Näidustused. Perifeersete veenide punktsiooni puudumine või võimatus, kontsentreeritud lahustega pikaajaliste infusioonide läbiviimine, tsentraalse venoosse rõhu (CVP) süstemaatilise mõõtmise vajadus ja vere võtmine analüüsiks.
Vastunäidustused. Pustuloossed nahahaigused punktsioonikohas.
Tehnika. Kõige sagedamini kasutatakse ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks lähenemist subklaviaveeni kaudu, mis on suuresti tingitud selle anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest: sellel veenil on konstantne asukoht ja selged topograafilised orientiirid, sellel on märkimisväärne luumen (läbimõõt 12-). 25 mm täiskasvanul). Sule ühendus venoosne sein koos lihaste ja fastsiaga muudab subklaviaveeni suhteliselt liikumatuks ja takistab selle kokkuvarisemist isegi raske hüpovoleemia korral. Suur kiirus verevool veenis on üks tromboosi ennetavaid tegureid, mis võimaldab teil sisestada hüpertoonilised lahused. Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise eelised on pikaajalise infusioonravi võimalus, CVP mõõtmine, mitmekordne vereproovide võtmine uuringuteks, säilitades samal ajal patsiendi aktiivse käitumise ja hõlbustades oluliselt tema eest hoolitsemist.
Subklaviaveeni kateteriseerimise näidustused on: intensiivse infusiooni vajadus ja ravimteraapia, parenteraalne toitumine; pideva teabe saamine hemodünaamiliste ja biokeemiliste muutuste kohta; elustamine mille puhul ravimite sisseviimine perifeersetesse veresoontesse ei avalda vereringehäirete tõttu mõju, kasutusele võetud südamestimulaator, südame rütmihäirete korral; spetsiaalsed radioaktiivsed, radioloogilised ja hemodünaamilised uuringud.
Subklaviaalse veeni kateteriseerimine on vastunäidustatud: põletik ja kahjustus supraklavikulaarses ja subklaviaalses piirkonnas; ülemise õõnesveeni sündroom ja Paget-Schretteri tõbi, aordi koarktatsioon; patoloogilised seisundid millega kaasnevad rasked vere hüübimishäired (suhteline vastunäidustus).
Tööriistad:
1) subklaviaveeni nõelad pikkusega vähemalt 10 cm välisläbimõõduga 2-2,5 mm ja siseläbimõõduga 1,8-2,2 mm. Otsa lõikenurk on 40-45 ° C. Nõelast saab läbi lasta 1,8-2 mm läbimõõduga kateetrid, selline nõel on eriti vajalik hädaolukorras;
2) nõel veeni punktsiooniks Seldingeri meetodil (juhtmega);
3) nõel mitte alla 10 cm pikkune, siseläbimõõt mitte üle 1,2 mm, lõikenurk 40-45°;
4) mitu polüetüleenkateetrit pikkusega 18-20 cm.Kateetrid eelnevalt steriliseeritakse keetmise teel, säilitatakse antiseptilises lahuses, kuid mitte alkoholis või kasutatakse spetsiaalseid radioaktiivsele steriliseerimisele allutatud ühekordsete kateetrite komplekte;
5) juhtmete komplekt (õngenöörist või metallist), juhtme pikkus peaks olema 2-2,5 korda suurem kateetri pikkusest ja paksus peaks olema selline, et see läbiks kateetrit kergesti, kuid tihedalt;
6) 10-20 ml süstal süstenõeltega;
7) Dufo nõelad;
8) skalpell, käärid, nõelahoidja, kirurgilised nõelad ja siid;
9) liimkrohv;
10) sidematerjal, steriilsed kindad.
Subklaviaveeni kateteriseerimine toimub vastavalt kõikidele aseptika ja antisepsise reeglitele. Patsiendi asend on horisontaalne, raske hüpovoleemiaga, on soovitatav anda Trendelenburgi asend ja tõsta alajäsemeid. Käed mööda keha. Anesteesia on enamasti lokaalne. Subklavia veeni kateteriseerimine on kõige parem teha paremal, kuna vasaku subklavia veeni kateteriseerimisel on oht rindkere kahjustada. lümfi kanal, mis voolab vasakusse veeninurka, vasaku sisemise kägi- ja subklaviaveenide ühinemiskoht.
Veenipunktsiooni saab teha üle - ja subklavia ligipääsud. Subklavia juurdepääsuga saab veenipunktsiooni teha mitmest punktist:
Punkt sisemise ja keskmine kolmandik rangluu (Aubaniak);
Punkt 1 cm allpool rangluust keskklavikulaarses joones (Wilson);
Suunake 2 cm rinnakust väljapoole ja 1 cm rangluust (Giles).
Nõel liigub rangluu ja 1 ribi vahel ülespoole, sissepoole ja mediaalselt rangluu-rinnaliigese ülemise serva suunas. Randluu kohal oleva veenipunktsiooni puhul on võrdluspunktiks rangluu-sternomastoidnurk, mille moodustavad rangluu ja mastoidlihase külgmine koor. Kõige tavalisem veenipunktsiooni meetod subklavia juurdepääsust. Anesteesia ja operatsiooni ajal on supraklavikulaarne juurdepääs tehniliselt mugavam.
Pärast operatsioonivälja töötlemist tehakse naha ja nahaaluskoe anesteesia. Torkekohas torgatakse nahk skalpelliga või kohe torkenõelaga. Pärast naha augustamist kinnitatakse nõel novokaiini lahusega pooleldi täidetud süstla külge. Nõel viiakse aeglaselt rangluu suhtes 45° ja pinna suhtes 30-40° nurga all. rind rangluu ja 1. ribi vahel, rangluu-rinnaliigese ülemise serva suunas. Nõela hoidmisel tõmmatakse perioodiliselt süstla kolbi, et määrata veeni sisenemise hetk, ja mööda nõela süstitakse novokaiini nii anesteesiaks kui ka nõela pesemiseks. Veeni seina läbistamisel tekib "läbikukkumise" tunne. Pärast veeni sisenemist (mida tõendab vere olemasolu süstlas) ühendatakse süstal nõela küljest lahti. Õhkemboolia vältimiseks palutakse patsiendil sel hetkel hinge kinni hoida ja nõela kanüül sõrmega sulgeda ning mehaanilise ventilatsiooni ajal tõsta rõhku hingamisringis.
Seldingeri meetodil torkamisel torgatakse läbi nõela 15-20 cm veeni konduktor ja nõel eemaldatakse. Kateeter viiakse piki juhti ja koos juhiga sisestatakse see veeni 6-8 cm võrra, mille järel juht eemaldatakse ettevaatlikult. Et kateetrit mitte samal ajal eemaldada, surutakse torkekohta vatitikuga. Paksu nõelaga torkamisel sisestatakse selle kaudu otse veeni kateeter, misjärel saab nõela eemaldada. Kateeter tuleb sisestada veeni õrnade, kergelt keeravate liigutustega. Kui see ei õnnestu, saab kateetri eemaldada ainult nõelaga. Vastasel juhul võite lõigata e kateetri osa koos nõela otsaga. Kateetri õiget asendit näitab vaba verevool läbi selle. Pärast punktsiooninõela või -juhtme eemaldamist ühendatakse kateeter infusioonisüsteemiga Dufo nõelaga, mis on sisestatud selle välimisse otsa või suletakse pärast hepariini lahusega täitmist korgiga. Kateeter kinnitatakse siidniidiga, mis õmmeldakse punktsioonikoha lähedale naha sisse. Fikseerimise usaldusväärsuse suurendamiseks tehakse 0,5-1 cm kaugusel torkekohast kitsast kleepkrohvi ribast varrukas, millele seotakse ligatuur. Ligatuuri otsad seotakse ka ümber kateetrisse sisestatud nõela korpuse. Pärast kateetri kinnitamist suletakse punktsioonikoht aseptilise sidemega.
Kateetri hooldus sisaldab: igapäevast punktsioonikoha töötlemist antiseptikuga ja kleebise vahetust; infusioonisüsteemi igapäevane vahetus. Korgiga suletud “mittetöötavat” kateetrit tuleb iga 3-4 tunni järel loputada 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi hepariini lahusega (5000 RÜ 1 liitri lahuse kohta). Tuleb hoolitseda selle eest, et kateeter ei oleks verega täidetud, mis põhjustab selle kiiret tromboosi. Kell korralik hooldus, hea fikseerimine ja tüsistuste puudumine, võib kateetrit kasutada ilma asendamiseta pikaajaliseks infusiooniks või ravimteraapiaks (kuni 1-2 kuud) isegi kõndivatel patsientidel. Mõned autorid soovitavad veenipunktsiooni kateetrit kord nädalas vahetada. Selleks sisestatakse juht läbi kateetri veeni. Kateeter eemaldatakse, jättes juhi veeni. Seejärel sisestatakse läbi juhttraadi uus kateeter. Seda meetodit kasutatakse edukalt kateetri kavandatud asendamisel, selle välisotsa kahjustamisel. Meetod ei ole rakendatav, kui kateeter on tromboos või leitakse infektsiooni tunnuseid.
Veenipunktsiooniga seotud tüsistused:
1) pneumotooraks;
2) arteri punktsioon;
3) rindkere kanali punktsioon;
4) õhuemboolia;
5) õlavigastus närvipõimik, hingetoru, kilpnääre. Kateetri asendist tingitud tüsistused : 1) rütmihäired;
2) veeni, aatriumi või vatsakese seina perforatsioon;
3) kateetri nihkumine, kateetri või selle osa migratsioon veresoonkonnas;
4) vedeliku paravasaalne manustamine (hüdrotooraks, infusioon koesse);
5) kateetri väänamine ja sõlmede teke.
Võimalikud tüsistused kateetri pikaajalisel veenis viibimisel :
1) veenide tromboos;
2) trombemboolia;
3) nakkuslikud tüsistused (mädanemine, sepsis).
Subklaviaarter on paarissoon, mis koosneb paremast ja vasakust harust, millel on oksad. Koos teiste veresoontega moodustab see süsteemse vereringe ringi, pärineb eesmisest mediastiinumist. See transpordib hapnikku, toitaineid kaela, ülajäsemetesse ja teistesse ülakeha organitesse. Kui arter on kahjustatud, on verevool häiritud, mis toob kaasa mitmesuguseid ohtlikud haigused. Oluline on patoloogia õigeaegselt tuvastada ja ravida, vastasel juhul suureneb patsiendi surma tõenäosus.
Subklavia arteri asukoht
Selle laeva topograafia pole nii keeruline, kui esmapilgul võib tunduda. Parem arter on brachiocephalic pagasiruumi terminaalne haru (tavaline ja välimine unearterid) ja vasakpoolne väljub aordi kõverast. Vasakpoolne subklaviaarter on parempoolsest pikem (umbes 2,5 cm) ja selle rindkere sisemine osa asub brachiocephalic veeni taga. Subklaviaveen paikneb sama nimega arteriaalse anuma ees ja all.
Subklavia arter on jagatud 3 osakonnaks
Arter asub väikeses ruumis, mis on piiratud rangluu ja parema ribiga. See näeb välja nagu kumer kaar, mis läheb ümber kopsu ülaosa ja ülemine osa pleura kott. Jõudnud I ribi, läbib veresoon keskmise ja eesmise skaalalihase vahelt, kus asub õlavarrepõimik. Roietest mööda minnes läheb ta rangluu alla, sattudes aksillaarsesse ruumi.
Subklavia anatoomia, sõltuvalt selle osakondadest.
Esimese osakonna filiaalid:
- Lülisamba (vertebral) arter läbib VI kaelalüli põikprotsessi, tõuseb üles ja siseneb kolju ja selgroo vahelise ava kaudu kolju. Seejärel ühineb see teise külje anumaga, moodustades basilaaranuma. Selgrooarter varustab verd selgroog, lihased, aju kuklasagarad.
- Rindkere sisearter väljub subklavia veresoone alumisest pinnast. See küllastab verega kilpnäärme, bronhid, diafragma ja muud ülakeha organid.
- Kilpnäärme tüvi pärineb skaala lihasest, selle pikkus ei ulatu üle 1,5 cm ja jaguneb mitmeks haruks. See haru küllastab hapnikuga kõri sisemembraani, kaela lihaseid ja abaluu.
Teises osas on ainult kostokservikaalne tüvi, mis väljub subklavia veresoone tagumisest pinnast.
Kolmas sektsioon on põikisuunaline emakakaela arteriaalne anum, mis tungib läbi õlavarre. See küllastab abaluu ja kaela lihaseid verega.
Aberrantne subklaviaarter on aordikaare tavaline patoloogia, mida iseloomustab kõrvalekalle veresoone normaalsest struktuurist. Sel juhul hargneb parempoolne veresoon kaare küljest lahti ja läbib tagumise mediastiinumi paremale.
Selle asukoht sõltuvalt söögitorust:
- 80% söögitoru taga;
- 15% - söögitoru ja hingetoru vahel;
- 5% - hingetoru ees.
Ja vasak arteriaalne anum läheb söögitoru taga olevast kaarest paremale, luues vasaku kaarega mittetäieliku vaskulaarse rõnga.
Arteriaalse veresoone ahenemine
See on tavaline patoloogia, mille puhul on kahjustatud subklaviaveeni kõrval asuv arter. Enamikul juhtudel põhjustab selle ahenemist ateroskleroos ja tromboos. Sel juhul võib esimene haigus, mida iseloomustab madala tihedusega kolesterooli ladestumine veresoonte seintele, olla kaasasündinud või omandatud.
Stenoos on arteri ahenemine
Randluu all oleva arteri kahjustus tekib järgmistel põhjustel:
- patsiendil on hüpertensioon;
- inimene suitsetab, joob alkoholi;
- patsient on ülekaaluline;
- kannatab diabeedi all.
Lisaks on stenoos ainevahetushäirete, põletikuliste reaktsioonide või onkoloogiliste moodustiste tagajärg.
Muud stenoosi arengut soodustavad tegurid:
- kokkupuude;
- arteriaalne kompressioon ja muud kompressiivsed neuropaatiad;
- arterite põletik;
- fibromuskulaarne düsplaasia jne.
Mõnel juhul ulatub veresoone ahenemine 80% -ni ja see ähvardab arteri ummistumist. Selle tulemusena suureneb hapniku ja toitainete puudumise tõttu isheemia ja insuldi tõenäosus.
Iseloomulikud sümptomid stenoos:
- lihaste nõrkus;
- suurenenud väsimus;
- valu kätes;
- hemorraagia küüneplaadi piirkonnas;
- sõrmede pehmete kudede nekroos.
Lisaks ilmneb patoloogia tõsistest neuroloogilistest häiretest:
- nägemishäired;
- kõnehäired;
- koordinatsiooni rikkumine ruumis:
- teadvusekaotus;
- peapööritus (peapööritus);
- näo tuimus.
Selliste sümptomite ilmnemisel peate diagnoosi selgitamiseks ja ravimeetodi valimiseks viivitamatult konsulteerima arstiga.
Patoloogia ravimeetodid
Randluu all oleva arteri seisundi hindamiseks ja täpse diagnoosi seadmiseks kasutatakse instrumentaalseid ja laboratoorseid uurimismeetodeid:
- Tripleksskaneerimine kontrastühendite abil.
- Arteriograafia on uuring, mille käigus läbistatakse arteriaalne anum, millesse süstitakse kateetri kaudu kontrastainet. Täpselt samamoodi tehakse diagnoosimise käigus subklaviaveeni punktsioon.
- MRI, CT jne.
Kõige tõhusam on kirurgia stenoos
Stenoosi ravimiseks on kolm võimalust: konservatiivne, sekkuv, kirurgiline. Siiski on operatsioon kõige tõhusam ravimeetod. Röntgeni endovaskulaarne stentimine on kirurgiline sekkumine mis viiakse läbi kasutades kohalik anesteesia. Protseduuri ajal teeb kirurg miniatuurse sisselõike (umbes 3 cm) koos punktsiooniga, et vähendada vigastuste võimalust ja patsiendi ebamugavustunnet. Operatsiooni tehnika võimaldab salvestada laeva esialgse välimuse, mis on oluline.
See kirurgiline meetod võimaldab teil arterit laiendada, kasutades kateetreid ja stente, mis näevad välja nagu õhupallid.
Stent on metalltorust välja lõigatud endoprotees. Kokkusurutud olekus seade kinnitatakse balloonkateetrile ja süstitakse anumasse. Seejärel stent pumbatakse rõhu all täis.
Unearteri-subklavia šunteerimine on ette nähtud alla keskmise pikkusega patsientidele, kellel on kalduvus ülekaalulisusele. Seda seetõttu, et arstil on raske määrata arteri esimest osa rangluu all. Samuti on see operatsioon soovitatav patsientidele, kellel on rangluu all oleva arteriaalse veresoone teise osa stenoos.
Pärast protseduuri võivad tekkida järgmised komplikatsioonid:
- Perifeersete närvide vigastus.
- Pleksopaatia (närvipõimiku põletik).
- Düsfaagia (neelamisraskused).
- Paistetus.
- Horneri sündroom sümpaatilised närvid).
- Insult.
- Verevalumid jne.
Patsiendi edasine seisund sõltub üldisest seisundist ja operatsiooni käigust.
Ummistuse põhjused ja märgid
Oklusioon on patoloogia, mida iseloomustab arteri valendiku täielik blokeerimine kolesterooli naastudega. Haigus esineb järgmistel põhjustel:
- Ateroskleroos (kolesterooli naastude kogunemine veresoone seintele).
- Mittespetsiifiline aortoarteriit on haruldane haigus, mille puhul aort muutub põletikuliseks ja kitseneb, samuti selle suured oksad (sh subklaviaarter).
- Endarteriit on krooniline arterite põletik, mille tõttu on häiritud verevool ja tekib gangreen.
- Kasvajad, mediastiinumi tsüstid.
- Veresoonte valendiku oklusioon pärast traumat või emboliseerimist (minimaalselt invasiivne intravaskulaarne protseduur).
- Tüsistused pärast subklaviaarteri operatsiooni.
- Aordi kaare ja harude kaasasündinud anomaaliad.
Oklusiooni korral blokeeritakse subklaviaarteri luumen täielikult kolesterooli naastudega.
Kõige sagedamini põhjustab subklaviaarteri ummistus ateroskleroosi, endarteriiti, mittespetsiifilist aortoarteriiti. Neid patoloogiaid iseloomustab rasvade naastude või verehüüvete moodustumine anuma seintel, mis asuvad subklavia veeni lähedal. Mõne aja pärast kolesterooli naastu kate pakseneb ja suureneb. Anuma ummistumise tõttu on vereringe häiritud. Kogu ala, mille eest vastutab subklaviaarter (eriti aju), kannatab verevarustuse vähenemise all.
Kui veresoon on ummistunud, kogevad patsiendid järgmisi sümptomeid:
- vertiigo, peavalu;
- kõikuv kõnnak;
- kerge või raske kuulmislangus;
- kontrollimatud võnkuvad liigutused silmamunad ja muud nägemishäired;
- tuimus või kipitus kätes, lihasnõrkus;
- ülemiste jäsemete sinine nahk, pragude ilmnemine, troofilised haavandid, gangreen;
- patsient kaotab teadvuse või on minestamiseelses seisundis;
- perioodiliselt on valu pea tagaosas.
Aju verevarustuse vähenemise ja selle veresoonte tromboosiriski tõttu suureneb isheemilise insuldi tõenäosus.
Ravi meetodid
Oklusiooni sümptomite kõrvaldamiseks on vaja taastada verevool subklaviaarteris. Laeva saab rekonstrueerida järgmistel viisidel:
- Kirurg eemaldab kolesterooli naastudest mõjutatud veresoone siseseina ja asendab kahjustatud koha implantaadiga.
- Luuakse täiendavad verevooluteed, et mööduda veresoone kahjustatud piirkondadest transplantaatide abil (šundisüsteem). Sel eesmärgil kasutatakse aordi-subklavia, unearteri-kaenlaaluse, unearteri-subklavia, rist-kaenlaaluse-subklavia šunteerimise meetodit.
- Subklaviaarter stentitakse, laiendatakse ja taastatakse tromboosiga veresoone läbilaskvus ultraheli või laseriga.
Ravi peamine eesmärk on taastada verevool subklaviaarteris
Olenemata kirurgilise meetodi valikust võib ravi põhjustada tüsistusi. Seega suureneb operatsiooni ajal ja pärast seda insuldi, perifeersete närvide kahjustuse ja silmalihaste innervatsiooni kahjustuse tõenäosus. Lisaks ähvardab kirurgiline sekkumine neelamisraskusi, lümforraagiat (lümfi lekkimine läbi kahjustatud veresoonte), ajuturse ja hemorraagiat.
Aneurüsm on arteriaalse veresoone piiratud laienemine selle seinte kahjustuse tõttu. Ateroskleroosi, vaskuliidi ja muude veresoonte struktuuri rikkuvate patoloogiate tõttu ulatub teatud arteri osa vererõhu all välja.
Aneurüsm väljendub subklaviaarteri laienemises selle seinte kahjustuse tagajärjel
Enamasti tekivad aneurüsmid luumurdude, vigastuste jms tagajärjel. Pärast vigastust koguneb kudedesse veri, moodustub hematoom, mille tagajärjel suureneb kiiresti kasvava vale aneurüsmi tekkimise tõenäosus. Kui selle suurus suureneb, surub see lähedalasuvaid kudesid kokku, mis põhjustab valu käes, vereringe on häiritud. Lisaks on ülajäseme innervatsiooni häire.
Peamine tüsistus on sel juhul aneurüsmi rebend ja arteriaalne hemorraagia, mis sageli lõppeb kannatanu surmaga. Samuti suureneb aneurüsmaalse õõnsuse verevoolu halvenemise tõttu tromboosi tõenäosus. Need tüsistused provotseerivad arteri obstruktsiooni, vereringe häireid käes (pulsatsioon aeglustub, käsi turse, jäseme nahk muutub kahvatuks tsüanootiliseks).
Aneurüsm on emboolia (intravaskulaarne substraat, mis põhjustab arteriaalse veresoone ummistuse) allikas, mis kutsub esile arteriaalse puudulikkuse. Tõttu äge rikkumine tekib vereringe tugev valu käes, tuimus, patsient ei saa jäset normaalselt liigutada, see paisub, muutub kahvatuks. Ravimata jätmise korral suureneb gangreeni tekke oht.
Aneurüsmide ravimiseks on ette nähtud operatsioon. Kuid viimastel aastatel on üha sagedamini kasutatud endovaskulaarse kirurgia madala traumaga meetodeid.
Ülemiste jäsemete veresoonte ateroskleroos
See on haigus, mille puhul kolesterooli laigud ladestuvad subklaviaarteri seintele selle suu piirkonnas. Patoloogia avaldub liigutuste jäikus, valulikud aistingud kätes hetkel kehaline aktiivsus, nõrkus, suurenenud väsimus jne. Sarnased sümptomid tekivad seetõttu, et käte verevool on häiritud või peatub arteri ummistumise tõttu naastude või verehüüvete tõttu.
Ateroskleroosi korral kogunevad subklaviaarteri seintele kolesterooli laigud
Patoloogia edenedes valu ei taandu isegi siis, kui patsient puhkab. Kuputamiseks valu kasutage tugevaid valuvaigisteid.
Ateroskleroosi arengu peamised tegurid:
- Suitsetamine.
- Arteriaalne hüpertensioon.
- Madala tihedusega lipoproteiinide (halva kolesterooli) kõrge kontsentratsioon veres.
- Ülekaaluline.
- Diabeet.
- geneetiline eelsoodumus ateroskleroosi vastu.
- Passiivne elustiil.
- Vale toitumine.
Haiguse vältimiseks tasub loobuda halbadest harjumustest ja juhtida tervislik eluviis elu.
Kaugelearenenud juhtudel ravitakse ateroskleroosi kirurgiliste meetoditega:
- Sümpatektoomia - operatsiooni käigus tehakse närviimpulssi juhtiva sümpaatilise sõlme resektsioon. Selle tulemusena valu kaob, ülemiste jäsemete verevarustus normaliseerub.
- Angioplastikat kasutatakse arteri tõsise ummistuse korral. Punktsiooni (punktsiooni) ajal kasutatakse nõela, mille läbimõõt on 1–2 mm. Selle otsa asetatakse kokkusurutud õhupall, mis sisestatakse anuma kõige kitsendatud osasse, pumbatakse täis, mille järel selle seinad laienevad.
- Endarterektoomia hõlmab kolesterooli kogunemise eemaldamist arteri seinale.
Operatsiooni kasutatakse ainult viimase abinõuna, kui vereringe on endiselt normaalne, siis ravitakse ateroskleroosi konservatiivsete meetoditega.
Seega on subklaviaarter kõige olulisem anum, mis vastutab aju, kaela, käte ja teiste ülakehas asuvate organite verevarustuse eest. Kui see laev on kahjustatud, ohtlikud patoloogiad: ateroskleroos, stenoos, oklusioon jne. Õigeaegne diagnoosimine ja pädev ravi aitavad päästa patsiendi elu.
Tsentraalsete veenide punktsioonikateteriseerimine ei ole absoluutselt ohutu. Seega on publikatsioonide kohaselt erinevate komplikatsioonide sagedus ülemise õõnesveeni punktsiooniga kateteriseerimisel subklavia kaudu vahemikus 2,7% kuni 8,1%.
Kesksete veenide kateteriseerimise ajal tekkivate tüsistuste probleem on äärmiselt oluline. See probleem oli kesksel kohal 7. Euroopa intensiivravi kongressil ja ennekõike sellistes küsimustes nagu kateetriga seotud sepsis ja kateetriga seotud veenide tromboos.
1) sattumine arterisse veeni punktsiooni ajal (subklavia veeni punktsiooni ajal subklaviasse, sisemise punktsiooni ajal ühisesse unearterisse kaelaveen, reiearterisse reieveeni punktsiooni ajal).
Arterite kahjustus on peamine põhjus laialt levinud hematoomide tekkeks punktsioonitsoonides, samuti ülemise õõnesveeni punktsioonikateteriseerimise komplikatsioonid hemotooraksiga (samaaegse pleura kupli kahjustusega) ja mediastiinumi hemorraagia.
Tüsistust tunneb ära sarlakpunase vere sisenemine rõhu all süstlasse, väljavoolava verevoolu pulsatsioon.
Selle tüsistuse korral tuleb nõel välja tõmmata ja torkekohta vajutada. Subklaviaarteri punktsioonil ei suru see tõhusalt selle kahjustuskohta, vaid vähendab hematoomide teket.
2). Pleura kupli ja kopsutipu kahjustus pneumotooraksi ja subkutaanse emfüseemi tekkega.
Subklaviaveeni punkteerimisel nii ülalt kui ka subklavia ligipääsu korral vigastatakse ühel kuni neljal protsendil juhtudest kopsutipp nõelaga pneumotooraksi tekkega.
Hilise diagnoosi korral suureneb kopsude maht ja rõhk pleuraõõnes ning tekib pinge pneumotooraks, mis põhjustab tõsist hüpoventilatsiooni, hüpokseemiat ja hemodünaamilist ebastabiilsust.
Ilmselgelt tuleks pneumotooraks diagnoosida ja kõrvaldada selle esinemise varases staadiumis.
Pneumotooraksiga kaasnevate tüsistuste tõenäosus suureneb rindkere erinevate deformatsioonidega (emfüsematoosne jne), õhupuuduse korral sügava hingamisega. Nendel juhtudel on pneumotooraks kõige ohtlikum.
Kopsu läbitorkamise tunneb ära õhu vaba liikumise järgi süstlasse, kui kolb imeb seda. Mõnikord jääb tüsistus tundmatuks ja avaldub pneumotooraks ja nahaalune emfüseem, mis arenevad pärast ülemise õõnesveeni punktsiooni perkutaanset kateteriseerimist. Mõnikord ei põhjusta ekslik kopsupunktsioon pneumotooraksi ja emfüseemi.
Oluline on arvestada, et kui nõel on kahjustatud kopsu pneumotooraks ja emfüseem võib tekkida nii paari järgmise minuti jooksul kui ka mitu tundi pärast manipuleerimist. Seetõttu on keerulise kateteriseerimise ja veelgi enam juhusliku kopsupunktsiooni korral vaja konkreetselt välistada pneumotooraksi ja emfüseemi esinemine mitte ainult vahetult pärast punktsiooni, vaid ka järgmisel päeval (kopsude sagedane auskultatsioon dünaamikas, seeria X -kiirjuhtimine jne).
Raske kahepoolse pneumotooraksi tekkimise ohud viitavad sellele, et subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise katseid tuleks teha ainult ühel küljel.
1. Õhu ilmumine lahusega süstlasse aspiratsioonitesti ajal veeni punktsiooni ajal.
2. Nõrgenemine hingamise helid pneumotooraksi arengu poolel.
3. Kasti heli löökpillide ajal kahjustatud kopsu küljel.
4. Radiograafia - suurenenud läbipaistvusega kopsuväli, perifeerias puudub kopsumuster. Pinge pneumotooraksi korral nihkub mediastiinumi vari terve kopsu poole.
5. Õhuaspiratsioon pleuraõõne testpunktsiooni ajal teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont vedelikuga süstlaga kinnitab diagnoosi.
1. Pneumotooraks nõuab pleuraõõne punktsiooni või drenaaži teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont või 5. interkostaalses ruumis piki keskkaenlajoont. Riis. neliteist.
Esimese punkti kasutamisel tuleb patsiendile anda Favleri asend.
2. Kerge pneumotooraksi korral (kuni 0,25 protsenti pleuraõõne mahust) on võimalik üheastmeline õhu evakueerimine läbi 16-18G nõela või kanüüli, mis on kinnitatud 1 cm veesamba vaakumiga aspiratsioonisüsteemi. . Õhu väljalaskeava visualiseerimine on tagatud veealuse äravoolu loomisega. Riis. viisteist
Mõned veealuse äravoolu võimalused on näidatud joonisel fig. 16, 17.
Välja antud sama lihtsad süsteemid, mis võimaldab teil luua pleuraõõne sisu aspireerimisel vajaliku ohutu vaakumi, samuti koguda ja mõõta eksudaadi mahtu. Riis. kaheksateist.
3. Kui dünaamilise füüsilise ja radioloogilise kontrolli käigus tuvastatakse pneumotooraksi kordumine, tuleb teha pleuraõõne drenaaž.
Kohustuslik aktiivne aspiratsioon vaakumiga, vt. veesammas ja veealune drenaaž õhu evakueerimise kontrollimiseks.
Vahendid pleuraõõne äravooluks.
1. Kõige ligipääsetavam ja laiemalt levinud on kodus valmistatud 1,4 mm läbimõõduga kateeter, mis on mõeldud tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks. Selle sisestamine pleuraõõnde viiakse läbi Seldingeri meetodil.
Kateetri miinused - jäikus, rabedus, külgmiste aukude puudumine, kiire fibriini oklusioon. Pneumotoraksi kõrvaldamisega 1-3 päeva jooksul ei ole nendel puudustel reeglina aega realiseerida.
2. Trokaari kateeter, mis on polüvinüülkloriidist elastne drenaažitoru, mis on paigaldatud sujuva atraumaatilise üleminekuga troakaarile.
Selle sisseviimiseks on vaja teha punktsioonitsoonis väike naha sisselõige ja tekitada trokaarile teatud surve. Pärast rindkere seina perforeerimist eemaldatakse troakaar, toru jäetakse vajalikuks ajaks pleuraõõnde. Riis. 19, 20.
3. Spetsiaalne polüuretaanist pleura drenaaž, mis on paigaldatud Seldingeri meetodil Tuohy nõela, nööri ja laiendaja abil. Drenaaži paigutus on atraumaatiline ja elegantne. Drenaaž on varustatud kolmesuunalise kraani ja spetsiaalse aspiratsioonisüsteemiga kohandatud adapteriga. Riis. 21, 22.
Igasugune drenaaž tuleb kinnitada ligatuuriga naha külge.
4. Konteinerina Drenaaži eemaldamise ajastus.
Drenaaži tuleks jätkata, kuni õhu eemaldamine lakkab. Drenaaži eemaldamine peaks toimuma sügava hingamise taustal, et vältida õhu sattumist pleuraõõnde. Drenaaži väljalaskeava suletakse kleeplindiga sidemega.
Kui õhu vabanemine päeva jooksul ei peatu, tuleks tõstatada küsimus pneumotooraksi põhjuse kiirest kõrvaldamisest. Tänapäeval on võimalik kasutada minimaalselt invasiivset torakoskoopilist sekkumist.
Ühe pleuraõõne (pneumo-, hemotooraks) poollateraalse patoloogia ja kateteriseerimise vajadusega tsentraalne veen seda tuleks teha kahjustuse küljelt. Hemotoraksi põhjuseks võib olla kodukateetrite väga jäiga juhiga innominatiivse veeni seina ja parietaalse pleura perforatsioon. Samad juhid preforeerivad episoodiliselt müokardit tamponaadi tekkega. Nende kasutamine tuleks ära keelata!
3). Tsentraalsete veenide punktsioon ja kateteriseerimine läbi subklavia- ja kägiveenide ning sellele järgnev tsentraalsete kateetrite operatsioon võib olla keeruline, nagu juba mainitud, hemotoraksi, aga ka külotooraksi ja hüdrotooraksi tõttu.
Hemotoraksi tekkimine (võib olla kombinatsioon pneumotooraksiga) Põhjus: kahjustus pleura kupli ja ümbritsevate veresoonte punktsioonil koos pikaajalise verelekkega. Hemotooraks võib olla märkimisväärne - arterite kahjustusega ja vere hüübimisvõime nõrgenemisega.
Vasaku subklaviaveeni punktsioonil rindkere lümfikanali ja pleura kahjustuse korral võib tekkida külotooraks.
Rindkere lümfikanali kahjustuste välistamiseks tuleks eelistada parema subklaviaveeni kateteriseerimist.
Kateetri paigaldamisel pleuraõõnde, millele järgneb erinevate lahuste transfusioon, tekib hüdrotooraks tüsistus.
Hemotoraksi, hüdrotooraksi või külotooraksi kliinilise ja radioloogilise tuvastamise korral on vajalik punktsioon 5.–6. roietevahelises ruumis piki pleuraõõne tagumist aksillaarset joont ja kogunenud vedeliku eemaldamine.
Mõnikord peate kasutama pleuraõõne äravoolu.
neli). Ulatuslike hematoomide esinemine punktsioonikateteriseerimise ajal (paravasaalne, intradermaalne, subkutaanne, mediastiinumis).
Kõige sagedamini tekivad hematoomid arterite vigaste punktsioonidega ja eriti halva vere hüübimisega patsientidel.
Ulatuslike hematoomide teket seostatakse mõnikord sellega, et nõela veeni sattumisel tõmbab arst süstlasse verd ja süstib selle tagasi veeni. See on mõne arsti otsene "lemmik" tegevus, mida veeni süstides kordavad nad mitu korda. See on vastuvõetamatu, kuna nõela lõige ei pruugi olla täielikult veenis ja osa verest siseneb selle uuesti sisestamisel paravasaalselt ja moodustab hematoomid, mis levivad läbi fastsiaalsete ruumide.
5) Õhkemboolia, mis tekib ülemise õõnesveeni punktsiooni ja kateteriseerimise ajal, samuti kateetriga töötamise ajal.
Õhkemboolia kõige levinum põhjus on õhu imemine veeni hingamise ajal läbi nõela või kateetri avatud paviljonide. See oht on kõige tõenäolisem tugeva õhupuuduse korral sügavate hingetõmmetega, veenide punktsiooni ja kateteriseerimisega patsiendi istumisasendis või tõstetud torso korral.
Õhkemboolia on võimalik kateetri paviljoni ja vereülekandesüsteemide nõelte otsiku vahelise ebausaldusväärse ühenduse korral: lekke või märkamatu eraldumisega hingamise ajal kaasneb õhu imemine kateetrisse.
Juhtub, et õhuemboolia tekib hetkel, kui patsient särki seljast võttes hingab ja rebib samal ajal särgikraega kateetrilt pistiku.
Kliiniliselt väljendub õhuemboolia äkilise õhupuuduse, mürarikka sügava hingamise, ülakeha tsüanoosina, massiivse õhuemboolia korral, müra kuulamises südame auskultatsiooni ajal ("veskiratta" müra), sagedasena. teadvusekaotus, emakakaela veenide turse, vererõhu järsk langus jne. Õhkemboolia möödub mõnikord jäljetult, mõnikord põhjustab isheemilise insuldi, müokardiinfarkti või kopsu, võib koheselt põhjustada südameseiskumist.
Puudub tõhus ravi. Paigaldatud kateetri kaudu üritatakse õhku evakueerida ülemisest õõnesveenist ja paremast vatsakesest. Patsient asetatakse kohe vasakule küljele. Tehakse hapnikravi, kardiotroopseid terapeutilisi meetmeid.
Õhkemboolia ennetamine: ülemise õõnesveeni kateteriseerimisel "trendelenburgi" asendis auhinnalaua peaotsaga kallutatud, jalgu tõstes või põlvedest painutades; alumise õõnesveeni kateteriseerimisel auhindade kalle, laua jalaots.
Ennetust tagab ka patsiendi hinge kinni hoidmine sügaval väljahingamisel hetkel, mil süstal on nõela küljest lahti ühendatud või kateetri paviljoni avanemise hetkel (juhtme eemaldamine, pistiku vahetus). Väldib õhuembooliat, sulgedes nõela või kateetri avatud paviljoni sõrmega.
Mehaanilise ventilatsiooni ajal tagab õhuemboolia vältimise kopsude ventilatsioon suurenenud õhuhulgaga, tekitades väljahingamise lõpus positiivse rõhu.
Infusioonide tegemisel veenikateetrisse on vajalik kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise ühenduse tiheduse pidev hoolikas jälgimine.
Kui patsiendil on tsentraalses veenis kateeter, tuleb kõik patsiendi eest hoolitsemise meetmed (pesu vahetus, patsiendi nihutamine jne) läbi viia hoolikalt, pöörates tähelepanu kateetri seisukorrale.
6) Närvitüvede, õlavarrepõimiku, hingetoru, kilpnäärme, arterite kahjustus. Kirjeldatud on arteriovenoosse fistuli esinemist, Horneri sündroomi ilmnemist. Need vigastused tekivad siis, kui nõel on sügavale sisestatud vale süstimissuunaga, koos suured numbridüritab sügava nõelasüstiga veeni eri suundades läbi torgata ("leida").
Tahhükardia, arütmia, valu südames esinemine dirigendi või kateetri sügaval sisseviimisel.
Jäigad polüetüleenjuhid ja kateetrid, kui need sisestatakse kateteriseerimise ajal sügavale, võivad põhjustada veenide seinte läbitorke, südame ja selle tamponaadi tõsist kahjustust verega ning tungida mediastiinumi ja pleuraõõnde.
Ennetamine: tsentraalsete veenide perkutaanse kateteriseerimise metoodika ja tehnika valdamine; õõnesveeni suust sügavamale juhtmete ja kateetrite sisseviimise välistamine (II ribi liigenduse tase rinnakuga); kasutage ainult pehmeid kateetreid, mis vastavad meditsiinilistele nõuetele. Liiga elastseid juhte soovitatakse enne kasutamist pikka aega keeta: see eemaldab polüetüleeni jäikuse.
Kui läbi nõela sisestamisel juht ei lähe, see toetub millegi vastu, tuleb süstlaga veenduda, et nõel on veenis, muuta veidi nõela asendit ja proovida uuesti juhet sisestada. ilma vägivallata. Juht peab veeni sisenema täiesti vabalt.
7) Nõela suuna muutmine pärast selle koesse sisestamist võib põhjustada tõsiseid vigastusi. Näiteks kui nõel jääb veenist mööda ja püüab seda mujalt leida. Sel juhul kirjeldab nõela läbitorkamis-lõikepunkt teatud kaare ja lõikab läbi kudesid (lihaseid, närvitüved, arterid, pleura, kops jne).
Selle tüsistuse välistamiseks ebaõnnestunud veeni torkimise katsel tuleb nõel kõigepealt kudedest täielikult eemaldada ja alles seejärel sisestada uues suunas.
kaheksa). Südame suurte veresoonte ja õõnsuste emboolia juhi või kateetriga või - nende killud. Nende tüsistustega kaasneb tõsiste südamehäirete, trombemboolia tekke oht kopsuarteri.
Sellised komplikatsioonid on võimalikud: kui sügavalt nõela sisestatud juht (“pulseeriv” juht) tõmmatakse kiiresti enda poole, lõigatakse juht kergesti nõela otsa servaga ära, millele järgneb läbilõigatud juhtme fragmenti migreerumine südame õõnsus; kateetri juhuslikul läbilõikamisel ja veeni pääsemisel fikseeriva ligatuuri pikkade otste ületamisel kääride või skalpelliga või sideme eemaldamisel.
Selle tüsistuse vältimiseks eemaldage juht nõelast SEE ON KEELATUD!
Sellises olukorras tuleb nõel koos juhttraadiga eemaldada.
Juhtub, et dirigent sisestatakse veeni ja kateetrit ei ole võimalik läbi selle veeni viia kostoklavikulaarse sideme ja teiste kudede resistentsuse tõttu. Sellises olukorras on vastuvõetamatu ja äärmiselt ohtlik tekitada sideme punktsioon piki juhti torkenõela või -nõelaga isegi toru põikilõike korral. Selline manipuleerimine loob reaalse ohu, et juhe võib nõelaga läbi lõigata.
Veresoonte voodisse rännanud juhi või kateetri lokaalne diagnoosimine on äärmiselt keeruline. Nende eemaldamiseks on vaja laialdaselt paljastada ja revideerida subklavialist, brahhiotsefaalset ja vajadusel ülemist õõnesveeni, samuti revideerida parema südame õõnsusi, mõnikord ka I.K.
9) Infusiooni-transfusioonikeskkonna ja muude ravimite paravasaalne sisseviimine kateetri veenist tundmatu väljumise tagajärjel.
See tüsistus põhjustab brahhiotsefaalse ja ülemise õõnesveeni kokkusurumise sündroomi, millega kaasneb jäsemete turse, verevoolu halvenemine selles, hüdromediastiinumi jne. Fastsiaalsed struktuurid soodustavad tüsistuste algselt märkamatut arengut. Täheldati kateetri migratsiooni kaela fastsiaalsesse ruumi.
Kõige ohtlikumad on ärritavate vedelike (kaltsiumkloriid, mõne antibiootikumi lahused, kontsentreeritud lahused jne) paravenoossed süstid mediastiinumi.
Ennetamine: venoosse kateetriga töötamise reeglite range järgimine (vt allpool).
10) Rindkere lümfikanali kahjustus vasaku subklaviaveeni punktsioonil. See tüsistus võib ilmneda rohke välise lümfi lekkega piki kateetri seina. Tavaliselt lakkab lümforröa kiiresti. Mõnikord nõuab see kateetri eemaldamist ja punktsioonikoha aseptilist sulgemist.
Ennetamine: vastunäidustuste puudumisel tuleks alati eelistada parema subklavia veeni punktsiooni.
üksteist). Valu ilmnemine pärast subklavia kateetri paigaldamist kaela vastavale küljele ja selle liikuvuse piiramine, valu suurenemine infusioonide ajal, nende kiiritamine kuulmekäiku ja alalõug, mõnikord lokaalne turse ja valulikkus. Võib-olla tromboflebiidi areng, kuna väljavool kägiveenidest on häiritud.
Selle tüsistuse keskmes on kõige sagedamini juhi (ja seejärel kateetri) sisenemine subklaviaveenist kägiveeni (sise- või välistesse).
Kui kahtlustatakse, et kaelaalune kateeter on sattunud kägiveeni, tehakse röntgenkontroll. Kui tuvastatakse kateetri paigutus, tõmmatakse see üles ja asetatakse kontrolli alla, et süstlaga ülemisse õõnesveeni imetakse kateetrist vaba verevoolu kontrolli alla.
12). kateetri ummistus.
See võib olla tingitud vere hüübimisest kateetris ja selle tromboosist.
Vere hüübimine koos kateetri valendiku ummistusega trombiga on üks tsentraalse veeni kateteriseerimise sagedasi tüsistusi.
Täieliku obturatsiooni korral on kateetri kaudu ülekantud keskkonda võimatu sisestada.
Sageli toimub vereülekanne kateetri kaudu ilma oluliste raskusteta, kuid verd kateetrist ei saa. Reeglina näitab see verehüübe tekkimist kateetri otsas, mis toimib vere imemisel ventiilina.
Trombi kahtluse korral tuleb kateeter eemaldada. Verehüübe veeni sundimine või katse sundida veeni, "loputades" kateetrit, sisestades sellesse surve all olevaid vedelikke või puhastades kateetrit juhtmega, on jäme viga. Selline manipuleerimine ähvardab kopsuemboolia, südame- ja kopsuinfarkti ning kopsupõletiku tekkega. Kui tekib ulatuslik trombemboolia, on võimalik kohene surm.
Verehüüvete tekke vältimiseks kateetrites on vaja kasutada kvaliteetseid (polüuretaanist, fluoroplastist, silikoonitud) kateetreid, neid regulaarselt pesta ja süstide vahel täita ravimid antikoagulandid (hepariin, naatriumtsitraat, magneesiumsulfaat). Kateetri veenis viibimise aja maksimaalne piirang on ühtlasi verehüüvete vältimine.
Veenidesse paigaldatud kateetrite otsas peab olema ristlõige. Vastuvõetamatu on kasutada kaldus lõigetega kateetreid, mille otsas on külgmised augud. Kaldlõike ja kateetri seintesse aukude loomisega tekib kateetri valendiku tsoon ilma antikoagulandita, millele tekivad rippuvad verehüübed.
Mõnikord võib kateetri takistus olla tingitud asjaolust, et kateeter on painutatud või toetub oma otsaga vastu veeni seina. Nendel juhtudel võimaldab kateetri asendi kerge muutmine taastada kateetri läbilaskvuse, saada kateetrist vabalt verd ja süstida sinna ravimeid.
13). Kopsuarterite trombemboolia. Selle tüsistuse oht on kõrge vere hüübimisega patsientidel tõeline. Tüsistuste vältimiseks on ette nähtud antikoagulant ja vereteraapia reoloogiliste omaduste parandamine.
neliteist). Nakkuslikud tüsistused (kohalikud, intrakateetrilised, üldised). Erinevate väljaannete kohaselt on ülemise õõnesveeni kateteriseerimise ajal nakkuslike tüsistuste (lokaalsest sepsiseni) üldine esinemissagedus vahemikus 5,3% kuni 40%. Nakkuslike tüsistuste arv suureneb kateetri veenis viibimise ajaga ning nende risk väheneb tõhusa ennetuse ja õigeaegse ravi korral.
Kesksete veenide kateetrid asetatakse reeglina pikka aega: mitu päeva, nädalat ja isegi kuud. Seetõttu on süstemaatiline aseptiline hooldus, vähimate infektsiooninähtude õigeaegne avastamine ja aktiivne ravi (lokaalne nahapõletik, motiveerimata madala palaviku ilmnemine, eriti pärast kateetri infusiooni) väga olulised raskete nakkushaiguste ennetamisel. tüsistused.
Kui kahtlustatakse kateetri infektsiooni, tuleb see kohe eemaldada.
Kohalik naha mädanemine ja nahaalune kude eriti sageli esineb rasketel patsientidel, kellel on mädane-septiline haigus.
Ennetamine: aseptika järgimine, kateetri pikaajalise kleeplindiga fikseerimise praktikast väljajätmine, mis põhjustab naha matseratsiooni; kudede seisundi pidev jälgimine süstimis- ja kateteriseerimiskohtades aseptiliste sidemete regulaarse vahetamisega; antibiootikumide määramine.
Nakkuslike tüsistuste arvu vähendamiseks ja subklaviaveeni paigaldatud kateetri kasutamise mugavuse huvides tehti ettepanek viia selle välimine ots naha alla süstekohast aksillaarsesse piirkonda, kus seda tuleks tugevdada. siidõmblus või kleeplint (C. Titine jt).
viisteist). Subklavia-, kägi-, brachiocephalic ja ülemise õõnesveeni flebotromboos, tromboos ja tromboflebiit. Manifestatsioonid: palavik, kudede valulikkus ja turse kateteriseerimise pool supraklavikulaarses ja subklaviaalses piirkonnas, kaelas koos vastava käe tursega; ülemise õõnesveeni sündroomi areng.
Nende ohtlike sümptomite ilmnemine on absoluutne näidustus kateetri eemaldamiseks ja antikoagulandi, põletikuvastase ja antibakteriaalse ravi määramiseks.
Nende tüsistuste esinemissagedus väheneb, kui kasutatakse kvaliteetseid, piisava pikkusega mittetrombogeenseid kateetreid. Kateeter peaks tagama ravimite sisseviimise otse ülemisse õõnesveeni, millel on suur mahuline verevool. Viimane tagab ravimainete kiire lahjendamise, mis välistab nende võimaliku ärritava toime veresoone seinale.
Kateetri pikaajalisel viibimisel tsentraalveenis on reeglina näidustatud antibiootikumide profülaktika.
Vähendab flebotromboosi esinemissagedust, loputades regulaarselt kateetrit hepariiniga, mitte ainult pärast infusioone, vaid ka nendevaheliste pikkade pauside ajal.
Haruldaste vereülekannete korral on kateeter kergesti ummistunud hüübinud verega. Ilmselt pole haruldaste infusioonide puhul, mida mõnikord ei tehta iga päev, tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks näidustusi. Nendel juhtudel tuleb otsustada, kas kateetrit on otstarbekas hoida tsentraalveenis.
Tromboos ja mädased-septilised tüsistused tsentraalse veeni kateteriseerimise ajal suurendavad järsult ravikuuri esinemissagedust ja raskust.
16) Sisemise kägiveeni ja välise kägiveeni kateteriseerimine põhjustab sageli valu pea ja kaela liigutamisel. Võib kaasneda kaela patoloogiline paindumine, mis aitab kaasa kateteriseeritud veenide tromboosi tekkele.
Alumise õõnesveeni kateteriseerimine läbi reieluu veeni piirab reeglina liikumist puusaliigeses (paindumine jne).
Peamine tehniliste komplikatsioonide ja vigade ennetamisel on punktsiooni ja veenide kateteriseerimise metoodiliste reeglite range järgimine.
Tsentraalsete veenide punktsioonikateteriseerimist ei tohiks teha isikud, kes ei valda protseduuri tehnikat ja kellel puuduvad vajalikud teadmised.
Tüsistused subklaviaveeni kateteriseerimisel
CCV-ga seotud tüsistused võib jagada varasteks, mis on seotud sisestamise protseduuriga, ja hilisteks, mis on seotud kateetrite ebaõige kasutamise, paigutamise või kasutamisega. Tüsistused jagunevad tehnilisteks, septilisteks ja trombootilisteks.
Varajased tüsistused
Varased tüsistused on enamasti tehnilised ja hõlmavad järgmist:
- kateteriseerimise võimatus;
- vale paigutus;
- arteri punktsioon;
- trombemboolia, mille allikaks on kateeter;
- õhuemboolia;
- arütmia;
- hemotooraks;
- pneumotooraks;
- hemo- ja hüdroperikardi ning südame tamponaad;
- tsentraalsete veenide tromboos ja/või trombemboolia;
- liigese-, vagusnärvi, korduva kõri- ja õlavarrepõimiku kahjustus;
- subarahnoidaalne hemorraagia;
- rangluu või esimese ribi osteomüeliit;
- rindkere lümfikanali ja külotooraksi kahjustus.
Kateetri õige paigutamine tsentraalveeni ja selle hooldus kvalifitseeritud spetsialisti poolt, järgides tehnikat ja hooldusprotokolle, vähendab tüsistuste riski. Oluline on piisav hüdratsioon, koagulopaatia korrigeerimine, veeni anatoomiliste tunnuste Doppleri ultraheliuuring ja patsiendi sobiv positsioneerimine PEEP vähendamiseks, kasutades veeni asukoha määramiseks väikese avaga nõela ja Seldingeri meetodi kasutamist kateetri sisestamisel.
Hilised mehaanilised tüsistused
Blokeeritud kateetrite puhul võib olenevalt ummistuse põhjusest kasutada urokinaasi, naatriumhüdroksiidi, vesinikkloriidhapet või 70% etanooli. Sest püsikateetrid nende välisosa purunemise korral kasutatakse spetsiaalseid taastamiskomplekte.
Tromboos
Keskveeni tromboos on kõige tüüpilisem (üle 50% juhtudest) ja ohtlikum raske tromboosi tüsistus, mis põhjustab 25% juhtudest kõrge haigestumuse ja suremuse. See võib esineda punktsioonikohale proksimaalses (nt jugulaar-, subklavia-, aksillaarne või reieluu) ja/või distaalses (nt ülemine või alumine õõnesveen, niudeveen) veenis. Mõnikord võib paremas aatriumis tekkida tromb kateetri otsa lähedal, mõnel juhul leitakse see kopsuarterist või selle harudest.
Tromboosi välditakse sobiva kateetri otsa asetamise, väga ettevaatliku sisestamise, infusiooni, loputamise ja nahaaluse hepariiniga vahetult pärast kateetri paigaldamist. Kõrge tromboosiriskiga patsiendid peaksid saama regulaarselt antikoagulante, näiteks minimaalsetes annustes zookumariini. Praegu pole veel teada, kas trombi tuleks kõigil juhtudel lahustada. Kui alustatakse trombolüütilist ravi plasminogeeni aktivaatori, urokinaasi või streptokinaasiga, ei pruugi kateetri eemaldamine alati olla vajalik.
Septilised tüsistused
Infektsioon on endiselt CCV kõige tõsisem tüsistus. See on dünaamiline protsess ja seetõttu puudub CCV-nakkuse üldtunnustatud määratlus ja klassifikatsioon.
Praktilisest vaatenurgast võib tüsistused jagada järgmisteks osadeks:
- kateetri infektsioon, kui proovis (kateetrist, adapterist, endoluminaalsest määrdeainest või kateetrist võetud veri) on leitud patogeensete mikroobide vohamist, ilma tavaliste või kohalikud märgid infektsioonid;
- infektsioonid, mis paiknevad punktsioonikohas, naha all või täielikult implanteeritud seadme taskus. Neid ravitakse kateetri või pordi eemaldamise ja sobivate kohalike abinõudega;
- Kateetriga seotud baktereemia ja sepsis on CCV kõige ohtlikumad tüsistused.
Etioloogia
Kateeter võib olla nakatunud välispinnalt, sisemiselt luumenist või mõlemalt. Koloniseerimine on tõenäoliselt esimene samm ja kui mikroorganismide arv suureneb, võivad ilmneda infektsiooni kliinilised sümptomid (joonis 1). Sõltuvalt nakkuse väravast võib need jagada kateetri sees ja väljaspool kateetri toimuvateks.
Valendiku nakatumise tüüpilised põhjused on:
- kateetri adapteri infektsioon;
- süsteemi murdumine või leke halva ühenduse tõttu;
- nakatunud toitainete segu (valmistamisel, süsteemi ühendamisel, muude vedelike lisamisel sektsioonis);
- kateetri kasutamine muudel eesmärkidel (CVP mõõtmine, vereproovi võtmine).
Välise infektsiooni tüüpilised põhjused on:
- mikroorganismide ränne piki kateetrit punktsioonikohast;
- otsene saastumine kateetri sisestamise ajal - "kolmanda päeva kirurgiline palavik";
- hematogeenne saastumine.
Äärmiselt oluline on mõista ülalmainitud mehhanisme ja ka meeles pidada, et CCV-ga seotud nakatumise faas võib aja jooksul muutuda. Näiteks võib väljumiskoha koloniseerimine või nakatumine mõne tunni jooksul kiiresti põhjustada baktereemiat ja rasket sepsist.
Kateetri infektsiooni kliiniline pilt võib olla lokaalne ja/või üldine.
- Kohalikud nähud on: punetus, valu või seroosse või mädase vedeliku lekkimine väljumiskohas. Nahaaluse tunneli mädanemine väljendub valuliku põletikuna piki seda, mis on sageli seotud mädase vedeliku lekkega.
- Üldsümptomid võivad olla mittespetsiifilised ja sageli ei tunnistata neid alguses kateetri sepsise tunnusteks. Kliiniline pilt on mitmekesine, ulatudes subfebriili palavikust kuni septilise šoki ja mitme organi puudulikkuse nähtudeni. Varased mittespetsiifilised sümptomid võivad hõlmata palavikku, negatiivset lämmastiku tasakaalu, seerumi kerget suurenemist C-reaktiivne valk, uurea ja maksaensüümide aktiivsus, kõhuvalu või allaneelamisel.
Kui mikroobid sisenevad vereringesse, on sümptomid sarnased endogeense infektsiooniga. Endogeense infektsiooniga kaasneb sageli palavik, külmavärinad, kõige sagedamini 1–3 tunni jooksul pärast kateetri sulgemist või uue süsteemi kinnitamist. On tõendeid selliste mittespetsiifiliste sümptomite kohta nagu gastroduodenaalne verejooks, iiveldus, oksendamine, vaimsed ja nägemishäired, stuupor, arütmia, neeru- ja hingamispuudulikkus.
Sepsise tõenäosus sõltub kateetri kasutamise ajast, seega on parim viis selle väljendamiseks arvutada sepsise esinemissagedus teatud ajaintervalli jooksul esinevate juhtude arvuna. Üldtunnustatud seisukoht on, et kateetri sepsise suhteline tõenäosus on PN-i saavatel hospitaliseeritud patsientidel 0,45–1 juhtu kateetri kohta aastas ja ambulatoorsetel patsientidel 0,1–0,5 juhtu kateetri kohta aastas. Praegu põhjustavad enamikku kateetriga seotud infektsioone grampositiivsed organismid, eriti Staph. epidermidis ja Staph. aureus.
Kateetri infektsioonide ennetamine
Olulisemad meetmed on täielik barjääriprofülaktika kateetri sisestamisel, kõikide ühenduste aseptiline töötlemine ja sidemete vahetamine vastavalt väljatöötatud protokollile ning toitumismeeskonna töö jälgimine. Antibiootikumide ja sisseehitatud filtrite profülaktiline kasutamine ei ole üldiselt soovitatav. Kateetri läbiviimine naha alla vähendab riski, et mikroobid liiguvad väljumiskohast eemale. Kui kateetriga nakatumise tõenäosus on vaatamata muudele ennetusmeetmetele suur, tuleks kaaluda antimikroobse ainega immutatud CCV-de kasutamist lühiajaliste kateetrite puhul. Nüüd on kasutusel ka muud meetodid, mille eesmärk on kateetriga seotud infektsioonide minimeerimine, näiteks kasutusaja lühendamine, CVC muutmine teatud aja möödudes, isegi kui kateetri eemaldamisel ja uude kohta sisestamisel ilmset infektsiooni ei esine. peetakse vähem tõhusaks.
Riis. 1. Kateetri infektsiooni levinumad põhjused
Diagnoos ja ravi
Enamikul lokaalse infektsiooni korral tuleb kateeter eemaldada ja kateetri otsast võtta kultuurid, loputada nahalt ja võtta kateetrist verd.
Kui pärast CVC manustamist hakkavad ilmnema mittespetsiifilised kliinilised sümptomid (palavik, külmavärinad jne), ei ole vaja CVC-sid eemaldada, mis seab patsiendi uuesti süstimise ohtu, kuna kuni 50% eemaldatud CVC-dest on tõestatud olla mittenakkav. Kui kahtlustatakse kateetri valendiku nakatumist, soovitatakse täna teistsugust lähenemist:
- Infusioon peatatakse ajutiselt ja kateetrist võetakse vereproove, samuti adapterist võetud proove ja/või endoluminaalseid tampooniproove kiirkultuuri ja/või Grami värvimise jaoks kontrollitakse ilma kateetrit eemaldamata. Vajadusel manustatakse vedelikke või perifeerset PN-i intravenoosselt 24–48 tunni jooksul.
- Kui CCV nakkust ei kinnitata, käivitatakse uuesti PN CCV kaudu.
- Kui nakkusallikas on kinnitust leidnud ja tuvastatud, sõltub ravi diagnoosist ja vajalikud on järgmised meetmed:
- kui avastatakse seen-, stafülokokk-, mükobakteri- või pseudomonase infektsioon, millega kaasneb kõrge elundite tüsistuste risk ja selle likvideerimine on raskendatud, eemaldatakse kateeter (vähemalt seeninfektsiooni korral) ja alustatakse antibiootikumravi. vastavalt taimestiku tundlikkuse testide tulemustele;
- lühikese kasutusajaga kateetrite puhul tuleks arvestada eemaldamise riski ja kuludega;
- kõigil muudel juhtudel täidetakse kateeter sobiva antibiootikumi väga kontsentreeritud lahusega koguses, mis vastab üksiku kateetri sisemahule ja suletakse 12–24 tunniks (antibiootiline sulgemine).
See ravi kestab 7–10 päeva, selle aja jooksul ei tohi CCV-d kasutada (joonis 2). See meetod on eriti väärtuslik koduse PN-ga patsientide jaoks, kuna neil on kuni 80% CCV-nakkuse juhtudest ja kateetrit saab päästa.
Riis. 2. Raviskeem kateetri infektsiooni kahtluse korral
Seni puuduvad tõendid selle kohta, kas süsteemse antibiootikumravi abil tuleks tugevdada niinimetatud "antibiootikumide sulgemist".
Kokkuvõte
CCV-ga seotud tüsistused võivad nende manustamise, kasutamise või eemaldamise ajal põhjustada tõsiseid kliinilisi probleeme. Esitatakse varajaste, sisestamisega seotud ja hiliste suurte infektsioonide ja trombootiliste tüsistuste lühikirjeldus. Teadmised etioloogiast ja ennetusreeglitest on nende ennetamiseks, diagnoosimiseks ja raviks hädavajalikud.
Subklavia veeni kateteriseerimine läbi nõela
Pärast subklaviaveeni kateteriseerimist sisestatakse selle valendiku kaudu cm sügavusele kateeter. Pärast kateetri kinnitamist nõela kohale eemaldatakse see ettevaatlikult veeni luumenist. Kateeter kinnitatakse nahale (joonis 19.26).
Riis. 19.26. Subklavia veeni kateteriseerimine läbi nõela
Subklaviaveeni kateteriseerimise võimalikud tüsistused:
1. Subklaviaarteri punktsioon. See väljendub punase pulseeriva verejoa ilmumises süstlasse. Eemaldage nõel. Vajutage torkekohta minutiks või asetage koorem (kott liiva) 1 tunniks.
2. Hemo- või pneumotooraksi tekkimine, kui nõel siseneb kopsukahjustusega pleuraõõnde. Kopsu punktsioon väljendub vaba õhuvooluna süstla kolvi imemisel. Pneumotooraksiga kaasnevate tüsistuste tõenäosus suureneb rindkere deformatsioonide (emfüsematoosne), õhupuuduse korral sügava hingamisega. Pneumotooraks võib areneda nii mõne järgmise minuti jooksul kui ka mitu tundi pärast veenipunktsiooni. Kahepoolse pneumotooraksi tekkimise ohu tõttu on soovitatav proovida subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist ainult ühel küljel.
Õhu ilmumine süstlasse, kui kolb tõmmatakse enda poole, mida tuleks teha veeni punktsiooni ajal;
hingamisteede helide nõrgenemine auskultatsiooni ajal pneumotooraksi küljel;
karbikujuline heli löökpillidel selles rindkerepooles, kus tekkis pneumotooraks;
· kell tavaline radiograafia suurenenud läbipaistvusega rindkere kopsuväli, perifeerias puudub kopsumuster;
Õhu olemasolu süstlas diagnostiline punktsioon pleuraõõs teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.
Kui kops on õhuga kokku kukkunud, tehakse pleura punktsioon teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, jättes Bulau järgi drenaaži või ühendades aktiivse aspiratsiooni.
Hemotooraks võib tekkida mitte ainult kopsu tipu kahjustuse tõttu nõelaga, vaid ka innominatsiooniveeni seina perforatsiooni tagajärjel jäiga kateetriga. Hemotooraks nõuab pleura punktsiooni 7-8 roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarset või abaluu joont koos kogunenud vere aspireerimisega.
3. Külotooraks (rindkere lümfikanali kahjustus). Selle tüsistuse vältimiseks tuleks eelistada parema subklavia arteri kateteriseerimist.
4. Hüdrotoraks, hüdromediastiin. Põhjuseks on pleuraõõne või mediastiinumi tuvastamata punktsioon, millele järgneb vedelike sisseviimine neisse. Avaldub patsiendi seisundi järkjärgulises halvenemises - valu rinnus, tsüanoos, tahhükardia, õhupuudus, vererõhu langus. Lõpetage infusioon ja tehke rindkere röntgenuuring. Eemaldage vedelik läbi olemasoleva kateetri ja pleuraõõnest - selle läbitorkamisega.
5. Ulatuslike hematoomide moodustumine (paravasaalne, mediastiinumis, intradermaalne, subkutaanne). Peamised põhjused on juhuslik arteri vigastus või halb vere hüübimine. Mõnikord on see tingitud asjaolust, et arst tõmbab pärast veeni sisenemist verd süstlasse ja süstib selle tagasi veeni. Kui nõela lõige ei ole täielikult veeni luumenis, siseneb osa verest selle uuesti sisestamisel ekstravasaalselt ja põhjustab hematoomi moodustumist, mis levib läbi fastsiaalsete ruumide.
6. Õhkemboolia. Tekib õhu imemisel subklaviaveeni selle punktsiooni või kateteriseerimise ajal, kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise tiheduse puudumisel või nende märkamatult eraldamisel. Kliiniliselt väljendub see äkilise õhupuuduse, keha ülaosa tsüanoosi, kägiveenide turse, vererõhu järsu langusena ja sageli teadvusekaotusena. Patsient asetatakse vasakule küljele, manustatakse kardiotroopseid aineid, mehhaanilist ventilatsiooni ja vajadusel elustamismeetmeid.
Õhuemboolia ennetamine:
kateteriseerimise ajal andke patsiendile Trendelenburgi asend - langetage auhinnalaua peaots;
Patsiendi hinge kinni hoidmine sügaval sissehingamisel hetkel, kui süstal on nõela küljest lahti ühendatud või kui kateeter on avatud (juhi eemaldamine, pistiku vahetamine);
Infusiooni ajal jälgige kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise ühenduse tihedust;
Patsiendi hooldamine (vooditegemine, voodipesu vahetus jne) peab olema ettevaatlik, keskendudes kateetri seisukorrale.
7. Läbi veeni seina punktsiooni, südame ja selle tamponaadi kahjustus verega, lõikuri sisseviimine mediastiinumi või pleurasse. Ennetamine: valdades kateteriseerimise tehnikat, ärge sisestage juhti ja kateetrit sügavamale kui õõnesveeni suudme (kahe ribi liigenduse tase rinnakuga), ärge kasutage jäikaid juhte ja kateetreid.
8. Juhi, kateetri või selle fragmentide migreerumine suurtesse südame veresoontesse ja õõnsustesse. Tõuse üles rasked rikkumised südamepuudulikkus, kopsuemboolia.
Kateetri migratsiooni põhjused:
Sügavalt nõela sisestatud juhi kiire tõmbamine, mille tulemusena lõigatakse see nõela otsa servaga ära koos lõigatud fragmendi migreerumisega südameõõnde;
kateetri juhuslik läbilõikamine kääridega ja selle libisemine veeni naha külge kinnitava ligatuuri eemaldamisel;
Kateetri ebapiisavalt tugev fikseerimine nahale.
ÄRGE eemaldage juhttraati nõela küljest. Vajadusel eemaldage nõel koos juhiga.
Mõnikord ei ole pehmete kudede ja kostoklavikulaarse sideme vastupanu tõttu võimalik kateetrit veenis paiknevat juhti mööda soonde viia. Sellistel juhtudel tuleb kateeter eemaldada ning korrata subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist. Nõela kasutamine piki juhti on vastuvõetamatu, et torkeava avada. See loob ohu, et juht läbi lõigatakse bougie nõelaga.
Liikunud juhi või kateetri asukohta on raske kindlaks teha. Sageli on vajalik subklavia, ülemise õõnesveeni või parema südame revideerimine, mõnikord südame-kopsu masina abil.
9. Trombiseeritud kateeter. Põhjuseks on kateetri ebapiisav hepariniseerimine. See viib vere sattumiseni kateetri luumenisse koos järgneva koagulatsiooniga. Avaldub kateetri ummistuses. Vajalik on eemaldada kateeter ja vajadusel kateteriseerida subklaviaveen teiselt poolt.
Tromboosiga kateetri valendiku puhastamine või surve all loputamine on vastuvõetamatu. See ähvardab kopsuemboolia, kopsupõletiku, müokardiinfarkti tekke ohtu.
Selle tüsistuse ennetamine seisneb kateetri täitmises hepariiniga pärast infusiooni ja nende vahel. Kui infusioonide vahelised intervallid on pikad, tuleks tsentraalse veeni kateteriseerimise otstarbekuse küsimus uuesti läbi mõelda, eelistades perifeersetesse veenidesse infusiooni.
10. Kopsuarteri trombemboolia. See areneb patsientidel, kellel on suurenenud vere hüübimine. Ennetamiseks on vaja manustada antikoagulante ja vere reoloogilisi omadusi parandavaid aineid.
11. "Kateetri sepsis". See on kateetri halva hoolduse või pikaajalise veenis seismise tagajärg. Vajalik on naha igapäevane töötlemine kateetri ümber oleva antiseptikuga.
12. Subklaviaveeni tromboos. Avaldub "ülemise õõnesveeni sündroomiga" - kaela ja näo, ülemiste jäsemete turse. Vajalik on antikoagulantravi ja trombolüütiline ravi.
Kaasaegset intensiivravi ilma kaelaveenide kateteriseerimiseta on raske ette kujutada. Kõige sagedamini kasutatakse kateetri sisestamiseks subklavia veeni. Eriarsti ja patsiendi enda äranägemisel saate sellist protseduuri teha rangluu all või kohal. Sellel venoosse kateteriseerimise meetodil on järgmised eelised: kateetri sisestamise lihtsus ja patsiendi mugavus. See protseduur viiakse läbi tsentraalse venoosse kateetriga (pikk painduv toru).
Kliiniline anatoomia
Subklaviaveen läheb aksillaarsesse veeni esimese ribi tasemel, selle alumises servas. See on selle otsene jätk. Siin läheb veen ülalt ümber esimese ribi ja kulgeb rangluu tagant skaleenilihase eesmise serva lähedal ning asub preskaleeni pilus. See lõhe on eesmine kolmnurklõhe, moodustub subklaviaveeni soon, mida ümbritsevad eesmine skaalalihas, kilpnäärme- ja sternohüoidsed lihased ning rangluu-mastoidne lihaskude. Lõhe madalaimas piirkonnas on subklavia veen.
See veen läbib kahte punkti: alumine on 2,5 cm korakoidse abaluu protsessist sissepoole ja ülemine 3 cm allapoole rangluu otsa rinnaku servast. Vastsündinutel ja väikelastel (kuni 5-aastastel) läbib see rangluu keskosa. Vanusega nihkub subklaviaveeni projektsioon rangluu keskmise kolmandiku piirkonda.
Subklaviaveen asub justkui kaldu keha keskosa suhtes. Subklaviaveeni topograafia ei muuda oma asukohta käte ja kaela liikumise ajal, kuna selle seinad on tihedalt seotud rangluu luuümbrise ja esimese ribiga, aga ka rangluu-rindkere fastsia ja subklavialihastega.
Kateteriseerimise näidustused
Subklaviaveenil on piisavalt suur läbimõõt, mis muudab kateteriseerimise mugavamaks.
See protseduur viiakse läbi vastavalt järgmistele näidustustele:
- Tulevane kompleksne kirurgiline sekkumine koos võimaliku verekaotusega;
- avatud südameoperatsioon;
- parenteraalne toitumine;
- Vajadus korduvalt võtta vereproove;
- Intensiivravi vajadus;
- Tsentraalse venoosse rõhu mõõtmiseks;
- Südamestimulaatori paigaldamine;
- Südameõõnsuste sondeerimise vajadus;
- Röntgenkontrastsete uuringute jaoks.
Protseduuri tehnika
Subklaviaveeni kateteriseerimist peaks läbi viima ainult spetsialist selleks spetsiaalselt varustatud ruumis. Selline ruum peab olema steriilne. See võib olla operatsioonituba, intensiivravi osakond või tavaline riietusruum. Patsienti CPV-ks ette valmistades asetatakse ta operatsioonilauale, mille peaots on langetatud 15 kraadi võrra. Seda tehakse õhuemboolia esinemise vältimiseks.
Subklaviaalse veeni punktsiooni saab teha kahel viisil: supraklavikulaarne juurdepääs ja subklaviaalne mõlemalt küljelt. Sellel veenil on suurepärane verevool, mis vähendab oluliselt tromboosiriski. Protseduuri jaoks on mitu juurdepääsupunkti. Kuid eksperdid eelistavad rohkem Abaniaki punkti. See asub rangluu keskmise ja sisemise kolmandiku piiril. Selles kohas on edukate kateteriseerimiste protsent 99%.
Kateteriseerimise etapid
Kateteriseerimise protseduur viiakse enamasti läbi supraklavikulaarsel meetodil, kuna see on kõige mugavam nii arstile kui ka patsiendile. Subklavia veeni punktsioon tehakse ranges samm-sammult.
Edukaks protseduuriks peate tegema järgmist:
- Kõigepealt tehakse nahaaluse koe lokaalanesteesia ja nahka punktsioonipiirkonnas.
- Nahk läbistatakse kümnesentimeetrise nõelaga, mis asetatakse 10 ml süstlale. See peaks olema spetsiaalne süstal spetsiaalsest komplektist koos novokaiiniga. Ravimit süstitakse pidevalt koos nõela edasiliikumisega, et loputada selle luumenit ja anesteesida koht. Läbi iga augustamise sentimeetri, sõltuvalt patsiendi kehaehitusest, on vaja teha peatusi ja tõmmata nõela kolbi edasi-tagasi, loputades selle valendikku. Liikumist tuleb jätkata seni, kuni on tunda sidet rangluu ja esimese ribi vahel.
- Järgmises etapis, surudes nõela ette, tekib tunne, et veeni seina läbistatakse. Samal ajal, liigutades nõela ja tõmmates süstla kolbi enda poole, tõmmatakse see veeniverega.
- Järgmine etapp on kõige vastutustundlikum ja ohtlikum - õhuemboolia ennetamine. Kui patsient on teadvusel, on vaja paluda tal hingamine lõpetada, seejärel saate süstla lahti ühendada, kattes kiiresti sõrmega nõela paviljoni. Nüüd peate viivitamatult paigaldama pordi ja sisestama juhe (metallist nöör või õngenöör) läbi nõela ettenähtud sügavusele, umbes 12 sentimeetrit.
- Nüüd saate nõela eemaldada. Aeglaste pöörlevate liigutustega sisestatakse kateeter läbi pordi piki juhti ja fikseeritakse. Exploreri saab nüüd eemaldada.
- Selles etapis peab kateeter olema hästi loputatud. See ei tohiks sisaldada verd. Selleks peate selle külge kinnitama soolalahusega süstla. Pärast pesemist on vaja veenduda, et venoosne veri voolab vabalt läbi kateetri, et välistada subklaviaveeni tromboos.
- Nüüd saate alustada kateetri kinnitamist. Selleks tuleb see siidniitidega naha külge õmmelda. Sõlmed tuleb siduda pärast iga õmblust, kateetri enda ümber ja töökindluse huvides ka selle paviljoni ümber. Kõik vajalikud sektsioonid ja ka port saab kinnitada sama keermega.
- Viimases etapis saate kinnitada tilguti. Arütmia tekke vältimiseks tuleb kateetri ots jätta ülemise õõnesveeni suudmesse, kuid mitte paremasse aatriumisse.
Vastunäidustused
Nagu igal meditsiinilisel protseduuril, on ka subklavia veeni kateteriseerimisel mitmeid vastunäidustusi. Kui see ei ole mitmel põhjusel võimalik või ebaõnnestub, võib kateteriseerimiseks kasutada väliseid või sisemisi reie- või kägiveene.
Subklavia veeni punktsioon on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:
- Ülemise õõnesveeni sündroomiga;
- Vere hüübimissüsteemi häired, hüpokoagulatsioon;
- Paget-Schroeteri sündroom;
- Kohalikud põletikulised protsessid veenide kateteriseerimise kohtades;
- kahepoolne pneumotooraks;
- Raske hingamispuudulikkus koos emfüseemiga;
- Vigastustega rangluus.
Samuti on vaja mõista, et kõik ülaltoodud vastunäidustused on suhtelised. Kui on eluline vajadus kateetri järele, on vaja kiiret venoosset juurdepääsu, siis tehakse selline protseduur igal juhul.
Tüsistused
Subklaviaveeni punktsioon möödub tavaliselt ilma tõsiste tüsistusteta. Kõik muutused kateteriseerimise ajal on tuvastatavad pulseeriva helepunase vere järgi. Eksperdid peavad kõige sagedasemaks tüsistuste põhjuseks vale asend kateetri või juhi veeni.
See võib põhjustada järgmisi kõrvaltoimeid:
- Südame rütmi rikkumine;
- Migratsioon veenide kaudu;
- Kateetri keerdumine, sõlmede moodustumine;
- Subklavia veeni tromboos;
- Veeni seina perforatsioon;
- Vedeliku paravasaalne manustamine (infusioon kiududesse, hüdrotooraks).
Sellistel juhtudel on vaja korrigeerida kateetri asendit porti reguleerides, abi otsida suurema kogemusega konsultantidelt ja vajadusel ka täielikult eemaldada. Vajalik on koheselt reageerida, et vältida patsiendi seisundi halvenemist, eriti subklaviaveeni tromboosi sümptomite suhtes.
Õhkemboolia tekke vältimiseks tuleb jälgida süsteemi ranget tihedust. Protseduuri lõpus määratakse kõigile patsientidele röntgenuuring, et välistada pneumotooraksi moodustumise võimalus. Tüsistused võivad tekkida ka siis, kui kateeter on pikka aega veenis. See võib olla subklavia veeni tromboos, kateetri tromboos, õhuemboolia teke ja mitmed nakkuslikud tüsistused, nagu sepsis, mädanemine ja teised.
Tüsistuste ennetamine
Et vältida ebameeldivate tüsistuste teket subklaviaveeni kateteriseerimisel, tuleb kõigepealt teostada kateetri nõuetekohane ja õigeaegne hooldus. Enne manipulatsioonide alustamist on vaja käsi alkoholiga desinfitseerida ja kätte panna steriilsed kummikindad. Seda tehakse seerumi hepatiidi ja AIDSi vältimiseks.
Kateetrit ja porti hoidvat kleebist tuleks vahetada iga päev ning selle all olevat nahka töödelda joodilahuse, sinise metüleen- või briljantrohelisega. Samuti tuleb infusioonikomplekti vahetada iga päev. Pärast iga kasutamist tuleb kateeter loputada hepariini lahusega. Seda tuleb muuta iga 5-10 päeva tagant.
Subklavia veeni kateteriseerimine keeruline operatsioon, millel on oma näidustused ja vastunäidustused. Subklavia veeni anatoomia on selline, et patsiendi tervist on lihtne kahjustada, rikkudes kateteriseerimise tehnikat ja jättes tähelepanuta tüsistuste ennetamise. Sellepärast need loodi erijuhised kõigile meditsiinitöötajatele, kes on selle protseduuriga seotud.
Tekkinud tüsistused tuleb kohe kõrvaldada ja tingimata parandada. Subklavia veeni tromboos ja sümptomid nõuavad viivitamatut arstiabi.
Teil pole õigusi kommentaare postitada
Ilma emakakaela veenide kateteriseerimiseta. Kateetri sisestamiseks kasutatakse kõige sagedamini subklaviaveeni. Seda protseduuri saab teha nii rangluu all kui ka ülalpool. Kateetri sisestamise koha määrab spetsialist.
Sellel veenide kateteriseerimise meetodil on mitmeid eeliseid: kateetri sisestamine on patsiendile üsna lihtne ja mugav. See protseduur kasutab keskveeni kateetrit, mis on pikk painduv toru.
Kliiniline anatoomia
Subklaviaveen kogub verd ülemisest jäsemest. Esimese ribi alumise serva tasemel jätkub see aksillaarveeniga. Selles kohas läheb see ülalt ümber esimese ribi ja kulgeb seejärel mööda skaalalihase eesmist serva rangluu taga. See asub preglatsiaalses ruumis. See ruum on eesmine kolmnurkne vahe, mille moodustab veeni soon. Seda ümbritsevad sternothyroid, sternohyoid ja clavicular mastoid lihased. lihasesse. Subklaviaveen asub selle tühimiku alumises osas.
See läbib kahte punkti, samas kui alumine asub abaluu korakoidsest protsessist 2,5 sentimeetri kaugusel sissepoole ja ülemine kulgeb kolm sentimeetrit rangluu otsa rinnaku servast allapoole. Alla viieaastastel lastel ja vastsündinutel läbib see rangluu keskosast. Projektsioon nihkub vanusega rangluu keskmisesse kolmandikku.
Veen asub keha keskjoone suhtes veidi kaldu. Käte või kaela liigutamisel ei muutu subklaviaveeni topograafia. See on tingitud asjaolust, et selle seinad on väga tihedalt seotud esimese ribi, subklavia lihaste, rangluu-rindkere fastsia ja rangluu periostiga.
Näidustused CPV jaoks
Subklaviaveen (foto allpool) on üsna suure läbimõõduga, mille tulemusena muutub selle kateteriseerimine kõige mugavamaks.
Selle veeni kateteriseerimise protseduur on näidustatud järgmistel juhtudel:
Kateteriseerimise tehnika
CPV peaks läbi viima eranditult spetsialist ja ainult selliseks protseduuriks spetsiaalselt varustatud ruumis. Ruum peab olema steriilne. Protseduuriks sobib intensiivraviosakond, operatsioonituba või tavariietusruum. Patsiendi CPV-ks ettevalmistamise käigus tuleb see asetada operatsioonilauale, samal ajal kui laua peaosa tuleb langetada 15 kraadi võrra. Seda tuleks teha õhuemboolia tekke välistamiseks.
Torkemeetodid
Subklaviaalse veeni punktsiooni saab teha kahel viisil: supraklavikulaarne juurdepääs ja subklaviaalne. Sel juhul saab punktsiooni teha igast küljest. Seda veeni iseloomustab hea verevool, mis omakorda vähendab tromboosiriski. Kateteriseerimise ajal on rohkem kui üks pöörduspunkt. Eksperdid eelistavad kõige rohkem nn Abaniaci punkti. See asub rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku piiril. Kateteriseerimise edukus ulatub sel hetkel 99% -ni.
CPV vastunäidustused
CPV-l, nagu igal teisel meditsiinilisel protseduuril, on mitmeid vastunäidustusi. Kui protseduur ebaõnnestub või pole mingil põhjusel võimalik, kasutatakse kateteriseerimiseks jugulaarset või sisemist ja välist.
Subklaviaveeni punktsioon on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:
Tuleb mõista, et kõik ülaltoodud vastunäidustused on suhteliselt suhtelised. Elulise CPV vajaduse korral, kiireloomulise veenide juurde pääsemise korral saab protseduuri läbi viia vastunäidustusi arvestamata.
Võimalikud tüsistused pärast protseduuri
Kõige sagedamini ei too subklaviaveeni kateteriseerimine kaasa tõsiste tüsistuste tekkimist. Kõik muutused kateteriseerimisprotsessis on tuvastatavad helepunase pulseeriva vere järgi. Eksperdid usuvad, et peamine põhjus, miks tüsistused tekivad, on see, et kateeter või juht oli veenis valesti paigutatud.
Selline viga võib esile kutsuda selliseid ebameeldivaid tagajärgi nagu:
Sel juhul on vajalik kateetri asendi reguleerimine. Pärast sadama muutmist on vajalik võtta ühendust suurte kogemustega konsultantidega. Vajadusel eemaldatakse kateeter täielikult. Patsiendi seisundi halvenemise vältimiseks on vaja viivitamatult reageerida tüsistuste, eriti tromboosi sümptomite ilmingutele.
Tüsistuste ennetamine
Õhkemboolia tekke vältimiseks on vaja rangelt järgida süsteemi tihedust. Pärast protseduuri lõppu määratakse kõigile selle läbinud patsientidele röntgenikiirgus. See takistab pneumotooraksi teket. Selline tüsistus pole välistatud, kui kateeter oli pikka aega kaelas. Lisaks võivad tekkida veenide tromboos, õhuemboolia teke, mitmed nakkuslikud tüsistused, nagu sepsis ja mädanemine, kateetri tromboos.
Selle vältimiseks peaks kõik manipulatsioonid läbi viima ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialist.
Uurisime subklaviaveeni anatoomiat, samuti selle punktsiooni protseduuri.