نزيف الأنف (NK) هي واحدة من أكثر أسباب شائعةالمرضى الذين يسعون للحصول على رعاية طارئة لطب الأنف والأذن والحنجرة ، بالإضافة إلى أكثر أنواع النزيف شيوعًا في الممارسة الطبية. يعاني حوالي 60 ٪ من السكان على الأقل مرة واحدة في العمر من نوبة نزيف في الأنف و 10 - 25 ٪ منهم يحتاجون إلى العلاج في المستشفى. في معظم الحالات ، يكون NK من أعراض الأمراض العامة الأخرى ، في كثير من الأحيان دور قياديتلعب العوامل المحلية.
تصنيف NDT(التصنيفات أدناه ليست هي الوحيدة ؛ فعدم وجود تصنيف موحد مرتبط بتعدد العوامل المسببة للمرض ، ونتيجة لذلك لا يمكن دائمًا إثبات سببه). حاليًا ، يتم استخدام العديد من تصنيفات NDT. معظم التصنيف الكاملوفقًا لـ I.A. كوريلين وأ. يعتمد Vlasyuku على مبادئ المسببات والفيزيولوجيا المرضية وينص على:
- 1 - النزيف الناجم عن التغيرات الموضعية في التجويف الأنفي: وجود أورام حميدة وخبيثة في التجويف الأنفي ("نزيف الزوائد اللحمية" من الحاجز الأنفي ؛ الأورام الوعائية ، الأورام الليفية الوعائية ، الورم الحليمي المقلوب ، السرطان) ؛ الشذوذ التنموي نظام الأوعية الدمويةتجويف أنفي؛ التغييرات بسبب الانحناء الحالي للحاجز الأنفي ، والتأثيرات المؤلمة ؛
2 - نزيف ينتهك خصائص تخثر الدم (الهيموفيليا A ، B ، C ؛ اعتلال الصفيحات ؛ حالات فرط الفبرين ، إلخ) ؛
3 - نزيف ناتج عن مزيج من العوامل الموضعية والعامة ؛ وتشمل هذه التغيرات في أوعية الغشاء المخاطي للأنف في تصلب الشرايين و ارتفاع ضغط الدم الشريانيوالتهابات مزمنة و أمراض الحساسيةالأنف والجيوب الأنفية. نزيف في التهاب الكبد وتليف الكبد ، أهبة نزفية ، التهاب الأوعية الدموية ، اعتلال الأوعية العصبية والغدد الصماء ، نقص فيتامين C و P ، مرض Osler-Rendu ؛ أمراض الدم ، مرض الإشعاعوإلخ.
عند تحديد مصدر النزف ، من الضروري تحديد موقعه بالنسبة إلى المحارة الوسطى. إذا كانت تقع فوق محارة الأنف الوسطى ، فمن المرجح أن سبب النزيف هو تلف الشرايين الغربالية من النظام الداخلي. الشريان السباتي. يشير موقع مصدر النزيف أسفل المحارة الأنفية الوسطى إلى تلف فروع الشريان الفكي العلوي ، أي الشريان الحنكي الوتدي. مصدر NK الخلفي هو أيضًا الشريان sphenopalatine (a. sphenopalatina).
يستحق عناية خاصة النزيف بعد الأنف التدخلات الجراحية، والتي تنقسم إلى وقت مبكر (خلال يوم واحد بعد الجراحة) ومتأخر (متأخر). أثناء العملية ، قد يكون النزيف غائباً بسبب تشنج الشرايين أو تجلط الدم ، أو يكون غير مرئي للجراح بسبب التوطين الخلفي ، لذلك يوصى بإجراء فحص شامل لتجويف الأنف تحت سيطرة المنظار قبل نهاية العملية والإرقاء الشامل. تصنيف NDT وفقًا لـ بالطبع السريريةينص على تقسيم الأخير إلى واحد ، متكرر ومعتاد.
فحص مريض مع NK. يجب أن يهدف فحص المريض إلى تحديد مصدر النزيف بسرعة ، وتحديد انتهاكات نظام الإرقاء وعلاقة النزيف بأي من مرض شائع، تحديد درجة فقدان الدم وشدة حالة المريض.
بادئ ذي بدء ، من الضروري وقف النزيف ، ثم من الضروري التقييم الحالة العامةالمريض ودرجة فقدان الدم. من الضروري قياس ضغط الدم وتقييم النبض في الأطراف و السفن الرئيسيةتحديد محتوى الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء في الدم ، الهيماتوكريت. اعتمادًا على حجم فقدان الدم ، يتم تمييز المعلمات الدورة الدموية ، ووجود علامات تضيق الأوعية المحيطية ، و 4 درجات من شدة فقدان الدم:
- أنا- درجة معتدلة، بينما لا يتجاوز فقدان الدم 500-700 مل ، ولا يزيد انخفاض حجم الدورة الدموية (BCC) عن 10-12٪ ؛ واضح علامات طبيهغائب ، ضغط الدم الانقباضي> 100 مم زئبق ؛
II - متوسط الدرجة ، مصحوبًا بفقدان 1000 - 1500 مل من الدم (انخفاض في BCC بنسبة 15-20 ٪) ؛ يتم تحديد عدم انتظام دقات القلب حتى 100 في الدقيقة ، وانخفاض في ضغط الدم إلى 90-100 ملم زئبق ، شاحب جلد، الأطراف باردة للمس.
ثالثًا - فقدان الدم الشديد ، مصحوبًا بفقدان 1500-2000 مل من الدم ، وهو ما يعادل انخفاض BCC بنسبة 20 - 30 ٪ ؛ يلاحظ السلوك المضطرب للمريض ، الازرقاق ، شحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية ، زيادة التنفس ، العرق البارد ؛ يصل معدل ضربات القلب إلى 120 في الدقيقة ، وينخفض ضغط الدم إلى 80-90 ملم زئبق ، ويظهر قلة البول ؛
الدرجة الرابعة - فقدان هائل للدم ، مصحوبًا بانخفاض في BCC بأكثر من 30 ٪ بسبب فقدان أكثر من 2000 مل من الدم ؛ يتم تثبيط المريض ، في حالة ذهول ، هناك شحوب حاد في الجلد ، زراق الأطراف ، انقطاع البول ؛ نبض على الأوعية المحيطيةضعيف ، خيطي الشكل أو لم يتم اكتشافه على الإطلاق ، تسرع القلب حتى 130 - 140 في الدقيقة ، ضغط الدم ينخفض بشكل حاد (صدمة نزفية).
مع تنظير الأنف ، من الضروري تحديد مكان وطبيعة النزيف ، ومن المستحسن إجراء فحص باستخدام منظار داخلي. يشير الكشف عن الجلطات الدموية إلى الحفاظ على قدرتها على التجلط. مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض أوسلر راندو ، يتدفق الدم في طائرة. في حالة عدم وجود ظروف مشددة أو نزيف من الأوعية الصغيرة ، يتم إطلاقه قطرة قطرة.
في تشخيص متباينيجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع النزيف الرئوي والمريئي والمَعِدي والنزيف داخل الجمجمة التالي للرضح ، يمكن أن يتدفق الدم من الأنف. في الوقت نفسه ، في حالة مريض مصاب بمرض خطير مع NK مستلق على ظهره ، يدخل الدم من الأنف إلى البلعوم الأنفي ، حيث يتم ابتلاعه أو استنشاقه ، ويمكن إطلاقه لاحقًا من الفم أثناء السعال أو القيء. عندما ينزف من التقسيمات الدنيا الجهاز التنفسيالسعال في الدم القرمزي الرغوي ممكن. في نزيف في المعدةالقيء المميز للدم بنيبسبب تكوين هيدروكلوريد الهيماتين.
في حالة نزيف الأنف الناتج عن الصدمة ، من الضروري استبعاد السائل المصاحب بسبب تلف صفيحة الغربال للعظم الغربالي. يمكن أن يُشتبه في الإسهال من خلال أعراض بقعة "الدائرة المزدوجة": تظهر حافة ضوئية على منديل حول بقعة الدم الحمراء المركزية بسبب السائل الدماغي النخاعي. يتطلب مثل هذا المريض مزيدًا من الفحص ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (بما في ذلك تصوير خزانات الدماغ) ، وتنظير تجويف الأنف ، وتحديد التركيب الكيميائي الحيوي لإفراز الأنف.
في حالات نادرة ، تسبب إصابات الرأس نزيفًا أنفيًا شديدًا ومتكررًا بسبب التمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي. إذا لم يتوقف النزيف بسرعة ، فقد يموت المريض في غضون دقائق قليلة. يتم عرض تصوير القحف لجميع المرضى الذين يعانون من إصابة في الرأس ، وإذا لزم الأمر ، التصوير المقطعي المحوسب (بما في ذلك الكشف عن إصابة الدماغ القحفية المفتوحة أو المغلقة ، وكسر قاعدة الجمجمة). في حالة الاشتباه في تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي ، يجب إجراء تصوير الأوعية الدموية داخل الجمجمة على أساس طارئ.
من الضروري دراسة معاملات نظام الإرقاء عند مريض مصاب بالـ NK. وفقًا لـ N.V. Boyko (2008) ، في مريض مع NK المتكرر على خلفية ارتفاع ضغط الدمتتطور اضطرابات خصائص تجلط الدم ودوران الأوعية الدقيقة ، مما يؤدي إلى ما يسمى بمتلازمة التخثر الموضعي داخل الأوعية. تتميز حالة الإرقاء في مثل هؤلاء المرضى بأنها مدينة دبي للإنترنت المزمن ذات التعويض الفرعي ، والتي تتجلى في اختبارات المعملفرط فيبرينوجين الدم وظهور مجمعات الفيبرين مونومر القابلة للذوبان (SFMC) في الدم. بالإضافة إلى فرط التخثر ، فإن هذه الفئة من المرضى لديها نقص نسبي في عوامل تخثر البلازما. بسبب التغيرات المرضيةالأوعية الدموية لسرير الدورة الدموية الدقيقة على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتصلب الشرايين (توسع الأوعية ، والتغيرات في الخصائص الريولوجية للدم وسرعة تدفق الدم في الأوعية المتغيرة ، وتلف البطانة) ، تتشكل ميكروثرومبي (تخثر موضعي داخل الأوعية) مع مزيد من التطويرنخر في جدار الوعاء الدموي وتطور لكل ديابروسين وكل ديابيدسين.
يوصى بإجراء الدراسات التالية كاختبارات فحص: التحليل العامالدم مع تقييم مستوى الصفائح الدموية والخلايا الشبكية والهيماتوكريت. تحديد وقت التخثر ووقت النزف ، محتوى الفيبرينوجين. عند الكشف عن تجلط الدم ، ويتجلى ذلك من خلال زيادة وقت تخثر الدم مع قيمة عاديةوقت النزيف ، مطلوب بحث إضافي: تنشيط زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (APTT) ("نظام التخثر الداخلي: عوامل VIII و IX و XI و XII) ؛ تحديد زمن البروثرومبين ، مؤشر البروثرومبين ، أو النسبة الطبيعية الدولية (INR) ، مما يعكس حالة "نظام التخثر الخارجي" (العوامل الخامس ، السابع ، العاشر). لدراسة حالة أنظمة التخثر والفيبرين ، وتسجيل مخطط التخثر ، وتحديد وقت الثرومبين ، وفحص البلازما لوجود منتجات تحلل الفيبرين ، يتم إجراء RFMK ، D-dimers. يجعل محتوى منتجات تحلل الفبرين في الدم من الممكن إجراء تقييم غير مباشر لاختبارات الإيثانول والنفثاليك. تعكس حالة نشاط انحلال الفبرين في الدم محتوى مضاد الثرومبين الثالث. من الممكن تحديد وقت إعادة حساب البلازما ، ومستوى الهيبارين الحر ، وتراجع الجلطة الدموية.
يوصى باستخدام التنظير الأنفي على نطاق أوسع لتحديد مصدر النزيف وتحديد دواعي استخدامه العلاج الجراحي. هذا ينطبق بشكل خاص على النزيف من الظهر و التقسيمات العلياتجويف أنفي. مع NK الخلفي ، غالبًا ما يكون مصدر النزف في الأقسام الخلفية للجدار الجانبي للأنف على مستوى الممرات الأنفية السفلية والوسطى ، وغالبًا ما يكون في الأقسام الخلفية من الحاجز الأنفي ، على الجدار الأمامي الجيب الوتديوفي النهاية الخلفية للتوربينات السفلية.
يسمح فحص الأوعية الدموية للشرايين السباتية الخارجية والداخلية في المرضى الذين يعانون من LE المتكرر الوخيم بتحديد مصدر النزيف بدقة قبل إصمام الأوعية الدموية. كقاعدة عامة ، مصدر النزف هو الفروع البعيدة للشريان الفكي العلوي ، ويكون النزيف من الشرايين الغربالية أقل شيوعًا. مع نزيف رضحي ، يتم تحديد تشنج الأوعية الدموية الحاد. تشكيل "جذع السفينة" والترسب على النقيض المتوسطةتتوافق مع صورة تمدد الأوعية الدموية الزائفة. عندما يتمزق الشريان السباتي الداخلي في الجزء الكهفي ، يلاحظ تسرب عامل التباين مع تكوين "تجويف" في إسقاط الجيب الوتدي. مع الأورام ، يتم الكشف عن العديد من الأوعية المرضية المتوضعة ؛ تقوية "ظل" الورم. تطوير التحويلات الشريانية الوريدية. مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، هناك علامات على آفات تصلب الشرايين: تضيق متعدد ، خطوط غير متساوية ، تعرج واضح لكل من الفروع الكبيرة والأصغر للشريان السباتي الخارجي. في مرض Osler-Randu ، تم الكشف عن تضخم جذع الفك العلوي والوجه والشرايين الغربالية مع توسع الأوعية الدموية المتعددة ، والتغيرات المميزة في الفروع البعيدة ، والناسور الشرياني الوريدي على مستوى الشعيرات الدموية والشعيرات الأولية.
العلاج المحافظ لـ NK. إسعافات أوليةيتمثل في إعطاء المريض المصاب بالنيورانيوم الطبيعي وضعًا شبه جالسًا ، مع تحديد منطقة باردة في منطقة الأنف ؛ يتم إدخال قطعة قطن مبللة بمحلول 3 ٪ بيروكسيد الهيدروجين في الأجزاء الأمامية من تجويف الأنف ، ويتم ضغط جناح الأنف على الحاجز. الطريقة الرئيسية لإيقاف NK هي سدادة الشاش ذات الطبقات الأمامية وفقًا لـ Mikulich ، ومدتها 3-5 أيام. إذا كان غير فعال ، يتم إجراء الدك الخلفي وفقًا لـ Belloc. الوقت الأمثلالدك الخلفي من 4 إلى 6 أيام ، يصعب على المرضى تحمله. لمنع تطور الالتهاب ، يتم تشريب السدادات القطنية يوميًا بالمضادات الحيوية والمطهرات. يجب أن تكون السدادة القطنية خلف لهاة الحنك الرخو ، حيث يوجد خطر نخرها. يمكن استخدام قسطرة فولي كمسحة خلفية. بالنسبة للسدادة الأمامية ، تُستخدم أيضًا سدادات قطنية مرنة مصنوعة من المطاط الرغوي في مطاط القفازات. تشريب سدادة الشاش بمركبات مرقئ - معاجين Vasilyeva و Derbeneva ؛ استخدام الجاهزة أشكال الجرعات(فيراكريل). من أجل السدادة اللطيفة لتجويف الأنف ، يمكنك استخدام المستحضرات من الإسفنج المرقئ ، والسدادات القطنية الخاصة التي تحتوي على مواد مرقئ: الثرومبين ، فيلم الفيبرين. هناك خبرة في استخدام المستحضرات من فيلم البولي فينيل بيروليدون البوليمر (TachoComb) للسدادة في المرضى بعد التدخلات الجراحية داخل الأنف وفي المرضى الذين يعانون من NK المتكرر على خلفية سرطان الدم ونقص الصفيحات ، مستحضرات من oxycellulose (Merocel ، سورجيسيل). نظائرها الأجنبيةهذه السدادات القطنية هي geliperm ، aquagel ، hydrosorb ، vigilon. بالإضافة إلى ذلك ، تم وصف استخدام الهيدروتامبونات المكونة من غرفتين للإرقاء في المرضى بعد تدخلات جراحة الأنف. يمكن أيضًا إجراء الدك الأمامي والخلفي باستخدام خيارات مختلفةنفخ هوائي (rhinorapid) ، بما في ذلك استخدام قسطرة Yamik لهذا الغرض. إلى جانب الإجراءات الموضعية ، فإن العلاج المرقئ الجهازي ضروري. يتم إجراء الحقن في الوريد لمحلول 5 ٪ من حمض إبسيلون أمينوكابرويك ؛ يتم إعطاء الحقن العضلي لمحلول إيتامسيلات (ديسينون) ، فيكاسول ، فيتامينات ب 1 ، ب 6 ، تروكسيروتين عن طريق الفم. في حضور فقر الدم الناجم عن نقص الحديدتوصف مستحضرات الحديد عن طريق الفم أو بالحقن. في حالة فقدان الدم الخفيف ، يكون هذا العلاج كافياً. في درجة متوسطةفقدان الدم المصحوب بانخفاض في ضغط الدم إلى 90 - 100 ملم زئبق. وعدم انتظام دقات القلب ، فمن الضروري إجراء العلاج بالتسريبالمحاليل البلورية والغروانية. اعتمادًا على حالة المريض ، يُنصح بإدخال 800 إلى 1500 مل من محلول رينجر ، Trisoli ؛ من 400 إلى 800 مل من محاليل rheopolyglucin ، هيدروكسي إيثيل النشا. شكرا ل آليات تعويضية الضغط الشريانييمكن الحفاظ عليها في المستوى الطبيعي حتى يتجاوز حجم الدم المفقود 20٪. مع فقدان الدم بشكل كبير ، المصحوب باضطرابات الدورة الدموية ، من الضروري نقل منتجات الدم. في حالة وجود تجلط الدم (مرض مستقل ومرض مكتسب) ، يشار إلى عمليات نقل بلازما الدم ، الراسب القري ، مستحضرات تجلط الدم ، مثل العامل الثامن ، السابع (نوفوسيفن). في البداية ، يتم إعطاء جرعة واحدة من البلازما الطازجة المجمدة ، تحتوي على حوالي 300-400 مل من الدواء. انخفاض في الهيموجلوبين أقل من 70-80 جم / لتر ، وهيماتوكريت أقل من 23٪ مع فقدان الدم الحادهو مؤشر على نقل كتلة كرات الدم الحمراء أو تعليق كريات الدم الحمراء. تحتوي جرعة واحدة من كتلة كرات الدم الحمراء على حوالي 200 - 300 مل من الدواء وتزيد من مستوى الهيموجلوبين بمعدل 10 جم / لتر. في جميع حالات NK المصحوبة باضطرابات الدورة الدموية (BP<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.
العلاج الجراحي لـ NK . العامل الحاسم في اختيار طرق التوقف وفعالية العلاج هو تحديد مصدر النزيف. مع نزيف صغير من منطقة كيسلباخ ، يتم استخدام التخثر الكيميائي بمحلول حمض ثلاثي كلورو أسيتيك ، محلول 40٪ من نترات الفضة ؛ انفصال منطقة الغضروف المخاطي ، تليها السدادة ؛ إزالة وعاء النزيف المتضخم عن طريق الكشط (Abrasio locus Kisselbachi). يتم استخدام طرق التخثير بالتبريد والكي الكهربي والتخثير الكهربي لمنطقة النزيف. يتم أيضًا استخدام تشعيع الليزر في وضع subablation. عند استخدام التخثير الضوئي بالليزر في المرضى الذين يعانون من مرض Randu-Osler ، تم الحصول على أفضل النتائج مع أطول فترة مغفرة باستخدام ليزر NYAG. لسنوات عديدة ، تم استخدام ربط الشريان السباتي الخارجي (a. carotis externa) في NK المتكرر ، والذي يُعرف عمومًا بأنه تدخل سريع وفعال. خلع الملابس أ. السبات الخارجي ناتج عن وجود مفاغرة في منطقة الفروع البعيدة بين أحواض الشرايين السباتية على كلا الجانبين ، وبين أنظمة الشرايين السباتية الخارجية والداخلية. في مثل هذه الحالات ، يُنصح بقطع تدفق الدم بالقرب من موقع النزيف ، ويتم الحصول على أفضل تأثير من خلال ربط الشريان الفكي العلوي أو الشريان الحنكي الوتدي. عند ربط الشريان الفكي العلوي في الحفرة الجناحية ، يجب أن يتم ربط أو قص الفروع المكتشفة ليس فقط الجذع ، ولكن أيضًا الفروع المكتشفة: الشرايين الحنكية الهابطة. في الآونة الأخيرة ، تم استخدام ربط الشريان الوتدي التنظيري داخل الأنف في NK. يشير موقع مصدر النزيف فوق حافة المحارة الوسطى إلى الحاجة إلى التدخل الجراحي في منطقة مرور الشرايين الغربالية ، فروع الشريان السباتي الداخلي (a. carotis interna). يتم إجراء ربط أو قطع الشرايين الغربالية الأمامية والخلفية باستخدام الوصول من شق Killian (يُسمى أيضًا وصول Lynch-Howard) ، ومن الممكن تقنيًا أن يكون التخثير الحراري أو التخثير الكهربي للأوعية الغربالية تحت التحكم بالمنظار الداخلي. لوقف النزيف من الشرايين الغربالية ، يتم أيضًا استخدام استئصال الغربال ، والذي يمكن إجراؤه عن طريق الوصول الخارجي والداخلي والأنف. يتضمن الوصول الداخلي التدمير العابر لخلايا المتاهة الغربالية متبوعًا بسكاك محكم. بالنسبة إلى NK المتكرر بعد الصدمة ، يوصى باتباع نهج خارجي. يوصي العديد من الباحثين باستخدام تخثر الدم بالتنظير الداخلي للأنف للشرايين الوتدية والغربالية في المرضى الذين يعانون من NK المتكرر غير القابل للعلاج المحافظ ، بدلاً من التقنيات الجراحية التقليدية ، والتي يمكن أن تقلل من مدة الاستشفاء وفترة تعافي المريض. لسوء الحظ ، في وقت النزيف ، ليس من الممكن دائمًا تحديد مصدر النزف بدقة في الأجزاء الخلفية أو العلوية من تجويف الأنف ، مما يجعل من الصعب إجراء مثل هذا التدخل. في الآونة الأخيرة ، مع تطور قسطرة الأوعية الدموية عبر الفخذ وفقًا لسيلدينجر ، بدأت التدخلات داخل الأوعية الدموية لإيقاف NK من نظام الشريان السباتي الخارجي. وفقًا للأدبيات ، فإن استخدام الربط بالمنظار أو قص الأجزاء البعيدة من a. الفك العلوي و أ. ophtalmica ، ولا سيما الشرايين الشحمية والشرايين الغربالية.
يتم لمس القرن الكبير للعظم اللامي والحافة السفلية للفرع الأفقي للفك السفلي ، ويتم إجراء شق محدب قليلاً باتجاه الأسفل موازيًا للأخير بواسطة إصبع عرضي على الأقل أسفل حافة الفك وأسفل الفك الكبير قرن العظم اللامي. بعد تشريح الجلد وعضلات الرقبة تحت الجلد ، يصبح الوريد الوداجي الخارجي مرئيًا في الزاوية الخلفية للجرح. يتكون الجزء السفلي من الجرح المشدود بخطافات من الغدة تحت الفك السفلي المغطاة بلفافة عنق الرحم. بعد تشريح اللفافة العنقية ، يتم عزل الغدة على طول محيطها السفلي بالكامل ويتم سحبها لأعلى بحيث يتم شد مجراها الإخراجية ، والتي يتم توجيهها إلى الأعماق ، بإحكام. الآن يمكن رؤية العضلة ذات البطنين وتعلق الأوتار بالعظم اللامي بوضوح. يتم ربط العضلة الإبري اللامية (M. stylohyoideus) على الفور ، مروراً بالبطن الخلفي للعضلة ذات البطين. في الزاوية الأمامية للجرح ، تتمدد عضلة الفك اللامية (m. mylohyoideus) الممتدة من عظم اللامي إلى الفك السفلي ، والتي تبرز بشكل خاص إذا تم الإمساك بالعظم اللامي الموجود بين بطون العضلة البدينة. رقيق خطاف حاد وسحب لأسفل. ثم يتم اكتشاف العصب تحت اللسان بوضوح شديد ، ويعمل بشكل موازٍ للعظم اللامي. يقع هذا العصب مباشرة على العضلة اللامية اللسانية (m. hyoglossus) ، وهي ألياف ممتدة طوليًا تعمل كخلفية للعصب المار هنا.
داخل المثلث العميق الموصوف للرقبة ، يتم دفع ألياف العضلة اللامية-اللسانية بغباء بواسطة ملاقطين تشريحيين ويتم العثور تحتها على شريان يعمل بشكل عرضي ومربوط (الشكل 58).
أرز. 58. انكشاف الشريان اللساني.
1 - عضلة الرقبة تحت الجلد. 2 - عضلة الفك اللامي ؛ 3 - العضلة اللامية اللسانية ؛ 4 - شريان لساني. 5 - عضلة معدية. 6 - الوريد اللغوي. 7 - العصب تحت اللسان. 8 - الغدة اللعابية تحت الفك السفلي.
Novocaine يسد حصار العنق Vago المتعاطف مع Vishnevsky
دواعي الإستعمال: لإصابات وجروح التجويف الصدري المصحوب باسترواح الصدر مع إصابات مشتركة في تجويف الصدر والبطن للوقاية من الصدمة الجنبية الرئوية وعلاجها.
تقنية:يوضع المريض على الطاولة ، ويضع بكرة صغيرة تحت شفرات الكتف ، ويتحول رأسه في الاتجاه المعاكس للحصار ويرمي للخلف. بعد علاج الجلد ، يتم تخديره في موضع حقن الإبرة - على طول الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، فوق التقاطع مع الوريد الوداجي الخارجي (الشكل 17). الضغط بقوة على النقطة المشار إليها في العمق بإصبع السبابة اليسرى حتى تتوقف في العمود الفقري ، يحاولون تحريك الأوعية إلى الداخل إلى أعضاء الرقبة. يتم دفع الإبرة من طرف الإصبع إلى أعلى ووسيطًا إلى السطح الأمامي للعمود الفقري.
ثم يتم سحب الإبرة بعيدًا عن العمود الفقري بمقدار 0.5 سم ويتم حقن 40-50 مل من محلول نوفوكايين 0.25٪ في الأنسجة الموجودة خلف الغمد اللفافي المشترك للحزمة الوعائية العصبية. عندما يتم إعطاء novocaine ، يتم مراقبة موضع الإبرة بشكل دوري لمنع إعطائها داخل الأوعية الدموية. مع الوضع الصحيح للإبرة ، يدخل المحلول إلى النسيج الرخو ، وليس النسيج السابق للفقر ، ولا يجب أن تظهر قطرة سائل من الإبرة بعد إزالة المحقنة.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه كلما زاد انتشار محلول نوفوكائين ، كلما تم تحقيق حصار عصبين - المبهم والمتعاطف - بشكل أكثر موثوقية. أدناه ، على مستوى العظم اللامي ، تتباعد هذه الأعصاب ويتم فصلها هنا بواسطة الجدار الخلفي للغمد اللفافي المشترك ، حيث يقع العصب المبهم. يتم الحكم على التأثير الإيجابي لـ novocaine في انسداد عنق الرحم السمبتاوي من خلال ظهور متلازمة كلود برنارد هورنر في المريض: تراجع مقلة العين (enophthalmos) ، وتضييق حدقة العين والشق الجفني ، وكذلك نقص هرمون الدم مع زيادة في الجلد درجة حرارة نصف الوجه على جانب الحصار.
المضاعفات:في حالة انتهاك تقنية الحصار ، من الممكن حدوث تلف في الشريان السباتي والوريد الوداجي الداخلي. مع الحصار الثنائي ، من الممكن إيقاف الحجاب الحاجز عن التنفس.
دواعي الإستعمال.ربط الشريان اللساني ضروري لجروح اللسان وكذلك لمنع النزيف أثناء الجراحة لسرطان اللسان.
أرز. 8-4. تعرض الشريان السباتي الخارجيأ: 1 - خط نتوء الشريان. ب- ربط وتقاطع الوريد الوجهي. ج - الوريد الوداجي الداخلي ينكمش للخارج: 1 - الشريان السباتي المشترك ، 2 - الشريان السباتي الخارجي ، 3 - الشريان السباتي الداخلي ، 4 - الوريد الوداجي الداخلي ، 5 - العصب المبهم. (من: ماتيوشين آي إف.دليل الجراحة الجراحية. - غوركي ، 1982.)
تقنية. يتم إجراء شق يبدأ من زاوية الفك السفلي بطول 5-6 سم ، متبوعًا بحافة الفك السفلي في منتصف المسافة بين حافة الفك والقرن الأكبر للعظم اللامي (الشكل. 8-5). يتم تشريح الأنسجة الرخوة في طبقات سطحية
أرز. 8-5. خط الإسقاط من انكشاف الشريان اللساني.(من: إليساروفسكي S.I. ، كلاشينكوف R.N.الجراحة والتشريح الطبوغرافي. - م ، 1987.)
أرز. 8-6. شريان الوجه في المثلث تحت الفك السفلي. 1 - عضلة إبري لامية ، 2 - عضلة إبري بلعومية ، 3 - عضلة إبنية لسانية ، 4 - عصب لساني ، 5 شريان وجهي ، 6 عضلة لامية للفك العلوي ، 7- قناة من الغدة تحت الفك السفلي ، 8 - عضلة الذقن اللامية ، 9 - عضلة الفك العلوي ، 10 - عضلة معوية ، 11 - جسم عظم اللامي ، 12 - قرن كبير من العظم اللامي ، 13 - الشريان السباتي الشائع والفرع النازل من العصب اللامي ، 14 شريان وجهي ، 15 - الشريان السباتي الداخلي ، الشريان القذالي 16 ، 17 - قوس العصب تحت اللسان. (من: كورنينج إن.دليل التشريح الطبوغرافي للطلاب والأطباء. - برلين ، 1923.)
عمليات على أعضاء العنق < 641
لفافة العنق (اللفافة الكولي السطحية)مع عضلة الرقبة تحت الجلد (بلاتيسما).يتم فتح غمد الغدة اللعابية تحت الفك السفلي على طول المسبار المحزز ، لتجنب حدوث تلف هنا في الوريد الوجهي (v. الوجه).بعد خلع الغدة لأعلى ووسيط ، لتجنب تلف القناة ، يتم عزل المثلث اللغوي (trigonum linguale).
الاستطبابات: جروح الوعاء الدموي وفروعه ، تمدد الأوعية الدموية ، تدخلات جراحية مكثفة في الوجه.
شقعلى طول الحافة الأمامية لعضلة gr-cl-mast من زاوية الفك السفلي إلى أسفل بمقدار 6-7 سم. قطع الجلد ، ألياف s / c ، لفافة pov-th ، عضلة s / c في الرقبة ، اللفافة الثانية ، أخرج عضلة كتلة gr- kl ، افصل الألياف ، ابحث عن الشريان السباتي الخارجي في عمق الجرح m / y مع الوريد الوجهي والعصب تحت اللسان. اعزل وربط الشريان.
الضمانات:مفاغرة م / ص: 1. فروع الشريان السباتي الخارجي الأيمن والأيسر 2. أنظمة الشرايين السباتية تحت الترقوة والشرايين السباتية الخارجية على جانب العملية 3. فروع أ.
المضاعفات:تخثر الشريان السباتي الداخلي.
التذكرة 37
الاتجاه الرئيسي للأنشطة العلمية لفيكتور نيكولايفيتش شيفكونينكو وأتباعه هو إنشاء تشريح بشري متنوع نموذجي ومخصص للعمر. وفقًا لتعاليم V.N. Shevkunenko ، فإن بنية وتضاريس الأعضاء البشرية ، من ناحية ، ليست ثابتة وتتغير مع تقدم العمر ، من ناحية أخرى ، يمكن تنظيم المتغيرات الفردية والمتعلقة بالعمر ، ربما. مجتمعة في عدة أنواع ومعترف بها على أساس الميزات الخارجية. تطبيق Rez-th للعقيدة في السريرية. كانت الممارسة هي تطويره وطلابه لعدد من الأساليب التشغيلية للأعضاء المختلفة ، مع مراعاة السمات الطبوغرافية والتشريحية النموذجية والمتعلقة بالعمر للمريض. أنشأ VN Shevkunenko إمكانية وجود نوعين من تفرعات جذوع الشرايين الكبيرة - الرئيسية والسائبة - والتي كانت ذات أهمية عملية كبيرة. أنشأ VN Shevkunenko مدرسة لعلماء التشريح الطبوغرافيين ، وممثلي القط. يافل-سيا: إيه في ميلنيكوف ، بي إيه كوبريانوف ، إس إس ميخائيلوف وآخرون.
تضاريس القلب
Holotopia: يمتد الجر الأيمن (الوريد الأجوف العلوي والأذين الأيمن) بشكل مقوس من الحافة العلوية للغضروف الساحلي الثالث إلى الحافة السفلية للغضروف الساحلي الخامس على مسافة 2-2.5 سم إلى الخارج من الخط القصي الأيمن.
غرام أقل .( RV و LV جزئيًا) - من الحافة السفلية للغضروف الضلعي الخامس بشكل غير مباشر إلى اليسار وأسفل فوق قاعدة عملية الخنجري إلى فجوة m / reb اليسرى الخامسة.
المجموعة اليسرى (الفن الرئوي ، العين LA و LV) - من الحافة السفلية للضلع الأول في المكان الذي تم ربطه فيه بالقص إلى الحافة العلوية للضلع الثاني 2 سم على يسار حافة القص ، عند مستوى الضلع الثالث 2 - 2.5 سم للخارج من حافة القص ، أقل بمقدار 1 - 1. 5 سم للداخل من خط منتصف الترقوة إلى الخامس م \ r
Syntopy: السبيل الأمامي (جزء من RA مع الأُذن ، نهاية الجزء العلوي من الوريد الأجوف ، RV و LA ، التلم الطولي للقلب ، LV مع القمة ، LU) متاخم جزئيًا لـ القص والغضاريف الساحلية ، مفصولة عنهما بواسطة التامور. من الجانبين ، يتم فصل الضلع عن خلايا gr. الخطيئة والحواف الأمامية للرئتين. يتم فصل السطح الخلفي (PP ، جزء من LA و LV) بواسطة التامور عن أعضاء المنصف الخلفي. يتم فصل السطح السفلي (LV ، جزء من البنكرياس و PP) عن طريق التامور والحجاب الحاجز من الفص الأيسر للكبد والمعدة.
بضع قناة الصفراء وفغر القناة الصفراوية. الاستطبابات: تنقيح القنوات الصفراوية عن طريق فحصها ، وتصريفها ، والتهابها ، وإزالة الحصوات. قبل العملية - تصوير الأقنية الصفراوية. تقنية. افتح تجويف البطن. تم العثور على الرباط الكبدي الاثني عشر ، وتشريح الورقة الأمامية. على القنوات الكبدية والكيسية - الأربطة. يتم تشريح الجدار الأمامي للقناة الصفراوية بمقدار 1-1.5 سم ، ويتم إدخال مسبار باتجاه الاثني عشر. إذا كان الحجر في الجزء السفلي من القناة ، يتم دفعه إلى الاثني عشر. إذا تم تقييد الحجر في حليمة فاتر ، يتم إجراء بضع القناة الصفراوية عبر الإثني عشر - يتم فتح الجدار الأمامي للعفج النازل وتشريح فم القناة. عندما تتم إزالة الحجارة ، يتم إدخال التصريف وفقًا لـ Vishnevsky في القناة ، ويتم تثبيته بغرز قطعتين. تتم إزالة الصرف لمدة 16-18 يومًا.
درز الكبد. الاستطبابات: إصابات الكبد المفتوحة والمغلقة ، المرحلة الأخيرة من استئصال الكبد. تقنية. يتم فتح تجويف البطن بشق متوسط علوي مع إضافة شق عرضي إلى القوس الساحلي الأيمن. إزالة جلطات الدم. الاستئصال الاقتصادي الجزئي للمناطق غير الصالحة للحياة من الكبد. يتم لف الجرح بقطعة من الثرب ، ثم يتم شد الجرح مع خيوط قطنية متقطعة من خلال نسيج الثرب. يتم إدخال أنبوب تصريف مطاطي ملفوف بطبقة من الشاش في جرح الكبد بخيوط. يتم إخراج الصرف من خلال فتحة خاصة تحت حافة القوس الساحلي على طول الخط الإبطي. قبل الخياطة ، يتم تنظيف تجويف البطن تمامًا من الدم والصفراء.
التذكرة 38
عقيدة اللفافة.
اللفافة- هذا غشاء من النسيج الضام له بنية وشدة مختلفة ، ويغطي بشكل أساسي العضلات ، فضلاً عن التكوينات التشريحية الأخرى. نوعان من اللفافة: سطحية وامتلاك. سطحي- صفيحة بدرجات متفاوتة من السماكة ، تبطن داخل الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، مما يجعل الطبقة السطحية متحركة بالنسبة إلى اللفافة الخاصة بها. يشكل حالات لعالم التشريح. التكوينات الموجودة في الأنسجة الدهنية تحت الجلد (الأوردة ، الشرايين ، الأعصاب ، الغدد الليمفاوية ، تقليد العضلات ، الأعضاء الداخلية). ملك- عادة ما يرتبط بالعظام ، وحالات النماذج ، والأوراق ، والفواصل ، والسفكات. تظهر في عدة أوراق. تنمو اللفافة الخاصة بها مع الأوتار المسطحة ، وتشكل معها بنية تشريحية واحدة. الفضاء الخلوي (اللفافي) - مساحة مليئة بالألياف m / y مع صفائح اللفافة أو m / y مع ورقة اللفافة و anatomist arr. حالاته الخاصة هي الشقوق الخلوية والقنوات والأسرة الليفية العظمية. الفجوة الخلوية عبارة عن إنتاج يقع m / a بواسطة العضو واللفافة التي تغطيها. القنوات - تتشكل عادة ليس فقط عن طريق اللفافة ، ولكن أيضًا عن طريق الوصلات الكثيفة الأخرى / تكوينات TC (الأربطة والعظام وما إلى ذلك) ، وأحيانًا العضلات. تنتشر الأسرة الليفية العظمية (الأسِرَّة اللفافية والعضلية) في منطقة الأطراف. عادة ما تكون مقتصرة على اللفافة الخاصة بهم ، حواجزها الخاصة بالعظام والعظام. تملأ الأنسجة الدهنية البينية المساحة الخلوية بحالات اللفافة m / y من تكوينات anat-x. يقع أيضًا م / ب بين حالات اللفافة و anat-mi arr-mi واللفافة الجدارية.
خط أبيض للبطن. يتكون من حزم أوتار متقاطعة من ستة عضلات بطن عريضة (ثلاثة على اليمين وثلاثة على الجانب الأيسر). يفصل الخط الأبيض بين عضلات المستقيم واتجاهه يتوافق مع خط الوسط من الجسم.
يمتد الخط الأبيض من عملية الخنجري إلى الارتفاق ، ويظهر فوق السرة على شكل شريط يزداد عرضه باتجاه السرة. تحته يضيق ، لكنه يصبح أكثر سمكا. بالقرب من العانة ، يقع بالكامل أمام عضلات البطن المستقيمة ، بحيث تكون كلتا العضلتين في هذا المكان على اتصال ، ويفصل بينهما جسر رقيق رقيق. في الخط الأبيض للبطن توجد مساحات شبيهة بالشق (تخترق سمكها بالكامل إلى الصفاق). تمر الأوعية والأعصاب أو الأنسجة الدهنية عبرها ، وتربط نسيج ما قبل الصفاق بالنسيج تحت الجلد. يمكن أن تكون هذه الفجوات بمثابة موقع خروج للفتوق ، والتي تسمى فتق الخط الأبيض.
سرة البطن. في موقعه ، يقابل تقريبًا منتصف المسافة بين طرف عملية الخنجري والحافة العلوية للارتفاق. في معظم الحالات ، يتوافق موضع السرة مع مستوى القرص الفقري ،
فصل الفقرة القطنية الثالثة عن الجزء الرابع ، أو جسم الفقرة القطنية الرابعة. السرة عبارة عن ندبة منسدلة تتشكل في موقع الحلقة السرية. تُفهم هذه الحلقة على أنها فتحة تحدها ألياف سفاقية من الخط الأبيض للبطن. تمر ثلاث أوعية والقناة البولية من خلال الفتحة أثناء نمو الجنين: يوجد شريانان سريان وقناة بولية على طول نصف الدائرة السفلي للحلقة ، ويقع الوريد السري على نصف الدائرة العلوي. في المستقبل ، تصبح هذه التشكيلات فارغة وتتحول إلى أربطة: - في الرباط السري المتوسط ، والشرايين السرية - في الأربطة السرية الجانبية ، والوريد السري - في الرباط الدائري للكبد. بعد سقوط الحبل السري ، يتم شد الحلقة السرية بأنسجة ندبة (تسمى الندبة السرية). في الوقت نفسه ، في النصف السفلي من الحلقة ، تبدو الندبة السرية ، التي تلتحم بشكل وثيق مع ثلاثة من الأربطة المذكورة ، أكثر كثافة مما كانت عليه في النصف العلوي ، حيث تظل الندبة أكثر مرونة.
تتكون الطبقات التي تشكل السرة من جلد رقيق مدمج بنسيج ندبي ، اللفافة السرية ، والغشاء البريتوني. لا يوجد نسيج تحت الجلد أو ما قبل الصفاق. عمليات الخيوط السفلية: يتم عمل شق عمودي على طول خط الوسط ، يبدأ ببضعة سنتيمترات فوق السرة ، متجاوزًا الأخيرة بشبه بيضاوي على اليسار ، ثم يتم إجراء الشق مرة أخرى على طول خط الوسط لعدة سنتيمترات أسفل السرة. يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد إلى صفاق الخط الأبيض. يتم تشريح السديلة الناتجة من اليسار إلى اليمين ، وفصل جلد السرة عن جدار الكيس. يجب أن يتم الفصل بعناية حتى لا يترك الجلد رقيقًا جدًا أو يقطعه. بعد تحضير سديلة الجلد ، يُعزل كيس الفتق باتجاه قاعدته حتى تصبح الحلقة الفتق التي تكونت من الحافة السُّلَّية الكثيفة للحلقة السرية مرئية بوضوح. جدار الكيس مفصول بالكامل عن الحلقة ؛ بعد ذلك ، يتم فتح الكيس ويقطع 1 - 1.5 سم من حافة الحلقة. إذا تم العثور ، عند فتح الكيس ، على ثرب ملحوم ، يتم ربطه وقطعه بشكل بعيد عن موقع الربط. يتم خياطة الفتحة البريتونية بخياطة مستمرة. ترتبط حواف الحلقة السرية بالاتجاه العرضي بخيوط حرير متقطعة قوية. يتم وضع السديلة الجلدية في مكانها ويتم خياطة شق الجلد بخيوط من الحرير المتقطع.
مع الفتق السري المزمن الكبير ، يتم استئصال الكيس جنبًا إلى جنب مع السرة والجلد المحيط. للقيام بذلك ، يتم تحديد نتوء الفتق من أعلى وأسفل بواسطة شقين شبه بيضاويين يتقاربان على الجانبين. يتم تشريح السديلة الجلدية الناتجة من السكتة الدماغية الكامنة إلى حلقة الفتق وتكشف قاعدة الكيس ؛ يتم فتح الحقيبة وتشريحها على طول محيطها بالكامل. يتم فصل الأعضاء الملحومة بعناية على السطح الداخلي للكيس ، ويتم إزالتها مع الجلد المشريح. بعد ذلك ، يتم خياطة الغشاء البريتوني ويتم إجراء رأب حلقة الفتق ، كما هو موضح أعلاه. عملية فتق تقنية تشغيل الخط الأبيض. فوق موقع نتوء الفتق ، يتم إجراء شق جلدي عرضي أو طولي. في الطبقة الدهنية تحت الجلد ، يمكن اكتشاف ون بسهولة ، ويحتوي (ليس دائمًا) على كيس صفاق رقيق. بعد أن استولت على الوين بمشبك مرقئ أو ملاقط تشريحية ، يتم تقشيرها بعناية من الأنسجة تحت الجلد المحيطة إلى عنيقها ، والتي تدخل في فتحة سفاق الخط الأبيض. حواف فتحة الفتق مكشوفة بعناية بحيث تكون مرئية بوضوح ، وتكون محزومة من كلا الجانبين. يتم سحب ون وتقطيعه بالمقص حتى يصبح جدار الكيس مرئيًا ، وهو مفتوح ؛ إذا كان هناك ثرب في الكيس ، يتم إدخاله في تجويف البطن: يتم خياطة وين مع الكيس بخيط رفيع أو يتم ربطه في القاعدة ، ويتم قطع الجزء البعيد: يتم غمر الجذع تحت الصفاق. ترتبط حواف الفتحة السماوية بخيوط الحرير المتقطعة وخياطتها بالجلد.
جروح P.Kh.O B / Mيجب مراعاة شكل الجرح وموقعه والاتجاه الشعاعي لمسار الأوعية الدموية والأعصاب والنتائج التجميلية. عادة ما يكون الشق متاخمًا أو مقوسًا. في حالة تلف الأنسجة الرخوة فقط ، يتم إجراء استئصال جرح غلاف الجمجمة في طبقات للحفاظ على السمحاق ، إذا لم يتضرر ولا يوجد دليل على إصابة العظام. يمكن أن تكون إزالة السمحاق المفرط سببًا لالتهاب العظم والنقي. في حالة وجود عيب في العظام ، يتم إجراء استئصال حواف جرح الأنسجة الرخوة على الفور حتى عمق العظم بالكامل. يتم إيقاف النزيف الغزير من أوعية الأنسجة الرخوة أولاً عن طريق الضغط على حواف الجرح إلى العظام بإصبع ، ثم يتم تخثر الأوعية الدموية أو تقييدها. تحضير المريض.يتم حلق الشعر من الجرح إلى المحيط ، ويتم غسل الجلد المحيط بالجرح بالماء والصابون ، ويمسح بالأثير ، ويلطخ بصبغة اليود. مع إصابة مغلقة في الجمجمة ووجود علامات على زيادة الضغط داخل الجمجمة ، يتم إجراء البزل القطني بشكل أولي.
تقنية التشغيل. تشريح الجلد والسفاح حول الجرح داخل الأنسجة السليمة. إذا كانت هناك جيوب ملوثة تحت الجلد ، فيجب فتحها. الارقاء الدقيق للجرح الجلدي ، يتعرض العظم ويتم تشريح السمحاق على طول حافة العيب. الشروع في علاج جرح العظام. تتم إزالة شظايا الصفيحة الخارجية ، ثم الجزء الداخلي. لا ينبغي غسل جروح الدماغ بالبنسلين ، لأن ذلك قد يؤدي إلى ظهور نوبات صرع. يتم خياطة الجرح الجلدي مع الجروح غير المخترقة بإحكام.
التذكرة 39
حزمة الأوعية الدموية.في البداية ، تم بناء نظام الأوعية الدموية على شكل شبكة ، والتي من خلال دمج بعض الأجزاء وعكس التطور (الاختزال) لأجزاء أخرى ، يتم تحويلها إلى جذوع منفصلة. إذا تم تقسيم جذوع الشرايين الرئيسية إلى العديد من الفروع ، يتم استدعاء الشكل الفضفاض للأوعية. عندما يكون للسفينة شكل جذع واحد ، فإنهم يتحدثون عن الشكل الرئيسي للأوعية. وينطبق الشيء نفسه على الضفائر الوريدية. الأعصاب وكذلك الأوعية الدموية. يمكن أن تصل محاور الخلايا العصبية التي تدخل كجزء من الأعصاب الطرفية إلى المنطقة النهائية بطرق مختلفة ، أي كجزء من أعصاب مختلفة. هناك حالات لما يسمى استبدال مناطق التعصيب ، عندما المنطقة التي ينتشر فيها أي عصب عادة. يتلقى التعصيب من مصدر آخر. في سياق الأعصاب المحيطية ، غالبًا ما يتم ملاحظة مناطق التداخل ، عندما يدخل أحد الأعصاب منطقة أخرى ، يتداخل مع فروع الثاني مع فروعه النهائية. إذا لوحظ تبادل كبير للألياف في كل من منطقة التداخل وفوقها ، فإنهم يتحدثون عن تكوين معقد عصبي معقد ، يُفهم المجمع العصبي على أنه نظام من الأعصاب التي لها أصل مشترك من نفس مقاطع SC.
الحنجرةتقع في المستوى C5-C6 ، وهناك 3 أقسام: العلوي(غرفة انتظار) ، متوسط(مساحة متصلة) ، أدنى(مساحة تحت المزمار). يبدو وكأنه ساعة رملية. لديه قدرة كبيرة على الحركة. على الجدران الجانبية للحنجرة بين الحبال الصوتية الكاذبة والحقيقية توجد فجوات - بطينات الحنجرة ، تجاويف تنتهي بكيس أعمى . إمدادات الدم: فروع الشرايين الدرقية العلوية والسفلية. مدعمفروع الأعصاب المتعاطفة والمبهمة. التصريف اللمفاويفي الغدد الليمفاوية العميقة العنق. قصبة هوائيةيقع القسم C7 -Th 2. قسمان: عنق الرحم والصدر. في المقدمة يوجد برزخ الغدة الدرقية ، ومساحة خلوية بها عروق وعقد ليمفاوية ، من الجانبين - فصوص الغدة الدرقية والشرايين السباتية الشائعة ، خلف المريء. إمدادات الدم - الشريان السفلي للغدة الدرقية. أعصاب الأعصاب المتكررة.
عمليات جراحات البطن.خياطة الجروح المعوية بخياطة المحفظة ، خياطة على شكل حرف Z ، خياطة مزدوجة الصف (شميدن + لامبرت)
التذكرة 40
يتم إجراء الدوران الجانبي بشكل أساسي من خلال وجود مفاغرة طبيعية م / من فروع جذوع الشرايين المختلفة ، tk. تعمل الضمانات المشكلة حديثًا في موعد لا يتجاوز 60-70 يومًا. يتم تحسين الطرق المعبر عنها بشكل ضعيف للدوران الدموي في الظروف العادية بشكل كبير بعد ربط الأوعية وتصبح المصدر الرئيسي لإمدادات الدم أسفل موقع ربط الوعاء الدموي. تتطور الضمانات في الغالب في العضلات. لذلك ، مع التدمير الكبير للأنسجة الرخوة ، يزداد خطر الإصابة بالغرغرينا. نوعان من مفاغرة الأوعية الدموية: داخل الجهازية وبين الجهازية. توفر مفاغرة داخل الجهاز (مسارات قصيرة) التواصل داخل فروع وعاء كبير واحد. على سبيل المثال. مفاغرة m \ y a.circumflexa humeri الخلفي و a.profunda brachii ؛ m / y a.profunda brachii و a.reccurens radialis. المفاغرة بين الجهازية (مسارات طويلة) تربط فروع الشرايين الكبيرة المختلفة ، والتي تعد المصادر الرئيسية لإمدادات الدم. على سبيل المثال. مفاغرة m / y الفروع a.subclavia و a.axillaris من خلال a.suprascapularis ؛ مفاغرة m \ y a.iliaca interna و a.femoralis h / o a.glutea underferior و a.circumflexa femoris lateralis. هناك مفاغرة أكثر بعد بين الجهازية.
لا يملأ الشريان والوريد الفخذي فجوة الأوعية الدموية بالكامل ، فقط في ثلثيها الخارجيين. يُطلق على الثلث الداخلي من الثغرة الوعائية ، المقابلة للفجوة بين الوريد الفخذي والرباط الجوبي ، الحلقة الفخذية (هنا العقدة الليمفاوية Rosenmuller-Pirogov). يحد الحلقة الفخذية من الأمام بالرباط الإربي ، وخلفًا بالرباط البكتيني ، وداخليًا بواسطة الرباط الجوبي ، ومن الخارج بغمد الوريد الفخذي. من جانب الصفاق الجداري ، تتطابق الحلقة الفخذية مع الحفرة الواقعة تحت الرباط الأربي ، على نفس الرأسي مثل الحفرة الأربية الداخلية ، الواقعة فوق الرباط الصغير. يتم تحديد عرض الحلقة الفخذية بين الرباط الفخذي والرباط الجوبي. النساء أكبر من الرجال ، مما يفسر حقيقة أن الفتق الفخذي أكثر شيوعًا عند النساء منه عند الرجال. في حالة نتوء الصفاق بدلاً من الحلقة الفخذية وخروج الأحشاء ، يتم تشكيل فتق فخذي ، يسمى المسار الذي وضعه هذا الفتق القناة الفخذية - هذه هي الفجوة بين الحفرة البيضاوية والفخذ الحلقة التي لها اتجاه على طول محور الجسم. للكونال شكل مثلث ، والجدران هي: الحافة على شكل هلال من اللفافة لاتا - في الأمام ، اللفافة الصدفيّة - من الخلف ومن الداخل ، غمد الوريد الفخذي - بالخارج. تتكون الطبقات التي تغطي كيس الفتق من جلد به نسيج تحت الجلد ولفافة سطحية ودهون تحت الصفاق. السمة التشريحية الشائعة لفتق الفخذ هي نتوءها تحت الرباط الإربي. هذا أيضًا هو الاختلاف الرئيسي بينهما عن الفتق الإربي الذي يظهر تحت الرباط الأربي.
استئصال الأمعاء الدقيقة- دواعى الإستعمال: أورام ، غرغرينا ، فتق مختنق ، تجلط الدم ، جروح ناجمة عن طلقات نارية. تخدير موضعي. التقنية: شق على طول خط الوسط للبطن ، 2-3 سم من العانة ، + فوق السرة. يتم إخراج جزء من الأمعاء الدقيقة إلى الجرح وعزله باستخدام مناديل الشاش. حدد حدود الاستئصال داخل الأنسجة السليمة. يتم فصل المنطقة المقطوعة عن المساريق عن طريق ربط الأوعية. على طرفي الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء ، انتشر. المشبك ، في نهايات الجزء المتبقي من الأمعاء - على طول اللب المرن ، ثم في أحد طرفيه يتم قطع الأمعاء عن طريق التوزيع. يصنع تفل قصب السكر ويصنع جذعًا ، ويخيط تجويفه بغرز متواصل (خياطة الفراء شميدن). بعد إزالة الأمعاء المستأصلة ، يتم تشكيل جذع ثانٍ ويبدأ التطبيق. مفاغرة جانبية. يتم تطبيق العضلة العاصرة المعوية المرنة على أجزاء من الأمعاء. ترتبط جدران الحلقات المعوية بطول 8 سم. مع صف من الغرز العضلي المصلي الحريري المتقطع وفقًا لـ Lambert (نظيف) على مسافة 0.5 سم. على مسافة 0.75 سم من خط الخياطة ، يتم تشريح جدار الأمعاء من خلال جميع الطبقات الموازية لخط الخياطة ، يتم إطالة الشق في كلا الاتجاهين. أنها تفتح أيضا تجويف 2 كيش. الحلقات. ابدأ في خياطة الحواف الداخلية بخياطة ملتوية مستمرة (خياطة جيلي) ، من خلال جميع الطبقات. ترتبط الشفاه الخارجية بنفس الخيط بخياطة شميدن المشدودة (الخيط الثاني المتسخ). وهكذا ، يغلق تجويف الحلقات المعوية وتنتهي المرحلة المصابة من العملية. يتم تطبيق عدد من الغرز العضلية المصلية المتقطعة (الخيط الثاني النظيف) ، ويتم عمل ثقوب على بعد 0.75 سم من الخيط المتسخ. يتم تثبيت الأطراف العمياء للجدعة بعدة خيوط في جدار الأمعاء لتجنب غزوها. تغلق الغرز المتقطعة الفتحة الموجودة في المساريق ، وتحقق من سالكية المفاغرة بأصابع كيش. يتم إدخال الحلقات في تجويف البطن ، ويتم خياطة شق جدار البطن في طبقات. مفاغرة المحطة الطرفية. يتم قطع جزء من الأمعاء الدقيقة على طول خط مائل. كيش. يتم تطبيق الحلقات على بعضها البعض مع النهايات ومتصلة ، على بعد 1 سم من خط القطع ، بحوامل خيوط من الحرير المصلي العضلي. فرض كيش 2 صف. خياطة على الشفتين الأمامية والخلفية للمفاغرة. أيضا ، هناك مفاغرة من طرف إلى جانب.
التذكرة 41
الورم الوعائي الأجوف بين البوابة والوريد الأجوف السفلي يحول الدم إلى الوريد الأجوف السفلي ، ويقلل الضغط في الوريد البابي ويقضي على الخطر الرئيسي (النزيف من أوردة المريء أو المستقيم المتوسعة). تشمل العمليات من هذا النوع: فرض مفاغرة بين المدخل والوريد الأجوف السفلي ، بين الوريد الأجوف المساريقي العلوي والسفلي ، بين الأوردة الكلوية الطحالية واليسرى. تستخدم مفاغرة Portocaval خاصة للحصار خارج الكبد. يتكون إنشاء مفاغرة الأعضاء porto-caval من اللحام الاصطناعي لأعضاء نظام البوابة بالأنسجة والأعضاء التي تمد نظام الوريد الأجوف بالدم. لذلك ، نتيجة للخياطة ، تتشكل التصاقات بين الكبد والثرب والحجاب الحاجز (omento-hepato-diaphragmopexy) ، بين الثرب والكلى (omentorenopexy) ؛ ويشمل ذلك أيضًا خياطة الثرب بالصفاق الجداري (عملية تالما).
منطقة عميقة من الوجه.
1 حدود: الأمامي والجانبي- السطح الإنسي لفرع الفك السفلي مع العملية التاجية ، وتر العضلة الصدغية ؛ الخلفي والوسطى- الحديبة العلوية والجسم وعملية الجفن الجانبي للعظم الوتدي والعضلة الجناحية الإنسي.
2 المنطقة العضلية الهيكلية:أ) الفك العلوي والسفلي ، العظم الوتدي ، ب) العضلات الجناحية (العضلة الجناحية الإنسي (البداية - عملية الجفن الجانبي للعظم الرئيسي ؛ التعلق - السطح الداخلي لزاوية الفك السفلي) ؛ العضلة الجناحية الجانبية (البداية - الجسم من العظم الوتدي ؛ التعلق - عملية مفصلية الفك السفلي).
3 محتويات المنطقة:أ) الألياف ب) الغدد الليمفاوية العميقة. ج) الضفيرة الوريدية الجناحية. د) جذع الشريان الفكي العلوي وفروعه ؛ ه) العصب الفك السفلي مع الفروع. و) العصب الفكي مع الفروع. ز) الوريد الوداجي الداخلي. ح) الشريان السباتي الداخلي. ط) أزواج من التشنجات التاسع والعاشر والحادي عشر والثاني عشر.
4 الفضاء الخلوي:أ) الجفن الصدغي ( انتهىبين العضلات الجناحية الصدغية والجانبية ؛ يتضمنالضفيرة الوريدية الجناحية ، الشريان الفكي مع الشريان الجانبي الأوسط المنتهية ولايته ، الشريان السنخي السفلي ، الشرايين الصدغية العميقة) ؛ ب) interceptygoid ( انتهىبين العضلات الجناحية الجانبية والوسطى ؛ متصلمع الفضاء الجناحي الصدغي ؛ يتضمنالشريان الفكي العلوي مع الفروع المنتهية ولايته: شدقي ، سنخي علوي ، جناحي ، شريان حنكي ؛ العصب الفك السفلي مع الفروع الخارجة: الأذن الصدغية ، السنخية السفلية ، اللسان ، الشدق ، الصدغي ، الحنك) ؛ ج) البلعوم الأمامي ( انتهىبين العضلة الجناحية الإنسي والجدار الجانبي للبلعوم الأنفي ؛ متصلمع الفضاء بين الجيوب. يتضمنالغدد الليمفاوية ، عملية البلعوم للغدة اللعابية النكفية. يمر في الفضاء حول المريء من الرقبة) ؛ د) البلعوم الخلفي ( انتهىبين العضلة الجناحية الإنسي والعضلات ما قبل الفقرية مع اللفافة والجدار الجانبي للبلعوم الأنفي ؛ يتضمنالشريان السباتي الداخلي ، الوريد الوداجي الداخلي 9-12 زوجًا من الأعصاب القحفية ، الجذع الودي ؛ يمر، يمرر، اجتاز بنجاحفي ألياف المهبل من الحزمة الوعائية العصبية الرئيسية للرقبة) ؛ ه) خلف البلعوم ( مقسمعلى الأقسام اليمنى واليسرى ؛ انتهىبين اللفافة ما قبل الفقرية والجدار الخلفي للبلعوم الأنفي ؛ يمر أدناهفي النسيج الحشوي لمريء عنق الرحم).
5 هيكل متعدد الطبقات (جانبي - وسطي)على طول الخط الممتد من منتصف الحافة الخلفية لفرع الفك السفلي إلى القوس الوجني: أ) السطح الداخلي لفرع الفك السفلي والعملية التاجية ووتر العضلة الزمنية ؛ ب) النسيج الجناحي الصدغي ؛ ج) الضفيرة الوريدية الجناحية. د) جذع الشريان الفكي العلوي وفروعه (الفروع المارة في النسيج الصدغي الجناحي: الشرايين السحائية الوسطى ، والشرايين الصدغية والشرايين الحنكية) ؛ هـ) الأنسجة بين الجيوب (الفروع التي تمر في النسيج بين الجيوب: الشرايين السنخية السفلية ، الشدق ، الشرايين السنخية العلوية) ؛ و) فروع العصب الفكي السفلي: السنخية السفلية - لسانية مع الصحن الطبلي - الشدق ؛ ز) العضلة الجناحية الجانبية. ح) العصب الفك السفلي وبداية تكوين فروعه: الأذن الصدغية ، الأذن ، الزمانية العميقة ، السنخية السفلية ، الوتر اللساني والطبلي (الفرع الذوقي للعصب الوجهي) ؛ ط) عقدة الأذن والثقبة البيضوية لقاعدة الجمجمة (الألياف السمبتاوي 9 و 10 أزواج من الأعصاب القحفية) ؛ ي) حديبة الفك العلوي. الشريان السبينوبالاتيني ، الأعصاب السنخية العليا ، الحفرة الجناحية مع العقدة الجناحية (ألياف ما بعد العقدة من الفروع الثانية والثالثة من 5 و 7 و 10 أزواج من الأعصاب القحفية تتشكل في العقدة العصبية) ؛ ك) العملية الجناحية الوحشية للعظم الوتدي ، الشق المداري السفلي ، القناة الجناحية ، الثقبة الوتدية البالاتينية (تمر الشريان البطيني في التجويف الأنفي) ؛ م) فتحة دائرية لقاعدة الجمجمة مع العصب الفكي العلوي (يعطي الأعصاب السنخية العلوية).
6 مصادر لعدوى المنطقة العميقة من الوجه:أ) الغدة اللعابية النكفية. ب) أسنان الفك العلوي. ج) أسنان الفك السفلي. د) عظام الفك العلوي (تجويف الفك العلوي) ؛ ه) عظم الفك السفلي. و) تجويف الأنف. ز) التجويف المداري. ح) منطقة الشدق. ط) اللوزتين الحنكية.
7 طرق لنشر المحتويات المصابة من منطقة الوجه العميقة:أ) في الفضاء تحت الصابوني للمنطقة الزمنية (من النسيج الجناحي الصدغي) ؛ ب) في منطقة المضغ النكفية (الغدة اللعابية) ؛ ج) في المدار (من أنسجة الحفرة الجفرية عبر الشق المداري السفلي) ؛ د) في الفضاء الخلوي الرجعي للرقبة ؛ هـ) في الفضاء الخلوي المحيط بالحشائش للرقبة ؛ و) إلى قاعدة الحفرة القحفية الخلفية والمتوسطة.
مؤشرات: نوبة حادة من التهاب الزائدة الدودية ، في الساعات الأولى بعد بداية النوبة ، والتهاب الزائدة الدودية المزمن - في فترة البرد. تقنية التشغيل حسب Mac Burney-Volkovich. يتم إجراء شق بطول 8-10 سم عند حدود الثلث الخارجي من الخط الذي يربط العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي بالسرة ، ويكون الشق عموديًا على هذا الخط. بعد فتح تجويف البطن ، يبدأون في العثور على الزائدة الدودية ، لذلك يتم إدخال الأعور في الجرح مع اللفائفي النهائي. يتم التعرف على الأعور من خلال موقعها ، اللون الرمادي ، من خلال وجود العصابات العضلية. الفرق بين الأعور والقولون السيني والمستعرض هو عدم وجود الزوائد المساريقية والدهنية. خيارات الموقع
الملحق فيما يتعلق بالصفاق: موقع جزئي داخل البطن للملحق ، موقع العملية خلف الصفاق بالكامل.
بعض المواضع الثابتة المحتملة للزائدة الدودية في تجويف البطن: 1. إلى المرارة ، 2. إلى الكلية اليمنى ، 3. إلى جذر المساريق ، 4. إلى الدقاق ، 5. الفتق الإربي والفخذي ، 6. إلى القولون السيني ، 7. إلى المستقيم ، 8. إلى الرحم ، 9. إلى المثانة. تم سحب الملحق بحيث يكون المساريق بأكمله مرئيًا بوضوح.
استئصال الزائدة الدودية مراحل العملية: وضع مشابك (كوشر) على مساريق الزائدة الدودية. ربط الأوعية وقطع المساريق عن العملية ؛ قطع المساريق للعملية ؛ فرض رباط على قاعدة الزائدة الدودية وفرض خيط محفظي عضلي مصلي على قبة الأعور ؛ قطع العملية البعيدة للرباط ؛ غمر العملية في خياطة الخيط المحفظي. يتم فحص تجويف البطن لمعرفة ما إذا كان الدم يتراكم فيه ، ثم يتم خياطة الصفاق بخيوط قطنية مستمرة ، ويتم شد العضلات المائلة المستعرضة والداخلية بشكل غير محكم ، ويكون سكتة العضلة المائلة الخارجية 5-6 غرز. بعد ذلك ، يتم خياطة الأنسجة الدهنية تحت الجلد ووضع خيوط متقطعة على شق الجلد.
عندما يتم إصلاح العملية مع التصاقات عميقة في الحفرة الحرقفية ، يمكن إزالتها إلى الوراء. للقيام بذلك ، يتم عمل ثقب في المساريق في قاعدة العملية ، ثم يتم عبوره دون فصله عن المساريق والالتصاقات. يؤخذ الأعور جانبا ويتم عزل العملية من القاعدة إلى القمة.
طريقة الربط لإزالة العملية. يتم إجراء عملية استئصال الزائدة الدودية بالطريقة المعتادة ، ولكن لا يتم غمر جذع الزائدة الدودية في كيس ، ولكن يتم تغطيته بضمادات فقط.
التوطين الأكثر شيوعًا للخراجات الزائدية: 1 Retrocecal ؛ 2 في الحفرة الحرقفية اليمنى. 3 في تجويف الحوض.
الوصول عبر Pirogov- خارج الصفاق ، بالتوازي مع قمة الحرقفة.
طرق انتشار القيح في التهاب الزائدة الدودية الحاد: 1. خراج أمامي 2. جانبي داخل صفاق 3. حرقفي الأيمن 4. حوض 5. تحت الحجاب الحاجز 6. تحت الكبد 7. اليسار الحرقفي.
1. التهاب paracolitis صديدي. 2. التهاب الغدة الكظرية. 3. Subphrenic. 4. الحق الحرقفي. 5. الحفرة اليليكية. 6. فلغمون الحوض.
استئصال الزائدة الدودية بالمنظار.مراحل العملية: بعد نفخ ثاني أكسيد الكربون في تجويف البطن وعزل مساريق الزائدة الدودية والشريان الزائدي ، يتم عبورهما بين قوسين متراكبين على قاعدة العملية ؛ يتم طرح endoloop على قاعدة الزائدة الدودية ويتم عبوره بعيدًا إلى الحلقة المشدودة ؛ في قاعدة الملحق ، يحدث خلل في المساريق ، يتم من خلاله قطع العملية إلى ثلاثة أقواس ؛ تقاطع الملحق بين الأقواس البعيدة وقطعها عن طريق تخثر الدم على طول حافة المساريق.
التذكرة 42
زراعة الأعضاء
مجال الجراحة الذي يتعامل مع زراعة الأنسجة والأعضاء ودراسة قضايا توافق الأنسجة والحفاظ على الأنسجة والأعضاء.
أنواع زراعة الأعضاء:
1) ذاتي التولد - المتبرع والمتلقي - نفس الشخص
2) متساوي المنشأ - توأمان مبيضان
3) syngeneic - أقارب من الدرجة الأولى
4) خيفي - زرع من شخص لآخر
5) xenogenic - زرع من الحيوانات إلى البشر
6) الأطراف الصناعية للأعضاء ، إلخ. باستخدام مواد اصطناعية المواد ، إلخ. inorg. شيء تلفزيون.
أنواع زراعة الأنسجة:
مجاني: زرع - الانتقال من جزء من الجسم إلى آخر أو من كائن حي إلى آخر.
إعادة زرع - المتضررة mc. ويتم إعادة الأعضاء إلى مكانها الأصلي.
زرع - نقل إلى المنطقة المجاورة.
غير مجاني: مربوط أو بلاستيكي على ساق التغذية ، يوفر اتصالاً بمركز تسوق مقطوع. رفرف بالسرير الأصلي حتى ينمو الجزء المتحرك إلى مكان جديد.
جلد بلاستيك.
في كثير من الأحيان ، يتم استخدام الجراحة التجميلية للجلد ، نسختها المجانية أو غير المجانية.
حر:طريقة Yatsenko-Reverden طريقة ثيرش طريقة لوسون-كراوس.
ليس حر:يوفر تشكيل سديلة من الجلد وخلايا الجلد ، والحفاظ على اتصال مع أنسجة الأم من خلال الساق المغذية.
البلاستيك العضلي: يستخدم لملء تجاويف العظام في المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي والناسور القصبي. اللدغة النقطية لإغلاق عيوب البطن ، فتق الخط الأبيض للبطن ، إلخ.
بلاستيك الأوتار والفاسيوم: للشرق من وظيفة الطرف المفقودة ، وكذلك مجموعات العضلات المشلولة. FASCIUM - لتقوية كبسولة المفصل ، لاستبدال عيب التلفزيون. مخ. obol ، تشكيل مصرة داهية من المستقيم.
بلاستيك العظام: لاستعادة الوظيفة المفقودة والشكل التجميلي للعضو ، والقضاء على عيب قبو الجمجمة أو الفك.
NERVE PLASTY: تقارب نهاياته والقضاء على الأسباب التي تعيق التجدد. خيارات العملية 1 ، 2 خياطة ، زرع أعصاب ، انحلال الأعصاب.
اللدائن الوعائية: تستخدم عمليات الزرع الذاتي (الأوردة ، الشرايين) ، الأطراف الاصطناعية (الدكرون ، التفلون ، إلخ). في المتلقي في غضون 7-10 أيام من الزرع الفرعي ويهدف إلى رفض transp-ta. في RTI ، T-killers هي الأساس ؛ تتحقق بواسطة الضامة والخلايا اللمفاوية التائية. من أجل تحسين كفاءة transp-ii غير محدد. المناعة.
حصار الجهاز المناعي للمتلقي بعوامل مضادة للمضادات الحيوية ، HA ، مصل مضاد للخلايا اللمفاوية.
مفصل الكوع.
يتوافق إسقاط مساحة المفصل مع خط عرضي يمر 1 سم أسفل اللقيمة الإنسي. يتكون المفصل من عظم العضد والزند والكعبرة ، والتي تشكل مفصلًا معقدًا مع كبسولة مشتركة. إنه يميز 3 مفاصل: عظم العضد ، عظم العضدي ، والرنين الشعاعي القريب. يحدد شكل كتلة مفصل الكتف والكوع الحركات الرئيسية فيه - الانثناء والتمدد. يتسبب الشكل الأسطواني للمفصل الشعاعي القريب في الحركة فقط على طول المحور الرأسي - الكب والاستلقاء. كبسولة مفصل الكوع أقل قوة في الخلف منها في الأمام. ترتبط أليافها الليفية بسمحاق الكتف أمام الحفرة الشعاعية والشريان التاجي ، خلف - فوق الحفرة المرفقية ، وفي المقاطع الجانبية - بقاعدة كلتا اللقيمة. على الساعد ، يتم تثبيت الكبسولة على طول حواف الغضروف المفصلي. في الخارج ، يتم تقوية الكبسولة بواسطة الأربطة الجانبية والأربطة الجانبية الزندية والشعاعية والرباط الحلقي لنصف القطر. على الجانب الإنسي ، لا تكون الكبسولة محمية بالعضلات وهي مغطاة فقط بلفافة خاصة بها. هنا ، في الأخدود الإنسي الخلفي ، n.ulnaris مجاور لحقيبة المفصل. تحت النهاية البعيدة لوتر العضلة ثلاثية الرؤوس للكتف توجد منطقة واسعة من التجويف المفصلي المقابل للحفرة الزهرية العضدية (موقع الثقب). إمداد الدم إلى المفصل - الشبكية المفصلية المكعبة ، التدفق الوريدي من خلال الأوردة التي تحمل الاسم نفسه ، التدفق الليمفاوي إلى الكوع والعقد الليمفاوية الإبطية ، التعصيب - الفروع n.radialis ، medianus و n.ulnaris.
عمليات القولون:
تختلف العمليات التي تُجرى على الأمعاء الغليظة عن العمليات التي تُجرى على الأمعاء الدقيقة. إن رقة الجدار وطراوته ، وتغذيته السيئة ، ووجود منطقة لا يغطيها الصفاق ، ومحتويات الأمعاء المصابة تجعل الخيط أقل موثوقية. بدلاً من خياطة من صفين ، يتم استخدام صف من 3 صفوف: 1 داخلي واثنان من العضلات المصلية ، يمكن أن يكون الصف الثالث. استبداله بالتثبيت على خط الدرز العضلي المصلي للمعلقات الدهنية.
استئصال القولون:
الاستطبابات: السرطان والالتواء والانغلاف ، مصحوبة بالنخر ، تضخم القولون - القولون السيني العملاق ، الصدمة المعوية الواسعة ، النواسير ، التهاب القولون التقرحي.
التخدير: التخدير أو الأماكن. تخدير.
استئصال النصف الأيمن من القولون: يتم فتح تجويف البطن بشق متوسط. إزالة الستارة بالقسم الطرفي من الدقاق والقولون (أعلى) والقسم الأيمن من القولون المستعرض. يتم تعبئة النصف الأيمن من القولون المستعرض وقطعه وإزالته مع القولون الصاعد والدقاق الطرفي. يتم خياطة تجويف الجزء المتبقي من القولون المستعرض بخياطة من 3 صفوف ، والدقاق بخياطة من صفين ، يتم تطبيق مفاغرة عليها (من جانب إلى جانب مضاد للكسر) - iletrasversoanastomosis.
الاستئصال المتزامن للعد السيني: يتم فتح التجويف البطني بشق متوسط منخفض. يتم إخراج القولون السيني إلى الجرح ، تقريبًا في منطقة الجمود. عملية. اللحظة الأولى من العملية هي استئصال المساريق على شكل إسفين ، يتوافق مع الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء. بعد عبور المساريق ، يتم عزل تجويف البطن بعناية بواسطة ضمادات شاش. يتم تطبيق أقسام الأمعاء التي من المفترض أن تكون متصلة ببعضها البعض ، على طول الحواف التي يتم تخييطها بعقد عضلية مصلية مع خيوط - حاملات تثبتهم في هذا الوضع. يتم عبور الأمعاء بالتناوب عند أحد الطرفين والطرف الآخر في الاتجاه العرضي ، وتتم إزالة المنطقة المصابة وتوصيل الفجوات من طرف إلى طرف.
استئصال من مرحلتين للعد السيني حسب جريكوف: يتم فتح تجويف البطن مع شق متوسط سفلي ويتم توصيل ركبة الأمعاء جنبًا إلى جنب مع مفاغرة ، مركزية للورم مع الركبة إلى محيطها. عمل شق مائل ثاني في المنطقة الحرقفية اليسرى. وإخراج المنطقة مع العملية المرضية ، يتم خياطة الشق المتوسط. الحلقة المسحوبة مثبتة على حواف الجرح الجانبي. لعدة أيام ، يتم تقييد الأوعية وتشريح المساريق. يتم قطع المنطقة المصابة خارج تجويف البطن ويتم إغلاق التجويف المعوي الناتج بخياطة من 3 صفوف. لعدة أسابيع ، تتراجع الجذوع تلقائيًا في تجويف البطن ، وبعد ذلك يمكن إغلاق فتحة الجراحة. مغلق.
تطبيق ناسور برازي - عمودية. مؤشرات: انسداد معوي. التخدير - التخدير الموضعي. تقنية. يتم فتح تجويف البطن بشق مائل في المنطقة الحرقفية اليسرى. يتم إزالة جزء من القولون السيني بطول 8 سم في الجرح وخياطته في الفتحة ، وربط جدار الأمعاء بخيوط الحرير المتقطعة المتكررة مع الصفاق الجداري. يتم فتح تجويف الأمعاء في غضون 2-3 أيام.
CECOSTOMY - فرض ناسور برازي على الأعور. يتم فتح تجويف البطن بشق مائل في المنطقة الحرقفية اليمنى. يتم إخراج الأعور إلى الجرح ، ويتم تطبيق لب معوي مرن. يتم تطبيق خيوط المحفظة على جدار الأمعاء
دواعي الإستعمال:
جرح الشريان أو فروعه الكبيرة.
تمدد الأوعية الدموية الرضحي.
المرحلة الأولية في إزالة الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين (الفك العلوي والفك السفلي واللسان) ، وإزالة النقائل في الغدد الليمفاوية للرقبة (عملية كرايل) ، وبعض الأورام الحميدة (الأورام الوعائية الكهفية الشريانية في الفكين والأنسجة الرخوة في منطقة الوجه والفكين ، أورام صلبة ضخمة في الفكين السفليين نمت إلى الأجزاء الجانبية العميقة من الوجه).
وضعية المريض: على الظهر مع وضع الأسطوانة تحت الكتفين. يتم إرجاع الرأس للخلف وتحويله قليلاً في الاتجاه المعاكس.
تخدير- التخدير الارتشاحي بمحلول 0.5٪ من نوفوكايين مع ادرينالين ، تخدير عام.
خطوات العملية:
شق على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية من مستوى زاوية الفك السفلي إلى مستوى الغضروف الدرقي.
تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات تحت الجلد.
ربط وتقاطع أو تراجع الوريد الوداجي الخارجي الواقع تحت platysma في الجزء العلوي من الجرح.
الفتح على طول المسبار المحفور للجدار الأمامي للمهبل للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، وإطلاق الحافة الأمامية. بعد ذلك ، يتم سحب العضلة للخارج بخطاف غير حاد. تشريح الجدار الخلفي للمهبل. للتوجيه ، يتم فحص نبض الشريان السباتي بإصبع.
التقسيم الطبقي للألياف واللفافة التي تغطي الأوعية ، وتخصيص وريد الوجه المشترك الموجود فوق الشريان السباتي مع تدفق جذوع وريدية إليه. الوريد مربوط ومتقاطع.
الكشف عن تشعب وانحراف الشريان السباتي الخارجي عنه على مستوى غضروف الغدة الدرقية. يتم التعرف على الشريان السباتي الخارجي بواسطة الأوعية الخارجة منه. لا تخرج أي أوعية من الشريان السباتي الداخلي.
فصل الشريان عن الوريد الوداجي الداخلي والعصب المبهم. الشريان مرتبط بين الغدة الدرقية والشرايين اللسانية. يتم إحضار رباط حرير سميك بإبرة دوشامب بعناية تحت الشريان من جانب الوريد ، تاركًا العصب المبهم جانبًا.
عند ربط الشريان ، يكون أكثر موثوقية عند وضع أربطة على كل طرف (خاصة على الطرف المركزي).
المضاعفات الالتهابية المعدية
مع كسور الفكين غير الناتجة عن طلقات نارية ، يجب التمييز بين ثلاثة أنواع من المضاعفات المعدية والالتهابية: تقيح الأنسجة الرخوة ، تقيح جرح عظمي ، التهاب العظم والنقي الرضحي.
تقيح الأنسجة الرخوة.إن وجود شبكة غنية من الأوعية الدموية والأعصاب في منطقة الفكين والغمد العضلي المحيط بالفك يحدد مسبقًا تلفها المتكرر في الكسور الناتجة عن طلقات نارية وغير طلقات نارية. لذلك ، فإن كسور الفك مصحوبة بكدمات ، وتمزق الأنسجة الرخوة ، حيث يحدث نزيف. نتيجة للعدوى بالورم الدموي ، يحدث تقيح للأنسجة الرخوة. مع العلاج المتأخر للضحايا في المؤسسات الطبية وعدم كفاية العلاج ، تتطور الخراجات والفلغمون في أنسجة الفك العلوي.
تتميز الصورة السريرية لتقيح الأنسجة الرخوة ببداية حادة ، وظهور أعراض محلية وعامة للالتهاب (ألم شديد ، تسلل وتورم في أنسجة الفك العلوي ، احتقان الجلد ، حمى ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة ESR ، إلخ.)
قد يكون تقيح الأنسجة الرخوة مع العلاج المبكر عاملاً مهيئًا لتطور التهاب العظم والنقي الرضحي.
تقيح جرح عظمي- عملية التهابية موضعية فقط في منطقة الآفة العظمية الأولية ، ويمكن القضاء عليها بسهولة عن طريق تفريغ تركيز صديدي. مع تقيح جرح عظمي ، فإن العلامة الرئيسية لالتهاب العظم والنقي الرضحي غائبة - لا يحدث نخر العظم وعزله. مدة هذه الفترة 7-10 أيام.
عند تقيح جرح عظمي ، عادة ما تحدث عملية التهابية محدودة في منطقة الكسر. غالبًا ما يتضرر الغشاء المخاطي للعملية السنخية ، متسللًا ، متورمًا ، خراج تحت السمحي. غالبًا ما يكون هناك تورم في الأنسجة المحيطة بالحجاج. إزالة السن من فجوة الكسر ، وهو شق في موقع أكبر تسلل للأنسجة ، مما يوفر تصريفًا جيدًا للجرح العظمي ، عادة ما يؤدي إلى مسار فاشل لعملية الالتهاب.
مع العلاج غير المناسب وغير الفعال بشكل كافٍ ، يمكن أن يتحول تقيح جرح العظام إلى التهاب العظم والنقي الرضحي.
التهاب العظم والنقي الرضحي- عملية نخرية قيحية في منطقة تلف الفك ، مصحوبة بنخر عظمي مع تكوين حواجز وتجديد أنسجة العظام.
يتطور التهاب العظم والنقي الرضحي بشكل تدريجي في كثير من الأحيان ، دون مرحلة حادة واضحة ، إذا لم يسبقه تقيح الأنسجة الرخوة. ترجع هذه الميزة في مسار المرض إلى إمكانية التدفق الحر لتصريف الجرح والإفرازات القيحية من منطقة تلف العظام.
في البداية ، قد تكون المظاهر السريرية هي نفسها مع تقيح جرح عظمي ، ولكن في وقت لاحق في منطقة الشق الجراحي ، ثقب السن المستأصل ، في مناطق أخرى من الجلد أو الغشاء المخاطي ، يكون مستديمًا. يتشكل الناسور ، مدعومًا بعملية نخرية قيحية في العظام وليس عرضة للشفاء الذاتي. في كثير من الأحيان ، يستمر الإفراز القيحي لعدة أشهر بعد تلف الفك.
للأشعة السينية أهمية كبيرة في تشخيص التهاب العظم والنقي الرضحي في الفكين. بالفعل في الأسبوع الثالث بعد كسر الفك ، بؤر محدودة لتدمير أنسجة العظام ، يتم تشكيل حواجز صغيرة. يكشف التصوير الشعاعي المتكرر عن نمو ليس فقط عمليات نخرية قيحية ، ولكن أيضًا عمليات تعويضية في العظام.
بناءً على البيانات السريرية والإشعاعية ، يتم تمييز ثلاثة أشكال من التهاب العظم والنقي المزمن في الفك السفلي:
عملية تدمير صديدي بؤري في العظام أثناء توطيد الشظايا ؛
عملية تدمير صديدي بؤرية لأسطح جرح العظام دون توحيد الشظايا ؛
عملية انتفاخ قيحي منتشر في العظام مع تكوين حواجز كبيرة ، بدون علامات اندماج شظية.
الوقاية من المضاعفات هي:
في توفير الرعاية الطبية الصحيحة في الوقت المناسب للمريض. في حالة كسور الفك ، بعد إعادة تموضع شظايا العظام ، من الضروري تثبيت الفك في الوقت المناسب وموثوقًا وطويل الأمد ؛
في تقرير "مصير" السن الموجود في فجوة الكسر والإصحاح الجراحي لتجويف الفم. في نفس الوقت ، يجب إزالتها من خط الكسر ؛
جميع الأسنان مع تسوس معقد والتهاب اللثة الهامشي ؛
الأسنان المخلوعة والمكسورة.
أسنان وبذور الأسنان التي تتداخل مع إعادة تشكيل شظايا العظام.
يتم فحص جميع الأسنان المتبقية في خط الكسر (الأسنان السليمة) للتأكد من سلامة اللب. إذا لزم الأمر ، يتم نقبها وإغلاقها (غالبًا ما تكون ذات جذر واحد) أو إزالتها. بعد إزالة السن من خط الكسر ، في حالة عدم وجود التهاب قيحي ، يجب خياطة الثقب بإحكام ؛
في العناية الدقيقة بالفم (نظافة الفم). تحقيقا لهذه الغاية ، بعد كل وجبة ، يجب على المريض استخدام المسواك ثم شطف أو ري تجويف الفم بمحلول مطهر ؛
في وصف العلاج المضاد للالتهابات (مضاد للجراثيم). من المهم فقط ألا يحل محل الطرق الأخرى المذكورة أعلاه لمنع الالتهاب ؛
في تنفيذ مجموعة كاملة من الإجراءات التي تهدف إلى تسريع تجديد أنسجة العظام (العلاج الطبيعي ، والتمارين العلاجية ، والتغذية المتوازنة ، والعلاج بالفيتامينات ، والحمل الوظيفي المبكر ، والعلاج المناعي).
التهاب الجيوب الأنفية الرضحي في الجيوب الأنفية الفكيةيتطور مع كسور الوجنية والفكين وجروح طلقات نارية في الفك العلوي في تلك الحالات التي لا يتم فيها ، أثناء العلاج الجراحي الأولي ، إجراء مراجعة للجيوب الأنفية مع الإزالة اللاحقة للأجسام الغريبة وشظايا العظام والأورام الدموية منها بفرض إلزامي مفاغرة في الممر الأنفي السفلي.
النواسير اللعابيةتحدث مع إصابات غير طلقات نارية وطلقات نارية في الغدد اللعابية وقنواتها. هناك نواسير لعابية كاملة وغير مكتملة.
التصلب- الانخفاض المستمر في الفكين الناتج عن اندماج سطح رأس الفك السفلي مع التجويف الحقاني للعظم الصدغي. وفقا لنوع الأنسجة التي تشكل القسط ، يتم تمييز الألياف والعظام. غالبًا ما يحدث المرض في مرحلة الطفولة. ولكن بسبب الجروح الناتجة عن طلقات نارية في منطقة الوجه والفكين ، يمكن أن يتشكل التصلب الليفي (انكماش مفصلي). علاج - جراحي.
الانكماش المستمر لعضلات المضغيجب تمييزها عن التقلصات غير المستقرة ، والتي يشار إليها بشكل صحيح باسم "تصغير الفك" ، والتي تحدث عندما تشارك عضلات المضغ في عملية الالتهاب. تنقسم تقلصات عضلات المضغ أيضًا إلى خارج المفصل والمفصل ، والتي يجب أن تكون متمايزة عن تقرح الفك السفلي. عادة ما يكون علاج التقلصات جراحيًا.
تحت مفصل كاذبيجب أن يُفهم على أنه كسر غير موحد مع حركة مرضية مستمرة للشظايا. يحدث المفصل الخاطئ مع تغيير وضع غير كامل في الفك السفلي وتثبيته في حالات تداخل الأنسجة الرخوة ، العصب السنخي السفلي ، في حالة التهاب العظم والنقي الرضحي مع عزل واسع النطاق لأنسجة العظام. في كثير من الأحيان ، يحدث مفصل كاذب مع كسور ناتجة عن طلقات نارية في الفك السفلي مع تدمير واسع النطاق لأنسجة العظام والتهاب العظم والنقي. علاج مفصل الفك السفلي هو عملية جراحية. في حالات عيوب العظام الكبيرة ، يتم استخدام ترقيع العظام.