حالة أجهزة الأنف والأذن والحنجرة (حالة لور). نموذج لكتابة التاريخ الطبي لأمراض الأنف والأذن والحنجرة نموذج شهادة فحص من طبيب أنف وأذن وحنجرة

1. الأنف والجيوب الأنفية: عند الفحص الخارجي، لا يتغير شكل الأنف (لا يوجد انحراف لظهر الأنف عن الخط الناصف، ولا يُلاحظ أي تراجع)، وملامسة الأنف الخارجية غير مؤلمة، عند ملامسة المنطقة. من الجيوب الأنفية، يلاحظ المريض نقطة خروج الزوج V من وجع الأعصاب القحفية. يصعب التنفس عن طريق الأنف في كلا النصفين، وأكثر من ذلك على اليمين، تضعف حاسة الشم.

تنظير الأنف الأمامي: دهليز الأنف حر، الحاجز الأنفي منحرف إلى اليمين، الغشاء المخاطي شاحب، منتفخ، هناك سلائل في الصماخ الأوسط على كلا الجانبين، المحارة الأنفية السفلية على اليمين تزداد في الحجم - إفرازات مخاطية سميكة في الصماخ الأوسط.

2. البلعوم. تجويف الفم: الغشاء المخاطي للفم وردي اللون، اللسان غير مغلف، لا يوجد آثار للأسنان، حالة الأسنان مرضية. الجزء الفموي من البلعوم (تنظير البلعوم): فتحات اللوزتين عميقة، واللوزتان صغيرتان في الحجم، وليست مفرطة الدم، دون وجود محتويات مرضية في الثغرات. الحنك الرخو، الأقواس الحنكية بدون التغيرات المرضية. حالة الغشاء المخاطي للجدار الخلفي للبلعوم بدون تغيرات مرضية، الغدد الليمفاوية العنقية غير متضخمة، واضحة قليلاً. الجزء الأنفي من البلعوم ( تنظير الأنف الخلفي): البلعوم الأنفي حر، والأطراف الخلفية المتضخمة للقارات السفلية مرئية. قبو البلعوم الأنفي خالي من التغيرات المرضية، والشقوق حرة، واللوزة البلعومية غير متضخمة، والفم الأنابيب السمعيةلم تتغير، ولم يتم تكبير اللوزتين البوقيتين. الجزء الحنجريتنظير البلعوم (تنظير البلعوم): اللوزة اللسانية غير متضخمة، والأوديات خالية من التغيرات المرضية، والجيوب الكمثرية حرة.

3. الحنجرة - صوت رنان، هادئ، تنفس إيقاعي، غير منزعج؛ في الفحص الخارجي، تكون حالة الغضروف الحنجري بدون تغيرات مرضية، قابلة للاستبدال، وأعراض الطقطقة إيجابية. تنظير الحنجرة غير المباشر - لا يتم تغيير الحلقة الخارجية للحنجرة. يتم نشر لسان المزمار على شكل ورقة تغطي الأجزاء الأمامية من الطيات الصوتية. الحبال الصوتية أبيض، في الثلث الخلفي هناك حركة كاملة.

الاذن اليمنى: صوان خارجيا دون تغييرات مرضية، الشكل الصحيح، غير مؤلم عند الجس والضغط على الزنمة. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. القناة السمعية الخارجية ذات عرض طبيعي، وهناك عرن طفيف على الجدار الأمامي السفلي للقناة السمعية الخارجية. طبلة الأذن- مع جميع نقاط التعريف باللون الرمادي. لم يتم الكشف عن أي إفرازات مرضية أو ثقوب في الغشاء.

الأذن اليسرى: الأذن من الخارج بدون تغيرات مرضية، منتظمة الشكل، غير مؤلمة عند الجس. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. القناة السمعية الخارجية ذات عرض طبيعي. طبلة الأذن - مع جميع نقاط التعريف، باللون الرمادي. بدون التفريغ المرضي، لم يتم الكشف عن أي ثقوب في الغشاء.

الاسم الأخير I.O. _____________________________________ رقم I/B ___________________________________________ ب/الورقة ____ تاريخ الميلاد: _________________ العمر ________________________________ مكان العمل والمنصب ________________________________________________________________ مكان الإقامة ________________________________________________________ تاريخ الدخول إلى المستشفى __________________________________________________ التشخيص عند القبول: ________________________________________________________________

شكاوي:

- على القبول:

- أثناء الإشراف:

قصة حياة ( سوابق المريض السيرة الذاتية ) : - الأمراض الماضية :______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ - الأمراض المزمنة :________________________________________________________________ ______________________________________________________

- لعنة بوتكين()، venereich. الأمراض ()،tbcs() - عمليات نقل الدم: ________________________________________________________________________________ - الإصابات والعمليات: ______________________________________________________________________________ - التاريخ الوراثي: ________________________________________________________________________________ - تاريخ الحساسية: ______________________________________________________________________________

العادات السيئة:________________________________________________________________ - التاريخ النسائي:________________________________________________________________ تاريخ طبى ( سوابق المريض موربي ) : - بداية المرض: يعتبر نفسه مريضاً من _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - - مسار المرض: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ - سبب المرض: ربط مرضه مع _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - زيارة الطبيب ( التاريخ والمكان):__________________________________________________________ _____________________________________________________________ ________________________________________________ - العلاج المنجز، بما في ذلك. ومستقلة (التاريخ والمكان وفعاليتها): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

الحالة العامة:

الحالة العامة: ____________________________________________________________

نوع الجسم:____________________________________________________________________________

طول وزن:______________________

الحالة التغذوية-____________________________________________________________

الجلد والأغشية المخاطية المرئية -________________________________________________

الأنسجة الدهنية تحت الجلد -________________________________________________

وذمة محيطية -______________________________________________________________________________

الغدد الليمفاوية-________________________________________________________

الجهاز العضلي -______________________________________________________________________________

الجهاز المفصلي العظمي-____________________________________________________________

حالة الأنف والأذن والحنجرة:

- أنف (الفحص الخارجي، ملامسة الأنف الخارجي ومنطقة الجيوب الأنفية):________________________________________________________________________________________________________________________________ - تنظير الأنف (الدهليز الأنفي، الحاجز، لون الغشاء المخاطي، حالة الممرات الأنفية، القرينات، طبيعة الإفرازات وموقعها ): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - البلعوم. تجويف الفمحالة الغشاء المخاطي والأسنان. البلعوم(تنظير البلعوم): الحنك الرخو، الأقواس الحنكية، اللوزتين الحنكية - الحجم واللون والاتساق والطية المثلثية والثغرات ومحتوياتها عند الضغط على منطقة الأقواس الأمامية، البلاك: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ حالة الغشاء المخاطي للبلعوم الخلفي الجدار: _______________________________________________________________________________ العقد الليمفاوية العنقية _________________________________________________________________ ___________________________________________ مقطع البلعوم القوسي (تنظير الأنف الخلفي): قبو البلعوم الأنفي، حالة القناة الصفراوية، اللوزتين البلعوميتين، فتحات الأنابيب السمعية: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

الجزء الحنجري من البلعوم (تنظير البلعوم السفلي) ؛ حالة اللوزتين اللسانيتين، والأودية، ولسان المزمار، والجيوب الكمثرية - الحنجرة- الصوت، التنفس: الفحص الخارجي، حالة غضاريف الحنجرة، إزاحتها، أعراض فرقعة: ________________________________________________________________________________________________________________ تنظير الحنجرة غير المباشر- حالة الغضاريف الطرجهالية والفضاء بين الطرجهالي والطيات الطرجهالية المزمارية والطيات الدهليزية والصوتية واللون وتماثل الحركات ودرجة الحركة وعرض المزمار والإغلاق أثناء النطق. الحيز تحت المزمار، الجزء المرئي من القصبة الهوائية: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ آذان(اليمين واليسار بشكل منفصل)؛ حالة الأذنية، منطقة الخشاء. عرض القناة السمعية الخارجية، طبلة الأذن - نقاط التحديد، اللون. الشيء المنفصل هو الشخصية. انثقاب الغشاء - الموقع والأبعاد. الأورام الحميدة، والتحبيبات، ونفاذية الأنابيب السمعية:

جواز السمع

الاذن اليمنى	فِهرِس	الأذن اليسرى
	ضجيج في الأذن
من 6 متر	كلام همس	من 6 متر
	الكلام العامي
	خطاب بصوت عال
	تجربة ويبر
الجنس - سلبي	تجربة رينيه	الجنس - سلبي
عتاب – UDL	تجربة شواباخ	عتاب – UDL
الجنس - سلبي	تجربة جيلي	الجنس - سلبي
الجنس - سلبي	تجربة فيديريكا	الجنس - سلبي
	الموصلية الصوتية
	الهواء S128
	قماش C128
	الهواء S2048

استنتاج حول حالة محلل الصوت:

قياس الدهليز:

طابع الدوخة.

الرأرأة العفوية (+) (-)، خصائصها.

انحراف عفوي لليدين.

اختبار الاصبع.

اختبار الإصبع.

الاستقرار في وضعية رومبيرج.

اختبار التحريك الأديادوكوكيني.

مشية مستقيمة.

مشية جانبية.

اختبار الناسور. استنتاج حول حالة الوظيفة الدهليزية:

حالة أجهزة الأنف والأذن والحنجرة:

تشخبص:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

خطة الفحص والعلاج: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

حضور الطبيب:_____________________________/___________________________/

يبدأ الفحص بالعضو المريض، وفي حالة أمراض الأذن يبدأ الفحص بالأذن السليمة، وإذا لم تكن هناك شكاوى يبدأ الفحص بالأنف، ثم يتم فحص البلعوم والحنجرة والأذنين.

1) التفتيش الخارجي الوجه والرقبة والأذنين (خلف منطقة الأذن) - تقييم لون البشرة وشكل الأنف والأذنين والحنجرة.

2)جسجدران الوجه من الجيوب الأنفية، عمليات الخشاء، الغضاريف الحنجرية، العقد الليمفاوية(ما قبل الفك السفلي وتحت الفك السفلي وعنق الرحم والنكفية).

4)فحص أعضاء الأنف والأذن والحنجرة:

أ) تنظير الأنف الأمامي:لون الغشاء المخاطي للأنف، حجم القرينات الأنفية، شكل الحاجز الأنفي، محتوى الممرات الأنفية

(مثال على الوصف المعياري: شكل الأنف لم يتغير. التنفس الأنفي مجاني. حاسة الشم ليست ضعيفة. دهليز الأنف مجاني. الحاجز الأنفيعلى طول خط الوسط. لا يتم تكبير القرينات الأنفية. الممرات الأنفية مجانية. الغشاء المخاطي اللون الزهري، مبتل. الإفرازات معتدلة ومخاطية).

ب) تنظير البلعوم:اللون ورطوبة الغشاء المخاطي للفم والبلعوم وحالة اللثة والأسنان واللسان والقنوات الإخراجية الغدد اللعابية، الحنك الصلب، حالة اللوزتين الحنكيتين: محتويات الثغرات، وجود الالتصاقات، درجة حركة الحنك الرخو

(مثال على الوصف المعياري: الغشاء المخاطي ذو لون طبيعي. الأسنان مطهرة. اللسان نظيف ورطب. الحنك الصلب بدون ملامح. الحنك الرخو لا يتغير، فهو متحرك. اللوزتين الحنكيتين غير متضخمتين (الدرجة الأولى). الفجوات مجانية. الأقواس وردية اللون وغير ملتحمة باللوزتين. ولم يتغير الجدار الخلفي للبلعوم).

الخامس) تنظير الأنف الخلفييؤديها المعلم: التجويف الأنفي البلعومي، الأقنية، الأطراف الخلفية للمحارة الأنفية، حالة اللوزتين البلعومية والبوقية، أفواه الأنابيب السمعية

(مثال على الوصف المعياريتشوناي، الفم أنابيب استاكيوسوالقبو مجاني. فومير على خط الوسط).

ز) تنظير الحنجرة غير المباشرأجراها المعلم: اللون،
رطوبة الغشاء المخاطي للحنجرة والبلعوم السفلي
الحفريات الكمثرية، اللوزتين اللسانيتين، لسان المزمار، اللون، الرطوبة
الطيات الدهليزية والصوتية، شكل المزمار، حالتها
الفضاء تحت المزمار

(مثال على الوصف المعياري: التنفس بحرية. صوت
حفظت ولم تتغير. الجيوب الكمثرية مجانية. لهاة
الشكل المعتاد. الطيات الحنجرية المزمارية محيطة. لم تغرف
تغيرت، المحمول، مساحة interarytenoid مجانية.
لا تتغير الطيات الدهليزية والصوتية، ولا تكون حركتها محدودة. أثناء النطق، تنغلق الطيات الصوتية على طول خط الوسط. المساحة تحت المزمار مجانية).

د) تنظير الأذن: حالة جلد القناة السمعية الخارجية
عرض ولون طبلة الأذن ووجود وموقع الثقب ومكانه
تحديد عناصر الغشاء (المقبض، منعكس الضوء، الطيات،
عملية قصيرة للمطرقة)؛

(مثال على الوصف المعياري: لا يتغير جلد الخشاء، والجس والقرع غير مؤلم. خارجي قنوات الأذنحر. طبلة الأذن لؤلؤية اللون، ونقاط تحديد الهوية محددة بشكل جيد).

أكومتري

قياس الدهليز:

رأرأة عفوية

رأرأة ضاغطة

رأرأة ما بعد الدوران

أو. (المباني الأول والثاني والثالث)

في آر. (0، الأول، الثاني، الثالث ش.)

عروض MedElement حلول شاملةللسياقة الممارسة الطبية: من تسجيل المرضى إلى المحاسبة المالية

يعتمد نظام التشغيل الآلي "Electronic Clinic MedElement" على استخدام التقنيات السحابية. يعمل النظام السحابي عبر الإنترنت، ويعد ربط العيادة بالنظام أكثر تعقيدًا من إنشاء حساب بريد إلكتروني. لا يتطلب النظام أي برامج أخرى غير متصفح الويب للعمل.

المكتب الإلكتروني لطبيب الأنف والأذن والحنجرة

ولسهولة الاستخدام تم إنشاء مكاتب إلكترونية للأطباء من مختلف التخصصات في نظام MedElement.

الملامح الرئيسية للمكتب الإلكتروني لطبيب الأنف والأذن والحنجرة:

• إدارة جدولة المواعيد - تقويم المواعيد الإلكتروني.
• تقليل الأعمال الورقية - السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى.
• إدخال بيانات الاستقبال ببضع نقرات بالماوس - قوالب ملائمة لإدخال البيانات.
• قوالب متخصصة للفحص الموضوعي من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة (الأنف، مناطق الجيوب الأنفية، البلعوم الأنفي، تنظير الأنف، تجويف الفم، اللوزتين، الحنجرة، البلعوم، تنظير الحنجرة، آذان، أعصاب).
• إنشاء قوالب نصية خاصة بك للفحص والتشخيص والتوجيهات والمواعيد والتوصيات.
• تفسير النتائج المخبرية.
• أرشيف النتائج دراسات مفيدة(إرفاق الصور والملفات مع التاريخ الطبي).
• طباعة معلومات القبول على شكل نماذج موحدة.

ما يقوله عملاؤنا

مدير مركز الأنف والأذن والحنجرة "سيزيم"إلزا أليخانوفنا ماخامبيتوفا:
يجعل النظام عبء العمل لكل طبيب شفافًا

"بادئ ذي بدء، أود أن أشير إلى انتظام عمل المسجل. يتم تنفيذ نظام تسجيل المرضى لمدة شهر مقدما بشكل فردي لكل طبيب. ويتم إجراء الأرشفة الإلكترونية لزيارات المرضى. هناك فرصة جيدة للاستخدام الرسائل الإلكترونية.
تقوم قاعدة البيانات الناتجة بحفظ عمل المسجل والطبيب في إدخال البيانات وإصدار البيانات للمريض. تم حل مشكلة العمل الروتيني الورقي.

يتمتع الأطباء بإمكانية التحكم في عملية حركة المريض بأكملها في العيادة، بما في ذلك الدفع والاختبار.

يعد تقديم تقارير مفصلة عن جميع المؤشرات المرغوبة أمرًا مريحًا للغاية لتلخيص عمل يوم أو شهر. يجعل النظام عبء عمل كل طبيب شفافًا ويساعد على تتبع الطبيعة الدورية للمرضى ومستوى الانخفاض أو الارتفاع في الزيارات إلى عيادتنا.

عمل طبيب الأنف والأذن والحنجرةفي العيادة يرتبط بالاحتفاظ بسجلات طبية معينة وفقًا لأمر وزارة الصحة رقم 1030 "بشأن الموافقة على نماذج التوثيق الطبي الأولي لمؤسسات الرعاية الصحية" والتعليمات المتعلقة بإجراءات تسجيل الزيارات للأطباء وطاقم التمريض في المؤسسات الطبية (كتاب وزارة الصحة رقم 08-14/9-14) تنظيم العمل العاملين في المجال الطبيومصممة لجعلها أكثر فعالية.
طبيبأي تخصص في مجال عمله هو منظم للرعاية الصحية، لذلك لا بد من معرفة بعض المعلومات عن التوثيق الطبي وقواعد تعبئته.

رئيسي وثيقةفي موعد العيادات الخارجية، يتم استخدام البطاقة الطبية للمريض الخارجي. ويعكس: بيانات جواز السفر، نتائج الوقائية السنوية فحوصات طبيه، نتائج المراقبة والفحص والعلاج في المستوصف الديناميكي، بيانات عن الملاحظة الطبية الحالية والعلاج، معلومات عن الإعاقة المؤقتة لجميع الأمراض التي جاء بها المريض إلى العيادة، سجلات معالجة المريض المقيموغيرها من المعلومات الطبية عن المريض.

يتم الاحتفاظ بالسجلات الخامس الترتيب الزمني ، يجب أن تكون واضحة وموجزة. أولاً يتم تحديد موعد الفحص أو البحث أو الاستشارة. عند تقديم المساعدة في المنزل، بالإضافة إلى التاريخ، يتم الإشارة أيضًا إلى الوقت. أثناء الفحص الوقائي، تتم الإشارة إلى "الفحص الوقائي من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة" قبل تحديد الموعد. فيما يلي وصف لحالة أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، ويتم التشخيص، ويتم تحديد مجموعة لتسجيل المستوصف وتقديم التوصيات.

لو مريضأثناء الفحص تم اكتشاف بعض الأدوية، يتم وضع ملاحظة حول ذلك على الجانب الأمامي من غلاف البطاقة الطبية. وفي هذه الحالة ينصح بتحويل المريض للفحص (الاستشارة) إلى طبيب الحساسية.

عند الاتصال مريضإلى الطبيب فيما يتعلق بالمرض وشكاوى المريض وسجلاته وبيانات الفحص و طرق إضافيةالفحوصات (الاختبارات والأشعة السينية وما إلى ذلك). كل هذا يسمح لنا بإثبات التشخيص الذي تم تحديده للمريض. تحتوي البطاقة أيضًا على ملاحظة حول الوضع (العيادة الخارجية، السرير)، والعلاج، وتاريخ الزيارة التالية للطبيب.

بجانب، في السجل الطبيتوجد ورقة للتشخيصات النهائية (المكررة) التي يتم كتابتها فيها. عند التشخيص مرض حادويشار إلى تاريخ إنشائها ووضع علامة "+". بالنسبة للأمراض المزمنة، يتم إجراء تشخيص منقح مرة واحدة في السنة التقويمية ويتم تمييزه بعلامة "-". يتم وضع علامة "+" فقط في حالة إجراء التشخيص مرض مزمناكتشفت لأول مرة في حياتي.

إذا كان الشرط صحةإذا كان المريض في حالة تحتاج إلى إعفاء من أداء واجباته الرسمية، يتم إصدار شهادة عجز مؤقت عن العمل، ويبين السجل الطبي تاريخ الإعفاء وتاريخ ظهور المريض التالي عند الطبيب أو العامل النشط زيارة إلى منزله. يتم تناول قواعد تقييم القدرة على العمل وإعداد الوثائق الطبية ذات الصلة في فصل خاص.

في إحالة المريضبالنسبة للاستشفاء في المستشفى، يتم إدخال إدخال مماثل في بطاقة العيادات الخارجية يشير إلى التشخيص وتبرير الحاجة إلى الاستشفاء، ويتم ملء استمارة محاسبة خاصة.
على موعد العيادات الخارجيةمن الضروري ملء استمارة إحصائية يتم فيها إدخال معلومات حول المريض والتشخيص المحدد. يتم إكماله بواسطة ممرضة.

بالإضافة إلى تلك المشار إليها وثائقعند تحديد مريض مزمن في حاجة إلى ديناميكية مراقبة المستوصف، يتم تعبئة نموذج محاسبي خاص.
بواسطة نهاية يوم العمليقوم الطبيب بملء أعمدة اليوميات الإحصائية. جميع المستندات والسجلات الخاصة بالطبيب مصدقة بتوقيعه.

الشهادات والمقتطفات من السجلات الطبيةيتم إصدار المرضى فقط بناءً على الطلبات الرسمية المؤسسات الطبيةوهيئات التحقيق والنيابة العامة والسلطات (المادة 61. السرية الطبية في "أساسيات التشريع" الاتحاد الروسي"بشأن حماية صحة المواطنين")، موقعة من الطبيب المعالج ورئيس القسم (المكتب) وكبير الأطباء أو نائبه. وفي هذه الحالة يجب وضع علامة على البطاقة ولصق نسخة ثانية من المستند الصادر.

لتحليل عمل المكتب(الأقسام) ككل ولتقييم أنشطة كل طبيب على حدة، يُنصح بالاحتفاظ بالسجلات التالية (مع نظام تسجيل لامركزي):
- التشغيل؛
- موجه إلى المستشفى؛
- المكالمات المنزلية؛
- أرسلت للتشاور؛
- إجرائية؛
- العمل التربوي الصحي؛
- إصدار وتمديد شهادات العجز عن العمل؛
- مادة الخزعة؛
- التعليقات على إدارة المرضى (بناءً على مراقبة إعداد بطاقات العيادات الخارجية).