Indikácie pre hemodialýzu pri chronickom zlyhaní obličiek. Abstrakty o medicíne Chronické zlyhanie obličiek. Problémy chronického zlyhania obličiek a hemodialýzy

Ide o pretrvávajúce poškodenie funkcie obličiek spôsobené stratou hmoty nefrónov. Môže sa vyskytnúť v dôsledku mnohých progresívnych ochorení.

Príčiny CRF

Medzi dôvody spôsobuje rozvoj túto chorobu, ako:

rýchlo progresívna alebo chronická glomerulonefritída;
ochorenia spojivového tkaniva;
amyloidóza;
cukrovka;
hypertenzia a ateroskleróza;
polycystické ochorenie obličiek.

Mechanizmus vývoja chronického zlyhania obličiek

Znížená hmotnosť nefrónov alebo zníženie glomerulárnej filtrácie sprevádza nedostatok niektorých a hromadenie iných biologických látok. Na skoré štádia vznik chronického procesu, dochádza k zníženiu funkčnosti obličiek, a to schopnosti filtrovať v reakcii na proteínovú záťaž. To vedie k porušeniu vylučovania - zvýšeniu močoviny v krvi, kreatinínu, retencii sodíka. Chronické zlyhanie obličiek vedie k narušeniu tvorby erytropoetínu v obličkách, a preto sa znižuje tvorba červených krviniek. Keďže obličky nedokážu odstrániť uremické toxíny z tela, dochádza k metabolickým poruchám:

zadržiavanie elektrolytov;
porušenie tvorby vitamínov;
výskyt edému;
zníženie vápnika a zvýšenie fosforu v krvi;
anémia;
hyperkoagulácia.

POLIKLINIKA

V závislosti od závažnosti priebehu, ukazovateľov rýchlosti glomerulárnej filtrácie, nárastu azotémie existuje päť štádií chronického ochorenia obličiek. Na samom začiatku ochorenia je zaznamenaná rýchla únava, zlý spánok a chuť do jedla, zvýšený denný moč. Spravidla platí, že čím vyšší je stupeň CRF, tým výraznejší klinický obraz. Na strane tráviacich orgánov sa pozoruje častá nevoľnosť, kovová chuť v ústach a ťažkosť v epigastrickej oblasti. Zvracanie a hnačka vedú k podvýžive a negatívnej dusíkovej bilancii. Chronické zlyhanie obličiek môže spôsobiť peptické vredy resp dvanástnik. Dochádza k poškodeniu srdca a cievny systém- arteriálna hypertenzia, dystrofické zmeny v myokarde, perikarditída, ateroskleróza ciev. Zmeny sú aj v dýchací systém- hromadenie serózneho výpotku v dutinách (exsudatívna pleuristika), v dôsledku vysokej kapilárnej permeability vzniká intersticiálny pľúcny edém, pridružuje sa sekundárna uremická pneumónia. V krvi klesá hemoglobín a erytrocyty (anémia), na koži sa vyskytujú petechiálne krvácania (hemoragická diatéza), zvyšuje sa počet leukocytov (leukocytóza s posunom vzorca doľava). Chronické zlyhanie obličiek vedie k osteoporóze, osteoskleróze, nedostatku vitamínu D, metabolická acidóza. Ak sa liečba náhradou funkcie obličiek nezačne včas, pacient môže zomrieť na následky urémie, pľúcneho edému, srdcovej tamponády alebo pridania sekundárnej infekcie.

Liečba

Liečba pre skoré štádia zahŕňa diétu a medikamentózna terapia. diéta pre chronické zlyhanie obličiek by mala byť zameraná na zníženie príjmu bielkovín, zvýšenie tukov a sacharidov na úkor ovocia a zeleniny. Množstvo spotrebovanej vody by sa malo rovnať množstvu moču za predchádzajúci deň plus 500 ml. Znížte diétnu soľ na 5 mg (čajová lyžička) denne. Konečné štádium chronického zlyhania obličiek vyžaduje substitučnú liečbu obličiek. Pacientovi je ponúknutá možnosť voľby medzi hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou.

O zdravý človek Obličky fungujú normálne, filtrujú odpad a tekutiny aj vo veľkých objemoch. V niektorých prípadoch sa telo nedokáže vyrovnať so svojou prácou a koncentrácia toxínov je extrémne vysoká. Takýto stav sa nazýva.

Tento problém spočíva v úplnej alebo čiastočnej strate schopnosti vnútorných orgánov spracovávať a vymočiť sa. Ak tento problém Ak sa nelieči, človek môže zomrieť na intoxikáciu, preto sa vykonávajú špeciálne postupy. V nasledujúcich odstavcoch článku bude téma hemodialýzy popísaná podrobnejšie - čo to je a prečo to robiť.

Princíp činnosti

Pod pojmom programová hemodialýza sa rozumie špeciálny postup, ktorý spočíva v odstránení toxínov z krvi.

Na to sa používa eferentná metóda a špeciálny prístroj, ktorý sa nazýva "umelá oblička".

Pri hemodialýze je možné:

odstrániť toxíny, ktoré sa tvoria počas metabolizmu;
obnoviť rovnováhu vody a elektrolytov.

Postup sa vykonáva hlavne v stacionárnych podmienkach a spočíva v použití prístroja so sadou špeciálnych membrán, ktoré majú selektívnu permeabilitu. Telo sa čistí odstránením toxínov z krvi a látok s vysokou molekulovou hmotnosťou, ktoré môžu prechádzať cez membránu.

V závislosti od jej typu a typu dialyzačného roztoku môže byť krv očistená od určitých toxínov a dokonca aj niektorých bielkovín. Okrem toho je možné použiť niektoré riešenia kompenzovať nedostatok minerálov v ľudskom tele.

"Umelá oblička" pozostáva z niekoľkých prvkov:

perfúzne zariadenie;
dialyzátor;
Zariadenia na miešanie a dodávanie dialyzačného roztoku;
monitorovať.

Prístroj funguje pomocou špeciálneho perfúzneho prístroja, ktorý napomáha prietoku krvi do dialyzátora. Podľa princípu fungovania je podobný čerpadlu. Po očistení prístroj odošle krv späť do ľudského tela.

Dialyzátor je srdcom zariadenia. V ňom je umiestnená špeciálna membrána, ktorá umožňuje vykonávanie filtrácia krvi.

Ide o zásobník rozdelený na dve časti špeciálnou membránou. Dodáva sa do nej krv a na druhej strane dialyzačný roztok. Interakcia cez membránu s určitým stupňom priepustnosti, krv sa čistí a znovu zavedené do tela.

Zariadenie na miešanie a privádzanie roztoku je potrebné na to, aby sa krv prečistila a čistý dialyzát sa priviedol na membránu a dialyzát s odpadom sa dostal do samostatného zásobníka.

Monitor na zariadení je navrhnutý tak, aby sledoval rýchlosť prietoku krvi. Normálne by tento ukazovateľ mal byť o 300-450 ml/min. Ak je prietok krvi pomalý, trvanie postupu sa zvyšuje a ak je vyššie, krv nemá čas úplne sa vyčistiť.

Aby sa normalizovala rýchlosť prietoku krvi alebo v prípade potreby časté dialýzy v ľudskom tele, špeciálne fistula(pozri foto).

Uľahčuje pripojenie prístroja a spája žilu a tepnu. Jeho inštalácia si vyžaduje špeciálnu operáciu. Do šiestich mesiacov fistula dozrieva a dosiahne potrebné štádium na dialýzu.

Vo všeobecnosti celý postup trvá asi 5-6 hodín. Počas sedenia sa pacient môže venovať akýmkoľvek pokojným aktivitám.

Postup musí vykonávať špeciálne vyškolený personál.

Typy hemodialýzy

Hemodialýza je rozdelená do niekoľkých typov, v závislosti od toho, či sa postup vykonáva v nemocnici alebo doma, ako aj od funkčnosti zariadenia.

Tiež sa rozlišuje:

hemodialýza;
peritoneálna dialýza.

V prvom prípade sa na filtráciu krvi používa umelá membrána a v druhom pobrušnica.

Podľa miesta konania postupy vydávajú hemodialýzu:

doma;
ambulantne;
pri ústavná liečba.

Hemodialýza doma zahŕňa nákup špeciálneho prístroja osobou.

Ambulantná procedúra sa vykonáva v nemocnici podľa poradia príchodu. trikrát týždenne, ale vybavenie pre nich je špecializovanejšie. Trvanie procedúry je 4 hodiny.

Zároveň je človek pod kontrolou ošetrujúceho lekára, ktorý môže meniť nastavenia rýchlosti obehu tekutín, kontrolovať objem krvi a dialyzátu, ako aj sledovať tlak a hladinu hemoglobínu v krvi. Mnohým pacientom sa však nepáči potreba čakať a pravidelne navštevovať ambulanciu.

Hemodialýza v ústavnej liečbe zahŕňa pobyt pacienta v nemocnici. Rozdielov oproti ambulantnému postupu nie je veľa. Medzi výhody patrí aj neustály dohľad lekára a nevýhodami nutnosť pobytu v nemocnici na lôžkovom oddelení. Okrem toho sa pri nedostatočnej pozornosti lekárov môže človek nakaziť hepatitídou B.

Funkčnosť zariadení pre hemodialýzu sú tiež odlišné, takže existujú tri typy postupov:

obyčajný;
vysoko účinný;
vysoká presnosť.

Každá metóda má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od typu membrány v zariadení. Klasická hemodialýza spočíva v použití prístroja s membránou do 12,5 m2. Tento materiál umožňuje odfiltrovať molekuly. malá veľkosť pri nízkej rýchlosti (200-300 ml/min). Celý postup trvá cca 5 hodín.

Vysoko účinná hemodialýza sa vykonáva pomocou membrány s plochou 2,2 m2. Súčasne sa rýchlosť prietoku krvi zvyšuje na 350-500 ml / min. Súčasne je dialyzačný prúd tiež približne dvakrát vyšší. Tak sa krv čistí rýchlejšie o 1-2 hodiny a sám sa lepšie filtruje a stáva sa čistejším ako pri klasickej dialýze.

Vysoko presná hemodialýza sa aplikuje pomocou vysokocitlivej membrány. Umožňuje vám prejsť nielen malými, ale aj veľkými molekulami, čím vám umožní vyčistiť krv viac toxické látky.

Charakteristickým znakom tohto typu zákroku je možnosť prieniku väčšieho množstva látok z dialýzy cez membránu, preto je potrebné sledovať jej kvalitu.

Na aký kreatinín je predpísaný?

Hlavným problémom, pri ktorom je predpísaná hemodialýza, je zlyhanie obličiek, pretože postup je pre takého pacienta nevyhnutný a umožňuje predĺžiť jeho život. Nie je to však vždy predpísané, ale iba pri určitej koncentrácii kreatinínu v krvi. S indikátormi nad 800-1000 mcol/l hemodialýza je už predpísaná.

V indikáciách sú tiež zahrnuté:

intoxikácia alkoholom;
porušenie zloženia elektrolytov v krvi;
predávkovanie drogami;
perikarditída;
otrava niektorými jedmi;
hyperhydratácia.

So všetkými svojimi výhodami má postup aj kontraindikácie. Niektoré z nich sú absolútne, to znamená, že aplikujú hemodialýzu prísne zakázané. to:

cirhóza pečene;
poškodenie ciev mozgu;
leukémie;
anémia;
lézie CNS;
vek od 80 rokov (70 v prítomnosti cukrovky);
zhubné nádory;
pľúcne ochorenia;
chronická forma hepatitídy;
patológia periférne cievy v štádiu dekompenzácie;
epilepsia;
schizofrénia;
psychózy;
alkoholizmus;
ischemická choroba srdca na pozadí infarktu myokardu, ktorý už utrpel;
zástava srdca;
závislosť.

V ostatných prípadoch môže rozhodnutie o vykonaní postupu čistenia krvi prijať iba ošetrujúci lekár:

ochorenia s vysokým rizikom vzniku masívneho krvácania po zavedení antikoagulancia;
aktívne formy tuberkulózy.

Koľko rokov žije hemodialýza - štatistika

Vzhľadom na to, že pravidelná hemodialýza sa najčastejšie predpisuje najmä pri zlyhaní obličiek alebo problémoch s nimi, celková dĺžka života človeka sa už skrátila.

Ak postihnutý orgán nenahradíte darcovským, ale použijete priamo „umelú obličku“, potom môže byť dĺžka života dokonca asi 20 rokov, v závislosti od charakteristík ľudského zdravia a jeho celkového stavu. Maximum je 40 rokov.

Predpokladá sa, že osoba, ktorá vyžaduje pravidelnú hemodialýzu na pozadí oslabeného srdcového svalu, bude žiť približne 4 roky.

Priemerná dĺžka života je cca 6-12 rokov. V tomto prípade pacient nezomrie na ochorenie obličiek, ale na infekčné resp zápalové ochorenia a ich následky.

Stáva sa to v dôsledku skutočnosti, že obličky nemôžu plne vykonávať svoje úlohy a imunita človeka je značne oslabená. V dôsledku toho môže každá infekcia alebo vírus spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia, aj keď.

Nie každému človeku vyhovuje umelé čistenie krvi, takže v prvom roku dochádza k pomerne vysokému percentu úmrtí. Ak ľudské telo funguje normálne rok, potom v 76% bude žiť ešte najmenej 5 rokov, pri dodržaní všetkých požiadaviek lekára.

Komplikácie pri hemodialýze

Keďže obličky sú dôležitý systém očista organizmu, potom poruchy v ich fungovaní spôsobujú problémy s prácou iných vnútorných orgánov. Komplikácie môžu zahŕňať:

arteriálna hypertenzia;
anémia;
lézie CNS;
ochorenia kostí;
perikarditída;
hyperkaliémia.

Arteriálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku. Ak sa vyskytne takýto problém, potom lekár predpíše špeciálny. Ak sa problém včas nevyrieši alebo nezačne, tak môže prispieť k rozvoju infarktu resp mŕtvica.

Anémia je zníženie koncentrácie červených krviniek v krvi. Tým sa znižuje nasýtenie buniek tela kyslíkom. Anémia je spôsobená nedostatkom erytropoetínu, ktorý produkujú zdravé obličky. Dôvodom vývoja tohto stavu je tiež veľká strata krvi alebo nedostatok železa a vitamínov v strave.

Porušenia v práci nervový systém naznačujú zníženú citlivosť končatín. Príčinou tohto stavu môže byť diabetes mellitus, nedostatok B12 alebo nadbytok toxínov v krvi.

Ochorenie kostí sa vyskytuje, keď sú problémy s obličkami pokročilé, keď telo nemôže získať vitamíny a minerály z krvi. Pacient má krehké kosti a ťažké zničenie kostného tkaniva pretože obličky nedokážu dovoliť, aby sa vápnik ľahšie vstrebával premenou vitamínu D.

Okrem toho dochádza k ukladaniu prebytočného vápnika a fosforu. V dôsledku toho tam ulcerácia a zápal.

Perikarditída je zápal osrdcovníka alebo výstelky srdca. Stáva sa to vtedy, keď sa tekutina nahromadí okolo orgánu, čo spôsobí zníženie krvného výdaja a srdcovej frekvencie.

Zvýšenie koncentrácie vápnika v krvi alebo hyperkaliémia nastáva, keď sa počas hemodialýzy upustí od diéty. Jeho zvláštnosť spočíva práve v znížení spotreby tohto minerálu s jedlom. Ak sa koncentrácia draslíka v krvi zvýši, môže sa to stať príčinou zástavy srdca.

Aby ste zabránili rozvoju komplikácií, musíte:

prísne dodržiavať diétu;
sledovať osobnú hygienu;
používať prísne obmedzené množstvo kvapaliny;
užívať predpísané lieky včas a pravidelne;
informujte lekára, ak sa objavia príznaky komplikácií;
podstupovať pravidelné kontroly;
včas odovzdať predpísané .

Ak sa dodržia všetky preventívne opatrenia, riziko komplikácií sa minimalizuje.

Doma - je to možné a ako?

Je povolené vykonávať hemodialýzu doma. Vyžaduje špeciálne zariadenie, ktoré je navrhnuté špeciálne na domáce použitie. Niektoré z nich sú dosť veľké, ale moderné modely malý a váži od 4 do 7 kg a dá sa upevniť na telo.

Výhodou postupu doma je relatívna bezpečnosť, pretože zariadenie používa iba jedna osoba. Okrem toho je možné dialýzu vykonávať kedykoľvek a nie je potrebné korelovať harmonogram s otváracími hodinami ambulancie a lekára.

Nevýhody domácej hemodialýzy sú potreba tréningu milovaný prácu so zariadením. Najprv je potrebné vykonať postup pod dohľadom prichádzajúceho zdravotnícky pracovník. Okrem toho sú náklady na zariadenie na domáce použitie vysoké a dosahujú približne 15-20 tisíc dolárov.

transplantácia obličky

Hemodialýza je predpísaná pre ľudí trpiacich zlyhaním obličiek. Postup nemôže úplne nahradiť orgán, takže stav človeka sa postupne zhoršuje. Okrem toho si choroba vyžaduje pravidelné vyšetrenia u lekára a návštevy nemocnice kvôli zákroku.

Moderná medicína umožňuje niektorým pacientom zlepšiť kvalitu života transplantáciou darcovskej obličky. Metóda je pomerne komplikovaná a riziko odmietnutia orgánu je vysoké. Navyše čakanie na darcovský orgán môže trvať roky a po transplantácii bude človek až do konca života brať lieky, ktoré utlmujú imunitný systém.

Peritoneálna dialýza

Peritoneálna dialýza je tiež metóda umelého čistenia krvi. Ale na jeho implementáciu sa nepoužíva umelý materiál(membrána), ale časť ľudského tela alebo jeho pobrušnice. Ide o tenkú škrupinu, ktorá kryje vnútorné orgány brušná dutina.

Výhody túto metódu dialýza spočíva v tom, že pobrušnica má na rozdiel od membrány selektívnejšiu priepustnosť a umožňuje prechod látok s vyššou molekulovou hmotnosťou. Prejde ním teda viac druhov toxínov.

Postup sa vykonáva pomerne pomaly. Samotný dialyzát sa umiestni do brušnej dutiny pacienta a krv sa cez neho filtruje cez cievy v stenách pobrušnice.

Výhodou metódy je jej možnosť využitia u pacientov v konečnom štádiu ochorenia obličiek, ako aj pri absencii možnosti inštalácie fistuly.

Na výkon sa používa vylepšený prístroj a peritoneálne katétre, ktoré zabezpečujú kvalitnú drenáž brušnej dutiny. Katéter je fixovaný pomocou Dacronovej manžety v podkožnom tuku. Katéter sa zavádza chirurgicky.

Tento postup môže mať určité komplikácie. Medzi hlavné patrí zápal pobrušnice alebo zápal pobrušnice. Ostatné vlastnosti sú približne rovnaké ako pri štandardnej hemodialýze.

Postup sa zvyčajne vykonáva, keď je pacient v nemocnici, pretože vyžaduje neustály lekársky dohľad na výmenu dialyzátu a sledovanie zdravotného stavu pacienta.

Výživa a diéta

Vykonávanie hemodialýzy zabezpečuje prísne dodržiavanie určitých stravovacích návykov. Spočívajú v znížení príjmu produktov do tela pacienta, čo môže zvýšiť rýchlosť produkcie endotoxínu.

Hlavným princípom diéty je obmedzenie príjmu tekutín pacientom. Za deň môžu jeho obličky produkovať 500 až 800 ml diurézy. Avšak celkový prírastok hmotnosti nesmie presiahnuť 2,5 kg. Ak dôjde k zvýšeniu straty tekutín potením, potom môže byť množstvo spotrebovanej tekutiny o niečo vyššie.

Dôležitým znakom výživy pri chronickom zlyhaní obličiek a akútnom zlyhaní obličiek je úplné odmietnutie soli alebo jeho minimálne využitie. Je povolené jesť nie viac ako 8 g denne.

Zásady liečby akútneho zlyhania obličiek nájdete v našom článku.

Okrem obmedzenia príjmu soli a slaných jedál je potrebné obmedziť príjem potravín bohatých na draslík. Ich zoznam je nasledovný:

banány;
citrusy;
sušené ovocie;
zemiaky a niektoré druhy zeleniny;
prírodné šťavy;
otruby;
zelené;
obilniny;
čokoláda;
kakao;
orechy.

Ak človek počíta množstvo spotrebovaného draslíka, potom jeho objem za deň by nemala presiahnuť 2000 mg.

Rovnako ako v prípade draslíka by ste mali obmedziť príjem potravín s fosforom (ryby, syry atď.).

Pri vyššie uvedených obmedzeniach by sa mal človek stravovať pomerne pestro a prijímať dostatok bielkovín a energie.

Pri diéte musíte tiež zvážiť individuálnych charakteristík organizmu, ako aj dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára.

V prípade akýchkoľvek problémov je potrebné ho ihneď kontaktovať, aby nedošlo k zhoršeniu stavu.

Ako prebieha proces hemodialýzy, pozrite si podrobne video:

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Nešpecifikované zlyhanie obličiek (N19)

Nefrológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Chronické zlyhanie obličiek (CRF)- nešpecifický syndróm, ktorý vzniká v dôsledku postupnej straty základných obličkových funkcií v dôsledku rozvoja sklerózy obličkového tkaniva na pozadí rôznych progresívnych ochorení obličiek.

Najviac primárne a sekundárne ochorenia ochorenie obličiek môže viesť k rozvoju difúznej nefroangiosklerózy, prejavujúcej sa syndrómom chronického zlyhania obličiek (CRF), ktorého terminálne štádium nevyhnutne vedie k smrti, ak sa nepoužívajú metódy renálnej substitučnej terapie (RRT) - hemodialýza, peritoneálna dialýza a transplantácia obličky.

Metódy substitučná liečba(MRRT) sa delia na mimotelovú - hemodialýzu (HD), hemofiltráciu (HF), hemodiafiltráciu (HDF), peritoneálnu dialýzu (PD) a transplantáciu obličky. HDF online - je druh mimotelovej detoxikácie, používa sa na odstránenie stredných molekúl (B-2 - mikroglobulín). Všetky metódy majú svoje výhody a nevýhody, preto sa voľba použitia MRT určuje v každom prípade v závislosti od veku pacienta, ochorenia, závažnosti stavu a skúseností personálu.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Hemodialýza

Kód protokolu:

Kódy ICD-10:

N18 Chronické zlyhanie obličiek

N18.8 Iné prejavy chronického zlyhania obličiek

N18.9 Nešpecifikované chronické zlyhanie obličiek

N19 Nešpecifikované zlyhanie obličiek

N 17 Akútne zlyhanie obličiek

N17.0 Akútne zlyhanie obličiek s tubulárnou nekrózou

N17.1 Akútne zlyhanie obličiek s kortikálnou nekrózou

N17.2 Akútne zlyhanie obličiek s medulárnou nekrózou

N17.8 Iné akútne zlyhanie obličiek

N17.9 Nešpecifikované akútne zlyhanie obličiek

Skratky, označenia použité v protokole:

BP - krvný tlak

BB - blokátory beta-adrenergných receptorov

CCB - blokátory vápnikových kanálov

ARB - blokátory receptorov angiotenzínu

PEM – bielkovinovo-energetická podvýživa

TEPLÁ - vrodené anomálie vývoj močového systému

HD - hemodialýza

HDF - hemodiafiltrácia

GF - hemofiltrácia

RRT - renálna substitučná terapia

ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín konvertujúceho faktora

IP - umelá oblička

MI - infarkt myokardu

MZPT - metódy renálnej substitučnej terapie

TIBC – celková kapacita séra viazať železo

ONMK - akútna porucha cerebrálny obeh

AKI - akútne zlyhanie obličiek

BCC – objem cirkulujúcej krvi “!

PTH – parathormón

GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie (J ^ y

ESRD - konečné štádium ochorenia obličiek

EPO – erytropoetín

CKD - chronické ochorenie obličky

CRF - chronické zlyhanie obličiek

CAPD - permanentné CKD - chronické zlyhanie obličiek ambulantná peritoneálna dialýza

HB - hemoglobín

Ca-P - metabolizmus fosforu a vápnika

Kt/V - parametre adekvátnosti dialýzy

URR - parametre adekvátnosti dialýzy

Dátum vývoja protokolu: júla 2013

Kategória pacienta: pacienti s primárnym a/alebo sekundárnym ochorením obličiek (glomerulárne, tubulointersticiálne lézie obličiek v systémové ochorenia), ako aj s HARMS komplikovaným chronickým zlyhaním obličiek (CKD štádiá 4-5), pacienti s akútnym zlyhaním obličiek.

Používatelia protokolu: nefrológovia, resuscitátori.

Klasifikácia

Medzinárodná klasifikácia chronické ochorenie obličiek (CKD) (podľa K/DOQI, 2002)

etapa	popis	GFR (ml/min/1,73 m2)
1	Poškodenie obličiek pri normálnej resp \|SKF	>90
2	Poranenie obličiek s miernym poklesom GFR	6 0 -8 9
3	Mierny pokles GFR	3 0 -5 9
4	Silný pokles GFR	15 -2 9
5	Konečné štádium obličiek nedostatočnosť	<15 (диализ)

Chronické ochorenie obličiek je diagnostikované v prítomnosti poškodenia obličiek a/alebo poklesu GFR< 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Hlavné:
1. Kompletný krvný obraz (6 parametrov)
2. Stanovenie kreatinínu, močoviny v krvi pred a po dialýze
3. Krvné elektrolyty (draslík, sodík, vápnik, fosfor)
4. Sérové železo

5. Feritín
6. Paratyroidný hormón
7. Celková bielkovina
8. ALT
9. ZÁKON
10. Koagulogram

11. Krvný test na hepatitídu B a C
12. HIV
13. Wassermanova reakcia

Dodatočné:
1. Glukóza v krvi
2. C - reaktívny proteín
3. OZhSS

4. Ultrazvuk AVF
5. EKG

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Požiadavky na postup

1. Štandardná dávka dialýzy je 3x týždenne počas 4 hodín, aj keď sa dosiahne štandardná adekvátna dávka vyjadrená Kt/V.

2. U pacientov s hemodynamickou nestabilitou a kardiovaskulárnymi problémami sa môže predĺžiť trvanie a frekvencia hemodialýz.

3. Bez ohľadu na použité programy by celkový Kt / V mal spĺňať alebo byť väčší ako týždenná štandardná hodnota, t.j. Kt / V = 1,2 počas 4 hodín 3-krát týždenne dialýzy, alebo Kt / V ^ O,4 -0,3 pre dennú dialýzu.

Príprava IP zariadenia na hemodialýzu

Na sedenie programovanej hemodialýzy je potrebné pripojiť pacienta s konečným štádiom zlyhania obličiek k prístroju „umelej obličky“. Predbežne je pre pacienta pripravený jeden z typov cievneho prístupu - je inštalovaný vonkajší katéter alebo je vytvorená subkutánna arteriovenózna fistula. Hemodialýza sa vykonáva, keď je pacient na lôžku alebo v polosediacom kresle s opierkami na ruky na fixáciu končatiny arteriovenóznou fistulou. Prístroj „umelá oblička“ je umiestnený priamo u pacienta vedľa postele alebo kresla. Dialyzačné miesto je vybavené elektrickou energiou, vedením s chemicky čistou vodou z úpravne vody a kanalizačným systémom na odvádzanie použitého dialyzačného roztoku.

Bezprostredne pred sedením sa pripraví koncentrát dialyzačného roztoku a dodá sa do prístroja na „umelú obličku“ vo vhodných označených nádobách. Pred začatím hemodialýzy musí zariadenie prejsť povinným automatickým testovaním podľa daného programu, ktorý kontroluje vhodnosť všetkých jednotiek zariadenia.

Po každom zákroku je potrebné vykonať hygienické ošetrenie povrchu prístroja „umelá oblička“, dezinfekciu (odvápnenie) hydrauliky.

Etapy pripojenia a odpojenia pacienta od zariadenia "umelá oblička"

Pripojenie ciev pacienta k arteriálnym obličkovým líniám sa uskutočňuje za aseptických podmienok.

1. Na tento účel sa pod končatinu ošetrenú antiseptikami s fistulou vloží sterilná plienka, ktorá po prepichnutí fistuly ihlami a ich spojení s líniami aparátu „umelej obličky“ uzavrie oblasť ciev prístup.

2. V prípade absencie špeciálnych pokynov v návode na dialyzátor a zástrčky na konektoroch dialyzačného okruhu dochádza k spojeniu vedení dialyzačného roztoku prístroja „umelá oblička“ pred prípravou krvného okruhu.

3. Dialyzátor je v držiaku umiestnený vertikálne tak, aby nápisy na štítku boli čitateľné a dialyzačný roztok sa po napojení liniek prístroja „umelá oblička“ pohyboval zdola nahor.

4. Po vytlačení vzduchu z okruhu dialyzátu sa dialyzátor otočí o 180° a krvné hadičky sa spoja tak, aby sa krv a dialyzát pohybovali v protiprúde.

5. Predbežná príprava obehového okruhu spočíva v naplnení a prepláchnutí dialyzátora a potrubí 0,9% roztokom chloridu sodného presne v súlade s návodom na používanie dialyzátora. Na tento účel sa arteriálna hadica pripojí k fľaši alebo vrecku s 1 litrom sterilného 0,9 % roztoku chloridu sodného, ku ktorému sa pridá antikoagulant vybraný pre tohto pacienta v dávke rovnajúcej sa bolusu (tabuľka 6). Zapne sa perfúzna pumpa a pri rýchlosti 150 – 180 ml/min začne roztok prúdiť cez arteriálnu linku do okruhu na vedenie krvi dialyzátora, pričom z neho vytlačí vzduch. Na uľahčenie vytesnenia vzduchu by sa malo vykonať krátke upnutie arteriálnej línie. Na odstránenie prípadných zvyškov sterilizačných látok a zmäkčovadiel je potrebné vypustiť prvých 300-500 ml. To zaisťuje prevenciu možných anafylaktoidných reakcií.

6. Po naplnení hadíc roztokom a vypustení prvej dávky sa perfúzna pumpa zastaví a koniec žilovej hadičky sa pripojí k liekovke alebo vaku s 0,9 % roztokom chloridu sodného.

7. Rýchlosť čerpadla sa zvýši až na 300 m/min. a roztok sa recirkuluje v systéme počas 10-15 minút s opakovaným krátkodobým upnutím arteriálnej línie.

8. Následné plnenie liniek a dialyzátora krvou pacienta sa vykonáva až po dôkladnom umytí a vytlačení vzduchu z krvného obehu sterilným fyziologickým roztokom.

9. Antikoagulácia (heparinizácia) sa vykonáva s prihliadnutím na stav koagulačného systému pacienta, telesnú hmotnosť a prítomnosť skrytých ložísk krvácania. Výhodná je dávková heparinizácia, pri ktorej sa časť dávky (5000 IU) podáva ako bolus, zvyšok sa dávkuje počas celej dialýzy pomocou heparínovej pumpy.

(tabuľka 6).

Štandardné dávkovanie heparínu, tabuľka 6

Trvanie hemodialýzy	Hemoglobín< 100 г/л		Hemoglobín > 100 g/l
Trvanie hemodialýzy	bolus	dávkovaný	bolus	dávkovaný
4 hodiny	5000 jednotiek	5000 jednotiek	6000 jednotiek	6000 jednotiek
5 hodín	6000 jednotiek	6000 jednotiek	7000 jednotiek	7000 jednotiek

Pri individuálnej neznášanlivosti heparínu sa používajú lieky s nízkou molekulovou hmotnosťou - nadroparín, dalteparín, enoxaparín (tabuľka 7).

Dávkovanie liekov heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, tabuľka 7

Trvanie hemodialýzy	nadroparin		deltaperín		Enoxaparín
Trvanie hemodialýzy	bolus	dávkovaný	bolus	dávkovaný	bolus	dávkovaný
4 hodiny	0,3 ml	0,6 ml	2500 jednotiek	5000 jednotiek	0,2 ml	0,4 ml
5 hodín	0,6 ml	0,6 ml	5000 jednotiek	5000 jednotiek	0,4 ml	0,4 ml

10) Keď je pacient pripojený k zariadeniu „IP“, lekár vykonávajúci hemodialýzu kontroluje alebo nastavuje parametre rýchlosti prietoku krvi (150-350 ml/min), prietoku dialyzátu (500 ml/min), vodivosti a teploty dialyzátu. (36-38 °C), čas a objem ultrafiltrácie. Objem ultrafiltrácie sa nastavuje na základe rozdielu medzi aktuálnou a suchou hmotnosťou, ktorý sa určí vážením pacienta pred a po zákroku.

11. Po úplnom pripravenosti prístroja „umelá oblička“ na prevádzku (úspešná úvodná skúška, naplnenie a premytie krvného obehu 0,9 % roztokom chloridu sodného, vytlačenie vzduchu z krvného obehu a okruhu dialyzačného roztoku ), pacient je pripojený za aseptických podmienok, ktoré sa musia vykonávať v súlade s požiadavkami upravujúcimi pracovný postup

12. Punkcia arteriovenóznej fistuly. Punkcia sa vykonáva ihlou s fistulou, ktorá je odrezaná pod uhlom približne 300 k povrchu kože. Pri punkcii rezom smerom nahor pod uhlom 450 sa po vstupe do lumenu fistuly musí ihla otočiť pozdĺž osi o 1800, aby sa zabránilo poškodeniu zadnej steny cievy. Treba sa vyhnúť opakovanému vpichu do toho istého bodu, čo vedie k tvorbe aneuryziem, ako aj priamemu prepichnutiu kože a cievy (po prepichnutí kože musí ihla prejsť cez podkožného tkaniva, potom spadnúť do nádoby). Arteriálna ihla (odber krvi) by mala byť umiestnená, ak je to možné, smerom k prietoku krvi, venóznemu (vracanie krvi) - naopak, pozdĺž prietoku krvi. Vzdialenosť medzi ihlami by mala byť aspoň 5 cm, čo zabráni recirkulácii a zhoršeniu kvality čistenia krvi. Pri použití dialyzačného katétra s dvojitým lúmenom sa má odber krvi a návrat vykonať v súlade s označením konektorov na katétri: červená - arteriálna, modrá - venózna.

13. Ihneď po vpichu (alebo do venózneho vývodu katétra) sa aplikuje bolusová injekcia antikoagulancia do žilovej ihly, dávkovanie začína súbežne s plnením tepien krvou.

14. Po pripojení arteriálnej linky k arteriálnej ihle sa zapne krvná pumpa a začne sa vytláčanie 0,9 % roztoku chloridu sodného z hadicového systému a dialyzátora s krvou pacienta rýchlosťou maximálne 150-180 ml/min. Roztok chloridu sodného sa vytláča, kým sa neobjaví krvné zafarbenie distálnej žilovej línie (moderné prístroje majú špeciálny detektor pod venóznym lapačom vzduchu), potom sa krvná pumpa zastaví, žilová hadica sa upne a napojí na žilovú ihlu.
15. Kontroluje sa spoľahlivosť a správnosť všetkých spojení, následne sa zapne krvná pumpa a nastaví sa požadovaná rýchlosť prietoku krvi v závislosti od možností cievneho prístupu a stavu kardiovaskulárneho systému. Typický prietok je v rozsahu 200-300 ml/min.

16. Návrat krvi po ukončení procedúry sa uskutočňuje jej vytesnením sterilným 0,9 % roztokom chloridu sodného, ktorého objem je potrebné brať do úvahy pri programovaní ultrafiltrácie. V tomto prípade sa po zastavení perfúznej pumpy odstráni arteriálna ihla a koniec arteriálnej línie sa pripojí k nádobe s roztokom. Perfúzna pumpa sa znova zapne a vstrekne do systému sterilný roztok chloridu sodného, čím vytlačí krv. Po vstupe premývacieho roztoku chloridu sodného do dialyzátora sa má arteriálna linka opakovane krátko a opakovane zasvorkovať, až kým sa dialyzátor úplne nevyčistí od krvi. Krv sa úplne vráti k pacientovi, potom sa zastaví perfúzna pumpa a upne sa žilová hadica.

17. Po odstránení ihiel sa miesta vpichu stlačia zloženými sterilnými obrúskami (pri absencii špeciálnych náplastí), až kým sa krvácanie úplne nezastaví, potom sa aplikuje suchý obväz.

18. Monitorovanie biochemických ukazovateľov urémie sa vykonáva v závislosti od stavu pacienta a stability parametrov výkonu (efektívny prietok krvi v dialyzátore, efektívna doba dialýzy), najmenej však raz za mesiac.čistenie krvi.

Liečba komplikácií hemodialýzy

1. Arteriálna hypotenzia počas hemodialýzy je často výsledkom poklesu BCC s rýchlym odstránením tekutiny z krvi pacienta, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja a poklesu krvného tlaku. V tomto ohľade je potrebné znížiť ultrafiltráciu alebo ju vykonávať v malých medziach.

Ak krvný tlak počas hemodialýzy klesne, pacienta treba uložiť do Trendelenburgovej polohy (ak nie respiračné zlyhanie) a predpísať inhaláciu zvlhčeného 30 % kyslíka. Potom sa do žily (venózna línia) vstrekne 100-150 ml 0,9% roztoku chloridu sodného ako bolus a ultrafiltrácia sa odstráni na minimum. Okrem izotonického 0,9% roztoku chloridu sodného, hypertonického 10% roztoku chloridu sodného, 40% roztoku dextrózy možno podávať koloidné roztoky.

2. Arteriálna hypertenzia. Liečba vysokých krvný tlak u dialyzovaných pacientov by sa malo začať so suchou hmotnosťou. Na baňkovanie hypertenzná kríza používa sa niekoľko skupín liekov: blokátory kalciových kanálov (nifedipín), ACE inhibítory(kaptopril), lieky centrálneho typu účinku (urapidil), nitráty (izoket).

3. svalové kŕče. Odporúča sa zaviesť 0,9% roztok chloridu sodného v objeme do 500 ml, avšak vhodnejšie je podať hypertonický roztok (10-20%) chloridu sodného alebo dextrózy (40%) v 20-40 ml , ktorý rýchlo zmierňuje kŕčový syndróm.

4. Nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú u 10 % elektívnej dialýzy. Na liečbu tejto komplikácie je potrebné odstrániť príčiny hypotenzie, u niektorých pacientov je potrebné zníženie rýchlosti prietoku krvi v dialyzátore v prvej hodine dialýzy o 20 – 30 %.

5. Bolesť hlavy - bežný príznak na dialýze a je spojená najčastejšie so vzostupom alebo poklesom krvného tlaku. Môže to byť prvý príznak nástupu mozgového edému pri syndróme narušenej osmotickej rovnováhy, menej často - nádory mozgu. Liečba spočíva v normalizácii krvného tlaku, znížení rýchlosti prietoku krvi (v tomto prípade je potrebné predĺžiť čas dialýzy), podávaní analgetík perorálne alebo parenterálne.

6. Bolesť za hrudnou kosťou a poruchy srdcového rytmu. Liečba spočíva v normalizácii krvného tlaku, znížení prietoku krvi a ultrafiltrácii, inhalácii zvlhčeného kyslíka, izoket 1-2 dávky sublingválne, predpisuje sa po vzostupe krvného tlaku. V prípade tachyarytmie - amiodarón.

7. Svrbenie kože. Na zníženie svrbenia sa odporúčajú sedatíva. lieky počas relácie v kombinácii s antihistaminiká. S difúznou hyperpláziou prištítnych teliesok, periférnou kalcifikáciou, patologickými zlomeninami kostí v kombinácii s svrbenie kože indikovaná je subtotálna paratyreoidektómia alebo sklerotizácia. Na úpravu metabolizmu vápnika a fosforu v interdialyzačnom období je potrebné predpisovať viazače fosfátov (sevelamer karbonát), prípravky vápnika (uhličitan vápenatý), aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol).

8. Nefrogénna anémia. Indikáciou pre vymenovanie erytropoetínov je pretrvávajúci pokles hladín hemoglobínu pod 100 g / l a hematokrit - pod 30%. Pri závažnejšej anémii u dialyzovaných pacientov (Hb menej ako 70 g/l, Ht – pod 25 %), núdzové ošetrenie- hemotransfúzia erytrocytovej hmoty alebo premytých erytrocytov, súbežne sa začína parenterálne podávanie erytropoetínov. Cieľová hladina hemoglobínu u pacientov na chronickej dialýze je 110 g/l. V tomto smere taká dávka špecifickosti liek tejto skupiny, čo by umožnilo dosiahnuť cieľovú hladinu v priebehu 1-1,5 mesiaca po začatí liečby a neustále ju udržiavať po celý zvyšok života. Počiatočná dávka akéhokoľvek erytropoetínu je 50-60 jednotiek na kg telesnej hmotnosti 2-krát týždenne subkutánne alebo 3-krát intravenózne. Ak nedôjde k žiadnemu účinku a odstránia sa príčiny oneskoreného účinku erytropoetínu, jeho dávka sa zdvojnásobí a liečba pokračuje. Keď sa cieľová hladina hemoglobínu dosiahne a stabilizuje do jedného mesiaca, celková týždenná dávka sa zníži o 30 – 50 % (prechod na dve injekcie namiesto troch alebo zníženie dávky pri každej injekcii). Hlavnou príčinou nedostatočnej odpovede na liečbu erytropoetínom je nedostatok železa v dôsledku nízkych zásob v tele alebo rýchleho využitia na tvorbu hému. V tejto súvislosti je potrebné u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí dostávajú programovú hemodialýzu, vylúčiť stratu krvi spojenú s prevádzkou zariadenia, ako aj predpísať prípravky železa a vzhľadom na zlú absorpciu železa pri chronickom zlyhaní obličiek v čreva, je potrebné predpisovať lieky obsahujúce železo parenterálne (najlepšie intravenózne). Odporúča sa zintenzívniť liečbu prípravkami železa pri hladine feritínu v sére nižšej ako 100 ng/ml.

Ukazovatele účinnosti postupu:

1.Kt/V

Na hemodialýzu: priemer 6 mesačných meraní Kt/V by nemalo byť nižšie ako 1,2 (> 1,2) u pacientov s HD, zatiaľ čo počet pacientov s hladinou Kt/V pod 1,2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Hemoglobín

Priemer 6-mesačných meraní hemoglobínu by sa mal pohybovať v rozmedzí 110 – 120 g/l, pričom počet pacientov s hladinami hemoglobínu pod 100 g/l by nemal presiahnuť 25 % a hladinami hemoglobínu pod 110 g/l – 40 %. . Toto kritérium nezahŕňa pacientov, ktorí začali dialyzovať (menej ako 3 mesiace).

Hyperkaliémia nad 6,5 mmol / l;

Anúria viac ako 24 hodín;

Ohrozujúce klinické prejavy vo forme mozgového a pľúcneho edému, uremickej kómy alebo predkómy.

Indikáciou na začatie renálnej substitučnej liečby je pokles GFR pod 10,5 ml/min/1,7 Zt. Ak má pacient príznaky urémie a jej komplikácií (perikarditída, nauzea, vracanie, edém, rezistentný na liečbu, ťažká acidóza, porucha zrážanlivosti krvi, porucha výživy, neuropatia), rozvoj PEU, pri GFR možno začať dialýzu<15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Stabilný celkový stav pacienta: žiadne príznaky dekompenzácie a komplikácie ochorenia a prístup na dialýzu.

Kontraindikácie programu hemodialýzy na ambulantnej báze:

1. Akútne štádiá IM a cievnej mozgovej príhody.

2. Pacient má chronické ochorenia v štádiu exacerbácie a dekompenzácie.

3. Nefunkčná trvalá dialýza pacienta, prístup.

4. Ťažké hemodynamické poruchy.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
1. 1. Zemčenkov A.Yu., Tomilina N.A. „K/DOQI sa zaoberá pôvodom chronického zlyhania obličiek“. Nefrológia a dialýza, 2004, číslo 3, s. Am J Kidney Dis, 2002, V.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Predstavuje neskoré odoslanie k nefrológovi problém u detí, ktoré v Poľsku začínajú s terapiou náhrady obličiek? - Celoštátna štúdia. Transplantácia nefrolového číselníka. 21. apríla 2006 (4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Terapeutické stratégie na spomalenie progresie chronického ochorenia obličiek. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiológia, rizikové faktory a etiológia hypertenzie u detí a dospievajúcich. V UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Asociácia IPH: Tabuľka limitov krvného tlaku. V roku 2008 http://www.pediatricypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Prísna kontrola krvného tlaku a progresia zlyhania obličiek u detí. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S a kol. N Engl J Med. 22. októbra 2009; 361(17): 1639-50 8. René G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Manažment chronického ochorenia obličiek, z pediatrickej nefrológie; 1676-1677; Springer 2009 9. Odporúčania klinickej praxe pre anémiu pri chronickom ochorení obličiek u detí. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. René G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Manažment chronického ochorenia obličiek, z pediatrickej nefrológie; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Včasná liečba erytropoetínom je spojená so zlepšeným rastom u detí s chronickým ochorením obličiek. Pediatrický nefrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. účinok rekombinantného ľudského erytropoetínu na rast a stav výživy. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J a kol. Anémia a kvalita života súvisiaca so zdravím u dospievajúcich s chronickým ochorením obličiek. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F a kol. Randomizovaná multicentrická štúdia nízkobielkovinovej diéty o progresii chronického zlyhania obličiek u detí. Európska študijná skupina pre nutričnú liečbu chronického zlyhania obličiek v detstve. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Perorálny príjem vitamínov u detí podstupujúcich dlhodobú dialýzu. J Ren Nutr. január 2000; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Výživa u detí s CRF a na dialýze. Pediatrický nefrol. 2007; 22; 1689 - 1702

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
Altynova V.Kh. - JSC "NNTsMD", Astana, vedúci. dialyzačné oddelenie, hlavný nezávislý detský nefrológ M3 RK, detský nefrológ najvyššej kategórie
Tuganbeková S.K. - riaditeľ pre vedu JSC "NSMC" doktor lekárskych vied, profesor, hlavný nezávislý nefrológ M3 RK
Gaipov A.E. - vedúci OEKGK JSC "NSMC", nefrológ, Ph.D.
Smailov Zh.T. - hlavný odborník na voľnej nohe pre hemodialýzu UZ Astana, lekár najvyššej kategórie
Narmanová O.Zh. - doktor lekárskych vied, nezávislý akreditovaný odborník, nefrológ najvyššej kategórie
Mursalova Zh.Sh. - hlavný nefrológ na voľnej nohe regiónu Karaganda
Aubakirov M.E. - JSC "RNTSNMP", Astana, hlavný odborník oddelenia hemodialýzy
Aushakimov K.S. - Mestská klinická nemocnica č. 1, Astana, prednosta. hemodialyzačnej jednotke
Avakyan E.S. - Mestská klinická nemocnica č. 1, Astana, resuscitátor
: najneskôr do 3 rokov od dátumu tohto schválenia alebo keď budú k dispozícii nové overené údaje

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Obličky sú párový orgán nachádzajúci sa v driekovej oblasti (na úrovni 12. rebra) a plnia funkciu odstraňovania toxínov z tela. Prívod krvi do obličiek sa uskutočňuje tepnami, ktoré sa vetvia priamo z brušnej aorty. Základnou funkčnou jednotkou obličky je nefrón. Skladá sa z kapsuly Shumlyansky-Bowman, ktorá pokrýva cievny glomerulus; tubuly, slučky Henle; rovné tubuly.

Anatómia a funkcia obličiek

Obličky sú mimoriadne „výkonný“ orgán. Pri ich hmotnosti je to 0,4 % telesnej hmotnosti, prekrvenie orgánov tvorí 25 % srdcového výdaja. Metabolické procesy v obličkách sú sprevádzané spotrebou 10% všetkého kyslíka potrebného na fungovanie tela.

V obličkách sa vyskytujú procesy ultrafiltrácie krvi s tvorbou asi 150 litrov primárneho moču počas dňa. Ultrafiltrácia sa vykonáva len pri účinnom filtračnom tlaku najmenej 12 mm Hg. čl. Vypočíta sa ako rozdiel medzi hydrostatickým (47 mm Hg), onkotickým plazmatickým tlakom (25 mm Hg) a intrakapsulárnym (10 mm Hg) tlakom. Preto s poklesom hydrostatického (stredného arteriálneho tlaku) alebo so zvýšením intrakapsulárnych kritickejších hodnôt sa filtrácia zastaví a rozvinie sa zlyhanie obličiek.

V obličkových tubuloch sa uskutočňuje proces reabsorpcie vody, elektrolytov a iných látok, ako aj sekrécia. V dôsledku toho sa z tela vylučuje asi 1% moču, teraz sekundárneho, ktorý obsahuje vysokú koncentráciu toxínov.

Obličky sa podieľajú na hematopoéze, regulácii stavu voda-elektrolyt a acidobázickej rovnováhe. Oblička je tiež sekrečný orgán. V jeho parenchýme sa syntetizuje renín, ktorý hrá dôležitú úlohu pri tvorbe tonusu arteriálnych ciev (krvný tlak).

Etiológia a patogenéza akútneho zlyhania obličiek (ARF)

b) súčasne neustále "zásaditie" krvi pomocou tekutej injekcie 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného (pod kontrolou pH na hornú hranicu normy);

c) zmierniť kŕč obličkových ciev;

Pri masívnej hemolýze, poraneniach s deštrukciou mäkkých tkanív sa odporúča čo najskôr uskutočniť hemodialyzačné sedenia.

4. Pri obličkovej patológii je tiež potrebné dosiahnuť normalizáciu hemodynamických parametrov, podávať spazmolytiká, stimulovať diurézu a aplikovať antihypoxickú terapiu.

5. Postrenálna príčina zlyhania obličiek si vyžaduje okamžitý zásah urológa a riešenie otázky odstránenia prekážky odtoku moču (katetrizácia močového mechúra, močovodov, epicystostómia, adenomektómia, litotómia a pod.). Je kontraindikované stimulovať diurézu predpisovaním diuretík na obnovenie odtoku moču!

Absencia diuretického účinku pri prebiehajúcej intenzívnej terapii naznačuje hrubé organické zmeny v nefrónoch. Diagnóza je stanovená: akútne zlyhanie obličiek v štádiu oligoanúrie.

Druhá etapa - oligoanúria. Trvá niekoľko dní až tri týždne, čo je dané stupňom poškodenia nefrónov a ich schopnosťou regenerácie. Pokračuje vo forme oligúrie (diuréza<500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:

1) Hyperhydratácia. Často kvôli iatrogénnym príčinám (lekár sa snaží stimulovať činnosť obličiek vykonávaním vodnej záťaže, ktorá je teraz kontraindikovaná, niekedy nesprávne vypočíta denný objem infúznej terapie, čím ju výrazne zvýši). Okrem toho sa v tomto štádiu v procese intenzívneho katabolizmu (rozpad tkaniva) tvorí veľké množstvo endogénnej vody (až 1500 ml / deň).

U pacientov sa zvyšuje telesná hmotnosť, bcc, arteriálny a centrálny venózny tlak, objavuje sa periférny edém, pľúcny edém.

2) Poruchy rovnováhy elektrolytov: hyperkaliémia, hypermagneziémia, hypokalciémia.

Symptómy:

depresia,
ospalosť,
hyporeflexia,
poruchy dýchania,
poruchy srdca.

3) Metabolická acidóza. Je to spôsobené akumuláciou vodíkových iónov v dôsledku porušenia procesov ich vylučovania obličkami. Pacienti vyvíjajú hlučné, časté, hlboké dýchanie (typ Kussmaul) kompenzačnej povahy, zvracanie; hemodynamické poruchy sa stávajú výraznejšími.

4) Uremická intoxikácia.

Charakteristické príznaky intoxikácie sú:

poruchy vedomia (až do kómy),
zápach amoniaku z úst,
uremická polyserozitída (perikarditída),
ulcerácia sliznice pažeráka, žalúdka,
hnačka.

5) Poruchy syntetickej funkcie obličiek.

Pacienti sú charakterizovaní anémiou (v dôsledku poruchy hematopoetickej funkcie) a arteriálnou hypertenziou (genéza renín-angiotenzín).

Intenzívna terapia

Taktika liečby pacientov v tomto štádiu, na rozdiel od predchádzajúceho, sa dramaticky mení. Už nezávisí od etiologických faktorov a vykonáva sa s prihliadnutím na patologické syndrómy, ktoré sa vyvíjajú s touto patológiou.

1. Bojujte s nadmernou hydratáciou. Pacient by mal byť na špeciálnom lôžku - váhe. Denne sa váži. Správna starostlivosť o pacienta vylučuje zvýšenie telesnej hmotnosti. Pri dýchaní a cez kožu stráca pacient denne 400-500 ml vody. Straty tekutín sa počítajú inými spôsobmi (s vracaním, s hnačkou). Infúzna terapia by nemala presiahnuť objem týchto strát, navyše ako infúzne mediátory sa používa iba roztok hydrogénuhličitanu sodného a koncentrované (20-40%) roztoky glukózy s inzulínom.

2. Korekcia porúch elektrolytov. Priraďte veľké dávky chloridu vápenatého alebo glukonátu (až 40-50 ml 10% roztoku denne) intravenózne. Ako antagonista draslíka a horčíka znižuje ich nebezpečnú koncentráciu v plazme.

3. Liečba metabolickej acidózy. Aplikujte 4% roztok, do 300 - 400 ml denne, berúc do úvahy kyslosť krvi. Alkalizácia krvi tiež znižuje hyperkaliémiu.

4. Prevencia rozpadu tkaniva. Predpisujú sa anabolické hormóny (nerobol, retabolil), ktoré znížením katabolizmu znižujú rozklad bielkovín. Tvorí sa menej trosky a endogénnej vody. S rovnakým účelom aplikujte koncentrované roztoky glukózy.

5. Na odstránenie toxínov z tela možno využiť enterosorpciu (SKN uhlie, Enterodez, Polysorb a pod.), časté výplachy čriev (čistiace klystíry 4-6x denne), mimotelové detoxikačné metódy (hemodialýza, plazmaferéza, hemo- a lymfosorpcia), peritoneálna dialýza.

6. Symptomatická terapia. Ak je to potrebné, pacientovi sú predpísané hypotenzívne mediátory, srdcové prípravky, premyté červené krvinky sa transfúzia. Veľký význam sa pripisuje boju proti hypoxii, prevencii infekčných komplikácií. Je potrebné pamätať na nebezpečenstvo kumulatívneho účinku liekov v dôsledku porušenia ich vylučovania z tela postihnutými obličkami!

Hemodialýza

Hemodialýza je čistenie krvi pomocou prístroja „umelej obličky“. Princíp činnosti: pomocou špeciálnej pumpy valčekového typu sa krv pohybuje od pacienta do dialyzátora hadicami. Dialyzátor je systém kapilár vyrobených z polopriepustnej membrány (cuprofan alebo celofán), ktoré sa kúpajú v dialyzačnej tekutine. Chemické zloženie dialyzačnej tekutiny zodpovedá krvnej plazme. Keď krv prechádza cez kapilárny systém dialyzátora, dochádza k procesom dialýzy, osmózy a ultrafiltrácie. V tomto prípade prechádzajú cez membránu do dialyzačného roztoku toxické látky (kreatinín, kyselina močová, fosfáty, draslík, ióny vodíka), ako aj prebytočná voda z krvi. Súčasne s dialýzou roztoku sa tie ióny (sodík, vápnik), ktorých je u pacienta málo, presúvajú do krvi a vyrovnávajú chemické zloženie krvi.

V závislosti od spôsobu odberu a infúzie krvi pacientovi sa hemodialýza vykonáva artério-venóznym alebo veno-venóznym prístupom za aseptických podmienok, po predbežnom podaní antikoagulancia (roztok heparínu). Pri rýchlosti prietoku krvi 200-250 ml za minútu trvá hemodialyzačná terapia zvyčajne 4-5 hodín.

Absolútne indikácie pre hemodialýzu:

Hyperhydratácia organizmu (CVP > 150 mm vodného stĺpca);
Hyperkaliová plazma (K + plazma> 7 mmol / l);
v krvi > 0,7 mmol / l;
Denné zvýšenie močoviny > 5 mmol/l;
Dekompenzovaná metabolická acidóza (pH krvi<7,2).

Hemodialýza je kontraindikovaná pri:

Nestabilné hemodynamické parametre (systolický krvný tlak pod 90 mm Hg);

hemoragické syndrómy;

Dekompenzácia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému;

Lézie CNS (mŕtvice, intrakraniálne hematómy).

Tretia etapa - obnovenie diurézy. Začína uvoľnením viac ako 500 ml moču a trvá až 3-5 dní. Vďaka regenerácii glomerulov sa mechanizmus filtrácie krvi postupne obnovuje. Tubulárny epitel sa regeneruje neskôr, pretože reabsorpcia je stále narušená. Diuréza rastie každý deň - až 1500-2000 ml. Moč má však nízku špecifickú hmotnosť, obsahuje veľa bielkovín a červených krviniek. Trosky sa z tela vylučujú zle, takže hyperkaliémia a urémia sú pre pacienta stále významným nebezpečenstvom.

To všetko si vyžaduje použitie predbežnej taktiky liečby. Mierne zvýšiť objem infúznej terapie v súlade so stratami. Obnovenie diurézy na fyziologický objem (2-3 litre) určuje prechod akútneho zlyhania obličiek do ďalšieho štádia.

Štvrtá etapa - polyúria. Vydrží až 2 týždne. Denný nárast moču je 800-1000 ml a diuréza - až 7-9 litrov za deň. U pacientov sa azotémia normalizuje, súčasne sa rozvíja, draslík a horčík sa strácajú vo veľkých množstvách, čo môže predstavovať hrozbu pre život pacientov.

Opäť treba zmeniť terapeutickú taktiku: vykonať masívnu infúznu terapiu, berúc do úvahy straty, naliať roztoky s obsahom draslíka. Korekcia porúch elektrolytov sa uskutočňuje podľa laboratórnych parametrov podľa známych vzorcov. Postupne sa obnovuje koncentračná schopnosť obličiek; špecifická hmotnosť moču sa zvyšuje, diuréza sa normalizuje.

Piata etapa - zotavenie. Tento proces trvá niekoľko mesiacov až 1-2 roky. V tomto čase sa uskutočňuje symptomatická terapia, diétna terapia a kúpeľná liečba.

Absolútne indikácie na dialýzu a filtráciu pri akútnom alebo chronickom zlyhaní obličiek (AKI alebo CKD) sú podobné a zvyčajne sa posudzujú spoločne; medzi ne patrí uremická encefalopatia, perikarditída, neriešiteľná metabolická acidóza, srdcové zlyhanie a život ohrozujúca hyperkaliémia. Mnohí lekári v oligurickej AKI však uprednostňujú profylaktické použitie týchto metód s pravidelnou dialýzou alebo filtráciou, kým nedôjde k spontánnemu poklesu močovinového dusíka a kreatinínu v sére. V CRF sa stratégia vyberá empiricky a môže byť odlišná. Niektorí lekári začínajú dialýzu, keď klírens endogénneho kreatinínu dosiahne 5-10 ml/min; iní používajú túto metódu, keď pacient stráca vitalitu potrebnú pre bežnú každodennú prácu a aktivity. Niektorí odborníci sa domnievajú, že u pacientov bez obličiek by sa mal dosiahnuť klírens močoviny 1-1,5 l/kg za týždeň (dialýzou alebo filtráciou). Iní náhodne začínajú 4-hodinovú hemodialýzu trikrát týždenne (alebo kontinuálnu ambulantnú peritoneálnu dialýzu pri 56 litroch za týždeň), upravujúc jej frekvenciu a intenzitu tak, aby sa koncentrácia močovinového dusíka v sére pred dialýzou (alebo v rovnovážnom stave) udržala na nižšej úrovni. 80 mg %; nakoniec ešte iní používajú kinetické modelovanie na presný výpočet trvania a frekvencie ošetrení potrebných na dosiahnutie tejto koncentrácie. Toto berie do úvahy rýchlosť tvorby močoviny u pacienta, zvyškovú funkciu obličiek, diétu a očakávaný klírens spôsobený dialýzou.

Kritériá primeranosti očisty pri renálnom zlyhaní sú rôzne, ale väčšina považuje za vyhovujúci liečebný režim, ktorý zabezpečí pacientovu výkonnosť, možnosť prijateľnej výživy, normálnu erytropoézu a normálny krvný tlak a zabráni aj progresii uremickej neuropatie.

Dialýzu možno použiť ako monoterapiu pri chronickom zlyhaní obličiek alebo ako udržiavaciu metódu pri transplantácii obličky.

Pacienti so stabilným CKD nemusia vyžadovať dialýzu. Ak však nejaké interkurentné ochorenie (napr. gastroenteritída, srdcové zlyhanie, sepsa alebo laktátová acidóza) spôsobí akútnu metabolickú alebo obehovú dekompenzáciu, stav pacienta sa môže náhle zhoršiť. Srdcové zlyhanie je niekedy ťažké napraviť kvôli zlej reakcii na diuretiká. Okrem toho môžu mať títo pacienti intoleranciu sodíka, ku ktorej dochádza pri liečbe metabolickej acidózy hydrogénuhličitanom sodným. Dialýza upravuje metabolickú acidózu bez zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny a pri ultrafiltrácii sa tento objem môže dokonca zmenšiť.

Pri akútnej drogovej intoxikácii je na záchranu mnohých pacientov nevyhnutná včasná a adekvátna podpora funkcie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Dialýza však môže byť účinná pri liečbe mnohých špecifických otráv liekmi. Rozhodnutie o dialýze závisí od klinických a biochemických znakov otravy. Predovšetkým je potrebné vziať do úvahy závažnosť kómy, množstvo podanej dávky (smrteľnej alebo nie), stav mechanizmov na elimináciu jedu (ich porušenie môže spôsobiť, že autodetoxikácia je nepravdepodobná), možnosť premena jedu v tele na ešte toxickejšiu látku (napríklad oxidácia etylénglykolu na kyselinu šťaveľovú), závislosť toxicity od koncentrácie v krvi, možné komplikácie dlhotrvajúcej kómy. Okrem toho pred transportom pacienta do zdravotníckeho zariadenia s umelou obličkovou jednotkou treba vziať do úvahy riziko nedostatočnej ventilačnej podpory počas transportu.

Ed. N. Alipov

"Indikácie pre dialýzu a filtráciu pri zlyhaní obličiek" - článok zo sekcie