Amputácia maternice (hysterektómia) je gynekologická operácia, ktorá sa vykonáva len v nevyhnutných prípadoch, kedy vzniká otázka záchrany života pacientky.

Indikácie

• Benígne formácie v dutine maternice, ak aktívne rastú a zasahujú do práce iných orgánov alebo spôsobujú krvácanie z maternice.
• Zhubné nádory reprodukčných orgánov.
• Úrazy vyplývajúce z pôrodu resp cisársky rez ktoré nie sú prístupné liečbe.
• Multifokálna endometrióza
• Infekčný zápal, ktorý sa terapeuticky nelieči.
• Prolaps alebo prolaps maternice.

Ak silná bolesť a krvácanie sú následky endometriózy a myómov, pacient je požiadaný, aby si vybral, či bude ďalej žiť s takým trápením, alebo bude súhlasiť s amputáciou.

Typy hysterektómie

V závislosti od stupňa poškodenia orgánov a dôvodov potreby chirurgického zákroku sa vyberie typ amputácie.

Metódy chirurgickej intervencie

Laparoskopické. Operácia sa vykonáva pomocou niekoľkých malých rezov v prednej časti brušnej steny.

Laparotómia. Vykoná sa jeden rez brušná dutina požadovaná veľkosť. Zvyčajne sa používa pre veľmi veľké formácie.

Hysteroskopické. Vykonáva sa rezom v zadnej stene vagíny. Metóda sa používa v prípadoch, keď nie je potrebné odstraňovať prílohy s malými nádormi. Platí len pre ženy, ktoré porodili.

Dôsledky amputácie maternice

Po období potrebnom na zotavenie po operácii sa žena vracia do bežného života.

Existuje však množstvo problémov, s ktorými sa môže stretnúť.

Psychologické

Veľmi často hysterektómia vyvoláva u pacientky pocit menejcennosti. Cíti sa nechcená, nemilovaná a nešťastná. Tieto emocionálne problémy sa ľahko riešia v kruhu rodiny. Je veľmi dôležité obklopiť sa rodná osoba láska, pozornosť a starostlivosť. Ľútosť bude zbytočná a môže spôsobiť len nové problémy. Najlepší zo všetkých možné spôsoby ukázať, ako veľmi je človek drahý a milovaný. V niektorých prípadoch však môže byť potrebná psychologická pomoc. To je dôležité najmä vtedy, ak je žena slobodná a nedokáže sa zbaviť depresie sama.

Po určitom čase po operácii sa žena môže vrátiť k svojmu obvyklému spôsobu života - ísť do práce, robiť svoje obľúbené veci a koníčky.

Mnoho pacientov má zvýšené libido kvôli nedostatku úzkosti z nechceného tehotenstva. Supravaginálna amputácia maternice bez príveskov sa neznižuje sexuálna príťažlivosť, keďže to neovplyvňuje hlavné erotogénne zóny. Pokles sexuálnej aktivity môže nastať len vtedy, ak sa odstránia vaječníky, čo spôsobí zmenu hormonálnych hladín.

Strata plodnosti

Toto je jeden z hlavných problémov pacientov, najmä tých, ktorí nemajú deti. Jediným riešením v takejto situácii je náhradné materstvo alebo adopcia. Stojí za to pamätať, že dôsledky odmietnutia operácie môžu byť vážnejšie. Koniec koncov, je predpísaný iba v prípade núdze, aby sa zachránil život pacienta.

Hysterektómia vedie k úplnému zastaveniu menštruácie, čím sa eliminuje PMS, ktorý v priebehu rokov prináša čoraz viac nepríjemností. A tiež s obnovením sexuálnych vzťahov nie je potrebná antikoncepcia.

Ďalšie dôsledky amputácie maternice

Po operácii väčšinou nie sú žiadne zdravotné problémy. Žena môže naďalej viesť normálny život. Niekedy sa však môžu vyskytnúť následky, ako je nepohodlie a bolesť počas pohlavného styku. To sa zvyčajne stáva v prípadoch príliš skorého obnovenia intímnych vzťahov. Je potrebné dodržiavať odporúčania lekára a zdržať sa požadovaného času.

Niektoré ženy sa sťažujú na vaginálny prolaps, je to spôsobené porušením miesta vnútorné orgány. V tejto situácii môžu pomôcť Kegelove cviky. Ak boli prívesky odstránené počas operácie, môže to viesť k rozvoju osteoporózy ako príznaku skorej menopauzy.

Menopauza v dôsledku hysterektómie

Ak bola počas operácie odstránená iba maternica, potom hormonálne pozadie zostáva normálne. Ale v prípade odstránenia príveskov rýchlo nastáva menopauza, takže produkcia estrogénu sa úplne zastaví.

V tomto prípade je menopauza veľmi ťažká, najmä u mladých žien. Po operácii sú predpísané hormonálne lieky, ktoré znižujú nepríjemné príznaky a umožniť telu, aby sa postupne prebudovalo novým spôsobom.

Kapitola 22

Kapitola 22

Chirurgické zákroky na vnútorných pohlavných orgánoch možno vykonávať laparotomicky aj laparoskopicky.

Pred operáciou sa operačné pole (celá predná brušná stena) ošetrí antiseptickými roztokmi. Operačné pole je obmedzené plátmi, pričom miesto rezu zostáva voľné.

S laparotomickým prístupom pre chirurgická intervencia na panvových orgánoch je potrebné otvoriť prednú brušnú stenu. Najprijateľnejšie v gynekológii sú stredné cerebrosekcie a priečny rez podľa Pfannenstiela. Pri strednom reze sa predná brušná stena otvára vo vrstvách od maternice (horný okraj) po pupok.

Pri rezaní pozdĺž šupky Pfannenstiel, podkožného tkaniva pitva sa priečnym rezom rovnobežným s maternicou a 3-4 cm nad ňou. Dĺžka rezu je spravidla 10-12 cm. Aponeuróza je otvorená vo forme podkovy, horné okraje rezov na oboch stranách by mala byť na úrovni pupka. Intermuskulárna fascia (medzi priamymi brušnými svalmi) sa prudko otvorí akýmkoľvek rezom. Pri otváraní pobrušnice je dôležité nadvihnúť ju mäkkými kliešťami a opatrne rozrezať (v strede medzi maternicou a pupkom), aby sa nepoškodili slučky čriev a močový mechúr pod maternicou. Pobrušnica je upevnená svorkami na obrúsky, ktoré sú umiestnené pozdĺž rezu na oboch stranách. Predná brušná stena môže byť disekovaná ako skalpelom, tak aj elektrickým nožom s koaguláciou alebo ligáciou ciev šijacím materiálom (hodváb, katgut, vicryl).

Po disekcii prednej brušnej steny je potrebné vizuálne a prehmatať rukou vloženou do brušnej dutiny na revíziu brušných orgánov. Potom sa vloží dilatátor a črevné slučky sa opatrne zatlačia späť pomocou obrúska horné divízie brušnej dutiny, čím poskytuje prehľad a dostupnosť panvových orgánov.

Pri odstraňovaní orgánu alebo časti orgánu sa najskôr cievy upnú a potom sa prekrížia s následnou ligáciou. Tkanivo môžete strihať nožnicami. Na zošívanie väzivového aparátu, ciev, krčných pahýľov a pošvových stien sa používa hodváb, katgut, vikryl atď.

Technika odstraňovania vajcovodu. Na odstránenie vajcovodu, bez ohľadu na nosologickú formu ochorenia, na mezosalpinxe a isthme vajcovodu, v ktorom sú vetvy vaječníkov a maternice

tepny a žily, priložte svorku (Kocher). Rúrka sa odreže nad svorkami a vyberie sa z brušnej dutiny (materiál sa odošle na histologické vyšetrenie). Mesosalpinx sa prišije pod svorku a podviaže sa ligatúra, pričom sa opatrne odstráni Kocherova svorka. Po odrezaní isthmu trubice sa na roh maternice aplikujú 1-2 samostatné stehy.

Peritonizácia môže byť vykonaná kontinuálnym stehom spájajúcim listy pobrušnice širokého maternicového väzu. Oblasť isthmu trubice je spravidla peritonizovaná okrúhlym maternicovým väzom.

Technika na odstránenie príveskov maternice. Operačné svorky (Kocher) sa aplikujú na lievik-panvové väzivo, v ktorom prechádza ovariálna artéria; mesosalpinx; vlastné väzivo vaječníka s vetvami ovariálnych a maternicových ciev prechádzajúcimi v ňom; isthmus potrubia. Maternicové prívesky sú odrezané nad svorkami. Pahýle sú podviazané samostatnými stehmi. Peritonizácia sa uskutočňuje pomocou plátov pobrušnice širokých maternicových väzov a okrúhleho maternicového väzu. Maternicové prívesky po odrezaní sú odstránené z brušnej dutiny a smerované do histologické vyšetrenie(obr. 22.1, a, b).

Supravaginálna amputácia maternice (medzisúčet, supravaginálna) bez príveskov. Na rebro maternice sa striedavo obojstranne prikladajú chirurgické svorky (Kocher). Spodný okraj svorky by mal byť na úrovni vnútorného hltana. Súčasne sa vo svorke nachádza vajíčkovod (istmus), okrúhly väzivo maternice a väzivo vaječníkov. 0,5-1 cm laterálne od predchádzajúcej svorky sa svorka aplikuje oddelene na guľaté väzivo maternice a svorka na vajcovod a vlastné väzivo vaječníkov. "Výtoky" bočných svoriek by mali byť na rovnakej úrovni. Väzy sa krížia medzi svorkami. Nožnice vpredu otvoria vrstvu pobrušnice vezikouterinného záhybu a močový mechúr sa spustí nadol. Vzadu je zadný list širokého väziva maternice otvorený v smere sakro-uterinných väzov (aby sa predišlo podviazaniu a poraneniu močovodov). Okrúhle väzy a pahýle maternicových príveskov sú oddelene šité a obväzované. Cievne svorky sa aplikujú kolmo na cievy maternice na úrovni vnútorného os maternice na oboch stranách. Cievy sú prekrížené a zošité samostatnými ligatúrami. Telo maternice sa odreže na úrovni vnútorného os nad ligatúrami maternicových ciev a vyberie sa z brušnej dutiny. Na cervikálny pahýľ sa aplikujú samostatné ligatúry. Peritonizácia pahýľov maternicových príveskov a jej krčka maternice sa vykonáva kontinuálnym stehom v dôsledku listov širokých maternicových väzov a listov vezikouterinného záhybu (obr. 22.2, a-g).

Supravaginálna amputácia maternice s príveskami na jednej strane, na oboch stranách, s vajíčkovodom na jednej strane a na oboch stranách sa vykonáva analogicky s vyššie uvedenými operáciami.

Exstirpácia maternice (totálna hysterektómia) môže byť bez príveskov, s odstránením príveskov maternice na jednej strane, na oboch stranách, s vajcovodmi, s odstránením vajcovodu na jednej strane. Počas tejto operácie sa odstráni telo aj krčok maternice. Pred fázou odrezania tela maternice a priložením svoriek na cievy maternice sa operácia vykonáva rovnakým spôsobom ako pri supravaginálnej amputácii maternice. Pred aplikáciou hemostatika

Ryža. 22.1. Adnexektómia. Laparotómia: a - svorky sa aplikujú na väzivo infundibulum, väzivo vaječníkov a isthmus vajcovodu (vpravo, pohľad zozadu); b - po odrezaní príveskov maternice podviazanie (pohľad z pravej strany)

pomocou svoriek na cievach je potrebné otvoriť pobrušnicu vezikouterinného záhybu a oddeliť močový mechúr pod krčkom. Za maternicou je zadný list širokého väziva maternice otvorený na úroveň vonkajšieho os krčka maternice. Hemostatické svorky sa aplikujú na cievy maternice rovnobežne s rebrom maternice a blízko neho. Plavidlá sa krížia

Ryža. 22.2. Etapy supravaginálnej amputácie maternice bez príveskov. Laparotómia (a-g): a - Kocherove svorky sa aplikujú na okrúhle, vlastné väzivo vaječníka a isthmus vajcovodu (pohľad zozadu). Umelec A.V. Evseev

Ryža. 22.2.Pokračovanie. b - medzi svorkami sa prekríži okrúhle, vlastné väzivo vaječníka a vajcovodu (pohľad zozadu). Umelec A.V. Evseev

Ryža. 22.2.Pokračovanie. c - otvorenie vezikouterinného záhybu (predný pohľad). Umelec A.V. Evseev

Ryža. 22.2.Pokračovanie. d - cievne svorky sa aplikujú na cievy maternice na úrovni vnútorného os (pohľad zozadu). Umelec A.V. Evseev

Ryža. 22.2.Pokračovanie. e - odrezanie tela maternice na úrovni vnútorného os (predný pohľad). Šitie pahýľa krčka maternice. Umelec A.V. Evseev

Ryža. 22.2.Pokračovanie. e - cervikálny pahýľ po zošití (pohľad vľavo)

Ryža. 22.2.Pokračovanie. g - peritonizácia. Umelec A.V. Evseev

a steh. Po priložení svoriek sa podviažu a prekrížia sakro-maternicové väzy, medzi nimi sa otvorí maternicovo-rektálny záhyb pobrušnice, ktorý by sa mal spustiť aj pod krčok maternice.

Po mobilizácii krčka maternice sa pošva otvorí, najlepšie vpredu, pod krčkom, pričom sa kontroluje lokalizácia močového mechúra a močovody (musia byť vypustené). Krček maternice sa odreže od pošvových klenieb nožnicami, pošvové steny sa fixujú svorkami a v prípade potreby sa vykoná dodatočná hemostáza. Maternica sa vyberie z brušnej dutiny, steny vagíny (predné a zadné) sa zošijú samostatnými stehmi. Peritonizácia sa vykonáva kontinuálnym stehom v dôsledku pobrušnice širokých maternicových väzov, vezikouterinného záhybu. Kontrola hemostázy. Brušná dutina je pevne zošitá vo vrstvách: na peritoneum a svaly sa aplikuje kontinuálny katgutový alebo vikrylový steh, na aponeurózu sa aplikujú samostatné hodvábne alebo vikrylové ligatúry, na kožu sa aplikujú tantalové svorky alebo samostatné hodvábne stehy alebo podkožný kozmetický steh (v závislosti od rezu).

22.1. Operačná technika niektorých laparoskopických operácií

Chirurgické zákroky laparoskopickým prístupom na genitáliách sa líšia od abdominotómie.

Pacient je uložený na operačnom stole so zosilnenými držiakmi nôh (obr. 22.3). Nohy by mali byť rozkročené asi o 90°. Je dôležité, aby stehná boli v jednej úrovni s telom, bez toho, aby bránili pohybu vonkajších častí nástrojov v laterálnych trokaroch. Pro-

Ryža. 22.3. Poloha pacienta na operačnom stole počas laparoskopie

Ryža. 22.4. Maternicová sonda Cohen pri laparoskopii

intersticiálny priestor by mal byť za okrajom stola (je lepšie, ak má stôl vybranie na vaginálne manipulácie). To vám umožní aktívne pohybovať maternicovou sondou (Cohen)(obr. 22.4), zavedený do maternice a fixovaný guľkovými kliešťami. Na exstirpáciu maternice je najvhodnejší manipulátor maternice Clermont, pomocou ktorého je možné poskytnúť maternici pohodlnú polohu na odrezanie pošvových klenieb.

Chirurgické pole sa ošetruje antiseptickým roztokom od okraja rebrového oblúka po stred stehien, obzvlášť opatrne - perineum a vagína. Operačné pole je ohraničené vľavo a vpravo sterilnými listami, upevnenými kolíkom v oblasti xiphoidálneho výbežku. Na úrovni maternice je koža pokrytá filmom pripevneným k obliečkam. Operačné pole má teda tvar trojuholníka. Pod perineálnu oblasť sa umiestni sterilný film. To umožňuje asistentovi manipulovať s maternicovou sondou bez porušenia asepsie.

Operácie sa vykonávajú v endotracheálnej anestézii.

Umiestnenie operačného tímu. Chirurg je umiestnený vľavo od pacienta, 1. asistent je vpravo, 2. asistent je medzi rozkročenými nohami. Chirurg vykonáva hlavné manipulácie ľavou rukou a drží pravá ruka fotoaparát. Funkciou asistentov je vytvorenie optimálnej polohy a napätia tkanív počas operácie.

Trokary a nástroje. Minimálna sada nástrojov pre všetky fázy operácie: trokar pre 10 mm ďalekohľad; 2 trokary 5 mm; kliešte s pevnou západkou 5 mm, je žiaduce, aby jeden z nástrojov mal traumatické čeľuste so širokým úchopom; disektor 5 mm; nožnice 5 mm; bipolárne kliešte; aspirátor-irigátor 5 mm; kliešte 10 mm; maternicová sonda Cohen; morcelátor; ihlu na šitie aponeurózy (obr. 22.5).

Vybavenie. Operácie sa vykonávajú pomocou endoskopického stojana s konvenčným zariadením. Vyžaduje sa elektrochirurgická jednotka s výkonom najmenej 300 W.

Etapy laparoskopie

Prvé štádium - zavedenie pneumoperitonea a zavedenie prvého trokaru. Veressova ihla (na vytvorenie pneumoperitonea) a 1. trokar sa zavedú pozdĺž okraja pupočného krúžku podľa tradičnej metódy. Miesto výberu je oblasť 2 cm vľavo nad pupkom. U pacientov, ktorí podstúpili laparotómiu s dolným stredným rezom a Pfan-

Ryža. 22.5. Nástroje na laparoskopiu (a, b)

Nenshtil, myóm maternice veľká veľkosť, u pacientov s obezitou sa miesto zavedenia Veressovej ihly a 1. trokaru spravidla určuje individuálne. Zavedenie 1. trokaru u predtým operovaných pacientov na tradičnom mieste (pozdĺž okraja pupočného prstenca) sa neodporúča. U pacientov, ktorí podstúpili operáciu brušných orgánov, je výhodné zaviesť 1. trokar vľavo nad pupok. Tým je zabezpečené umiestnenie šošovky ďalekohľadu v brušnej dutine mimo zrastov.

Druhá fáza - zavedenie ďalších trokarov. Pre pohodlie chirurga počas manipulácií sú spravidla potrebné tri protiotvory: 1. a 2. - vpravo a vľavo v avaskulárnej zóne od prednej hornej časti bedrovej chrbtice, 3. - v strede chrbtice. stredná čiara pod lonom (obr. 22.6).

Ryža. 22.6. Typ operačného poľa pri laparoskopii

Po zavedení ďalekohľadu a prístrojov sa prehliadne orgány brušnej dutiny a malej panvy. Operačný stôl sa transformuje tak, aby sa pacient umiestnil do Trendelenburgovej polohy. To vám umožní presunúť črevné slučky a omentum do hornej brušnej dutiny, čím sa vytvárajú podmienky na manipuláciu s panvovými orgánmi.

Laparoskopická tubektómia

Po napnutí kliešťami sa vajcovod upne vetvami disektora a v režime koagulácie sa naň aplikuje mono- alebo bipolárny prúd. V tomto prípade je trubica prerezaná pozdĺž horného okraja mezosalpinxu so súčasnou hemostázou. Rúrka sa vyberie z brušnej dutiny mäkkou svorkou cez rozšírený protiotvor vľavo (obr. 22.7, a, b).

Laparoskopická adnexektómia

Vajíčkovod sa odstráni vyššie opísaným spôsobom. Tkanivo vaječníkov sa uchopí pomocou klieští vlastný zväzok, koagulovať a krížiť. Potom sa ovariálne tkanivo uchopí kliešťami v blízkosti infundibulopelvického väzu a po jeho vytiahnutí sa vaječník odreže od mezoovaria monopolárnym koagulátorom. Pri použití bipolárnych klieští sa oddelenie tkaniva po koagulácii vykonáva pomocou endoskopických nožníc. Vaječník a trubica sa odstránia cez zväčšený protiotvor. Brušná dutina sa premyje izotonickým roztokom chloridu sodného (obr. 22.8, a-d).

Ryža. 22.7. Fázy (a, b) tubektómie (pohľad zozadu, vľavo). Laparoskopia

Ryža. 22.8. Etapy adnexektómie. Laparoskopia: a - prerezanie ovariálneho väzu (pohľad zozadu, vľavo)

Ryža. 22.8.Pokračovanie. b - vlastné väzivo vaječníka a isthmus vajcovodu sú prekrížené (pohľad zozadu, vľavo); c - priesečník infundibulopelvického väzu (pohľad zozadu, vľavo); d - pohľad na pahýľ po odrezaní príveskov maternice (pohľad zozadu)

Supravaginálna amputácia maternice bez príveskov

Po revízii panvových orgánov a brušnej dutiny sa do dutiny maternice zavedie maternicová sonda (Cohen). Pri bipolárnom koagulátore a nožniciach alebo monopolárnom koagulátore so súčasnou hemostázou sa striedavo na oboch stranách prekrížia okrúhle väzy maternice, vajíčkovody a väzy vaječníkov. Vezikouterinný záhyb pobrušnice je otvorený a oddelený smerom nadol spolu s močového mechúra. V blízkosti rebra maternice je zadný list širokého maternicového väzu otvorený smerom k sacro-uterinnému väzu. Maternicové cievy môžu byť koagulované a prerezané použitím mono- a bipolárnej koagulácie alebo zošité a podviazané stehmi Vicryl. Telo maternice je odrezané od krčka maternice na úrovni vnútorného os pomocou monopolárnej koagulácie. Telo maternice sa vyberie z brušnej dutiny pomocou morcelátora (prístroj na brúsenie tkanív) alebo cez kolpotomický otvor. Vaginálna stena v oblasti otvoru kolpotómie sa obnoví šitím laparoskopicky alebo cez vagínu. Maternicové prívesky, vajíčkovody (ak je to potrebné) sa odstránia podľa vyššie opísanej metódy. Po odstránení tela maternice sa brušná dutina dezinfikuje a vykoná sa dodatočná hemostáza (ak je to potrebné). Peritonizácia pahýľa maternice sa nevykonáva (obr. 22.9, a-e; 22.10).

Exstirpácia maternice bez prídavkov

Do momentu odrezania tela maternice od vagínových klenieb sa operácia vykonáva rovnakým spôsobom ako vyššie opísaná supravaginálna amputácia maternice. Jednou z technicky najzodpovednejších fáz hysterektómie je odrezanie krčka maternice od vaginálnych klenieb. V tomto štádiu sa musí použiť manipulátor maternice Clermont. Sonda sa zavedie do dutiny maternice cez cervikálny kanál. Močový mechúr a zadný list širokého väziva maternice sú oddelené pod krčkom maternice. Ten sa odreže od klenieb monopolárnym koagulátorom so súčasnou hemostázou. Maternica sa odstráni cez vagínu. Na vytvorenie tesnosti brušnej dutiny po extrakcii maternice (na dokončenie operácie) sa do vagíny vloží sterilná lekárska gumená rukavica s gázovým tampónom vo vnútri.

Po dokončení operácie vykonajte dôkladnú kontrolu hemostázy. Na tento účel sa do panvovej dutiny zavedie izotonický roztok chloridu sodného a odsaje sa, kým nie je úplne priehľadný. Vstreknutá tekutina umožňuje jasne vidieť aj tie najmenšie krvácajúce cievy, ktoré sú presne koagulované vetvami disektora. Vagína sa šije zo strany brušnej dutiny technikou mimotelového šitia. Na konci operácie sa aplikuje steh na aponeurózu po morcelizácii, aj keď malé veľkosti otvory (15-20 mm).

Ryža. 22.9. Etapy supravaginálnej amputácie maternice. Laparoskopia: a - priesečník vajcovodu v isthme (pohľad zboku, vpravo); b - priesečník vlastného väziva vaječníka (pohľad zozadu); c - otvorenie parametria (pohľad zozadu)

Gynekológia: učebnica / B. I. Baisová a iné; vyd. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4. vydanie, prepracované. a dodatočné - 2011. - 432 s. : chorý.

Radikálne operácie na maternici – chirurgické zákroky pri ktorej je odstránená celá maternica alebo jej väčšina; žena, ktorá podstúpila takúto operáciu, stráca reprodukčné a menštruačné funkcie.

Indikácie pre operáciu:

1. prítomnosť novotvarov maternice u žien v menopauza a počas menopauzy

2. prítomnosť novotvarov u mladých žien, ak nádor spôsobuje hojné krvácanie a iné príznaky, má veľké veľkosti(presahuje objem maternice v 12. týždni tehotenstva) alebo existujú príznaky, ktoré vyvolávajú podozrenie na malígnu degeneráciu nádoru (rýchly rast, mäknutie atď.)

Ak sa fibroidy nachádzajú iba v tele maternice a krčok maternice nie je patologicky zmenený, vykoná sa supravaginálna amputácia maternice (na úrovni vnútorného os). Ak sa uzol nachádza v krčku maternice alebo sa na ňom nachádzajú staré praskliny, hypertrofia, deformácia, ektropium, erózia, polypy, maternica je úplne exstirpovaná. Otázka príloh je vyriešená počas operácie: ak sú patologicky zmenené, je indikované ich odstránenie.

A) supravaginálna amputácia maternice bez príveskov:

1. Dolná stredná laparotómia alebo podľa Pfannenstiela. Do rany sa vložia retraktory, brušné orgány sa ohraničia obrúskami, vyšetrí sa maternica a prívesky a načrtne sa objem chirurgického zákroku. Ak dôjde k spojeniu maternice s črevami a omentom, sú oddelené, potom sa maternica zachytí kliešťami Muso za spodok a odstráni sa mimo rany.

2. Mobilizácia maternice: po odstránení maternice na vajcovodoch, na vlastných väzoch vaječníkov a okrúhlych väzoch maternice sa obojstranne aplikujú Kocherove svorky, ustupujúce 2-3 cm od maternice. Protiterminály sú navrstvené na úrovni samotnej maternice. Potom sa trubica a väzy prekrížia medzi svorkami a nožnice sa prestrihnú cez mostík pobrušnice, ktorý ich spája. Pri ligatúrach sa prívesky vytiahnu do strán a okraje rany sa oddelia ku krku gázovým tupérom.

3. Disekcia vezikouterinného záhybu: ligatúrami sa okrúhle maternicové väzy vytiahnu do strán a medzi nimi v priečnom smere sa vypreparuje vezikouterinný záhyb, ktorý sa predchytí pinzetou v mieste najväčšej pohyblivosti. Potom sa pobrušnica tupo alebo nožnicami oddelí od maternice. Vezikouterinný záhyb pobrušnice spolu s časťou oddeleného močového mechúra klesá smerom ku krku mierne pod vnútorný os krčka maternice. Otvorenie a stiahnutie vezikouterinného záhybu pobrušnice umožňuje ďalšie sťahovanie pobrušnice z bočných plôch maternice a sprístupňuje prístup k maternicovým cievam.

4. Zovretie, prerezanie a podviazanie ciev maternice obojstranne: cievy sa upínajú na úrovni vnútorného hltana, po prekrížení sa podviažu katgutom, aby ligatúra nesená ihlou mohla zachytiť tkanivo krčka maternice. (cievny zväzok je akoby viazaný na rebro krčka maternice). Nad ligatúrami na cievnych zväzkoch sa odreže maternica, následne sa zošije krčný pahýľ.

5. Po vyšetrení ligatúr ležiacich na pahýľoch krku, väzov, trubíc, ciev maternice sa pristupuje k peritonizácii povrchov rany. Peritonizácia sa uskutočňuje na úkor peritonea vezikouterinného záhybu a listov širokých väzov maternice s kontinuálnym katgutovým stehom.

6. Na konci peritonizácie sa brušná dutina vyleje a brušná stena sa po vrstvách pevne zošije.

B) supravaginálna amputácia maternice s príveskami - d Na odstránenie príveskov je potrebné použiť svorky na závesné (lievikovo-panvové) väzivo vaječníka. Aby sa predišlo náhodnému zachyteniu močovodu prechádzajúceho spodinou tohto väziva (blízko panvových stien), hadička sa nadvihne pomocou pinzety, pri jej ťahaní sa zdvihne závesné väzivo vaječníka, čo umožňuje aplikujte svorky bližšie k prílohám. Po priložení svoriek sa infundibulopelvické väzivo vypreparuje medzi svorky a podviaže, ligatúra na jeho pahýľi sa odreže, pahýľ sa ponorí do brušnej dutiny.

Zvyšok je rovnaký ako v predchádzajúcej operácii.

C) exstirpácia maternice bez príveskov:

1. Otvorenie brušnej dutiny, vybratie maternice s príveskami do rany, priloženie svoriek na okrúhle, vlastné väzy vaječníkov a vajíčkovodov obojstranne, ich priesečník a podviazanie pahýľov.

2. V priečnom smere (medzi pahýľmi okrúhlych väzov) sa pobrušnica otvára v oblasti vezikouterinného záhybu. Močový mechúr je čiastočne ostrý, čiastočne tupý, aby sa mohol odlupovať smerom nadol na úroveň predného fornixu vagíny.

3. Maternica sa zdvihne čo najviac dopredu a urobí sa rez v kryte pobrušnice. zadná plocha supravaginálna časť krku nad miestom úponu sakro-uterinných väzov. Pobrušnica sa tupo odlupuje prstom alebo kliešťou až po hranicu vaginálnej časti krčka maternice. Po oddelení pobrušnice od krčka maternice sa za sakro-uterinnými väzmi na oboch stranách umiestnia svorky, ktoré sa prekrížia a podviažu ligatúrami katgutu.

4. Na podviazanie maternicových tepien sa pobrušnica odoberie pozdĺž rebier maternice, čím sa dostane na úroveň vaginálne klenby, ktoré sú určené rozdielom („vnímanie prahu“) na prechode krčka maternice do pošvy. Mierne pod vnútorným osom maternice, ustupujúc smerom von, sú na cievne zväzky na oboch stranách aplikované svorky a nad nimi kontaktné svorky. Cievne zväzky medzi svorkami sú prekrížené a trochu posunuté smerom nadol a laterálne, aby nezasahovali do následného odstránenia maternice, a potom sa zviažu katgutom. Spodné časti maternice sa uvoľňujú od okolitých tkanív ich exfoliáciou mimo krčka maternice.

5. Po podviazaní ciev a uvoľnení maternice z okolitých tkanív sa predný vaginálny fornix zachytí svorkou, zdvihne sa a otvorí sa nožnicami. Do rezu sa vloží gázový prúžok navlhčený jodonátom a pomocou pinzety sa vloží do vagíny. Svorky sa aplikujú cez vytvorený otvor pozdĺž vaginálneho fornixu, zatiaľ čo predbežná vaginálna časť krčka maternice sa uchopí kliešťami Musot a ten sa odstráni cez rez do rany, po čom sa maternica odreže od vaginálnych predsiení. nad aplikovanými svorkami. Svorky zostávajúce na vaginálnom pahýle sa nahradia ligatúrami katgutu.

6. Vaginálny pahýľ je chránený samostatnými katgutovými stehmi a vaginálny lúmen môže byť úplne uzavretý (ak bola operácia čistá) alebo ponechaná otvorená (ak je potrebné získať odtok z parametrických rezov, keď bola operácia vykonaná zjavne infikované stavy). ponechané otvorené vrchná časť Vagína funguje ako kolpotomický otvor a poskytuje drenáž bez tampónov. Za týmto účelom sa vaginálny pahýľ zošije tak, že predná peritoneálna vrstva sa prišije k prednému okraju vaginálneho pahýľa a zadná k zadnému. Prevezikálny a rektálny úsek parametria sú teda oddelené od vagíny.

7. Po zošití vagíny sa vykoná zvyčajná peritonizácia: kontinuálny katgutový šok sa aplikuje na prednú a zadnú vrstvu pobrušnice, pahýle príveskov sa uzavrú na oboch stranách kabelovým stehom.

8. Vykonáva sa toaleta brušnej dutiny, brušná stena je pevne zošitá vo vrstvách. Potom sa z pošvy vyberie pásik gázy vložený počas operácie, pošva sa osuší sterilnými tampónmi, ošetrí sa alkoholom a katétrom sa odoberie moč.

D) exstirpácia maternice s príveskami – t Technika sa nelíši od vyššie uvedeného, ​​okrem toho, že na odstránenie príveskov je potrebné použiť svorky na závesné (lievikovo-panvové) väzivo vaječníka na oboch stranách.

(medzisúčet, supravaginálna hysterektómia) spočíva v odstránení tela maternice pri zachovaní jej spodná časť- krky. Supravaginálna amputácia maternice sa môže vykonávať na rôznych úrovniach (typicky vysoká, nízka), bez príveskov alebo s nimi. Hysterektómia sa vykonáva z rôznych prístupov: vaginálna, laparoskopická alebo laparotomická.

Amputácia maternice s opustením krčka umožňuje zachrániť nosný väzivový aparát maternice, je sprevádzaná nižšou frekvenciou a závažnosťou pooperačných urodynamických porúch (inkontinencia moču a pod.) a sexuálnych porúch.

Podmienkou vykonania supravaginálnej amputácie maternice je absencia patológie endocervixu a endometria, potvrdená gynekológom pri kolposkopii, vyšetrení Pap sterov, odtlačkov, aspirátu alebo zoškrabu sliznice z krčka maternice a dutiny maternice.

Operácia supravaginálnej amputácie maternice sa vykonáva s myómom maternice väčším ako 14-15 týždňov tehotenstva; kombinácie fibroidov a endometriózy alebo menometrorágie, ktorá anemizuje pacienta; v prípade núdze (hypotonické krvácanie alebo DIC). Odstránenie postihnutej maternice eliminuje riziko patologického rastu myomatóznych uzlín a endometriózy, rozvoj

Supravaginálna amputácia maternice sa nazýva chirurgické odstránenie tela maternice na úrovni vnútorného osi v oblasti supravaginálnej časti krčka maternice. Z maternice teda po tejto operácii ostane len krčok maternice.

V niektorých prípadoch je možné amputovať telo maternice mierne nad vnútorným os, čo umožňuje žene zachrániť malú oblasť endometria, ktorá v prítomnosti funkčných vaječníkov môže prejsť rovnakými zmenami. redukovaná (redukovaná) forma ako počas menštruačný cyklus. Zvyčajne menštruácia po supravaginálnej amputácii nenastane.

Pri tejto operácii nie je potrebné otvárať vagínu a obsah cervikálneho kanála v oblasti vnútorného hltana je zvyčajne sterilný. Supravaginálna amputácia maternice, vykonaná cestou brušnej steny, je teda výkon, ktorý prebieha v aseptickom chirurgickom poli (okrem prípadov, keď sa operácia vykonáva pre zápalový proces adnex alebo v dôsledku spontánneho prasknutia alebo perforácie tehotnej maternice).

Technicky je operácia nasledovná.

Po otvorení brušnej dutiny pozdĺžnym alebo priečnym rezom prednej brušnej steny sa zavedie retraktor a pacient sa presunie do Trendelenburgovej polohy. Môže sa podať pacientovi pred rezom, čo znižuje riziko náhodného poškodenia čreva pri otvorení parietálneho pobrušnice.

Po otvorení brušnej dutiny je potrebné predovšetkým preštudovať vlastnosti tohto prípadu, najmä topografické vzťahy orgánov.

Maternica sa uchopí pomocou Doyenových bidentov a vyberie sa z brušnej dutiny. Ak maternica obsahuje solídny nádor (fibromyóm), môžete použiť špeciálnu vývrtku, ktorá sa pod kontrolou ruky zasunie do horného segmentu nádoru. Nakoniec a ešte výhodnejšie uchopte rebrá maternice dlhými rovnými svorkami. Ak nádor nemá zrasty, jeho odstránenie zvyčajne nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti, najmä ak nie je rez príliš malý. Nádor sa musí otočiť tak, aby bol zobrazený s najmenším priemerom. Pri jeho odstraňovaní je potrebné nádor nielen utiahnuť, ale aj mierne rozkývať. Asistent a chirurg v tomto čase stlačia okraje rany, akoby vytlačili nádor z brušnej dutiny. Nikdy nie je možné odstrániť nádor (maternicu) silou, ak je zrastený s orgánmi brušnej dutiny alebo s pobrušnicou. Slepé a hrubé vylučovanie môže viesť k vážnemu poškodeniu orgánov, ako sú črevá alebo močový mechúr. V týchto prípadoch by sa mal rez predĺžiť a postupne, vytiahnutím maternice (nádoru), oddeliť zrasty, potom je možné nádor bezpečne odstrániť do brušnej rany.

Keď sa nádor (maternica) vyberie z brušnej dutiny, treba ho zdvihnúť a potiahnuť smerom k pubickému kĺbu a opatrne umiestniť gázové podložky, aby sa črevá posunuli a chránili brušnú dutinu. Ďalej je potrebné navigovať s ohľadom na nové topografické vzťahy vzniknuté po odstránení nádoru z brušnej dutiny.

Ak sú prívesky maternice zahalené zrastmi, uvoľnia sa a rozhodne sa o otázke potreby ich odstránenia. Často sa telo maternice odstráni s niektorou časťou príveskov (napríklad s rúrkami alebo s príveskami na jednej strane).

Keď sú zrasty rozpojené a chirurg jasne rozumie situácii (operačná topografická situácia), môže pristúpiť k operácii supravaginálnej amputácie maternice.

Zvyčajne začnite s pravá strana. Ak je okrúhly väz natiahnutý, potom s ním začnú, potom prerežú trubicu a vlastné väzivo vaječníka. K tomu sa vaječník zdvihne prstami alebo pinzetou a aplikuje sa Kocherova svorka alebo zakrivená Mikulichova svorka tak, aby sa svorka „zaryla“ do maternice. Potom, po ustúpení od rebra maternice o 1-1,5 cm, sa okrúhle väzivo, vlastné väzivo vaječníkov a vajcovod uchopia svorkami. Malo by sa pamätať na to, že pracovná časť svorky je spodná tretina čeľuste, takže tkanivá sú zle držané, ak spadnú do časti, ktorá je najbližšie k zámku. Rúrku a vlastné väzivo vaječníka medzi svorkami prekrížime nožnicami, pričom nad svorkou je potrebné ponechať pruh tkaniva široký aspoň 0,5–0,75 cm, pri miernom prestrihnutí tkaniva nožnicami podväz dobre prilieha na samom konci svorky kolmo na ňu. Ak sú vlastné väzivo vaječníka a vajcovodu oddelené od seba na veľkú vzdialenosť (pri veľkých nádoroch alebo pri intraligamentárnom umiestnení uzla), je potrebné ich zachytiť samostatne Kocherovými alebo Mikulichovými svorkami. Po disekcii trubice a väziva vaječníka sa pahýľ obviaže. V budúcnosti sa neodporúča „hromadiť“ svorky v operačnom poli a vždy po prekročení väzu alebo cievy by sa mali okamžite nahradiť ligatúrou. Ligatúra na pahýľ trubice a väzivo vaječníka je označená Peanovou svorkou a zostáva neprerezaná až do konca operácie (do momentu peritonizácie). Ďalej sa vypreparuje okrúhly väz a zviaže sa medzi dve Kocherove svorky, ligatúra sa tiež označí Peanovou svorkou.

Ak medzi pahýľmi okrúhlych väzov a príveskami maternice zostáva pobrušnicový mostík, prekríži sa na oboch stranách.

Ťahaním pobrušnice pinzetou sa zadný list širokého väzu nareže nožnicami pozdĺž maternicového rebra až na úroveň vnútorného os na oboch stranách. Potom potiahnutím pahýľa okrúhlych väzov ligatúrou sa vypreparuje predný list širokého väzu a vezikouterinný záhyb.

Aby ste ju rozrezali, musíte ju chytiť do pinzety a zdvihnúť pobrušnicu vo forme kužeľa, pričom ustúpite z miesta, kde pohyblivá vesikálna pobrušnica prechádza do pevnej pobrušnice pokrývajúcej telo maternice. Pobrušnica sa vypreparuje v mieste, kde sa pod ňou nachádza voľná vrstva vlákna medzi močovým mechúrom a krkom. Vypreparovaný vezikálny okraj pobrušnice s močovým mechúrom je oddelený od krčka maternice. Aby bolo možné amputovať telo maternice, je potrebné prekrížiť rovnomenné maternicové tepny a žily na oboch stranách na úrovni vnútorného os. Zvyčajne začnite na pravej strane. Silne zatiahnite maternicu ľavá strana. Cez voľné vlákno presvitá predĺžený cievny zväzok. Aby bol cievny zväzok viditeľný a prístupný, niekedy je potrebné prestrihnúť vlákno pred cievami pinzetou a nožnicami. Opatrným pohybom gázy sa odrezané vlákno posúva smerom nadol ku krčku maternice.

Zachytením cievneho zväzku s okolitým tkanivom (ale bez pobrušnice) Kocherovou svorkou a priložením protisvorky sa zachytené cievy (artéria maternice) prekrížia. Kocherove svorky sa aplikujú kolmo na maternicové rebro, akoby sa konce otvorenej svorky posúvali po obvode krčka maternice. Cievny zväzok musí byť prekrížený, dosiahnuť koniec nožníc až svalové tkanivo krky. Prekrížená maternicová artéria je zviazaná spoľahlivou ligatúrou a samotné tkanivo krčka maternice je prepichnuté ihlou mierne pod Kocherovou svorkou. Ligatúra sa raz uviaže pred svorkou, potom sa jeden jej koniec privedie pod rukoväť Kocherovej svorky. Nakoniec sa ligatúra trikrát zviaže. To isté robia na druhej strane.

Maternicová tepna by sa nikdy nemala uchopiť naslepo: zabráni sa tak náhodnému poraneniu močovodov.

Pri podviazaní maternicových tepien na oboch stranách sa telo maternice odreže od krčka maternice skalpelom mierne nad ich pahýľmi. Je lepšie, ak je skalpel pri odrezaní krčka maternice nasmerovaný tak, aby sa vytvoril trojuholníkový rez s vrcholom na vnútornom os. Sacro-uterinné väzy a peritoneum na zadnej ploche krčka maternice sa neprekrížia.

Po zachytení krčka maternice kliešťami a pridržaním maternice sa telo maternice odreže skalpelom na úrovni vnútorného os a nakoniec sa odreže pobrušnica pokrývajúca telo maternice a krčka maternice zozadu. rezať.

Cervikálny pahýľ sa zošije tromi samostatnými ligatúrami, čím sa uzavrie otvor krčka maternice a krvácajúci (zvyčajne nedostatočný) povrch krčka maternice.

Operácia supravaginálnej amputácie maternice končí dôkladnou peritonizáciou pahýľov oblých väzov, príveskov a krku. Peritonizácia môže byť vykonaná kontinuálnym stehom alebo prerušovanými ligatúrami. Ligatúra na každej strane prechádza cez okraj vezikulárneho peritonea, cez peritoneum pokrývajúce okrúhle väzivo a maternicové prívesky a von cez peritoneum pokrývajúce zadný povrch krčka maternice. Po zviazaní peritonizačných ligatúr ponoríme pahýle pod pobrušnicu. Pomocou jednej alebo dvoch ligatúr sa cervikálny pahýľ uzavrie s cystickou pobrušnicou. Po ukončení peritonizácie sa pacient prenesie do horizontálnej polohy, z brušnej dutiny sa odstránia obrúsky a zrkadlá, následne sa brušná dutina po vrstvách zošije.

Pri intraligamentárnom (interligamentóznom) umiestnení myomatóznych uzlín postupujte nasledovne:

Okrúhle väzivo, trubica a väzivo vaječníkov sa odrežú a zviažu.
. Medzi pahýľmi prerezaných väzov sa vypreparuje pobrušnica a začne sa tupá disekcia intraligamentárneho uzla, ako sa to robí pri odstraňovaní intraligamentárnej cysty.
. Izoláciu myomatózneho uzla možno výrazne uľahčiť uchopením silnými kliešťami a vytiahnutím nahor.

Pri izolácii intraligamentárneho uzla je potrebné prísne zostať v kapsule nádoru a vždy pamätať na bezprostrednú blízkosť močovodu.

Po izolácii intraligamentárnych uzlín z tkaniva je možné bez ich oddelenia od maternice pristúpiť k typickej supravaginálnej amputácii maternice.

Hlavné body supravaginálnej amputácie maternice:

Štúdium vlastností prípadu;
. odstránenie maternice (nádoru) z brušnej dutiny do brušnej rany;
. ochrana čriev pomocou gázových podložiek alebo uterákov;
. uloženie svoriek, disekcia alebo podviazanie vlastného väzu vaječníka, vajcovodu a okrúhleho väzu, obojstranné striedavé odstraňovanie svoriek;
. disekcia pobrušnice medzi pahýľmi väzov (ak je to potrebné);
. disekcia zadných a predných listov širokého väziva pozdĺž rebra maternice (nádor) až po úroveň vnútorného os striedavo na oboch stranách;
. disekcia vezikouterinného záhybu pobrušnice a oddelenie močového mechúra od krčka maternice smerom nadol;
. upnutie, prerezanie a ligácia cievny zväzok na úrovni vnútorného hltana, odstraňovanie svoriek striedavo na oboch stranách;
. amputácia (odrezanie) tela maternice;
. stehy na pahýľ krčka maternice;
. peritonizácia.

Keďže chirurg získava skúsenosti a v závislosti od špecifík prípadu, striktná postupnosť momentov operácie sa môže čiastočne zmeniť, ale vo všeobecnosti musí byť operácia vykonaná podľa prísneho plánu. Len dodržanie postupnosti činností môže zaručiť anatomicky presnú operáciu s najlepším konečným výsledkom.