Obturaatornärvi tehnika blokaad. Juhtivanesteesia läbiviimise üldreeglid. Interkostaalne närviblokaad

Nimmepõimik asub piriformise lihase paksuses, see moodustub ventraalsetest harudest L1-L3 ja suuremast osast närvist L4. See hargneb:

iliohüpogastriline närv (L1);
ilioinguinaalne närv (L1);
genitofemoraalne närv (L1-L2);
külgne reieluu nahanärv (L2-L3);
reieluu närv (L2-L4);
obturaatornärv (L2-L4).

Nimmepõimiku blokaad (tagumine lähenemine või "nimmepiirkonna" blokaad)

Seda kasutatakse puusa-, põlve- ja puusaliigese asendusoperatsioonidel. Kombineeritud blokaadiga istmikunärv saab kasutada mis tahes põlve-, sääre- ja jalaoperatsioonide jaoks, sealhulgas žguti kasutamine. Maamärgid: ülemine tagumine niudelüli (VZPO), niudelülisid ühendav joon (Tafferi joon) - lülidevaheline joon.

Metoodika

Patsient asetatakse külili, opereeritakse pool ülespoole ja VZPO-d läbivate ogajätketega paralleelselt tõmmatakse joon.
Märkige lõikumispunkt spinoosse joonega.

22G 100 mm isoleeritud nõel sisestatakse nahaga risti, kerge sabahälbega. Nõela sisestamist jätkatakse kuni põikprotsess L4 (sel juhul muudetakse nõela suunda nii, et see liiguks ristsuunalisest protsessist allapoole) või nelipealihase stimulatsiooni saamiseks - umbes 8-10 cm.

Nõrgendage stimulatsioon 0,2-0,4 mA-ni ja süstige 30-40 ml lahust.
Teise võimalusena võib rakendada resistentsuse kaotamise tehnikat. "Läbi" standardse Tuohy nõelaga mööda L4 põikisuunalise protsessi kaudaalset piiri ja pärast 0,5–1 cm takistuse kaotust süstitakse MA.

Tüsistused

Vaskulaarne manustamine – tuleb manustada aeglaselt, korduvate aspiratsioonidega.
Epiduraalne - intratekaalne süstimine või leke.

Kliinilised kommentaarid

Vältige mediaalset kõrvalekallet, kuna see võib sattuda paravertebraalsesse/epiduraalsesse/subarahnoidaalsesse ruumi.
Kui kokkupuude luuga toimus sügavamal, kui stimulatsioon algas (selgroo keha), võib nõel olla paravertebraalne.
Kasulik intra/postoperatiivse analgeesia korral puusaluumurdude kirurgias.

Reieluu närviblokaad (eesmine lähenemine nimmepõimikule)

Seda kasutatakse operatsioonidel reie esiosa, põlve ja reieluu.

Metoodika

Reiearterit palpeeritakse kubemevoldi tasemel.
Märgistage pulsatsioonipunktist 1 cm külgmine punkt ja sidemest 1-2 cm distaalne punkt.
22G 50 mm nõel sisestatakse naha suhtes kraniaalses suunas 45° nurga all. Nõela läbimisel fastsia lata ja iliopectineumi võib tunda kahte "klõpsu".
Paresteesia põlves või reie nelipealihase stimulatsioon - "tantsiv põlvekedra" - on märgid nõela õigest asendist.
Sisestage 10-30 ml lahust.

Kliinilised kommentaarid

Sartoriuse lihase stimuleerimine otsese kontakti või närvi eesmise haru kaudu on hea efekti saavutamiseks vastuvõetamatu.
Närv jaguneb kubemevoldi juures või selle all mitmeks haruks.
Tavaliselt nimetatakse seda 3:1 blokaadiks (reieluu, külgmine reieluu nahanärv ja obturaator), mis kasutab kraniaalseks levimiseks suurt mahtu ja distaalset rõhku. See meetod on obturaatornärvi blokeerimise seisukohalt ebausaldusväärne.

Tüsistused

veresoonte süstimine.

Obturaatornärvi blokaad

Seda kasutatakse adduktorlihaste spasmide ja põlveoperatsioonide korral. Maamärgid: aduktorkõõlus.

Metoodika

Patsient asetatakse selili, jalad on volditud "nelinurkse" kujul.
Tuvastatakse suurte ja väikeste aduktorlihaste kinnituskohad pubi külge.
Kõõluste vahelises kohas, 1 cm pubist allpool, torgatakse horisontaaltasapinnal isoleeritud pinnaga 22G 80 mm nõel ipsilatreli eesmise ülemise niudeluu lülisamba silmaga.
5-6 cm sügavusel on võimalik obturaatormembraani takistustunne. Pärast “klõpsu” süstitakse kas 5-15 ml lahust või saadakse motoorne reaktsioon (liitelihase stimulatsioon).

Reieluu külgmise nahanärvi blokaad

Seda kasutatakse reie külgmiste sisselõigete valuvaigistamiseks (puusaliigese operatsioonid ja reieluukaela luumurdude korral). Tavaliselt blokeeritakse reieluu närviblokaadiga või 3:1 reieluu blokaadiga. Maamärgid: eesmine ülemine niudelüli, kubeme side.

Metoodika

Punkt asub 2 cm mediaalselt ja 2 cm allpool niudepiirkonna eesmist ülemist osa, kubeme sideme all.
22G 25-50 mm lühike kaldnõel sisestatakse risti nahaga.
10 ml lahust süstitakse laia sidekirme alla.

Hüpokostaalne närv (interkostaalse närvi T12 külgne nahaharu)

See närv blokeeritakse koos nimmepõimikuga puusaliigese operatsioonide ajal (tagumine lähenemine). Maamärgid: eesmine ülemine niudelüli, niudeluuhari.

Metoodika

nõel 22G 80 mm teostab 8-10 ml lahuse abil subkutaanset infiltratsiooni niudeluu lülisamba eesmisest ülemisest osast piki niudeharja.

Sakraalse põimiku anatoomia

Sakralpõimik moodustub lumbosakraalsest tüvest (L4-L5), ventraalsetest harudest S1-S3 ja osaliselt S4-st. Põimik asetseb ristluu eesmises ruumis piriformis lihasel, mis on kaetud vaagna parietaalse fastsiaga. Annab vaagnale mitu haru, kuid ainult kaks närvi lahkuvad sellest ja innerveerivad jalga:

reie tagumine nahanärv (S1-S3);
istmikunärv (L4-L5, S1-S3).

Istmikunärvi blokaad (Labati järgi tagumine lähenemine)

Kasutatakse välioperatsioonidel hüppeliigese ja jalg. Kombinatsioonis reieluu närviblokaadiga saab seda kasutada kõikide operatsioonide puhul põlves ja allpool.

Metoodika

Patsient asetatakse Sima asendisse (ärkamisasend, operatsioonipool üleval), nii et põlv, suurem trohhanter ja VZPO on ühel joonel.
Joonistatakse joon, mis ühendab VZPO-d suurema trohhanteriga. Selle keskpunkti tõmmatakse risti joon, kuni see lõikub teise joonega, mis ühendab suuremat trohhanterit ja ristluu väravat.

22G 100 mm nõel sisestatakse risti nahaga 8-10 cm sügavusele ja see saab kas paresteesiat või motoorset stimulatsiooni – eversiooni (peroneaalne) või plantaarfleksiooni (sääreluu). Sisestage 10-20 ml lahust.
Kirjeldatakse ka kolme teist lähenemist istmikunärvile: madalam lähenemine (Raja järgi), külgmine lähenemine (Ichiangi järgi) ja eesmine lähenemine (Becki järgi).

Kliinilised kommentaarid

Ainult klassikaline tagumine lähenemine tagab tagumise reieluu nahanärvi blokaadi.
Kui närvi ei suudeta kohe tuvastada, “läbib” nõel mööda kahte joont ühendavat risti (istmikunärv läheb sellest kindlasti ühes või teises punktis üle).
Ploki tegevus areneb aeglaselt, selleks võib kuluda kuni 60 minutit.

Sääreluu ja peroneaalsed komponendid võivad eralduda istmikusälgust ja popliteaalsest lohust kaugemale; eraldi peroneaalne stimulatsioon ei taga sääreluu närvi piirkonna anesteesiat. Peaksite keskenduma ümberpööramisele ja tagurpidi painutamisele.

Suurema trohhanteri tasemel omandab istmikunärv stabiilsema suhte istmikutoruga, mis asub 1–2 cm külgmiselt.
Ligikaudu 25% patsientidest on istmikunärvi blokeerimine alternatiivse eesmise lähenemisega raske või võimatu. Närv asub reieluu all (puusa väline pöörlemine võib aidata).

Sääre ja jalalaba innerveerivate närvide anatoomia

Põlvest allpool tagab istmikunärv kogu sensoorse ja motoorse innervatsiooni, välja arvatud nahariba, mis kulgeb mööda pikka saphenoosne veen jala mediaalsele servale (pikk saphenoosnärv – reieluu närvi terminaalne haru). Istmikunärv jaguneb tavaliselt popliteaalse lohu ülemise nurga all:

Sääreluu närv (L4-L5, S1-S3), mis hargneb säär- ja sääreluu närvideks.
Harilik peroneaalnärv (L4-L5, S1-S2) hargneb sääreluu pindmiste ja sügavate sääreluu närvideks.

Popliteaalse lohu blokaad (tagumine lähenemine)

Popliteaalne lohk on rombi kujuga ja seda piiravad altpoolt mediaalne ja külgmine pea säärelihas, ja ülaosas reie biitsepsi pika pea ning poolmembraansete ja poollihaste kattuvate peade juures. Põlve tagumine nahavolt tähistab lohu kõige laiemat osa ja kergelt kõverdatud põlvega on selle keskel palpeeritav popliteaalarter.

Seda blokaadi kasutatakse pahkluu ja labajala operatsioonidel. Maamärgid: popliteaalne nahavolt, popliteaalarter.

Metoodika

Kui patsient on kõverdatud põlvega näoga allapoole, märgitakse popliteaalvolt ja palpeeritakse popliteaalarter.
Märkige punkt 4 cm proksimaalselt popliteaalsest nahavoldist ja 1 cm külgsuunas popliteaalarterist.
Sellesse punkti sisestatakse 22G 80 mm nõel (olenevalt patsiendi suurusest), suunates selle proksimaalselt naha suhtes 45-tollise nurga all.
Ischial või sääreluu okste stimuleerimine toimub 2–4 cm sügavuselt.
15 ml lahuse sisestamine blokeerib istmikunärvi, kuid mõlema haru garanteeritud blokaadi jaoks manustatakse 30-40 ml.

Kliinilised kommentaarid

Kuna istmikunärv võib hakata hargnema tavapärasest kõrgemal popliteaalses lohus, võib osutuda vajalikuks tuvastada see popliteaalses lohus kõrgemal või blokeerida ühised peroneaal- ja sääreluu närvid eraldi.
Sääreluu närv kaasneb popliteaalarteriga ja võib paikneda selle kohal. Peroneaalse närvi tuvastamiseks võib osutuda vajalikuks nõela kõrvalekaldumine superolateraalses suunas.
Kui popliteaalarterit ei ole võimalik palpeerida, märgistatakse popliteaalvolt ja sellele langetatakse joon lohu ülaosast volti keskkohani; see popliteaalarteri punkt.

Intraartikulaarne blokaad

Kasutatakse põlve artroskoopias. Maamärgid: põlvekedra mediaalne serv.

Metoodika

Sirutage põlv täielikult välja.
Tuvastatakse lõhe põlvekedra mediaalse serva ja reieluu vahel.
Põlveliigesesse sisestatakse 22G 50mm nõel.
Süstige 30 ml lokaalanesteetikum.
Süstekohad infiltreeritakse lokaalanesteetikumiga.

Kliinilised kommentaarid

Steriilsus on üks kõige enam olulised tingimused sisestamine suurtesse liigestesse.
2–5 mg morfiini lisamine võib parandada operatsioonijärgset analgeesiat.
Adrenaliini sisaldavad lahused vähendavad liigesesisese verejooksu tõenäosust.

Safeennärvi blokaad

Seda kasutatakse koos istmikunärvi blokaadiga hüppeliigese ja labajala operatsioonide ajal. Maamärgid: tuberosity ja mediaalne stüloidprotsess sääreluu.

Metoodika

Patsient asetatakse selili, jalg on pööratud väljapoole.
Identifitseeritakse sääreluu mugulsus ja subkutaanselt süstitakse 10-15 ml suunaga tuberosityst kuni sääreluu mediaalse stüloidi protsessini.

Hüppeliigese ja labajala piirkonna blokaadid

Jalale anesteesia tagamiseks on vaja blokeerida järgmised hüppeliigese piirkonna närvid:

Sügav peroneaalne närv

Metoodika

3 cm kaugusel kondülaarsest joonest palpeeritakse suure varba pika sirutajakõõlust (dorsaalne pikendus pöial jalad); sellest külgsuunas asub jalalaba tagumise osa arter.
23G 25 mm nõel sisestatakse vahetult külgarterisse enne luuga kokkupuudet; kergelt üles tõmmates süstige 2 ml.

Pindmine peroneaalne närv

Maamärgid: sisestuspunkt on sama, mis sügava peroneaalnärvi puhul.

Metoodika

pärast sügava peroneaalnärvi blokeerimist tehakse 10 ml lokaalanesteetikumiga põlveliigese infiltratsioon külgmiselt ja mediaalselt jala plantaarsest ristmikul. See blokeerib naha keskmised ja külgmised oksad.

sääreluu närv

Metoodika

Joonistage joon mediaalsest kondüülist calcaneuse tagumise alumise osani.
Palpeerige sääreluu tagumist arterit.
22G 50mm nõel sisestatakse vahetult arteri taha. tehke seda kuni paresteesia või stimulatsiooni saamiseni. Kokkupuutel luuga tõmmatakse nõel kergelt üles ja süstitakse 6-10 ml.

suuraalne närv

Maamärgid: külgmine kondüül. Achilleuse kõõlus.

Metoodika

22G 50 mm nõelaga süstitakse 5 ml subkutaanselt külgmise kondüüli ja Achilleuse kõõluse külgmise serva vahele.

Sõrme närvid

Metatarsaaljuurdepääs: 22G 50mm pöialuu keskmisel tasemel. 6 ml.
Digitaalne juurdepääs: 22G 50 mm nõel distaalne pluss mittefalangeaalne liigend. 3-6 ml.
Vaheruum: 22G 25 mm nõel vaheruumi. 6 ml.
Adrenaliini ei saa kasutada.

Vene Föderatsiooni haridusministeerium

Penza osariigi ülikool

Meditsiiniinstituut

Kirurgia osakond

Juhtimise (tüve) ja põimiku anesteesia

Plaan

Sissejuhatus

1. Ülemise jäseme närvide blokaad

2. Alajäseme närvide blokaad

Kirjandus

Sissejuhatus

Juhtivanesteesia on piirkondliku anesteesia meetod, mis hõlmab lokaalanesteesia lahuse tarnimist otse närvitüvi. Plexus-anesteesia viiakse läbi, toimides närvitüvede põimikule enne nende hargnemist.

Juhtivuse ja plexusanesteesia arendamise huvide elavnemine ja väljavaated on seotud uue põlvkonna lokaalanesteetikumide ja teiste hea lokaalanesteetilise toimega ravimite tekkega, samuti erinevate tehniliste seadmete väljatöötamisega, mis hõlbustavad anesteetikumide otsimist. närve ja lihtsustada närvitüveblokkide tehnikat.

Juhtivanesteesiat saab kasutada monoanesteesiana ja kombineeritud anesteesia komponendina.

Blokaaditehnika ja toimeaine valiku ning selle kontsentratsiooni määravad kirurgilise sekkumise koht, maht ja kestus, operatsioonijärgse perioodi vajadused, patsiendi seisund, olemasolevad seadmed, anestesioloogi kvalifikatsioon.

Vahendite valikul on määravaks patsiendi psühholoogiline seisund üldine mõju või keelduda nende kasutamisest.

Rakendamise vastunäidustused juhtivuse anesteesia või blokaad on väljendunud koagulopaatia, lokaalanesteetikumide talumatus (isegi vastavalt patsiendile) ja patsiendi lahkarvamus. Kaasnevad haigused süda (IHD, mitraalstenoos, mõned arütmiad) on vasokonstriktorite kasutamisest keeldumise aluseks.

Operatsioonieelsel läbivaatusel hinnatakse erilise tähelepanuga neuroloogilist seisundit. Kõik kõrvalekalded tuleb registreerida haigusloos. Patsient peab selgitama seda tüüpi anesteesia valimise eeliseid, rääkima lühidalt, kuid selgelt blokaadi meetodist ja selle rakendamise ajal tekkivate aistingute olemusest, arutama üldainete kasutamise võimalust ja saama tema nõusolekut.

Anesteesia planeerimisel konserveeritud iseseisev hingamine, ei tohiks premedikatsiooni hulka kuuluda narkootilisi analgeetikume. Sel juhul piisab bensodiasepiinidega kerge sedatsiooni kasutamisest. Sügav sedatsioon võib varjata varajased märgid mürgistus lokaalanesteetikumidega.

Juhtivanesteesia ajal järgitavad tingimused:

Naha õrn tuimestus peente süstenõelte abil;

Nõela fikseeritud asend arvutatud anesteetikumi annuse täpseks sisestamiseks;

Kohustuslik paresteesia saamine;

Anesteetikumide ja aspiratsioonitestide fraktsionaalne manustamine;

Vererõhu, pulsi pideva jälgimise rakendamine;

Anesteesiaks, ennetuseks ja raviks vajalike seadmete ja ravimite olemasolu võimalikud tüsistused.

Nüüd laialdaselt kasutatavad projektsioonipõhised närvitüvede ja -põimikute tuvastamise meetodid võivad olla väga kasulikud praktilise rakendamise normosteenilistel patsientidel. Samal ajal muudavad patsiendi mõned põhiseaduslikud tunnused need sageli rakendamiseks sobimatuks.

Konduktsioonide, arteriaalsete veresoonte ning vähesel määral ka lihaste ja kõõluste kasutamine peamiste topograafiliste orientiiridena on oluliseks abiks juhtide asukoha tuvastamisel. Luustruktuurid kaitsevad närvitüvesid ja -põimikuid erinevatel tasanditel (kolju, lülisammas, ishiaalne mugul, mediaalne epikondüülõlavarreluu jne). Närvitüvede ja veresoonte anatoomiline seos on selgelt nähtav suurte liigeste, nagu puusa ja õla, tasandil, kus neurovaskulaarne kimp mingil määral on nad ühes faatsilises ümbrises. Küünarnuki- ja põlveliigeste tasemel koos luude väljaulatuvate osade ja veresoontega aitavad lihased närvitüvede topograafias navigeerida. Lihaste kõõlused võivad olla täiendavad topograafilised orientiirid närvitüvede tuvastamiseks perifeersetes jäsemete segmentides. Elektriline stimulatsioon alalisvooluimpulssidega 0,1–1,0 mA ja pingega 1–10 V läbi isoleeritud nõela võimaldab kõige täpsemalt määrata närvi asendi. Sel eesmärgil kasutatakse nii spetsiaalseid seadmeid kui ka südamestimulaatoreid.

Vajalik tingimus kogu arvutatud annuse täpseks ja täielikuks manustamiseks on tagada nõela asendi usaldusväärne fikseerimine pärast selle kontrollimist, et selle distaalne ots on närvitüvede lähedal, ja anesteetikumi manustamise ajal. Sellega seoses on kõige olulisem süstalde vahetamise hetk. Nõela asendi ebausaldusväärne fikseerimine selles olukorras võib viia viimase nihkumiseni ja anesteetikumi osa sisseviimiseni nii närvitüvedest eemal kui ka veresoone sees. Peaksite kasutama lihtsaid ja usaldusväärne viis nõela kinnitamine, mis võimaldab mitte ainult tagada selle mittenihkumist, vaid ka vajadusel anda soovitud suund anesteetikumi levikule näoruumis. Selleks surutakse vasaku käe suletud sõrmed (paremakäelistele) vertikaalses asendis tihedalt vastu patsiendi keha nõela kõrval pärast selle otsa asendi tuvastamist närvi lähedal. Nõela paviljon on fikseeritud pöidla ja vastas olevate sõrmede vahele, mis on paviljoniga samal tasemel. Vajadusel, et vältida anesteetikumi levikut näoümbrise distaalses (proksimaalses) suunas, asetavad teised suletud sõrmed distaalsed (proksimaalsed) nõelad. Kinniste sõrmede tihe surumine patsiendi kehale takistab usaldusväärselt selle nihkumist. Sarnast tehnikat nõela nihkumise vältimiseks anesteetikumi manustamise ajal saab kasutada spinaalanesteesia tegemisel.

Kui on vaja manustada suuri koguseid anesteetilist lahust, on vaja selle kontsentratsiooni vähendada, et mitte ületada maksimaalset lubatud annus anesteetikum. See omakorda toob kaasa anesteesia kvaliteedi ja kestuse vähenemise. Kõige sagedamini tekib see olukord siis, kui on vaja blokeerida kõik alajäseme närvitüved. Sel juhul tuleks kaaluda alternatiivsed metoodikad piirkondlik anesteesia.

Anesteesia ohutus tuleb tagada südame-veresoonkonna ja veresoonkonna talitluse põhinäitajate pideva jälgimisega. hingamissüsteemid hetkest, kui patsient siseneb operatsioonituppa. Regionaalanesteesia koht peab olema varustatud vajalik varustus ja ravimid, mis on vajalikud nii blokaadi rakendamiseks kui ka võimalike tüsistuste ennetamiseks ja raviks. Varustus sisaldab tavaliselt nõelte ja süstalde komplekti, isoleeritud nõelu (flexule) ja neurostimulaatorit ning perimedullaarsete plokkide vajaduse korral spinaalanesteesia ja/või epiduraalanesteesia komplekte. Kohustuslik on intravenoosse juurdepääsu ja infusioonisüsteemi olemasolu ning tüsistuste raviks vajalikud seadmed: Ambu kott (anesteesia masin), imemine, näomaskid, õhukanalid, larüngoskoop ja endotrahheaaltorud, tonomeeter. Soovitav on südamemonitor või pulssoksümeeter. komplekt raviained peaks sisaldama lokaalanesteetikumide lahuseid, samuti ravimeid hüpotensiooni, bradükardia ja kardiopulmonaalse elustamise raviks.

1. Ülemise jäseme närvide blokaad

Ülemine jäse tundub olevat kõige sobivam objekt juhtivuse ja põimiku anesteesia jaoks. positsioon brahiaalne põimik näoümbrise sees aitavad meetodi laialdasele kasutuselevõtule kliinilises praktikas kaasa selged anatoomilised orientiirid närvitüvede paiknemiseks, palpatsiooniparesteesia ja kiirituse saamise võimalus ning suhteliselt väike süstitav kogus anesteetikumi.

Brachiaalpõimiku blokaad. Brachiaalpõimik moodustub seljaaju närvide C5-Th1 ventraalsetest juurtest ning supraklavikulaarses ja subklaviaalses piirkonnas on esindatud kolme tüvega, millest igaüks on jagatud eesmiseks ja tagumiseks osaks. Juured ja tüved asuvad eesmise ja keskmise soomuslihase vahel ning neid ümbritseb faatsia ümbris, mis on moodustunud lülisamba fastsiast ja ulatub kaenlaalune, mis viib kesta sisestatud lahuse levikuni piki põimiku põhiosa. Esimese ribi alt läbib õlavarrepõimik külgmiselt sügava fastsia alt subklavia arter. Põimiku projektsioon rangluule on erinev - see võib olla 0,5-1,0 cm külgmiselt või keskmisest küljest. Supraklavikulaarses piirkonnas väljuvad põimikust järgmised närvid: subklaviaalne, lateraalne ja mediaalne rindkere, tagumine abaluu, suprascapular, pikk rindkere, abaluu ja tagumine rindkere. Randluu all olevast põimiku osast, mis vastab subklaviaõõne ülaosale, väljuvad lihas-kutaanne närv ja õla sisemine nahanärv. Lõhe tasemel õlaliiges põimik paikneb kolme kimbu kujul, mis ümbritsevad aksillaarset arterit väikese taga rinnalihas ja seejärel moodustavad otsaharud (närvid), mille asend subklaviaveresoonte suhtes ei ole konstantne.

Täieliku piirkondliku anesteesia tagamiseks ülajäsemete operatsioonide ajal tuleb arvestada, et naha innervatsiooni supraklavikulaarses, subklaviaalses ja deltalihase piirkonnas teostab pindmine emakakaela põimik, mille moodustavad C1 eesmised harud. -C4 närvid. Põimik perforeerib platysma sternocleidomastoid lihase tagumise serva keskosa tasemel, kus see on kergesti blokeeritud nahaaluse koe infiltratsiooniga 7-10 ml anesteetikumiga.

A. Näidustused. Obturaatornärv blokeeritakse operatsiooni ajal, mis nõuab reie liitlihaste lõdvestamist või reie mediaalse piirkonna operatsiooni (nt lihase biopsia) ajal. Obturaatornärvi blokaad on näidustatud ka siis, kui reiele rakendatakse pneumaatilist žgutti (see manipuleerimine hõlbustab kirurgi tööd).

B. Anatoomia. Obturaatornärv moodustub psoas major lihase paksusest harudest L 2 -L 4. See väljub oma mediaalse serva tagant ja laskub retroperitoneaalselt paiknevasse obturaatorikanalisse. Väljudes obturaatorikanalist reie mediaalsele pinnale kubeme sideme all, innerveerib see puusaliiges, reie mediaalse pinna nahk ja reie liitlihased. Kõige usaldusväärsem anatoomiline orientiir on obturator foramen, mis asub vahetult häbemelihase alumise ramuse selja taga.

Riis. 17-19. reieluu närvi blokaad

(Joon. 17-20). Spinaalpunktsiooniks kasutatakse 9 cm pikkust, 22 G nõela, lokaalanesteetikumi lahuse abil infiltreeritakse nahka 2 cm külgmiselt ja häbemelümfüüsi all. Nahasõlme kaudu viiakse nõel mediaalselt häbemeluu alumisse harusse, samal ajal kui patsiendi ebamugavustunde vähendamiseks süstitakse väike kogus anesteetikumi. Kui nõel jõuab luuümbrisesse, liigub see mööda häbemeluu alumist ramust allapoole, kuni see libiseb obturaatoravasse. Pärast obturaatori avasse sisenemist lükatakse nõel dorsolateraalses suunas 3–4 cm edasi. Paresteesiad on haruldased ja neid ei tohiks tahtlikult esile kutsuda. Sisestage 10-20 ml anesteetikumi lahust.

G. Tüsistused. Kõige sagedasemad tüsistused on ebaõnnestunud blokaad ja patsiendi ebamugavustunne manipuleerimise ajal.

Reieluu külgmise nahanärvi blokaad

A. Näidustused. Reieluu külgmise nahanärvi selektiivne blokaad viiakse läbi proksimaalsete külgmiste lõikude sekkumiste ajal

reie, näiteks lihase biopsia korral. Kombinatsioonis teiste närvide blokaadiga kasutatakse seda tehnikat pneumaatilise žguti paigaldamisel, samuti puusa-, puusa- ja põlveoperatsioonidel.

B. Anatoomia. Närv moodustub psoas major lihase paksuses seljaaju närvidest L 1, L 2 ja L 3. Närv väljub suure psoas lihase külgserva alt (mõnikord läbib selle paksust), järgneb närv ettepoole ja külgsuunas niudeluu eesmise ülaosa lülisambani ning kulgeb mediaalselt reide kubeme sideme all. Kubeme sidemest distaalselt eraldab närv tundlikke oksi tuharapiirkonna külgpinna nahale ja reie põlveliigese tasemele.

B. Blokaaditehnika(joon. 17-21). Patsient lamab selili. Palpeerige kubeme sidet ja eesmist ülemist niudelüli. Kubeme sideme kohal, sõrme laiuselt mediaalselt ja selgroo all, infiltreeritakse nahk ja sisestatakse nõel. Kasutatakse 4 cm pikkust ja 22 G suurust nõela. Fastsia läbitorkamisel on klõps hästi tunda, nõela sügavamale viimisel tuvastatakse vastupanuvõime kaotus. Kohe

Riis. 17-20. Obturaatornärvi blokaad

dorsaalselt sidemele, 10-15 ml anesteetikumi lahust on lehvikukujuline, sealhulgas lülisamba eesmise ülemise niudeluu periosti suunas. Paresteesiad võivad tekkida, kuid neid ei tohiks tahtlikult esile kutsuda. Kui anesteetikumi süstimise ajal tekib tugev põletav valu, tuleb närvikahjustuse vältimiseks muuta nõela asendit.

G. Tüsistused. Võimalikud on sellised komplikatsioonid nagu patsiendi ebamugavustunne, ebaõnnestunud blokaad ja püsivad paresteesiad intraneuraalse süstiga.

Istmikunärvi blokaad

A. Näidustused. Istmikunärv peaks olema blokeeritud kõigi alajäseme operatsioonide ajal. Kui alajäseme kirurgiline sekkumine ei nõua pneumaatilise žguti kasutamist ja toimub väljaspool reieluu närvi innervatsiooni tsooni, siis istmikunärvi blokaad tagab täieliku anesteesia. Istmikunärvi blokaadi saab läbi viia puusaliigese, popliteaalse lohu ja hüppeliigese (otsaharude) tasemel.

B. Anatoomia. Istmikunärv moodustub okste ühinemisel seljaaju närvid L 4 -S 3 vaagna sissepääsu ülemise serva tasemel. Vaagnaõõnest tuharapiirkonda väljub istmikunärv läbi subpiri-kujulise ava. Närv läbib distaalselt mitmest püsivast anatoomilisest orientiirist. Seega, kui jalg on neutraalses asendis, asub närv vahetult reieluu väiksema trohhanteri ülemiste osade taga (joonis 17-22). Reieluu alumine trohhanter on anatoomiline maamärk istmikunärvi blokeerimiseks eesmisest lähenemisest. Paindunud puusaga patsiendi asendis küljel, asub närv suurema trohhanteri kõige väljaulatuvama osa ja tagumise ülemise niudelüli vahel. Istmikunärvi jagunemise tase sääreluu ja tavaliste peroneaalnärvideks on väga erinev, mis on argument blokaadi kõige proksimaalsema rakendamise kasuks.

2. Alajäseme närvide blokaad

Alajäseme innervatsioon. Nimmepõimiku harudest moodustuvad reieluu närv (L2-L4), obturaatornärv (L2-L4) ja reie väline nahanärv (L1-L3). Reieluu närv siseneb reide kubeme sideme all ja paikneb reiearterist külgsuunas. Jagunedes kubeme sideme all kaheks haruks, innerveerib reieluu närv reie eesmise pinna, reie nelipealihase, eesmise ja mediaalse külje nahka. põlveliiges, ja moodustab ka saphenoosnärvi, mis innerveerib sääre keskmist pinda, sealhulgas mediaalset malleolust. Obturaatornärv väljub samanimelise kanali kaudu vaskulaarse kimbu ees olevast vaagnaõõnest, kus kaheks haruks jagunedes innerveerib sügavat adduktorite rühma, põlveliigese sisepinna ülemist osa ja puusa. liigend. Väline reieluu nahanärv läbistab kõhuseina eesmise niudeluu lülisamba juures ja läbib välise kaldus kõhulihase fastsia alla. See siseneb reide kubeme sideme külgmise osa alla ja tungib läbi reie laia fastsia nahaalune rasv, kus see innerveerib reie külgmise osa nahka. Istmikunärv (L4-S3) on ristluupõimiku haru, mis väljub vaagnaõõnest läbi piriformis-lihase all oleva lõhe suure istmikunärvi ja paindudes ümber istmikunärvi, läheb gluteus maximus lihase alla. Lisaks läheb see kandilisele lihasele ja asub ligikaudu võrdsel kaugusel ischiaalsest mugulast ja reieluu suuremast trohhanterist. Popliteaalse lohu ülemise serva tasemel jaguneb istmikunärv kaheks haruks - ühiseks peroneaalseks närviks ja sääreluu närviks, mis innerveerivad täielikult põlveliigese all olevat jäset. Popliteaalse lohu ülemine osa on külgmiselt piiratud reieluu biitsepsi kõõlusega ning mediaalselt pool- ja poolmembraansete lihaste kõõlustega. Popliteaalse lohu proksimaalsetes osades paikneb arter poolmembraanse kõõluse suhtes külgsuunas, popliteaalveen on arteri suhtes lateraalne ning sääreluu ja ühised peroneaalnärvid (sees fastsiaalne juhtum) kulgevad külgsuunas veeni ja mediaalselt biitsepsi kõõluseni 4-6 cm sügavusel nahapinnast. Distaalselt kulgeb sääreluu närv sügavale gastrocnemius lihase mõlema pea vahel, samal ajal kui ühine peroneaalne närv jätab pindluu pea ümber paikneva põlveliigese lohu.

Reieluu närvi blokaad tehakse alloleva alajäseme operatsioonide ajal keskmine kolmandik puusadele, samuti valuvaigistamiseks operatsioonijärgsel ja traumajärgsel perioodil. Reieluu närviblokaadi valuvaigistav toime on tavaliselt piisav reieluu murru ohvrite transportimiseks, kui istmikunärvi ei ole otseselt traumeeritud, mis tekib selle alumise kolmandiku luumurdudega.

Blokaadi tehnika. Patsiendi asend on selili. 1-2 cm allpool kubeme sidet määrake reiearteri pulsatsioon. Nõela süstekoht on arterist 1 cm külgsuunas. Pärast pindmise fastsia hästi tajutavat punktsiooni lükatakse nõel sügavale niude- ja niudelihase fastsia läbipääsu (3-4 cm), kus tekivad paresteesiad või indutseeritud motoorne reaktsioon (reie nelipealihase kontraktsioon). Paviljoni kõikumised, mis on sünkroonsed arteri pulsiga, näitavad nõela õiget sisestamist. Käe suletud sõrmed, kinnitades nõela soovitud asendisse, pigistavad reieluu kanalit nõelast distaalselt. Perioodilise aspiratsioonitestiga süstitakse 20 ml anesteetikumi. Vajadusel reie reieluu, obturaatori ja väliste nahanärvide samaaegne blokaad, anesteetikumi annust kahekordistatakse. Peamine oht on seotud anesteetikumi intravaskulaarse süstimisega. Endoneuraalne süstimine toimub närvistruktuuri rabeda tüübi tõttu palju harvemini kui teiste plokkide puhul.

Põlveliigese operatsioonide ajal blokeeritakse obturaatornärv koos teiste närvide blokaadiga, eriti selle mediaalses osas ja reie siseosa operatsioonide ajal. Tugeva valuga puusaliigese artropaatia korral tehakse obturaatornärvi isoleeritud blokaad.

Blokaadi tehnika. Patsiendi asend on selili. Pärast naha infiltratsioonianesteesiat 2 cm allpool ja külgsuunas häbemetuberklist viiakse 9-10 cm pikkune nõel dorsomediaalses suunas, kuni see puutub kokku häbemeluu alumisega, määrates väikese koguse anesteetikumi. Seejärel tõmmatakse see mõnevõrra üles ja suunatakse sügavamale nüri nurga all otsmikutasandi suhtes, justkui libisedes luust välja obturaatori avasse. Järgneva nõela 2-4 cm sügavusele nihutamisega kaasneb mõnikord paresteesia, mille saavutamine ei ole anestesioloogi jaoks eesmärk omaette. Pärast kohustuslikku aspiratsioonitesti süstitakse anesteetikumi lahust mahus 10-15 ml. Obturaatornärvi blokaadi tüsistused on haruldased ja avalduvad enamasti ebaõnnestunud blokaadi ja patsiendi ebamugavustundena manipuleerimise ajal.

Reie välise nahanärvi blokaad täiendab teiste närvide blokeerimist reie külgmise osa ja põlveliigese operatsioonide ajal. Selle närvi selektiivne blokaad on piisav, et saada lõhenenud nahasiirdik või reie külgmiste lihaste biopsia.

Blokaadi tehnika. Lamavas asendis, 2 cm allpool ja mediaalselt niudepiirkonna eesmisest ülemisest lülisambast kubeme sideme all, on nahk ja nahaalune kude infiltreerunud. Nõela edasi nihutades saavad nad üle fastsiast. Fastsia punktsioon on tunda klõpsatusena ja sellega kaasneb vastupanuvõime vähenemine. Lehvikukujuliselt süstitud 10 ml anesteetikumi nii mediaalselt kui ka lülisamba suunas. Sissejuhatusega võib kaasneda paresteesia esinemine. Tüsistused on haruldased ja tavaliselt seotud närvikahjustusega.

Istmikunärvi blokaad on juhtivuse anesteesia pidev komponent kõigi alajäseme operatsioonide puhul. Kõige laialdasemalt kasutatavad blokaadid viiakse läbi puusaliigese tasemel erinevatest juurdepääsudest.

Blokaaditehnika tagumisest juurdepääsust. Patsiendi asend lamades tervel küljel. Blokaadipoolne jalg on puusa- ja põlveliigestest painutatud 45-60° nurga all. Suure trohhanteri kõige väljaulatuvamat osa ja tagumist ülemist niudeluu lülisammast kaudaalses suunas ühendava joone keskelt langetatakse 4–5 cm pikkune risti, mis langeb kokku kauguse märgiga koksiluuni ja niudeluu vahel. tagumine ülemine niudeluu lülisamba joon, mis ühendab koksiluuni üleval suurem trohhanter ja projitseerub istmikunärvile istmikunärvile, okste päritolu proksimaalselt. Pärast naha infiltratsioonianesteesiat leitud punkti piirkonnas sisestatakse kehapinnaga risti 10 cm pikkune nõel. 4-6 cm sügavusel, sõltuvalt patsiendi kehakaalust ja lihasmassist, määratakse närv. On vaja esile kutsuda paresteesiad või esilekutsutud lihasreaktsioon (jala dorsaalne või plantaarne paindumine). Pärast nõela kindlat fikseerimist süstitakse aeglaselt 20 ml anesteetikumi. Põletava valu ilmnemine süstimise ajal viitab endoneuraalsele süstile ja nõuab nõela tõmbamist 1-3 mm ja süstimise jätkamist.

Istmikunärvi blokaadil eesmisest lähenemisest pole alternatiivi, kui patsient on sundasendis lamavas asendis. Suurema trohhanteri kõige väljaulatuvamast osast lülisamba eesmise ülemise niudepiirkonnani tõmmatakse (või tõmmatakse) kujuteldav joon. Seejärel taastatakse reie esipinna esimesest punktist tõmmatud joone suhtes risti, mille pikkus võrdub suurema trohhanteri ja eesmise ülemise selgroo vahelise kaugusega. Selle risti ots on istmikunärvi projektsioonipunkt reie esipinnal. Kui jäse on pärast naha infiltratsiooni füsioloogilises asendis, sisestatakse 12,5 cm (4,5 tolli) spinaalanesteesia nõel vertikaalselt allapoole, kuni see puutub kokku reieluu periostiga. Pärast seda, kui nõel libiseb luu küljest lahti, liigutatakse seda põhisuunda muutmata veelgi sügavamale 4-5 cm võrra, kuni tekib paresteesia või indutseeritud lihasreaktsioon (jala dorsaalne või plantaarne paindumine). Kui paresteesiat ei ole võimalik saavutada, viiakse nõel tagasi luusse. Pärast jäseme 7-10 võrra sissepoole pööramist liigutatakse nõela uuesti, kuni saavutatakse paresteesia või kasutatakse närvi leidmise hõlbustamiseks elektrilist stimulatsiooni. Sisestage 25-30 ml anesteetikumi.

Närviblokaad popliteaalses lohus tehakse jala ja hüppeliigese sekkumiste ajal, kui istmikunärvi ei ole võimalik selle proksimaalsetes osades blokeerida. Koos sääre saphenoosnärvi blokaadiga tagab see täieliku anesteesia alajäseme distaalses segmendis.

Blokaadi tehnika. Patsient lamab kõhuli, tal palutakse jalga põlveliigeses painutada, misjärel on popliteaalse lohu piirid hästi kontuuritud. Popliteaalarteri pulsatsioon on väärtuslik juhend. Kui seda ei tuvastata, määrake keskmine joon. Nahk on infiltreerunud 5 cm proksimaalselt naha popliteaalvoltist. Kasutage 10 cm (3,5 tolli) spinaalanesteetikumi nõela, mis on sisestatud 1 cm külgsuunas popliteaalarteri pulsist või (kui pulssi ei tuvastata) keskjoonel umbes 2–4 cm sügavusele kuni paresteesiate või indutseeritud motoorse reaktsioonini (dorsaalne või jala plantaarne paindumine). Sisestage 20-30 ml anesteetikumi lahust. Mõnikord osutub vajalikuks hariliku peroneaalnärvi eraldi blokeerimine, kuna see hargneb istmikunärvi küljest lahti ülemises popliteaalses lohus. Närv paikneb subkutaanselt vahetult põlveliigese all pindluu pea ja kaela vahelisel piiril, kus seda saab blokeerida 5 ml anesteetikumi lahuse süstimisega. Sääreluu mediaalse kondüüli alla 5-10 ml anesteetikumi süstimisega blokeeritakse sääreluu saphenoosnärv.

Roietevaheliste närvide blokaadi kasutatakse tavaliselt valuvaigistamiseks ribide või ribide murdude korral. operatsioonijärgne periood kui alternatiivsete valuvaigistimeetodite kasutamine on võimatu või ebasoovitav.

Interkostaalsed närvid, mis väljuvad lülidevahelisest avaust, asuvad koos arterite ja veenidega vastava ribi alumise serva all, hõivates veresoonte suhtes madalamat positsiooni.

Blokaadi tehnika. Patsiendi asendis küljel või istudes piki selgroogu piki tagumist aksillaarjoont valitud ribide alumise serva tasemel, kohalik anesteesia nahka. Nõel torgatakse, kuni see puudutab ribi, misjärel suunatakse see pärast kerget tõmbamist ribi alumise serva alla ja 0,5 cm võrra edasi.Pärast aspiratsioonitesti süstitakse iga ribi alla 3-5 ml anesteetikumi . Esineb anesteetikumi intravaskulaarse süstimise oht, kopsukahjustus pneumotooraksi tekkega.

Paravertebraalset blokaadi saab kasutada nii ühekordse anesteetikumi süstimiseks kui ka kateteriseerimise tehnikat kasutades pikaajalise anesteesia või analgeesia korral. Sõltuvalt tasemest saab seda kasutada anesteesiaks kirurgilised sekkumised rindkere seinal pehmetes kudedes, samuti abaluu osteosünteesis.

Blokaadi tehnika. Patsiendi asendis küljel või maos kavandatud anesteesiapiirkonna keskse segmendi tasemel palpeeritakse selgroolüli ogajätke, mille külgsuunas on aluseks oleva selgroolüli põikprotsess. Kõrvaldes ogajätketest 4 cm, põikprotsessi kohal õhukese nõelaga viimase poole, tuimestatakse nahk, nahaalune kude ja lihased, kuni nõel puutub kokku luuga. Tuohy-tüüpi epiduraalnõel koos kinnitatud süstlaga, millel on "otsingu" anesteetikumi lahus, suunatakse veidi allapoole põikisuunalist protsessi, kuni on tunda elastset takistust, milleks on intertransversaalne side. Kasutades "resistentsuse kaotamise" tehnikat, viiakse nõel läbi sideme paravertebraalsesse ruumi. Pärast aspiratsioonitesti vajalikus suunas viiakse läbi nõela 3-5 cm sügavusele epiduraalkateeter.Kateetri edasiliikumisel võivad tekkida paresteesiad. Läbi kateetri süstitakse aeglaselt aeglaselt 10-15 ml anesteetikumi. Anesteesia areneb 25-30 minutiga.

Analgeesia ja anesteesia vaginaalse sünnituse ajal sünnikanal

Pudendaalseid närviplokke kasutatakse sageli koos infiltratsioonianesteesia kõhukelme valu leevendamiseks sünnituse teises etapis, eriti juhtudel, kui muud anesteesiameetodid on vastuvõetamatud või vastuvõetamatud ...

Anesteesia haavahoolduseks

Piirkondlik blokaad pindmise haava innervatsiooniga on väärtuslik kliiniline meetod mida ED-arst saab ohutult läbi viia. Selle meetodi selge eelis infiltratsioonianesteesia ees on see, et ...

Vaagna ja alajäseme arterid

Alumine jäse on vaskulariseeritud sisemiste ja väliste niudearterite (alajäseme vöö) ja reiearteri (vaba alajäseme) harude kaudu. Reiearter, a. femoralis...

Blokaadid ja anesteesia

Kuna epiduraalanesteesiat on võimalik teha seljaaju tasandil (ja mitte ainult selle all, nagu seljaaju), samuti kasutada lokaalanesteetikumide erinevat kontsentratsiooni ...

Verejooks, kooma, šokk, asfiksia. Peamised verejooksu peatamise tüübid. Desmurgia: sidemed jäsemetel

verejooks kooma šokk asfüksia Sidemed alajäsemele Tagasiside varvastele. Kasutatakse varvaste haiguste ja vigastuste korral. Sideme laius 3-5 cm...

lümfisüsteem alajäsemed

Kanalid ja avad, mis sisaldavad veresooni ja närve. M läbib foramen ischiadicum majus. piriformis, mille kohal ja alla jäävad tühimikud, foramen suprapiriforme ja foramen infrapiriforme; tuhara veresooned ja närvid läbivad neid. Pubis sulcus obturatorius...

Käe operatsioonide ajal kasutatakse selles piirkonnas juhtivust anesteesiat. Kätt innerveerivad närvid paiknevad väga pealiskaudselt randmeliigese tasemel, nii et neile juurdepääs blokaadi ajal on suhteliselt lihtne ...

Regionaalse anesteesia tehnika

Seda saab teha kaldanurkade tasemel ja piki tagumist või keskmise aksillaarset joont. Roiete nurkade piirkonnas läbivad närvid suhteliselt pealiskaudselt, selja sirutajalihase kõrval. Nende sellel tasemel blokeerimisel anesteetikumi lahendus ...

Opioidid

Sellised võtted nagu interkostaalne blokaad, intrapleuraalne anesteesia, õlavarrepõimiku blokaad ja reieluu närvi blokaad tagavad täieliku operatsioonijärgse analgeesia...

luumurrud raadius

Küünarluu (ulna) on pikk torukujuline luu, millel on keha ja kaks otsa. See on pikem kui raadius, mis asub küünarvarre mediaalsel küljel. Küünarluu pea on alumises otsas. Ülemine ots on paks...

Raadiuse luumurrud

Vaba ülajäseme lihased jagunevad õlalihasteks ja küünarvarre lihasteks. Õla lihased jagunevad omakorda kahte rühma - eesmised (painutajad) ja tagumised (sirutajad). Eesmine rühm koosneb kolmest coracobrachialis'e lihasest ...

Juhtimise (tüve) ja põimiku anesteesia

Ülemine jäse tundub olevat kõige sobivam objekt juhtivuse ja põimiku anesteesia jaoks. Brahhiaalse põimiku asend näotupe sees, selged anatoomilised orientiirid närvitüvede leidmiseks...

Inimestel on see keha ruumis tugi- ja liikumisorgan, mille moodustavad paksemad ja massiivsemad luud, mis on omavahel ühendatud vähem liikuvate liigestega kui ülajäsemetel ...

Õendustegevus intraoperatiivsel perioodil koos alajäseme amputatsiooniga

Nimmepiirkonna närvipõimik Nimmepõimik tagab tänu oma kõrvalharudele lihaste motoorset innervatsiooni (vt sõnastikku) proksimaalne alajäse...

Alajäseme traumaatilise amputatsiooniga patsientide hooldamise ja rehabilitatsiooni taktika

Proteeside kaasaegse arengu juures ei oma amputatsiooni tase enam nii suurt tähtsust kui varem, kuid mõningaid punkte tuleb siiski arvestada. * Ülemisel jäsemel on vaja püüda jätta kõik liigesed, olenemata sellest, kui lühikesed kännud on ...

B. Anatoomia. Obturaatornärv moodustub psoas major lihase paksusest harudest L 2 -L 4. See väljub oma mediaalse serva tagant ja laskub retroperitoneaalselt paiknevasse obturaatorikanalisse. Väljudes obturaatorikanalist reie mediaalsele pinnale kubeme sideme all, innerveerib see puusaliigest, reie mediaalse pinna nahka ja reie aduktorlihaseid. Kõige usaldusväärsem anatoomiline orientiir on obturator foramen, mis asub vahetult häbemelihase alumise ramuse selja taga.

Riis. 17-19. reieluu närvi blokaad

B. Blokaaditehnika(Joon. 17-20). Spinaalpunktsiooniks kasutatakse 9 cm pikkust, 22 G nõela, lokaalanesteetikumi lahuse abil infiltreeritakse nahka 2 cm külgmiselt ja häbemelümfüüsi all. Nahasõlme kaudu viiakse nõel mediaalselt häbemeluu alumisse harusse, samal ajal kui patsiendi ebamugavustunde vähendamiseks süstitakse väike kogus anesteetikumi. Kui nõel jõuab luuümbrisesse, liigub see mööda häbemeluu alumist ramust allapoole, kuni see libiseb obturaatoravasse. Pärast obturaatori avasse sisenemist lükatakse nõel dorsolateraalses suunas 3–4 cm edasi. Paresteesiad on haruldased ja neid ei tohiks tahtlikult esile kutsuda. Sisestage 10-20 ml anesteetikumi lahust.

G. Tüsistused. Kõige sagedasemad tüsistused on ebaõnnestunud blokaad ja patsiendi ebamugavustunne manipuleerimise ajal.