Abiotrofia della retina di Stargardt. Malattia di Stargardt e fondo a macchie gialle. Perché si verifica la retinite pigmentosa - la causa della malattia di Stargardt

La distrofia di Stargardt si verifica a seguito della trasmissione di un gene patologico che codifica per la sintesi della proteina portatrice di ATP alle cellule retiniche sensibili alla luce. A causa della mancanza di energia, queste formazioni si estinguono con la forzatura di una macchia scura nel campo visivo o con una percezione errata della gamma cromatica, nonché della forma degli oggetti circostanti. Il trattamento consiste in cure di supporto per rallentare la progressione dei sintomi.

La malattia di solito si manifesta durante l'infanzia o l'adolescenza.

Eziologia

La malattia di Stargardt è ereditaria e si trasmette con modalità autosomica dominante o recessiva. L'insorgenza della distrofia retinica non dipende dal sesso. In questo caso, vi è una violazione della sintesi proteica, che è coinvolta nel trasporto di ATP nella zona maculare. Questo fenomeno provoca la morte e l'interruzione dell'attività funzionale delle cellule fotosensibili, causata dalla mancanza di trasporto di energia dalla coroide. C'è anche un accumulo di proteine trans-retiniche, che si trasforma in lipofuscina, che ha effetto tossico sulla retina. La proteina è un prodotto della scomposizione della rodopsina e, nel processo di progressione della malattia, il suo ripristino viene interrotto. Con un tipo dominante di eredità, la malattia procede molto più facilmente.

Varietà

Con il tipo centrale di patologia, il punto copre l'oggetto a cui è diretto lo sguardo.

La degenerazione di Stargardt, a seconda della posizione del focus del processo patologico sulla retina, può essere dei seguenti tipi:

Centrale. Si manifesta con la perdita della zona principale del campo visivo e l'aspetto dello scotoma nel punto di fissazione dello sguardo.
Periferica. È caratterizzato dalla comparsa di una macchia scura sul lato del punto focale dello sguardo.
Misto.

Sintomi principali

La sindrome di Stargardt è caratterizzata dal verificarsi di tale Segni clinici:

scarsa visione di oggetti in bianco e nero;
danno a entrambi gli occhi;
violazione e percezione errata dei colori;
la comparsa di uno scotoma centrale o periferico;
cecità completa causata dall'atrofia del nervo ottico.

Metodi diagnostici

Per verificare la correttezza della diagnosi, il medico esegue un'oftalmoscopia.

È possibile identificare che un paziente ha la degenerazione maculare di Stargardt dalla presenza di segni clinici caratteristici di questa patologia. Per confermare la diagnosi, si consiglia di eseguire l'oftalmoscopia, dove si trova un anello sulla retina con pigmentazione ridotta. Inoltre, le inclusioni patologiche sono determinate sulla macula. Quando viene rilevata la percezione del colore, si osserva la deuteranopia rosso-verde, quando un colore viene visto dal paziente come completamente diverso. L'elettrografia mostra una diminuzione della trasmissione degli impulsi nervosi. Si raccomanda inoltre di eseguire l'angiografia con fluoresceina, che rivela una coroide scura. Eseguire una biopsia dell'area della macula con successivo esame istologico. La diagnosi è confermata dall'accumulo nella biopsia un largo numero lipofuscina. La diagnosi finale viene effettuata dopo l'analisi genetica molecolare e il rilevamento di un gene difettoso.

La malattia di Stargardt (degenerazione maculare giovanile, abiotrofia retinica a macchie gialle) è una forma giovanile di degenerazione retinica centrale, caratterizzata da un danno progressivo all'area maculare. La malattia ha un meccanismo di trasmissione prevalentemente autosomico dominante, meno spesso autosomico recessivo o legato al sesso. La patologia si verifica con una frequenza di 1:10.000 e si manifesta all'età di 6-20 anni.

La malattia fu descritta per la prima volta dall'oftalmologo tedesco Karl Stargardt all'inizio del XX secolo. Nel 1997, i genetisti hanno scoperto un difetto nel gene ABCR, che provoca una violazione della sintesi di una proteina che trasferisce l'ATP ai fotorecettori retinici. È la mancanza di energia che porta alla morte. tipi diversi coni nella macula. Va notato che l'abiotrofia retinica a macchie gialle può verificarsi con mutazioni in CRB1, RP2 e circa 150 altri geni.

Classificazione

Esistono due tipi principali di malattia di Stargardt: con fundus flavimaculatus e senza di essa.

Il primo è caratterizzato dalla presenza di tipici cambiamenti sotto forma di strisce e punti giallo-bianchi, il secondo è la loro assenza.

A seconda della localizzazione, ci sono tali forme della malattia:

centrale;
pericentrale;
centroperiferico (misto).

Data la natura dei cambiamenti nel fondo, si distinguono i seguenti tipi di patologia:

alterazioni degenerative della macula senza chiazze;
degenerazione maculare con chiazze parafoveali;
degenerazione con screziatura diffusa;
screziatura diffusa senza alterazioni degenerative nella zona maculare.

Sintomi

Le prime manifestazioni della malattia di solito si verificano all'età di 6-7 anni. La degenerazione maculare giovanile è caratterizzata da lesioni simmetriche in entrambi gli occhi. Tutti i bambini con questa patologia notano la comparsa di bovini assoluti o relativi: macchie nere o colorate nel campo visivo. La localizzazione dello scotoma dipende direttamente dalla posizione del focus patologico.

La forma centrale della degenerazione maculare giovanile è caratterizzata dalla perdita del campo visivo proprio nel punto di fissazione. Nella forma paracentrale, gli scotomi appaiono lontano dal punto di fissazione. Possono sembrare una mezzaluna o un anello nero. La forma centroperiferica della malattia è caratterizzata dalla rapida crescita dello scotoma, per cui può coprire la maggior parte del campo visivo.

Alcuni pazienti presentano deuteranopia, bicromia rosso-verde e altri disturbi della visione dei colori non classificabili. Molti bambini lamentano fotofobia e una progressiva diminuzione dell'acuità visiva.

I bambini hanno spesso una violazione dell'adattamento al buio e una diminuzione della sensibilità al contrasto.

Metodi diagnostici

La malattia è caratterizzata da alterazioni polimorfiche, tuttavia, i pazienti presentano quasi sempre aree di depigmentazione e punti arrotondati pigmentati. Con l'oftalmoscopia, il fondo mostra cambiamenti caratteristici sotto forma di un occhio di bue, una traccia di una coclea, bronzo rotto (forgiato), atrofia della coroide e atrofia geografica.

Oltre alla norma visita oftalmologica alle persone con la malattia di Stargardt vengono prescritti metodi di ricerca elettrofisiologici. I più informativi sono l'elettroretinografia (ERG) e l'elettrooculografia (EOG). Questi metodi consentono di valutare lo stato funzionale della retina.

Nel video, il medico parla delle cause, dei sintomi e del trattamento della malattia:

Trattamento

Ad oggi, non esiste un trattamento eziologico per la malattia.

Procedure fisioterapiche, vitamine, antiossidanti, taurina, vasodilatatori, ormoni steroidei.

La degenerazione maculare giovanile o malattia di Stargardt è un tipo di degenerazione maculare ereditaria della retina. La malattia viene rilevata a 12-20 anni e si manifesta con una progressiva diminuzione dell'acuità visiva in entrambi gli occhi.

A seconda della posizione della patologia, è consuetudine distinguere 4 forme di degenerazione maculare giovanile:

Nell'area della macula;
Sulla periferia centrale;
Nella regione paracentrale;
Nelle regioni centrali e periferiche (forma mista).

Gli studi genetici attualmente in corso dimostrano che la degenerazione maculare giovanile e la malattia di Franceschetti (fondo a macchie gialle) sono caratteristiche fenotipiche della stessa malattia.

Cause

La malattia è trasmessa con modalità ereditaria autosomica recessiva, raramente autosomica dominante. Locus principale identificato dalla clonazione posizionale per la degenerazione maculare giovanile causa di malattia gene. È espresso nei fotorecettori e si chiama ABCR. ABCR è un membro della cosiddetta superfamiglia. Trasportatore di cassette leganti ATP, identico nella sequenza al gene RmP umano.

Con un'eredità autosomica dominante della malattia, è stata determinata la localizzazione dei geni di mutazione nei cromosomi 13q, così come 6q14. È stato rivelato che le mutazioni ABCR sono presenti in una sottopopolazione di pazienti con forma non essudativa di degenerazione maculare associata all'età e alla degenerazione dei coni e dei bastoncelli, il che suggerisce un rischio geneticamente determinato di sviluppare AMD nei consanguinei dei pazienti.

Video del nostro specialista sulla malattia

Sintomi della malattia

Nell'epitelio pigmentato della retina si verifica un intenso accumulo di lipofuscina. Il processo è accompagnato da un indebolimento della funzione ossidativa dei lisosomi, con un aumento del pH nelle cellule dell'epitelio pigmentato, che porta a un cambiamento nella loro integrità della membrana.

Con la forma centrale della distrofia giovanile, man mano che la malattia si sviluppa, il quadro oftalmoscopico dell'area della macula ha il seguente aspetto: "metallo rotto", quindi "occhio di bue", quindi "bronzo forgiato" e, di conseguenza, atrofia del coroide.

L'oftalmoscopia nella fase del fenomeno "occhio di bue" rivela un centro oscuro, che è circondato da un ampio anello di ipopigmentazione e, successivamente, da un altro anello di iperpigmentazione. I vasi della retina sono invariati, il disco ottico è pallido sul lato temporale, a causa dell'atrofia fibre nervose fascio papillomaculare. Il riflesso foveolare è assente, così come l'elevazione maculare.

La presenza di macchie bianco-giallastre si riscontra nell'epitelio pigmentato retinico del polo posteriore dell'occhio. I punti hanno dimensioni, forma e configurazione diverse: questo è il massimo sintomo caratteristico fondo a macchie gialle. Nel tempo, la forma, il colore e la dimensione delle macchie possono cambiare. Le macchie inizialmente giallastre, con bordi ben definiti, diventano spesso grigi dopo alcuni anni, i loro bordi sono macchiati o scompaiono.

Diagnosi della malattia

Nel processo di raccolta di un'anamnesi, risulta il tempo di insorgenza della malattia (età della manifestazione), che gioca ruolo importante nella diagnostica.

Negli studi istologici di laboratorio nella regione centrale del fondo si notano un aumento del pigmento, l'atrofia dell'epitelio pigmentato retinico adiacente, l'atrofia combinata e l'ipertrofia dell'epitelio pigmentato. Rappresentazione di macchie gialle mediante materiale simile alla lipofuscina.

Durante ricerca strumentale, con perimetria nei pazienti con degenerazione maculare giovanile, si riscontrano scotomi centrali relativi o assoluti di diverse dimensioni, che dipendono dai tempi del processo e dalla sua prevalenza - dalla prima infanzia o dall'adolescenza. Nel caso di un fondo con macchie gialle, non ci sono cambiamenti nella macula, il campo visivo spesso non viene modificato.

Le anomalie del colore nella maggior parte dei pazienti con una localizzazione centrale del processo patologico si sviluppano come deuteranopia o discromasia rosso-verde, spesso più pronunciata.

La visione dei colori nel caso di un fondo con macchie gialle potrebbe non cambiare. La sensibilità al contrasto spaziale è significativamente modificata in tutte le gamme di frequenze spaziali, significativamente ridotta nella zona centrale e completamente assente nella zona delle alte frequenze spaziali (la cosiddetta distrofia del pattern-cono). La sensibilità al contrasto è assente nella zona centrale della retina entro 6-10 gradi.

Acuità visiva, campo visivo e visione dei colori sono nella norma. L'adattamento al buio è solitamente normale o leggermente ridotto.

Su FAG, in caso di tipico fenomeno "a occhio di bue", con fondo normale, si evidenziano zone di "assenza" o in alcuni casi di ginofluorescenza, con presenza di coriocapillari visibili, nonché una zona "scura" o "silente" " coroide. L'assenza di fluorescenza nell'area maculare è spiegata dall'accumulo di lipofuscina, che protegge la fluoresceina. Le aree con ipofluorescenza a volte diventano iperfluorescenti in accordo con le aree di atrofia dello strato epiteliale del pigmento.

Diagnosi differenziale

La diagnosi è seriamente ostacolata dalla somiglianza quadro clinico molte malattie degenerative della macula. Diagnosi differenziale la degenerazione maculare giovanile viene eseguita con drusen familiare, macchie retiniche di Kandori, distrofia foveale dominante progressiva; retinoschisi giovanile; distrofie cono, cono-bastoncino, bastoncello-cono; degenerazione maculare vitelliforme; distrofie medicinali.

Trattamento e prognosi

Ad oggi, non esiste un trattamento patogeneticamente comprovato per la degenerazione maculare giovanile. È necessario monitorare costantemente uno specialista, controllare il campo visivo, monitorare ERG, EOG.

La malattia di Stargardt, che è un classico esempio di degenerazione pigmentaria centrale, è stata descritta da K. Stargardt (1909, 1913) già all'inizio del XX secolo. come malattia ereditaria della regione maculare, manifestata nell'infanzia e nella giovane età (7-20 anni). Le alterazioni del fondo oculare, sebbene polimorfe, sono caratterizzate dalla comparsa in entrambi gli occhi di punti rotondi pigmentati, aree di depigmentazione e atrofia dell'epitelio pigmentato retinico (RPE), in alcuni casi del tipo "a occhio di bue", spesso associate a macchie biancastre - macchie giallastre nella zona paramaculare. Un quadro clinico simile di degenerazione maculare progressiva nei bambini è stato descritto già nel XIX secolo.

Cambiamenti sotto forma di punti e strisce giallastro-biancastri con o senza cambiamenti nella regione maculare A. Franceschetti ha designato il termine "fundus flavimaculatus". In letteratura, i termini "malattia di Stargardt" e "fundus flavimaculatus" sono spesso combinati (malattia di Stargardt / fundus flavimaculatus), sottolineando così la presunta unità di origine e / o il passaggio da una forma della malattia (malattia di Stargardt) a un'altra (fundus flavimaculatus) man mano che si sviluppa .

Se la diminuzione della vista dovuta ai tipici cambiamenti distrofici della macula inizia nelle prime due decadi di vita, allora è preferibile usare il termine "malattia di Stargardt". Se i cambiamenti compaiono nelle parti centrali e periferiche della retina in età avanzata e la malattia progredisce in modo più acuto, si consiglia di utilizzare il termine "fundus flavimaculatus".

È stato stabilito che si tratta di un gruppo eterogeneo di malattie a trasmissione ereditaria.

Sintomi (in ordine di apparizione):

Nella fovea - senza cambiamenti o con una ridistribuzione del pigmento
Lesioni ovali del tipo a "traccia di chiocciola" o riflesso bronzo, che possono essere circondate da macchie bianco-gialle.
Atrofia "geografica", può sembrare un "occhio di bue".

Classificazione

Oltre alla classica distinzione tra due tipi di malattia di Stadgardt, inclusa la distrofia maculare con e senza fondo flavimaculato, sono state proposte diverse altre classificazioni basate sulle variazioni del quadro clinico del fondo.

Sì, K.G. Nobile e R.E. Carr (1971) ha identificato quattro tipi di malattie:

Tipo I - degenerazione maculare senza macchie (chiazze). L'acuità visiva diminuisce presto.
II - con chiazze parafoveali,
III - degenerazione maculare con chiazze diffuse,
Tipo IV - chiazze diffuse senza degenerazione maculare. L'acuità visiva rimane piuttosto elevata, poiché la lesione della retina non interessa la regione foveale.

ricerca genetica

La distrofia di Stargardt è più comunemente ereditata con modalità autosomica recessiva, ma sono state descritte molte famiglie in cui la malattia è trasmessa con modalità autosomica dominante. Si ritiene che il tipo dominante di eredità sia caratteristico principalmente dei tipi III e IV della malattia di Stargardt.

Locus determinato dalla clonazione posizionale causa di malattia gene per la malattia di Stargardt, espresso nei fotorecettori, che è stato chiamato ABCR. È stato dimostrato che ABCR è identico nella sua sequenza al gene RmP umano.

La proteina RmP è una glicoproteina di membrana integrale con un peso molecolare di 210 kDa, che è localizzata sul bordo dei dischi dei segmenti esterni delle cellule visive. È stato dimostrato che RmP appartiene alla superfamiglia dei portatori ABC di cassette leganti l'ATP che stimolano l'idrolisi dell'ATP e influenzano il movimento dipendente dall'ATP di substrati specifici attraverso le membrane cellulari.

È stato scoperto che i geni di diversi membri della superfamiglia dei portatori ABC sono coinvolti nello sviluppo di una serie di malattie ereditarie della retina umana. Pertanto, nel tipo di ereditarietà autosomica dominante della malattia di Stargardt, è stata mostrata la localizzazione dei geni mutati sui cromosomi 13q e 6ql4 ed è stato mappato un gene per una nuova forma dominante di malattia retinica simile a Stargardt (probabilmente correlata al tipo IV) su cromosoma 4p tra i marcatori D4S1582 e D4S2397.

Il gene RmP umano è mappato tra i marcatori D1S424 e D1S236 sul cromosoma lp (Ip21-pl3). Qui sono localizzati anche i geni della forma autosomica recessiva più comune della distrofia di Stargardt e del fondo flavimaculato, e la posizione del gene della forma autosomica recessiva della retinite pigmentosa RP19 è determinata tra i marcatori D1S435-D1S236 sul cromosoma lp. In uno studio di S.M. Azariano et al. (1998) stabilirono la completa struttura introne-esone sottile del gene ABCR.

Utilizzando la microscopia di immunofluorescenza e l'analisi Western blot, è stato dimostrato che l'ABCR è presente nei coni foveali e perifoveali, e quindi si ritiene che la perdita della visione centrale nella distrofia di Stargardt possa essere una conseguenza diretta della degenerazione del cono foveale causata da mutazioni nell'ABCR gene.

È stato anche rivelato che le mutazioni ABCR sono presenti in una sottopopolazione di pazienti con degenerazione maculare non essudativa (AMD) senile e distrofia dei coni e dei bastoncelli, il che suggerisce la presenza di un rischio geneticamente determinato di sviluppare AMD nei parenti di pazienti con malattia di Stargardt malattia. Tuttavia, questa affermazione non è supportata da tutti i ricercatori, anche se non vi è dubbio che le manifestazioni fenotipiche e genotipiche della malattia di Stargardt e dell'AMD siano associate a mutazioni nel gene ABCR.

J.M. Rosetta et al. (1999), esaminando una famiglia che ha tra i suoi membri pazienti sia con retinite pigmentosa che con malattia di Stargardt, ha mostrato che l'eterozigosi del gene ABCR porta allo sviluppo della distrofia di Stargardt e l'omozigosi allo sviluppo della retinite pigmentosa.

Pertanto, i risultati di recenti studi genetici indicano che, nonostante le chiare differenze nel quadro clinico della retinite pigmentosa, della malattia di Stargardt, del fondo flavimaculato e dell'AMD, si tratta di malattie alleliche del locus ABCR.

Una vasta gamma di manifestazioni fenotipiche della distrofia di Stargardt e l'età di rilevazione dei segni clinici (dalla prima alla settima decade di vita), osservata anche in una famiglia, rende difficile fare una diagnosi differenziale e prevedere i cambiamenti nell'acuità visiva. I dati angiografici, l'anamnesi, la funzione visiva ridotta, i componenti alterati del cono nell'ERG, i cambiamenti specifici nell'ERG locale e multifocale aiutano a formulare una diagnosi.

Così, dentro l'anno scorso sempre più importanza per la diagnosi è attribuita ai risultati degli studi genetici. Sì, G.A. Fishman et al. (1999), esaminando un ampio gruppo di pazienti con distrofia di Stargardt e fundus flavimaculatus con mutazioni del gene ABCR, hanno mostrato che la variabilità delle manifestazioni fenotipiche dipende in un certo modo dalla variazione della specifica sequenza aminoacidica. Secondo i risultati dell'angiografia con fluoresceina, dell'oftalmoscopia, degli studi elettroretinografici e perimetrici, hanno identificato tre fenotipi di malattia

Uno di questi fenotipi è caratterizzato, insieme alle lesioni atrofiche della macula, dalla comparsa di macchie bianco-giallastre perifoveali, dall'assenza di una coroide scura e dalla normale ampiezza delle onde ERG. In questo fenotipo è stato riscontrato un cambiamento nella sequenza nell'esone 42 del gene ABCR, che consiste nella sostituzione della glicina con la glutammina (Gly]961Glu).
L'altro fenotipo era scuro coroide e macchie bianco-giallastre più diffusamente sparse sul fondo, ma la sostituzione di Glyl961Glu non è stata rilevata.
Con un fenotipo con pronunciato alterazioni atrofiche RPE e ERG a bastoncelli e coni ridotti, la mutazione ABCR è stata riscontrata in un solo paziente su 7.

A causa del fatto che le mutazioni ABCR sono accompagnate da varie manifestazioni fenotipiche, si ritiene che i progressi nell'identificazione delle correlazioni tra mutazioni genetiche specifiche e fenotipi clinici faciliteranno la consulenza dei pazienti e la prognosi dell'acuità visiva.

Tutti questi studi mirano non solo a scoprire meccanismi sottili malattie genetiche retina, ma anche per cercare una loro possibile terapia.

Quadro clinico

linea di vista

Con il fondo flavimaculato, il campo visivo non può essere modificato, soprattutto nelle prime due decadi di vita; in tutti i pazienti con malattia di Stargardt, vengono rilevati scotomi centrali relativi o assoluti di varie dimensioni, a seconda della diffusione del processo nel maculare regione.

visione dei colori

La maggior parte dei pazienti con malattia di Stargardt di tipo I presenta deuteranopia; nella malattia di Stargardt di tipo II, i disturbi della visione dei colori sono più pronunciati e non possono essere classificati. Il tipo di anomalia del colore sembra dipendere da quale tipo di coni è prevalentemente coinvolto nel processo patologico, pertanto, con il fondo flavimaculato, la visione dei colori potrebbe non essere modificata o si nota dicromasia rosso-verde.

Adattamento oscuro

Secondo O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), su 43 pazienti con malattia di Stargardt e fundus flavimaculatus, 4 presentavano un'aumentata soglia finale di sensibilità alla luce, 10 non presentavano alcun segmento conico della curva di adattamento al buio.

Sensibilità al contrasto spaziale

Con la distrofia di Stargardt, viene modificata nell'intera gamma di frequenze con una significativa diminuzione nella regione delle frequenze spaziali medie e la sua completa assenza nella regione delle alte frequenze spaziali - un modello di distrofia del cono.

Sensibilità al contrasto , attività attiva e disattiva del sistema conico, stimata dal tempo della reazione sensomotoria alla presentazione di uno stimolo più scuro e più chiaro dello sfondo, sono assenti nella regione centrale della retina con una certa conservazione della sensibilità off nella zona di 10° dal centro.

Elettroretinografia ed elettrooculografia

Dei metodi elettrofisiologici, elettroretinografia ed elettrooculografia nella diagnosi e diagnosi differenziale le malattie dell'area maculare della retina sono le più istruttive.
Secondo la letteratura, in fasi iniziali distrofia di Stargardt e fundus flavimaculatus generale, o ganzfeld, ERG è normale. Tuttavia, l'uso di vari metodi metodologici dell'elettroretinografia consente di valutare il tema dei disturbi funzionali nella retina a livello dei suoi vari strati e dipartimenti.

Quindi, quando si registra un ERG locale (LERG) utilizzando un LED montato in una lente a ventosa, i biopotenziali della regione maculare sono subnormali già nella fase iniziale della distrofia di Stargardt, in contrasto con le normali ampiezze dell'ERG di ganzfeld. Man mano che il processo procede, LERG diminuisce fino a scomparire del tutto. Altri autori notano anche un aumento della latenza di picco e una diminuzione delle ampiezze delle risposte foveali locali; nel 64% dei pazienti con fondo flavimaculato con acuità visiva 20/20 - 20/30.

L'uso dell'elettroretinografia zonale ha permesso di rivelare l'inibizione della reazione dello strato esterno della retina (fotorecettori) non solo nella zona maculare, ma anche nelle sezioni paramaculare e periferica in fasi iniziali Malattia di Stargardt con conservazione degli strati prossimali della retina.

Una diminuzione delle ampiezze delle onde a- e 1a ERG in diverse aree della retina (centro, paracentro, periferia) indica una lesione generalizzata dell'intero strato di fotorecettori di entrambi i sistemi (cono e bastoncello) già nel primo stadio della malattia . Lo sviluppo del processo è accompagnato dalla diffusione alterazioni patologiche in profondità nella retina, che si esprime in un aumento della frequenza di rilevamento e della gravità dei cambiamenti in tutti i componenti dell'ERG.

Tuttavia, già nelle fasi iniziali (I-II) della malattia di Stargardt, si rivela un maggior grado di inibizione dei componenti del cono dell'ERG rispetto a quelli del bastoncello.

Secondo P. A. Blacharski (1988), dopo un prolungato adattamento al buio (45 min), nei pazienti con fundus flavimaculatus, si nota un grado maggiore (del 29%) di riduzione delle componenti fotopiche dell'ERG rispetto a individui sani. Le risposte dell'ERG scotopico diminuiscono leggermente, solo del 6-10%. Secondo JBM Moloney et al. (1983), si rileva un aumento dell'ERG del cono nel 100% di quelli esaminati e una diminuzione dell'ERG dell'asta nel 50%.

R.Itabashi et al. (1993) hanno presentato i risultati di un'indagine su un ampio gruppo di pazienti con malattia di Stargardt, confrontando il grado di inibizione di vari componenti ERG.

Secondo la classificazione proposta da K.G. Nobile e R.E. Sugg (1971), diversi gruppi di pazienti sono stati distinti in base agli stadi della malattia: 1-4. Le ampiezze medie di tutti i componenti ERG sono risultate inferiori valori normali con cambiamenti più pronunciati nel sistema conico della retina. L'onda b fotopica era il 57,4% della norma, l'onda b scotopica - 77,9%, le risposte allo stimolo tremolante "bianco" 32 Hz - 78,9%, l'onda a - 87,7%, l'onda b - 95,8% della norma. La maggiore diminuzione di tutti i componenti ERG è stata osservata nei pazienti del gruppo 3.

Anche i parametri di temporizzazione sono stati modificati; l'allungamento del tempo di picco è più significativo per l'onda a, specialmente nei pazienti del gruppo 3. Questa fase è anche caratterizzata dal rilevamento più frequente di un coefficiente EOG luce-buio subnormale (73,5%). Secondo gli autori, la prognosi per i pazienti del gruppo 3 è la più sfavorevole.

L'osservazione dei pazienti per 7-14 anni ha permesso di tracciare la dinamica dei parametri elettrofisiologici rispetto al processo clinico. Cambiamenti oftalmoscopici più pronunciati sono stati accompagnati da una diminuzione dei parametri elettroretinografici ed elettrooculografici. Questi risultati sono coerenti con l'opinione di altri ricercatori, i quali, sulla base di dati elettroretinografici e istologici, suggeriscono una lesione iniziale in RPE nel fundus flavimaculatus e un'ulteriore lesione dei fotorecettori retinici nella distrofia di Stargardt.

Ci sono alcune discrepanze nei risultati dell'elettrooculografia in letteratura. Molto spesso, nella maggior parte dei pazienti con fondo flavimaculato e distrofia di Stargardt si nota un EOG normale o leggermente ridotto. Tuttavia, un certo numero di ricercatori nota un'alta percentuale di EOG subnormale in termini di coefficiente di Arden: nel 75-80% dei pazienti con FF. Va tenuto presente che la maggior parte delle pubblicazioni presenta i risultati degli esami di pochi gruppi di pazienti: da 3 a 29.

GA Fishman (1976, 1979) ha correlato gli stadi del fundus flavimaculatus con i risultati EOG. Ha mostrato che nella malattia degli stadi I-II, l'EOG non era cambiato in tutti i pazienti esaminati (28/28), mentre negli stadi III-IV era subnormale nel 90% dei pazienti. Secondo G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), solo se il processo patologico interessa un'area significativa della retina, l'EOG sarà anormale. Altri ricercatori notano anche l'assenza di cambiamenti EOG nella stragrande maggioranza dei pazienti con fundus flavimaculatus. È possibile che i risultati degli studi siano influenzati da differenze nelle tecniche metodologiche, nonostante i tentativi di standardizzarle.

Pertanto, gli studi elettrofisiologici hanno maggiori probabilità di rivelare la presenza e la gravità dei cambiamenti nei sistemi di coni e bastoncelli della retina, nonché di valutare lo stato dell'RPE, piuttosto che aiutare nella diagnosi differenziale della malattia di Stargardt e del fondo flavimaculato.

Diagnosi differenziale

Il quadro clinico per alcuni malattie ereditarie può essere simile a quello della malattia di Stargardt. Tali malattie includono la distrofia foveale progressiva dominante, la distrofia dei coni e dei coni (retinite pigmentosa), la retinoschisi giovanile. La degenerazione maculare atrofica è stata descritta in vari disturbi spastici spinocerebrali e cerebrali, inclusa l'atrofia oligopontocerebrale. Risultati morfologici simili sono descritti anche in malattie non ereditarie, come la retinopatia da clorochina o manifestazioni oculari di grave tossicosi delle donne in gravidanza.

Sulla base delle differenze nel modello del fondo oculare, età, insorgenza della malattia, dati metodi funzionali studi S. Merin (1993) ha identificato due tipi principali di malattia di Stargardt.

Malattia di Stargardt tipo I

Questo tipo è più coerente con la malattia di Stargardt originariamente descritta. Questa è la degenerazione maculare ereditaria giovanile. manifestazioni cliniche osservato nei bambini già dai 6 ai 12 anni di età. Ragazzi e ragazze si ammalano con la stessa frequenza, la trasmissione ereditaria avviene secondo un tipo autosomico recessivo.

La malattia si manifesta bilateralmente e simmetricamente. Negli stadi avanzati, il riflesso foveale è assente. I cambiamenti a livello dell'epitelio pigmentato retinico (RPE) appaiono come un accumulo al centro di un pigmento brunastro, circondato da aree di iper e depigmentazione. Il quadro clinico ricorda un "occhio di bue".

L'angiografia con fluoresceina conferma il tipico fenomeno "occhio di bue". Il centro scuro, impermeabile alla fluoresceina, è circondato da un ampio anello di punti ipofluorescenti, solitamente seguito da un altro anello di iperpigmentazione. Questo schema è spiegato da un aumento della quantità di pigmento nella zona centrale del fondo, dall'atrofia delle cellule RPE adiacenti e da una combinazione di atrofia e ipertrofia dell'epitelio pigmentato. L'assenza di fluoresceina nella regione maculare è chiamata "coroide silenziosa" o coroide scuro ed è spiegata dall'accumulo di mucopolisaccaridi acidi nell'RPE. Secondo D.A. Klein e A.E. Krill (1967), il fenomeno del "occhio di bue" viene rilevato in quasi tutti i pazienti con malattia di Stargardt di tipo I.

Con il progredire della malattia, l'acuità visiva diminuisce, con conseguente ipovisione. Se acceso fasi iniziali Le malattie ERG ed EOG rimangono normali negli stadi avanzati, le risposte del sistema dei coni secondo i dati ERG diminuiscono e gli indicatori EOG diventano moderatamente subnormali. In connessione con la sconfitta del sistema prevalentemente conico nei pazienti, anche la visione dei colori è compromessa, più spesso dal tipo di deuteranopia.

A esame istologico due occhi del paziente malattia tipica Tipo I Stargardt, morto in un incidente d'auto, R.C. Aquila et al. (1980) hanno riscontrato una significativa variabilità nella dimensione delle cellule RPE - da 14 a 83 micron. Le grandi cellule RPE formavano una sostanza granulare, che corrispondeva alla lipofuscina patologica (anormale) in termini di ultrastruttura, autofluorescenza e proprietà istochimiche. La quantità di melanina è stata ridotta ei granuli di melanina sono stati spostati verso l'interno della cellula

Nelle fasi successive della malattia di Stargardt è stata rivelata la scomparsa della maggior parte dei fotorecettori e delle cellule RPE dall'area maculare della retina. Allo stesso tempo, alcune cellule RPE erano in fase di degenerazione con accumulo di lipofuscina; è stata osservata iperplasia delle cellule RPE lungo i bordi delle aree di atrofia.

F. Schutt et al. (2000) hanno dimostrato che nelle malattie della retina associate all'accumulo intensivo di lipofuscina, tra cui la malattia di Stargardt, l'AMD e l'invecchiamento della retina, il componente retinoide fluorescente della lipofuscina A2-E (N-retinilidene-N-retinil-etanolo-ammina) . Indebolisce la funzione degradativa dei lisosomi e aumenta il pH intralisosomiale delle cellule RPE, portando alla perdita della loro integrità di membrana. Oltre alle proprietà lisosomotropiche, vengono mostrate le proprietà fotoreattive di A2-E e la sua fototossicità.

Malattia di Stargardt di tipo II

A differenza del tipo I, oltre alle tipiche alterazioni dell'area maculare della retina, sono presenti molteplici e diffuse macchie FF sul fondo, che possono raggiungere l'equatore. La malattia inizia un po' più tardi, sebbene ciò possa essere dovuto al fatto che la diminuzione dell'acuità visiva nella malattia di Stargardt di tipo II si verifica più lentamente e, di conseguenza, i pazienti si rivolgono successivamente all'oftalmologo. A causa del fatto che nella malattia di Stargardt di tipo II ci sono più cambiamenti che vanno oltre i confini della regione maculare, i dati elettrofisiologici differiscono da quelli del tipo I.

Quindi, nell'ERG, le risposte del sistema di aste sono notevolmente ridotte. Anche i parametri EOG sono cambiati in misura maggiore. La presenza in un'alta percentuale di casi al di fuori dell'area maculare (macula lutea) di macchie giallastre rende difficile distinguere nettamente tra malattia di Stargardt e FF.

Fondo flavimaculato

Di norma, il fundus flavimaculatus, o fondo a macchie gialle, è associato alla malattia di Stargardt e non è comune come forma isolata di malattia della retina. Nei casi tipici ("puliti"), i pazienti non hanno praticamente alcun sintomo della malattia. L'acuità visiva, la visione dei colori, il campo visivo rientrano nei limiti normali. L'adattamento al buio può essere normale o leggermente ridotto. Sul fondo, la macula e la periferia della retina sono invariate, solo tra la fovea e l'equatore sono visibili più macchie grigiastre o giallastre varie forme: arrotondato, ovale, allungato, a forma di virgola o coda di pesce, che possono fondersi o essere posizionati separatamente l'uno dall'altro, essere piccoli - 200-300 micron o 3-5 volte più grandi. Sotto osservazione dinamica, il colore, la forma e le dimensioni di questi punti possono cambiare. Le macchie, inizialmente giallastre e ben definite, possono diventare grigie con bordi indistinti o scomparire dopo qualche anno.

Parallelamente, il quadro rivelato dall'angiografia con fluoresceina diventa diverso: le aree con iperfluorescenza diventano ipofluorescenti. Nelle fasi successive dello sviluppo della malattia, l'atrofia dell'RPE si manifesta come la scomparsa di singoli punti e la loro sostituzione con aree irregolari di ipofluorescenza.
Cambiamenti simili nelle macchie del fondo flavimaculato (FF) sono caratteristici di entrambi i tipi di malattia di Stargardt, tuttavia, nella "forma pura" di FF, sono meno pronunciati.

L'insorgenza della malattia, e molto probabilmente il momento della sua individuazione, non dipende dall'età. Si suppone un tipo autosomico recessivo di ereditarietà di FF, ma in alcuni casi non è possibile stabilire la natura ereditaria di questa patologia.

DEFINIZIONE

La malattia di Stargardt è una degenerazione dell'area maculare della retina che inizia in PES e si manifesta come una diminuzione bilaterale dell'acuità visiva all'età di 10-20 anni.

CODICE ICD-10

H35.5 Distrofie retiniche ereditarie.

CLASSIFICAZIONE

Si distinguono quattro forme della malattia di Stargardt a seconda della localizzazione del processo patologico: nella regione maculare, nella periferia media (fundus flavimaculatus), nella regione paracentrale, nonché una forma mista con localizzazione al centro e alla periferia .

EZIOLOGIA

Attualmente, con l'aiuto di studi genetici, è stato dimostrato che la malattia di Stargardt e il fondo a macchie gialle - manifestazioni fenotipiche la stessa malattia con una forma di trasmissione autosomica recessiva, raramente autosomica dominante.

La clonazione posizionale ha determinato il locus principale del gene ABCR per la malattia di Stargardt, che è espresso nei fotorecettori. ABCR è un membro della superfamiglia dei trasportatori di cassette leganti ATP. Nel tipo di ereditarietà autosomica dominante della malattia di Stargardt, è stata determinata la localizzazione dei geni mutati sui cromosomi 13q e 6q14; analisi di associazione nella mappatura del locus per le forme centrali e periferiche della malattia di Stargardt.

PATOGENESI

In RPE c'è un accumulo intensivo di lipofuscina. Indebolisce la funzione ossidativa dei lisosomi, aumenta il pH delle cellule RPE, che porta a una violazione dell'integrità della membrana.

QUADRO CLINICO

Con la forma centrale della distrofia di Stargardt, man mano che il processo si sviluppa, l'immagine oftalmoscopica della regione maculare ha diverso tipo: da "metallo rotto" a "occhio di bue", "bronzo battuto" e atrofia della coroide.

Il fenomeno dell'occhio di bue è visto oftalmoscopicamente come un centro scuro circondato da un ampio anello di ipopigmentazione, solitamente seguito da un altro anello di iperpigmentazione. I vasi retinici non sono cambiati, l'ONH è pallido sul lato temporale, che è associato all'atrofia delle fibre nervose nel fascio papillomaculare. Il riflesso foveolare e l'elevazione maculare (umbone) sono assenti.

La presenza di macchie bianco-giallastre nel polo posteriore dell'occhio nell'epitelio pigmentato retinico di varie dimensioni, forme e configurazioni - caratteristica fondo a macchie gialle (fundus flavimaculatus). Nel tempo, il colore, la forma e le dimensioni di questi punti potrebbero cambiare. Macchie inizialmente giallastre con bordi ben definiti possono diventare grigie con bordi indistinti o scomparire dopo alcuni anni.

DIAGNOSTICA

Anamnesi

Il tempo di insorgenza della malattia (nell'infanzia o nell'adolescenza) può svolgere un ruolo importante nella sua diagnosi.

Ricerca di laboratorio

Istologicamente si nota un aumento della quantità di pigmento nella zona centrale del fondo, atrofia dell'RPE adiacente, una combinazione di atrofia e ipertrofia dell'epitelio pigmentato. Le macchie gialle sono rappresentate da materiale simile alla lipofuscina.

Ricerca strumentale

La perimetria in tutti i pazienti con malattia di Stargardt rivela scotomi centrali relativi o assoluti di varie dimensioni, a seconda dei tempi e della diffusione del processo dalla prima infanzia o dall'adolescenza. Con un fondo macchiato di giallo, non si notano cambiamenti nella regione maculare, il campo visivo potrebbe non essere modificato.

La forma dell'anomalia del colore nella maggior parte dei pazienti con una localizzazione centrale del processo è come la deuteranopia, la discromasia rosso-verde o più pronunciata.

Con un fondo con macchie gialle, la visione dei colori potrebbe non essere modificata. La sensibilità al contrasto spaziale nella distrofia di Stargardt è significativamente modificata nell'intera gamma di frequenze spaziali con una significativa diminuzione del mezzo e la sua completa assenza nella regione delle alte frequenze spaziali - "distrofia a cono modello". La sensibilità al contrasto (attività attiva e disattiva del sistema conico) è assente nella regione centrale della retina entro 6-10 gradi.

ERG e EOG. L'ERG maculare diminuisce già nelle fasi iniziali della forma centrale della distrofia di Stargardt e non si registra nelle fasi avanzate.

Nelle fasi iniziali del fundus flavimaculatus ganzfeld ERG ed EOG rimangono all'interno del range normale: nelle fasi avanzate, i componenti del cono e dell'asta dell'ERG diminuiscono, che diventa subnormale, e cambiano anche i parametri EOG. I pazienti con questa forma non hanno sintomi. L'acuità visiva, la visione dei colori, il campo visivo rientrano nei limiti normali. L'adattamento al buio può essere normale o leggermente ridotto.

Su FAG, con un tipico fenomeno "occhio di bue", su uno sfondo normale, si riscontrano zone di "assenza", o ginofluorescenza, con coriocapillari visibili, coroide "scura" o "silente". L'assenza di fluorescenza nella regione maculare è spiegata dall'accumulo di lipofuscina, che protegge la fluoresceina. Le aree con ipofluorescenza possono diventare iperfluorescenti, il che corrisponde a una zona di atrofia RPE.

Diagnosi differenziale

La somiglianza del quadro clinico di varie malattie degenerative della regione maculare rende difficile la diagnosi. La diagnosi differenziale della malattia di Stargardt dovrebbe essere fatta con drusen familiare, fundus albipunctatus, macchie retiniche di Kandori, distrofia foveale progressiva dominante, distrofia del cono, cono-bastoncino e bastoncello-cono, retinoschisi giovanile, distrofia maculare vitelliforme e distrofie acquisite indotte da farmaci (p. es., retinopatia da clorochina).