Kaela eesmise piirkonna keelealune osa sisaldab koos unearteriga paremat ja vasakut abaluu-hingetoru kolmnurka. Piirkonna ülemine piir on hüoidluu. Hüoidluust allapoole asuvad kaela organid: kõri, hingetoru, nende taga - neelu, söögitoru ning ees ja külgedel - kilpnääre, mille külgmiste sagarate tagapinnal on kõrvalkilpnääre. näärmed.
MAGINE KOLMNURK TOPOGRAAFIA
Piirid:
ülevalt - tagakõht m. digastricus;
mediaalselt - abaluu-hüoidlihase ülakõhus;
külgsuunas - sternocleidomastoid lihase sisemine serv.
Selles kolmnurgas on kaela peamine neurovaskulaarne kimp projitseeritud piki abaluu-hüoidlihase ülakõhu ja sternocleidomastoid lihase siseserva moodustatud nurga poolitajat. See sisaldab:
Kindral unearter(vasakul väljub aordikaarest, paremal brachiocephalic tüvest) paikneb mediaalselt ja mediaalselt;
Sisemine kaelaveen(tuleneb sigmoidist sinus venosus tahke ajukelme ja väljub koljuõõnest läbi kaelaava tagumise kraniaalne lohk) asetseb külgsuunas ja arterist väljapoole;
Nervus vagus(lahkub koljuõõnest läbi kaelaava) asub veresoonte taga ja nende vahel tagumine pind külgneb retrovistseraalse rakuruumiga.
V tase kaelalüli(kõri kilpnäärme kõhre ülemine serv) on ühise unearteri bifurkatsioonitsoon. Väline unearter läbib sissepoole ja mediaalselt ning eraldab piki oksi, sisemine unearter paikneb väljapoole ja külgsuunas, ei eralda kaelal oksi ja siseneb koljuõõnde läbi rebenenud ava eesmise osa, lamab. Türgi sadula külgedel samanimelises vagus ja moodustab eesmise ja keskmise ajuarteri.
Väline unearter eraldab kaelas järgmised oksad:
Kilpnäärme ülemine arter (ülemine kõriarter);
Keelearter;
Näo arter;
Tagumine kõrvaarter;
Kuklaarter;
Neelu tõusev arter.
Peamise taga neurovaskulaarne kimp kael mediaalne vaguse närvist on sümpaatiline emakakaela tüvi. See eristab kolme peamist sõlme - ülemist, keskmist ja alumist, mis on ühendatud vertikaalselt närvikiud. Mõnikord eraldatakse täiendav sõlm. Ülemine sõlm asub 2-3 kaelalüli tasemel, keskmine asub 6. kaelalüli tasemel, keskmine sõlm on 7. tasemel ja alumine ühineb kõige sagedamini esimesega. rindkere, moodustades stellaatsõlme (trepi-selgroo vahes 1. tasemel rinnalüli).
Top – joon, mis kulgeb mööda alumist serva alalõualuu, mastoidprotsessi tipp, ülemine kuklajoon, välimine kuklaluu protuberants;
madalam (kaela vahel, ülemine jäse, selg ja rind) – rinnaku, rangluu kägisälk ja joon, mis on tõmmatud abaluu akromiaalsest protsessist kuni VII kaelalüli ogajätkeni.
Emakakaela selgroolülide põikisuunalisi protsesse läbiv eesmine tasapind on kael tinglikult jagatud kaheks osaks: eesmine (kael ise) ja tagumine (kaela piirkond).
Kaela kolmnurgad ja nende rakendatud väärtus
1. Sisemine kolmnurk (piiratud alalõua serva, sternocleidomastoid lihase ja kaela keskjoonega):
Submandibulaarne kolmnurk (piiratud alalõualuu serva ja digastrilise lihase mõlema kõhuga). Sisu: submandibulaarne süljenääre ja samanimeline Lümfisõlmed, näoarter, keele- ja hüpoglossaalsed närvid.
Unearteri kolmnurk (piiratud digastrilise lihase tagumise kõhuga, sternocleidomastoidi eesmise serva ja abaluu-hüoidlihaste ülemise kõhuga). Sisu: kaela peamine neurovaskulaarne kimp, sealhulgas ühine unearter, sisemine kägiveen, vagusnärv.
Abaluu-hingetoru kolmnurk (piiratud abaluu-hüoid- ja sternocleidomastoidlihaste ülakõhuga ning kaela keskjoonega). Sisu: tavaline unine, selgroog arter ja veenid, kilpnäärme alumine arter ja veen, ekslemine
andes närvi- ja sümpaatilised südamenärvid, alumine kõri närv, emakakaela silmus.
2. Väline kolmnurk (piiratud rangluu-, sternocleidomastoid- ja trapetslihastega):
Abaluu-trapetsikujuline kolmnurk (piiratud sternocleidomastoid, trapetsi külgserv, abaluu-hüoidlihaste alakõhus). Sisu: emakakaela põimik ja selle dermaalsed oksad.
Abaluu-clavicular kolmnurk (piiratud sternocleidomastoid, abaluu-hüoidlihaste alakõhu ja rangluu). Sisu: subklavia arter ja veen, tüved brahiaalne põimik rindkere lümfijuha.
Kaela fastsiate klassifikatsioon
Kaela fastsia klassifikatsioon, kuid V.N. Ševkuienko:
1. Kaela pindmine fastsia - on osa keha üldisest pindmisest fastsiast. Moodustab kaela nahaaluse lihase ümbrise.
2. Kaela enda sidekirme pindmine leht moodustab sternocleidomastoid- ja trapetslihaste tupe, samuti submandibulaarse kapsli süljenääre. Altpoolt on see kinnitatud rangluude ja rinnaku esipinna külge, ülaosas - alalõua serva külge, külgedelt annab see sidekoe vaheseinad kaelalülide põikprotsessidele ja jagab kaela eesmise osa külge. ja tagumised sektsioonid.
3. Kaela enda fastsia sügav leht ehk aponeurosis omoclavicularis on ainult eesmises osas (selle sidekirme külgmised piirid on abaluu-hüoidlihased) ja on venitatud hüoidluu, luu tagumise pinna vahele. rinnaku ja rangluu. Moodustab tupe abaluu-hüoid-, sternohüoid-, sternotüreoid- ja kilpnäärme-hüoidlihastele. Mööda keskjoont ühinedes moodustuvad teine ja kolmas fastsia valge joon kael (2-3 mm lai, ei ulatu 3 cm võrra rinnaku sälguni, kus sidekirmed lahknevad).
4. Kaela intratservikaalne fastsia, mis koosneb kahest lehest: parietaalne ja vistseraalne. Parietaalne leht asub kaela organite ees ja külgedel. neid ümbritsev. ja moodustab kaela peamise neurovaskulaarse kimbu tupe. Vistseraalne leht ümbritseb iga kaela organit eraldi (neelu, söögitoru, kõri, hingetoru, kilpnääre).
5. 5. Prevertebraalsed fastsiakatted sümpaatne tüvi ja kaelalülide kehadel lamavad lihased ja põikisuunalised protsessid (mm. longus colli ja longus capitis). See moodustab skaalalihaste kestad, välise emakakaela kolmnurga neurovaskulaarse kimbu (a. ja V. subclavia, plexus brachialis). Kaela külgmistes osades on viies fastsia ühendatud kaelalülide põikprotsessidega, allpool läheb see intrathoracic fastsiasse.
6. Kaela rakulised ruumid:
7. Fastsiaalsete linade vahel asuvad kaela rakulised ruumid. Kõik rakuruumid võib jagada kahte rühma – suletud ja suhtlevad.
Suletud lahtriruumid hõlmavad järgmist:
· Interaponeurootiline suprasternaalne ruum – paikneb kaela teise ja kolmanda fastsia vahel. Sisu: kägiveeni kaar, mis ühendab eesmisi kägiveene. Suhtleb Grubberi ruumiga (pime kotike sternocleidomastoid lihase taga).
Sternocleidomastoid lihase tupe moodustab kaela teine fastsia.
Submandibulaarse süljenäärme ruumi piirab kaela teise fastsia ja alalõua lõhenemine. Sisu: submandibulaarne süljenääre. lümfisõlmed, näoarter ja veen.
· Ruum kilpnääre- asub näärmekapsli ja kaela neljanda fastsia vistseraalse lehe vahel. Sisu: kilpnäärme arterite terminaalsed harud.
Prevertebraalne rakuruum - asub selgroo ja kaela viienda fastsia vahel. Sisu: piiri sümpaatiline tüvi, pikad pea- ja kaelalihased.
Suhtlevad rakuruumid:
1. Eelorgani rakuruum – piirdub kaela neljanda fastsia parietaalsete ja vistseraalsete lehtedega. Suhtlusviisid: allpool - eesmise mediastiinumi kiududega.
2. Tagumine rakuruum - asub neljanda sidekirme ja kaela viienda fastsia parietaallehe vahel. Suhtlusviisid: allpool - tagumise mediastiinumi kiududega.
3. Peamise neurovaskulaarse kimbu ruum - moodustatud kaela neljanda fastsia parietaallehest. Suhtlusviisid: allpool - eesmise ja tagumise mediastiinumi kiududega; ülal - ulatub kolju põhjani.
4. Kaela välimise kolmnurga ruum - asub kaela teise ja viienda sidekirme vahel. Suhtlemisviisid: väljaspool - supraspinatus fossa kiududega ja kaenlaalune; - mediastiinumi eesmise koega.
5. Kaela peamine neurovaskulaarne kimp
6. Ühine unearter, vaguse närv ja sisemine kägiveen – projitseeritakse piki joont, mis on tõmmatud alalõualuu nurga ja mastoidprotsessi ülaosa vahelise kauguse keskelt kuni sternoklavikulaarse liigeseni ja vasakule sternocleidomastoid lihase rinnaku jala külgserv.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt näo-lõualuu kirurgia. Pärast tuvastamist valu sündroom palpeerimisel piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva palpeeritakse kaela neurovaskulaarne kimp lisaks piki selle lihase tagumist serva soomuslihaste küljelt ja kaelalülide eesmisest-külgmisest pinnast ning kaelalülide juuresolekul. valu, tehakse diagnoos põletikuline protsess kaela neurovaskulaarse kimbu kiud. Meetod on lihtne ja mittetraumaatiline.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt näo-lõualuu kirurgiat ja seda saab kasutada põletikuliste protsesside diagnoosimiseks kaela neurovaskulaarset kimpu ümbritsevas koes, kui põletik levib sinna rakulistest ruumidest. näo-lõualuu piirkond ja perifarüngeaalsed ruumid. Tuntud meetodid kaela neurovaskulaarse kimbu palpeerimiseks, mille puhul kimbu tuntakse sternocleidomastoid lihase eesmise serva alt. Valusündroomi esinemine on diagnostiline märk selle kiu osalemine põletikulises protsessis. Kuid valusündroomi võib sel juhul täheldada ka põletikulise protsessi pindmisema lokaliseerimisega kui kaela neurovaskulaarse kimbu kude. Samuti on teada prototüübiks valitud kaela neurovaskulaarse kimbu koe palpeerimise meetod. Prototüüpmeetodi kohaselt on patsiendi pea kallutatud palpeeritava piirkonna poole, nad seisavad patsiendi selja taga, II ja III sõrm sisestatakse käe uuringuga samale poole sternocleidomastoid lihase esiserva ja . kaela neurovaskulaarne kimp on tunda. Valu korral diagnoositakse kaela neurovaskulaarset kimbu ümbritseva koe põletik. Selle meetodi puuduseks on see, et see ei ole alati usaldusväärne kaela neurovaskulaarset kimpu ümbritseva koe põletiku määramisel. Mõnel juhul võib põletikuline protsess levida näo-lõualuu piirkonnast, eriti eesmise parafarüngeaalse ruumi suuõõne põhja koest ja submandibulaarsest kolmnurgast, mööda eesmist kägiveeni piki seda ümbritsevat kude ja sellega kaasas. lümfisooned. Sel juhul täheldatakse prototüübi meetodi järgi palpeerimisel ka valu, kuigi põletikuline protsess ei paikne kaela neurovaskulaarset kimpu ümbritsevas koes. Leiutise eesmärk on tagada kaela neurovaskulaarset kimpu ümbritseva koe põletikulises protsessis osalemise diagnoosi täielik usaldusväärsus. See eesmärk saavutatakse selle täiendava palpeerimisega skaala lihaste küljelt ja lülikehade esi-külgpinnalt. Leiutise olemus on järgmine. Pärast kaela neurovaskulaarse kimbu palpeerimist sternocleidomastoid lihase esiserva küljelt ja samal ajal valusündroomi tekkimist kallutage patsiendi pead veelgi rohkem uuringu poole, sisestage II, III ja IV sõrm käe uurimise samal poolel sternocleidomastoid lihase tagumise serva all ja libistades mööda skaala lihaseid tagasi ettepoole, palpeerige lisaks kaela neurovaskulaarset kimpu. Valusündroomi korral ja selle palpatsiooniga ei ole kahtlustki kaela neurovaskulaarse kimbuga kaasneva kiu kaasamine põletikulises protsessis näo-lõualuu piirkonna flegmooniga. Näide 1. Patsient Ya-va, 46 aastat vana, ist.bol. N 194 paigutati Donetski esimese linnahaigla CHLHO N 1-sse 7. veebruaril 1995, kaebustega alalõualuu valu, vasaku alahuule ja lõua paresteesia kohta, kõrge temperatuur keha, paremal alalõualuu turse, submandibulaarne kolmnurk, vasakpoolne sternocleidomastoid lihas, rinnakoe lohk ja piiratud kaela liikuvus. 4. veebruaril 1995 eemaldati patsiendil kohaliku tuimestuse all hambad ja avati subperiosteaalne abstsess. Päeva jooksul pärast hammaste eemaldamist suurenes alalõua ja kaela turse. Rindkere piirkonnas oli turse ja hüperemia. Temperatuur tõusis 38,2 o C. Uurimisel väljendunud näo asümmeetria ödeemi ja põletikulise infiltraadi tõttu vasakul alalõualuu kehapiirkonnas, submandibulaarse kolmnurga kudedes. Turse langeb kaelale mööda vasakut sternocleidomastoid lihast ja väljendub suprasternaalses lohus. Vasakpoolse submandibulaarse kolmnurga, vasaku sternocleidomastoid lihase ja kaela neurovaskulaarse kimbu kudede terav valulik palpatsioon sternocleidomastoid lihase eesmise serva alt. Mõõdukalt valulik suprasternaalse lohu kudede palpatsioon. Suuõõne ava on piiratud - 1 cm Hammaste augud all verehüübed. Mäda vabaneb haavast mööda drenaaži. Kaela neurovaskulaarse kimbu põletikulises protsessis osalemise probleemi lahendamiseks kallutatakse patsiendi pea vasakule, arsti II, III ja IV sõrm sisestatakse vasaku sternocleidomastoid lihase tagumise serva alla ja tagant ettepoole, libisedes mööda skaalalihaseid, palpeeritakse kaela neurovaskulaarne kimp. Valusündroomi ei saada. Kaela neurovaskulaarset kimpu ümbritseva koe põletikuline protsess oli välistatud. Alates kirurgiline sekkumine otsustas erapooletuks jääda. Haiglas sai patsient ampiokse 0,5 4 korda päevas ja gentamütsiini 0,08 2 korda päevas intramuskulaarselt, suuõõne tualetti, drenaaži vahetust. 8. veebruariks 1995 oli kudede turse ja infiltratsioon kõigis kahjustuse piirkondades vähenenud. 10. veebruariks 1995 oli turse ja infiltraat taandunud suprasternaalses piirkonnas, piki vasakut sternocleidomastoid lihast ja 13. veebruariks 1995 submandibulaarses kolmnurgas. 13.02.95, patsient kirjutati välja all ambulatoorne vaatlus. Vaadati üle nädala pärast. Nägu ja kael on sümmeetrilised. Suuri kaebusi pole. Märgib paresteesia tunde olulist vähenemist huulte ja lõua piirkonnas vasakul. Näide 2. Patsiendi L.I. neelamine, piiratud suu avanemine. 7. jaanuaril 1995 valutas hammas. Soojendatakse soojenduspadjaga. 8. jaanuarist 1995 kuni 9. jaanuarini 1995 tekkis paremal submandibulaarses kolmnurgas turse. 10. jaanuaril 1995 pöördus ta hambaarsti poole. Hammas eemaldati. Diagnoositi suupõhja flegmoon. Saadetud CHLHO N 1. Siin diagnoositi läbivaatuse käigus põletikulise protsessi levik kaela paremasse neurovaskulaarsesse kimpu. Kaasnev haigus- krooniline Rauavaegusaneemia. 11. jaanuaril 1995 avati narkoosi all paremal suuõõne põhja flegmoonid, paremal perifarüngeaalsed ruumid ja paremal neurovaskulaarne kimp. 01/11/95 ülemise obstruktsiooni suurenemise tõttu hingamisteed tehti trahheostoomia. 13. jaanuaril 1995 tekkisid sternocleidomastoid lihase eesmisest servast palpeerimisel turse ja valu vasakpoolses suprahüoidaalses piirkonnas ja piki kaela neurovaskulaarset kimpu vasakul. Patsiendi pea on kallutatud vasakule. Kaela neurovaskulaarne kimp palpeeriti sternocleidomastoid lihase tagumise serva alt, libistades sõrmi piki skaleeni lihaseid. Seoses terava valu ja palpatsiooniga vastavalt väidetavale meetodile leidis kinnitust vasaku neurovaskulaarse kimbu rakulise koe osalemine põletikulises protsessis. Narkoosis läbi trahheostoomia avati vasakul suuõõne põhja flegmon ja vasakul kaela neurovaskulaarne kimp. Vasakpoolse kaela neurovaskulaarse kimbu ümbritsev kiud oli nekrootiline. Edaspidi komplitseeris haiguse kulgu patsiendil parempoolne pneumotooraks, eesmine mediastiniit, kahepoolne mädane pleuriit pleura elpüeemiga, arrosiivne verejooks paremast ühisest unearterist ja patsient suri. Lahkamisel kinnitati kliiniline diagnoos. Kavandatud meetodi eelised on, et see võimaldab teil saada usaldusväärset teavet näo-lõualuu piirkonna põletikulise protsessi levimuse kohta kaela neurovaskulaarse kimbu koes ja määrata igal üksikjuhul piisava kirurgilise sekkumise koguse. Meetod on lihtne ja mittetraumaatiline. Teabeallikad
1. Voyno-Yasenetsky V.F. Esseed mädase kirurgia kohta. M.: 1956, lk. 130-154. 2. Gruzdev N. A. Äge odontogeenne infektsioon. M.: 1978, lk. 66-72 (prototüüp).
NÕUE
Meetod põletikulise protsessi diagnoosimiseks kaela neurovaskulaarse kimbu koes, sealhulgas valusündroomi tuvastamine palpeerimisel piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva, mida iseloomustab see, et kaela neurovaskulaarset kimpu palpeeritakse lisaks piki tagumist osa. selle lihase serva skaalalihaste küljelt ja kaelalülide eesmisest külgpinnast ning valusündroomi esinemisel diagnoositakse kaela neurovaskulaarse kimbu koe põletikuline protsess.Kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarse kimbu projektsioon määratakse alalõua lohu keskosa ühendava joonega (fossa retromandibularis) sternocleidomastoidiga
liigend (articulatio sternoclavicularis), st. läbib väiksemat supraklavikulaarset lohku (fossa supraclavicularis minor), sternocleidomastoid piirkond (regio sternocleidomas-toidea) ja unine kolmnurk (trigonum caroticum). Tuleb meeles pidada, et see projektsioonijoon vastab näidatud koordinaatidele ainult siis, kui pea on pööratud vastupidises suunas (joonis 1). 7-19-7-21).
Kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarne kimp on suletud neurovaskulaarsesse kesta (vagina carotica), moodustatud intratservikaalse fastsia poolt (fascia endocervicalis).
Kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarse kimbu koostis sisaldab järgmist viit moodustist.
1. Ühine unearter (a. carotis communis).
2. Sisemine kägiveen (v. jugularis interna).
3. Vagusnärv (n. vagus).
4. Kaela aasa ülemine selgroog (radix superior ansae cervicalis).
5. Lümfi jugulaarjuha (truncus lymphaticus jugularis).
Vastsündinutel on ühiste unearterite ja sisemiste kägiveenide läbimõõdud peaaegu võrdsed, edaspidi hakkavad kaelaveenid arterite läbimõõdus domineerima.
Süntoopia.Ühine unearter paikneb mediaalselt. Selle külge külgneb sisemine kägiveen, millel on palju suurem ristlõige. Taga nende anumate vahelises vaos (sulcus arteriovenosus
598 ♦ TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA <■ 7. peatükk
Riis. 7-19. Kaela eesmise piirkonna veresooned-1. 1 - külgmine nahaalune! käe veen, 2 - põiki arter! kael, 3 - subklavia arter, 4-1 suprascapular arter, 5 - tüved! õlavarrepõimik, 6-pindmine-1 kaelaarter, 7 - tõusev-1 kaelaarter, 8-väline] unearter, 9-hüoid*! | närv, 10 - ülemine kilpnäärme arter, 11 - kaelasilmuse ülemine juur, 12 - abaluu-hüoidlihas, 13 - ühine unearter, 14 - vagusnärv, 15 - kilpnäärme-emakakaela tüvi, 16 - selgroolüli arterid, 17 - sisemine arter kägiveen, 18 - parem brachiocephalic; veen, 19 - välimine kägiveen, 20 - subklavia veen. (Alates: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topograafiline ja kliiniline anatoomia. - M. 1960.)
tagumine) asub vagusnärv. Kaela aasa ülemine selgroog (radix superior ansae cervicalis)ülaosas asub välise unearteri esipinnal ja allpool - ühise unearteri esipinnal, mida mööda see laskub, kuni see läbistab selle haruga innerveeritud kaela eesmised lihased. Kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarse kimbu viies moodustis - lümfisõlmede jugulaarjuha - paikneb sisemise kägiveeni välis- või esipinnal seda katva koe paksuses.
Kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel ühine unearter (a. carotis communis) jagatud välisteks ja sisemisteks unearteriteks (a. carotis externa et a. carotis interna).
Bifurkatsiooni piirkonnas moodustab ühine unearter laienemise - unearteri siinus (sinus caroticus), sisaldavad baroretseptoreid (vt. joon. 7-20). Bifurkatsiooni tagapinnal on unine glomus (glomus caroticum)- väike keha suurusega 2,5x1,5 mm, mis sisaldab tihedat kapillaaride võrgustikku ja suurt hulka kemoretseptoreid. Unearteri siinus ja unearteri glomus moodustavad unearteri siinuse reflekstsooni. Unearteri siinuse ja glomuse retseptorite impulss edastatakse kesknärvisüsteemi mööda glossofarüngeaalnärvi siinuse haru (nt sinuscarotid n. glossopharyngei).
Välise unearteri ligeerimisel, mida tehakse kõige sagedamini keele, huule, ülaosa operatsioonide eelstaadiumis.
Kaela topograafiline anatoomia O-599
Riis. 7-20. Ühise unearteri, unearteri siinuse ja glomuse hargnemine. 1 - ühine unearter, 2 - unearter, 3 - unearter, 4 - sisemine unearter, 5 - tõusev neeluarter, 6 - tagumine kõrvaarter, 7 - kuklaarter, 8 - pindmine ajaarter, 9 - arter, ülalõuaarter 10 - alumine alveolaararter, 11 - näoarter, 12 - keelearter, 13 - väline unearter, 14 - ülemine kilpnäärmearter, 15 - hüoid-keelelihas, 16 - lõualuu-hüoidlihas, 17 - mälumislihas. (Alates: Frank H. Weffer. Inimese anatoomia atlas. M.D. Basel, 1991.)
tema lõualuu pahaloomuliste kasvajate korral on vaja teada väliste ja sisemiste unearterite eristavaid tunnuseid.
Väline unearter kaelas annab välja
Näete, sisemine unearter ei anna kaelal oksi.
Kõige sagedamini paikneb väline unearter
asub mediaalselt ja sisemise ees, sisemine unearter - külgmiselt ja välise taga.
Väline unearter eemal
1,5-2 cm kaugusel bifurkatsioonist läbib hüpoglossaalset närvi, kulgedes põikisuunas ja kontaktis välise unearteriga.
Kui operatsiooni ajal taotlemisel
pehme klamber ühe unearteri veresoone külge
bifurkatsioon kaob pindmise ajalise arteri pulsatsioon (a. temporalis superficialis) või näoarter (a. facialis), siis klambriga kinnitatud veresoont peetakse väliseks unearteriks. Tuleb rõhutada, et see märk on subjektiivne ja ebausaldusväärne, kuna see ei välista vigu. Välise unearteri oksad
1. ülemine kilpnäärme arter (a. thyreoidea superior) väljub välise unearteri mediaalsest poolringist ja annab teed ülemisele kõriarterile (a. kõri ülemine), siseneb kilpnäärme parema (või vasaku) sagara ülemisse poolusesse.
2. Keelearter (a. lingualis) pärineb veidi ülemisest kilpnäärmearterist
600 ♦ TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA ♦ 7. peatükk
21 20 19
Riis. 7-21. Kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarne kimp. 1 - suprascapular arter, 2 - subklaviaarter, 3 - põiki arter kaelal, 4 - õlavarre põimiku tüved, 5 - phrenic närv, 6 - kaelasilmus, 7 - sisemine unearter, 8 - kaelapõimik, 9 - väike kuklanärv, 10 - lisanärv, 11 - näoarter, 12 - keelenärv, 13 - keeleveen, 14 - hüpoglosaalne närv, 15 - keelearter, 16 - ülemine kõri närv, 17 - väline unearter, kilpnääre, 18, - 19 - lülisamba veen , 20 - subklavia veen, 21 - kaela põikveen. (Alates: Zolotko Yu.L. Inimese topograafilise anatoomia atlas. - M., 1967.)
välise unearteri mediaalsest pinnast, läheb keelekolmnurga projektsioonis hüoid-keelelihase ja neelu keskmise ahendava osa vahelt ja läheb keele paksusesse. 3. Näoarter (a. facialis) väljub unekolmnurgas oleva välise unearteri sisemisest poolringist ja, olles ümardanud digastraalse lihase tagumise kõhu ja stülohüoidlihase, siseneb submandibulaarsesse kolmnurka. Seejärel tõuseb see mööda submandibulaarse näärme tagumist serva üles, eraldades tõusva palatine arteri (a. palatina ascendens), piki neelu külgseina, minnes üles ja jõudes pehme suulae, mandli haruni (ramus tonsillaris)
verevarustus palatinaalsesse mandlisse (tonsilla palatina). Pärast seda liigub näoarter horisontaalselt edasi piki submandibulaarse näärme sisepinda, kus see eraldab näärmeharusid (rr. glandulares) ja submentaalne arter (a. submentalis). Kaldudes üle alalõua serva mälumislihase ees (t. masseter), näoarter läheb bukaalsesse piirkonda. tõusev neeluarter (a. pharyngea ascendens) väljub välise unearteri tagumisest poolringist ja kulgeb mööda neelu külgpinda kuni koljupõhjani.
Tagumine kõrvaarter (a. auricularis posterior) väljub välimise tagumisest poolringist
Kaela topograafiline anatoomia ♦ 601
Noa unearter ja läheb üles ja tagasi mastoidpiirkonda. 6. Kuklaarter (a. occipitalis) - välise unearteri viimane anum, mis väljub kaelast. Suunatakse mastoidprotsessi alla mööda kuklaarteri soont (sulcus a. occipitalis) ja edasi kuklaluu piirkonda; oma piirides hargneb.
PEATÜKKVI.
Piirid:
Kaela ülemine piir kulgeb lõuast piki margo inferior mandibulae ja selle tõusvat haru väliskuulmekäiku; edasi järgneb piirjoon mastoidprotsessi alla, tõuseb ülespoole ülemise nuchae jooneni, linea nuchae superior, kulgeb mediaalselt ja kohtub protuberantia occipitalis externa vastaskülje sarnase joonega piki keskjoont.
Alumine piir algab rinnaku käepidemest, manubrium sterni, kulgeb mööda rangluud abaluu akromiaalse protsessini ja läheb seejärel ogaline protsess VII kaelalüli.
Inimese kael jaguneb eesmiseks piirkonnaks, regio colli anterior, ja tagumiseks piirkonnaks, regio colli posterior.
Peamised elutähtsad elundid asuvad kaela eesmises piirkonnas (joonis 58); tagumist piirkonda esindavad valdavalt lihased.Kaela eesmises piirkonnas tehakse kirurgilisi sekkumisi sagedamini kui tagumises piirkonnas.
KAELA ESIPIIRKOND.
Eesmine kael on hüoidluu poolt jagatud kaheks suureks piirkonnaks: suprahüoidne piirkond, regio suprahyoidea, ja infrahüoidne piirkond, regio infrahyoidea.
Kõik need piirkonnad on jagatud mitmeks kolmnurgaks, mis on olulised kaela kirurgiliste sekkumiste tegemisel (joonis 59.)
Suprahyoidne piirkond
Sellel on kolmnurga kuju ja see on piiratud alalõua alumise servaga; kolmnurga alus on hüoidluu. See kolmnurk koosneb kolmest kolmnurgast:
Trigonum submaxillare - submandibulaarne kolmnurk
Paaritud kolmnurk, piiratud: ees - venter eesmine m. digastrici, taga - venter tagumine m. digastrici, ülal - margo inferior mandibulae.
Submandibulaarsetes kolmnurkades tehakse: 1) submandibulaarsete lümfisõlmede ekstirpatsioon huule- ja keelevähi korral; 2) submandibulaarsete süljenäärmete eemaldamine kasvajate korral; 3) sisselõiked suupõhja flegmoni korral (näiteks Ludoviku stenokardia korral); 4) riietumine a. lingualis Pirogovi kolmnurgas eeloperatsioonina enne keele eemaldamist.
Riis. 58. Kaela eesmine piirkond.
1-n. accessorius; 2 - V. jugulans externa; 3-a. carotis externa; 4-a. sisemine karotis; 5 - m. stylohyoideus; 6-gl. submaxillaris; 7 - m. digastricus; 8 - m. mylohyoideus; 9-n. hüpoglossus; 10-a. thyreoidea superior; 11-v. jugulans interna; 12 - m. omohyoideus.
Trigonum Pirogovi - Pirogovi kolmnurk - asub submandibulaarsetes kolmnurkades ja on piiratud: ees - m tagumise servaga. mylohyoideus; ülal - arcus n. hüpoglossi; allpool - vahepealne kõõluste venitus m. digastricus. Kolmnurga põhja moodustab m. hyoglossus. A. lingualis leidub m. kiudude vahel. hyoglossus ja sügavam m. constrictor pharyngis medius. Neelu keskmise ahendaja taga on neeluõõne limaskest, mistõttu tuleb arteri otsimisel olla väga ettevaatlik, kuna pärast limaskesta läbimurdmist on võimalik tungida neeluõõnde ja nakatada neeluõõnde. kirurgiline väli limaskesta poolelt.
Tuleb meeles pidada, et v. lingualis ei asu koos arteriga, vaid paikneb pinnapealsemalt - m välisküljel. hyoglossus ja koos sellega asub keelenärv, n. lingualis.
Trigonum submentale – submentaalne kolmnurk
Paaritu kolmnurk, see on piiratud külgsuunas - digastriliste lihaste eesmiste kõhtudega; taga - hüoidluu.
Kolmnurga sees tehakse: 1) sisselõiked suupõhja flegmoni jaoks, et mäda välja voolata; 2) submentaalsete lümfisõlmede, 1-di mentaalsete lümfisõlmede samaaegne eemaldamine koos submandibulaarsete lümfisõlmede eemaldamisega keele või huule pahaloomulise kasvaja korral.
Riis. 59. Kaela kolmnurgad (skeem).
A. Suprahyoidne piirkond: 1 - submandibulaarne kolmnurk; 2 - Pirogovski kolmnurk; 3 - lõua kolmnurk. B. Keelealune piirkond: 1-unine kolmnurk; 2 - hüoidne hingetoru kolmnurk; 3 - keelealune kolmnurk; 4 - keelealune trapetsikujuline kolmnurk.
retrolõualuu lohk,fossaretromandibularis.
See kujutab endast ovaalset süvendit, mis asub alalõualuu tõusva haru taga.
Selle piirid: ees - alalõua tõusev haru, ramus ascendens mandibulae; taga - mastoidprotsess, processus mastoideus, ülalt - välimine kuulmislihas, meatus acusticus externus; allpool - digastrilise lihase tagumine kõht, venter tagumine m. digastrici. Selle depressiooni põhjaks on stüloidprotsess niinimetatud "anatoomilise lihaste kimpuga", mida esindab kolm lihast. Kõik need algavad styloidprotsessist, processus styloideus, ja neid nimetatakse kinnituskohas: m. Stylohyoideus - awl-hyoid lihas, m. styloglossus - awl-lingual lihas ja m. stylopharyngeus - stylo-farüngeaalne lihas.
Tagumise lõualuu süvend sisaldab:
1. Glandula parotis - parotid nääre - koos seda ümbritseva tiheda parotid-närimisfastsiaga, fascia parotideomasseterica.
2. A. carotis externa – väline unearter – tõuseb mööda alalõualuu tõusva haru serva. Jagades selle a-ga. temporalis superficialis ja a. maxillaris interna viiakse läbi alalõualuu liigeseprotsessi kaela tasemel.
3. V. jugularis externa - välimine kägiveen - moodustub kõrva taha kahe veeni ühinemisest - v. Jugularis externa posterior ja v. occipitalis, mõnevõrra madalam, tagumise ülalõualuu lohu sees ühendub välimine kägiveen v. facialis posterior.
4. A. auricularis posterior – tagumine kõrvaarter – välise unearteri haru, mis on peatüvest eraldatud retromaxillary fossa piires.
5. N. facialis - näonärv - foramen stylomastoideum'ist väljumisel siseneb see kohe parotiidnäärme paksusesse.
6. N. auriculotemporalis - kõrva-oimusnärv, - eraldatud n. mandibularis, liigub tagumisest alalõualuu süvendist oimuspiirkonda, kus see saadab pindmist ajaarterit.
SUBlingual ala
Keskmine joon keelealune piirkond on jagatud kaheks sümmeetriliseks pooleks. Kumbki pool on nelinurga kujuline, mille külgedeks on hingetoru, rangluu, m. trapets, hüoidluu. Iga nelinurk on jagatud neljaks kolmnurgaks. Need kolmnurgad on ehitatud kahe lihase ristamise teel: m. sternocleidomastoideus ja m. omohyoideus. Seega on igas neljas kolmnurgas m moodustatud kaks külge. sternocleidomastoideus ja m. omohyoideus; iga kolmnurga kolmas külg on nelinurga üks külgedest, seega:
1. Trigonumomoclaviculare- abaluu-klavikulaarne kolmnurk.
Piiratud: ees - tagaserv m. sternocleidomastoidei. venteri tagumine esiserv inferior m. omohyoidei; allpool - rangluu;
See kolmnurk sisaldab mitmeid olulisi organeid, mis on sageli kirurgilise sekkumise objektiks. Toodetud siin:
1) Samanimelise subklavia arteri või veeni supraklavikulaarne ligeerimine. Operatsioon annab kõrge suremuse ringtee vereringe ebapiisava arengu tõttu.
2) Frenic närvi dissektsioon, alkoholiseerimine ja väänamine, mis paikneb eesmise skaalalihase esipinnal, m. scalenus anterior. Need sekkumised tehakse kavernoosse kopsutuberkuloosi korral.
Tuleb meeles pidada, et n. phrenicus asub seda ümbritseva fastsia paksuses. Freniitnärvi vabanemise hetkel frenikotoomia või phrenic exereesi ajal, kui fastsia tõmmatakse konksuga küljele, võib kaasa haarata ka närvitüvi, kuna fastsia ümbritseb närvi igast küljest. Selle vältimiseks tehakse närvi külgedel fastsiasse vertikaalsed sisselõiked, mille järel närv kergesti vabaneb.
3) Ülajäseme operatsioonide käigus tehakse õlavarrepõimiku anesteesia Kulenkampfi meetodil. Selleks sisestatakse nõel vertikaalse süstiga ühe põiki sõrmega rangluu keskosa kohale kuni valu ilmnemiseni, mis näitab, et nõela ots on tunginud õlavarre põimiku primaarsetesse kimpudesse. Pärast nõela tõmbamist 0,5-1 cm tahapoole süstitakse novokaiini lahust. 20 minuti pärast tehakse operatsioon. Anesteesia katab kogu ülemise jäseme, välja arvatud õla välimine ja sisemine osa. Need osakonnad saavad täiendavaid filiaale n. supraclavicularis posterior emakakaela põimikust ja nn. intercostobrachiales. Seetõttu on täieliku anesteesia jaoks vaja välja lülitada need närvid, mis läbivad rangluu selle välimises osas ja kaenlas.
Selle kolmnurga piirkonnas läbib v pinnapealselt vertikaalsuunas. jugularis externa, allpool voolab angulus venosus juguli ja subkutaansed supraklavikulaarsed närvid nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Kolmnurgas sügavamal asub preskaleeni lõhe, spatium antescalenum, milles n läbib vertikaalselt. phrenicus, lamades pa esipinnal. scalenus anterior ja horisontaalselt - v. subklavia. Veelgi sügavam on interstitsiaalne lõhe, spatium interscalenum, mille kaudu läbib alla a. subklavia ja selle kohal paiknevad õlavarre põimiku esmased sidekud. 4) rindkere kanali ligeerimine lümforröa korral. Selleks tehakse venoosne käginurk, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus alumises osas tõmmatakse sissepoole ja järk-järgult, lükates kiudu lahku, leitakse soovitud nurk. v voolab sinna sisse. jugularis externa, v. vertebralis, mis väljub sügavusest ja voolab nurga tagumisse pinda, ja ductus thoracicus. Viimane, olles värvitu, on operatsiooni ajal halvasti nähtav. Seetõttu kasutavad nad tavaliselt kogu veeninurka ümbritseva kiu purustamist; samal ajal haaratakse sidemesse ka rindkere kanal, mida hinnatakse lümfi väljavoolu lakkamise järgi. Pärast söömist on kanal selgelt nähtav, kuna see on täidetud valge kihilise massiga.
Trigonum omoclaviculare'is on veel üks kolmnurk.
Riis. 60. Redeli-selgrookolmnurk.
1-v. anonyma sinistra; 2 - hingetoru; 3 - söögitoru; 4-a. carotis communis ja n. vagus; 5-n. phrenicus ja m. scalenus anterior; 6-a. selgroolülid; 7-v. selgroolülid; 8 - ductus thoracicus; 9-v. jugularis interna; 10-v. subclavia sinistra
Trigonumskaala-overtebrale- trepp-selgrookolmnurk.
See viitab kaela sügavatele koosseisudele. Selle piirid (joonis 60): mediaalne - lülisamba kaelaosa; külgsuunas - m. scalenus anterior; allpool - kaarjas läheb a. subklavia.
See kolmnurk on oma alusega suunatud allapoole. Ülaosas moodustab trepp-selgrookolmnurk samanimelise nurga angulus scalenovertebralis. Selle nurga tipp asub VI kaelalüli põikisuunalise protsessi eesmisel tuberkullil - Chassegnaci nn unearteril.
Kolmnurga sees asuvad järgmised koosseisud:
1) A. vertebralis – lülisambaarter – väljub subklaviaarterist täisnurga all, tõuseb üles ja siseneb VI kaelalüli põikprotsessi foramen transversarium. Eest katab subklaviaarteri samanimeline veen, v. subklavia.
2) Pars cervicalis trunci sympathici - emakakaela piiritüve kaelaosa - koos keskmise vahepealse ja alumise emakakaela ganglioniga, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.
3) A. thyreoidea inferior - alumine kilpnäärmearter - asub selgrooarteri kohal, kolmnurga sees läheb ülespoole, teeb kõveruse mediaalsele küljele ja kolmnurgast väljudes ületab selle taga oleva kaela peamise neurovaskulaarse kimbu väljastpoolt.
Trepp-selgrookolmnurgas sisalduvate elementide süntoopia on järgmine: truncus sympathicus paikneb mediaalselt ja kõige sügavamal; külgmiselt ja pealiskaudsemalt peitub a. vertebralis, mida katab samanimeline veen. Neid moodustisi katab eest kaela peamine neurovaskulaarne kimp ja a. carotis communis asub sümpaatilise piiritüve suhtes külgsuunas.
Kolmnurga sees saab piiripealse sümpaatilise tüve alumise emakakaela piirkonna novokaiini blokaadi teha näiteks stenokardia korral, et lülitada välja kiirendavad kiud, rami accelerantes, mis on osa n. cardiacus medius (tservikaalse keskmine oksaganglion).
Riis. 61. Sügavad kaelalihased ja vahelõhed.
1 - m. longus capitis; 2 - m. scalenus anterior; 3 - m. scalenus medius; 4 - m. longus colli; 5 - spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.
Interskaleeni ja preskaleeni topograafia praod.
Interstitsiaalne ruum, spatium interscalenum, asub trigonum omoclaviculare sees. See on kolmnurkne piirdega pilu (joonis 61); eesmine ja mediaalne - m. scalenus anterior; taga ja külgsuunas - m. scalenus medius; allpool - I ribi.
See vahe suureneb järk-järgult allapoole. Sellel on suur praktiline tähtsus, kuna a läbib seda. subklavia ja plexus brachialis. Samal ajal asub allpool, 1. ribi kõrval, subklaviaarter, selle kohal on õlavarre põimiku esmased sidekud.
1. ribil sulcus kõrval a. subclaviae on redel ehk lisfranci tuberkuloos, tuberculum scaleni (Lisfranci). Arteriaalse verejooksu korral ülajäseme arteritest võib verejooksu ajutiselt peatamiseks suruda selle vastu subklaviaarterit.
Riis. 62. Kaela külgmine piirkond.
Brachiaalpõimiku primaarsed kimbud asuvad üksteise kohal ja allpool puudutavad subklavia arterit.
Subklaviaarteri ligeerimisel selle kolmandas segmendis m. See tähendab, et supraklavikulaarses süvendis tuleks pärast veresoone väljumist interstitsiaalsest lõhest eriti hoolikalt eristada neurovaskulaarse kimbu elemente, kuna on teada juhud, kui ühe kimbu arteri asemel ligeeritakse ekslik. Arteri pulsatsiooni kontrollimine, mida kirurg sel hetkel kasutab, võib teda eksitada, kuna sõrme asetamisel sidekirmele on tunda selle ülekandepulsatsiooni, mis väljub ja edastatakse arterist.
Prescalene ruum, spatium antescalenum, asub interstitsiaalse ruumi ees. See on tühimik, mis asub m ees. scalenus anterior ja piirneb tagant selle lihasega ning eest m. sternocleidomastoideus, mis on suletud kaela esimese enda fastsia ümbrisesse.
Preglatsiaalses lõhe passis:
1) V. subclavia - subklavia veen, mis asub ristisuunas ja ristub m ees. scalenus anterior.
2) N. Phrenicus - frenic närv - läheb vertikaalselt alla m esipinna. scalenus anterior (joon. 62).
2. Trigonum omohyoideum s. caroticum-abaluu- keelealunevõiuninekolmnurk
Piiratud: ees - venter superior m. omohyoidei; taga - esiserv m. sternocleidomastoidei; ülal - venter tagumine m. digastrici.
Kolmnurga sees asub ühine unearter, a. carotis communis, mis jaguneb kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel a. carotis externa ja interna.
Väljaspool arterit asub sisemine kägiveen, v. jugularis interna, tagapool asuvate veresoonte vahel - n.vagus ja välise unearteri esipinnal ja allpool, ühise unearteri esipinnal, asub ramus descendens n. hüpoläikiv. Kägiveeni anterolateraalsel pinnal on truncus lymphaticus jugularis.
Kirjeldatud kolmnurgas ligeeritakse kõik kolm unearteri vigastuse korral või ainult välimine unearteri eelstaadiumis, et vältida verejooksu näo või keele operatsioonide ajal, samuti sisemise kägiveeni ligeerimisel. Suurim oht aju kollikvaadi nekroosi tekkeks tekib siis, kui sisemine unearter ligeeritakse. Mõnevõrra paremaid tulemusi annab ühise unearteri ligeerimine. See on tingitud kilpnäärme arterite süsteemi kaudu ringleva vereringe arengust (joonis 63). Välise unearteri ligeerimine on ohutu. Suure Isamaasõja kogemus näitas, et isegi väliste unearterite kahepoolne ligeerimine ei põhjusta olulisi toitumishäireid näo pehmetes kudedes.
3. Trigonum omotracheale -abaluu- hingetorukolmnurk
See on ülevalt välisküljelt piiratud sisemise servaga, m. omohyoideus; alumisest välimisest - m. sternocleidomastoideus; seestpoolt - kaela või hingetoru keskjoone järgi.
Riis. 63. ringristmiklaevadkilpnäärenäärmed.
Kolmnurga sees asuvad mitmed elutähtsad organid: kõri, hingetoru, unearter, kägiveen, kilpnääre. Seetõttu tehakse kolmnurgas toiminguid:
1) Larüngektoomia - kõri totaalne eemaldamine või hemilarünektoomia - ühe poole kõri eemaldamine - tehakse kõri pahaloomulise kasvaja korral.
2) Laryngofissura - kõri dissektsioon võõrkeha või healoomulise kasvaja eemaldamiseks.
3) Konikotoomia - dissektsioon lig. koonuse s. lig. cricothyreoideum trahheotoomia kanüüli sisseviimiseks – operatsioon, mis asendab trahheotoomiat. Seda kasutatakse eriti erakorralistel juhtudel, kuna tehniliselt on see lihtsam kui trahheotoomia: kõri asetseb pealiskaudselt ja võrdluspunktid - kilpnääre ja krikoidkõhred - on hästi palpeeritavad. Puuduseks on sideme halb taastumine pärast selle ristumist - selle rebendid, kui pea on tagasi kallutatud.
4) Trahheotoomia (ülemine, alumine, media et lateralis) - ülemine, keskmine, alumine ja külgmine trahheotoomia, määratakse kilpnäärme maakitsuse suhtes. Kui kahe rõnga sisselõige tehakse kilpnäärme maakitsuse kohal, nimetatakse trahheotoomiat ülemiseks, kui maakitsuse all - madalamaks; kui samal ajal on ületatud kilpnäärme istmus - keskmine ja kui hingetoru külgpinnal - külgmine.
5) Hemi- ja strumektoomia - ühe sagara või kogu kilpnäärme eemaldamine. Esimene on põhjustatud Gravesi tõvega või ühe või teise struuma vormiga; nääre pahaloomulise kasvaja, struma maligna korral tehakse nääre täielik väljasurumine koos kõrvalkilpnäärmetega tervetes kudedes.
6) Ligatura a. carotidis communis - ühise unearteri (ja sisemise kägiveeni) ligeerimine; samal ajal otsitakse unearteri veresooni mööda vastavat projektsioonijoont (vt allpool).
4. Trigonumomotrapezoideum- abaluu-trapetskolmnurk
Piiratud ülemisest siseküljest tagumise servaga m. sternocleidomastoideus; alumisest siseküljest - venter inferior m. omohyoidei; taga - trapetslihase esiserv, m. trapets.
Selles kolmnurgas toodetakse:
1) Vagosümpaatiline blokaad kui eelstaadium enne operatsiooni rindkere organites, et vältida pleuropulmonaarse šoki teket. Nõel süstitakse novokaiinilahuse sisestamiseks vagusnärvi ja emakakaela sümpaatilise ääreala tüve truncus sympathicusesse sternocleidomastoid lihase taha selle keskosas kuni selgrooni. Sel juhul immitseb anesteetikumi lahus kaela peamise neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise, samuti sellega külgneva prevertebraalse fastsia tagant koos selles paikneva sümpaatilise tüvega. Tuleb meeles pidada, et n. vagus asub väljapoole (tagumises arteriovenoosses soones) ja truncus sympathicus sellest sissepoole - fascia praevertebralis'e paksuses.
2) Anesthesia plexus cervicalis - emakakaela põimiku harude tuimestamine. Keskmise taga m. sternocleidomastoideus, ligikaudu ühes punktis väljuvad põimiku peamised nahaharud seestpoolt nahaalusesse koesse: n. auricularis magnus, mis ulatub väliskõrva ja mastoidprotsessi piirkonda, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – kulgeb alla rangluu kaudu subklavia piirkonnas, n. occipitalis minor - tagasi ja kuni kuklaluu piirkonda ja n. cutaneus transversus colli – ristisuunas kaela keskjooneni. Vertikaalne süst sternocleidomastoid lihase taha blokeerib kogu loetletud naha emakakaela närvide kimbu.
3) Oesophagotomia externa – söögitoru väline osa – tehakse võõrkehade ekstraheerimiseks või selle emakakaelaosa erinevate kasvajate eemaldamiseks. Sel eesmärgil tehakse vasaku sternocleidomastoid lihase taha viltune sisselõige koos seda ettepoole tõmmates paljastab söögitoru emakakaela osa, mille lahkan.
4) Sisselõiked - sisselõiked - kaela sügava flegmooniga, mis on tingitud söögitoru seina vigastusest või perforatsioonist võõrkeha poolt ja m. P.
KAELA FASTIA JA NENDE KLIINILINE TÄHENDUS.
Kaelal on mitu erineva päritoluga sidekirme. Siin eristatakse sidekude ja müogeenset fastsiat. Esimesed on sidekoe derivaadid, teised läbisid fülogeneetiliselt järjestikuseid muutusi ja muutusid järk-järgult lamelihastest fastsiaplaatideks. Sellise fastsia näiteks on kaela keskmine fastsia, fascia colli media (kaela teine oma fastsia), mis võlgneb oma tekkele rangluu-hüoidlihasele, m. cleidohyoideus, mida leidub paljudel imetajatel.
Kaelal on järgmised sidemed (joonis 64):
1. Fascia superficialis - pindmine fastsia õhukese katte kujul ümbritseb kaela, olles sügavamal kui nahaalune rasv. Eesmises osas on see fastsia kihistunud kaheks plaadiks, mille vahele jääb kaela nahaalune lihas, m. subcutaneus collis. platysma müoid. See rindkere seina piirkonnas asuv fastsia läheb üle rindkere pindmiseks fastsiaks.
2. Fascia colli propria - kaela esimene oma sidekirme - mõnevõrra paksem kui eelmine. See katab kaela eesmises osas katte kujul m. sternocleidomastoideus ja tagumises osas - m. trapets. Lisaks eraldab see külgedel frontaalselt ulatuvaid protsesse, mis eraldavad kaela eesmise osa tagumisest osast.
Kaela enda fastsia on parotid-närimisfastsia, fascia parotideomasseterica jätk. Laskmine ja katmine, nagu näidatud, m. sternocleidomastoideus, see fastsia on kinnitatud rinnaku ja rangluu esiserva külge. Tagapool on see kinnitatud abaluude tagumiste servade külge ja piki keskjoont muutub see õhemaks ja kaob järk-järgult taga. Ülemises osas katab see submandibulaarseid süljenäärmeid.
3. Fascia colli media - kaela keskmine fastsia (kaela teine oma sidekirme) - algab alalõualuu serva sisepinnalt ja allapoole minnes kinnitub mööda teed hüoidluu külge ja lõpeb allääres rinnaku ja rangluu siseservas. Ülemises osas kuni hüoidluuni on see sidekoe päritolu, alumises osas, nagu öeldud, on see vähenenud lihase derivaat. Oma teel katab see sidekirme katete kujul mitmeid kaela eesmisi lihaseid: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus ja m. omohyoideus.
Kõik kaela organid on kaetud fastsiakatetega, mis on kaela või keskosa teise enda fastsia derivaadid.
Riis. 64. Kaela fastsia.
1 - kaela pindmine fastsia; 2 - kaela esimene enda fastsia; 3 - kaela teine enda fastsia.
4. Fascia praevertebralis - prevertebraalne fastsia (kolmas oma kaela sidekirme) - algab kuklaluu tuberculum pharyngeumi piirkonnast ja üsna paksu otsmikuplaadi kujul, kus on ohtralt lahtist sidekudet, laskub ja läheb alla tagumisse mediastiinumi, kus see järk-järgult õheneb ja kaob IV taseme rinnalülis. Teel annab see fastsia välja protsesse, mis katavad skaala lihaseid katete kujul.
Kaela sidekirme kliiniline tähtsus on äärmiselt suur. Sõltuvalt sellest, milline fastsia asub mädase infiltraadi vahel, on kliiniline pilt täiesti erinev.
Skemaatiliselt võib mäda levikut kaela interfastsiaalsetes ruumides ette kujutada järgmiselt.
1) Kui haava tagajärjel tekkinud mädane infektsioon, kas hematogeensel või lümfogeensel teel, tungib pindmise fastsia kihtide vahele, laskudes mõnikord ka fastsia lehtede vahele, võib see jõuda piimanäärmesse ja põhjustada sekundaarset mastiit. Seda seletatakse asjaoluga, et rindkere seinale üle minnes katavad pindmise fastsia mõlemad lehed ees ja taga piimanäärme, põhjustades selle liikuvust.
2) Kui mäda on sügavamal, kaela pindmise ja õige sidekirme vahelises pilus, siis võib see (kuigi harva) minna mööda seda interfastsiaalset ruumi ja jõuda piimanäärme tagumise pinnani. Nendel juhtudel võib näärme taga olla abstsess.
3) Kui infektsioon on veelgi sügavamal - kaela esimese enda fastsia paksuses, siis võib mäda koonduda kattesse m. sternocleidomastoideus, põhjustades oma vorstilaadse tursega selle lihase piiresse piirduvat turset ja põletikku. Kõige sagedamini tungib infektsioon sellesse kesta mastoidprotsessi lõpprakust cellula terminalis processus mastoidei nn Bezoldi mastoidiidi vormiga.
4) Kui mädane infektsioon tungib veelgi sügavamale ja on koondunud kaela esimese enda ja keskmise fastsia lehtede vahele, siis mäda lokaliseerub kaela supraklavikulaarsetes ja supraklavikulaarsetes interaponeurootilistes ruumides, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. See on tingitud asjaolust, et fastsia colli propria on kinnitunud eesmise serva külge, fastsia colli media aga rinnaku ja rangluu tagumise serva külge. Selles ruumis asub suur hulk rasvkudet, mille tõttu põletikuline protsess kulgeb üsna kiiresti. Kliiniliselt väljendub see nn "põletikulise krae", m. e) põletiku demarkatsioonijoone olemasolu: selle joone kohal täheldatakse naha punetust ja turset; allpool - naha värvus on normaalne, selle põletikku ei täheldata.
5) Kui mädane infektsioon tungib veelgi sügavamale, m. e. kaugemale kaela keskmisest sidekirmest, siis võib see vabalt levida piki interfastsiaalset ruumi allapoole eesmisse mediastiinumi ja põhjustada eesmist mediastiniidi, eesmise mediastiiniidi.
Tuleb rõhutada, et hingetoru esipinnal asetsevat fastsialehte nimetatakse fascia praetrachealisiks – trahheotoomia operatsiooni ajal oluline pretrahheaalne fastsia. Kui seda fastsiat ei ole operatsiooni ajal labiaalfistuli kujul naha külge õmmeldud, siis võib tekkida nahaalune emfüseem ja raskematel juhtudel eesmise mediastiinumi emfüseem.Selle põhjuseks on asjaolu, et õhk tungib trahheotoomia kanüüli ja ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse ja süstitakse kas nahaalusesse koesse või alla mediastiinumi eesmisse osasse.
6) Kui söögitoru vigastuse või selle seina perforatsiooni tõttu võõrkeha poolt tungib infektsioon periosofageaalsesse ruumi, m. e. spatium retroviscerale, siis võib see vabalt laskuda tagumisse mediastiinumi ja põhjustada tagumist mediastiniiti, tagumist mediastiniiti.
KAELA INTERFASCIAALSED RUUMID
Kaelal on viis peamist interfastsiaalset ruumi.
1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – supraklavikulaarne ja supraklavikulaarne interaponeurootiline ruum – on ülaosas kitsas vahe, mis laieneb järk-järgult allapoole. Seda tühimikku küljelt vaadates on selle kolmnurkne kuju märgatav. See sisaldab suures koguses rasvkudet, mis ulatub oma suurima paksuseni otse rinnaku ja rangluu kohal, samuti veresoonte venoosset võrgustikku. Mäda olemasolul selles ruumis, nagu me juba ütlesime, täheldatakse "põletikulist krae".
2. Saccus hyomandibularis – keelealune-alalõualuu kott – on täpselt määratletud tihe fastsiaalne isoleeritud tasku või kott, millesse on suletud submandibulaarne süljenääre.
3. Spatium praeviscerale – elundieelne ruum – mis on suletud fascia colli media ja fascia praetrachealis’e vahele. See pilutaoline õõnsus kulgeb frontaaltasandil ja on piir kaela pehmete kudede ja kaelaõõne, cavum colli, vahel. Altpoolt suhtleb see vabalt eesmise mediastiinumiga. Selle elundieelse ruumi sügava flegmoniga võib infektsioon mööda sidekude vabalt laskuda eesmisse mediastiinumi koos eesmise mediastiniidi tekkega.
4. Spatium retroviscerale – tagumine elundiruum – on eesmine pilu söögitoru tagumise pinna, samuti kaela neurovaskulaarsete kimpude fastsiaalsete ümbriste vahel, mis paiknevad ees ja mida taga piirab prevertebraalne fastsia. fascia praevertebralis. See ruum suhtleb vabalt tagumise mediastiinumiga (seega tagumise mediastiiniga).
5. Spatium vasonervorum – neurovaskulaarse kimbu ruum – on võimas mitmekihiline fastsiaalne kest suure hulga lahtise sidekoega. See ümbritseb kaela peamist neurovaskulaarset kimpu - unearterit, sisemist kägiveeni, vagusnärvi ja muid moodustisi.
Viimased kolm ruumi on suletud kaelaõõnde - cavum colli, mis on piiratud kaela teise oma (keskmise) ja kolmanda enda (prevertebraalse) fastsia ees.
Kõiki neid elundeid hoiab kindlalt kinni fastsiaaparaat, mis ümbritseb neid. Kõigi nende isoleerimisel tuleb enne neurovaskulaarse kimbu üksikute elementide eraldamist ristada palju sidekoe kimpe.
PINNAANUD.
Kaela pindmised arteriaalsed veresooned on esindatud ainult väga väikeste okstega ja ei vaja erilist kirjeldust.
Kaela pindmiste veenide hulka kuuluvad:
1. V. jugularis externa - välimine kägiveen - läheb vertikaalsuunas ülalt alla ajukolju mastoid- ja kuklapiirkonnast, samuti väliskõrvast, paikneb nahaaluses koes ja, ületades m. sternocleidomastoideus seestpoolt väljapoole, läheneb venoossele käginurgale angulus venosus juguli, mille esipinnale me langeme. Anuma ristlõige on allutatud märkimisväärsetele kõikumistele ja ulatub sageli pliiatsi paksuseni. Sageli on meestel see veen kaelal hästi kontuuritud, eriti neil, kes kannavad kitsaid kaelarihmasid.
Riis. 65. Kaela pindmiste veresoonte ja närvide topograafia.
1-n. auricularis magna; 2-v. jugulans externa; 3-n. cutaneus transversus colli; 4-v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculares; 6-n. occipitalis minor.
2. V. jugularis anterior - eesmine kägiveen - ka leiliruum; paiknevad kaela keskmiste eminentside külgedel.
Kaela alumises osas paiknevad need veenid suprasternaalses interaponeurootilises ruumis, spatium interaponeuroticum suprasternale, ning seetõttu paiknevad need siin kaela õige ja keskmise fastsia vahel, mitte aga nahaaluses koes, mida täheldatakse kaela ülemised osad. Selles ruumis anastomiseeruvad mõlemad veenid enamikul juhtudel üksteisega, moodustades kägiveeni kaare, arcus venosus juguli.
3. V. mediana colli – kaela mediaanveen – paikneb piki kaela valget joont nahaaluses koes. Tavaliselt on selle ja eelmiste veenide arengus pöördvõrdeline seos: eesmiste kägiveenide ekspressiooni korral puudub kaela mediaanveen ja vastupidi. Tuleb meeles pidada, et kaela veenides (ka pindmistes) on negatiivne rõhk, mistõttu isegi väiksemate kaelavigastuste korral imevad ristunud veenid õhku, mis põhjustab õhuemboolia ja sageli ka lapse surma. patsient. Sel põhjusel tuleb kaelahaavade ravimisel ennekõike siduda ristunud veenide segmendid (joonis 65.)
PINNÄRV.
Kõik tundlikud pindmised kaelanärvid pärinevad emakakaela põimikust, plexus cervicalis (joon. 66).
Kaela eesmise osa puhul on nahanärvid neli närvi, mis pärinevad neljast ülemisest emakakaela närvist. Kõik need tulevad välja, nagu juba mainitud, m tagumise serva keskosa tagant. sternocleidomastoideus trigonum omotrapezoideum sees.
1. N. cutaneus transversus colli – kaela põikisuunaline nahanärv – innerveerib keskkaela.
2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – eesmised, keskmised ja tagumised supraklavikulaarsed närvid – innerveerivad kaela alumist külgmist piirkonda. Need närvid, mis asuvad alguses, lahknevad järk-järgult allapoole ja levivad rangluu kaudu subklavia piirkonda. Sel juhul paindub eesmine supraklavikulaarne närv üle rangluu selle mediaalses otsas extremitas sternalis, keskmine ligikaudu läbi rangluu keskosa ja tagumine läbi rangluu välimise otsa, extremitas scapularis.
Oleme juba märkinud, et n. supraclavicularis posterior laskub piki õla välispinda kuni küünarliigeseni ja õlavarre juhtivuse anesteesia ajal võivad valuimpulsid selle närvi tõttu püsida.
3. N. occipitalis minor - väike kuklanärv - läheb tagasi, kirjeldab kaare ja tõuseb kuklaluu piirkonda; innerveerib tagumise kaela välimist ülemist piirkonda.
4. N. auricularis magnus – suur kõrvanärv – kõigist kaelapõimiku nahaharudest kõige jämedam. Tagumise serva alt väljapääsu juures m. sternocleidomastoideus, see tõuseb ja hargneb kõrva piirkonnas.
PINDLINE LÜMFAASÜSTEEM.
Kaela pindmist lümfisüsteemi esindab lümfisoonte võrgustik, millega kaasneb peamiselt m. sternocleidomastoideus. Teel need veresooned katkevad pindmistes emakakaela lümfisõlmedes, 1-di cervicales superficiales. Need sõlmed asuvad erineval arvul (enamasti neli või viis) piki sternocleidomastoid lihase tagumist serva või välispinda, samuti piki v. jugularis externa.
Keele või huule vähikollete korral (kaugelearenenud juhtudel) eemaldatakse kogu sternocleidomastoid lihas koos kogu pindmiste lümfisoonte ja lümfisõlmede kompleksiga, samuti v. jugularis interna koos sügavate emakakaela lümfisõlmede süsteemiga, 1-di cervicales profundi. Lihase väljalõikamine plokiga on suunatud kogu pindmise lümfisoonte ja kaela lümfisõlmede kiudude ja fastsiaalsete elementide eemaldamisele koos ümbritseva lihasega, mis omakorda vähendab lümfogeensete metastaaside protsenti.
Riis. 66. Kaela pindmised moodustised.
NÄRVI VERESÖÖKOMPA TOPOGRAAFIA.
Kaela peamise neurovaskulaarse kimbu projektsioon määratakse joonega, mis ühendab fossa retromandibularise keskosa sternoklavikulaarse liigesega.
Tuleb meeles pidada, et see projektsioonjoon on õige ainult ühele küljele pööratud peaga.
Peamise neurovaskulaarse kimbu koostis sisaldab järgmist viit moodustist:
1. A. carotis communis - tavaline unearter.
2. V. jugularis interna – sisemine kägiveen.
3. N. vagus - vagusnärv.
4. Ramus descendens n. hypoglossi - hüpoglossaalse närvi laskuv haru.
5. Truncus lymphathicus jugularis – kägilümfitoru.
Kaela peamise neurovaskulaarse kimbu elementide süntoopia ehk seos on järgmine.
Kõige mediaalsem on ühise unearteri tüvi. Seestpoolt on hingetoru selle kõrval ja söögitoru taga. Arterist väljas asub sisemine kägiveen, millel on palju suurem ristlõige. Nende veresoonte vahel nendevahelises soones (sulcus arteriovenosus posterior) asub vagusnärv (joon. 67). Hüpoglossaalse närvi laskuv haru tipus asub a esipinnal. carotis externa ja allapoole ühise unearteri esipinnale, mida mööda see laskub, kuni läbistab kaela eesmised lihased, mida see haru innerveerib.
Neurovaskulaarse kimbu viies moodustis - lümfi kägijuha - paikneb sisemise kägiveeni välis- või esipinnal seda katva koe paksuses.
Kõiki neid moodustisi ümbritseb rikkalik sidekoe kogus, kogu neurovaskulaarset kimpu kattev ümbris koos neurovaskulaarse konteineri spatium vasonervorum moodustumisega.
Väliste ja sisemiste unearterite eristavad tunnused. Välise unearteri ligeerimisel, mida kõige sagedamini tehakse keele, huule, ülemise lõualuu ja m. operatsioonide eelstaadiumis. n. pahaloomuliste kasvajate kohta on vaja teada selle arteri eristavaid tunnuseid alates a. carotis interna.
Need märgid on järgmised:
1) a. carotis externa - eraldab kaelal oksi; a. carotis interna ei anna oksi;
2) a. carotis externa paikneb mediaalselt ja ees; a. carotis interna – külgsuunas ja tahapoole.
3) a. carotis externa - unehargist 1,5-2 cm kaugusel läbib seda hüpoglossaalse närvi kaar, mis kulgeb põikisuunas ja puutub kokku välise unearteriga (joonis 68);
4) elaval inimesel operatsiooni käigus määratud märk on, et kui ühele unehargi soonele pehme klamber asetada, kontrollitakse pulsatsiooni a. temporalis superficialis ja a. maxillaris externa; kui samal ajal kaob pulsatsioon, määratletakse see anum välise unearterina. Tuleb rõhutada, et see märk on subjektiivne ja ebausaldusväärne, kuna see ei välista eksimise võimalust.
Välise unearteri oksad. Välisest unearterist väljuvad mitmed harud, varustades verega kaela erinevaid osi.
Riis. 67. Kaela sügavate veresoonte ja närvide topograafia.
1-a. carotis communis: 2–n. vagus; 3-r. descendens n. hüpoglossi; 4-a. selgroolülid; 5 - plexus brachialis; 5-n. tarvik.
1. A. thyreoidea superior – ülemine kilpnäärmearter – väljub välise unearteri mediaalsest poolringist ja andes teed ülemisele kõriarterile, a. laryngea superior, siseneb kilpnäärme külgsagara ülemisse poolusesse.
2. A. lingualis - keelearter - väljub mõnevõrra kõrgemalt ja, läbides Pirogovski kolmnurga, siseneb keele paksusesse.
3. A. maxillaris externa - väline ülalõuaarter - väljub submandibulaarses kolmnurgas välise unearteri sisemisest poolringist, läheb mediaalselt submandibulaarsest näärmest ja paindub üle alalõualuu serva ettepoole m-st. masseerija. Glandula submaxillaris salivalis on samal ajal kaetud väljast ja seestpoolt anumatega; väljaspool - v. facialis eesmine ja sisemine - a. maxillaris externa.
Riis. 68. Kaela parem külgmine piirkond.
1-v. jugularis interna; 2-n. vagus; 3-gl. parotis; 4-a. maxillaris externa; 5-n. hüpoglossus; 6-a. lingualis m. hüpoglossus; 7 - os hyoideum; 8-a. thyreoidea superior.
4. A. pharyngea ascendens – tõusev neeluarter – väljub tagumisest poolringist a. carotis externa ja läheb neelu külgpinnale.
5. A. auricularis posterior – tagumine kõrvaarter – väljub välise unearteri tagumisest poolringist ning läheb üles ja tagasi mastoidpiirkonda.
6. A. occipitalis – kuklaarter – on välise unearteri viimane anum, mis väljub kaelast; läheb mastoidprotsessi alla piki sulcus a. occipitalis ja edasi kuklaluu piirkonda, mille sees see hargneb.
Terminali harud a. carotis externa on a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.
EMAKAKAELA PLEXUS TOPOGRAAFIA
Plexus cervicalis – emakakaela põimik – moodustub nelja ülemise emakakaela närvi eesmistest harudest. Väljumisel läbi foramina intervertebralia asuvad need närvid kaela süvalihaste esipinnal nelja ülemise kaelalüli kõrgusel m taga. sternocleidomastoideus.
Emakakaela põimiku moodustavad sensoorsed, segatud ja motoorsed oksad. Esimesest moodustatakse ülalkirjeldatud kaela nahanärvid - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus ja n. occipitalis minor. Seganärv, mis kannab nii motoorseid kui ka sensoorseid kiude, on n. phrenicus.
Rami musculares plexus cervicis - emakakaela põimiku lihaselised oksad - motoorsed oksad, innerveerivad skaalalihaseid, mm. scaleni anterior, medius et posterior, pikk pea- ja kaelalihas, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. rektikapiit.
N. phrenicus - freniline närv - moodustub C 3 ja C 4 ja asub eesmise skaalalihase esipinnal, m. scalenus anterior ja laskub mööda seda eesmisse mediastiinumi.
Lisaks lihaste harudele diafragmale, n. phrenicus eraldab palju tundlikke harusid rinnakelmele, perikardile ja kõhukelmele. Olles tunginud mitme haruga läbi foramen quadrilaterum koos v. cava inferior kõhuõõnde, kiud n. phrenicus osalevad diafragmaatilise sõlme, ganglion phrenicum moodustamises. N. phrenicus annab ka oksi, mis sisenevad päikesepõimikusse, plexus Solarisesse, samuti neerupealiste põimikusse, plexus suprarenalis.
Nüüdseks on tõestatud, et n. phrenicus osaleb mao innervatsioonis; kui see on ärritunud, tekib reaktsioon mao küljelt (nn frenikriis).
Brachiaalpõimiku topograafia.
Plexus brachialis – õlavarrepõimik – moodustub nelja alumise emakakaela närvi ja esimese rindkere eesmistest harudest. Need viis haru moodustavad õlavarrepõimiku kolm esmast kimpu (fascicle). Eristama:
1. Fasciculus primarius superior – ülemine primaarne kimp – moodustub viienda ja kuuenda kaelanärvi eesmiste harude liitmisel.
2. Fasciculus primarius medius - keskmine emakakaela kimp - on seitsmenda emakakaela närvi eesmise haru otsene jätk.
3. Fasciculus primarius inferior - alumine primaarne kimp - moodustub kaheksanda emakakaela ja esimese rindkere närvi eesmiste harude ühinemisel.
Olles moodustanud nende primaarsete kimpude vahel hulga täiendavaid anastomoose, moodustab esmane brahiaalpõimik kolm sekundaarset kimpu - mediaalne kimp, fasciculus medialis, külgmine kimp, fasciculus lateralis ja tagumine kimp, fasciculus posterior.
Väga sageli on üksikute kimpude ja neid kimpu ühendavate anastomooside moodustamiseks erinevaid võimalusi.
Õlapõimik jaguneb kaheks osaks: supraklavikulaarne, pars supraclavicularis ja subklaviaalne, pars infraclavicularis.
Brachiaalpõimiku supraklavikulaarne osa interstitsiaalsest ruumist väljapääsu juures spatium interscalenum asub a kohal. subklavia.
Randluu kohal ristuvad õlavarrepõimikut risti kaks arterit: a. cervicalis superficialis, allpool - a. transversa scapulae. Põimiku tüvede vahelt läbib a. transversa colli.
Pars supraclavicularis plexus brachialisest väljuvad mitmed harud. Neist olulisemad:
1. N. dorsalis scapulae - abaluu seljanärv - läheb alla ja innerveerib mm. rhomboidei m. levator abaluud.
2. N. thoracicus longus - pikk rindkere närv - läheb alla mööda linea axillaris anteriori ja varustab m. serratus anterior.
3. Nn. thoracici anteriores - rindkere eesmised närvid - kaks neist lähevad alla, katta a. subklavia ees ja taga ning ots millimeetrites. pectorales major et minor.
4. N. suprascapularis - suprascapularis närv - koos alakõhuga m. omohyoideus läheb abaluu ülemisse sälku, incisura scapulae, mille kaudu levib ligi alla. transversum scapulae superior. Innerveerib m. supraspinatus ja m. infraspinatus.
5. Nn. subscapulares – abaluualused närvid – kaks neist lähevad mööda abaluuülese lihase eesmist pinda ja innerveerivad seda ja m. teres major.
6. N. thoracodorsalis - rindkere seljanärv - läheb mööda margo axillaris scapulae ja innerveerib m. latissimus dorsi.
TAGASTAVA NÄRVI TOPOGRAAFIA.
N. recurrens – korduv närv – on vagusnärvi haru, peamiselt motoorne, innerveerib häälepaelte lihaseid. Selle rikkumisel täheldatakse afoonia nähtusi - hääle kaotust ühe häälepaela halvatuse tõttu. Parema ja vasaku korduvate närvide asend on mõnevõrra erinev.
Vasakpoolne korduv närv väljub vagusnärvist aordikaare tasemel ja läheb kohe ümber selle kaare eest-taha, paiknedes selle alumisel, tagumisel poolringil. Seejärel tõuseb närv üles ja asub hingetoru ja hingetoru vahelises soones. söögitoru vasak serv – sulcus oesophagotrachealis sinister.
Aordi aneurüsmide korral surub aneurüsmaalne kott vasaku korduva närvi ja kaotab selle juhtivuse.
Parempoolne korduv närv väljub veidi kõrgemalt kui vasak parempoolse subklaviaarteri tasemel, painutab seda ka eest taha ja paikneb sarnaselt vasaku korduva närviga paremas söögitoru-hingetoru soones, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Korduv närv külgneb tihedalt kilpnäärme külgsagara tagumise pinnaga. Seetõttu tuleb strumektoomia ajal kasvaja eraldamisel olla eriti ettevaatlik, et mitte kahjustada n. korduvad ega põhjusta häälefunktsiooni häireid.
Teel n. recurrens annab oksad:
1. Rami cardiacici inferiores – alumised südameharud – lähevad alla ja sisenevad südamepõimikusse.
2. Rami oesophagei – söögitoru harud – väljuvad sulcus oesophagotrachealis piirkonnast ja sisenevad söögitoru külgpinnale.
3. Rami tracheales - hingetoru oksad - lahkuvad samuti sulcus oesophagotrachealis piirkonnas ja hargnevad hingetoru seinas.
4. N. laryngeus inferior – alumine kõri närv – korduva närvi viimane haru, asetseb mediaalselt kilpnäärme külgsagarast ja jaguneb krikoidkõhre tasemel kaheks haruks – eesmine ja tagumine. Eesmine innerveerib m. vokaal. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis jne.
Tagumine haru innerveerib m. cricoarytaenoideus posterior.
SUBKLAVIAARTERI TOPOGRAAFIA.
Subklavia arter, a. subklavia, paremal väljub innominate arterist, a. anonyma ja vasakule - alates aordikaarest, arcus aortae, tinglikult jaguneb see kolmeks segmendiks.
Esimene segment arteri algusest interstitsiaalse lõheni.
Arteri teine segment interstitsiaalses lõhes.
Kolmas segment - väljapääsu juures interstitsiaalsest pilust 1. ribi välisservani, kus a juba algab. axillaris.
Keskmine segment asub 1. ribil, millele jääb arterist jäljend - subklavia arteri soon, sulcus a. subklaviae.
Üldiselt on arteril kaare kuju. Esimeses segmendis läheb see üles, teises horisontaalselt ja kolmandas järgneb kaldu allapoole.
A. subclavia eraldab viis haru: kolm esimeses segmendis ja üks teises ja kolmandas segmendis.
Esimese segmendi harud:
1. A. vertebralis – lülisambaarter – väljub jämeda tüvega subklaviaarteri ülemisest poolringist, tõuseb trigonum scalenovertebrale piires ja läheb VI kaelalüli foramen transversariumisse.
2. Truncus thyreocervicalis – kilpnäärme tüvi – väljub eesmisest poolringist a. subklavia on eelmisest külgsuunas ja jaguneb peagi oma terminaliharudeks:
a) a. thyreoidea inferior - alumine kilpnäärmearter - läheb üles, ületab m. scalenus anterior ja, kulgedes ühise unearteri tagant, läheneb kilpnäärme külgsagara tagumisele pinnale, kuhu see siseneb oma okstega, rami glandulares;
b) a. cervicalis ascendens - tõusev emakakaela arter - läheb ülespoole, paikneb n-st väljapoole. phrenicus-ja taga v. jugularis interna ja ulatub koljupõhjani;
c) a. cervicalis superficialis – pindmine emakakaela arter – kulgeb ristsuunas rangluu kohal fossa supraclavicularis’e sees, lamades skaalalihastel ja õlavarrepõimikul;
d) a. transversa scapulae - abaluu põikarter - läheb ristisuunas mööda rangluu ja, olles jõudnud incisura scapulae'ni, levib üle lig. transversum scapulae ja oksad m piires. infraspinatus.
3. A. mammaria interna – sisemine rinnaarter – väljub subklavia arteri alumisest poolringist ja läheb alla subklaviaveeni taha, et varustada piimanääret.
Teise segmendi harud:
4. Truncus costocervicalis – kostokservikaalne tüvi – väljub subklaviaarteri tagumisest poolringist, tõuseb üles ja jaguneb peagi viimasteks harudeks:
a) a. cervicalis profunda - sügav emakakaela arter - läheb tagasi ja tungib I ribi ja VII kaelalüli põiksuunalise protsessi vahelt kaela tagaküljele, kus see hargneb siin asuvate lihaste piires;
b) a. intercostalis suprema – ülemine roietevaheline arter – läheb ümber esimese ribi kaela ja läheb esimesse roietevahelisse ruumi, mis varustab verd. Sageli annab haru teise roietevahelise ruumi jaoks.
Kolmanda segmendi harud:
5. A. transversa colli - kaela põiki arter - väljub subklaviaarteri ülemisest poolringist, tungib õlavarre põimiku tüvede vahele, läheb ristisuunas rangluu kohal ja selle välisotsas jaguneb selle osaks. kaks terminali haru:
a) ramus ascendens - tõusev haru - läheb üles mööda lihast, mis tõstab abaluud, m. levator abaluud;
b) ramus descendens - laskuv haru - laskub mööda abaluu lüliserva, margo vertebralis scapulae, rombikujuliste ja tagumise ülemise hambulise lihase vahele ning hargneb nii romblihastes kui ka m. supraspinatus. See on oluline ülajäseme ringvoolu arendamiseks.
PIIRI SÜMPAATILINE TÜVE TOPOGRAAFIA.
Kaela piirne sümpaatiline tüvi, truncus sympathicus cervicalis, asub lülisamba külgedel fascia praevertebralis'e paksuses. See on igast küljest kaetud sidekoega ja kui see on isoleeritud, on vaja ületada fastsiakiht.
Kaela piirne sümpaatiline pagasiruumi on jagatud kaheks osaks: ülemine osa, mis asub lülisamba emakakaela osa ülemises osas, ja alumine osa, mis on suletud trigonum scalenovertebrale.
Sümpaatilise tüve ääres paiknevad sümpaatilised ganglionid, mille arv varieerub kahest kuueni (IA Ageenko, 1949).
Ülemist emakakaela ganglioni, ganglion cervicale superiust, jälgitakse pidevalt II–III kaelalüli tasemel. Trigonum scalenovertebrale sisaldab keskmist emakakaela ganglioni, ganglion cervicale mediumi, mida alati ei leita. Peaaegu selle kõrval VI kaelalüli tasemel (umbes 70% juhtudest - allpool) on vahepealne emakakaela ganglion - ganglion cervicale intermedium - mida samuti alati ei leita. Keskmisest emakakaela ganglionist ulatub subklaviaarteri silmus ansa subclavia (Vieussenii) silmusetaoliselt ülespoole, kattes subklavia arteri.
Alati leitakse emakakaela alumine ganglion, ganglion cervicale inferius; see asub VII kaelalüli põikprotsessi tasemel subklaviaarteri taga. Kõige sagedamini on see ganglion kinnitunud või kasvab koos esimese rindkere ganglioniga ja nendel juhtudel nimetatakse seda stellaatganglioniks, ganglion stellatum. See viimane ganglion asub kaela ja rindkere piiril.
Ülemisest, keskmisest, keskmisest ja alumisest ganglionist väljuvad südamenärvid, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, mis kannavad kiirendavaid impulsse südamesse (rami accelerantes kaudu). Alumist närvi nimetatakse Pavlovi närviks.
Südame närvid on erineva päritolu, arvu, kulgemise ja püsivuse poolest. Kogu emakakaela piiritüvi osaleb südame innervatsioonis. Tüve keskosa oksad - keskmistest ja vahepealsetest ganglionidest domineerivad oma arengus ülejäänud üle. Kõige paksemad on reeglina keskmised südamenärvid.
Tuleb meeles pidada, et stellate ganglion oma arvukate harudega on tihedalt seotud rindkere kanaliga, põimides seda ja emakakaela sümpatektoomia ajal võib viimane kahjustada saada. Sageli esineb juhtumeid, kui rindkere kanal avaneb mitme suuga (kahe, kolme, nelja ja isegi viie) suuga venoossesse süsteemi ja mis tahes lümfikanalitest võib silmus tekkida ümber sümpaatilise tüve interganglionaalsete harude. Nendel juhtudel võib emakakaela osa sümpatektoomia operatsiooni käigus sümpaatilise tüve eemaldamise ajal rebeneda üks lümfikanalitest ja saada oluline lümforröa.
Oleme juba rõhutanud, et kaela sümpaatiline piiritüvi on autonoomse närvisüsteemi väga oluline osa, mis on sageli blokeeritud paljude rindkere ja kõhuõõne kirurgiliste sekkumiste ajal (nn vagosümpaatiline blokaad A. V. Vishnevsky järgi).
Piiritüvi läheb 75% juhtudest vasakule kilpnäärme alumise arteri ees; muudel juhtudel - tema taga. Paremal ületab piiritüve alumise kilpnäärme arteri ees 64%, muudel juhtudel - taga (I. A. Ageenko, 1949).
Sümpaatiline piiritüvi on kõigil juhtudel ühendatud anastomoosidega vagusnärviga. Selle anastomoose täheldatakse väga sageli glossofarüngeaalse närviga ja harvadel juhtudel hüpoglossaalse närviga (IA Ageenko, 1949).
Kirurgiline juurdepääs piiri sümpaatilise pagasiruumi emakakaela osale viiakse läbi mööda sternocleidomastoid lihase eesmist ja tagumist serva. Selle lihase esiserva piki sisselõige on vähem traumaatiline ja selle kaudu on kergem mõista ümbritsevaid anatoomilisi moodustisi.
KAELA SÜGAV LÜMFAASÜSTEEM.
Sügavad emakakaela lümfisooned, vasa lymphatica cervicalia profunda ja nendega kaasnevad sügavad emakakaela lümfisõlmed, 1-di cervicales profundi, paiknevad peamiselt piki kaela peamist neurovaskulaarset kimpu.
Lümfisooned moodustavad ühise tüve – truncus lymphaticus jugularis, mis külgneb v. jugularis interna ees ja väljast.
Sügavad emakakaela lümfisõlmed, mis paiknevad ahelana piki kägiveeni, jagunevad kahte rühma: ülemised sügavad emakakaela lümfisõlmed, 1-di cervicales profundi superiores ja alumised sügavad emakakaela lümfisõlmed, 1-di cervicales profundi inferiores, muidu nimetatakse supraklavikulaarseks, 1-di supraclaviculares. Ülemised lümfisõlmed asuvad trigonum caroticum'is 10-16; alumised, arvuliselt 10–15, asuvad fossa supraclavicularis.
Suurem osa pealümfisõlmedest läbib ülemisi emakakaela ja supraklavikulaarseid lümfisõlme. Nende sõlmede vasa efferentia ühineb mõlemal küljel truncus lymphaticus jugularis'ega.
Sel juhul suubub parem jugulaarne lümfijuha parempoolsesse lümfikanalisse ductus lymphaticus dexter ja vasakpoolne otse ductus thoracicusesse.
Kaela rindkere kanali kahjustus vasaku supraklavikulaarse lohu piirkonnas põhjustab tavaliselt suure hulga lümfi väljavoolu (lümforröa), kurnatust ja patsiendi surma, kui õigeaegset kirurgilist sekkumist ei tehta. Pärast kanali vigastust vabanenud lümfi kogus ulatub mitme liitrini päevas (kuni 13).
Lisaks ülemistele sügavatele emakakaela ja supraklavikulaarsetele lümfisõlmedele on kaelapiirkonnas kõris, hingetorus ja neelu taga mitu väiksemat lümfisõlme. L-di retropharyngeae - neelu tagaseinal paiknevad neelutagused lümfisõlmed, sealhulgas 3-5 väikest sõlme; saada lümfi keskkõrvast, ninaneelust ja neelu ümbritsevatest pehmetest kudedest. L-di praelaryngeales - kõri ülemise osa külgpinnal paiknevad 1-2 preglottilist lümfisõlme. L-di praetracheales - eeltrahheaalsed lümfisõlmed asuvad hingetoru ülemiste rõngaste külgpinnal; saada lümfi hingetoru algosast ja kilpnäärmest.
Kaugelearenenud keele- või huulevähi korral eemaldatakse kaela lümfisüsteemi radikaalne operatsioon, mille käigus lõigatakse välja sisemine kägiveen koos seda ümbritsevate lümfisoonte võrgustikuga ja külgnevate lümfisõlmedega, samuti eemaldatakse sternocleidomastoid lihas. välja lõigatud kahjustatud poolelt koos pindmise lümfisüsteemi kaelaga (kraili operatsioon).
KÕRGED KAELA KESKMISES JOONES.
Kaela keskjoonel on täheldatud nelja tõusu, mis on osaliselt märgatavad uurimisel, osaliselt hästi kombatavad, kui liigute sõrmega mööda kaela keskjoont. Kui palpeerida ülalt alla, on need kõrgused järgmised (joonis 69):
1. Eminentia ossis hyoidei - hüoidluu kõrgus - tänu oma kehale. Uurimisel seda ei määrata, see on hästi palpeeritud.
2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - kilpnäärme kõhre või "Aadama õuna" tõus - meestel on see selgelt väljendunud, selgelt nähtav ja eendub oluliselt ettepoole; naistel ei ole see kõrgus nahaaluse rasva ühtlase ladestumise tõttu kontuuritud. Tundub üsna erinev.
Hüoidluu ja kilpnäärme kõhre vahele on venitatud tihe kiuline plaat, membrana thyreohyoidea.
Kilpnäärme kõhre ülemises osas on kilpnäärme kõhre külgmiste plaatide vahel selgelt palpeeritav incisura thyreoidea.
3. Eminentia cartilaginis cricoidea – sikukõhre kõrgendus – asub kilpnäärme kõhre all. Kui sondeerida kilpnäärme kõhre alumise serva ja kriidikõhre vahel, on märgata korrapärast ovaalset lohku. See on suletud krikoid-kilpnäärme või koonilise sidemega, lig. cricothyreoideum s. lig. koonus.
4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - kilpnäärme maakitsuse tõusu - uuringu käigus ei määrata, palpatsiooniga on märgata pehme konsistentsi moodustumist, mis asub otse kriidikõhre all.
Riis. 69. Kaela organite projektsioon.
1 - os hyoideum, 2 - kõhre türeoidea; 3 - kõhre cricoidea.
SURAHÜÜLKEELSE ALA KIHTILINE TOPOGRAAFIA
Suprahüoidi piirkonnas on järgmised kihid:
1. Derma – nahk – ei oma tunnuseid.
2. Panniculus adiposus – nahaalune rasvkude – väljendub erineval määral.
3. Lamina externa fasciae superficialis - pindmise fastsia välimine plaat - õhukese musliinitaolise plaadi kujul katab väljastpoolt kaela nahaalust lihast.
4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli - kaela nahaalune lihas.
5. Lamina interna fasciae superficialis - pindmise fastsia sisemine plaat - katab kaela nahaalust lihast seestpoolt.
6. Fascia colli propria - kaela enda fastsia - sulandub eelmise fastsiaga ja joondab lõdvalt kogu suprahüoidse piirkonna.
7. Fascia colli media – kaela keskmine fastsia – joondab suuõõne diafragma põhja ja digastriliste lihaste eesmisi kõhtu.
8. Venter anterior m. digastrici - digastri lihase eesmine kõht - asub mõlemal küljel. keskjoone külgedel ja mähitud kaela keskmisesse sidekirmesse.
9. M. mylohyoideus - näo-lõualuu, lihas - moodustab suu diafragma; lihas algab mööda linea mylohyoidea, läheb mediaanjooneni ja siin sulandub sama vastaskülje lihasega, moodustades pikisuunas kulgeva õmbluse, raphe.
10. M. geniohyoideus - geniohyoid lihas - asub eelmise lihase kohal keskjoone külgedel ja ka sagitaalsuunas.
Riis. 70. Kaela ristlõige (poolskemaatiliselt).
1 - platysma müoid; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - fascia colli propria; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. sternothyreoidus; 7 - kilpnääre; 8 - kilpnäärme kapsel; 9 - neurovaskulaarse kimbu kest; 10-v. jugularis interna; 11 - n. vagus; 12 - a. carotis communis; 13 - n. retsidiivid; 14 - söögitoru; 15 - m. longus colli; 16 - fascia praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.
11. Glossus s. lingua - keel - täpsemalt selle keele-hüoidlihas, m. hyoglossus ja ülalpool - ülejäänud keele lihased.
12. Cavum oris proprium – tegelik suuõõs, vooderdatud limaskestadega.
Sublingvaalse piirkonna kihid.
Sublingvaalses piirkonnas kasutatakse kõige sagedamini kirurgilisi sekkumisi, kuna siin asub enamik kaela tähtsamaid organeid (joonis 70).
1. Derma – nahk – õhuke, elastne, kergesti nihkuv. Langeri nahapinge jooned paiknevad põikisuunas, mistõttu kaela horisontaalsed sisselõiked annavad harvemini hüpertroofiliste keloidsete armide teket.
2. Panniculus adiposus – nahaalune rasvkude – on oma arengus väga erinev, olenevalt rasvumise astmest. Naistel, nagu ikka, on see rohkem arenenud ja vooderdab sügavamaid kihte ühtlasemalt.
3. Lamina externa fasciae superficialis - pindmise fastsia välimine plaat - on näo pindmise fastsia jätk, läheb alla, kattes kaela nahaaluse lihase, m. subcutaneus colli ja liigub rindkere eesmisse seina.
4. M. subcutaneus collis. platysma myoides - kaela nahaalune lihas - algab näo alumisest kolmandikust ja läheb alla õhukese lihasplaadina, levides üle rangluu ja lõppedes rindkere seinaga. Kaela keskjoonel pole seda lihast esindatud ja see asendatakse sidekoe fastsiaga.
Kuna keskjoonel puuduvad kaelalihased ning on ainult kaela parema ja vasaku poole sidekirme ristumisjoon, moodustub siin valge kaelajoon, linea alba colli, mis asub rangelt eesmise kaela keskosa vertikaalsuunas.
5. Lamina interna fasciae superficialis - pindmise fastsia sisemine plaat - on üsna sarnane välisplaadiga, kuid jääb kaela nahaaluse lihase taha. Seega paikneb platysma myoides kaela pindmise fastsia kestas.
6. Fascia colli propria - kaela enda fastsia - on üsna tihe sidekoeplaat. Keskjoone külgedel see fastsia lõheneb ja moodustab sternocleidomastoid lihase ümbrise ja kaela tagaosa trapetslihase jaoks. Seetõttu on mediaalne m. sternocleidomastoideus, seda fastsiat esindab üks plaat, lihase tasemel koosneb see kahest lehest ja lihase külgmisest - jällegi ühest fastsiaplaadist.
7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - supraklavikulaarne ja supraklavikulaarne interaponeurootiline ruum - paikneb ainult subhüoidse piirkonna alumises osas. See moodustub fastsia colli propria kinnitumisel rinnaku ja rangluu eesmisele servale ning fascia colli media kinnitumisele tagumise serva külge. Nagu juba mainitud, on see ruum täidetud rasvkoega.
8. Lamina anterior fasciae colli mediae - kaela keskmise fastsia eesmine plaat - katab kaela eesmised lihased. Fascia moodustab kaela eesmistele lihastele ümbriseid. Seetõttu kohtub keskjoonest liikudes kõigepealt selle fastsia üks plaat, seejärel katab see lõhenemisel kaela eesmised lihased ja muutub külgsuunas taas üheks plaadiks.
9. Stratum musculare superficial – pindmine lihaskiht – on esindatud järgmiste lihastega:
1) M. sternohyoideus - rinnaku o-hüoidlihas - algab manubrium sternist ja on kinnitunud hüoidluu keha külge.
2) M. sternothyreoideus - rinnaku o-kilpnäärme lihas - algab samuti rinnaku käepidemest ja on kinnitunud kilpnäärme kõhre külgplaadile linea obliqua piirkonnas.
3) M. thyreohyoideus - kilpnäärme-hüoidlihas - algab eelmise lihase kinnituskohast kilpnäärme kõhre kaldjoonest linea obliqua ja kinnitub hüoidluu suurte sarvede külge.
4) M. omohyoideus - abaluu-hüoidlihas - koosneb ülakõhust, venterist ülemisest ja alakõhust, venter alumisest; ulatub kaldus suunas abaluu sälgust, incisura scapulae, kuni hüoidluu kehani. Lihase keskmine, sillakujuline, kõõluseosa on ühendatud suurte veresoonte ümbrisega.
Lihasel on suur tähtsus kaelakolmnurkade moodustamisel.
mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus'e innerveerib ramus descendens n. hüpoglossy, m. thyreohyoideus saab eraldi haru otse hüpoglossaalse närvi kaarest, arcus n. hüpoglossi, mida nimetatakse ramus thyreohyoideuseks.
10. Lamina interim fasciae colli media - kaela keskmise fastsia sisemine plaat - katab kaela eesmised lihased tagant.
Seega on kaela keskmine fastsia hüoidluust allpool nelja lihase mahuti - m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.
11. Spatium praeviscerale – preintestinaalne ruum – paikneb kitsa eesmise pilu kujul kaela keskmise fastsia ja hingetoru ees vooderdava sügavama pretrahheaalse fastsia vahel.
12. Fascia praetrachealis – pretrahheaalne fastsia – katab ees oleva hingetoru ja lahknedes külgedele muutub järk-järgult õhemaks ja kaob.
13. Cavum colli – kaelaõõs – on fascia endocervicalis’ega vooderdatud ruum, mis sisaldab kaela peamisi organeid: hingetoru, söögitoru, peamist neurovaskulaarset kimpu jne. See õõnsus on poolsilindri kujuga, kumer pool on suunatud ettepoole ja kärbitud - tagant.
14. Spatium retroviscerale – retrovistseraalne ruum – on suletud söögitoru tagumise pinna ja prevertebraalse fastsia vahele jääva eesmise pilu kujul.
15. Fascia praevertebralis - prevertebraalne fastsia - massiivne, paks, kuid lõtv ja kergesti veniv lülisamba vooderdav ja kaela eesmise osa süvalihaseid kattev sidekude - m. longus capitis ja m. longus colli. Külgedele kaldudes moodustab see fastsia skaalalihaste jaoks fastsiakatted.
16. Stratum musculare profundum – sügav lihaskiht – koosneb järgmisest viiest lihasest:
M. longus colli – pikk kaelalihas – asetseb kõige mediaalselt lülisamba külgmisel küljel, jättes keskmise selgroo lihastega katmata. See ulatub atlasest kolmanda rinnalülini.
M. longus capitis - pea pikk lihas - asetseb eelmisest väljapoole ja algab III-IV kaelalülide põikprotsessidest ja on kinnitatud kuklaluu keha külge.
M. scalenus anterior - scalenus anterior - asub veelgi rohkem väljapoole kui eelmine. See algab eraldi hammastega III-IV kaelalüli põikisuunaliste protsesside eesmistest tuberkulitest ja on kinnitatud tuberculum scaleni (s. Lisfranci) külge
M. scalenus medius – keskmine soomuslihas – asub eesmise soomuslihase suhtes külgsuunas. See algab hammastega kõigi seitsme-kuue kaelalüli põiksuunalise protsessi eesmistest mugulatest ja kinnitub 1. ribi ülemisele pinnale. Viimaste lihaste vahele moodustub kolmnurkne tühimik - vaheruum, spatium interscalenum, mille kaudu a. subklavia ja plexus brachialis.
M. scalenus posterior - tagumine skaalalihas - algab põikisuunaliste protsesside eesmistest mugulatest, kuid ainult V ja VI kaelalülidest ning on kinnitatud II ribi välispinnale. See lihas asub eelmiste lihaste suhtes kõige välimises asendis.
Kõiki neid viit lihast innerveerivad emakakaela põimiku eesmised harud, mis sisenevad segmentaalselt nende lihaste külgpinnale. M. longus colli on innerveeritud C 2 -C 6, m. longus capitis - alates C 1 -C 5, m. scalenus anterior alates C 5 -C 7, m. scalenus medius - alates C 5 -C 8, m. scalenus posterior - alates C 7-C 8.
17. Pars cervicalis columnae vertebralis - lülisamba kaelaosa.
Kaela eel- ja postvistseraalsed ruumid omavad suurt kliinilist tähtsust, kuna koos hingetoru ja söögitoru vigastustega laskuvad kaela sügavad flegmoonid allapoole, levides mediastiniidi tekkega alla eesmise või tagumise mediastiinumi.
Kaela keskjoonel, mõlema külje sidekirme ristumiskohas, on kaela valge joon, linea alba colli, mida mööda tehakse keskmised pikisuunalised sisselõiked, et pääseda ligi kõrile, hingetorule ja kilpnäärmele.
Tuleb meeles pidada, et keskjoonel pole lihaseid ja fastsia sulandub üheks lahtiseks plaadiks.
NEEL.
Neelu - neelu - on koonuse- või lehtrikujuline lihaseline toru, mis on suunatud selle kitsendatud osaga allapoole. Ülaosas kinnitub see koljupõhja külge, alt, VI kaelalüli tasemel, läheb söögitorru.
Neelu fikseerimise piirid koljupõhjaga on järgmised: tuberculum pharyngeumist kulgeb neelu kinnitusjoon mõlemas suunas, ristudes ristisuunas pars basilaris ossis occipitalis, seejärel kinnitub neelu väljapoole. põhiluu spina angularisesse ja lõpeb lamina medians processus pterygoideus'el.
Neeluõõs, cavum pharyngis, jaguneb kolmeks korruseks või osaks.
1. Pars nasalis pharyngis s. epifarünks, s. nasopharynx – ninaosa ehk ninaneelu – ulatub neeluvõlvist, fornix pharyngis’est palatum molle’ini. Sellel neeluosal on ainult taga- ja külgseinad; eesmist seina esindavad avad - choanami, choanae, mis ühendavad neeluõõnde ninaõõnsusega. Ninaneelu külgseinal asub kuulmistoru (Eustachia) neeluava, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).
2. Pars oralis pharyngis s. mesofarünks s. orofarünks - neelu suuline osa, muidu orofarünks - ulatub pehme suulae tasandist kuni kõri sissepääsuni, aditus laryngis.
Orofarünksi eesmine sein suhtleb suuõõnega neelu suu kaudu, isthmus faucium.
3. Pars laryngea pharyngis, s. hüpofarünks, s. laryngofarünks - neelu või larüngofarünksi kõriosa - ulatub aditus larüngisest kuni vöökõhre alumise servani VI kaelalüli tasemel, kus neelu läheb söögitorru (joon. 71).
Neelu seinad moodustavad kolm peamist kihti: välimine sidekoe membraan, tunica adventitia, keskmine - lihasmembraan, tunica muscularis ja sisemine limaskest, tunica mucosa.
Neelu lihasaparaati esindavad lihased, mis tõstavad ja laiendavad neelu, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus ja lihased, mis suruvad kokku neelu, mm. ahendavad neelu.
Riis. 71. põrandadneelu.
I, pars nasalis pharyngis; II - pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix pharyngis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 - uvula; 4 - aditus larüngis; 5 - konks.
1. M. stylopharyngeus - stylopharyngeaallihas - algab processus styloideus'est ja on kootud neelu külgpinna sisse.
2. M. palatopharyngeus - palatofarüngeaallihas - on suletud palatiini tagumises kaares, arcus palatopharyngeus.
3. M. constrictor pharyngis superior - neelu ülemine ahenemine - algab koljupõhjast ja, olles moodustanud neelu külgseinad, koondub taha koos neeluõmbluse, raphe pharyngis moodustumisega.
4. M. constrictor pharyngis medius - neelu keskmine ahendav - algab hüoidluu, cornua majora et minora ossis hyoidei suurtest ja väikestest sarvedest, külgedele lehvikukujuline ja lõpeb samuti raphe farüngise moodustumisega. .
5. M. constrictor pharyngis inferior - neelu alumine ahenemine - saab alguse kilpnäärme- ja osaliselt crikoidkõhrest, lihaskiud põimuvad ka taha, moodustades raphe pharyngis.
Neelu alumise osa limaskestal, aditus laryngis'e külgedel, on süvend - pirnikujuline tasku, recessus piriformis. Selles süvendis viibivad võõrkehad. Seda süvendit vooderdaval limaskestal on kaldus voldik, plica n. laryngei, mis sisaldab ülemist kõri närvi, n. laryngeus superior.
Neelu süntoopia: taga on neeluruum, spatium retropharyngeum; see on suletud neelu tagumise pinna ja fascia praevertebralise vahele.
Neelu külgedel on parem ja vasak perifarüngeaalne ruum, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Siin asuvad unearteri veresooned ja sisemised kägiveenid, samuti lihased - m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus - nn anatoomiline kimp, mis algab processus styloideus'est.
Neelu lihasskelett on kaetud neelu fastsiaga, fastsia neeluga.
Neelu verevarustust teostab tõusev neeluarter, a. pharyngea ascendens, mis on a.carotis externa haru. See tõuseb mööda neelu külgpinda, andes selle seintele oksad.
Neelumandli piirkonda, kurgumandli neelu ja ostium pharyngeum tubae auditivae ümbermõõtu varustatakse verega a. palatina ascendens.
Neelu innervatsioon toimub neelupõimik, plexus pharyngeus, moodustatud sensoorsete ja motoorsete harude v. vagus ja n. glossofarüngeus.
Neelu kitsendajat innerveerib rami pharyngei n. vagi.
Lümfi väljavool neelu seintest suunatakse neelu ülaosas neelutaguse lümfisõlmedesse l-di retropharyngeae ja seejärel sügavatesse ülemistesse emakakaela lümfisõlmedesse, l-di cervicales profundi superiores. Alumisest neelust - otse sügavatesse emakakaela lümfisõlmedesse, mööda neelust.
kõri.
Kõri, kõri, asub V ülemise serva vahel VI kaelalülide alumise servani, m. e. asub kahe kaelalüli sees. See koosneb paardumata kilpnäärme kõhrest, kõhre türeoideast, paardumata cricoid kõhrest, cricoidea kõhrest, kahest arytenoid kõhrest, cartilagines arytaenoideae ja epiglottis, epiglottis.
Kilpnäärme kõhre koosneb kahest plaadist, lamina thyreoidea, mis ühinevad ees, moodustades kilpnäärme sälgu, incisura thyreoidea. Tagumises ülemises osas väljuvad ülemised sarved, cornua superiora, kilpnäärme kõhrest, tagumises alumises osas alumised sarved, cornua inferiora.
Crikoidkõhre asub kilpnäärme all. Laia osaga on see suunatud tagasi ja kitsa poolrõngaga - ettepoole. Nende kõhrede vahele on venitatud side - lig. cricothyreoideum s. conicum - crikoid-kilpnäärme või kooniline side.
Arütenoidsed kõhred külgnevad tagaküljel kilpnäärme kõhrega. Igaüht neist võib võrrelda ebakorrapärase kolmetahulise püramiidiga. Arütenoidses kõhres on: põhi, alus ja tipp, tipp. Alusel on lihasprotsess, processus muscularis, ja vokaalprotsess, processus vocalis. Lihasprotsessi külge on kinnitatud kaks lihast - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; tõeline häälepael on hääleprotsessi külge kinnitatud.
Ülaltpoolt kaetakse kurgupõletikuga neelamisel kõri sissepääs, aditus laryngis.
Kilpnäärme kõhre ja hüoidluu vahel on kiuline plaat - membrana thyreohyoidea.
Kõri lihased jagunevad välisteks ja sisemisteks rühmadeks. Esimene sisaldab ainult ühte lihast - m. cricothyreoideus - cricothyreoid lihas - kõri tugevaim lihas. See on venitatud cricoid kõhre kaare ja kilpnäärme kõhre vahele; kokkutõmbumise ajal viib see mõlemad need kõhred kokku ja pingestab häälepaelu.
Kõri sisemised lihased hõlmavad mitmeid lihaseid, millest me nimetame kõige olulisemad.
1. M. cricoarytaenoideus posterior - tagumine cricoid-arytenoid lihas - venib krikoidkõhrest arütenoidi lihasprotsessini, tõmbab lihasprotsessi tagasi ja laiendab häälekesta.
2. M. cricoarytaenoideus lateralis - külgmine krikoarütenoidlihas - on samuti venitatud krikoidkõhre ja arütenoidi lihasprotsessi vahele, tõmbab lihasprotsessi ettepoole ja ahendab hääletoru.
3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis – sisemine kilpnääre-arütenoid ehk häälelihas – on suletud tõelise häälepaela paksusesse. See külgneb seest otse välise kilpnäärme-arütoidlihasega. Lihaskimbud kulgevad sagitaalses suunas ja on venitatud kilpnäärme kõhre ja arütenoidi hääleprotsessi vahele. Selle lihase kokkutõmbumisel muutuvad häälepaelad lühemaks ja paksemaks, tõelised häälekurrud lähenevad üksteisele ja häälepael kitseneb.
4. M. thyreoarytaenoideus externus - väline kilpnäärme-arütoidlihas - külgneb väljastpoolt eelmise lihasega; ahendab häält.
Kõriõõnsus, cavum laryngis, jaguneb kolmeks korruseks: ülemine on kõri eesruum, vestibulum laryngis, ruum kõri sissepääsust ülemiste nn valehäälepaeladeni, ligamenta vocalia spuria; kõri eeskoja külgedel on sümmeetriliselt kaks süvendit, mida nimetatakse pirnikujulisteks taskuteks, recessus piriformes. Need taskud on suure kliinilise tähtsusega, kuna neisse satuvad võõrkehad, kust need tuleb eemaldada; keskmine põrand, mesolarynx, on ümbritsetud katvate valede ja all olevate tõeliste häälepaelte ligamenta vocalia vera vahele. Siin täheldatakse külgedel süvendeid, mida nimetatakse kõri või morgani vatsakesteks, ventriculi laryngis.
Kõriõõne alumine korrus - hüpolarünks - ruum, mis asub tõeliste häälepaelte all.
Kõri verevarustust teostavad ülemised ja alumised kõriarterid a. kõri ülemine ja a. kõri inferior. Esimene on haru a. thyreoidea superior, teine - ja thyreoidea inferior.
Kõri innerveerivad sümpaatilise ja vagusnärvi sensoorsed ja motoorsed harud.
1. N. laryngeus superior - ülemine kõri närv - väljub vagusnärvist alumise ganglioni sõlme piirkonnas ja jaguneb kaheks haruks hüoidluu suure sarve taga:
1) Ramus externus - välimine haru - segaloomuline, innerveerib m. cricothyreoideus ja kõri limaskesta.
2) Ramus internus - sisemine haru - perforeerib membrana hyothyreoidea ja saadab tundlikud oksad kõri limaskestale.
2. N. laryngeus inferior - alumine kõri närv - on korduva närvi haru. Innerveerib ülaltoodud kõri sisemisi lihaseid. Kui see on kahjustatud, täheldatakse häälepaelte mittesulgumist ja afoonia nähtust.
Lümfi väljavool kõrist viiakse ülemistesse sügavatesse emakakaela lümfisõlmedesse - 1-di cervicales profundi superiores, alumisse sügavatesse emakakaela lümfisõlmedesse, 1-di cervicales profundi inferiores ja ka kõrieelsesse lümfisõlme 1-dus. praelaryngeus, lamades lig. koonus.
KILPNÄÄRE TOPOGRAAFIA
Kilpnääre, glandula thyreoidea. koosneb paremast ja vasakust labast, lobus dexter et lobus sinister ja isthmus glandulae thyreoideae. Lisaks on * / s juhtudel püramiidne lobule, lobus pyramidalis, mis koonusekujulise protsessina tõuseb kilpnäärme kõhre külgplaadile.
Kilpnäärme istmus asub kahe ülemise hingetoru kõhre tasemel; mõlemad labad on suunatud tahapoole ja katavad hingetoru külgedelt hobuseraua kujul. Üsna tiheda sidekoe abil fikseeritakse kilpnäärme istmus hingetoru rõngaste külge.
Tuleb meeles pidada, et tänu hingetoru sellisele intiimsele sobitamisele on hingetoru maakitsuses ja kõhres ühtne verevarustussüsteem. Ülemise trahheotoomia operatsiooni ajal on lapsel risk ülemiste hingetoru rõngaste verevarustuse häireks, kui istmus tõmmatakse neid elundeid ühendavate veresoonte kahjustuse tõttu alla. Sel põhjusel on lastel eelistatav teha alumine trahheotoomia, jättes maakitsuse puutumata.
Kilpnääre on kaetud kahe kapsliga: välimine kapsel, capsula externa, mis on valmistatud tihedast sidekoest ja sisemine kiuline kapsel, capsula interna. Viimane saadab näärme sees tihedad vaheseinad ja seetõttu ei saa seda näärmest eemaldada. Mõlemad kapslid on omavahel väga lõdvalt ühendatud. Nendevahelises pilusarnases ruumis asuvad veresooned ja närvid, mis viivad näärmesse, samuti kõrvalkilpnäärmed.
Kahe kapsli lõdva ühenduse tõttu ei ole näärme koorimine operatsiooni ajal keeruline.
Kilpnäärme külgmised labad külgnevad mõlemalt poolt söögitoru-hingetoru soontega, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, milles paiknevad korduvad närvid. Siin nõuab kilpnäärmekasvaja väljalõikamine erilist hoolt, kuna operatsiooni ajal on sagedane tõsine tüsistus korduvate närvide kahjustus koos afoonia tekkega patsiendil.
Riis. 72. Kilpnäärme süntoopianäärmed.
1 - kilpnääre; 2 - platysma müoid; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4-a. carotis communis; 5 - selg; 6-v. jugularis interna; 7 - m. omohyoideus; 8 - söögitoru; 9-n. kordused.
Välislõikudes külgnevad kilpnäärme külgmised labad mõlema külje peamise neurovaskulaarse kimbuga (joonis 72).
Külgsagarate alumised otsad ulatuvad allapoole kuni 5.–6. hingetoru rõngaste tasemeni; ülemised ulatuvad kõhre türeoidea keskpaigani.
Otse näärmel on m. sternothyreoideus ja seda lihast katavad veel kaks: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Ainult piki keskjoont ei ole maakits lihastega suletud. Külgsagarate taga, nagu öeldud, külgnevad neurovaskulaarsed kimbud. Samal ajal a. carotis communis puudutab otseselt nääret, jättes sellele vastava jälje – pikisuunalise soone. Veelgi mediaalselt puudutavad külgmised labad neelu ülaosas ja allpool - söögitoru külgseina.
Kilpnäärme välimine kapsel on ühendatud kaela keskmise fastsia külgnevate osadega ja neurovaskulaarse kimbu ümbrisega.
Kinnituna hingetoru külge, järgib nääre hingamisprotsessis kõiki oma liikumisi.
Kilpnäärme arengu variatsioonid avalduvad sageli istmuse puudumisel. Nendel juhtudel on elund paaris. Mõnikord on täiendavaid kilpnäärmeid glandulae thyreoidea accessoriae.
Nääre verevarustus pärineb: 1. A. thyreoidea -superior - ülemisest kilpnäärmearterist - leiliruumist, väljub välisest unearterist ja siseneb näärme külgsagara ülemise pooluse tagumisse sektsiooni; varustab verega peamiselt elundi esiosa.
Riis. 73. verevarustuskilpnäärenäärmed.
1-a. thyreoidea inferior; 2-n. retsidiivid; 3-a. thyreoidea superior; 4-n. phrenicus; 5 - plexus brachialis.
2. A. thyreoidea inferior – alumine kilpnäärmearter – väljub truncus thyreocervicalis’ist ja siseneb näärme alumise pooluse tagumisse pinda; varustab verega peamiselt elundi tagumist osa (joon. 73).
3. A. thyreoidea ima - paaritu kilpnäärmearter - on otse aordikaare haru, esineb 10% juhtudest, tõuseb ülespoole ja ulatub kilpnäärme maakitsuse alumisse serva
Venoosne väljavool viiakse läbi mööda samanimelisi veene, w. thyreoideae superiores et inferiores kägiveeni süsteemi. Maakitsusest suunatakse veri alla v. thyreoidea ima - paaritu kilpnäärme veen, mis allpool spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare piires moodustab venoosse paaritu põimiku, plexus venosus impar.
Kilpnäärme ringliikumine. Kilpnääret toidavad viis peamist arterit. Neli neist läheneb kilpnäärme sagaratele ja üks keskjoonel maakitsuseni; see toidab ka lobus pyramidalis't juhtudel, kui see osa väljendub. Kilpnäärme külgsagaratele lähenetakse ülemise pooluse küljelt a. thyreoidea superior (haru a. carptis externa) ja labade sise-tagapinna küljelt a. thyreoidea inferior (truncus thyreocevicalis'e haru).
Thyreoidea ima (eraldub a. anonymast või arcus aortaest) läheneb kilpnäärme laiusele või püramiidsagarale. Seega nii kilpnäärme pinnal kui ka paksuses moodustuvad nende arterite vahel rohkelt mitme järgu anastomoosid; kui lülitatakse välja üks, kaks või enam kilpnääret erinevatest allikatest varustavat arterit, taastub ringvereringe tänu allesjäänud arteritele. Sama juhtub ka kilpnäärme peamiste venoossete tüvede ligeerimisel, mis kaasnevad vastavate arteritega. Veenide voodi ületab oluliselt läbimõõduga vastavaid artereid; okste tõttu v. thyreoidea ima moodustab plexus venosus thyreoideus impar. Kogu kilpnäärme veresoonte süsteemi kui terviku uurimisel tuleks meie tähelepanu pöörata peamistele allikatele, millest seda toitvad veresooned väljuvad. Need allikad on: aa. carotides externae, aa. subclaviae jt. anonüüm või aordikaar.
Riis. 74. Ringtee pärast ühise unearteri ligeerimist.
1-a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2-a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3-a. thyreoidea ima.
Olles uurinud kõiki verevarustuse allikaid gl. thyreoidea, on lihtne ette kujutada ringtee arteriaalse vereringe taastamise viise nagu gl. thyreoidea, kui üks või mitu kilpnäärme arterit on välja lülitatud ja kui a. subclavia enne truncus thyreocervicalis'e lahkumist ja igal tasandil a. carotis communis või a. carotis externa (joon. 74). Ajuvereringe taastamisel on suur tähtsus kilpnäärme tsirkulatsiooniringe täpsustatud ringil a. carotis communis'e mis tahes tasemel, kuna veri kilpnäärme ringvoolu kaudu läbi a. carotis externa ja sinus caroticus võivad süsteemi siseneda a. carotis interna ajju, blokeeritud a. vastava partei carotis communis.
Lisaks a. transversa scapulae, lahkudes koos a. thyreoidea inferior truncus thyreocervicalisest. Riietumisel a. subklavia proksimaalses osas piki a. transversa scapulae veri siseneb õlavöötme veresoontesse, distaalsesse kolmandikku a. subklavia ja a. axillaris.
Lümfi väljavool näärmest on osaliselt suunatud mööda pindmiste lümfisoonte süsteemi, vasa lymphatica superficialia pindmistesse emakakaela lümfisõlmedesse, 1-di cervicales superficiales mööda sternocleidomastoid lihast ning peamiselt supraklavikulaarsete lümfisõlmede süsteemi 1-di supraclaviculares ja pretrahheaalsed lümfisõlmed.sõlmed 1-di praetracheales. Siit läheb lümf järgmisesse barjääri – sügavatesse alumistesse emakakaela lümfisõlmedesse, 1-di cervicales profundi inferiores.
Nääre närvid pärinevad sümpaatilisest ja vagusnärvist. Need jõuavad näärmesse ülemiste ja alumiste kilpnäärmearteritega kaasnevate põimikute osana.
PARATÜRVNÄÄRETE TOPOGRAAFIA.
Kõrvalkilpnäärme ehk epiteeli näärmete, glandula parathyreoidea, arv varieerub 1 kuni 8. Kõige sagedamini on neid kaks paari. Ülemine paar paikneb kilpnäärme välimise ja sisemise kapsli vahel kriidikõhre tasemel, selle ülemise pooluse ja näärme laiuse vahelise vahe keskel. Sel juhul kõrvalkilpnäärmed külgnevad tagapool asuva kilpnäärme külgsagaratega.
Alumine näärmepaar asub kilpnäärme külgsagarate alumiste pooluste juures piirkonnas, kuhu siseneb kilpnäärme alumine arter. Iga nääre on piklik või ümar moodustis pikkusega 4–8 mm, laiusega 3–4 mm, m. e. väikese herne suurus. Nende näärmete säilitamiseks kilpnäärme eemaldamise ajal tuleks osa kilpnäärmest ära lõigata ja kõik oksad, kuhu a. thyreoidea inferior, moodustades justkui veresoonte "paanika". Vähemalt ühe rauatüki säilitamine on vajalik, kuna vastasel juhul areneb see patsiendil kõrvalkilpnäärme ravi. Pahaloomulise kasvaja korral nääre (struma maligna), on vaja eemaldada tervete kudede sees elund, seetõttu eemaldatakse kõrvalkilpnäärmed, kuid patsiendile manustatakse seejärel endokriinseid preparaate.
VENOOSSE KÄGUNURGA TOPOGRAAFIA.
Angulus venosus juguli - kägiveeninurk - moodustub sisemise kägiveeni ühendusest, v. jugularis interna, subklaviaveeniga, v. subklavia, mis ühinevad, moodustades innominaadi veeni, v. anonüümne. See asub trigonum omoclaviculare sees ja vastab siin sügavamal asuvale kolmnurgale - trigonum scalenovertebrale.
Rindkere, ductus thoracicus, voolab vasakusse kägiveeni nurka.
Parempoolne lümfijuha, ductus lymphaticus dexter, voolab õigesse veeninurka.
Ductus thoracicus moodustab enne liitumist lümfikaare, arcus lymphaticus, mille kühm on suunatud ülespoole. Tungides ühiste unearterite ja subklaviaarterite vahelisse pilusse,
rinnajuha läheb külgmisele küljele lülisambaarteri ja sisemise kägiveeni vahelises pilus ning pärast pikendust - lümfisüsteemi siinus, sinus lymphaticus, suubub vasakpoolsesse venoossesse käginurka.
Sageli voolab rindkere kanal subklaviaveeni või kägiveeni (joon. 75).
Mitme kanali olemasolul avanevad viimased erinevatesse veenidesse - sisemisse jugulari, veeninurka, subklaviaveeni. See on hädavajalik kaela rindkere kanali kahjustuse korral ja vajadusel lümforröa ligeerimiseks. Sel juhul on vaja blokeerida kõik selle kanalid, kuna vastasel juhul jätkub lümfi väljavool.
Riis. 75. Rindkere kanali liitumiskoha variatsioonid (vastavalt V.X. Frauci).
Tuleb meeles pidada, et lümfikaar võib "asuda V kaelalüli tasemel, VII kaelalüli tasemel ja kõige sagedamini VI kaelalüli tasemel (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). Harvematel juhtudel on teada rindkere kanali ühinemine teistesse veenidesse. Seega on kirjeldatud selle liitumist õigesse veeninurka, selgroolülide ja teistesse veenidesse (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).
Lümfisüsteemi emakakaela kaar stellaatganglioni suhtes võib paikneda erinevalt. See võib asuda selle sümpaatilise sõlme kohal, all või külgsuunas. On juhtumeid, kus sümpaatilise tüve aasalaadsed oksad katavad lümfivõlvi, millel on suur tähtsus emakakaela sümpatektoomia tegemisel. Sel juhul võib nimetatud silmus lõhkuda rindkere kanalit ja põhjustada märkimisväärset lümforröa.
Trigonum omoclaviculare'is sisenevad rindkere kanalisse:
1. Truncus lymphaticus jugularis sinister – vasak jugulaarne lümfitüvi – kogub lümfi pea vasakust poolest ja on kaasas kaela vasaku sisemise kägiveeniga.
2. Truncus lymphaticus subclavius sinister – vasakpoolne lümfisõlmede subklaviatüvi – kogub lümfi vasakust ülajäsemest ja on kaasas subklaviaveeniga.
3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - vasakpoolne lümfi rinnatüvi - kogub lümfi vasakust piimanäärmest ja läheb rannikakõhrede taha, kaasas v. mammaria interna.
Parempoolses lümfikanalis, mille pikkus on 1-1,5 cm, voolab:
1. Truncus bronchomediastinalis – bronhomediastinaalne tüvi – suunab lümfi paremast kopsust kõrvale (lümf voolab vasakust kopsust rindkere kanalite süsteemi), tõuseb üles ja suubub ductus lymphaticus dexterisse.
2. Truncus lymphaticus jugularis dexter – parempoolne lümfisõlmede jugulaarjuha – kogub lümfi pea ja kaela paremalt poolelt ning on kaasas parema sisemise kägiveeniga.
3. Truncus lymphaticus subclavius dexter – parempoolne lümfiringe subklaviaatüvi – on kaasas parema subklaviaalveeniga ja kogub lümfi paremast ülemisest jäsemest.
4. Truncus mammarius dexter - parempoolne nibu lümfijuha - suunab lümfi mööda v.mammaria internat paremalt piimanäärmest.
ALAMAKSILLARI NÄÄRE TOPOGRAAFIA.
Submandibulaarne nääre, glandula submaxillaris, paarismoodustis, mis paikneb submandibulaarses kolmnurgas. See on suletud kahe enda kaela sidekirme lehe vahele. Välimuselt on tegemist lapik-munakujulise kehaga, mis kaalub umbes 15 g Saccus hyomandibularis'e ja submandibulaarse näärme piirid on järgmised: väljaspool - alalõualuu keha mediaalne pool; seestpoolt - m. hyoglossus, m. styloglossus, altpoolt - kaela enda fastsia, nahaalune rasv, pindmine fastsia koos m. platysma myoideus ja nahk; nääre tagumine serv tuleb üle m. mylohyoideus suuõõnde ja puutub kokku glandula sublingualis'ega.
Submandibulaarse näärme juha ductus submaxillaris (Wartoni), umbes 5 cm pikkune, asub m. mylohyoideus ja läheb edasi mööda keelealuse süljenäärme mediaalset külge kuni keele frenulumeni, frenulum linguae, kus see avaneb spetsiaalsel papillil - süljeline keelealune liha, caruncula sublingualis salivalis.
Saccus hyomandibularises on lisaks näärmele ka rasvkude, lümfisõlmed, arteriaalsed ja venoossed veresooned ning närvid. Põhitüvi a läbib selle fastsiaalse ümbrise paksuse. maxillaris externa. Tuleb meeles pidada, et mööda nääre välispinda läheb alla v. facialis anterior ja seestpoolt - a. maxi]]ii§_externa. Seega on nääre väljast ja seestpoolt ümbritsetud "suurte anumatega; selle eemaldamisel on vaja näärmel lebav veen siduda,
Submandibulaarse näärme verevarustus viiakse läbi a. maxillaris externa.
"Nääre" innerveeritakse ganglioni submaxillare'ist.
Lümf voolab 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (joon. 76).
HINGEHEE KAELA OSA.
Kõri all on hingetoru emakakaela osa, pars cervicalis tracheae. Ülemises osas ümbritseb hingetoru eest ja külgedelt kilpnääre; selle taga on söögitoru, mis on hingetorust eraldatud lahtise sidekoega.
Kogu hingetoru on jagatud kaheks osaks: emakakaela, pars cervicalis ja rindkere, pars thoracalis. Emakakaela osa vastab VII kaelalüli kõrgusele ja ülemise rindkere sisselaskeava juures läheb see üle rindkere.
Hingetoru emakakaela osa suund on kaldu: see läheb alla ja taha terava nurga all. Seetõttu on ülemises osas hingetoru kaela pinnale kõige lähemal. Rinnaku jugulaarse sälgu kõrgusel asub hingetoru 4 cm sügavusel; selle esimesed rõngad asuvad mitte sügavamal kui 1,5–2 cm ja hingetoru hargnemine viienda rinnalüli kõrgusel on juba 6–7 cm sügavusel. Seetõttu on ülemise trahheotoomia operatsioon tehniliselt lihtsam kui alumise trahheotoomia operatsioon. Viimane tekitab raskusi ka seetõttu, et hingetoru alumine osa on suurte veresoonte vahetus läheduses.
Riis. 76. Kolm varianti submandibulaarsete kolmnurkade lümfisõlmede asukohast süljealuse submandibulaarse näärme suhtes.
1 - positsiooni peamine variant - lümfisõlmede eesmise, tagumise ja alumise rühma olemasolu - 59%; II - positsiooni lahtine versioon - viie lümfisõlmede rühma olemasolu (eesmine, tagumine, ülemine, alumine ja submandibulaarne) - 25%; III - asendi sõlmeline variant - ainult ühe lümfisõlmede rühma olemasolu submandibulaarse kolmnurga ühes nurgas - 16% (A. Ya. Kulinichi järgi).
Hingetoru koosneb 16-20 hobuserauakujulisest kõhrest, cartilagines tracheales, mis on omavahel ühendatud rõngakujuliste sidemetega, ligamenta annularia. Hingetoru poolrõngaste taga on ühendatud liikuv membraansein, paries membranaceus tracheae.
Ees on hingetoru kaetud pretrahheaalse fastsiaga, fascia praetrachealis, mis on seotud ees asetseva kaela keskosa ja enda fastsiaga. Hingetoru ülemised rõngad on kaetud kilpnäärme maakitsega. Hingetoru emakakaela osa alumises osas on kilpnäärme alumised veenid, vv. thyreoideae inferiores, rohke venoosne paaritu kilpnäärmepõimik, plexus thyreoideus impar ja vasakpoolne innominate veen ulatub sageli incisura juguli sterni kohale, v. anonüümne sinistra.
Seetõttu tuleb alumise trahheotoomia tegemisel suunata vasak innomineeritud veen allapoole. Verejooks selle operatsiooni ajal on olulisem kui ülemise trahheotoomia ajal.
Hingetoru taga on söögitoru.
Hingetoru külgedelt kuni ülemise osani külgnevad kilpnäärme külgmised labad.
Söögitoru ja hingetoru poolt moodustatud söögitoru-hingetoru soontes sulci oesophagotracheales, korduvad närvid, nn. recurrentes.
Hingetoru emakakaela osa alumises osas külgnevad kaela peamised neurovaskulaarsed kimbud küljelt.
Tuleb meeles pidada, et kilpnäärme istmus on kinnitunud hingetoru rõngastele ja sellega kaasneb üks verevarustus. Sel põhjusel on lastel ülemise trahheotoomia valmistamisel juhtumeid, kus pärast kilpnäärme maakitsuse allapoole nihutamist on hingetoru kõhre verevarustus häiritud ja tekkis nende nekroos. Seetõttu eelistavad lapsed teha alumist trahheotoomiat.
Kuna hingetoru on ümbritsetud lahtise koega, on pea liigutuste (näiteks kallutamise) tõttu võimalikud hingetoru ja kõri olulised nihked.
KAELA SÖÖGUR.
Söögitoru kogupikkus algusest kardiani on keskmiselt 25 cm Sel juhul on emakakaela osa 5 cm, rindkere.
- 17-18 cm ja kõhuõõne - 2-3 cm Tuleb meeles pidada, et maosondi sisestamisel tuleks viimane sisestada hammastest 40 cm kaugusele ja siis võib eeldada, et sondi ots on sattunud makku .
Skeletotoopiliselt ulatub kogu söögitoru eelviimasest kaelalülist kuni eelviimase rinnalülini, m. e. VI emakakaela kuni XI rindkere. Söögitoru algus vastab ka kriidikõhre kõrgusele.
Söögitoru emakakaela osa üleminek rindkerele toimub kolmanda rinnalüli kere tasemel, kuna kui joonistada horisontaaltasapind incisura juguli sterni ülemise serva kõrgusele, siis see tasand möödub. läbi kolmanda rinnalüli.
Söögitoru moodustab oma teel kolm ahenemist: ülemine - VI kaelalüli tasemel neelu üleminekul söögitorusse; keskmine - aordiga ristumiskoha tasemel (aordi ahenemine) ja alumine - kui see läheb mao kardinaalsesse ossa.
Söögitoru emakakaela osa süntoopia. Söögitoru ümbritseva suure hulga lahtiste kiudude tõttu on viimasel liikumis- ja venitusvõime.
Söögitoru ees on ülemises osas kaetud hingetoru ja selle külgedel kilpnäärme külgmiste osade tagumised osad. Altpoolt söögitoru paindub vasakule, ilmub hingetoru vasaku serva alt ja ei asu enam kesktasandil. Sel põhjusel pääseb emakakaela söögitorusse alati vasakult.
Söögitoru emakakaela osa taga paikneb prevertebraalne sidekirme, fascia praevertebralis, mis omakorda lasub lülisamba kaela ja pea pikkadel lihastel (m. longus capitis ja m. longus colli). Siin paiknevad prevertebraalse fastsia paksuses sümpaatilised piiritüved ja vasakul on truncus sympathicus söögitorule lähemal kui paremal, mis on jällegi seletatav söögitoru kõrvalekaldega vasakule.
Söögitoru külgedelt kuni emakakaela osani külgnevad kaela peamised neurovaskulaarsed kimbud 1–2 cm kaugusel. Seoses söögitoru kõrvalekaldega vasakule sellel küljel on see unearteritele lähemal kui paremal. Külgsuunas on kilpnäärme alumise arteri kaar söögitoru kõrval, a. thyreoidea inferior.
Söögitoru emakakaela osa verevarustust teostavad oksad a. thyreoidea inferior.
Innervatsioon - vaguse närvi harud.
OPERATIIVNE JUURDEPÄÄS KAELAELUNDITELE.
Kõik praegu kasutatavad operatiivsed lähenemisviisid kaela erinevatele organitele jagunevad kolme rühma: pikisuunalised, põikisuunalised ja kombineeritud.
Pikisuunalised juurdepääsud hõlmavad järgmist:
Riis. 77. Operatiivsed sisselõiked kaelal.
1 - ülemine kaldus sektsioon; 2 - Eremichi ristlõige; 3 - ülemine keskmine sektsioon; 4 - ristlõige strumektoomia jaoks; 5 - alumine kaldus sektsioon; (c) Tsangi sektsioon.
Riis. 78. Operatiivsed sisselõiked kaelal.
1 - Djakonovi Z-kujuline osa; 2 - Crile'i T-kujuline osa; 3 - tagumine kaldus sektsioon; 4, – Aleksandri sektsioon.
Sirged lõiked
1. Ülemine keskmine sisselõige – kõri ja hingetoru esialgse osa paljastamiseks; kasutatakse ülemise trahheotoomia, konikotoomia, larüngofisuuri, larünektoomia tootmisel.
2. Alumine keskmine sisselõige – kriikoidkõhrest kägisälkeni; kasutatakse alumise trahheotoomia jaoks.
Viltused lõiked
1. Ülemine kaldus sisselõige - tehakse mööda sternocleidomastoid lihase esiserva piki selle ülemist kolmandikku; kasutatakse väliste ja ühiste unearterite ja sisemise kägiveeni ligeerimiseks, samuti emakakaela sümpatektoomiaks. Lõige tehakse trigonum caroticumi sees.
2. Alumine kaldus sisselõige tehakse piki sternocleidomastoid lihase alumise poole eesmist serva trigonum omotracheale. Seda kasutatakse unearterite ligeerimiseks kaela keskosas, samuti emakakaela sümpatektoomia korral.
3. Kaldus sisselõige piki Tsangi – tehakse sternocleidomastoid lihase jalgade vahel, et paljastada väike supraklavikulaarne lohk, fossa supraclavicularis minor, ühine unearter.
4. Tagumine kaldus sisselõige - viiakse läbi mööda sternocleidomastoid lihase tagumist serva - kasutatakse emakakaela sümpatektoomia jaoks ja vasakpoolsesse söögitorusse pääsemiseks (joon. 77 ja 78).
Ristlõiked
Neid kasutatakse kaela erinevatel kõrgustel teatud elundite paljastamiseks.
1. Põiki sisselõige alalõua nurgast kuni kaela keskjooneni – kasutatakse lateraalse farüngotoomia, pharyngotomia lateralis puhul.
2. Eremichi ristlõige - viiakse läbi sternocleidomastoid lihaste sisemiste servade vahel hüoidluu tasemel; kasutatakse neelu paljastamiseks hüoidluu kohal (pharyngotomia suprahyoidea).
3. eminentia eartilaginis thyreoideae läbilõige; see viiakse läbi ka sternocleidomastoid lihase ühest siseservast teise; kasutatakse neelu paljastamiseks hüoidluu all, pharyngotomia subhyoidea.
4. Põiki sisselõige strumektoomia jaoks - tehakse piki kasvaja suurimat kühmu kaela keskosades.
5. põiki sisselõige supraklavikulaarsesse piirkonda, et paljastada ja ligeerida subklaviaararter ja õlavarrepõimik; viiakse läbi ristsõrmel rangluu kohal ja sellega paralleelselt.
Kombineeritud lõiked
1. Djakonovi Z-kujuline sisselõige - tehakse alalõualuu serva alt, seejärel mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva ja seejärel paralleelselt rangluuga; kasutatakse kaela sügavate organite paljastamiseks.
2. Venglovski sisselõige - tehakse mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva, sellele lisatakse kaks põiki sisselõiget, mis on suunatud tahapoole ja ristuvad selle lihase ülevalt ja alt. Ligipääs on ulatuslik ja mugav lümfisõlmede ja suurte kasvajate eemaldamiseks.
3. Kütneri sisselõige - algab sternocleidomastoid lihase tagumisest servast 2 cm mastoidprotsessist allapoole, läheb edasi m lõikepunktiga. sternocleidomastoideus ja piki lihase eesmist serva viiakse kägisälkeni. Seda kasutatakse lümfisõlmede eemaldamiseks. Sel juhul kaldub lihas väljapoole ja kaela ülemised osad paljastuvad.
4. Dekarvini sisselõige – tehakse mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva, seejärel mähitakse tagasi mööda rangluu ülemist serva. Selle juurdepääsuga paljastatakse kaela alumised osad.
5. Disyansky sisselõige - see tehakse ka mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva hüoidluu tasemest kuni alalõua nurgani, seejärel pöördub see kaarekujuliselt tahapoole, ületab m. sternocleidomastoideus ja laskub piki selle lihase tagumist serva. Seda kasutatakse kaela ülemiste osade organite paljastamiseks.
6. Kraili sisselõiget – T-kujulist sisselõiget – kasutatakse kogu kaela pindmiste ja sügavate lümfisõlmede kompleksi eemaldamise operatsioonil keele või huule pahaloomuliste kasvajate korral kaugelearenenud juhtudel koos sternocleidomastoid lihase ekstsisiooniga. (pindmiste lümfiteede ja lümfisõlmede eemaldamiseks) ja sisemine kägiveen (jugulaarse lümfikanali ja sügavate emakakaela lümfisõlmede eemaldamiseks). Alumise lõualuu serva alla tehakse sisselõige, seejärel tehakse täiendav sisselõige selle sisselõike keskelt allapoole rangluu keskosa suunas. Lõikus loob väga ulatusliku juurdepääsu kaela sügavatele organitele.
Kaela organitele kirurgilise juurdepääsu võrdleval hindamisel tuleb märkida, et pikisuunalised sisselõiked on kergelt traumaatilised, kuid jätavad karedad armid. Kosmeetilise külje põikilõiked on paremad, kuna arm on peidetud naha loomulikesse voltidesse, kuid need loovad kitsa kirurgilise välja.
Kombineeritud meetoditest loob ulatuslik juurdepääs sügavatele organitele Dyakonovi sisselõike. Sama võib öelda ka Venglovski sektsiooni kohta. Kütneri sisselõige on mugav kaela ülemiste osade paljastamiseks, Deckerveni sisselõige on kaela alumiste osade organite paljastamiseks. Venglovski sisselõige on eriti mugav lühikese kaelaga patsiendile. Lisyanskyle ligi pääsedes tuleks olla ettevaatlik n-i vigastamise eest. accessorius (Willisii) (joon. 79, 80, 81, 82, 83, 84).
Kaela tagaosa
Kaela tagaosa alus, regio colli posterior s. cervicis ehk nuchal piirkond, regio nuchae, on võimas lihaste süsteem, mis on paigutatud nelja kihina.
Piirid: ülalt - kukla- või tagumine emakakaela piirkond on piiratud suure kuklaluu eminentsiga, protuberantia occipitalis externa ja horisontaalselt kulgevad ülemised jooned, lineae nuchae superiores, piiri altpoolt on horisontaalne joon, mis läbib ogajätke VII kaelalüli; külgedelt kulgeb kaela eesmise ja tagumise piirkonna piir piki trapetslihase välisserva; ees, piirkond on eraldatud regio colli anteriorist frontaalselt kulgeva tiheda sidekirmega, mis on fascia colli propria jätk, samuti lülisamba kaelaosa tagumiste osadega.
KAELA TAGASI KIHID.
1. Derma – nahk – on väga paks ja tihe.
2. Panniculus adiposus – nahaalune rasvkude – sisaldab pindmisi veresooni ja närve. Kaela ülaosas nahaalused oksad a. occipitalis; alumises - kaela põikiarteri tõusva haru hargnemised, ramus ascendens a. transversae colli. Selle arteri põhitüvi läbib m. splenus ja m, levator scapulae, selle naha oksad tungivad trapetslihasesse ja lähevad naha alla. Veenivere väljavool pinnakihtidest toimub mööda v. cervicalis superficialis laskub mööda kaela külgi ja voolab v. jugularis interna.
Riis. 79 Operatiivsed sisselõiked kaelal.
1 – kaarekujuline Lazrisyansky sektsioon; 2 – Deckervaini nurklõik.
Riis. 80. Operatiivsed sisselõiked kaelal.
1 – Venglovski fenestreeritud osa; 2 – Alshevsky-Styurz lõik paljandi jaoks n. phrenicus 3 - põiki sisselõige lateraalse farüngotoomia jaoks.
Riis. 81. Lõiked kaelal.
Riis. 82. Interneti-juurdepääsesimese ribi juurde mööda Coffey-Antelavat
Riis. 83. Lõigud paljandi jaoks n.phrenicus
1 - Alshevsky-Styurz; 2 - paralleelne m. sternocleidomastoideus, 3 - Aleksander; 4 - Fruchet, 5 - Kutomanova; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (N.V. Antelava järgi).
3. Fascia superficialis – pindmine fastsia.
4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - kaela enda fastsia pinnaplaat - on mõnevõrra tihedam kui eelmine.
Riis. 84. Operatiivne juurdepääs neurovaskulaarsetele kimpudele.
A. Paljand a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-v. jugularis interims; 3-n. vagus; 4-a. carotis communis dextra. B. Paljand a. subklavia: 1 - m. omohyoideus; 2 - plexus brachialis; 3 - platysma müoid; 4-a. subklavia 5–m. scalenus anterior; 6-n. phrenicus. C. Paljand a. axillaris: 3 - plexus brachialis; 4-a. axillaris; 5-v. axillaris. D. Paljand a. mammaris interims: 6 - m. pectoralis major; 7 - m. intercostalis interna; 8-a. mammaris interna.
5. M. trapezius - trapetslihas - kuulub kaela tagumise lihasrühma esimesse kihti. See algab kaelal mööda ülemist nuchaalijoont, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa ning kaela- ja rindkere selgroolülide ogajätketest; trapetslihas on kinnitunud abaluu rangluule ja akromiaalsele protsessile, samuti abaluu lülisambale. Innerveerinud n. accessorius.
6. Lamina profunda fasciae colli propriae - kaela enda fastsia sügav plaat - vooderdab trapetslihast seestpoolt.
7. Teine lihaskiht – koosneb järgmistest lihastest:
1) mm. splenii, capitis et cervicis – pea ja kaela vöölihas – hõivab kaela mediaalse osa trapetslihase all.
2) M. levator scapulae – abaluud tõstev lihas – asub eelmisest väljapoole samas kihis.
Nende kaela alaosas olevate lihaste all asuvad rombikujuliste ja serratus tagumiste lihaste esialgne osa.
3) mm. rhomboidei, major et minor - väikesed ja suured romboidsed lihased ja nende all;
4) M. serratus posterior superior – serratus posterior superior lihas. 8. Kolmas lihaste kiht koosneb pikkadest seljalihastest: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis – pea ja kaela ogalihaste põhi ja neist väljapoole.
Riis. 85. Kolmnurk, kaelapiirkonna veresooned ja närvid.
1-n. occipitalis major; 2-n. suboccipitalis; 3 - trigonum nuchae superior; 4 - m. obliquus capitis superior; 5 – a. selgroolülid; 6 - m. obliquus capitis inferior; 7 - trigonum nuchae inferior; 8-a. occipitalis; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. trapets.
2) mm. longissimi capitis et cervicis – pikad pea- ja kaelalihased.
9. Neljanda lihaskihi moodustavad mitmed väikesed lihased:
1) M. rectus capitis posterior major – pea suur tagumine sirglihas – paikneb mediaalselt.
2) M. rectus capitis posterior minor - väike tagumine sirglihas - asub eelmise lihase all.
3) M. obliquus capitis superior – pea ülemine kaldlihas – ulatub alumisest kuklajoonest atlase põikprotsessini; asub väljaspool suurt rectus capitist.
4) M. obliquus capitis inferior - pea alumine kaldus lihas - on venitatud kaldsuunas epistroofia ogajätke ja atlase põikprotsessi vahel. Kirjeldatud lihased osalevad suboktsipitaalse kolmnurga moodustamises.
5) M. multifidus – multifidus lihas – on väikesed lihaskimbud, mis asuvad sügavamal kui kõik teised kaela seljalihased.
10 Pars cervicalis columnae vertebralis – lülisamba kaelaosa – koosneb seitsmest kaelalülist. Nende ogajätked on ühendatud pideva nööriga - vyuchny
side, lig. nuchae; kollased sidemed, ligamenta flava, on venitatud selgroolülide kaarte vahele.
Kuklaluu on atlasega ühendatud atlanto-kuklamembraaniga membrana atlantooccipitalis; atlas epistroofiaga - lig abiga. atlantoepistrophica.
VÄLJANDUSALA KOLMNURGAD.
1. Trigonum nuchae superior - ülemine nuchal kolmnurk - on piiratud järgmise kolme lihasega: seestpoolt m. rectus capitis posterior major; välimisest ülemisest küljest - m. obliquus capitis superior, välimisest alumisest küljest - m. obliquus capitis inferior.
Ristsuunas läbib kolmnurka atlase tagumine kaar arcus posterior atlantis. Viimase kohal asub lülisamba arteri põikosa a. selgroolülid. Samas kolmnurgas ilmub suboktsipitaalne närv, n. suboccipitalis.
2. Trigonum nuchae inferior - alumine väljatõmmatav kolmnurk - asub eelmisest allpool. Selle piirid: ülalt - viltu jooksev pea alumine kaldus lihas, m. obliquus capitis inferior; väljaspool - pea pikk lihas, m. longus capitis; seestpoolt - kaela poolokslihas, m. semispinalis cervicis.
Selles kolmnurgas tuleb välja n. occipitalis major, mis, olles ümardatud m. obliquus capitis inferior, tõuseb pea kuklaluu piirkonda (joon. 85–86).
Kaela tagaosa sügavate osade verevarustus toimub järgmistest allikatest:
1. A. occipitalis - kuklaarter - läbiv sulcus a. occipitalis, mastoidprotsessi mediaalsel pinnal perforeerib esialgsed lõigud mm. splenii capitis et cervicis ja läheb kuklasse vahel m. trapets ja m. sternocleidomastoideus. Oma teel annab see oksad ülemise kaela lihastele.
2. A. transversa colli - kaela ristiarter - läbib õlavarre põimiku sidekirme, ületab m. scalenus medius, läheb väljapoole ja jääb m alla. levator abaluud. Siin jaguneb see kaheks haruks: tõusev, ramus ascendens ja laskuv, ramus descendens. Esimene haru läheb üles, mis asub vahel m. levator scapulae ja m. splenius cervicis, ja varustab neid lihaseid verega, samuti m. trapets.
Riis. 86. Kaela nuchaalne piirkond.
1-a. occipitalis 2 - m. obliquus capitis superior; 3-n. occipitalis major; 4 - m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.
3. A. cervicalis profunda - kaela sügav arter tõuseb ja tungib VII kaelalüli põiksuunalise protsessi ja I ribi vahele ning jääb m vahele. semispinalis cervicis ja m. semispinalis capitis.
Teel eraldab see oksi, mis varustavad verega kaela süvalihaseid.
4. A. vertebralis - lülisambaarter - läbib kaelalülide, foramina transversaria põikprotsesside auke. Vertebra foramen transversarium II-st väljumisel kaldub arter sissepoole ja pärast foramen transversarium atlantise läbimist asub põiki sulcus a. vertebralis atlase tagumise kaare kohal. Lisaks läbistab arter membraani atlantooccipitalis ja väljub läbi foramen magnumi koljuõõnde.
Seega tõuseb lülisambaarter kõigepealt vertikaalselt, seejärel võtab horisontaalasendi, tõuseb seejärel uuesti üles ja läheb läbi foramen magnumi koljuõõnde.
Venoosne väljavool toimub peamiselt samanimeliste veenide kaudu ja välisesse kägiveeni v. jugularis externa.
Nukaalse piirkonna närve esindavad metameeriliselt kulgevad emakakaela närvide tagumised harud, rami posteriores nervorum cervicalium.
Esimene neist on esile tõstetud suboktsipitaalse närvi nime all, n. suboccipitalis, ja innerveerib motoorsete harudega kaela väikseid süvalihaseid: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.
Teine emakakaela närv on suur kuklaluu, n. occipitalis major, olemuselt tundlik, ulatub alumise kuklakolmnurga piiresse ja tõuseb kuklaluu piirkonda.
Lümfi väljavool kuklapiirkonnast toimub kahes suunas: kaela ülemistest osadest - ülespoole, kuklalümfisõlmedesse, 1-di occipitales ja piirkonna keskmisest ja alumisest osast - aksillaarsetesse lümfisõlmedesse, 1 -di axillares. Lisaks valavad mõned sügavate piirkondade lümfisooned, mis suunduvad ettepoole - kaela eesmisse piirkonda, lümfi kaela lümfikanalite süsteemi.
ALAHAKPITAL PUNKTUUR.
Kui on vaja tungida väikeaju-seljaaju tsisterni (diagnostiliseks otstarbeks, ravimite manustamiseks või tserebrospinaalvedeliku, tserebrospinaalvedeliku, koljusisese rõhu tõusuga, ventrikulograafia jaoks), kasutatakse sageli suboktsipitaalset punktsiooni. Sel juhul on vaja anatoomilisi tingimusi selgelt ette kujutada, kuna sekkumine on täis medulla pikliku või väikeaju vigastamise ohtu.
Cisterna cerebellomedullaris, väikeaju-seljaaju tsistern, esineb erinevatel sügavustel, 3,5–8 cm (Voznesensky, 1940). Joonistatakse sirge põikjoon, mis ühendab mõlema poole mastoidprotsesside ülaosasid. Pikk nõel süstitakse rangelt näidatud joone keskele; nõela suund on kaldu ülespoole. Esialgu toetub nõela ots suure kuklaluu tagumise serva vastu, seejärel, järk-järgult nurka muutes, süstitakse seda järsemalt, kuni nõel libiseb suure kuklaava servalt maha ja tormab vastupanuta edasi. Olles teel kohtunud atlanto-kuklamembraaniga membrana atlantooccipitalis, tunneb kirurg kerget vastupanu (nagu pärgamendi läbitorkamine). Pärast punktsiooni eemaldatakse mandriin, samal ajal kui tserebrospinaalvedelik voolab nõela valendiku kaudu välja.
Kaela haavandid ja flegmoonid.
Kaela fastsiaaparaadi analüüsimisel oleme juba kohtunud peamiste kaela flegmoni tüüpidega.
Neid flegmoone saab skemaatiliselt klassifitseerida järgmiselt.
Kaelal on pindmised ja sügavad flegmoonid. Esimesed tekivad vigastatud või väiksemate nahakahjustuste korral; viimased moodustuvad kõige sagedamini sügavate lümfisõlmede mädase liitumise tagajärjel lümfadeniidiga.
Mäda levik abstsessides ja kaela flegmonis võib toimuda järgmistes suundades:
1) pindmise flegmoniga - kuni rindkere seinani, kus mäda on koondunud nahaalusesse rasvkoesse;
2) intrafastsiaalse flegmoniga (pindmise fastsia lehtede vahel) - kuni piimanäärmeni, mõnikord põhjustab põletikku;
3) subfastsiaalse flegmoniga - fastsia taha alla retrotorakaalsesse ruumi (annab abstsessid piimanäärme taha);
4) sternocleidomastoid lihase tupe flegmoniga tekib selle lihase vorstilaadne turse (mastoidiidi Bezoldi vormiga);
5) supraklavikulaarse ja supraklavikulaarse ruumi flegmoniga koondub mäda fascia colli propria ja fascia colli media vahele; kliinilist pilti iseloomustab põletikuline krae üle rinnaku ja rangluu; sellised abstsessid tekivad tavaliselt rinnaku osteomüeliidi või sternocleidomastoid lihase mädase müosiidi tõttu;
6) suupõhja flegmoon on sageli komplitseeritud mäda levikuga perifarüngeaalsesse ruumi või piki veresooni tagumisse ülalõualuu lohku; sellistel juhtudel võib veresoone sein sulada ja ähvardav verejooks võib ootamatult avaneda;
7) phlegmon spatium praeviscerale tuleneb hingetoru või kõri kahjustusest; protsessi võib nendel juhtudel raskendada eesmine mediastiniit.
8) phlegmon spatium retroviscerale tekib söögitoru kahjustamisel võõrkehade poolt; komplitseeritud tagumise mediastiiniga;
9) tekivad fastsia praevertebralise taga olevad abstsessid koos kaelalülide tuberkuloossete kahjustustega; samal ajal avatakse ja avatakse natechnik tavaliselt välise emakakaela kolmnurga sees.
KAELA FISTULID.
Seal on kaela keskmised ja külgmised fistulid.
R. I. Venglovski tollal aktsepteeritud teooria kohaselt tekivad kaela keskmised fistulid kilpnääret keelejuurega ühendava spetsiaalse embrüonaalse kanali mittesulgumise tagajärjel (ductus thyreoglossus).
Arengu käigus moodustub kilpnäärme maakitsuse ja keele foramen coecumi vahele pikk nöör, millel puudub valendik - tractus thyreoglossus. Selle nööri moodustavad epiteelirakud on kilpnäärme atroofeerunud osakesed. Need rakud moodustavad mikroskoopilisi tsüste, mis eritavad selget vedelikku. Traktika arenedes laguneb türeogloss kaheks erineva pikkusega osaks. Kui vabanenud selge vedeliku kogus muutub oluliseks, moodustuvad kaela erinevatel tasanditel mediaanfistulid. Mädanemisel eraldub neist limaskestade mädane vedelik.
Fistulite palliatiivne ravi (jood, mida manustatakse ductus thyreoglossus'e jäänuste hävitamiseks) ei anna tulemusi ja ainult fistuli radikaalne väljalõikamine tagab stabiilsed pikaajalised tulemused.
Külgmised fistulid on seletatavad tüümuse-neelu kanali, ductus thymopharyngeuse mittesulgumisega, mis eksisteerisid embrüonaalsel perioodil. Selle kanali jäänused, mis muutuvad põletikuliseks, põhjustavad kaela külgmiste fistulite teket, mis asuvad reeglina kuskil sternocleidomastoid lihase eesmises servas. Fistuloosne trakt algab tavaliselt mandli tagant ja ulatub allapoole, avades kõige sagedamini kägisälgu lähedal.
Ka kaela külgmiste fistulite kõrvaldamine saavutatakse ainult operatsiooniga.
KAELA ROBEID.
Emakakaela ribid, mida peetakse arenguanomaaliaks, ei ole haruldased. Naistel leitakse emakakaela ribi kaks korda sagedamini kui meestel. Tavaliselt on need seotud VII kaelalüliga, harvem VI. Nende pikkus reeglina ei ületa 5-6 cm Need ribid ei kinnitu enamasti rinnaku külge ja lõpevad vabalt. Emakakaela ribid, mis asuvad subklaviaarteri ja õlavarrepõimiku kohal, põhjustavad mitmeid veresoonte ja närvisüsteemi häireid, mis on tingitud survest veresoontele ja nende aluseks olevatele närvidele. Raskusi õlal kandes võib ribi väljaulatuv ots kahjustada subklaviaalseid veresooni või õlavarrepõimikut.
Emakakaela ribidest põhjustatud olulised häired nõuavad kõigil juhtudel nende kirurgilist eemaldamist.