عوامل اینوتروپیک داروهای اینوتروپیک تحریک فیبر الکتریکی

به داروهاکه اثر اینوتروپیک دارند عبارتند از گلیکوزیدهای قلبی، آگونیست های گیرنده آدرنرژیک $ و مهارکننده های فسفودی استراز. داروهای این گروه ها غلظت کلسیم داخل سلولی را افزایش می دهند که با افزایش انقباض میوکارد و تغییر منحنی فرانک-استارلینگ به سمت بالا همراه است (شکل 9.10). در نتیجه، در هر حجم پایان دیاستولی (پیش بار)، حجم ضربه ای و CO افزایش می یابد. این داروها در درمان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک، اما نه دیاستولیک، بطن چپ اندیکاسیون دارند.

برنج. 9.10. تغییرات در منحنی فشار-حجم LV (منحنی فرانک-استرلینگ) در طول درمان نارسایی قلبی. نقطه a مربوط به CH است (منحنی به پایین منتقل می شود). در نارسایی قلبی، حجم سکته مغزی کاهش می یابد (قبل از ایجاد افت فشار خون شریانی) و افزایش فشار انتهای دیاستولیک LV که با علائم احتقان ریوی همراه است. درمان با دیورتیک ها یا داروهایی که دارای اثر گشادکننده رگ هستند (نقطه b روی همان منحنی) به کاهش فشار LV بدون تغییر قابل توجه در حجم ضربه (SV) کمک می کند. با این حال، افزایش بیش از حد دیورز یا اتساع شدید رگ‌ها می‌تواند منجر به کاهش نامطلوب VO و افت فشار خون شریانی شود (نقطه ب). در حین مصرف عوامل اینوتروپیک (نقطه c) یا گشادکننده‌های عروقی که عمدتاً روی بستر شریانی اثر می‌کنند (و همچنین گشادکننده‌های عروق ترکیبی) (نقطه d)، SV افزایش می‌یابد و فشار انتهای دیاستولیک LV کاهش می‌یابد (به دلیل تخلیه کامل‌تر خون در طول سیستول). نقطه d یک اثر مثبت احتمالی را منعکس می کند درمان ترکیبیاینوتروپیک و گشاد کننده عروق. خط نقطه چین افزایش منحنی فرانک-استارلینگ را در طول درمان با داروهای اینوتروپیک و گشادکننده عروق نشان می دهد (که البته به سطح فعالیت عملکردی LV طبیعی نمی رسد)

در بیماران مبتلا به نوع شدید بیماری که تحت درمان در بیمارستان هستند، آگونیست های گیرنده آدرنرژیک $ (دوبوتامین، دوپامین) گاهی اوقات به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا به طور موقت پارامترهای همودینامیک حفظ شوند. استفاده طولانی مدت از این داروها به دلیل عدم وجود محدود است فرمهای مقدار مصرفبرای تجویز خوراکی و تحمل به سرعت در حال توسعه - کاهش تدریجی اثربخشی درمانی آنها به دلیل کاهش تعداد گیرنده های آدرنرژیک در میوکارد طبق اصل بازخورد. مهارکننده های فسفودی استراز معمولاً برای نارسایی شدید قلبی کلاس عملکردی III-IV استفاده می شود که نیاز به درمان داخل وریدی دارد. علیرغم اثربخشی بالای مهارکننده های فسفودی استراز در ابتدای درمان، نتایج آزمایشات بالینینشان می دهد که درمان با این داروها به طور قابل توجهی طول عمر بیماران را افزایش نمی دهد.

که در عمل بالینیاز بین تمام داروهای اینوتروپ، بیشترین استفاده از گلیکوزیدهای قلبی است که هم به صورت داخل وریدی و هم به صورت خوراکی تجویز می شود. گلیکوزیدهای قلبی باعث افزایش انقباض میوکارد، کاهش اتساع LV، افزایش CO و کمک به کاهش علائم HF می شود. هنگام مصرف گلیکوزیدهای قلبی، حساسیت گیرنده های بارو افزایش می یابد، و در نتیجه، تون سمپاتیک به طور انعکاسی کاهش می یابد، که منجر به کاهش پس بار در LV در بیماران مبتلا به HF می شود. علاوه بر این، گلیکوزیدهای قلبی به کنترل ضربان قلب کمک می کنند، که تأثیر مثبت بیشتری در بیماران مبتلا به همزمان دارد. فیبریلاسیون دهلیزی. درمان با گلیکوزیدهای قلبی علائم نارسایی قلبی را کاهش می دهد، اما امید به زندگی بیماران این دسته را افزایش نمی دهد. داروهای این دسته برای استفاده در درمان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد دیاستولیک LV توصیه نمی شود، زیرا آنها آرامش بطنی را بهبود نمی بخشند.

P-blockers

قبلاً اعتقاد بر این بود که مسدود کننده های β در اختلال عملکرد سیستولیک LV منع مصرف دارند، زیرا اثر اینوتروپیک منفی آنها می تواند منجر به افزایش علائم بیماری شود. با این حال، نتایج مطالعات بالینی اخیر نشان می دهد که درمان با بتا بلوکرها به طور متناقضی به افزایش CO و نرمال کردن پارامترهای همودینامیک کمک می کند. مکانیسم این پدیده هنوز مطالعه نشده است، اما اعتقاد بر این است که کاهش ضربان قلب، تضعیف تون سمپاتیک و اثر ضد ایسکمیک بتابلوکرها ممکن است نقش مثبتی در این موارد داشته باشد. در حال حاضر، استفاده از بتابلوکرها در درمان بیماران مبتلا به HF موضوع تحقیقات بالینی باقی مانده است.

داروهای اینوتروپیک گروهی از داروها هستند که نیروی انقباض میوکارد را افزایش می دهند.

طبقه بندی
گلیکوزیدهای قلبی (به بخش "گلیکوزیدهای قلبی" مراجعه کنید).
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی.
✧ محرک β 1گیرنده های آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین).
✧ مهارکننده های فسفودی استراز (آمرینون℘ و milrinone ℘; V فدراسیون روسیهآنها ثبت نشده اند؛ فقط برای دوره های کوتاه مدت برای جبران گردش خون مجاز است).
✧ حساس کننده های کلسیم (لووسیمندان).

مکانیسم عمل و اثرات فارماکولوژیک
محرک هاβ 1 -گیرنده های آدرنرژیک
داروهای این گروه که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، بر گیرنده های زیر تأثیر می گذارند:
β 1- گیرنده های آدرنرژیک (اثرات اینوتروپیک و کرونوتروپیک مثبت)؛
β 2- گیرنده های آدرنرژیک (اتساع برونش، اتساع عروق محیطی)؛
گیرنده های دوپامین (افزایش جریان خون کلیوی و فیلتراسیون، گشاد شدن شریان های مزانتریک و کرونر).
اثرات مثبت اینوتروپیک همیشه با سایرین ترکیب می شود تظاهرات بالینی، که می تواند اثرات مثبت و منفی بر تصویر بالینی AHF داشته باشد. دوبوتامین - انتخابیβ 1آگونیست آدرنرژیک است، اما اثر ضعیفی نیز داردβ 2 - و α 1-گیرنده های آدرنرژیک با معرفی دوزهای طبیعی، یک اثر اینوتروپیک ایجاد می شود، زیراβ 1-اثر محرک بر روی میوکارد غالب است. دارو
صرف نظر از دوز، گیرنده های دوپامین را تحریک نمی کند، بنابراین، جریان خون کلیویتنها به دلیل افزایش حجم ضربه ای افزایش می یابد.

مهارکننده های فسفودی استراز داروهای این زیرگروه، ضمن افزایش انقباض میوکارد، منجر به کاهش مقاومت عروق محیطی نیز می شود که این امر امکان تأثیر همزمان پیش بار و پس بار در AHF را فراهم می کند.

حساس کننده های کلسیم داروی این گروه (لووسیمندان) میل ترکیبی Ca را افزایش می دهد 2+ به تروپونین C، که انقباض میوکارد را افزایش می دهد. همچنین دارای اثر گشادکننده عروق (کاهش تون وریدها و شریان ها) است. لووسیمندان دارای یک متابولیت فعال با مکانیسم اثر مشابه و نیمه عمر 80 ساعت است که باعث ایجاد اثر همودینامیک به مدت 3 روز پس از یک نوبت مصرف دارو می شود.

اهمیت بالینی
مهارکننده های فسفودی استراز ممکن است مرگ و میر را افزایش دهند.
در نارسایی حاد بطن چپ ثانویه به انفارکتوس حاد میوکارد، تجویز لووسیمندان با کاهش مرگ و میر حاصل در 2 هفته اول پس از شروع درمان همراه بود که ادامه یافت (بیش از 6 ماه مشاهده).
لووسیمندان نسبت به دوبوتامین دارای مزایایی استبررسی اثر بر پارامترهای گردش خون در بیماران مبتلا به CHF جبران نشده شدید و برون ده قلبی پایین.

نشانه ها
نارسایی حاد قلبی. هدف آنها به در دسترس بودن بستگی ندارد رکود وریدییا ادم ریوی چندین الگوریتم برای تجویز داروهای اینوتروپیک وجود دارد.
شوک ناشی از مصرف بیش از حد داروهای گشادکننده عروق، از دست دادن خون، کم آبی بدن.
داروهای اینوتروپیک باید کاملاً به صورت جداگانه تجویز شوند، لازم است پارامترهای همودینامیک مرکزی ارزیابی شوند و همچنین دوز داروهای اینوتروپیک با توجه به تغییر دوز داروها ضروری است.
با تصویر بالینی

دوز
دوبوتامین. سرعت تزریق اولیه 2 تا 3 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. هنگام تجویز دوبوتامین همراه با گشادکننده عروق، کنترل فشار گوه ضروری است. شریان ریوی. اگر بیمار بتا دریافت کردمسدود کننده های آدرنرژیک، سپس اثر دوبوتامین تنها پس از حذف بتا ایجاد می شود.- مسدود کننده آدرنرژیک

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپ (توصیه های ملی).

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپیک (انجمن قلب آمریکا).

دوپامین. اثرات بالینی دوپامین وابسته به دوز است.
در دوزهای پایین (2 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه یا کمتر وقتی به وزن لاغر تبدیل می شود)، دارو D را تحریک می کند. 1 - و D 2گیرنده ها، که با گشاد شدن عروق مزانتر و کلیه ها همراه است و در صورت مقاوم بودن به عملکرد دیورتیک ها، GFR را افزایش می دهد.
در دوزهای متوسط (2 تا 5 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دارو باعث تحریکβ 1- گیرنده های آدرنرژیک میوکارد با افزایش برون ده قلبی.
که در دوزهای بالاآه (5-10 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) دوپامین فعال می شودα 1گیرنده های آدرنرژیک، که منجر به افزایش مقاومت عروق محیطی، فشار پر شدن بطن چپ و تاکی کاردی می شود. به طور معمول، دوزهای بالا در شرایط اضطراری برای افزایش سریع SBP تجویز می شود.

ویژگی های بالینی:
تاکی کاردی همیشه با تجویز دوپامین در مقایسه با دوبوتامین بارزتر است.
محاسبات دوز فقط برای لاغر و نه برای وزن کل بدن انجام می شود.
تاکی کاردی مداوم و/یا آریتمی که در طول تجویز "دوز کلیوی" رخ داده است نیز نشان دهنده سرعت بالاتجویز دارو

لووسیمندان. تجویز دارو با دوز بارگیری (12-24 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن به مدت 10 دقیقه) شروع می شود و سپس به انفوزیون طولانی مدت (0.05-0.1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) ادامه می یابد. افزایش حجم ضربه ای و کاهش فشار گوه ای شریان ریوی وابسته به دوز است. در برخی موارد امکان پذیر استافزایش دوز دارو به 0.2 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن. این دارو فقط در صورت عدم وجود هیپوولمی مؤثر است. Levosimendan سازگار باβ مسدود کننده های آدرنرژیک است و منجر به افزایش تعداد اختلالات ریتم نمی شود.

ویژگی های تجویز داروهای اینوتروپیک برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی جبران نشده
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی، به دلیل اثر نامطلوب آشکارشان بر پیش آگهی، فقط در دوره های کوتاه مدت (حداکثر 10 تا 14 روز) قابل تجویز هستند که تصویر بالینیافت فشار خون شریانی مداوم در بیماران مبتلا به جبران شدید CHF و کلیه رفلکس.

اثرات جانبی
تاکی کاردی.
فوق بطنی و اختلالات بطنیریتم.
افزایش بعدی در اختلال عملکرد بطن چپ (به دلیل افزایش مصرف انرژی برای اطمینان از افزایش کار میوکارد).
حالت تهوع و استفراغ (دوپامین در دوزهای بالا).

تنظیم هومیومتری

نیروی انقباض فیبر قلبی نیز می تواند با تغییر فشار (پس بار) تغییر کند. افزایش فشار خون باعث افزایش مقاومت در برابر دفع خون و کوتاه شدن عضله قلب می شود. در نتیجه، می توان انتظار کاهش SV را داشت. با این حال، بارها نشان داده شده است که CR در طیف وسیعی از مقاومت ثابت می ماند (پدیده Anrep).

افزایش نیروی انقباض عضله قلب با افزایش پس بار قبلاً به عنوان بازتابی از خود تنظیمی "هومومتری" ذاتی در قلب دیده می شد، برخلاف مکانیسم "هترومتری" که قبلا توسط استارلینگ ایجاد شده بود. فرض بر این بود که افزایش اینوتروپی میوکارد در حفظ مقدار SV نقش دارد. با این حال، بعداً مشخص شد که افزایش مقاومت با افزایش حجم انتهای دیاستولی بطن چپ همراه است که با افزایش موقت فشار انتهای دیاستولیک و همچنین انبساط میوکارد مرتبط با تأثیر افزایش نیروی انقباض [Kapelko V.L. 1992]

در فعالیت های ورزشی، افزایش پس بار بیشتر در طول تمرین با هدف توسعه قدرت و انجام فعالیت های بدنی مشاهده می شود. طبیعت ایستا. افزایش متوسط فشار خون در طول چنین تمریناتی منجر به افزایش تنش عضله قلب می شود که به نوبه خود مستلزم افزایش شدید مصرف اکسیژن، سنتز مجدد ATP و فعال شدن سنتز اسیدهای نوکلئیک و پروتئین ها است.

اثر اینوتروپیک تغییرات ضربان قلب

یک مکانیسم مهم برای تنظیم برون ده قلبی، وابستگی کرونوینوتروپیک است. دو عامل وجود دارد که در جهت های مختلف بر روی انقباض قلب تأثیر می گذارد: 1 - با هدف کاهش نیروی انقباض بعدی که با سرعت بازیابی توانایی انقباض کامل مشخص می شود و با اصطلاح "بازگرداندن مکانیکی" مشخص می شود. یا بازگشت مکانیکی توانایی بازگرداندن نیروی انقباض بهینه پس از انقباض قبلی است که می تواند از طریق رابطه بین مدت زمان تعیین شود. فاصله R--Rو مخفف زیر 2- قدرت انقباض بعدی را با افزایش انقباض قبلی افزایش می دهد، با عبارت «تقویت پس از اکستراسیستولیک» مشخص می شود و از طریق رابطه بین مدت زمان بازه قبلی (R--R) و قدرت انقباض بعدی

اگر قدرت انقباضات با افزایش فرکانس ریتم افزایش یابد، به آن پدیده Bowditch می گویند (اثر فعال سازی مثبت بر اثر منفی غالب است). اگر قدرت انقباضات با کاهش فرکانس ریتم افزایش یابد، این پدیده به عنوان "نردبان وودورث" نامیده می شود. پدیده های نام برده در محدوده فرکانسی مشخصی تحقق می یابند. هنگامی که فرکانس انقباضات از محدوده خارج می شود، قدرت انقباضات افزایش نمی یابد بلکه شروع به کاهش می کند.

عرض دامنه این پدیده ها با وضعیت میوکارد و غلظت Ca2+ در ذخایر سلولی مختلف تعیین می شود.

مطالعات تجربی توسط F.Z. Meyerson (1975) نشان داد که در حیوانات آموزش دیده اثر اینوتروپیک افزایش ضربان قلب به طور قابل توجهی بیشتر از حیوانات کنترل است. این زمینه را برای ادعا می کند که تحت تأثیر فعالیت بدنی منظم، قدرت مکانیسم های مسئول انتقال یون به طور قابل توجهی افزایش می یابد. ما در مورد افزایش قدرت مکانیسم های مسئول حذف Ca 2 + از سارکوپلاسم صحبت می کنیم، یعنی. مکانیسم تبادل پمپ کلسیم SPR و Na-Ca در سارکولما

محققان فرصت مطالعه غیر تهاجمی پارامترهای بازیابی مکانیکی و تقویت پس از اکستراسیستولیک را از طریق استفاده از روش تحریک الکتریکی از طریق مری در حالت تصادفی به دست آورده‌اند. آنها تحریک الکتریکی را با دنباله ای تصادفی از پالس ها انجام دادند و به طور همزمان یک منحنی رئوگرافیک را ثبت کردند. بر اساس تغییرات در دامنه rheowave و مدت دوره دفع، تغییرات در انقباض میوکارد مورد قضاوت قرار گرفت. بعدها V. Fantyufyev et al. (1991) نشان داد که چنین رویکردهایی را می توان با موفقیت نه تنها در کلینیک، بلکه در مطالعات تشخیصی عملکردی ورزشکاران مورد استفاده قرار داد. این منحنی ها می توانند با اختلالات سازگاری به طور قابل توجهی تغییر کنند فعالیت بدنیو اعمال بیش از حد، و معرفی یون های منیزیم یا مسدود کردن جریان کلسیم می تواند به طور قابل توجهی انقباض قلب را در برخی از ورزشکاران بهبود بخشد. با افزایش ضربان قلب، میزان آرامش قلب نیز افزایش می یابد. این پدیده توسط IT.Udelnov (1975) "وابستگی ریتمودیاستولی" نامیده شد. بعداً F.Z.Meyerson و V.I. کپلکو (1978) ثابت کرد که میزان آرامش نه تنها با افزایش فرکانس، بلکه با افزایش دامنه یا قدرت انقباضات در محدوده فیزیولوژیکی افزایش می یابد. آنها دریافتند که رابطه بین انقباض و آرامش الگوی مهمی از فعالیت قلبی را تشکیل می دهد و مبنای سازگاری پایدار قلب با استرس است.

در پایان، باید تاکید کرد که تمرینات ورزشی منظم به بهبود مکانیسم‌های تنظیمی قلب کمک می‌کند، که اقتصاد قلب را در حالت استراحت و حداکثر عملکرد آن را تحت فشار شدید بدنی تضمین می‌کند.

آدرنالین. این هورمون در بصل الکلی و انتهای عصب آدرنرژیک تشکیل می شود، یک کاتکولامین با اثر مستقیم است، باعث تحریک چندین گیرنده آدرنرژیک به طور همزمان می شود: آ 1 -، بتا 1 - و بتا 2 - تحریک آگیرنده های 1-آدرنرژیک با یک اثر منقبض کننده عروقی مشخص همراه هستند - یک انقباض عروق سیستمیک عمومی، از جمله عروق پیش مویرگی پوست، غشاهای مخاطی، عروق کلیه و همچنین انقباض شدید وریدها. تحریک گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک با یک اثر کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت واضح همراه است. تحریک گیرنده های آدرنرژیک بتا 2 باعث اتساع برونش ها می شود.

آدرنالین اغلب ضروری است V موقعیت های بحرانیاز آنجایی که می تواند فعالیت خود به خودی قلب را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکار بودن قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را تسکین می دهد و اغلب داروی انتخابی برای شوک آنافیلاکتیک است. عمدتاً به عنوان یک داروی کمک های اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

تهیه محلول. آدرنالین هیدروکلراید به شکل محلول 0.1 درصد در آمپول های 1 میلی لیتری (با رقت 1:1000 یا 1 میلی گرم در میلی لیتر) موجود است. برای انفوزیون داخل وریدی، 1 میلی لیتر محلول آدرنالین هیدروکلراید 1/0 درصد در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک رقیق می شود که غلظت mcg/ml 4 ایجاد می کند.

دوزهای تجویز داخل وریدی:

1) برای هر شکل ایست قلبی (آسیستول، VF، تفکیک الکترومکانیکی)، دوز اولیه 1 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک است.

2) چه زمانی شوک آنافیلاکتیکو واکنش های آنافیلاکتیک - 3-5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید، رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک. انفوزیون بعدی با سرعت 2 تا 4 میکروگرم در دقیقه.

3) در صورت افت فشار خون شریانی مداوم، سرعت اولیه تجویز 2 میکروگرم در دقیقه است، در صورت عدم تاثیر، میزان آن تا رسیدن به سطح فشار خون مورد نیاز افزایش می یابد.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - محرک قلب،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - آ-محرک آدرنرژیک

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه محرک غالب α-آدرنرژیک است.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک; دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود. در این راستا، این دارو به طور گسترده برای درمان طولانی مدت داخل وریدی استفاده نمی شود.

نوراپی نفرین . یک کاتکول آمین طبیعی که پیش ساز آدرنالین است. در انتهای پس سیناپسی اعصاب سمپاتیک سنتز می شود و عملکرد انتقال دهنده عصبی را انجام می دهد. نوراپی نفرین تحریک می کند آ-، گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک، تقریبا هیچ تاثیری بر گیرنده های بتا 2 آدرنرژیک ندارد. تفاوت آن با آدرنالین در داشتن یک اثر منقبض کننده عروق و فشار قوی تر، و اثر محرک کمتری بر روی اتوماسیون و توانایی انقباضی میوکارد است. این دارو باعث افزایش قابل توجه مقاومت عروق محیطی می شود، جریان خون را در روده ها، کلیه ها و کبد کاهش می دهد و باعث انقباض شدید عروق کلیه و مزانتریک می شود. افزودن دوزهای پایین دوپامین (1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) به حفظ جریان خون کلیوی در طول تجویز نوراپی نفرین کمک می کند.

موارد مصرف: افت فشار خون مداوم و قابل توجه با کاهش فشار خون زیر 70 میلی متر جیوه و همچنین با کاهش قابل توجه مقاومت عروق محیطی.

تهیه محلول. محتویات 2 آمپول (4 میلی گرم نوراپی نفرین هیدروتارترات در 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود که غلظت 16 میکروگرم بر میلی لیتر ایجاد می کند).

سرعت اولیه تجویز 0.5-1 میکروگرم در دقیقه با تیتراسیون تا زمانی که اثر حاصل شود است. دوزهای 1-2 میکروگرم در دقیقه CO را افزایش می دهند، بیش از 3 میکروگرم در دقیقه اثر منقبض کننده عروق دارند. برای شوک نسوز، دوز را می توان به 8-30 میکروگرم در دقیقه افزایش داد.

عوارض جانبی. با انفوزیون طولانی مدت، نارسایی کلیه و سایر عوارض (گانگرن اندام ها) مرتبط با اثر منقبض کننده عروق دارو ممکن است ایجاد شود. با تجویز خارج وازال دارو، ممکن است نکروز رخ دهد، که نیاز به تزریق محلول فنتولامین به ناحیه اکستروازات دارد.

دوپامین . پیش ساز نوراپی نفرین است. تحریک می کند آ-و گیرنده های بتا، تنها بر روی گیرنده های دوپامینرژیک اثر خاص دارد. اثر این دارو تا حد زیادی به دوز بستگی دارد.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، قلبی و شوک سپتیک; مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

تهیه محلول. دوپامین هیدروکلراید (دوپامین) در آمپول های 200 میلی گرمی موجود است. 400 میلی گرم از دارو (2 آمپول) در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود. در این محلول غلظت دوپامین 1600 mcg/ml می باشد.

دوزهای تجویز داخل وریدی: 1) میزان اولیه تجویز 1 میکروگرم بر (کیلوگرم در دقیقه) است، سپس افزایش می یابد تا اثر مورد نظر حاصل شود.

2) دوزهای کوچک - 1-3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) به صورت داخل وریدی تجویز می شود. در این حالت، دوپامین عمدتاً بر روی سلیاک و به ویژه ناحیه کلیه تأثیر می گذارد و باعث اتساع عروق این نواحی می شود و به افزایش جریان خون کلیوی و مزانتریک کمک می کند. 3) با افزایش تدریجی سرعت به 10 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، انقباض عروق محیطی و فشار انسداد ریوی افزایش می یابد. 4) دوزهای زیاد - 5-15 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) گیرنده های بتا 1 میوکارد را تحریک می کند، به دلیل آزاد شدن نوراپی نفرین در میوکارد اثر غیر مستقیم دارد. یک اثر اینوتروپیک مشخص دارند. 5) دوپامین در دوزهای بالاتر از 20 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه، می‌تواند باعث اسپاسم عروق کلیه و مزانتر شود.

برای تعیین اثر همودینامیک بهینه، نظارت بر پارامترهای همودینامیک ضروری است. در صورت بروز تاکی کاردی، کاهش دوز یا قطع مصرف بیشتر توصیه می شود. دارو را با بی کربنات سدیم مخلوط نکنید زیرا غیر فعال است. استفاده طولانی مدت آ- و بتا آگونیست ها اثربخشی تنظیم بتا آدرنرژیک را کاهش می دهند، میوکارد نسبت به اثرات اینوتروپیک کاتکول آمین ها تا از دست دادن کامل پاسخ همودینامیک کمتر حساس می شود.

عوارض جانبی: 1) افزایش PCWP، ظهور احتمالی تاکی آریتمی. 2) در دوزهای زیاد می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

دوبوتامین(دوبوترکس). این یک کاتکول آمین مصنوعی است که دارای اثر اینوتروپیک مشخص است. مکانیسم اصلی عمل آن تحریک است بتا-گیرنده ها و افزایش انقباض میوکارد. بر خلاف دوپامین، دوبوتامین اثر گشادکننده عروق اسپلانکنیک ندارد، اما تمایل به گشاد شدن عروق سیستمیک دارد. ضربان قلب و PCWP را به میزان کمتری افزایش می دهد. در این راستا، دوبوتامین در درمان نارسایی قلبی با CO کم، مقاومت محیطی بالا در پس زمینه فشار خون طبیعی یا بالا نشان داده می شود. هنگام استفاده از دوبوتامین، مانند دوپامین، آریتمی بطنی ممکن است. افزایش بیش از 10 درصدی ضربان قلب نسبت به سطح اولیه می تواند باعث افزایش ناحیه ایسکمی میوکارد شود. در بیماران با ضایعات عروقی همزمان، نکروز ایسکمیک انگشتان ممکن است. بسیاری از بیماران دریافت کننده دوبوتامین افزایش فشار خون سیستولیک 10-20 میلی متر جیوه و در برخی موارد افت فشار خون را تجربه کردند.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از بیماری های قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد، شوک قلبی) و علل غیر قلبی (نارسایی حاد گردش خون پس از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر جیوه باشد و فشار در سیستم ریوی بالاتر از مقادیر طبیعی باشد. برای افزایش فشار پر شدن بطن و خطر اضافه بار قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود تجویز می شود. با کاهش MOS ناشی از حالت PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ریتم قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

تهیه محلول. یک بطری دوبوتامین حاوی 250 میلی گرم از دارو در 250 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد به غلظت 1 میلی گرم بر میلی لیتر رقیق می شود. محلول‌های نمکی برای رقیق‌سازی توصیه نمی‌شوند زیرا یون‌های SG ممکن است در انحلال اختلال ایجاد کنند. محلول دوبوتامین را نباید با محلول های قلیایی مخلوط کرد.

عوارض جانبی. در بیماران مبتلا به هیپوولمی، تاکی کاردی امکان پذیر است. به گفته پی مارینو، گاهی اوقات آریتمی های بطنی مشاهده می شود.

منع مصرف دارد با کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین به طور مداوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اثر دارو در مدت زمان 1 تا 2 دقیقه رخ می دهد. برای ایجاد غلظت پایدار آن در پلاسما و اطمینان از حداکثر اثر، معمولاً بیش از 10 دقیقه طول نمی کشد. استفاده از دوز بارگیری توصیه نمی شود.

دوزها میزان تجویز داخل وریدی دارو برای افزایش سکته مغزی و برون ده قلبی از 2.5 تا 10 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه است. اغلب افزایش دوز به 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز است، در موارد نادرتر - بیش از 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه). دوزهای بالای 40 میکروگرم دوبوتامین در (کیلوگرم در دقیقه) ممکن است سمی باشد.

دوبوتامین را می توان در ترکیب با دوپامین برای افزایش فشار خون سیستمیک در طول افت فشار خون، افزایش جریان خون کلیوی و برون ده ادرار و جلوگیری از خطر اضافه بار گردش خون ریوی مشاهده شده با دوپامین به تنهایی استفاده کرد. نیمه عمر کوتاه محرک های گیرنده بتا آدرنرژیک، برابر با چند دقیقه، اجازه می دهد تا دوز تجویز شده خیلی سریع با نیازهای همودینامیک سازگار شود.

دیگوکسین . بر خلاف آگونیست های بتا آدرنرژیک، گلیکوزیدهای دیژیتال نیمه عمر طولانی دارند (35 ساعت) و توسط کلیه ها دفع می شوند. بنابراین کمتر قابل کنترل هستند و استفاده از آنها به ویژه در بخش های مراقبت های ویژه با خطر عوارض احتمالی همراه است. اگر ریتم سینوسی حفظ شود، استفاده از آنها منع مصرف دارد. در صورت هیپوکالمی، نارسایی کلیه در پس زمینه هیپوکسی، تظاهرات مسمومیت با دیژیتال به ویژه اغلب رخ می دهد. اثر اینوتروپیک گلیکوزیدها به دلیل مهار Na-K-ATPase است که با تحریک متابولیسم Ca2+ همراه است. دیگوکسین برای فیبریلاسیون دهلیزی با VT و فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای نشان داده می شود. برای تزریق داخل وریدی در بزرگسالان، از دوز 0.25-0.5 میلی گرم (1-2 میلی لیتر محلول 0.025٪) استفاده کنید. آن را به آرامی در 10 میلی لیتر محلول گلوکز 20 یا 40 درصد وارد کنید. در شرایط اضطراری 0.75-1.5 میلی گرم دیگوکسین در 250 میلی لیتر از محلول دکستروز یا گلوکز 5 درصد رقیق شده و طی 2 ساعت به صورت داخل وریدی تجویز می شود.میزان مورد نیاز دارو در سرم خون 2-1 نانوگرم در میلی لیتر است.

گشاد کننده عروق

نیترات ها به عنوان گشادکننده عروق سریع الاثر استفاده می شوند. داروهای این گروه که باعث گشاد شدن مجرای عروق خونی از جمله عروق کرونر می شوند، بر وضعیت پیش و پس بارگذاری و در حین تأثیر می گذارند. اشکال شدیدنارسایی قلبی با فشار پر شدن بالا به طور قابل توجهی CO2 را افزایش می دهد.

نیتروگلیسیرین . اثر اصلی نیتروگلیسیرین شل کردن ماهیچه های صاف رگ های خونی است. در دوزهای کم اثر گشاد کنندگی رگ‌ها، در دوزهای بالا نیز باعث گشاد شدن شریان‌ها و شریان‌های کوچک می‌شود که باعث کاهش مقاومت عروق محیطی و فشار خون می‌شود. نیتروگلیسیرین با داشتن اثر گشادکننده مستقیم عروق خون رسانی به ناحیه ایسکمیک میوکارد را بهبود می بخشد. استفاده از نیتروگلیسیرین در ترکیب با دوبوتامین (10-20 میکروگرم/(کیلوگرم در دقیقه) در بیمارانی که در معرض خطر بالای ابتلا به ایسکمی میوکارد هستند نشان داده شده است.

موارد مصرف: آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی با سطح فشار خون کافی؛ فشار خون ریوی; سطح بالای مقاومت عروق محیطی با فشار خون بالا.

تهیه محلول: 50 میلی گرم نیتروگلیسیرین در 500 میلی لیتر حلال به غلظت 0.1 میلی گرم در میلی لیتر رقیق می شود. دوزها با روش تیتراسیون انتخاب می شوند.

دوز برای تجویز داخل وریدی. دوز اولیه 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای پایین نیتروگلیسیرین) است. دوز به تدریج افزایش می یابد - هر 5 دقیقه به میزان 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای بالای نیتروگلیسیرین) - تا زمانی که اثر واضحی بر همودینامیک حاصل شود. بالاترین دوز تا 3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در صورت مصرف بیش از حد، افت فشار خون و تشدید ایسکمی میوکارد ممکن است ایجاد شود. درمان با تجویز متناوب اغلب مؤثرتر از تجویز طولانی مدت است. برای انفوزیون داخل وریدی، سیستم های ساخته شده از پلی وینیل کلرید نباید استفاده شود، زیرا بخش قابل توجهی از دارو بر روی دیواره آنها می نشیند. از سیستم های ساخته شده از بطری های پلاستیکی (پلی اتیلن) یا شیشه ای استفاده کنید.

عوارض جانبی. باعث تبدیل بخشی از هموگلوبین به متهموگلوبین می شود. افزایش سطح متهموگلوبین به 10٪ منجر به ایجاد سیانوز و بیشتر می شود سطح بالاتهدیدات زندگی. برای کاهش سطوح بالای متهموگلوبین (تا 10%)، محلول متیلن بلو (2 میلی گرم بر کیلوگرم به مدت 10 دقیقه) باید به صورت داخل وریدی تجویز شود [Marino P., 1998].

با تجویز طولانی مدت (24 تا 48 ساعت) داخل وریدی محلول نیتروگلیسیرین، تاکی فیلاکسی امکان پذیر است که با کاهش اثر درمانی در موارد تجویز مکرر مشخص می شود.

پس از استفاده از نیتروگلیسیرین برای ادم ریوی، هیپوکسمی رخ می دهد. کاهش PaO 2 با افزایش شنت خون در ریه ها همراه است.

مسمومیت با اتانول اغلب پس از استفاده از دوزهای بالای نیتروگلیسیرین ایجاد می شود. این به دلیل استفاده از الکل اتیلیک به عنوان یک حلال است.

موارد منع مصرف: افزایش فشار داخل جمجمه، گلوکوم، هیپوولمی.

نیتروپروساید سدیم- یک گشادکننده عروقی با اثر سریع و متعادل که ماهیچه های صاف وریدها و شریان ها را شل می کند. تاثیر مشخصی بر ضربان قلب ندارد و تپش قلب. تحت تأثیر دارو مقاومت عروق محیطی و بازگشت خون به قلب کاهش می یابد. در همان زمان، جریان خون کرونر افزایش می یابد، CO افزایش می یابد، اما نیاز اکسیژن میوکارد کاهش می یابد.

موارد مصرف نیتروپروساید داروی انتخابی در بیماران مبتلا به فشار خون شدید و CO کم است. حتی کاهش جزئی مقاومت عروق محیطی در طول ایسکمی میوکارد با کاهش عملکرد پمپاژ قلب به عادی سازی CO کمک می کند. نیتروپروساید اثر مستقیمی بر عضله قلب ندارد و یکی از بهترین داروها برای درمان بحران های فشار خون است. برای نارسایی حاد بطن چپ بدون علائم افت فشار خون شریانی استفاده می شود.

تهیه محلول: 500 میلی گرم (10 آمپول) نیتروپروساید سدیم در 1000 میلی لیتر حلال (غلظت 500 میلی گرم در لیتر) رقیق می شود. در مکانی به خوبی محافظت شده از نور نگهداری شود. محلول تازه تهیه شده دارای رنگ قهوه ای است. محلول تیره برای استفاده مناسب نیست.

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز از 0.1 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، با DC کم - 0.2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در بحران فشار خون بالادرمان با 2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) شروع می شود. دوز معمول 0.5 - 5 mcg/(kg-min) است. میانگین میزان تجویز 0.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است. بالاترین دوز درمانی 2-3 mcg/kg/min به مدت 72 ساعت است.

عوارض جانبی. در استفاده طولانی مدتاین دارو ممکن است باعث مسمومیت با سیانید شود. این به دلیل تخلیه ذخایر تیوسولفیت در بدن است (در افراد سیگاری، با اختلالات خوردن، کمبود ویتامین B12)، که در غیرفعال کردن سیانید تشکیل شده در طول متابولیسم نیتروپروساید شرکت می کند. در این مورد، توسعه اسیدوز لاکتیک ممکن است، همراه با سردرد، ضعف و افت فشار خون شریانی. مسمومیت با تیوسیانات نیز ممکن است. سیانیدهای تشکیل شده در طی متابولیسم نیتروپروساید در بدن به تیوسیانات تبدیل می شوند. تجمع دومی در نارسایی کلیه رخ می دهد. غلظت سمی تیوسیانات در پلاسما 100 میلی گرم در لیتر است.

آدرنالین اغلب ضروری استدر شرایط بحرانی، از آنجایی که می تواند فعالیت قلبی خود به خود را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکار بودن قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را تسکین می دهد و اغلب داروی انتخابی برای شوک آنافیلاکتیک است. عمدتاً به عنوان یک داروی کمک های اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

دوزهای تجویز داخل وریدی:

2) برای شوک آنافیلاکتیک و واکنش های آنافیلاکتیک - 3-5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید، رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک. انفوزیون بعدی با سرعت 2 تا 4 میکروگرم در دقیقه.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - محرک قلب،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - آ-محرک آدرنرژیک

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه محرک غالب α-آدرنرژیک است.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک شود. دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود. در این راستا، این دارو به طور گسترده برای درمان طولانی مدت داخل وریدی استفاده نمی شود.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، شوک قلبی و سپتیک؛ مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

عوارض جانبی: 1) افزایش PCWP، ظهور احتمالی تاکی آریتمی. 2) در دوزهای زیاد می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از علل قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد، شوک قلبی) و غیر قلبی (نارسایی حاد گردش خون پس از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر باشد تجویز می شود. Hg. Art.، و فشار در سیستم دایره کوچک بالاتر از مقادیر عادی است. برای افزایش فشار پر شدن بطن و خطر اضافه بار قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود تجویز می شود. با کاهش MOS ناشی از حالت PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ریتم قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

گشاد کننده عروق

نیترات ها به عنوان گشادکننده عروق سریع الاثر استفاده می شوند. داروهای این گروه که باعث گشاد شدن مجرای عروق خونی از جمله عروق کرونر می شوند، بر وضعیت پیش و پس بار اثر گذاشته و در اشکال شدید نارسایی قلبی با فشار پر شدن بالا، CO را به میزان قابل توجهی افزایش می دهند.

موارد مصرف: آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی با سطح فشار خون کافی؛ فشار خون ریوی؛ سطح بالای مقاومت عروق محیطی با فشار خون بالا.

عوارض جانبی. باعث تبدیل بخشی از هموگلوبین به متهموگلوبین می شود. افزایش سطح متهموگلوبین تا 10٪ منجر به ایجاد سیانوز می شود و سطوح بالاتر تهدید کننده زندگی است. برای کاهش سطوح بالای متهموگلوبین (تا 10%)، محلول متیلن بلو (2 میلی گرم بر کیلوگرم به مدت 10 دقیقه) باید به صورت داخل وریدی تجویز شود [Marino P., 1998].

موارد منع مصرف: افزایش فشار داخل جمجمه، گلوکوم، هیپوولمی.

نیتروپروساید سدیم- یک گشادکننده عروقی با اثر سریع و متعادل که ماهیچه های صاف وریدها و شریان ها را شل می کند. تأثیر مشخصی بر ضربان قلب و ریتم قلب ندارد. تحت تأثیر دارو مقاومت عروق محیطی و بازگشت خون به قلب کاهش می یابد. در همان زمان، جریان خون کرونر افزایش می یابد، CO افزایش می یابد، اما نیاز اکسیژن میوکارد کاهش می یابد.

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز از 0.1 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، با DC کم - 0.2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در صورت بحران فشار خون بالا، درمان با 2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) شروع می شود. دوز معمول 0.5 - 5 mcg/(kg-min) است. میانگین میزان تجویز 0.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است. بالاترین دوز درمانی 2-3 mcg/kg/min به مدت 72 ساعت است.

عوارض جانبی. با استفاده طولانی مدت از دارو، مسمومیت با سیانید امکان پذیر است. این به دلیل تخلیه ذخایر تیوسولفیت در بدن است (در افراد سیگاری، با اختلالات خوردن، کمبود ویتامین B12)، که در غیرفعال کردن سیانید تشکیل شده در طول متابولیسم نیتروپروساید شرکت می کند. در این مورد، توسعه اسیدوز لاکتیک ممکن است، همراه با سردرد، ضعف و افت فشار خون شریانی. مسمومیت با تیوسیانات نیز ممکن است. سیانیدهای تشکیل شده در طی متابولیسم نیتروپروساید در بدن به تیوسیانات تبدیل می شوند. تجمع دومی در نارسایی کلیه رخ می دهد. غلظت سمی تیوسیانات در پلاسما 100 میلی گرم در لیتر است.