ekleme türü. Sefalik sunumda uzantı ekleme. Fizyolojik doğum sırasında baş sunumu

Fetal başın ekstansör sunumu, doğumun ilk aşamasında fetal başın değişen derecelerde ekstansör olarak sağlam bir şekilde yerleştiği obstetrik bir durumdur.

ICD-10 KODU
O32.3 Annenin tıbbi müdahalesini gerektiren fetüsün yüz, ön veya çene sunumu.

EPİDEMİYOLOJİ

Başın ekstansör prezentasyon insidansı tüm doğumlarda %0.5-1'dir.

SINIFLANDIRMA

Başın uzama derecesine göre, aşağıdaki ekstansör sunum varyantları ayırt edilir:
ön baş sunumu;
ön sunum;
yüz sunumu (Şekil 52-1).

Pirinç. 52-1. Fetal başın uzatma sunumu.
A - ön kafa; B - ön; B - yüz.

ETİYOLOJİ

Genişletici sunumların geliştirilmesinin nedenleri:
Azalmış ton ve koordine olmayan uterus kasılmaları;
dar pelvis (özellikle düz);
Pelvik taban kaslarının tonusunda azalma;
küçük veya aşırı büyük bedenler fetüs;
Anteriorda azalmış kas tonusu karın duvarı;
uterusun yanal yer değiştirmesi;
·tümör tiroid bezi fetüs;
fetüsün atlantooksipital ekleminin sertliği;
göbek kordonunun kısalığı.

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE TANI

ÖN BAŞ SUNUMU

Anterior prezentasyonun tanınması vajinal muayeneden elde edilen verilere dayanır: başın aynı seviyede bulunan büyük ve küçük fontanellerini veya küçük olanın altındaki büyük fontaneli aynı anda hissedebilirsiniz. Pelvis girişindeki sagital sütür genellikle enine, bazen hafif eğiktir.

Görünüm (anterior, posterior) fetüsün sırtının ön karın duvarına oranı ile belirlenir.

Anterosefalik sunumun teşhisi, arka oksiput sunumundan aşağıdaki farklılıklara dayanır:

Anterosefalik sunumda, büyük ve küçük fontanelleri hissedebilirsiniz, genellikle büyük fontanel küçük olandan daha düşüktür ve oksipital insersiyonun arkadan görünümü ile sadece küçük fontanel, bazen büyük fontanelin arka açısı incelenir;
anterosefalik prezentasyon durumunda, başın sürmesi sırasındaki fiksasyon noktaları glabella ve oksiput, oksipital yerleştirmenin arkadan görünümü ile - kafa derisinin ön kenarı ve suboksipital fossa bölgesi;
Doğum tümörü, büyük fontanel (taret başı) bölgesinde bulunur.

ÖN SUNUM

Frontal sunum - önden yüze geçiş. Çok nadiren (vakaların %0.021'inde), pelvik tabana inen baş, frontal insersiyonda patlar.

Frontal sunumun teşhisi oskültasyon, dış ve vajinal muayeneye dayanır.

Fetal kalp atışı fetüsün torasik yüzeyinden duyulabilir. Dış muayenede bir yandan çenenin keskin çıkıntısı, diğer yandan fetüsün sırtı ile başın arkası arasındaki açı incelenir; bu veriler, önden sunum varsayımı için temel sağlar. Kesin tanı ancak ultrasonografi ile konulabilir ve vajinal muayene. Aynı zamanda ön sütür, büyük fontanelin ön kenarı, süpersilier arklar, göz çukurları ve burun köprüsü belirlenir; ağız ve çene hissedilemez.

YÜZ TANITIMI

Yüz sunumu, fetüsün ekstansör baş sunumunun oldukça yaygın bir çeşididir, başın aşırı derecede ekstansiyonu.

Birincil ve ikincil yüz sunumunu ayırt eder. İlki, fetal tiroid tümörü nedeniyle doğum eyleminin başlamasından önce meydana gelir ve çok nadirdir; ikincil yüz sunumu, örneğin düz bir pelvis ile daha sık meydana gelir. Genellikle başlangıçta, pelvis girişinde, baş alçaldıkça ve büküldükçe yüze dönüşen bir ön sunum meydana gelir.

Kablolu nokta - çene. Çoğu yazar fetüsün tipini sırtın konumuna göre belirler, bazı yazarlar fetüsün tipini çeneye göre belirler.

Yüz sunumunun teşhisi, dış palpasyon, oskültasyon ve vajinal muayeneden elde edilen verilere dayanır. Pelvis girişinin üzerinde yapılan dış muayene ile bir tarafta çıkıntılı bir çene, diğer tarafta başın arkası ile sırt arasında bir delik belirlenir. Fetal kalp atışı fetüsün arka tarafından değil, göğüs tarafından daha iyi duyulur. Çene, burun, süpersilier kemerler, ön sütür belirlemenin mümkün olduğu bir vajinal muayenenin en ikna edici verileri. Yüzün belirgin şekilde şişmesi ile, yanlış bir makat gelişi teşhisi tehlikesi vardır.

Ayırıcı tanı, pozisyonun belirlenmesine dayanır. kemik oluşumları. Yüz sunumu ile çeneyi hissedebilirsiniz, kaş kemerleri, üst parça göz yuvaları. Makat sunumu ile koksiks, sakrum, iskial tüberküller palpe edilir. Zarar vermemek için çalışma çok dikkatli yapılmalıdır. göz küresi, oral mukoza, dış genital organlar; Sondalama parmağının fetüsün ağzına sokulması istenmez, çünkü bu, solunum hareketlerinin erken refleks başlangıcı riskiyle ilişkilidir.

TANI FORMÜLASYON ÖRNEKLERİ

Acil teslimatın ilk aşaması. Ön sunum. Amniyotik sıvının erken yırtılması.
Acil teslimatın ikinci dönemi. Fetal başın yüz sunumu. Perine rüptürü tehdidi.

TESLİMAT MEKANİZMASI

ANTERİ'DE DOĞUM MEKANİZMASI.

Anterior baş prezentasyonlu doğum mekanizması beş elementten oluşur. Doğumun ilk anı - başın bükülmesi yerine hafif bir uzama vardır. İkinci an - baş pelvik boşluğa alçalırken, bir iç dönüş meydana gelir, büyük bir fontanel öne doğru döndürülür. Açık pelvik taban sagittal sütür düz boyuttadır, alın simfizise bakar, başın arkası koksikse bakar. Üçüncü an eğiliyor. Başın gömülmesi, genital boşluktan önce büyük fontanel bölgesi ve paryetal kemiklerin komşu bölgeleri doğacak şekilde gerçekleşir. Ön tüberküller kasık kemerinin altından çıktıktan sonra, baş, kasık kemerinin alt kenarındaki glabella bölgesi tarafından sabitlenir (Şekil 52-2) ve bükülür, perine üzerinde parietal tüberküller doğar.

Dördüncü an - baş uzatma yapar, başın arkası perine içinde sabitlenir, yüz ve çene pubisin altından serbest bırakılır (Şek. 52-3). Beşinci an - omuzların iç dönüşü, başın dış dönüşü ve cenin vücudunun doğumu - oksipital sunumla aynı şekilde gerçekleşir (Tablo 52-1).

Pirinç. 52-2. Anterosefalik sunumda başın patlaması. İlk sabitleme noktası burun köprüsü bölgesidir; başın fleksiyonu.

Pirinç. 52-3. Anterosefalik prezentasyonda başın ekstansiyonu.

Anterosefalik sunumdaki tel noktası büyük bir fontaneldir. Baş patladığında, iki sabitleme noktası belirir: glabella bölgesi ve oksipital çıkıntı. Vulvar halkadan cenin başının doğrudan boyutuna karşılık gelen bir daire kesilir.

Tablo 52-1. Uzatıcı sunum ile doğum mekanizması

kriterler	Ön kafa	Uygulamak	Yüz
1. an	Orta baş uzatma	Başın güçlü uzantısı	Kafanın maksimum uzantısı
2. an	Pelvisin geniş kısmından dar kısmına geçişte başın iç rotasyonu ile arkadan bir görünüm oluşur.	Pelvisin geniş kısmından dar kısmına geçiş sırasında başın iç rotasyonu	Arka görünümün oluşumu ile başın iç dönüşü
3. an	baş fleksiyonu	baş fleksiyonu	baş fleksiyonu
4. an	Başın uzatılması	Başın uzatılması
5. an		Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu	Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu
kablolu nokta	büyük bıngıldak	Alın	Çene
Sabitleme noktası	Burun köprüsü - kasık ekleminin alt iç kenarı;	Üst çene - kasık ekleminin alt iç kenarı, oksipital çıkıntı - kokeksin ucu	Dil kemiği - kasık ekleminin alt iç kenarı
Kafanın doğduğu boyut	Düz - 12 cm	Üst çene + oksiput - 12,5–13 cm	Dikey - 9,5 cm
doğum tümörü	Büyük bir fontanel alanında	Alın	çene bölgesinde
Kafa şekli	Kule	üçgensel	standart dışı

ÖN SUNUMDA TESLİMAT MEKANİZMASI

Frontal sunumlu doğum mekanizması aşağıdaki aşamalardan oluşur. İlk anda, pelvis girişinde, ön dikiş tarafından enine veya hafif eğik bir boyutta bulunan baş uzatılır. Doğumun ikinci anında, pelvisin dibine batmış olan baş, yüzü öne, başın arkası geriye doğru döner (arkadan görünüm). Genital boşluktan kesim yapılırken alın, burun kökü ve tacın bir kısmı gösterilir (Şek. 52-4). Daha sonra art arda iki sabitleme noktası belirir: önce kasık kemerinin altında, üst çene bölgesi, baş hafifçe bükülür, oksiputun doğumu meydana gelir (doğum mekanizmasının üçüncü anı), sonra bölge oksiput perine üzerinde sabitlenir, başın hafif bir uzantısı ve yüzün ve çenenin alt kısmının doğumu vardır (doğum mekanizmasının dördüncü anı ).

Omuzların iç dönüşü ve başın dış dönüşü (doğum mekanizmasının beşinci anı), oksipital sunumdaki gibi gerçekleşir.

Pirinç. 52-4. Başın ön sunumda gömülmesi.

Frontal sunumdaki tel noktası alındır; kafa patladığında, iki sabitleme noktası belirir: üst çene ve oksipital çıkıntı. Frontal sunumdaki baş, büyük bir eğik boyutta pelvis düzleminden geçer ve üst çene ve parietal tüberküllerden geçen bir daire tarafından oluşturulur. Nalbu tarafından bir doğum tümörü oluşur.

YÜZ BAKIMINDA DOĞUM MEKANİZMASI

Yüz sunumu ile doğum mekanizması aşağıdaki noktaları içerir. Pelvisin girişinde baş uzar (doğum mekanizmasının ilk anı). Ön çizgi (burnun arkası boyunca frontal sütürden çeneye kadar uzanan) pelvis girişinde enine veya hafif eğik bir boyutta durur. Pelvik boşluğa inerken (doğum mekanizmasının ikinci anı), baş pelvik taban üzerinde bir iç dönüş yapar, baş çenesi öne doğru döner (doğum mekanizmasının üçüncü anı, Şekil 52-5). Siyanotik kalın dudaklı ödemli ağız, genital yarıktan ilk çıkandır. Pubisin altında, hyoid kemiğin alanı sabitlenir (Şekil 52-6), perine kuvvetli bir şekilde gerilerek, alın, taç ve başın arkası kesilir (doğum mekanizmasının dördüncü anı) ); onlar. kafa esner. Kafanın kesildiği çevre dikey boyuta karşılık gelir (hyoid kemiğin tepesinden). Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu (emek mekanizmasının beşinci anı), oksipital sunumdakiyle aynı şekilde gerçekleşir. Yanakta (bir tarafta daha fazla), burunda, dudaklarda, bazen morarmada güçlü bir şişlik fark ederler (Şek. 52-7). İlk günlerde yenidoğan, bükülmemiş bir kafa ile yatar.

Pirinç. 52-5. Yüz sunumu, çene öne doğru başın iç rotasyonu (pelvik tabanda meydana gelir).

Pirinç. 52-6. Yüz sunumu, yüzün gömülmesi.

Pirinç. 52-7. Yüz sunumunda kafa konfigürasyonu.

TESLİMAT YÖNETİMİ

Ön baş prezentasyonlu doğumun seyri, aşağıdaki özellikler: hipoksi ve fetal yaralanma tehlikesini içeren ikinci dönem gecikir; başın püskürmesi, başın doğrudan boyutuna karşılık gelen bir daire içinde meydana gelir ve bu da sıklıkla perineumun aşırı gerilmesine ve yırtılmasına yol açar.

Fetüsün anterior prezentasyonu ile beklenen doğum eylemi mümkündür, ancak bu durum kabul edilir. bağıl gösterge CS işlemi için. Fetal oksijenasyonda bozulma belirtileri tespit edilirse hipoksi tedavi edilir ve doğum için koşullar ve endikasyonlar varsa obstetrik forseps uygulanır (bu operasyon yüksek nitelikli bir doktor tarafından yapılır). Çekiş sırasında, doğum mekanizmasını kesinlikle takip etmek gerekir.

Frontal prezentasyon ile doğum uzun süre devam eder, sıklıkla annede (genitoüriner fistüller, perineal rüptür, uterus rüptürü) ve fetüste (kafa içi yaralanma) yaralanmalar meydana gelir. Bu komplikasyonların tehlikesi göz önüne alındığında, frontal prezentasyon operatif doğum (CS) için mutlak bir endikasyondur. Fetüsün intrauterin ölümü ile meyve yok etme ameliyatı (kraniyotomi) yapılır.

Yüz sunumu ile ortalama doğum süresi oksipitalden bir buçuk kat daha uzundur; suyun zamansız tahliyesi vakalarının sıklığı 2 kat arttı. Sonuç olarak yüksek risk doğum travması ve fetal hipoksi, ölü doğumlar, korioamniyonit. Keskin bir şekilde uzatılmış baş pelvisten geçemeyeceği için ön yüz prezentasyonu ile doğum imkansızdır. Anterior yüz prezentasyonu ile doğum genellikle konservatif olarak yapılır; Vakaların %90-95'inde doğum kendiliğinden gerçekleşir. Doğumun başlangıcında doğum yapan kadın fetüsün çenesinin döndüğü tarafa yatırılmalıdır. Ön yüz prezantasyonu ile baş pelvis girişinde sabit değilse sezaryen yapılır; baş pelvik boşluğa inmişse ve fetüs ölmüşse, meyve yok etme ameliyatı (kraniyotomi) belirtilir.

1. Başın pelvis girişine sokulması (Jnsertio capitis), başın pelvis girişine uygun boyutta ayarlanması.

Primigravid bir kadında, fetüsün başı zaten başlangıçtadır. emek faaliyeti genellikle pelvis girişinde orta dereceli bir fleksiyon durumunda sabitlenir. Başın sabitlenmesi doğumun başlamasından 4 hafta önce gerçekleşir. Bu, uterusun alt segmentinin aşağı doğru sivrilen şekli ile kolaylaştırılır ve normal durum kaslarının tonu, ayrıca fetüsün tonu ve yerçekimi. Ölü bir fetüste, baş aşağı pozisyonda, ikincisi vücuttan "sarkar", canlı bir fetüste ise çeneyi göğse doğru bastırarak "yaylanır". Kafayı pelvisin girişine sabitlemek için, elbette, fetüsün boyutu ile pelvisin boyutunun belirli bir oranı, buna karşılık gelen amniyotik sıvı miktarı olmalıdır, doğru konum ve plasentanın boyutu vb.

Primipar fakat çok gebelerde, fetüsün başı doğum eyleminin başlangıcında pelvis girişinde sabitlenmeyebilir.

Çok doğurmuş bir kadında, başın sabitlenmesi doğum eylemi sırasında uterusun düz kaslarının reflekslerinin yardımıyla gerçekleşir. Bu nedenle, multipar kadınlarda, doğum eyleminin başlangıcında fetüsün başı "rahat" bir pozisyonda, "ortalama" bir durumdadır (fleksiyon ve ekstansiyon arasında).

Fetal baş pelvis giriş düzlemi ile temas ettiğinde, pelvisin enine ve oblik boyutları arasına süpürülmüş dikiş atılır. Başın pelvis girişi ile en yakın teması pelerin ve simfizde görülür. Bu durumda fetüsün ekseni, pelvise girişin ekseni ile çakışmaz.

Fetüsün ekseninin pelvis eksenine göre merkezlenmesinde, büyük önem durum karın, rahmin bağ aparatı ve her şeyden önce yuvarlak bağlar. Elastik karın duvarı olan hiç doğum yapmamış kadınlarda, fetüsün ekseni pelvis ekseninin arkasında yer alır (Şekil 74). Sarkık karın duvarı ve rektus abdominis kaslarında ayrışma olan multipar kadınlarda, özellikle pelvik eksenin önünde karın sarkması (venter propendens) olan kişilerde.

Pirinç. 74. Fetüs ve pelvis eksenlerinin oranı.

Pirinç. 75. Başın asinklitik olarak sokulması (anterior asenklitizm):
1 - fetüsün ekseni; 2 - baş ekseni

Pirinç. 76. Başın asenklitik yerleştirilmesi (posterior asenklitizm):
1 - fetüsün ekseni; 2 - pelvisin ekseni.

Fetüs ekseninin pelvis ekseni ile uyumsuzluğu, kaçınılmaz olarak sagittal sütürün ya pelvisin tel ekseninin önünden - simfizden - ya da onun arkasından - promontoryumdan yer değiştirmesine yol açar. Bu durum genellikle özel bir terimle gösterilir - eşzamansız ekleme (Şekil 75, 76).

Sagital sütür simfizise daha yakın yerleştirildiğinde, posterior parietal insersiyon veya Litzmann declension olarak adlandırılacaktır ve sagital sütür promontoryuma daha yakın yerleştirildiğinde, anterior parietal insersiyon (Gelian olmayan sapma) olarak adlandırılacaktır. ). Üç derece asenklitik yerleştirmeyi ayırt etmek gelenekseldir.

ekleme başlangıç derecesi(I) asenklitizm, doğum biyomekanizmasında fizyolojik, gerekli bir adaptasyon olarak kabul edilir. Posterior asenklitizm, kafa yapılandırma sürecine katkıda bulunur.

Başın belirgin derecelerde eksen dışı sokulması, asenklitizmin patolojik biçimleridir.

Elastik ön karın duvarı olan, başın boyutu ile pelvisin boyutu arasında normal oranlara sahip olan primipar kadınların büyük çoğunluğunda, fetal baş pelvik girişe bu durumda sokulur. İlk aşama(I) doğumun ilerleyen sürecinde senklik insersiyona geçen posterior asenklitizm.

Çok daha az sıklıkla, özellikle multipar kadınlarda, özellikle sarkık bir karın duvarı olan, fetal başın yerleştirilmesi, ön asenklitizm derecesinin (I) başlangıç derecesinde gözlenir ve bu pozisyon çok dengesizdir, çünkü yapışma kuvvetleri önemli ölçüde belirgindir. burunda ve simfizde daha az.

Belirli bir derecede asenklitizm (Litzmann veya Gel olmayan sapma) varlığı, fetal omurganın pelvisin tel ekseninden öne veya arkaya doğru yer değiştirdiğini gösterir.

Alnın yönünde (oval şeklinde) sivrilen fetal başın şekli, eğik veya ona yakın bir boyuta yerleştirilmesini belirler.

Pelvisin düz boyutunda genellikle yerleştirilir ortalama boyut biparietal ve bitemporal arasında yer alan kafa.

Doğum eylemi sırasında doğum yapan kadının vücudunun konumu (yatay, üst gövde hafifçe yükseltilmiş, sözde Fowlerian), başın girişe ve pelvise girmesine katkıda bulunur.

A) Fetüsün başı pelvis boşluğundadır.

B) başın biparietal boyutu küçük pelvisin giriş düzlemindedir

C) ortaya çıkan kısım iskial dikenler seviyesindedir.

D) süpürülmüş dikiş enine konumdadır

D) Fetüsün başı eğiktir.

Multipar acil doğum için doğum servisine teslim edildi. Pelvik uç mevcut, emek aktivitesi aktif. Çalışma sırasında amniyotik sıvı döküldü, ardından fetal kalp atışı dakikada 90 atıma kadar nadir hale geldi. Vajinal muayene: Rahim ağzının açılması tamamlanmış, amniyotik kese hayır, ceninin bacağı ve göbek kordonunun sarkmış halkası vajinada elle tutulur. Pelvis girişinde fetüsün kalçaları. Doğumdan sorumlu doktor ne yapmalıdır?

A) göbek kordonunu sıkıştırın, muhafazakar emek yönetimine devam edin

B) fetüsü pelvik ucundan çıkarmak

B) operasyonla acil teslimata devam edin sezaryen

D) fetal asfiksinin başlamasını önlemek

Doğum sırasında fetüsün ana hareketleri belirli bir sırayla gerçekleşir. Aşağıdaki sıralamalardan hangisi doğrudur?

A) ilerleme, iç rotasyon, fleksiyon

B) yerleştirme, fleksiyon, ilerleme

B) ekleme, iç rotasyon, terfi

D) yerleştirme, ilerletme, fleksiyon

D) ilerletme, bükme, sokma

Genel olarak düzgün bir şekilde daralmış bir pelvis ile doğumun biyomekanizma özelliği:

A) eşzamansız ekleme

B) maksimum baş fleksiyonu

B) küçük pelvisin girişinde başın uzatılması

D) giriş düzleminin eğik boyutunda süpürülmüş dikişin konumu

Obstetrik forseps uygulaması için aşağıdaki koşulların tümü gereklidir:

A) Serviksin tam açılması

B) boş mesane

B) ön oksipital sunum

D) zarların yırtılması

D) fetal başın bilinen pozisyonu

Fetüsün doğru eklemlenmesi ile baş şu durumdadır:

A) maksimum fleksiyon

B) maksimum uzatma

B) ılımlı uzatma

D) orta derecede fleksiyon

baş sunumu fizyolojik doğum:

bir) ön

B) oksipital

B) önden

d) yüz

26 yaşında primigravida, amniyotik sıvının yırtılması ve primer doğum zayıflığı şikayeti ile doğum hastanesine başvurdu ve oksitosin ile doğum intensifikasyonu uygulandı. Girişimlerin başlamasından 10 dakika sonra fetal kalp atışı değişti. Nadir (dakikada 100 - 90 atım), sağır ve aritmik hale geldi. Muayenede: rahim ağzının açılması tamamlanmış, cenin başı pelvik boşluğun dar kısmında, sagittal sütür sağ oblik boyutunda, küçük fontanel solda rahmin yanında. Ne yapalım ?

A) obstetrik forseps uygulamak

B) sezaryen

C) fetal asfiksinin başlamasını önlemek

D) vakum ekstraksiyonu

D) kraniotomi

Fetüsün oksiput sunumunun önden görünümündeki öncü nokta şudur:

A) küçük fontanel

B) büyük bir fontanel

D) ön dikişin ortası

D) küçük ve büyük fontanel arasındaki mesafenin ortası

zaman uyumsuz ekler

Normal doğum başlangıcında, baş pelvis girişinin üzerine yerleştirilir veya pelvisin tel hattı ile çakışan sagital sütür girişte aynı mesafede olacak şekilde girişe yerleştirilir. rahim ve pelerin. Başın böyle bir aksiyal veya senklitik insersiyonu, doğum kanalından geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte, çoğu durumda, baş, ön parietal kemiği arkadan daha derin olacak şekilde girişe sokulur. (süpürülmüş dikiş pelerine daha yakındır). Zayıf ve orta derecede belirgin ön asenklitizm, başın kendisi için yeterince geniş olmayan doğum kanalından geçişini destekler.

Bazen asenklitizm o kadar belirgindir ki başın doğum kanalından daha fazla ilerlemesini engeller. Başın bu tür belirgin eksen dışı yerleştirme derecelerine patolojik asenklitizm denir. İki tür asenklitizm vardır: anterior (Negele'nin asenklitizmi), sagital sütür sakruma yakın olduğunda ve anterior parietal kemik önce küçük pelvis girişinin düzlemine iner, ön nokta üzerinde bulunur ve posterior sırtın önce pelvis parietal kemiğine düştüğü, sagittal dikişin pubise anterior olarak saptığı bir (Litzmann asinklitizmi)

Başın pelvise eksen dışı sokulmasının nedenleri şunları içerir: karın duvarının gevşemiş hali, öne sapan uterin fundusa karşı koyamaz, bu da anterior paryetal insersiyona neden olur veya alt segmentin gevşemiş hali. öne sapan başa yeterli direnci sağlamayan uterus, posterior paryetal insersiyo oluşumuna neden olur. Fetüsün başının boyutu ve doğum yapan kadının pelvisinin durumu (daralması ve özellikle düzleşmesi - düz bir pelvis ve ayrıca pelvisin eğim açısının derecesi) doğumda asenklitizm oluşumunu etkiler. Asinklitizm derecesi vajinal muayenede yerinde ve sagittal sütüre ulaşma olasılığı belirlenir.

Güçlü ve orta derecede asenklitizm ile doğum (sajital sütür belirlenmemiş veya belirlenmesi zor), dar bir pelvis ile doğumla aynı şekilde ilerler ve dahası, ne kadar zorsa, o kadar belirgin asenklitizm ve bunun nedenleri vardır. Baş henüz pelvis girişine tam olarak oturmamışken, asenklitizm bazı durumlarda doğum yapan kadının yatakta pozisyonu değiştirilerek düzeltilebilir. Anterior asinklitizmi düzeltmek için, doğum yapan kadına sırt üstü ve posterior - karnına yatması teklif edilir. Pelvisin eğim açısını değiştirerek başın yerleştirilmesini etkilemek mümkündür: anterior parietal asinklitizm ile - bu açıda bir artış (belin altındaki silindir, Walcher pozisyonu), posterior parietal ile - içinde bir azalma ( sakrum altında rulo, doğum yapan kadının kalçalarını mideye doğru çekerek, yarı oturur pozisyon).

Anterior parietal insersiyon ciddi vakalarda bile bu basit müdahale ile neredeyse her zaman ortadan kaldırılır. Posterior parietal yerleştirme ile, tamamen veya önemli ölçüde ortadan kaldırılması çok daha az sıklıkla elde edilir. eğer, rağmen Alınan önlemler veya bunlardan bağımsız olarak, klinik olarak dar bir pelvis fenomeni meydana gelir, doğum sezaryen ile tamamlanmalıdır.

Fetal başın yanlış duruşu

Kafanın yanlış konumları şunları içerir: süpürülmüş dikişin yüksek (girişte) doğrudan ve alçak (çıkışta) enine duruşu.

Doğum biyomekanizmasının fizyolojik seyrinden bu sapmaların her biri ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Yüksek düz duran süpürülmüş dikiş

Doğum eyleminin başlangıcındaki fetüs sırtı dümdüz ileri veya geri dönecek şekilde döndürülürse ve başı, küçük pelvis girişinin doğrudan boyutunun üzerinde ok şeklinde bir dikişle duruyorsa, süpürülmüş olanın yüksek bir düz duruşundan söz ederler. dikiş (kafa), daha sonra su tahliyesinden sonra yüksek doğrudan yerleştirme süpürülmüş dikişe (kafa) dönüşebilir. Böyle bir yerleştirme genellikle ciddi doğum komplikasyonlarına yol açar, çünkü doğrudan boyutu (12 cm) ile pelvis girişinin doğrudan boyutuna (11 cm) sabitlenen fetüsün başı, yandan zor bir engelle karşılaşır. kasık eklemi ve burun; baş, pelvis girişinde ön-arka yönde - alından başın arkasına, yani basınca maruz kalır. enine olana göre daha düşük konfigürasyon kabiliyetine sahip bir yönde.

Küçük bıngıldak nereye baktığına bağlı olarak - rahmin önünden veya pelerin arkasından, sagittal sütürün yüksek duruşunun önden görünümü ve sagittal sütürün yüksek doğrudan duruşunun arkadan görünümü vardır. Bu patolojinin sıklığı% 0,2 ila% 1,2'dir.

Başın yüksek dik duruşunun etiyolojisi oldukça çeşitlidir. Bu, baş ve pelvis arasındaki ilişkinin ihlalini içerir (dar pelvis, geniş pelvis), fetüsün prematüreliği (başının küçük boyutu), başının şeklindeki değişiklikler (geniş düz kafatası) ve pelvisin şekli (enine daralmasıyla küçük pelvis girişinin yuvarlak şekli), kazara, boşaltma anında, su doğrudan pelvis girişinin üzerinde süpürülmüş sütür üzerinde durur. Aynı zamanda birbirini hızla takip eden kasılmalar veya girişimler cenin başını küçük pelvisin girişine doğru itebilir ve bu pozisyonda sabitleyebilir.

Düşük enine süpürülmüş dikiş

Sagittal sütürün düşük enine pozisyonu, pelvik çıkışın enine boyutunda sagittal bir sütür ile başın durması ile karakterize edilen doğum patolojisidir. Bu, kafanın ok şeklinde bir dikişle durduğu durumları da içermelidir. uzun zaman(2 saatten fazla), iyi doğum aktivitesine rağmen, pelvik boşluğun dar kısmının enine boyutunda. Fetal başın içe doğru dönmediği spontan doğumun nedenleri pelvisin daralması (düz pelvisler, özellikle düz raşitik olanlar), fetal başın küçük boyutları, pelvik taban kaslarının tonunda azalma olabilir. Aktif emek aktivitesi ile doğum kendiliğinden sona erer. Doğum yönetimi, anne veya fetüsten (hipoksi) kaynaklanan komplikasyonlar ortaya çıkana kadar (iki saate kadar) beklenir. Bu gibi durumlarda, canlı bir fetüs ile atipik obstetrik forsepslerin uygulanması belirtilir.

ETİYOLOJİ

Aşağıdaki nedenler tüm ekstansiyon derecelerinde ortaktır: uterusun alt segmentinin yetersizliği, dar bir pelvis, özellikle düz, polihidramnios, çoğul gebelik, erken su çıkışı, anne omurgasında kifoz, karın ön duvarının yetersizliği ( gevşek ve sarkık karın) ve pelvik taban, submukozal uterin fibroidler, plasenta previa, çok büyük veya tam tersi, çok küçük bir cenin başı, cenin boynundaki tümörler, fetüsün olağan esnekliğinin kaybı (ölü fetüs), vb. Tüm dereceler Fetal başın ekstansiyonu esas olarak multiparlarda görülür.

SINIFLANDIRMA

Başın üç derece ekstansiyonu vardır.

-de Birinci derece uzantısı da denir ön sunum , baş, büyük fontanel bölgesi öncü nokta olacak şekilde doğum kanalından geçer.

İkinci derece uzatma veyaön sunum , başın daha belirgin bir uzantısı ile karakterize edilir. İkincisi, alın (önde gelen nokta - alın) başın geri kalanının altına indirilmiş olarak doğum kanalından geçer.

-de üçüncü derece uzantı oluşturuldu yüz sunumu . Bu durumda, baş o kadar keskin bir şekilde bükülür ki, fetüsün çenesi ön nokta haline gelir.

Başın bu üç ana uzama derecesi arasında ara, geçiş durumları vardır.

Başın pelvis girişinin üzerinde uzatılmış bir durumda durduğu veya girişte yalnızca küçük bir segmentte bulunduğu ve henüz sabitlenmemiş olduğu durumlarda ekstansör sunumundan bahsedebiliriz. Ekstansör yerleştirme ile baş, geniş bir segment ile pelvisin girişinde veya daha derin kısımlarında ekstansiyon halindedir.

DOĞUM BİYOMEKANİZMASI

Başın ekstansör prezentasyonunda doğum biyomekanizmasının fleksiyona kıyasla genel özellikleri iki ana ayırt edici özellik ile karakterize edilir: ilk olarak, oksipital prezentasyonda (fleksiyon tipi), doğum biyomekanizması başın fleksiyonu ile başlar ve çıkışta biter uzatmalı pelvis; ekstansör prezentasyonlarda ise tam tersine doğumun biyomekanizması başın ekstansiyonu ile başlar ve fleksiyon ile pelvis çıkışında biter; ikincisi, fleksiyon tipi yerleştirme (oksiput sunumu) ile, başın iç dönüşü gerçekleştirilir, böylece kafa pelvis çıkışına takıldığında, fetüs kural olarak ön görünümde olur ve olduğu gibi posteriorda bir istisna; başın uzatıcı tipte sokulmasıyla, dönüş öyle yapılır ki, baş pelvis çıkışına yerleştirildiğinde, kural olarak, arka görünümde ve nadir bir istisna olarak, ön gösterim.

ön sunum

Doğru tanı ancak vajinal muayene ile büyük ve küçük fontanellerin duruşu aynı seviyede bulunduğunda veya büyük fontanelin duruşu küçük olandan daha aşağıda olduğunda konur. Doğumdan sonra, çocuğun ilk saat ve günlerinde ortaya çıkan fetal başın şekli ve üzerindeki izlerin durumuna göre tanı kesinleşir. Anterosefalik prezentasyonda, baş brakisefalik bir şekle sahiptir (kule başı).

ön sunum ile - başın orta derecede uzatılması, bu durumda, baş süpürülmüş ve ön dikişin bir kısmı enine veya çok nadiren pelvisin eğik boyutlarından birine yerleştirilir. Fetüsün başı 12 cm'lik düz boyutuyla içeri sokulur Baş öne doğru hareket ettikçe büyük bir fontanel öncü nokta olur. Asenklitik ekleme mümkündür.

- iç rotasyon: küçük pelvis girişinin enine boyutundan süpürülmüş dikiş, küçük pelvisten başın arkası ile kuyruk sokumuna doğrudan çıkışın boyutuna geçer. Baş, pelvik boşluğun dar kısmının düzleminden geçerken döner..
- kafa fleksiyonu Baş fleksiyonu servikal omurgada meydana gelir. Sabitleme noktası ense ve dayanak noktası simfiz kasık kemiğinin alt kenarıdır. Fetüsün alnı, tacı ve sırtı doğar.

- başın uzatılması. Sabitleme noktası suboksipital fossa veya oksipital çıkıntıdır, dayanak noktası kokeksin ön yüzeyidir. Fetüsün yüzü doğar.

Doğum biyomekanizmasının beşinci anı - omuzların iç dönüşü ve başın dış dönüşü - oksipital sunumla aynı şekilde gerçekleştirilir.

Önden baş prezentasyonlu doğumların seyri özellikle sürgün döneminde uzar. Bu nedenle fetal asfiksiyi önlemek için önlenmesi gerçekleştirilir. Doktor, doğum kanalı boyunca başın ilerleyişini izler ve başın aynı düzlemde 1 saatten fazla durmasına izin vermez.

İLE cerrahi müdahaleler sadece anneden (dar pelvis kliniği, ürogenital fistül oluşumu riski, vb.) Ve fetüsün (akut fetal hipoksi) endikasyonlarına başvurmak gerekir.

ön sunum

Frontal sunumun tanınması vajinal muayene sırasında ortaya çıkar: pelvisin tel ekseni boyunca, bir tarafta burun köprüsü ve süpersilier arkların birleştiği ve diğer tarafta ön köşenin bitişik olduğu bir ön dikişli bir alın bulunur. büyük fontanel. Doğum tümörü alında burun köprüsünden büyük fontanele kadar yerleşmiştir.

Doğum biyomekanizmasının ilk anı - başın uzatılması. Baş, 13,5 cm'lik büyük oblik boyutuyla pelvik girişin enine boyutunda yerleştirilmiştir Baş keskin bir şekilde yapılandırılmıştır ve büyük güçlükle pelvik boşluğa geçer.

Doğum biyomekanizmasının ikinci anı - başın arkası ile kokeksin iç yanlış dönüşü - pelvik boşluğun dar kısmının düzleminden geçerken meydana gelir. Frontal sütür, küçük pelvisten çıkışın doğrudan boyutunda ayarlanır. Bir sabitleme noktası oluşur üst çene ve dayanak kasık ekleminin alt kenarıdır.

Doğum biyomekanizminin üçüncü anı - başın fleksiyonu. Aynı zamanda, fetüsün tepesi ve ense perine üzerinde yuvarlanır. İkinci bir sabitleme noktası (suboksipital fossa) ve ikinci bir dayanak noktası (koksiksin tepesi) oluşur.

Dördüncü (eklenti) ve beşinci(başın iç rotasyonu ve omuzların dış rotasyonu) doğum biyomekanizma anlarıön sunumdakiyle aynı şekilde gerçekleşir.

Doğal doğum kanalından frontal prezentasyon ile doğum mümkün değildir, bu nedenle frontal prezentasyon sezaryen için mutlak endikasyondur. Fetüs küçük ve pelvis boyutu normal olsa bile doğuma eşlik eder. ciddi komplikasyonlar. Anne ölüm oranı oldukça yüksektir, hatta daha da yüksektir - fetüslerin ve yenidoğanların ölüm oranı.

Yüz sunumu

Yüz sunumunun teşhisi, dış muayene verilerine dayanarak yapılır ve öncü nokta olan burun, ağız ve çenenin sondalandığı vajinal muayene verileriyle doğrulanır.

Doğum biyomekanizmasının ilk anı yüz sunumunda - başın uzantısı. Uzatma, omurganın servikal kısmında meydana gelir. Sonuç olarak, sunan kısım yüz haline gelir. Pelvis girişinin enine veya eğik boyutlarından birinde ön çizgi oluşturulur. Baş tam ekstansiyona geldiğinde dikey boyutu 9,5 cm olan bir daire ile doğum kanalından geçer.

ikinci an - başın iç dönüşü. Ön çizgi kademeli olarak enine boyuttan oblik boyuta geçer ve ardından baş çıkışa ulaştığında düz boyuta geçerken, kasık ekleminin alt kenarında hyoid kemik ile durur. Çok nadiren, baş çene ile kuyruk sokumuna çevrilir. Bu pozisyonda doğum mümkün değildir (çift vücut - fetüsün başı ve gövdesi).

Doğum biyomekanizminin üçüncü anı - zaten doğmuş çeneyi takiben, ağız, burun, gözler, alın, taç ve başın arkası sırayla perine üzerinde yuvarlandığında başın esnemesi.

Doğum biyomekanizminin dördüncü anı - omuzların iç rotasyonu ve başın arkası pozisyona doğru olacak şekilde başın dış rotasyonu.

Arka yüz prezentasyonu ile doğal doğum kanalından doğum, başka karmaşık anlar yoksa (büyük fetüs, doğum zayıflığı vb.) Doğumdan sonra başın belirgin bir doliksefalik şekli vardır, yüzünde belirgin bir ödem, deformasyon vardır. Yenidoğan her zamanki dik pozisyondadır.Yüz sunumunun önden görünümünde doğal doğum kanalından doğum mümkün değildir. Böyle bir durumda sezaryen yapmak gerekir.

zaman uyumsuz ekler

Normal doğum başlangıcında, baş pelvis girişinin üzerine yerleştirilir veya pelvisin tel hattı ile çakışan sagital sütür girişte aynı mesafede olacak şekilde girişe yerleştirilir. rahim ve pelerin. Başın böyle bir aksiyal veya senklitik insersiyonu, doğum kanalından geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte, çoğu durumda, baş, ön parietal kemiği arkadan daha derin olacak şekilde girişe sokulur. (süpürülmüş dikiş bulunur pelerine daha yakın). Zayıf ve orta derecede belirgin ön asenklitizm, başın kendisi için yeterince geniş olmayan doğum kanalından geçişini destekler.

Bazen asenklitizm o kadar belirgindir ki başın doğum kanalından daha fazla ilerlemesini engeller. Başın bu tür belirgin eksen dışı yerleştirme derecelerine patolojik asenklitizm denir. İki tür asenklitizm vardır: anterior (Negele asenklitizmi) sagital sütür sakruma yakın olduğunda ve anterior parietal kemik önce küçük pelvisin giriş düzlemine indiğinde, önde gelen nokta üzerinde bulunur veposterior (Litzmann asenklitizmi) , posterior parietal kemiğin önce pelvise indiği, sagital sütür anterior olarak rahme saptırılır

Güçlü ve orta derecede asenklitizm ile doğum (sajital sütür belirlenmemiş veya belirlenmesi zor), dar bir pelvis ile doğumla aynı şekilde ilerler ve dahası, ne kadar zorsa, o kadar belirgin asenklitizm ve bunun nedenleri vardır. Baş henüz pelvis girişine tam olarak oturmamışken, asenklitizm bazı durumlarda doğum yapan kadının yatakta pozisyonu değiştirilerek düzeltilebilir. Anterior asinklitizmi düzeltmek için, doğum yapan kadına sırt üstü ve posterior - karnına yatması teklif edilir. Etkisi kafa ekleme pelvisin eğim açısını değiştirerek mümkündür: anterior parietal asinklitizm ile - bu açıda bir artış (belin altındaki silindir, Walcher'ın pozisyonu), posterior parietal ile - bir azalma (sakrumun altındaki silindir, çekerek kadının kalçalarını karnına doğru, yarı oturur pozisyonda).

Anterior parietal insersiyon ciddi vakalarda bile bu basit müdahale ile neredeyse her zaman ortadan kaldırılır. Posterior parietal yerleştirme ile, tamamen veya önemli ölçüde ortadan kaldırılması çok daha az sıklıkla elde edilir. Alınan önlemlere rağmen veya bunlara bakılmaksızın, klinik olarak dar bir pelvis fenomeni ortaya çıkarsa, doğum sezaryen ile tamamlanmalıdır.

Fetal başın yanlış duruşu

Kafanın yanlış konumları şunları içerir: süpürülmüş dikişin yüksek (girişte) doğrudan ve alçak (çıkışta) enine duruşu.

Doğum biyomekanizmasının fizyolojik seyrinden bu sapmaların her biri ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Yüksek düz duran süpürülmüş dikiş

Doğum eyleminin başlangıcındaki fetüs sırtı dümdüz ileri veya geri dönecek şekilde döndürülürse ve başı, küçük pelvis girişinin doğrudan boyutunun üzerinde ok şeklinde bir dikişle duruyorsa, süpürülmüş olanın yüksek bir düz duruşundan söz ederler. dikiş (kafa), daha sonra su tahliyesinden sonra yüksek doğrudan yerleştirme süpürülmüş dikişe (kafa) dönüşebilir. Böyle bir yerleştirme genellikle ciddi doğum komplikasyonlarına yol açar, çünkü doğrudan boyutu (12 cm) ile pelvis girişinin doğrudan boyutuna (11 cm) sabitlenen fetüsün başı, yandan zor bir engelle karşılaşır. kasık eklemi ve burun; baş, pelvis girişinde ön-arka yönde - alından başın arkasına, yani basınca maruz kalır. enine olana göre daha düşük konfigürasyon kabiliyetine sahip bir yönde.

Başın yüksek dik duruşunun etiyolojisi oldukça çeşitlidir. Bu, baş ve pelvis (dar pelvis, geniş pelvis) arasındaki ilişkinin ihlalini, fetüsün prematüreliğini (başının küçük boyutu), başının şeklindeki değişiklikleri (geniş düz kafatası) ve şeklindeki değişiklikleri içerir. leğen kemiği (enine daralmasıyla küçük pelvis girişinin yuvarlak şekli), rastgele , boşaltma anında su, süpürülmüş dikişin pelvis girişinin üzerinde doğrudan durmasıdır. Aynı zamanda, birbirini hızla takip eden kasılmalar veya girişimler, fetal başı küçük pelvisin girişine doğru itebilir ve bu pozisyonda sabitleyebilir.

Süpürülmüş dikişin yüksek düz duruşuyla doğum, belirli koşullar altında mümkündür: fetüs büyük olmamalı, başı iyi yapılandırılmalı, annenin pelvisi normal boyutta, emek aktivitesi yeterli güçte. Fetüsün başı, doğum kanalı boyunca küçük pelvisin tüm düzlemlerinin doğrudan boyutunda, içe dönüş yapmadan hareket eder. Doğumun sonucu anne (dar pelvis kliniği vb.) Ve fetüs (hipoksi, travma) için uygun olmayabilir, bu nedenle doğum genellikle sezaryen kullanılarak gerçekleştirilir.

Düşük enine süpürülmüş dikiş

Sagittal sütürün düşük enine pozisyonu, pelvik çıkışın enine boyutunda sagital bir sütür ile başın durması ile karakterize doğum patolojisidir. Bu, başın uzun süre ok şeklinde bir dikişle durduğu durumları da içermelidir (fazladan fazla2 saat) iyi emek aktivitesine rağmen pelvik boşluğun dar kısmının enine boyutunda. Fetal başın içe doğru dönmediği spontan doğumun nedenleri pelvisin daralması (düz pelvisler, özellikle düz raşitik olanlar), fetal başın küçük boyutları, pelvik taban kaslarının tonunun azalması olabilir. Aktif emek aktivitesi ile doğum kendiliğinden sona erer. Doğum yönetimi, anne veya fetüsten (hipoksi) kaynaklanan komplikasyonlar ortaya çıkana kadar (iki saate kadar) beklenir.) . Bu gibi durumlarda, canlı bir fetüs ile atipik obstetrik forsepslerin uygulanması belirtilir.