چه نوع کارآزمایی های بالینی تصادفی شده وجود دارد؟ مزایا و معایب کارآزمایی های بالینی تصادفی

مطالعات تصادفی می تواند باز یا کور (ماسک) باشد. اگر هم بیمار و هم پزشک بلافاصله پس از تصادفی‌سازی بدانند چه نوع درمانی برای این بیمار استفاده خواهد شد، کارآزمایی تصادفی‌سازی شده باز در نظر گرفته می‌شود. در طول کلاس های عملی، دانش آموزان به راحتی و به سرعت طراحی یک مطالعه "کور" را به یاد می آورند. در یک مطالعه کور، بیمار از نوع درمان مورد استفاده مطلع نمی شود و این نکته در هنگام دریافت، از قبل با بیمار در میان گذاشته می شود. رضایت آگاهانهبرای تحقیق پزشک می‌داند که بیمار کدام گزینه درمانی را پس از روش تصادفی‌سازی دریافت خواهد کرد. در یک مطالعه دوسوکور، نه پزشک و نه بیمار نمی دانند که کدام مداخله برای یک بیمار خاص استفاده می شود. در یک مطالعه سه سوکور، بیمار، پزشک و محقق (آماردان) که نتایج مطالعه را پردازش می کنند، از نوع مداخله بی اطلاع هستند. در حال حاضر، در عمل جهانی، "استاندارد طلا" کارآزمایی های تصادفی کنترل شده (آینده نگر) با کنترل دو یا سه "کور" است.

مطالعات ممکن است تک مرکزی یا چند مرکزی باشد. هنگام انجام RCT های چند مرکزی، چندین مؤسسه در کارآزمایی ها شرکت می کنند، که تشکیل یک نمونه بزرگ را تضمین می کند که در همه شاخص های پیش آگهی همگن است. کوتاه مدت.

مزایا و معایب کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده

مزایای:

• · نتایج تحقیق به نظر محققین بستگی ندارد، خطای سیستماتیک تاثیری ندارد نفوذ بزرگ. تضمین می کند که هیچ تفاوتی بین گروه ها وجود ندارد.
• · متقاعد کننده ترین روش برای رفتار
• کنترل عوامل مخدوش کننده شناخته شده و ناشناخته
• امکان متاآنالیز بعدی

ایرادات:

• · قیمت بالا.
• · روش پیچیده است، انتخاب بیماران دشوار است (معمولاً در مطالعات، صرف نظر از اینکه چقدر بزرگ هستند، تنها 4-8٪ از بیماران از کل جمعیت مبتلا به یک بیماری خاص را می توان در بر گرفت)، که منجر به کاهش در تعمیم پذیری نتایج به جمعیت، به عنوان مثال. نتایج اثبات شده در این مطالعه را فقط می‌توان به بیمارانی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یکسان هستند تعمیم داد.
• · مسائل اخلاقی.

آزمایشات بالینی دارومرحله ضروری در توسعه هر داروی جدید یا گسترش اندیکاسیون ها برای استفاده از یک دارو در حال حاضر است برای پزشکان شناخته شده است. بر مراحل اولیهدر طول توسعه دارو، مطالعات شیمیایی، فیزیکی، بیولوژیکی، میکروبیولوژیکی، دارویی، سم شناسی و غیره بر روی بافت ها (در شرایط آزمایشگاهی) یا حیوانات آزمایشگاهی انجام می شود. اینها به اصطلاح هستند مطالعات پیش بالینیکه هدف آن به دست آوردن ارزیابی های علمی و شواهدی در مورد اثربخشی و ایمنی داروها می باشد. با این حال، این مطالعات نمی توانند اطلاعات قابل اعتمادی در مورد نحوه عملکرد داروهای مورد مطالعه در انسان ارائه دهند، زیرا ارگانیسم حیوانات آزمایشگاهی هم از نظر ویژگی های فارماکوکینتیک و هم در پاسخ اندام ها و سیستم ها به داروها با انسان متفاوت است. بنابراین لازم است انجام شود آزمایشات بالینیداروها در انسان

پس چیه کارازمایی بالینی(تست) یک دارو? این یک مطالعه سیستمی است محصول داروییاز طریق استفاده در انسان (بیمار یا داوطلب سالم) به منظور ارزیابی ایمنی و/یا اثربخشی و همچنین شناسایی و/یا تایید خواص بالینی، دارویی، فارماکودینامیک آن، ارزیابی جذب، توزیع، متابولیسم، دفع و/یا تعامل با دیگران داروها. تصمیم برای شروع کارآزمایی بالینی توسط حامی / مشتری، که مسئول سازماندهی، نظارت و/یا تامین مالی مطالعه است. مسئولیت برای اجرای عملیتحقیق به آن سپرده شده است محقق(شخص یا گروهی از افراد). به عنوان یک قاعده، اسپانسر یک شرکت دارویی است که دارو تولید می کند، اما یک محقق نیز می تواند به عنوان حامی مالی عمل کند اگر مطالعه به ابتکار او آغاز شده باشد و مسئولیت کامل انجام آن بر عهده او باشد.

آزمایشات بالینی باید مطابق با اصول اخلاقی اساسی اعلامیه هلسینکی، مقررات GCP انجام شود. تمرین بالینی خوب، عملکرد بالینی خوب) و الزامات نظارتی قابل اجرا. قبل از شروع کارآزمایی بالینی، باید یک ارزیابی از رابطه بین خطر قابل پیش بینی و منافع مورد انتظار برای آزمودنی و جامعه انجام شود. اصل تقدم حقوق، ایمنی و سلامت موضوع بر مصالح علم و جامعه سرلوحه قرار گرفته است. موضوع فقط بر اساس می تواند در مطالعه گنجانده شود رضایت آگاهانه داوطلبانه(IS)، پس از بررسی دقیق مواد تحقیق به دست آمد.

کارآزمایی بالینی باید از نظر علمی توجیه شده، با جزئیات و به وضوح توضیح داده شود پروتکل تحقیق. ارزیابی تعادل خطرات و فواید، همچنین بررسی و تایید پروتکل مطالعه و سایر اسناد مرتبط با انجام کارآزمایی‌های بالینی بر عهده شورای کارشناسی سازمان / کمیته مستقل اخلاق(ESO/NEC). پس از دریافت تاییدیه از IRB/IEC، کارآزمایی بالینی می تواند آغاز شود.

انواع آزمایشات بالینی

مطالعه آزمایشیبه منظور دستیابی به داده های اولیه مهم برای برنامه ریزی مراحل بعدی مطالعه (تعیین امکان انجام تحقیق در بیشترآزمودنی ها، حجم نمونه مطالعه آینده، قدرت مورد نیاز مطالعه و غیره).

کارآزمایی بالینی تصادفیکه در آن بیماران به طور تصادفی در گروه های درمانی (روش تصادفی سازی) قرار می گیرند و فرصت برابر برای دریافت داروی مورد مطالعه یا داروی کنترل (مقایسه کننده یا دارونما) دارند. در یک مطالعه غیرتصادفی، هیچ روش تصادفی سازی وجود ندارد.

کنترل شده است(گاهی به عنوان مترادف "مقایسه" استفاده می شود) یک کارآزمایی بالینی که در آن یک داروی تحقیقاتی، که اثربخشی و ایمنی آن هنوز به طور کامل ثابت نشده است، با دارویی که اثربخشی و ایمنی آن به خوبی شناخته شده است مقایسه می شود (مقایسه کننده). این می تواند یک دارونما، درمان استاندارد یا اصلاً درمان نباشد. که در کنترل نشدهدر یک مطالعه (غیر مقایسه ای)، از گروه کنترل/مقایسه (گروهی از افراد که داروی مقایسه ای مصرف می کنند) استفاده نمی شود. در مفهوم گسترده تر، مطالعه کنترل شده به هر مطالعه ای اطلاق می شود که در آن منابع بالقوه خطای سیستماتیک کنترل می شود (در صورت امکان به حداقل می رسد یا حذف می شود) (یعنی مطابق دقیق پروتکل انجام می شود، نظارت می شود و غیره).

هنگام انجام تحقیق موازیموضوعات در گروه های مختلففقط داروی مورد مطالعه یا فقط داروی مقایسه کننده/دارونما را دریافت کنید. که در مطالعات مقطعیهر بیمار هر دو دارو را که معمولاً به ترتیب تصادفی مقایسه می شوند، دریافت می کند.

مطالعه ممکن است باز کنزمانی که همه شرکت کنندگان در مطالعه بدانند که بیمار کدام دارو را دریافت می کند و نابینا (مبدل شده) هنگامی که یک (مطالعه تک سوکور) یا چند طرف شرکت کننده در مطالعه (مطالعه دوسوکور، سه سوکور یا کاملاً کور) در مورد تخصیص بیماران به گروه های درمانی در تاریکی نگه داشته می شوند.

مطالعه آینده نگربا تقسیم شرکت‌کنندگان به گروه‌هایی انجام می‌شود که داروی مورد مطالعه را قبل از وقوع نتایج دریافت می‌کنند یا نخواهند کرد. در مقابل او، در گذشته نگرتحقیقات (تاریخی) نتایج آزمایش‌های بالینی انجام شده قبلی را بررسی می‌کند. نتایج قبل از شروع مطالعه رخ می دهد.

بسته به تعداد مراکز تحقیقاتی که مطالعه در آنها طبق یک پروتکل واحد انجام می شود، ممکن است مطالعات انجام شود. تک مرکزیو چند مرکزی. اگر مطالعه ای در چند کشور انجام شود به آن بین المللی می گویند.

که در مطالعه موازیدو یا چند گروه از آزمودنی ها با هم مقایسه می شوند که یک یا چند نفر از آنها داروی مورد مطالعه را دریافت می کنند و یک گروه کنترل است. برخی از مطالعات موازی مقایسه می کنند انواع مختلفدرمان، بدون گنجاندن گروه کنترل. (این طرح را طراحی گروه های مستقل می نامند.)

مطالعه کوهورتیک مطالعه مشاهده ای است که در آن یک گروه منتخب از افراد (کوهورت) در یک دوره زمانی مشاهده می شوند. پیامدهای آزمودنی‌ها در زیر گروه‌های مختلف این گروه، کسانی که در معرض قرار گرفتند یا نبودند (یا در معرض درجات مختلف) درمان با داروی مورد مطالعه مقایسه می شود. که در مطالعه کوهورت آینده نگرگروه ها در زمان حال شکل می گیرند و در آینده مشاهده می شوند. که در گذشته نگر(یا تاریخی) مطالعه کوهورتگروه بر اساس انتخاب می شود سوابق بایگانیو نتایج آنها را از آن لحظه تا امروز ردیابی کنید.

که در مطالعه مورد شاهدی(مترادف: مطالعه موردی) افراد مبتلا به یک بیماری یا پیامد خاص ("مورد") را با افرادی از همان جمعیت که بیماری را ندارند یا نتیجه را تجربه نکرده اند ("کنترل") مقایسه کنید، با هدف شناسایی رابطه بین پیامد و قرار گرفتن قبلی در معرض خطرات خاص عوامل. در مطالعه سری کیسچندین نفر مشاهده می شوند که معمولاً درمان مشابهی را بدون استفاده از گروه کنترل دریافت می کنند. که در شرح مورد(مترادف: گزارش مورد، سابقه پزشکی، شرح یک مورد) مطالعه درمان و نتیجه در یک فرد است.

در حال حاضر، اولویت به طراحی کارآزمایی‌های دارویی بالینی داده می‌شود که معتبرترین داده‌ها را فراهم می‌کند، به‌عنوان مثال، با انجام مطالعات تصادفی‌سازی و مقایسه‌ای کنترل‌شده آینده‌نگر و ترجیحاً دوسوکور.

که در اخیرانقش آزمایش‌های بالینی داروها به دلیل ورود اصول پزشکی مبتنی بر شواهد به مراقبت‌های بهداشتی عملی افزایش یافته است. و مهمترین آنها اتخاذ تصمیمات بالینی خاص برای درمان بیمار بر اساس شواهد علمی دقیق است که می تواند از طریق کارآزمایی های بالینی به خوبی طراحی شده و کنترل شده به دست آید.

برجسته تصادفی سازی ثابت(ساده، بلوک و طبقه بندی شده)، توزیع پویا(روش «سکه نامتقارن» و تصادفی سازی تطبیقی). در تصادفی سازی ثابت، بیمار بر اساس یک گروه یا گروه دیگر قرار می گیرد اعداد تصادفی، از جداول خاص به دست آمده یا با استفاده از یک برنامه کامپیوتری تولید شده است. سادهتصادفی سازی شامل توزیع مساوی آزمودنی ها در گروه ها است. بنابراین، اگر دو گروه - اصلی و کنترل وجود دارد، یعنی احتمال قرار گرفتن در گروه درمان برابر با احتمال قرار گرفتن در گروه کنترل و برابر با 50٪ است. در این مورد، در مرحله خاصی از مطالعه، تفاوت قابل توجهی در تعداد گروه ها، عدم تعادل گروه ها بر اساس سن، جنسیت، شدت بیماری و سایر ویژگی ها ممکن است رخ دهد. روش تصادفی سازی بلوکبه دستیابی به تعادل بیشتر بین گروه ها از نظر تعداد افراد در هر زمان از مطالعه کمک می کند - توالی تصادفی سازی در این مورد از بلوک هایی با طول معین تشکیل می شود که در آن توزیع تصادفی انجام می شود.

طراحی. نمونه ای از یک دنباله تصادفی سازی برای تصادفی سازی بلوک.

نمونه ای از یک توالی تصادفی سازی آماده برای تصادفی سازی بلوک 16 آزمودنی (اندازه بلوک ثابت است) در شکل نشان داده شده است. "A" به معنای توزیع به گروه A، "B" - به گروه B، طول بلوک 4 است، احتمال توزیع به یک یا گروه دیگر مطابق با پروتکل 50٪ است. در این مثال، اولین بیمار تصادفی شده به گروه A، دوم و سوم به گروه B و به همین ترتیب تا زمانی که بیمار شانزدهم به گروه A اختصاص یابد. محقق به دنباله تصادفی سازی دسترسی ندارد و اطلاعی ندارد. هر موضوع بعدی به کدام گروه اختصاص داده می شود.

با این حال، با تصادفی‌سازی بلوک، محقق می‌تواند پیش‌بینی کند که آزمودنی بعدی به کدام گروه اختصاص می‌یابد (اگر اندازه بلوک، تخصیص‌های قبلی در بلوک مشخص باشد و یکی از دو گروه درون بلوک کاملاً پرسنل باشد) - برای مثال، بدیهی است که بیماران 7 و 8 از شکل به گروه A اختصاص داده می شوند، اگر مشخص شود که طول بلوک 4 است و بیماران 5 و 6 به گروه B اختصاص داده شده اند. برای جلوگیری از این امکان می توانید استفاده کنید. تعیین تصادفیاندازه بلوک (با استفاده از مولد اعداد تصادفی) یا عدم افشای اطلاعات در مورد اندازه بلوک در صورت رفع آن.

اگرچه پروتکل کارآزمایی بالینی اصل تصادفی سازی را توصیف می کند، اما احتمال انتساب به یک گروه خاص مورد استفاده قرار می گیرد. روش فنیدر اجرای این روش، پروتکل نباید حاوی جزئیات خاصی باشد که به محقق اجازه می‌دهد نتیجه تصادفی‌سازی را برای یک موضوع خاص پیش‌بینی کند (مثلاً طول بلوک‌ها در تصادفی‌سازی بلوک). این الزام در ICH E9 موجود است.

در تصادفی سازی طبقه ای (طبقه ای).هر یک یا چند علامت مهم (معمولاً بیش از دو) در نظر گرفته می شود که می تواند به طور قابل توجهی بر نتایج درمان تأثیر بگذارد و بنابراین باید به طور مساوی بین گروه ها توزیع شود. چنین علائمی ممکن است جنسیت، سن، تشخیص اصلی، داروی اصلی درمان پایه (غیر مطالعاتی)، شدت بیماری در هنگام پذیرش و غیره باشد. این کار برای اطمینان از اینکه نمونه‌های فردی (گروه‌های درمانی) که به این ترتیب تشکیل شده‌اند، معرف آن‌ها هستند، انجام می‌شود جمعیت(همه افراد در یک کارآزمایی بالینی) با توجه به عوامل پیش آگهی اصلی، به عبارت دیگر، به طوری که هر گروه درمانی تا حد امکان از نظر ترکیب مشابه با جمعیت عمومی افراد در این مطالعه باشد.

روش "سکه نامتقارن"با تغییر پویا احتمال گنجاندن آزمودنی ها در یک گروه خاص بسته به تعادل فعلی گروه ها برای یک شاخص معین، امکان دستیابی به تعادل بیشتر بین گروه ها را برای هر یک از شاخص ها فراهم می کند. بنابراین، برای دستیابی به تعادل فعلی گروه‌ها برحسب تعداد آزمودنی‌ها، از الگوریتم زیر استفاده می‌شود: زمانی که یک آزمودنی در مطالعه گنجانده می‌شود، احتمال انتساب او به گروهی با شرکت‌کنندگان کمتر بیش از 50 درصد خواهد بود (معمولاً از احتمال 66.6% استفاده می شود) و اگر تعداد گروه ها در مرحله خاصی برابر باشد، احتمال اختصاص یافتن به یکی از دو گروه برای موضوع بعدی 50٪ است.

مواد و روش ها تصادفی سازی تطبیقیدر طراحی تطبیقی ​​کارآزمایی‌های بالینی استفاده می‌شود که در آن توزیع افراد به گروه‌ها به گونه‌ای انجام می‌شود که در پایان مطالعه بزرگترین عددافراد مؤثرترین (یا ایمن ترین) دارو یا دوز داروی مورد مطالعه را دریافت کردند.

در چنین مواردی، احتمال تخصیص بیماران به یک گروه درمانی یا گروه دیگر به صورت پویا بر اساس نتایج تجزیه و تحلیل داده های میانی تغییر می کند. روش‌های زیادی برای تصادفی‌سازی تطبیقی ​​پاسخ وجود دارد - به عنوان مثال، روش تصادفی-بازی-برنده، مدل سودمند-تغییر، مدل حداکثر سودمندی.

مزیت بازی برای برنده این است که بیماران بیشتری درمان موثرتری دریافت خواهند کرد. از معایب این روش می توان به مشکل در محاسبه حجم نمونه اشاره کرد. نیاز به نتایج برای هر موضوع قبلی که قبل از گنجاندن موضوع بعدی در مطالعه تعیین شود. افشای دوره ای یا مستمر داده ها در کارآزمایی های بالینی کور. برای مبارزه با این کاستی ها، از اتوماسیون فرآیند اختصاص دادن بیماران به گروه ها با توسعه استفاده می شود نرم افزارو انجام مطالعه گام به گام.

هنگام استفاده از یک مدل مبتنی بر سودمندی به عنوان یک روش تصادفی سازی تطبیقی، احتمال انتساب بیمار به یک گروه یا گروه دیگر بر اساس میزان پاسخ مثبت به هر گزینه درمانی و نسبت آزمودنی هایی که قبلاً به آن گروه اختصاص داده شده اند محاسبه می شود.

در مورد تصادفی سازی تطبیقی ​​با استفاده از حداکثر مدل مطلوبیت، بیمار بعدی همیشه به گروهی اختصاص می یابد که در آن اثربخشی درمان بالاتری مشاهده می شود (یا بر اساس مدل).

با این حال، مشکلات و ویژگی های خاصی در استفاده از روش های تصادفی سازی تطبیقی ​​وجود دارد. در طراحی کور، به عنوان مثال، لازم است که از افشای دوره ای یا مداوم داده ها اطمینان حاصل شود (اغلب یک گروه جداگانه از آماردانان "بدون کور" در این امر دخالت دارند). سرعت تجزیه و تحلیل داده ها به سرعت دریافت آن بستگی دارد، بنابراین تصادفی سازی بیمار بعدی می تواند قبل از در نظر گرفتن واکنش سوژه قبلی و غیره رخ دهد.

کارآزمایی های بالینی تصادفی(RCTs) روش اولیه و استاندارد طلایی برای آزمایش ایمنی و اثربخشی داروهای جدید و محصولات بیولوژیکی مانند واکسن‌ها، مداخلات جراحی و سیستمیک باقی می‌ماند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) دارای تعدادی هستند ویژگی های مشخصه. آنها کنترل شده، تصادفی و معمولاً کور می شوند. علاوه بر این، اهمیت نتایج با استفاده از روش های آماری بر اساس یک الگوریتم از پیش تعیین شده تعیین می شود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده معمولاً دو یا چند درمان (مثلاً داروی A با داروی B) را مقایسه می‌کنند تا مشخص کنند که آیا آنها در درمان، تشخیص یا پیشگیری از یک بیماری مشابه یا برتر از یکدیگر هستند. اگرچه تعداد کمی از کدهای اخلاقی پژوهشی، دستورالعمل ها یا اسناد نظارتیدر حالی که آنها به مسائل اخلاقی خاصی که هنگام انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده به وجود می‌آیند اشاره می‌کنند، طراحی چنین کارآزمایی‌ها طیفی از مسائل اخلاقی منحصربه‌فرد را ایجاد می‌کند.
"هنگام کار بر روی تصادفیاعضای متوسط ​​کمیته اخلاق از پیچیدگی و مشکلات بسیاری که به وجود می آیند گیج شده اند.

منطق اخلاقی برای انجام کارآزمایی تصادفیمعمولاً به عنوان "فرضیه صفر" یا تعادل یا تعادل بالینی توصیف می شود. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده، خواص مداخلات A و B از نظر بالینی متعادل در نظر گرفته می‌شوند، مگر اینکه شواهد قانع‌کننده‌ای مبنی بر برتری یکی از آنها وجود داشته باشد (برای مثال، شواهدی مبنی بر اینکه داروی A موثرتر یا سمی‌تر از B است). هدف کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، برهم زدن این تعادل با ارائه شواهد مبتنی بر شواهد در مورد ارزش نسبی هر یک از این روش‌ها است.

ایده " تعادلاین عقیده است که حتی در یک کارآزمایی بالینی، به بیماران باید به جای درمان کمتر موثر، درمان مؤثرتری داده شود، و نباید از درمان مؤثرتر در دسترس برای بیماران محروم شود. در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی، اختصاص هر گروه از بیماران انواع متفاوتدرمان از نظر اخلاقی قابل قبول است زیرا بیماران نمی دانند کدام درمان کم و بیش مؤثر است. به همین دلیل، همه شرکت کنندگان در مطالعه شانس یکسانی برای دریافت یک روش درمانی موثر دارند. در صحبت از "تعادل"، لازم است تعدادی از موضوعات بحث برانگیز ذکر شود.
برخی استدلال می کنند که " تعادل"از ادغام غیرقابل قبول کار تحقیقاتی با مراقبت از بیمار ناشی می شود و بنابراین این رویکرد باید ممنوع شود.

مسائل بحث برانگیز دیگری نیز وجود دارد. به عنوان مثال، هیچ ایده پذیرفته شده ای در مورد اینکه "شواهد قانع کننده" چیست، وجود ندارد. تعریف عمومی پذیرفته شده از اهمیت آماری در مقدار p 0.05، به این معنی که تفاوت بین مداخلات در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده به دلیل شانس کمتر از 5٪ مواقع است، این پتانسیل را برای حذف روش‌های بالینی معنی‌دار اما از نظر آماری بی‌اهمیت ایجاد می‌کند. همچنین در مورد میزان تأثیر نتایج اولیه، داده های مطالعات قبلی، مطالعات کنترل نشده و آزمایشی و داده های تاریخی بر تعادل شواهد اختلاف نظر وجود دارد. در برخی موارد وجود این نوع داده ها «تعادل» را غیرممکن می کند. با این حال، استفاده از داده های مطالعات کوچک و کنترل نشده ممکن است منجر به تصورات نادرستی در مورد ایمنی و اثربخشی درمان ها شود که در واقع ممکن است مضر باشند.

مقدار ناکافی شواهد قانع کنندهمزایای طولانی مدت یک درمان خاص در یک گروه خاص از بیماران لزوماً در تصمیم گیری در مورد اینکه چه چیزی برای یک بیمار خاص در دراز مدت بهترین است، تداخل ندارد. این لحظهزمان. علائم منحصر به فرد، عوارض جانبی، مزایا، ترجیحات، و عوامل دیگر ممکن است باعث شود که یک گزینه درمانی بر سایرین برای یک بیمار معین ترجیح داده شود. در این مورد، بعید است که بیمار کاندید مناسبی برای شرکت در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده باشد. پزشکان مسئول مراقبت از بیمار همیشه باید این عوامل را در نظر بگیرند. اگر یک پزشک در کارآزمایی که بیمارش در آن شرکت می کند نیز محقق باشد، ممکن است تعارض نقش ایجاد شود. در چنین شرایطی، رعایت حقوق بیمار ممکن است مستلزم کمک سایر اعضای تیم تحقیقاتی، اطلاع رسانی به بیمار یا در برخی موارد، تقسیم مسئولیت های محقق و پزشک باشد.

دیگر مهم است موضوع علمی و اخلاقیانتخاب متغیرهایی است که نتایج مطالعه و ارزیابی مزایای یک روش خاص خواهد بود. استفاده از پارامترهای مختلف برای ارزیابی اثربخشی درمان، به عنوان مثال، بقا، کوچک شدن تومور، رگرسیون تظاهرات بالینی، نقاط پایانی کیفیت زندگی مصنوعی، ممکن است به نتایج متفاوتی منجر شود. انتخاب نقاط پایانی هرگز یک موضوع کاملاً علمی نیست.

که در کارآزمایی های بالینی تصادفی شدهبیماران بر اساس تصادفی سازی به درمان اختصاص داده می شوند. این بدان معناست که هر شرکت کننده در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده به طور تصادفی به درمان با استفاده از آن اختصاص داده می شود برنامه های کامپیوترییا استفاده از جداول اعداد تصادفی به جای بر اساس نیازها و ویژگی های فردی. هدف از تصادفی‌سازی کنترل عوامل مخدوش‌کننده با ایجاد دو یا چند گروه درمانی است که از نظر ارتباط و پارامترهای دیگری که در غیر این صورت قابل کنترل نیستند مشابه هستند. علاوه بر تصادفی‌سازی، مطالعات اغلب از تک‌کوری (بیمار نمی‌داند کدام درمان اختصاص داده شده است) یا دوسوکوری (نه بیمار و نه محقق نمی‌دانند کدام درمان تعیین شده است) استفاده می‌کنند.

تصادفی سازیو کور کردن برای کاهش خطاها و به دست آوردن نتایج قابل اعتمادتر استفاده می شود. اگرچه تصادفی سازی و کور کردن به اهداف مطالعه کمک می کند، اما همیشه به نفع بیمار نیست. نشان داده شده است که در برخی مطالعات کور و کنترل شده با دارونما، هم محقق و هم آزمودنی می توانند حدس بزنند (بیشتر از آنچه که از تخصیص تصادفی انتظار می رود) آیا بیمار دارو یا دارونما را دریافت می کند.37 بنابراین، نیاز و اثربخشی کور کردن و تصادفی سازی باید هنوز در مرحله برنامه ریزی مطالعه و مطالعه پروتکل ارزیابی شود. اگر تصادفی سازی و کور کردن برای استفاده در یک مطالعه مفید و مناسب تشخیص داده شود، دو مورد اصلی وجود دارد مسائل اخلاقی: (1) ترجیح برای یک روش درمانی خاص و اطلاعاتی در مورد اینکه کدام درمان تجویز می شود ممکن است برای تصمیم گیری مستقل مهم باشد. (2) اطلاعات مربوط به درمان ممکن است هنگام ارائه مورد نیاز باشد مراقبت پزشکیدر اثرات جانبیو در سایر شرایط اضطراری

در مورد اول نقطههنگامی که یک بیمار برای شرکت در کارآزمایی تصادفی‌سازی شده رضایت می‌دهد، از هدف مطالعه مطلع می‌شود و از او خواسته می‌شود که با تصادفی‌سازی درمان موافقت کند و به طور موقت نداند که کدام درمان را دریافت می‌کند. برای ایجاد تعادل بین عینیت علمی و احترام به نیاز افراد به اطلاعات برای تصمیم‌گیری، محققان باید اطلاعات کافی در مورد اهداف و روش‌های تصادفی‌سازی و کور کردن به شرکت‌کنندگان در کارآزمایی ارائه کنند و درک شرکت‌کنندگان مطالعه از آنها را ارزیابی کنند. از شرکت کنندگان مطالعه خواسته می شود تا موافقت کنند که اطلاعاتی در مورد درمان تا زمان تکمیل یا زمان از پیش تعیین شده دیگری که در آن زمان به طور کامل به آنها اطلاع داده می شود، دریافت نخواهند کرد.

اطلاعات در مورد پذیرفته شده صبورممکن است برای کمک به عوارض جانبی و سایر عوارض ناشی از داروها به دلیل نگرانی برای ایمنی و سلامت شرکت کنندگان در مطالعه، داروها مورد نیاز باشد. برای حفظ تعادل بین الزامات عینیت علمی و ایمنی بیمار، محققان باید از قبل تمهیداتی را برای حذف کورسازی برای درمان فراهم کنند. اثرات ناخواسته. به ویژه، پروتکل باید محل کدها، شرایطی که امکان افشای آنها را فراهم می کند (در صورت وجود)، شخص مجاز به انجام این کار، روش انتقال اطلاعات (یعنی محقق، بیمار، کمیته اخلاق و پزشک معالج مطلع خواهد شد). شرکت کنندگان در مطالعه باید بدانند که در مواقع اضطراری با چه کسی تماس بگیرند. کمیته اخلاق باید اطمینان حاصل کند که برنامه اقدام تدوین شده الزامات ایمنی بیمار را برآورده می کند.

در حال حاضر توجه زیادی به آن شده است سوالدر مورد دسترسی به موضوعات مورد مطالعه برای شرکت کنندگان در تحقیق روش های موثردرمان پس از اتمام کارآزمایی استدلال می‌شود که داوطلبانی که در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده شرکت می‌کنند، مستحق دسترسی تضمینی به درمان‌هایی هستند که در این مطالعه مؤثر بوده‌اند. به این معنا که شرکت کنندگان در مطالعه که به درمانی اختصاص داده شده بودند که مؤثرتر بود، به دریافت آن ادامه خواهند داد و کسانی که به گروهی که به درمان کمتر مؤثر اختصاص داده شده بودند، به آنچه که تشخیص داده شد بهتر است دسترسی خواهند داشت. . مخالفت‌هایی با مسئولیت‌های محققان و سرمایه‌گذاران برای فراهم کردن چنین دسترسی‌هایی وجود دارد. حل مسئله اجرای عملی چنین دسترسی و منابع لازم برای این امر ضروری است.

رضایت بدهید تصادفی سازیاگر یکی از گروه ها از دارونما استفاده کند ممکن است برای بیمار دشوارتر باشد. بسیاری از بیماران دریافت دارونما را دشوار می دانند زیرا ممکن است مانع از دریافت دارونما شوند درمان لازم. از سوی دیگر، با توجه به "هم ارزی بالینی" داروها و فقدان شواهد در مورد مزایای درمان تجربی، بیمارانی که دارونما دریافت می کنند به سادگی در امان هستند. اثرات سمیداروی بی فایده از دیدگاه علمی، مقایسه یک دارو یا درمان آزمایشی با دارونما مؤثرترین و قابل اعتمادترین روش برای ارزیابی اثربخشی آن است.

متناوبا، در کارآزمایی های تصادفی شدهیک درمان جدید را می توان با درمان موجود مقایسه کرد و به محققان این امکان را می دهد تا تعیین کنند که آیا یکی بر دیگری یا معادل آن برتر است (یعنی تفاوتی بین داروی آزمایشی و درمان استاندارد مورد استفاده در گروه کنترل وجود ندارد). کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما زمانی مناسب هستند که هیچ درمان دیگری ایجاد نشده باشد، زمانی که شواهد جدید در مورد اثربخشی درمان استاندارد تردید ایجاد می‌کند، یا در بیمارانی که نسبت به درمان استاندارد مقاوم هستند یا آن را رد می‌کنند.40 در مطالعاتی که این معیارها را برآورده می‌کنند، استفاده از دارونما به شرکت کنندگان آن آسیبی نمی رساند و نقض حقوق آنها نیست. قانونی بودن استفاده از دارونماها با توجه به در دسترس بودن این داروها مورد تردید است روش های جایگزینرفتار. برخی از نویسندگان استفاده از دارونما را در چنین مواردی به دلیل خود واقعیت غیرقابل قبول و مغایر با اصول اعلامیه هلسینکی می دانند.

UDC 614 (072).

صبح. راوشانوا

ملی قزاقستان دانشگاه پزشکیآنها S.D.Asfendiyarova

پیش نیاز یک مطالعه تجربی خوب برنامه ریزی شده، تصادفی سازی است. ترجمه تحت اللفظی از انگلیسی "تصادفی" به معنای "انجام یا انتخاب تصادفی، تصادفی، بی نظم" است. طرح مرجع برای تحقیقات بالینی، کارآزمایی تصادفی کنترل شده است.

کلید واژه ها: تصادفیکنترل می شود مطالعه، تصادفی سازی، «استاندارد طلا».

تصادفی کنترل می شود مطالعه- دقیق ترین راه برای شناسایی روابط علت و معلولی بین درمان و نتیجه بیماری و همچنین تعیین مقرون به صرفه بودن درمان. بر اساس برخی داده ها، امروزه حدود 20 درصد از مقالات منتشر شده در مجلات معتبر پزشکی جهان حاوی نتایج کارآزمایی های تصادفی شده است. تصادفی سازی روشی است که توزیع تصادفی بیماران را به دو گروه آزمایش و کنترل تضمین می کند. به ویژه باید تاکید کرد که تصادفی سازی پس از ورود بیمار به کارآزمایی مطابق با پروتکل کارآزمایی بالینی انجام می شود. کارشناسانی که با این مشکل سروکار دارند تاکید می کنند که جداسازی تصادفی یا تصادفی مترادف با تصادفی نیست که در آن فرآیند جداسازی نمی تواند به صورت ریاضی توصیف شود. هنگام تقسیم بیماران به گروه ها بر اساس شماره سابقه پزشکی، بیمه نامه یا تاریخ تولد، تصادفی سازی سازماندهی ضعیفی در نظر گرفته می شود. بهتر است از جدول اعداد تصادفی، روش پاکت یا تخصیص متمرکز رایانه ای گزینه های درمانی استفاده کنید. متأسفانه ذکر فرآیند تصادفی سازی به معنای انجام صحیح آن نیست. اغلب، مقاله ها روش تصادفی سازی را نشان نمی دهند، که این موضوع را زیر سوال می برد سازمان خوبپژوهش.

برخی از محققان ترجیح می دهند قبل از شروع کارآزمایی، بیماران را به زیرگروه هایی با پیش آگهی یکسان اختصاص دهند و تنها پس از آن آنها را به طور جداگانه در هر زیرگروه تصادفی سازی کنند (تصادفی سازی طبقه ای). صحت تصادفی سازی طبقه بندی توسط همه تشخیص داده نمی شود.

در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه‌هایی با استفاده از فرآیندی مشابه چرخاندن سکه تقسیم می‌شوند. برخی از بیماران در گروه آزمایش (به عنوان مثال، گروه درمان)، در حالی که برخی دیگر در گروه کنترل (به عنوان مثال، گروه دارونما) هستند. هر دو گروه در طول زمان پیگیری می شوند و برای نتایج تعریف شده در شروع مطالعه (مثلاً مرگ، سکته قلبی، غلظت کلسترول سرم و غیره) آنالیز می شوند. از آنجایی که گروه ها به طور متوسط ​​یکسان هستند (به جز مداخله)، از نظر نظری هرگونه تغییر در پیامدها باید به دلیل مداخله مورد مطالعه باشد. با این حال، در عمل همه چیز چندان هموار نیست.

مطالعات ممکن است تک مرکزی یا چند مرکزی باشد. در یک موسسه پزشکیدر یک دوره زمانی کوتاه، تشکیل نمونه ای که در همه معیارهای پیش آگهی همگن باشد (تک مرکزی) بسیار دشوار است، بنابراین، کارآزمایی ها اغلب شامل چندین موسسه (مطالعات چند مرکزی) RCT های چند مرکزی هستند، زمانی که مطالعات با استفاده از پروتکل یکسان انجام می شود. در چند مراکز پزشکی. با این حال، آزمایش‌های بالینی چند مرکزی بزرگ در شرایط زیر ضروری است:

1. زمانی که سود درمان زیاد نباشد یا جدا کردن آن از تنوع طبیعی خود به خود در تکامل بیماری دشوار باشد.
2. زمانی که گروه‌هایی از بیمارانی که تحت درمان دارویی قرار می‌گیرند، ناهمگن باشند و فقط برای بخش نسبتاً کوچکی از آنها، درمان دارویی مؤثر خواهد بود.

مطالعات تصادفی می تواند باز یا کور (ماسک) باشد. اگر هم بیمار و هم پزشک بلافاصله پس از تصادفی‌سازی بدانند چه نوع درمانی برای این بیمار استفاده خواهد شد، کارآزمایی تصادفی‌سازی شده باز در نظر گرفته می‌شود. در یک مطالعه کور، بیمار از نوع درمان مورد استفاده مطلع نمی شود و این نکته در هنگام کسب رضایت آگاهانه برای مطالعه از قبل با بیمار در میان گذاشته می شود. پزشک می‌داند که بیمار کدام گزینه درمانی را پس از روش تصادفی‌سازی دریافت خواهد کرد. در یک مطالعه دوسوکور، نه پزشک و نه بیمار نمی دانند که کدام مداخله برای یک بیمار خاص استفاده می شود. در یک مطالعه سه سوکور، بیمار، پزشک و محقق (آماردان) که نتایج مطالعه را پردازش می کنند، از نوع مداخله اطلاعی ندارند.

کارشناسانی که با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده کار می‌کنند، مشکلات آنها را یادداشت می‌کنند. یکی از مشکلات جدی- پیچیدگی انتخاب بیمار (معمولاً در مطالعات، مهم نیست که چقدر بزرگ باشند، تنها 4-8٪ از بیماران از کل جمعیت مبتلا به یک بیماری خاص را می توان در نظر گرفت). این منجر به کاهش قابلیت تعمیم نتایج به جمعیت می شود، یعنی. نتایج اثبات شده در این مطالعه را فقط می‌توان به بیمارانی تعمیم داد که ویژگی‌های آنها با کسانی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یکسان هستند، تعمیم داد. بنابراین، نتایج یک عمل بالینیهمیشه نمی توان برای استفاده در تنظیمات دیگر بدون تأیید اعتبار توسط یک مطالعه آزمایشی جدید توصیه کرد. لازم به ذکر است که اصل کارآزمایی های تصادفی، احتمال نتایج اشتباه در حین تجزیه و تحلیل و امکان دستکاری آماری را رد نمی کند.

نتایج چندین کارآزمایی تصادفی شده روی یک مسئله معین ممکن است با هم ترکیب شوند. تجزیه و تحلیل کمی نتایج حاصل از چندین کارآزمایی بالینی یک مداخله، متاآنالیز نامیده می شود. با افزایش حجم نمونه، متاآنالیز قدرت آماری بیشتری نسبت به هر کارآزمایی جداگانه ارائه می‌کند. با این حال، یادآوری این نکته مهم است که متاآنالیزهای ضعیف انجام شده ممکن است به دلیل عدم مقایسه گروه‌های بیمار و شرایط درمان در مطالعات گمراه‌کننده باشند.

RCT ها "استاندارد طلایی" برای تحقیقات پزشکی هستند. با این حال، این بیانیه فقط برای انواع خاصی از سوالات بالینی صادق است. به طور معمول، تمام این سوالات مربوط به مداخلات، معمولاً درمانی، یا اقدامات پیشگیرانه. با این حال، باید به خاطر داشت که حتی زمانی که مداخلات پزشکی انجام می شود (و به ویژه زمانی که انجام نمی شود)، RCT ها دارای تعدادی کاستی های مهم هستند.

انجام RCT گران و زمان بر است، بنابراین در عمل:
بسیاری از کارآزمایی ها یا اصلاً انجام نمی شوند یا روی گروه بسیار کوچکی از بیماران یا برای مدت زمان بسیار کوتاهی انجام می شوند.
بیشتر آزمایش‌ها توسط مؤسسات تحقیقاتی، دانشگاه‌ها، دولت یا شرکت‌های داروسازی بزرگ پرداخت می‌شوند که در نهایت جهت تحقیق را دیکته می‌کنند.
به جای نتایج بالینی، اغلب از نقاط پایانی جایگزین (نقاط پایانی غیرمستقیم) استفاده می شود.

خطاهای سیستماتیک پنهانی که در طول RCT به وجود می آیند می توانند از دلایل زیر ناشی شوند:
تصادفی سازی ناقص
عدم موفقیت در تصادفی کردن همه بیماران واجد شرایط (محقق فقط بیمارانی را ثبت نام می کند که معتقد است به مداخله به خوبی پاسخ می دهند).
محققان (برخلاف طرح) آگاه هستند که یک بیمار خاص در کدام گروه قرار دارد (یعنی کور کردن وجود ندارد).

ارزیابی واضح یک متغیر منفرد (مثلاً اثر دارو در مقابل دارونما) در یک گروه کاملاً تعریف شده از بیماران (مانند زنان یائسه 50-60 ساله)
طراحی آینده نگر (یعنی داده ها پس از تصمیم گیری برای انجام مطالعه جمع می شوند)
رویکرد فرضی-قیاسی (یعنی تلاش برای جعل به جای تایید فرضیه خود؛)
بالقوه حذف تعصب با مقایسه دو گروه مشابه
امکان انجام متاآنالیز متعاقبا (ترکیب نتایج کمی از چندین مطالعه مشابه).

با جمع بندی آنچه گفته شد، باید توجه داشت که در حال حاضر در عمل جهانی «استاندارد طلا» به عنوان کارآزمایی های تصادفی کنترل شده (آینده نگر) با کنترل دو یا سه گانه «کور» در نظر گرفته می شود. این مطالعات متعلق به مطالعات کلاس I است. مواد حاصل از این کارآزمایی ها و متاآنالیز بر اساس آنها باید در آنها استفاده شود عمل پزشکیبه عنوان منبع معتبرترین اطلاعات

برای اینکه نتایج تحقیقات مبتنی بر شواهد در عمل اجرا شود، دسته بندی بیمارانی که درمان آنها مورد مطالعه قرار گرفته است باید به وضوح توضیح داده شود. خوانندگان باید آنها را با بیمارانی که درمان می کنند مقایسه کنند. برای حل این مشکل، شرح دقیق و رعایت دقیق معیارهای گنجاندن بیماران در مطالعه و حذف آنها از آن الزامی است. مطلوب است که این معیارها با ابزارهایی که در عمل روزمره در دسترس هستند ارزیابی شوند.

کتابشناسی - فهرست کتب

1 Brazzi L.، Bertolini G.، Minelli C. متاآنالیز در مقابل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در پزشکی مراقبت‌های ویژه // Intens. مراقبت پزشکی. – 2000 – جلد. 26. – ص 239-241.

2 Epstein A.E.، Bigger J.T.، Wyse B.J. و همکاران گزارش اولیه: اثر encainid و flecainid بر مرگ و میر در یک سرکوب تصادفی پس از انفارکتوس میوکارد // N. Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 321. – ص 406-412.

3 Graf J.، Doig G.S.، Cook D.J.، Vincent J.-L.، Sibbald W.J. کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده در سپسیس را تصادفی می‌کند: آیا کیفیت روش‌شناختی در طول زمان بهبود یافته است؟ // کریت. Care Med.–2002.–Vol. 30، شماره 2. – ص 461-472.

4 Healy D.P. درمان های جدید و نوظهور برای سپسیس // Ann. Pharmacother. – 2002. – جلد. 36، شماره 4. – ص 648-654.

5 Hubert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. طراحی کارآزمایی های بالینی تصادفی شده در بیماران بدحال // Chest.– 2002.– Vol. 121.– ص 1290-1300.

6 Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. پروتئین فعال انسانی نوترکیب C, drotrecogin alfa (فعال شده): یک درمان جدید برای سپسیس شدید // Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21، شماره 11. – ص 1389-1402.

7 Samorodskaya I.V. مطالعات بالینی: کنترل شده و تصادفی // اخبار علم و فناوری. سر. دارو. جلد حیات شناسی. درمان فشرده بیهوشی – 1381 – شماره 2 – ص 19-22.

8 استوپاکوف I.N., Samorodskaya I.V. مطالعات تصادفی - مشکلات و چشم اندازها // بولتن. NTsSSkh آنها. A.N. باکولف RAMS. – 2001. – جلد 2، شماره 5. – ص 12-15.

9 Bolyakina G.K.، Zaks I.O. نمونه هایی از کارآزمایی های تصادفی شده در مراقبت های ویژه (بر اساس مطالب مجله "Critical Care Medicine" // News of Science and Technology. Ser. Medicine. Issue. Reanimatology. Intensive Care. Anesthesiology. - 2002. - No. 2. - P 22-28.

صبح.راوشانوا

RKZ - علم پزشکی zertteuler kezinde "Altyn Standard"

تیү یین: Zhosparlangan eksperimentaldyk zertteu mіndet sharty ol تصادفی zhurgіzu. آگیلشین تیلینن “تصادفی” sozbe-soz audarylymy ol “Istelgen nemese tauyekeldep saylauly, kezdeysok, retsiz” degen maginany bildiredi. کلینیکا زرتتو طرح های استاندارد تصادفیزیرلیک باقیلانبالی زرتتو.

تیү باө zder:تصادفی سازی باقیلانبالی زرتتو تصادفی سازی “استاندارد آلتین”.

صبح. راوشانوا

RCT - "استاندارد طلا" در تحقیقات پزشکی.

از سرگیری:شرط الزامی مطالعه تجربی خوب طراحی شده، ارائه تصادفی سازی است. ترجمه تحت اللفظی انگلیسی "random" به معنای "ساخته یا انتخاب شده به صورت تصادفی، معمولی، نامرتب" است. طراحی مرجع کارآزمایی های بالینی یک مطالعه تصادفی کنترل شده است.

کلید واژه ها:یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده، تصادفی سازی، "استاندارد طلا".