Rilevanza e significato del problema
Le infezioni nosocomiali (HAIs, sinonimi: hospital-acquired, nosocomial, hospital-acquired infezioni) sono uno dei problemi sanitari più urgenti in tutti i paesi del mondo. Il danno socio-economico che provocano è enorme e difficile da determinare. Paradossalmente, nonostante le colossali conquiste nel campo delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche, in particolare delle tecnologie per la cura ospedaliera, il problema delle infezioni nosocomiali rimane uno dei più acuti e assume sempre più rilevanza medica e sociale. Secondo i dati di ricercatori nazionali e stranieri, le infezioni nosocomiali si sviluppano nel 5-20% dei pazienti ospedalizzati.
Le origini di VBI sono radicate in un lontano passato. Malattie infettive associate a vari interventi medici e manipolazioni, sorte dopo l'emergere di persone coinvolte nel trattamento e malattie infettive negli ospedali - sin dalla formazione istituzioni mediche e principi del trattamento ospedaliero. Ora possiamo solo presumere il danno causato all'umanità dal VBI durante questo periodo. Basta ricordare le parole di N.I. Pirogova: “Se guardo indietro ai cimiteri dove sono sepolti i contagiati negli ospedali, non so cosa sia più sorprendente: lo stoicismo dei chirurghi o la fiducia che gli ospedali continuano a godere da parte del governo e della società. Ci si può aspettare un vero progresso fino a quando i medici e il governo non intraprenderanno un nuovo percorso e inizieranno a distruggere le fonti del miasma ospedaliero in forze comuni?
Nel 1867, Joseph Lister lo suggerì per primo infezioni della ferita, che sono diffusi nei reparti chirurgici e portano ad alta mortalità, causano agenti vivi. Successivamente, Lister collegò l'idea di infezione esogena con gli studi di L. Pasteur e sviluppò un sistema di misure coerente e teoricamente fondato per la prevenzione dell'infezione della ferita (antisettico con elementi di asepsi). Ha sottolineato l'importanza di distruggere i microrganismi sugli oggetti ambientali a contatto con la ferita e proteggerla dall'aria. Gli insegnamenti di Lister hanno gettato le basi per la prevenzione dell'infezione della ferita.
Negli anni 50-60 del XX secolo, l'acutezza del problema della lotta alle infezioni nosocomiali fu avvertita per la prima volta dai paesi economicamente sviluppati, dove, sullo sfondo dei successi ottenuti nella lotta contro molte malattie infettive e somatiche, un aumento dell'incidenza di infezioni nosocomiali. Sviluppo di una rete di ospedali e aumento del volume delle cure ospedaliere in paesi in via di sviluppo ha portato ad un aumento dell'incidenza delle infezioni nosocomiali, che sono diventate problema globale assistenza sanitaria.
Crescita dell'HBI in condizioni moderne generato da un complesso dei seguenti fattori principali.
Creazione di grandi complessi ospedalieri con un'ecologia peculiare: un'alta densità di popolazione, rappresentata principalmente da contingenti indeboliti (degenti) e personale medico. Comunicazione costante e stretta dei pazienti tra loro, l'isolamento dell'ambiente (reparti per pazienti, stanze per procedure diagnostiche e terapeutiche), l'originalità della sua microflora, rappresentata principalmente da ceppi resistenti agli antibiotici di microrganismi opportunisti.
Formazione di un potente meccanismo artificiale (artificiale) per la trasmissione di agenti infettivi a causa di procedure mediche e diagnostiche invasive. Sempre più importante ampia applicazione tecnica complessa per la diagnosi e il trattamento, che richiede metodi speciali di sterilizzazione.
Attivazione dei meccanismi naturali di trasmissione degli agenti infettivi
malattie, in particolare trasmesse per via aerea e da contatto, in condizioni di stretta comunicazione tra pazienti e personale medico nelle istituzioni mediche.
Un gran numero di fonti di infezione sotto forma di pazienti ricoverati in ospedale con malattie infettive non riconosciute, nonché persone con infezioni nosocomiali che complicano la malattia di base in ospedale. Un ruolo importante appartiene al personale medico (corrieri, pazienti con moduli cancellati).
Uso diffuso, a volte incontrollato, di farmaci antimicrobici. Non sempre una strategia e una tattica ben ponderate del loro appuntamento per il trattamento e la prevenzione delle malattie contribuiscono all'emergere della resistenza ai farmaci dei microrganismi.
Formazione di ceppi ospedalieri di microrganismi caratterizzati da elevata resistenza ai farmaci e fattori sfavorevoli ambiente (radiazioni ultraviolette, essiccazione, azione dei disinfettanti).
Un aumento del numero di gruppi a rischio formati da pazienti assistiti
mi e curabile grazie alle conquiste della medicina moderna.
La diminuzione generale della resistenza dell'organismo nella popolazione a causa della sua evoluzione
impreparazione per le condizioni di vita in rapido cambiamento a causa del rapido progresso scientifico e tecnologico e dei suoi lati oscuri: inquinamento ambientale, crisi ecologica, mutevoli condizioni di vita della popolazione (inattività fisica, stress, effetti negativi sul corpo di rumore, vibrazioni, campi magnetici, ecc. .) .
Lenta ristrutturazione psicologica di alcuni clinici che considerano ancora molte infezioni nosocomiali (polmoniti, malattie infiammatorie della pelle, del tessuto sottocutaneo, ecc.) come una patologia non infettiva e prematura o nulla prendendo le necessarie misure preventive e antiepidemiche.
Negli ultimi anni si è registrato un aumento del numero di persone con vari disturbi del sistema immunitario; per loro le infezioni nosocomiali diventano la principale causa di morbilità e mortalità.
I WBI aderenti annullano gli sforzi per i quali sono stati spesi le operazioni più complesse o allattare neonati. Stratificandosi sulla malattia di base, le infezioni nosocomiali hanno un grande impatto sullo stato del corpo: portano ad un allungamento del tempo di trattamento, un processo cronico e, nei casi più gravi, alla morte del paziente.
Per molto tempo solo le malattie risultanti dall'infezione in un ospedale sono state classificate come infezioni nosocomiali. È stata questa parte dell'infezione nosocomiale, ovviamente, la più evidente e significativa, che ha attirato prima di tutto l'attenzione del pubblico e degli operatori sanitari. Oggi, secondo la definizione, le infezioni nosocomiali includono "qualsiasi malattia infettiva clinicamente riconoscibile che colpisce un paziente a seguito del suo ricovero in ospedale o in cerca di cure per esso, o dipendenti ospedalieri a seguito del loro lavoro in questa istituzione, indipendentemente dal l'insorgenza dei sintomi della malattia durante la degenza ospedaliera o dopo la dimissione.
Da questa definizione consegue che il concetto di infezioni nosocomiali include sia le malattie di pazienti che hanno ricevuto cure mediche in ospedali e cliniche, unità mediche, centri sanitari, a casa, ecc., sia i casi di infezione di personale medico nel corso della loro attività professionale attività.
Questo problema sta causando crescente preoccupazione in Russia. Ogni anno, secondo dati incompleti, in Federazione Russa registrano 50-60mila casi di infezioni nosocomiali. Allo stesso tempo, l'incidenza registrata di infezioni nosocomiali in Russia non riflette pienamente il vero stato delle cose.
Il problema delle infezioni nosocomiali viene studiato e considerato sotto vari aspetti, anche economici e sociali. Il danno economico causato dalle infezioni nosocomiali è costituito da costi diretti e aggiuntivi legati all'aumento della durata della degenza del paziente, degli esami di laboratorio, delle cure (farmaci immunitari, ecc.). Secondo gli autori americani, il costo di una degenza ospedaliera aggiuntiva a causa di infezioni nosocomiali è di 5-10 miliardi di dollari all'anno, in Ungheria - 100-180 milioni di fiorini, in Bulgaria - 57 milioni di leva, in Germania - 800mila marchi.
L'aspetto sociale del danno riguarda il danno alla salute della vittima, fino alla disabilità in alcune forme nosologiche, nonché un aumento della mortalità dei pazienti. Secondo i dati, il tasso di mortalità tra i ricoverati con infezioni nosocomiali era 10 volte superiore a quello tra quelli senza infezione.
Caratteristiche del processo epidemico di infezione purulenta-settica:
Corso permanente con il coinvolgimento di un gran numero di pazienti e personale medico;
Infezioni acquisite in ospedale o nosocomiali - qualsiasi malattia microbica clinicamente riconoscibile che colpisce un paziente a seguito del suo ricovero o in cerca di cure in un ospedale, o un dipendente dell'ospedale a causa del suo lavoro in questa istituzione, indipendentemente dal fatto che i sintomi di la malattia è apparsa in ospedale o fuori dal suo(M. Parker, 1978).
I seguenti termini sono usati per riferirsi a questo gruppo di malattie infettive:
infezioni nosocomiali - la designazione di una malattia infettiva in un ospedale, indipendentemente dai tempi di insorgenza dei sintomi della malattia (durante la degenza in ospedale o dopo la dimissione); questi includono malattie dei dipendenti di un istituto medico derivanti da un'infezione in un ospedale;
infezioni ospedaliere - un concetto più ampio che combina infezioni nosocomiali e malattie che si verificano in un ospedale, ma sono causate dall'infezione non solo in esso, ma anche prima del ricovero;
Le infezioni iatrogene sono una diretta conseguenza degli interventi medici.
Prevalenza. Al momento in paesi sviluppati le infezioni purulento-settiche nosocomiali (HSI) si verificano nel 5-12% delle persone ricoverate; un decesso in ospedale su 12 è il risultato di un'infezione ospedaliera. Negli Stati Uniti, ogni anno negli ospedali vengono registrate 2 milioni di malattie, ovvero circa l'1% della popolazione soffre di infezioni ospedaliere all'anno. Il numero di malattie nosocomiali in Germania è significativo: 500-700 mila all'anno. In Svezia e in Inghilterra sono registrati ancora più spesso, rispettivamente il 6% e il 7-10%. Nei paesi della CSI, fino al 35% degli interventi chirurgici complicano la GSI e oltre il 40% dei casi di morte postoperatoria sono associati a questo.
Caratteristiche delle infezioni nosocomiali. Le infezioni nosocomiali hanno le seguenti caratteristiche che le distinguono da altre malattie infettive:
si verificano in una persona già malata che è in trattamento ospedaliero;
sono sempre una complicazione infettiva della malattia sottostante, per la quale il paziente è stato ricoverato in ospedale;
si verificano nei reparti specializzati degli ospedali, cioè in pazienti con la stessa malattia, e quindi sottoposti allo stesso tipo di trattamento;
apparire come ordinario ("classico" - salmonellosi, dissenteria, influenza, ecc.) e come infezioni settiche purulente;
i patogeni sono tutti i tipi di microrganismi: virus, procarioti, eucarioti, protozoi;
i patogeni possono essere microrganismi patogeni, opportunisti e non patogeni;
la fonte dell'infezione sono fattori esogeni ed endogeni;
i patogeni delle infezioni ospedaliere sono caratterizzati da uno speciale insieme di proprietà, definito dal concetto di "ceppo ospedaliero".
Eziologia. Secondo la classificazione dell'OMS, i microrganismi che più spesso causano infezioni nosocomiali includono:
cocchi gram-positivi: Staphylococcus aureus, altri stafilococchi e micrococchi, streptococchi dei gruppi A, B, C, enterococchi, altri streptococchi non emolitici, cocchi anaerobici;
batteri anaerobici: clostridi istotossici, l'agente eziologico del tetano, batteri gram-negativi non sporigeni;
Batteri aerobi Gram-negativi: enterobatteri (salmonella, shigella), Escherichia coli enteropatogeno, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, ecc.;
altri batteri: agenti patogeni di difterite, tubercolosi, pertosse, listeriosi;
virus: epatite, varicella, influenza, altre infezioni respiratorie acute, herpes, citomegalia, morbillo, rosolia, rotavirus;
funghi: candida, nocardia, muffe, istoplasma, coccidi, criptococchi;
altri: pneumocystis, toxoplasma.
Nella struttura dei moderni ospedali le infezioni, le infezioni settiche delle vie urinarie, delle vie respiratorie, le infezioni delle ferite e le sepsi rappresentano circa l'85%, mentre le infezioni "classiche" - SNC, intestinali e altre - rappresentano il 15-16%.
L'elenco di cui sopra è lungi dall'essere esaustivo di tutti i patogeni, dimostrando chiaramente che negli ospedali possono essere distribuiti microrganismi molto diversi. Questa è la base per il loro raggruppamento.
I ceppi ospedalieri sono ceppi del patogeno selezionati in condizioni ospedaliere da una popolazione eterogenea, caratterizzata principalmente da resistenza multifarmaco agli antibiotici. Si ritiene che il ceppo ospedaliero sia un ceppo di
L'adattamento di un ceppo ospedaliero alle condizioni di un determinato ospedale porta al fatto che non è praticabile al di fuori del sistema ecologico stabilito. A questo proposito, i ceppi ospedalieri prelevati dall'istituto medico perdono rapidamente le proprietà di "ospedalizzazione" e la deriva in un altro ospedale o dipartimento può avvenire solo a determinate condizioni simili all'ospedale precedente.
Le proprietà distintive dei ceppi ospedalieri sono: resistenza ai farmaci antibatterici, agli antisettici e agli antibiotici usati come base per il trattamento dei pazienti; resistenza ai disinfettanti, compresi quelli contenenti cloro (cloramina, ecc.), a cui si forma resistenza nell'agente patogeno in base al tipo cromosomico; lo stesso tipo di lizabilità dei fagi (quindi, in un ospedale, predominano gli stafilococchi dei gruppi fagici I e III, e negli ospedali di comunità - gli stafilococchi del gruppo fagico II); la presenza nella struttura antigenica del ceppo ospedaliero di antigeni del mimetismo, lo stesso tipo di organi e tessuti dei pazienti, determinando il profilo clinico del reparto o dell'ospedale; alto grado di virulenza associato a molteplici passaggi attraverso il corpo dei pazienti.
La diversità dei microrganismi che agiscono come patogeni delle infezioni nosocomiali predetermina le caratteristiche delle loro fonti epidemiologiche (Tabella 5).
Tabella 5
Raggruppamento di agenti causali di infezioni nosocomiali, tenendo conto della storia epidemiologica (secondo R. X. Yafaev, L. P. Zueva, 1989)
Patogeno
ammissione al trattamento ospedaliero di pazienti che si trovano nel periodo di incubazione di un'altra infezione (per pazienti infettivi);
diagnosi errata della malattia di base; infezione mista
zione; ricezione di un portatore di pazienti (trasporto non rilevato dell'agente eziologico della difterite, meningite epidemica, dissenteria, ecc.); la presenza di batteri non identificati portatori di microrganismi patogeni tra il personale medico e di servizio; violazione degli standard sanitari per il posizionamento e la cura dei pazienti, sterilizzazione degli strumenti, mancato rispetto dell'asepsi nella fabbricazione medicinali(soprattutto per la somministrazione parenterale). In effetti, questo modo di verificarsi e diffusione epidemiologica è l'introduzione dell'infezione, il più delle volte sotto forma di un focolaio con una simultanea malattia di massa dei pazienti ospedalieri e una successiva graduale diminuzione delle nuove malattie registrate. Tra i patogeni più comuni delle infezioni ospedaliere con fonte esogena di infezione ci sono le infezioni delle vie respiratorie (la fonte può essere sia pazienti non riconosciuti che personale medico o visitatori infetti): influenza, morbillo, rosolia, varicella, infezione da adenovirus, scarlattina, parotite e così via Tra le infezioni batteriche, la dissenteria, la febbre tifoide, la salmonellosi, l'escherichiosi sono le più comuni. Un grande pericolo è l'infezione di origine iatrogena: epatite virale B, C, AIDS. L'emergere e la diffusione di queste infezioni è causalmente associata sia a una diagnostica di scarsa qualità che a gravi violazioni delle norme asettiche e antisettiche da parte del personale medico. Va tenuto presente che i microrganismi elencati non appartengono a veri patogeni ospedalieri, poiché non formano ceppi ospedalieri e sono in grado di infettare non solo una persona malata, ma anche una persona sana. La loro distribuzione non è limitata a una specifica istituzione medica, ma è soggetta a modelli epidemiologici generali.
Di particolare prevalenza epidemiologica, pericolo e un'alta percentuale di decessi sono le infezioni purulente-settiche ospedaliere, i cui agenti causali sono più spesso microrganismi opportunistici che rappresentano la microflora endogena ed esogena. In questi casi, l'attuazione del potenziale patogeno dei patogeni è facilitata dalla ridotta resistenza del paziente, dall'elevata capacità adattativa del microrganismo alle condizioni di un determinato ospedale, dalla selezione di varianti resistenti e dalla diffusione epidemiologica da fonti endogene in base alla microflora normale o transitoria del paziente.
Infine, è stata osservata una chiara tendenza al rialzo per le infezioni iatrogene. Ciò è facilitato dai risultati della moderna industria farmaceutica e della tecnologia medica, che hanno portato all'uso diffuso di farmaci ormonali,
citostatici e immunosoppressori, uso medicinale radio e radioterapia, portando ad una diminuzione del già indebolito a causa della malattia, delle difese dell'organismo (riduzione artificiale) e ad un aumento del livello di occorrenza di un processo epidemiologico all'interno dell'ospedale. L'uso di tecnologie mediche per trapianti contribuisce anche all'emergere di infezioni settiche purulente ospedaliere. Molto spesso si verificano in reparti chirurgici, ustioni, traumi, urologici, ospedali per la maternità.
Il processo epidemico delle infezioni purulente-settiche ospedaliere (HGSI) negli ospedali chirurgici si distingue per una serie di caratteristiche: lo sviluppo del processo in uno spazio chiuso e limitato dell'ospedale tra le persone indebolite dalla malattia di base e dall'intervento chirurgico; continuità del corso del processo epidemico; dipendenza diretta dell'intensità del processo epidemico dal grado di aggressività e invasività del processo diagnostico e terapeutico; la dipendenza della natura del decorso del processo epidemico dal tipo di ospedale; importante come fonte di infezione ambiente esterno Ospedale; formazione oltre al contatto capillare, modi specifici trasmissione dell'infezione: strumentale, impianto; prevalenza nella struttura eziologica della microflora condizionatamente patogena; partecipazione simultanea al processo epidemico di un gran numero di agenti patogeni diversi; polimorfismo dell'eziologia e delle manifestazioni cliniche e una pronunciata dipendenza della clinica dalla localizzazione della malattia di base, dalla natura dell'intervento chirurgico; potenti effetti persistenti degli antibiotici sulle popolazioni microbiche e sistema immunitario malato.
Lo sviluppo di un'infezione nosocomiale è evidenziato da: un aumento della frequenza di isolamento dei patogeni dai pazienti in proporzione diretta alla durata della loro degenza in ospedale; rilevazione di ceppi ospedalieri identici in pazienti infetti e in ambiente Ospedale; riduzione della frequenza delle complicanze del patogeno corrispondente durante l'attuazione di adeguate misure sanitarie e antiepidemiche.
La sorveglianza epidemiologica della SSSI comprende: registrazione della SSSI; identificazione delle principali fonti di infezione, vie di trasmissione, fattori, gruppi, tempo di rischio, luoghi di infezione; monitoraggio continuo della formazione di resistenza nei principali patogeni delle infezioni nosocomiali con parallela analisi dell'offerta, distribuzione e utilizzo degli antibiotici; organizzare un servizio di chemioterapia antibatterica con moderni metodi di laboratorio per il monitoraggio dell'uso di antibiotici; organizzazione della ricerca pertinente
analisi della flora ospedaliera con tipizzazione del patogeno, determinazione dello spettro plasmidico (senza il quale il lavoro epidemiologico qualificato è assolutamente impossibile); prevedere il processo epidemico; organizzazione della formazione sistematica di medici e personale paramedico sui fondamenti di epidemiologia e prevenzione delle infezioni ospedaliere, chemioterapia antibatterica; sviluppo e organizzazione di misure preventive e antiepidemiche basate sui risultati della diagnostica epidemiologica in questo particolare ospedale; controllo sull'attuazione delle misure preventive, di sterilizzazione-disinfezione e antiepidemiche; valutazione dell'efficacia della sorveglianza epidemiologica.
Principi di controllo e prevenzione del GGSI. L'efficacia della lotta contro le infezioni ospedaliere è determinata dalla costruzione di strutture ospedaliere conformi agli ultimi risultati scientifici, alle moderne attrezzature degli ospedali e al rigoroso rispetto dei requisiti del regime antiepidemico in tutte le fasi dell'assistenza medica ai pazienti.
Per un ospedale somatico multidisciplinare per adulti o bambini, il progetto prevede la realizzazione di un unico edificio a più piani. Le infezioni tradizionali tra gli adulti si verificano molto raramente e di solito sono localizzate all'interno del dipartimento. Inoltre, i GGSI non hanno una spiccata tendenza a spostarsi da un dipartimento all'altro (flora specifica, il proprio ceppo ospedaliero, l'agente patogeno viene trasmesso solo in determinati luoghi), quindi il funzionamento di un grande edificio è pienamente giustificato.
Il miglioramento della progettazione delle istituzioni mediche si riduce alla creazione di ospedali multiprofilo per adulti e ospedali monoprofilo per bambini; boxe e piccolo spazio delle camere.
Il rispetto del regime antiepidemico è principalmente associato alla prevenzione dell'infezione, per la quale è previsto: esame ed esame di laboratorio dei nuovi arrivati al lavoro; esami periodici e controllo di laboratorio dei dipendenti a tempo indeterminato; cambiare abiti civili per abiti da lavoro prima di entrare nel dipartimento; briefing sull'attuazione delle misure sanitarie ed epidemiche di base nell'area di lavoro assegnata a questo dipendente; consegna periodica degli standard sanitari minimi; rigida assegnazione del personale ai reparti.
Per i pazienti in arrivo: un esame batteriologico completo, igiene dei portatori di ceppi ospedalieri. Inoltre, è necessario osservare rigorosamente il regime di disinfezione degli oggetti negli ospedali, l'uso di metodi fisici e chimici di disinfezione.
Informazioni simili.
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151. Spettro degli agenti causali delle infezioni nosocomiali. Ceppi ospedalieri: concetto, tratti caratteristici, condizioni di formazione
Il ruolo del microrganismo nell'insorgenza di infezioni nosocomiali
1. I pazienti con resistenza indebolita hanno maggiori probabilità di contrarre l'infezione E irreattività immunologica .
2. La natura e l'entità della diminuzione della resistenza antimicrobica generale e locale dei pazienti è importante. Dipende da:
a) età: nelle persone di età superiore ai 60 anni aumenta la probabilità di suppurazione delle ferite; la polmonite è più comune
b) natura degli accertamenti e del trattamento; caratteristiche del contingente di pazienti e del profilo dell'ospedale. Ad esempio, una caratteristica dei pazienti chirurgici è:
a) accesso facilitato dei microbi ai tessuti
b) disturbi circolatori durante l'intervento (ridotto accesso di fagociti e fattori umorali protettivi)
c) la presenza nella ferita di un substrato nutritivo per il microrganismo (fluido tissutale, coaguli di sangue, tessuto morto)
d) reazione allo stress associata all'operazione (influenza generale e disposizioni locali PE)
e) l'uso di immunosoppressori
f) un aumento della percentuale di anziani (una diminuzione involutiva delle forze protettive)
L'UPM forma spesso i cosiddetti "ceppi ospedalieri (cloni)": si tratta di varianti speciali di microrganismi che sono più adatti all'esistenza in un ambiente ospedaliero. L'emergenza dell'HSV è il risultato dell'adattamento del microrganismo nell'ambiente ospedaliero, durante il quale si fissano ereditariamente importanti proprietà adattative (attraverso mutazioni, scambio genetico e successiva selezione) che assicurano la sopravvivenza del ceppo nell'ambiente ospedaliero. La formazione di HS può iniziare con un'infezione asintomatica. Con ogni successiva nuova infezione, la virulenza dell'HSH aumenta e l'infezione in un altro paziente può assumere forme già pronunciate.
Aspetti caratteristici dei ceppi ospedalieri
1. Aumento della virulenza per l'uomo (il risultato di cambiamenti nelle proprietà durante l'adattamento alle condizioni ospedaliere); le proprietà modificate possono essere ereditate e corrette con ogni successiva infezione. Questo segno può avere lati sia qualitativi che quantitativi:
a) un aumento qualitativo della virulenza. I microbi possono acquisire ulteriori geni di virulenza (sotto forma di plasmidi, profagi, trasposoni), che codificano la formazione di ulteriori (nuovi) fattori di patogenicità (enzimi, tossine e altri fattori).
b) aumento quantitativo della virulenza. È il risultato di un riarrangiamento di geni esistenti o di un aumento della loro espressione e, di conseguenza, di un aumento delle proprietà invasive, tossiche e di altro tipo.
2. Aumento della resistenza ai farmaci antimicrobici e ai fattori ambientali. Caratterizzato da:
resistenza a uno o più antibiotici. (Ad esempio, un problema serio è il trattamento delle infezioni nosocomiali causate da ceppi di stafilococchi resistenti alla meticillina, ceppi di enterococco resistenti alla vancomicina)
resistenza ad altri farmaci chemioterapici.
al des. mezzi e antisettici
- all'azione dei raggi UV
- all'azione di essiccazione
3. Maggiore contagiosità - la capacità di essere trasmessa da un paziente all'altro in ambiente ospedaliero (si ritiene che un ceppo ospedaliero causi almeno due casi di infezioni nosocomiali clinicamente significative.
4. Fluttuazioni cicliche nella composizione della popolazione del ceppo ospedaliero:
a) nel periodo tra i focolai di infezioni nosocomiali, la popolazione del ceppo ospedaliero è costituita da molti cloni che differiscono l'uno dall'altro per varie proprietà.
b) durante un focolaio di infezioni nosocomiali, si forma un clone dominante, che può essere fino al 60% o più dell'intera popolazione del ceppo ospedaliero.
152. Caratteristiche generali delle infezioni purulento-settiche. spettro di agenti patogeni. Norme per la raccolta e la consegna del materiale clinico al laboratorio
Caratteristiche generali.
La stragrande maggioranza dei purulenti - malattie infiammatorie causare cocchi, cioè avere una forma sferica (sferica) di microrganismi. Sono divisi in due grandi gruppi: gram-positivi e gram-negativi. All'interno di questi gruppi si distinguono cocchi aerobici e facoltativi - anaerobici e cocchi anaerobici.
Tra aerobi gram-positivi e facoltativi - cocchi anaerobici valore più alto hanno microrganismi della famiglia Micrococcaceae (genere Staphylococcus) e della famiglia Streptococcaceae (genere Streptococcus), tra cocchi aerobi gram-negativi e anaerobi facoltativi - rappresentanti della famiglia Neisseriaceae (N.gonorrhoeae - gonococcus e N.meningitidis - meningococcus). Tra i cocchi anaerobici gram-positivi, i peptococchi e i peptostreptococchi sono i più importanti, tra i cocchi anaerobici gram-negativi - la verlonella.
I rappresentanti della famiglia delle Micrococcaceae che possono causare malattie nell'uomo appartengono ai generi Staphylococcus, Micrococcus e Stomatococcus.
Stafilococchi, streptococchi, enterococchi, Pseudomonas aeruginosa, clostridi (lezione GSI)
Il materiale per lo studio viene selezionato in base al quadro clinico della malattia (pus, sangue, urina, espettorato, tamponi dalle mucose del naso e della gola, vomito, ecc.). Il materiale viene selezionato con la stretta osservanza delle regole di asepsi e antisepsi.
153. Stafilococchi. Specie, proprietà biologiche, fattori di virulenza. Meccanismi e vie di trasmissione. Principi di diagnostica microbiologica. Preparazioni per trattamenti specifici
Tassonomia: appartengono al dipartimento Firmicutes, famiglia Micrococcacae, genere Staphylococcus. Questo genere comprende 3 specie: S.aureus, S.epidermidis e S.saprophyticus.
Proprietà morfologiche: Tutti i tipi di stafilococchi sono cellule arrotondate. Nello striscio sono disposti in grappoli asimmetrici. La parete cellulare contiene un gran numero di peptidoglicano, acidi teicoici associati, proteina A. Gram-positivi. Non formano spore, non hanno flagelli. In alcuni ceppi si può trovare una capsula. Può formare forme a L.
beni culturali: Gli stafilococchi sono anaerobi facoltativi. Crescono bene su supporti semplici. Su terreni densi formano colonie lisce e convesse con vari pigmenti che non hanno significato tassonomico. Può crescere su agar ad alto contenuto di NaCl. Hanno enzimi saccarolitici e proteolitici. Gli stafilococchi possono produrre emolisine, fibrinolisina, fosfatasi, lattamasi, batteriocine, enterotossine, coagulasi.
Gli stafilococchi sono di plastica, acquisiscono rapidamente resistenza ai farmaci antibatterici. Un ruolo essenziale in questo è svolto dai plasmidi trasmessi mediante trasduzione dei fagi da una cellula all'altra. I plasmidi R determinano la resistenza ad uno o più antibiotici attraverso la produzione di β-lattamasi.
Struttura antigenica. Circa 30 antigeni, che sono proteine, polisaccaridi e acidi teicoici. La parete cellulare dello stafilococco contiene la proteina A, che può legarsi saldamente al frammento Fc della molecola dell'immunoglobulina, mentre il frammento Fab rimane libero e può legarsi a un antigene specifico. La sensibilità ai batteriofagi (tipo fagico) è dovuta ai recettori di superficie. Molti ceppi di stafilococchi sono lisogenici (la formazione di alcune tossine avviene con la partecipazione di un profago).
Fattori patogeni: Condizionalmente patogeno. La microcapsula protegge dalla fagocitosi, favorisce l'adesione microbica; componenti della parete cellulare - stimolano lo sviluppo di processi infiammatori. Enzimi di aggressione: catalasi - protegge i batteri dall'azione dei fagociti, β-lattamasi - distrugge le molecole antibiotiche.
resistenza. La stabilità ambientale e la sensibilità ai disinfettanti sono comuni.
Patogenesi. La fonte dell'infezione da stafilococco è l'uomo e alcune specie animali (malati o portatori). Meccanismi di trasmissione - respiratoria, contatto-domestico, alimentare.
Immunità: p ostinfettivo - cellulare-umorale, instabile, non stressato.
Clinica. Circa 120 forme cliniche di manifestazione, che sono locali, sistemiche o generalizzate. Questi includono malattie infiammatorie purulente della pelle e dei tessuti molli (foruncoli, ascessi), danni agli occhi, all'orecchio, al rinofaringe, al tratto urogenitale, all'apparato digerente (intossicazione).
Diagnostica microbiologica . Materiale per la ricerca: pus, sangue, urina, espettorato, feci.
Metodo batterioscopico: gli strisci vengono preparati dal materiale di prova (eccetto il sangue), colorati secondo Gram. La presenza di grammo "+" cocchi a forma di uva, situati sotto forma di grappoli.
Metodo batteriologico: Il materiale viene seminato in un'ansa su piastre di agar sangue e tuorlo-sale per ottenere colonie isolate. Le colture vengono incubate a 37°C per 24 ore. Il giorno successivo, le colonie cresciute vengono esaminate su entrambi i terreni. Su agar sangue si nota la presenza o l'assenza di emolisi. Su LSA, S. aureus forma colonie dorate, rotonde, rialzate, opache. Intorno alle colonie di stafilococchi con attività di lecitinasi si formano zone torbide con una tinta perlacea. Per la determinazione finale del tipo di stafilococco, 2-3 colonie vengono subcoltivate in provette con agar nutriente inclinato per ottenere colture pure, seguite dalla loro determinazione. segni differenziali. S.aureus - "+": la formazione di plasmacoagulase, lethicinase. Fermentazione: glk, mannitolo, formazione di a-tossina.
Per stabilire la fonte di un'infezione nosocomiale, le colture pure di staphylococcus aureus vengono isolate dai pazienti e dai portatori di batteri, dopodiché vengono tipizzate con i fagi utilizzando una serie di tipici stafilofagi. I fagi sono diluiti al titolo indicato sull'etichetta. Ciascuna delle colture studiate viene seminata su agar nutriente in una capsula di Petri con prato, essiccata, quindi una goccia del fago corrispondente viene applicata in un ciclo ai quadrati (in base al numero di fagi inclusi nel set), precedentemente segnato con una matita sul fondo della capsula di Petri. Le colture vengono incubate a 37°C. I risultati vengono valutati il giorno successivo dalla presenza di lisi della coltura.
Metodo sierologico: in caso di infezione cronica, viene determinato il titolo di anti-a-tossina nel siero del sangue dei pazienti. Determinare il titolo di anticorpi contro l'acido riboteicoico (componente della parete cellulare).
Trattamento e prevenzione. Antibiotici ad ampio spettro (penicilline resistenti alle β-lattamasi). In caso di gravi infezioni da stafilococco che non rispondono al trattamento antibiotico, è possibile utilizzare plasma anti-stafilococco antitossico o immunoglobuline immunizzate con tossoide stafilococco adsorbito. Identificazione, trattamento dei pazienti; condurre un esame programmato del personale medico, vaccinazione con tossoide stafilococcico. Tossoide stafilococcico: ottenuto da tossoide nativo per precipitazione con acido tricloroacetico e adsorbimento su idrato di allumina.
Vaccino stafilococcico: una sospensione di stafilococchi coagulasi-positivi inattivati al calore. Usato per trattare malattie a lungo termine.
Immunoglobulina umana antistafilococcica
: frazione gamma-globulinica del siero del sangue, contiene tossoide stafilococcico. Preparato da umano. sangue, con un alto contenuto di anticorpi. Utilizzato per trattamenti specifici.
154. Pseudomonas aeruginosa. Specie, proprietà biologiche, fattori di virulenza. Meccanismi e vie di trasmissione. Principi di diagnostica microbiologica. Preparazioni per trattamenti specifici
Proprietà morfologiche e tintoriali: Pseudomonas aeruginosa appartiene alla famiglia delle Pseudomonadaceae. Gram "-", bastoncini dritti disposti singolarmente, in coppia o in corte catenelle. Mobile. Non formano spore, hanno pili (fimbrie). In determinate condizioni, possono produrre un muco extracellulare simile a una capsula di natura polisaccaridica.
beni culturali: aerobi obbligati che crescono bene su semplici terreni nutritivi. Per isolare una coltura pura, vengono utilizzati terreni nutritivi diagnostici selettivi o differenziali con l'aggiunta di antisettici. Su un mezzo nutritivo liquido, i batteri formano sulla superficie una caratteristica pellicola grigio-argento. Le colonie sono lisce arrotondate, secche o viscide. caratteristica tratto biologico batteri della specie P. aeruginosaè la capacità di sintetizzare pigmenti idrosolubili (piocianina di colore blu-verde), colorando le medicazioni dei pazienti o i mezzi nutritivi nel colore appropriato durante la loro coltivazione.
Proprietà biochimiche: bassa attività saccarolitica: non fermenta il glucosio e altri carboidrati. Lo pseudomonas può solo ossidare il glucosio. Riduce i nitrati a nitriti, ha attività proteolitica: liquefa la gelatina. Pseudomonas aeruginosa possiede catalasi e citocromo ossidasi. Molti ceppi di Pseudomonas aeruginosa producono batteriocine, proteine con proprietà battericide.
Proprietà antigeniche: Antigeni O e H. Il lipopolisaccaride della parete cellulare è un antigene O termostabile specifico per tipo o gruppo, sulla base del quale i ceppi vengono sierotipizzati . L'antigene H flagellare termolabile è di due tipi e ha un effetto protettivo. Antigeni pili sono stati trovati sulla superficie dei bastoncelli.
fattori di patogenicità:
1. fattori di adesione e colonizzazione: pili (fimbrie), muco extracellulare, glicolipoproteina - protegge i batteri dalla fagocitosi.
2. tossine: endotossina - lo sviluppo della febbre; esotossina A - citotossina, provoca disturbi nel metabolismo cellulare; esoenzima S; leucocidina - effetto tossico sui granulociti del sangue.
3.enzimi di aggressione: emolisine (fosfolipasi C termolabile e glicolipide termostabile); neurominidasi; elastasi.
Resistenza: condizioni di quasi totale assenza di fonti di energia; immagazzinato in acqua. Sensibile all'essiccazione, elevata resistenza agli antibiotici.
Epidemiologia.
Il termine "ceppo ospedaliero" di un microbo è ampiamente utilizzato in letteratura, ma non esiste una comprensione comune di questo concetto. Alcuni credono che un ceppo ospedaliero sia isolato dai pazienti, indipendentemente dalle sue proprietà. Molto spesso, i ceppi ospedalieri sono intesi come colture isolate dai pazienti in un ospedale e sono caratterizzati da una pronunciata resistenza a una certa quantità di antibiotici, vale a dire, secondo questa comprensione, un ceppo ospedaliero è il risultato dell'azione selettiva degli antibiotici. È questa comprensione che è incorporata nella prima definizione disponibile in letteratura di ceppi ospedalieri data da V.D. Belyakov e coautori.
I ceppi batterici isolati da pazienti con infezioni nosocomiali tendono ad essere più virulenti e hanno chemioresistenza multipla. L'uso diffuso di antibiotici a scopo terapeutico e profilattico sopprime solo parzialmente la crescita di batteri resistenti e porta alla selezione di ceppi resistenti. Si sta formando un "circolo vizioso": le infezioni nosocomiali emergenti richiedono l'uso di antibiotici altamente attivi, che a loro volta contribuiscono alla comparsa di microrganismi più resistenti. Un fattore altrettanto importante dovrebbe essere considerato lo sviluppo della dysbacteriosis che si verifica sullo sfondo della terapia antibiotica e porta alla colonizzazione di organi e tessuti da parte di agenti patogeni opportunisti.
Scheda. 1. Fattori predisponenti allo sviluppo di infezioni.
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Fattori esterni (specifici per qualsiasi ospedale) |
Microflora del paziente |
Manipolazioni mediche invasive eseguite in un ospedale |
personale medico |
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Attrezzature e strumenti |
Pelle |
Cateterizzazione prolungata delle vene e della vescica |
Trasporto permanente di microrganismi patogeni |
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prodotti alimentari |
Intubazione |
Trasporto temporaneo di microrganismi patogeni |
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sistema genito-urinario |
Violazione chirurgica dell'integrità delle barriere anatomiche |
Dipendenti malati o infetti |
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Medicinale |
Vie aeree |
Endoscopia |
Tab.2. I principali agenti causali delle infezioni nosocomiali
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batteri |
Virus |
Protozoi |
Funghi |
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Stafilococchi |
Pneumocisti | ||
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streptococchi |
aspergillo |
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Pseudomonas aeruginosa |
Virus influenzali e altre SARS |
Criptosporidio | |
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Etorobatteri |
virus del morbillo | ||
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Escherichia |
virus della rosolia | ||
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Salmonella |
Virus epidemiologico della parotite | ||
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Yersinia |
Rotavirus | ||
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Mistero | |||
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Cambylobacter |
Enterobatteri | ||
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Legionella |
virus dell'herpes | ||
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Clostridi |
Citomegalovirus | ||
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Batteri anaerobi non sporigeni | |||
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Micoplasmi | |||
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Clomidia | |||
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Micobatteri | |||
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Bordetella |
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Ceppo ospedaliero: una realtà sconosciuta
N.I. Briko1 ( [e-mail protetta]), E.B. Brusina2, 3 ( [e-mail protetta]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, LA Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Feldblum7, V.V. Shkarin5
1GBOU VPO "Prima Università medica statale di Mosca intitolata a I.I. LORO. Sechenov" del Ministero della Salute della Russia
2GBOU VPO "Stato di Kemerovo Accademia medica» Ministero della Salute della Russia
3Istituto di ricerca sui problemi complessi delle malattie cardiovascolari, ramo siberiano dell'Accademia russa delle scienze mediche, Kemerovo io. Mechnikov" del Ministero della Salute della Russia, San Pietroburgo
5SBEI HPE "Nizhny Novgorod State Medical Academy" del Ministero della Salute della Russia
6GBOU HPE "Omsk State Medical Academy" del Ministero della Salute della Russia 7GBOU HPE "Perm State Medical Academy dal nome. acad. E.A. Wagner" del Ministero della Salute della Russia
L'articolo discute le idee moderne sulla tensione ospedaliera e gli aspetti discutibili di questo problema. Viene fornita una definizione standard di ceppo ospedaliero (clone). Il ceppo ospedaliero è determinato sulla base di una serie di criteri necessari e aggiuntivi. L'insieme dei criteri necessari comprende: 1) l'identità e l'omogeneità delle caratteristiche del patogeno isolato secondo le caratteristiche fenotipiche e genotipiche della popolazione di microrganismi; 2) la circolazione di questo patogeno tra i pazienti. Ulteriori criteri che sono significativamente più comuni tra i cloni ospedalieri (ceppi) possono includere la presenza di geni o fattori di virulenza, resistenza agli antibiotici, resistenza a disinfettanti e antisettici, resistenza ambientale, maggiore adesività e altre caratteristiche variabili. Parole chiave: infezioni associate alla fornitura di cure mediche, ceppo ospedaliero, definizione standard
Ceppo ospedaliero - Realtà misteriosa
N.I. Briko1 ( [e-mail protetta]), E.B. Brusina2,3 ( [e-mail protetta]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, LA Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Fel "dblum7, V.V. Shkarin5
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Budget Educational Institute of Higher Professional Training Ministero della Sanità della Federazione Russa
2 Accademia medica statale di Kemerovo, Istituto statale per l'istruzione e la formazione professionale superiore Ministero della sanità della Federazione russa
3Istituto di ricerca per problemi complessi di malattie cardiovascolari sotto la filiale siberiana dell'Accademia russa delle scienze mediche, Kemerovo
4La Northwest State Medical University intitolata a I.I. Mechnikov, Istituto statale per l'istruzione e la formazione professionale superiore Ministero della sanità della Federazione Russa, San Pietroburgo Pietroburgo
5 Accademia medica statale di Nizhny Novgorod, Istituto statale per l'istruzione e la formazione professionale superiore Ministero della sanità della Federazione Russa
6 Accademia medica statale di Omsk, Istituto statale per l'istruzione e la formazione professionale superiore del Ministero della sanità della Federazione russa
7Perm State Medical Academy intitolata a E.A. Wagner, Istituto statale per l'istruzione e la formazione professionale superiore Ministero
della Sanità della Federazione Russa
Il documento discute la moderna comprensione della tensione ospedaliera e gli aspetti controversi del problema. Viene fornita la definizione standard del ceppo ospedaliero (clone). Il ceppo ospedaliero è definito sulla base del complesso di criteri necessari e aggiuntivi. Il complesso dei criteri necessari include quanto segue: 1) l'identità delle caratteristiche dell'agente eziologico isolato alle proprietà della popolazione del microrganismo omogenea sulle caratteristiche fenotipiche e genotipiche 2) presenza della circolazione di questo agente eziologico tra i pazienti. , attendibilmente più frequente tra i ceppi ospedalieri (cloni), può includere la presenza dei geni o fattori di virulenza, la resistenza agli antibiotici, la resistenza ai disinfettanti e agli antisettici, la resistenza nell'ambiente, l'aumentata adesione e altre proprietà variabili.
Parole chiave: infezioni nosocomiali, ceppo ospedaliero, definizione standard
Uno dei problemi più confusi nell'epidemiologia delle infezioni associate all'assistenza sanitaria (HAI) è il concetto di ceppo ospedaliero, i modelli della sua formazione e rilevamento.
Questo articolo è di natura problematica e dovrebbe essere considerato come parte dello sviluppo delle disposizioni del "Concetto nazionale per la prevenzione delle infezioni associate alla prestazione di cure mediche", mira a sollevare questioni discutibili, e anche presentare alla discussione il quintessenza delle idee moderne sulla tensione ospedaliera. È importante chiarire che tutto il ragionamento che segue riguarda principalmente i batteri.
La proporzione di infezioni causate da ceppi ospedalieri in struttura complessiva HCAI raggiunge il 60%. È questo tipo di sviluppo del processo epidemico che porta a focolai, è caratterizzato da elevata morbilità, infezioni gravi e alta mortalità.
Allo stesso tempo, un'analisi degli studi dell'ultimo decennio indica l'assenza di una posizione coordinata in merito alle infezioni causate da ceppi ospedalieri tra gli specialisti e un'ampia gamma di differenze di idee sull'essenza di questo fenomeno. La complessità di questo problema è confermata anche dal fatto che finora non esiste un'unica definizione del concetto di "ceppo ospedaliero", e questo termine stesso non è accurato. Oltre al termine "ceppo ospedaliero", anche termini come "variante", "ecovar", "clone" sono ampiamente utilizzati in combinazione con le definizioni "ospedale", "ospedale", "ospedale".
Il punto di partenza per comprendere la gamma delineata di problemi è la terminologia. Se seguiamo la definizione, allora un "ceppo" (ceppo inglese, tedesco Stamm - "tribù", "genere") è inteso come "una pura coltura di microrganismi di una data specie, isolata da una fonte specifica (organismo di un malato animale o persona, suolo, acqua, ecc.). .p.) e in possesso di particolari proprietà fisiologiche e biochimiche”. Il concetto di "ceppo" è più legato alla pratica di laboratorio e si riferisce a un insieme di individui di un certo tipo di microrganismo, la cui origine comune non è stata stabilita, raggruppati principalmente in base a caratteristiche fenotipiche.
Anche il termine "variante ospedaliera del patogeno" è impreciso, poiché la parola "variante" riflette lo stato di variabilità dei microrganismi e, quindi, non implica la completezza del processo di formazione del patogeno con caratteristiche fisse.
Il termine "ecovar" è definito come "una variante di qualsiasi specie, incluso un microrganismo, adattata a vivere in un particolare ecosistema, ad esempio, a una specie ospite, ospedali ospedalieri. Spesso diverso in molti modi
da popolazioni che vivono in altri ecosistemi. Questo termine, così come il termine "variante", non rende l'idea dell'essenza biologica delle nuove proprietà del microrganismo e non riflette le caratteristiche tipiche acquisite dal patogeno in ambiente ospedaliero. In misura maggiore, dovrebbe essere applicato quando si considerano gli ecosistemi naturali, nonostante l'opinione che l'ambiente ospedaliero possa essere definito come un caso particolare di un ecosistema artificiale.
Da un punto di vista epidemiologico, è più logico considerare gli agenti eziologici che causano l'HCAI come un certo insieme di microrganismi che si sono adattati alle condizioni ospedaliere, la cui composizione giudichiamo dai singoli isolati (ceppi). In questo caso, la definizione di "clone ospedaliero" è più precisa allo stato attuale. Nella terminologia della genetica delle popolazioni, "clone" (clone greco - "ramo", "progenie") è "un gruppo di cellule geneticamente identiche o quasi identiche che nel recente passato discendono da un antenato comune e non hanno subito ricombinazione cromosomica" .
Tuttavia, l'espressione "clone ospedaliero" può essere utilizzata solo se è dimostrata la singola origine dei ceppi in essa contenuti. Allo stesso tempo, va tenuto presente che nelle condizioni di un ecosistema ospedaliero artificiale con morbilità epidemica, ceppi che differiscono per caratteristiche biologiche molecolari sono isolati anche dai malati. Di norma, vengono identificati un clone dominante e diversi cloni minori e agli isolati inclusi nella loro composizione viene assegnata una designazione identificativa (tipo emm, tipo di sequenza, ecc.) a seconda del metodo di tipizzazione.
Oltre agli aspetti terminologici, è importante anche la questione della distinzione dei microrganismi ospedalieri da quelli extraospedalieri, in quanto il fatto stesso di isolare un patogeno da un paziente ricoverato non è ancora la base per classificare tale patogeno come ospedaliero. Infine, è importante sapere quali proprietà (o quale combinazione di esse) sono inerenti ai ceppi ospedalieri, il che consentirebbe di distinguere con sicurezza questi ultimi dalle culture della comunità.
Studi degli anni precedenti dimostrano che, di norma, le caratteristiche tipiche di un clone ospedaliero (ceppo) comprendono la resistenza ai farmaci antimicrobici (antibiotici, disinfettanti, antisettici, ecc.), l'aumentata virulenza, la resistenza nell'ambiente esterno, la capacità di circolare per lungo tempo in condizioni ospedaliere, aumento della colonizzazione e proprietà adesive, attività competitiva e uniformità genetica.
In una delle tante definizioni, la frase "ceppo ospedaliero" significa "un microrganismo isolato da un paziente o operatore sanitario in un ospedale (ambulatoriale), caratterizzato da grave
resistenza a molti antibiotici e disinfettanti. Tuttavia, tutti i ceppi con queste proprietà isolati in un'organizzazione medica non possono essere considerati ceppi ospedalieri.
Tuttavia, la resistenza agli antibiotici viene spesso posizionata come criterio per l'appartenenza a un ceppo ospedaliero. È necessario distinguere tra la resistenza agli antibiotici di un certo ceppo di un microrganismo e la prevalenza della resistenza agli antibiotici tra i microrganismi di un certo tipo in un'organizzazione medica, calcolata come rapporto tra il numero di colture resistenti e numero totale colture studiate di un tipo di microrganismo, ridotte a un certo coefficiente (100, 1000, ecc.). Numerosi studi su un periodo di 70 anni hanno dimostrato che la prevalenza della resistenza agli antibiotici è maggiore tra i microrganismi isolati in un istituto medico rispetto agli agenti infettivi acquisiti in comunità. Sono stati studiati i fattori causali di questo pattern, è stata dimostrata la più alta prevalenza di resistenza agli antibiotici nella microflora delle unità di terapia intensiva e delle unità di terapia intensiva, le caratteristiche della distribuzione territoriale e i cambiamenti dinamici nel tempo e nello spazio della resistenza ai singoli farmaci e in alcuni sono stati rilevati tipi di microrganismi, come stafilococchi resistenti alla meticillina (MRSA), stafilococchi ed enterococchi resistenti alla vancomicina (VRS, VRE), ecc.
Tuttavia, i marcatori di resistenza agli antibiotici non vengono sempre rilevati nei ceppi ospedalieri. Vengono descritte numerose situazioni epidemiche causate da ceppi sensibili agli antibiotici associati alla prestazione di cure mediche. Pertanto, su 32 focolai causati da S. aureus, 12 sono causati da ceppi multiresistenti, 11 sono resistenti a uno o due antibiotici e 9 sono sensibili a tutti i farmaci comunemente usati per i test.
Nel determinare se diversi ceppi di un microrganismo appartengono alla categoria di un ceppo ospedaliero, i ricercatori sono molto più interessati all'identità dell'antibiogramma (tipo di resistenza, profilo di resistenza) di diverse culture rispetto alla presenza di multiresistenza. Tuttavia, si dovrebbe essere consapevoli della variabilità di questo tratto.
Riassumendo le argomentazioni sulla resistenza agli antibiotici, va notato che sebbene la resistenza agli antibiotici, inclusa la resistenza ai poliantibiotici, sia più comune tra i batteri circolanti nell'ambiente ospedaliero, non è una caratteristica obbligatoria di un clone ospedaliero (ceppo) e non può essere utilizzata come il principale criterio per la sua determinazione.
Una situazione simile si sviluppa per quanto riguarda la resistenza dei microrganismi ai disinfettanti e agli antisettici. Questi mezzi antimicrobici
Le proprietà ampiamente utilizzate nelle organizzazioni mediche sono anche un importante fattore selettivo per la microflora. Numerosi studi hanno dimostrato che la presenza di resistenza ai disinfettanti in un clone (ceppo) di un microrganismo ha conseguenze sotto forma di circolazione preferenziale e un ruolo eziologico nella morbilità epidemica. È con la morbilità di gruppo e il disturbo epidemico prolungato che si nota una maggiore prevalenza di batteri resistenti ai disinfettanti utilizzati. Allo stesso tempo, negli stessi studi e in numerosi altri, è stato dimostrato che la resistenza ai disinfettanti e agli antisettici non è un prerequisito per la loro presenza e diffusione epidemica; inoltre, questo tratto (proprietà) non può essere considerato un requisito indipendente obbligatorio marcatore di un ceppo ospedaliero, poiché ha una pronunciata eterogeneità.
Un'altra caratteristica importante dei microrganismi isolati in condizioni ospedaliere è la loro virulenza. A questo problema è stato dedicato un gran numero di studi. Le opere di L. P. Zueva e colleghi hanno dimostrato in modo convincente che i ceppi ospedalieri che portano allo sviluppo di situazioni epidemiche hanno determinati geni di virulenza. Degli 11 focolai studiati dagli autori, 10 sono stati causati da agenti patogeni con geni di virulenza. Ma anche la virulenza come segno di un clone ospedaliero (ceppo) non è una caratteristica sufficiente. La formazione di un clone ospedaliero si basa sull'adattamento alle condizioni dell'ambiente ospedaliero. Nel processo di adattamento, l'agente patogeno colonizza gradualmente i pazienti, il personale, contamina gli oggetti ambientali e persiste a lungo su di essi, tuttavia può manifestarsi principalmente come portatore per un certo periodo. Nel caso in cui un microrganismo ospedaliero acquisisca determinati geni di virulenza, il processo epidemico si manifesta con forme manifeste di infezione con decorso grave ed elevata morbilità. La determinazione dei geni o dei fattori di virulenza nel processo di monitoraggio è estremamente importante per prevedere l'imminente situazione epidemica e l'attuazione tempestiva delle misure antiepidemiche.
Uno dei criteri epidemiologici più importanti di un ceppo ospedaliero è la sua appartenenza a una popolazione omogenea (omogenea) di microrganismi circolanti. Ma l'identità genetica fenotipica o molecolare non sempre indica la formazione di un clone ospedaliero. Ad esempio, in caso di focolaio di infezione a seguito dell'uso di un medicinale contaminato al di fuori di un'organizzazione medica (in produzione)
probabile isolamento da pazienti di ceppi geneticamente omogenei. In questo caso, l'identità genetica dei ceppi indica solo una comune fonte esogena o fattore di trasmissione dell'agente infettivo.
La formazione di un clone ospedaliero (ceppo), di norma, è il risultato dell'adattamento di un determinato microrganismo a specifiche condizioni ospedaliere, durante le quali acquisisce proprietà che aumentano notevolmente i suoi vantaggi competitivi nella lotta per nicchie di habitat e fonti di cibo. La natura delle proprietà acquisite è determinata dalle interazioni intermicrobiche, dalle caratteristiche della popolazione dei pazienti, dal personale medico, da una serie di misure preventive e antiepidemiche e può variare in modo significativo. Nelle organizzazioni mediche si stanno formando condizioni che promuovono la selezione degli agenti patogeni più adatti a un particolare habitat, che alla fine porta all'omogeneizzazione intraspecifica dell'agente patogeno e alla sua diffusione clonale.
Ecco perché non sono tanto determinati tratti o la loro combinazione ad essere importanti, ma il grado di omogeneità della popolazione di microrganismi, che è espresso dal coefficiente di diversità (1 - il rapporto tra il numero di microrganismi di una data specie (resistenza tipo) al numero totale di specie (tipi di resistenza) di microrganismi). È stato stabilito che il coefficiente di diversità (diversità di specie, tipi di resistenza, ecc.) inferiore a 0,4 indica un ceppo ospedaliero formato.
Tuttavia, nonostante l'adattamento e la selezione dei microrganismi più adatti all'ambiente sia la via prevalente per la formazione di un clone ospedaliero, esistono altri meccanismi. Ad esempio, un microrganismo può acquisire istantaneamente un vantaggio competitivo a causa di una delezione cromosomica e colonizzare componenti di una comunità ospedaliera in brevissimo tempo, provocando un focolaio di infezione. La possibilità di un tale sviluppo di eventi dovrebbe essere presa in considerazione quando si indaga sulla situazione epidemica. Ma anche con questo meccanismo si noterà una diminuzione della diversità della microflora.
In generale, notiamo che l'ambiente ospedaliero è un sistema ecologico artificiale complesso, dinamico, “pulsante”, che richiede una continua e adeguata valutazione del suo stato. Determinare se un agente patogeno appartiene alla categoria ospedaliera può basarsi solo sui risultati del monitoraggio della microflora circolante nel corso della diagnostica epidemiologica.
Parametri informativi ottimali che riflettono lo stato della popolazione microbica dell'ambiente ospedaliero e consentono di intervenire in modo proattivo (prima dell'insorgenza di casi di malattia) nel processo epidemico:
La presenza di una specie dominante di microrganismo, espressa da una maggiore frequenza di isolamento e una maggiore proporzione nella struttura della popolazione microbica; coefficiente di diversità delle specie dei microrganismi;
Coefficiente di diversità dei tipi di resistenza (sierotipi, biovarianti, plasmidovarianti, ecc.) del tipo di microrganismo;
Coefficiente di diversità genotipica (determinato sulla base di metodi biologici molecolari (genetici) di tipizzazione intraspecifica di microrganismi (tipo emm, tipo restrittivo, tipo di sequenza, ecc.).
La base per l'intervento nel corso del processo epidemico è una tendenza stabile alla diminuzione della diversità di specie e intraspecifica (fenotipica, genetica) dei microrganismi circolanti in condizioni ospedaliere. Va sottolineato che il fatto stesso dell'isolamento dei microrganismi dall'ambiente ospedaliero e dal personale medico non è un indicatore della reale situazione epidemica. Le colture isolate dai pazienti sono della massima importanza.
Va tenuto presente che il fenomeno che stiamo considerando si riferisce al livello della popolazione. Parlando di clone ospedaliero (ceppo), infatti, si intende una popolazione circolante di un patogeno in numero maggiore o minore. Per un ceppo (isolato) è impossibile determinarne l'appartenenza alla categoria ospedaliera.
È noto che lo spettro dei microrganismi circolanti nell'ambiente ospedaliero è molto vario. Tuttavia, solo alcune delle loro specie sono in grado di formare cloni ospedalieri e portare allo sviluppo di una situazione epidemica. Quindi, su 1263 ceppi isolati in 21 reparti di ospedali multidisciplinari durante l'esame di 657 pazienti e 16 dipendenti, nonché nello studio di 563 oggetti ambientali, solo il 36,3% dei ceppi "ha preso parte" alla formazione dell'incidenza. Secondo osservazioni e analisi a lungo termine (più di 20 anni) di 112 situazioni epidemiche documentate, è emerso che esiste il rischio di formare un clone ospedaliero (ceppo) per un determinato gruppo di agenti patogeni: Salmonella typhimurium, S. infantis, S. virchow, S. haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. e un certo numero di altri. E sebbene, ovviamente, questo elenco di agenti patogeni possa essere integrato, lo spettro di microrganismi in grado di formare cloni ospedalieri è probabilmente limitato.
Ci sono anche differenze nel tasso di formazione dei cloni ospedalieri. Ad esempio, ci sono prove che il periodo di formazione dell'ospedale
Il clone di S. aureus è in media di 93 giorni, la durata della circolazione ha raggiunto gli otto mesi ed è stata limitata solo quando l'ospedale era completamente vuoto di pazienti. P. aeruginosa era diverso rapida formazione cloni ospedalieri (periodo medio - 28 giorni), circolazione in ospedale di un ceppo correlato fino a 265 giorni, alto tasso di colonizzazione. Caratteristiche simili per K. pneumoniae erano 67 e 35 giorni. È noto che la velocità di formazione dei cloni ospedalieri (ceppi) dipende da: tipo di patogeno; durata della degenza dei pazienti in ospedale; la presenza di resistenza a determinati antibiotici; l'intensità dei processi di selezione, determinata dal numero di pazienti con processi purulenti; il grado di omogeneità dei pazienti in base alla natura della patologia sottostante; tipo di ospedale intensità dello scambio di microflora tra i pazienti.
Pertanto, ciascuna delle caratteristiche considerate non è un indicatore necessario e sufficiente per stabilire se i ceppi appartengono a quelli ospedalieri.
Per quanto riguarda i criteri per la determinazione di un clone ospedaliero (ceppo) dell'agente infettivo, il punto di vista concordato è attualmente il seguente:
Nessuno dei criteri può essere accettato come l'unico sufficiente per determinare il clone ospedaliero (ceppo).
La definizione di un ceppo ospedaliero e la sua differenziazione da altri ceppi è possibile solo sulla base di una serie di criteri, una parte necessaria e l'altra aggiuntiva.
L'insieme dei criteri richiesti comprende:
Omogeneità feno- e genotipica della popolazione patogena. Solo l'identità delle caratteristiche del patogeno isolato in termini di fenotipo e genotipo
alle caratteristiche fisiche della popolazione permette di classificarlo come ospedale; la presenza di circolazione di questo patogeno tra i pazienti.
Ulteriori criteri che sono significativamente più comuni tra i cloni ospedalieri (ceppi) possono includere la presenza di geni o fattori di virulenza, resistenza agli antibiotici, resistenza a disinfettanti e antisettici, resistenza nell'ambiente esterno, maggiore adesività, ecc. Criteri aggiuntivi sono variabili nelle loro manifestazioni e possono essere assenti, presenti singolarmente o in combinazione, il che è determinato dalle caratteristiche dell'adattamento del microrganismo alle condizioni di un ecosistema ospedaliero artificiale.
La definizione standard di un ceppo ospedaliero in questa fase dello sviluppo della scienza medica potrebbe assomigliare a questa:
La popolazione di cloni ospedalieri (ceppi) è un insieme di individui di un certo tipo di microrganismi omogeneo per caratteristiche fenotipiche e genotipiche, formatosi nell'ecosistema ospedaliero e adattato alle condizioni dell'ambiente ospedaliero.
Un ceppo ospedaliero è una coltura pura di un microrganismo isolato da pazienti, personale medico o dall'ambiente, che presenta caratteristiche fenotipiche e genotipiche identiche a quelle della popolazione identificata di microrganismi ospedalieri.
Indubbiamente, con l'accumulo di dati scientifici, i meccanismi di formazione dei cloni ospedalieri e il loro potenziale epidemico, i fattori che determinano il tasso della loro formazione, le condizioni necessarie e sufficienti per la circolazione, nonché l'algoritmo per il loro rilevamento, implementazione delle misure preventive e antiepidemiche saranno perfezionate. w
Letteratura
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CONFERENZA
Riunione di lavoro del gruppo di esperti sulla prevenzione vaccinale
L'incontro ha anche presentato i risultati di una vaccinazione di coorte di bambini di età compresa tra 12 e 24 mesi con il vaccino quadrivalente MMRV (contro morbillo, rosolia, parotite e varicella), avviata dopo l'introduzione della vaccinazione contro la varicella nel programma di immunizzazione nazionale tedesco (2005 ), che ha portato a una diminuzione della morbilità, delle complicanze, dell'ospedalizzazione e della mortalità in altri gruppi di età a causa della formazione dell'immunità di gregge. Inoltre, il vaccino combinato ha ridotto il numero di visite dal medico per la vaccinazione e, di conseguenza, sono stati ridotti i costi medici, sociali e finanziari.
Secondo gli esperti, il tema dell'immunizzazione delle donne in gravidanza e dei neonati rimane di attualità: si rileva che ad oggi non ci sono dati clinici sufficienti per comprendere meglio il rischio/beneficio della vaccinazione in queste popolazioni. È necessaria una ricerca clinica continua in questo settore (sia indipendente che supportata dai produttori di prodotti immunobiologici).
Nel processo di discussione dell'efficacia della vaccinazione contro l'infezione pneumococcica, sono stati presentati i dati ottenuti in Finlandia, Kenya, Brasile e Canada. Molta attenzione è rivolta alla corrispondenza della composizione dei vaccini al panorama sierologico, all'efficacia immunologica dei vaccini polivalenti pneumococcici coniugati, nonché al meccanismo di formazione dell'immunità incrociata ai sierotipi pneumococcici che non sono inclusi nella preparazione. Viene rilevata l'importanza di iniziare la vaccinazione precoce (nei primi 6 mesi di vita), vengono forniti i dati,
Un'altra questione interessante discussa durante la riunione è stata la prevenzione dell'infezione meningococcica, tenendo conto del cambiamento dei sierogruppi del patogeno durante le epidemie e della validità dell'uso del farmaco con il numero massimo di sierogruppi meningococcici. Vengono evidenziati i vantaggi e gli svantaggi dei vaccini meningococcici coniugati rispetto ai vaccini esistenti (polisaccaridi), la durata e l'intensità dell'immunità, la sicurezza e l'efficacia se combinati con altri vaccini, in particolare quelli utilizzati dai viaggiatori (contro la febbre gialla). Pertanto, è stato notato che la vaccinazione contro l'infezione meningococcica nei bambini di 9 mesi con l'introduzione di una dose di richiamo a 12 mesi (la formazione di una protezione precoce) è inclusa in Calendario nazionale vaccinazioni preventive in Arabia Saudita. Gli esperti sono fiduciosi che questa strategia porterà ulteriori benefici, soprattutto nel contesto degli eventi annuali di hajj di massa.
Tutti i partecipanti hanno convenuto che tale forum consente agli esperti di scambiare opinioni e risultati dell'attuazione di nuovi programmi e discutere le possibili strategie adottate in diversi paesi che possono portare a migliori programmi di vaccinazione in generale.
Le informazioni sono state preparate dal prof. E.P.