Bilgilendirilmiş gönüllü rıza doldurma formu. Hastanın tıbbi müdahale türlerine ilişkin onayını doldurma örneği Operasyona gönüllü onay

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 20 Aralık 2012 tarihli Emri N 1177n "Tıbbi müdahaleye bilgilendirilmiş gönüllü rıza verme prosedürünün onaylanması ve belirli tıbbi müdahale türleriyle ilgili tıbbi müdahalenin reddedilmesi üzerine, bilgilendirilmiş gönüllü rıza formları tıbbi müdahaleye ve tıbbi müdahaleyi reddetme biçimlerine" (değişiklikler ve eklemeler ile)

tıbbi organizasyon

sağlık hizmeti

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 20 Aralık 2012 N 1177n Emri
"Tıbbi müdahaleye bilgilendirilmiş gönüllü rıza verme prosedürünün onaylanması ve belirli tıbbi müdahale türleri ile ilgili tıbbi müdahalenin reddedilmesi, tıbbi müdahaleye bilgilendirilmiş gönüllü rıza biçimleri ve tıbbi müdahaleyi reddetme biçimleri"

Değişiklikler ve eklemeler ile:

Ek No. 2'de yer alan tıbbi müdahale türleri için bir tür bilgilendirilmiş gönüllü rıza;

Ek N 3'e uygun olarak, vatandaşların bir doktor ve birinci basamak sağlık hizmeti almak için bir tıbbi kuruluş seçerken bilinçli gönüllü rıza gösterdiği belirli tıbbi müdahale türleri listesinde yer alan tıbbi müdahale türünün bir reddetme şekli.

VE. Skvortsova

Kayıt N 28924

Birinci basamak sağlık hizmeti alabilmek için, bir doktor ve tıbbi kuruluş seçerken, vatandaşlar (yasal temsilcileri) tıbbi müdahaleye bilinçli gönüllü rıza gösterirler.

Tıbbi müdahaleye rıza ve ret formları verilir.

Onay, tıbbi kuruluşla ilk temasta verilir. Almadan önce, hastaya tıbbi bakım sağlamanın amaçları ve yöntemleri, bununla ilişkili risk, tıbbi müdahale için olası seçenekler, komplikasyon olasılığı da dahil olmak üzere sonuçları hakkında eksiksiz bilgi verilir. Tıbbi bakımın beklenen sonuçları da rapor edilir.

Bir vatandaş tıbbi müdahaleyi reddederse, açıklanır Olası sonuçlar hastalığın komplikasyonlarının gelişme olasılığı (durum) dahil olmak üzere böyle bir karar.

Bilgilendirilmiş gönüllü onam, hastanın tıbbi belgelerine kaydedilir ve seçilen tıbbi kuruluştaki tüm temel sağlık bakımı süresi için geçerlidir.

Vatandaşlar, bir veya daha fazla tıbbi müdahale türünü reddetme veya sonlandırılmasını talep etme hakkına sahiptir (belirli durumlar hariç: örneğin, bu, ciddi sağlık sorunları yaşayan kişiler için geçerli değildir. zihinsel bozukluklar, ve suçlular).

Malzemede bir örneğini ele alacağımız tıbbi müdahaleye gönüllü bilgilendirilmiş onay, aşağıdakilere uygun olmalıdır: belirli biçim ve tıbbi bakım sağlanmadan önce alınmalıdır.

Böyle bir örnek geliştirirken nelere dikkat edilmelidir? Muvafakat formu neden kısaltılamıyor? Bir çocuk için nasıl başvurulur?

Makalede hazır IDS formlarını görün ve indirin Farklı çeşit müdahaleler.

↯ Dergide daha fazla makale

Makale, indirilecek farklı tıbbi müdahale türleri için 8 izin örneği içermektedir. Makalenin sonunda, avukat Alexei Panov'dan bir IDS vermek için formlar ve kurallar hakkında bir video önerisi var.

Rıza nasıl bir şekil alır?

Bir örneği materyalimizde sunulan tıbbi müdahale için bir hastanın IDS'si, sağlık çalışanları tarafından çeşitli koşullara tabi hastalardan alınmalıdır:

Muvafakat formu her zaman yazılıdır, sözlü olarak alınmasına izin verilmez.
Tıbbi bir müdahale hakkında bilgilendirilen bir tıbbi tesisin hastası şahsen imzalamalıdır.
Kanun koyucu tarafından belirtilen hallerde hasta yakınına muvafakat verilmesine izin verilir.

Tüm sağlık çalışanları, tıbbi müdahale için nasıl gönüllü onam almaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Sağlık Bakanlığı düzeyinde örnek bir belge onaylanmamıştır.

Bunun nedeni, tıbbi hizmetlerin sağlanması için birçok seçeneğin olması ve tüm gereksinimlerin tek bir belgede toplanmasının mümkün olmamasıdır.

Bu tür bir onay vermenin özellikleri:

bir sağlık çalışanı, 15 yaşın altındaki bir çocuğun ebeveynlerinden izin almalıdır;
ebeveynler çocuğun yasal temsilcisi olarak hareket eder;
çeşitli tıbbi müdahaleler düzenlerken, çocuğun ebeveynlerinden birinden almak yeterlidir;
Ebeveynler arasında bir anlaşmazlık ortaya çıkarsa ve onlardan biri hüküm hükmüne aykırıysa sağlık hizmeti- ihtilaf vesayet makamları tarafından çözülür;
Ebeveynler bir anlaşmaya varamazlarsa, anlaşmazlığı mahkemede çözmeleri gerekir. Sağlık kurumu bu anlaşmazlığa müdahale etmez.

Ebeveynler boşanmışsa, formu küçük çocuklar için kullanılan tıbbi müdahale türleri için bilgilendirilmiş gönüllü rıza almak genellikle zordur.

Çoğu zaman anne babalar birbirleriyle çatışır ve sağlık çalışanları zor durumda kalır.

Bir avukat bu gibi durumlarda ne bilmelidir:

ebeveynler boşanmışsa, ancak hiçbiri ebeveynlik haklarından yoksun değilse, çocuklarının tedavisinin gidişatı hakkında bilgi alma konusunda eşit haklara sahiptirler. Bunlardan hangisi olduğu önemli değil şu ançocuk yaşıyor;
ebeveynlerden biri çocuğun sağlığı hakkında bilgi almak için doktora giderse, reddedilemez;
Bir sağlık kuruluşunda örneği kullanılan IDS, tüm yasal temsilciler için eşit olarak geçerlidir. İstenen bilgileri sağlamalarını reddedemezsiniz - bu önemli durum onların farkındalığı. Bir istisna, bir ebeveynin davranışının küçük bir hastanın yaşamını ve sağlığını tehdit etmesi durumunda reddedilebilir. Bu ret kararını adli takibatta iptal edebilir.

Bilgilendirilmiş gönüllü rıza şeklinde küçüğün adının nereye girileceği

Sağlık Bakanlığı'nın 20/12/2012 tarih ve 1177n sayılı talimatıyla tıbbi müdahaleye (reşit olmayanlar için form) yaklaşık olarak onay verildi.

Düğme metni

anonim olarak yapılabilir mi

Yasa koyucu, tıbbi yardımın anonim olarak sağlanıp sağlanamayacağı sorusuna kesin bir cevap vermemektedir. Bir yandan, anonim yardım yasa dışı değildir. HIV enfeksiyonu için isimsiz bir test yapılmasına izin verilir.

Bu, SP 3.1.5.2826-10 "HIV enfeksiyonunun önlenmesi" ile belirlenir. Buna ek olarak, ücretli tıbbi hizmetler, kanunen yasaklanmadıkça, isimsiz olarak (323-FZ sayılı Kanun'un 84. maddesinin 5. kısmı) sağlanmaktadır. Başhekim Sisteminde bu konu ile ilgili uzmanın açıklamalarına bakın, tavsiyeyi okuyun >>

Tıbbi müdahaleye gönüllü bilgilendirilmiş onay 323 FZ, tıbbi kurumların bağımsız olarak gelişmesine izin verir.

Aynı zamanda, formun şeklini basitleştirmek isteyen birçok kuruluş, onu çok kısa ve bilgisiz hale getiriyor.

Resmi bir bakış açısından, bu mevcut mevzuatla çelişmemektedir.

Ancak, sağlık kurumunun avukatı, böyle bir yaklaşımın denetleyici makamların yaptırımlarıyla tehdit ettiğini anlamalıdır, çünkü bu durumda sağlık kurumu, aşağıdaki bakış açılarından kendini koruma fırsatını kullanmaz:

Formu minimuma indirilen tıbbi müdahale için IDS, hastaya yaklaşmakta olan müdahale hakkında tüm bilgilerin sağlanıp sağlanmadığının belirlenmesine izin vermez. Gönüllü rızanın anahtar işaretinin farkındalık olduğunu hatırlayın;
belgenin kısa formu, hastaya gerekli bilgilerin erişilebilir ve anlaşılır bir biçimde sağlanıp sağlanmadığının değerlendirilmesine izin vermemektedir.

Bu durumdan nasıl kaçınılır: tıbbi müdahale için bir örneği tıbbi müdahale için gerekli tüm bilgileri içeren bilgilendirilmiş bir onay geliştirin. farklı şekiller tıbbi hizmetler.

Ek olarak, tıbbi müdahale türleri için bilgilendirilmiş gönüllü rızanın gerekli olmasının başka nedenleri de vardır:

Tıbbi bakıma rıza, kaliteli tıbbi bakımın kriterlerinden biridir. Belge bilgilendirici kriterleri karşılamıyorsa, bu tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesine yansıtılacak ve bir kusur olarak kabul edilebilecektir.
Sigorta şirketleri tarafından denetimler yapılırken, onay eksikliği önemli bir kusur olarak kabul edilecektir - sonuç olarak, sağlık kurumu tıbbi hizmetler için ödeme yapamaz veya ödemeyi azaltamaz.

Ek No. 2
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle
20 Aralık 2012 tarihli N 1177n
(10 Ağustos 2015'te değiştirildiği şekliyle)

form

Tıbbi müdahale türlerine bilgilendirilmiş gönüllü rıza, belirli tıbbi müdahale türleri listesine dahil edilmiştir. hangi vatandaşların seçim yaparken bilgilendirilmiş gönüllü rıza gösterdiği doktor ve tıbbi kuruluş birincil almak için sağlık hizmeti Ben, ___________________________________________________________________________ (vatandaşın tam adı) "__________" ______________________________________________ doğum yılı, şu adreste kayıtlı: __________________________________________ (vatandaşın ikamet ettiği yerin adresi veya yasal temsilci) Vatandaşların birinci basamak sağlık hizmeti almak için doktor ve tıbbi kuruluş seçerken bilgilendirilmiş gönüllü rıza gösterdiği, Bazı Tıbbi Müdahale Türleri Listesinde yer alan ve Bakanlık emriyle onaylanan tıbbi müdahale türlerine bilgilendirilmiş gönüllü rıza gösteriyorum. Sağlık ve sosyal Gelişim Rusya Federasyonu 23 Nisan 2012 tarihli N 390n (5 Mayıs 2012 N 24082'de Rusya Federasyonu Adalet Bakanlığı tarafından tescil edilmiştir) (bundan böyle Liste olarak anılacaktır), birinci basamak sağlık hizmeti almak / bir kişi tarafından birinci basamak sağlık hizmeti almak için Ben kimin yasal temsilcisiyim (gereksiz yere çizin) ____________________________________________________________________ içinde. (tıbbi kuruluşun tam adı) Sağlık çalışanı _____________________________________ (pozisyon, tam ad sağlık çalışanı) benim için erişilebilir bir biçimde, amaçları, sağlama yöntemleri Tıbbi bakım bunlarla ilişkili risk, tıbbi müdahaleler için olası seçenekler, komplikasyon olasılığı da dahil olmak üzere sonuçları ve tıbbi bakımın beklenen sonuçları. 20. maddenin 9. paragrafında belirtilenler dışında, Listede yer alan bir veya daha fazla tıbbi müdahale türünü reddetme veya (onların) sonlandırılmasını talep etme hakkım olduğu bana açıklandı. Federal yasa 21 Kasım 2011 tarihli N 323-FZ "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında" (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, madde 6724; 2012, N 26, madde 3442, 3446). 21 Kasım 2011 tarihli N 323-FZ Federal Yasasının 19. Maddesinin 5. Kısmının 5. Maddesi uyarınca "Rusya Federasyonu'ndaki Vatandaşların Sağlığının Korunmasının Temelleri Hakkında" seçtiğim kişiler hakkında bilgi, sağlık durumum veya yasal temsilcisi olduğum kişinin durumu hakkında bilgi sağlanabilir (gereksiz olanı çizin) vatandaşın veya vatandaşın yasal temsilcisinin adı) __________ ____________________________________ (imza) (tam adı) O. sağlık çalışanı) "__" ______________________________ (kayıt tarihi) Tıbba bilgilendirilmiş gönüllü rıza araya girmek BENCE ________________________________________________________________ (soyadı, adı, soyadı - tam olarak) ____________ doğum yılı, ikamet ettiği yer: ____________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Formun bu bölümü sadece ulaşmamış kişiler için doldurulur │ │ 15 yaşında veya engelli vatandaşlar: Ben, pasaport: ______,│ │Yayınlayan: ________________________________________________________________│ │Ben yasal temsilciyim (anne, baba, evlat edinen ebeveyn, │ │tanınmış bir çocuğun veya kişinin vasisi, vasisi│ │ aciz: ________________________________________________│ │ (Bir çocuğun veya engelli bir vatandaşın tam adı -│ │ tam olarak, doğum yılı) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Ben (temsil edildim) konusunda bilgilendirildim (teslim edildim) departmanda hastaneye kaldırıldı (hastaneye yatırıldı) __________________________________________________________________ (bölümün adını veya profilini belirtin) - Vasiyetime göre, hakkında tam ve kapsamlı açıklamalar yapıldı. doğası, şiddeti ve olası komplikasyonlar benim hastalıklar (temsil edilen kişinin sağlığı); - Programa ve kurallara aşinayım (alışıldım) bu çerçevede kurulan tıbbi ve koruyucu rejim tıbbi kurum ve bunlara uymayı taahhüt ediyorum; - Beni yönetmeye gönüllü olarak izin veriyorum (temsil edilir), doktor reçetelerine uygun olarak, teşhis çalışmaları: genel kan testi ve virüsün varlığı için biyokimyasal, kan testleri insan bağışıklık yetmezliği, viral hepatit soluk treponema, genel idrar analizi, elektrokardiyografi; tutma röntgen, ultrason ve endoskopik muayeneler ve tıbbi önlemler: tablet almak, enjeksiyon yapmak, intravenöz infüzyonlar, teşhis ve tıbbi delikler, fizyoterapi prosedürleri. Diğer yöntemlere duyulan ihtiyaç muayene ve tedavi bana ayrıca anlatılacak; - Amaçları, niteliği ve teşhisin olumsuz etkileri ve Tıbbi prosedürler, sağlığa kasıtsız zarar verme olasılığının yanı sıra (temsil edildim) onların sırasında yapmam gerekenler tutma; - (temsil edilen) ihtiyacım olduğu konusunda bilgilendirildim (bildirildim) düzenli olarak reçeteli ilaçları ve diğerlerini almak tedaviler, refahtaki herhangi bir bozulma hakkında derhal doktora bilgi verin, doktorla reçetesiz ilaçların alımını koordine etmek; - Uyarıldım (uyarıldım) ve tedaviyi reddettiğimi anlıyorum, tıbbi ve koruyucu rejime uyulmaması, tavsiyeler sağlık çalışanları, ilaç rejimi, izinsiz tıbbi alet ve ekipmanların kullanımı, Kontrolsüz kendi kendine ilaç tedavisi, tedavi sürecini zorlaştırabilir ve sağlığı olumsuz etkiler; - Doktora tüm sorunları anlattım, dahil olmak üzere sağlıkla ilgili alerjik belirtiler veya bireysel hoşgörüsüzlük ilaçlar, ikisi birden maruz kaldığım (temsil ettiğim) ve bildiğim tüm yaralanmalar, operasyonlar, hastalıklar, çevresel ve endüstriyel fiziksel, kimyasal veya biyolojik faktörler, sırasında beni etkileyen (temsil edilen) hayat, kabul edilen hakkında ilaçlar. ben kalıtım hakkında rapor edilen (rapor edilen) doğru bilgilerin yanı sıra alkol, narkotik ve toksik ilaçların kullanımı hakkında; - Ben ___________ kabul ediyorum (kabul ediyorum) diğer tıbbi kuruluşlar tarafından muayene edilmek işçiler ve öğrenciler tıp üniversiteleri ve kolejler münhasıran tıbbi, bilimsel veya eğitim amaçlı, tıbbi gizliliği korumak; - hepsini okudum (okudum) ve katılıyorum (katılıyorum) hükümleri bana açıklanan bu belgenin paragrafları, Anlıyorum ve gönüllü olarak muayeneye onay veriyorum ve önerilen hacimde tedavi; - Gerekirse, hakkında bilgi vermeme izin veriyorum. hastalığımın teşhisi, şiddeti ve doğası akrabalar, yasal temsilciler, vatandaşlar: _______________ - Ziyaret izni tıbbi kurum temsil edilen Aşağıdaki vatandaşlara yetersiz olarak tanınan bir çocuk veya bir kişi: _________________________________________________________________. ---- "__" ____________ 20__. Hastanın imzası / yasal |X | temsilci ---- Benim huzurumda imzalandı: ---- Doktor __________________________________________ (imza) |X | (pozisyon, ad ve soyadı) ---- FORMUN ARKASINI GÖRÜN NOT: Tıbbi müdahaleye (tedaviye) ilişkin rıza 15 yaşın altındaki kişiler ve ülkede tanınan vatandaşlar yasal olarak yetersiz, onlara yasal verin temsilcileri (ebeveynler, evlat edinen ebeveynler, vasiler veya mütevelli heyetleri) ile tam adın belirtilmesi, pasaport verileri, sonra aile ilişkileri onlara anketin sonuçları, mevcudiyet hakkında bilgi vermek hastalığı, tanı ve prognozu, ilişkili tedavi yöntemleri riskleri, olası tıbbi müdahale seçenekleri, tedavinin sonuçları ve sonuçları. Kanuni temsilcilerin yokluğunda, ihtiyaç kararı tedavi bir konsey tarafından kabul edilir ve bir konseyin toplanması mümkün değilse - daha sonra doğrudan katılan (görev) doktora başhekim / TsMSCH / MSCH / CB / Enstitü başkanının bildirimi ve hafta sonları, Bayram, akşam ve gece - sorumlu doktor ve yasal temsilciler.

Ek No. 2

Rusya Federasyonu

Bilgilendirilmiş gönüllü rıza

Listede yer alan tıbbi müdahale türleri hakkında

belirli tıbbi müdahale türleri için

vatandaşlar seçim yaparken bilgilendirilmiş gönüllü rıza verir

birinci basamak sağlık hizmetleri için doktor ve tıbbi kuruluş

BEN, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10 Ocak 1980 Doğum yılı , ______________________

kayıtlı: ___________ 614000 Perma, st. İvanova 1 metrekare bir _________

(vatandaşın ikamet ettiği yerin adresi veya

yasal temsilci)

Vatandaşların birinci basamak sağlık hizmeti almak için bir doktor ve tıbbi kuruluş seçerken bilgilendirilmiş gönüllü rıza gösterdiği Belirli Tıbbi Müdahale Türleri Listesinde yer alan tıbbi müdahale türlerine bilgilendirilmiş gönüllü onay veriyorum. (arka sayfaya bakınız), Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 23 Nisan 2012 N 390n (Rusya Federasyonu Adalet Bakanlığı tarafından 5 Mayıs 2012 N 24082'de tescil edilmiştir) emriyle onaylanmıştır (bundan böyle Liste olarak anılacaktır) , benim için birinci basamak sağlık hizmeti almam / birinci basamak sağlık hizmeti almam için - yasal temsilcisi olduğum bir çocuk için sağlık hizmeti (gerekli olmayanı işaretleyin)

_________________________Ivanov Alexander Sergeevich, 5 Mayıs 2005'te doğdu _______________

(Çocuğun tam adı, doğum tarihi)

Devlet Bütçe Sağlık Kurumu'nda Perm Bölgesi"Tıp ve beden eğitimi dispanseri"

Tıbbi bakım sağlamanın amaçları, yöntemleri, bunlarla ilişkili riskler bana erişilebilir bir şekilde açıklanır, olası seçenekler tıbbi müdahaleler, komplikasyon olasılığı da dahil olmak üzere sonuçları ve tıbbi bakımın beklenen sonuçları. Listede yer alan bir veya daha fazla tıbbi müdahale türünü reddetme veya (bunların) sona ermesini talep etme hakkım olduğu bana açıklandı. parçası 9 21 Kasım 2011 tarihli Federal Yasanın 20. Maddesi N 323-FZ "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında" (Rusya Federasyonu Toplu Mevzuatı, 2011, N 48, madde 6724; 2012, N 26, art. 3442, 3446).

21 Kasım 2011 tarihli Federal Yasanın 19. maddesinin 3. bölümünün 5. paragrafı uyarınca seçtiğim kişiler hakkında bilgi N 323-FZ "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında" , benim sağlık durumum veya yasal temsilcisi olduğum çocuğun sağlık durumu ile ilgili bilgiler aktarılabilir (gereksiz olanların üzerini çiziniz)

_____________________ Ivanov Sergey Yurievich, 89020000001 ________________________

AD SOYAD. vatandaş, iletişim numarası

Kişisel imza ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(imza) (vatandaşın tam adı veya vatandaşın yasal temsilcisi)

Kişisel imza ___________________ Petrova Olga İvanovna _____________________

(imza) (sağlık çalışanının tam adı)

"__20 __" ___Nisan ___2016 G.

(kayıt Tarihi)

15 yaşından büyük bir kişi tarafından IDS'yi doldurma örneği

Ek No. 2

Sağlık Bakanlığı talimatıyla

Rusya Federasyonu

Perm Bölgesi Devlet Bütçeli Sağlık Kurumu

"Tıp ve beden eğitimi dispanseri"