Hlavné pľúcne tepny sa v mnohých klinických situáciách javia ako atypické. U pacientov s pľúcnou stenózou je hlavná LA a ľavá LA dilatovaná, čo súvisí s prechodom dýzy cez stenotickú chlopňu. Hlavná LA sa spája priamo do ľavej LA a pravá LA odchádza pod významným uhlom a nie je silne ovplyvnená prúdom zo stenotickej chlopne.
Toto rozšírenie na priamom obrázku vidno ako vydutie ľavého koreňa a vydutie pľúcneho vývodu - na later. Je dôležité si uvedomiť, že v porovnaní s AK leží LA ventil nad a po obvode výstupnej časti a na laterálnom obrázku je umiestnený pred AK.
Aorta sa zvyšuje rôznymi spôsobmi, v závislosti od sprievodnej patológie. Často je možné odhaliť patológiu spôsobenú nielen expanziou aorty, ale aj porušením srdcovej aktivity v kombinácii s ňou. Na priamu strelu hrudník dilatácia aorty vyzerá ako vydutina vpravo od mediastína. Bočný pohľad tiež ukazuje vydutie v prednom mediastíne, za a nad pľúcnym vývodom. Expanzia koreňa aorty je zvyčajne spojená s patológiou aortálnej chlopne (stenóza, insuficiencia), ale častejšie s inými patologických stavov, hlavne pri dlhodobej hypertenzii alebo systémovej ateroskleróze s ektáziou.
O ateroskleróza Zvyčajne je zaznamenaná fokálna dilatácia koreňa aorty, často mierna a bez zväčšenia ĽK. Je veľmi dôležité venovať tomu pozornosť, pretože. nie je nezvyčajné, že na röntgene hrudníka nie sú žiadne iné príznaky, dokonca ani pri veľmi ťažkej stenóze. V reakcii na zvýšený odpor prietoku krvi je ĽK výrazne hypertrofovaná, na rozdiel od insuficiencie AK, kedy sa v reakcii na zvýšený objem hlavne rozširuje komora.
Toto zhrubnutie a hypertrofia steny detekovaný na echokardiografii, CT alebo MRI, ale na röntgene hrudníka sa komora môže zdať úplne normálna napriek výraznej AV stenóze. Kalcifikovaná LC, dokonca aj s veľkým stupňom stenózy, je zvyčajne ťažko viditeľná na RTG snímke hrudníka v dôsledku hustoty okolitých mäkkých tkanív a mierneho fuzzy spôsobeného kontrakciami srdca. Ak dôjde k kalcifikácii, je oveľa ľahšie vidieť pomocou skiaskopie. Napriek nízkemu rozlíšeniu skiaskopie (v porovnaní so štandardným röntgenom hrudníka), transiluminácia v reálnom čase pomáha odhaliť kalcifikáciu.
Je dôležité mať na pamäti, že pacientov pri aortálnej stenóze je zaznamenaná dekompenzácia ĽK, pri ktorej sa zvyšuje ĽK aj koreň. Z röntgenu hrudníka nie je možné presne určiť, čo AS spôsobilo. mitrálnej chlopne, degeneratívne zmeny alebo reumatizmus. Pri reumatizme je však primárne postihnutá mitrálna chlopňa a absencia známok mitrálnej stenózy naznačuje hlavne to, že príčinou nie je reumatizmus.
O aortálna regurgitácia aortálna lézia difúznejšie a ľahšie sa určujú ako pri ateroskleróze. Pri čistej aortálnej regurgitácii nebýva ľavá predsieň zväčšená. Po čase však dilatácia anulu MV môže spôsobiť sekundárne zväčšenie ĽK a v dôsledku toho mitrálnu regurgitáciu a dilatáciu ľavej predsiene.
Pľúcna regurgitácia najčastejšie sa vyvíja na pozadí vrodené choroby ventily ako napr vrodené chyby, degeneratívne ochorenie chlopní a reumatické ochorenie srdca (spojené s ochorením MV), ale môže sa vyskytnúť aj pri popoidných Ao ochoreniach, vrátane cystickej medionekrózy, s Marfanovým syndrómom alebo bez neho. Pri cystickej mediánovej nekróze je aorta postihnutá difúzne, výrazne sa rozširuje z úrovne chlopne aspoň do oblúka s postupným zužovaním na normálny priemer. Aortálna regurgitácia sa môže vyskytnúť sekundárne po dilatácii chlopne alebo disekcii aorty zahŕňajúcej anulus.
Bikuspidálna aortálna chlopňa- hlavná príčina dilatácie koreňa aorty a vzostupnej aorty. Pri terciárnom syfilise, ktorý je teraz zriedkavý, je charakteristickým znakom výrazné rozšírenie Ao od koreňa k oblúku s ostrým prechodom k normálnemu priemeru na tejto úrovni. Iné Ao lézie, ako je akútna alebo chronická disekcia a traumatická ruptúra alebo pseudoaneuryzma, nevyhnutne vyžadujú použitie viacvrstvového zobrazovania a techník zjemňovania okrajov.
S akútnym zranenie napr. povrchová ruptúra Ao, RTG hrudníka môže oddialiť diagnostiku a chirurgickú liečbu. RTG hrudníka vykazuje väčšinou nepresné a nešpecifické príznaky: zväčšenie mediastína, krv v apexe ľavých pľúc, masívne pleurálny výpotok vľavo (pravdepodobne krv), odchýlka priedušnice vpravo, zlomeniny rebier. Multislice alebo helikálne CT pomôže rýchlo a presne stanoviť diagnózu.
5794 0
Na diagnostiku aneuryziem aorty, ktoré sa v mnohých prípadoch zistia náhodou, môžete použiť rôzne radiačné metódy výskumu. Röntgen hrudníka môže ukázať dilatáciu mediastína, ľavostrannú expanziu ascendentnej aorty, zmenu bulbu aorty a zväčšenie a predĺženie (často) descendentnej aorty. Prítomnosť aneuryzmy môže byť sprevádzaná rôznymi röntgenovými zmenami. Röntgenové vyšetrenie často nedokáže rozlíšiť aneuryzmu od deformity aorty, čo vedie k poddiagnostike aneuryziem aorty (obr. 1). Pri použití nekontrastného röntgenu hrudníka boli zmeny aorty zistené len u 22 z 36 pacientov (61 %), ktorí mali v anamnéze bolesti na hrudníku alebo krížoch.
Ryža. 1. Séria röntgenových snímok hrudníka pacienta so skutočnou aneuryzmou aorty
(A - pri vstupnom vyšetrení nie sú na RTG snímke v priamej projekcii žiadne zmeny napriek zväčšenému priemeru aorty; B - na RTG hrudníka vykonanom neskôr, po hospitalizácii pacienta, badateľné rozšírenie o bol nájdený bulbus aorty a zostupná hrudná aorta s priemerom 9 cm).
CT, najmä so zvýšením kontrastu, je užitočné pri určovaní polohy, veľkosti a akýchkoľvek komplikácií aneuryzmy aorty. V tomto prípade je možné určiť hrúbku steny aorty, ukladanie vápnika v koronárnych tepnách a stene aorty, ako aj štruktúru odchádzajúcich veľké nádoby(obr. 2). Použitie štandardizovaných metód poskytuje vysokú reprodukovateľnosť vo vzťahu k následným štúdiám na posúdenie zmien vyskytujúcich sa v priebehu času. Umožňujú odhaliť komplikácie (perforácia s mediastinálnym hematómom, pleurálny výpotok, perikardiálny výpotok a známky aortálneho syndrómu). K nevýhodám týchto metód patrí nutnosť použitia kontrastných látok, ktoré môžu toxický účinok, a nemožnosť zistenia insuficiencie AK, ako aj ložiskových porúch kontraktility ĽK.
Ryža. 2. Počítačová tomografia hrudnej aorty s kontrastným zvýraznením obrazu a digitalizáciou snímaného povrchu pri 3D rekonštrukcii (3D digitalizácia povrchu s tieňovaním odhalila veľkú skutočnú aneuryzmu zostupnej hrudnej aorty s obrazom priľahlých ciev).
MRI umožňuje získať snímky aorty v priečnej, sagitálnej a frontálnej rovine s vysokým rozlíšením. Vysoká kvalita zobrazovanie umožňuje presne určiť pôvod a štádium vývoja aneuryzmy (obr. 3). MRI umožňuje posúdiť hrúbku a funkciu stien ľavej komory, avšak diagnostika zúženia koronárnych artérií a sklerózy aorty je menej presná. Je celkom ľahké určiť veľkosť aneuryzmy aorty, jej umiestnenie a rozsah. Veľkou výhodou MRI je absencia radiačnej záťaže, čo umožňuje viacnásobné opakované štúdie najmä u dospievajúcich a žien vo fertilnom veku. Riziko CKD s MRI je oveľa menšie ako po injekcii kontrastné médium počas CT vyšetrenia. Kontrastné štúdie s použitím MRI pri chronickom zlyhaní obličiek sa nevykonáva z dôvodu možného rozvoja nefrogénnej systémovej fibrózy.
Ryža. 3. MRI obraz diskrétnej falošnej aneuryzmy descendentnej aorty
Na ultrazvuku je možné zobraziť celú aortu pomocou transtorakálneho, suprasternálneho, subkostálneho a abdominálneho prístupu, zvyčajne súčasne s farebným duplexným ultrazvukom. Vzostupný oblúk aorty však nemožno zobraziť ani transezofageálnou echokardiografiou pre umiestnenie priedušnice a pravého hlavného bronchu medzi pažerákom a aortou v tomto mieste. Rozlíšenie tejto techniky je vysoké, ale možnosť určenia jasného priestorového usporiadania študovaných útvarov je obmedzená. Aneuryzmy sa dajú zistiť, ale je ťažké posúdiť ich veľkosť a rozsah. Intravaskulárny ultrazvuk a transezofageálna echokardiografia sú však mimoriadne dôležité v intravaskulárnej chirurgii.
Najpoužívanejšia invazívna diagnostická metódaštúdie - aortografia, ktorá umožňuje zhodnotiť regurgitáciu krvi, funkciu komôr, poškodenie koronárnych artérií, postihnutie veľkých ciev vybiehajúcich z aorty, ako aj lokalizáciu, veľkosť a rozsah aneuryzmy. Medzi jeho nevýhody patrí ožarovanie pacienta, ako aj nutnosť použitia kontrastných látok. Táto technika sa považuje za hlavnú pri vykonávaní PTA.
Navyše veľký diagnostická hodnota podať intravaskulárny ultrazvuk pri použití senzorov v rozsahu 7-10 MHz. Existujú mechanické a elektronické sektorové skenery, ktoré poskytujú obrazy roviny prierezu, ale neumožňujú hodnotenie prietoku krvi. Túto nevýhodu je možné eliminovať použitím flexibilných riaditeľných 8F lineárnych ultrazvukových katétrov, ktoré majú všetky technické výhody iných echokardiografických a ultrazvukových prístrojov.
PET dokáže odhaliť zvýšenú metabolickú aktivitu pri aneuryzme hrudnej a brušnej aorty. Vychytávanie 18F-fluórdeoxyglukózy aneuryzmou je dôležitým znakom rozšírenia a ruptúry aneuryzmy a kombinácia PET a CT môže slúžiť ako nový diagnostický nástroj pre lokalizovaný zápal a aortitídu.
Na detekciu aktívnych zápalových zmien sa okrem metód radiačnej diagnostiky často využívajú aj aktívne zápalové zmeny. laboratórne metódy diagnostika. Môžu byť použité na určenie zvýšená hladina fibrinogén, α1-antitrypsín, haptoglobín, ceruloplazmín, C-reaktívny proteín a D-dimér.
Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel a Axel Haverich
Choroby aorty. Poranenia srdca a aorty
Vyskytuje sa v jeho brušnej časti, teda v časti umiestnenej v projekcii brušná dutina a brucho. Táto skupina aneuryziem sa nazýva aneuryzma brušnej aorty (AAA). Hoci väčšina aneuryziem brušnej aorty je v čase diagnózy asymptomatická, najčastejšou a život ohrozujúcou komplikáciou je krvácajúca ruptúra aneuryzmy. Podobné degeneratívne zmeny sa môžu vyskytnúť aj v časti aorty umiestnenej v hrudníku, preto sa tieto aneuryzmy nazývajú aneuryzmy hrudnej aorty (TAA). Aneuryzmy, ktoré zahŕňajú obe časti aorty (hrudnú a brušnú), sa nazývajú torakoabdominálne aneuryzmy (TAAA). AGA a TAAA majú tiež vážne riziko prasknutia, preto cievni chirurgovia a iní lekári venujú veľkú pozornosť ich včasnému odhaleniu a včasnej liečbe.
Obr.1 Aneuryzma hrudnej aorty
Aké typy aneuryziem hrudnej aorty sú známe?
Nedávne štúdie odhalili relatívne vyššiu prevalenciu aneuryziem hrudnej aorty v populácii, než sa pôvodne predpokladalo. Aneuryzmy hrudnej aorty sú rozdelené do nasledujúcich troch skupín na základe miesta a preferovanej liečby:
- Aneuryzmy vzostupnej aorty
- Aneuryzmy oblúka aorty
- Aneuryzmy zostupnej hrudnej aorty alebo torakoabdominálnych aneuryziem
Aneuryzmy, ktoré sa tvoria vo vzostupnej aorte, môžu zachytiť koreň aorty (pri šírení proximálnym smerom - ten, ktorý je najbližšie k srdcu), a šíriť sa distálne (ďaleko od srdca) k oblúku aorty a ďalej až do brušnej a bedrovej oblasti. tepny. Ak sa aneuryzma vyskytuje v zostupnom úseku od úrovne ľavej podkľúčovej tepny a siaha nižšie, hovoria, že ide o aneuryzmu zostupnej hrudnej aorty alebo torakoabdominálnu aneuryzmu. Pri lokalizácii aneuryzmatických zmien na aorte v oblasti, kde z aorty vychádzajú brachiocefalické tepny, hovoríme o aneuryzme oblúka aorty.
Okrem toho degeneratívne zmeny stena aorty môže byť často vystavená takej závažnej komplikácii, ako je disekcia aorty. V tomto stave v stene aorty dochádza k pretrhnutiu jej intimy (intima) a jej odlúčeniu od hlavnej steny. V tomto prípade sa medzi vrstvami steny aorty vytvorí falošný priechod a v lúmene aorty sa vytvoria 2 kanály (pravé a nepravdivé). Šírenie takéhoto falošného kanála smerom k brušnej aorte môže spôsobiť uzavretie alebo zablokovanie vetiev aorty, ktoré zabezpečujú prívod krvi do orgánov. gastrointestinálny trakt alebo obličiek, čo spôsobuje vážne poškodenie ich funkcie. Tento stav sa nazýva malperfúzia. Stratifikácia sa môže rozšíriť aj na opačný smer a ísť do aortálneho sínusu, aortálnej chlopne a spôsobiť upchatie koronárnych tepien. Disekcia môže viesť k vytvoreniu aneuryzmatických zmien v aorte, v dôsledku čoho sa zväčšuje priemer. Preto sa táto patológia aorty často nazýva disekujúca aneuryzma aorty. Akútna disekcia aorty je náhla disekcia steny aorty, stav často končí nepriaznivo. 2 týždne po objavení sa prvých príznakov s priaznivým výsledkom sa aorta remodeluje a prispôsobuje zmenám, ktoré nastali, v dôsledku čoho sa disekcia stáva chronickou. Disekcia by sa nemala stotožňovať s aneuryzmou zostupnej aorty, pretože proces, ktorý sa vyskytuje v aorte, sa môže vyskytnúť tak s expanziou aorty, ako aj s tvorbou aneuryzmy, ako aj bez jej rozšírenia.
Obr.2 Disekcia aorty
Existujú 2 skupiny aneuryziem: pravdivé a nepravdivé. Aneuryzma aorty môže mať vakovitý alebo vretenovitý tvar. Fusiformné (alebo pravé) aneuryzmy majú jednotný tvar so symetrickou expanziou, ktorá zahŕňa celý obvod steny aorty. Vaková aneuryzma je charakterizovaná ako lokálny výčnelok steny aorty pozdĺž jednej z jej strán. Táto forma aneuryzmy hrudnej aorty sa nazýva falošná.
Čo spôsobuje tvorbu aneuryziem?
Vznik aneuryziem aorty je zvyčajne spojený s prirodzeným starnutím populácie. Počas starnutia dochádza k zmenám súvisiacim s vekom v štruktúre kolagénu a elastínu, ktoré tvoria stenu aorty, čo vedie k jej oslabeniu a tvorbe aneuryzmatickej expanzie. V súlade s fyzikálnym zákonom Laplace so zvýšením lúmenu cievy, cez ktorú sa krv pohybuje, dochádza k viacnásobnému zvýšeniu tlaku tekutiny na stenu tepny alebo aorty. V podmienkach starnutia steny aorty a progresívnej fragmentácie elastických vlákien a cystickej strednej nekrózy, aneuryzmatická expanzia aorty v tejto zóne postupuje s tvorbou aneuryzmy hrudnej aorty. Väčšina spoločná príčina tvorba aneuryziem hrudnej aorty je aterosklerotické degeneratívne zmeny.
Minulá disekcia aorty s falošnou tvorbou kanála sa môže vyskytnúť aj pri tvorbe aneuryzmy hrudnej aorty. Takéto aneuryzmy sú druhé najčastejšie po degeneratívnych. V tomto prípade sa častejšie tvoria falošné aneuryzmy v zostupnej časti hrudnej aorty, čo je zvyčajne spôsobené vytvorením takmer úplného pretrhnutia / natrhnutia steny aorty s pohybom krvi mimo nej (stav nazývaný extravazácia krvi) a zadržiavanie iba adventíciou. Adventícia sa následne stáva hustejšou a drsnejšou a na nejaký čas zabraňuje prasknutiu aneuryzmy. Falošné aneuryzmy hrudnej aorty majú extrémne vysoké riziko prasknutia, a preto podliehajú naliehavej a oneskorenej povinnej chirurgickej liečbe.
Väčšina odborníkov sa zhoduje na tom, že genetika hrá kľúčovú úlohu pri vzniku aneuryzmy aorty. Medzi prvostupňovými príbuznými pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty má 15 % aneuryzmu. Tento trend je obzvlášť výrazný u pacientok. V prvom rade taký dedičné vlastnosti spôsobené dedičnými poruchami spojivové tkanivo a určite prispievajú k vzniku aneuryzmy aorty.
Jedným z takýchto genetických ochorení je Marfanov syndróm, ktorý sa považuje za potenciálne nepriaznivé ochorenie spojivového tkaniva s inherentnými abnormalitami vo vývoji kostry, kostrových svalov, srdcových chlopní, aorty a očných štruktúr. Pacienti s týmto ochorením majú zvýšené riziko vzniku degeneratívnych aneuryziem, najmä aneuryziem hrudnej aorty. Autozomálne dominantný Marfanov syndróm genetické ochorenie, čo vedie k produkcii fibrilínu s abnormálnou štruktúrou. Fibrilín je štrukturálny proteín, ktorý je súčasťou elastického rámca steny aorty. U pacientov s Marfanovým syndrómom sa veľmi často vyskytuje anuloaortálna ektázia (dilatácia) Valsalvových dutín, ktorá následne vedie k vzniku aortálnej chlopňovej nedostatočnosti a aneuryzmy vzostupnej aorty.
Ešte jeden vrodená patológia spojivového tkaniva je Ehlersov-Danlosov syndróm typu IV, pri ktorom v dôsledku nedostatočnej tvorby kolagénu III typ aneuryzma sa môže vytvoriť v ktorejkoľvek časti aorty. Často môže byť nerovnováha v syntéze a degradácii štrukturálnych proteínov steny aorty zdedená od príbuzných alebo vytvorená spontánnou mutáciou.
Ateroskleróza hrá kľúčovú úlohu pri tvorbe aneuryziem hrudnej aorty, ale medzi ďalšie príčiny aneuryziem aorty patria aj infekcie (často plesňové alebo syfilitické), arteritída (syndróm Takayasu, Kawasaki, Behcet) a trauma. Aortitída spôsobená granulomatóznym ochorením je zriedkavá, ale stále môže viesť k aneuryzmám hrudnej aorty, najčastejšie k aneuryzmám pľúc. Aortitída spôsobená syfilisom môže viesť k úplnej zápalovej deštrukcii steny aorty (často strednej membrány - média) s následným rozšírením aorty a jej aneuryzmatickou degeneráciou.
Traumatické aneuryzmy hrudnej aorty vznikajú v dôsledku dopravných nehôd (RTA) alebo pádov z výšky. V dôsledku takýchto udalostí môže dôjsť k hydrodynamickému šoku alebo prasknutiu (alebo disekcii) v mieste fixácie aorty na okolité tkanivá, spravidla ide o zónu istmu aorty (v mieste arteriálnej väz umiestnený distálne od ľavej podkľúčovej artérie), menej často vzostupná aorta, koreň aorty alebo zónová fixácia v oblasti bránice.
Vo všeobecnosti je etiológia aneuryziem aorty multifaktoriálna a aneuryzmy hrudnej aorty sa vyskytujú u pacientov s viacerými rizikovými faktormi. Medzi tieto faktory patrí fajčenie, chronické obštrukčná choroba pľúca (CHOCHP), muž, starší vek, vysoký index telesnej hmotnosti (BMI) a , dvojcípa alebo jednocípa aortálna chlopňa, genetické poruchy a rodinná anamnéza. Aneuryzma hrudnej aorty je bežnejšia u mužov a predovšetkým u pacientov s CHOCHP.
Aká častá je aneuryzma hrudnej aorty?
Hoci údaje z pitvy sú veľmi variabilné, prevalencia aneuryziem aorty u pacientov nad 65 rokov presahuje 3 – 4 %.
Smrť z prasknutých aneuryziem hrudnej aorty je jednou z 15 hlavných príčin smrti vo väčšine analyzovaných sérií. vedeckých prác. Odhadovaný výskyt aneuryzmy hrudnej aorty je 6 prípadov na 100 000 ľudí ročne. Okrem toho sa za posledných 30 rokov výrazne zvýšila celková prevalencia aneuryziem aorty. Čiastočne je to spôsobené zvýšením frekvencie zistených prípadov v dôsledku zvýšeného používania presného inštrumentálna diagnostika na základe rozsiahleho používania zobrazovacích metód, ako je rádiografia, CT vyšetrenie s kontrastom () a magnetickou rezonanciou (MRI). Ale zvýšila sa aj prevalencia fatálnych a nefatálnych ruptúr, čo naznačuje skutočný nárast prevalencie aneuryziem hrudnej aorty v populácii.
Populačné štúdie ukazujú, že incidencia urgentnej patológie hrudnej aorty (ruptúry a disekcie) je 3,5 na 100 000 ľudí (teda takmer viac ako polovica zistených prípadov) a frekvencia ruptúr aneuryziem brušnej aorty dosahuje 9 na 100 000 ľudí. . S najväčšou pravdepodobnosťou je dôvodom tohto nárastu starnutie populácie a zvyšovanie celkovej dĺžky života v civilizovaných krajinách.
Aké sú najčastejšie príznaky aneuryziem hrudnej aorty?
Väčšina pacientov s aneuryzmou hrudníka je v čase diagnózy asymptomatická, čo znamená, že nemajú absolútne žiadne príznaky. Aneuryzma hrudnej aorty (TAA) sa zvyčajne objaví náhodne počas röntgenovej alebo skiaskopie alebo iných zobrazovacích štúdií. Aneuryzmy brušnej aorty (AAA) môžu byť tiež objavené náhodne počas alebo počas iných inštrumentálny výskum(napríklad počítačová tomografia) vykonaná na zistenie inej patológie. Často sa aneuryzmy brušnej aorty zistia palpáciou brucha, kedy lekár prehmatá prenosovú pulzáciu z aneuryzmy.
Najčastejšou komplikáciou a prvým príznakom aneuryzmy hrudnej aorty, v iných veciach, ako aj brušnej aorty, je prasknutie so život ohrozujúcim krvácaním. V tomto prípade budú kľúčovými príznakmi aneuryzmy hrudnej aorty objavenie sa bolesti na hrudníku a závažná hypotenzia (zníženie krvný tlak). Takáto klinická triáda, ako je hypotenzia a pulzujúca tvorba v bruchu, je znakom komplikovaného priebehu vo forme prasknutia aneuryzmy brušnej aorty, slúži ako indikácia pre núdzovú inštrumentálnu diagnostiku (ultrazvuk, CT alebo MRI) a okamžitú chirurgickú liečbu .
Pacienti s aneuryzmou hrudnej aorty sú zvyčajne asymptomatickí. Pre mnohých sa prvým znakom stáva hypertenzia rezistentná na liečbu, ale takíto pacienti zostávajú asymptomatickí, kým aneuryzma „nevyrastie“ do impozantnej veľkosti. Najčastejším príznakom aneuryzmy hrudnej aorty je bolesť na hrudníku. V prípade akútnej náhlej bolesti možno uvažovať o komplikovanom priebehu, to znamená o rozvoji trhliny / prasknutia alebo disekcie aorty z oblasti vzhľadu bolesť. Často sa bolesť môže stať konštantnou a chronickou a je spôsobená kompresiou okolitých tkanív a orgánov alebo natiahnutím steny samotnej aneuryzmy. Keď sa aneuryzma objaví vo vzostupnej aorte, príznakom aneuryzmy je bolesť lokalizovaná na prednej hrudnej stene. Ak sa bolesť objaví v supraklavikulárnej alebo interklavikulárnej oblasti a súčasne vyžaruje do krku alebo ramena, existuje podozrenie na prítomnosť aneuryzmy oblúka aorty. Pri aneuryzme zostupnej aorty sa bolesť nachádza v zadnej časti v medzilopatkovom priestore. Torakoabdominálne aneuryzmy sú často sprevádzané príznakmi, ako sú alebo v epigastrickej oblasti.
Obr. 3 Bolesť na hrudníku bežný príznak aneuryzmy hrudnej aorty
Veľké aneuryzmy vzostupnej aorty môžu viesť k takzvanému syndrómu kompresie hornej dutej žily, ktorý je spôsobený jej stláčaním a zhoršeným odtokom krvi z hlavy resp. Horné končatiny. V tomto prípade bude hlavným príznakom aneuryzma hrudnej aorty vizuálne rozšírenie krčné žily. Tiež aneuryzma vzostupnej aorty môže byť sprevádzaná objavením sa nedostatočnosti aortálnej chlopne, sprevádzaná objavením sa diastolického šelestu v projekcii chlopne a srdcovým zlyhaním. Aneuryzmy oblúka aorty sú často sprevádzané chrapotom, príznakom spôsobeným natiahnutím recidivujúceho laryngeálneho nervu. Aneuryzmy zostupnej hrudnej aorty a veľké torakoabdominálne aneuryzmy môžu spôsobiť kompresiu priedušnice alebo priedušiek a spôsobiť príznaky aneuryzmy hrudnej aorty, ako je dýchavičnosť, stridor, sipot alebo kašeľ. Kompresia z vonkajšej strany pažeráka vedie k dysfágii. Všetky tieto príznaky sa súhrnne nazývajú syndróm kompresie mediastinálnych orgánov.
Erózia stien aorty a prienik do okolitých štruktúr môže viesť k príznakom ako hemoptýza, hemateméza resp. Erózia s deštrukciou tkaniva chrbtice môže spôsobiť bolesti chrbta alebo nestabilitu stavcov. Kompresia (kompresia) miecha alebo trombóza tepien miechy môže viesť k neurologickým symptómom, ako je paraparéza alebo paraplégia. Častou komplikáciou aneuryziem zostupnej hrudnej aorty je trombóza alebo embolizácia trombu (tromboembólia) a aterosklerotické hmoty tepien zásobujúcich tráviace orgány, obličky alebo dolné končatiny.
Stáva sa, že pri vyšetrení sa u pacientov zistia modriny a petechie (cievne intradermálne krvácania). Môžu to byť symptómy a prekurzory DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia), ktorá je spôsobená spotrebou krviniek a koagulačných faktorov pre vznik aneuryzmatického vaku, trombózou falošného lumenu pri disekcii aorty alebo stabilizáciou aneuryzmy. To vážne zvyšuje riziko perioperačného krvácania (počas operácie), tzv veľké množstvo krv a krvné náhrady by mali byť dostupné na transfúziu a pripravené vopred.
Aké komplikácie sa vyskytujú u neliečených pacientov?
Najčastejšími a najzávažnejšími komplikáciami aneuryziem hrudnej aorty sú akútne prasknutie alebo disekcia. U niektorých pacientov je predzvesťou prasknutia neustála bolesť v projekcii týchto aneuryziem, takže vznik periodickej, resp. neustála bolesť v hrudníku, obzvlášť zhoršený zvýšením krvného tlaku, naznačuje vysoké riziko prasknutia aneuryzmy a vyžaduje si urgentnú chirurgickú liečbu.
Ako sa diagnostikuje aneuryzmatická patológia hrudnej aorty?
Laboratórny výskum
Nasledujúce laboratórne testy sa používajú na diagnostiku aneuryziem hrudnej aorty:
- Kompletný krvný obraz (CBC)
- Biochémia krvi s hodnotením porúch elektrolytov a pomeru urea / kreatinín, ktorý je potrebný na stanovenie funkcie obličiek.
- Protrombínový čas (PT), medzinárodný normalizovaný pomer (INR) a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), umožňujúce vyvodiť závery týkajúce sa stavu systému hemostázy
- Krvná skupina a Rh faktor
- Biochémia krvi s hodnotením funkcie pečene a hodnôt laktátu a amylázy, testy potrebné na včasné zistenie akútnej disekcie alebo distálnej embolizácie
Zobrazovacie metódy
rentgén hrude
V prípade aneuryzmy ascendentnej aorty môže byť rádiografickým znakom rozšírenie mediastína, výskyt poľa zatemnenia vpravo od obrysov srdca alebo výskyt vydutia horného pravého mediastína. Na bočných výbežkoch je viditeľná strata vzdušného priestoru hrudnou kosťou. Veľmi často sú však aneuryzmy úplne skryté v tieni srdca a röntgen hrudníka vyzerá normálne.
Obr.4 RTG hrudníka pre aneuryzmu hrudnej aorty
Jednoduché röntgenové snímky hrudníka môžu odhaliť výskyt zákalov vpredu a mierne vľavo pri aneuryzme oblúka aorty a vzadu a vľavo pri aneuryzme zostupnej hrudnej aorty. Kalcifikácia stien aorty umožňuje diagnostikovať a načrtnúť hranice aneuryzmicky rozšírenej aorty.
echokardiografia
Transtorakálna echokardiografia (EchoCG) umožňuje vizualizáciu aortálnej chlopne a koreňa aorty, ktorá je potrebná na detekciu insuficiencie aortálnej chlopne alebo detekciu aneuryzmy Valsalvovho sínusu, je však menej citlivá a špecifická ako transezofageálna echokardiografia. (TEEChoCG).
Z hľadiska vizualizácie distálnej ascendentnej aorty, oblúka aorty a horné divízie neskúsený výskumník sa môže stretnúť s niektorými problémami. Výskyt znakov disekcie v priemere umožňuje rozlíšiť túto patológiu od skutočnej alebo falošnej aneuryzmy. Je veľmi dôležité, aby štúdiu viedol a interpretoval dostatočne skúsený odborník, radiačný diagnostik, pretože taktika ďalšej diagnostiky a liečby aneuryzmy hrudnej aorty bude do značnej miery závisieť od neho.
Ischemické zmeny v charakteristike myokardu (CHD) možno zistiť pomocou farmakologických záťažových testov, ako sú testy s dipyridamolom, táliom alebo dobutamínom.
Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk)
Aneuryzmy brušnej aorty (AAA) je možné zobraziť pomocou ultrasonografie (ultrazvuk), ale táto možnosť diagnostiky aneuryziem nie je vždy vhodná pre presná definícia stupeň šírenia a expanzie torakoabdominálnych aneuryziem (TAAA).
5 Ultrazvuk aneuryzmy Obr
Zriedkavo možno použiť intraoperačný intravaskulárny ultrazvuk (IVUS), ktorý poskytuje ďalšie informácie o anatómii a umožňuje odporúčania pre endovaskulárnu liečbu, napríklad pri súbežnej KCHS.
Aortografia
Aortografia je diagnostická metóda, pomocou ktorej môžete „premaľovať“ vnútorný lúmen aorty a určiť jeho veľkosť, tvar, stupeň roztiahnutia, miesto väčšieho výbežku a pod. Je tiež možné identifikovať miesta, kde dochádza k zúženiu alebo trombóze vnútorného lumenu aorty.
Obr.6 Aortografia aneuryzmy descendentnej aorty
Pre pacientov starších ako 40 rokov alebo rizikových pacientov koronárne ochorenie srdca alebo predchádzajúci infarkt myokardu, pomáha posúdiť stav koronárnych artérií. Táto štúdia sa nazýva koronárna angiografia. Aj vďaka zavedeniu kontrastu do srdcovej dutiny je možné vyhodnotiť činnosť chlopní, identifikovať napríklad ich nedostatočnosť alebo naopak stenózu. Bohužiaľ je ťažké posúdiť vonkajšie rozmery aneuryzmy hrudnej aorty pomocou angiografie.
Medzi nevýhody angiografickej metódy patrí nefrotoxický účinok podávaného rádiokontrastného prípravku a žiarenia. Pri angiografii existuje tiež potenciálne riziko embolizácie z trombu vypĺňajúceho dutinu aneuryzmy a 1 % riziko vzniku TIA alebo mŕtvice.
CT vyšetrenie
Počítačová tomografia alebo CT s kontrastom je najoptimálnejšou a vysoko informatívnou metódou na diagnostiku aneuryziem hrudnej aorty. CT s kontrastom umožňuje rýchlo a presne posúdiť stav hrudnej a brušnej aorty, určiť polohu a rozsah aneuryzmy, pomer aneuryzmy a hl. hlavné plavidlá vybiehajúce z nej alebo obklopujúce aortu, ako aj vzťah s okolitými štruktúrami. Pomocou počítačovej tomografie môžete presne určiť veľkosť aneuryzmy, stav zdravých a patologicky zmenených stien, rozloženie a lokalizáciu disekcie, odhaliť trombózu alebo prasknutie/natrhnutie steny, prítomnosť paraaortálneho hematómu (hematóm okolo aneuryzmy).
Princíp vykonávania CT s kontrastom (video animácia)
Sagitálne, koronálne a axiálne obrazy môžu byť počítačovo generované do trojrozmernej (3D) rekonštrukcie aneuryzmy hrudnej aorty. Táto diagnostická metóda je veľmi pohodlná a je široko používaná pri plánovaní artroplastiky hrudnej aorty ako jednej z metód liečby aneuryziem tejto lokalizácie. Pre presné výpočty postupu implantácie endograftu, takzvanej protézy umiestnenej do aorty počas artroplastiky, je potrebné získať tenké rezy od krku až po úroveň femorálnych artérií. To je dôležité pre určenie adekvátnosti umiestnenia proximálneho endograftu do aorty, pretože brachiocefalické artérie, ako sú vertebrálne a podkľúčové artérie, vychádzajú z tejto zóny a po implantácii môžu byť uzavreté. Typicky sa táto možnosť liečby aneuryziem hrudnej aorty používa pri aneuryzmách istmu a zostupnej hrudnej aorty, aj keď v súčasnosti existuje možnosť artroplastiky oblúka aorty, ktorej sa budeme venovať v samostatnom článku. Počítačová tomografia tiež umožňuje určiť optimálne miesto prístupu v stehennej tepne. Na tieto účely sú najvhodnejšie špirálové tomografy s hrúbkou rezu 1 mm a schopnosťou znovu vytvoriť 3D rekonštrukciu.
Obr.7 Aneuryzma hrudnej aorty (3D rekonštrukcia) Obr.
Podobne ako angiografia, aj CT angiografia (tiež nazývaná kontrast-enhanced CT) je nefrotoxická štúdia v dôsledku zavedenia kontrastu a je charakterizovaná ožarovaním, ale na rozdiel od angiografie je CT neinvazívna štúdia.
Magnetická rezonancia
V porovnaní s kontrastným CT, (MRI) a magnetickou rezonančnou angiografiou (MRA) majú len tú výhodu, že sa vyhnú nefrotoxickým účinkom kontrastného a ionizujúceho žiarenia.
MRI a MRA dokážu presne preukázať polohu, stupeň zväčšenia a veľkosť aneuryzmy, jej vzťah s inými cievami a okolitými orgánmi. Tieto štúdie tiež veľmi presne ukazujú vnútornú štruktúru steny aorty. Ale MRI má jednu nevýhodu, vyžaduje viac času, čo nie je vždy vhodné v prípade urgentných stavov, je menej dostupná a drahšia metóda na diagnostiku aneuryziem hrudnej aorty v porovnaní s počítačovou tomografiou.
Iné diagnostické metódy
Elektrokardiografia (EKG) by sa mala vykonávať na účely neinvazívneho skríningu (primárna detekcia) ochorenia srdcových chlopní a stavu pumpovacej funkcie srdca.
Pacienti s fajčením a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) v anamnéze sa majú vyšetriť možné problémy s dýchacou funkciou. Na tento účel sa používa spirometria a stanovenie zloženia plynov v krvi.
Histológia
O histologické vyšetrenie Možno pozorovať štrukturálne zmeny v stene aorty, vrátane fragmentácie a straty elastických vlákien, straty buniek hladkého svalstva, cystickej strednej nekrózy, intraluminálnej trombózy a aterosklerotických plakov a vredov.
Ako sa lieči aneuryzma hrudnej aorty?
Liečba aneuryziem hrudnej aorty, torakoabdominálnych aneuryziem a aneuryziem brušnej aorty zahŕňa iba chirurgickú možnosť liečby, pretože je to jediný spôsob, ako odstrániť patologické tkanivá a zabrániť možnému prasknutiu. IN posledné roky objavila sa dobrá alternatíva k chirurgickej liečbe - artroplastika hrudnej aorty, keď sa samotná aneuryzma neodstráni, ale akoby sa odpojí od krvného obehu, pričom sa do lumenu aorty úplne nainštaluje syntetický rám, nazývaný endograft.
Vývoj liečby aneuryziem hrudnej aorty sa začal po vývoji úspešnej liečby aneuryziem brušnej aorty. V roku 1950 Estes ukázal, že 3-ročná miera prežitia pacientov s aneuryzmou brušnej aorty bez liečby bola 50%, to znamená, že polovica pacientov zomrela bez liečby, pričom 2/3 úmrtí v dôsledku prasknutia aneuryzmy. Odvtedy je celá vedecká komunita posadnutá cieľom vyvinúť metódu na resekciu aneuryzmy a jej rekonštrukčnú náhradu s obnovením priechodnosti aorty.
Na samom začiatku vývoja problému sa operácie vykonávali s použitím pripravených aortálnych aloimplantátov, to znamená častí aorty inej osoby podrobených špeciálnemu spracovaniu, v dôsledku čoho sa objavili aj početné banky aloimplantátov. Gross a jeho kolegovia zároveň vykonali úspešnú operáciu na nahradenie aorty takýmto aloštepom v oblasti aneuryzmy koarktácie a parakoarktácie.
V roku 1951 Lam a Aram oznámili prvú úspešnú resekciu aneuryzmy zostupnej hrudnej aorty s náhradou štepu. Operácia na odstránenie aneuryzmy vzostupnej aorty si vyžiadala vyvinutie metódy kardiopulmonálneho bypassu, po ktorej prvú takúto operáciu vykonali v roku 1956 Denton Cooley a Michael DeBakey. Úspešne nahradili vzostupnú aortu pomocou aortálneho aloštepu. Operácia aneuryzmy oblúka aorty bola technicky zložitejšia a znamenala vysoké riziko ireverzibilnej cerebrálnej ischémie a prvýkrát ju vykonali v roku 1957 DeBakey et al., po vyvinutí vhodného chirurgického protokolu zohľadňujúceho ochranu mozgu.
Obr.8 Resekcia torakoabdominálnej aneuryzmy s protézou
Napriek prevládajúcemu používaniu aortálnych aloštepov na začiatku 50. rokov 20. storočia ako náhradného materiálu sa hľadanie syntetických náhrad nezastavilo. Michael DeBakey teda predstavil syntetickú lavsanovú protézu pre protetiku aneuryzmy hrudnej aorty. Od roku 1955, podľa záverov Deterlinga a Bhonslaya, bol lavsan najlepším materiálom na náhradu aorty. V súčasnosti bolo vyvinuté obrovské množstvo rôznych protéz, ktoré úplne nahradili aloštepy z chirurgickej praxe. Na liečbu aneuryziem hrudnej aorty sa častejšie používajú protézy Dacron.
V niektorých klinických situáciách je však potrebná nielen resekcia aneuryzmy, ale aj náhrada chlopne a koreňa aorty. Následne sa objavili kombinované operácie, pri ktorých bola vykonaná resekcia s protézou a náhrada aortálnej chlopne a reimplantácia koronárnych artérií, ktorú prvýkrát vykonali v roku 1968 Bentall a De Bono pomocou mechanickej chlopne spojenej s lavsanovou protézou.
9 Operácia Bentall-DeBono (schéma) Obr.
Relatívne nedávno boli vyvinuté minimálne invazívne technológie na liečbu aneuryziem zostupnej hrudnej aorty. Hovoríme o endovaskulárnej artroplastike hrudnej aorty, kedy sa cez malý prístup do stehennej tepny pomocou špeciálneho prístroja implantuje endoprotéza alebo endograft.
Endoprotetika hrudnej aorty (video)
Dyck a spol. boli prví, ktorí o takejto operácii informovali v roku 1994. marec 2005 federálna agentúra Americký úrad pre potraviny a liečivá (FDA) schválil na použitie prvú transplantáciu GORE (WL Gore Associates). V tom istom roku boli schválené na použitie 2 ďalšie zariadenia: endoprotéza hrudnej aorty Talant (Medtronic; Santa Rosa, CA) a endoprotéza Cook (Cook TX2; Bloomington, IN). V súčasnosti existuje veľké množstvo rôznych endograftov a výber preferovaného závisí od skúseností chirurga, klinickej situácie, anatómie, finančné príležitosti pacienta a náklady na endograft, ako aj množstvo ďalších kritérií.
Obr.10 Hybridná chirurgia pre aneuryzmy hrudnej aorty
V modernej cievnej chirurgii sa míľovými krokmi rozvíja takzvaná hybridná chirurgia, kedy otvorené operácieúspešne kombinovať s endovaskulárnou liečbou, ktorá výrazne zlepšuje výsledky liečby. Obzvlášť často sa tento prístup používa pri komplexnej anatómii aneuryziem a ich zapojení do patologický proces aortálny oblúk alebo vzostupná aorta. Výsledky takejto liečby však zatiaľ nie sú k dispozícii pre malý počet prípadov na analýzu a nedostatočné údaje o dlhodobých výsledkoch. Navyše tieto operácie na liečbu aneuryziem hrudnej aorty sa u nás robia v malom počte centier a len ťažko ich odporučiť na univerzálne použitie.
- difúzne alebo lokálne rozšírenie lúmenu aorty v segmente medzi jeho vzostupnou a zostupnou časťou, presahujúce normálny priemer cievy. Aneuryzma oblúka aorty sa môže prejaviť dýchavičnosťou, kašľom, dysfágiou, zachrípnutím hlasu, opuchom a cyanózou tváre, opuchom krčných žíl, ktorý je spojený s kompresiou blízkych orgánov. Diagnostické taktiky pre podozrenie na aneuryzmu oblúka aorty zahŕňajú röntgen hrudníka, echokardiografiu a ultrazvuk hrudnej aorty, aortografiu, CT a MRI. Liečba spočíva v resekcii aneuryzmy oblúka aorty v podmienkach EC s inštaláciou aloštepu alebo endoluminálnej náhrady aneuryzmy špeciálnou endoprotézou.
Všeobecné informácie
V závislosti od úrovne lokalizácie existujú aneuryzmy koreňa aorty a sínusov Valsalva, vzostupná aorta, oblúk aorty, zostupná aorta, brušná aorta. Pomerne často sa v kardiológii a kardiochirurgii vyskytujú kombinované lézie susedných segmentov aorty. Aneuryzmy oblúka aorty sa teda ojedinele vyskytujú izolovane; vo väčšine prípadov sú pokračovaním aneuryzmatickej expanzie koreňovej alebo vzostupnej aorty.
Aortálny oblúk je časť aorty, ktorá sa nachádza medzi jej vzostupnou a zostupnou časťou. Oblúk aorty prechádza medzi pľúcnymi tepnami a obchádza ľavý hlavný bronchus. Z oblúka aorty odchádzajú tri veľké cievne vetvy – brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna.
Aneuryzmy hrudnej aorty sa podľa pitiev vyskytujú v 0,9-1,1% prípadov, u mužov 3-7x častejšie. Z toho aneuryzmy oblúka aorty predstavujú asi 18,9 % prípadov. Úmrtnosť do 3 rokov po objavení aneuryzmy je 35% a po 5 rokoch dosahuje 54-65%.
Príčiny
Príčiny a mechanizmy vývoja aneuryziem oblúka aorty sa nelíšia od aneuryziem iných lokalizácií. Vrodené rizikové faktory zahŕňajú:
- dedičné ochorenia spojivového tkaniva prispievajúce k oslabeniu steny aorty - Marfanova choroba, fibrózna dysplázia, Ehlersov-Danlosov syndróm
- cystická stredná nekróza
- vrodená tortuozita oblúka aorty
Medzi získanými štátmi vedúcu úlohu zohrávajú:
- zápalové lézie aorty - špecifická a nešpecifická aortitída s reumatizmom, syfilisom, tuberkulózou, mykózami, bakteriálna infekcia, Takayasuova choroba
- nezápalové degeneratívne procesy (ateroskleróza atď.)
- trauma hrudníka. V dôsledku traumy hrudníka sa môžu vytvárať posttraumatické aneuryzmy oblúka aorty. Od okamihu poranenia až po rozvoj aneuryzmy oblúka aorty, dlhý termín(od niekoľkých mesiacov do 20 rokov).
- iatrogénne faktory. S rozvojom cievnej chirurgie sa aneuryzmy oblúka aorty čoraz častejšie vyskytujú v dôsledku defektov štepov a šijacieho materiálu, vrátane poststenóznych aneuryziem.
Oslabenie tonusu stien aorty a tvorba aneuryzmatického vaku prispieva k pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzii. Vek starší ako 60 rokov, mužské pohlavie a prítomnosť aneuryzmy u rodinných príslušníkov sa považujú za nezávislé mechanizmy rozvoja aneuryzmy oblúka aorty.
Patogenéza
V patogenéze aneuryziem oblúka aorty sa okrem zápalových a degeneratívne procesy, zohrávajú úlohu hemodynamické a mechanické faktory. Vlastnosti hemodynamiky v hrudnej oblasti aorta sú v vysoká rýchlosť prietok krvi, strmosť pulzná vlna a jeho forma. Okrem toho sa v hrudnej aorte nachádzajú funkčne najintenzívnejšie segmenty - koreň, isthmus a bránica. Preto ten nárast krvný tlak alebo mechanická trauma ľahko vedie k roztrhnutiu vnútorný plášť steny aorty s tvorbou subintimálneho hematómu a následne aneuryzmy.
Aneuryzmy zápalového pôvodu sú charakterizované javmi periaortitídy, zhrubnutím vonkajšieho obalu a vnútornej vrstvy aorty, produktívnym zápalom s deštrukciou elastického a svalového rámu steny aorty.
Symptómy
Aneuryzma oblúka aorty stredného a veľká veľkosť vedie k stlačeniu susedných anatomických štruktúr, čo spôsobuje rysy klinický priebeh patológia. Tlak aneuryzmatického vaku na okolité tkanivá a natiahnutie nervových plexusov aorty je sprevádzané pulzáciou na hrudníku, bolesťou za hrudnou kosťou s ožiarením do krku, ramena a chrbta. Spravidla sú bolesti trvalé, pálivé a nezastavia sa užívaním dusičnanov.
Pri kompresii priedušiek a priedušnice sa objavuje suchý, bolestivý kašeľ, dýchavičnosť a stenotické dýchanie. Pri stlačení aneuryzmy aortálneho oblúka vratného nervu vzniká paréza hrtana (dysfónia a chrapot hlasu); kompresia pažeráka je sprevádzaná dysfágiou. Vývoj syndrómu hornej dutej žily je charakterizovaný bolesťami hlavy, opuchom tváre a hornej polovice tela, dusením, cyanózou, opuchom žíl na krku, hyperémiou skléry. Keď sú sympatické dráhy stlačené, vzniká Hornerov syndróm, ktorý sa prejavuje zúžením žiakov, čiastočnou ptózou očných viečok, anhidrózou atď.
Komplikácie
V niektorých prípadoch sa aneuryzma oblúka aorty rozpozná až v súvislosti s jej prasknutím. Túto komplikáciu môže sprevádzať krvácanie do mediastína, hemotorax, krvácanie do pažeráka, hemoptýza a pľúcne krvácanie. Masívne krvácanie je sprevádzané silnou bolesťou, bledosťou, stratou vedomia, vláknitým pulzom a spravidla rýchlo vedie k smrti. Okrem ruptúry môže byť aneuryzma oblúka aorty komplikovaná arteriálnym tromboembolizmom. veľký kruh krvný obeh, vrátane cerebrálneho, čo vedie k rozvoju mŕtvice.
Diagnostika
Diagnóza aneuryzmy oblúka aorty je založená na klinickom náleze, rádiografii, aortografii, ultrazvukovom angioscanningu, CT a MRI.
Externé vyšetrenie môže venovať pozornosť zvýšenej pulzácii aortálneho oblúka v jugulárnom záreze, ako aj viditeľnému vyčnievaniu vaku aneuryzmy v hrudnej kosti. Dôležitá je anamnéza syfilisu, traumy hrudníka, nešpecifickej aortoarteriídy atď.. V niektorých prípadoch je možné podozrenie na aneuryzmu oblúka aorty vzhľad pacienti s Marfanovým syndrómom: vysoké, tenké, dlhé ruky, arachnodaktýlia, lievikovitý hrudník, kyfoskolióza, zvýšená slabosť väzivového aparátu kĺbov.
- Röntgenová diagnostika. Polypozičný röntgen hrudníka odhaľuje tieň rozšíreného oblúka aorty a zväčšenie cievny zväzok. Často sa určuje kalcifikácia stien aneuryzmy. Rádiografia pažeráka a žalúdka vám umožňuje zistiť posun pažeráka a kardiu žalúdka. Invazívna rádioopakná aortografia sa používa hlavne na hodnotenie prietoku krvi vo vetvách aorty.
- Sonografia. Vedúca úloha pri rozpoznávaní aneuryziem oblúka aorty patrí ultrazvuku: echokardiografia (transtorakálna, transezofageálna echokardiografia), ultrazvuk a duplexné skenovanie hrudnej aorty. Táto metóda nevyhnutné na určenie priemeru aorty, prítomnosti disekcie, krvných zrazenín v aneuryzmatickom vaku.
- Tomografia. CT (, echokardiografia CT alebo MRI. Chirurgickej liečbe podliehajú aneuryzmy oblúka aorty s priemerom nad 5 cm, vyskytujúce sa s bolestivým alebo kompresným syndrómom, ako aj aneuryzmy komplikované disekciou, ruptúrou a trombózou.
- otvorená prevádzka. Radikálna liečba spočíva v resekcii aneuryzmy oblúka aorty. Podstatou operácie je excízia aneuryzmy s nahradením defektu aorty aloštepom, uloženie anastomóz brachycefalického kmeňa, ľavej spoločnej karotídy a vľavo. podkľúčové tepny s cievnou protézou. Operácia sa vykonáva v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu s ochranou myokardu a mozgu pred ischémiou pomocou hypotermie. Chirurgická úmrtnosť pri tomto type operácií je asi 5-15%. Dlhodobé výsledky po resekcii aneuryzmy oblúka aorty sú dobré.
- Endovaskulárna intervencia. Okrem otvorenej operácie aneuryziem oblúka aorty sa používa uzavretá endovaskulárna náhrada aneuryzmy. V tomto prípade sa do lúmenu aneuryzmy pomocou vodiča vloží špeciálna endoprotéza a upevní sa nad a pod vakom aneuryzmy. V niektorých prípadoch, v prítomnosti absolútnych kontraindikácií pre vykonávanie radikálna operácia, sa vykonáva paliatívna intervencia, ktorá spočíva v obalení aneuryzmy syntetickou tkaninou s hrozivou ruptúrou.
Predpoveď
V prípade odmietnutia liečby je prognóza aneuryzmy oblúka aorty nepriaznivá: asi 60% pacientov zomiera do 3-5 rokov na prasknutie aneuryzmy, ochorenie koronárnych artérií, mŕtvicu. Prognóza sa zhoršuje s aneuryzmou väčšou ako 6 cm, súčasne arteriálnej hypertenzie, posttraumatická genéza aneuryzmy oblúka aorty.
Aorta je dlhá, nepárová tepna, ktorá prenáša živiny a kyslík do všetkých častí tela okrem pľúc. Skladá sa zo stúpajúcej a klesajúcej časti a oblúka. Zostupná časť je rozdelená na hrudnú a brušnú časť.
Rádiografia aorty vám umožňuje identifikovať patológie jej štruktúry a fungovania, predĺženie a zhutnenie oblastí a iné anomálie.
Aortálna artéria sa vyšetruje získaním série röntgenových lúčov po injekcii kontrastnej látky do aorty. V závislosti od ochorenia sa urobí röntgenový snímok oblúka aorty alebo snímky iných jeho častí.
Dôvody na vymenovanie aortografie (röntgenové vyšetrenie aorty) sú tieto choroby:
- Aneuryzma tepny. Spočíva v lokálnom výbežku steny aorty. K tomu dochádza v dôsledku oslabenia časti steny cievy alebo v dôsledku zvýšeného tlaku krvi prúdiacej cez tepnu. Aneuryzma môže postihnúť hrudnú alebo brušnú časť tepny. Vzniká oslabením steny cievy ukladaním niektorých látok na ňu, deštrukciou tkaniva steny resp. zápalový proces. Aneuryzma môže byť tiež spôsobená traumou alebo vrodenou chybou v tepne. Ak sa pacient nelieči, môže sa u neho vyvinúť tromboflebitída, pneumónia, rôzne patológie srdcového svalu, kompresia žlčových ciest a iné problémy.
- Koarktácia aorty. Toto ochorenie je vrodenej povahy a je vyjadrené v zúžení aorty v ktorejkoľvek jej časti. Zúženie sa najčastejšie pozoruje pri prechode oblúka aorty do jeho zostupnej časti. Dochádza k prirodzenému zúženiu tepny, ktoré sa môže zhoršiť. Zúženie cievy vedie k narušeniu obehového procesu, a tým k zníženiu dodávky kyslíka a živiny k orgánom tela. Dôsledkom koarktácie je zápal pľúc, poruchy v práci srdca a iných orgánov.
- Kalcifikácia tepny. Vyjadruje sa v ukladaní cholesterol-proteínových a kolagénových látok na stenách tepny. Vápnik sa môže hromadiť na vnútornej strane stien nádoby. V dôsledku toho sa vnútorný lúmen aorty zužuje, hoci jej vonkajšie steny nepodliehajú zmenám. Steny sa stávajú krehkými, hoci ich hrúbka je zhutnená. Schopný zrútiť sa pri akomkoľvek náraze. Kalcifikácia sa vyskytuje spravidla u starších ľudí, čo predstavuje hrozbu pre ich život.Tento proces je spôsobený aterosklerózou spojenou s metabolickými poruchami, hypertenziou a inými príčinami. Ak je aorta vytvrdená na röntgenovom snímku, je potrebná vážna liečba.
- Blokovanie horného oblúka tepny.
- Vrodené srdcové ochorenie vyplývajúce z otvoreného ductus arteriosus.
- Získané ochorenie srdca vo forme nedostatočnosti arteriálnej chlopne. Vyjadruje sa v prítomnosti spätného toku krvi z tepny do ľavej srdcovej komory.
- Podozrenie na malignitu.
- Anomálie lokalizácie častí aorty.
- Túžba objasniť lokalizáciu patológie v aorte pred operáciou.
Kontraindikácie pre aortografiu
V prípade potreby sa vykoná röntgenové vyšetrenie aorty bez ohľadu na prítomnosť relatívne kontraindikácie, medzi ktoré patrí:
- niektoré akútne ochorenia obličiek a pečene;
- ochorenie s aktívnou tuberkulózou v otvorenej forme;
- výskyt akútnych infekčných patológií;
- neznášanlivosť pacienta na látky obsahujúce jód.
Príprava na aortografiu
V deň pred štúdiom je užitočné dať klystír s čistiacou kompozíciou. V noci sa pacientovi ponúka piť sedatívnu drogu. Aortografiu je potrebné vykonať na prázdny žalúdok. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pred jeho aplikáciou sa oholia chĺpky v oblasti tela, ktorá bude použitá na zavedenie katétra.
Snímanie röntgenových snímok aorty
Na injekciu kontrastnej látky sa najčastejšie používa femorálna artéria. Ak to chcete urobiť, prepichnite ho - urobte prepichnutie ihlou na to určenou. Do punkcie sa vloží kovová trubica malého priemeru a do nej sa vloží katéter. Kontrast vstupuje do tepny cez katéter. Ako vodič pre kontrastnú látku možno zvoliť iné časti tepny – v ramene alebo podpazuší. Po injekcii kontrastnej látky sa ihla opatrne vyberie z aorty a potom z mäkkého tkaniva.
Keď kontrast vyplní tepnu, urobí sa niekoľko röntgenových lúčov z rôznych uhlov. Po vyšetrení sa katéter odstráni, rana sa pevne stlačí a priloží sa obväz. Ďalšie sledovanie pacienta nie je potrebné. Pustili ho domov.
Interpretácia obrazu
Na obrázku sú určené obrysy aorty, priemery vetiev tepny a fixované miesta, kde je aorta rozšírená alebo zúžená. Dôležitá je aj rýchlosť prechodu kontrastu pozdĺž aorty, rovnomernosť plnenia tepny kontrastom a hustota plnenia. Röntgen ukáže zhrubnutie stien aorty. Predĺženie aorty na röntgene naznačuje stratu elasticity jej stien v dôsledku aterosklerózy. Ateroskleróza aorty na röntgenovom žiarení je viditeľná, keď cez ňu prechádza kontrastná látka. Aneuryzma aorty je tiež jasne viditeľná na röntgene. Interpretáciu výsledkov vyšetrenia môže vykonať iba vysokokvalifikovaný odborník.