يحدث حثل Stargardt نتيجة لانتقال الجين المرضي الذي يشفر تخليق البروتين الناقل ATP إلى خلايا شبكية حساسة للضوء. بسبب نقص الطاقة ، تموت هذه التكوينات بتأثير بقعة مظلمة في مجال الرؤية أو الإدراك الخاطئ للتدرج اللوني ، وكذلك شكل الأشياء المحيطة. يتكون العلاج من رعاية داعمة لإبطاء تطور الأعراض.
يظهر المرض عادة في مرحلة الطفولة أو المراهقة.
المسببات
مرض Stargardt هو مرض وراثي وينتقل بطريقة وراثية سائدة أو متنحية. لا يعتمد حدوث ضمور الشبكية على الجنس. في هذه الحالة ، هناك انتهاك لتخليق البروتين ، والذي يشارك في نقل ATP إلى المنطقة البقعية. تؤدي هذه الظاهرة إلى موت وتعطيل النشاط الوظيفي للخلايا الحساسة للضوء ، والذي ينتج عن نقص نقل الطاقة إليها من المشيمية. هناك أيضًا تراكم للبروتين عبر الشبكية ، والذي يتحول إلى ليبوفوسين ، والذي يحتوي على تأثير سامعلى شبكية العين. البروتين هو نتاج انهيار رودوبسين ، وفي عملية تطور المرض ، تعطل استعادته. مع النوع السائد من الوراثة ، فإن المرض يسير بشكل أسهل.
أصناف
مع النوع المركزي من علم الأمراض ، تغطي البقعة الكائن الذي يتم توجيه النظرة إليه.
يمكن أن يكون تنكس Stargardt ، اعتمادًا على موقع تركيز العملية المرضية على شبكية العين ، من الأنواع التالية:
- وسط. يتجلى ذلك من خلال فقدان المنطقة الرئيسية للمجال البصري وظهور العتامة عند نقطة تثبيت النظرة.
- هامشي. يتميز بظهور بقعة مظلمة على جانب نقطة تركيز النظرة.
- مختلط.
الأعراض الرئيسية
تتميز متلازمة Stargardt بحدوث مثل هذا علامات طبيه:
- ضعف رؤية الأجسام السوداء والبيضاء ؛
- تلف في كلتا العينين.
- انتهاك وسوء فهم الألوان ؛
- ظهور العتمة المركزية أو المحيطية.
- العمى الكامل الناجم عن ضمور العصب البصري.
طرق التشخيص
للتحقق من صحة التشخيص ، يقوم الطبيب بإجراء تنظير العين. من الممكن تحديد أن المريض يعاني من الضمور البقعي Stargardt من خلال وجود علامات سريرية مميزة لهذا المرض. لتأكيد التشخيص ، يوصى بإجراء تنظير العين ، حيث توجد حلقة على شبكية العين مع تصبغ منخفض. أيضا ، يتم تحديد شوائب مرضية على البقعة. عندما يتم اكتشاف إدراك اللون ، يتم ملاحظة deuteranopia باللون الأحمر والأخضر ، عندما يرى المريض لونًا مختلفًا تمامًا. يُظهر التصوير الكهربائي انخفاضًا في انتقال النبضات العصبية. يوصى أيضًا بإجراء تصوير الأوعية بالفلورسين ، والذي يكشف عن المشيمية الداكنة. إجراء خزعة من منطقة البقعة مع الفحص النسيجي اللاحق. يتم تأكيد التشخيص عن طريق التراكم في الخزعة عدد كبيرليبوفوسين. يتم التشخيص النهائي بعد التحليل الجيني الجزيئي واكتشاف الجين المعيب.
مرض ستارغاردت (التنكس البقعي للأحداث ، ضمور الشبكية ذو البقعة الصفراء) هو شكل حدث من تنكس الشبكية المركزي ، والذي يتميز بضرر تدريجي للمنطقة البقعية. المرض له صفة جسمية سائدة في الغالب ، أقل في كثير من الأحيان وراثة متنحية أو آلية وراثة مرتبطة بالجنس. يحدث علم الأمراض بتردد 1: 10000 ويتجلى في سن 6 إلى 20 عامًا.
تم وصف المرض لأول مرة من قبل طبيب العيون الألماني كارل ستارغاردت في بداية القرن العشرين. في عام 1997 ، اكتشف علماء الوراثة خللًا في جين ABCR ، مما يتسبب في حدوث انتهاك لتخليق البروتين الذي ينقل ATP إلى مستقبلات ضوئية في شبكية العين. إن نقص الطاقة هو الذي يؤدي إلى الموت. أنواع مختلفةالمخاريط في البقعة. وتجدر الإشارة إلى أن التغذية الحيوية للشبكية ذات البقعة الصفراء يمكن أن تحدث مع طفرات في CRB1 و RP2 وحوالي 150 جينًا آخر.
تصنيف
هناك نوعان رئيسيان من مرض Stargardt: مع قاع flavimaculatus وبدونه.
يتميز الأول بوجود تغييرات نموذجية في شكل خطوط ونقاط صفراء-بيضاء ، والثاني هو غيابها.
اعتمادًا على التوطين ، هناك أشكال من المرض:
- وسط؛
- حول المركز.
- محيطي (مختلط).
نظرًا لطبيعة التغييرات في قاع العين ، يتم تمييز الأنواع التالية من علم الأمراض:
- التغيرات التنكسية في البقعة بدون التبقع.
- التنكس البقعي مع التبقع البارافوي ؛
- تنكس مع التبقع المنتشر.
- منتشر التبقع بدون التغيرات التنكسيةفي منطقة البقعة الصفراء.
أعراض
تظهر المظاهر الأولى للمرض عادة في سن 6-7 سنوات. يتميز التنكس البقعي للأحداث بتقرحات متناظرة في كلتا العينين. يلاحظ جميع الأطفال الذين يعانون من هذا المرض ظهور الماشية المطلقة أو النسبية - البقع السوداء أو الملونة في مجال الرؤية. يعتمد توطين العتمة بشكل مباشر على موقع التركيز المرضي.
يتميز الشكل المركزي للضمور البقعي للأحداث بفقدان المجال البصري عند نقطة التثبيت ذاتها. في الشكل المجاور للمركز ، تظهر العتامات بعيدًا عن نقطة التثبيت. قد تبدو مثل هلال أو حلقة سوداء. يتميز الشكل المحيطي للمرض بالنمو السريع للورم العتاني ، والذي بسببه يمكن أن يغطي معظم مجال الرؤية.
يعاني بعض المرضى من deuteranopia ، وازدواج اللون الأحمر والأخضر ، واضطرابات أخرى في رؤية الألوان لا يمكن تصنيفها. يشكو العديد من الأطفال من رهاب الضوء وانخفاض تدريجي في حدة البصر.
غالبًا ما يعاني الأطفال من انتهاك للتكيف الداكن وانخفاض في حساسية التباين.
طرق التشخيص
يتميز المرض بتغيرات متعددة الأشكال ، ومع ذلك ، فإن المرضى دائمًا ما يكون لديهم مناطق تصبغ ونقاط مستديرة مصطبغة. مع تنظير العين ، يُظهر قاع العين تغييرات مميزة في شكل عين الثور ، وأثر قوقعة ، وبرونز مكسور (مزور) ، وضمور في المشيمية ، وضمور جغرافي.
بالإضافة إلى المعيار فحص طب العيونيتم وصف طرق البحث الفيزيولوجية الكهربية للأشخاص المصابين بمرض Stargardt. الأكثر إفادة هي تخطيط كهربية الشبكية (ERG) وتخطيط القلب الكهربائي (EOG). تسمح هذه الأساليب بتقييم الحالة الوظيفية لشبكية العين.
في الفيديو يتحدث الطبيب عن أسباب وأعراض وعلاج المرض:
علاج
حتى الآن ، لا يوجد علاج مسبب للمرض.
إجراءات العلاج الطبيعي ، الفيتامينات ، مضادات الأكسدة ، التورين ، موسعات الأوعية، هرمونات الستيرويد.
التنكس البقعي للأحداث أو مرض ستارغاردت هو نوع من الضمور البقعي الوراثي في شبكية العين. تم الكشف عن المرض في سن 12-20 سنة ويتجلى من خلال انخفاض تدريجي في حدة البصر في كلتا العينين.
اعتمادًا على موقع علم الأمراض ، من المعتاد التمييز بين 4 أشكال من التنكس البقعي للأحداث:
- في منطقة البقعة
- على المحيط الأوسط.
- في المنطقة المجاورة.
- في المناطق المركزية والمحيطية (شكل مختلط).
تثبت الدراسات الجينية الجارية حاليًا أن التنكس البقعي للأحداث ومرض فرانشيسكيتي (قاع البقع الصفراء) هما سمات نمطية لنفس المرض.
الأسباب
ينتقل المرض عن طريق وراثة وراثة وراثية ، ونادرًا ما تكون صفة جسمية سائدة. تم تحديد الموقع الرئيسي عن طريق الاستنساخ الموضعي للتنكس البقعي للأحداث مسببة للمرضالجين. يتم التعبير عنه في المستقبلات الضوئية ويسمى ABCR. ABCR هو عضو في العائلة الفائقة. ناقل شرائط ربط ATP ، مطابق في التسلسل لجين RmP البشري.
مع الوراثة السائدة للمرض ، تم تحديد توطين جينات الطفرات في الكروموسومات 13q ، وكذلك 6q14. تم الكشف عن وجود طفرات ABCR في مجموعة سكانية فرعية من المرضى الذين يعانون من شكل غير نضحي من التنكس البقعي المرتبط بالعمر وتنكس القضيب المخروطي ، مما يشير إلى وجود خطر محدد وراثيًا لتطوير AMD في أقارب الدم للمرضى.
فيديو لأخصائينا عن المرض
أعراض المرض
يحدث تراكم مكثف للدهون في ظهارة الشبكية الصبغية. ويصاحب هذه العملية ضعف في الوظيفة المؤكسدة للجسيمات الحالة ، مع زيادة الرقم الهيدروجيني في خلايا الظهارة الصباغية ، مما يؤدي إلى تغيير في سلامة الغشاء.
مع الشكل المركزي لحثل الأحداث ، مع تطور المرض ، تظهر صورة منظار العين لمنطقة البقعة بالشكل التالي: "معدن مكسور" ، ثم "عين الثور" ، ثم "برونز مزور" ونتيجة لذلك ، ضمور المشيمية.
يكشف تنظير العين في مرحلة ظاهرة "عين الثور" عن مركز مظلم ، تحيط به حلقة واسعة من نقص التصبغ ، تليها حلقة أخرى من فرط التصبغ. أوعية الشبكية لم تتغير ، القرص البصري شاحب على الجانب الصدغي ، وهذا بسبب ضمور الألياف العصبيةحزمة حليمية. المنعكس الحمى غائب ، وكذلك الارتفاع البقعي.
تم العثور على وجود بقع بيضاء صفراء في ظهارة الشبكية الصبغية للقطب الخلفي للعين. البقع لها حجم وشكل وتكوين مختلف - وهذا هو الأكثر أعراض مميزةقاع أصفر مرقط. بمرور الوقت ، قد يتغير شكل ولون وحجم البقع. غالبًا ما تصبح البقع الصفراء في البداية ، ذات الحواف المحددة بوضوح ، رمادية بعد بضع سنوات ، وتكون حدودها ملطخة أو تختفي.
تشخيص المرض
في عملية جمع سوابق المرض ، اتضح أن وقت ظهور المرض (سن الظهور) الذي يلعب دور مهمفي التشخيص.
في الدراسات النسيجية المختبرية في المنطقة الوسطى من القاع ، لوحظ زيادة في الصباغ ، وضمور في ظهارة صبغة الشبكية المجاورة ، وضمور مشترك وتضخم في ظهارة الصباغ. تمثيل البقع الصفراء بواسطة مادة تشبه الليفوفوسين.
خلال البحث الفعال، مع القياس المحيط في المرضى الذين يعانون من التنكس البقعي للأحداث ، تم العثور على العتامات المركزية النسبية أو المطلقة ذات الأحجام المختلفة ، والتي تعتمد على توقيت العملية وانتشارها - من الطفولة المبكرة أو المراهقة. في حالة قاع البقع الصفراء ، لا توجد تغييرات في البقعة ، وغالبًا ما لا يتغير مجال الرؤية.
تتطور التشوهات اللونية في معظم المرضى الذين يعانون من توطين مركزي للعملية المرضية مثل deuteranopia أو خلل التنسج الأحمر والأخضر ، وغالبًا ما يكون أكثر وضوحًا.
قد لا تتغير رؤية اللون في حالة قاع البقع الصفراء. تتغير حساسية التباين المكاني بشكل كبير في جميع نطاقات الترددات المكانية ، وتنخفض بشكل كبير في المنطقة الوسطى وتغيب تمامًا في منطقة الترددات المكانية العالية (ما يسمى بضمور النمط المخروطي). حساسية التباين غائبة في المنطقة المركزية للشبكية في حدود 6-10 درجات.
حدة البصر ومجال الرؤية و رؤية الألوانهي في القاعدة. عادة ما يكون التكيف الداكن طبيعيًا أو منخفضًا قليلاً.
في FAG ، في حالة ظاهرة "عين الثور" النموذجية ، مع خلفية طبيعية ، يتم الكشف عن مناطق "الغياب" أو في بعض الحالات التألق الأنثوي ، مع وجود المشيمية المرئية ، بالإضافة إلى "الظلام" أو "الصامت" "المشيمية. يفسر غياب التألق في المنطقة البقعية تراكم الليبوفوسين ، الذي يحمي الفلورسين. تصبح المناطق المصابة بنقص التألق أحيانًا مفرطة التألق وفقًا لمناطق ضمور الطبقة الظهارية الصباغية.
تشخيص متباين
التشابه يعيق التشخيص بشكل خطير الصورة السريريةالعديد من الأمراض التنكسية في البقعة. تشخيص متباينيتم إجراء التنكس البقعي للأحداث مع دروسين عائلي ، بقع كاندوري الشبكية ، ضمور نقري سائد مترقي ؛ انفصال الشبكية عند الأحداث. مخروط ، قضيب مخروطي ، ضمور قضيب مخروطي ؛ التنكس البقعي المحي الحثل الطبي.
العلاج والتشخيص
حتى الآن ، لا يوجد علاج مُثبت من الناحية المسببة للتنكس البقعي للأحداث. من الضروري مراقبة المتخصص باستمرار ، والتحكم في مجال الرؤية ، ومراقبة ERG ، و EOG.
وصف مرض Stargardt ، وهو مثال كلاسيكي على التنكس الصبغي المركزي ، من قبل K. Stargardt (1909 ، 1913) في وقت مبكر من بداية القرن العشرين. كمرض وراثي في المنطقة البقعية ، يتجلى في الطفولة والشباب (7-20 سنة). التغييرات في قاع العين ، على الرغم من تعدد الأشكال ، تتميز بظهور نقاط دائرية مصطبغة في كلتا العينين ، ومناطق تصبغ وضمور في ظهارة صبغة الشبكية (RPE) ، وفي بعض الحالات من نوع "عين الثور" ، وغالبًا ما يتم دمجها مع اللون الأبيض - بقع صفراء في المنطقة المحيطة. تم وصف صورة سريرية مماثلة للضمور البقعي التدريجي لدى الأطفال في وقت مبكر من القرن التاسع عشر.
التغييرات في شكل نقاط وخطوط مائلة للصفرة مع أو بدون تغييرات في المنطقة البقعية أ. في الأدبيات ، غالبًا ما يتم الجمع بين المصطلحين "مرض Stargardt" و "قاع flavimaculatus" (مرض Stargardt / قاع flavimaculatus) ، مما يؤكد الوحدة المفترضة للمنشأ و / أو الانتقال من شكل واحد من أشكال المرض (مرض Stargardt) إلى آخر (قاع flavimaculatus) أثناء تطوره.
إذا بدأ الانخفاض في الرؤية بسبب التغيرات التصنع النموذجية في البقعة في العقدين الأولين من العمر ، فمن الأفضل استخدام مصطلح "مرض ستارغاردت". إذا ظهرت تغيرات في الأجزاء المركزية والمحيطية من الشبكية في سن متأخرة وتطور المرض بشكل أكثر حدة ، فمن المستحسن استخدام مصطلح "قاع فلافيماكولاتوس".
ثبت أن هذه مجموعة غير متجانسة من الأمراض ذات الانتقال الوراثي.
الأعراض (حسب الظهور):
- في النقرة - بدون تغييرات أو مع إعادة توزيع الصباغ
- الآفات البيضاوية من نوع "مسار الحلزون" أو الانعكاس البرونزي ، والتي قد تكون محاطة ببقع بيضاء صفراء.
- الضمور "الجغرافي" ، قد يبدو مثل "عين الثور".
تصنيف
جنبا إلى جنب مع التمييز الكلاسيكي بين نوعين من مرض Stadgardt ، بما في ذلك الحثل البقعي مع وبدون قاع flavimaculatus ، تم اقتراح العديد من التصنيفات الأخرى بناءً على الاختلافات في الصورة السريرية للقاع.
نعم ، ك. نوبل و R.E. حدد كار (1971) أربعة أنواع من الأمراض:
- النوع الأول - التنكس البقعي بدون بقع (التبقع). تقل حدة البصر في وقت مبكر.
- II - مع التبقع البارافويلي ،
- III - التنكس البقعي مع التبقع المنتشر ،
- النوع الرابع - التبقع المنتشر دون التنكس البقعي. تظل حدة البصر عالية جدًا ، حيث أن إصابة الشبكية لا تؤثر على منطقة النقرة.
البحث الجيني
يتم توريث حثل Stargardt بشكل أكثر شيوعًا بطريقة وراثية متنحية ، ولكن تم وصف العديد من العائلات التي ينتقل فيها المرض بطريقة جسمية سائدة. هناك رأي مفاده أن النوع السائد من الوراثة يتميز بشكل أساسي بالنوع الثالث والرابع من مرض ستارغاردت.
تحديد الموقع عن طريق الاستنساخ الموضعي مسببة للمرضالجين لمرض Stargardt ، معبرًا عنه في المستقبلات الضوئية ، والتي سميت ABCR. لقد ثبت أن ABCR مطابق في تسلسله لجين RmP البشري.
بروتين RmP عبارة عن بروتين سكري غشائي متكامل بوزن جزيئي يبلغ 210 كيلو دالتون ، والذي يتم تحديده على حافة أقراص الأجزاء الخارجية للخلايا المرئية. لقد ثبت أن RmP ينتمي إلى عائلة حاملات ABC لأشرطة ربط ATP التي تحفز التحلل المائي لـ ATP وتؤثر على الحركة المعتمدة على ATP لركائز معينة عبر أغشية الخلايا.
وجد أن جينات العديد من أفراد الأسرة الفائقة من حاملي ABC متورطة في تطوير عدد من الأمراض الوراثية لشبكية العين البشرية. وهكذا ، في النوع السائد وراثيًا لمرض Stargardt ، تم عرض توطين الجينات الطافرة على الكروموسومات 13q و 6ql4 ، وتم تعيين الجين لشكل سائد جديد من مرض الشبكية الشبيه بـ Stargardt (ربما مرتبط بالنوع الرابع) على كروموسوم 4p بين العلامات D4S1582 و D4S2397.
يتم تعيين جين RmP البشري بين العلامات D1S424 و D1S236 على الكروموسوم lp (Ip21-pl3). يتم أيضًا تحديد جينات الشكل المتنحي الأكثر شيوعًا لحثل Stargardt وقاع flavimaculatus هناك ، ويتم تحديد مكان جين الشكل المتنحي الجسدي من التهاب الشبكية الصباغي RP19 بين العلامات D1S435-D1S236 على كروموسوم lp. في دراسة أجراها S.M. أزاريان وآخرون. (1998) أسس بنية intron-exon الرقيقة الكاملة لجين ABCR.
باستخدام الفحص المجهري المناعي وتحليل اللطخة الغربية ، تبين أن ABCR موجود في المخاريط النقية والحديثة ، وبالتالي يُعتقد أن فقدان الرؤية المركزية في ضمور Stargardt قد يكون نتيجة مباشرة لتنكس مخروط نقري الناجم عن الطفرات في ABCR الجين.
تم الكشف أيضًا عن وجود طفرات ABCR في مجموعة سكانية فرعية من المرضى الذين يعانون من الضمور البقعي غير النضحي المرتبط بالعمر (AMD) وضمور القضيب المخروطي ، مما يشير إلى وجود خطر محدد وراثيًا لتطوير AMD في أقارب المرضى الذين يعانون من Stargardt. مرض. ومع ذلك ، فإن هذا البيان لا يدعمه جميع الباحثين ، على الرغم من أنه لا يوجد شك في أن المظاهر المظهرية والجينية لمرض Stargardt و AMD مرتبطة بطفرات في جين ABCR.
ج. Roset et al. (1999) ، بفحص عائلة لديها مرضى يعانون من التهاب الشبكية الصباغي ومرض Stargardt بين أعضائها ، أظهر أن تغاير الزيجوت في جين ABCR يؤدي إلى تطور ضمور Stargardt ، وتماثل الزيجوت لتطور التهاب الشبكية الصباغي.
وهكذا ، تشير نتائج الدراسات الجينية الحديثة إلى أنه على الرغم من الاختلافات الواضحة في الصورة السريرية لالتهاب الشبكية الصباغي ، ومرض Stargardt ، وقاع flavimaculatus ، و AMD ، فهي اضطرابات أليلية في موضع ABCR.
مجموعة واسعة من المظاهر المظهرية لحثل Stargardt وعمر اكتشاف العلامات السريرية (من العقد الأول إلى العقد السابع من العمر) ، والتي لوحظت حتى في عائلة واحدة ، تجعل من الصعب إجراء تشخيص متباين والتنبؤ بالتغيرات في حدة البصر. تساعد بيانات تصوير الأوعية الدموية ، والتاريخ الطبي ، وانخفاض الوظيفة البصرية ، وتغيير المكونات المخروطية في ERG ، والتغييرات المحددة في ERG المحلي والمتعدد البؤر في إجراء التشخيص.
وهكذا ، في السنوات الاخيرةتعلق أهمية متزايدة على التشخيص على نتائج الدراسات الجينية. نعم ، G.A. فيشمان وآخرون. (1999) ، فحص مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من ضمور Stargardt وقاع flavimaculatus مع طفرات جينية ABCR ، أظهر أن تباين مظاهر النمط الظاهري بطريقة معينة يعتمد على تباين تسلسل الأحماض الأمينية المحددة. وفقًا لنتائج تصوير الأوعية بالفلورسين وتنظير العين ودراسات تخطيط كهربية الشبكية والدراسات حول محيط العين ، فقد حددوا ثلاثة أنماط ظاهرية للمرض
- يتميز أحد هذه الأنماط الظاهرية ، جنبًا إلى جنب مع الآفات الضامرة للبقعة ، بظهور بقع بيضاء مائلة للصفرة حول الجنين ، وغياب المشيمية الداكنة والسعة الطبيعية لموجات أرج. في هذا النمط الظاهري ، تم العثور على تغيير في التسلسل في exon 42 من جين ABCR ، والذي يتكون من استبدال الجلايسين بالجلوتامين (Gly] 961Glu).
- كان النمط الظاهري الآخر قاتمًا المشيميةوالمزيد من البقع البيضاء المصفرة المنتشرة بشكل منتشر فوق قاع العين ، ولكن لم يتم الكشف عن بديل Glyl961Glu.
- مع النمط الظاهري مع وضوحا تغييرات ضامرة RPE وخفض قضيب ومخروط ERG ، تم العثور على طفرة ABCR في مريض واحد فقط من أصل 7.
نظرًا لحقيقة أن طفرات ABCR مصحوبة بمظاهر مختلفة من النمط الظاهري ، يُعتقد أن التقدم في تحديد الارتباطات بين الطفرات الجينية المحددة والأنماط الظاهرية السريرية سيسهل تقديم المشورة للمرضى وحول تشخيص حدة البصر.
كل هذه الدراسات لا تهدف فقط إلى الكشف آليات دقيقة أمراض وراثيةشبكية العين ، ولكن أيضًا للبحث عن علاجهم المحتمل.
الصورة السريرية
خط البصر
مع قاع flavimaculatus ، قد لا يتغير مجال الرؤية ، خاصة في العقدين الأولين من العمر ؛ في جميع المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt ، يتم الكشف عن ورم العتاد المركزي النسبي أو المطلق بأحجام مختلفة ، اعتمادًا على انتشار العملية في البقعة الصفراء منطقة.
رؤية الألوان
معظم المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt من النوع الأول يعانون من deuteranopia. في مرض Stargardt من النوع الثاني ، تكون اضطرابات رؤية الألوان أكثر وضوحًا ولا يمكن تصنيفها. يبدو أن نوع شذوذ اللون يعتمد على نوع المخاريط المتورط في الغالب في العملية المرضية ، لذلك ، مع قاع flavimaculatus ، قد لا تتغير رؤية الألوان ، أو يلاحظ ازدواج اللون الأحمر والأخضر.
تكيف الظلام
وفقًا لـ O. Gelisken ، J.J. De Jaey (1985) ، من بين 43 مريضًا يعانون من مرض Stargardt و قاع flavimaculatus ، 4 لديهم عتبة نهائية متزايدة لحساسية الضوء ، 10 لم يكن لديهم شريحة مخروطية من منحنى التكيف المظلم.
حساسية التباين المكاني
مع ضمور Stargardt ، يتم تغييره على مدى النطاق الترددي بأكمله مع انخفاض كبير في منطقة الترددات المكانية المتوسطة وغيابها التام في منطقة الترددات المكانية العالية - نمط من الحثل المخروطي.
حساسية التباين ، داخل وخارج نشاط النظام المخروطي ، المقدر بوقت رد الفعل الحسي عند عرض منبه أغمق وأخف من الخلفية ، غائب في المنطقة الوسطى من شبكية العين مع بعض الحفاظ على الحساسية في منطقة 10 درجة من المركز.
تخطيط كهربية الشبكية والكهرباء
من طرق الفيزيولوجيا الكهربية ، تخطيط كهربية الشبكية والكهرباء في التشخيص و تشخيص متباينتعتبر أمراض المنطقة البقعية من شبكية العين هي الأكثر إفادة.
وفقا للأدب ، في المراحل الأوليةحثل Stargardt و قاع flavimaculatus العام ، أو ganzfeld ، ERG طبيعي. ومع ذلك ، فإن استخدام الأساليب المنهجية المختلفة للتخطيط الكهربائي للشبكية يجعل من الممكن تقييم موضوع الاضطرابات الوظيفية في شبكية العين على مستوى طبقاتها وأقسامها المختلفة.
لذلك ، عند تسجيل ERG محلي (LERG) باستخدام مصباح LED مركب في عدسة كوب الشفط ، فإن الإمكانات الحيوية للمنطقة البقعية تكون غير طبيعية بالفعل في المرحلة الأولية من ضمور Stargardt ، على عكس السعات العادية لـ ganzfeld ERG. مع تقدم العملية ، تنخفض LERG حتى تختفي تمامًا. لاحظ مؤلفون آخرون أيضًا زيادة في ذروة الكمون وانخفاض في اتساع استجابات النقرة المحلية ؛ في 64٪ من المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus مع حدة البصر 20/20 - 20/30.
جعل استخدام التخطيط الكهربائي للشبكية في المنطقة من الممكن الكشف عن تثبيط تفاعل الطبقة الخارجية للشبكية (المستقبلات الضوئية) ليس فقط في المنطقة البقعية ، ولكن أيضًا في الأقسام شبه المحيطية والطرفية في المراحل الأولىمرض ستارغاردت مع الحفاظ على الطبقات القريبة من شبكية العين.
يشير الانخفاض في اتساع موجات أ- و 1 أ في مناطق مختلفة من الشبكية (المركز ، المركز ، المحيط) إلى وجود آفة معممة لطبقة المستقبلات الضوئية لكلا النظامين (المخروط والقضيب) بالفعل في المرحلة الأولى من المرض . تطوير العملية يرافقه انتشار التغيرات المرضيةفي أعماق الشبكية ، والذي يتم التعبير عنه في زيادة وتيرة الكشف وشدة التغيرات في جميع مكونات ERG.
ومع ذلك ، بالفعل في المراحل الأولية (I-II) من مرض Stargardt ، تم الكشف عن درجة أكبر من تثبيط المكونات المخروطية لـ ERG مقارنة بمكونات القضيب.
وفقًا لـ P. A. Blacharski (1988) ، بعد التكيف الداكن المطول (45 دقيقة) ، في المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus ، لوحظ انخفاض أكبر (بنسبة 29 ٪) في المكونات الضوئية لـ ERG مقارنةً بـ الأفراد الأصحاء. تنخفض ردود ERG scotopic بشكل طفيف ، بنسبة 6-10 ٪ فقط. وفقًا لـ J.BM Moloney et al. (1983) ، تم اكتشاف زيادة في ERG المخروطي في 100 ٪ من الذين تم فحصهم وانخفاض في قضيب ERG بنسبة 50 ٪.
ر. إيتاباشي وآخرون. (1993) عرض نتائج مسح لمجموعة كبيرة من المرضى المصابين بمرض Stargardt ، بمقارنة درجة تثبيط مكونات ERG المختلفة.
وفقًا للتصنيف الذي اقترحه K.G. نوبل و R.E. سوغ (1971) ، تميزت عدة مجموعات من المرضى حسب مراحل المرض: 1-4. تبين أن متوسط السعات لجميع مكونات ERG أقل القيم العاديةمع تغييرات أكثر وضوحا في نظام مخروط الشبكية. كانت الموجة b الضوئية 57.4٪ من القاعدة ، الموجة b- 77.9٪ ، الاستجابات لمحفز الخفقان "الأبيض" 32 هرتز - 78.9٪ ، الموجة - 87.7٪ ، الموجة b - 95.8٪ من القاعدة. لوحظ أكبر انخفاض في جميع مكونات ERG في مرضى المجموعة 3.
تم تغيير معلمات التوقيت أيضًا ؛ يعتبر استطالة وقت الذروة أكثر أهمية بالنسبة للموجة a ، خاصة في مرضى المجموعة 3. تتميز هذه المرحلة أيضًا بالكشف الأكثر شيوعًا عن معامل EOG غير الطبيعي للضوء والظلام (73.5٪). وفقًا للمؤلفين ، فإن التشخيص للمرضى في المجموعة 3 هو الأكثر سوءًا.
أتاحت مراقبة المرضى لمدة 7-14 عامًا تتبع ديناميات المعلمات الكهربية مقارنة بالعملية السريرية. ترافقت التغييرات الأكثر وضوحًا في تنظير العين مع انخفاض في كل من المعلمات الكهربية والشبكية. تتوافق هذه النتائج مع رأي الباحثين الآخرين ، الذين ، استنادًا إلى البيانات النسيجية الكهربية والشبكية ، يشيرون إلى وجود آفة أولية في RPE في قاع flavimaculatus وآفة أخرى في مستقبلات الشبكية الضوئية في ضمور Stargardt.
هناك بعض التناقضات في نتائج تخطيط كهربية القلب في الأدبيات. في أغلب الأحيان ، يُلاحظ وجود تخطيط كهربية الدماغ الطبيعي أو المنخفض قليلاً في معظم المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus وحثل Stargardt. ومع ذلك ، لاحظ عدد من الباحثين نسبة عالية من EOG غير الطبيعي من حيث معامل Arden: في 75-80 ٪ من المرضى الذين يعانون من FF. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن معظم المنشورات تقدم نتائج فحوصات مجموعات قليلة من المرضى: من 3 إلى 29.
ج. ربط فيشمان (1976 ، 1979) مراحل قاع flavimaculatus بنتائج EOG. وبيّن أنه في مرض المراحل الأولى والثانية ، لم يتغير مخطط كهربية الدماغ في جميع المرضى الذين تم فحصهم (28/28) ، بينما في المراحل من الثالث إلى الرابع ، كان غير طبيعي في 90٪ من المرضى. وفقًا لـ G.A. فيشمان وآخرون (1976 1977 1979) ، فقط إذا أثرت العملية المرضية على منطقة كبيرة من شبكية العين ، فسيكون مخطط كهربية الدماغ غير طبيعي. لاحظ باحثون آخرون أيضًا عدم وجود تغييرات في EOG في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus. من الممكن أن تتأثر نتائج الدراسات بالاختلافات في الأساليب المنهجية ، على الرغم من محاولات توحيدها.
وبالتالي ، من المرجح أن تكشف الدراسات الفيزيولوجية الكهربية عن وجود وشدة التغيرات في أنظمة المخروط والقضيب في شبكية العين ، وكذلك تقييم حالة RPE ، بدلاً من المساعدة في التشخيص التفريقي لمرض Stargardt وقاع flavimaculatus.
تشخيص متباين
الصورة السريرية للبعض الأمراض الوراثيةقد يكون مشابهًا لمرض Stargardt. وتشمل هذه الأمراض الحثل النقي التقدمي السائد ، وضمور القضيب المخروطي ، وضمور العصب المخروطي (التهاب الشبكية الصباغي) ، وانشقاق الشبكية عند الأحداث. تم وصف الضمور البقعي الضموري في العديد من الاضطرابات التشنجية الدماغية والدماغية ، بما في ذلك ضمور دماغي قليل العظم. تم وصف النتائج المورفولوجية المماثلة أيضًا في الأمراض غير الوراثية ، مثل اعتلال الشبكية بالكلوروكين أو المظاهر العينية للتسمم الشديد للحوامل.
بناءً على الاختلافات في نمط قاع العين والعمر وبداية المرض والبيانات الأساليب الوظيفيةحددت الدراسات S. Merin (1993) نوعين رئيسيين من مرض Stargardt.
مرض Stargardt من النوع الأول
هذا النوع هو الأكثر توافقًا مع مرض Stargardt الموصوف في الأصل. هذا هو التنكس البقعي الوراثي الأحداث. الاعراض المتلازمةلوحظ في الأطفال في عمر 6-12 سنة. يمرض الأولاد والبنات بنفس التواتر ، ويتم الانتقال الوراثي وفقًا لنوع وراثي متنحي.
يتجلى المرض بشكل ثنائي ومتناسق. في المراحل المتقدمة ، لا يوجد رد فعل نقري. تظهر التغييرات على مستوى الظهارة الصبغية لشبكية العين (RPE) كتراكم في مركز صبغة بنية اللون ، محاطة بمناطق فرط ونقص التصبغ. الصورة السريرية تشبه "عين الثور".
يؤكد تصوير الأوعية بالفلوريسين ظاهرة "عين الثور" النموذجية. يحيط بالمركز الغامق المنيع بالفلوريسين حلقة واسعة من النقاط تحت الفلورية ، يتبعها عادة حلقة أخرى من فرط التصبغ. يفسر هذا النمط من خلال زيادة كمية الصبغة في المنطقة المركزية للقاع ، وضمور خلايا RPE المجاورة ، ومزيج من ضمور وتضخم في الظهارة الصباغية. يسمى غياب الفلوريسين في المنطقة البقعية "المشيمية الصامتة" أو المشيمية الداكنة ويفسر ذلك بتراكم عديدات السكاريد المخاطية الحمضية في RPE. وفقًا لـ D.A. كلاين و أ. Krill (1967) ، تم الكشف عن ظاهرة "عين الثور" في جميع المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt من النوع الأول تقريبًا.
مع تقدم المرض ، تقل حدة البصر ، مما يؤدي إلى ضعف الرؤية. إذا تم تشغيل المراحل الأولىتظل أمراض ERG و EOG طبيعية في المراحل المتقدمة ، وتقل استجابات النظام المخروطي وفقًا لبيانات ERG وتصبح مؤشرات EOG غير طبيعية إلى حد ما. فيما يتعلق بهزيمة النظام المخروطي السائد في المرضى ، تتأثر أيضًا رؤية الألوان ، في كثير من الأحيان بسبب نوع deuteranopia.
في الفحص النسيجيعينان للمريض مرض نموذجياكتب I Stargardt ، الذي توفي في حادث سيارة ، R.C. إيجل وآخرون. وجد (1980) تباينًا كبيرًا في حجم خلايا RPE - من 14 إلى 83 ميكرون. شكلت خلايا RPE الكبيرة مادة حبيبية ، والتي تتوافق مع ليبوفوسين المرضي (غير الطبيعي) من حيث البنية التحتية الدقيقة ، والتألق الذاتي ، والخصائص الكيميائية النسيجية. تم تقليل كمية الميلانين وتحولت حبيبات الميلانين نحو داخل الخلية
في المراحل اللاحقة من مرض Stargardt ، تم الكشف عن اختفاء معظم المستقبلات الضوئية وخلايا RPE من المنطقة البقعية في شبكية العين. في الوقت نفسه ، كانت بعض خلايا RPE في مرحلة التنكس مع تراكم الليبوفوسين ؛ لوحظ تضخم خلايا RPE على طول حواف مناطق الضمور.
شوت وآخرون. (2000) أنه في أمراض شبكية العين المرتبطة بالتراكم المكثف للدهون ، بما في ذلك مرض Stargardt ، AMD وشيخوخة الشبكية ، المكون الفلوري الريتينوي من lipofuscin A2-E (N-retinylidene-N-retinyl -ethanol-amine) . إنه يضعف الوظيفة التحلل من الجسيمات الحالة ويزيد من درجة الحموضة داخل الجسم لخلايا RPE ، مما يؤدي إلى فقدان سلامة الغشاء. بالإضافة إلى الخواص الليزوزوموتروبيك ، يتم عرض الخصائص النشطة للضوء لـ A2-E وسميته الضوئية.
مرض Stargardt من النوع الثاني
على عكس النوع الأول ، بالإضافة إلى التغيرات النموذجية في المنطقة البقعية من شبكية العين ، هناك العديد من نقاط FF واسعة الانتشار على قاع العين ، والتي يمكن أن تصل إلى خط الاستواء. يبدأ المرض في وقت لاحق إلى حد ما ، على الرغم من أن هذا قد يرجع إلى حقيقة أن انخفاض حدة البصر في مرض Stargardt من النوع الثاني يحدث بشكل أبطأ ، ونتيجة لذلك ، يلجأ المرضى إلى طبيب العيون لاحقًا. نظرًا لحقيقة أنه في النوع الثاني من مرض Stargardt هناك المزيد من التغييرات التي تتجاوز حدود المنطقة البقعية ، تختلف بيانات الفيزيولوجيا الكهربية عن تلك الموجودة في النوع الأول.
لذلك ، في ERG ، يتم تقليل استجابات نظام القضيب بشكل كبير. تغيرت معلمات EOG أيضًا إلى حد أكبر. إن وجود نسبة عالية من الحالات خارج منطقة البقعة الصفراء (البقعة الصفراء) من البقع الصفراء يجعل من الصعب التمييز بوضوح بين مرض Stargardt و FF.
قاع فلافيماكولاتوس
كقاعدة عامة ، قاع الفلافيماكولاتوس ، أو قاع البقع الصفراء ، يتم دمجه مع مرض ستارغاردت وهو ليس شائعًا كشكل معزول من أمراض الشبكية. في الحالات النموذجية ("النظيفة") ، لا يعاني المرضى عمليًا من أي أعراض للمرض. حدة البصر ورؤية الألوان ومجال الرؤية ضمن الحدود الطبيعية. قد يكون التكيف الداكن طبيعيًا أو منخفضًا قليلاً. على قاع العين ، البقعة ومحيط الشبكية لم يتغيروا ، فقط بين النقرة وخط الاستواء تظهر عدة بقع رمادية أو صفراء مرئية أشكال متعددة: مستدير ، بيضاوي ، ممدود ، على شكل فاصلة أو ذيل سمكة ، يمكن دمجها أو وضعها بشكل منفصل عن بعضها البعض ، تكون صغيرة - 200-300 ميكرون أو 3-5 مرات أكبر. تحت الملاحظة الديناميكية ، يمكن أن يتغير لون وشكل وحجم هذه البقع. قد تصبح البقع ، التي تكون في البداية صفراء ومحددة جيدًا ، رمادية مع حدود غير واضحة أو تختفي بعد بضع سنوات.
بالتوازي مع ذلك ، تصبح الصورة التي تم الكشف عنها بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين مختلفة: المناطق ذات التألق المفرط تصبح ناقصة التألق. في المراحل اللاحقة من تطور المرض ، يتجلى ضمور RPE على أنه اختفاء البقع الفردية واستبدالها بمناطق غير منتظمة من نقص التألق.
التغييرات المماثلة في البقع في قاع flavimaculatus (FF) هي سمة من سمات كلا النوعين من مرض Stargardt ، ومع ذلك ، في "الشكل النقي" لـ FF ، تكون أقل وضوحًا.
لا يعتمد ظهور المرض ، والأرجح وقت اكتشافه ، على العمر. من المفترض وجود نوع وراثي جسمي متنحي من وراثة FF ، ولكن في بعض الحالات لا يمكن إثبات الطبيعة الوراثية لهذا المرض.
تعريف
مرض Stargardt هو تنكس في المنطقة البقعية للشبكية يبدأ في PES ويتجلى على شكل انخفاض ثنائي في حدة البصر في سن 10-20 سنة.
ICD-10 كود
H35.5 ضمور شبكي وراثي.
تصنيف
يتم تمييز أربعة أشكال من مرض Stargardt اعتمادًا على توطين العملية المرضية: في المنطقة البقعية ، على المحيط الأوسط (قاع flavimaculatus) ، في المنطقة المجاورة ، بالإضافة إلى شكل مختلط مع توطين في المركز وعلى المحيط .
المسببات
حاليًا ، بمساعدة الدراسات الجينية ، ثبت أن مرض Stargardt وقاع البقع الصفراء - مظاهر النمط الظاهرينفس المرض مع شكل وراثي جسمي متنحي ، ونادرًا ما يكون وراثيًا سائدًا.
حدد الاستنساخ الموضعي الموضع الرئيسي للجين ABCR لمرض Stargardt ، والذي يتم التعبير عنه في المستقبلات الضوئية. ABCR هو عضو في عائلة ناقل الكاسيت المرتبط بـ ATP. في النوع السائد من وراثة مرض Stargardt ، تم تحديد توطين الجينات المحورة على الكروموسومات 13q و 6q14 ؛ تحليل الارتباط في رسم الخرائط الموضعية للأشكال المركزية والمحيطية لمرض Stargardt.
طريقة تطور المرض
في RPE هناك تراكم مكثف للدهون الدهنية. يضعف الوظيفة المؤكسدة للجسيمات الحالة ، ويزيد من الرقم الهيدروجيني لخلايا RPE ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامة الغشاء.
الصورة السريرية
مع الشكل المركزي لحثل Stargardt ، مع تطور العملية ، فإن الصورة التنظيرية للعين للمنطقة البقعية نوع مختلف: من "المعدن المكسور" إلى "عين الثور" و "البرونز المشغول" وضمور المشيمية.
يُنظر إلى ظاهرة عين الثور بالمنظار على أنها مركز مظلم محاط بحلقة عريضة من نقص التصبغ ، يتبعها عادةً حلقة أخرى من فرط تصبغ. لا تتغير الأوعية الشبكية ، ويكون ONH شاحبًا على الجانب الصدغي ، والذي يرتبط بضمور الألياف العصبية في الحزمة الحليمية الحليمية. المنعكس الحملي والارتفاع البقعي (أومبو) غائبان.
وجود بقع بيضاء صفراء في القطب الخلفي للعين في ظهارة صبغة الشبكية بأحجام وأشكال وتكوينات مختلفة - ميزةقاع أصفر مرقط (قاع flavimaculatus). بمرور الوقت ، قد يتغير لون وشكل وحجم هذه البقع. في البداية ، قد تصبح البقع الصفراء ذات الحواف المحددة جيدًا رمادية اللون بحدود غير واضحة أو تختفي بعد بضع سنوات.
التشخيص
سوابق المريض
يمكن أن يلعب وقت ظهور المرض (في الطفولة أو المراهقة) دورًا مهمًا في تشخيصه.
البحوث المخبرية
من الناحية النسيجية ، لوحظ زيادة في كمية الصباغ في المنطقة المركزية للقاع ، وضمور RPE المجاور ، ومزيج من ضمور وتضخم في ظهارة الصباغ. يتم تمثيل البقع الصفراء بمواد شبيهة بالدهون.
البحث الآلي
يكشف القياس المحيطي في جميع المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt عن وجود أورام مركزية نسبية أو مطلقة بأحجام مختلفة ، اعتمادًا على توقيت وانتشار العملية من الطفولة المبكرة أو المراهقة. مع قاع أصفر مرقط ، لا يلاحظ أي تغييرات في المنطقة البقعية ، قد لا يتغير مجال الرؤية.
شكل شذوذ اللون في معظم المرضى الذين يعانون من التوطين المركزي للعملية مثل deuteranopia ، أو خلل التنسج الأحمر والأخضر ، أو أكثر وضوحًا.
مع قاع ذو بقع صفراء ، قد لا تتغير رؤية الألوان. تتغير حساسية التباين المكاني في ضمور Stargardt بشكل كبير في النطاق الكامل للترددات المكانية مع انخفاض كبير في الوسط وغيابه التام في منطقة الترددات المكانية العالية - "الحثل المخروطي النمط". حساسية التباين (داخل وخارج نشاط النظام المخروطي) غائبة في المنطقة الوسطى من الشبكية في حدود 6-10 درجات.
ERG و EOG. يتناقص ERG البقعي بالفعل في المراحل الأولى من الشكل المركزي لحثل Stargardt ولا يتم تسجيله في المراحل المتقدمة.
في المراحل الأولى من قاع flavimaculatus ganzfeld تظل ERG و EOG ضمن النطاق الطبيعي: في المراحل المتقدمة ، تنخفض مكونات المخروط والقضيب في ERG ، والتي تصبح غير طبيعية ، وتتغير أيضًا معلمات EOG. المرضى الذين يعانون من هذا الشكل ليس لديهم أعراض. حدة البصر ورؤية الألوان ومجال الرؤية ضمن الحدود الطبيعية. قد يكون التكيف الداكن طبيعيًا أو منخفضًا قليلاً.
على FAG ، مع ظاهرة "عين الثور" النموذجية ، على خلفية طبيعية ، توجد مناطق "غياب" ، أو تألق ، مع مشيمية مشيمية مرئية ، مشيمية "داكنة" ، أو "صامتة". يفسر غياب التألق في المنطقة البقعية بتراكم الليبوفوسين ، الذي يحمي الفلورسين. قد تصبح المناطق ذات التألق المفرط شديدة التألق ، والتي تتوافق مع منطقة ضمور RPE.
تشخيص متباين
إن تشابه الصورة السريرية للأمراض التنكسية المختلفة في المنطقة البقعية يجعل من الصعب تشخيصها. يجب إجراء التشخيص التفريقي لمرض Stargardt مع دريسن عائلي ، قاع ألبيبونكتاتوس ، بقع كاندوري الشبكية ، ضمور نقري سائد ، مخروط ، قضيب مخروطي ، وضمور قضيب مخروطي ، وانشقاق شبكية الأحداث ، وضمور بقعي محي الشكل ، وضمور ناتج عن المخدرات (على سبيل المثال ، اعتلال الشبكية بالكلوروكين).