Migren sorunu tartışıldı: patogenez, klinik özellik migren türleri, tanı ve tedavi konuları. Geleneksel migren tedavisi, halihazırda gelişmiş bir atağı durdurmayı ve atakları önlemeye yönelik profilaktik tedaviyi içerir. Migrenli bir hastada interiktal dönemde durumu önemli ölçüde bozan komorbid bozukluklar varsa tedavinin de bu istenmeyen durumlarla mücadeleye yönelik olması gerektiği vurgulanmaktadır. Sadece migren atağının erken giderilmesi, atakların önlenmesi ve komorbid bozuklukların tedavisini içeren kapsamlı bir yaklaşım, hastaların ataklar arasındaki dönemdeki durumunu hafifletecek, yaşam kalitelerini iyileştirecek ve migrenin ilerlemesini (kronizasyonunu) önleyecektir.
Migren, gerilim baş ağrısından sonra ikinci sırada yer alan, birincil iyi huylu (diğer hastalıklarla ilişkili olmayan) baş ağrısının (GB) en yaygın biçimlerinden biridir. DSÖ, hastaların sosyal uyumunu en çok bozan 19 hastalık listesine migreni dahil etti.
Migren prevalansı kadınlarda% 11 ila 25, erkeklerde -% 4 ila 10 arasında değişmektedir; genellikle ilk olarak 10 ile 20 yaşları arasında ortaya çıkar. 35-45 yaşlarında migren ataklarının sıklığı ve yoğunluğu maksimuma ulaşır, 55-60 yıl sonra çoğu hastada migren durur. Hastaların %60-70'inde migren kalıtsaldır.
migren patogenezi
Bir migren atağına, liflerin dahil olduğu innervasyonda dura mater damarlarının genişlemesi eşlik eder. trigeminal sinir- Lafta. trigeminovasküler (TV) lifler. Migren atağı sırasında vazodilatasyon ve ağrı hissi, en önemlisi kalsitonin geniyle ilişkili peptid (CGRP) olan TV liflerinin uçlarından ağrı nöropeptidleri-vazodilatörlerinin salınmasından kaynaklanır. TV sisteminin aktivasyonu migren atağını tetikleyen en önemli mekanizmadır. Son çalışmalara göre, bu tür bir aktivasyonun mekanizması, migrenli hastaların bir yandan TV liflerinin duyarlılığının (duyarlılığının) artması ve diğer yandan serebral korteksin uyarılabilirliğinin artması gerçeğinden kaynaklanmaktadır. TV sisteminin aktivasyonunda ve bir migren atağının "başlangıcında" önemli bir rol, migreni tetikleyen faktörlere aittir (aşağıya bakınız).
Klinik özellikler
Migren kadınlarda çok daha yaygındır ve şiddetli paroksismal, daha sıklıkla tek taraflı, ayda ortalama 2-4 atak sıklığı ve ayrıca çeşitli nörolojik, gastrointestinal ve otonomik belirtilerin bir kombinasyonu ile kendini gösterir. Migren ağrısı genellikle nabız atan ve baskılayıcı bir karaktere sahiptir, genellikle başın yarısını yakalar ve alın ve şakakta, göz çevresinde lokalize olur. Bazen oksipital bölgede başlayıp önden alına doğru yayılabilir.
Saldırıya genellikle bulantı eşlik eder, aşırı duyarlılık gün ışığı (fotofobi) ve sesler (fonofobi). Çocuklar ve genç hastalar için, bir saldırı sırasında uyuşukluk görünümü tipiktir, uykudan sonra GB genellikle iz bırakmadan kaybolur. Migren ağrısı, yürüme veya merdiven çıkma gibi normal fiziksel aktivitelerle şiddetlenir.
Migrenin ana belirtileri:
- başın bir tarafında şiddetli ağrı (tapınak, alın, göz bölgesi, başın arkası); GB yerelleştirme taraflarının değişimi;
- eşlik eden tipik semptomlar: mide bulantısı, kusma, fotoğraf ve ses fobisi;
- normal fiziksel aktiviteden artan ağrı;
- ağrının titreşen doğası;
- günlük aktivitelerin önemli ölçüde kısıtlanması;
- migren aurası (vakaların %20'sinde);
- GB'ye göre basit analjeziklerin düşük verimliliği;
- kalıtsal karakter (vakaların% 60'ında).
Migren ve eşlik eden hastalıklar
Migrenin sıklıkla onunla yakın patogenetik (komorbid) ilişkisi olan bir dizi bozuklukla birleştiği gösterilmiştir. Bu tür komorbid bozukluklar, bir atağın seyrini büyük ölçüde kötüleştirir, ataklar arasındaki dönemde hastaların durumunu kötüleştirir ve genellikle yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşe yol açar. Bu bozukluklar şunları içerir: depresyon ve anksiyete, otonom bozukluklar(hiperventilasyon belirtileri, panik ataklar), gece uykusunun bozulması, perikraniyal kaslarda gerginlik ve ağrı, gastrointestinal bozukluklar (kadınlarda biliyer diskinezi ve erkeklerde mide ülseri). Komorbid bozuklukların tedavisi, önleyici migren tedavisinin hedeflerinden biridir.
Migrenin klinik çeşitleri
Vakaların %10-15'inde, bir baş ağrısı atağından önce migren aurası gelir - migren baş ağrısının başlangıcından hemen önce veya başlangıcında ortaya çıkan bir nörolojik semptomlar kompleksi. Bu temelde, aurasız migren (eskiden "basit") ve auralı migren (eskiden "ilişkili") ayırt edilir. Aura, prodromal semptomlarla karıştırılmamalıdır. Aura 5-20 dakika içinde gelişir, 60 dakikadan fazla sürmez ve ağrı evresinin başlamasıyla birlikte tamamen kaybolur. Çoğu hasta aurasız migren atakları geçirir ve migren aurasını hiç ya da çok nadiren yaşar. Aynı zamanda auralı migren hastalarında sıklıkla aurasız ataklar meydana gelebilir. Nadir durumlarda, bir auradan sonra migren atağı meydana gelmez (baş ağrısız aura olarak adlandırılır).
Çeşitli görsel fenomenlerle kendini gösteren en yaygın görsel veya "klasik" aura: fotopsiler, önden manzaralar, tek taraflı görme alanı kaybı, titreyen skotoma veya zikzak aydınlık çizgi ("tahkimat spektrumu"). Daha az yaygın olabilir: uzuvlarda tek taraflı zayıflık veya parestezi (hemiparestetik aura), geçici konuşma bozuklukları, nesnelerin boyutunu ve şeklini algılama bozukluğu ("Alice Harikalar Diyarında" sendromu).
Hastalığın başlangıcında tipik epizodik migrenli hastaların% 15-20'sinde, atakların sıklığı yıllar içinde, doğası giderek değişen günlük baş ağrılarına kadar artar: ağrı daha az şiddetli hale gelir, kalıcı hale gelir ve bazıları tipik migren semptomları kaybolabilir. Aurasız migren kriterlerini karşılayan ancak 3 aydan uzun süre ayda 15 defadan fazla ortaya çıkan bu tip baş ağrısına kronik migren denir. Epizodik migrenin kronik bir forma dönüşmesinde iki ana faktörün rol oynadığı gösterilmiştir: ağrı kesicilerin kötüye kullanılması ("uyuşturucu kötüye kullanımı" olarak adlandırılır) ve genellikle kronik psikotravmatik bir durumun arka planında ortaya çıkan depresyon. .
Kadınlarda migrenin seks hormonları ile yakın ilişkisi vardır. Bu nedenle adet kanaması kadınların %35'inden fazlasında bir atak için provoke edici bir faktördür ve adetin başlangıcından itibaren 48 saat içinde atakların meydana geldiği adet migreni hastaların %5-12'sinde görülür. Kadınların 2/3'ünde, gebeliğin ilk trimesterinde, II ve III trimesterde nöbetlerde bir miktar artıştan sonra, migren ataklarının tamamen kaybolmasına kadar baş ağrısında belirgin bir rahatlama olur. Hormonal kontraseptifler ve hormon replasman tedavisi almanın arka planına karşı, hastaların %60-80'i daha şiddetli bir migren seyri bildirmektedir.
Migren Teşhisi
Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi migren tanısı tamamen hastanın şikayetlerine ve öyküsüne dayanır ve herhangi bir ilaç kullanımını gerektirmez. ek yöntemler Araştırma. Dikkatli sorgulama, migrenin doğru teşhisinin temelidir. Tanı, Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırmasının (ICHD-2) tanı kriterlerine dayanmalıdır. Tablo, aurasız migren ve migrenli tipik auralı migren için tanı kriterlerini listeler.
Çoğu durumda, objektif bir muayene organik nörolojik semptomları ortaya çıkarmaz (hastaların %3'ünden fazlasında görülmezler). Aynı zamanda hemen hemen tüm migren hastalarında muayenede perikraniyal denilen bir veya birden fazla kasta gerginlik ve ağrı ortaya çıkar. miyofasyal sendrom. Genellikle, migrenli bir hastanın objektif muayenesi sırasında, otonomik disfonksiyon belirtileri not edilebilir: palmar hiperhidroz, parmaklarda renk değişikliği (Raynaud sendromu), artan nöromüsküler uyarılabilirlik belirtileri (Chvostek semptomu). Daha önce de belirtildiği gibi, migren için ek muayene yöntemleri bilgilendirici değildir ve yalnızca migrenin semptomatik doğasının atipik seyri ve şüphesi için endikedir.
Masa. Migren varyantları için tanı kriterleri
| Aurasız migren | auralı migren |
| 1. En az 5 nöbet 2-4 kriterlerini karşılıyor | 1. En az 2 nöbet, 2-4 kriterlerini karşılıyor |
| 2. Atak süresi 4-72 saat (tedavisiz veya etkisiz tedavi ile) | 2. Auraya motor güçsüzlük eşlik etmez ve aşağıdaki belirtilerden en az birini içerir:
|
3. GB, aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir:
|
3. Aşağıdaki belirtilerden en az ikisinin varlığı:
|
4. GB'ye aşağıdaki belirtilerden en az biri eşlik eder:
|
4. GB, aurasız migren, aura sırasında başlayan veya başlangıçtan 60 dakika sonra başlayan migren için 2-4 kriterlerini karşılar |
| 5. GB diğer nedenlerle ilişkili değildir (ihlaller) | |
Ayırıcı tanı
Çoğu zaman migreni gerilim tipi baş ağrısından (THE) ayırmak gerekir. Migrenden farklı olarak, gerilim tipi baş ağrısındaki ağrı genellikle iki taraflıdır, daha az yoğundur, nabız atışı yoktur, ancak "çember" veya "kask" gibi sıkıştırıcı bir karaktere sahiptir, asla migrenin tipik semptomlarının tümü, bazen bunlardan sadece biri ile birlikte görülmez. bunlar not edilebilir, ardından hafif bulantı veya fotofobi gibi bir semptom. Bir HDN saldırısı, başın ve boynun stres veya uzun süreli zorlanmış pozisyonu ile tetiklenir.
Tedavi
Geleneksel migren tedavisi şunları içerir:
- Halihazırda geliştirilmiş bir saldırının giderilmesi.
- Atakları önlemeyi amaçlayan profilaktik tedavi.
Bir saldırının rahatlaması
Migren atağının şiddetine göre ilaç tedavisi verilmelidir. Hastanın bir günden fazla sürmeyen hafif veya orta şiddette atakları varsa, parasetamol gibi steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler; oral veya fitil şeklinde) dahil olmak üzere basit veya kombine analjeziklerin kullanılması önerilir. , naproksen, ibuprofen, asetilsalisilik asit, ketorolak ve ayrıca kodein içeren ilaçlar (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). İlaç tedavisi reçete edilirken, hastaları olası kötüye kullanım riski (aşırı ağrı kesici kullanımı ile) ve bağımlılık (kodein içeren ilaçların kullanımı ile) konusunda uyarmak gerekir. Bu risk özellikle sık atak geçiren hastalarda (ayda 10 ve üzeri) yüksektir.
Migren atağı sırasında birçok hastanın mide ve bağırsaklarda atoni olduğunu, bu nedenle ağızdan alınan ilaçların emiliminin bozulduğunu belirtmek önemlidir. Bu bağlamda, özellikle bulantı ve kusma varlığında, analjezik almadan 30 dakika önce peristalsis'i aynı anda uyaran ve metoklopramid, domperidon gibi emilimi artıran antiemetikler belirtilir.
Yüksek şiddetli ağrı ve önemli bir atak süresi (24-48 saat veya daha fazla), özel terapi. Bu tür bir tedavinin "altın" standardı, yani. 20-30 dakika içinde migren ağrısını hafifletebilecek en etkili araç, triptanlardır - serotonin 5HT1 reseptörlerinin agonistleri: sumatriptan (Sumamigren, Amigrenin, vb.), zolmitriptan (Zomig) , eletriptan (Relpax). Hem merkezde bulunan 5HT1 reseptörlerine etki ederek gergin sistem ve periferde, bu ilaçlar "ağrılı" nöropeptitlerin salınımını bloke eder, bir atak sırasında genişleyen dura mater damarlarını seçici olarak daraltır ve bir migren atağını sona erdirir. Triptan tedavisi erken uygulandığında (migren atağının başlamasından sonraki bir saat içinde) çok daha etkilidir. Triptanların erken uygulanması, bir atağın daha da gelişmesini önlemeye, baş ağrısının süresini iki saate indirmeye, baş ağrısının geri dönmesini önlemeye ve en önemlisi hastaların yaşam kalitesini hızla geri kazanmaya yardımcı olur.
Triptanların sadece migren baş ağrısının hafifletilmesi için endike olduğu ve diğer sefalji türlerinde (örneğin gerilim tipi baş ağrısında) etkisiz olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, bir hastanın çeşitli baş ağrısı biçimleri varsa, bir migren atağını diğer sefalji türlerinden ayırt etme yeteneği son derece önemlidir. Genelde triptanlar hastalar tarafından iyi tolere edilir ve kullanımlarına kontrendikasyonlar (örneğin, iskemik hastalık kalp, malign arteriyel hipertansiyon vb) migren hastalarında hemen hemen hiç bulunmaz. Ancak bazı kontrendikasyonlar nedeniyle yan etkiler Triptanları almadan önce, hasta ilacın kullanım talimatlarını dikkatlice okumalıdır.
Nöbet Önleme
Bir nörolog tarafından her hasta için ayrı ayrı reçete edilen önleyici tedavi aşağıdaki hedeflere sahiptir:
- migren ataklarının sıklığı, süresi ve şiddetinde azalma;
- aşırı alım uyarısı ilaçlar kronik GB'ye yol açan nöbetlerin hafifletilmesi için;
- migren ataklarının günlük aktiviteler üzerindeki etkisinin azaltılması + komorbid bozuklukların tedavisi;
- kronik hastalığın önlenmesi ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.
- yüksek atak sıklığı (ayda 3 veya daha fazla);
- hastanın önemli ölçüde uyumsuz olmasına neden olan uzun süreli ataklar (3 veya daha fazla gün);
- interiktal dönemde yaşam kalitesini bozan komorbid bozukluklar (eşzamanlı HDN, depresyon, disomni, perikraniyal kas disfonksiyonu);
- kürtaj tedavisine kontrendikasyonlar, verimsizliği veya zayıf tolere edilebilirliği;
- kalıcı nörolojik semptomlar riski olan hemiplejik migren veya diğer baş ağrısı atakları.
- ß-blokerler (propranolol, metoprolol) ve α-adrenerjik bloke edici etkiye sahip ajanlar (dihidroergokriptin);
- kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, nimodipin, flunarizin);
- NSAID'ler (ibuprofen, indometasin);
- antidepresanlar: trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin, doksepin); seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar; fluoksetin, paroksetin, sertralin), seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'ler; venlafaksin, duloksetin);
- antikonvülsanlar (valproik asit, topiramat, gabapentin, lamotrijin);
- botulinum toksini preparatları.
Kalsiyum kanal blokerleri (flunarizin, nimodipin), özellikle kan basıncını artırma eğilimi olan hastalarda iyi bir etkinliğe sahiptir. Etkili bir ilaç grubu, hem trisiklik (amitriptilin) hem de SSRI ve SNRI gruplarından yukarıda listelenen ilaçlar olan antidepresanlardır. Doğrudan anti-ağrı etkisi nedeniyle, ağrı sendromları için antidepresanların (küçük dozlarda) kullanılmasının sadece hastanın belirgin depresyonu olması durumunda tavsiye edilmediği unutulmamalıdır. İyi verimlilik de gözlenir NSAID'lerin kullanımı antiplatelet dozlarda (örneğin, günde 2 kez 125-300 mg asetilsalisilik asit ve günde 2 kez 250-500 mg naproksen).
Son yıllarda, antikonvülsanlar (antikonvülsanlar), beyin nöronlarının artan uyarılabilirliğini azaltma ve böylece bir saldırı gelişimi için ön koşulları ortadan kaldırma yetenekleri nedeniyle migreni önlemek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Antikonvülsanlar özellikle diğer tedavilere dirençli şiddetli sık migren atakları olan hastalarda ve ayrıca kronik migren ve kronik TTH hastalarında endikedir. Bu ilaçlardan biri, 100 mg / gün dozunda reçete edilen topiramattır (Topamax) (başlangıç dozu - 25 mg / gün, her hafta 25 mg artırılır, rejim 2 ila 6 ay boyunca günde 2 defadır). Tedaviye başlamadan önce, doktor ilacın kullanım talimatlarını dikkatlice okumalıdır.
Migrenin önleyici tedavisinin yeterli (2 ila 6 ay arası) bir süreye sahip olması gerektiği, ortalama 3-4 ay olması gerektiği bir kez daha vurgulanmalıdır. Birçok hastada kullanılması tavsiye edilir. karmaşık terapi, iki, daha az sıklıkla üç anti-migren ilacı içerir. Örneğin: ß-bloker veya Vasobral + antidepresan, antidepresan + NSAID, vb.
Bazı Avrupa ülkelerinde kullanılan metisergit, pizotifen ve siklandelat ilaçları Rusya'da yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Migren ve HDN hastalarının zihinsel ve fiziksel performansta azalma, yorgunluk ve uyuşukluk, yetersiz venöz çıkış belirtileri şikayetleri varsa, karmaşık bir vazodilatör, nootropik ve antiplatelet etkisi olan Vasobral ilacını kullanmak yararlıdır. Bu, hastanın farklı etkilere sahip birkaç ilaç yerine sadece bir ilaç almasına izin verir. Üst omuz kuşağının perikraniyal kaslarında ve kaslarında, daha sık olarak ağrı tarafında miyofasyal sendromun varlığı, kas gevşeticilerin atanmasını gerektirir: tizanidin (Sirdalud), baklofen (Baclosan), tolperisone (Mydocalma), çünkü aşırı kas gerginlik tipik bir migren atağını tetikleyebilir. Botulinum toksininin migrende etkinliğine dair kanıtlar var. Aynı zamanda, yayınlanmış birçok klinik çalışma bunu desteklememektedir.
Son zamanlarda, sık ve şiddetli migren ataklarını tedavi etmek için ilaç dışı yöntemler giderek daha fazla kullanılmaktadır: psikoterapi, psikolojik gevşeme, biyolojik geri bildirim, izometrik sonrası kas gevşemesi ve akupunktur. Bu yöntemler en çok duygusal ve kişilik bozuklukları (depresyon, anksiyete, kendini gösterme ve hipokondriyak eğilimler, kronik stres) olan migren hastalarında etkilidir. Perikraniyal kasların şiddetli disfonksiyonu varlığında, izometrik sonrası gevşeme, yaka bölgesinin masajı, manuel terapi ve jimnastik belirtilir.
Migrenli bir hasta, interiktal dönemde durumu önemli ölçüde bozan komorbid bozukluklara sahipse, tedavi sadece ağrı ataklarını önlemeyi ve durdurmayı değil, aynı zamanda bu istenmeyen migren arkadaşlarıyla (depresyon ve anksiyete tedavisi, uykunun normalleşmesi) mücadele etmeyi de amaçlamalıdır. , vejetatif bozuklukların önlenmesi) bozukluklar, kas disfonksiyonu üzerindeki etkiler, gastrointestinal sistem hastalıklarının tedavisi).
Çözüm
Sadece migren atağının erken giderilmesi, atakların önlenmesi ve eşlik eden bozuklukların tedavisini içeren kapsamlı bir yaklaşım, hastaların ataklar arasındaki dönemdeki durumunu hafifletecek, yaşam kalitelerini iyileştirecek ve migrenin ilerlemesini (kronizasyonunu) önleyecektir.
kullanılmış literatür listesi
- Uluslararası sınıflandırma baş ağrısı E, 2003. 380 s.
- Karlov V.A., Yakhno N.N. Migren, demet baş ağrısı, gerilim baş ağrısı // Sinir sistemi hastalıkları / Ed. N.N. Yakno, D.R. Shtulman, P.V. Melnichuk. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
- Birincil baş ağrıları: Pratik bir rehber./V.V. Osipova, G.R. Tabeeva. M., 2007. 60 s.
- Klinik kılavuzlar. Nöroloji ve Nöroşirürji / Ed. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Hecht. M., 2007. 368 s.
- Shtribel H.V. Kronik ağrı tedavisi: Pratik bir rehber: Per. onunla. / Ed. ÜZERİNDE. Osipova, A.B. Danilova, V.V. Osipova. E, 2005. 304 s.
- Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migren (patogenez, klinik, tedavi). SPb. 2001. 200 s.
- ağrı sendromları nörolojik uygulama/ AM Wayne ve diğerleri, M., 1999. S. 90-102.
- Yakhno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V.. Baş ağrısı. E, 2000. 150 s.
- Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Migren komorbiditesi: literatürün gözden geçirilmesi ve çalışmaya yaklaşımlar. //Nöroloji ve Psikiyatri Dergisi. Korsakov. 2007. V. 107. No. 3. S. 64-73.
- Uluslararası Baş Ağrısı Derneği'nin Baş Ağrısı Sınıflandırma Komitesi: Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması, 2. Baskı. Cephalalgia 2004;24(Ek 1):1-160.
- Goadsby P, Silberstein S, Dodick D.(eds.) Klinisyen için kronik günlük baş ağrısı/ BC Decker Inc, Hamilton, Londra 2005.
- Silberstein SD. Klinik uygulamada baş ağrısı Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. tıbbi medya. 1998. S.D. Silberstein, M.A. Stiles, W.B. Young (ed.) Migren ve diğer baş ağrıları Atlası, 2. baskı. Taylor ve Francis, Londra ve New York 2005.
Migren yaygın bir hastalıktır ve hastalarda engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir. Hastalık sadece hastaların sosyal aktivitelerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda sağlık kaynaklarının israfıyla da ilişkilendirilir. Migren prevalansı erkeklerde %6, kadınlarda ise %15-18'e ulaşmaktadır.
Nüfus çalışmaları, hastaların %60'ından fazlasının kendi kendine reçetesiz satılan analjezikleri kullandığını ve bunun genellikle daha şiddetli migrenlere yol açtığını göstermektedir. Ve bugün doktor çok önemli bir görevle karşı karşıya - seçim yapmak optimal şema atakların sıklığı, ciddiyeti, provoke edici faktörler, olası eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak her bir hasta için migren ataklarının hafifletilmesi. Birçok hasta, reçetesiz satılan ilaçlarla hafif ila orta şiddette migren ataklarını kontrol etmeyi başarır. Aynı zamanda çok sayıda hasta için bu tür ilaçlar sadece kısa süreli ve çok az ağrı kesici sağlarlar ve genellikle alınan ilaç sayısını ve kullanım sıklığını arttırırlar.
Klinik deneyimler, migren hastalarının genellikle ataklarını nasıl düzgün bir şekilde yöneteceklerini bilmediklerini göstermektedir. Örneğin reklamların, eczane çalışanlarının, arkadaşların, tanıdıkların, akrabaların etkisi altında kararlar verirler ve ne yazık ki çoğu zaman bir doktordan yardım istemezler. Bununla birlikte, hasta migreninin yönetimini bir profesyonele emanet etmeye karar verse bile, doktorlar sıklıkla kendi tercihlerine, klinik deneyimlerine, yerleşik stereotiplere dayanarak ilaçları reçete eder ve son derece belirsiz önerilerde bulunabilirler. Aynı zamanda, tedaviyi mümkün olduğunca etkili hale getirmek için doktora net bir algoritma sağlayan migren ataklarının hafifletilmesi için uluslararası öneriler vardır.
Bu yazıda, migren tedavisi için uluslararası kabul görmüş kuralları tartışacağız ve ayrıca Rusya'da migrenin ilaç tedavisinin özellikleri ve olanakları hakkında konuşacağız. Ülkemizde hangi ilaçların mevcut olduğuna daha yakından bakacağız ve ayrıca bunları alma kuralları üzerinde duracağız. Ayrıca makale, dünya genelinde migren tedavisinde hızla yerini kaybeden ilaçların yanı sıra dünyanın birçok ülkesinde çoktan terk edilmiş ilaçlara da dikkat çekecek.
İLAÇ ALINMA KURALLARI
İlaç alma kurallarının bir tartışmasıyla başlayalım. Migren ataklarının altında yatan patofizyolojik süreçlerle ilgili artan anlayışımıza dayanıyorlar ve ağrı kesici ilaçların nasıl çalıştığını anlamamıza yardımcı olabilirler.
Migren atağı sırasında ağrı hissi, beyin zarlarındaki kan damarlarının genişlemesi ve iltihaplanmasından kaynaklanır. Bu nedenle baş ağrısı, hafif fiziksel eforla, öksürme ve başı eğme ile yoğunlaşır.
Damarlardan gelen ağrı uyarıları, trigeminal sinirin lifleri boyunca omurilikteki çekirdeğine taşınır. Bu nöronlar dura mater, kafa derisi ve periorbital bölgeden bir bilgi akışı alır. Bu nedenle, bu aşamada, birçok hasta kafa derisi ve periorbital bölgede hassasiyet veya ağrı geliştirir - kutanöz allodini. Bu fenomenin atak başlangıcından 2 saat sonra gelişmeye başladığı ve dağılım sınırlarının ağrı bölgelerinin boyutunu aştığı ve baş ve üst uzuvların karşı yarısına gidebildiği gösterildi. Daha sonraki aşamalarda, beyindeki merkezi nöronlar da açılır - mide bulantısı, kusma, foto-, fono- ve ozmofobi gelişir. Bu zamana kadar migren atağı tamamen gelişmiştir ve hasta için ağrılı hale gelir.
Migren ataklarının hafifletilmesi için geleneksel ilaçlar - anti-inflamatuar ilaçlar ve triptanlar - periferik reseptörler üzerinde etki eder ve damarlardaki iltihabı durdurur. Bu nedenle, bir atağın başlamasından 2 saat sonra analjezik almak, çoğu zaman ağrı yoğunluğunda hafif bir azalmaya ve egzersiz sırasında nabzın kaybolmasına ve ağrının artmasına neden olur. Aynı zamanda, merkezi oluşum semptomları (bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi ve cilt allodinisi) devam edebilir.
Bu nedenle, bir hastayla konuşurken, migren için analjeziklerin bir atağın en başında alınması gerektiğini tam olarak anlamak çok önemlidir. Daha sonraki bir alımla, ilaçların tüm yan etkileri kalır ve etki son derece düşük olur. Bunun iki nedeni vardır: birincisi, basit ve kombine analjeziklerin etkisi ve ayrıca tript; juv, anti-inflamatuar etkiye dayanmaktadır. Bu tür ilaçların beyindeki nöronlar üzerinde sınırlı bir etkisi vardır ve geliştikten sonra merkezi yapıların aktivasyonunu durduramazlar. İkincisi, bir migren atağı sırasında, gastrostaz çok erken gelişmeye başlar ve geç alınan analjeziklerin emilimi pratik olarak durur. Bu nedenle, analjezikleri geç alırken (ağrı başlangıcından 2 saat sonra) hasta sadece olumsuz etkilerini alır ve ilacın faydalı etkisi artık fark edilemez.
Ayrıca analjeziklerin etkisi genellikle son derece düşük ve geç alındığında kısa süreli olduğundan, bu durum hastaları alınan ilaç miktarını artırmaya zorlamaktadır. Bu yaklaşım sadece gastrit geliştirme ve hastanın böbreklerine zarar verme riskini artırmakla kalmaz, aynı zamanda sıklıkla yeni bir komplikasyonun - ilaca bağlı baş ağrısının - gelişmesine de yol açar. Aynı zamanda, analjeziklerin kendileri de fazladan gün baş ağrısına neden olur.
Şimdi migren ataklarının neden durdurulması gerektiğinden bahsedelim.
Birçok hasta baş ağrısına ve buna eşlik eden bir atak semptomlarına dayanmaya hazırdır. Ayrıca hasta ağrı kesici almadıysa veya etkisiz bir ilaç aldıysa, hastanın kendi ağrı sistemlerinin devreye girmesi nedeniyle migren atağı en fazla 72 saat içinde kendiliğinden durur. Bu nedenle, sık migren atakları ile hastanın antinosiseptif sistemleri üzerindeki yük artar ve bu da zamanla bu rezervlerin tükenmesine neden olabilir. Hasta, migren ataklarının çeşitli provokatörlerine karşı savunmasız kalır ve atakların kendisi daha sık ve uzar.
durdurmak gerekiyor her saldırı migren, ama alınmalıdır en etkili uyuşturucu ve en geç 2 saat saldırının başlamasından sonra.
ANESTEZİ AŞAMALARI
Bugün, Rusya'da çok sayıda farklı ağrı kesici mevcuttur ve çoğu reçetesiz satılmaktadır.Aşağıda, zengin çeşitli analjezikler arasında gezinmenize ve etkisiz ilaçları reddetmenize yardımcı olacak migren ataklarını hafifletmek için kurallara bakacağız. .
Mevcut tercih, migren atağını tedavi etmek için aşamalı bir yaklaşımdır.Bu durumda, hasta, işe yaradığı kanıtlanmış en ucuz, en güvenli ilaçlarla başlar ve yalnızca gerektiğinde bir sonraki ilaç sınıfına "merdiven tırmanır".
Bu yöntem her hastaya bireysel bir yaklaşımı reddetmez, aksine her hasta için en uygun ilacı bulmayı mümkün kılar. Belirli bir çare üç atakta ağrıyı gideremezse, bir sonraki atak hemen daha yüksek bir seviyede başlamalıdır.
Ayrıca, birçok hastada değişen yoğunlukta nöbetler vardır. Örneğin, çoğu hastada menstrüel migren atakları (yani, menstrüasyonun 1-2 gün öncesinde veya ilk veya ikinci gününde meydana gelen ve daha şiddetli olma eğiliminde olanlar). menstrüel atak.
İdeal bir durumda ilacı aldıktan sonra dinlenmek veya uyumak gerekir. İşte kalması veya evde önemli işler yapması gereken hastalar için konsantrasyonu etkilemeyen ilaçları seçmek daha iyidir.
Anestezinin ilk aşaması
Spesifik olmayan analjezik + - antiemetik ilaç
Migren atağını durdurmak için, gastrostaz nedeniyle ilaçların emilimi yavaşlayabileceğinden, genellikle yüksek dozlarda analjezik gerekir.
1 A. Basit analjezik ± antiemetik ilaç
Migren ağrısının giderilmesi için "altın standart" asetilsalisilik asittir. Bir migren atağını durdurmak için yüksek bir doza ihtiyaç vardır - 1000 mg, yani. 2 tablet 500 mg. Asetilsalisilik asidin çözünür bir formu tercih edilir. Aspirinin etkinliği, dünyanın standart belirleyicisi Cochrane Society tarafından yakın zamanda yapılan bir sistematik incelemede gösterildi. kanıta dayalı tıp.
Asetilsalisilik aside bir alternatif, en az 400-600 mg'lık bir dozda ibuprofen olabilir. Klinik deneyim, hastaların genellikle daha düşük dozlar aldıklarını göstermektedir - bu ilaçtaki hayal kırıklıklarının nedeni 200-400 mg. Asetilsalisilik asit ve ibuprofen 24 saat içinde 4 defaya kadar alınabilir.
Diğer ağrı kesici seçenekleri şunları içerebilir:
Parasetamol daha az etkilidir ve migren tedavisi için ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.
Tüm ağrı kesici ilaçlar bir prokinetik ile birleştirilmelidir. Bu tür ilaçlar, bir migren atağı sırasında gastrostazla savaşır, analjeziğin mideden bağırsaklara geçişini hızlandırır, bu da analjezik etkilerinin başlangıcını hızlandırmayı ve mide mukozasının tahrişini en aza indirmeyi mümkün kılar.
Bu amaçla şunları kullanabilirsiniz:
Domperidon kullanımı daha çok tercih edilir, çünkü ilaç nadiren ekstrapiramidal bozukluklara neden olur. Daha sonra alınırsa bu ilaçlar bulantı hissini de azaltır.
İlaçların analjezik etkisi kafein eklenerek de arttırılabilir. Olağan ağrı kesici dozuna (aspirin ve parasetamol) 130 mg kafein eklenmesinin, analjezik etkilerinin etkinliğini %40 oranında arttırdığı gösterilmiştir. Kafein ayrıca bu ilaçların emilimini artırarak etkilerinin başlamasını hızlandırır.
Bu nedenle spesifik olmayan analjezik + prokinetik kombinasyonuna kafein içeren bir içecek eklenmelidir. Örneğin, taze kahve (200 ml) 65-135 mg kafein espresso (60 ml) - 100 mg kafein, çay (200 ml) - 40-60 mg, sıcak kakao (200 ml) - 14 mg, koka- içerir. kola (330 mi) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 mi) - 80 mg kafein. Analjezik etki, glikoz ilavesiyle de arttırılabilir. bu yüzden içinde Batı ülkeleri aspirinin tatlı, kafeinli bir sodada çözülmesini tavsiye ederim.
Kontrendikasyonlar: steroid olmayan antienflamatuar ilaçlara (örneğin mide ülseri) özel kontrendikasyonlar. 12 yaşın altındaki çocuklara aspirin vermekten kaçının. Metoklopramid de çocuklarda kullanılmaz.
16. Kombine analjezik + - antiemetik ilaç
Kombine ağrı kesiciler de Rusya'da kayıtlıdır. Bu ilaçların tamamı kafein içerir. Citramon çok popüler bir ilaçtır. İçerir: 180 mg parasetamol + 30 mg kafein + 240 mg asetilsalisilik asit. Bileşimde sitramon ile neredeyse benzer olan ilaç askofen P. Optimal analjezik etkiyi elde etmek için 2 tablet sitramon alınması tavsiye edilir.
Unutulmamalıdır ki, migren ataklarının tedavisine yönelik Avrupa tavsiyelerinde tüm kombine ilaçlar mevcut değildir. Aynı zamanda, ABD'de Excedrin ilacı kullanılır, bu da bileşimde sitramon'a neredeyse tamamen karşılık gelir. Tek bileşenli analjeziklerin yetersiz etkinliği durumunda, Citramon kullanımı önerilebilir, ancak sadece bu ilacı haftada 2 defadan fazla alması gerekmeyen hastalar için.
1c. Fitillerde spesifik olmayan analjezik + - antiemetik ilaç
Ağrı kesiciler fitil şeklinde de mevcuttur. Bu, mide bulantısı ve kusma sırasında iyi emilmelerini sağlamaya yardımcı olur. Rektal fitiller şeklinde Voltaren mevcuttur, 100 mg - (diklofenak). 24 saat içerisinde 200 mg'a kadar kullanmak mümkündür.
Klinik deneyimler, çoğu hastanın, genellikle kombine analjezikler kullanmaları halinde etkisiz kaldıkları takdirde doktora gittiklerini göstermektedir. Bu durumda genellikle ağrı kesici alma doz ve sıklığında artış olur ve bu da kısa vadede ilaca bağlı baş ağrısının oluşmasına neden olur. Bu nedenle, anestezinin ilk aşamasının yetersiz etkinliği durumunda, hastayı ikinci aşamaya - spesifik anti-migren analjeziklerine transfer etmek gerekir. Bugün, jenerik triptanların ortaya çıktığı çağda, bu ilaçlar farklı hasta kategorileri için daha uygun hale geliyor.
Anestezinin ikinci aşaması
Spesifik anti-migren analjezikleri
Spesifik anti-migren analjezikleri - triptanlar - seçici 5-HT1 reseptör agonistleridir. Tüm triptanların uygulama yeri aynı olmasına rağmen bazı hastalar sadece 1 veya 2 farklı ilaca yanıt verir, bu nedenle nihai ilaç seçimi hastaya bırakılmalıdır. Bu seçim, analjezik etkinin başlama oranından ve finansal nedenlerden etkilenebilir. İdeal olarak, etkinliği hakkında nihai bir sonuca varılmadan önce her triptan 3 kez alınmalıdır.
Triptanlar auranın bitiminden sonra alınmalıdır. Aynı zamanda, erken başvuru durumunda etkinlikleri maksimumdur (baş ağrısının başlamasından en geç 2 saat sonra). Hastaların %20-50'sinde ağrı 48 saat içinde geri döner.Triptan prokinetik ilaç metoklopramid veya domperidon ile kombine edilebilir. Triptanlar yalnızca hasta, atağın migren olduğundan tamamen eminse alınmalıdır. Ağrı yavaş büyüyorsa ve böyle bir kesinlik yoksa, spesifik olmayan bir analjezikle başlamanız gerekir.
Sumatriptan, bu sınıfta yaratılan ilk kişiydi. Bugün en çok araştırılan ilaçtır, ayrıca maliyeti orijinal ilaçların maliyetinden önemli ölçüde daha düşük olan jenerik sumatriptan ilaçları ortaya çıkmıştır.
Şu anda Rusya'da kayıtlı tüm triptanlar tabloda sunulmaktadır.
Rusya'da yapılan bir çalışmada, sumamigren'in erken uygulanması durumunda, sumamigren alındıktan 1 saat sonra baş ağrısı ve ilişkili semptomlarda (bulantı, fotofobi, fonofobi) önemli bir azalma kaydedildi. Böylece, baş ağrısının yoğunluğu 7,1+1,7'den 4,9+2,1 puana (10 puanlık bir ölçekte), bulantı - 5,4+2,7'den 3,7+2,1'e, fotofobi - 5,7±2,3'ten 3,7+1,7'ye, fonofobi - ila 5,3±2,3 ila 3,4±2,2 puan. Eşlik eden semptomlarla birlikte baş ağrısının yoğunluğu, sumamigren aldıktan 2 ve 6 saat sonra önemli ölçüde azaldı: 2 saat sonra sefaliji yoğunluğu 2.7+1,3 ve 6 saat sonra 1.3+1,4 puandı (Şekil 1 ve 2).
Orijinal ilacın etkisiyle karşılaştırılabilir bu kadar yüksek verimlilik göz önüne alındığında (doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar yapılmamıştır), sumamigren'in önemli bir avantajı, önemli ölçüde düşük maliyetidir - 50 mg'lık 2 tabletlik paket başına yaklaşık 150-180 ruble.
Naratriptan diğer ilaçlardan daha yavaş etki gösterir ve diğer ilaçlar yan etkilere neden olursa kullanılabilir.
Kontrendikasyonlar: Triptanlar, kontrolsüz arteriyel hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar için önemli risk faktörleri (geçmişte inme veya miyokard enfarktüsü, ileri yaş, antifosfolipid sendromu) durumunda kontrendikedir. Bu kontrendikasyonların yokluğunda triptan alma riski çok düşüktür.
Anestezinin ikinci aşaması etkisiz ise, tanıyı doğrulamak, ilaçları alma zamanına dikkat etmek ve ayrıca önleyici tedavi önermek gerekir.
Anestezinin üçüncü aşaması
basit bir analjezik ve bir triptan kombinasyonu
50 mg sumatriptan ve 500 mg naproksen kombinasyonunun tek başına sumatriptandan daha etkili olabileceğine dair kanıtlar vardır. Böyle bir şema, örneğin, bir atak sırasında boyunda ağrı veya rahatsızlık yaşayan hastalara ve ayrıca hasta aynı zamanda periyodik karın ağrısı da yaşıyorsa adet migren atakları sırasında sunulabilir.
Migren atağını durdurmanın klasik yöntemi
Auralı migren için, aura başladıktan sonra aspirin, baş ağrısı başladıktan sonra triptanlar alınmalıdır.
ÖZEL DURUMLAR
acil tedavi
Evde migren atağının acil tedavisi için hasta şunları kullanabilir:
Acil serviste intravenöz ilaç uygulaması mümkündür. Migren atağını durdurmak için şunları kullanabilirsiniz:
Her durumda, narkotik analjeziklerin kullanılması tavsiye EDİLMEZ.
Bir atak sırasında ağrının geri dönüşü
Bir triptan aldıktan sonra aynı atak sırasında ağrı geri gelirse, aynı triptandan ikinci bir tablet alınması önerilir. Bu durumda, dozlar arasındaki minimum zaman aralığını - 2 saat gözlemlemek ve maksimum günlük dozu aşmamak gerekir. Dönüşte ağrı hafifse, hasta 500 mg naproksen gibi spesifik olmayan bir analjezik alabilir.
Migren atakları genellikle uzun süren ve ağrı kesici olmadan bir günden fazla süren hastalarda ağrı geri dönüşlerinin ortaya çıkması daha olasıdır. Ağrı nüks oranları tüm triptanlar için hemen hemen aynıdır, ancak eletriptan ve naratriptan ile biraz daha düşük olduğu düşünülmektedir.
adet migreni
Menstrüasyondan 1-2 gün önce veya adetin ilk veya ikinci gününde meydana gelen ataklara menstrüel atak denir. Menstrüel (ayda bir kez sadece menstrüel atak) veya menstrüel ilişkili (menstrüel atak artı siklusun diğer günlerinde migren atakları) teşhisi hastanın günlüğüne göre yapılabilir. Bu genellikle 3 döngü için bir baş ağrısı günlüğü tutmayı gerektirir.
Menstrüel atakları durdurma kuralları, diğer tüm ataklar için kabul edilen kurallara benzer. Bununla birlikte, bu tür ataklar genellikle daha uzun ve daha şiddetli olduğundan, bazı hastalarda değerli zamanı kaçırmamak ve terapötik pencere içinde kalmak için bir triptan ile tedaviye başlanması tavsiye edilir. Ek olarak, genellikle hasta, ataktan sonraki 2-3 gün içinde tekrarlayan dozlarda ağrı kesici almak zorundadır.
Hamilelik ve emzirme döneminde migren
Hamilelik sırasında migren ataklarını durdurmak için orta dozlarda parasetamol kullanılır. Parasetamole hamileliğin her aşamasında izin verilir, güvenlik grubu B'ye atanır. Aspirin ve diğer NSAID'ler yalnızca 1. ve 2. trimesterde dikkatle alınabilir, ancak güvenlik grubu C'ye atanırlar. Metoklopramid alarak mide bulantısını durdurabilirsiniz. veya domperidon.
Hamilelik sırasında kafeine de izin verilir. Ancak bu dönemde yasaklanan diğer bileşenleri içeren ağrı kesicilerin bir parçası olduğu için kafein yukarıda sayılan çeşitli içeceklerden elde edilebilir.
Büyük ilgi, hamilelik sırasında triptan kullanma olasılığı sorusudur. Bu dönemde birçok kadın, özellikle 1. trimesterde ve bazı kadınlarda ve hamilelik boyunca, çok zor olabilen migren atakları devam eder. Şu anda, sumatriptan hakkında en eksiksiz bilgiye sahibiz. Hamilelik kayıtlarında toplanan veriler, sumatriptan almanın genel popülasyonla karşılaştırıldığında fetal bozukluklar geliştirme riskinde artışa yol açmadığını göstermektedir. Hamile olduklarını bilmeden triptan almış olan kadınlara, triptanın hamilelik sonuçları üzerinde olumsuz bir etkisi olma ihtimalinin son derece düşük olduğu konusunda güvence verilmelidir. Aynı zamanda bilgimiz hala sınırlı olduğu için tüm kadınlara triptan önermek gerekli değildir.
Emzirme döneminde kullanım için bir dizi ağrı kesici ilaç onaylanmıştır. Bu dönemde migren ataklarını durdurmak için domperidon ile kombine edilebilen ibuprofen, diklofenak ve parasetamol kullanılabilir. Relpax ve Zomig üreticileri, ilacı aldıktan sonra 24 saat boyunca emzirmeyi ve sumigren üreticisini - 12 saat boyunca emzirmeyi önermektedir.Aynı zamanda, çalışmalar eletriptan ve sumatriptanın sadece küçük miktarlarda süte geçtiğini göstermektedir. Amerikan Pediatri Akademisi, sumatriptanın emzirme ile uyumlu olduğunu önermektedir. Her durumda, kadına ilacı besledikten hemen sonra almasını tavsiye etmek gerekir, böylece bir sonraki beslenme zamanında, ilacın sütteki konsantrasyonunun azalması için zamana sahip olur.
Bir çocukta migren
Ağrı kesici ilaçların çoğu çocuklarda test edilmemiştir ve bazıları yasaklanmıştır. Özellikle 12 yaşın altındaki çocuklar aspirin almamalıdır (Reye sendromu gelişme riskinden dolayı). Ağrı kesici amacıyla asetaminofen (parasetamol, panadol) veya ibugrofen (nurofen, mig) kullanılır.
Bir çocukta migren atağı sırasında, ilaç almaktan kaçınmaya çalışmak önemlidir. Sessiz, karanlık bir odada dinlenmek genellikle yeterlidir. Çocuğun yemesi (örneğin tatlı bir şey) ve içmesi gerekir. Gerekirse yarım veya tam tablet parasetamol veya ibuprofen önerilebilir. Bu müstahzarlar ayrıca bir süspansiyon şeklinde mevcuttur.
Kombine analjezikler (pentalgin, kafein) 12 yaşından büyük çocuklarda kullanım için onaylanmıştır. Çocuklarda kullanımı onaylanmış tek triptan imigran spreydir. İmigran atanması durumunda, birçok çocuğun atipik migreni olduğu için tanıdan tamamen emin olmalısınız.
KAÇINILMASI GEREKEN İLAÇLAR
Her durumda, migren atağını rahatlatmak için opiyat ve opioid kullanımından kaçınılmalıdır. Bu tür maddeler morfin, tramadol, kodeindir. Bu maddeler mide bulantısını arttırır, analjeziklerin emilimini azaltır ve bağımlılık oluşumuna yol açar. Kodein, reçetesiz satılan birçok kombinasyon analjeziğine dahildir, ek etkisi düşüktür ve yan etkilerin sayısı artmaktadır. Ayrıca kodein ve barbitüratlar içeren kombine preparatların kullanılması, hasta için ağrılı olan ve tedavide önemli zorluklara neden olan ilaca bağlı baş ağrısının oluşmasına neden olur.
Rusya'da metamizol sodyum içeren ilaçlar da on yıllardır çok popüler olmuştur. Bunlar analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin ve ayrıca yukarıda listelenen kombine analjeziklerin çoğudur. Metamizol sodyum içeren müstahzarlar dünyanın birçok ülkesinde yasaklanmıştır. Aynı zamanda, yasağın öyle bir gücü vardır ki, bu ilaçların hiçbiri baş ağrısı tedavisi için yabancı önerilerde listelenmez, buna "Bir saldırının acil tedavisi" bölümü de dahildir.
Pentalgin ülkemizde de çok popüler. Aslında, bunlar ilacın bileşiminde 3 farklı, ancak benzerdir. Rusya'da kayıtlı:
Sık kullanılan bir diğer kombinasyon ilacı ise kafeindir (propifenazon, 210 mg + parasetamol, 250 mg + kafein, 50 mg + kodein, 10 mg). İlaç ayrıca metamizol sodyum içermez.
Bu ilaçlar migren ataklarını durdurmada çok etkilidir. Analjezik etkileri, kodein ve fenobarbital ilavesiyle arttırılır. Bağımlılık potansiyeli olan bu bileşenlerdir - bu tür ilaçlara bağımlılığın ve bağımlılığın gelişmesinden sorumludurlar. Ayrıca tabletin içerdiği kodein emilimini yavaşlatır. Büyük bir epidemiyolojik çalışma olan Amerikan Baş Ağrısı Prevalans ve Önleme Çalışmasına (AMPP) göre, barbitürat ve afyon kullanımı kronik migren riskini 2 kat artırmaktadır. Ayrıca, bu ilaçların çoğunun bileşimi metamizol sodyum içerir. Bu nedenle kombine preparatlar, ilaç bağımlılığına neden olan, ağrı kesicilerin emilimini yavaşlatan ve (çoğu) başka hiçbir yerde kullanılmayan metamizol sodyum içeren bileşenler içerir.
Tüm bu nedenlerle migren ataklarını durdurmak için pentalgin, sedalgin ve kafein gibi ilaçlar ana ilaç cephaneliğine dahil edilmemelidir. Bu ilaçlar ancak basit analjeziklerin yeterli dozda ve zamanında alındığında bile etkisiz kaldığı ve herhangi bir nedenle (yan etkiler, maliyet) triptanların alınamadığı hastalara önerilebilir. Ayrıca, kombinasyon ilaçları ancak hastanın haftada 2 defadan fazla alması gerekmeyeceği kesin ise önerilebilir. Kombine analjezikler çocuklarda, hamile ve emziren kadınlarda kullanım için onaylanmamıştır.
MİGREN AĞRI TEDAVİSİ İÇİN SINIRLAMALAR
Sonuç olarak, migren için analjezik tedavi kullanımındaki sınırlamaları belirtmek isterim. Migren ataklarının hafifletilmesi için mevcut öneriler aşağıdakilerin düzenli kullanımına izin verir:
Analjeziklerin daha sık kullanımı, ilaca bağlı baş ağrısı riskinin artmasıyla ilişkilidir. Haftada ikiden fazla analjezik alması gereken hastalar migren ataklarını azaltmak için profilaktik tedavi seçmelidir.
alıntı için: Danilov A.B. Migren: tanı ve tedavi önerileri // M.Ö. 2014. S. 2
Tüm baş ağrısı türleri (HA) arasında migren özel bir ilgiyi hak eder, çünkü en yaygın HA türlerinden biri olduğu için (nüfustaki migren prevalansı %12'dir; migren prevalansta gerilim HA'dan sonra 2. sıradadır), baş ağrısına yol açar. diğer GB türlerine kıyasla yaşam kalitesinde daha belirgin bir düşüş. Aynı zamanda migren, esas olarak aktif çalışma çağındaki insanları etkiler. Ne yazık ki, HD'den muzdarip hastaların %50'sinden azı bir doktora görünmekte ve tedavi görenlerin %30'dan azı sonuçtan memnun kalmaktadır. Bu nedenle, migren genellikle teşhis edilmez - tedavi gören hastalar büyük bir buzdağının sadece görünen kısmını temsil eder. Ancak her zaman yeterli tedavi yöntemlerini kullanmazlar.
Triptanlar, akut migren ataklarının tedavisinde en etkili ilaçlardır. Ne yazık ki birçok hasta ve hatta doktorlar bu konuda yeterince bilgilendirilmiyor. Bu bağlamda, hastalığın genel olarak iyi huylu doğasına rağmen, migrenin zamanında teşhis ve etkin tedavisi acil tıbbi problemlerdir.
Bu algoritmanın amacı, akut migren ataklarının kısa ve öz bir şekilde tespiti (tanı) ve tedavisi için klinisyene açık, özlü ve takip etmesi kolay öneriler sunmaktır. Ayrıca bu öneriler pratisyen hekimlere, aile hekimliğine dar uzmanlara sevk ve/veya ek muayene gerektiren ciddi (hayatı tehdit eden) hastalıkların öncüllerini tanımada yardımcı olacaktır.
Bu algoritma, genel pratisyenler, aile hekimliği ve diğer uzmanlıklar için kılavuzda sunulan birincil baş ağrısının tanı ve tedavisine yönelik önerilere dayanmaktadır. migren ve diğer baş ağrısı türlerinin ayırıcı tanı ve tedavisi konuları hakkında daha ayrıntılı bilgi gereklidir.
Migren Teşhisi
Migren, en sık ve karakteristik tezahürü başın bir yarısında (nadiren her ikisinde) epizodik olarak meydana gelen güçlü ve ağrılı baş ağrısı atakları olan sinir sisteminin kronik bir hastalığıdır.
Migren tanısı, hastanın öyküsü (anamnez) ve muayenesi temelinde konur.
GB şikayeti olan hastada anamnez alınması
Algoritma, HD şikayeti olan bir hastada anamnez toplanmasını optimize etmeye yardımcı olan sorular sunar.
GB'nizin süresi nedir?
Migren, 4 saatten 3 güne kadar (ilaç alınmamışsa) tekrarlayan baş ağrısı atakları ile karakterizedir. Saldırıların sıklığı yılda 1 vakadan haftada 2 rubleye kadar değişebilir. Migren, GB'nin paroksismal doğası ile karakterize edilir, bunun aksine, örneğin, birkaç saatten 7 güne kadar sürebilen GB gerginlik ataklarından. HA'nın kalıcı doğası veya kademeli olarak artan HA, HA'nın ikincil bir yapısını gösterebilir, bu durumlarda hastanın ek muayenesi gereklidir (aşağıdaki "kırmızı bayraklara" bakın).
GB'nizin yoğunluğu nedir?
Migren, orta ila şiddetli şiddette baş ağrısı atakları ile karakterizedir (görsel analog skalada 5 ila 10 puan, 0 ağrı yok, 10 dayanılmaz ağrıdır). GB'nin yoğunluğu orta (3-4 puan) altındaysa, teşhis migrenin* diğer karakteristik belirtileri temelinde konur.
Yerelleştirmeyi, GB'nizin yapısını belirtin
Migren için, şakak bölgesinde genellikle tek taraflı, titreşen baş ağrısı ile karakterizedir. Bazen her iki tapınakta da nabız görülür. Nabız olmaması ve GB'nin 2 taraflı doğası migren tanısını dışlamaz (migrenin* karakteristiği olan diğer belirtilerin varlığında).
GB'nize ne eşlik ediyor?
Migrenin bir özelliği, migrenin karakteristik semptomlarının eşlik etmesidir. Aşağıdaki sorular, eşlik eden migren semptomlarının varlığını belirlemeye yardımcı olacaktır.
GB sırasında mide bulantısı veya kusma var mı?
Migrene genellikle bulantı, bazen kusma eşlik eder. Bulantı veya kusmanın olmaması migren teşhisini engellemez (migrene özgü diğer belirtilerin varlığında*).
Gürültü GB'nizi güçlendirir mi?
Fonofobi. Yüksek sesle konuşma, müzik, gürültü baş ağrısını tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Fonofobinin olmaması migren tanısını dışlamaz (migrenin* karakteristiği olan diğer belirtilerin varlığında).
Işık GB'nizi geliştirir mi?
Fotofobi. Güneş, parlak elektrik ışığı, TV, bilgisayar çalışması baş ağrısını tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Fotofobinin olmaması migren tanısını dışlamaz (migrenin* karakteristiği olan diğer belirtilerin varlığında).
Kokular GB sırasında sağlığınızı etkiler mi?
ozmofobi. Güçlü kokular, hatta bazen hoş olanlar bile (örneğin kolonya kokusu, mutfaktaki kokular) baş ağrısını tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Ozmofobinin olmaması migren tanısını dışlamaz (migrenin* karakteristiği olan diğer belirtilerin varlığında).
GB aktivitenizi kısıtlıyor mu?
Yürüme, merdiven çıkma gibi sıradan fiziksel aktiviteler migren semptomlarını şiddetlendirebilir. GB sırasında hastanın konsantre olması ve ofis işlerini yapması zordur. Sıradan fiziksel aktiviteye bağlı olarak baş ağrısında bir artışın olmaması, migren tanısını dışlamaz (migrenin* karakteristiği olan diğer belirtilerin varlığında).
migren tetikler. Çoğu durumda, migren provoke edici, "tetikleyici" faktörlerin - tetikleyicilerin (bazı yiyecekler, alkol, hormonal dalgalanmalar, meteorolojik faktörler vb.) Bir sonucu olarak gelişir. Migren tetikleyicileri hakkında daha fazla bilgi için bkz. yönergeler GB'nin tanı ve tedavisi ile birlikte Paininfo.ru ve shkolaGB.ru internet sitelerinde (bkz. hasta eğitimi ve eğitimi).
Auralı migren ve aurasız migren. Migrenin mutlaka bir auradan önce gelen baş ağrısı olduğu konusunda yanlış bir kanı vardır. Aura, nörolojik semptomların bir kompleksidir: migren baş ağrısının hemen öncesinde veya başlangıcında ortaya çıkan görsel (ışık yanıp sönmeler, parlak çizgiler), duyusal (uyuşma) veya motor (kolda zayıflık) bozukluklar. Migren hastalarının çoğunluğunda (%80) sadece aurasız migren atakları vardır. Bazı hastalarda auralı migren ve aurasız migren bir arada olabilir, yani bazen auralı migren atakları olur, diğer durumlarda aurasız migren gelişir. Daha nadir durumlarda, her migren atağından önce bir aura meydana gelir.
Kimlik Migren testi. Migren, baş ağrısı çeken genel nüfusa göre baş ağrısı için doktora başvuran kişilerde önemli ölçüde daha yaygındır. Vakaların %50'sinden fazlasında, migren yeterince teşhis edilememektedir. HD konusunda önde gelen uluslararası uzmanlar, HD şikayeti olan her hasta tarafından doktorla görüşmeden (eczanelerde, doktor bekleme salonlarında) bağımsız olarak alınabilen migren tarama teşhisi için ID Migren (“migreni tanımla”) testini geliştirdi. ofis vb.) ). Test 3 sorudan oluşmaktadır. Hasta 3 sorudan en az 2'sine evet cevabı veriyorsa migren olma olasılığı %93'tür. Teşhisi doğrulamak için bir doktor konsültasyonu gereklidir. Hastanın ID Migren testini kullanarak ön testi, doktorun zamanından önemli ölçüde tasarruf sağlar ve migren tanısını doğrulamak / hariç tutmak için hedefe yönelik teşhislere izin verir.
GB şikayeti olan hastanın muayenesi
Migren tanısı yalnızca öyküye dayanır. Auralı migrenli bir hastayı muayene ederken sadece atak (saldırı) sırasında nörolojik belirtiler saptanabilir. Migrenli hastalarda baş ağrısı atağı dışında herhangi bir nörolojik semptom (belirti) yoktur.
Hipertansiyonun eşlik ettiği ve yaşamı tehdit eden diğer hastalıkları (tümör, enfeksiyon, damar lezyonu vb.) dışlamak için fizik muayene (muayene) yapılır. Özellikle anamnez alınırken tehlike sinyalleri - "kırmızı bayraklar" tespit edildiğinde muayene zorunludur.
Anamnez alınırken ve hasta muayene edilirken dikkat edilmesi gereken işaretler (tehlike işaretleri -
"kırmızı bayraklar"
Migren, uzun süre (birkaç ay, yıl) devam eden GB'nin klişe doğası (saldırılar birbirine benzer) ile karakterizedir. Bu hastada GB'nin niteliğindeki bir değişiklik, doktoru yaşamı tehdit eden bir hastalık konusunda uyarmalıdır. Bu, hastanın bir uzmana sevk edilmesini ve/veya ek muayeneyi gerektirir.
Aşağıdaki işaretlere özellikle dikkat edilmelidir:
- 50 yaşın üzerindeki bir hastada veya prepubertal dönemdeki bir çocukta yeni baş ağrısı (yani yeni başlayan) temporal arterit belirtisi olabilir veya kafa içi tümör; bir nöroloğa sevk ve ileri tetkik gerektirir;
- onkolojik hastalık öyküsü, HIV enfeksiyonu veya immün yetmezlik durumu olan bir hastada yeni GB (yani yeni ortaya çıkan), GB'nin ikincil bir yapısını gösterebilir; bir terapiste sevki ve daha fazla muayene gerektirir;
- ilerleyici HA (birkaç hafta veya daha uzun süre içinde kademeli olarak kötüleşen (remisyonsuz) beyinde hacimsel bir süreci gösterebilir; bir nöroloğa sevk ve ileri tetkik gerektirir;
- "Gök gürültüsü" tipinin GB'si ("patlayıcı" veya ani başlangıçlı yoğun GB), subaraknoid kanamadan şüphelenmenizi sağlar; bir nöroloğa acil sevk gerektirir;
- GB, fokal nörolojik bozukluklar veya anlaşılmaz fiziksel semptomlar eşliğinde; bir nöroloğa sevk ve ileri tetkik gerektirir;
- GB, kafa içi basıncını artıran duruş veya hareketlerdeki bir değişiklikle şiddetlenir, kafa içi bir tümörü gösterebilir; bir nöroloğa sevk ve ileri tetkik gerektirir;
- başka bir nedeni olmayan ve GB'nin eşlik ettiği ateş; bir terapiste sevki ve daha fazla muayene gerektirir;
- Olağandışı auralı GB (örneğin, 1 saatten uzun süren veya harekette zayıflığın eşlik ettiği auralı GB; auralı migren öyküsü yokluğunda GB'sız aura; hastada ilk kez auranın doğum sırasında ortaya çıkması) kombine oral kontraseptif kullanımı); bir nöroloğa sevk ve takip muayenesi gerektirir.
GB'li hastaların ek muayenesi
Tüm HD hastalarına ek araştırma yöntemleri gösterilmemiştir (!). Öykünün veya muayenenin ikincil bir baş ağrısı veya başka bir patolojiyi düşündürdüğü durumlarda (kırmızı bayraklar tanımlandığında) kullanılmalıdır. “Kırmızı bayraklar” tespit edilirse, hastayı bir nörolog veya dar profilli başka bir uzmanla (tanımlanan tehlike sinyallerinin niteliğine bağlı olarak) konsültasyon için sevk etmek gerekir, bu da ek bir muayene önerecektir.
migren tedavisi
Migren için özel tedavi
Bir migren atağını durdurmak için bir ilaç seçerken, GB'nin şiddetini ve yoğunluğunu hesaba katmak önemlidir. Migren orta veya şiddetli şiddette ise, bu durumda en iyi çare muhtemelen triptan grubundan bir ilaçtır. Triptanların sadece migren baş ağrısının giderilmesi için reçete edildiği akılda tutulmalıdır. Migren tedavisinde oldukça etkili ilaçlar olan triptanlar, diğer baş ağrısı türlerinde tamamen etkisizdir. Bu nedenle migrenin başarılı tedavisi için bu hastalığın diğer baş ağrısı türlerinden ayırt edilmesi önemlidir.
Migrenin spesifik tedavisine yönelik ilaçlar arasında eletriptan, ilk tercih edilen ilaçtır. yüksek hız etkinin başlangıcı, uzun etki süresi (bu, tekrarlayan GB geliştirme olasılığını azaltır) ve iyi tolere edilebilirlik. Atağın en başında, baş ağrısı hala orta düzeydeyken ve/veya baş ağrısının başlamasından sonraki ilk 2 saat içinde alınırsa triptanların etkinliği daha yüksek olacaktır. Tedavi, ilacın (40 mg eletriptan) 1 dozu (tablet) kullanımı ile başlamalıdır. Hapı aldıktan 2 saat sonra, GB'de hafif bir düşüş kaydedilmişse, ancak etki yetersizse, ilacın ikinci bir dozunu (başka bir 40 mg eletriptan) alabilirsiniz. Bir sonraki tedavide çift doz (80 mg) eletriptan kullanımı ile hemen tedaviye başlanabilir.
duyarlılıkta belirgin bireysel değişkenlik vardır. çeşitli ilaçlar triptan serisi. Bu nedenle triptan grubundan herhangi bir ilaç hastaya yardımcı olmazsa başka bir ilaç denenmelidir. İlaç, uygun şekilde reçete edildiğinde etkisi ortaya çıkmazsa etkisiz olarak kabul edilir: İlaç, GB'nin başlangıcından itibaren ilk 2 saat içinde yeterli dozda kullanıldığında, güvenilir bir şekilde teşhis edilmiş bir migren atağı durumunda. Bazı uzmanlar, başka bir ilaca geçmenin, herhangi bir ilacı kullanmak için 3 başarısız denemeden sonra olması gerektiğine inanmaktadır.
Triptan kontrendikasyonları
Triptan ilaçların bir takım kontrendikasyonları vardır (kontrolsüz arteriyel hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve periferik damar hastalığı ve diğerleri). Triptanlar hamilelik sırasında önerilmez. Bununla birlikte, bu kontrendikasyonlar migren hastalarında son derece nadirdir, çünkü hastalar çoğu durumda bu kontrendikasyonların alakasız olduğu genç insanlardır (migrenin zirvesi 20-55 yaşlarında ortaya çıkar).
Migrenin spesifik olmayan tedavisi
Hafif ila orta dereceli ataklar için (özellikle hasta daha önce hiç migren ilacı almamışsa) spesifik olmayan migren ilaçları kullanılabilir. Akut migren ataklarının tedavisi, 1000 mg'lık bir dozda asetilsalisilik asit (ASA) alımı ile başlamalıdır. ASA'nın etkinliği yetersizse (veya kullanımına kontrendikasyonlar varsa), steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) veya parasetamol grubundan ilaçlar kullanılabilir. Kombine analjeziklerin kullanılması da mümkündür. Bununla birlikte, kombine ilaçlar, özellikle kafein içerenler kullanıldığında, ilaç bağımlılığının daha hızlı geliştiği, kötüye kullanım baş ağrısı geliştirme riskinin, bir aktif madde içeren ilaçlar kullanmaya göre arttığı unutulmamalıdır. Bu nedenle, kombine analjezikler reçete edilirken, hasta kötüye kullanım baş ağrısının olası gelişimi konusunda uyarılmalıdır.
Spesifik olmayan tedavi için ilaç kullanımı etkisiz ise, triptan grubundan ilaçların kullanımına geçmelisiniz (bakınız migrenin spesifik tedavisi).
Adjuvan Tedavi: Migren için Antiemetik Kullanımı
Migrene şiddetli bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda baş ağrısı ve eşlik eden semptomlar antiemetiklerin kullanımı ile hafifletilebilir: metoklopramid, domperidon. Bu ilaçlar tek başına veya spesifik veya spesifik olmayan tedaviye (adjuvan tedavi) ek olarak kullanılabilir. Bazı uzmanlar, bir ASA, NSAID veya triptan ilacı almadan 20 dakika önce bir antiemetik kullanılmasını önermektedir.
Hasta eğitimi ve eğitimi
Hasta eğitimi (nedenlerini ve mekanizmalarını açıklayan), HD'li hastalar için terapötik sürecin önemli unsurlarından biridir. I.M.'nin adını taşıyan Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi FPPOV Sinir Hastalıkları Bölümü çalışanları. Sechenov, doktorun hastalarla çalışmasına yardımcı olmak için özel broşürler ve görsel yardımlar hazırladı. Ek olarak, doktorlar ve hastalar için İnternet kaynakları geliştirilmiştir: shkolaGB.ru, Paininfo.ru, HD hastalarına kendi kendini tanımaları için önerilebilir. İçlerinde sunulan materyaller, migren ve diğer baş ağrısı türlerinin nedenleri, mekanizmaları ve tedavi seçenekleri hakkında temel bilgiler içerir. Hastanın, sorununun özü ve çözüm olasılıkları konusundaki farkındalığı, hastanın tedaviye uyumunu ve terapinin etkinliğini artırır.
* Uluslararası Baş ağrısı Sınıflandırması kriterlerine göre, migrendeki baş ağrısı şu özelliklerden en az 2'sine sahiptir: tek taraflı lokalizasyon, titreşimli doğa, orta ila şiddetli ağrı yoğunluğu, baş ağrısı olağan fiziksel aktivite ile kötüleşir veya olağan fiziksel aktivitenin kesilmesini gerektirir, ve aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi: mide bulantısı ve/veya kusma, fotofobi veya fonofobi.
Edebiyat
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. Birinci basamakta yaygın baş ağrısı bozukluklarının yönetimine ilişkin Avrupa ilkeleri // J Baş Ağrısı Ağrısı. 2007 Ekim Cilt 8. Ek 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Birinci basamakta migren ve migren dışı baş ağrıları olan hastalarda yaşam kalitesi ve sakatlığın değerlendirilmesi // Relpax Dünya Çapında Ülke Danışma Kurulu. Poster sunumu.2005 22-24 Mayıs, Berlin, Almanya.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migren, yaşam kalitesi ve depresyon: popülasyona dayalı bir vaka kontrol çalışması // Nöroloji. 2000 12 Eylül Cilt. 55(5). 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Migren için tıbbi konsültasyonlar: Amerikan migren çalışmasının sonuçları // Baş ağrısı. 1998 Cilt. 38. R. 87-96.
5 Pascual J. et al. Migrenin Akut Tedavisinde Pazarlanan Oral Triptanlar: Etkinlik ve Tolerabilite Üzerine Sistematik Bir İnceleme // Baş Ağrısı. 2007 Cilt 47(8). R.: 1152-1168.
6. Danilov A.B. Baş ağrısı tanı ve tedavisi. Genel pratisyenler, aile hekimliği ve diğer uzmanlıklar için bir rehber. M., 2011.
7. Osipova V.V. Baş ağrılarının uluslararası sınıflandırması // Sinir hastalıklarının tedavisi. 2003. No. 4. S. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. ve diğerleri. Birinci basamakta migren için kendi kendine uygulanan bir tarayıcı: ID Migren doğrulama çalışması // Nöroloji. Ağustos 2003. Cilt. 61(3). 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Migren ataklarının tedavisi için farklılaştırılmış taktikler // Herkes için Tıp. 1998. No. 4. S. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migren - Güncel anlayış ve tedavi // N Engl J Med. 2002 Cilt 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Danilov A.B. Migren tedavisine modern yaklaşımlar // Katılan doktor. 2008. Sayı 8.
12. Diener H.C. Migrende Eletriptan // Uzman Rev Nöroterapötikler. 2005 Cilt 5. R. 43-53.
Migren, ana tezahürü tekrarlayan yoğun, zonklayıcı ve genellikle tek taraflı baş ağrısı atakları olan en yaygın nörolojik hastalıklardan biridir. Tüm insanların yaklaşık% 70'inin yaşamları boyunca en az bir migren paroksizmi yaşadığına inanılmaktadır.
Genellikle 18-30 yaşları arasında migren gelişir, hastalığın başlangıcı çocuklukta ve özellikle yaşlılarda çok daha az görülür. En yüksek migren prevalansı oranları, 30 ila 48 yaş aralığındaki orta yaşlı insanlar için tipiktir. Kadınlar bu tip baş ağrısından genellikle erkeklerden 2-3 kat daha sık muzdariptir.
Ağırlıklı olarak dünyanın en gelişmiş ülkelerinde yürütülen modern epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına göre, migrenin popülasyondaki prevalansı %3 ile %19 arasında değişmektedir. Migren her yıl kadınların %17'sinde, erkeklerin %6'sında ve çocukların %4'ünde görülmektedir. Son yıllarda istikrarlı bir şekilde, insidansta istikrarlı bir artış eğilimi var.
Yoğun migren baş ağrılarının ataklarının yanı sıra, yeni bir atağın olası oluşumunun sürekli beklentisi, hastaların üretken çalışma ve iyi dinlenme yeteneklerini önemli ölçüde bozar. Migren nedeniyle kaybedilen üretkenliğin yıllık mali maliyeti ve doğrudan tedavi maliyeti milyarlarca dolardır.
Son on yılda, genetik, nörofizyolojik, nörokimyasal ve immünolojik yöntemler kullanılarak hastalığın gelişiminin ince mekanizmalarını inceleme alanındaki belirli bir atılım nedeniyle, migren hakkındaki fikirler önemli değişiklikler geçirdi. Bu, migren ataklarının etkili tedavisi ve tekrarlarının önlenmesi için yeni olanaklar açtı.
Migren Teşhisi
Baş ağrısının resmi uluslararası sınıflandırması, migren nozolojik bir form olarak ve birlikte gerilim baş ağrısı ve baş zonklaması sözde anlamına gelir birincil baş ağrıları. Bu sınıflandırmanın ikinci baskısı şimdi kabul edilmiştir.
Migren sınıflandırması (ICHD-II, 2003)
1. Migren
1.1. Aurasız migren
1.2. auralı migren
1.2.1. Migren baş ağrısı ile tipik aura
1.2.2. Migren dışı baş ağrısı ile tipik aura
1.2.3. Baş ağrısı olmayan tipik aura
1.2.4. Ailesel hemiplejik migren (FHM)
1.2.5. Sporadik hemiplejik migren
1.2.6. baziler migren
1.3. Çocukluğun periyodik sendromları - migrenin öncüleri
1.3.1. döngüsel kusma
1.3.2. Karın migreni
1.3.3. iyi huylu paroksismal baş dönmesi
1.4. retina migreni
1.5. Migrenin komplikasyonları
1.5.1. kronik migren
1.5.2. migren durumu
1.5.3. Enfarktüs olmaksızın kalıcı aura
1.5.4. migren enfarktüsü
1.5.5. Migren epileptik nöbet için bir tetikleyicidir
1.6. olası migren
1.6.1. Aurasız olası migren
1.6.2. Auralı olası migren
1.6.3. Olası kronik migren
Migren tanısı, baş ağrısının özellikleri klinik ile eşleştiğinde konur. tanı kriterleri ağrı sendromunun ikincil doğasının dışlanmasıyla. Bu bağlamda, özel dikkat gösterilmelidir. baş ağrısı belirtileri:
- 50 yıl sonra ilk nöbetlerin ortaya çıkması;
- ağrı sendromunun tipik doğasında değişiklik;
- önemli geliştirme ağrı;
- inatçı ileri kurs;
- nörolojik semptomların ortaya çıkması.
Migren baş ağrısı ataklarını tetikleyen risk faktörleri dikkate alınarak tanıda yardım sağlanır.
Migren atakları için başlıca risk faktörleri
| hormonal | Adet; yumurtlama; oral kontraseptifler; hormon değişim terapisi. |
| diyet | Alkol (kuru kırmızı şaraplar, şampanya, bira); nitrit açısından zengin yiyecekler; monosodik glutamat; aspartam; çikolata; kakao; Fındık; yumurtalar; kereviz; eski peynir; özlenen yemek. |
| psikojenik | Stres, stres sonrası dönem (hafta sonu veya tatil), kaygı, kaygı, depresyon. |
| çevre | Parlak ışıklar, parlak ışıklar, görsel uyarım, floresan aydınlatma, kokular, hava değişiklikleri. |
| uykuyla ilgili | Uykusuzluk, fazla uyuma |
| Türlü | Travmatik beyin hasarı, fiziksel stres, aşırı çalışma, kronik hastalıklar |
| İlaçlar | Nitrogliserin, histamin, reserpin, ranitidin, hidralazin, östrojen. |
Migrenin önde gelen özelliği paroksismal seyridir - ağrı atakları, baş ağrısı olmayan aralıklarla açıkça ayrılır. Hastalığın en yaygın klinik formu, aurasız migren(tüm gözlemlerin %75-80'ine kadar).
Aurasız migren için tanı kriterleri (ICHD)
A. B-D kriterlerini karşılayan en az 5 nöbet.
C. 4 ila 72 saat arasında süren baş ağrısı atakları.
C. Aşağıdaki ağrı özelliklerinden en az ikisinin varlığı:
1) tek taraflı lokalizasyon;
2) titreşimli karakter;
3) orta veya güçlü yoğunluk;
4) normal fiziksel aktivite ile artar.
D. Baş ağrısı anında aşağıdakilerden en az biri meydana gelir:
1) mide bulantısı ve (veya) kusma;
2) fotoğraf ve (veya) fonofobi.
saat auralı migren ağrılı bir ataktan önce bir aura gelir - bir ağrı saldırısından önce gelen fokal nörolojik semptomların bir kompleksi. Bir aura oluşumu, korteks veya beyin sapının geçici iskemisi ile ilişkilidir. Klinik belirtilerin doğası, bir veya daha fazla vasküler havuzun patolojik sürecine baskın katılıma bağlıdır. Diğerlerinden daha sık (% 60-70'e kadar), oftalmik (veya tipik) bir aura oluşur.
Auralı migren (ICHD) için tanı kriterleri
A. B noktasını karşılayan en az 2 yakalama.
B. Aşağıdaki 4 kriterden en az 3'ü:
1) fokal serebral kortikal ve (veya) gövde disfonksiyonuna işaret eden bir veya daha fazla aura semptomunun tam tersine çevrilebilirliği;
2) en az bir aura semptomu 4 dakikadan daha uzun bir sürede yavaş yavaş gelişir veya iki veya daha fazla semptom art arda ortaya çıkar;
3) hiçbir aura semptomu 60 dakikadan fazla sürmez;
4) aura ile baş ağrısının başlangıcı arasındaki ışık aralığının süresi 60 dakika veya daha azdır (baş ağrısı auradan önce veya onunla aynı anda başlayabilir).
C. Baş ağrısı atağının doğası, migren baş ağrıları için genel kriterleri karşılamaktadır.
İçin tipik auralı migren karakteristik:
A. Auralı migren için genel kriterleri karşılar.
C. Motor güçsüzlükle birlikte, auranın aşağıdaki türden bir veya daha fazla semptomu vardır:
1) eşsesli görme bozukluğu;
2) tek taraflı parestezi ve (veya) anestezi;
3) afazi veya sınıflandırılmamış konuşma güçlükleri.
Migren tanısında önemli olan aile öyküsü çalışmasına aittir. Migrenli kişilerin yaklaşık %70'inde pozitif bir aile öyküsü vardır. Her iki ebeveyn de migren atağı geçirmişse, sadece annede migren varsa, yavrularda morbidite riskinin %80-90'a ulaştığı, baba 20 yaşında ise morbidite riskinin yaklaşık %72 olduğu tespit edilmiştir. %30. Ayrıca migrenli erkeklerde annelerin babalara göre 4 kat daha sık bu hastalığa yakalandığı gösterildi. Monozigotik ikizlerde, migren ağrısı sendromu, dizigotik ikizlere göre önemli ölçüde daha sık gelişti.
Migrenin ayırıcı tanısı genellikle aşağıdaki hastalıklarla yapılır:
- serebral damarların anevrizması ve yırtılması;
- arteriyel hipertansiyon;
- temporal arterit;
- beyin ve zarlarının enflamatuar lezyonları;
- baş zonklaması;
- kraniyal nevralji;
- beyin tümörü;
— akut ihlal serebral dolaşım;
- akut sinüzit;
- paroksismal hemikrania;
- psikiyatri;
- vertebral arter sendromu;
- epizodik gerilim baş ağrısı.
migren patogenezi
Migrenin ortaya çıkmasında koşulsuz önem genetik faktörlere aittir. Bunun kanıtlarından biri, hastalığın monogenik bir formunun varlığıdır - ailesel hemiplejik migren. Bu patolojinin ortaya çıkmasından 19p13 kromozomunun sorumlu olduğu tespit edilmiştir. Şu anda, baş ağrısı araştırması alanındaki uzmanların çoğu, çeşitli migren formlarının gelişim mekanizmalarının birçok genin işlev bozukluğu tarafından belirlendiğine ve çevresel etkilerin klinik tezahüründe önemli bir rol oynadığına inanmaktadır.
Migrenin patogenezindeki modern kavramlara ve diğer paroksismal koşullara göre, başrol, beynin spesifik olmayan sistemlerine, yani aktivasyon ve senkronizasyon sistemlerinde bir dengesizliğe aittir. Aktivasyon sistemi, orta beyin ve limbik sistemin retiküler oluşumunu içerir. Senkronizasyon sistemi, medulla oblongata ve ponsun retiküler oluşumunu ve ayrıca talamusun spesifik olmayan çekirdeklerini içerir. Uyarılma ve engelleme süreçlerindeki bir dengesizlik, yani engelleyici etkilerin göreceli yetersizliği, sinir sisteminin çeşitli bölümlerinde meydana gelmesi için koşullar yaratır. patolojik olarak artan uyarma jeneratörleri(GPUV). G.N.'ye göre. Kryzhanovsky (1997) nörojenik ağrı sendromlarının yapısal temelidir ve bozulmuş inhibitör mekanizmalar ve artan uyarılabilirlik ile etkileşime giren duyarlılaştırılmış nöronların bir toplamını temsil eder. GPUV, hem çevreden gelen aferentasyonun etkisi altında hem de doğrudan katılımı olmadan uzun vadeli kendi kendine devam eden patolojik aktivite geliştirebilir. Bu tür jeneratörler, esas olarak, omurilik ve beyin sapının farklı seviyelerinde nosiseptif sinyallerin iletimini ve işlenmesini gerçekleştiren yapılarda ortaya çıkar.
Uyarılmış potansiyeller ve refleks polisinaptik tepkilerin nörofizyolojik çalışmalarının sonuçları, inhibisyon eksikliğini doğrular ve migrende antinosiseptif sistem yapılarının yetersizliğini karakterize eder.
Migren ağrısı paroksizmi sırasında pozitron emisyon tomografisi kullanılarak elde edilen veriler, anatomik olarak antinosiseptif sistemin fonksiyonel olarak önemli yapılarına - dorsal rafe çekirdeği ve maviye karşılık gelen metabolizma ve kan akışındaki değişiklik alanını lokalize etmeyi mümkün kılmıştır. leke. Bunun, merkezi sinir sisteminde bir "migren jeneratörü"nün varlığına işaret edebileceğine inanılmaktadır.
Uyarma ve inhibisyon süreçlerindeki dengesizliğin arka planına karşı, trigeminal sinir sisteminin aşırı aktivasyonu vardır. Bu, afferent uçlarından algojenik ve vazodilatör nöropeptitlerin salınmasına yol açar (madde P, kalsitonin geni ile bağlantılı peptit, nörokinin A). Bu nöropeptitler kan damarlarını genişletir, mast hücre degranülasyonunu, trombosit agregasyonunu, vasküler duvar geçirgenliğini, plazma proteinlerinin, kan hücrelerinin terlemesini, vasküler duvarın ödemini ve dura mater'nin bitişik alanlarını arttırır. Tüm bu süreç şu şekilde tanımlanır: aseptik nörojenik inflamasyon. Gelişiminde periferik noradrenerjik etkilerin (nöropeptit Y) yetersizliği ve vazoaktif intestinal peptit salgılayan parasempatik terminallerin aktivasyonu da rol oynar.
Aseptik nörojenik inflamasyon, vasküler duvarda bulunan trigeminal sinirin afferent liflerinin nosiseptif terminallerinin yoğun tahrişine neden olan ve tipik migren ağrısının gelişmesine yol açan bir faktördür.
Bu mekanizmaların uygulanmasında önemli bir rol serotonerjik nörotransmitter sistemine aittir. CNS'de, merkezi gri maddenin çekirdekleri, beyin sapının sütür ve orta beyin ile temsil edilir. Bu sistem serebral damarların tonunu ve beynin endojen opioid ve monoaminerjik sistemlerinin işleyişini modüle eder. Merkezi sinir sistemindeki serotonerjik etkilerin seviyesindeki bir azalma, kronik ağrının ve zorunlu olarak eşlik eden duygusal ve duygusal bozuklukların gelişmesine katkıda bulunur.
Nörotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin veya 5-HT), etkilerini modern sınıflandırmaya göre 7 popülasyona ayrılan bir spesifik reseptör sınıfı aracılığıyla gerçekleştirir. Bunlardan migrenin patogenezinde asıl rol 5-HT1 - ve 5-HT2 - reseptörlerine aittir.
5-HT1 reseptörünün birkaç alt tipi vardır.
5-HT1A reseptörleri merkezi sinir sisteminde bulunur ve aktive edildiğinde migrenin otonomik (bulantı, kusma) ve psiko-duygusal semptomlarını azaltır.
5-HT1B reseptörleri, intrakraniyal damarların postsinaptik reseptörleridir. Aktivasyonları vozokonstriksiyona neden olur.
5-HT1D - reseptörleri, trigeminal sinirin uçlarında ve kaudal çekirdeğinde lokalizedir. Bu reseptörlerin uyarılması, vazoaktif polipeptitlerin salınımında bir azalmaya yol açar ve böylece nörojenik inflamasyon derecesini azaltmaya yardımcı olur ve ayrıca kontrol eden bir röle istasyonu olan trigeminal sinirin kaudal çekirdeğindeki nöronların uyarılabilirliğini azaltır. yükselen nosiseptif akımların talamusa geçişi.
5-HT2B/2C reseptörlerinin alt tipleri, CNS'de yaygın olarak temsil edilir ve nosiseptif bilgilerin iletilmesinden ve kontrolünden sorumludur. Ayrıca vasküler endotel üzerinde yer alırlar, nitrit oksit sentetazın işlevi ile ilişkilidirler ve NO'nun lokal salınımını düzenlerler. Reseptörlerin uyarılması, iltihaplanmanın lipoksijenaz ve siklooksijenaz yollarını aktive eder, ağrı duyarlılığı eşiğinde bir azalmaya ve hiperaljezi gelişimine yol açar. Migrenin prodromal fazına 5-HT2B/2C aktivasyonunun neden olduğu düşünülmektedir. Bu tip reseptör antagonistleri migrenin önlenmesinde etkilidir.
migren tedavisi
Migrenin tedavisi, yeni baş ağrısı paroksizmlerini önlemeyi amaçlayan interiktal dönemde bir atak ve kurs tedavisinin giderilmesinden oluşur. için temel gereksinimler modern araçlar tedavi etkinlik, güvenlik ve etki hızıdır. Deneyimlerin gösterdiği gibi, birçok farmakolojik preparatın yüksek maliyeti, hastaların büyük çoğunluğunun etkili tedaviye erişimini önemli ölçüde zorlaştırdığından, finansal yönler de önemli olarak kabul edilmelidir.
Migren atağının giderilmesi
Migren giderici ajanların kullanımı, ağrılı vejetatif ve duygusal-duygusal belirtilere eşlik eden baş ağrısını ortadan kaldırmayı amaçlar. Şu anda, bu araçların listesi oldukça geniştir ve doktorun görevi, paroksizmlerin ciddiyetini ve ayrıca hastanın somatik ve psikolojik durumunu dikkate alarak en uygun rahatlama yöntemini seçmektir.
Analjezikler, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
Bu ilaç grubu hafif ve orta dereceli ataklar için endikedir. Özellikle erken kullanıldıklarında etkinlikleri oldukça yüksektir. kullanmak asetilsalisilik asit, parasetamol, kombine analjezikler, naproksen, ibuprofen, diklofenak. Bu ilaç grubunun etkisi, nörojenik inflamasyonu azaltmayı, ağrı modülatörlerinin (prostaglandinler, kininler vb.) sentezini baskılamayı ve azalan inhibitör serotonerjik sistemi içeren antinosiseptif mekanizmaları aktive etmeyi amaçlar.
Asetilsalisilik asit 500-1000 mg / gün içinde atayın. Gastrointestinal sistemden karakteristik yan etkiler (bulantı, kusma, gastralji, mukoza zarının ülserasyonu, kanama), alerjik rinit, konjonktivit, Vidal sendromu (rinit, nazal mukoza polipozisi, bronşiyal astım, ürtiker), 12 yaşın altındaki çocuklarda Reye sendromu (toksik ensefalopati, iç organların yağlı dejenerasyonu).
ile kombine edildiğinde terapötik etki arttırılabilir. kafein(400 mg / gün oral), analjeziklerin etkisini güçlendiren ve vazokonstriksiyona neden olan.
parasetamol 500 mg ağızdan veya makattan kullanın, maksimum doz günde 4 g'a kadardır. Migren ile biraz daha düşük asetilsalisilik asit zayıf anti-inflamatuar etkisi ile ilişkili etkinlik açısından. İlacın gastrointestinal sistem üzerinde pratik olarak hiçbir yan etkisi yoktur, alerjik reaksiyonlar mümkündür ve yüksek dozların uzun süreli kullanımı hepatotoksik etkiye neden olur.
Daha az kullanılan naproksen(500 mg/gün'e kadar) ve ibuprofen(800 mg/gün'e kadar) içeride, diklofenak(50-100 mg/gün) ağızdan veya makattan. Düzenli kullanımda gastrointestinal sistemden komplikasyonlar mümkündür, alerjik belirtiler, trombositopeni, anemi, karaciğer ve böbrek hasarı.
Uzun süreli kullanım ağrı kesiciler gelişimine yol açabilir küfürlü, yani ilaca bağlı baş ağrısı. Evet, için aspirin böyle bir dönüşümün olasılığı, ayda 40 g'dan fazla toplam dozda önemlidir. Hastanın ilaca bağlı bir baş ağrısı varsa, analjezikleri iptal etmek ve antidepresan tedavisi reçete etmek gerekir. Verilerimize göre, kötüye kullanım baş ağrısı ile refleksoterapi yöntemleri kullanılarak iyi bir terapötik etki elde edilir.
Dopamin antagonistleri ve prokinetik ajanlar
Bu ilaç grubu yardımcı ajanlara aittir ve migrenin ilk aşamalarında dopaminerjik sistemin aktivasyonundan kaynaklanan bulantı ve kusmanın giderilmesine yöneliktir. kullanmak metoklopramid(10-20 mg oral, rektal veya IV), domperidon(10-20 mg ağızdan), levomepromazin(10-50 mg ağızdan, 12.5-25 mg IM). Akut migren atağı sırasında gelişen gastroparezi, ilaçların emiliminde azalmaya yol açar. gibi prokinetik ajanlar metoklopramid gastrik peristalsis geliştirir ve emilimini artırır.
Seçici olmayan 5-HT1 reseptör agonistleri
Grup, ergot alkaloidlerini içerir ergotamin ve dihidroergotamin(DHE), 5-HT1 reseptör sistemi dışında çok çeşitli afinitelere sahiptir. Ayrıca dopamin ve adrenerjik reseptörleri de bağlarlar.
ergotamin 0,5-1 mg'da (günde 4 mg'dan fazla değil) oral veya rektal olarak uygulanır. İskemik kalp hastalığında kontrendikedir arteriyel hipertansiyon ve periferik arterlerin oblitere edici hastalıkları. Dopamin ve adrenerjik reseptörler üzerindeki etkisinden kaynaklanan yan etkiler, mide bulantısı, kusma, ishal, retrosternal ağrı ve ekstremitelerde parestezi ile kendini gösterir.
Kombine ilaç karahindiba, ana bileşenler olarak içerir ergotamin(1 mg) ve kafein(100 mg ) . İlk doz 1-2 tablet, daha sonra her 30 dakikada bir 1 tablet, ancak günde 4 tabletten ve haftada 10 tabletten fazla olmamak üzere yapılır.
dihidroergotamin(DHE) etkili araç migren ataklarının hafifletilmesi ve karşılaştırılması ergotamin daha az sıklıkta ve daha az belirgin ters tepkiler. Koroner arter hastalığı ve şiddetli arteriyel hipertansiyonu olan hastalara reçete edilmesi önerilmez.
Uygun bir uygulama yöntemi, intranazal inhalasyon spreyidir. dihydergot. Atağın başlangıcında, her bir burun geçişine bir standart doz (0,5 mg) enjekte edilir. İkinci doz (0.5 veya 1 mg), ilkinden en geç 15 dakika sonra uygulanır. Maksimum günlük doz 4 mg'dan ve maksimum haftalık doz 12 mg'dan fazla değildir.
Şiddetli saldırılar için çözüm dihidroergotamin 0.5-1.0 mg, ancak günde 3 mg'dan fazla olmayan bir dozda deri altından, kas içinden veya damardan uygulanır.
Seçici 5-HT1 reseptör agonistleri
Bu sınıf triptanlar- şiddetli migren ataklarının hafifletilmesi için en etkili ilaçlar . 5-HT1B ve 5-HT1D reseptörleri için yüksek afiniteli agonistleri içerir.
Herşey triptanlar iskemik kalp hastalığı, aritmiler, arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda kontrendikedir. İlaç almak, özellikle parenteral uygulama, göğüs ve boğazda rahatsızlık ve ağırlık hissi, baş, boyun ve uzuvlarda parestezi, anksiyete, sinirlilik, uyuşukluk, asteni, nefes alma güçlüğü vb.
sumatriptan (amigrenin) klinik uygulamaya giren bu grubun ilk ilacıdır. Ağızdan alındığında ilk doz 50 mg'dır (günde 300 mg'dan fazla değil), burun spreyi dozu 20 mg'dır, 6 mg deri altından uygulanır (günde 12 mg'dan fazla değil).
zolmitriptan seçici 5-HT1 reseptör agonistlerinin ikinci nesline aittir. Kan-beyin bariyerini geçebilme özelliğinden dolayı hem periferik hem de merkezi eylem. İlacın başlangıç dozu 2.5 mg'dır, 2 saat sonra 2.5-5 mg'lık tekrarlanan uygulama kabul edilebilir, günlük doz 15 mg'dan fazla değildir.
Migren atağı için tedavi seçimi
Migren atağı için doğru tedaviyi seçmek zor bir iştir. Baş ağrısının şiddeti, komorbiditenin varlığı, geçmişte başarılı veya başarısız anti-migren ilaç kullanımı deneyimi ve ayrıca hastaların bunları satın almak için finansal yetenekleri de dahil olmak üzere belirli ilaçların bulunabilirliği dikkate alınmalıdır.
Bir saldırıyı durdurma yöntemini seçmeye yönelik iki temel yaklaşım vardır - kademeli ve kademeli.
Adım adım yaklaşım analjezikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, antiemetikler dahil olmak üzere birinci basamak ilaçlardan seçici 5-HT1 reseptör agonistlerine kadar basitten karmaşığa, ucuzdan pahalıya tutarlı bir yükselişi içerir.
Bu strateji, tedavi yöntemlerinin yeterli şekilde bireyselleştirilmesini sağlar, ancak, hastalığın şiddetli seyri durumunda, etkisiz araçlar kullanılarak tüm aşamaların art arda üstesinden gelinmesi, tedavi başarısının elde edilmesini geciktirdiği ve aralarında karşılıklı yanlış anlamalara yol açtığı için dezavantajları yoktur. doktor ve hasta ve bu uzmanla tedaviye devam etmeyi reddetme.
Tabakalı Yaklaşım migren ataklarının şiddetinin bir değerlendirmesine dayanmaktadır. Özel bir anket MIDAS (Migren Engellilik Değerlendirmesi) kullanılarak ağrının yoğunluğuna ve sakatlık derecesine dayalı olarak hastalığın ciddiyetinin nicel bir değerlendirmesi yapılır. Aktivitelerini etkilemeyen hafif atakları olan, terapötik ihtiyaçları çok daha düşük olan hastalar, basit analjeziklerle tedavi edilebilir veya ilaç dışı yöntemler kullanılabilir. Şiddetli ataklardan muzdarip olanlara "etkinliği kanıtlanmış özel ilaçlar" reçete edilir.
Ne yazık ki, bu yaklaşımın dezavantajları da yoktur, çünkü hastaların durumları hakkındaki öznel görüşlerine dayanmaktadır. Bu nedenle, ankete göre yüksek bir ciddiyet, örneğin duygusal-duygusal bozukluklara, hastanın kişilik özelliklerine ve hatta ortaya çıkan davranış bozukluklarına (ağrı davranışı, bilişsel bozulma) bağlı olabilir. Bütün bunlar, belirli bir hastada, özel koşullar altında kanıtlanmış yüksek terapötik etkiye sahip, açıkça etkili ve çok pahalı ilaçların uygun sonucu vermeyeceği gerçeğine yol açabilir.
Pratik açıdan, klinik düşüncenin mantığıyla yönlendirilen ve mümkünse hastalığın ciddiyetini değerlendirmek için nesnel kriterlere dayanan, aşamalı ve katmanlı bir yaklaşımı rasyonel olarak birleştirmek gerekir.
Migren durumunun giderilmesi
Durum migreni vakaların %1-2'sinde meydana gelir ve bir dizi şiddetli, ardışık atak veya daha az sıklıkla çok şiddetli ve uzun süreli bir ataktır. Tüm semptomlar bir gün hatta birkaç gün içinde sürekli olarak artar. Baş ağrısı dağınık, kemerli hale gelir. Vücudun dehidrasyonuna, su-elektrolit ve asit-baz dengesinin bozulmasına, şiddetli halsizlik, adinami gelişmesine, kasılmalara yol açan tekrarlanan kusma not edilir. Bazı hastalarda hipoksi, beyin ve zarlarının şişmesi nedeniyle şiddetli serebral semptomlar gelişir.
Migren durumu olan bir hasta acilen hastaneye yatırılmalıdır. Aşağıdaki olaylar dizisi yürütülmektedir:
- sumatriptan 6 mg s / c (12 mg / güne kadar) veya dihidroergotamin / 0.5-1.0 mg (3 mg / güne kadar);
- Prednisolon 50-75 mg veya deksametazon 12 mg IV damla;
- Lasix 2 ml IM;
- Seduxen 2-4 ml IV bolus 20 ml %40 glikoz solüsyonunda yavaşça;
- hafif kusma ile haloperidol 1-2 ml;
- su-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzeltilmesi.
Migren durumu için narkotik analjezikler genellikle kullanılmaz, çünkü. genellikle istenen etkiyi vermez, ancak kusmayı artırabilir.
İnteriktal dönemde migren tedavisi
Önemli miktarda araştırmaya ve çok sayıda ilaçlı ve ilaçsız tedavi cephaneliğine rağmen, yeni paroksizmlerin gelişmesini önlemeyi amaçlayan interiktal dönemde etkili migren tedavisi sorununun hala çözülmekten uzak olduğu belirtilmelidir. Bu, büyük ölçüde, genel olarak migrenin patogenezi hakkında yetersiz bilgiden ve farklı hastalarda patolojik sürecin önemli bireysel değişkenliğinden kaynaklanmaktadır.
İnteriktal dönemde tedavinin atanmasına karar verirken, aşağıdaki genel kabul görmüş endikasyonlar kullanılır:
- 1 ay içinde 3 gün veya daha uzun süre sakatlığa yol açan 2 veya daha fazla atak;
- migren ataklarının hafifletilmesi için kontrendikasyonların varlığı veya ilaçların etkisizliği;
- haftada 2 defadan fazla nöbetleri hafifletmek için ilaç kullanımı;
- migren komplikasyonlarının gelişimi.
Kendi araştırmamızın sonuçları, çeşitli kökenlerden baş ağrılarının pratik tedavisi deneyimi ve literatür verilerinin analizi, bu listeyi birkaç nokta ile tamamlamayı mümkün kıldı:
- polisinaptik reflekslerin nörofizyolojik çalışmasına göre CNS'deki inhibisyon süreçlerinin yetersizliği;
- gerçek duygusal-duygusal bozuklukların varlığı;
- başka bir lokalizasyonun eşlik eden kronik ağrı sendromu.
Ataklar arasındaki dönemde migrenin önleyici tedavisi, doktor ve hasta arasında uygun bir temas kurulmasıyla başlamalıdır. Klinisyen, çeşitli terapötik yaklaşımları ve bunların avantaj ve dezavantajlarını tartışarak hastanın tedavi için gerçekçi beklentiler oluşturmasına yardımcı olmalıdır. Hastaları örneğin bir günlük tutarak tedavi sürecine dahil etmek özellikle yararlı olabilir. Günlük, migren ataklarının sıklığını, şiddetini, süresini, sakatlık derecesini, belirli bir terapi türünün etkinliğini, tedavinin yan etkilerini kaydetmelidir.
Hastalığı analiz etme sürecinde, doktor bu hastada migren paroksizmlerini tetikleyen ana faktörleri belirlemeli ve ona atakları önlemek için temel teknikleri öğretmelidir. Migrenin interiktal tedavisinin hedeflerine öncelikle yaşam tarzı, davranış, kişilerarası iletişim, diyet değişiklikleri yoluyla ve yalnızca ikincil olarak bir veya başka bir tedavi yöntemi atanarak ulaşılmalıdır. Bu açıdan özellikle ilaçsız tedavinin değerini vurgulamak istiyorum, çünkü migren hastalarının çoğu uzun yıllar baş ağrısı nöbetlerinin giderilmesi için farmakolojik ilaçlar kullanmak zorunda kaldılar ve ek bir ilaç yükü sadece onlar için güvenli değil. onlara.
Akılcı, grup ve düşündürücü psikoterapi, otojenik eğitim migren tedavisinde ilaç dışı yöntemler olarak kullanılır; biofeedback, refleksoloji, fizyoterapi, masaj, egzersiz terapisi, su prosedürleri, kaplıca tedavisi vb.
İnteriktal dönemde farmakoterapi, aşağıdaki ilaç gruplarının kullanımına dayanır: 1) β - adrenoblokerler, 2) antidepresanlar, 3) 5-HT2B/2C reseptör antagonistleri, 4) Antikonvülzanlar, 5) Kalsiyum kanal blokerleri, 6) steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar.
Genellikle, farmakoterapi küçük dozların kullanımıyla başlar, ardından kademeli bir artış izler, çünkü bu taktikle advers reaksiyon geliştirme riski ve ilaca tolerans geliştirme olasılığı azalır. Tercihen monoterapi, ancak bazen 2 ilaç almak daha güvenlidir, ancak daha düşük dozda. Hastalar genellikle etkisiz olduğunu düşünerek 1-2 hafta sonra ilacı almayı bırakırlar. İstenen sonucun ancak birkaç hafta içinde elde edilebileceğini hastaya açıklamak önemlidir. Baş ağrıları iyi kontrol edilirse, ilaçsız bir gün ve ardından kademeli bir doz azaltma ve bırakma yapılabilir. 2-3 ay içinde olumlu sonuç alınmazsa ilaç değiştirilir. Koruyucu tedavinin toplam süresi en az 6 ay olmalıdır.
β-blokerler
Geleneksel olarak migrenin önlenmesi için birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilir. β-blokerlerin migrendeki etkisinin biyolojik temeli, 5-HT2B antagonizmasını, nitrik oksit aktivitesinin bloke edilmesini ve ardından kraniyal arterlerin ve arteriyollerin dilatasyonunun inhibisyonunu içerir. β-blokerlerin klinik etkinliği, merkezi sinir sistemine nüfuz etme yetenekleri ve β-reseptör seçiciliği ile ilişkili değildir. Olası hipotansif etki ile bağlantılı olarak, bu ilaç grubunun özellikle arteriyel hipertansiyonun arka planında meydana gelen migrenin önlenmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Anksiyolitik etkiye sahip olduklarından, şiddetli anksiyetesi olan hastalarda da etkilidirler.
En yaygın kullanılan propranolol (anaprilin). Genellikle tedavi günde 2 kez 10-20 mg ile başlar ve 1-2 hafta içinde 3-4 dozda günde ortalama 80-120 mg doza ulaşır. Diğer β-blokerlerden nadolol günde bir kez 40-160 mg, atenolol - 50-100 mg / gün, metoprolol - 50-100 mg / gün çeşitli dozlarda kullanılır.
β-blokerlerin başlıca yan etkileri yorgunluk, uyuşukluk ve depresyon, hafıza bozukluğu, iktidarsızlık, ortostatik hipotansiyon ve bradikardidir. Hastalar, bu semptomların ortaya çıkma olasılığı konusunda uyarılmalıdır, böylece mümkün olduğunca erken fark edilirler. Fiziksel aktivite yapan veya nabzı nadir (dakikada 60 vuruşa kadar) olan hastalara kalp hızında bir düşüş bildirilmelidir. Bu gruptaki ilaçların iştah artışına katkıda bulunan hipoglisemiye neden olma yeteneği nedeniyle vücut ağırlığında bir miktar artış mümkündür.
β-bloker kullanımının ana kontrendikasyonları bronşiyal astım, kalp yetmezliği, atriyoventriküler iletim bozuklukları, arteriyel hipotansiyon, insüline bağımlı diyabet ve depresyondur.
antidepresanlar
Antidepresanlar migreni önlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Antidepresanların migrendeki etkinliğinin sadece psikotropik etkilerine bağlı olmadığı tespit edilmiştir.
amitriptilin en sık kullanılan antidepresanlardan biridir. Migren için terapötik dozu 75-100 mg/gün'dür. Aşırı sedasyondan kaçınmak için doz kademeli olarak artırılmalıdır. Dozun üçte ikisinin gece verilmesi tavsiye edilir. Antidepresana ek olarak, bu ilacın aynı zamanda eşlik eden anksiyete bozukluklarının tedavisinde önemli olan yatıştırıcı bir etkisi vardır.
Migrendeki etkisinin biyolojik temeli, 5-HT2 reseptörlerine karşı antagonizmadır. Deneysel çalışmalarda trigeminal sinirin spinal çekirdeğindeki boşalma sıklığını azalttığı gösterilmiştir.
Birinci nesil antidepresanlar (amitriptilin, klomipramin, maprotilin, vb.), seçici olmayan nörokimyasal etki ile karakterize edilir, sadece terapötik etkinin uygulanmasında yer alan değil, aynı zamanda birçok olumsuz reaksiyon oluşturan birçok nörotransmitter sistemi üzerinde etkilidir. kolinerjik ve histamin sistemleri, a- ve b - adrenoreseptörler üzerindeki etkileri. Klinik olarak bu, ağız kuruluğu, halsizlik, uyuşukluk, sinüs taşikardisi, intrakardiyak iletimin yavaşlaması, artan göz içi basıncı, kilo alımı vb. Bu, MAO inhibitörleri alan, kalp hastalığı, glokom, prostat adenomu, mesane atonisi vb. şikayetleri olan hastalarda bu ilaçların kullanımını sınırlar.
fluoksetin seçici serotonin geri alım inhibitörleri grubuna aittir. Sabahları 20 mg / gün dozunda reçete edilir. Bu grubun diğer üyeleri sertralin(yatmadan önce 50 mg/gün), paxil(20 mg/gün, sabah).
Bu tür ilaçların antimigren aktivitesinin, trigeminal sinirin yapıları üzerindeki azalan inhibitör serotonerjik etkilerdeki bir artışa dayandığı varsayılmaktadır.
Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin yan etkileri, ajitasyon, akatizi, anksiyete, uykusuzluk (5-HT2 reseptörlerinin aşırı uyarılması) ve bulantı, midede rahatsızlık, ishal, baş ağrısı (5-HT3 reseptörlerinin aşırı uyarılması) ile kendini gösterir. Kullanımları için kontrendikasyonlar hamilelik, emzirme, karaciğer ve böbreklerin ciddi bozuklukları, MAO inhibitörlerinin eşzamanlı uygulanması, konvülsif sendromdur.
Migrenli hastalarda belirgin anksiyete-fobik bozukluklar varsa, yatıştırıcı ve anti-anksiyete etkileri olan antidepresanların reçete edilmesi önerilir ( amitriptilin, lerivona, fluvoksamin). baskınlık ile depresif bozukluklar ve astenik belirtiler tercih edilir melipramin, fluoksetin, aurorix ve benzeri.
5-HT2B/2C reseptör antagonistleri
vazobralα- dahil olmak üzere bir kombinasyon ilacıdır. dihidroergokriptin(2 mg) ve kafein(20 mg). İlacın interiktal migren döneminde etkinliği, ergot alkaloidinin yeteneği ile belirlenir. dihidroergokriptin tip 2 5-HT reseptörlerini bloke eder. Doz günde 2 kez 1-2 tablet veya 2-4 ml'dir, tedavi süresi klinik etki en az 3 ay. Kombinasyon da etkilidir. dihidroergotamin(günde 10 mg) ile aspirin(günde 80 mg).
Yan etkiler baş dönmesi, uyuşukluk, taşikardi, kan basıncını düşürme ve dispeptik bozuklukları içerebilir. Kontrendikasyonlar şiddetli arteriyel hipotansiyon, miyokard enfarktüsü, bozulmuş karaciğer ve böbrek fonksiyonu, hamileliğin ilk üç ayı, emzirmedir.
metisergit ergotamin türevidir. Tip 2 5-HT reseptörlerinin ve histamin H1 reseptörlerinin bir antagonistidir. Bu ilaç Serotoninin vazokonstriktör ve baskılayıcı etkilerini inhibe eder. Önerilen doz 4-8 mg/gün'dür.
Yan etkiler dispeptik bozukluklar, bulantı, kusma, halsizlik, uyuşukluk, uyku bozuklukları, sinirlilik ve bazen halüsinasyonlar ile kendini gösterir. Uzun süreli kullanım, genellikle ilacın kesilmesinden sonra gerileyen retroperitoneal, plevral, endokardiyal fibrozis gelişimine yol açabilir. Fibrozisi önlemek için 6 ayda bir tedaviye 3 hafta ara verilmesi önerilir.
Antikonvülzanlar
Şu anda antikonvülsanlar migrenin önleyici tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu, hastalığın patogenezindeki önde gelen bağlantılar üzerindeki etkilerinden, özellikle merkezi sinir sistemindeki inhibisyonun yetersizliğinden, trigeminal sistemin duyu nöronlarının hiperaktivitesinden kaynaklanmaktadır. Bu ilaçlar GABAerjik inhibisyonu arttırır, endojen antinosiseptif sistemlerin etkisini aktive eder ve vasküler duvar reseptörlerinin ağrı duyarlılığını azaltır.
Valproik asit 800 ila 1500 mg / gün dozlarında kullanılır. İlacın alınmasının arka planına karşı, saldırıların sıklığı yaklaşık 2 kat azalır, ancak bir saldırı sırasında baş ağrısının yoğunluğu azalmaz.
Yan etkiler uyuşukluk, hazımsızlık, kilo alımı, saç dökülmesi, muhtemelen toksik etki karaciğer ve hematopoietik sistem üzerinde ilaç. Sıklıkları %10'dan fazladır. İlacın kandaki ve karaciğer enzimlerindeki seviyesinin üç ayda bir izlenmesi önerilir.
Topiramat günde 50 ila 100 mg'lık bir doz reçete edilir. Tedavi seyrinin süresi 3-6 aydır.
Levetirasetam 250 mg/gün ila 500 mg/gün olarak uygulanır. İlaç akşam bir kez alındı. Tedavi seyrinin süresi en az 3 aydır.
Migren için antikonvülzanların atanması için genel kontrendikasyonlar hamilelik ve emzirme, kronik karaciğer ve / veya böbrek yetmezliğidir.
Kalsiyum kanal blokerleri
Kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı, baziler migren, hemiplejik migren, kalıcı auralı migren gibi nörolojik belirtilerin eşlik ettiği migren bozuklukları için uygun kabul edilir. Kalsiyum kanal blokerleri, serotonin salınımını engeller, yavaş potansiyel kaymaları değiştirir ve yayılan kortikal depresyon gelişimini engeller. Tercih edilen ilaç verapamil. Genellikle 120-200 mg günlük dozda kullanılır, ayrıca nispeten etkilidir. flunarizin(günde 10 mg) ve nimodipin(günde 60-120 mg).
Yan etkiler olarak baş dönmesi, artan yorgunluk, sinirlilik görülebilir. Bu ilaç grubunun kullanımına kontrendikasyonlar bradikardi, atriyoventriküler blokaj, Wolff-Parkinson-White sendromu, kronik kalp yetmezliğidir.
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)
NSAID'lerin migrendeki etki mekanizması iki bileşenden oluşur - ilaçların anti-inflamatuar aktivitesine bağlı olan periferik ve afferent ağrı uyarılarının iletiminin talamik merkezleri üzerindeki etkisiyle ilişkili merkezi.
Migren önlemede en çok çalışılan ve etkili olan naproksen günde iki kez 275 ila 375 mg dozda uygulanır. Başarılı kullanım kanıtı var indometasin ve diklofenak. NVPS'nin migrende yaygın kullanımı, gastrointestinal sistemden kaynaklanan yüksek yan etkilerin sıklığı ve ayrıca ilaca bağlı baş ağrısı geliştirme olasılığı ile sınırlıdır. için ihtiyaç uzun süreli tedavi bu komplikasyon riskini önemli ölçüde artırır. Bu bağlamda, menstrüel migren önleyici tedavisi için bu sınıftaki ilaçların 5-7 gün süreyle reçete edilmesi önerilir.
Bu nedenle migrenin tedavisi, hastalığın patogenezinde önde gelen faktörlerin dikkate alınmasını ve buna dayalı farklı tedavi yöntemlerinin kullanılmasını gerektiren karmaşık bir sorundur. Bize göre öncelik, migrenin önleyici tedavisi olmalıdır. Çeşitli yazarlara göre, migren hastalarının sadece %10'u interiktal dönemde sistematik tedavi alırken, bu hastalıktan muzdarip tüm hastaların %52'sinden fazlasının buna ihtiyacı vardır. Terapötik önlemlerin temeli, gerektiğinde, 5-HT2 reseptör antagonistlerine, modern antikonvülzanlara ve antidepresanlara özel bir yerin ait olduğu en etkili ve güvenli ilaçların kullanımıyla desteklenebilecek ilaç dışı etki yöntemleri olmalıdır. .
AA Yakupova
Kazan Devlet Tıp Üniversitesi
Nöroloji ve Nöroşirürji Anabilim Dalı FPDO (Bölüm Başkanı Prof. V.I. Danilov)
Migren (M), çeşitli bulantı, kusma, foto- ve fonofobi kombinasyonlarının eşlik ettiği tekrarlayan yoğun tek taraflı baş ağrısı ataklarıyla kendini gösteren birincil bir baş ağrısı (HA) şeklidir. Küresel Hastalık Yükü Çalışması'na (GBD 2013) göre M, dünya nüfusunun yaşam kalitesindeki düşüşün 6. önde gelen nedenidir.Edebiyat:
1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migren (patogenez, klinik ve tedavi). - St. Petersburg Tıp Yayınevi, 2001. - 200s.
2. Filatova E.G., Klimov M.V. Migrenin profilaktik tedavisinde antikonvülsanlar // Nöroloji ve Psikiyatri Dergisi. - 2003. - Hayır. 10. — S.65-68.
3. Bussone G. Migrenin patofizyolojisi // Neurol. bilim — 2004. Ekim. - No. 25, Ek. 3. - S.239-241.
4. Baş Ağrısı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması 2. Baskı. // Sefalalji. - 2003. - Cilt. 2, Ek. bir.
5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. ve diğerleri. Amerikan Migren Çalışması II: Amerika Birleşik Devletleri'nde migren için yaygınlık, yük ve sağlık hizmeti kullanımı. // Baş ağrısı. - 2001. - Hayır. 41. - S.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Migren profilaksisinde antikonvülsanlar // Nöroloji. - 2003. - Hayır. 60. - R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Migren baş ağrılarında nörovasküler ve moleküler mekanizmalar // Serebrovasküler ve Beyin metabolizması. Rev. - 1993. - No. 5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. Baskı: Primer baş ağrısı kriterlerinin uygulanmasına ilişkin bazı düşünceler // Cephalalgia.- 2005, Şubat. - Cilt 25, No. 2. - S.157-160.
M'nin dünyadaki prevalansı ortalama %14 olup, kadınlarda daha sık görülmektedir. Rus nüfus çalışmasına göre, Rusya Federasyonu'nda 1 yıl boyunca M'nin prevalansı, dünya göstergelerini önemli ölçüde aşan %20,8 idi.
Genellikle M ilk olarak 10 ila 20 yaşlarında kendini gösterir, 30-45 yaşlarında M ataklarının sıklığı ve yoğunluğu maksimuma ulaşır, 55-60 yıl sonra M, kural olarak durur. Bazı hastalarda tipik M atakları 50 yıl sonra da devam eder.
Etiyoloji ve patogenez
Hastaların %60-70'inde M kalıtsaldır. M'li hastaların, endojen ve eksojen migren tetikleyicilerine maruz kaldığında artan, trigeminal sinirin omurilik çekirdeği ve serebral korteksteki nöronların artan uyarılabilirliği ile karakterize olduğu gösterilmiştir. Migren baş ağrısı, trigeminal sinirin perivasküler liflerinden (kalsitonin geni ile ilişkili peptit (CGRP) dahil) ağrı vazodilatör peptitlerinin salınması ve vücuttaki ağrı reseptörlerinin aktivasyonu sonucu gelişen nörojenik inflamasyon ve sekonder vazodilatasyona dayanır. kan damarlarının duvarları (öncelikle kan damarları dura mater) Ağrı dürtüleri, nabız atan bir ağrı hissi oluşturan beynin duyu korteksine girer.Migren aurasının mekanizması, görsel korteksten somatosensoriyel ve frontotemporal alanlara (yayılan kortikal depresyon (ECD), hızı ve topografyası hızını, doğasını ve sırasını belirleyen) yönünde bir nöronal depolarizasyon dalgasının yayılması ile ilişkilidir. aura semptomlarından.
sınıflandırma
Baş Ağrısı ve Yüz Ağrısının Eşlik Ettiği Bozuklukların Uluslararası Sınıflandırmasına göre (Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. Revizyon, ICHD-3 beta, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migren, beyinde, serebral damarlarda ve baş ve boyunda bulunan diğer yapılarda organik hasar ile ilişkili olmayan birincil (iyi huylu) sefaljiyi ifade eder.ICGB-3'te 3 ana migren formu ayırt edilir: Aurasız M, auralı M, kronik M (XM); yanı sıra M komplikasyonları, M ile kombine edilebilen olası M ve epizodik sendromlar. En yaygın olanları aurasız M (vakaların %80'ine kadar) ve auralı M'dir (vakaların %20'sine kadar).
aurasız M(önceden - basit M), yukarıda açıklanan GB'nin tipik özelliklerine ve ilişkili semptomlara sahip tekrarlayan saldırılarla kendini gösterir (Tablo 1).
auralı M(önceden - klasik M), bir auranın varlığı ve ardından bir GB aşaması ile karakterize edilir. Aura, daha sık olarak, baş ağrısı evresinden ortalama 10-30 dakika önce yavaş yavaş gelişen ve / veya eşlik eden tek taraflı, tamamen geri dönüşümlü görsel, daha az sıklıkla hassas ve diğer serebral semptomlar (örneğin, konuşma bozukluğu) ile temsil edilir. Aynı zamanda, GB ve ilişkili semptomlar aurasız M kriterlerini karşılar (B, C, D noktaları, Tablo 1'in ikinci sütunu). ICGB-3'te, auralı M'nin 4 alt tipi ayırt edilir: Tipik bir auralı M, gövde auralı M, hemiplejik ve retinal M.
Tipik auralı M. Aura, görsel ve/veya duyusal ve/veya konuşma bozuklukları ile temsil edilir, ancak kas güçsüzlüğü yoktur; kademeli bir gelişme ile ve her semptomun süresi 1 saatten fazla değildir.Tipik bir aura sırasında veya sonrasında GB oluşmazsa, bu alt tip “GB'siz tipik bir aura” olarak sınıflandırılır.
Kök auralı M(önceden - baziler tipinde M, baziler M). Aura, aura kökü semptomları (dizartri, baş dönmesi, kulak çınlaması, hipoakuzi, çift görme, ataksi, bilinç düzeyinde azalma) ile ayırt edilir, ancak kas güçsüzlüğü yoktur. Aynı zamanda, tipik bir auranın semptomları hemen hemen her zaman mevcuttur.
hemiplejik M. Aura, tamamen tersine çevrilebilir kas zayıflığı ve tipik aura semptomları ile karakterizedir; olası kök belirtileri. Sporadik ve ailesel hemiplejik M (4 tip - mutasyonun bulunduğu genin tipine bağlı olarak / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A ve diğer genlerde mutasyon bulunan) vardır.
Retina M. Aura, sintilasyonlar (titreme), skotomlar ve körlük şeklinde monoküler görme bozukluğu ile kendini gösterir.
kronik M(önceden - dönüştürülmüş M). Migren GB'sinin ayda en az 8 güne karşılık geldiği günlük veya neredeyse günlük GB (3 aydan fazla ayda 15 günden fazla) ile kendini gösterir; hem aurasız hem de auralı M hastalarında gelişebilir. HM tanısı için önemli bir yardımcı kriter, hastalığın başlangıcında tipik epizodik M epizodlarının varlığıdır (kriter B).
Kronik migren için tanı kriterleri
A. HD (migren benzeri ve/veya HDN tipi) ≥15 gün/ay ≥3 ay B ve C kriterlerini karşılıyor.C. Aurasız M (B-D kriterlerinde 1.1) ve/veya auralı M (B-C kriterlerinde 1.2) ≥5 atak öyküsü.
C. ≥ 3 ay için ayda ≥8 gün. aşağıdaki kriterlerden 1 veya daha fazlasını karşılar:
– Aurasız M (C ve D kriterlerine göre 1.1) (Tablo 1, sağ sütun);
– Auralı M (B ve C kriterlerine göre 1.2) (Tablo 1, sol sütun);
- hastaya göre, triptan veya ergotamin preparatı ile kesintiye uğrayan veya hafifleyen bir M atağı vardı.
D. HD, ICHD-3 beta'dan başka bir tanı ile daha tutarlı değildir.
HM ve tıbbi kötüye kullanım. Kontrolsüz ve Sık kullanılan M'li hastalarda analjezikler, ergotamin preparatları ve triptanlar, ilaca bağlı baş ağrısının (LIGB veya kötüye kullanım baş ağrısı) oluşumu mümkündür. LIHD, 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 veya daha fazla gün GB oluşumu ile karakterize edilir. GB'yi rahatlatmak için herhangi bir aracın aşırı kullanımı ile ve genellikle "suçlu" ağrı kesici ilaçların geri çekilmesinden sonra rahatlar. Rusya'daki en büyük klinik önem, "Aşırı analjezik veya kombine analjezik kullanımı olan HA" dır.
LIHA tanısı için ana tanı parametresi "ağrı kesici ilaçlarla ayda gün sayısıdır" (basit analjezikler/NSAID'ler için ayda ≥15 gün ve triptanlar, kombinasyon analjezikler, ergotamin türevleri ve opiyatlar için ≥10 gün). LIHD'nin karakteristik semptomlarından biri, hastanın başka bir analjezik dozu alma ihtiyacı ile geceleri GB'den uyanmasıdır. CM'li bir hastada LIHD kriterlerini tanımlarken, örneğin: "Kronik M. Kombine analjezikler ve triptanların kullanımı ile ilişkili ilaca bağlı baş ağrısı" gibi ikili bir tanı oluşturulmalıdır.
Olası M. Bir baş ağrısı atağı, biri hariç, aurasız M veya auralı M için tüm tanı kriterlerini karşılar (Tablo 1). Böyle bir durumda, M'nin semptomatik doğasını dışlamak için ek incelemeler yapılmalıdır.
Migren ile ilişkili olabilecek epizodik sendromlar(önceden - çocukların periyodik sendromları, periyodik çocukluk sendromları). Bu bölüm 3 grup sendrom içerir: siklik kusma sendromu ve abdominal M şeklinde tekrarlayan gastrointestinal bozukluklar; iyi huylu paroksismal baş dönmesi; iyi huylu paroksismal tortikolis.
provoke edici faktörler
Bir M atağı, bir dizi endojen ve eksojen faktör tarafından provoke edilebilir, birkaç tetikleyicinin bir kombinasyonu mümkündür.Migren atağını tetikleyen faktörler
Diyet: Açlık, düzensiz öğünler, geciken, atlanan veya yetersiz öğünler, bazı gıdalar (peynir, çikolata, kuruyemişler, füme etler, tavuk ciğeri, avokado, turunçgiller, kafein içeren veya düzenli tüketilmeyen gıdalar, dehidrasyon).Alkol (özellikle kırmızı şarap).
Hormonal: adet, yumurtlama, değiştirme hormon tedavisiöstrojen, kombine oral kontraseptifler.
Psikolojik: stres, kaygı, depresyon, yorgunluk, stres sonrası gevşeme.
Hava değişiklikleri.
Egzersiz stresi.
Geceleri çok az veya çok uyumak.
Diğerleri: Havasızlık, kokular, görsel uyaranlar (parlak veya titreyen ışıklar), gürültü, yüksekte olma, vestibüler stres, jet lag, cinsel aktivite.
Migrenin komplikasyonları
4 komplikasyon vardır M: durum migreni, enfarktüssüz kalıcı aura, migren enfarktüsü, epilepsi krizi migren aurasından kaynaklanır. Klinik uygulamada, bu komplikasyonlar nispeten nadiren ortaya çıkar.teşhis
M tanısı tamamen kliniktir ve anamnez verilerine, GB özelliklerinin kapsamlı bir analizine ve bunların ICHD için tanı kriterlerine uygunluğuna dayanır. GB günlüğü, M saldırısını HDN ve diğer GB saldırılarından ayırt etmeyi mümkün kılan tanı değerine sahiptir; M'nin sıklığını (HA ≤ 15 gün / ay - epizodik M / aurasız M veya auralı M epizodik atakları; GB ≥ 15 gün / ay - kronik M) ve ayrıca ağrı kesicilerin kötüye kullanımını (uyuşturucu kötüye kullanımı) tanımlayın .saat sorgulama M'li hastalarda interiktal dönemde hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan, M'nin kronikleşmesine katkıda bulunan ve tedavi gerektiren olası komorbid bozukluklara (CI) dikkat edilmelidir. En yaygın CI'ler: depresyon, fobik anksiyete bozuklukları (panik ataklar dahil), gece uyku bozukluğu, epizodik gerilim tipi baş ağrısı, uyuşturucu kullanımı, diğerleri ağrı sendromları. ifade zihinsel bozukluklar ve uyuşturucu kullanımı - hastanın bir sefalogoloğa sevk edilmesi için endikasyonlar (HD'nin tanı ve tedavisinde uzman).
Objektif inceleme. Kural olarak, somatik ve nörolojik durumda hiçbir organik değişiklik tespit edilmez. Tespit edilirlerse, GB'nin semptomatik yapısını dışlamak için ek incelemeler yapılmalıdır.
Ek araştırma. M'li hastalarda, diğer birincil HA'da olduğu gibi, çoğu araştırma yöntemi (baş ve boyun damarlarının EEG, ultrason ve DS'si, kafatası radyografisi, MRI/CT, fundus muayenesi) bilgi vermez; yöntemlerin hiçbiri M'ye özgü değişiklikleri ortaya koymadığından, bunların uygulanması uygun değildir. Laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar, yalnızca aşağıdaki durumlarda GB'nin semptomatik doğasından şüpheleniliyorsa yapılmalıdır: atipik bir klinik tablo, nörolojik durumdaki değişiklikler veya "tehlike sinyallerinin" varlığı.
HD hastalarında uyarı semptomlarının listesi (“tehlike sinyalleri”):
İlk olarak 50 yıl sonra ortaya çıkan GB veya rotasını değiştiren GB;"Gök gürültüsü baş ağrısı" (GB, 1-2 saniyede VAS'ta (görsel analog ağrı ölçeği) 10 puana yükseliyor);
kesinlikle tek taraflı GB;
remisyon olmadan giderek kötüleşen GB;
ani başlangıç, hasta GB için olağandışı;
atipik migren aurası (olağandışı görsel, duyusal veya motor rahatsızlıklar ve/veya >1 saat süre ile);
bilinç değişiklikleri (stupor, konfüzyon, amnezi) veya zihinsel bozukluklar (sanrılar, halüsinasyonlar, vb.);
fokal nörolojik belirtiler, sistemik bir hastalığın semptomları (ateş, deri döküntüsü, boyun kasları sertliği, artralji, miyalji);
intrakraniyal hipertansiyon belirtileri (öksürme ve fiziksel eforla artan GB), sabah GB;
disk ödemi optik sinir;
HIV enfeksiyonu, onkolojik, endokrin ve diğer sistemik hastalık veya kafa travması öyküsü;
hamilelik sırasında veya doğum sonrası dönemde GB'nin başlangıcı;
yeterli tedavinin başarısızlığı.
HA şikayeti olan hastalar için tanı algoritması Şekil 1'de gösterilmiştir. Tipik durumlarda, klinik tablo M için tanı kriterlerini karşılıyorsa ve HA'nın semptomatik doğasından şüphelenmiyorsa, formlardan birinin teşhisi. M'nin saptanması, gerekirse, gerçek komorbid bozuklukları tanıya dahil etmeli ve ek muayeneler olmadan derhal hastaya tedaviyi reçete etmelidir.
Tedavi
M tedavisi öncelikle hastalığın seyrini (hipertansiyon ve interiktal dönem atakları) hafifletmeyi, hastaların yaşam kalitesini iyileştirmeyi ve hastalığın kronikleşmesini önlemeyi amaçlar. M tedavisi şunları içerir: 1) ağrı atağının giderilmesi; 2) profilaktik tedavi; 3) hasta eğitimi (davranışçı terapi).Komplike olmayan M hastalarının tedavisi, hem bir nörolog hem de bir pratisyen hekim tarafından birinci basamakta gerçekleştirilebilir. HM dahil olmak üzere şiddetli M, çoklu komorbid bozukluklar, ilaç kötüye kullanımı olan hastalar, uzmanlaşmış HD merkezlerinde optimal olarak gözlemlenmelidir.
saldırı tedavisi Ağrı epizodunun yoğunluğunu, süresini ve ilişkili semptomları azaltmanın yanı sıra hastanın genel durumunu düzeltmeyi amaçlar. M ataklarını durdurmak için analjezikler ve / veya NSAID'ler (tercihen kombine edilmemiş), triptanlar, daha az sıklıkla ergotamin içeren ilaçlar kullanılır (Tablo 2, 3). Bir atağın tedavisi mümkün olduğunca erken başlamalıdır (atağın ilk 30 dakikası içinde). Kısa M öyküsü ve hafif atakları olan hastalarda basit analjeziklerin iyi etkisi vardır (Tablo 2).
Kötüye kullanım baş ağrısının gelişmesini önlemek için ayda 14 günden fazla olmayan tek bileşenli analjeziklerin kullanılmasına izin verilir. LIHD riskinin yüksek olması nedeniyle, kafein, kodein ve barbitüratlar içeren kombine analjeziklerin kullanımı sınırlandırılmalıdır (ayda 9 günden fazla olmamalıdır) ve ağrı atakları sıklığı ayda 5 veya daha fazla olan hastalarda bu grup, ilaçların kullanılması önerilmez. Agranülositoz riskinden dolayı metamizol sodyum (analgin) içeren ilaçların kullanımı önerilmemektedir.
Bazı hastalarda, bir M atağının başlangıcında 8 mg'lık bir dozda lornoksikam etkili olabilir (M için birinci basamak sağlık hizmetleri için Rus standardına dahildir).
Şiddetli mide bulantısı ve kusma ile analjezik almadan 10-15 dakika önce antiemetiklerin kullanılması tavsiye edilir: gastrostazı azaltan ve ağrı kesicilerin emilimini artıran metoklopramid ve domperidon.
En etkili ve yüksek düzeyde kanıt (A) spesifik ilaçlardır - 5HT1 tipi triptanların serotonin reseptörlerinin agonistleri (Tablo 3), kullanım endikasyonu M. Triptanlar, analjeziklerin etkinliği önemli ölçüde azaldığında, başlangıçta şiddetli atakları ve ciddi uyumsuzluğu olan hastalarda ve ayrıca uzun bir M geçmişi olan hastalarda bir avantaja sahiptir.
Aurasız M ile, triptanlar saldırının başlangıcında (ilk 30 dakikada), auralı M ile - aura aşamasının sonunda / GB aşamasının en başında alınmalıdır. Bir triptan başarısız olursa, diğerleri denenmeli, ancak her triptanın etkinliğini değerlendirmek için ilaç en az 3 atak için kullanılmalıdır. ≥ 3 ay boyunca ayda ≥10 gün bir veya daha fazla triptanın düzenli kullanımı suistimal (triptan) baş ağrısı geliştirme riski yüksektir.
Triptanlar potansiyel arteriyel daraltıcı etkileri nedeniyle kontrendikedir: iskemik kalp hastalığı (KKH) (miyokard enfarktüsü ve enfarktüs sonrası kardiyoskleroz dahil), periferik vasküler tıkayıcı hastalık, felç veya geçici iskemik atak öyküsü.
Kombine ajanlar da dahil olmak üzere ergotamin türevleri (ergot alkaloidleri) daha az etkili ve güvenlidir.
önleyici tedavi Sık epizodik ve kronik M formları olan hastalar için endikedir. Önleyici tedavi, atakların sıklığını ve şiddetini azaltmayı, hipertansiyonu hafifletmek için ilaç kötüye kullanımının üstesinden gelmeyi, komorbid bozuklukları tedavi etmeyi ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar ve aşağıdaki durumlarda önerilir: aşağıdaki durumlar:
Ay boyunca ≥3 yoğun M atakları ve M ataklarında yeterli rahatlama ile GB ile ayda ≥8 gün;
küçük bir saldırı sıklığında bile şiddetli ve uzun süreli auralar M;
nöbetlerin hafifletilmesi için ilaçların etkisizliği veya zayıf tolere edilebilirliği;
kronik M (ayda GB>15 olan gün sayısı);
belirgin komorbid bozukluklar (depresyon, anksiyete bozuklukları, uyuşturucu kullanımı, vb.);
Beyin hasarı (inme) için risk oluşturan M alt tipleri: geçmişte migren enfarktüsü veya migren durumu, M kök auralı, M hemiplejik;
hastanın kendisi, M'nin seyrini hafifletmek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için önleyici tedaviyi tercih eder.
Önleyici tedavinin 3 ay içinde etkili olduğu kabul edilir. tedavi, GB'li günlerin sayısı başlangıca göre %50 veya daha fazla azalır (Tablo 4).
Epizodik M atakları olan hastalarda, beta blokerler (metoprolol, propranolol), kandesartan, antikonvülsanlar (valproik asit, topiramat) ve ayrıca antidepresanlar (amitriptilin ve venlafaksin) ile birlikte antidepresan ve antinosiseptif etkiler (AT düzeyi). Özellikle venlafaksin, en önemli ağrı nörotransmiterleri olan serotonin ve norepinefrinin geri alımını bloke ederek ağrı uyarılarının iletimini bozar ve ağrı eşiğini yükseltir. Antidepresan ve analjezik etkiler açısından klinik avantajları şunlardır: dozaj formu venlafaksin, aktif maddenin 24 saat boyunca (Nuvelong® 75 ve 150 mg) sabit ve homojen salınımı ile hastanın tedaviye uyumunu arttırır.
C tavsiyelerinin ikna ediciliği olan ilaçlar arasında asetilsalisilik asit, koenzim Q10, riboflavin, gabapentin ve diğer bazı ilaçlar yer alır (Tablo 4). Özellikle, koenzim Q10'un yenilenmesi nedeniyle kan-beyin bariyerine - idebenon (Noben®) nüfuz eden özel bir koenzim Q10 dozaj formunun, sinir hücrelerinin mitokondri işlevi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir: ATP sentezini geri yükler, ağrı matrisinin yapılarının nöronları dahil olmak üzere kan akışını ve gelen oksijenin hacmini arttırır. Klinik çalışmalarda, idebenon ile uzun süreli tedavi (4 ay boyunca 300 mg / gün dozunda ve 3 ay boyunca 90 mg / gün dozunda) ayda baş ağrısı olan gün sayısında önemli bir azalmaya yol açmıştır. , migren ataklarının süresi ve baş ağrısının yoğunluğu ve ağrı kesici ilaç ihtiyacı. Noben® (3–4 ay süreyle 60-90 mg/gün dozunda), M önleyici tedavinin ek bir bileşeni olarak, özellikle de hastalığı olan hastalarda ilk tercih ilaçlarla (beta blokerler, antidepresanlar, antikonvülsanlar) kullanılabilir. eşlik eden hafif bilişsel bozukluk ve performansta azalma.
Önleyici ilkeler İlaç tedavisi M :
Tedavi seyrinin süresi 3 ila 12 aydır. (aralıklı ataklarla birlikte M için ortalama 4-6 ay, HM için 12 ay), ardından ilaç(lar)ın kademeli olarak kesilmesi veya dozlarının azaltılması için bir girişimde bulunulur.
Tedavi etkinliği kanıtlanmış bir ilaçla monoterapi ile başlar; monoterapinin yetersiz etkinliği ile, farklı ilaçlardan 2 veya hatta 3 ilacın bir kombinasyonu daha etkili olabilir farmakolojik gruplar ayrıca önerilen minimum dozlardan başlayarak etkinliği kanıtlanmış.
Bir profilaktik seçerken, komorbiditeler/komorbiditeler dikkate alınmalıdır. Komorbiditenin tedavisinde de etkili olan bir ilacın seçilmesi tercih edilir (örneğin, M ve arteriyel hipertansiyonu olan bir hastada bir beta bloker, M ve komorbid depresyonu olan bir hastada bir antidepresan).
İlaç, klinik etkinin gelişmesi için yeterli bir süre boyunca yeterli bir terapötik doza yükseltilerek minimum bir dozdan alınmalıdır (başlangıç etkisi genellikle yeterli dozda 1 aylık tedaviden sonra elde edilir, maksimum 2– 3 ay) veya yan etkiler ortaya çıkana kadar.
Yan etkileri en aza indirmek için dozun yavaş yavaş arttırılması tavsiye edilir.
Terapötik etki 2-3 ay içinde elde edilmezse. terapi, ilacın yerini başka bir ilaç veya bir ilaç kombinasyonu alır.
Ağrı kesicilerin aşırı kullanımına neden olan durumlardan kaçınmak gerekir: etkili önleme(yanlış seçilmiş bir ilaç veya yetersiz doz nedeniyle) ve / veya eşlik eden bir hastalık için tedavinin etkisi (örneğin, NSAID'leri ile bağlantılı olarak almak) eşlik eden ağrı sırtta uyuşturucu kullanımını artırabilir ve M'nin kronikleşmesine katkıda bulunabilir).
Tedavinin etkinliğini artırmak için hastalar, öncelikle M ataklarının potansiyel tetikleyicilerini ve kronik hastalık faktörlerini (analjeziklerin kötüye kullanılması, stres, aşırı kafein tüketimi) dışlamak için yaşam tarzı değişikliği önerilerine uymalıdır.
İlaç dışı yöntemler. Stresin üstesinden gelmeyi, ağrı davranışını düzeltmeyi, psikolojik ve kas gevşemesini öğretmeyi amaçlayan biofeedback (BFB) ve bilişsel davranışçı terapi (CBT) orta düzeyde etkinliğe sahiptir (kanıt düzeyi B-C). BDT öncelikle duygusal-kişisel, somatoform ve senesto-hipokondriyak bozuklukları olan hastalar için endikedir; ağır vakalarda, bir psikiyatristin konsültasyonu ve denetimi gereklidir.
M ve perikraniyal kasların şiddetli disfonksiyonu olan hastalara izometrik sonrası gevşeme, yaka bölgesinin masajı, manuel terapi, terapötik egzersizler, akupunktur (seviye C) önerilir. Nasıl ek yol Diğer tedavilerle kombinasyon halinde kortikosteroidler ve lokal anesteziklerle daha büyük oksipital sinir blokları önerilir (düzey B).
nöromodülasyon. Her tür ilaç tedavisine dirençli formlar (refrakter HM), transkraniyal doğrudan elektriksel stimülasyon ve transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) dahil olmak üzere ek tedavi yöntemleri mümkündür (seviye B); oksipitalin uyarılması, supraorbital, daha az sıklıkla vagus siniri(seviye C) .
Davranışsal terapi, M'li hastaların etkili yönetiminde gerekli bir adımdır, hastayla bir konuşma sırasında gerçekleştirilmelidir ve şunları içermelidir: M'nin iyi huylu doğası ve mekanizmalarının açıklığa kavuşturulması, HA'nın organik bir nedeninin varlığından caydırılması ve ek araştırmaların uygunsuzluğu, nöbet provokatörlerinin rolünün tartışılması ve bunlardan kaçınma ihtiyacı, M'nin kronikliği risk faktörleri (uyuşturucu kötüye kullanımı, stres, zihinsel ve diğer komorbid bozukluklar) ve ayrıca tedavi taktiklerinin seçimi için kısa bir gerekçe ( Öngörülen profilaktik ajanların etki mekanizmaları).
HM tedavisi. Hastalığın şiddetli seyri ve çoklu komorbid bozukluklar nedeniyle, HM'li hastaların optimal yönetimi uzmanlaşmış HD merkezleri koşullarında gerçekleştirilmelidir; tedavi süresi en az 1 yıl olmalıdır.
Topiramat ve botulinum toksin tip A (BTA), uyuşturucu kullanımı olan hastalar da dahil olmak üzere HM'de etkinliği kanıtlanmıştır (seviye A). Topiramat, günde 25 mg'dan 100 mg'a kadar, haftada 25 mg'lık doz titrasyonu ile uzun bir kurs (12 ay) için reçete edilir.
BTA, periferik nosiseptörlerin duyarlılaşmasına ve ardından merkezi duyarlılaşmaya yol açan nörojenik inflamasyonun kesintiye uğramasıyla ilişkilidir. İlaç, baş ve boyundaki 7 kas grubuna özel PREEMPT protokolüne uygun olarak intramüsküler olarak uygulanır ( mm. frontal, mm. oluklu supercilii, m. işlem, mm. zamansal, mm. oksipital, mm. trapez ve mm. paraspinalis servisis); 1 prosedür için toplam doz 155-195 IU'dur. Analjezik etki 1 ay boyunca kademeli olarak gelişir. enjeksiyondan sonra ve en az 3 ay devam eder; istikrarlı bir iyileşme elde etmek için 3 ayda 1 kez en az 3 tekrarlanan enjeksiyon önerilir. .