párov kŕčov.
4 Bunkový priestor: a) temporálny pterygoid ( uzavrel medzi temporálnymi a laterálnymi pterygoidnými svalmi; obsahuje pterygoidný venózny plexus, maxilárna artéria s vychádzajúcou strednou kolaterálnou artériou, alveolárna artéria inferior, hlboké temporálne artérie); b) interpterygoid ( uzavrel medzi laterálnymi a strednými pterygoidnými svalmi; pripojený s časovým pterygoidným priestorom; obsahuje maxilárna artéria s odchádzajúcimi vetvami: bukálna, horná alveolárna, pterygoidná, sfénoidno-palatínová; mandibulárny nerv s odchádzajúcimi vetvami: ucho-temporálny, dolný alveolárny, lingválny, bukálny, temporálny, palatínový); c) predné parafaryngeálne ( uzavrel medzi mediálnym pterygoidným svalom a laterálnou stenou nosohltanu; pripojený s interpterygoidným priestorom; obsahuje lymfatické uzliny, faryngálny proces príušnej slinnej žľazy; prechádza do perizofageálneho priestoru krku); d) zadný parafaryngeálny ( uzavrel medzi mediálnym pterygoidným svalom, prevertebrálnymi svalmi s fasciou a laterálnou stenou nosohltanu; obsahuje vnútorná krčná tepna, vnútorná jugulárna žila 9-12 párov hlavových nervov, sympatický kmeň; prechádza do vlákna vagíny hlavného neurovaskulárneho zväzku krku); e) retrofaryngeálne ( rozdelený na pravom a ľavom oddelení; uzavrel medzi prevertebrálnou fasciou a zadnou stenou nosohltanu; nižšie prechádza do retroviscerálneho tkaniva cervikálneho pažeráka).
5 vrstvená štruktúra (laterálna - mediálna) pozdĺž línie od stredu zadného okraja vetvy dolnej čeľuste k zygomatickému oblúku: a) vnútorný povrch vetvy dolnej čeľuste, koronoidný výbežok a šľacha spánkového svalu; b) dočasné pterygoidné tkanivo; c) pterygoidný venózny plexus; d) kmeň maxilárnej artérie a jej vetvy (vetvy prechádzajúce v temporálno-pterygoidnom tkanive: stredná meningeálna, temporálna a sfénoidno-palatinová artéria); e) interpterygoidné tkanivo (vetvy prechádzajúce v interpterygoidnom tkanive: dolné alveolárne, bukálne, horné alveolárne artérie); f) vetvy mandibulárneho nervu: dolné alveolárne - lingválne s tympanickou stunnou - bukálne; g) laterálny pterygoidný sval; h) mandibulárny nerv a začiatok tvorby jeho vetiev: ucho-temporálny, ušný, hlboký temporálny, dolný alveolárny, lingválny a tympanický reťazec (chuťová vetva lícneho nervu); i) ganglion ucha a foramen ovale spodiny lebečnej (parasympatické vlákna 9 a 10 párov hlavových nervov); j) tuberkulóza hornej čeľuste. sfenopalatinálna tepna, horné alveolárne nervy, pterygopalatinálna jamka s pterygopalatinovým gangliom (v nervovom gangliu sú vytvorené postgangliové vlákna 2. a 3. vetvy 5, 7 a 10 párov hlavových nervov); k) laterálny pterygoidný výbežok sfénoidnej kosti, dolná orbitálna trhlina, pterygoidný kanál, sphenopalatine foramen (prechádza obnominálnou artériou do nosovej dutiny); m) okrúhly otvor spodiny lebečnej s maxilárnym nervom (vydáva horné alveolárne nervy).
6 Zdroje infekcie hlbokej oblasti tváre: a) príušná slinná žľaza; b) zuby hornej čeľuste; c) zuby dolnej čeľuste; d) kosti hornej čeľuste (čeľusťová dutina); e) kosť dolnej čeľuste; f) nosná dutina; g) orbitálna dutina; h) bukálna oblasť; i) palatinové mandle.
7 spôsobov šírenia infikovaného obsahu z hlbokej oblasti tváre: a) v subaponeurotickom priestore temporálnej oblasti (z tkaniva temporálneho pterygoidu); b) v oblasti žuvania príušnej žľazy (slinná žľaza); c) do očnice (z tkaniva pterygopalatinovej jamky cez dolnú orbitálnu štrbinu); d) do retroviscerálneho bunkového priestoru krku; e) do periviscerálneho bunkového priestoru krku; f) k základni zadnej a strednej lebečnej jamky.
Indikácie: akútny záchvat apendicitídy v prvých hodinách po nástupe záchvatu a pri chronickej apendicitíde - v chladnom období. Operačná technika podľa Mac Burney-Volkovich. Na hranici vonkajšej tretiny línie spájajúcej prednú hornú bedrovú chrbticu s pupkom sa vedie rez dlhý 8-10 cm, rez je kolmý na túto čiaru. Po otvorení brušnej dutiny začnú nachádzať slepé črevo, na to sa do rany zavedie slepé črevo spolu s terminálnym ileom. Slepé črevo sa pozná podľa jeho polohy, sivastej farby, podľa prítomnosti svalových pásov. Rozdiel medzi slepým črevom a sigmoidným a priečnym tračníkom je absencia mezentéria a tukových príveskov. Možnosti umiestnenia
apendix vo vzťahu k pobrušnici: Čiastočne intraabdominálne umiestnenie apendixu, Úplne retroperitoneálne umiestnenie výbežku.
Niektoré z možných fixných polôh apendixu v brušnej dutine: 1. Do žlčníka, 2. Do pravej obličky, 3. Ku koreňu mezentéria, 4. Ku ileu, 5. K inguinálnej a femorálnej hernii. , 6. Do sigmoidálneho hrubého čreva, 7. Do konečníka, 8. Do maternice, 9. Do močového mechúra. Slepé črevo je zasunuté tak, aby bolo jasne viditeľné celé jeho mezentérium.
Apendektómia Etapy operácie: Priloženie svoriek (Kocher) na mezentériu apendixu; ligácia ciev a odrezanie mezentéria z procesu; Odrežte mezentériu procesu; Uloženie ligatúry na spodok apendixu a zavedenie serózno-svalovej taštičkovej sutúry na kupole slepého čreva; Odrezanie procesu distálne od ligatúry; Ponorenie procesu do nitkového stehu. Skontroluje sa brušná dutina, či sa v nej nehromadí krv, následne sa zošije pobrušnica kontinuálnymi katgutovými stehmi, voľne sa zatnú priečne a vnútorné šikmé svaly a aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu je 5-6 stehov. Ďalej sa zošije podkožné tukové tkanivo a na kožný rez sa umiestnia prerušované stehy.
Keď je proces fixovaný adhéziami hlboko v ilickej jamke, môže byť odstránený retrográdne. Za týmto účelom sa v mezentériu na základni procesu vytvorí otvor, potom sa prekríži bez toho, aby sa oddelil od mezentéria a adhézií. Slepé črevo sa odoberie a proces sa izoluje od základne po vrch.
Ligatúrna metóda na odstránenie procesu. Apendektómia sa vykonáva obvyklým spôsobom, ale pahýľ slepého čreva nie je ponorený do vrecka, ale iba obviazaný.
Najčastejšia lokalizácia apendikulárnych abscesov: 1 Retrocecal; 2 V pravej ilickej jamke; 3 V panvovej dutine.
Prístup cez Pirogov- extraperitoneálne, paralelne s hrebeňom bedrovej kosti.
Spôsoby distribúcie hnisu pri akútnej apendicitíde: 1. Predný absces 2. Intraperitoneálny laterálny 3. Pravý iliakálny 4. Panvový 5. Subdiafragmatické 6. Subhepatické 7. Ľavé iliakálne.
1. Hnisavá parakolitída; 2. paranefritída; 3. Subfrenický; 4. Pravé iliakálne; 5. Iliaca jamka; 6. Flegmóna panvy.
Endoskopická apendektómia. Etapy operácie: Po insuflácii oxidu uhličitého do brušnej dutiny a izolácii mezentéria apendikula a appendicular arteria sú prekrížené medzi dvoma superponovanými konzolami na spodinu procesu; Endloop sa hodí na základňu apendixu a prekríži sa distálne k utiahnutej slučke; Na základni prílohy sa urobí defekt v mezentériu, cez ktorý je proces pripnutý do troch zátvoriek; priesečník apendixu medzi distálnymi konzolami a jeho odrezanie diatermokoaguláciou pozdĺž okraja mezentéria.
VSTUPENKA 42
TRANSPLANTOLÓGIA
Oblasť chirurgie zaoberajúca sa transplantáciou tkanív a orgánov a štúdiom problémov tkanivovej kompatibility a konzervácie tkanív a orgánov.
Typy transplantológie:
1) autogénny – darca a príjemca – tá istá osoba
2) izogénne - 1-ovariálne dvojčatá
3) syngénne - príbuzní 1. stupňa
4) alogénna - transplantácia z človeka na človeka
5) xenogénna - transplantácia zo zvierat na ľudí
6) protetika orgánov atď. pomocou syntetických materiály a pod. inorg. vec-tv.
Typy transplantácie tkaniva:
Zadarmo: transplantácia - presun z jednej časti tela do druhej alebo z jedného organizmu do druhého.
Replantácia - postihnutá mc. a orgány sa transplantujú späť na svoje pôvodné miesto.
Implantácia - prenesená do blízkeho regiónu.
Nie je zadarmo: zviazané alebo plastové na kŕmnej nohe, poskytuje spojenie rezaného nákupného centra. záklop s pôvodným lôžkom, kým presunutá časť neprerastie na nové miesto.
Plast kože.
Častejšie sa používa autoplastika kože, jej bezplatná alebo neslobodná verzia.
Zadarmo: Yatsenko-Reverdenova metóda; Thirschova metóda; Lawson-Krause metóda.
Nie zadarmo: zaisťuje vytvorenie chlopne kože a kožných buniek, pričom udržuje spojenie s materským tkanivom cez kŕmnu nohu.
MUSCLE PLASTY: používa sa na vyplnenie kostných dutín u pacientov s osteomyelitídou a bronchiálnymi fistulami. Regionálna plastika na uzatváranie brušných defektov, hernií bielej línie brucha a pod.
PLASTIKA šliach a fascie: na východ od stratenej funkcie končatiny, ako aj skupiny ochrnutých svalov. FASCIUM - na spevnenie kĺbového puzdra, na nahradenie defektu TV. mozog. obol, vytvorenie umného zvierača rekta.
KOSTNÁ PLASTIKA: na obnovenie stratenej funkcie a kozmetickej formy orgánu, odstránenie defektu lebečnej klenby alebo čeľuste.
NERVOVÁ PLASTIKA: zblíženie jej koncov a odstránenie príčin brániacich regenerácii. Operačné možnosti 1., 2. sutúra, transplantácia nervu, neurolýza.
CIEVNA PLASTIKA: používajú sa autotransplantáty (žily, tepny), syntetické protézy (dakron, teflón a pod.). u príjemcu do 7–10 dní od subtransplantácie a je zameraná na odmietnutie transp-ta. Pri RTI sú základom T-killery, realizujú ich makrofágy a T-lymfocyty. Na zlepšenie účinnosti je transp-ii nešpecifický. imunosupresiu.
Blokáda imunokompetentného systému príjemcu antimitotikami, HA, antilymfocytovými sérami.
Lakťový kĺb.
Projekcia kĺbovej štrbiny zodpovedá priečnej línii prechádzajúcej 1 cm pod mediálnym epikondylom. Kĺb je tvorený humerus, ulna a rádius, ktoré tvoria zložitý kĺb so spoločným puzdrom. Rozlišuje 3 kĺby: humeroulnárny, humeroradiálny a proximálny rádioulnárny. Blokový tvar ramenného lakťového kĺbu určuje hlavné pohyby v ňom - flexiu a extenziu. Valcový tvar proximálneho rádioulnárneho kĺbu spôsobuje pohyb len po zvislej osi – pronáciu a supináciu. Kapsula lakťového kĺbu je vzadu menej pevná ako vpredu. Jeho vláknité vlákna sú pripevnené k periostu ramena vpredu nad radiálnou a koronárnou jamkou, za - nad kubitálnou jamkou a v bočných častiach - k základni oboch epikondylov. Na predlaktí je kapsula upevnená pozdĺž okrajov kĺbovej chrupavky. Vonku je kapsula zosilnená laterálnymi väzmi, ulnárnymi a radiálnymi kolaterálnymi väzbami a prstencovým väzivom rádia. Na mediálnej strane nie je puzdro chránené svalmi a je pokryté iba vlastnou fasciou. Tu v zadnej mediálnej drážke susedí n.ulnaris s kĺbovým vakom. Pod distálnym koncom šľachy 3-hlavového svalu ramena je priestranná oblasť kĺbovej dutiny zodpovedajúca fossa olecrani humeri (miesto vpichu). Prekrvenie kĺbu - rete articulare cubiti, venózny odtok cez rovnomenné žily, odtok lymfy do lakťových a axilárnych lymfatických uzlín, inervácia - vetvy nn.radialis, medianus a n.ulnaris.
Operácie hrubého čreva:
Operácie hrubého čreva sa líšia od operácií tenkého čreva. Tenkosť a jemnosť steny, jej horšia výživa, prítomnosť zóny nepokrytej pobrušnicou, viac infikovaného črevného obsahu robia steh menej spoľahlivým. Namiesto 2-radového stehu sa používa 3-radový: 1 vnútorný a dva serózno-svalové, 3. rad môže byť. nahradená fixáciou k línii serózno-svalového stehu tukových príveskov.
REsekcia hrubého čreva:
Indikácie: rakovina, torzia a intususcepcia sprevádzaná nekrózou, megasigma - obrie sigmoidné hrubé črevo, rozsiahle črevné trauma, fistuly, ulcerózna kolitída.
Anestézia: anestézia alebo miesta. anestézia.
RESEKCIA PRAVEJ POLOVINY TREVNÉHO TREVA: Stredným rezom sa otvorí brušná dutina. Odstránenie slepého čreva s terminálnym úsekom ilea, hrubého čreva (hore) a pravého úseku priečneho hrubého čreva. Pravá polovica priečneho tračníka sa mobilizuje, odreže a odstráni spolu so vzostupným tračníkom a terminálnym ileom. Lumen zostávajúcej časti priečneho tračníka sa zošije 3-radovým stehom a ileum 2-radovým stehom, aplikuje sa na ne anastomóza (antiperistalticky zo strany na stranu) - iletrasversoanastomóza.
SÚČASNÁ RESEKCIA SIGMOIDÁLNEHO POČTU: Brušná dutina sa otvorí rezom v dolnej strednej časti. Sigmoidálne hrubé črevo je vyvedené do rany, približne v oblasti patovej situácie. proces. Prvým momentom operácie je klinovitá excízia mezentéria, zodpovedajúca odstránenému úseku čreva. Po prekročení mezentéria sa brušná dutina opatrne izoluje gázovými tampónmi. Úseky čreva, ktoré majú byť spojené anastomózou, sú priložené k sebe, pozdĺž okrajov sú zošité serózno-svalovými uzlami so stehmi - držiakmi, ktoré ich v tejto polohe fixujú. Črevo sa prekríži striedavo na jednom a druhom konci v priečnom smere, postihnuté miesto sa odstráni a medzery sa spoja koniec na koniec.
DVOJSTUPŇOVÁ RESEKCIA POČTU SIGMOID PODĽA GREKOVA: Brušná dutina sa otvorí dolným stredovým rezom a koleno čreva sa pripojí vedľa seba anastomózou, centrálnou k nádoru, kolenom k periférii od nej. Vykonajte druhý šikmý rez v ľavej iliačnej oblasti. a vytiahnite oblasť s patologickým procesom, stredný rez sa zašije. Vytiahnutá slučka je pripevnená k okrajom bočnej rany. Na niekoľko dní sa cievy podviažu a mezentéria sa vypreparuje. Postihnutá oblasť sa odreže mimo brušnej dutiny a výsledné črevné lúmeny sa uzavrú 3-radovým stehom. Pahýly sa na niekoľko týždňov samovoľne stiahnu do brušnej dutiny, potom môže dôjsť k uzavretiu operačného otvoru. ZATVORENÉ.
APLIKÁCIA FEKÁLNEJ FISTULY - KOLOSTOMIE. Indikácie: nepriechodnosť čriev. Anestézia - lokálna infiltračná anestézia. Technika. Brušná dutina sa otvorí šikmým rezom v ľavej bedrovej oblasti. Časť sigmoidálneho hrubého čreva s dĺžkou 8 cm sa vyberie do rany a všije sa do otvoru, čím sa stena čreva častými prerušovanými hodvábnymi stehmi spojí s parietálnym pobrušnicou. Lumen čreva sa otvorí za 2-3 dni.
CECOSTOMIA - uloženie fekálnej fistuly na slepé črevo. Brušná dutina sa otvorí šikmým rezom v pravej bedrovej oblasti. Slepé črevo sa vyvedie do rany, aplikuje sa elastická črevná buničina. Na črevnú stenu sa aplikujú kabelky
Indikácie:
Rana tepny alebo jej veľkých vetiev.
Traumatická aneuryzma.
Predbežné štádium odstraňovania malígnych nádorov maxilofaciálnej oblasti (horná čeľusť, dolná čeľusť, jazyk), odstraňovanie metastáz v lymfatických uzlinách krku (Kraileho operácia), niektorých benígnych nádorov (arteriálne kavernózne hemangiómy čeľustí a mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti, obrovské adamantinomy dolnej čeľuste, ktoré prerástli do hlbokých laterálnych častí tváre).
Poloha pacienta: na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenami. Hlava je hodená dozadu a mierne otočená opačným smerom.
Anestézia- infiltračná anestézia 0,5% roztokom novokaínu s adrenalínom, celková anestézia.
Prevádzkové kroky:
Rez pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň chrupavky štítnej žľazy.
Disekcia kože, podkožia a podkožného svalu.
Ligácia a priesečník alebo retrakcia vonkajšej jugulárnej žily ležiacej pod platyzmou v hornej časti rany.
Otvorenie pozdĺž ryhovanej sondy prednej steny vagíny sternocleidomastoideus sval, uvoľnenie jeho predného okraja. Potom sa sval vytiahne smerom von pomocou tupého háku. Rozoberte zadnú stenu vagíny. Pre orientáciu sa prstom sníma pulzácia krčnej tepny.
Stratifikácia vlákna a fascie, ktorá pokrýva cievy, pridelenie spoločnej tvárovej žily umiestnenej nad karotidovou tepnou s venóznymi kmeňmi, ktoré do nej prúdia. Žila je podviazaná a prekrížená.
Detekcia bifurkácie a z nej odchádzajúcej vonkajšej krčnej tepny na úrovni chrupky štítnej žľazy. Vonkajšia krčná tepna sa rozpoznáva podľa ciev, ktoré z nej odchádzajú. Z vnútornej krčnej tepny neodchádzajú žiadne cievy.
Oddelenie tepny od vnútornej jugulárnej žily a vagusového nervu. Artéria je podviazaná medzi hornú štítnu žľazu a lingválnu artériu. Silná hodvábna ligatúra s Duchampovou ihlou sa opatrne zavedie pod tepnu zo strany žily, pričom blúdivý nerv sa ponechá bokom.
Pri podviazaní tepny je spoľahlivejšie aplikovať 2 ligatúry na každý koniec (najmä na centrálny koniec).
INFEKČNO-ZÁPALOVÉ KOMPLIKÁCIE
Pri nestrelných zlomeninách čeľustí je potrebné rozlišovať tri typy infekčných a zápalových komplikácií: hnisanie mäkkých tkanív, hnisanie kostnej rany, traumatická osteomyelitída.
Hnisanie mäkkých tkanív. Prítomnosť bohatej siete krvných ciev a nervov v oblasti čeľustí a perimaxilárneho svalového puzdra predurčuje ich časté poškodenie pri strelných a nestrelných zlomeninách. Preto sú zlomeniny čeľustí sprevádzané modrinami, prasknutím mäkkých tkanív, v ktorých dochádza ku krvácaniu. V dôsledku infekcie hematómami dochádza k hnisaniu mäkkých tkanív. Pri neskorej liečbe obetí v zdravotníckych zariadeniach a nedostatočnej terapii sa vyvíjajú abscesy a flegmóna maxilárnych tkanív.
Klinický obraz hnisania mäkkých tkanív je charakterizovaný akútnym nástupom, prejavom lokálnych a celkových príznakov zápalu (intenzívna bolesť, infiltrácia a opuch maxilárnych tkanív, kožná hyperémia, horúčka, leukocytóza, zvýšená ESR atď.)
Hnisanie mäkkých tkanív s predčasnou liečbou môže byť faktorom predisponujúcim k rozvoju traumatickej osteomyelitídy.
Hnisanie kostnej rany- zápalový proces lokalizovaný iba v oblasti primárnej kostnej lézie, ľahko eliminovaný odvodnením hnisavého ohniska. Pri hnisaní kostnej rany chýba hlavný znak traumatickej osteomyelitídy - nedochádza k nekróze kostí a sekvestrácii. Trvanie tohto obdobia je 7-10 dní.
Pri hnisaní kostnej rany sa v oblasti zlomeniny zvyčajne vyskytuje obmedzený zápalový proces. Sliznica alveolárneho procesu je často poškodená, infiltrovaná, edematózna, vzniká subperiostálny absces. Často dochádza k opuchu periorbitálnych tkanív. Odstránenie zuba z medzery zlomeniny, rez v mieste najväčšej infiltrácie tkanív, ktorý poskytuje dobrú drenáž kostnej rany, zvyčajne vedie k abortívnemu priebehu zápalového procesu.
Pri predčasnej a nedostatočne aktívnej terapii sa hnisanie kostnej rany môže zmeniť na traumatickú osteomyelitídu.
Traumatická osteomyelitída- purulentno-nekrotický proces v zóne poškodenia čeľuste, sprevádzaný kostnou nekrózou s tvorbou sekvestrov a regeneráciou kostného tkaniva.
Traumatická osteomyelitída sa častejšie rozvíja postupne, bez výraznej akútnej fázy, ak jej nepredchádzalo hnisanie mäkkých tkanív. Táto vlastnosť priebehu ochorenia je spôsobená možnosťou voľného odtoku výtoku z rany a hnisavého exsudátu z oblasti poškodenia kostí.
Spočiatku môžu byť klinické prejavy rovnaké ako pri hnisaní kostnej rany, ale neskôr v oblasti chirurgického rezu, diery extrahovaného zuba, v iných oblastiach kože alebo sliznice pretrváva vzniká fistula, podporovaná hnisavým-nekrotickým procesom v kosti a nie je náchylná na samoliečenie . Často hnisavý výtok pretrváva mnoho mesiacov po poškodení čeľuste.
Röntgenové lúče majú veľký význam pri diagnostike traumatickej osteomyelitídy čeľustí. Už 3. týždeň po zlomenine čeľuste sa vytvárajú obmedzené ložiská deštrukcie kostného tkaniva, malé sekvestry. Opakovaná rádiografia odhaľuje rast nielen purulentno-nekrotických, ale aj reparačných procesov v kosti.
Na základe klinických a rádiologických údajov sa rozlišujú tri formy chronickej traumatickej osteomyelitídy dolnej čeľuste:
ohniskový purulentno-deštruktívny proces v kosti počas konsolidácie fragmentov;
fokálny purulentno-deštruktívny proces povrchov rany kosti bez konsolidácie fragmentov;
difúzny purulentno-deštruktívny proces v kosti s tvorbou veľkých sekvestrov, bez známok fúzie fragmentov.
Prevencia komplikácií je:
vo včasnom a správnom poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi. Pri zlomeninách čeľuste je po repozícii úlomkov kostí nevyhnutná včasná, spoľahlivá a dostatočne dlhodobá imobilizácia čeľuste;
pri rozhodovaní o „osude“ zuba nachádzajúceho sa v štrbine lomu a chirurgickej sanitácii ústnej dutiny. Zároveň musia byť odstránené z línie zlomeniny;
všetky zuby s komplikovaným kazom a s marginálnou parodontitídou;
vykĺbené a zlomené zuby;
zuby a rudimenty zubov, ktoré zasahujú do repozície úlomkov kostí.
Všetky zuby zostávajúce v línii lomu (intaktné zuby) sa skontrolujú na životaschopnosť drene. V prípade potreby sú trepanované a utesnené (často jednokoreňové) alebo odstránené. Po odstránení zuba z línie zlomeniny, pri absencii hnisavého zápalu, by mal byť otvor pevne šitý;
v úzkostlivej starostlivosti o ústnu dutinu (ústna hygiena). Za týmto účelom by mal pacient po každom jedle použiť špáradlá a potom opláchnuť alebo zavlažovať ústnu dutinu antiseptickými roztokmi;
pri vymenovaní protizápalovej (antibakteriálnej) terapie. Je len dôležité, aby nenahrádzal iné, vyššie uvedené metódy prevencie zápalu;
pri vykonávaní celého komplexu opatrení zameraných na urýchlenie regenerácie kostného tkaniva (fyzioterapia, terapeutické cvičenia, vyvážená výživa, vitamínová terapia, skorá funkčná záťaž, imunoterapia).
Traumatická sinusitída maxilárneho sínusu sa vyvíja pri zlomeninách zygomaticko-čeľusťových, strelných poraneniach hornej čeľuste v tých prípadoch, keď sa pri primárnom chirurgickom ošetrení nevykoná revízia sínusu s následným odstránením cudzích telies, úlomkov kostí, hematómov z neho s povinným uložením anastomóza v dolnom nosovom priechode.
Slinné fistuly sa vyskytujú pri nestrelných a strelných poraneniach slinných žliaz a ich kanálikov. Existujú úplné a neúplné slinné fistuly.
Ankylóza- pretrvávajúce zmenšenie čeľustí, spôsobené splynutím povrchu hlavy dolnej čeľuste s glenoidálnou dutinou spánkovej kosti. Podľa typu tkaniva, ktoré tvorí ankylózu, sa rozlišujú vláknité a kostné. Ochorenie sa často vyskytuje v detstve. Ale v dôsledku strelných poranení maxilofaciálnej oblasti sa môže vytvoriť fibrózna ankylóza (artikulárna kontraktúra). Liečba - chirurgická.
Pretrvávajúca kontraktúra žuvacích svalov treba odlíšiť od nestabilných kontraktúr, ktoré sa správnejšie označujú ako „redukcia čeľuste“, ku ktorej dochádza pri zapojení žuvacích svalov do zápalového procesu. Kontraktúry žuvacích svalov sa tiež delia na mimokĺbové a kĺbové, ktoré treba odlíšiť od ankylózy dolnej čeľuste. Liečba kontraktúr je zvyčajne chirurgická.
Pod falošný kĺb treba chápať ako nezjednotenú zlomeninu s pretrvávajúcou patologickou pohyblivosťou fragmentov. Falošný kĺb vzniká pri nedokonalej repozícii a imobilizácii fragmentov dolnej čeľuste v prípadoch interpozície mäkkých tkanív, dolného alveolárneho nervu, pri traumatickej osteomyelitíde s rozsiahlou sekvestráciou kostného tkaniva. Obzvlášť často sa falošný kĺb vyskytuje pri strelných zlomeninách dolnej čeľuste s rozsiahlou deštrukciou kostného tkaniva a strelnou osteomyelitídou. Liečba falošného kĺbu dolnej čeľuste je chirurgická. V prípadoch veľkých kostných defektov sa používa kostné štepenie.