Патоморфология саркоидоза. Саркоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии Слепота и необратимое снижение зрения

(болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеинфицированных, без перифокального воспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерий туберкулеза. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, внутригрудные лимфатические узлы и легкие, печень и селезенка, реже - кожа, мышцы, глаза, кости, нервная система, сердце, слюнные железы. За последние годы в ряде стран отмечается увеличение числа заболеваний саркоидозом: в Северной Америке и Европе, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей. Заболевание реже встречается в южных странах с жарким климатом. Заболеваемость составляет от 12 до 20 на 100 000 населения, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины В основном встречается саркоидозу лиц молодого и среднего возраста, редко - у детей и стариков.

Этиология неизвестна, но в качестве этиологических факторов рассматривались многочисленные возбудители: микобактерий, грибы, спирохеты, простейшие, гистоплазма, вирусы, а также аллергические факторы, однако подтвердить их роль в генезе саркоидоза не удалось. Не исключается и гипотеза о туберкулезной природе заболевания, о значении в развитии саркоидоза атипичных микобактерий и L-форм. Большинство авторов считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением реактивности и генетическими факторами.

Патогенез заболевания также недостаточно изучен. Поскольку процесс почти всегда начинается с поражения внутригрудных лимфатических узлов, можно предположить, что распространение его происходит лимфогенным путем, причем постепенно поражаются поверхностная и глубокая сеть лимфатических сосудов легких и сеть кровеносных сосудов. Именно поэтому саркоидные гранулемы в легких локализуются чаще всего по ходу кровеносных и лимфатических сосудов и в периваскулярной ткани.

Известно, что большая роль в патогенезе саркоидоза принадлежит иммунологическим механизмам.

Патологическая анатомия саркоидоза хорошо изучена. Основным патоморфологическим признаком саркоидоза является саркоидная гранулема. Она состоит из двух зон: центральной, включающей в основном эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а также единичные макрофаги, гистиоциты и лимфоциты, и периферической, представляющей скопление лимфоцитов, некоторого количества свободно расположенных коллагеновых волокон и единичных макрофагов, фибробластов, плазматических клеток В периферической зоне локализуются лимфатические и кровеносные сосуды синусоидного или капиллярного типа. Саркоидная гранулема характеризуется отсутствием перифокального экссудативного воспаления, наличием периферической лимфоцитарной зоны, отсутствием творожистого некроза в центре гранулемы, ранним появлением кольцевидного склероза с гиалинозом в периферической зоне гранулемы. Саркоидная гранулема в своем развитии проходит 3 фазы: гиперпластическую, характеризующуюся пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, гранулематозную, когда происходит окончательное формирование саркоидной гранулемы, и фиброзно-гиалиновую, при которой развиваются гиалинизация и склероз.

В первой и второй фазах развития гранулема может регрессировать самостоятельно или под влиянием проводимой терапии с полным рассасыванием или образованием мелкого гиалинового рубца. Основным клеточным элементом гранулемы являются эпителиоидные клетки. При электронно-микроскопических и гистохимических исследованиях установлено, что они богаты органеллами, митохондриями, полисахаридными включениями и РНК, обладают большой активностью внутриклеточного синтеза белка. Центральные зоны гранулем могут иногда подвергаться фибриноидному набуханию с некробиозом соединительнотканных структур, но, как правило, без выпадения фибрина и коагуляционного некроза, т. е. казеоза.

Зона некробиоза всегда остается, свободной от отложения извести и угольной пыли.

Заболевание характеризуется наличием Т-клеточного иммунодефицита, причем происходит уменьшение в периферической крови количества Т-лимфоцитов, сопровождающееся абсолютной лимфопенией, установленной при исследовании клинического анализа крови при активном течении процесса.

Имеется прямая зависимость между степенью изменения состояния системы Т-лимфоцитов и активностью и тяжестью течения процесса в легких. Данные о количестве и функциональной активности В-лимфоцитов, т. е. о гуморальном иммунитете, при саркоидозе разноречивы. Чаще отмечается увеличение числа В-лимфоцитов в периферической крови при прогрессировании процесса по сравнению с фазой его обратного развития, а также увеличение содержания иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM. При активном саркоидозе часто в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела (к антигену Квейма). Серологические реакции (РНГА, РСК) с туберкулином у большинства больных отрицательны.

Классификация саркоидоза органов дыхания строится на основании рентгенологической картины заболевания.

В настоящее время в практике здравоохранения пользуются чаще всего классификацией А. Г. Хоменко и соавт. Основные клинико-рентгенологические формы саркоидоза по этой классификации следующие: 1) саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) саркоидоз легких; 4) саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов; 5) генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания. Последняя форма встречается редко.

Кроме того, в классификации отражены фазы развития процесса (активная, регрессии, стабилизации), а также характер течения заболевания (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое) и его осложнения (стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточность и др.). В классификации учитываются и остаточные изменения после стабилизации процесса или его излечения: пневмосклероз, эмфизема (буллезная и диффузная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких (с обызвествлением или без обызвествления внутригрудных лимфатических узлов).

Клиническая картина саркоидоза органов дыхания характеризуется большим разнообразием в зависимости от формы, фазы заболевания и характера его течения. У впервые выявленных больных начало может быть ост рым, подострым, постепенным, но чаще всего оно бывает бессимптомным. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, без явного поражения легочной ткани, протекает бессимптомно у 40-50 % больных, остро и подостро - у 15-25 % и малосимптомно - у 25 %. При бессимптомном течении процесса заболевание выявляется при профилактической флюорографии; постепенное и подострое течение характеризуется появлением субфебрильной температуры, общей слабости, ноющих болей (за грудиной и в межлопаточном пространстве), острое - высокой температурой тела, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лёфгрена); кашель и одышка нарастают по мере прогрессирования процесса в легких. При начальных формах саркоидоза легких может отмечаться появление внелегочных локализаций (поражение глаз, кожи, периферических лимфатических узлов), иногда наблюдаются синдромы Херфорда (подострый или хронический увеит, увеличение околоушных слюнных желез, парез лицевого нерва) и Юнглинга - Морозова (множественный кистовидный остит). Хронические формы саркоидоза легких - диффузные, прогрессирующие - характеризуются волнообразным течением, когда за обострением процесса следует ремиссия. В этих случаях возможно присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза или аспергиллеза. Прогрессирование процесса в легких приводит к диффузному пневмосклерозу, эмфиземе, легочно-сердечной недостаточности. Генерализованные формы сопровождаются чаще всего сочетанием поражения легких, глаз, кожи, печени и селезенки, которые в редких случаях заметно увеличиваются.

Диагностика. Основывается на изучении клинико-рентгенологической картины, лабораторных, функциональных, бронхологических, гистологических и иммунологических исследований. Рентгенологически при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов чаще всего наблюдается двустороннее симметричное увеличение прикорневых лимфоузлов, реже - трахеобронхиальных и паратрахеальных, причем прикорневые узлы образуют крупные конгломераты эллипсоидной формы, четко очерченные, с полициклическими контурами. Иногда на томограммах определяется увеличение лимфоузлов в разветвлениях бронхов II порядка и по ходу правой легочной артерии. Довольно часто увеличиваются бифуркационные, редко - парааортальные лимфоузлы.

Симптомов сдавления органов, даже при значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов, не отмечается; осложнения в виде ателектазов очень редки.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких характеризуется, наряду с увеличением внутригрудных лимфоузлов, появлением в легочной ткани крупнопятнистого рисунка в прикорневых, мелкопятнистого - в средних и субкортикальных зонах легкого и мелких очаговых теней чаще в средних и нижних и реже - в верхних отделах легких. Иногда появляются тени, сгруппированные в крупные фокусы: справа в процесс вовлекается междолевая плевра, которая на боковых снимках выглядит в виде косой линейной тени. Легочная форма саркоидоза рентгенологически проявляется отсутствием увеличения прикорневых лимфоузлов, множественными очаговыми тенями, которые локализуются не только в средних и нижних отделах, но и в верхней доле, на фоне пневмосклероза и эмфиземы.

На томограммах определяются пневмоцирроз, деформация бронхов, мелкие и крупные буллы, чаще в верхних отделах и субплеврально.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. В активной фазе течения наблюдаются гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, повышение церулоплазмина в сыворотке крови, усиление процесса перекисного окисления липидов, что характеризуется повышением в крови содержания его продуктов - диеновых конъюгатов и малоновых альдегидов, что способствует развитию пневмосклероза.

При бронхоскопии положительные находки встречаются у 76 % больных, применение биопсии повысило их до 86 %. Наиболее характерными признаками саркоидоза являются расширение сосудов слизистой оболочки бронхов в виде густой крупнопетлистой сети, напоминающей картину сетчатки глаза, уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфоузлов и саркоидные поражения самих бронхов в виде высыпания бугорков, бляшек, изредка - бородавчатых разрастаний. У 1 / 3 больных при бронхоскопическом исследовании обнаруживается неспецифический эндобронхит, чаще атрофический.

Иммунодиагностика имеет немаловажное значение в комплексном обследовании больных саркоидозом легких. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РПК, РИФ). Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного бугорка в коже на месте внутрикожного введения саркоидного антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, оказывается положительным у 70 % больных. При активном течении саркоидоза отмечается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, особенно IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также увеличение концентрации лизоцима и ангиотензин-конвертирующего фермента. Во всех затруднительных случаях диагностики процесс должен подтверждаться путем гистологического исследования биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, закрытой и открытой биопсии легких, биопсии кожи, периферического лимфоузла и т. д.

Лечение. Основным методом лечения является применение кортикостероидных гормонов. В связи с возможной спонтанной регрессией заболевания (в 20-30 %) от лечения преднизолоном можно воздержаться при бессимптомном течении впервые выявленного саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, особенно при беременности у женщин, когда изменение гормонального фона может способствовать регрессии процесса. Показаниями для лечения преднизолоном являются: подострое и острое течение начальных форм саркоидоза органов дыхания; малосимптомное или бессимптомное при наличии лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза, гиперкальциурии и рентгенологических признаков прогрессирования процесса, диффузные формы саркоидоза легких с постоянным нарастанием пневмофиброза, обострения и рецидивы всех его форм, поражение бронхов, внелегочные локализации (саркоидоз глаз, кожи и др.), дыхательная недостаточность, атипичные формы. Рекомендуется применять длительные курсы преднизолона - до 2-3 лет и более, даже при начальных формах, но это может обусловить резистентность и лекарственную зависимость, частые осложнения самой гормональной терапии и обострения сопутствующих заболеваний. Предложены две более оптимальные схемы комплексного лечения саркоидоза, сокращающие сроки применения гормонов, обеспечивающие их лучшую переносимость и полную регрессию процесса или благоприятные исходы с минимальными остаточными изменениями в легких путем использования иммуномодуляторов, антиоксидантов и стимулирующих препаратов.

При первой схеме назначается преднизолон в течение первых 4-6 нед по 40 мг с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2-4 нед, т. е. всего 6-8 мес, а при медленной регрессии процесса его поддерживающие дозы (5-10 мг) применяются еще 3-6 мес и более. Одновременно назначаются иммуномодуляторы - делагил или плаквенил (0,25 1-2 раза в день), антиоксиданты - витамин Е (0,2 2-3 раза в день), натрия тиосульфат (0,5-1,0 3 раза в день или внутривенно 30 % раствор по 10 мл ежедневно или через день - всего 30-40 инъекций), аэрозоли гидрокортизона (25-50 мг с 3-5 мл 10% салюзида - 20-30 ингаляций), витамины С, В, Вб, диуретики, препараты калия на фоне богатой белками диеты, анаболические стероиды (неробол, метиландростендиол и др.) - через 2 мес после начала лечения преднизолоном. После 4 мес такой терапии в стационаре положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечается у большинства больных. Второй этап лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях в течение 4-6 мес в зависимости от первоначального эффекта. Назначается стимулирующая и рассасывающая терапия: делагил или плаквенил, этимизол и левамизол, натрия тиосульфат, ионофорез новокаина с алоэ на межлопаточную область (6-8 сеансов) при наличии ноющих болей в груди вследствие спаечных процессов медиастинальной плевры. Противопоказаниями для лечения преднизолоном (первая схема) служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета и гипертонической болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непереносимость преднизолона.

При использовании второй схемы лечения, которая назначается при наличии противопоказаний для применения больших доз преднизолона, в качестве основного препарата назначается пресоцил по 2 таблетки 3 раза в день, который содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 200 мг салициловой кислоты. Таким образом, суточная доза преднизолона составляет 4,5 мг, т. е. менее 1 таблетки чистого преднизолона. Пресоцил назначается в сочетании с делагилом (по 1 таблетке в день), витаминами Е, С, В, Вб, натрия тиосульфатом (внутривенно - 30-40 введений), аэрозолями гидрокортизона и салюзида (всего 30-40 ингаляций). Стационарный этап продолжается 3-4 мес, после чего при положительной динамике процесса проводится такая же стимулирующая терапия, как и при первой схеме лечения в течение 6-8 мес. Противопоказаниями для применения этой схемы лечения являются значительное снижение остроты зрения, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, обострение холецистита.

При хронических диффузных формах саркоидоза легких клинико-рентгенологическое улучшение процесса после комплексного лечения наблюдается лишь у 14 % больных. Рецидивы заболевания после излечения были отмечены у 5 % больных через 2-4 года и позднее. В последние годы предлагается лечение саркоидоза БЦЖ, бекотидом, спленином, пирогеналом и др. Летальность при саркоидозе составляет 0,5 %. Причиной летальных исходов является легочно-сердечная недостаточность или присоединение неспецифической инфекции и туберкулеза.

Прогноз саркоидоза легких и других органов у большинства больных благоприятный. Он зависит от формы и фазы процесса, от своевременного выявления начальных форм саркоидоза легких и его внелегочных локализаций, от индивидуального выбора и применения достаточно длительной комплексной терапии с учетом ее переносимости и характера сопутствующих заболеваний, от регулярного врачебного контроля и правильной организации труда и отдыха.

Диспансерное наблюдение. Больные саркоидозом органов дыхания должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в специально выделенной группе учета 1 и 2. 1-я группа имеет 2 подгруппы: в 1А группе (активный саркоидоз) больные наблюдаются 2 года, в 1Б - с обострениями и рецидивами также в течение 2 лет. Во 2-й группе учета наблюдаются больные неактивным саркоидозом и с остаточными изменениями после излечения (2 года). Больные хроническими формами саркоидоза наблюда: ются постоянно. Экспертиза трудоспособности проводится в специализированных ВТЭК. 18 % больных хроническими диффузными формами саркоидоза органов дыхания имеют инвалидность.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Для цитирования: Степанян И.Э., Озерова Л.В. САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №4. С. 3

Саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием в пораженных органах гранулематозного воспаления.

Число больных саркоидозом во всем мире постоянно увеличивается. В России показатель распространенности саркоидоза достигает 20 на 100 000 населения. Перед исследователями в области саркоидоза остается много нерешенных вопросов, однако современные возможности диагностики и лечения больных саркоидозом позволяют обеспечить им удовлетворительный уровень качества жизни. В статье приведены сведения о классификации, клинических проявлениях, течении, диагностике, лечении и диспансерном наблюдении больных саркоидозом органов дыхания, которые могут быть интересны для практических врачей различного профиля.

Sarcoidosis is a systemic disease of unknown etiology, characterized by granulomatous inflammation in the affected organs. Patients with sarciodosis is on the increse in the world. In Russia, its prevalence is 20 per 100,000 individuals. Many unsolved problems continue to face investigators in sarcoidosis; however, the potentialities of diagnosis and treatment of sarcoidosis allow the patient to have an adequate life quality. The paper provides data on the classification, clinical manifestations, course, diagnosis, treatment, and follow-up of respiratory sarcoidosis, which may be of interest for physicians of many disciples.

И.Э. Степанян - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
Л.В. Озерова - кандидат медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

E.E. Stepanyan, MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
L.V. Ozerova, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

С аркоидоз - системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза и исходом в рассасывание или фиброз.
Впервые саркоидоз был описан как заболевание кожи (папиллярный псориаз) Гетчинсоном (J.Hutchinson) в 1869 г., затем Бенье (E.Besnier, 1889) и в 1899 г. Беком (C.Boeck), который на основании сходства гистологических изменений в коже с саркомой предложил термин "саркоид".
Системный характер заболевания был отмечен Бенье, описавшим случай одновременного поражения кожи, периферических лимфатических узлов и суставов кистей. Позднее Шауманн (J. Schaumann, 1917) установил характерное для саркоидоза поражение периферических и внутригрудных лимфатических узлов. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено именовать заболевание болезнью Бенье - Бека - Шауманна, а с середины ХХ в. наиболее широко употребляется термин "саркоидоз".
Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. Приводятся данные о том, что число больных саркоидозом ежегодно увеличивается на 1,9%. В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире составляет 20 на 100 000 населения (от 1 0 до 40 в разных странах). Заболеваемость саркоидозом варьирует от 1 - 2 до 17 на 100 000 человек. В России эти показатели составляют, по разным данным, соответственно 12 - 25 и 2 - 5 на 100 000 населения. Данные американских исследователей свидетельствуют о том, что у лиц черной расы саркоидоз встречается в 10 - 17 раз чаще, чем у белых. Крайне редки случаи среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии. Саркоидоз встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин (в 53 - 66%, по разным данным). Возраст 80% больных составляет 20 - 40 лет, хотя известно, что болезнь может развиться в любом возрасте.
Этиология саркоидоза неизвестна. Гистологическое сходство саркоидной и туберкулезной гранулем, обнаружение у больных саркоидозом ультрамелких форм микобактерий дает основание предполагать, что саркоидоз вызывается измененными микобактериями. Обсуждается этиологическая роль различных бактерий, вирусов и грибов, а также неизвестного пока возбудителя. Наиболее распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Возможно, продуктивное воспаление с гранулематозной реакцией при саркоидозе является защитным ответом организма, продолжающимся и после окончания воздействия этиологического фактора.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в разных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) и легкие. Формированию гранулем предшествуют и в дальнейшем сопутствуют васкулит и лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани - альвеолит). Гранулемы при саркоидозе имеют характерный "штампованный" вид, центральная часть их состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты. Гранулемы при саркоидозе имеют большое сходство с туберкулезными, а также гранулемами, наблюдаемыми при микозах и экзогенных аллергических альвеолитах. Для саркоидных гранулем не характерен казеозный некроз, как при туберкулезе; в части гранулем может формироваться фибриноидный некроз. Гранулемы могут рассасываться практически бесследно или фиброзироваться, приводя к развитию диффузного интерстициального пневмосклероза, вплоть до "сотового легкого", что наблюдается только в 5 - 10% случаев.

Предложены разнообразные классификации саркоидоза. Наиболее широко используется классификация К.Wurm (1958), в которой выделяют 3 стадии болезни: 1 - изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов, 2 - сочетанное поражение ВГЛУ и легких, 3 - сочетанное поражение ВГЛУ и легких с выраженными распространенными фиброзными изменениями.
В данной классификации жестко схематизировано течение заболевания и не нашли отражения возможности первичного развития саркоидоза ВГЛУ и легких, изолированного поражения легких, сочетание легочной и внелегочной локализации саркоидоза, воспалительная активность процесса. В классификации саркоидоза органов дыхания, предложенной А.Г.Хоменко и соавт. (1982), выделены 5 клинико-рентгенологических вариантов заболевания: саркоидоз ВГЛУ; саркоидоз ВГЛУ и легких; саркоидоз легких; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным внелегочным поражением; генерализованный саркоидоз (органов дыхания и множественным поражением других органов). Указаны также фазы развития заболевания (активная, регрессии, стабилизации), характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее), осложнения (стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность) и остаточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких, адгезивный плеврит).
Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и ВГЛУ. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Наиболее часто (у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: болью в груди, между лопаток, сухим кашлем, одышкой при физическом напряжении, общим недомоганием. Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у 1/4 больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита.
Указанный симптомокомплекс при саркоидозе ВГЛУ характерен для синдрома Лефгрена (S. LЪfgren, 1961). Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотнением, сухостью во рту. Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита, иридоциклита) и лицевого нерва носит название синдрома Хеерфордта (С. F. Heerfordt). Острое начало саркоидоза не является прогностически неблагоприятным признаком, для таких случаев характерно быстрое и полное рассасывание изменений в пораженных органах, а выраженная симптоматика позволяет своевременно установить диагноз и начать лечение.
Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20% больных. Наиболее частыми внелегочными локализациями процесса являются периферические лимфатические узлы (до 40%), кожа и подкожная клетчатка (около 20%), почки, печень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаются щитовидная железа, глотка, кости, молочные железы. Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники.
Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течение заболевания.
Существует два основных пути выявления больных саркоидозом. На долю профилактических осмотров, в том числе флюорографии, приходится от 1/3 до 1/2 случаев преимущественно с бессимптомным или постепенным началом болезни. От 1/2 до 2/3 больных выявляют при обращении к врачам, причем как в связи с клиническими проявлениями саркоидоза, так и по поводу других заболеваний.

Основными задачами диагностики саркоидоза являются выделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса.
Важнейшая роль в выявлении и установлении предварительного диагноза принадлежит рентгенографии; томо- и зонографию легких через плоскость корней с поперечным размазыванием теней, компьютерную томографию используют как уточняющие методы. Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания составляют внутригрудная аденопатия, диссеминация и интерстициальные изменения, обусловленные явлениями альвеолита и пневмосклероза. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение ВГЛУ преимущественно бронхопульмональных групп, хотя в 5 - 8% случаев наблюдают одностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности. Симптом внутригрудной аденопатии наблюдают изолированно при саркоидозе ВГЛУ (рис.1) или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозе ВГЛУ и легких (рис.2). Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющими к плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксилярных зонах. Интерстициальные изменения проявляются мелкосетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленной инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом "матового стекла" - диффузное снижение прозрачности легочной ткани - проявление альвеолита.
Реже встречают изменения пневмонического типа, обусловленные инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого. Изолированные изменения в легких без аденопатии наблюдают примерно у 5% больных саркоидозом (рис.3). Достаточно редко при саркоидозе обнаруживают выпот в плевральных полостях, полостные образования в легких.
Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симтомокомплекса позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания в 30 - 40% случаев. Тем не менее отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40 - 50% больных.
Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95%), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. Известен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза - проба Квейма, предложенная в 1941г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60-70%. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции.
Активность воспалительного процесса при саркоидозе может быть оценена на основании многих лабораторных тестов. В гемограмме могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. У 2/3 больных определяется умеренная диспротеинемия. Гиперкальциурия и гиперкальциемия наблюдается у 15 - 20% больных. Важнейшими признаками активности саркоидоза являются повышение содержания лимфоцитов (более 8%) в осадке бронхоальвеолярного смыва; накопление цитрата галлия-67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах, выявляемое при сканировании; и повышение в сыворотке крови уровня ангиотензинпревращающего фермента, продуцируемого эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярном смыве характерен для активного саркоидоза как при наличии изменений в легких, так и при саркоидозе ВГЛУ без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза.
Спирография и пневмотахография позволяют выявить у части больных саркоидозом органов дыхания рестриктивные и обструктивные нарушения, выраженность которых, как правило, незначительна и не соответствует обширности поражения легких. Саркоидоз ВГЛУ чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, иерсиниозом, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом, загрудинным зобом, тератомой, бронхогенными кистами. Саркоидоз легких требует проведения дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом, карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозами, токсоплазмозом, альвеолитами, лейомиматозом и целым рядом других заболеваний, для которых характерна легочная диссеминация.

Лечение

Все методы лечения саркоидоза основаны на подавлении воспалительной реакции и предотвращении фиброзной трансформации гранулем. На сегодня наиболее эффективным средством терапии саркоидоза являются кортикостероиды, которые оказывают мощное противовоспалительное действие, подавляя выработку иммуноглобулинов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления.
Вопрос о показаниях к началу кортикостероидной терапии не решен однозначно. В соответствии с одной крайней точкой зрения, наличие активного воспалительного процесса и возможности формирования необратимых фиброзных изменений в органах требуют начинать лечение сразу же после установления диагноза. С другой стороны, высокая вероятность спонтанной регрессии с полным рассасыванием воспалительных изменений и вероятность возникновения осложнений от лечения делают нецелесообразным раннее начало лечения во всех случаях. Причина затруднений в определении лечебной тактики заключается в том, что у большинства пациентов при выявлении заболевания нельзя достоверно прогнозировать его дальнейшее течение.
Абсолютными показаниями для немедленного начала лечения являются наличие поражения сердца и глаз в связи с риском развития опасных для жизни осложнений и потери зрения. Целесообразно также назначение кортикостероидов в случаях:
- острого начала саркоидоза с наличием высокой активности воспалительного процесса, проявляющегося полиартритом и узловатой эритемой;
- значительного, прогрессирующего поражения легочной ткани с выраженными нарушениями функции дыхания;
- сочетания саркоидоза органов дыхания с любыми внелегочными локализациями, когда высока вероятность прогрессирующего или рецидивирующего течения;
- рецидивов саркоидоза с выраженными клиническими проявлениями и функциональными нарушениями.
В остальных случаях, особенно при первичном выявлении саркоидоза, вопрос о необходимости лечения решается после 3 - 6 мес наблюдения за больным.
Кортикостероидная терапия проводится обычно длительно: в течение 6 - 8 мес. Короткого (3-месячного) курса лечения недостаточно для достижения стойкой ремиссии, и вероятность рецидива существенно возрастает. Используемые при саркоидозе дозы кортикостероидов варьируют от 20 до 80 мг эквивалента преднизолона в сутки. Оптимальной с точки зрения соотношения эффективности и побочных действий лечения является начальная суточная доза 25 - 30 мг. После 40 - 60 дней ежедневного приема препаратов у 70 - 80% больных определяется отчетливая положительная динамика, выражающаяся в клиническом улучшении и уменьшении изменений в легких и ВГЛУ на рентгенограммах. Частота умеренно выраженных побочных проявлений кортикостероидной терапии обычно не превышает 15%. Интермиттирующий (через день) прием 25 - 30 мг кортикостероидов позволяет добиться улучшения несколько позже - через 2 - 3 мес, но частота и выраженность побочных действий лечения уменьшаются в 1,5 - 2 раза. После регистрации положительного эффекта от начатой кортикостероидной терапии возможен переход с ежедневного приема препарата на интермиттирующий, дозу постепенно уменьшают до полной отмены и продолжают наблюдение за пациентами (см.далее). Желательно использовать кортикостеродные препараты, обладающие лучшей переносимостью (метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон). Кортикостероиды целесообразно сочетать с препаратами калия, при необходимости использовать известные средства для коррекции побочных проявлений лечения.
Другие методы лечения саркоидоза можно рассматривать как альтернативу или дополнение к базисной терапии системными кортикостероидами в случаях, когда имеются противопоказания или ограничения для ее применения.
Результаты использования при саркоидозе ингаляционных кортикостероидов (беклометазона дипропионата, флунизолида, флутиказона) оценивают неоднозначно. Несомненна целесообразность назначения препаратов местного действия в случаях поражения слизистой бронхов, которые выявляется у 20% больных. В то же время отсутствие системного действия, позволяющее избежать многих осложнений, одновременно снижает терапевтический эффект топических стероидов.
Для лечения саркоидоза используют также нестероидные противовоспалительные средства (делагил, плаквенил), антиоксиданты (альфатокоферол, аскорутин, тиосульфат натрия). Эффективность такого лечения значительно скромнее результатов системной кортикостероидной терапии.
Профилактический курс противотуберкулезной терапии (обычно препаратами ГИНК) одновременно с кортикостероидами целесообразно назначать только больным саркоидозом, у которых имеются остаточные посттуберкулезные изменения.
В лечении больных саркоидозом с успехом используют ряд немедикаментозных методов. Разгрузочно-диетическая терапия обладает мощным иммуносупрессивным действием, а также стимулирует функцию надпочечников.
По данным М.М.Ильковича и соавт., положительный эффект после 2 нед. полного голодания и последующего недельного восстановительного периода отмечается у 30 - 80% больных в зависимости от стадии болезни.
Эффективным физиотерапевтическим методом при саркоидозе является КВЧ-терапия. Курс из 20 процедур воздействия длиной волны 5,6, 6,4 или 7,1 мм на область вилочковой железы позволяет добиться улучшения при активном впервые выявленном саркоидозе или рецидиве заболевания. Более эффективно сочетание КВЧ-терапии с редуцированными дозами (10 - 15 мг/сут) кортикостероидов.
Хорошие результаты лечения больных саркоидозом дает применение плазмафереза, действие которого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления, иммунных комплексов, улучшении микроциркуляции. Плазмаферез показан при недостаточном эффекте базисной кортикостероидной терапии или в случаях ограниченной возможности ее проведения (например, у больных сахарным диабетом, тяжелой артериальной гипертонией, язвенной болезнью). Предложены различные режимы проведения плазмафереза. Хорошие результаты получены при проведении курса из 3 - 4 плазмаферезов объемом 700 - 800 мл с интервалом в 5 - 7 дней.
Эффект лечения при хорошей его переносимости значительно увеличивается при сочетании плазмафереза с малыми дозами (10 - 15 мг/сут) кортикостероидов.
Пребывание больных саркоидозом в стационаре ограничивается сроком их обследования для установления диагноза и оценки переносимости назначенного лечения (обычно от 1 до 1,5 мес). Курс разгрузочно-диетической терапии и инвазивные методы лечения также необходимо проводить в клинике. Лечение продолжают в амбулаторных условиях. При удовлетворительном самочувствии больных и хорошей переносимости лечения больным не противопоказана трудовая деятельность.
Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное: у 20% пациентов происходит спонтанная регрессия, у половины после курса лечения не наблюдается рецидивов. Рецидивирующее течение отмечено у 25%, а прогрессирующее - только у 5% больных.
На протяжении многих лет обследование и наблюдение за больными саркоидозом в нашей стране проводили преимущественно на базе противотуберкулезных учреждений. В соответствии с активностью заболевания больных саркоидозом относят к одной из трех подгрупп VIII группы диспансерного учета противотуберкулезных диспансеров. Подгруппу VIII-А составляют больные с впервые выявленным активным саркоидозом. Их обследование, включающее врачебный осмотр, рентгенографию, клинический анализ крови и спирографию, повторяют каждые 3 мес в течение первого года и каждые 6 мес в течение второго года наблюдения. В подгруппу VIII-Б включают больных с рецидивами и прогрессирующим течением саркоидоза.
Больных этой подгруппы, получающих кортикостероидную терапию, наблюдают ежеквартально. Больных VIII-В подгруппы (с неактивным саркоидозом) наблюдают 1 раз в год. При отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет они могут быть сняты с учета, однако возможность рецидивов саркоидоза после многолетней ремиссии делает целесообразным более длительное наблюдение больных в подгруппе VIII-В. Пациенты с внелегочными локализациями саркоидоза нуждаются также в наблюдении специалистов соответствующего профиля.
Таким образом несмотря на то, что этиология саркоидоза остается неустановленной, и многие нерешенные вопросы требуют дальнейшего изучения этого заболевания, диагностика и лечение саркоидоза разработаны достаточно хорошо, чтобы обеспечить больным удовлетворительный уровень качества жизни.

MORPHOLOGICAL DIAGNOSTIC CRITERIAS OF PULMONARY SARCOIDOSIS GRANULOMAS

Raikhan Nygizbayeva

graduate assistant of pathological anatomy and forensic medicine department

Karaganda state medical university,

Kazakhstan , Karaganda

АННОТАЦИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры саркоидной гранулемы легких. Нами был проведен ретроспективный анализ 123 биопсий легких, которые были получены путем трансторакальной резекции. Окрашивание срезов проводились по общепринятой методике, гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по Ван Гизону. При проведении сравнительного анализа морфологических изменений срезов под микроскопом выявили, что морфологическими дифференциально-диагностическими критериями саркоидоза можно считать наличие смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, в гигантских клетках которых наблюдается расположение ядер в виде «россыпи монет» и выраженный интрагранулематозный фиброз.

ABSTRACT

The aim of this research was to examine the structure of the pulmonary sarcoidosis granuloma. We performed a retrospective analysis of 123 lung biopsies, which were obtained by transthoracic resection. Staining of sections held by the usual methods, hematoxylin and eosin, by Masson and pikrofuksin for Van Gieson. In a comparative analysis of morphological changes of sections under microscope revealed that for sarcoidosis morphological differential diagnostics criteria can be assumed the existence of mixed and polynuclear giant cell granuloma, in giant cells of which nuclei located in the form of “scattered coins” and highly expressed intragranulematosis fibrosis.

Ключевые слова: гранулематоз; саркоидоз; морфология.

Keywords: granulomatosis; sarcoidosis; morphology.

Введение Интерстициальные болезни легких по сегодняшний день остаются одной из важнейших проблем респираторной медицины. Они становятся по числу заболевших в один ряд с хроническими обструктивными болезнями легких, причем за последние 10 лет доля этих заболеваний среди причин смертности увеличилась в 3 раза .

Результаты ранее опубликованных клинических и морфологических исследований показали, что именно саркоидоз легких представляет определенные трудности для диагностики. По данным разных авторов лишь в 40–45 % случаев, можно поставить точный диагноз саркоидоза, основываясь только на характерных жалобах, данных лабораторных и лучевых методов исследования. В других случаях требуется морфологическое исследование с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной биопсией, открытой биопсией легкого .

Актуальность К гранулематозным заболеваниям с формированием специфических гранулем относятся туберкулез, сифилис, проказа, риносклерома, которые имеют специфические клинико-морфологические признаки позволяющие дифференцировать их от гранулем другого происхождения. В то же время, принимая во внимание результаты проведенных ранее научных работ, различные гранулематозные болезни нередко имеют сходные клинические и морфологические проявления, что в значительной мере затрудняет их диффе­ренциальную диагностику .

В настоящее время, из множества возможных гранулематозных болезней легких основное место принадлежит туберкулезу и саркоидозу. Эти заболевания продолжают представлять серьезную проблему здравоохранения и в наше время. Отсутствие патогномоничных признаков ряда диссеминированных заболеваний легких представляют трудность дифференциальной диагностики саркоидоза. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80 % . Кроме того, до сих пор не установлены специфические морфологические эквива­ленты, соответствующие различным клиническим вариантам течения саркоидоза.

Современные эпидемиологические исследования демонстрируют рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире . Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, пола, место проживания, этнических различий и расовых групп в диапазоне от 2–5 до 70–80 случаев на 100 тысяч населения. Пик заболеваемости попадает на вторую-третью декаду жизни, кроме того у женщин наблюдается дополнительный рост заболеваемости .

Самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Швеции, Дании и среди темнокожих представителей США. Реже встречается в Австралии, Испании, Португалии, Индии, Саудовской Аравии, Южной Америке, Юго-Восточной Азии и Китае . В Казахстане официальной статистики заболеваемости и смертности от саркоидоза отсутствует.

Ранее проведенными исследованиями было установлено, что саркоидоз ассоциируется с поражением периферических и висцеральных лимфатических узлов в 100 % случаев, в 80–86 % с поражением легких, в 65 % с поражением селе­зенки и печени, в 40 % с поражением кожи, в 30 % – мышц опорно-двигательной системы, в 20 % – гла­з и сердца и в 19 % – костей, почек, нервной системы, слюнных желез .

Цель и задача: изучить морфологические особенности гранулемы при саркоидозе лёгких.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ материала трансторакальной биопсии 123 пациентов, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении за период 2010–2016 гг. Всем пациентам проведены общие клинико-лабораторные исследования.

Полученный материал ткани легкого при торакобиопсии проводился по общепринятой гистологической методике, парафиновые срезы толщиной 4–5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по методу ван-Гизон. Оценка выявленных патоморфологических изменений осуществлялась на компьютеризированном комплексе фирмы “Leica microsystems” при увеличении 100, 200 и 400.

Результаты и обсуждение. Среди обследованных 123 больных выявлено 51 случая с идиопатическими интерстициальными пневмониями, в том числе 18 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 35 пациентов с другими вариантами идиопатических интерстициальных пневмоний, 19 – с саркоидозом легкого в стадии гранулематоза.

В подгруппе саркоидоза легких наблюдались пациенты среднего возраста (48,05±14,86 лет) со значительным преобладанием в составе женщин (84 %). В группы исследования в 97,5 % случаев до поступления в стационар диагноз интерстициальные болезни легких (ИБЛ) не был установлен. На доклиническом этапе основными ошибочными диагнозами были хронические обструктивные болезни легких – 54 %, пневмония – 21 %, туберкулез легких – 16 %. В группе пациентов с саркоидозом картина патоморфологических изменений в легких определялась клинико-морфологической стадией заболевания. Наибольшую трудность при морфологической верификации вызывает первая стадия данного заболевания с формированием лимфоидно-клеточных гранулем, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику саркоидоза легких с лимфоидно-клеточной гранулемой при туберкулезе и неспецифической лимфоидной пневмонией. Вторая стадия саркоидоза, характеризуется более типичными изменениями с появлением четко очерченных гранулем, представленные лимфоидными клетками и макрофагами, могут выявляться единичные гигантские клетки по типу Пирогова-Лангханса.

В третьей стадии – характерно формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, для которых характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющие значительную часть цитоплазмы, гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза (рис. 1а,б). Характерно формирование гранулем по ходу бронхососудистого пучка, легочных вен, легочных артерий, в междолевой, сегментарной и долевой плевре и по ходу лимфатических сосудов.

Рисунок 1. Саркоидоз легкого: а – гигантоклеточная гранулема с отсутствием зон некроза и зонального распределения клеток, с выраженной лимфоидно-макрофагальной реакцией и наличием гигантских клеток; б – гранулема с группой многоядерных гигантских клеток, ядра расположены «россыпью», вокруг лимфоидная инфильтрация (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: б х400

В конечной стадии выявляются кальцификаты Шаумана, которые содержат соли кальция и железа и тельца Хамазаки-Весеберга, желто-коричневого цвета со свойствами липофусцина (рис. 2 а, б).

Рисунок 2. Гигантоклеточные гранулемы в ткани лимфатического узла при саркоидозе: а – гранулемы, поля фиброза и «тельца Хамазаки-Весеберга»; б – фиброз и тельца Шауманна, петрификаты (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: а, б. х 200

В интерстиции ткани выявляются поля фиброза и дистелектазов, отмечается умеренная лимфоидная инфильтрация, перестройка сосудов с периваскулярным склерозом. Сосуды стромы полнокровные, имеются очаги кровоизлияний. Висцеральная плевра утолщена за счет процессов фиброзирования.

Выводы:

Проведенный сравнительный анализ структурных изменений при саркоидозе позволяет сделать следующие выводы:

1. Критериями морфологической диагностики саркоидоза можно считать гистологические изменения в виде формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем,
2. Для саркоидных гранулем характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющих значительную часть цитоплазмы.
3. Гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза.
4. Морфологическая верификация клинического диагноза имеет практическое значение в ранней остановке вида гранулематозного процесса, выборе адекватного лечения и оценки прогноза заболевания.

Список литературы:

1. Бакенова Р.А., Тусупбекова М.М. Морфологические проявления идиопатических интерстициальных болезней легкого. // Морфология и доказательная медицина. – Алматы. – 2011. – № 3-4. – С. 68–70.
2. Двораковская И.В., Ариэль Б.М. Диагностика саркоидоза. – СПб., 2005. – 44 с.
3. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. Интерстициальные болезни легких: практич.рук-во. – М.: Литтерра, 2007. – 432 с.
4. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. – М.: – 2007 – С. 120–155.
5. Осипенко В.И., Терновой С.К., Шехтер А.И., Коган Е.А., Кичигина О.Н. «Определение степени повышения давления в малом кругу кровообращения у пациентов с интерстициальными заболеваниями лёгких» // Материалы 2-ого Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. – ISNN 1607 0763. – Радиология – 2008, С. 208.
6. Терпигорев С.А. Саркоидоз и проблемы его классификации. // Вестник РАМН, 2012. – № 5. – С. 30–37.
7. Тусупбекова М.М., Бакенова Р.А., Досмагамбетова Р.С. Внедрение инновационных технологий в диагностике интерстициальных болезней легкого. // Медицина и экология. – 2011. – № 4 (61). – Караганда. – С. 75–80.
8. Тусупбекова М.М. Вопросы клинико-морфологической диагностики интерстициальных заболеваний легких в Казахстане. // Клиническая медицина Казахстана. – 2011. – № 3,4. – С. 17.
9. Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала. Методические рекомендации. КГМУ. // 2005 г. – С. 4–44.
10. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких. // Consilium medicum. 2003. – Т. 5, № 4. – С. 176–181.
11. A Difficult Case of Hodgkin Lymphoma with Differential Diagnosis of Tuberculosis and Sarcoidosis. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. et al. // Hematology reports, 2015. – Volume 7, Issue: 2. – P. 5644.

Саркоидоз - системное воспалительное заболевание, характеризующееся гранулематозным неказеозным воспалением пораженных органов. Этиология заболевания остается неизвестной, клинические проявления многообразны, диа­гноз часто ставят путем исключения других заболеваний. Отличить саркоидоз от других системных заболеваний помогают клиническая картина, анамнез забо­левания, результаты биопсии и соответствующий ответ на лечение. Хотя чаще страдают легкие, теоретически может быть поражен любой орган, поэтому наличие и динамика характерных внелегочных проявлений подтверж­дают диагноз.

Распространенность

Распространенность заболевания составляет от 1 до 10 случаев на 100000 насе­ления в различных странах (Дания, Бельгия, Япония). В Швеции по неясным при­чинам заболеваемость составляет 60-80 случаев на 100000, в США - 10-40 на 100000 населения. Исследования с рентгенографией грудной клетки как метода скрининга выявили большое количество больных с бессимптомным саркоидозом. Другие методы выявления, такие как аутоп­сия, показывают даже более высокую частоту заболевания. Саркоидоз чаще обнаруживают у молодых пациентов (20-40 лет), второй пик приходится на европеоидных женщин старше 50 лет. В США наиболее высокая частота саркоидоза среди молодых афроамериканок.

Патологическая анатомия

Саркоидоз проявляется хорошо сформированными эпителиолдными гра­нулемами в отсутствие других причин гранулематозного процесса, таких как инфекционные заболевания и злокачественные новообразования. Гранулемы, как правило, не содержат очагов казеозного некроза. Иногда в них обнаруживают фибриноидный некроз. В легких гранулемы локализованы вдоль бронхососуди­стых структур.

Причина

Причина саркоидоза остается неясной. Активное гранулематозное воспаление сопровождается преобладанием экспрессии цитокинов Т-хелперами (Th) типа 1 (ИФНу, ИЛ-12, ИЛ-18) и фактора некроза опухоли (ФНО). Олигоклональный рост Т-клеток на фоне неизменного количества Т-клеточных рецепторов в лег­ких, коже и других органах поддерживает гипотезу, что саркоидоз - антигензависимая реакция. Наиболее ярким подтверждением этой теории служит избыточное количество Т-клеток, несущих субъединицы V-альфа рецепторов Т-клеток 2 и 3 типа, у скандинавских пациентов.

По одной из теорий пусковым моментом в развитии саркоидоза бывает внеш­нее воздействие, например микробное. По последним лабораторным исследова­ниям предполагают, что саркоидоз сочетается с воздействием некоторых микро­организмов в анамнезе, однако само заболевание не является активным инфекционным процессом. Большое многоцентровое исследование этиологии саркоидоза ACCESS не подтвердило связь влияния факторов внешней среды и профессиональных вредностей с повышением риска саркоидоза.

Таким образом, саркоидоз отличается от многих ревматологических заболева­ний сниженной реактивностью и отсутствием периодических рецидивов и ремис­сий. Исключение из данного правила составляет нейросаркоидоз с невритом зри­тельного нерва и краниальными невропатиями, который может рецидивировать через несколько лет после стойкой ремиссии.

В большинстве случаев ремиссия наступает в течение 2 лет после постанов­ки диагноза. Острый саркоидоз (синдром Лефгрена) характеризуется высокой частотой ремиссий (более 70%). Хронический активный саркоидоз сопрово­ждается более высокой частотой поражения легких (стадия 3 или 4), при­даточных пазух и верхних дыхательных путей, lupus pernio, нейросаркоидоза и поражения сердца, характеризующихся скрытым течением. Для выявления характера течения заболевания необходимо длительное наблюдение (более 2-3 лет). Длительное наблюдение также необходимо для подтверждения того, что больной активным хроническим саркоидозом получает адекватное лечение, позволяющее минимизировать прогрессирование поражения органов на фоне хронического воспаления.

Хотя саркоидоз системное заболевание, распространенность поражения органов определяют главным образом в момент постановки диагноза. Исследование ACCESS показало, что новые поражения в течение 2 лет наблюде­ния появляются менее чем в 25% случаев.

Генетические факторы и семейный анамнез

Наличие данных о семьях с несколькими случаями саркоидоза позволяет пред­полагать роль генетических факторов в развитии заболевания. Недавно завер­шенное в США многоцентровое исследование этиологии саркоидоза (ACCESS) установило, что относительный риск саркоидоза составляет около 5 среди род­ственников первой линии больных саркоидозом. Несмотря на более высокую частоту саркоидоза среди афроамериканцев (35,5 на 100 000), по сравнению с представителями европеоидной расы (10,9 на 100 000), относительный риск сар­коидоза среди родственников первой линии европеоидных больных значительно выше, чем среди родственников афроамериканских пациентов такой же степени родства.

Многие генетические ассоциации связывают саркоидоз с генами локуса глав­ного комплекса гистосовместимости (МНС). Недавно в когорте больных европеоидной расы в анализе генома была обнаружена связь гена BTNL2 (бутирофилин-подобного) с развитием саркоидоза. Этот факт был под­твержден отдельным анализом в группах пациентов афроамериканского про­исхождения в консорциуме по генетическому анализу саркоидоза (Sarcoidosis Genetic Analysis - SAGA).

Симптомы

Саркоидоз поражает несколько органов. Клинические проявления (частота поражения органов)

• Легкие 70-90%
• Кожа 20-30%
• Придаточные пазухи и верхние дыхательные пути 5-10%
• Глаза 20-30%
• Мышечно-скелетная система 10-20%
• Органы брюшной полости 10-20%
• Система крови 20-30%
• Слюнные железы (околоушные) 5-10%
• Сердечно-сосудистая система 5-10%
• Нервная система 5-10%

Острый саркоидоз

Выделяют две формы.

Первая - синдром Лефгрена (симметричный полиартрит и увеит, узловатая эритема, лихорадка, двусторонняя прикорневая лимфаденопатия). Чаще диагностируют у скандинавов. У большинства больных исчезает через несколько недель, без специфического лечения. Иногда нужно назначить НПВП, низкие дозы глюкокортикоидов. Рецидивы — 30%.

Вторая - поражение слезных желез и слюнных желез, сухой кератоконъюнктивит, извест­ная как синдром Хеерфорцта (увеопаротитная лихорадка). Синдром состоит из гранулематозного воспаления слезных желез и околоушных слюнных желез, увеита, лихорадки, двусторонней прикорневой лкмфаденопатии и краниальных невропатий.

Саркоидоз легких

Его выявляют в 90% случаев при рентгенографии. Наиболее частые симптомы - одышка и кашель. При объективном обследовании не выявляют специфических симптомов.

У небольшой части больных возможна нетипичная в грудной клетке, которую не удается купировать глюкокортикоидами. Причиной боли, которая может появляться как при нагрузке, так и в покое, вероятно, становится выра­женная медиастинальная лимфаденопатия. Тем не менее большинство больных с медиастинальной лимфаденопатией на боль не жалуются. Особое значение имеет исключение кардиальных, гастроэзофагеальных и мышечно-скелетных причин боли.

Редкое осложнение саркоидоза легких - легочная гипертензия (менее 5% случаев), обычно выявляемая при прогрессирующем поражении легких (стадия 3 или 4). Легочная гипертензия сопровождается высокой смертностью. Как и при атипичной боли, при легочной гипертензии необходимо исключать другие причины ее появления: синдром апноэ во сне и тромбоэмболическую болезнь.

Саркодоз кожи

Приблизительно у трети больных саркоидозом присутствуют различные пора­жения кожи Чаще всего это гиперпигментированные узелки, фиолетовые бляшки, гипопигментированные пятна и подкожные узелки. Элементы обычно расположены на разгибательных поверхностях рук и ног, заживают с образо­ванием рубцов и стягиванием кожи. Lupus pernio («ознобленная волчанка» - не совсем правильный термин, поскольку состояние не имеет ничего общего с системной красной волчанкой) представляет собой особое проявление саркоидоза в виде фиолетовых бля­шек на носу, крыльях носа, в области скул, век, линии роста волос и волосистой части головы. Указанные элементы медленно заживают и часто плохо поддаются лечению.

Саркоидоз придаточных пазух и верхних дыхательных путей

Часто при саркоидозе страдают верхние дыхательные пути. Симптомы пораже­ния включают стойкую заложенность носа и боль в области придаточных пазух. При появлении охриплости голоса и стридора для подтверждения поражения гортани необходима консультация . При хроническом течении заболевания или в результате повторных оперативных вмешательств на носу может появиться седловидная его деформация. Слизисто-кожные поражения сочетаются с другими проявлениями, такими как lupus pernio.

Саркоидоз глаз

Глаза при саркоидозе бывают поражены достаточно часто. Узелки могут появляться практически во всех отделах глаза. Частыми изменениями, иногда доступными для биопсии, бывают гранулематозный конъюнктивит и конъюн­ктивальные узелки. Внутриглазной саркоидоз развивается чаще в переднем отде­ле и может сопровождаться появлением узелков по краю зрачков, на поверхности радужки и трабекулярной сети. Гранулематозный передний увеит может приво­дить к образованию преципитатов на задней поверхности роговицы, которые при исследовании с помощью щелевой лампы имеют вид «капель бараньего жира».

Промежуточный увеит вызывает образование осад­ка в в виде «снежков». Задний увеит сопровождается поверхностными восковидными экссудатами. Оба вида поражения заднего сегмен­та могут приводить к внезапному резкому снижению зрения. Иногда глаз­ные проявления включают поражение слезных желез, слезоотводящих органов (дакриоцистит), орбит (обычно с одной стороны), роговицы и склеры (склерит). Разнообразие и часто скрытое начало глазных симптомов при саркоидозе обу­словливают необходимость регулярного офтальмологического обследования.

Поражение мышечно-скелетной системы и суставов

Суставы

Как указано выше, выраженный артрит развивается при остром саркои­дозе (синдром Лефгрена). Артралгии более характерны для больных хроническим активным саркоидозом. Хронический саркоидозный артрит - редкое проявление заболевания (менее 1% случаев), может вызывать деформацию суставов и сочета­ется с другими хроническими проявлениями, такими как кожный саркоидоз. При артроцентезе в суставной жидкости выявляют незначительное повышение количества лейкоцитов (250-5000 в 1 мл) с преобладанием мононуклеарных клеток. В биоптатах синовиальной оболочки обнаруживают неказеозное гранулематозное воспаление. Истинный тендовагинит и периартикулярное воспаление возникают реже, чем артралгии или артрит, тогда как периартрит (воспаление околосу­ставных структур, которое часто трудно отличить от синовита) при саркоидозе подробно описан. Другие суставные проявления саркоидоза включают дактилит, характеризующийся фиолетовым 2 или 3 пальца кистей рук, сакроилеит и боль в области пяток.

Саркоидоз костей

С помощью рентгенографии и других методов визуализации обычно обна­руживают кистозные перфорированные и сетчатые массы. Такие изменения, как правило, располагаются в костях кистей и стоп, черепа, а также в позвонках. При поражении костей таза боль может напоминать сакроилеит. При саркоидозе костей для исключения инфекций и онкологической патологии, сопровождающихся похожими изменениями костей, показана биопсия кости.

Миозит

С помощью произвольной биопсии мышц выявляют гранулемы в 70% слу­чаев, однако поражение мышц не имеет клинических проявлений. Воспаление мышц также иногда обнаруживают случайно во время рентгеногра­фии с галлием или МРТ, У пациентов с внезапной мышечной слабостью после начала лечения глюкокортикоидами следует предполагать глюкокортикоид-индуцированную миопатию.

Абдоминальный саркоидоз

Гранулематозное воспаление в биоптатах печени обнаруживают у каждого второго больного саркоидозом, однако клиническая картина поражения печени присутствует только в 10% случаев. Высокая активность печеночных фермен­тов обычно снижается спонтанно или на фоне назначения глюкокортикоидов. Хронический гранулематозный гепатит при тяжелом течении и отсутствии лече­ния может переходить в цирроз печени. Сочетание гепатоспленомегалии, абдоминальной лимфаденопатии и гиперкальциемии (и часто поражения кост­ного мозга) объединяется в понятие абдоминальный саркоидоз.

Желудочно-кишечный тракт страдает редко. Вовлечение желудочно-кишечного тракта проявляется болью и нарушением моторики. Оно не поддается терапии глюкокортикоидами. У больных саркоидозом, у которых поражение желудочно-кишечного тракта - единственное или основное проявление, необхо­димо исключать , .

Другие важные проявления

Приблизительно у трети больных саркоидозом существуют различные гема­тологические нарушения. Периферическая лимфаденопатия обычно появ­ляется в начале заболевания, выраженная лимфаденопатия персистирует в 10% случаев. Спленомегалия присутствует в 5% случаев, лимфопения и лейкопения - в 30-50% случаев, тромбоцитопения возникает реже. Также часто при активном саркоидозе обнаруживают поликлональную гаммопатию (прибли­зительно 25%). При дефиците фракций белка в сыворотке крови или появлении частых инфекционных заболеваний (что нехарактерно для саркоидоза) следует подозревать вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит.

Саркоидоз сердца - редкое опасное проявление, способное вызвать блока­ду сердца, стойкие нарушения ритма и кардиомиопатию. По данным вскрытий частота саркоидоза сердца составляет около 25%, тогда как клинический диа­гноз ставят лишь в 10% случаев. При эндомиокардиальной биопсии выявляют гранулематозное воспаление менее чем у 25% больных. Диагноз часто предполагают при подтвержденном саркоидозе других органов, а также на осно­вании результатов соответствующих методов визуализации миокарда, таких как радиоизотопное исследование во время физической нагрузки, МРТ сердца с гадо­линием или позитронно-эмиссионная томография.

Проявления нейросаркоидоза можно разделить на три основные группы.

1. Наиболее частая форма - невропатия 2 (зрительный нерв), 5, 7, 9 или 12 пары черепных нервов. Краниальные невропатии часто сочетаются с асептическим базилярным менингитом и имеют склонность к рецидивированию.
2. Второе проявление нейросаркоидоза - энцефалопатия или миелопатия в сочетании с появлением объемного образования или усиления сигнала от пораженной зоны при МРТ. В таких случаях эффективно назначение дли­тельной иммуносупрессии.
3. Третье проявление нейросаркоидоза - периферическая невро­патия. Это осложнение является потенциально инзалидизирующим и часто не поддается лечению глюкокортикоидами. Недавно была обнаружена связь между невропатией мелких волокон и хронической болью и усталостью пои саркоидозе.

Рентгенографические признаки

При рентгенографии грудной клетки выявляют изменения приблизительно в 90% случаев. Изменения на рентгенограмме обычно характери­зуют категорию (стадию) саркоидоза (по Скаддингу): 0 - норма; 1 - двусторон­няя прикорневая лимфаденолатия (ДПЛ); 2 - ДПЛ, иитерстициальные инфиль­траты; 3 - только интерстициальные инфильтраты; 4 - фиброзно-кистозное заболевание легких. КТ грудной клетки также позволяет обнаружить инфильтраты в легких, имеющие вид узлов и склонные к локализации вдоль бронхососудистых структур.

С помощью МРТ с гадолинием или позитронно-эмиссионной томографии можно выявить признаки воспаления, характерного для саркоидоза, в головном мозге, черепных нервах, спинном мозге, сердце и других органах. Саркоидоз серд­ца также можно обнаружить при равновесном таллиевом сканировании. Классические признаки саркоидоза при сканировании с галлием включают захват изотопов околоушными слюнными железами и слезными железами («симптом панды»), а также двусторонний захват изотопов прикорневыми и правыми паратрахеальными лимфатическими узлами («симптом лямбды»). Хотя указанные признаки специфичны для саркоидоза, для подтверждения диагноза необходима биопсия.

Лабораторные признаки

Скрининговые тесты на внелегочный саркоидоз включают рутинное иссле­дование крови: определение метаболического профиля и (для оценки функций почек, печени, выявления лимфопении, гиперкальциемии, гипергаммаглобулинемии). Биологических маркёров, позволяющих оценивать прогноз и корректировать лечение, при саркоидозе нет. В некоторых случаях при активном саркоидозе отмечают повышение в сыворотке крови АПФ и активной формы витамина D (1,25- дигидроксихолекальциферол), однако эти показатели имеют низкую специфич­ность и не играют принципиальной роли е постановке диагноза и назначении лечения.

Лечение

Первый принцип выбора лечения - исключение угрожающих жизни прояв­лений заболевания. В случаях только ограниченной кожной формы заболевания или синдрома Лефгрена для контроля симптомов достаточно назначения НПВП. Локальные инъекции глюкокортикоидов также назначают при изолированных поражениях кожи. Больные с поражением сердца, центральной нервной системы должны получать высокие дозы глюкокорти­коидов. Во всех случаях коррекцию терапии следует проводить, ориентируясь на определенные параметры (легочные функциональные пробы, рентгенограммы грудной клетки, анализы крови, МРТ), а не на субъективные симптомы (недомо­гание, кашель, локальную боль). Хотя саркоидоз считают рестрик­тивным легочным процессом (снижается форсированная ЖЕЛ или общая емкость легких), в некоторых случаях при поражении легких клиническому ухудшению предшествуют изменения проходимости дыхательных путей (ОФВх) и/или диффузионной способности легких для оксида углерода.

При необходимости системной терапии на фоне активного воспаления глюкокортикоиды остаются препаратами выбора. Местное их применение (ингаляци­онное, в виде мазей) неэффективно (кроме некоторых случаев поражения глаз). В целом стартовая терапия должна длиться 8-12 месяцев, только после этого времени можно пробовать отменять глюкокортикоиды (постепенно снижать дозу). При синдроме Лефгрена прогноз обычно благоприятный, в связи с чем возможна более ранняя отмена этих препаратов. Пациенты с хронической активной фор­мой саркоидоза должны получать поддерживающее лечение низкими дозами глюкокортикоидов, а не повторные курсы высоких доз. Окончательные изме­нения (рубцевание) лечению не подлежат. В большинстве случаев достаточно минимальной эффективной дозы преднизона (дальнейшее снижение приведет к рецидивам), изначально для контроля активной формы необходимы более высокие дозы глюкокортикоидов (20-40 мг/сут), которые после первого месяца лечения можно уменьшать на 5 мг каждые 2 недели до 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее - на 2,5 мг через месяц. Если при снижении дозы симптомы появляются снова или нарушаются функции легких, дозу необходимо повысить до ранее эффективной и назначить средство, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов. Средняя под­держивающая доза при саркоидозе составляет 5-15 мг/сут. При. нейросаркоидозе и саркоидозе сердца улучшение отмечают при назначении более высоких доз глюкокортикоидов в комбинации с иммуносупрессорами, позволяющими сни­зить дозу гормонов.

Средства, позволяющие снизить дозу глюкокортикоидов

Для снижения поддерживающей дозы глюкокортикоидов (в идеале до 15 мг/сут) рекомендовано множество иммуносупрессантов и иммуномодуляторов, позво­ляющих сделать это. Тем не менее большинство из таких средств не изучено в рандомизированных клинических исследованиях. Б отличие от глюкокортикои­дов. при применении которых ответ наблюдают в течение дней или недель, при назначении средств, позволяющих снизить дозу глюкокортикоидов, для достижения клинического улучшения необходимо от 2 до 6 месяцев лечения.

Антималярийные средства (гидроксихлорокхин, хлорохин) и синтетические тетрациклины (миноциклин, доксициклин), имеющие несколько тяжелых побочных эффек­тов, назначают при слизисто-кожной форме заболевания. Иногда эффективны пентоксифиллин и талидомид, однако их побочные эффекты более выражены. Другие иммуносупрессивные средства (метотрексат, ММФ, азатиоприн, циклофосфамид) назначают в комбинации с глюкокортикоидами при тяжелом саркоидозе и отсутствии эффекта от лечения более низкими дозами глюкокортикоидов или при непереносимости глюкокортикоидов. Недавно завершенное исследование 2 фазы показало, что при назначении инфликсимаба (монокло­нального антитела против ФНО) происходит незначительное улучшение функ­ции легких. Этанерцепт (растворимый ингибитор ФНО) в рандомизиро­ванном клиническом исследовании оказался неэффективным. Для оценки эффективности ингибиторов ФНО при саркоидозе, таких как инфликсимаб (и аналогичный ему адалимумаб), необходимы дальнейшие исследования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Проблемы дифференциальной диагностики саркоидоза.

С.А. Бабанов, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Саркоидоз - системное заболевание с хроническим течением, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях. По современным представлениям, саркоидоз является болезнью нарушенной иммунореактивности с особой реакцией организма на воздействие различных факторов окружающей среды. Число больных саркоидозом во всем мире постоянно увеличивается. В России показатель распространенности саркоидоза достигает 20 на 100 000 населения. Данные американских исследователей свидетельствуют о том, что у лиц черной расы саркоидоз встречается в 10–17 раз чаще, чем у белых. Крайне редки случаи среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии. Саркоидоз встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин (в 53–66 % случаев, по разным данным).

Возраст 80 % больных составляет 20–40 лет, хотя известно, что болезнь может развиться в любом возрасте. Большой комплекс исследований по изучению клинических особенностей течения саркоидоза выполнен в клинике терапии и профессиональных заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова под руководством академика РАМН Н.А. Мухина. История изучения саркоидоза начинается с работ известного датского профессора-дерматолога Цезаря Бека (1845–1917), который описал 24 случая «милиарного люпоида», в некоторых случаях в процесс вовлекались легкие, конъюнктива, кости, лимфатические узлы, селезенка и слизистая носа, что подчеркивало мультисистемный характер заболевания. Впервые термин «саркоидоз» был использован в наиболее известной работе Бека Multiple Benign Sarcoid of the Skin. Он обнаружил гистологические признаки саркоидоза в материалах биопсии кожи, описал кожные узелки, состоящие из компактных образований, «состоящих из эпителиоидных клеток с большими, бледными ядрами, а также гигантских клеток». В 1899 году Бек установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез. В России саркоидоз впервые описал Я.Н. Соколов в 1904 году, А.А. Боголепов - в 1910 г. Привычный и патогномоничный в понимании современных врачей симптом саркоидоза - двустороннюю лимфа- денопатию корней легких - в 1916 году описал Шауманн (J. Shaumann). В 1917 го- ду он объединил все описанные ранее случаи саркоидоза и предложил термин «доброкачественный лимфогранулематоз». В 1934 году на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин «болезнь Бенье - Бека - Шауманна», но уже в 1948 году на конференции в Вашингтоне был принят термин «саркоидоз».

Этиология саркоидоза

Вирусологи европейских стран и России ищут связь саркоидоза с аденовирусами, вирусами коревой краснухи, вирусом Коксаки В. Считается, что причина саркоидоза кроется в сочетании генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды. Саркоидоз чаще встречается у некурящих, чем у курильщиков. Важна роль экологических и профессиональных факторов.

Патоморфология саркоидоза

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова - Лангханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидной гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка. Гиперпластическая фаза развития саркоидоза характеризуется пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла. Через 4–6 недель происходит формирование саркоидной гранулемы - гранулематозная фаза. В дальнейшем происходит рассасывание гранулемы без остаточных изменений или развиваются гиалинизация и склероз-фиброзно-гиалиновая фаза.

Классификация

Все существующие классификации саркоидоза легких строятся на основании рентгенологических данных. Известна классификация (Рабухин А.Е. и др., 1975; Костина З.И. и др., 1975), согласно которой он делится на три формы (стадии). I стадия, или начальная внутригрудная лимфожелезистая форма , характеризуется двусторонним симметричным поражением бронхопульмональных лимфоузлов (ЛУ), реже поражаются трахеобронхиальные лимфоузлы и еще реже - паратрахеальные. Могут поражаться также лимфатические узлы, расположенные в разветвлениях бронхов II порядка, по ходу нижней ветви легочной артерии справа. II стадия, или медиастинально-легочная форма , характеризуется поражением внутригрудных лимфоузлов и легочной ткани ретикулярного и очагового характера. Различают два варианта этой формы. При первом отмечается наличие увеличенных прикорневых лимфоузлов, а также очаговых затенений в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка. Второй вариант характеризуется отсутствием увеличенных прикорневых лимфоузлов, которые могут определяться только томографически в связи с небольшим увеличением или вообще не определяться. В легочной ткани на фоне крупнопетлистого рисунка в прикорневой зоне или мелкопетлистого в субкортикальных отделах располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в основном вокруг ворот легких и в средних и нижних отделах, оставляя свободными только надключичные зоны. III стадия, или легочная форма , характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увеличения внутригрудных ЛУ. В средних отделах легких отмечается густая диссеминация на фоне пневмосклероза и эмфиземы. При прогрессировании процесса очаговые и конгломерирующие изменения появляются на всем протяжении легочной ткани, причем нарастают пневмофиброз и эмфизема.

Согласно МКБ-10, саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и подразделяется следующим образом.

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций

D86.9 Саркоидоз неуточненный

Клиника

Саркоидоз, как и другие системные заболевания, характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, которые возникают на разных этапах болезни в зависимости от ее формы, давности и фазы. Среди клинических проявлений можно выделить симптомы общего порядка (повышение температуры, слабость и др.), а также проявления, обусловленные поражением того или иного органа или группы органов. Эти симптомы принято делить на две большие группы:

1. Обусловленные поражением органов дыхания.

2. Обусловленные поражением других органов при внеторакальных формах саркоидоза.

В большинстве случаев поражаются внутригрудные лимфатические узлы, бронхи и легкие (саркоидоз органов дыхания); возможны комбинированное поражение двух-трех органов, генерализованная форма саркоидоза с вовлечением многих органов и тканей, внегрудная форма саркоидоза. Саркоидоз органов дыхания чаще начинается бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании легких. По мере развития болезни появляется сухой кашель, иногда боль в груди, затем ведущей становится жалоба на одышку вначале при повышенной, потом при обычной физической нагрузке. Могут выявляться жесткое дыхание и сухие хрипы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов (преимущественно двустороннее), очаговоподобные тени в легких, диффузную инфильтрацию легочной ткани, плевральную реакцию. При длительном прогрессирующем течении процесса формируется фиброз легких, снижается их жизненная емкость, нарастает дыхательная недостаточность (одышка возникает даже в покое, появляется диффузный цианоз, усиливающийся во время физической нагрузки); нередко можно выявить симптом «барабанных пальцев». Перкуторно определяются высокое стояние нижних границ легких и ограничение их дыхательной экскурсии. Над нижними и средними отделами легких нередко выслушиваются однородные по калибру и звучности влажные хрипы трескучего тембра.

Для генерализованной формы саркоидоза характерны жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, отмечаются похудание, боли в суставах. Выявляются признаки поражения органов и тканей, например увеличения печени, периферических лимфатических узлов, при рентгенологическом исследовании - изменения органов грудной полости и т.д.; возможен субфебрилитет. Из внегрудных проявлений чаще наблюдаются саркоидоз кожи, саркоидозный гепатит (без значительных нарушений функций печени), поражение селезенки, периферических лимфатических узлов (в большинстве случаев шейных, которые увеличены, но безболезненны и не спаяны с окружающими тканями), костей скелета (диффузный остеопороз, кистозные изменения, чаще в дистальных фалангах пальцев кистей и стоп), глаз (саркоидозный иридоциклит с вовлечением сетчатки и сосудистой оболочки глаза, иногда зрительного нерва). Реже встречаются саркоидозный миокардит (проявляется аритмиями и быстро развивающейся сердечной недостаточностью), менингит и менингоэнцефалит (протекают тяжело, как правило, со смертельным исходом), невриты (часто лицевого нерва). В течении саркоидоза обычно прослеживаются фазы обострения и ремиссии. В период обострения болезни нарастает общая слабость, возникают боли в мышцах и суставах; увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), наблюдаются лейкоцитопения, лимфоцитопения, моноцитоз. Как проявление гиперкальциемии возможны жажда, полиурия, тошнота, запоры.

Диагностика

Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симптомокомплекса, выявляемого как при стандартном рентгенологическом исследовании, так и при проведении компьютерной томографии (КТ) легких, позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания в 30–40 % случаев. Так, при саркоидозе легких возможно обнаружение следующих рентгенологических симптомов.

Внутригрудная лимфаденопатия. На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Изменения чаще всего симметричны, но может быть и явная асимметрия. Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает до 90 % спонтанных ремиссий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу «скорлупы ореха».

Симптом «матового стекла» - различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита, что было доказано многими исследованиями с проведением бронхоальвеолярного лаважа. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.

Симптом диссеминации. Наиболее частым признаком саркоидоза II–III типа на КТ легких являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней - от милиарных до 0,7 см. Мелкие очаги, представляющие собой слияния эпителиоидных гранулем, коррелируют с перибронховаскулярными, перилобулярными и центролобулярными изменениями в областях лимфатических сплетений. Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. При саркоидозе расположение очагов преимущественно «перилимфатическое», что характерно также для пневмокониоза и амилоидоза, но не для милиарного туберкулеза, при котором расположение очагов носит случайный характер.

Симптом локальной тени. При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные «фокусы» - саркоидомы - скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями. Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.

Тем не менее отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40–50 % больных. Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80 %) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95 %), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия.

Известен и другой специфический ­метод подтверждения диагноза саркоидоза - проба Квейма, предложенная в 1941 г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60–70 %. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции.

В гемограмме могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. Гиперкальциурия и гиперкальциемия наблюдается у 15– 20 % больных. Лимфоцитоз в бронхо­альвеолярном смыве характерен как для активного саркоидоза при наличии изменений в легких, так и для саркоидо­за внутригрудных лимфатических узлов без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз саркоидоза легких основан на трех главных признаках: присутствии хорошо сформированной гранулемы и ободка из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; перилимфатическом интерстициальном распределении гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и исключении других причин образования гранулем.

Саркоидоз необходимо дифференцировать с идиопатическим и экзогенным фиброзирующим альвеолитом, фиброзными изменениями в легких при хроническом активном гепатите, с другими гранулематозами легких (гистиоцитоз X, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы). Следует также проводить дифференциальную диагностику с легочными проявлениями при системных васкулитах (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера и других некротизирующих ангиитах; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера). Также нужно дифференцировать саркоидозы с легочными изменениями при альвеолярном протеинозе, альвеолярном микролитиазе, первичном амилоидозе легких, кальцификации (оссификации) легких. Сходная рентгенологическая картина наблюдается и при легочных диссеминациях опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматозе легких).

В этих случаях особенно важно учитывать своеобразие клинической картины указанных заболеваний. Необходимо исследование функции внешнего дыхания, проведение фибробронхоскопии, стандартной рентгенографии легких, КТ, магнитно-резонансной томографии (при подозрении на сосудистый генез изменений в легких), специфических лабораторных исследований.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Его этиология неясна. Относится к заболеваниям, характеризующимся диффузным прогрессирующим фиброзом легких с прогрессирующей одышкой, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, выраженной сердечной недостаточности, с формированием хронического легочного сердца. Гистоморфологически определяется диффузный пневмосклероз с утолщением межальвеолярных перегородок при незначительной выраженности десквамации альвеолярных клеток, с нарушением архитектоники легочных структур и образованием кистозных полостей разных размеров. При остром течении больные погибают в течение первых двух лет от начала заболевания, при подостром - живут 2–4 года, хроническом - более 4 лет. При остром или подостром течении на фоне неоднократно рецидивирующих пневмопатий с температурной реакцией, мелкопузырчатых, незвучных, рассеянных хрипов в легких, упорно нарастающей инспираторной одышки состояние больных быстро ухудшается, несмотря на применение глюкокортикоидной терапии. При хроническом течении по мере формирования диффузного пневмосклероза нарастает инспираторная одышка, прогрессирующая с течением времени, несмотря на лечение.

Карциноматоз легких обычно возникает вследствие метастазирования лимфогенным и гематогенным путями первичного ракового узла, расположенного в молочной, щитовидной, поджелудочной железах, желудке, легких.

Дифференциальная диагностика саркоидоза и карциноматоза легких наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. В отличие от саркоидоза клиническая картина карциноматоза легких значительно более тяжелая и нередко сопровождается интоксикацией. У больных наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами. Отсутствует «обрубленность» корней легких. Отмечаются быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия.

Диссеминированный туберкулез легких возникает вследствие распространения туберкулезной инфекции по кровеносным, лимфатическим путям и бронхам. По течению различают острые, под­острые и хронические формы туберкулезной диссеминации. К острым формам диссеминированного туберкулеза относят и милиарный туберкулез.

Саркоидоз приходится дифференци­ровать главным образом с хронической, реже - с подострой и острой формами диссеминированного туберкулеза. Под­острая и хроническая формы диссеминированного туберкулеза, как и многие острые респираторные заболевания (грипп, острый бронхит и др.), вначале могут сопровождаться катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и бронхах, общим недомоганием, повышенной утомляемостью, лихорадкой. Нередко отмечается реакция серозных оболочек в виде рецидивирующего сухого или экссудативного плеврита и обнаруживается туберкулезный процесс в других органах. Рентгенологическая картина при под­острой и хронической формах диссеминированного туберкулеза имеет некоторое сходство с таковой при саркоидозе - наблюдается двустороннее и симметричное расположение многочисленных мелкоочаговых теней. В то же время туберкулезные очажки на рентгенограммах в отличие от изменений при саркоидозе характеризуются полиморфизмом, нечеткостью контуров, различной величиной и плотностью, а также преимущественной локализацией в верхних отделах легких. Корни легких при хронической форме диссеминированного туберкулеза обычно подтянуты кверху. Важно учитывать и динамику рентгенологических изменений.

Для дифференциальной диагностики саркоидоза и диссеминированного туберкулеза, помимо клинико-рентгенологических данных, следует использовать также результаты туберкулиновых проб.