NELLE ISTITUZIONI MEDICHE MILITARI
San Pietroburgo 2001
Le linee guida stabiliscono i requisiti per la progettazione delle sezioni principali della storia medica in conformità con le disposizioni dei Fondamenti di legislazione Federazione Russa sulla tutela della salute dei cittadini, Linee guida per supporto medico Forze armate della Federazione Russa in tempo di pace e altre linee guida.
Linee guida destinato al personale medico delle istituzioni mediche militari.
Linee guida sviluppate dai dipendenti Accademia medica militare Candidato di Scienze Mediche Professore Associato Colonnello del Servizio Medico M.V. Epifanov, Professore Dottore in Scienze Mediche Colonnello del Servizio Medico V.D. Isakov, Professore Dottore in Scienze Mediche Colonnello del Servizio Medico SA Povzun, Colonnello del Servizio Medico ND Polukarov, Professore Medico di scienze mediche, colonnello del servizio medico Yu.S. Polushin, candidato di scienze mediche, professore associato, colonnello del servizio medico A.V. Ovchinnikov, Professore Dottore in Scienze Mediche V. Yu Tegza.
I. Introduzione ............................................... .................................................. . .................... 1
1.1. Requisiti generali alla tenuta della documentazione anamnestica ................................................. ... 1
II. Registrazione di una storia medica nel reparto di accettazione .................... 1
III. Voci nella storia medica esame iniziale paziente nel reparto medico ................................................ .................. ................................. ................ ................ 1
3.1. Cartella del medico .................................................. ............. ................................... ........ 1
IV. Conservazione di una storia medica nel reparto medico ............................................. .... 1
4.1. Annotazione del diario ................................................. .............. .................................... ............. 1
4.2. Registro del giro del capo del dipartimento (clinica) ........................................ ......... .... 1
4.3. Registrazione clinica .................................................. .................................. ................ ................ 1
4.4. Registrazione del Consiglio ................................................... .............. .................................... ............ 1
4.5. Documenti di ricerca .................................................. .................. ................................. ............ 1
4.6. Arredamento interventi chirurgici........................................................... 1
4.6.1. Conclusione preoperatoria di un anestesista ............................................. 1
4.6.2. Epicrisi preoperatoria ................................................... .................. ...................... 1
4.6.3. Registro delle operazioni .................................................. .................. ................................. ..... 1
4.6.4. Registrazione del supporto anestetico per interventi chirurgici 1
4.7. Conservazione dei registri nell'unità di terapia intensiva 1
4.8. Registrazione delle trasfusioni di sangue e dei suoi componenti ............................................. .... 1
V. Registrazione delle decisioni degli esperti ................................................ ...................... 1
5.1. Opinioni di esperti di medici specialisti ................................................ .................. .... 1
5.2. Registrazione della presentazione alla VVK (MSEK) ............................................. ..... ......... 1
5.3. Presentazione alla commissione di esperti clinici ............................. 1
VI. Completamento dell'anamnesi ................................................................ .................. ....................... 1
6.1. Riepilogo delle dimissioni .................................................. .............. .................................... ............ 1
6.2. Epicrisi di traduzione .................................................. .................. ................................. ............. 1
6.3. Epicrisi postuma ................................................... .................. ................................. ............ 1
6.4. Realizzazione del frontespizio della storia medica ............................................. .................... 1
VII. Formazione del rapporto tra il medico e il paziente .............................. 1
VIII. Letteratura................................................. .................................................. . ........ 1
I. Introduzione
Storia medica - di base documento medico sulle condizioni e sul trattamento del paziente, che viene effettuato in ospedale per ciascun paziente. Ha un significato pratico, scientifico e giuridico. Valore pratico la storia medica è garantire la continuità nell'esame e nel trattamento del paziente, scientifico - nella capacità di analizzare e riassumere i risultati dell'esame e del trattamento di varie categorie di pazienti. Anche l'anamnesi è importante documento legale, fissando la condizione del paziente, la presenza di una particolare patologia, che può essere importante per stabilire l'idoneità al servizio militare, l'invalidità, il nesso di causalità con l'infortunio, la legittimità dei pagamenti assicurativi, nonché consentire la gestione medica, e nei casi controversi casi, le autorità giudiziarie per valutare l'adeguatezza cure mediche forniti al paziente.
Una sequenza rigorosa di presentazione delle informazioni ottenute durante l'esame delle discipline del paziente pensiero clinico assicura la continuità della diagnosi e della cura. Le registrazioni della dinamica della malattia, un riflesso affidabile dell'effetto di determinate misure terapeutiche consentono una correzione tempestiva del programma di trattamento.
Il medico curante è legalmente responsabile della correttezza e dell'esattezza delle registrazioni nell'anamnesi.
vero linee guida aiuterà i medici specialisti delle istituzioni mediche militari a migliorare il mantenimento e l'esecuzione delle anamnesi, il che contribuirà indubbiamente sia al miglioramento del processo di trattamento e diagnosi sia al miglioramento delle relazioni legali tra le parti coinvolte nell'organizzazione e nella fornitura di cure mediche e l'assistenza medico-sociale al personale militare e ai loro familiari.
Io.1. Requisiti generali per la tenuta dei registri nella storia medica
L'anamnesi è il documento principale della cartella clinica personale dei pazienti in cura trattamento ospedaliero. Si compone di una parte permanente e di una serie di inserti: foglio di registrazione per l'esecuzione delle prescrizioni mediche, foglio di temperatura, scheda di terapia intensiva, scheda anestesiologica, protocollo operazione chirurgica, carte di disintossicazione extracorporea, carte visita ginecologica, carte di aborto. Gli inserti vengono compilati solo per quei pazienti che sono stati sottoposti a determinate procedure e vengono successivamente incollati nell'anamnesi. Tutte le voci nella storia medica sono fatte con inchiostro blu (nero, viola) o penna a sfera. Tutte le voci nella storia medica devono essere accurate, complete e coerenti. Le registrazioni devono essere leggibili, non sono ammesse abbreviazioni e abbreviazioni che rendano difficoltosa la comprensione del testo o consentano doppie interpretazioni. I fogli con testo stampato su macchina da scrivere o stampante possono essere incollati nella storia medica, soprattutto nei casi in cui il testo è scritto in più copie (ad esempio, presentazione al VVK e certificato di malattia, protocollo di intervento chirurgico, ecc.). Tutte le forme di protocolli di manipolazioni e procedure diagnostiche e terapeutiche, operazioni, incollate nella storia medica, test di laboratorio deve contenere elementi identificativi (cognome e iniziali del paziente, numero di anamnesi, nome o numero del reparto, reparto, numero dello studio).
Tutti i registri sono conservati operatore sanitario scritto a mano e confermato da una firma indicante la carica, il grado militare, le iniziali e il cognome. Tutte le voci sono effettuate in ordine cronologico indicando la data (ed eventualmente l'ora). La correzione di voci errate (errate) è consentita solo cancellando attentamente con il segno "la voce è errata" in modo che la voce errata rimanga leggibile. Le correzioni sono confermate dalla firma del medico. Non è consentito incollare voci errate o colorarle con inchiostro. Gli errori di ortografia possono essere corretti utilizzando un "correttore di tratti".
Se vengono rilevati dati aggiuntivi in ordine cronologico, viene effettuata una registrazione separata, preceduta dalla frase "Oltre all'anamnesi (annotazione diario da "__" ____20__, ecc.)". È consigliabile illustrare la patologia rilevata, soprattutto con la sua molteplicità, con diagrammi, disegni, fotografie, una rappresentazione schematica di operazioni non standard che rendano più accessibili alla percezione le informazioni della storia medica.
II. Fare una storia medica nel reparto ammissioni
L'anamnesi è redatta dall'infermiere del reparto di ricovero per ogni paziente ricoverato nel reparto di ricovero di un istituto medico militare sulla base di documenti pertinenti o che ha presentato domanda in modo indipendente. SU frontespizio Nella storia medica, l'infermiere registra i seguenti dati:
1) Il nome dell'istituto medico militare.
2) Data e ora del ricovero del paziente al Pronto Soccorso.
3) Cognome, nome, patronimico del paziente.
4) Data, mese e anno di nascita (età) del paziente, sesso.
5) Nome, serie e numero del documento di identità del paziente.
6) L'indirizzo postale del luogo di residenza (all'atto della registrazione), nonché l'indirizzo postale del luogo di residenza effettiva (anche temporanea) del paziente, se diversi.
7) Cognome, nome, patronimico, indirizzo postale e numero di telefono del parente più prossimo.
8) A quale contingente appartiene il paziente (militare della Repubblica di Armenia o altri dipartimenti, cadetto, cadetto, Suvorov, Nakhimov, pensionato del Ministero della Difesa della Federazione Russa, familiare di un militare della Repubblica di Armenia o un pensionato del Ministero della Difesa della Federazione Russa, vedova di un ufficiale, ecc.). Per il personale militare, Grado militare, numero e indirizzo dell'unità militare, anno e mese di conclusione del contratto (coscrizione) per il servizio militare.
9) Luogo di lavoro, specialità, posizione.
10) Chi ha inviato il paziente. Il nome e il numero del documento in base al quale il paziente è stato ricoverato al pronto soccorso. Il nome della compagnia assicurativa che ha emesso la polizza di assicurazione sanitaria obbligatoria o volontaria e il numero di polizza.
11) La diagnosi con cui il paziente è stato indirizzato (dai documenti di accompagnamento).
12) La presenza di un certificato alimentare, di un libretto medico, di un certificato di invalidità, viene annotato il loro numero.
Nella seconda pagina della cartella clinica, l'infermiere del reparto di ricovero annota la temperatura corporea, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e altezza del paziente, circonferenza toracica (a riposo).
Il medico di turno del reparto di ricovero, indicando l'ora e la data dell'esame del paziente, annota i risultati test clinico(reclami; storia medica che indica le circostanze della lesione, l'importo dell'assistenza per fase preospedaliera e il metodo di trasporto del paziente in un istituto medico militare; dati oggettivi di base, che indicano necessariamente la gravità delle condizioni del paziente) e la diagnosi della malattia identificata. Il difetto rivelato del periodo preospedaliero viene registrato con l'indicazione della sua natura e delle cause principali, nonché il numero di serie con cui è registrato nel "Giornale dei difetti".
Nella colonna degli appuntamenti, il medico di turno annota diagnostica urgente e misure mediche da completare nel dipartimento di ammissione. Il volume delle cure di emergenza (incluse le rianimazioni) fornite nel reparto di accettazione deve essere registrato dal medico di turno con l'indicazione dell'orario. Il medico di uno dei reparti medici, esaminando il paziente nel reparto di ricovero al fine di chiarire la diagnosi e determinare le indicazioni per il ricovero, annota i risultati dell'esame, la diagnosi e la decisione sul ricovero nelle pagine seguenti del caso storia. Nei casi diagnostici complessi, quando la decisione sul ricovero è stata presa con la partecipazione di medici specialisti, può essere rilasciato un verbale di esame congiunto o un verbale del consiglio.
Dopo aver preso la decisione sul ricovero, il medico di turno indica nel frontespizio il nome del reparto in cui viene inviato il paziente e nella colonna dell'appuntamento il tipo di sanificazione, la modalità di consegna del paziente al reparto, il regime e la dieta. L'infermiere del reparto di ricovero annota sul frontespizio il numero progressivo della cartella clinica, incolla nell'anamnesi l'invio e gli altri documenti di accompagnamento, nonché un inventario dei documenti, del denaro e dei valori depositati e un inventario degli abiti consegnato. Il frontespizio della storia medica è firmato dal paziente sulla familiarizzazione con la routine quotidiana e le regole di comportamento per i pazienti.
Non dovrebbero esserci colonne vuote sulla pagina del titolo. In assenza di informazioni certe si indica, ad esempio, “Sconosciuto, 40-45 anni”, “iscritto senza documenti”, ecc. Nel caso in cui i dati mancanti vengano successivamente chiariti, la registrazione preliminare viene barrata e ne viene inserita una nuova accanto.
Per gli oggetti rinvenuti nei pazienti che potevano servire o erano strumenti di simulazione, automutilazione o malattia artificiale (medicinali, siringhe, aghi, reagenti, ecc.), viene redatto atto di loro sequestro. Indica quando e in quali circostanze sono stati scoperti e sequestrati, il loro numero, breve descrizione. L'atto è sottoscritto dalle persone che hanno concorso al ritrovamento e al sequestro delle cose, ne è incollata copia nella cartella clinica o vi è apposta apposita annotazione, certificata dalla firma del medico.
Se il ricovero viene rifiutato, il medico di turno registra nella storia il motivo del rifiuto (mancanza di prove, rifiuto del paziente), raccomandazioni al paziente e al medico dell'unità militare (policlinico), indica dove è stato inviato il paziente e quale documento gli è stato rilasciato (certificato, iscrizione nel libretto medico). Il numero di serie su una tale cartella clinica non è messo.
Se un paziente viene ricoverato in stato di morte clinica, da cui non è stato possibile prelevarlo, viene redatta anche per lui una storia medica, che indica la natura della patologia individuata, il volume e la durata rianimazione e una diagnosi che può essere fatta in forma presuntiva.
Quando un paziente viene collocato nel reparto diagnostico del reparto di ricovero, il medico di turno redige una prima scheda del medico curante e conserva un'anamnesi secondo le sezioni III e IV delle presenti raccomandazioni.
In caso di infortunio (avvelenamento), sul primo foglio della cartella clinica deve essere presente una nota dell'infermiere di turno (medico di turno) circa la data e l'ora in cui è stato inviato il messaggio telefonico a unità militare(dipartimento di polizia del luogo di residenza della vittima) indicando il nome e la posizione della persona che ha ricevuto il messaggio.
Disposizioni generali. L'aspetto più importante del lavoro di un medico in un ospedale è conservare la storia medica di un paziente. Si tratta di un documento che contiene tutte le informazioni necessarie sul paziente, l'evoluzione della sua malattia, i risultati degli esami clinici, di laboratorio e strumentali, la validità e l'efficacia del trattamento chirurgico e conservativo. La storia medica è di grande importanza pratica, scientifica e legale. Contiene tutti i dati ottenuti durante l'esame e il trattamento del paziente. Dovrebbe essere condotto in modo coerente e chiaro, conciso e pertinente, osservando il principio della "sufficienza minima", vale a dire riflettendo nel testo non più, ma non meno di quanto è necessario per una sufficiente comprensione del paziente e del suo trattamento. Nella case history viene annotata l'ora (giorno, mese, anno, ora) di ogni inserimento. Le abbreviazioni di parole nel testo della cartella clinica, ad eccezione di quelle generalmente accettate (cioè perché), sono inaccettabili. Tutte le voci dell'anamnesi, così come le firme di medici e infermieri, devono essere chiare e leggibili.
Il frontespizio viene compilato al momento del ricovero del paziente al pronto soccorso. Sebbene questa sezione della cartella clinica sia completata dall'infermiere del registro, il medico controlla queste informazioni e apporta le modifiche necessarie se necessario. Nella sezione "Intolleranza ai farmaci (allergia)", non solo dovrebbe essere indicata l'intolleranza ai singoli farmaci, prodotti alimentari ecc., ma anche per notare la natura delle reazioni indesiderabili osservate. Una voce in questa colonna (così come una nota sul frontespizio circa il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh del paziente) deve essere accompagnata da una firma leggibile del medico curante. A per la prima conoscenza del paziente è inoltre necessario annotare al paragrafo 15 della 2a pagina del frontespizio l'inabilità al lavoro del paziente nel periodo precedente il ricovero (ad esempio certificato di inabilità al lavoro dal . .. a ..., o non esiste un certificato di incapacità al lavoro; gruppo di disabilità).
Per un paziente ricoverato dalla proiezione di emergenzaniam,è obbligatoria la registrazione del medico del reparto di ricovero con la motivazione della necessità di ricovero urgente e cure in ospedale. Questo registro dovrebbe contenere i reclami del paziente, la storia della malattia attuale, un riassunto della storia della vita, i dati dell'esame obiettivo, la diagnosi, l'elenco e la giustificazione degli studi necessari e delle manipolazioni mediche o degli interventi chirurgici eseguiti con urgenza nel pronto soccorso (in conformità con le istruzioni del Ministero della Salute della Federazione Russa sugli studi obbligatori A LOR-malattie).
Un prerequisito necessario per qualsiasi medico
l'intervento in tutte le fasi della permanenza del paziente in ospedale è consenso volontario informato(Articolo 31 "Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini"). Tale consenso deve essere basato su informazioni sufficienti ottenute dall'operatore sanitario in una forma comprensibile sulle possibili opzioni di intervento medico, sui metodi proposti di diagnosi e trattamento e sulle conseguenze del loro uso per la salute. Nei reparti medici del I City Clinical Hospital di Mosca, è consuetudine documentare questo consenso con la firma del paziente nella storia medica.
Un'età specifica è legalmente stabilita - 15 anni, dopodiché il paziente ha il diritto di prendere una decisione in modo indipendente senza avvisare i genitori, ad es. lui stesso può esercitare il suo diritto a dare tale consenso (articolo 32 dei Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini). Il consenso all'intervento medico nei confronti delle persone di età inferiore ai 15 anni è dato dai genitori (tutori). L'ignoranza di questa disposizione da parte dei medici (in particolare le specialità chirurgiche) può portare a una violazione dei diritti umani (del paziente o del suo tutore). Il consenso all'intervento medico per i cittadini riconosciuti legalmente incapaci (alcolismo, disturbi mentali, demenza senile, ecc.) è dato dai loro rappresentanti legali - tutori - dopo aver fornito loro informazioni sullo stato di salute del paziente. In assenza di rappresentanti legali, la decisione sull'intervento medico viene presa da un consiglio, se è impossibile convocare un consiglio per patologia urgente - direttamente dal medico curante (di turno), seguita dalla notifica dei funzionari dell'istituto medico e i rappresentanti legali del paziente.
Non è consentito divulgare informazioni sul paziente che costituiscono un segreto medico (stato di salute, caratteristiche dell'operazione, risultati degli esami, prognosi della malattia, ecc.) senza il consenso del paziente (articolo 61 dei Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla tutela della salute dei cittadini).
In reparto un paziente ricoverato per indicazioni di emergenza, deve essere esaminato dal medico di turno dell'ospedale al momento del ricovero. Nell'anamnesi viene fatta una breve registrazione che delinea i principali disturbi, l'anamnesi della malattia, lo stato otorinolaringoiatrico e lo stato generale del paziente. Viene indicato lo scopo del ricovero del paziente nel reparto, se indicato, viene effettuato un esame generale e di laboratorio urgente secondo le istruzioni del Ministero della Salute della Federazione Russa sugli studi obbligatori, prescrizioni mediche per il trattamento del paziente vengono effettuate, la colonna 9 "Diagnosi preliminare (diagnosi al momento del ricovero)" è compilata nel frontespizio standard.
Il medico curante nel dipartimento esamina il paziente al giorno
ricevuta (se consegnata in reparto entro le ore 14.00 del giorno lavorativo) e non oltre il 2° giorno dal momento della ricezione, corregge gli appuntamenti medici. Allo stesso tempo, il paziente viene esaminato dal capo del dipartimento e, se necessario, da un consulente. La diagnosi clinica viene apposta nell'apposita colonna del frontespizio della cartella clinica entro e non oltre 3 giorni dal giorno del ricovero del paziente, ad eccezione dei casi di difficile diagnosi (nella colonna 10 vengono inserite tutte le diagnosi LOR) .
La diagnosi finale (finale) viene fatta dal curatore alla dimissione del paziente, e nella colonna 11 inseriscono: a) la diagnosi principale (una), per la quale è stato effettuato il trattamento e sono stati determinati l'esito e il tempo del trattamento; b) diagnosi otorinolaringoiatriche concomitanti. Una diagnosi generale concomitante, che riflette la patologia di altri organi e sistemi, è inserita nella colonna 11 c. Nella colonna 116 sono registrate le complicanze della malattia (quali, quando sono insorte). Nella colonna 13 vengono inserite informazioni sull'intervento chirurgico (cosa, quando), sulle complicanze sviluppate.
Il capo del dipartimento esamina i pazienti al momento del ricovero, insieme al medico curante, stabilisce una diagnosi clinica, determina un piano di esame e trattamento. Il giorno prima dell'operazione, il capo esamina nuovamente il paziente e firma l'epicrisi preoperatoria. Successivamente, effettuando turni settimanali dei pazienti del reparto, il responsabile apporta gli adeguamenti necessari per la gestione dei pazienti, che si riflette nella cartella clinica. Infine, il primario esamina il paziente prima della dimissione, di cui il medico curante fa un'apposita registrazione nella cartella clinica. In casi clinici complessi, il medico curante e il capo del dipartimento adottano misure per chiamare consulenti (neurologo, oftalmologo, ecc.), Organizzare una consultazione insieme al capo del dipartimento o ai suoi sostituti (professore, professore associato) per il lavoro medico . Il capo del dipartimento, in qualità di funzionario, ha la piena responsabilità legale per il trattamento e la permanenza del paziente nel dipartimento.
I medici a composizione variabile (specialisti in formazione, stagisti, medici del lavoro) effettuano la documentazione clinica solo sotto la guida del capo dipartimento e dei medici permanenti (anziani specializzandi, medici del personale, docenti del dipartimento). L'esame dei pazienti, tutte le misure terapeutiche, comprese quelle chirurgiche, vengono eseguite da medici di composizione variabile solo sotto la guida e con la partecipazione di un medico di composizione permanente.
I medici curanti (personale e cattedrale) esaminano quotidianamente i pazienti, riflettendo chiaramente nelle annotazioni del diario la dinamica delle condizioni del paziente e gli appuntamenti medici. Nei casi clinici difficili e nei primi 3 giorni dopo l'intervento vengono effettuate registrazioni più dettagliate. Se da-
a causa della gravità della condizione, è necessario un monitoraggio dinamico durante il giorno, il medico di turno effettua registrazioni ripetute nell'anamnesi, riflettendo il cambiamento delle condizioni del paziente e la natura delle misure terapeutiche in corso. Turni settimanali di pazienti in clinica e analisi cliniche in casi difficili svolto dal capo del dipartimento e dai suoi vice. Le loro conclusioni e raccomandazioni sono registrate dal medico curante nella storia medica.
Diagramma della storia medica. Esame da parte del medico curante insieme al capo del dipartimento.
Data e ora dell'ispezione. Denunce, contestazioni: 1) sullo stato degli organi ENT; 2) sullo stato di altri organi e apparati.
Storia della malattia. L'anamnesi è soggettiva(secondo il paziente): i primi segni e il tempo di insorgenza della malattia ORL, la dinamica del suo decorso, la natura del trattamento precedente, la sua efficacia (in dettaglio); se il trattamento chirurgico è stato precedentemente eseguito, se possibile, indicarne il volume.
Obiettivo dell'anamnesi: 1) dati su certificati, radiografie e altri documenti sulla malattia ORL; 2) lo stesso per altre malattie.
Anamnesi di vita. Informazioni sull'ereditarietà, in breve - sulle malattie esistenti di altri organi e sistemi (diabete mellito, malattie mentali, danni al sistema cardiovascolare, ecc.), malattie infettive passate (tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatite virale, AIDS o infezione da HIV) su condizioni di lavoro e di vita, circa cattive abitudini(uso di droghe, abuso di sostanze, fumo, consumo di alcol, ecc.). La presenza di manifestazioni allergiche (intolleranza ai farmaci, a determinati alimenti, asma bronchiale, edema di Quincke, eczema, rinite allergica) si nota sia nel paziente stesso che nei suoi genitori e figli. Indicare se il paziente ha già ricevuto un trattamento con corticosteroidi.
stato attuale ( stato presens ). Condizione generale (soddisfacente, moderata, grave). Posizione del paziente (attivo, passivo, forzato). Fisico (normostenico, iperstenico, astenico). Nutrizione (alta, bassa, normale). Pelle e mucose visibili: colore (rosa pallido, cianotico, itterico, pallido, terroso); la presenza di pigmentazione, eruzioni cutanee, teleangectasie, cicatrici, alterazioni trofiche. Tessuto adiposo sottocutaneo (sviluppo, luoghi di maggiore deposizione di grasso), edema (localizzazione, prevalenza, gravità). Linfonodi periferici: localizzazione del palpabile linfonodi, la loro dimensione, consistenza, dolore, mobilità, fusione tra loro e con i tessuti circostanti, la condizione della pelle sopra i nodi. Sistema nervoso. Coscienza (chiara, confusa). Disponibilità
disordini neurologici. Sintomi meningei e focali. Funzioni dei nervi cranici: acuità visiva, diplopia, ptosi, range di movimento dei bulbi oculari, risposta pupillare alla luce, simmetria delle pieghe naso-labiali a denti scoperti; la posizione della lingua quando sporge.
Lo stato della psiche. Orientamento nel luogo, nel tempo e nella situazione, abbinando l'intelligenza all'età.
Sistema muscoloscheletrico(stato di muscoli, ossa, articolazioni).
Il sistema circolatorio. Suoni cardiaci auscultati, ritmo, pressione arteriosa, polso.
Sistema respiratorio. Frequenza respiratoria. In presenza di mancanza di respiro, indicarne la natura (inspiratoria, espiratoria, mista). Percussioni dei polmoni (suono polmonare chiaro, sordo, inscatolato, timpanico). Auscultazione: respirazione polmonare indebolita, aumentata; vescicolare, duro, bronchiale.
Organi digestivi. Palpazione e percussione degli organi addominali (fegato, milza). Partenze fisiologiche.
Sistema urogenitale. Disturbi disurici, definizione del sintomo di Pasternatsky.
Sistema endocrino. Aumento o diminuzione del peso corporeo, sete, sensazione di fame, sensazione di calore, brividi, debolezza muscolare, occhi lucidi. Palpazione della ghiandola tiroidea (dimensioni e consistenza, dolore).
Organi ORL. Durante l'esame esterno, prestare attenzione all'aspetto degli organi ENT. Notano cambiamenti nella forma del naso esterno, l'area di proiezione sulla faccia delle pareti dei seni frontali e mascellari, il padiglione auricolare, il collo (ad esempio, "c'è una retrazione della parte posteriore del naso nell'osso sezione", "spostamento della piramide nasale a destra", ecc.). Prima dell'endoscopia dell'organo ENT corrispondente, vengono palpati i linfonodi regionali, le pareti anteriore e inferiore dei seni frontali, i punti di uscita del primo e del secondo ramo del nervo trigemino, le pareti anteriori dei seni mascellari, le cartilagini della laringe, ecc. . Tutti gli organi ENT vengono esaminati in sequenza.
Naso e seni paranasali. La respirazione nasale viene esaminata utilizzando un tampone di cotone, che consente di valutarla come libera o difficile (difficoltà a inspirare o espirare). Se necessario, eseguire la rinopneumometria.
Se ci sono lamentele su un disturbo dell'olfatto, l'odorimetria viene eseguita utilizzando una serie di sostanze odorose: soluzione di acido acetico allo 0,5% (n. 1), soluzione di alcol etilico al 70% (n. 2), tintura di valeriana (n. 3), ammoniaca (n. 4). Per uno studio più accurato dell'olfatto vengono utilizzati gli olfattometri.
Rinoscopia anteriore eseguite in sequenza
destra, poi sinistra. Separatamente per entrambi i lati, viene registrato lo stato del vestibolo della cavità nasale, si presta attenzione al tipo di membrana mucosa (colore, lucentezza, umidità), alla posizione del setto nasale (in presenza di deformazione, la sua natura, localizzazione, gravità, spostamento predominante in una direzione o nell'altra), la dimensione dei turbinati, l'ampiezza del lume delle fosse nasali, per la presenza di secrezione nel loro lume e la sua natura (secrezione mucosa, purulenta, emorragica, croste). Se necessario, determinare la contrattilità della mucosa nasale durante l'anemia.
Rinofaringe (epifaringoscopia). Il rinofaringe viene esaminato con rinoscopia posteriore o con un endoscopio. Notano la condizione della mucosa, faringea (adenoidi I, II o III grado, segni di adenoidite) e tonsille tubariche, apertura faringea tubo uditivo, vista del bordo posteriore del vomere, del lume delle coane, delle estremità posteriori dei turbinati, della presenza e della natura dello scarico nelle parti posteriori delle fosse nasali. Se necessario, eseguire un esame delle dita.
A oroscopia prestare attenzione alle condizioni della mucosa orale, dei denti e delle gengive (presenza e gravità della carie dentale, malattia parodontale, parodontite), dotti escretori delle ghiandole salivari.
Orofaringe (mesofaringoscopia). Mucosa (colore, lucentezza, umidità), condizione delle arcate palatine (iperemica, infiltrata, edematosa, saldata alle tonsille), dimensione delle tonsille palatine (dietro le arcate, ipertrofia I, II, III grado), loro superficie (liscia o irregolare) , la condizione delle lacune (non espanse o espanse), la presenza di un segreto patologico in esse (quando vengono rilasciati tappi pressati, caseosi, purulenti, liquido, secrezione purulenta densa), la condizione della membrana mucosa e linfoide formazioni della parete faringea posteriore. Funzione della deglutizione: valutare la simmetria e la mobilità del palato molle.
ipofaringe (ipofaringoscopia). La simmetria delle pareti della faringe (tasche a forma di pera), la presenza di "laghi" salivari o corpi estranei, la dimensione e la condizione della tonsilla linguale. Le fosse dell'epiglottide sono normalmente libere.
Laringe. Normalmente, la laringe è della forma corretta, passivamente mobile, il sintomo dello scricchiolio della cartilagine è pronunciato. Palpazione dei linfonodi regionali. Con la laringoscopia indiretta, vengono valutate le condizioni della mucosa dell'epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche e vestibolari, della regione delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo. Normalmente è rosa, umido, lucido, con una superficie liscia. Le corde vocali sono di colore grigio-madreperla, simmetricamente mobili durante la fonazione, completamente chiuse, in inspirazione la glottide è ampia (normalmente da 15 a 19-20 mm), preparata
Orecchie (otoscopia). Durante l'esame esterno, riflettono costantemente la forma orecchiette, la presenza di infiltrati infiammatori, ferite nella regione parotide, alterazioni delle conchiglie e dei canali uditivi esterni. Il dolore viene valutato alla palpazione della regione parotide, trago ed esterna canale uditivo.
L'otoscopia viene eseguita prima sul lato dell'orecchio sano, quindi su quello interessato; se entrambe le orecchie infastidiscono il paziente, inizia da dove non c'è scarico. Valutare la natura e la quantità di scarico nel canale uditivo esterno (scarico mucoso, purulento, emorragico, nella quantità di 1-2 giacche trapuntate o più, inodore o con un odore ichoroso), la larghezza e la forma del canale uditivo esterno ( la presenza di alterazioni cutanee infiammatorie, masse solforiche, esostosi, strapiombo della parete postero-superiore).
Quando si descrive timpano(Mt) prestare attenzione al suo colore (normalmente grigio con una sfumatura perlacea) e ai punti di identificazione: un breve processo (laterale) e un'ansa del martello, un cono chiaro, pieghe anteriori e posteriori del martello. In patologia, Ml può essere iperemico, infiltrato, retratto o rigonfio, ispessito, il cono di luce è accorciato o assente. In presenza di perforazione, vengono determinate le sue dimensioni, localizzazione, forma, tipo (marginale, bordo); a bocca aperta o c'è un riflesso pulsante. A volte, attraverso una grande perforazione, sono visibili formazioni della cavità timpanica (membrana mucosa ispessita, granulazioni, resti degli ossicini uditivi, ecc.).
Se il paziente non ha lamentele sullo stato dell'udito, viene esaminata la percezione del discorso sussurrato, il risultato viene registrato per ciascun orecchio sotto forma di tubi SR AD e AS 6 m. Se ci sono lamentele di vertigini e disturbi dell'equilibrio, viene esaminata la funzione vestibolare e i risultati vengono inseriti nel certificato di registrazione dello studio funzionale dell'analizzatore vestibolare.
I risultati dello studio dell'udito nel discorso sussurrato e colloquiale, così come i diapason, sono inseriti nel passaporto uditivo (lo schema per la compilazione del passaporto uditivo è presentato nella sezione 1.4.1).
Nel caso in cui vi siano deviazioni nell'esecuzione dei test vestibolari, vengono eseguiti anche test calorici e rotazionali e, in presenza di disturbi dell'equilibrio, stabilometria. Il vestibolologo analizza i risultati dello studio vestibolometrico e fa una conclusione.
Passaporto dei risultati di uno studio funzionale del vestibolare.„otpya e alcuni campioni cerebellari
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Lato destro | ||
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SO (sensazioni soggettive) | ||
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Sp Ny (nistagmo spontaneo) | ||
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prova indice |
Entrambe le mani leggermente-: |
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ka rifiuta- |
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Xiao a destra |
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La reazione della deviazione spontanea | ||
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Posa di Romberg |
sostenibile |
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Adiadococinesi | ||
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andatura con Apri gli occhi |
Esegue |
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Esegue |
andatura di fianco |
Esegue |
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Prova del pressore |
Completando l'esame del paziente, il medico curante dovrebbe analizzare i risultati degli studi precedentemente eseguiti in regime ambulatoriale o in altre istituzioni mediche (analisi, radiografie, ECG, audiogrammi, conclusioni dei consulenti, estratti dalla storia medica, ecc.). Il più significativo di questi documenti viene preso in considerazione quando si stabilisce una diagnosi insieme a Con risultati di ricerche in un ospedale.
Diagnosi clinica. Viene stabilito dopo un esame congiunto del paziente da parte del medico curante e del capo dipartimento ed è formulato secondo la nomenclatura o la classificazione generalmente accettata.
Piano di esame e trattamento. Viene compilato dal medico curante insieme al capo dipartimento al primo esame in ospedale. IN istituzioni mediche Mosca in conformità con i requisiti della medicina assicurativa durante la pianificazione diagnostica e procedure medicheè necessario tenere conto delle raccomandazioni della guida "Standard medici di cure ospedaliere" (Mosca, 1997). Quando si assegnano ulteriori studi che vanno oltre gli "standard", è necessario giustificarli nella storia medica.
Il piano indica i necessari studi clinici generali, biochimici, radiologici e funzionali speciali (ECG, EEG, REG, dopplerografia, angiografia, ecc.), Metodi otorinolaringoiatrici applicati (audiologici, vestibolometrici, ecc.); notare le necessarie consultazioni dei rappresentanti delle specialità correlate, il previsto chirurgia indicando il metodo di anestesia.
Ispezione del capo del dipartimento. Conferma della diagnosi clinica, accordo con il piano di esame e trattamento del paziente, integrazioni.
Epicrisi preoperatoria. 1. Indicare cognome, nome e patronimico (nome completo), età del paziente, diagnosi clinica, segni oggettivi di una malattia chirurgica (ad esempio, vi è una pronunciata curvatura del setto nasale nella regione ossea e cartilaginea con compromissione respiratoria funzione).
Notano la durata della malattia, la frequenza delle esacerbazioni, l'inefficienza trattamento conservativo. Fornire i dati di base degli studi di laboratorio e funzionali in preparazione all'intervento chirurgico.
Determinano lo scopo dell'operazione e le sue fasi principali, il metodo di anestesia proposto, prendono nota del consenso informato del paziente all'operazione, della conversazione psicoprofilattica condotta e anche che il paziente è stato avvertito di possibili complicazioni operazioni. È richiesta la firma autografa del paziente, per i bambini di età inferiore ai 15 anni - la firma dei genitori. Indicare i nomi del chirurgo e degli assistenti. Firma del curatore. Firma del capo del dipartimento.
Se l'operazione è pianificata con la partecipazione di un anestesista, prima dell'operazione dovrebbe esserci una registrazione dello specialista indicato sulle condizioni del paziente e la preparazione necessaria per l'anestesia.
Operazione(nome, numero). La data e l'ora in cui l'operazione è iniziata e terminata. Anestesia locale ... (o anestesia). Annotare costantemente: incisione ... separazione ... rimozione ... autopsia ... esposizione ... revisione al microscopio ... tamponamento ... sutura ... bendaggio ... Segna la perdita di sangue ..., caratteristiche del processo patologico, complicanze (se presenti), condizioni del paziente dopo il recupero dall'anestesia e immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Indicare quale materiale viene inviato per l'esame istopatologico. diagnosi postoperatoria. Appuntamenti.
Firma del chirurgo.
Firma dell'assistente.
Tutte le operazioni (nomine, risultati, esiti) sono controllate personalmente dal capo del dipartimento e, se necessario, dal capo del dipartimento o dai suoi delegati.
Tenere un diario. Nei primi 3 giorni dopo l'intervento, il medico curante annota dettagliatamente il diario; nei casi più gravi, vengono tenuti diari giornalieri dettagliati con le annotazioni del medico di turno, che riflettono la dinamica delle condizioni del paziente durante il periodo in cui il curante medico era assente. Le annotazioni nel diario devono contenere le note del medico curante sulla ricezione dei risultati degli studi di laboratorio e funzionali eseguiti
con l'interpretazione di questi risultati. Nell'agenda, il medico curante deve anche giustificare tutti i nuovi appuntamenti.
Ogni 10 giorni assicurati di redigere epicrisi miliare, che riflettono brevemente le condizioni del paziente, i principali risultati dell'esame e del trattamento (incluso quello chirurgico), indicano un piano per l'ulteriore gestione del paziente.
Se il paziente non è in grado di lavorare per 30 giorni(tenendo conto dei giorni di invalidità prima del ricovero in ospedale), poi viene inviato a Commissione di esperti clinici (CEC) valutare la validità e la necessità di ulteriore proroga del certificato di invalidità.
Se l'incapacità dura 4 mesiè obbligatorio indirizzare il paziente a commissione di esperti medici e sociali (MSEK) per risolvere la questione dell'opportunità di trasferirlo in invalidità o della possibilità di ulteriore proroga del certificato di invalidità (se vi sono prospettive di guarigione).
Il giorno prima della dimissione, il capo del dipartimento esamina il paziente, valutando le sue condizioni oggettive, i risultati del trattamento chirurgico, indicando le funzioni degli organi ENT e fornisce raccomandazioni su ulteriore trattamento nel luogo di residenza.
Estratto epicrisi. Cognome, iniziali, era (era) nel reparto ORL da ... a ... circa ... (diagnosi finale) ... "..." ... 200 ... è stata eseguita un'operazione .. sotto ... anestesia ... (nome completo dell'operazione). L'operazione e il periodo postoperatorio senza complicazioni (indicare le caratteristiche del decorso dell'operazione, i principali risultati operativi, i risultati dell'esame istologico, le caratteristiche del periodo postoperatorio). Allo stato attuale: un breve quadro oggettivo dell'organo operato (ad esempio, fenomeni reattivi moderatamente pronunciati) e funzione (ad esempio, l'udito nell'orecchio destro prima dell'intervento: SR - al lavandino; alla dimissione: SR - 3 m).
Dimesso in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un otorinolaringoiatra della clinica distrettuale, si raccomanda ■ (numero di giorni di osservazione, natura degli effetti terapeutici, numero di giorni a casa).
Firma del medico.
Firma del capo del dipartimento.
(Vice primario dell'ospedale per la chirurgia)
Alla dimissione compila anche il medico curante ritirare la cartadall'ospedale.
