Russell-Silveri sündroom on kaasasündinud arengupatoloogia, mis ei mõjuta mitte ainult keha parameetreid, vaid mõjutab ka endokriinsüsteemi toimimist.
Haigusel on oma algus staadiumis sünnieelne areng ja seda iseloomustab luukoe moodustumise rikkumine.
Seejärel põhjustavad muutused keha asümmeetriat, kasvuhäireid ja reproduktiivsüsteemi enneaegset arengut.
Patoloogilise arenguhäire, mida nimetatakse "Russell-Silveri sündroomiks", tuvastasid 20. sajandi keskel kaks lastearsti – H. K. Silver ja A. Russell.
Russell avastas oma praktikas patsientide analüüsides lühikese kasvu sümptomi seose gonadotroopse hormooni kõrgenenud tasemega.
Viitamiseks!
Gonadotropiini toodab hüpofüüsi eesmine osa ja see on üks endokriinsete organite kontrollereid.
Hiljem kinnitati uuringu tulemus seksuaalarengu seose tõttu selle ainega.
Selle patoloogia pärilikkuse tüüp ei ole täpselt teada, kuigi on juhtumeid, mis on pikaajaliselt perekonnast põlvest põlve edasi kandud.
Arengu põhjused
Praeguseks pole täpseid andmeid sellise patoloogia arengu põhjuste kohta nagu Russell-Silveri sündroom.
Lisaks näitavad kõik läbiviidud uuringud, et protsessil on geneetiline provokaator, mis edastatakse emaliini kaudu.
Samal ajal ei ole haigust praktikas üldse uuritud ja kõigi selle ilmingute kõrvaldamiseks pole usaldusväärset meetodit.
Sellest tulenevalt on sündroomiteraapia põhifookus vähendada patoloogia mõju patsiendi elukvaliteedile ja riskidele.
Sümptomaatilised nähud
Sündroomi esmased ilmingud esinevad isegi imikueas, mis kinnitab loote emakasisest kasvupeetust.
Need ilmingud näevad välja järgmised:
- kolju laienemine;
- nägu kitseneb lõua poole;
- väljendunud otsmikusagarad;
- kehakaalu ja suuruse rikkumised.
Samuti ei ole haruldane, et rasedus esineb koos katkemise riskiga varases perioodis.
Perioodil rinnaga toitmine sellistel lastel täheldatakse sageli seedesüsteemi häireid:
- kõhukinnisus (umbes 20% juhtudest);
- gastroösofageaalne haigus (55%);
- oksendamine (kuni 1 aasta umbes 50%, 1 aasta vanuseks 29%).
Samal ajal ei näita Russell-Silveri sündroomi väljendunud ilmingute puudumine selle puudumist, selle variandi korral võivad hiljem ilmneda järgmised sümptomid:
- hiline hammaste tulek;
- hambakaaries;
- füüsilise arengu asümmeetria;
- skolioos;
- madal kasv;
- seedetrakti haigused;
Ka selge märk on varajane puberteet- sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemine (kaenlaalused, kubemepiirkond) meestel ja menstruatsiooni algus naistel.
Sündroomi diagnoosimine
Haigus on pärilik ja seetõttu tehakse selle diagnoosimine isegi perinataalsel perioodil (alates 22. täisrasedusnädalast) - geneetilise testimise teel.
Kui analüüs kinnitab sellise väärarengu nagu Russell-Silveri sündroomi võimalikku olemasolu, on vaja diagnoosi diferentseerida selliste patoloogiatega:
- Bloomi sündroom;
- Farkoni sündroom;
- Nijmegeni sündroom.
Lapsevanemad peavad olema teadlikud võimalikest riskidest ning oluliste kõrvalekallete korral, mis muudavad sündimata lapse elu väljakannatamatuks, on võimalik allkirjastada raseduse katkestamise volitus.
Mõned eksperdid kalduvad uskuma sellise otsuse täpsusesse, kuna puudub optimaalne võimalus seisundi parandamiseks.
Terapeutiline mõju
Russell-Silveri sündroomi ainsaks ravivõimaluseks on arengu korrigeerimine koos patoloogia varajase avastamisega ja elukvaliteedi parandamine.
Kasvukorrektsiooni läbiviimiseks on ette nähtud hormonaalsed preparaadid. Kõige tõhusam selleks see rikkumine kaalutakse järgmisi vahendeid:
- Genotropiin;
- Rastan;
- Humatrope;
- Saizen.
Nende ravimite võtmise ja annustamise ajakava arvutatakse rangelt individuaalselt.
Samuti peaksite arvestama vajadusega jälgida patsiendi seisundit ja regulaarset ravimiga kokkupuute korrigeerimist.
Statistika kohaselt on selliseid muudatusi võimalik väljendada järgmiselt:
- Korrigeerivate hormonaalsete ravimite kasutamise esimesel aastal tõuseb enamik inimesi 8–13 cm pikkuseks.
- Teisel hormoonravi aastal on muutused veidi aeglustunud – kasvutõus on 5-6 cm.
- Lisaks kasvu muutustele märgivad eksperdid keha struktuuri mõningaid paranemisi - asümmeetria osalist vähenemist ja skolioosi raskuse vähenemist.
Viitamiseks!
Koduõppele üleviimine on rangelt soovituslik.
See on tingitud saamise võimalusest - vaimse arengu osas sellistel lastel kõrvalekaldeid ei täheldata.
Mõnel juhul on plastilise kirurgia spetsialistide sekkumine võimalik. Sellise ravi määramise peamine näidustus on reproduktiivsüsteemi välisorganite tõsised häired.
Russell-Silveri sündroomiga diagnoositud patsiendid peavad kogu elu jooksul olema pidevalt endokrinoloogide juures registreeritud ja regulaarselt läbima plaanilisi uuringuid.
See võimaldab teil õigeaegselt jälgida puberteedi etappe ja kohandada muutusi normi suunas.
Ennetavad meetmed
Russell-Silveri sündroomil, nagu paljudel teistel kaasasündinud patoloogiatel, ei ole kontrollitud ennetusmeetodit.
Ainus võimalus riskide ohjamiseks on raseduse planeerimisel ja kontrollimisel järgida järgmisi reegleid:
- Mõlema tulevase vanema esialgse tervisekontrolli läbimine - enne viljastumist.
- Suitsetamisest ja alkoholi sisaldavate toodete kasutamisest keeldumine 6-12 kuud.
- Spetsialistide vastuvõttude järgimine kogu raseduse ajal.
- Lapseootel ema tervise ja üldise psühholoogilise seisundi jälgimine ja jälgimine.
- Teabe kontrollimine ja spetsialistile teatamine geneetiliste kõrvalekallete esinemise kohta vanemate põlvkondade vanematel.
Paljud endokrinoloogid ja sünnitusabi günekoloogid on veendunud, et mis tahes nakkus- või viirushaiguste esinemine raseduse ajal, eriti selle varases staadiumis, võib põhjustada olulisi kõrvalekaldeid loote arengus.
Prognoos
Täpne statistika ennetusmeetmete prognoosimise ja terapeutiline ravi Russell-Silveri sündroomi ei eksisteeri.
Enamik sellesuunalise uurimistööga tegelenud ja oma praktikas selle patoloogia juhtudega kokku puutunud arste aga väidavad, et märgatavad muutused patsiendi välimuses ja puberteediea korrigeeritavus on head ravinäitajad.
Kuid selliseid tulemusi on võimalik tagada ainult vanemate täielikul koostööl ravi ja endokrinoloogi kohustusliku kontrolliga.
Russelli-Hõbeda sündroom (RSS), mida mõnikord nimetatakse ka Silver-Russelli sündroomiks (SRS), on kaasasündinud haigus. Seda iseloomustab jäsemete või näo sagedane kasv ja asümmeetria. Sümptomid varieeruvad laias kliinilises spektris rasketest kuni nii kergeteni, et neid ei märgata.
Häire on põhjustatud väga haruldastest geneetilistest defektidest. Juhtumite arv maailma elanikkonnas on hinnanguliselt 1–3000 ja 1 juhtudest 100 000 kohta.
Lisaks võib diagnoosimine olla keeruline, kuna paljud arstid ei pruugi häirega tuttavad olla. Meditsiinitöötajad saavad aidata haigusseisundit diagnoosida ja otsustada raviplaani üle.
Ravi keskendub RSS-i sümptomite ohjamisele. Patsientide küpsedes paranevad paljud sümptomid. RSS-iga inimesed, kes plaanivad lapsi saada, peaksid eelnevalt konsulteerima geeninõustajaga. Tingimuse läbimise tõenäosus on väike, kuid sellega tuleks arvestada.
Sümptomid Russell-Silveri sündroomi sümptomid
Russell-Silveri sündroomil on palju sümptomeid. Enamik neist esineb sündides, teised aga varases lapsepõlves. Enamikul RSS-iga inimestel on normaalne intelligentsus, kuid neil võib esineda viivitusi varase arengu verstapostide saavutamisel.
RSS-i peamised kriteeriumid on:
- emakasisene kasvupeetus / lühike kasv sünnihetkel (alla 10. protsentiili)
- sünnitusjärgne kasv pikkuse või pikkuse poolest alla keskmise (alla 3. protsentiili)
- normaalne pea ümbermõõt (3. ja 97. protsentiili vahel)
- jäsemete, keha või näo asümmeetria
Väiksemate sümptomite hulka kuuluvad:
- lühike käsivars, kuid normaalne õla- ja alavarre suhe
- viienda sõrme klindaaktüüliga (kui väikesed sõrmed kaarduvad neljanda sõrme poole)
- kolmnurkne nägu
- silmapaistev otsmik
Muud sümptomid, mis võivad RSS-iga ilmneda, on järgmised:
- muutused naha pigmendis
- hüpoglükeemia (madal veresuhkur)
- toitmisraskused (imikutel)
- seedetrakti häired ( äge kõhulahtisus, happe reflukshaigus jne)
- motoorne, kõne ja/või kognitiivne viivitus
Harvadel juhtudel on seostatud:
- südamerikked (kaasasündinud südamerikked, perikardiit jne)
- pahaloomulised haigusseisundid (nt Wilmsi kasvaja)
Russell-Silveri sündroomi põhjuste põhjused
Enamikul inimestel, kellel on RSS, ei ole perekonna haiguslugu.
Umbes 60 protsenti RSS-i juhtudest on põhjustatud konkreetse kromosoomi defektidest. Umbes 7-10 protsenti RSS-i juhtudest on põhjustatud ema 7. kromosoomi unipariaalsest dissoomiast (UPD), mille puhul laps saab nii kromosoomi number 7 emalt kui ka ühe kromosoomi 7 kummaltki vanemalt.
Enamiku RSS-i põdevate inimeste puhul ei ole selle aluseks olevat geneetilist defekti siiski tuvastatud.
Diagnoos Russell-Silveri sündroomi diagnoos
Võimalik, et teie arst peab diagnoosi panemiseks konsulteerima mitme spetsialistiga. RSS-i nähud ja sümptomid on kõige märgatavamad imiku- ja varases lapsepõlves, mistõttu on vanematel lastel diagnoosimine veelgi raskem. Oma seisundi põhjalikumaks analüüsiks paluge oma arstil pöörduda spetsialisti poole.
Meditsiinitöötajad, kellega teie ja teie arst võite konsulteerida, on järgmised:
- geneetik
- gastroenteroloog
- toitumisspetsialist
- endokrinoloog
RSS-i saab valesti diagnoosida järgmiselt:
- Fanconi aneemia sündroom (DNA parandamise geneetiline defekt, mis teadaolevalt põhjustab vähki)
- Niuemageni kahjustuse sündroom (geneetiline häire, mis põhjustab väikest pead, lühikest kasvu jne)
- Bloomi sündroom (geneetiline häire, mis põhjustab lühikest kasvu ja suurenenud vähiriski)
RSS on sünnihetkel olemas. Esimesed paar eluaastat on lapse arengu jaoks väga olulised. RSS-i ravi keskendub selle sümptomite ravimisele, et laps saaks areneda nii sageli kui võimalik.
Kasvu ja arengut soodustavad ravimeetodid hõlmavad järgmist:
söögikava koos näidatud suupistete ja söögiaegadega
- kasvuhormooni süstid
- luteiniseeriva hormooni ravimid (naistel igakuise ovulatsiooni jaoks vabanev hormoon)
- kingatõstukid (ühe kontsa kergeks tõstmiseks kasutatavad sisetükid)
korrigeeriv operatsioon
- Vaimset ja sotsiaalset arengut soodustavad ravimeetodid hõlmavad järgmist:
- kõneteraapia
füsioteraapia
- keeleteraapia
- varajase arengu programmid
- Outlook Russell-Silveri sündroomiga inimestele
- RSS-iga lapsi tuleks regulaarselt jälgida ja testida. See võib aidata tagada, et nad jõuavad verstapostidesse. Enamiku RSS-i põdevate inimeste sümptomid paranevad täiskasvanueas.
RSS-i sümptomid, mis peaksid vanusega paranema, on järgmised:
kõne raskused
väike kaal
- lühikest kasvu
- Arengu jälgimise testid hõlmavad järgmist:
- veresuhkru test hüpoglükeemia jaoks
kasvukiirus (kasutatakse lapse kasvu jälgimiseks lapsepõlves)
- jäseme pikkuse mõõtmine asümmeetria jaoks
- Geneetiline nõustamine Geneetiline nõustamine
- RSS on geneetiline haigus, ja RSS-iga inimene annab seda oma lastele harva edasi. Selle häirega inimesed peaksid kaaluma geneetilise nõustaja külastamist. Konsultant võib selgitada, et teie laps saab RSS-i arendada.
Kaasaegses meditsiinipraktikas on suur hulk mitmesugused haigused. Mõned on üldtuntud, elu käigus omandatud, teised on kaasasündinud. Russell-Silveri sündroom on üks geneetilistest haigustest.
Haiguse tunnused
Tuntud on ka selle sündroomi teine nimi, näiteks Silver-Russelli kääbus. Emakasisese arengupeetuse uuringut viisid läbi lastearstid A. Russell ja H. K. Silver, kelle järgi haigus on ka nime saanud.
Selle haiguse iseloomulikuks tunnuseks võib nimetada kehalise arengu hilinemist isegi tiinuse perioodil, nimelt lapse luustiku moodustumise rikkumist. Seejärel täheldatakse fontaneli hilist sulgumist. Pärilikud põhjused pole siiani hästi mõistetavad. Seda sündroomi esineb ühel inimesel 30 000-st. Soolised omadused ei mõjuta haiguse kulgu. Russell-Silveri sündroomi patogeneesi käsitletakse allpool.
Põhjused
Haiguse algpõhjus on muutused geneetilisel tasandil, mille puhul pärilikkuse olemus ei ole perioodiline ega süsteemne. Põhimõtteliselt rikutakse kromosoomi seitse (kümme protsenti juhtudest), üksteist, viisteist, seitseteist, kaheksateist, mis on inimese kasvu kujunemisel põhilised. Väikest kasvu on kõige sagedamini tingitud asjaolust, et laps pärib need kromosoomid emalt. Seda protsessi nimetatakse emade uniparentaalseks disoomiaks. Selle haigusega sündinud lapsel on väga väike kaal keha (mitte rohkem kui 2500 g), hoolimata asjaolust, et rasedus on täisajaline. Eluprotsessis täheldatakse ka täiskasvanutel kasvupeetust. Kehakaal vastab täielikult vanusele, mõnikord tavalisest suurem.
Russell-Silveri sündroomi sümptomid
Töö on häiritud ja Urogenitaalsüsteem seotud krüptorhidismiga (reproduktiivsüsteemi muutus, kui munandid on selle jaoks ebatüüpilises kohas), hüpospadias (kusiti ei ole omal kohal), peenise ja munandikoti alaarenguga. Välised muutused inimesel seda haigust esineda, mis väljendub keha asümmeetrias, see puudutab nii nägu kui keha, käte ja jalgade pikkust.
Russell-Silveri sündroom mõjutab ka näokuju. Kolju ajupiirkond, kus aju asub, on palju suurem kui selle esiosa, samas kui proportsioonid on selgelt suurenenud. Nägu omandab kolmnurkse välimuse, kus otsmik on esile tõstetud ning alalõug ja suu on palju väiksemad, seda muutust nimetatakse pseudohüdrotsefaaliaks. Huulenurgad on veidi allapoole langenud, suulae kõrgem, mõnikord esineb isegi lõhega. Sündroomiga patsiendi kõrvad on kõige sagedamini väljaulatuvad. Lisaks hõlmavad need välised märgid: rasunäärmete sekretsiooni rikkumine, kitsas rindkere, kumer kuju selgroog edasi; väikese sõrme kõverus.
Sündroomiga kaasnevad siseorganite haigused
Välja arvatud väliseid märke, nagu väike kasv ja näojoonte moonutused, tuleb märkida ka probleeme siseorganitega. See sündroom (varem esitatud nähud, mis viitavad ebanormaalsele välimusele) mõjutab neerude talitlust nende väärarengu tõttu (hobuseraua kuju koos suurenenud neeruvaagna ja tubulaarse atsidoosiga). Muutusi täheldatakse ka reproduktiivsüsteemi poolel: soost sõltumata on puberteet iseloomulik varases staadiumis. 30 protsenti umbes kuueaastastest inimestest. See on tingitud asjaolust, et suguhormoonide arv on aga oluliselt suurenenud intellektuaalne võime on normis.
Russell-Silveri sündroomi diagnoosimine
Seda haigust diagnoositakse lapsepõlves. Sellise diagnoosi paneb lastearst haige lapse uurimisel. Lisaks tavauuringule võtab patsient laborisse analüüsid veresuhkru taseme määramiseks. Sageli on juhtumeid, kui patsientidel, kellel on see diagnoositud, esineb vähendatud tase vere glükoosisisaldus. Teste tehakse ka kromosomaalsete kõrvalekallete määramiseks. Kõige sagedamini tekivad need probleemid.
Patsient peab tegema kasvuhormoonide koguse testi, kuna selle sündroomi korral puudub see. Samuti on vaja analüüsida luustiku moodustumist, et välistada tegurid, mis võivad anda valepositiivse tulemuse. Diagnoos on enamasti kliiniline, kuid seda võib toetada geneetiline kõrvalekalle.
Ravi omadused
Sama mis peamine pärilikud haigused, Russell-Silveri sündroom ei tähenda erikohtlemist. Kõik selle haiguse ravimeetodid on suunatud paremate elutingimuste loomisele. Aeglase kasvu korral määratakse patsientidele kasvuhormooni. Varajase puberteedi puhul on ette nähtud spetsiaalsed hormonaalsed preparaadid.
On üksikuid juhtumeid, kus seda haigust on vaja kasutada plastikakirurgi abi. Lisaks tuleb mõnikord haige laps üle viia individuaaltreeningule, kuna lapsel on vaimne alaareng, kuid intelligentsus on selle sündroomi puhul normaalne. Neid meetmeid on vaja rakendada lapse psühholoogiliste häirete tõttu tavakoolis õppimise protsessis.
Russell-Silveri sündroomi diagnoosimisel tuleb patsiendid registreerida endokrinoloogi juures ja läbida regulaarsed arstlikud läbivaatused.
Naised võivad nii lapse eostada kui ka taluda. Selle haiguse pärilikkuse tõenäosus on igal üksikjuhul individuaalne.
Kui tüdruk ei planeeri rasedust ja tema mured piirduvad ainult liigse karvakasvu, mädaste nahalöövete ja menstruaaltsükli häiretega, siis on vaja läbida ravi antiandrogeenide ja östrogeene sisaldavate ravimitega.
Munasarjade tööd taastavate glükokortikoidravimite kasutamine aga praktiliselt ei mõjuta liigset karva. Suguelundite ilmse virilismi korral tehakse plastiline korrigeeriv operatsioon, mis seisneb adrenogenitaalsete märkide eemaldamises, mis võivad avalduda kliitori hüpertroofiast kuni suguelundite täieliku maskuliiniseerumiseni.
Lisaks, kui virilismi põhjuseks on kasvaja neerupealises või munasarjas, on soovitatav kirurgiline meetod ravi. Kui kaua elavad inimesed Silver-Russelli sündroomiga? Mõelgem edasi.
Prognoos
Haigel inimesel on väike pikkus ja kaal, muidu on pikaajaline prognoos hea.
J. Blissett, PhD, psühholoogia lektor, G. Harris, PhD, Birminghami ülikooli psühholoogia vanemlektor; J. Kirk, MD MRCP, laste endokrinoloog, Birminghami lastehaigla, Birmingham, Ühendkuningriik
Eating Function Questionnaire'i (Harris ja Boot, 1992) kasutav uuring viidi läbi, et teha kindlaks söömishäirete esinemissagedus ja raskusaste Silver Russelli sündroomiga (SRS) lastel.
Uuringus osales 32 SRS-iga last ja 32 kontrollrühma vanuses 2–11 aastat. Igas rühmas oli 19 poissi ja 13 tüdrukut. Toitlustamise ajal tehti videovalve vanemate ja laste suhete üle söögi ajal. Lisaks hinnati toidumassi päeviku abil tarbitud toidu kogust 3 päeva jooksul. SRS-iga lastel oli söömisega rohkem probleeme kui kontrollrühma lastel. Peamised SVH-ga laste söömishäired olid söögiisu vähenemine, rahutus, aeglane söömistempo ja suu motoorsete häiretega seotud sümptomid. Vaatamata olemasolevatele häiretele ei esinenud märgatavat tarbitud kilokalorite, valkude, rasvade ja süsivesikute defitsiiti. SSR-i rühma vanemate ja laste vaheline suhe toidukordade ajal oli kontrollrühmaga võrreldes oluliselt halvem. Vaatluse eesmärk oli võimalusel kõrvaldada negatiivsed aspektid vanemate ja laste suhetes söömisprotsessis ning veenda vanemaid nii laste söömisvõimes kui ka laste kehakaalus ja kasvuprotsessis.
On teada, et Silver-Russelli sündroom on emakasisese kasvupeetuse (SVR) põhjus, sõltumata rassist (Patton, 1988). Südame-veresoonkonna haiguste all kannatavatel lastel on sündides väike kehakaal ja peenikesed jäsemed ning nad jäävad arengus maha ka oma eakaaslastest. Neil esineb sageli hüpoglükeemia episoode, millega kaasneb liigne higistamine (Patton, 1988). Fenotüüpide varieeruvuse tõttu võivad sümptomid SRS-iga patsientidel siiski erineda. Lai et al. (1994) diagnoositi SRS-i diagnoos kolme järgmise sümptomi olemasolul: madal sünnikaal, hüpostaatuur, iseloomulikud näo häbimärgid, klinodaktiilia ja asümmeetria. Price et al. (1999), arutledes SRS-i sümptomite üle, jõudis järeldusele, et sellele patoloogiale on tüüpilised GVR, väike peaümbermõõt, kõhnus, hüpostatuur, näo düsmorfia, klinodaktiilia, kerged kohvilaigud nahal ja asümmeetria. Lisaks võivad esineda kamptodaktiilia, hüpoglükeemia sümptomid, operatsiooni vajavad muutused suguelundite struktuuris, söömisfunktsiooni raskused, arenguhäired, mille puhul on vajadus koolis eriprogrammi järgi treenimiseks. Price et al. (1999) tõid välja, et selle patoloogia mugavamaks uurimiseks patsientide rühmades tuleks määratleda alarühmad. Enamiku teadlaste kasutatud diagnostilised kriteeriumid võimaldasid laiendada CVR-i mõistet ja tuvastada CSR-i erinevusi fenotüüpide kaupa – kergest oluliseni, kuid diagnostiline rühm peab kindlasti olema homogeenne. Homogeensuse kriteeriumi lahknevus ei takistanud selliste laste uurimist, eriti kuna saadud andmed toovad esile hulga spetsiifilisi probleeme, mida on raske kirjeldada.
Lai jt uurimuses. (1994), uuris kognitiivseid häireid SSR-is. Söömisraskusi (20 lapsel 25-st) ja kõnehäireid peeti just kognitiivsete häirete ilminguteks. Siiski ei välistanud teadlased, et suu-motoorsed häired (OMD) olid mõne lapse kõne- ja söömishäirete algpõhjus.
OMN on toidu närimise, suuõõnes liigutamise, keele liigutuste, lõualuude ja huulte sulgemise rikkumine, mille tulemusena moodustub toiduboolus, võime hoida suuõõnes toitu ja vedelikku. häiritud (Reilly et al., 2000). OMN-iga seotud söömishäiretega lastel on raskusi närimisega või neil on raske toime tulla võõraste struktuuridega. OMN-iga lapsed kipuvad sööma aeglaselt, mis põhjustab vanemates ärevust (Reilly ja Skuse, 1992). Lisaks raskustele, mida põhjustavad orgaanilised probleemid, nagu MND, põhjustavad söömisraskused vanemate muret toitumise pärast. Samal ajal hakkavad nad lapsi sööma veenma või sundima. Halva isu korral (Skuse, 1993) muudab see veenmine või sundtoitmine toitmiskogemuse lapsele ebameeldivaks (Harris ja Booth, 1992). Need olukorrad süvendavad juba olemasolevaid söömishäireid, mis võivad ilma välise sekkumiseta muutuda tõeliseks tõsine probleem. Lapsed, kellel on varem olnud sarnaseid negatiivseid olukordi, mis on seotud ebatavalise toidu tekstuuri söömisega (nt lämbumine), õpivad neid vältima, keeldudes söömast krobelist või heterogeenset toitu (Skuse, 1993). See toob kaasa tarbitavate toodete valiku kitsenemise.
On näidatud, et OMN on peamine söömishäirete tekke vallandaja kasvuprobleemidega lastel, eriti Turneri sündroomiga lastel (Mathisen et al., 1992).
Kotilainen jt (1995) avastasid uuringus osalenud CVD-ga lastel kraniofatsiaalseid ja hambaravi anomaaliaid, samuti artikulatsioonihäireid võrreldes kontrollrühmaga. See toetab hüpoteesi, et OMN on CVD-ga laste söömishäirete komponent. Vaatamata kliinilistele anekdootidele (Harris, 1997) ja vanemate teadetele CRS-iga seotud söömisraskuste kohta, ei ole selle lasterühma söömishäirete olemuse ja tõsiduse kohta dokumenteeritud tõendeid.
SRS-i põdevatel lastel oli vanemate sõnul sageli kehv isu võrreldes eakaaslaste või sugulastega. Teadlased on seda selgitanud väitega, et lapse arengujärgu ja söögiisu vahel on seos (Harris ja Booth, 1992). Teie keha vajalike kalorite arv sõltub selle energiakulust. Kui laps areneb aeglaselt, on tema energiatarve väike. Lisaks on põhjust arvata, et vanemate poolt lastel täheldatud kehv isu on rohkem seotud tegeliku söömisprotsessiga kui tarbitud toidukogusega (MacDonald et al., 1997). Thommessen et al. (1991) väidavad, et erinevate häiretega laste ilmsed söömisprobleemid ei mõjuta tõenäoliselt tarbitud toidu kogust. Kogemus on aga näidanud, et vanemate arusaam oma lapse kehvast isust võib suurendada nende muret, et laps ei söö hästi ja ei kasva hästi (Harris ja MacDonald, 1992) ning võib viia lapsevanemate meelitamise või sunniviisilise söötmise taktikani. .
Söömishäired lastel tekivad seetõttu, et vanemad ei suuda kontrollida, millal laps on täis, ja põhjustavad lapse ülesöömist (Harris ja Booth, 1992). Vanemad ei usalda lapsi täiskõhutunde kontrolli all hoidma, mistõttu vanemad kipuvad küllastustunde märke ignoreerima, eriti kui nad on mures kaalu, pikkuse või tervise pärast (Birch ja Deysher, 1986; Shea et al., 1992; Birch et al. , 1993). Selle tulemusena määrab OMN, ebapiisav söögiisu, vanemate mure oma laste toitumise pärast kombinatsioon söömishäire tekkimise võimaluse.
eesmärk see uuring oli söömishäirete raskusastme määramine SSR-ga lastel võrreldes normaalselt arenevate lastega. Uuriti OMN esinemist ja raskusastet SSR-ga lastel, söömisvõime raskusastet olenevalt olemasolevatest häiretest ning lapse ja vanemate vahelisi suhteid toidukordade ajal.
meetodid
Uuringus osalejad
Uuringus osalesid Birminghami lastearengu kliinikus ja Londoni lastearengu sihtasutuses uuritud lapsed vanuses 2–11 aastat, kellel oli anamneesis GAD ja sümptomid, mis olid kooskõlas CVD-ga. Välja jäeti täpsustamata diagnoosiga lapsed ja lapsed, kellel esinesid kaasuvad endokriinsüsteemi haigused, epilepsia, ajukahjustus, kromosomaalsed haigused, suulaelõhe ja pikaajaline haiglaravid. Algselt valiti uuringus osalema 38 SRS-iga last, kuid 6 lapsel puudusid kontrollrühmas vanuse- ja soopaarid, seega jäi alles 32 inimest. Lastearsti ja endokrinoloogi esitatud andmete kohaselt oli kõigil uuringus osalejatel anamneesis GVR ja SRS-ile iseloomulikud sümptomid, eelkõige lühike kasv, jäsemete asümmeetria, klinodaktiilia ja spetsiifilised näojooned.
Kontrollrühm moodustati ümberkaudsetes koolides õppivatest lastest. Nende perede sotsiaalmajanduslik seisund, kus lapsed elas, oli erinev. Osalemiseks andis nõusoleku 82 lapsevanemat, kelle lastel ei esinenud kasvuhäireid; 82-st valiti välja 32 last, mis vastavad parameetritelt SRS-iga lastele. Mõlema rühma lapsed sobitati soo ja vanuse järgi (± 4 kuud).
Näitajad
Söömisfunktsiooni küsimustik
Söömisfunktsiooni küsimustikku (EFTA; Harris ja Booth, 1992) on edukalt kasutatud tsüstilise fibroosiga patsientide söömishäirete uurimisel (Harris ja MacDonald, 1992) ning Whitehouse'i ja Harrise (1998) uuringutes. Selles hinnatakse lapse käitumist söögiaegadel sõltuvalt vanusest. Nii et näiteks kui 2-aastane laps vajab söömise ajal kõrvalist abi, siis see pole patoloogia. Kui aga 10-aastane laps vajab söömise ajal kõrvalist abi, peetakse seda juba vanusenormist kõrvalekaldeks.
WOFBP-s on neli peamist sätet:
Söömise ajal tuvastatud normist kõrvalekallete arv. See seisukoht peegeldab vanemate teatatud probleemide arvu, mis lapsel söögiga on seotud.
Söömisprotsessi negatiivsed küljed. Üldiselt peegeldab see säte seda, kui problemaatiline on söömisprotsess nii lapsele endale kui ka tema vanematele. See peegeldab taktikat, mida vanemad kasutavad lapse söömisel: veenmine, tähelepanu hajutamine, sundtoitmine, aga ka vanemate arusaam sellest, kui raske on lapsel süüa ja kui kehv on tema isu.
Toidust keeldumine. See asend peegeldab seda, kui sageli laps söömise ajal valesti käitub, mis väljendub oksendamises, söömisest keeldumises või toidu välja sülitamises, suus hoidmises.
Rahutus söömise ajal. Selles jaotises on küsimusi neofoobia ja toidueelistuste kohta vanuse järgi, aga ka seda, milliseid toite laps vanemate sõnul toitumises väldib.
See küsimustik hindab erinevaid füsioloogilisi probleeme, mis soodustavad söömishäirete teket: suu-motoorsete häirete olemasolu, püsivad või piiravad, häired söömiskäitumine(halb isu, ainult teatud tüüpi toitude söömine, ebaregulaarsed toitumisharjumused), hüperfaagia. Kõik andmed selliste individuaalsete probleemide kohta salvestatakse üksikasjalikult.
OMN olemasolust räägitakse, kui vanemad näitavad, et laps ei saa toitu närida või tal on raske heterogeenset toitu süüa: laps lämbub või sülitab selle välja.
Antropomeetria
Kehakaalu ja pikkuse määramisel pidid lapsed jalanõud jalast võtma, riideid ära võtta ei nõutud. Kogus nahaalune rasv mõõdeti kahe standardmeetodiga: nahavoldi paksuse ja bioelektrilise impedantsi analüüsiga (BIA). Kehamassiindeks (KMI) arvutati vastavalt valemile, mis põhines kehakaalul ja pikkusel kõigil uuringus osalenud lastel. Nahaaluse rasva kogus nahavoldi paksuse järgi määrati 48 lapsel ja BIA kasutamisel 36 lapsel.
toidupäevik
Toidupäevikut kõigile lastele - uuringus osalejatele peeti samal aastaajal, et välistada hooajalised erinevused toitumises. Toidupäevikut peeti 3 päeva. Päeviku koostamisel võeti aluseks Birminghami lastehaigla toitumisosakonnas kasutusel olnud päevik. Vanemad pidid 3 päeva järjest kaaluma kõiki toiduaineid, mida laps sõi ja jõi, ning kandma need andmed päevikusse. Tähelepanu pöörati sellele, et registreerida tuleks andmed lapse poolt tarbitud, mitte pakutud toidukoguste kohta. Õpetus selle õigeks täitmiseks on üles pandud päeviku tiitellehele. Toitumisanalüüs, mida lapsed tarbisid (toidupäeviku järgi), tehti pärast päeviku täitmist arvutiprogrammi Microdiet (Salfordi Ülikool, UK) abil.
Analüüsisime 12 SRS-iga lapse ja 12 kontrollrühma lapse (n = 24), nende hulgas 20 poisi ja 4 tüdruku toidupäeviku andmeid.
CCTV
Videovalve viidi läbi mõlemas rühmas, et täpsemalt analüüsida lapse ja vanemate vahelisi suhteid söögi ajal, mitte aga OMN-i ennast. Video salvestati iga päev põhitoidukordade ajal (tavaliselt õhtul). Kaamera paigaldati silmapaistmatusse kohta, vanemad jäid uurija äraolekul lapsega sööma. Neil juhtudel, kui uurija pidi siiski jääma, ei sekkunud ta lapse ja vanemate suhtlusprotsessi. Sageli mõjutas videovalve aga laste ja nende vanemate käitumist. Vanemad märkisid, et laste käitumine video salvestamise päevadel muutus parem pool. Vanemate ja laste käitumise videovalve tulemusi analüüsiti arvutisüsteemi Observer abil (versioon 3.0; Infotehnoloogia Noldus, Holland). Tuvastati ja analüüsiti järgmisi näitajaid: toidukorra kogukestus; nende juhtumite sagedus, kui vanemad olid ärritunud, kui laps keeldus pakutud toitu söömast, sülitas välja toitu, mis talle ei maitsenud, tõusis laua tagant või oli ulakas, kui toit talle ei meeldinud; lapse positiivse ja negatiivse tagasiside juhtude arv söögi ajal; juhtude arv, kui vanemad last kiitsid, veensid või kritiseerisid; vanemate positiivsete ja negatiivsete vastuste koguarv.
Neid näitajaid analüüsiti 11 SRS-ga lapsel ja 11 kontrollrühmas (n = 22), nende hulgas 14 poissi ja 8 tüdrukut.
Statistiline analüüs
Ülaltoodud andmete statistiliseks analüüsiks kasutati sõltumatuid t-teste. Andmete analüüsimiseks kategooriate kaupa kasutati x² teste.
tulemused
Ootuspäraselt oli kontrollrühma lastel pikkus (t = 3,249; df = 61; p< 0,002) и масса тела (t = 4,653; df = 61; p < 0,0001) были значительно больше, чем у детей с ССР. Дети из контрольной группы рождались с большей массой тела (t = 7,780; df = 61; p < 0,0001).
BIA meetodil ja ülekaalulisuse skaalat kasutades selgus, et SSR-ga lastel on rasvkoe sisaldus väiksem kui kontrollrühma lastel. Sama kehtib ka KMI kohta. Eeldatakse, et kasvuhormooni preparaat, mida võtsid 50% SSR-ga lastest, võib aidata kaasa rasvkoe hulga vähenemisele.
POFPP analüüsist saadud tulemused
SRS-iga lastel ilmnes oluliselt rohkem söömishäirete negatiivseid külgi, arvestamata füsioloogilisi häireid, mis võivad mõjutada ka toitumist. SRS-iga lastel esines rohkem suu-motoorseid häireid ning rohkem sunnitud ja ebaregulaarset toitmist. Rohkem kui 90% vanematest, kelle lapsed on SRS-i haiged, märkisid oma lastel teatud probleeme toidutarbimisega, samas kui kontrollrühmas märkis seda vaid 25% vanematest.
Üldiselt esines SVH-ga lastel rohkem söömishäireid kui kontrollrühma lastel (lk< 0,0001). Кроме того, у детей с ССР чаще отмечались негативные проявления во время еды (p < 0,0001), поведенческие расстройства (p < 0,038).
Nooremate ja vanemate laste seisundi erinevuste väljaselgitamiseks jaotati kõik katsealused 2 rühma: alla 6-aastased ja vanemad lapsed. Erinevused nende rühmade vahel olid füsioloogiliste normide piires ebaolulised, välja arvatud see, et alla 6-aastastel SRS-iga lastel esines kõhukinnisust oluliselt sagedamini kui kontrollrühma eakaaslastel (p< 0,038). Согласно данным ВОФПП, полученным от родителей, у детей младше 6 лет в группе ССР чаще встречались орально-моторные нарушения, чем у детей того же возраста контрольной группы. Дети младше 6 лет, страдающие ССР, ели более медленно (p < 0,0001) и предпочитали принимать пищу жидкой консистенции (p < 0,002). У детей с ССР старше 6 лет было меньше отличий с контрольной группой. У них отмечались только медленный темп еды (p < 0,002), затруднения употребления сухой (p < 0,01) и неоднородной пищи (p < 0,0001). Однако у всех детей с ССР было больше случаев, когда их приходилось уговаривать или заставлять принимать пищу, по сравнению с детьми из контрольной группы. Родители чаще указывали на плохой аппетит у детей с ССР (в группе детей младше 6 лет p < 0,0001; в группе старше 6 лет p < 0,044).
Alla 6-aastastel SVH-ga lastel oli söömisega raskem (lk< 0,0001), больше случаев беспокойного поведения во время еды (p < 0,0001), отказа от приема пищи (p < 0,012) и нервного возбуждения во время еды (p < 0,001), чем в контрольной группе. При анализе результатов, полученных в группе детей старше 6 лет, у детей, болеющих ССР, случаев отказа от приема пищи и нервного возбуждения во время еды было не больше, чем в контрольной группе. Случаев затруднений, связанных с приемом пищи (p < 0,0005), и случаев беспокойного поведения во время еды (p < 0,046) было больше.
Toidupäeviku andmete analüüsi tulemused
Vaatamata söömisprotsessiga seotud raskustele ei erinenud SRS-i põdevatel lastel tarbitud kilokalorite, valkude, rasvade ja süsivesikute hulk kontrollrühma omast liiga palju. Samal ajal olid SRS-iga lapsed väiksemad kui nende eakaaslased kontrollrühmast. SRS-iga lapsed tarbisid 3 päeva jooksul keskmiselt 4781 kcal (SD 1166,7), 146,7 g valku (SD 1166,7), 198,7 g rasvu (SD 1166,7) ja 638,4 g süsivesikuid (SD 1166,7). Samal perioodil tarbisid kontrollrühma lapsed 5358 kcal (SD 1077,5), 162,2 g valku (SD 33,59), 237,2 g rasvu (SD 71,9) ja 670,8 g süsivesikuid (SD 124). ,7. Ebapiisavalt suurte rühmade tõttu ei jagatud rühmi alla ja üle 6-aastaste vanuserühmadesse.
Videovalve analüüsi tulemused
Vaatamata vanemate üsna erinevatele aruannetele oma laste käitumise kohta söögi ajal, eelkõige nende ja laste suhete kohta, erines videovalve järgi SRS-i põdevate laste ja kontrollrühma laste käitumine veidi (tabel 4). . Näiteks ei leitud erinevusi söömisest keeldumise (toidust kõrvalepööramine, lauast tõusmine, toidu välja sülitamine) arvus. Siiski keeldusid CVD-ga lapsed oluliselt suurema tõenäosusega toidulisandist võrreldes kontrollrühma lastega. Uurimisrühma vanemad karjusid oma laste peale, püüdes neid sööma saada, mitte rohkem kui kontrollrühmas. Suurema osalejate arvu korral oleksid need arvud aga statistiliselt usaldusväärsemad.
Arutelu
Siin esitatud uuring on esimene, mis dokumenteerib söömishäirete olemust ja levimust 2–11-aastastel SVH-ga lastel.
SRS-ga lastel on oluliselt sagedasemad erineva iseloomuga söömisprobleemid, eriti need, mis on seotud suu-motoorsete häiretega, sageli esineb ebaregulaarset ja vägivaldset söömist (90% juhtudest SRS-ga laste rühmas ja ainult 25% kontrollrühmas). Kõige sagedamini on kontrollrühma laste seas probleemiks liigne valivus, s.t. nad söövad ainult teatud tüüpi toitu (15,6%). Umbes 60% SRS-iga laste vanematest kaebas selle üle. Kontrollrühmas saadud tulemused ei erinenud varasemate uuringute tulemustest: toitumisprobleemide levimus lastel koolieelne vanus moodustas 12–34%; need piirdusid enamasti toidust keeldumise või toidu "moeröögatusega" (Skuse, 1993). Üle 6-aastaste SRS-iga laste rühmas ei erinenud oluliselt toidust keeldumise ja toidu valivuse juhtude esinemissagedus kontrollrühmas sellest näitajast. Vanusega väheneb OMN-i juhtude arv reeglina. Selles uuringus osalevate laste vanusevahemik on üsna lai. Selle põhjuseks on vajadus selgelt määratleda rühma suurus, et tagada statistiliselt kehtiv analüüs. Rühmad sobitati vanuse järgi; teatud tüüpi analüüside jaoks määrati kindlaks alarühmad: alla ja üle 6-aastased lapsed. Loomulikult ei ole see ideaalne metoodiline olukord, kuid arvestades, et enamikul südame-veresoonkonna haigustega lastel, olenemata vanusest, on endiselt teatud söömisraskused, usume, et see uuring võiks püüda kirjeldada neid vanusepõhiseid probleeme.
Enamikul lastel on suu motoorsed häired seotud oluliste söömis-, hingamis-, neuroloogiliste ja anatoomiliste kõrvalekalletega (Alper ja Manno, 1996). Enne seda uuringut oli teada, et ainult Turneri sündroomiga lastel, kellel oli kasvu- ja arenguhäireid, esinesid ka OMN-i tõttu söömishäired (Mathisen et al., 1992). Tuginedes SVH-ga laste vanemate aruannetele, et nende lapsed söövad aeglaselt ja neil on raskusi ebaregulaarse toidu söömisega, jõuti järeldusele, et paljudel SVH-ga lastel, eriti alla 6-aastastel, on märkimisväärne OMN. Skuse (1992) väitis, et kasvu- ja arenguhäiretega lastel esineb ka OMN-iga seotud kõnehäireid. Paljudel SRS-iga lastel on arengupeetus ja kõnepuue, mis nõuavad kõneteraapiat (Saal jt 1985; Lai jt 1994; Kotilainen jt 1995). Kerged psühhomotoorsed häired või kraniofatsiaalnärvi sümptomid võivad olla SVH-ga laste oluliste söömishäirete põhjuseks.
Vanemad on teatanud, et mõnel lapsel on halvenenud neelamine, keele ja suulae liikuvus ning võimalik, et suu pehmete kudede struktuur. Need väited on aga vaid oletused, mille tõestamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. OMN objektiivse hindamise läbiviimisel standardmeetoditega oli vajalik logopeedi osavõtt. On võimalik, et OMN-id mängivad rolli CVD-ga laste söömishäirete esinemisel, kuid nende häirete objektiivseks hindamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Reilly ja Poblete (1996) arutlesid laste toitumiskäitumise jälgimise tähtsuse üle vanemate teadete kinnitamisel söömisraskuste kohta ja OMN-i astme hindamisel. Need meetodid tuleks tulevikus DMD-uuringuid tehes kindlasti kasutusele võtta.
Üle 90% vanematest teatas vähemalt ühest söömishäirest oma SVH-ga lastel; see arv on kooskõlas varasemate uuringute tulemustega. Lai et al. (1994) näitasid, et 80% nende uuritud SSR-iga lastest olid imiku- ja varases lapsepõlves rasked söömishäired. Arvestades, et glükeemia esineb 36%-l SRS-iga lastest, võivad need raskused muutuda väga tõsiseks probleemiks (Lai et al., 1994). Kui lapsel on eelsoodumus hüpoglükeemia tekkeks, siis ebapiisava toitainete tarbimise korral, mis võib põhjustada järsk langus veresuhkru taset, võivad tal tekkida teatud neuroloogilised häired.
Oluliste erinevuste puudumine uuringu- ja kontrollrühmade vahel, hoolimata kehakaalu erinevusest, söömisprobleemide tõsidusest, negatiivsed küljed toidukordade ajal kinnitab varasemate uuringute andmeid, et SRS-iga lapsed on võimelised energiakulu selgeks iseregulatsiooniks ning see võime on ka eelkooliealistel lastel (Shea et al., 1992). See tähendab, et SRS-iga laps ei tarbi vaatamata kehvale isule oluliselt vähem toitu kui tema eakaaslased, kellel pole arenguhäireid. Seega ei mõjuta söödud toidukogus oluliselt söömisprobleemide tõsidust. Need andmed kinnitavad varasemate uuringute tulemusi, eriti Thommesseni jt. (1991), et toitumisprobleemidega ja ilma laste vahel ei ole olulisi erinevusi energiakulus ja toitainete tarbimises. Harris ja MacDonald (1992) teatasid tsüstilise fibroosiga laste käitumishäirete hindamisest. Nad leidsid, et vaatamata vanemate teadetele, et nende laste isu on kehv, on nende laste poolt päevas tarbitava toidu energiasisaldus kooskõlas soovitatud normidega (MacDonald et al., 1997).
Need leiud aitavad veenda vanemaid mitte muretsema oma laste toitumise kasulikkuse ja piisavuse pärast. Siiski tuleb meeles pidada, et südame- ja veresoonkonnahaigustega laste puhul on ülimalt oluline võtta arvesse nende poolt tarbitavate toiduainete energiasisaldust, kuna on võimalik hüpoglükeemia tekkerisk. Arvestades, et SVH-ga lapsed tarbivad sama palju toitu kui nende eakaaslased, kellel puudub SVH, on oluline teada, kuidas nad seedivad ja energiat jaotavad. Samuti tuleb meeles pidada, et kuigi SRS-i põdevate laste igapäevase toitumise energiasisaldus ei erine kontrollrühma laste omast, võib nende toidu seeduvus halveneda, mis võib viia hüpoglükeemia ja alakaalulisuse tekkeni. . Kaalutakse täiendavaid uuringuid selle kohta, kas SVH-ga lastel on probleeme seedimise või energiajaotusega. Võib-olla selgitavad saadud andmed nende kõhnust.
Hinnates videosalvestusi vanemate ja laste suhetest söögi ajal, selgus, et SRS-iga lapsed keelduvad kontrollrühma eakaaslastest tõenäolisemalt toidulisanditest. See ja SVH-ga laste vanemate sage karjumine, et meelitada või sundida neid sööma (tavaliselt tulutult), viitavad sellele, et vaatamata videokaamerate paigaldamisega kunstlikult loodud soodsatele tingimustele on vanemate ja laste vaheline suhe söögi ajal tugevam. negatiivne SVH-ga laste peredes võrreldes peredega, kus lapsed ilma SVH-ta. Vanemad kontrollivad sageli oma lapsi liiga palju, eriti kui on põhjust muretsemiseks lapse arengu ja kasvu pärast (Birch et al., 1991; Harris ja Booth, 1992). Samal põhjusel on vanematel mõnikord raske oma last veenda, et lapse keha on võimeline isereguleeruma, eriti vanematel kui 3 kuu vanustel lastel (Harris, 1988). Selles aruandes esitatud andmed viitavad sellele, et SVH-ga laste söömishäired on osaliselt tingitud vanemate pingutustest seda protsessi kontrollida (MacDonald et al., 1991; Harris ja Booth, 1992; Harris ja MacDonald, 1992; MacDonald jt, 1997). . 7. eluaastaks (see on uuringus osalenud laste keskmine vanus) enamik söömishäireid kaovad või muutuvad vähem väljendunud. Paljude nende laste puhul võivad söömisprobleemid kesta aastaid, mis toob paratamatult kaasa tõsise lapsevanema mure ja sekkumise sellesse protsessi. Kui selline laps keeldub varases lapsepõlves söömast, siis hilisematel aastatel on tal probleeme ka söömisega (Dahl et al., 1994). Söömisraskused võivad mõjutada lapse üldist heaolutunnet ja suurendada vanemate stressi (Hagekull ja Dahl, 1987).
Järeldus
See uuring kinnitas oletust, et SRS-iga lastel on rohkem väljendunud söömishäireid kui tavaliselt arenevatel lastel. SRS-i põdevatel lastel on pea igas valdkonnas oluliselt rohkem probleeme. Eriti levinud on suu-motoorsed häired, nimelt raskused heterogeense konsistentsi ja aeglase söömistempoga toidu närimisel. SRS-iga laste tarbitud kilokalorite, valkude, rasvade ja süsivesikute kogus erineb veidi nende laste omast, kes seda patoloogiat ei põe. Need tulemused kinnitavad varasemaid uuringuid (Thommessen et al. 1991; Harris ja MacDonald 1992; MacDonald jt 1997). Videovalve andmetel on SRS-i laste vanemad kontrollrühma vanematest nõudlikumad ning SRS-iga lapsed kasutavad erinevaid nippe, et vältida söömist oluliselt sagedamini kui kontrollrühma lapsed. Enne seda uuringut ei peetud söömisprobleeme SRS-i põdevatele lastele iseloomulikuks. Seega on leiud kasulikud SVH-ga laste söömisprobleemide levimuse ja raskusastme kirjeldamisel. Selle probleemi kõrvaldamiseks on vaja parandada vanemate ja laste vahelisi suhteid toidukordade ajal, anda võimalus kontrollida lapse enda toidutarbimist ning vältida vanematel muretsemist oma laste toidukoguse, aga ka pikkuse ja kehakaalu pärast.
Kirjandus
1. Alper B.S., Manno C.J. Düsfaagia suu- ja motoorsete häiretega imikutel ja lastel: hindamine ja juhtimine // Kõne ja keele seminarid. - 1996. - 17. - 283-310.
2. Birch L.L., Deysher M. Kalorite kompenseerimine ja sensoorne spetsiifiline küllastus: tõendid noorte laste toidutarbimise iseregulatsiooni kohta // Söögiisu. - 1986. - 23. - 353-60.
3. Johnson S.L., Anderson G., Peters J.C., Schulte M.C. Noorte laste energiatarbimise varieeruvus // New England Journal of Medicine - 1991. - 324. - 232-5.
4. Jones M.B., Peters J.C. Mitteenergia rasvaasendaja mõju lapse energia- ja makrotoitainete tarbimisele // American Journal of Clinical Nutrition. - 1993. - 58. - 326-33.
5. Dahl M., Rydell A.-M., Sundelin C. Chilbren varajase söömisest keeldumisega: jälgimine algkooli ajal // Acta Pediatrica. - 1994. - 83. - 54-8.
6. Hagekull B., Dahl M. Imikud toitmisraskustega ja ilma: emade kogemused // International Journal of Eating Disorders. - 1987. - 6. - 83-98.
7. Harris G. Tahke toidu kasutuselevõtu määravad tegurid // Journal of Reproductive and Infant Psychology. - 1988. - 6. - 241-9.
8. Maitse tajumise ja isu reguleerimise arendamine // Imiku areng – hiljutised edusammud / Toim. G. Bremner, A. Slater, G. Butterworth. - Hove, Ühendkuningriik: Psychology Press, 1997.
9 Booth I.W. Eelkooliealiste laste söömisprobleemide olemus ja juhtimine // Toitmisprobleemid ja söömishäired lastel ja noorukitel. Kliinilise pediaatria monograafiad nr. 5/Ed. autor P.J. Cooper, A. Stein. - Chur, Šveits: Harwood Academic Publishers, 1992.
10. Macdonald A. Tsüstilise fibroosi käitumuslikud toitumisprobleemid // 6th Annual North American Cystic Fibrosis Conference Proceedings Pediatric Pulmonology. - 1992. - 8 (lisa). - 324.
11. Kotilainen J., Holtta P., Mikkonen T., Arte S., Siplia I., Pirinen S. Silver-Russelli sünbroomi kraniofacial and dental properties of Silver-Russell synbrome // American Journal of Medical Genetics. - 1995. - 56. - 229-36.
12. Lai K.Y.C., Skuse D., Stanhope R., Hindmarsh P. Silver-Russelli sünbroomiga seotud kognitiivsed võimed // Archives of Disease in Childhood. - 1994. - 71. - 490-6.
13. MacDonald A., Harris G., Rylance G., Booth I.W. Ebanormaalne toitumiskäitumine fenüülketonuurias // Inimeste toitumine ja dieet. - 1997. - 10. - 163-70.
14. MacDonald A., Holden C., Harris G. Toitumisstrateegiad tsüstilise fibroosi korral: aktuaalsed küsimused // Journal of the Royal Society of Medicine SI. - 1991. - Suppl. 18. - 28-35.
15. Mathisen B., Reilly S., Skuse D. Turneri sünbroomiga imikute suu motoorne düsfunktsioon ja toitumishäired // Developmental Medicine & Child Neurology. - 1992. - 34. - 141-9.
16. Patton M.A. Russell-Silveri sünbroom // Meditsiinigeneetika ajakiri. - 1988. - 25. - 557-60.
17. Price S.M., Stanhope R., Garrett C., Preece M.A., Trembath R.C. Silver Russelli sünbroomi spekter: kliiniline ja molekulaargeneetiline uuring ning uued diagnostilised kriteeriumid // Journal of Medical Genetics. - 1999. - 36. - 837-42.
18. Reilly S., Skuse D. Tserebraalparalüüsiga noorte laste toitumisprobleemide tunnused ja juhtimine // Developmental Medicine & Child Neurology. - 1992. - 34. - 379-88.
19. Poblete X. Toitmisprobleemide ja suuõõne motoorse düsfunktsiooni levimus tserebraalparalüüsiga lastel: kogukonna uuring // Journal of Pediatrics. - 1996. - 129. - 877-82.
20. Wisbeach A., Carr L. Neuroloogiliste probleemidega laste toitumise hindamine // Laste toitmisprobleemid: praktiline juhend / Toim. A. Southall, A. Schwartz. - Abingdon, Ühendkuningriik: Radcliffe Medical Press, 2000.
Viimastel aastatel on fundamentaalteaduste (molekulaargeneetika, geenitehnoloogia, immunoloogia jt) arengu taustal tehtud olulisi edusamme kaasasündinud somatotroopse puudulikkuse etioloogia ja patogeneesi mõistmisel.
Inimese kasvuhormooni rekombinantse sünteesi uute tehnoloogiate kasutuselevõtuga on hüpofüüsi kääbuse all kannatavate inimeste saatus radikaalselt muutunud.
Alates 1985. aastast kliiniline praktika kasutatakse inimese kasvuhormooni rekombinantseid preparaate. Vastavalt Rahvusvahelise Kasvuhormooni Uurimise Teadusliku Ühingu materjalidele (2001) saavad maailmas rekombinantse kasvuhormooniga ravi umbes 100 000 last. Enne seda, alates 1958. aastast, kasutati kõikides riikides ainult somatotroopse hormooni (GH) preparaate, mis saadi inimese surnukehade hüpofüüsi ekstraktiga. On selge, et piisavas koguses ravimit ei olnud võimalik saada. Lisaks on näidatud, et selline ravi on seotud surmava haiguse tekke riskiga, mis mõjutab kesk närvisüsteem- Creutzfeldt-Jakobi tõbi. Alates 1985. aastast on kasvuhormooni ekstraktipreparaatide kasutamine ametlikult keelatud.
Praktiliselt piiramatud võimalused geneetiliselt muundatud GH preparaatide saamiseks viivad uuele kaasaegsele tasemele somatotroopse puudulikkusega patsientide ravi ja jälgimise, mis tagab nendele inimestele normaalse kasvu ja täisväärtusliku elukvaliteedi saavutamise.
On kaasasündinud ja omandatud GH puudulikkus; orgaaniline (erineva etioloogiaga intrakraniaalse kahjustuse tagajärjel) ja idiopaatiline (hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna spetsiifilise orgaanilise patoloogia puudumisel). Kaasasündinud kasvuhormooni puudulikkus areneb GH sekretsiooni esmase rikkumise tagajärjel hüpofüüsi või hüpotalamuse tasemel, mis ei suuda piisavalt stimuleerida adenohüpofüüsi somatotroofe. Omandatud somatotroopne puudulikkus on enamasti hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna operatsiooni tagajärg, harvem - põletikulised haigused see piirkond.
On ka kääbuse vorme - sõltuvalt sekretsiooni reguleerimise taseme ja kasvuhormooni toime rikkumisest: hüpofüüs (hüpofüüsi esmane patoloogia); hüpotalamuse (STH-d vabastava faktori (STG-RF) biosünteesi ja sekretsiooni puudulikkus); kudede resistentsus kasvuhormooni toimele (kasvuhormooni retseptorite patoloogia sihtkudede tasemel). Somatotroopne puudulikkus võib olla isoleeritud (25%) ja mitmekordne (75%), kui ka teiste hüpofüüsi hormoonide funktsioon langeb välja. Hüpofüüsi hormoonide hulgipuudulikkuse korral on kõige sagedasem somatotroopse puudulikkuse kombinatsioon sekundaarse hüpotüreoidismi ja sekundaarse hüpogonadismiga, harvem - kasvuhormooni puudulikkus ja sekundaarne hüpotüreoidism koos prolaktiini ebapiisava sekretsiooniga, mis on põhjustatud PIT-i kaasasündinud lagunemisest. -1 geen või PROP-1 geen. Harvem adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) sekretsioon (10%) väheneb või ei esine üldse. Panhüpopituitarism - kõigi hüpofüüsi hormoonide funktsioonide "kaotus" - ei ületa 10%.
Hüpofüüsi kasvuhormooni puudulikkusest tingitud kääbuse esinemissagedus on 1:15 000 (Vimpani et al., 1977). Kõige tavalisem vorm on idiopaatiline (65-75%). Paranemisega siiski diagnostilised meetodid ja nende kasutamine kliinilises praktikas (geneetilised uuringud, aju arvuti- ja magnetresonantstomograafia), väheneb idiopaatilise GH puudulikkusega laste osakaal, samas suureneb GH puudulikkuse diagnoositud orgaaniliste põhjuste sagedus. Allpool on toodud somatotroopse puudulikkuse etioloogia klassifikatsioon.
I. KAASAsündinud STG PUUDUS.
- Pärilik.
Isoleeritud GH puudulikkus.
A. Kasvuhormooni (GH-1) geeni mutatsioonid.
1) IA tüüp: GH geeni deletsioon, autosoomne retsessiivne pärand.
2) tüüp IB: autosoomne retsessiivne pärilikkuse tüüp.
3) II tüüp: autosoomne domineeriv pärilikkuse tüüp.
4) III tüüp: X-seotud retsessiivne vorm pärand.
B. Kasvuhormooni retseptori geeni (GHRH-R) mutatsioonid.
Adenohüpofüüsi hormoonide mitmekordne puudulikkus.
1) P1T-1 geeni mutatsioonid.
2) PROP-1 geeni mutatsioonid.
- Idiopaatiline GH-RG puudulikkus.
- Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi arengu defektid.
1) Keskmise toru patoloogia:
- anentsefaalia;
- holoprosentsefaalia;
- septo-optiline düsplaasia.
2) Hüpofüüsi düsgenees:
- hüpofüüsi kaasasündinud aplaasia;
- hüpofüüsi kaasasündinud hüpoplaasia;
- Emakaväline hüpofüüs.
II. OMANDATUD STG PUUDUS.
- Hüpotalamuse ja hüpofüüsi kasvajad:
- kraniofarüngioom;
- hamartoom;
- neurofibroom;
- germinoom;
- hüpofüüsi adenoom.
- Kasvajad teistes ajuosades:
- nägemisnärvi kiasmi glioom.
- Vigastused:
- traumaatiline ajukahjustus;
- hüpofüüsi varre kirurgiline kahjustus.
- Infektsioonid:
- viiruslik, bakteriaalne entsefaliit ja meningiit;
- mittespetsiifiline (autoimmuunne) hüpofüsiit.
- Suprasellaarsed arahnoidsed tsüstid, vesipea, tühja sella sümptom.
- Vaskulaarne patoloogia:
- hüpofüüsi veresoonte aneurüsmid;
- hüpofüüsi infarkt.
- Pea ja kaela kiiritamine:
- leukeemia, medulloblastoom, retinoblastoom;
- muud pea- ja kaelapiirkonna kasvajad;
- kogu keha kokkupuude (näiteks luuüdi siirdamise ajal).
- Keemiaravi toksilised mõjud.
- Infiltratiivsed haigused:
- histiotsütoos;
- sarkoidoos.
- Mööduv:
- põhiseaduslik kasvupeetus ja puberteet;
- psühhosotsiaalne (deprivatsiooni) nanism.
III. PERIFEREALNE VASTUPIDAVUS STG TOIMIMISELE
- STH retseptorite puudulikkus:
- Laroni sündroom;
- pügmee kääbus.
- Bioloogiliselt inaktiivne STH.
- Resistentsus IGF-I suhtes.
Kasvuhormooni sekretsioonil hüpofüüsi poolt on pulseeriv iseloom ja väljendunud igapäevane rütm. Põhiline GH kogus eritub öösel sügava une alguses, mis on eriti väljendunud lapsepõlves.
GH sekretsiooni reguleerimine toimub GH-RF (somatoliberiin) ja GH-d inhibeeriva faktori (somatostatiin) abil. Nende toimet vahendavad hüpotalamuse neurotransmitterid, mis kas stimuleerivad (α-adrenergilised, serotonergilised, dopamiinergilised retseptorisüsteemid) või inhibeerivad (α-adrenergilised ja serotonergilised antagonistid, β-adrenergilised agonistid) mõju GH sekretsioonile.
Kasvuhormooni sekretsiooni stimuleeriv toime on kilpnäärme- ja suguhormoonidel, vasopressiinil, ACTH-l, melanotsüüte stimuleerival hormoonil. Glükokortikosteroididel on kasvuhormooni sekretsiooni nii stimuleeriv (ägeda koormusega suurtes annustes) kui ka inhibeeriv (hormooni pikaajalise kroonilise ülemääraga) toime.
STH on peamine hormoon, mis stimuleerib lineaarset kasvu. See soodustab luude pikkuse kasvu, siseorganite kasvu ja diferentseerumist, lihaskoe arengut. Kasvuhormooni peamised toimed luukoe tasemel on kõhre kasvu ja valgusünteesi stimuleerimine ning rakkude mitoosi esilekutsumine. GH kasvu stimuleerivat toimet vahendavad insuliinitaolised kasvufaktorid (IGF-I, IGF-II), mis sünteesitakse peamiselt maksas GH mõjul.
Kasvuhormooni mõju süsivesikute ja rasvade ainevahetusele saab läbi viia kahes etapis - "äge" ja "hiline" mõju. "Äge" toime koosneb insuliinitaolisest toimest - glükogeneesi stimuleerimisest maksas, valkude sünteesist maksas ja lihastes, glükoosi kasutamisest rasv- ja lihaskoes. "Hilinenud" toime avaldub vastupidise toimega - glükogenolüüsi, lipolüüsi stimuleerimine, kudede glükoosi kasutamise pärssimine.
STG puudulikkuse diagnoosimine
Uuringu algstaadiumis on oluline anamneesi põhjalik kogumine. Anamneesi kogumisel tuleks selgitada järgmisi punkte.
Kasvupeetuse ajastus. Sünnieelne kasvupeetus on tüüpiline emakasisese kasvupeetusega lastele, kellel on geneetilised sündroomid, kromosomaalne patoloogia, pärilik kasvuhormooni puudulikkus, mis on tingitud kasvuhormooni geeni deletsioonist. Klassikalise somatotroopse puudulikkusega lastele on iseloomulik postnataalne kasvupeetus. Kaasasündinud kasvuhormooni puudulikkuse korral täheldatakse kasvu patoloogiat esimestest elukuudest alates. 70-80% hüpofüüsi kääbustõvega lastest avaldub kasvupeetus enne 5. eluaastat.
Kasvuhormooni vaeguse orgaanilise päritoluga (kraniofarüngioom, traumajärgne jne) lastele on iseloomulikud kasvupuudulikkuse hilisemad avaldumisperioodid - pärast 5-6 eluaastat.
perinataalne patoloogia. Idiopaatilise GH puudulikkuse korral ilmneb sageli perinataalseid patoloogiaid koos lämbumise ja loote distressiga, mis on põhjustatud sünnituse käigus tekkinud traumast, millega kaasneb tuhar ja jalg, sünnitusabi tangidega, vaakumekstraktsiooniga, kiire või vastupidi pikaajaline sünnitus.
Hüpoglükeemia. Tühja kõhuga hüpoglükeemia ajalugu on lastel tavaline varajane iga kaasasündinud GH puudulikkusega. 10% juhtudest tuvastatakse hüpoglükeemia kliiniliselt, kuni konvulsiivsete sündroomideni. Enamikul juhtudel on vaja tuvastada hüpoglükeemia ekvivalendid - higistamine, ärevus, suurenenud söögiisu.
Perekonna ajalugu. Mööduva kasvuhormooni puudulikkusega (põhiseaduslik kasvupeetus ja puberteet) lastel võimaldab perekonna ajalugu enamikul juhtudel tuvastada sarnaseid juhtumeid, kus ühel vanemal või lähisugulasel on lapsepõlves ja noorukieas lühike kasv ja hilinenud seksuaalne areng. Hüpofüüsi kääbuse esinemine ühel vanemal või õdedel võimaldab kahtlustada sama patoloogiat ka lapsel.
Kroonilised haigused, samuti ravimid, mis võivad mõjutada kasvuprotsesse. Haigused, millega võib kaasneda laste kasvuhäired, on järgmised.
- Soolehaigused: Crohni tõbi, tsöliaakia, malabsorptsiooni sündroom, pankrease tsüstiline fibroos, krooniline gastroenteriit.
- Toitumishäired: valgupuudus (kwashiorkor), vitamiinipuudus, mineraalainete puudus (tsink, raud).
- Neeruhaigused: krooniline neerupuudulikkus, neerudüsplaasia, Fanconi nefronoftiis, neerutuubulaarne atsidoos, nefrogeenne diabeet insipidus.
- Haigused südame-veresoonkonna süsteemist: südame ja veresoonte väärarengud, kaasasündinud ja varajane kardiit.
- Ainevahetushaigused: glükogenoosid, mukopolüsahharidoosid, lipoidoosid.
- Verehaigused: sirprakuline aneemia, talasseemia, Fanconi hüpoplastiline aneemia.
- Endokriinsüsteemi haigused: hüpotüreoidism, sugunäärmete düsgenees, Itsenko-Cushingi sündroom, enneaegne seksuaalne areng, halvasti kontrollitud suhkurtõbi.
- Luusüsteemi haigused: akondroplaasia, hüpokondroplaasia, osteogenesis imperfecta.
Kliinik
Kasvu järsu mahajäämuse, kasvutempo ja luude küpsemise hilinemise taustal säilitavad lapsed normaalsed kehaproportsioonid. Näokolju luude vähearengu tõttu on näojooned väikesed, ninasild vajub. Iseloomustab "nuku" nägu. Juuksed on õhukesed. Hääl on kõrge. Ülekaalulisus on tavaline, kuid lastel, kellel on varajane manifestatsioon kasvudefitsiit (kuni 1 eluaasta) ülekaalulisus ei ole tüüpiline.
Poistel on tavaliselt mikropeenis. Seksuaalne areng on hilinenud ja toimub ajal, mil lapse luu vanus jõuab puberteedi tasemele.
Panhüpopituitarismi ilmnemisel kaasnevad ülaltoodud kliiniliste sümptomitega muude hüpofüüsi funktsioonide (kilpnääret stimuleeriv hormoon (TSH), ACTH, luteiniseeriv hormoon (LH), folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH), vasopressiin) kaotuse sümptomid. Funktsiooni languse sümptomid kilpnääre sekundaarse hüpotüreoidismi korral on need tavaliselt vähem väljendunud kui primaarse hüpotüreoidismi korral. Mõnel juhul saab diagnoosi panna alles pärast hormonaalsete andmete (vaba T 4, TSH) saamist.
Märkimisväärsel osal STH puudulikkusega lastest on samaaegne gonadotropiini puudulikkus. Kliinilisi sümptomeid kinnitavad luliberiiniga tehtud testi andmed ja vähenenud suguhormoonide tase veres.
Samaaegne ACTH defitsiit on üsna haruldane ja seda diagnoositakse peamiselt laboratoorselt - basaalkortisooli ja ACTH taseme languse ja kortisooli olulise vabanemisega sünakteeniga tehtud testi taustal.
Lisaks kasvupuudulikkusele on selliste kaebuste olemasolu nagu peavalu, nägemise ähmastumine, oksendamine, mis võimaldab kahtlustada intrakraniaalset patoloogiat (kraniofarüngioom).
Kliiniline läbivaatus võimaldab eristada: geneetiliste sündroomidega lapsi (Shereshevsky-Turner, Seckel, Bloom, Russell-Silver jne); skeleti düsplaasia ilmsed vormid (akondroplaasia jne); endokriinsete patoloogiatega lapsed (kaasasündinud hüpotüreoidism, Itsenko-Cushingi tõbi, Mauriaci sündroom); alatoidetud patsiendid.
Paljude haruldaste diagnoosimine segasündroomid esmane kasvuhäire ja kromosomaalne patoloogia põhineb peamiselt tüüpilisel fenotüübil (joonis 1).
Progeeria(Hutchinson-Gilfordi sündroom). Kliinilist pilti esindavad progresseeruva enneaegse vananemise tunnused. Sünnil normaalne pikkus ja kaal jäävad esimese eluaastaga oluliselt maha. Põhisümptomid tekivad 2-3 eluaastast: täielik alopeetsia, higi- ja rasunäärmete atroofia, nahaaluse rasvakihi puudumine, sklerodermiataolised nahamuutused, väljendunud veenivõrgustik peas, küünedüstroofia, eksoftalmos, peenike nokk. -kujuline nina, väike nägu ja suur ajukolju. Hääl on õhuke. Puberteet tavaliselt ei toimu. Intelligentsus on keskmine või üle keskmise. Sageli diagnoositakse reieluupea aseptiline nekroos, puusaliigese nihestus. Iseloomustab varane laialt levinud pärgarteri, mesenteriaalsete veresoonte, aordi, aju ateroskleroos. Oodatav eluiga - keskmiselt 12-13 aastat, peamine suremuse põhjus - äge müokardiinfarkt, kongestiivne südamepuudulikkus, insult.
Russell-Silveri sündroom. Seda iseloomustab emakasisene kasvupeetus, kehatüve asümmeetria (ühe poole jäsemete lühenemine), 5. sõrme lühenemine ja kumerus, "kolmnurkne" nägu, vaimne alaareng. Kolmandikul patsientidest tekib enneaegne puberteet. Iseloomulikud on neeruanomaaliad ja hüpospadiad.
Seckeli sündroom(linnupäised kääbused). Seda iseloomustab emakasisene kasvupeetus, mikrotsefaalia, näokolju hüpoplaasia koos suure ninaga, madalad kõrvad (sageli ebanormaalselt arenenud), vaimne alaareng, 5. sõrme klinodaktiilia.
Prader-Willi sündroom. Seda sündroomi põdevatel lastel on koos sünnijärgse kasvupeetusega raske rasvumine, krüptorhidism, mikropeenis, hüpospadiad, halvenenud süsivesikute taluvus ja vaimne alaareng.
Laurence-Moon-Barde-Biedli sündroom. Hõlmab lühikest kasvu, rasvumist, pigmentoosset retiniiti, diski atroofiat nägemisnärvid, hüpogonadism, vaimne alaareng. Sageli on sündroomi mittetäielikud vormid, millel on ainult mõned kirjeldatud tunnused.
Shereshevsky-Turneri sündroom(sugunäärmete düsgenees). 45XO karüotüübi tüüpilised kliinilised sümptomid on väike sünnikaal, vastsündinute jalgade, jalgade ja käte lümfödeem, vähene karvakasv kuklal, lühike kael koos pterigoidsete voldikutega, tünnikujuline rindkere ja laialt paiknevad nibud. . Iseloomulikud ptoos, epikant, madalad kõrvad. Sekundaarsed seksuaalomadused puuduvad. Luu vanus vastab passile või mõnevõrra maha. Selle sündroomi kustutatud vormide olemasolu tõttu koos erinevaid valikuid mosaiiksust, on soovitatav läbi viia karüotüübi uuring kõigi kasvupeetusega tüdrukute puhul.
Kasvumäärad
Kasvu hinnatakse vastavalt poiste ja tüdrukute pikkuse- ja kaalustandardite protsentiilitabelitele.
Lisaks absoluutsetele kasvumääradele on kasvutempo äärmiselt oluline kasvuprotsessi näitaja. Kasvumäära protsentiili tabelid töötasid välja J. M. Tanner, P. S. W. Davies (1985). GH puudulikkusega lastel ei ületa kasvukiirus 4 cm aastas, kõige sagedamini on see 1-2 cm aastas.
Skeleti proportsionaalsuse hindamine on oluline eelkõige selleks, et välistada skeleti düsplaasia mitmesugused vormid kui kääbusluse tekkepõhjus. Eelkõige on soovitatav arvutada koefitsient "ülemine segment: alumine segment", käeulatuse maht.
Praegu on teada erinevad skeleti düsplaasia vormid (osteokondrodüsplaasia, kõhre ja luustiku kiulise komponendi dissotsieerunud areng, düsostoos jne). Akondroplaasia on kondrodüstroofia kõige levinum vorm. Kliinilised sümptomid on tüüpilised ja hõlmavad tõsist kasvupeetust, mis on tingitud jäsemete, eriti proksimaalsete segmentide ebaproportsionaalsest lühenemisest.
Luu vanuse määramiseks kasutatakse kahte meetodit: Grolich ja Pyle või Tanner ja Whitehouse. Kaasasündinud kasvuhormooni vaeguse korral jääb luu vanus passi vanusest maha rohkem kui 2 aasta võrra.
Kolju röntgenuuring tehakse selleks, et visualiseerida Türgi sadula kuju ja suurust ning kolju luude seisukorda. Hüpofüüsi kääbuse korral on Türgi sadul sageli väikese suurusega. Iseloomulikud muutused Türgi sadulas esinevad kraniofarüngioomiga - seinte hõrenemine ja poorsus, sissepääsu laienemine, lupjumise suprasellaarsed või intrasellaarsed kolded; koljusisese rõhu suurenemise tunnused - digitaalsete jäljendite suurenemine, kraniaalsete õmbluste lahknemine.
Näidatakse aju arvuti- ja magnetresonantstomograafiat. Morfoloogilised ja struktuursed muutused idiopaatilise hüpopituitarismi korral hõlmavad hüpofüüsi hüpoplaasiat, hüpofüüsi varre rebenemist või hõrenemist, neurohüpofüüsi ektoopiat ja tühja sella sündroomi.
Aju kompuuter- ja magnetresonantstomograafia on vajalik intrakraniaalse patoloogia (mahulise protsessi) kahtluse korral ja kõigile tõestatud kasvuhormooni puudulikkusega lastele.
GH puudulikkuse hormonaalne diagnoos
Kasvuhormooni ühekordne määramine veres somatotroopse puudulikkuse diagnoosimiseks ei võimalda diagnostiline väärtus GH sekretsiooni episoodilisuse tõttu ja võimaluse tõttu saada ülimadalad (null) basaalGH väärtused isegi tervetel lastel.
Sellega seoses kasutatakse GH vabanemise piigi määramist stimulatsiooni taustal, IGF-i ja neid siduvate valkude uurimist veres.
Provokatiivsed testid põhinevad erinevate võimetel farmakoloogilised preparaadid stimuleerivad kasvuhormooni sekretsiooni ja vabanemist somatotroofide poolt.
Kliinilises praktikas kasutatakse enim proove insuliini, klonidiini, STH-RF, arginiini, levodopa, püridostigmiiniga ( ). Kõik ülaltoodud stimulandid aitavad kaasa kasvuhormooni olulisele vabanemisele (üle 10 ng / ml) 75–90% tervetest lastest.
Täielik somatotroopne puudulikkus diagnoositakse juhul, kui GH vabanemise tipp on stimulatsiooni taustal alla 7 ng / ml, osaline puudulikkus - GH vabanemise haripunktiga 7 kuni 10 ng / ml.
STH-stimuleerivate testide läbiviimise vajalik tingimus on kilpnäärme eutüreoidne seisund. Kilpnäärme alatalitluse korral on vajalik esialgne ravikuur kilpnäärme ravimitega 3-4 nädalat.
Diagnostiliselt kõige olulisemad konstandid GH puudulikkuse tuvastamisel lastel on IGF-id, eriti IGF-I (somatomediin C) ja IGF-II (somatomediin B). STH puudulikkus on otseselt seotud IGF-I ja IGF-II taseme langusega vereplasmas.
Diagnostikas somatotroopne puudulikkus lastel on väga informatiivne näitaja suure molekulmassiga somatomediini siduva valgu tase 3. Selle plasmatase sõltub kasvuhormooni sekretsioonist ja väheneb kasvuhormooni puudulikkusega lastel.
Kasvuhormooni puudulikkuse tuvastamisel on oluline koht kasvuhormooni retseptoriresistentsuse diagnoosimisel (Laroni sündroom). Selle seisundi molekulaarne alus on kasvuhormooni retseptori geeni patoloogia. Kasvuhormooni sekretsioon hüpofüüsi poolt ei ole häiritud, kuid kasvuhormooni suhtes on retseptori resistentsus.
Laroni sündroomi kliinilised sümptomid on samad, mis hüpofüüsi kääbuse puhul, kuid kasvuhormooni tase stimulatsioonitestide ajal on oluliselt tõusnud ja IGF tase veres oluliselt vähenenud.
Laroni sündroomi diagnoosimiseks kasutatakse IGF-I stimulatsiooni testi. See test koosneb geneetiliselt muundatud kasvuhormooni manustamisest (0,033 mg/kg/päevas, subkutaanselt, 4 päeva) ning IGF-I ja IGF-i siduva valgu taseme määramises 3 enne esimest kasvuhormooni süsti ja üks päev pärast selle lõppu. testist. Laroni sündroomiga lastel ei tõuse stimulatsiooni ajal IGF-I ja IGF-i siduva valgu-3 tase, erinevalt hüpofüüsi kääbushaigusega patsientidel.
Laroni sündroomiga patsientide ravi kasvuhormooniga on ebaefektiivne. Märkimisväärset praktilist huvi pakub selle sündroomiga laste ravi rekombinantse IGF-I-ga.
Somatotroopse puudulikkuse ravi
Alates 1985. aastast on somatotroopse puudulikkusega laste raviks kasutatud ainult geneetiliselt muundatud inimese kasvuhormooni preparaate.
Praegu on Venemaal kliiniliselt testitud ja heaks kiidetud järgmised rekombinantsed inimese kasvuhormooni preparaadid: Praegu on Venemaal kliiniliselt testitud ja heaks kiidetud järgmised rekombinantsed inimese kasvuhormooni preparaadid: Norditropin® (NordiLet®) (Novo) Nordisk, Taani) ; humatrope (Lilly France, Prantsusmaa); genotropiin (Pfizer Health AB, Rootsi); suurus (Industry Pharmaceutical Serano S. p. A., Itaalia); rastan (Pharmstandard, Venemaa).
Hüpofüüsi kääbuse ravis lastel on selge annuse ja kasvu mõju suhe, mis on eriti ilmne esimesel raviaastal.
Teraapia efektiivsuse kriteeriumiks on kasvukiiruse tõus esialgsest mitu korda. See ulatub esimesel raviaastal erinevate autorite andmetel 8-13 cm aastas. Maksimaalset kasvukiirust täheldatakse esimesel raviaastal, eriti esimesel 3-6 kuul, seejärel ilmneb kasvutempo aeglustumine esimesest raviaastast teiseni (säilitades kasvutempo üle 5 -6 cm aastas).
ERC RAMSi lastekliiniku kogemus hüpofüüsi kääbustõvega laste ravimisel erinevate geneetiliselt muundatud kasvuhormooni ja kasvuhormooni preparaatidega. välismaised kogemused mitmesugused endokrinoloogilised kliinikud annavad tunnistust inimese kasvuhormooni rekombinantsete preparaatidega asendusravi kõrgest efektiivsusest. Varase ja regulaarse raviga on võimalik saavutada normaalsed, geneetiliselt programmeeritud kasvupiirid. Joonisel 2 on kujutatud panhüpopituitarismi põdeva lapse pikkust 180 cm võrreldes sama patoloogiaga ravimata täiskasvanuga, kelle lõplik pikkus on 124 cm.
Lisaks lineaarse kasvu suurenemisele täheldatakse kasvuhormoonravi ajal teatud muutusi patsientide hormonaalses, metaboolses ja vaimses seisundis. Anaboolne, lipolüütiline ja insuliinivastane toime avaldub lihasjõu suurenemises, neerude verevoolu paranemises, südame väljundi suurenemises, kaltsiumi suurenenud imendumises soolestikust ja luude mineralisatsioonis. Veres β-lipoproteiinide tase langeb, leeliselise fosfataasi, fosfori, uurea ja vabade rasvhapete tase tõuseb normi piires. Patsientide elujõud tõuseb, elukvaliteet paraneb oluliselt.
Ravi kasvuhormooniga ei põhjusta luude küpsemise kiiret progresseerumist.
Patsientidel, kellel on isoleeritud somatotroopse funktsiooni kaotus, tekib spontaanne puberteet, kui luu vanus jõuab puberteedieas.
Panhüpopituitarismiga lastel on lisaks kasvuhormoonravile vajalik samaaegne asendusravi teiste ravimitega vastavalt näidustustele - L-türoksiin, glükokortikosteroidid, adiuretiin-SD. Gonadotropiinide vaeguse korral määratakse suguhormoonravi: tüdrukutel 11-aastase luu vanuse saavutamisel (etinüülöstradiool, 0,1 μg / kg, per os, päevas), poistel - 12-aastase luu vanusega ( testosterooni preparaadid, 50 mg/m 2 kehapinda kuus, IM esimesel raviaastal, 100 mg/m 2 /kuus teisel raviaastal, 155 mg/m 2 kuus kolmandal raviaastal).
Ravi kasvuhormooniga viiakse läbi kuni kasvutsoonide sulgemiseni või sotsiaalselt vastuvõetava kasvu saavutamiseni. Kliiniline võrdlusnäitaja on kasvutempo alla 2 cm aastas.
Kasvuhormooni sünteesitakse kogu elu jooksul. Täiskasvanu jaoks on see vajalik anaboolse hormoonina, mis takistab vananemisprotsesse, parandab südame kontraktiilset funktsiooni, maksa, neerude tööd, tõstab luude mineraalset tihedust, lihastoonust. Seetõttu viiakse praegu tõestatud somatotroopse puudulikkusega kasvuhormooni asendusravi läbi kogu elu. Pärast kasvutsoonide sulgemist kasutatakse kasvuhormooni metaboolses annuses, mis on 7-10 korda väiksem kui kasvu stimuleeriv annus ja on 0,0033 mg/kg/ööpäevas.
Esimene kodumaine kogemus suletud kasvutsoonide asendusravi kasutamisest somatotroopse puudulikkusega täiskasvanutel (I. I. Dedov et al., 2004) näitas sellise ravi ohutust ja kõrget metaboolset efektiivsust.
Kõrvalmõjud
Alates 1989. aastast on ERC RAMSis peetud riiklikku somatotroopse puudulikkusega laste registrit. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia vastupidavuskeskuse lastekliinikus vaadeldud enam kui 3000 patsiendi ravi analüüs näitas kasvuhormooni kasutamise kõrget kasvu stimuleerivat efektiivsust ja ohutust selle patoloogia korral.
Esimestel ravipäevadel on võimalik silmalaugude turse, jalgade paistetus, mis kaovad 1-2 nädala jooksul. See on tingitud vedelikupeetusest. Harva võib esineda intrakraniaalse rõhu tõus. Nendel juhtudel katkestatakse kasvuhormooni manustamine mitmeks päevaks, pärast mida jätkatakse kasvuhormooni ravi poole annusega, suurendades järk-järgult terapeutiliseks.
Seda täheldatakse äärmiselt harva, mis tähendab, et kliinilises praktikas on teoreetiliselt võimalik süsivesikute taluvuse rikkumine ja seetõttu on vaja jälgida vere glükoosisisaldust iga 3 ravikuu järel.
Kraniofarüngioomi, hamartoomi, hüpofüüsi adenoomi, aju kiiritamise jm kirurgilisest ravist tingitud omandatud hüpofüüsi puudulikkuse korral määratakse kasvuhormoonravi 6-12 kuud pärast operatsiooni, kui kasvu ei jätku või mahuline moodustis ei kordu. Kahekümneaastane kogemus selliste patsientide ravis on näidanud kasvuhormooni kasutamise efektiivsust ja ohutust selle somatotroopse puudulikkuse vormi puhul.
Inimese rekombinantse kasvuhormooni loomise peaaegu piiramatud võimalused on laiendanud selle kasutamise võimalikke näidustusi nii lastel kui ka täiskasvanutel, mitte ainult klassikalise hüpofüüsi kääbusega.
Praeguseks on andmeid (nii välismaiste teadlaste kui ka meie oma) emakasisese kasvupeetuse (joonis 3), perekonna lühikest kasvu, Shereshevsky-Turneri, Prader-Willi, Russell-Silveri sündroomidega laste efektiivse ravi kohta kasvuhormooniga.
(joonis 4), Fanconi aneemia, Itsenko-Cushingi tõbi, glükogenoos, krooniline neerupuudulikkus, skeleti düsplaasia, tsüstiline fibroos.
I. I. Dedov, meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Teaduste Akadeemia ja Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik
V. A. Peterkova, arstiteaduste doktor, professor
E. V. Nagaeva, Meditsiiniteaduste kandidaat
ENTS RAMS, Moskva