Rahim amputasyonu (histerektomi), yalnızca kesinlikle gerekli olduğunda, hastanın hayatını kurtarmak söz konusu olduğunda yapılan jinekolojik bir ameliyattır.
Belirteçler
- Rahim boşluğundaki iyi huylu oluşumlar, eğer aktif olarak büyürlerse ve diğer organların çalışmasına müdahale ederlerse veya rahim kanamasına neden olurlarsa.
- Üreme organlarının kötü huylu tümörleri.
- Doğumdan kaynaklanan yaralanmalar veya sezaryen tedaviye uygun olmayanlar.
- multifokal endometriozis
- Terapötik olarak tedavi edilmeyen enfeksiyöz inflamasyon.
- Uterusun prolapsusu veya prolapsusu.
Eğer bir şiddetli acı ve kanama, endometriozis ve miyomların sonuçlarıdır, hastaya bu eziyetle yaşamayı mı yoksa uzvun kesilmesini kabul edip etmeyeceğini seçmesi istenir.
Histerektomi türleri
Organ hasarının derecesine ve ameliyat ihtiyacının nedenlerine bağlı olarak amputasyon tipi seçilir.
Cerrahi müdahale yöntemleri
laparoskopik. Operasyon, ön kısımda birkaç küçük kesi kullanılarak gerçekleştirilir. karın duvarı.
laparotomi. Tek kesim yapılır karın boşluğu gerekli boyut. Genellikle çok büyük oluşumlar için kullanılır.
histeroskopik. Vajinanın arka duvarından kesi yapılarak yapılır. Yöntem, küçük tümörlerde uzantıların çıkarılmasına gerek olmayan durumlarda kullanılır. Sadece doğum yapmış kadınlara uygulanır.
Rahim amputasyonunun sonuçları
Ameliyat sonrası iyileşme için gerekli sürenin ardından kadın normal hayatına döner.
Ancak karşılaşabileceği bir dizi sorun var.
Psikolojik
Çok sık olarak, bir histerektomi hastada aşağılık hissine neden olur. İstenmediğini, sevilmediğini ve mutsuz olduğunu hisseder. Bu duygusal problemlerle aile çevresinde başa çıkmak kolaydır. çevrelemek çok önemli yerli kişi sevgi, ilgi ve özen. Merhamet gereksiz olacak ve yalnızca yeni sorunlara neden olabilir. Hepsinin en iyisi olası yollar bir insanın ne kadar sevildiğini ve sevildiğini gösterin. Ancak bazı durumlarda psikolojik yardıma ihtiyaç duyulabilir. Bu, özellikle bir kadın bekarsa ve depresyondan kendi başına kurtulamıyorsa önemlidir.
Ameliyattan bir süre sonra kadın normal yaşam tarzına dönebilir - işe gidebilir, en sevdiği şeyleri ve hobilerini yapabilir.
Birçok hasta, istenmeyen gebelik kaygısının olmaması nedeniyle libido artışına sahiptir. Ekler olmadan uterusun supravajinal amputasyonu azalmaz cinsel çekicilik, ana etkilemediği için erojen bölgeler. Cinsel aktivitede bir azalma ancak yumurtalıklar alınırsa meydana gelebilir, bu da hormonal seviyelerde bir değişikliğe neden olur.
Doğurganlık kaybı
Özellikle çocuğu olmayan hastaların en önemli sorunlarından biri de budur. Böyle bir durumda tek çözüm taşıyıcı annelik veya evlat edinmedir. Ameliyatı reddetmenin sonuçlarının daha ciddi olabileceğini hatırlamakta fayda var. Ne de olsa, hastanın hayatını kurtarmak için sadece acil durumlarda reçete edilir.
Histerektomi, menstrüasyonun tamamen kesilmesine yol açar ve bu, yıllar geçtikçe daha fazla rahatsızlık veren PMS'yi ortadan kaldırır. Ayrıca cinsel ilişkilerin yeniden başlamasıyla birlikte doğum kontrolüne gerek kalmaz.
Rahim amputasyonunun diğer sonuçları
Ameliyattan sonra genellikle herhangi bir sağlık sorunu yaşanmaz. Bir kadın normal bir hayat sürmeye devam edebilir. Fakat bazen ilişki sırasında rahatsızlık ve ağrı gibi sonuçlar olabilir. Bu genellikle yakın ilişkilerin çok erken yeniden başlaması durumunda olur. Doktorun tavsiyelerine uymak ve gerekli süre boyunca kaçınmak gerekir.
Bazı kadınlar vajinal sarkmadan şikayet eder, bunun nedeni konumun ihlalidir. iç organlar. Kegel egzersizleri bu durumda yardımcı olabilir. Ameliyat sırasında uzantılar çıkarılırsa, bu erken menopoz belirtisi olarak osteoporoz gelişimine yol açabilir. 
Histerektomi sonucu menopoz
Operasyon sırasında sadece uterus çıkarıldıysa, hormonal arka plan normal kalır. Ancak uzantıların alınması durumunda menopoz hızla başlar ve bu nedenle östrojen üretimi tamamen durur.
Bu durumda özellikle genç kadınlarda menopoza girmek oldukça zordur. Ameliyattan sonra, azaltan hormonal ilaçlar reçete edilir. hoş olmayan semptomlar ve vücudun kademeli olarak yeni bir şekilde yeniden inşasına izin verin.
Bölüm 22
Bölüm 22
İç genital organlara cerrahi müdahaleler hem laparotomik hem de laparoskopik olarak yapılabilmektedir.
Ameliyattan önce cerrahi alan (karın ön duvarının tamamı) antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir. Ameliyat alanı, kesi yerini serbest bırakan çarşaflarla sınırlandırılmıştır.
için laparotomi erişimi ile cerrahi müdahale pelvik organlarda karın ön duvarını açmak gerekir. Jinekolojide en kabul edilebilir olanlar, Pfannenstiel'e göre medyan serebroseksiyonlar ve enine insizyondur. Median bir kesi ile karın ön duvarı rahimden (üst kenar) göbeğe kadar kat kat açılır.
Pfannenstiel derisi boyunca kesildiğinde, deri altı doku rahme paralel ve 3-4 cm yukarısında enine bir kesi ile inceleyin Kesiğin uzunluğu kural olarak 10-12 cm'dir Aponevroz at nalı şeklinde açılır, kesilerin üst kenarları her iki tarafta göbek hizasında olmalıdır. Kaslar arası fasya (rektus abdominis kasları arasındaki) herhangi bir kesi ile keskin bir şekilde açılır. Peritonu açarken yumuşak bir forseps ile kaldırmak ve bağırsak anslarına ve rahim altındaki mesaneye zarar vermemek için (rahim ile göbek arasındaki ortayı) dikkatlice incelemek önemlidir. Periton, her iki taraftaki kesi boyunca yerleştirilen peçetelere kelepçelerle sabitlenir. Karın ön duvarı, dikiş materyali (ipek, katgüt, vikril) ile damarların pıhtılaşması veya bağlanması ile hem bir neşter hem de elektrikli bir bıçakla kesilebilir.
Karın ön duvarının diseksiyonundan sonra karın organlarını revize etmek için karın boşluğuna sokulan bir el ile görsel ve palpe edilmesi gerekir. Daha sonra bir dilatör yerleştirilir ve bağırsak halkaları bir peçete ile dikkatlice geri itilir. üst bölümler karın boşluğu, böylece pelvik organlara genel bir bakış ve erişilebilirlik sağlar.
Bir organı veya bir organın bir kısmını çıkarırken, her şeyden önce, damarlar klemplenir ve daha sonra ligasyon ile çaprazlanır. Dokuyu makasla kesebilirsin. Bağ aparatını dikmek için damarlar, servikal güdükler ve vajinal duvarlar, ipek, katgüt, vikril vb.
Kaldırma tekniği fallop tüpü. Fallop tüpünü, hastalığın nozolojik formundan bağımsız olarak, yumurtalık ve uterus dallarının bulunduğu fallop tüpünün mezosalpenks ve kıstağı üzerinde çıkarmak için
arterler ve damarlar, bir klemp (Kocher) uygulayın. Tüp klemplerin üzerinden kesilir ve karın boşluğundan çıkarılır (malzeme histolojik inceleme için gönderilir). Mezosalpinks klemp altına dikilir ve Kocher klemp dikkatlice çıkarılarak bir ligatür bağlanır. Tüpün kıstağı kesildikten sonra rahmin köşesine 1-2 ayrı dikiş atılır.
Peritonizasyon, geniş uterin ligamanın periton tabakalarını birleştiren sürekli bir sütür ile gerçekleştirilebilir. Tüp kıstağının alanı, kural olarak, yuvarlak bir uterin bağ ile peritonize edilir.
Rahim uzantılarının çıkarılması için teknik. Operasyonel klempler (Kocher), yumurtalık arterinin geçtiği huni-pelvik bağa uygulanır; mezosalpenks; yumurtalık dalları ve içinden geçen rahim damarları ile yumurtalığın kendi bağı; boru kıstağı. Rahim uzantıları klemplerin üzerinden kesilir. Güdükler ayrı dikişlerle bağlanır. Peritonizasyon, geniş uterin bağların periton tabakaları ve yuvarlak uterin bağ ile gerçekleştirilir. Kesildikten sonra uterus uzantıları karın boşluğundan çıkarılır ve histolojik inceleme(Şekil 22.1, a, b).
Ekler olmadan uterusun supravajinal amputasyonu (alt toplam, supravajinal). Rahim kaburgasına dönüşümlü olarak her iki taraftaki cerrahi klempler (Kocher) uygulanır. Kelepçenin alt kenarı iç farenks seviyesinde olmalıdır. Aynı zamanda fallop tüpü (isthmus), yuvarlak uterin bağ ve yumurtalık bağı klemp içinde yer alır. Bir önceki klempten 0,5-1 cm lateral olarak, yuvarlak uterin ligamana bir klemp ve uygun fallop tüpüne ve yumurtalık bağına bir klemp uygulanır. Yan kıskaçların "ağızlıkları" aynı seviyede olmalıdır. Bağlar klempler arasında çaprazlanır. Öndeki makas, vezikouterin kıvrımın bir periton tabakasını açar ve mesane aşağı indirilir. Arkasında, geniş uterus bağının arka yaprağı sakro-uterin bağlar yönünde açılır (üreterlerin ligasyonunu ve yaralanmasını önlemek için). Rahim uzantılarının yuvarlak bağları ve kütükleri ayrı ayrı dikilir ve bandajlanır. Damar klempleri uterus damarlarına dik olarak her iki tarafta uterus iç os seviyesinde uygulanır. Damarlar ayrı bitişik harflerle çaprazlanır ve dikilir. Uterus gövdesi, uterus damarlarının ligatürlerinin üzerindeki iç os seviyesinde kesilir ve karın boşluğundan çıkarılır. Servikal güdüğe ayrı bitişik harfler uygulanır. Rahim uzantılarının kütüklerinin ve serviksinin peritonizasyonu, geniş rahim bağlarının yaprakları ve vezikouterin kıvrımın yaprakları nedeniyle sürekli bir dikişle gerçekleştirilir (Şekil 22.2, a-g).
Uterusun bir tarafında, her iki tarafında uzantıları olan, bir tarafında fallop tüpü ve her iki tarafında bulunan supravajinal amputasyonu, yukarıdaki operasyonlara benzetilerek gerçekleştirilir.
Rahmin çıkarılması (total histerektomi) eksiz olabilir, bir tarafta rahim uzantılarının çıkarılması ile, her iki tarafta, fallop tüpleri ile, bir tarafta fallop tüpünün çıkarılması ile olabilir. Bu operasyon sırasında hem vücut hem de rahim ağzı çıkarılır. Rahim gövdesinin kesilmesi ve rahim damarlarına klemp takılması aşamasından önce, ameliyat rahmin supravajinal amputasyonunda olduğu gibi gerçekleştirilir. hemostatik uygulamadan önce
Pirinç. 22.1. Adneksektomi. Laparotomi: a - kıskaçlar, fallop tüpünün infundibulum bağına, yumurtalık bağına ve kıstağına uygulanır (sağ, arkadan görünüm); b - rahim uzantılarını kestikten sonra, ligasyon (sağdan görünüm)
damarlardaki klempler kullanılarak vezikouterin kıvrımın peritonunu açmak ve mesaneyi serviksin altından ayırmak gerekir. Uterusun arkasında geniş uterin ligamanın arka yaprağı serviksin dış os hizasına kadar açılır. Rahim kaburgasına paralel ve ona yakın olan rahim damarlarına hemostatik klempler uygulanır. gemiler çapraz
Pirinç. 22.2. Ekler olmadan uterusun supravajinal amputasyonunun aşamaları. Laparotomi (a-g): a - Yumurtalığın yuvarlak, uygun bağına ve fallop tüpünün kıstağına Kocher klempleri uygulanır (arkadan görünüm). Sanatçı A.V. Evseev
Pirinç. 22.2.devam. b - klempler arasında, yumurtalık ve fallop tüpünün yuvarlak, uygun bir bağı çaprazlanır (arkadan görünüm). Sanatçı A.V. Evseev
Pirinç. 22.2.devam. c - vezikouterin kıvrımın açılması (önden görünüm). Sanatçı A.V. Evseev
Pirinç. 22.2.devam. d - rahim damarlarına iç os seviyesinde vasküler klempler uygulanır (arkadan görünüm). Sanatçı A.V. Evseev
Pirinç. 22.2.devam. e - rahim gövdesinin iç os seviyesinde kesilmesi (önden görünüm). Rahim ağzının dikilmesi. Sanatçı A.V. Evseev
Pirinç. 22.2.devam. e - dikiş atıldıktan sonra servikal güdük (soldan görünüm)
Pirinç. 22.2.devam. g - peritonizasyon. Sanatçı A.V. Evseev
ve dikiş. Kelepçeleri uyguladıktan sonra sakro-uterin bağlar bağlanır ve çaprazlanır, aralarında peritonun rahim-rektal kıvrımı açılır ve bu da serviksin altına indirilmelidir.
Serviksin mobilizasyonundan sonra vajina, tercihen serviksin önünde, altında, lokalizasyonu kontrol edilerek açılır. Mesane ve üreterler (söndürülmeleri gerekir). Serviks vajinal tonozlardan makasla kesilir, vajinal duvarlar klemplerle sabitlenir ve gerekirse ek hemostaz yapılır. Rahim karın boşluğundan çıkarılır, vajinanın duvarları (ön ve arka) ayrı dikişlerle birbirine dikilir. Peritonizasyon, geniş uterus bağlarının peritonu, vezikouterin kıvrımı nedeniyle sürekli bir sütür ile gerçekleştirilir. Kontrol hemostaz. Karın boşluğu katmanlar halinde sıkıca dikilir: Periton ve kaslara sürekli bir katgüt veya vicryl sütür uygulanır, aponevroza ayrı ipek veya vicryl ligatürleri uygulanır, tantal parantezler veya ayrı ipek sütürler veya deri altı kozmetik sütürler uygulanır. (kesiye bağlı olarak).
22.1. Bazı laparoskopik ameliyatların ameliyat tekniği
Cinsel organlara laparoskopik olarak girilerek yapılan cerrahi müdahalelerin abdominotomiden farklılıkları vardır.
Hasta, güçlendirilmiş bacak tutucularla ameliyat masasına yatırılır (Şekil 22.3). Bacaklar birbirinden yaklaşık 90° ayrılmalıdır. Lateral trokarlarda aletlerin dış kısımlarının hareketini engellemeyecek şekilde uylukların vücut ile aynı seviyede olması önemlidir. pro-
Pirinç. 22.3. Laparoskopi sırasında hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu
Pirinç. 22.4. Rahim probu Cohen laparoskopi sırasında
interstisyel boşluk masanın kenarının ötesinde olmalıdır (masanın vajinal manipülasyonlar için bir girintiye sahip olması daha iyidir). Bu, uterus probunu aktif olarak hareket ettirmenizi sağlar (Kohen)(Şekil 22.4), rahim içine sokuldu ve mermi forsepsi ile sabitlendi. Clermont uterin manipülatörü, vajinal kubbeleri kesmek için rahme rahat bir pozisyon vermenin mümkün olduğu rahmin ekstirpasyonu için en uygun olanıdır.
Cerrahi alan, kostal kemerin kenarından uylukların ortasına, özellikle dikkatli bir şekilde - perine ve vajinaya antiseptik bir solüsyonla tedavi edilir. Ameliyat alanı, ksifoid işlem bölgesinde bir pim ile sabitlenmiş, solda ve sağda steril çarşaflarla sınırlandırılmıştır. Rahim seviyesinde cilt, çarşaflara sabitlenmiş bir film ile kaplanır. Böylece operasyon alanı bir üçgen şekline sahip olur. Perine bölgesinin altına steril bir film yerleştirilir. Bu, asistanın asepsiyi ihlal etmeden uterus probunu manipüle etmesine izin verir.
Ameliyatlar endotrakeal anestezi altında yapılır.
Operasyon ekibinin yeri. Cerrah hastanın solunda, 1. asistan sağda, 2. asistan açık bacakların arasında bulunur. Cerrah, ana manipülasyonları sol eliyle gerçekleştirir. sağ el kamera. Asistanların işlevi, operasyon sırasında dokuların optimal pozisyonunu ve gerginliğini oluşturmaktır.
Trokarlar ve aletler. Operasyonun tüm aşamaları için minimum alet seti: 10 mm'lik bir teleskop için bir trokar; 2 trokar 5 mm; 5 mm sabit cırcırlı forseps, aletlerden birinin geniş kavramalı travmatik çenelere sahip olması arzu edilir; ayırıcı 5 mm; makas 5 mm; iki kutuplu forseps; aspiratör-irrigatör 5 mm; forseps 10 mm; rahim sondası kohen; morselatör; aponevrozun dikilmesi için bir iğne (Şekil 22.5).
Teçhizat. Operasyonlar konvansiyonel ekipmanlarla endoskopik bir stand kullanılarak gerçekleştirilir. En az 300 W gücünde bir elektrocerrahi ünitesi gereklidir.
laparoskopi aşamaları
İlk aşama - pnömoperitoneum uygulanması ve ilk trokarın yerleştirilmesi. Veress iğnesi (pnömoperitoneum oluşturmak için) ve 1. trokar, geleneksel yönteme göre göbek halkasının kenarı boyunca sokulur. Tercih edilen bölge göbek deliğinin 2 cm solunda kalan alandır. Daha düşük median insizyon ve Pfan- ile laparotomi uygulanan hastalarda
Pirinç. 22.5. Laparoskopi aletleri (a, b)
Nenshtil, rahim miyomu büyük beden, obezitesi olan hastalarda Veress iğnesinin ve 1. trokarın giriş noktası kural olarak bireysel olarak belirlenir. Daha önce ameliyat edilmiş hastalarda 1. trokarın geleneksel yerine (göbek halkasının kenarı boyunca) sokulması önerilmez. Karın organlarından ameliyat geçirmiş hastalarda göbek deliğinin sol üstünden 1. trokarın girilmesi tercih edilir. Bu, teleskop merceğinin karın boşluğundaki yapışıklıkların dışında yer almasını sağlar.
İkinci aşama - ek trokarların tanıtılması. Manipülasyonlar sırasında cerrahın rahatlığı için, kural olarak, üç karşı açıklığa ihtiyaç vardır: 1. ve 2. - avasküler bölgede sağda ve solda, anterior superior iliak omurganın medialinde, 3. - merkezinde göğsün altında orta hat (Şek. 22.6).
Pirinç. 22.6. Laparoskopi sırasında cerrahi alan tipi
Teleskop ve aletlerin tanıtılmasından sonra karın boşluğu ve küçük pelvis organları incelenir. Ameliyat masası, hastayı Trendelenburg pozisyonuna getirecek şekilde dönüştürülür. Bu, bağırsak halkalarını ve omentumu üst karın boşluğuna taşımanıza izin vererek pelvik organlar üzerinde manipülasyonlar için koşullar yaratır.
laparoskopik tüpektomi
Forseps ile gerdirdikten sonra, fallop tüpü disektörün dalları ile kenetlenir ve pıhtılaşma modunda ona mono veya bipolar akım uygulanır. Bu durumda tüp mezosalpinksin üst kenarı boyunca eş zamanlı hemostaz ile kesilir. Tüp, soldaki genişletilmiş karşı açıklıktan yumuşak bir klemp ile karın boşluğundan çıkarılır (Şekil 22.7, a, b).
laparoskopik adneksektomi
Fallop tüpü yukarıda açıklanan şekilde çıkarılır. Yumurtalık dokusu forseps ile tutulur. kendi paketi, pıhtılaştırın ve çaprazlayın. Daha sonra forseps ile infundibulopelvik ligamanın yakınından yumurtalık dokusu tutulur ve çekildiğinde monopolar bir pıhtılaştırıcı ile yumurtalık mezovaryumdan kesilir. Bipolar forseps kullanırken, pıhtılaşma sonrası doku ayrımı endoskopik makas kullanılarak gerçekleştirilir. Genişletilmiş kontra açıklıktan yumurtalık ve tüp çıkarılır. Karın boşluğu, izotonik bir sodyum klorür çözeltisi ile yıkanır (Şekil 22.8, a-d).
Pirinç. 22.7. Tüpektominin aşamaları (a, b) (arkadan görünüm, sol). Laparoskopi
Pirinç. 22.8. Adneksektominin aşamaları. Laparoskopi: a - yumurtalık bağının kesilmesi (arkadan görünüm, sol)
Pirinç. 22.8.devam. b - yumurtalığın kendi bağı ve fallop tüpünün kıstağı çaprazlanmıştır (arkadan görünüm, sol); c - infundibulopelvik bağın kesişimi (arkadan görünüm, sol); d - rahim uzantıları kesildikten sonra güdük görünümü (arkadan görünüm)
Ekler olmadan uterusun supravajinal amputasyonu
Pelvik organların ve karın boşluğunun revizyonundan sonra rahim boşluğuna bir rahim probu (Cohen) yerleştirilir. Bipolar pıhtılaştırıcı ve makas veya eşzamanlı hemostazlı monopolar pıhtılaştırıcı ile yuvarlak uterin bağlar, fallop tüpleri ve yumurtalık bağları dönüşümlü olarak her iki tarafta çaprazlanır. Peritonun vezikouterin kıvrımı açılır ve aşağı doğru ayrılır. mesane. Rahim kaburgasına yakın geniş uterin bağın arka yaprağı sakro-uterin bağa doğru açılır. Rahim damarları mono ve bipolar pıhtılaşma kullanılarak pıhtılaştırılabilir ve kesilebilir veya Vicryl sütürlerle dikilip bağlanabilir. Rahim gövdesi, monopolar pıhtılaşma kullanılarak iç os seviyesinde serviksten kesilir. Rahim gövdesi, bir morselatör (dokuları öğütmek için bir cihaz) veya bir kolpotomi açıklığı kullanılarak karın boşluğundan çıkarılır. Kolpotomi açıklığı bölgesindeki vajinal duvar, laparoskopik olarak veya vajina içinden dikilerek restore edilir. Rahim uzantıları, fallop tüpleri (gerekirse) yukarıda açıklanan yönteme göre çıkarılır. Rahim gövdesi çıkarıldıktan sonra karın boşluğu sterilize edilir ve (gerekirse) ek hemostaz yapılır. Uterin güdük peritonizasyonu yapılmaz (Şekil 22.9, a-e; 22.10).
Ekler olmadan uterusun çıkarılması
Rahim gövdesinin vajinanın tonozlarından kesildiği ana kadar, yukarıda tarif edilen rahim supravajinal amputasyonu ile aynı şekilde ameliyat yapılır. Histerektominin teknik olarak en sorumlu aşamalarından biri, serviksin vajinal tonozlardan kesilmesidir. Bu aşamada mutlaka Clermont uterin manipülatörü kullanılmalıdır. Prob, servikal kanaldan uterus boşluğuna sokulur. Mesane ve geniş uterin ligamanın arka yaprağı serviksin altında ayrılır. İkincisi, eşzamanlı hemostazlı bir monopolar pıhtılaştırıcı ile tonozlardan kesilir. Rahim vajina yoluyla çıkarılır. Rahmin çıkarılmasından sonra karın boşluğunda bir gerginlik oluşturmak için (ameliyatı tamamlamak için), vajinaya içinde gazlı bez bulunan steril bir tıbbi lastik eldiven yerleştirilir.
İşlemi tamamladıktan sonra hemostazın kapsamlı bir kontrolünü yapın. Bu amaçla, pelvik boşluğa izotonik bir sodyum klorür çözeltisi verilir ve tamamen şeffaf olana kadar aspire edilir. Enjekte edilen sıvı, disektörün dalları tarafından tam olarak pıhtılaştırılan en küçük kanayan damarları bile net bir şekilde görmenizi sağlar. Vajina karın boşluğunun kenarından ekstrakorporeal sütür tekniği kullanılarak dikilir. Ameliyat sonunda morselizasyon sonrası aponevroza dikiş atılır. küçük boyutlar delikler (15-20 mm).
Pirinç. 22.9. Uterusun supravajinal amputasyonunun aşamaları. Laparoskopi: a - fallop tüpünün kıstaktaki kesişimi (yandan görünüm, sağ); b - yumurtalığın uygun bağının kesişimi (arkadan görünüm); c - parametrenin açılması (arkadan görünüm)
Jinekoloji: ders kitabı / B. I. Baisova ve diğerleri; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek - 2011. - 432 s. : hasta.
Rahimde radikal operasyonlar – cerrahi müdahaleler tüm rahmin veya büyük bir kısmının alındığı; böyle bir operasyon geçiren kadın üreme ve adet fonksiyonlarını kaybeder.
Ameliyat endikasyonları:
1. kadınlarda uterus neoplazmalarının varlığı menopoz ve menopoz döneminde
2. genç kadınlarda neoplazmların varlığı, eğer tümör aşırı kanamaya ve diğer semptomlara neden oluyorsa, büyük bedenler(gebeliğin 12. haftasında uterus hacmini aşıyor) veya tümörün kötü huylu dejenerasyonundan şüphelenilen belirtiler var (hızlı büyüme, yumuşama vb.)
Miyomlar sadece uterusun gövdesinde bulunuyorsa ve serviks patolojik olarak değişmemişse, uterusun supravajinal amputasyonu yapılır (internal os seviyesinde). Düğüm rahim ağzında yer alıyorsa veya ikincisinde eski yırtıklar, hipertrofi, şekil bozukluğu, ektropiyon, erozyon, polipler bulunursa, rahim tamamen çıkarılır. Ekler sorunu operasyon sırasında çözülür: patolojik olarak değiştirilirlerse çıkarılmaları belirtilir.
A) ekleri olmayan uterusun supravajinal amputasyonu:
1. Alt medyan laparotomi veya Pfannenstiel'e göre. Yaraya ekartörler yerleştirilir, karın organları peçetelerle sınırlandırılır, rahim ve uzantılar incelenir ve cerrahi müdahalenin hacmi belirlenir. Uterusun bağırsaklar ve omentum ile birleşmesi varsa ayrılır, ardından uterus Muso forsepsi tarafından alt tarafından yakalanır ve yaranın dışına çıkarılır.
2. Rahmin mobilizasyonu: Uterusun fallop tüplerinde, yumurtalıkların kendi bağlarında ve yuvarlak uterin bağlarında çıkarılmasından sonra, rahimden 2-3 cm geri çekilerek her iki tarafa Kocher klempleri uygulanır. Karşı terminaller uterusun kendi seviyesinde üst üste bindirilir. Daha sonra tüp ve bağlar klempler arasından çaprazlanır ve bunları birleştiren periton köprüsü içinden makasla kesilir. Bitişik harfler için, uzantılar yanlara doğru çekilir ve yaranın kenarları bir gazlı bezle boyuna doğru ayrılır.
3. Vezikouterin kıvrımın diseksiyonu: bitişik harflerle, yuvarlak uterus bağları yanlara doğru çekilir ve aralarında enine yönde, en büyük hareketlilik yerine cımbızla önceden yakalanan vezikouterin kıvrımı disseke edilir. Daha sonra periton künt veya makasla uterustan ayrılır. Peritonun vezikouterin kıvrımı, ayrılan mesanenin bir kısmı ile birlikte, serviksin iç os'unun biraz altında boyuna doğru iner. Peritonun vezikouterin kıvrımının açılması ve aşağı indirilmesi, peritonun uterusun yan yüzeylerinden daha fazla aşağı indirilmesini mümkün kılar ve uterus damarlarına yaklaşımı erişilebilir kılar.
4. Rahim damarlarının her iki taraftan klemplenmesi, kesilmesi ve bağlanması: damarlar iç farenks seviyesinde kenetlenir, çaprazlandıktan sonra katgüt ile bağlanır, böylece iğnenin taşıdığı ligatür serviks dokusunu yakalayabilir (damar demeti olduğu gibi serviksin kaburgasına bağlanır). Rahim, damar demetleri üzerindeki bitişik harflerin üzerinde kesilir, ardından servikal güdük dikilir.
5. Boyun güdükleri üzerinde uzanan ligatürler, bağlar, tüpler, rahim damarları incelendikten sonra yara yüzeylerinin peritonizasyonuna geçilir. Peritonizasyon, sürekli bir katgüt sütür ile vezikouterin kıvrımın peritonu ve uterusun geniş bağlarının tabakaları pahasına gerçekleştirilir.
6. Peritonizasyon bitiminde karın boşluğu tuvalete alınır ve karın duvarı kat kat sıkıca dikilir.
B) ekleri olan uterusun supravajinal amputasyonu - d Ekleri çıkarmak için, yumurtalığın asıcı (huni-pelvik) bağına kelepçeler uygulamak gerekir. Bu bağın tabanından (pelvik duvarlara yakın) geçen üreterin yanlışlıkla yakalanmasını önlemek için tüp cımbızla yukarı kaldırılır, çekildiğinde yumurtalığın askı bağı yükselir, bu da mümkün kılar eklere daha yakın kıskaçlar uygulayın. Kelepçeler uygulandıktan sonra infundibulopelvik bağ klempler arasından disseke edilerek bağlanır, güdük kısmındaki bağ kesilir, güdük karın boşluğuna daldırılır.
Gerisi önceki işlemdeki ile aynıdır.
C) Uterusun ekleri olmadan çıkarılması:
1. Karın boşluğunun açılması, rahmin uzantıları ile birlikte yaranın içine alınması, yuvarlak kıskaçların uygulanması, yumurtalıkların kendi bağları ve her iki taraftaki fallop tüpleri, bunların kesişmesi ve kütüklerin bağlanması.
2. Enine yönde (yuvarlak bağların kütükleri arasında), vezikouterin kıvrım alanında periton açılır. Mesane kısmen keskin, kısmen künt olup aşağı doğru vajinanın ön forniksi seviyesine kadar pul pul dökülür.
3. Rahim mümkün olduğu kadar öne doğru kaldırılır ve periton kaplamasında bir kesi yapılır. arka yüzey boynun sakro-uterin bağların bağlanma yerinin üzerindeki supravajinal kısmı. Periton, serviksin vajinal kısmının sınırına bir parmak veya bir tupfer ile künt olarak pul pul dökülür. Peritonun serviksten ayrılmasından sonra, her iki taraftaki sakro-uterin bağların arkasına klempler yerleştirilir, ikincisi çaprazlanır ve katgüt ligatürleri ile bağlanır.
4. Uterin arterlerin bağlanması için periton rahmin kaburgaları boyunca aşağı indirilerek aynı seviyeye getirilir. vajinal tonoz, serviksin vajinaya birleştiği yerdeki farkla ("eşik hissi") belirlenir. Uterusun iç os'unun biraz altından dışa doğru çekilerek her iki taraftaki damar demetlerine klempler ve yukarıya kontak klempler takılır. Kıskaçlar arasındaki damar demetleri çaprazlanır ve uterusun müteakip çıkarılmasına müdahale etmemek için biraz aşağı ve yanal olarak hareket ettirilir ve ardından katgüt ile bağlanır. Rahmin alt kısımları rahim ağzının dışında eksfoliye edilerek çevre dokulardan arındırılır.
5. Damarların bağlanması ve rahmin çevre dokulardan serbestleştirilmesinden sonra ön vajinal forniks bir klemp ile yakalanır, yukarı kaldırılır ve makasla açılır. İyodonat ile nemlendirilmiş bir gazlı bez kesi içine sokulur ve cımbızla vajinaya geçirilir. Vajinal forniks boyunca oluşturulan delikten klempler uygulanırken, serviksin ön vajinal kısmı Musot forsepsi ile tutulur ve ikincisi yaraya kesi yoluyla çıkarılır, ardından uterus vajinal fornikslerden kesilir. uygulanan kelepçelerin üzerinde. Vajinal güdükte kalan klempler katgüt ligatürleri ile değiştirilir.
6. Vajinal güdük ayrı katgüt sütürlerle korunur ve vajinal lümen tamamen kapatılabilir (ameliyat temizse) veya açık bırakılabilir (ameliyat açık bir şekilde yapıldığında parametrik kesitlerden bir çıkış elde etmek gerekiyorsa) açık bırakılabilir. enfekte koşullar). açık bıraktı üst kısım Vajina bir kolpotomi açıklığı görevi görür ve tamponsuz drenaj sağlar. Bunu yapmak için, vajinal güdük, ön periton tabakası vajinal güdük ön kenarına ve arkadaki arkadakine dikilecek şekilde dikilir. Böylece parametriumun prevezikal ve rektal bölümleri vajenden ayrılmış olur.
7. Vajinayı diktikten sonra olağan peritonizasyon yapılır: peritonun ön ve arka tabakalarına sürekli bir katgüt şoku uygulanır, uzantıların güdükleri her iki tarafta bir kese ipi ile kapatılır.
8. Karın boşluğunun tuvaleti yapılır, karın duvarı kat kat sıkıca dikilir. Daha sonra ameliyat sırasında takılan gazlı bez vajinadan çıkarılır, vajina steril pamuklu çubuklarla kurutulur, alkol ile muamele edilir ve idrar sonda ile çıkarılır.
D) Uterusun eklerle çıkarılması - t Teknik, yukarıdakilerden farklı değildir, ancak uzantıları çıkarmak için, her iki taraftaki yumurtalığın asıcı (huni-pelvik) bağına kelepçeler uygulamak gerekir.
(subtotal, supravajinal histerektomi), rahmin gövdesini korurken vücudunun çıkarılmasından oluşur. alt bölüm- boyunlar. Uterusun supravajinal amputasyonu, uzantılar olmadan veya onlarla birlikte farklı seviyelerde (tipik olarak yüksek, düşük) gerçekleştirilebilir. Histerektomi farklı yaklaşımlarla gerçekleştirilir: vajinal, laparoskopik veya laparotomi.
Boyundan ayrılma ile rahmin amputasyonu, rahmin destekleyici bağ aparatını kurtarmanıza izin verir, buna eşlik eden postoperatif ürodinami bozukluklarının (üriner inkontinans vb.) ve cinsel bozuklukların daha düşük sıklığı ve şiddeti eşlik eder.
Uterusun supravajinal amputasyonunu gerçekleştirmenin koşulu, kolposkopi sırasında bir jinekolog tarafından onaylanan endoserviks ve endometrium patolojisinin olmaması, Pap smear muayenesi, baskılar, serviks ve uterus boşluğundan mukoza zarının aspirasyonu veya kazınmasıdır.
Uterusun supravajinal amputasyonu ameliyatı, 14-15 haftalık gebelikten daha büyük uterus miyomları ile yapılır; hastayı anemize eden miyom ve endometriyoz veya menometroraji kombinasyonları; acil durumda (hipotonik kanama veya DIC). Etkilenen uterusun çıkarılması, miyomatöz düğümlerin patolojik büyümesi ve endometriozis riskini ortadan kaldırır, gelişme
Uterusun supravajinal amputasyonu serviksin supravajinal kısmında iç os seviyesinde uterus gövdesinin cerrahi olarak çıkarılması olarak adlandırılır. Böylece bu operasyondan sonra rahimden geriye sadece rahim ağzı kalır.
Bazı durumlarda, uterusun vücudunu iç osun biraz üzerinde kesmek mümkündür, bu da kadının işleyen yumurtalıkların varlığında aynı değişikliklere uğrayabilen endometriyumun küçük bir alanını kurtarmasına izin verir. sırasındaki gibi küçültülmüş (azaltılmış) bir form adet döngüsü. Genellikle supravajinal amputasyondan sonra adet görme olmaz.
Bu operasyonda vajinanın açılmasına gerek yoktur ve iç farenks bölgesindeki servikal kanalın içeriği genellikle sterildir. Bu nedenle, karın duvarı yoluyla gerçekleştirilen uterusun supravajinal amputasyonu, aseptik bir cerrahi alanda gerçekleşen bir ameliyattır (ameliyatın ne için yapıldığı durumlar hariç). inflamatuar süreç adneks veya hamile uterusun spontan yırtılması veya delinmesi nedeniyle).
Teknik olarak, operasyon aşağıdaki gibidir.
Karın ön duvarı uzunlamasına veya enine kesi ile karın boşluğu açıldıktan sonra bir retraktör sokulur ve hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır. Hastaya insizyondan önce verilebilir, bu da parietal periton açılırken bağırsağa kazara zarar verme riskini azaltır.
Karın boşluğunu açtıktan sonra öncelikle bu vakanın özelliklerini, özellikle organların topografik ilişkilerini incelemek gerekir.
Rahim, Doyen'in bidentleri ile kavranır ve karın boşluğundan çıkarılır. Rahim katı bir tümör (fibromiyom) içeriyorsa, elin kontrolü altında tümörün üst segmentine sokulan özel bir tirbuşon kullanabilirsiniz. Son olarak ve daha tercihen uzun, düz kıskaçlarla rahim kaburgalarını kavrayın. Tümör yapışıklıklara sahip değilse, özellikle kesi çok küçük değilse, çıkarılması genellikle herhangi bir özel zorluk göstermez. Tümör, en küçük çapta görüntülenecek şekilde döndürülmelidir. Çıkarırken sadece tümörü sıkıştırmak değil, hafifçe sallamak da gerekir. Bu sırada asistan ve cerrah, sanki tümörü karın boşluğundan sıkıyormuş gibi yaranın kenarlarına bastırır. Karın boşluğundaki organlarla veya peritonla kaynaşmışsa, tümörü (rahim) zorla çıkarmak asla mümkün değildir. Kör ve kaba boşaltım, bağırsaklar veya mesane gibi organlarda ciddi hasara yol açabilir. Bu durumlarda kesi uzatılmalı ve kademeli olarak rahmi (tümörü) yukarı çekerek yapışıklıkları ayırmalı, ardından tümör karın yarasına güvenli bir şekilde çıkarılabilir.
Tümör (uterus) karın boşluğundan çıkarıldığında kaldırılarak kasık eklemine doğru çekilmeli ve bağırsakları hareket ettirecek ve karın boşluğunu koruyacak gazlı bezler dikkatlice yerleştirilmelidir. Ayrıca tümörün karın boşluğundan çıkarılmasından sonra oluşan yeni topografik ilişkilere göre gezinmek gerekir.
Rahim uzantıları yapışıklıklarla örtülüyse serbest bırakılır ve bunların alınması gerekip gerekmediği sorusuna karar verilir. Çoğu zaman, rahmin gövdesi, uzantıların bir kısmıyla birlikte (örneğin, tüplerle veya bir tarafta uzantılarla) çıkarılır.
Adezyonlar ayrıldığında ve cerrah durumu (operasyonel topografik durum) net bir şekilde anladığında, uterusun supravajinal amputasyonu ameliyatına geçebilir.
Genellikle ile başlar Sağ Taraf. Yuvarlak bağ gerilirse, onunla başlarlar, ardından tüpü ve yumurtalığın kendi bağlarını keserler. Bunu yapmak için, parmaklar veya cımbızla yumurtalık kaldırılır ve bir Kocher klemp veya kavisli bir Mikulich klemp uygulanır, böylece klemp rahmi "kaşar". Daha sonra rahmin kaburgasından 1-1,5 cm geri çekilerek yuvarlak bağ, yumurtalıkların kendi bağı ve fallop tüpü klemplerle tutulur. Kelepçenin çalışan kısmının çenenin alt üçte biri olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle dokular kilide en yakın kısma düşerse zayıf tutulur. Klempler arasında tüp ve yumurtalığın uygun bağı makasla çaprazlanırken klemp üzerinden en az 0.5-0.75 cm genişliğinde bir doku şeridi bırakmak gerekir.Doku makasla hafifçe kesilirse bağ iyi oturur ikincisine dik kelepçenin en ucunda. Yumurtalığın kendi bağı ve fallop tüpü birbirinden çok uzaksa (büyük tümörler veya düğümün intraligamenter yerleşimi ile), ayrı ayrı Kocher veya Mikulich klempleri ile tutulmaları gerekir. Yumurtalık tüpü ve bağının diseksiyonu yapıldıktan sonra güdük bandajlanır. Gelecekte, klemplerin ameliyat alanında "biriktirilmesi" önerilmez ve her seferinde bir bağ veya damarı geçtikten sonra, bunlar hemen bir bağ ile değiştirilmelidir. Tüpün güdük kısmındaki ligatür ve yumurtalığın bağı Pean klemp ile işaretlenir ve operasyonun sonuna kadar (peritonizasyon anına kadar) kesilmeden kalır. Daha sonra, yuvarlak bağ disseke edilir ve iki Kocher klemp arasına bağlanır, bağ da bir Pean klempiyle işaretlenir.
Yuvarlak bağların kütükleri ile uterus uzantıları arasında bir periton köprüsü kalırsa, her iki taraftan çaprazlanır.
Periton cımbızla çekilerek, geniş bağın arka yaprağı, uterus kaburgası boyunca her iki tarafta iç os hizasına kadar makasla kesilir. Daha sonra yuvarlak ligamanların güdüğü ligatür ile çekilerek, broad ligamanın ön yaprağı ve vezikouterin kıvrım diseke edilir.
Parçalamak için cımbızla tutmanız ve peritonu bir koni şeklinde kaldırmanız, hareketli vezikal peritonun uterusun vücudunu kaplayan sabit peritona geçtiği yerden geri adım atmanız gerekir. Periton, altında mesane ve boyun arasında yer alan gevşek bir lif tabakası olduğu yerde disseke edilir. Mesane ile birlikte peritonun kesilen vezikal kenarı serviksten ayrılır. Rahim gövdesini kesmek için, uterus arterlerini ve aynı adı taşıyan damarları her iki tarafta iç os seviyesinde geçmek gerekir. Genellikle sağ taraftan başlayın. Rahmi kuvvetlice sıkın Sol Taraf. Uzatılmış bir damar demeti, gevşek lif boyunca parlar. Damar demetini görünür ve ulaşılabilir kılmak için bazen damarların önündeki lifleri cımbız ve makasla kesmek gerekir. Gazlı bezin dikkatli bir hareketi ile kesilen lif servikse doğru aşağı doğru hareket ettirilir.
Damar demetini çevreleyen dokuyla birlikte (ancak periton olmadan) bir Kocher klempiyle yakalayarak ve bir karşı klemp uygulayarak, yakalanan damarlar (uterus arteri) çaprazlanır. Kocher klempleri, sanki açık klemplerin uçlarını serviksin çevresi boyunca kaydırıyormuş gibi, uterin kaburgaya dik olarak uygulanır. Vasküler demet makasın ucuna ulaşacak şekilde çaprazlanmalıdır. kas dokusu boyunlar. Çapraz uterin arter, güvenilir bir bağ ile bağlanır ve serviksin dokusu, Kocher kelepçesinin biraz altında bir iğne ile delinir. Bağ, kelepçenin önüne bir kez bağlanır, ardından uçlarından biri Kocher kelepçesinin tutacağının altına getirilir. Son olarak, bağ üç kez bağlanır. Aynı şeyi diğer tarafta da yapıyorlar.
Uterin arter asla körü körüne kavranmamalıdır: bu, üreterlerin kazara yaralanmasını önler.
Uterin arterler her iki yandan bağlandığında, uterin gövdesi, güdüklerinin biraz üzerinden bir neşter ile rahim ağzından kesilir. Serviksi keserken neşterin, apeks iç osta üçgen bir kesi oluşturacak şekilde yönlendirilmesi daha iyidir. Serviksin arka yüzeyindeki sakro-uterin bağlar ve periton kesişmez.
Kurşun pensi ile rahim ağzı yakalanıp rahim tutulduktan sonra iç os seviyesinden bir neşter ile rahim gövdesi kesilir ve son olarak rahim gövdesini ve arkadan rahim ağzını örten periton açılır. kesmek.
Servikal güdük üç ayrı ligatür ile dikilir, böylece servikal kanalın açıklığı ve servikal güdük kanayan (genellikle yetersiz) yüzeyi kapatılır.
Uterusun supravajinal amputasyon operasyonu, yuvarlak bağların, uzantıların ve boynun kütüklerinin tam bir peritonizasyonu ile sona erer. Peritonizasyon, sürekli bir sütür veya kesikli bitişik harflerle gerçekleştirilebilir. Her iki taraftaki ligatür, veziküler peritonun kenarından, yuvarlak bağ ve uterus uzantılarını kaplayan peritondan ve serviksin arka yüzeyini kaplayan peritondan dışarı çıkar. Peritonize edici bitişik harfler bağladıktan sonra, kütükleri peritonun altına daldırıyoruz. Bir veya iki ligatür yardımıyla servikal güdük kistik periton ile kapatılır. Peritonizasyon bittikten sonra hasta yatay pozisyona alınır, karın boşluğundan peçeteler ve aynalar çıkarılır, ardından karın boşluğu kat kat dikilir.
Miyomatöz düğümlerin intraligamentary (interligamentous) konumu ile aşağıdakileri yapın:
Yuvarlak bağ, tüp ve yumurtalık bağı kesilerek bağlanır.
. Kesilen bağların kütükleri arasında periton diseke edilir ve intraligamenter kist çıkarılırken yapıldığı gibi intraligamenter düğümün künt diseksiyonuna başlanır.
. Miyomatöz düğümün izolasyonu, güçlü forsepslerle tutulup yukarı çekilerek büyük ölçüde kolaylaştırılabilir.
Bir intraligamenter düğümü izole ederken, kesinlikle tümör kapsülü içinde kalmak ve üreterin hemen yakınlığını daima hatırlamak gerekir.
İntraligamenter düğümler dokudan izole edildikten sonra, uterustan ayrılmadan uterusun tipik bir supravajinal amputasyonu ile devam etmek mümkündür.
Uterusun supravajinal amputasyonunun ana noktaları:
Davanın özelliklerini incelemek;
. rahmin (tümörün) karın boşluğundan karın yarasına çıkarılması;
. bağırsakları gazlı bez veya havlu ile korumak;
. yumurtalık, fallop tüpü ve yuvarlak bağın kendi bağının klemplerin yerleştirilmesi, diseksiyonu veya bağlanması, her iki taraftan dönüşümlü olarak klemplerin çıkarılması;
. bağların kütükleri arasında peritonun diseksiyonu (gerekirse);
. geniş bağın arka ve ön yapraklarının uterus kaburgası (tümör) boyunca iç os seviyesine dönüşümlü olarak her iki tarafta diseksiyonu;
. peritonun vezikouterin kıvrımının diseksiyonu ve mesanenin serviksten aşağı doğru ayrılması;
. kenetleme, transeksiyon ve ligasyon vasküler demet iç farenks seviyesinde, her iki taraftaki kelepçeleri dönüşümlü olarak çıkarmak;
. rahim gövdesinin amputasyonu (kesilmesi);
. serviksin kütüğündeki dikişler;
. peritonizasyon.
Cerrah deneyim kazandıkça ve vakanın özelliğine göre ameliyat anlarının katı sıralaması kısmen değiştirilebilir ancak genel olarak ameliyatın kesin bir plana göre yapılması gerekir. Yalnızca eylem sırasına bağlı kalınması, en iyi sonuca sahip anatomik olarak doğru bir operasyonu garanti edebilir.