Kirurgilised haigused äge pimesoolepõletik. Apenditsiit. Põhjused, sümptomid, diagnoos ja ravi. Kas diagnostilise laparoskoopia käigus on võimalik kohe opereerida ägedat pimesoolepõletikku

Äge pimesoolepõletik on pimesoole pimesooles arenenud põletikuline protsess, millel võib olla mitu morfoloogilist sorti. Tänapäeval on ükskõik milline neist kiireloomulise kirurgilise sekkumise näidustus.

Apenditsiidi põhjused ja patogenees

Gangrenoosse apenditsiidi põhjuseks võib olla apendikulaarse arteri tromboos, mis esineb sagedamini suhkurtõvega patsientidel, aga ka eakatel.

Ägeda apenditsiidi morfoloogiline pilt

Praeguseks eristavad eksperdid ägeda apenditsiidi kahte peamist vormi - lihtsat ja hävitavat. Destruktiivne jaguneb omakorda flegmonaalseks, gangrenoosseks ja perforeeritud pimesoolepõletikuks.

1. Lihtne katarraalne apenditsiit iseloomustab protsessi paksenemist ja selle infiltratsiooni leukotsüütidega. Patsiendi veres leitakse tüüpilised põletikulise protsessi laboratoorsed tunnused, nagu leukotsütoos, erütrotsüütide settimise aja pikenemine ja leukotsüütide valemi nihkumine vasakule.

2. Apenditsiidi flegmonaalset vormi iseloomustab mädase eritise esinemine soolestiku luumenis, samuti rohkem väljendunud lokaalsed muutused, haavandiliste defektide tunnused pimesoole pinnal.

3. Pimesoolepõletik peetakse gangreenseks, mille puhul pimesool läbib hapnikunälga ja ilmuvad nekrootilise koe piirkonnad. Väliselt näeb nekroos pimesoole pinnal määrdunud roheliste või pruunide aladena.

4. Perforeeritud pimesoolepõletik tekib siis, kui kõrge vererõhk ummistunud protsessi sees, kui nekrootiline piirkond lihtsalt pressitakse välja kõhuõõnde. Sinna valatakse ka selle nakatunud sisu, põhjustades rasket mädast kõhukelmepõletikku.

Teatud tingimustel on mõnikord põletikulise pimesoole piiritlemine koos niudepiirkonna infiltraadi moodustumisega. See on nn "krooniline pimesoolepõletik", mis viib esialgne etapp konservatiivselt.

Apenditsiidi sümptomid

Ägeda apenditsiidi sümptomid sõltuvad igast konkreetsest haigusvormist, kuid põletikulise protsessi algus on tavaliselt sarnane. Patsiendid märgivad mõõdukalt tugevat valu ülakõhus (epigastrium), mis järk-järgult langeb, lokaliseerides juba paremas niudepiirkonnas - niinimetatud "valu ülekandmise" sümptom või Kocher-Wolkovichi sümptom. See sümptom esineb umbes pooltel juhtudest.

Sageli võib apenditsiidi valu alguses häirida naba või kohe paremas niudepiirkonnas. Sel juhul valu reeglina ei kiirga, haiguse arenedes intensiivistub. Nekrotiseeriva apenditsiidi lõppfaasis väheneb valu sündroom koos kõigi teiste kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste säilimisega. See näitab ainult, et isheemiatsooni sisenesid ka närvilõpmetega piirkonnad.

Iiveldus ja oksendamine liituvad veidi hiljem. Mõnel juhul täheldatakse kõhulahtisust või kõhukinnisust, temperatuur võib olla subfebriilne või tõusta äärmiselt kõrgele. Esineb üldise joobeseisundi nähtusi.

Objektiivne uuring näitab esiosa lihaste kohalikku pinget kõhu seina.

Apenditsiidi positiivsed sümptomid ilmnevad:

Razdolsky sümptom- valu paremas niudepiirkonnas löökpillide ajal;

Sümptom Sitkovsky- valu ilmnemine või tugevnemine paremas niudepiirkonnas vasakpoolses asendis;

Bartomier-Michelsoni sümptom – valu ilmnemine või tugevnemine paremas niudepiirkonnas vasakpoolses asendis pimesoole palpeerimisel;

Rovsingi sümptom- vajutage ühe käega alla sigmakäärsool valguse blokeerimine. Selle koha suhtes mõnevõrra proksimaalselt tehakse tõmblevaid liigutusi vaba käega tõusva käärsoole projektsioonis vasaku hüpohondriumi suunas. Sümptom loetakse positiivseks koos valu suurenemisega paremas niudepiirkonnas;

Ülestõusmise sümptom II, või "särgi sümptom". Tõmmake ühe käega patsiendi särk. Vaba käe sõrmed teevad pindmisi liigutusi suunas epigastriumist kuni pimesoole projektsioonini. Suurenenud valu on märk kõhukelme ärritusest;

Shchetkin-Blumbergi sümptom- pärast kerget survet paremasse niudepiirkonda eemaldage käsi kiiresti kõhult. Valu järsk suurenemine sel hetkel näitab peritoniidi arengut patsiendil;

Obraztsovi sümptom vermiformse pimesoole retrotsekaalse asukohaga - käte survest tulenev valu pimesoole projektsioonis suureneb sirgendatud rinna samaaegsel tõstmisel parem jalg.

Pimesoole ebatüüpilise asukohaga muutub kliiniline pilt, mis raskendab ägeda apenditsiidi diagnoosimist. Pimesool võib paikneda subhepaatiliselt, retrotsekaalselt, lateraalselt, mediaalselt. Protsessi vaagnapiirkonnaga simuleerib pimesoolepõletik kuse-suguelundite piirkonna haigusi ja nõuab konsulteerimist günekoloogi, uroloogiga. täiendavaid meetodeid uurimine.

Veelgi harvem juhtum on selline anomaalia nagu siseorganite transpositsioon. Sel juhul nihkub pimesool ja seega ka kõik sümptomid vasakusse niudepiirkonda.

Ägeda apenditsiidi tüsistused

• appendikulaarne infiltraat,
• appendikulaarne abstsess,
• pimesoole perforatsioon,
• abstsess väike vaagen,
• püleflebiit ( mädane põletik portaalveen)
• peritoniit,
• sepsis,
• retroperitoneaalne flegmon,
• väikese vaagna veenide tromboos.

Ägeda apenditsiidi ravi

Peal praegune etapp arstiteaduse arendamine ägeda pimesoolepõletiku konservatiivne ravi enamikul juhtudel ei ole võimalik. Seega, kui seda haigust kahtlustatakse, paigutatakse patsient tingimusteta haiglasse operatsiooniks - erakorraliseks apendektoomiaks. Diagnoos tehakse kliiniliselt, kaebuste, anamneesi ja objektiivsete uuringuandmete põhjal. Abimeetodiks on leukotsütoosi esinemine üldises vereanalüüsis. Kui kirurgil on kahtlusi, on võimalik patsienti dünaamiliselt jälgida mitte rohkem kui 2 tundi koos sümptomite ja üldise vereanalüüsi muutuste ümberhindamisega. Rasketel juhtudel võib diagnostiline laparoskoopia diagnoosi kinnitada või ümber lükata.

Tüsistusteta apendektoomia tehakse väikesest (tavaliselt kuni 10 cm) sisselõikest paremas niudepiirkonnas. Visualiseerige põletikulist pimesoolt, ületage soolesool ja seejärel pimesool ise. Mõnikord tehakse seda manipuleerimist samaaegselt. Protsessi känd kastetakse umbsoole sisemusse rahakott-nööriga õmblusega ja lisaks tugevdatakse ülalt Z-kujulise õmblusega. Pärast kõhuõõne puhastamist õmmeldakse haav kihtidena. Mõõduka põletiku ja väikese koguse eksudaadi korral ei tühjendata kõhuõõnde. Õmblused eemaldatakse tavaliselt 7. päeval.

Apendektoomiat saab teha laparoskoopiliselt, mis vähendab patsiendi haiglas viibimise aega.

Diagnoositud appendikulaarse infiltraadiga ravitakse patsienti konservatiivselt. Plaaniline operatsioon tehakse 2-6 kuu pärast.

Pimesoole perforatsiooni korral tehakse difuusne peritoniit, mediaan laparotoomia, kanalisatsioon ja kõhuõõne drenaaž. Intraoperatiivselt ja hiljem määratakse antibiootikumid ja võõrutusravi.

Enne arsti poolt läbivaatust on keelatud teha anesteesiat või proovida soolestikku klistiiriga puhastada. See võib kaasa tuua haiguse kliiniliste ilmingute "määrimise", hilise haiglaravi või klistiiri puhul veelgi suurema kokkusurumise ja pimesoole seinte perforatsiooni.

Mõnikord võite kuulda apenditsiidi eduka ravi juhtudest rahvapäraste meetoditega. Usaldusväärseid juhtumeid selliste imeliste tervenemiste kohta pole me aga kohanud. Selle asemel on teatatud paljudest surmajuhtumitest, mis on tingitud operatsiooni hilinemisest, peritoniidi tekkest, septikotokseemiast, nakkus-toksilisest šokist. Seetõttu tahame teid hoiatada katsete eest iseseisvalt, ebakompetentselt ravida esmapilgul nii lihtsat, kuid tegelikkuses nii tõsist haigust nagu äge pimesoolepõletik. Alati on parem õigeaegselt spetsialistide poole pöörduda!

Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

Äge pimesoolepõletik on üks levinumaid kõhuga seotud hädaolukordi kogu maailmas. Selle põhjuseid ei mõisteta siiani hästi, kuid viimastel aastakümnetel on toimunud mõningaid nihkeid. Usaldusväärse preoperatiivse diagnoosi seadmine on endiselt kiireloomuline ülesanne, kuna pimesoolepõletiku võimalusega tuleb arvestada kõigil ägeda kõhuga patsientidel. Kuigi biomarkerite analüüs ja pildistamismeetodid on ajaloo ja füüsilise läbivaatuse väärtuslik lisand, tähendavad nende kasutamise piirangud, et kliiniline hindamine on endiselt diagnoosimise alustala. Kliinilist klassifikatsiooni kasutatakse patsientide ravi kihistamiseks, lähtudes põletikulise protsessi jagunemisest lihtsaks (perforeerimata) ja keeruliseks (gangrenoosne või perforeeritud), kuid paljudel patsientidel on ebatäpne diagnoos, mis on üks keerulisemaid dilemmasid. see etapp. Täheldatud lahknevused haiguse kulgemises viitavad sellele, et mõned lihtsa pimesoolepõletiku juhtumid võivad iseenesest taanduda või alluda ainult antibiootikumravile, samas kui teised on sageli komplitseeritud perforatsiooni tõttu enne patsiendi haiglasse jõudmist. Kuigi suremus pimesoolepõletikku on madal, on operatsioonijärgsed tüsistused kokku raske probleem. Arutame olemasolevaid teadmisi patogeneesist, praegusest diagnostikast ja arenevatest patsiendihaldusstrateegiatest, mis viivad patsiendihoolduse kihistumiseni.

Võtmepunktid

• Ägeda apenditsiidi täpne preoperatiivne diagnoosimine on keeruline, kuna diagnoos tuleb teha igas vanuses patsientidel, kellel on sündroom. äge kõht.
• Patsientide juhtimise erinevused üle maailma tähendavad erinevusi kompuutertomograafia (CT), antibiootikumide kasutamises ja terve (terve) protsessi eemaldamises.
• Kliiniline klassifikatsioonisüsteem põhineb jaotamisel tüsistusteta (perforeerimata) ja komplitseeritud (gangrenoosne või perforeeritud) pimesoolepõletik ning võimaldab stratifitseerida lähenemisviise patsiendi ravile. See kihistumine hõlmab nii kirurgiliste meetodite varajast kasutamist, katseid ravida patsienti konservatiivselt kui ka postoperatiivseid antibiootikume.
• Olenemata patsiendi diagnoosimise ja ravi lähenemisviisist jääb perforatsiooni esinemissagedus stabiilseks. Perforeerimata apenditsiidi esinemissagedus on muutunud, mis viitab võimalikele kaasnevatele patoloogilistele protsessidele.
• CT sagenenud kasutamine preoperatiivselt viib puutumata pimesoole ekstsisioonide arvu vähenemiseni, kuid patsiendile saadava suurema kiirgusdoosi arvelt.
• Mõningaid tüsistusteta apenditsiidi juhtumeid saab ravida ainult antibiootikumidega, kuigi selle lähenemisviisi toetamiseks on vaja täpsemaid valikukriteeriume. Praegu tuleks patsiente nõustada sellise ravi hilinenud ebaõnnestumise suure tõenäosusega (25–30%).
• Apendektoomia on seotud põletikulised haigused soolestikus, arvatakse, et immunoloogilised mehhanismid ja soolestiku mikrobioom mängivad potentsiaalset rolli.
• Laparoskoopia on kirurgiline valik, kui kohalikud ressursid seda võimaldavad, see parandab veidi lühiajalisi tulemusi (sh vähem operatsioonijärgset valu ja lühemat haiglaravi), kuid pikaajaliste tulemuste osas ei ole laparotoomiaga võrreldes erinevusi.

Sissejuhatus

Äge pimesoolepõletik on üks levinumaid üldkirurgilisi hädaolukordi maailmas; on teatatud, et selle elurisk on hinnanguliselt 7–8%. Sellest tulenevalt on apendektoomia üks kõige sagedamini teostatavaid kirurgilisi protseduure kogu maailmas ja esindab tõsine probleem Sest kaasaegsed süsteemid tervishoid. Vaatamata sagedasele esinemisele ja ka pimesoolepõletiku põhjuste halvale mõistmisele ja selle usaldusväärsete diagnostiliste tunnuste puudumisele püsib haigusseisundi tõsidus. Kliiniliste uuringute puudumine on toonud kaasa ebakindluse parima tegutsemisviisi osas ning lisaks sellele on riigiti erinev ravi ning selle võimaliku tagajärjena muutunud kliinilised tulemused. Käesoleva ülevaate eesmärk on pakkuda kõige ajakohasemaid ja ajakohastatud andmeid ägeda apenditsiidi juhtude patogeneesis, diagnoosimises ja kliinilises ravis esinevate vastuolude kohta.

Ägeda apenditsiidi ideede areng

Epidemioloogia

Ägeda apenditsiidi esinemissagedus on arenenud riikides umbes 90-100 patsienti 100 000 elaniku kohta aastas. Haigestumise kõrghetk saabub tavaliselt teisel-kolmandal elukümnendil, harvem on haigus äärmuslikus eas (nii väikelastel kui ka eakatel). Enamik uuringuid näitavad väikest ülekaalu meespatsientide seas. Teatatud on ka geograafilistest erinevustest: eluaegne apenditsiidi risk oli Lõuna-Koreas 16%, USA-s 9,0% ja Aafrikas 1,8%.

Pimesoole valendiku üldine obstruktsioon võib põhjustada põletikku (sageli põhjuseks koproliidid, lümfoidne hüperplaasia või obstruktiivne väljaheide; harva on põhjuseks pimesoole või pimesoole kasvajad), kuid see on pigem erand kui reegel. Kuigi teadaolevalt on apenditsiidiga seotud või selle usaldusväärselt põhjustanud mitmed nakkustekitajad, on spetsiifiliste põhjuste täielik spekter teadmata. Hiljutised teooriad keskenduvad geneetiliste tegurite, keskkonna ja infektsioonide mõjule. Kuigi ühtki spetsiifilist seotud geeni pole veel tuvastatud, näib pimesoolepõletiku tekkerisk olevat umbes kolm korda suurem patsientidel, kelle perekonnas on esinenud pimesoolepõletikku, kui neil, kellel seda ei ole, ja kaksikuuringud näitavad, et geneetilised mõjud on umbes 30% tõenäosusega pimesoolepõletiku tekkeks. Oma osa võivad mängida ka keskkonnategurid, kuna uuringud näitavad esinemissageduse hooajalist suurenemist, peamiselt suvel, mis on statistiliselt seotud õhusaasteainete markerina kasutatava maapinna osoonisisalduse suurenemisega. Haiguse ilmingute ruumilis-ajalised klastrid võivad lisaks viidata nakkuslikule esinemise põhjusele. Ilmselt on rasedatel apenditsiidi risk vähenenud ja kipub olema minimaalne kolmandal trimestril, kuigi sellise diagnoosi panemine selles patsientide kategoorias on keeruline diagnostiline ülesanne. Ühendkuningriigi ja USA andmed etnilise elanikkonna tasandil näitavad, et pimesoolepõletik on mittevalgete seas harvem kui valgenahalistel, kuigi meil on vähe arusaama, miks see juhtub. Vastupidi, rahvusvähemustel on apenditsiidi korral suurenenud perforatsioonioht, kuid selle tähelepaneku põhjuseks võib olla nende rühmade ebavõrdne juurdepääs arstiabile, mitte eelsoodumus; pole piisavalt veenvaid tõendeid. Apenditsiidi neurogeenset esinemist on pakutud ka valu tekke põhjusliku mehhanismina. Seda halvasti mõistetavat häiret, mida iseloomustab närvikiudude liigne proliferatsioon koos neuropeptiidide üleaktiveerimisega, võib esineda üsna sageli, eriti lastel. 29 patsiendi juhtumite seerias esines neurogeenset komponenti nii põletikulise kui ka normaalse pimesoole preparaatides. See leid võib teoreetiliselt seletada paranemist pärast normaalset apendektoomiat, kuigi selle kohta puuduvad tõendid ja neurokomponendi üldine tähtsus.

Pimesoole mikrobioom

Pimesool võib vajadusel toimida mikroobide reservuaarina taasasustamiseks seedetrakti, kuid seda tõendavad vastavad andmed on endiselt ebapiisavad. Eemaldatud põletikuliste usside sees kasvavad bakterikolooniad koosnevad aeroobsete ja anaeroobsete bakterite segust ning enamasti domineerivad neis E. coli ja erinevat tüüpi bakteroidid. Uues väikeses uuringus, milles kasutati järgmise põlvkonna sekveneerimist, tuvastati ägeda apenditsiidiga patsientidel oodatust palju suurem arv bakteriaalse phila variatsioone (kuni 15). Tähelepanuväärne on, et eri tüüpi fusobakterite esinemine leiti olevat kooskõlas haiguse raskusastmega (sealhulgas perforatsiooniohuga), mis kinnitab kahe teise uuringu arhiivimaterjalide järeldusi.
Epidemioloogilised uuringud annavad tõendeid immuuntasakaalu rolli kohta, näidates haavandilise koliidi riski vähenemist pärast apendektoomiat ja ainult veidi suurenenud Crohni tõve riski. Lisaks on pimesoole eemaldamist seostatud tulevase raske pseudomembranoosse enterokoliidi suurenenud riskiga, mis nõuab kolektoomiat. Kas need tulemused viitavad inimese soolestiku muutumisele mikrobioomi poolt või lümfoidse organi eemaldamise tulemusele ja seega selle rolli vähenemisele inimese immuunsüsteemi toimimises, pole praegu teada.

Klassifikatsioon

Tabel 1. Ägeda apenditsiidi kihistumise lähenemisviisid. Muudetud Carri klassifikatsioon. Riis. 1 näitab fotonäiteid patoloogia makroskoopilise taseme kohta.

Olenemata põhjusest on raskusastme kliiniline kihistumine vastuvõtul, mis põhineb pigem operatsioonieelsel hinnangul kui postoperatiivsel histopatoloogial, kasulik nii kirurgidele kui ka patsientidele, kuna see võimaldab stratifitseeritud operatsioonieelset planeerimist. Paljud patsiendid saavad diagnoosida aga ainult täpsustamata diagnoosiga, mis jääb ravi üheks raskeimaks dilemmaks. äge valu kõhus. Tabelis 1 ja joonisel 1 on näidatud apenditsiidi patoloogiline alus iga taseme kohta. Nüüd käsitletav teooria käsitleb ägedat apenditsiiti kui ägedate põletikuliste protsesside erinevaid vorme, millel on erinevad tulemused. Üks neist on lihtne pimesoolepõletik, mida ei komplitseeri gangreen ega nekroos, mis ei too kaasa selle perforatsiooni. See nn pöörduv vorm võib avalduda flegmonaalse (püogeense) või laialt levinud põletikuna (kuid ilma gangreeni või perforatsioonita), mis võib vajada kirurgilist sekkumist, või vastupidi, kerge põletikuna, mis võib taanduda spontaanselt või antibiootikumravi tulemusena. Seevastu raskem põletikutüüp areneb kiiresti gangreeniks, perforatsiooniks või mõlemaks. Tõendid, mis toetavad põletikutüüpide eristamist, pärinevad kliinilistest andmetest ja laboriuuringutest. Populatsiooniuuringutes vähenes perforeerimata pimesoolepõletiku esinemissagedus, kui võrrelda 1970. ja 2004. aasta andmeid, üldiselt meespatsientidel ja veelgi enam naispatsientide seas. Siiski ei ole teatatud pimesoole perforatsiooni esinemissageduse sellisest vähenemisest. Kuigi see tähelepanek viitab erinevusele haiguse keeruliste ja mittekomplitseeritud perforatsioonivormide vahel, võib see viidata ka diagnoosi paranemisele, kuna sel perioodil kasutatakse rohkem pildistamist. See võimaldas ümber klassifitseerida mõned varem ravitud haigused varajases staadiumis pimesoolepõletik, muude diagnooside korral.

Joonis 1: Apenditsiidi makroskoopilised patoloogilised tunnused
(A) Makroskoopiliselt normaalne pimesool. (B) Lihtne katarraalne pimesoolepõletik. (C) Apenditsiit, mis on komplitseeritud perforatsiooniga koos mäda moodustumisega.

Kaasaegsed diagnostikameetodid

Apenditsiidi kahtluse kaasaegse diagnostika eesmärk on esmalt see diagnoos kinnitada või välistada ja seejärel, kui see on kinnitust leidnud, kihistada tüsistusteta või keerulised vormid. Optimaalset strateegiat, mis põhjustab patsiendile kõige vähem kahju (näiteks pildistamistehnikatest tulenev kiirgus), säilitades samas kõrge täpsuse, ei ole veel välja töötatud, mis toob kaasa raskusi nii patsientidel kui ka kirurgidel.

Biomarkerid

Biomarkereid kasutatakse lisaks patsiendi ajaloo ja kliinilisele läbivaatusele, eriti lastel, fertiilses eas naistel ja eakatel patsientidel, kui diagnoosimine on keeruline. Ükski põletikumarker, nagu valgete vereliblede arv, C-reaktiivne valk või mõni muu uus test, sealhulgas prokaltsitoniin, ei suuda üksi tuvastada apenditsiiti kõrge spetsiifilisuse ja tundlikkusega. Valgevereliblede arvu hinnatakse aga peaaegu kõigil patsientidel, keda võimalusel uuritakse pimesoolepõletiku kahtluse suhtes. Viimase kümnendi jooksul on välja pakutud mitmeid uusi biomarkereid, sealhulgas bilirubiini, kuid need ei ole piisavalt kehtivad ja on korduvalt näidanud oma madalat tundlikkust, mis tähendab, et nende kasutamine kliinilises praktikas on ebatõenäoline.

Kliiniliste otsuste reeglid või riskianalüüs

Igal apenditsiidi kliinilisel tunnusel eraldiseisvalt on väike prognostiline väärtus. Kuid kombineeritult on nende ennustusvõime palju tugevam, kuigi mitte täiesti täpne. Seega on välja töötatud mitu kliinilist riskiskoori, mille eesmärk on tuvastada pimesoolepõletiku kahtlusega patsientide madala, keskmise ja kõrge riskiga rühmi (joonis 2), mis võimaldab edasisi uuringuid riski järgi stratifitseerida (joonis 3). Seni enim kasutatud skoor on Alvarado skaala. Süstemaatilised ülevaated ja koonduuringud diagnostilise täpsuse kohta on näidanud, et skaala tundlikkus on hea (eriti meestel), kuid madal spetsiifilisus, mis piirab selle kliinilist mõju ja tähendab, et mõned kirurgid tuginevad sellele kui kindlustusele oma kliinilise hinnangu vastu. Võimalus ennustada äsja saadud modifitseeritud Alvarado skaala iga komponenti lastel on toodud lisas (joonis 2). Hiljuti töötati välja apenditsiidi põletikulise reaktsiooni hindamise skaala, mis tundub, et see võib täpsuse poolest ületada Alvarado skaala.

Joonis 2 Kliiniline riskihinnang ägeda apenditsiidi kahtluse korral
BRA = põletikuline reaktsioon pimesoolepõletikule. Allikas: ajakiri Lancet.

CT skaneerimine

Haigete noorukite ja täiskasvanute puhul on kompuutertomograafiast (CT) saanud kõige laialdasemalt aktsepteeritud pildistamisstrateegia. USA-s kasutatakse seda 86% patsientidest, mille tundlikkus on 92,3%. Selline lähenemine viis aga puutumata apendikulaarse protsessi eemaldamiseni 6% juhtudest. Väljaspool Põhja-Ameerikat kasutatakse seda tehnikat harvemini, kuna on mures laste ja noorte täiskasvanute kiirgusega kokkupuute ohu, haiglate rahastamissüsteemide muudatuste, kättesaamatuse pärast tundide möödudes ja skannerite puudumise tõttu piiratud ressurssidega haiglates. Ühes randomiseeritud kontrollitud uuringus võrreldi väikese annuse ja standardannusega CT-skaneeringuid 891 patsiendist koosneva valimi puhul ja teatati, et pimesoole väljalõikamise määr oli väikese annuse CT puhul 3,5% ja standardannusega CT puhul 3,1%, kuid need täiustatud skaneerimistehnoloogiad on pole ikka veel laialdast rakendust leidnud. Eakad patsiendid, kellel on suurenenud risk haigestuda pahaloomuline kasvaja preoperatiivne CT on soovitatav pimesoolepõletikku varjavate (või) pahaloomuliste kasvajate tuvastamiseks. Selektiivset CT-d, mis põhinevad kliinilisel riskihinnangul, kasutatakse täpselt ja tulemus õigustab kiiritusravi saavat patsienti (joonis 3).

Ägeda kõhu sündroomiga patsientidel kasutatav MRI võib välistada kiirguse kasutamisega seotud riskid noortel patsientidel. Siiski on vähe teada MRI kasutamise täpsusest ägeda kõhu sündroomi korral. Esiteks suudavad praegu vaid vähesed haiglad üle maailma pakkuda kohest juurdepääsu MRT-le. Teiseks ei ole MRI-l lavastuses suuremat täpsust kui ultrahelil. diferentsiaaldiagnostika perforeeritud apenditsiit.

Transabdominaalne ultraheli

Algselt kasutatud kõikjal, ultraheli sisse Hiljuti harvemini kasutatav selle piiratud tundlikkuse (86%, 95% CI 83–88) ja spetsiifilisuse (81%, 78–84) tõttu 14 uuringu diagnostiliste tulemuste põhjal, mis piirab selle diagnostilist võimet. Spetsialiseerunud operaatori vajaduse tõttu pole see sageli pärast tööaega ja nädalavahetustel saadaval, mis piirab selle kasulikkust veelgi. Selle roll esmavaliku diagnostikavahendina on eriti oluline laste puhul, kellel on tavaliselt vähem arenenud lihaskond, vähem kõhurasva ja kellel on suurem vajadus kiirgust vältida kui täiskasvanutel.

Diagnostilised strateegiad noortel patsientidel

Fertiilses eas naiste puhul hõlmavad esialgsed diagnostilised meetodid uriiniga rasedustesti võimaliku emakavälise raseduse tuvastamiseks ja transvaginaalset ultraheliuuringut munasarjade patoloogia määramiseks. Ebakindlatel juhtudel võib valvegünekoloogi põhjalik kliiniline läbivaatus (sh vaagnapiirkonna läbivaatus) aidata eristada alternatiivseid patoloogiaid ja suunata edasisi uuringuid õiges suunas. Laparoskoopia varajast läbiviimist on soovitatud diagnoosimise parandamise viisiks täpsustamata diagnoosiga naispatsientidel ja seda hinnatakse seni ühe keskuse randomiseeritud uuringutes. Võrreldes kliinilise vaatluse ja selektiivse patoloogia ägenemisega kiirendab rutiinne varajane laparoskoopia diagnoosimise kiirust ja võib kaasa tuua varasema haiglast väljakirjutamise kui üksi jälgimine.

Haiguse lihtsate ja keeruliste vormide eristamine

Ei erakorraline CT ega MRI ei suuda eristada perforeerimata ja perforeeritud pimesoolepõletikku, mis piirab arstide võimet patsiente objektiivselt klassifitseerida, et hoida neid võimalikult vähe haiglas enne operatsiooni või konservatiivse antibiootikumravi katset. Apendikuliidi esinemine radioloogilisel pildil on seotud nii antibiootikumi ebaõnnestumise suurenenud riski kui ka retsidiivi võimalusega, samas kui C-reaktiivse valgu triaad on alla 60 g/l, valgete vereliblede arv alla 12 × 10⁹ ja noorem vanus rohkem kui 60 aastat määrab antibiootikumravi edukuse.

Joonis 3. Juhiste valik apenditsiidi kahtluse korral kasutatavate operatsioonieelsete ravimeetodite stratifitseerimiseks. Allikas: ajakiri Lancet.

Ravi strateegiad

Konservatiivne ravi

Lihtsa katarraalse apenditsiidi esmane antibiootikumravi

Hiljuti on pakutud antibiootikume ainsa tüsistusteta pimesoolepõletiku ravivahendina, kuid see asjaolu on endiselt arutlusel. Randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) metaanalüüsis, milles võrreldi antibiootikume apendektoomiaga, leiti, et kuigi ravi ainult antibiootikumidega võib olla edukas, peaksid patsiendid olema teadlikud umbes 25–30% juhtudest iga-aastasest retsidiivide määrast, millega kaasneb korduv hospitaliseerimine. või operatsioon (tabel 2). Piloot-RCT viitab sellele, et see strateegia võib olla tõhus ka lastel, kuigi sarnaselt täiskasvanutega vajab 38% neist järelkontrolli ajal apendektoomiat.
Seni läbi viidud RCT-del on olnud metodoloogilised piirangud, sealhulgas erinevad diagnostilised kriteeriumid, valitud patsientide madal registreerimismäär, ebapiisavad kliinilised tulemused ja hilisemad erinevused rühmade vahel. Oluline on märkida, et mõned uuringud ei kinnitanud diagnoosi pildistamismeetodite abil, mis koos uuringurühmade vahelise olulise erinevusega on pannud mõned kirurgid kahtlema leidude kehtivuses. Viimane metaanalüüs hõlmas kolme uuringut Rootsist ja ühte Prantsusmaalt, mis tähendab, et leide ei saa etniliste erinevuste ja tervishoiuteenuste kättesaadavuse tõttu automaatselt kogu maailmale üldistada. Viimane randomiseeritud uuring, mida selles metaanalüüsis ei hõlmatud, põhines CT-ga kinnitatud diagnoosidel ja lisab rohkem andmeid Põhja-Euroopa regioonist (Soome); see näitas varasemate uuringutega proportsionaalset ravi ebaõnnestumise määra (27%). Kuni pole täpsemaid valikukriteeriume (kliinilise riski skooride ja pildistamisviiside kombinatsioonil põhinevate) patsientide või alarühmade jaoks, kes saavad pikas perspektiivis kasu esmasest antibiootikumravist, peaksid RCT-d ideaaljuhul hõlmama ainult kergete sümptomitega patsiente (kerge kuni mõõduka raskusega). pimesoolepõletiku vormid) või vähemalt 25–30% tõenäosusega isoleeritud antibiootikumravi ebaõnnestumine.

Tabel 2. Kliinilised uuringud, milles võrreldi esmast antibiootikumravi ägeda apenditsiidi operatsiooniga.

*- Eduka AB-ravi alustamine ilma operatsioonita
**- Pärast edukat esmast AB-ravi oli vajalik kirurgiline sekkumine
***- Konservatiivse ravi täielik efektiivsus ja edukas taastumine

Antibiootikumide režiimi valimine

Aeroobsele ja anaeroobsele normaalsele soolestiku mikrofloorale mõjuva toimespektriga antibiootikume tuleks manustada, võttes arvesse kohalikke resistentsuse mustreid ja võimalikke heterogeenseid põhjuseid. Kõigis mainitud uuringutes manustati antibiootikume intravenoosselt 1-3 päeva; üldist suukaudset ravi ei ole testitud. Seetõttu on mõistlik soovitada vähemalt ühepäevast parenteraalset ravi ja ka statsionaarset jälgimist, arvestades asjaolu, et 5–23% patsientidest on hiljem vaja erakorralist apendektoomiat (tabel 2). Seejärel kasutati selle raviskeemi osana suukaudset antibiootikumravi 7–10 päeva jooksul, mis näitab, et mõnedel patsientidel, kes vältisid operatsiooni varakult, on võimalik taastumine väheneda. Sellise ravi kestust ja olemust tuleks uurida tulevastes uuringutes.

spontaanne lahendus

Aktiivse vaatlusperioodide tulemused viivad järeldusele lihtsa katarraalse apenditsiidi spontaanse lahenemise võimaluse kohta. RCT-d, mis võrdlevad aktiivset vaatlust antibiootikumraviga, ei ole läbi viidud ja seetõttu ei saa me teada, kas teatatud taastumismäärad (77–95%; tabel 2) pärast esmast antibiootikumravi on tõeliselt tõhusa ravi tulemus või on see lihtsalt tüsistusteta ägeda apenditsiidi loomulik kulg . Kinnitatud pimesoolepõletiku diagnoosiga patsientide valimiseks ainult aktiivse jälgimisega ei ole ohutuid kriteeriume ja seetõttu ei soovitata seda praeguse ravistrateegiana väljaspool uuringuid.

Appendikulaarne abstsess

Operatsioonieelne intraabdominaalne või vaagnapiirkonna abstsess esineb 3,8%-l (95% CI 2,6–4,9) pimesoolepõletikuga patsientidest ja seda tuleks kahtlustada palpeeritava massiga patsientidel. Kuigi haiglaeelset viivitust on traditsiooniliselt peetud perforatsiooni ja abstsessi moodustumise riskiteguriks, näitavad tõendid lahknevuse kohta haiguse staadiumi ja raskusastme vahel, et vaatamata sellele võib mõnel patsiendil olla oht abstsessi tekkeks. kirurgiline ravi. Enamasti retrospektiivsete uuringute metaanalüüs soovitab konservatiivset ravi, sh antibiootikumide kasutamist, samuti vajadusel abstsessi perkutaanset drenaaži. Kohene operatsioon on seotud suurenenud tüsistuste riskiga (ühendatud tõenäosussuhe 3,3, 95% CI 1,9–5,6) ja indutseeritud ileotsekaalse resektsiooni riskiga; retsidiivide määr on 7,4% (95% CI 3,7-11,1).

Konservatiivse ravi tagajärjed

Pärast abstsessi konservatiivset ravi tekib pahaloomuline kasvaja 1,2% patsientidest. Pärast apendikulaarse abstsessi konservatiivset ravi on soovitatav kolonoskoopia, kompuutertomograafia või mõlema järelkontroll 40-aastastel ja vanematel patsientidel või patsientidel, kellel on sümptomid, laboratoorsed või radioloogilised tunnused mis võimaldavad kahtlustada käärsoole pahaloomulist kasvajat. Varjatud apendikulaarsete pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus pärast lihtsa (mitte perforatsiooniga komplitseeritud) apenditsiidi abstsessi esialgset edukat antibiootikumravi ei ole teada. Endiselt puuduvad pikaajalised (üle 1 aasta) tõendid tulemuste ja optimaalsete tulemuste kohta; ainult ühes uuringus teatati kordumise määrast 14% pärast 2 aastat. Seega, võttes arvesse abstsessi olemasolu, tuleb 40-aastastel või vanematel patsientidel või teiste kahtlaste sümptomitega patsientidel teha täiendavaid uuringuid pahaloomulise kasvaja tuvastamiseks. Need meetodid võivad teatud juhtudel hõlmata hilinenud apendektoomiat, olenevalt vanusest, praegustest sümptomitest, patsiendi röntgenuuringu tulemustest või nende tegurite kombinatsioonist.

Kirurgiline ravi

Sekkumise ajastus

Operatsiooni ajastuse tulemused on vastuolulised, eriti kuna haiguse esimesed ilmingud varieeruvad olenevalt kellaajast. 11 mittejuhusliku uuringu (mis hõlmas kokku 8858 patsienti) metaanalüüs näitas, et valitud patsientide lühike, 12–24-tunnine stabiilne haiglaravi ei olnud seotud suurenenud perforatsiooniriskiga (tõenäosusuhe 0,97, 95% CI 0,78-1,19, p = 0,750). Eelkõige suurendab statsionaarse operatsioonieelse retentsiooniaja või õigemini kahemõtteliste nähtudega patsientide jälgimisaja pikendamine vastavalt uuendatud kliinilistele hindamisintervallidele diagnostilist täpsust, suurendamata perforatsiooni ohtu ägeda apenditsiidi korral. Haiglas viibimine võib aidata pakkuda tervishoiuteenuseid, vältides öiseid operatsioone ja suurendades võimaluse korral juurdepääsu päevastele tehnoloogilistele ressurssidele. Erakorralise kirurgia mudelid võivad struktureerida patsientide valikut ravi jaoks erakorraline abi, vähendada öösel tehtavate toimingute arvu ja parandada toimingute efektiivsust hädaolukordades. Varajase laparoskoopia planeerimine täpsustamata diagnoosiga patsientidel võib parandada diagnostilist täpsust ja hõlbustada varakult haiglast väljakirjutamist (ilma tüsistuste riski suurendamata). Mõned keskused teatavad ambulatoorsest apendektoomiast, mis viib samal päeval väljakirjutamiseni, mis võib olla atraktiivne patsientide raviga rahulolu parandamiseks ja tüsistusteta põletiku kulude vähendamiseks.

Kirurgiline taktika

Laparoskoopilise apendektoomia kasutamine sõltub kättesaadavusest ja kogemusest, sarnaseid tulemusi on võimalik saavutada India ja Aafrika linnakeskustes, aga ka Ühendkuningriigi ja USA haiglates. Odava laparoskoopia kontseptsioon, milles kasutatakse lihtsaid, odavaid korduvkasutatavaid seadmeid, võib viia kulude ja tulude samaväärsuseni isegi keerulise pimesoolepõletiku korral.

Laparoskoopilise apendektoomia roll valitud patsientide rühmades

Laparoskoopiat saab ohutult teha lastel ja rasvunud inimestel soodsate tulemuste ja madala riskispektriga. Selle rakendamine ja kasutamine sõltub kogemustest ja juurdepääsust eriseadmetele ning ei tohiks seetõttu olla kohustuslik. Apenditsiit raseduse ajal jääb kirurgide jaoks väljakutseks, kuna kasvava emaka poolt nihkub pimesool. Erinevate vaatluste madala kvaliteediga andmete metaanalüüs viitab sellele, et laparoskoopiline apendektoomia selles rühmas on seotud suurema lapse kaotuse riskiga kui laparotoomia (3415 naist, 127 juhtu; suhteline risk 1,91). Siiski võivad valikuvead ja segavad tegurid neid tulemusi mõjutada; Avatud apendektoomia jääb standardseks ravimeetodiks. Lisas p 3 on esitatud parimad kättesaadavad tõendid kirurgide jaoks, mis juhendavad operatsioonisiseseid otsuseid.

Uued kirurgilised tehnoloogiad

Hiljuti on kirjeldatud "ühe sisselõikega" laparoskoopilist operatsiooni ja odavaid tehnikaid, mis võimaldavad opereerida ühe sisselõikega (näiteks "kirurgiline kindaport", täiendavad videod 1 ja 2), mida saab teha odavate seadmete ja seadmete abil. rutiinsed seadmed, mis viivad rahuldavate funktsionaalsete ja kosmeetiliste tulemusteni. Seitsme RCT metaanalüüs, milles võrreldi ühe sisselõikega laparoskoopilist operatsiooni ja tavalist laparoskoopiat, ei näidanud nende kahe vahel tegelikku erinevust, kuid uuringute vahel on märkimisväärne heterogeensus.
Transluminaalne endoskoopiline operatsioon looduslike avade kaudu (NOTES) on laparoskoopia tehnoloogiline kohandamine ja see on saadaval hästi rahastatud keskustes. Selle roll ja kasutamine (naistel transvaginaalne; mõlemast soost transrektaalne) on vastuoluline ja selle üle vaieldakse kliiniliste tulemuste parandamise ebapiisavate andmete tõttu, kuid samal ajal on see kulukas. Kuna nende tehnoloogiate roll näib olevat üksikutele patsientidele marginaalne kasu (mida saab väljendada ainult neutraalse või parimal juhul paranenud kosmeetilise efektina pikema operatsiooniaja ja tugevama operatsioonijärgse valu tõttu), tundub nende laialdane kasutamine ebatõenäoline. kõrgete kulude ja rakendamise keerukuse tõttu.

Preoperatiivne ja postoperatiivse antibiootikumravi kestus

Preoperatiivset profülaktilist antibiootikumravi tuleb alustada aegsasti enne operatsiooni algust (> 60 min) ja seda võib alustada kohe, kui patsiendile on planeeritud sekkumine. Mikrobioloogilise kultuuri uuringute põhjal on õigustatud ulatuslik kokkupuude gramnegatiivsete bakteritega. IV metronidasool on üldiselt hästi talutav ja seda on enamikus uuringutes kasutatud üksi või kombinatsioonis. Piperatsilliini või tasobaktaami kasutamine on samuti piisav, eriti kui preoperatiivse diagnoosi staadiumis kahtlustatakse haiguse perforatsiooni või tüsistusi. Randomiseeritud uuringute metaanalüüs, milles võrreldi profülaktilisi preoperatiivseid antibiootikume platseeboga, näitas haavainfektsiooni olulist vähenemist, mis oli põhjustatud kas ühest ainest (11 uuringut, 2191 patsienti, suhteline risk 0,34) või mitmest (kaks uuringut, 215 patsienti, suhteline risk 0) ,14). Antibiootikumide määramine operatsioonijärgselt varieerub sõltuvalt haiguse tõsidusest. Lihtsa katarraalse apenditsiidi korral ei ole pärast operatsiooni soovitatav määrata standardset operatsioonijärgset antibiootikumravi. Tüsistuste või pimesoole perforatsiooni korral on praegu soovitatav operatsioonijärgne hooldus. intravenoosne manustamine antibiootikume 3-5 päeva. Kohandatud vaatlusandmed näitavad, et operatsioonijärgne 3-päevane antibiootikumi manustamine on sama efektiivne kui 5-päevane manustamine. Lühem antibiootikumravi katkestati järgmiste kliiniliste parameetrite alusel, mida mõõdeti patsiendi voodi kõrval – kehatemperatuur

tulemused

Histopatoloogiline hindamine ja neoplasmide risk

Praegu arutatakse, kas teha kõigi pärast apendektoomiat võetud proovide histopatoloogiline hindamine või mitte (selle mittetegemine võib olla kulude vähendamise viis), kuid sellest hoolimata soovitatakse seda esialgu parima meetodina, peamiselt seetõttu, et see võimaldab pahaloomulise kasvaja määramiseks 1% patsientidest, kõige sagedamini pimesoole neuroendokriinse kasvaja (nn kartsinoid), adenokartsinoomi või limaskesta tsüstoadenoomi kujul. Konsensuse määratlemiseks ei ole piisavalt spetsiifilisi appendikulaarse põletiku markereid. See tähendab, et mõned patsiendid, kellel on histoloogiliselt normaalne pimesool, võivad hiljem olla valu allika otsimiseks täiendavate uuringute objektiks, kuigi neil oli kerge põletik mida patoloog ei diagnoosinud.

Suremus

Kõigist kahjulikest tagajärgedest kõige raskem on suremus riikides, kus täiustatud süsteemid tervishoid on madal (vahemikus 0,09% kuni 0,24%) ja ei sõltu hooldusprotsessi erinevustest, kui muud tulemused põhjustavad erinevusi. Madala ja keskmise sissetulekuga riikides on suremusnäitaja 1–4%, mis võib seetõttu olla kogu maailmas ravikvaliteedi kasulik näitaja.
Perforatsiooni sagedus

Madalat perforatsioonimäära on varem kasutatud parimate haiglate näitajana, kus on kiireim juurdepääs operatsioonile. Võrreldes linnapiirkondade patsientidega on nii arenenud kui ka arengumaade maapiirkondadest pärit patsientidel sümptomid aga pikemad ja rohkem kõrged määrad perforatsiooni tüsistused, kuigi see järeldus võib tuleneda ka elanikkonna eelsoodumusest perforatsioonile. Lisaks, kuna perforatsioon võib tuleneda mõnest arsti tegevusest perforeerimata protsessiga tegelemisel, tunnistatakse üha enam, et see on meditsiinilise töö kvaliteedi markerina halb näitaja.

Muutumatu apenditsiidi ekstsisiooni sagedus

Riikides, kus on kiire juurdepääs CT-le ja diagnostilisele laparoskoopiale, on normaalse protsessi ekstsisiooni määr viimase kümnendi jooksul langenud. See näitaja ulatub 6%-st USA-s (sagedane operatsioonieelne CT kasutamine) ja 6,1%-ni Šveitsis (rutiinne laparoskoopia kasutamine) kuni 20,6%-ni Ühendkuningriigis (CT ja laparoskoopia valikuline kasutamine), vahepealsed määrad jäävad vahemikku 9% kuni 27,3 % Indias, Hiinas, Sahara-taguses Aafrikas, Põhja-Aafrikas ja Lähis-Idas. Need arvud sõltuvad ka kasutatud histopatoloogiliste uuringute ja vaatluste varieeruvusest. Kuigi mittepõletikulise pimesoole väljalõikamise kiirus võib olla individuaalsete terapeutiliste sekkumiste marker, on see ühemõõtmeline, kuna see ei võta arvesse konservatiivselt ravitud patsiente ja on seetõttu üsna kehv universaalne kvaliteedimarker.

Lühiajaline haigestumus

Patsiendi operatsioonijärgsete kõrvaltoimete tüübid sõltuvad haiguse tõsidusest, konkreetsest tüsistusest, nende tuvastamise meetoditest ja patsiendi geograafilisest asukohast. Üldine tüsistuste määr on 8,2–31,4%, operatsioonijärgse haava nakatumise määr on 3,3–10,3% ja vaagnapiirkonna abstsessi esinemissagedus kuni 9,4%.

Hiline haigestumus

Laparoskoopilist ja avatud apendektoomiat võrdlevad populatsiooni tasandi andmed on näidanud, et pikaajaliste kliiniliste tulemuste erinevused on väikesed ja neil puudub kliiniline tähtsus. Samuti näitavad need, et apendektoomia negatiivsed mõjud on seotud suurenenud suremusriskiga 30 päeva jooksul ja 5 aasta jooksul, võrreldes perforeeritud apenditsiidiga. Kuigi see erinevus võib olla tingitud märkamatute kaasuvate haigustega kokkupuutest, võib see viidata ka uurimusliku operatsiooniga seotud tüsistuste riskile, mis võib õigustada preoperatiivse põiki kõhukujutise suuremat kasutamist. Patsientide keskmise ja pikaajalise raviga rahuloluga seotud kliiniliste tulemuste uuringutes on teatatud väga vähe.

Juhised edasiseks uurimiseks

Patsiendi igal sammul haiglasse on vaja läbi viia mitmesuguseid uurimisprojekte, et kaasajastada ja standardiseerida ägeda apenditsiidi ravi kogu maailmas; Praegused uuringud on toodud lisas p 4. Soodustada tuleks nii madala ja keskmise sissetulekuga riikide kui ka kõrge sissetulekuga riikide uuringuid. Nii randomiseeritud kui ka mitterandomiseeritud uuringud võivad aidata edendada võrdset juurdepääsu ravile ja vähendada kliiniliste tulemuste varieeruvust. Tehnoloogia õiget rakendamist nii diagnoosimisel kui ka ravil tuleb ametlike uurimisprogrammide kaudu ratsionaliseerida, selgitada ja optimeerida. Praegu kogutud rahvastikupõhiseid andmeid tuleks paremini kasutada täpne määratlus variatsioonid, asjakohaste uurimisküsimuste kavandamine ja linkide väljatöötamine uuringute toetamiseks.

Otsingustrateegiad ja valikukriteeriumid

Otsisime Cochrane'i, Medline'i ja Embase'i raamatukogudest alates 1. jaanuarist 2000 kuni uuringu lõppkuupäevani (1. veebruar 2015). Otsingusõnu "apenditsiit" või "äge" kasutasime koos terminitega "diagnoos" või "ravi". Peamiselt valisime viimase 5 aasta jooksul ilmunud artiklid, kuid ei välistanud kõrgelt hinnatud ja sageli tsiteeritud vanemaid väljaandeid. Samuti otsisime selle otsingustrateegiaga tuvastatud artiklitest bibliograafilisi loendeid ja valisime välja need, mis leiti olevat asjakohased. Otsisime ka veebisaidilt ClinicalTrials.gov (1. jaanuar 2000 – 1. veebruar 2015), et saada teavet käimasolevate ägeda apenditsiidi uuringute kohta.

Tõlge: Danya Ryaskina

Pildid ja tabelid: Anton Osipenko, Danya Ryaskina

Montaaž: Julia Belova, Diana Mavljutova, Vassili Aitiškin, Zenfira Makhmudova, Deepest Depths.

Kui diagnoositakse pimesoolepõletik, on operatsioon vältimatu. Pimesoole operatsioon on ainus viis selle organi põletiku vastu võitlemiseks.

Operatsiooni edukus sõltub arsti õigeaegsest visiidist, arsti kvalifikatsioonist, kliiniku varustusest, aga ka arsti soovituste rakendamisest taastumisperioodil.

Probleemist annab märku valu alakõhus, mis ei lõpe 3-4 tunni jooksul. Need sümptomid ei ole apenditsiidi puhul ainulaadsed. Kõhu koolikute korral peate viivitamatult konsulteerima arstiga.

Kirurg viib läbi patsiendi küsitluste, kõhuõõne palpeerimise ja analüüsitulemuste uurimise põhjal täpse diagnoosi. Põletikulise pimesoolega valu võib tunda mitte ainult alakõhus, vaid ka ribide all, seljas.

Soolepõletikul on sarnased sümptomid, täpset diagnoosi saab teha ainult arst.

Apenditsiidi eemaldamisel toimub operatsioon mitmes etapis.

• Patsiendi ettevalmistamine.
• Tegelik operatsioon.
• Patsiendi taastumine.

Olenevalt asjaoludest viiakse protsessi eemaldamise manipuleerimine läbi hädaolukorras või plaanipäraselt.

Enne protseduuri tehakse täiendavad uuringud: ultraheli, tomograafia, kõhupiirkonna radiograafia, mis võimaldavad selgitada diagnoosi, tuvastada põletikukolde.

Operatsioonid pimesoolepõletiku eemaldamiseks tehakse kõhukelme dissektsiooni või punkttorkimisega (laparoskoopia). Teine meetod on õrnem, kuna pimesoolepõletik lõigatakse välja ilma kõhuõõnde avamata. Pärast sellist manipuleerimist naasevad patsiendid kiiresti normaalsesse elurütmi.

Ettevalmistus operatsiooniks

Apendektoomia (pimesoole eemaldamine) loetakse erakorraliseks operatsiooniks. Patsiendi ettevalmistamine toimub nii kiiresti kui võimalik. Anestesioloog uurib südame seisukorda ja veresoonte süsteem, keha reaktsioon erinevat tüüpi anesteesiatele.

Saadud andmete põhjal valib anesteesia. Mao ja soolte puhastamiseks viiakse läbi vastavad protseduurid.

Enne pimesoole eemaldamise operatsiooni raseeritakse karvased alad. Nahk on rasvatustatud ja desinfitseeritud.

Kui plaanitakse kirurgilist sekkumist, peetakse enne seda vestlust patsiendi ja lähedastega valu leevendamise meetodi, operatsioonijärgsete tüsistuste üle. Äärmuslikel juhtudel tehakse pimesoolepõletiku eemaldamise operatsioon ilma eelneva vestluseta. Sellistel juhtudel tehakse klassikaline operatsioon.

See võimaldab teil kiiresti kõrvaldada võimalikud tüsistused, millest kõige tõsisem on peritoniit. Kui on pimesoole rebend ja mäda on kõhuõõnes, loeb kell.

Eemaldamine koos kõhuõõne dissektsiooniga

Puudub standard, kui kaua pimesoole eemaldamise operatsioon aega võtab. Kestus sõltub patsiendi tervislikust seisundist, põletikulise protsessi staadiumist ja muudest näitajatest.

Anesteesia

Valu leevendamise vahendid valitakse sõltuvalt patsiendi vanusest, allergilise reaktsiooni olemasolust ravimitele, keha individuaalsetest omadustest. Arstid teevad anesteesiat kolmel viisil:

• üldnarkoosis: täielik anesteesia, kui patsiendi teadvus on välja lülitatud;
• juhtivuse blokaad: anesteesia sisseviimine ümbritsevasse ruumi närvikimp, peab arst asukohta hästi teadma ganglionid ja nõela sisestamise kohad;
• tihe infiltratsioon: novokaiinikihi tekitamine sekkumiskoha alla. Selleks süstitakse süstlaga õõnsusse 25% novokaiini lahust ja blokeeritakse valuimpulsid. Operatsiooni ajal on vaja novokaiini süstida mitu korda.

Blokaadi ja tiheda infiltratsiooni korral on patsient teadvusel. Neid meetodeid ei kasutata apenditsiidi eemaldamisel mitmel juhul:

• laparoskoopiaga;
• kõrge erutuvusega emotsionaalsetele inimestele;
• opereerivatele lastele;
• peritoniidiga.

Kirurgilise sekkumise ajal kontrollib anestesioloog opereeritava elutähtsate organite tööd.

Operatsiooni edenemine

Pimesoole eemaldamine toimub range algoritmi järgi:

• Anesteesia tutvustamine patsiendile.
• Kõhukelme dissektsioon.
• Põletikulise protsessi, soolte, siseorganite kontroll.
• Pimesoole eemaldamine.
• Serva töötlemine.
• Katguti paigaldamine kõhuõõnde (õmblused, mis ei vaja eemaldamist).
• Naha pingutamine ja ülemised õmblused, millele järgneb eemaldamine.

Kui mäda satub kõhukelmesse, desinfitseeritakse kõhuõõnde. Selle eemaldamiseks paigaldage äravool. Eemaldage seade pärast patsiendi stabiilsesse seisundisse viimist.

Postoperatiivne periood

• patsient pärast pimesoole väljalõikamist pole vähem oluline kui operatsioon ise. Patsiendi täielik taastusravi kestab kuni kuus kuud.
• Pärast mis tahes tüüpi kirurgilist sekkumist määratakse patsiendile antibiootikumid. Nad kõrvaldavad kehas põletikulised protsessid ja takistavad uute tekkimist. Kuigi patsient võib end hästi tunda, on vajalik täielik antibiootikumravi kuur.
• Pärast pimesoole eemaldamist näidatakse kõiki patsiente. Õige toitumise ja toitumise järgimist peetakse tervise taastamise vajalikuks tingimuseks. Pärast manipuleerimist taastab sool aeglaselt oma tavapärased funktsioonid. Asjade normaalseks muutmine võtab aega. Seedeorganite koormus suureneb järk-järgult.

• Täiendav stress seedesüsteemile on antibiootikumide võtmine. Ravimite mõjul on soole mikrofloora häiritud. See põhjustab toidu seedimise ja assimilatsiooni tõrkeid. Negatiivsete tagajärgede vältimiseks vajate dieeti ja spetsiaalseid ravimeid. Arst määrab ravimid, mis toetavad mikrofloorat.
• Vähendage operatsioonijärgsel perioodil. Kohe pärast pimesoole väljalõikamist õpetatakse patsienti õigesti voodist tõusma. Äkilised liigutused põhjustavad õmbluste terviklikkuse rikkumist. Kuid absoluutne puhkus põhjustab adhesioonide ilmnemist. Seetõttu õpetatakse haiget probleemide vältimiseks õigesti liikuma.
• Esimestel päevadel pärast sekkumist on vajalikud lühikesed aeglased jalutuskäigud. Kestuse ja tempo määrab arst. Väikseima vaevuse korral peaks patsient konsulteerima arstiga.

• Hügieen on oluline küsimus. Vannis või duši all käimine peaks toimuma pärast arstiga konsulteerimist. Esimestel päevadel pärast operatsiooni on sellised protseduurid vastuvõetamatud. Pärast õmbluste eemaldamist piirduvad need dušiga. Vanni võtmine sel perioodil tuleks edasi lükata.
• Pärast õmbluste täielikku paranemist suurendage füüsiline harjutus. Kuid seda tuleks teha järk-järgult: te ei saa raskusi tõsta, joosta, hüpata. Peate perioodiliselt külastama oma arsti. See võimaldab teil kontrollida taastumisprotsessi ja vältida tüsistusi.

Kõhukirurgia plussid ja miinused

Tavalise pimesoolepõletiku operatsiooni peamine eelis on see, et see lahendab põletiku kiiresti.

Kõhuõõne lõikamise puudused on järgmised:

• protseduuri kestus;
• adhesiooni tekkimise oht;
• patsiendi pikaajaline viibimine haiglas;
• valulik taastusprotsess;
• suur õmbluste mädanemise tõenäosus;
• armide olemasolu kehal.

Laparoskoopia

Teades kõhuoperatsioonide käigus tekkivaid probleeme, kalduvad arstid üha enam sekkuma kõhuõõnde punktsioonide kaudu.

Suhteliselt uus. Apenditsiidi operatsioon punktmeetodil tehakse järgmistel juhtudel:

• patsiendil on diabeet;
• rasvumisega II - III aste;
• ägeda apenditsiidi diagnoosi kinnitamiseks.

Apenditsiidi punktoperatsioon on vastunäidustatud südame-veresoonkonna haiguste, hingamisteede haiguste, pimesoolepõletiku tüsistuste korral.

Pole üksmeelt, kas laparoskoopiat tasub teha keerulise pimesoole, nimelt selle rebendiga. Kuigi kirurgid on selliste operatsioonide edukaks läbiviimiseks suured kogemused, usub enamik eksperte, et keerulistes olukordades tuleks patsienti opereerida tavapärasel viisil.

Operatsiooni edenemine

Nahapind laparoskoopia jaoks valmistatakse ette samamoodi nagu standardprotseduuris. Toidu evakueerimine maost on sellises olukorras vabatahtlik, kuna sisselõiget kõhuõõnde ei tehta. Kuid tasub mõelda, et parem on tuimestusest tühja kõhuga välja tulla.

Apenditsiidi eemaldamine laparoskoopia abil toimub üldnarkoosis. Patsient teeb 3 sisselõiget:

• naba piirkond (videokaamera kasutuselevõtuks);
• uurimise käigus tuvastatud põletiku fookus;
• alumine vasak kõht.

Lõigete läbimõõt on 5-10 mm. Videokaamera abil uurivad arstid kõhuõõnde. Pilt saadetakse monitorile. Toimingute algoritm on järgmine:

• Leitakse põletikuline pimesool.
• Nad seovad ta kinni.
• Lõika välja.
• Väljuge läbi augu.
• Õmble sisselõiked kinni.

Laparoskoopiliste operatsioonide käigus pimesoole eemaldamiseks pärast kaamera paigaldamist võib avastada, et esialgne diagnoos on vale. See on võimalik, kuna patoloogia sümptomitel on sarnased tunnused teiste haigustega, näiteks günekoloogiliste haigustega (munasarjaprobleemid). Selles olukorras pimesoolepõletikku ei lõigata, operatsioon on lõpetatud.

Postoperatiivne periood

Kuna punktmanipulatsiooni ajal kõhuõõnde ei avata, pole ka operatsioonijärgsel perioodil probleeme. Patsiendid taluvad protseduuri hästi. Patsient naaseb koju 1-2 päeva pärast. Õmblused eemaldatakse 7 päeva pärast sekkumist.

Keha taastusravi pärast pimesoolepõletiku punkti eemaldamist võib kesta kuu. Selle operatsiooni puhul pole erilist dieeti vaja. Patsient peab jälgima punktsioonide seisukorda. Nad ei tohiks lahkneda. Peaksite oma arstiga nõu pidama, kuidas duši all või vannis käia.

Olenemata pimesoole eemaldamise meetodist on patsientidel raske üldnarkoosist välja tulla. Protsessiga kaasneb sageli iiveldus, oksendamine ja valu. Sellises olukorras tuleks abi saamiseks pöörduda õe poole. Spetsiaalsed ettevalmistused võimaldavad teil probleemi kiiresti kõrvaldada.

Laparoskoopia plussid ja miinused

Apenditsiidi eemaldamisel väikeste sisselõigete kaudu on mitmeid positiivseid tegureid:

• sisselõike asemel tehakse torke, see on vähem traumaatiline;
• visuaalne diagnostika viiakse läbi videokaamera abil;
• adhesioonide võimalus on välistatud;
• pärast operatsiooni jäävad kehale vaid väikesed armid;
• pärast pimesoolepõletiku eemaldamist taastub patsient kiiresti ja viibib kliinikus mitte rohkem kui kaks päeva.

Ainult arst otsustab, milline apenditsiidi eemaldamise operatsioon on patsiendile näidustatud. Protseduur möödub tüsistusteta, kui järgite igas etapis arsti soovitusi. Pärast kliinikust väljakirjutamist peaksite külastama arsti rutiinseks läbivaatuseks ja hoiatuseks võimalikud tüsistused.

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki

FIPO kirurgia ja kõrva-nina-kurguhaiguste osakond

Esseeteemal:« Äge apenditsiit»

Teostaja:

Samatšenko D.V.

Donetsk 2016

Plaan

1. Asjakohasus

2. OA etioloogia, patogenees

3. Patoloogiline anatoomia

4. Klassifikatsioon

5. Kliiniline pilt

6. Diagnostika

7. Diferentsiaaldiagnostika

8. Ravi

Bibliograafia

1. Asjakohasus

OA (OA) on kõige levinum kirurgiline haigus. OA esinemissagedus ulatub 4-5 juhtumini 1000 inimese kohta ja OA-ga patsiendid moodustavad 20-50% kõigist kirurgiliste haiglate patsientidest. Apendektoomia moodustab 70–80% kõigist kiireloomulistel juhtudel tehtud kirurgilistest sekkumistest. Kõige sagedamini esineb haigus vanuses 10-40 aastat. Naistel on OA tekke tõenäosus peaaegu kaks korda suurem kui meestel

Operatsioonijärgne suremus 0,2-0,3% on madal, kuid arvestades, et Ukrainas tehakse aastas ca 300 000 apendektoomiat, on surmade koguarv suur. OA-st põhjustatud surmapõhjuste analüüsimisel selgus, et esiteks on patsientide hiline abipalve, teisel kohal - vead diagnoosimisel. OA diagnoosimisel tehtud meditsiinilistest vigadest, mis määravad hilise diagnoosi, moodustab kohalike terapeutide saatus 55%, kiirabiarstide - 35%, kirurgide - 10%.

2. OA etioloogia, patogenees

OA on pimesoole pimesoole äge polüetioloogiline põletik. Peamine tegur haiguse arengus on nakkav. Selle patogeense mõju rakendamine võib toimuda ainult siis, kui esinevad kohalikud tegurid, milleks on:

1. Pimesoole valendiku ummistus, mis põhjustab sisu stagnatsiooni või suletud õõnsuse moodustumist. Neid seisundeid võivad põhjustada koproliidid, lümfoidne hüpertroofia, võõrkehad, helmintid, limaskestade korgid, protsesside deformatsioonid.

2. Vaskulaarsed häired, mis põhjustavad veresoonte staasi, veresoonte tromboosi, segmentaalse nekroosi ilmnemist.

3. Neurogeensed häired, millega kaasneb suurenenud peristaltika, protsessi ülevenitamine, suurenenud lima moodustumine, mikrotsirkulatsiooni häired.

Samuti on levinud tegurid, mis aitavad kaasa ägeda apenditsiidi tekkele:

1. Toidufaktor.

2. Nakkuse fookuse olemasolu kehas koos selle hematogeense levikuga.

3. Immuunpuudulikkuse tingimused.

4. Keha allergia teke.

Nende etioloogiliste tegurite mõjul algab seroosne põletik. Samal ajal on mikrotsirkulatsioon veelgi häiritud, tekib nekrobioos. Selle taustal suureneb mikroorganismide paljunemine. Suureneb bakteriaalsete toksiinide kontsentratsioon. Selle tulemusena asendatakse seroosne põletik hävitavate vormidega, tekivad tüsistused.

Kõige tõsisem neist on peritoniit, kuna see põhjustab haiguse kõige tõsisemaid negatiivseid tagajärgi, sealhulgas surmajuhtumeid. Hoolimata asjaolust, et ägeda apenditsiidi korral on peritoniit sekundaarne ja areneb põhjusliku haiguse juba väljakujunenud patogeneesi taustal, toob see kaasa olulisi muutusi haiguse kulgu ja seda iseloomustavad ulatuslikumad homöostaasi häired.

Peritoniidi reaktiivne faas algab kõhukelme ärritusega mikrofloora ja bakteriaalsete toksiinide poolt, mis levivad koos põletikulise eksudaadiga. Protsessi perforatsiooniga rohkem kui võimas tegur on soolestiku sisu. Selle tulemusena areneb kõhukelme seroos-fibrinoosne põletik, mikrotsirkulatsiooni häired hüpereemia, staasi kujul, erütrotsüütide agregaatide ja verehüüvete moodustumine mikrovaskulatuuri veresoontes. Veresoonte seina läbilaskvus suureneb järk-järgult, mis suurendab eksudatsiooni ja viib vere rakuliste elementide vabanemiseni väljaspool veresoonte piire.

Makroskoopiliselt määratakse kõhukelme turse, fibriinsete kilede ja ülekatete moodustumine. Mikroskoopiline uuring näitas kerget leukotsüütilist infiltratsiooni koos väikese arvu makrofaagide ja lümfotsüütide olemasoluga. Fagotsütoos ei ole väga väljendunud. Mõnikord tuvastatakse eksudaadis tühjenenud mesoteelirakud koos bakterikehadega. Nagu teada, ei ole mesoteelirakud fagotsütoosiks võimelised, kuid arvatakse, et rakkude deskvamatsioon kaasasoleva bakteriga on omamoodi kõhukelme lokaalne kaitsereaktsioon.

Süsteemsed muutused, vähemalt kliiniliselt olulised, apendikulaarse peritoniidi reaktiivses faasis on oma olemuselt peamiselt refleksilised. Tuntuimad neist on eesmise kõhuseina lihaste pinge, hemodünaamilised häired. Tahhükardia võib selles etapis olla reaktsioon valulikule stiimulile. Hüpotensiooni võib pidada perifeersete veresoonte, sealhulgas kõhukelme enda refleksi laienemise tagajärjeks. Ei tohiks unustada, et need samad muudatused on seotud protsessis toimuvate muudatustega. Haiguse samas arengustaadiumis hakkavad ilmnema seedetrakti motoorika häired, mis algul on oma olemuselt refleksilised.

Reaktiivses faasis hakkavad tekkima patoloogilised muutused elundites, mis seejärel põhjustavad hulgiorgani puudulikkust: granulaarne degeneratsioon ja kardiomüotsüütide fokaalne kahjustus, maksa väikepiiskade degeneratsioon, muutused sooleseina kolinergilistes närvikiududes.

Soodsates anatoomilistes tingimustes võib väljaulatuv fibriin kaasa aidata peritoniidi üleminekule piiratud vormile koos põletikulise infiltraadi moodustumisega, mis võib hiljem taanduda või abstsesseerida. Sellistel juhtudel on võimatu rääkida peritoniidi arengu kõigi etappide järjestikusest muutumisest. Protsess külmub reaktiivses staadiumis, kus domineerivad kohalikud ja refleksreaktsioonid. Kuigi on endotoksikoosi, kuid see on kompenseeritud. Endotoksikoos suureneb koos infiltraadi abstsessi moodustumisega ja eriti abstsessi läbimurdega kõhuõõnde. Sellise arengu korral kulgeb toksiline faas eriti raskelt, kuna see kattub juba käimasoleva endotoksikoosiga.

Piiritlemistingimuste puudumisel levib peritoniit, omandades fibrinoos-mädase iseloomu. Kõhukelme suurenenud leukotsüütide-makrofaagide infiltratsioon ja ilmub suur number düstroofselt muutunud neutrofiilsed leukotsüüdid. Neutrofiilide ja makrofaagide fagotsüütiline võime väheneb. Peritoneaalses eksudaadis suureneb mikroobirakkude arv. Mikrotsirkulatsiooni häired kõhukelmes progresseeruvad.

Nähtused kasvavad kiiresti ja pidevalt, mida igapäevaelus ühendab nimetus "joovastus". Peritoniit läheb toksilisse faasi. Selle patogeneetiline alus koosneb neljast sündroomist:

1. Vee-elektrolüütide häirete ja happe-aluse tasakaalu häirete sündroom (happe-aluseline olek, KOS);

2. Valkude ainevahetuse häirete sündroom;

3. Endogeense mürgistuse sündroom (endotoksikoos);

4. Enteraalse puudulikkuse sündroom.

Endogeense mürgistuse sündroom hakkab tekkima juba enne peritoniidi tekkimist, kui esineb ainult pimesoole põletik. Esialgu on põletiku fookuses toksiliste toodete kogunemine. Seejärel tungivad nad transpordikeskkonda ja kogunevad bioloogilistesse vedelikesse. Kuid võimas endotoksikoosi allikas on endiselt arenev peritoniit. Endotoksikoosi peamised tegurid on: bakteriaalsed toksiinid, madala ja keskmise molekulmassiga ained, proteolüütilised ensüümid, lipiidide peroksüdatsiooniproduktid, immuunkompleksid, bioloogiliselt aktiivsed ained ja vahendajad.

Baktereemia ja bakteriaalse toksikeemia allikad on põletikuline pimesool, põletikuline kõhukelme ja soole luumen. Tokseemia peamine bakteriaalne tegur on Escherichia coli endotoksiin, stafülokoki ensüümid (hüaluronidaas ja koagulaas) ja anaeroobid, mis on kõrge ensümaatilise aktiivsuse tõttu võimelised kahjustama rakumembraane.

Enteraalse puudulikkuse sündroomi iseloomustavad soolestiku motoorsed, sekretoorsed ja imendumisfunktsioonid. See on oluline lüli apendikulaarse päritoluga peritoniidi patogeneesis. Selle sündroomi aluseks on äge dünaamiline halvatus soolesulgus. Esiteks, sõna otseses mõttes haiguse esimestel tundidel kannatab soolestiku motoorne aktiivsus. Tõenäoliselt on sel perioodil peristaltika häirete põhjuseks patoloogiliste entero-mao- ja entero-enteraalsete reflekside moodustumine, mis on seotud põletikuga ileotsekaalses tsoonis ja seejärel kõhukelme ärritusega. Mikroobsete toksiinide otsene mõju soolestiku silelihastele pole välistatud. Edasised düstsirkulatsiooni elektrolüütide häired ja endotoksikoos suurendavad seedetrakti motoorika pärssimist.

Peritoniidiga komplitseeritud OA patogenees on väga keeruline ja mitmetahuline. Oluline osa sellest on muutused kogu organismi tasandil. Vermiformses pimesooles alanud protsessid, mille maht ja tähtsus on väike, algatavad ja säilitavad raskeid süsteemseid patoloogilisi häireid. Operatsioonitrauma süvendab neid veelgi. Lisaks ei ravi operatsioon haigust, vaid kõrvaldab ainult süsteemsete ainevahetushäirete allika, loob tingimused igat tüüpi homöostaasi rikkumiste tõhusaks korrigeerimiseks. Terapeutilised meetmed tuleks kavandada, võttes arvesse patogeneesi.

3. patoloogiline anatoomia

Kuna pimesoole morfoloogilised muutused suurenevad, eristatakse järgmisi OA vorme:

1. Appendikulaarsed koolikud, kui OA funktsionaalne faas, kui pimesooles ei ole veel toimunud morfoloogilisi muutusi;

2. Lihtne (pindmine) - turse, kogu protsessi hüperemia, mikroskoopiliselt nekrootiline kahjustus, mis on piiratud limaskestaga;

3. Flegmonoosne - rohkem väljendunud turse, fibrinoosne tahvel protsessi pinnal ja morfoloogiliselt: hävitavad muutused laienevad pimesoole kõikidele kihtidele;

4. Gangrenoosne - pimesool on makroskoopiliselt tumelilla, must või tumeroheline mädaste kihtidega;

5. Perforatiivne - alates mikroperforatsioonist kuni pimesoole eneseamputatsioonini;

6. Apendikulaarne infiltraat on lokaalne kõhukelmepõletik, põletikuliste tursunud elundite (umbsool, peensoole aasad, omentum, parietaalne kõhukelme) konglomeraat, mille keskmes on hävitavalt muudetud pimesool. Apendikulaarse infiltraadi evolutsioon võib olla kahekordne - kas resorptsioon või mädanemine koos järgnevate tüsistustega.

4. Klassifikatsioon

Klassifikatsioonide hulgas on V.I. Kolesovi pakutud kõige levinum, mille järgi on:

І. Äge apenditsiit

1. Appendikulaarsed koolikud

2. Äge liht- (pindmine) pimesoolepõletik

3. Äge hävitav pimesoolepõletik

a) flegmoonne

b) gangreenne,

c) perforeeritud,

d) pimesoole empüeem.

4. Tüsistunud äge pimesoolepõletik

a) appendikulaarne infiltraat,

b) appendikulaarne abstsess,

c) apendikulaarse päritoluga peritoniit,

d) muud tüsistused (püleflebiit, sepsis ja teised).

II. Krooniline apenditsiit

1. Primaarne krooniline pimesoolepõletik.

2. Krooniline apenditsiit.

3. Korduv krooniline pimesoolepõletik.

5. Clinic pilt

Üldised sümptomid

Ägeda apenditsiidi rünnak algab tavaliselt kõhuvaluga. 20-40% juhtudest tekib valu esmalt epigastimaalses piirkonnas, seejärel liigub see paremasse niudepiirkonda (Volkovich-Kocheri sündroom), kuid võib algusest peale lokaliseerida paremasse niudepiirkonda. apenditsiit kirurgiline haigus

OA-le on iseloomulik valu järkjärguline suurenemine, püsiv iseloom, kiirituse puudumine ja mõõdukas intensiivsus. Valu järsk suurenemine näitab pimesoole perforatsiooni.

2-3 tunni pärast haiguse algusest on 50% juhtudest patsiendid mures iivelduse, oksendamise, sagedamini ühekordselt kasutatavate, väljaheidete peetuse, gaaside pärast. OA toksiliste vormidega lastel võib täheldada kõhulahtisust.

Samal ajal on pimesoole põletikulise protsessi arenguga kehatemperatuuri tõus kuni 38 ° C.

Sageli selgub patsiente küsitledes, et neil oli varem sarnaseid rünnakuid.

Patsientide objektiivse uuringuga on tahhükardia, mis vastab kõigepealt temperatuurile ja peritoniidi korral ületab selle. Vere kliinilises analüüsis täheldatakse mõõdukat leukotsütoosi 10-12 * 109 / l, neutrofiiliat, neutrofiilide nihkumist vasakule. Päev pärast haiguse algust tõuseb ESR.

Kohalikud sümptomid

Kõhuõõne organite objektiivsel uurimisel tehakse kindlaks palju valusümptomeid, millest on kirjeldatud üle 200. Kõige informatiivsemad neist on järgmised:

1. Dieulofoy kolmik (klassikaline OA triaad):

spontaanne valu paremas niudesoones;

Lihaspinge parempoolses niudepiirkonnas kõhu palpeerimisel;

Parema niudepiirkonna naha hüperesteesia.

2. Rovsingi sümptom - valu paremas niudeluuõõnes koos tõmblevate liigutustega laskuva käärsoole projektsioonis, kui sigmoid on klammerdatud.

3. Obraztsovi sümptom - valu suurenemine, kui seda vajutada paremasse niudeluu lohku parema jala painutamise ajal puusaliigeses.

4. Ivanovi sümptom - kauguse vähenemine nabast parempoolse ülemise eesmise niudelülini võrreldes vasaku küljega.

5. Ülestõusmissümptom 1 – valu suurenemine paremas niudesoones libiseva palpatsiooni ajal läbi venitatud särgi epigastriumist paremasse niudepiirkonda (särgi sümptom).

6. Sitkovski sümptom - tõmbava valu ilmnemine paremas niudeõõnes, kui patsient lamab vasakul küljel.

7. Bartomier-Michelsoni sümptom – valu palpeerimisel paremas niudeluuõõnes on rohkem väljendunud, kui patsient lamab vasakul küljel kui selili.

8. Yaure-Rozanovi sümptom - valu palpeerimisel paremal pool väikese kolmnurga piirkonnas (retrotsekaalse OA-ga).

9. Cope'i sümptom 1 - valu paremas niudeluuõõnes koos parema jala passiivse hüperekstensiooniga puusaliigeses.

Kuna OA korral liigub põletikuline protsess kiiresti vistseraalsesse ja parietaalsesse kõhukelmesse, avastatakse varakult lokaalsed kõhukelme sümptomid - kõhukelme ärrituse sümptomid paremas niudeõõnes.

Nende sümptomite hulka kuuluvad:

Kõhulihaste pinge;

S-m Shchetkin-Blumberg - terav valu äkilise dekompressiooni ajal kõhu palpeerimisel;

S-m Rozdolsky - valu kõhu löökpillide ajal;

Tuimsete piirkondade tuvastamine kõhulöögi ajal;

Peristaltika puudumine auskultatsioonil.

Patsiendi uurimisel on vaja läbi viia pärasoole digitaalne uuring, naistel lisaks bimanuaalne uuring. Samal ajal pööratakse erilist tähelepanu vaagna peritoniidi sümptomite tuvastamisele:

Pärasoole eesseina valulik eend (Douglase kott) või tagumine fornix vagiina naistel.

6. Diagnostika

See põhineb iseloomulike kaebuste tuvastamisel paremas niudeõõnes püsiva iseloomuga valu või Volkovich-Kocheri sümptomi, iivelduse, palaviku kohta objektiivse uuringuga - tahhükardia tuvastamine, Rovsingi, Voskresenski, Obraztsovi positiivsed sümptomid , Sitkovsky, Bartomye-Michelson ja kõhukelme ärrituse sümptomid paremas niudepiirkonnas, lihaspinge, Shchetkin-Blumberg, Razdolsky. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse vere ja uriini kliiniline analüüs. Vereanalüüsis tuvastatakse leukotsütoos, neutrofiilia ja neutrofiilne nihe vasakule. Kuid sageli on kliiniline pilt ebatüüpiline ja on vaja laiendada täiendavate uuringute ulatust, viies läbi diferentsiaaldiagnostikat ühe või teise kiireloomulise haigusega. Sellistel juhtudel kasutatakse täiendavalt instrumentaalseid uuringuid, mida kasutatakse naiste neerude, sapiteede ja suguelundite haiguste diagnoosimiseks, sealhulgas tupe tagumise forniksi punktsioon. Mõnikord, eriti raskesti diagnoositavatel juhtudel, tehakse laparoskoopia või uurimuslik laparotoomia.

7. Diferentsiaaldiagnostika

OA - mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand.

OA ja perforeeritud haavandite puhul on tavaline haiguse äge algus valuga epigastimaalses piirkonnas ja eriti hiljem, kui maosisu perforeerub, laskub kaksteistsõrmiksool 12 mööda paremat külgmist külge ja koguneb paremasse niudeluuõõnde. Kaetud perforatsiooni korral taanduvad kõhukelme ärritusnähud ülakõhus ja domineerivad paremas niudeluuõõnes, nagu OA puhul. Mõlemad haigused määravad kõhuõõne nakatumise ette ja seetõttu kaasnevad nendega palavik, tahhükardia, leukotsütoos ja mürgistusnähud.

OA ja perforeeritud haavandi puhul, mis võimaldab neid eristada, on erinev:

Anamneesist - valu perforatsiooni ajal tekib äkki "nagu pistoda torkimine", terav põletustunne, talumatu, mõnikord kiirgub supraklavikulaarsesse piirkonda;

OA korral ilmneb valu alguses epigastriumis (päikesepõimikus), tuim, vähem intensiivne, ilma kiirituseta, algab järk-järgult.

Anamneesi põhjal esinesid OA-ga patsientidel valuhood paremal kõhupiirkonnas ja teisel oli anamneesis peptiline haavand.

Objektiivne uuring perforeeritud haavandiga patsientidel näitab märkimisväärset lihaspinget kõhu kõikides osades (plankukujuline kõht) ja OA korral on lihaspinge ainult parema niudeluu piirkonnas.

Percutere - maksa tuhmuse kadumine (Spižarnõi sümptom).

Täiendavatest uurimismeetoditest on määrav mõõdistusradiograafia ehk kõhuõõne organite skaneerimine näos ja profiilis, mis tuvastab selles vaba gaasi olemasolu (pneumoperitoneum) ning gaasi puudumisel tehakse gastrograafia. 30% vees lahustuva joodilahusega või pneumogastrograafiaga. Diagnoos tehakse laparotsenteesi ja laparoskoopia abil.

OA - äge koletsüstiit.

Neile on omane haiguse äge algus koos valu ilmnemisega paremas kõhupiirkonnas, millega kaasneb iiveldus, oksendamine, palavik, leukotsütoos. Eriti sarnane OA sümptomaatika ägeda koletsüstiidiga esineb patsientidel, kellel on pimesoole alamhepaatiline asukoht.

Sellest hoolimata võime öelda erinevuse:

Ajaloos - OA valu liigub sageli epigastriumist paremasse niudeluuõõnde, vähem intensiivne, püsiv, ilma kiirituseta, samas kui valu ägeda koletsüstiidi korral on üsna intensiivne, perioodiline (paroksüsmaalne) koos kiiritusega paremasse abaluu, paremasse supraklavikulaarsesse piirkonda. , oksendamine OA on ühekordne ja ägeda koletsüstiidi korral kordub see sageli, koos sapi seguga, ei too leevendust, ägeda koletsüstiidiga patsientide anamneesis - maksakoolikute rünnakud, millega sageli kaasneb kollatõbi;

Objektiivne uuring ägeda koletsüstiidi korral näitab iseloomulikud sümptomid Murphy, Mussi-Georgievsky, Boas ja OA-ga - Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson;

Ägeda koletsüstiidi korral on eriti informatiivsed instrumentaalsed uurimismeetodid - ultraheliga avastatakse sapiteede kivid, sapipõie suuruse suurenemine, selle seinte topeltkontuur, erakordselt raske diagnoosi korral lahendatakse kahtlused operatsioonilaual ja kirurgiline. juurdepääs peaks olema parempoolne pararektaalne (Lennander), millest on võimalik teostada sapiteede operatsioone, mis jätkuvad ülespoole, ja apendektoomiat OA korral.

OA - äge pankreatiit.

Neil on ühine see, et haiguse esimestel tundidel ning esimesel ja teisel juhul pidev valu epigastimaalses piirkonnas, millega kaasneb iiveldus, oksendamine, puhitus. Ja hiljem, kui pankrease efusioon koguneb kõhuõõne paremasse külgserva ja paremasse niudeõõnde, võib äge pankreatiit simuleerida OA-d.

Patsientide hoolikam ja üksikasjalikum uurimine võib paljastada erinevuse:

Ägeda pankreatiidi - sapikivitõvega patsientide haiguse anamneesis seostatakse haiguse algust sagedamini rasvaste, vürtsikute toitude, alkohoolsete jookide kasutamisega;

Ägeda pankreatiidi objektiivses uuringus on kehatemperatuur normaalne ja OA korral kõrgenenud, kõhupiirkonna uuringus ilmnevad ägeda pankreatiidi iseloomulikud sümptomid: Voskresensky II, Kerte, Mayo-Robson, Chukhrenko, Mondor, koos OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye- Michelson, Obraztsova jt;

Täiendavad laboratoorsed uurimismeetodid: kliiniline vereanalüüs - koos äge pankreatiit iseloomulik hüperleukotsütoos (kuni 20x109 / l ja rohkem), OA-ga - mõõdukas leukotsütoos, ägeda pankreatiidi korral - hüperamülaseemia, hüperamülasuuria (kuseteede diastaas - üle 128 ühiku);

Instrumentaalsed uurimismeetodid: rasketel juhtudel diagnoosimiseks informatiivsem - ultraheli, ägeda pankreatiidi korral näitab see kõhunäärme suuruse suurenemist, ehhogeensuse suurenemist, hüdrofiilsust, vedeliku kogunemist omentaalkotis ja OA-s. - vedeliku kogunemine paremasse niudeõõnde ja Douglase taskusse. Laparoskoopia on eriti informatiivne - ägeda pankreatiidi korral on võimalik tuvastada hemorraagiline sisu kõhuõõnes, hemorraagilised petehhiad kõhukelmes, eriti suurem omentum (hemorraagilise pankrease nekroosiga) või steariini naastud (rasvpankrease nekroosiga).

OA – äge soolesulgus.

TO üksikud vormidäge soolesulgus, mis võib sarnaneda OA-ga, kuulub ileotsekaalsesse intussusseptsiooni, umbsoole volvulusesse. Nende haiguste, nagu ka OA puhul, on peamised sümptomid valuhood paremas niudepiirkonnas, millega kaasneb iiveldus, oksendamine, väljaheide ja gaasipeetus ning vereanalüüsides täheldatakse leukotsütoosi. Veelgi raskem on neid haigusi ära tunda hilisemates staadiumides, kui tekib perforatsioon, mis määrab difuusse peritoniidi. Siis tulevad esile raske kõhukelme endotoksikoosi sümptomid, kõhukelme ärrituse sümptomid. Ja kõhuõõne organite uuringu röntgenpildil on kõigil juhtudel Kloiberi kausid.

Ileotsekaalse intussusseptsiooniga patsientide põhjalikum uurimine näitab aga erinevust:

Anamneesi põhjal - valu ägeda soolesulguse korral on väga intensiivne, sageli kaasneb patsientide "iileoosne nutt", on olemuselt paroksüsmaalne ja oksendamine on väga sage, domineerib üldised sümptomid, esmalt mao sisu ja hiljem sooled ebameeldiva lõhnaga, mida OA puhul ei juhtu, intussusseptsiooniga kurdavad patsiendid vedel väljaheide lima ja vere seguga väljaheites, samas kui OA korral esineb rohkem kõhukinnisust;

Ileotsekaalse invaginatsiooniga patsientide objektiivne uurimine võib paljastada Dansi sümptomi - umbsoole puudumine palpatsioonil ja parempoolne niudeluu lohk on tühi, vajunud, Rushi sümptom - kõhu palpeerimisel intussusseptsiooni tuvastamiseks ja pärasoole, Obuhhovi haigla sümptom või mõnikord intussusceptumi pea palpeerimine, veri väljaheites;

Lõplikud ja kõige informatiivsemad OA ileotsekaalse invaginatsiooni diferentsiaaldiagnoosimiseks on instrumentaalsed meetodid uuringud - irrigoskoopia (kontrastne baariumklistiir) või fibrokolonoskoopia, mille kaudu on võimalik mitte ainult tuvastada soolestiku invaginatsiooni, vaid ka haiguse esimestel tundidel teha desinvaginatsiooni ilma kirurgilist sekkumist kasutamata.

Pimesoole ja OA vahel on diferentsiaaldiagnoosi tegemine palju keerulisem. Õnneks on pimesoole volvulus väga haruldane. Kliinilised omadused See on tüüpiline soolesulguse kägistamise korral, kuid umbsoole volvulus tuvastatakse sageli alles OA operatsiooni ajal.

OA - parem poolny adneksiit ja emakaväline rasedusmuuta.

Pimesoole asukohaga vaagnapiirkonnas võib OA-d segi ajada emaka lisandite ägedate põletikuliste protsessidega, munasarja tsüsti torsiooniga, katkestusega emakaväline rasedus. Nii ühel kui ka teisel juhul kaasnevad haigustega valud alakõhus, palavik, iiveldus, oksendamine, leukotsütoos.

Adnexiidiga naiste hoolikam uurimine võib paljastada:

Anamneesis valu, mis kiirgub ristluusse, kõhukelmesse, millega kaasneb mädane eritis tupest, varem kunstlikud abordid, emaka lisandite põletik;

Objektiivselt, eriti bimanuaalse vaginaalse läbivaatuse korral, näitab alakõhu palpatsioon valu suurenemist, kui seda surutakse alla adneksiidi korral ja ülespoole - OA korral, adneksiidi korral on positiivsed sümptomid Zhendrinsky, Posner, Promptov, OA-ga - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson. Teatavat abi võib saada ultraheliuuringust ja tupe tagumise forniksi punktsioonist.

Emakavälise raseduse korral võivad abiks olla mitmed funktsioonid:

Anamneesist - rünnaku algus minestamisega, tugev valu alakõhus koos kiiritusega pärasoolde, alaselja, menstruatsiooni hilinemine, tupest tumedad laigud, üldine nõrkus, janu, unisus;

Objektiivselt: kahvatus kattekiht, tahhükardia, madal vererõhk, hemoglobiini langus, hematokrit;

Tupe tagumise forniksi läbitorkamisel saadakse verd Douglase taskust.

OA - parempoolsed neerukoolikud.

Pimesoole retrotsekaalsel asukohal võib valu, nagu ka parempoolsete neerukoolikute puhul, mõlema haiguse korral täheldada iiveldust, oksendamist, kõhukinnisust, lisaks, kui põletikuline protsess levib pimesoolest kusejuhasse või põide, hematuria, püuuria. Seda saab tuvastada uriinianalüüsides.

Erinevus parempoolse neerukooliku ja OA vahel oleks järgmine:

Anamneesis - neerukoolikute valu on paroksüsmaalne ja OA puhul pidev ja vähem intensiivne, neerukoolikutega patsient muudab pidevalt asendit, OA korral - ta püüab vähem liikuda, sagedamini lamab paremal küljel puusadega. makku, neerukoolikutega on tüüpiline valu kiiritus parema reie sisepinnal, kusiti, sagedane valulik urineerimine, mida OA puhul ei juhtu;

OA objektiivne uuring näitab tüüpilisemalt kehatemperatuuri tõusu, tahhükardiat, kuigi valu on paremas niudeõõnes palpatsioonil vähem väljendunud, Rovsingi, Yaure-Rozanovi, Cope'i, Obraztsovi positiivseid sümptomeid. Parempoolsete neerukoolikutega - positiivne sümptom Pasternatsky, valu piki paremat kusejuha vajutamisel;

Täiendavatest uurimismeetoditest - OA-ga kliinilises vereanalüüsis võib täheldada ka leukotsütoosi, hematuuriat koos neerukoolikutega, kuid sellega muutuvad erütrotsüüdid, leostuvad, rasketel juhtudel on eriti informatiivsed instrumentaalsed meetodid - ultraheli, kromotsüstoskoopia, ekskretoorne urograafia. .

8. Ravi

Kuna ainsaks OA ravimeetodiks on kohene apendektoomia, on haiglaeelses staadiumis meditsiiniline taktika transportida patsient kiireloomulise kirurgilise haiglasse võimalikult kiiresti. Esmaabi osutamisel OA kahtlusega patsientidele ei tohi välja kirjutada narkootilisi valuvaigisteid, lahtisteid, maoloputust ja kõhusoojendajaid.

Kirurgiline taktika on see, et kõik OA-ga patsiendid, välja arvatud appendikulaarsete koolikute ja täpselt määratletud appendikulaarsete infiltraatide juhud, läbivad kohese operatsiooni – apendektoomia.

Anesteesia kui valikmeetod peaks olema endotrahheaalne anesteesia. kohalik infiltratsioonianesteesia 0,25% novokaiini lahust kasutatakse juhtudel, kui anesteesia kasutamiseks puuduvad tingimused.

Tööjuurdepääsud kehtivad erinevalt:

Volkovich-Dyakonov (Mac-Burney) - kaldus paremas niudeõõnes, paralleelselt kubeme sidemega, mille keskpunkt on Mac-Burney punkt;

Lexera - läbi Mac-Burney punkti, nagu eelmine, kuid vältides lihaste vigastusi - läbi Spigeli joone;

Lennander - parempoolne pararektaalne OA diagnooside kahtluse korral - koletsüstiit, OA - kiireloomuline emaka lisandite haigus;

alumine mediaan laparotoomia - laialt levinud appendikulaarse päritoluga peritoniidi korral.

Kõige sagedamini kasutatava Volkovich-Dyakonovi juurdepääsuga avatakse järjestikku nahk, nahaalune rasvkude, kõhu pindmine fastsia, kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi, sisemiste kaldus- ja põiki kõhulihaste kiud, kõhu põiki fastsia ja kõhukelme on nüri kihistunud.

Umbsool koos pimesoolega tuuakse kirurgilisse haavasse. Protsessi mesenteeria ristatakse klambrite vahel, õmmeldakse ja seotakse kinni. Protsessi alus seotakse katguti ligatuuriga, millest distaalselt ristub protsess, jättes 3-4 mm kännu. Viimane on sukeldatud rahakotist valmistatud seroos-lihasõmblusse, millele on lisatud Z-kujuline õmblus.

Pimesoole kännu töötlemise ligatuurmeetodit, kui känd jääb kuni 5-7 mm pikkuseks ja seotakse nailonniidiga, kasutatakse harva - raskekujulise tüüfiidi korral, kui pimesoole kännu kastmine on tehniliselt võimatu ja esimestel eluaastatel lastel.

Kui pimesoole haavast eemaldamine on võimatu, kasutatakse retrograadset apendektoomiat: kaks ligatuuri viiakse läbi pimesoole mesenteeria selle aluse lähedal: proksimaalne - katgut, distaalne - nailon. Ligatuurid seotakse ja pimesool on nende vahel ristatud. Känd sukeldatakse tavapärasel rahakotipaelal, tõmmates osade kaupa nailonniiti, ristutakse soolestikus ja seotakse sidemega, kuni protsess on täielikult mobiliseerunud ja eemaldatud. Apenditsiidi hävitavate vormide, suure koguse efusiooni või kõhukelme fibriinsete kihtide olemasolu korral tühjendatakse kõhuõõnde kindakummist ribade või silikoontorudega.

Laparoskoopiline apendektoomia.

Pärast karboksüperitoneumi tekkimist tuleb kõhuõõnde viia töötrokaarid. Esimene 10 mm troakaar sisestatakse naba alla rangelt keskjoonel. Parem on kasutada distaalse otsa kolmnurkse kujuga trokaarit, mis läbib kõhu eesmise seina kihte kergemini. Troakaar sisestatakse kerge puurimisliigutusega, kasutades nimetissõrme peatusena.

Esimese troakaari kaudu sisestatakse laparoskoop ja kontrollitakse kõhuõõnde. Apendektoomia näidustuste määramisel sisestatakse veel kaks troakaari. Enne seda tuleb patsient viia asendisse, mille peaots on 30 kraadi võrra madalamal ja laud on 45 kraadi võrra vasakule pööratud.

Teine 5 mm troakaar sisestatakse McBurney punkti. Kui läbivaatamise käigus tehakse kindlaks, et pimesool asub kõrgemal või pimesool on retrotsekaalne, siis sisestatakse see troakaar McBurney punktist 3-4 cm kõrgemale.

Kolmas töötav troakaar 10 või 12 mm sisestatakse keskjoonele 5-6 cm emaka kohal.

Laparoskoopilise apendektoomia tehnoloogia on terve rida toiminguid ja tehnikaid, mille järjestus sõltub anatoomilistest seisunditest, põletikuliste muutuste olemusest ja võimalikest tüsistustest. Selle olemus on loomulikult sama, mis traditsioonilisel operatsioonil. Kasutatakse ka kahte peamist tehnikat: antegraadne ja retrograadne apendektoomia.

Antegraadne apendektoomia tehakse sagedamini. Sel juhul kinnistatakse pimesool mesenteriaalse serva lähedal asuvast tipust elastsete tangidega, mis on sisestatud paremasse niudepiirkonda. Protsess tõmmatakse üles ja paremale.

Riis. 1. Laparoskoopiline apendektoomia. Pimesoole otsast haaratakse kinni tangidega.

Selle tulemusel muutub pimesoole soolestik manipuleerimiseks ligipääsetavaks kuni aluseni.

Tehakse mesenteeria fenestratsioon dissektoriga. Seejärel klipitakse klambriaplikaatori abil mesenteeria spetsiaalsete klambritega 8-10 mm (joon. 2), mille arv sõltub soolestiku pikkusest. Neid võib olla 3 kuni 8.

Riis. 2. Laparoskoopiline apendektoomia. Mesenteeria lõikamine klambriaplikaatori abil.

Riis. 3. Laparoskoopiline apendektoomia. Mesenteeria lõigatakse klambrite vahelt lahti.

Klambrid saab kinnitada ainult soolestiku kännule; sel juhul viiakse eemaldatud osa hemostaas läbi monopolaarse elektroodiga elektrokoagulatsiooni abil. Mesenteeria lõigatakse osadeks kääridega (joon. 3), mis lõpetab protsessi mobiliseerimise.

Mesenteeria on võimalik töödelda bipolaarsete tangidega elektrokoagulatsiooni abil (joonis 4).

Joonis 4. Laparoskoopiline apendektoomia. Mesenteeria elektrokoagulatsioon.

Sel juhul haaratakse mesenteeria tangide lõugade abil ja 20 sekundi jooksul tehakse elektriline löök. Mesenteeria lõigatakse mööda elektrokoagulatsioonijoont kääridega lahti (joonis 5).

Joonis 5 Laparoskoopiline apendektoomia. Mesenteeria läbilõikamine pärast elektrokoagulatsiooni.

Protsessi deformatsioonide ja selle ebatüüpilise lokaliseerimisega, samuti lahtise infiltratsiooni tingimustes ja seoses juba arutatud raskustega tuleks kasutada retrograadset apendektoomiat. Laparoskoopilises versioonis on see tehnika keerulisem ja nõuab erilist hoolt ja metoodilisust.

Pimesoole mobiliseerimine retrograadse apendektoomiaga algab selle alusest. Mesenteeria ümbritsetakse dissektoriga ja protsessi alusele kinnitatakse titaanklambrid (joonis 6). Pärast seda lõigatakse protsess pimesoolest ära klambrite vahel, mis on järjestikku kinnitatud selle mesenteeriasse (joonis 7).

Mõnel juhul võib mesenteeria ligeerida endoloopi abil. Selle tehnika kasutamisel jäädvustatakse protsess tangidega ja liigutatakse ülespoole. Kui selle tulemusena on mesenteeria venitatud, on võimalik seda siduda eelnevalt moodustatud isepinguva sõlmega (joon. 8).

Riis. 6. Laparoskoopiline retrograadne apendektoomia. Mesenteeria fenestratsioon dissektoriga. Protsessi alusele kantakse klipid.

Pilt 7. Laparoskoopiline retrograadne apendektoomia. Ipiraatprotsess ja selle mesenteeria ristuvad.

Riis. 8. Laparoskoopiline retrograadne apendektoomia. Mesenteeria ligeerimine endoligatsiooniga, millele järgneb selle ristumiskoht.

Sõlm moodustatakse väljapoole kõhuõõnde koos silmuse moodustamisega, mis kantakse kõhuõõnde spetsiaalse juhiku abil läbi töötava 10-12 mm troakaari. Kõhuõõnes visatakse silmus protsessi kaudu mesenteeriasse ja pingutatakse juhikuga. Sel viisil on vaja mesenteeria siduda kaks korda. Lühikese või sissetunginud soolestikuga on ohutum ja lihtsam seda osadeks lõigata.

Laparoskoopilise apendektoomia järgmine etapp on pimesoole kännu töötlemine. Antegraadse apendektoomia käigus kantakse pimesoole põhjale topeltligatuur, kasutades endoskoopilist õmblusmaterjali: kroomitud katguti, vikrüüli (Ethicon) või polüsorbi (Auto Suture) keermekanal. Ligatuur juhitakse läbi juhi ja selle distaalsesse ossa luuakse silmus järgneva kehasisese sõlme jaoks. Silmus sisestatakse läbi töötava troakaari kõhuõõnde. Silmuse luumenisse sisestatakse klamber, mis seejärel haarab pimesoole ülaosa. Silmus laskub protsessi alusele ja endoligtuur seotakse 2-3 cm kaugusel pimesoole seina tasemest (joonis 9).

Riis. 9. Laparoskoopiline apendektoomia. Endoligatuuri kokkuvõte protsessi aluseni.

Juhik eemaldatakse ja niit ristub 5 mm kaugusel sõlmest. Samamoodi tehakse teine ​​silmus, mis seotakse 1-2 mm kaugusel esimesest. Protsessi eemaldatud osa seotakse kolmanda silmusega. Seda niiti ei lõigata ära ja seda kasutatakse protsessi eemaldamiseks kõhuõõnde.

Pimesoole ristmik toimub kõigil juhtudel kääridega (joonis 10).

Riis. 10. Laparoskoopiline apendektoomia. Ligatuuride vahelise protsessi ristumiskoht.

Samal ajal ei kasutata lahkamise ajal koagulatsiooni, kuna on oht üksteise peale asetatud ligatuuride põletamiseks. Soovitav on esmalt ületada pimesool 5/6 ringist, seejärel muutub selle limaskest töötlemiseks kättesaadavaks. Ravi seisneb punktkoagulatsioonis kääride otsaga või spetsiaalse nuputaolise koagulaatoriga (joon. 11). Pärast seda protsess lõpuks katkestatakse.

Joonis 11. Laparoskoopiline apendektoomia. Protsessi limaskesta koagulatsioon.

Juhtudel, kui tehakse retrograadne apendektoomia, muutub toimingute jada ja see on järgmine. Pärast soolestiku fenestreerimist kantakse protsessi alusele klamber või eelistatavalt klamber ja endoligtuur. Paralleelselt esimese klambriga on peale asetatud veel kaks ja kolmas on teisest 6-8 mm kaugusel (joonis 12).

Joonis 12. Laparoskoopiline apendektoomia. Pimesoole känd lõigati kolme klambriga.

Vermiformne protsess ristatakse teise ja kolmanda klambri vahel, millele järgneb kännu limaskesta koagulatsioon.

Endovideokirurgias üha laiemalt leviv mehaaniline õmblus on leidnud rakendust ka laparoskoopilises apendektoomias. Pärast protsessi välgutamist selle kasutamisega ei ole vaja täiendavat peritonisatsiooni. Seadet saab kasutada mis tahes apendektoomia meetodil (joon. 13.). Selle kasutamine lihtsustab oluliselt operatsiooni tehnikat.

Riis. 13. Laparoskoopiline apendektoomia. Pimesoole õmblemine ja läbilõikamine kirurgilise klammerdaja abil.

Pärast protsessi eemaldamist on vaja aspireerida verehüübed ja kogunenud eksudaat. Operatsioonipiirkonda pestakse antiseptikumiga koos selle samaaegse evakueerimisega. Kõikidel juhtudel tuleks pidada vajalikuks kõhuõõne drenaaži spetsiaalset klappide drenaaži kasutades. Operatsioon lõpeb gaaside evakueerimisega kõhuõõnde ja hemostaasi efektiivsuse kontrollimisega, sealhulgas trokaarihaavadest.

IN operatsioonijärgne periood Valu leevendamiseks piisab reeglina kahekordsest valuvaigistite kasutamisest 6-tunnise intervalliga. Ägeda apenditsiidi hävitavate vormidega patsientidele tuleb esimese kolme päeva jooksul pärast operatsiooni manustada laia toimespektriga antibiootikume. Operatsioonijärgse perioodi soodsa kulgemise korral on suukaudne vedeliku tarbimine võimalik alates 2. päevast ja toit - alates 3. päevast.

Kõhukanalisatsioonid eemaldatakse tavaliselt 2-3 päeva pärast operatsiooni. Enne dreenide eemaldamist on soovitav teha rektaalne ja tupeuuring, et välistada vedeliku kogunemine väikesesse vaagnasse. Patsientide haiglast väljakirjutamine toimub 4-5 päeva pärast operatsiooni. Soodsa operatsioonijärgse kulgemise korral toimus meie patsientide normaalse töö juurde naasmine kaks nädalat pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgsel perioodil esimese 12 tunni jooksul vajab patsient ranget voodipuhkust. Esimese päeva lõpus on patsiendil lubatud voodist tõusta, juua vett, võtta vedelat toitu, teed, keefirit, toored munad, alates 2-3 päevast säästlik dieet - puljongid, püreesupid, teraviljad, keedetud liha. Kui soolestiku läbipääsu jätkatakse 7-10 päeva pärast, viiakse patsiendid üle üldtabelisse.

Pärast operatsiooni määratakse OA hävitavate vormidega patsientidele antibiootikumravi - II-III põlvkonna tsefalosporiinid optimaalsetes annustes. Nakkusliku iseloomuga tüsistustega kombineeritud antibiootikumravi metronidasooli ja teiste antibakteriaalsete ravimite kasutamisega.

IN viimased aastad Levinud on sidemevaba ravimeetod haiglas tüsistusteta patsientidele ja lühendatud operatsioon, mil patsiendid lastakse 4-5 päevaks ambulatoorsele ravile, et vältida haava nosokomiaalset nakatumist. Patsientide ravi ja taastusravi polikliiniline etapp kestab 20-25 päeva, misjärel patsiendid lastakse tööle, kuid 1-2 nädalaks väljastatakse neile LCC tõend kergele tööle ülemineku vajaduse kohta.

OA ravi kohesed tulemused on head. Tüsistusi pärast operatsiooni täheldatakse 2,5-3% juhtudest ja suremus on 0,2%. Esimesel päeval on võimalik tüsistus - verejooks. Kõige raskemad tüsistused on peritoniit, infiltraadid, kõhuabstsessid, soolefistulid, kleepuvad soolesulgused, püleflebiit, sepsis, aga ka kopsu tüsistused, südame-veresoonkonna süsteemist, neerud, maks.

Pikas perspektiivis on kirurgilise ravi tagajärgedena võimalikud kleepuvad soolehaigused, operatsioonijärgsed ventraalsed herniad ja soole fistulid.

Bibliograafia

1. 50 loengut kirurgiast / Toim. V.S. Saveljeva - M .: Triada-X, 2004. - 752 lk.

2. Astafurov V.N. Kirurgi diagnostika käsiraamat. - Rostov Doni ääres: Phoenix, 2003.

3. Kirurgiliste operatsioonide ja manipulatsioonide atlas / Toim. L.Ya. Kovaltšuk, V.M. Polištšuk, V.I. Tsymbalyuk ja sisse. - Ternopil-Rivne: Vertex, 1997. - 428 lk.

4. Bisenkov L.N. Rindkere ja kõhu erakorraline operatsioon. - Peterburi: Hippokrates, 2002. - 512 lk.

5. Bolšakov O.P., Semenov G.M. Loengud operatiivkirurgiast ja kliinilisest anatoomiast. - Peterburi: Peeter, 2000.

6. Grigorjan R.A. Kõhukirurgia: 2 köites - M .: OOO Meditsiiniinfo Agentuur, 2006. -608 lk, 672 lk.

7. Kliinilised soovitused arstidele ägedate kirurgiliste kõhuhaigustega patsientide arstiabi korraldamise ja osutamise kohta (osakonna juhised) / Y.S. Bereznitsky, V.V. - VAL", 2004. - 353 lk.

8. Kovaltšuk L.Ya., Dzyubanovskiy I.Ya. Seedetrakti organite ja eesmise lülisamba kirurgiliste sekkumiste atlas. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2004.

9. Kovanov V.V. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M.: Meditsiin, 2001. - 408 lk.

10. Kuzin M.I. Kirurgilised haigused. - M.: Meditsiin, 2005. - 784 lk.

11. Maistrenko N.A., Movchan K.N., Volkov V.G. Kõhuõõne erakorraline operatsioon. Töötuba. - Peterburi: Peeter, 2002. - 304 lk.

12. Maljatšuk V.I., Pautkin Yu.F. Kirurgilised haigused. Teaduskonna kirurgia kursus. - Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikoolist, 2002 - 480 lk.

13. Nevidkladna khirurgiya /Punasele. L.Ja.Kovaltšuk. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2000.

14. Juhend erakorraline operatsioon kõhuõõne organid / Toimetanud B.C. Saveliev. - M., Kirjastus, 2005, - 640 lk.

15. Kirurgiateaduskond / Toim. V.O.Shydlovsky, M.P.Zakharash. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2002.

16. Khoronko Yu.V., Savchenko S.V. Erakorralise kirurgia käsiraamat. -M.: MEDpress-inform, 2002. - 464 lk.

Majutatud saidil Allbest.ru

...

Sarnased dokumendid

Ägeda pimesoolepõletiku määratlus ja levimus - pimesoole põletik. Haiguse kliiniline pilt ja diagnoos, rasked sümptomid. Haiguse käigu tunnused, ravi. Ägeda apenditsiidi tüsistused.

esitlus, lisatud 04.11.2014


Ileotsekaalse tsooni ja pimesoole anatoomia. Valikud pimesoole kupli asukohaks koos pimesoolega kõhuõõnes. Pimesoole verevarustus, selle põletik. Ägeda apenditsiidi etioloogilised tegurid.

esitlus, lisatud 28.03.2016


Pimesoole põletik. Pimesoole asukoha variandid. Peamised põletiku arengu mehhanismid pimesooles. Ägeda apenditsiidi peamised vormid. Valu lokaliseerimine haiguse alguses. Iiveldus ja temperatuuri reaktsioon.

esitlus, lisatud 02.04.2015


Pimesoole põletik, mis on tingitud patogeense mikroobse floora sisenemisest selle seina. Ägeda apenditsiidi ja primaarse protsessi isheemia mitteoklusiivsed vormid. Ägeda gangrenoos-perferatiivse apenditsiidi kirurgiline ravi.

haiguslugu, lisatud 18.11.2013


Äge pimesoolepõletik kui pimesoole põletik, arengu eeldused seda haigust, riskitegurid ja levimuse hinnangud. Apenditsiidi etioloogia ja patogenees, selle asukoha variandid, klassifikatsioon ja sordid.

esitlus, lisatud 18.05.2015


Käärsoole topograafia. Pimesoole süntoopia. Pimesoole aluse asend kõhuõõnes, selle põletik kui valu kiiritamise põhjus reie piirkonnas. Ägeda apenditsiidi diagnoosimine. Peritoniidi jaotumise viisid mädase apenditsiidi korral.

esitlus, lisatud 03.02.2016


Pimesoole põletiku levimus, pimesoole asukoha variandid, ägeda pimesoolepõletiku etioloogia ja patogenees. Kirurgilise ravi meetodid ja võimalikud operatsioonijärgsed tüsistused. Laparoskoopiline apendektoomia.

esitlus, lisatud 16.05.2016


Pimesoole ja pimesoole lokaliseerimine. Äge pimesoolepõletik pimesoole vaagnapiirkonnas. Ägeda apenditsiidi diagnostikaprogrammi kava, patsiendi peamised kliinilised sümptomid. Operatsioonijärgse perioodi tüsistused.

esitlus, lisatud 13.04.2014


kohalikud märgid haigused. Ägeda apenditsiidi kliinik. Peritoniidi diferentsiaaldiagnostika. Patoloogiline füsioloogia ja anatoomia. Näidustused pimesoole erakorraliseks operatsiooniks (apendektoomia). Soole mikrofloora taastamine.

haiguslugu, lisatud 18.10.2015


Ägeda pimesoolepõletiku tunnused, pimesoole põletik. Antegraadne apendektoomia: operatsiooni käik. Madal traumaatiline meetod ägeda ja kroonilise apenditsiidi raviks. Kontrolli läbivaatamist, kanalisatsiooni, kõhuõõne äravoolu.

Essee : “ Äge apenditsiit ” .

Peterburi 1997. a

Plaan :

1. Sissejuhatus

2. Lühike anatoomiline ja füsioloogiline teave

3. Etioloogia ja patogenees

4. Klassifikatsioon

5. Kliiniline pilt

6. Ravi

7. Kasutatud kirjanduse loetelu

Sissejuhatus.

Äge apenditsiit on praegu kõige levinum kirurgiline haigus. Seda esineb kõigis elanikkonnarühmades, sõltumata soost ja vanusest, kuid kõige vastuvõtlikumad on 20-50-aastased inimesed, sagedamini naised. Tavaliselt põhjustab see ainult ajutise puude, hilinenud diagnoosimise korral on puue võimalik. Seetõttu mängib selle haiguse tüsistuste ennetamisel eriti olulist rolli sanitaar- ja haridustöö elanikkonnaga, selgitades, kui oluline on kõhuvalu korral kohe arstiga ühendust võtta, samuti keelduda eneseravist.

Lühike anatoomiline ja füsioloogiline teave.

Selle haiguse paremaks mõistmiseks on vaja teadmisi selle piirkonna anatoomiliste ja füsioloogiliste tunnuste kohta.

Vermiformne protsess väljub pimesoolest kolme lindi koondumispunktis. Pimesoole pikkus on keskmiselt 5–10 cm, pimesoole läbimõõt 4–5 mm. Kohas, kus pimesool siseneb pimesoole, on limaskesta voldik - Gerlachi klapp. See klapp takistab soolesisu sisenemist pimesoole.

Seroosne membraan katab kõige sagedamini pimesoole igast küljest. Lihaselist karvkatet esindavad kaks lihaskihti: pindmine (pikisuunaline) ja sügav (ringikujuline). Limaskest on kaetud silindrilise epiteeliga, sisaldab arvukalt lümfi folliikuleid. Submukoosne kiht koosneb sidekoest, mis sisaldab verd ja lümfisooni. Protsessi vereringet teostab appendikulaarne arter. Innervatsioon viiakse läbi ülemisest mesenteriaalsest põimikust.

Pimesoole asukoht võib varieeruda. Sageli esineb selle kaasasündinud atreesia või liikumine koos pimesoolega vasakusse niudepiirkonda (koos situs viscerum inversus). Juhtub, et käärsoole parema poole vähearenenud korral võib see asuda kõrgel maksa all ja liikuva pimesoole (caecum mobile) korral liikuda kõhuõõne erinevatesse osadesse. Palju sagedamini juhtub, et pimesoole "tavalise" asukoha korral võib protsessi enda asukoht varieeruda.

Enamasti on pimesool suunatud pimesoolest allapoole ja mediaalselt, mõnikord võib see laskuda väikesesse vaagnasse ja jõuda põide, pärasoole, munasarjadesse, munajuhad. Protsess võib kulgeda pimesoolest mediaalses ja külgsuunas ning paikneda ka pimesoole esipinnal ja tõusvas käärsooles, ulatudes maksa alumisele pinnale ja sapipõie põhja. Mõnikord (9–15% juhtudest) paikneb pimesool pimesoole taga (retrotsekaal) ja isegi retroperitoneaalselt parema kusejuha või neeru kõrval.

Etioloogia ja patogenees.

Pimesoole neuroregulatoorse aparaadi talitlushäirete tagajärjel tekivad selles vereringehäired, mis põhjustavad troofilised muutused lisas.

Neuroregulatoorse aparatuuri talitlushäireid võivad põhjustada kolm tegurite rühma:

1. Sensibiliseerimine (allergiline komponent - toiduallergia, uss

ei invasioon).

2. Refleksitee (mao, soolte, sapipõie haigused).

3. Otsene ärritus (võõrkehad pimesooles, väljaheitekivid, kinkid).

Neuroregulatoorse aparaadi düsfunktsioon põhjustab pimesoole lihaste ja veresoonte spasme. Pimesoole vereringehäirete tagajärjel tekib selle seina turse. Paistes limaskest sulgeb pimesoole suu, sellesse kogunev sisu venitab seda, surub pimesoole seinale, häirides veelgi selle trofismi. Selle tulemusena kaotab limaskest oma valendikus alati esinevate mikroobide vastu (E. coli, stafülokokid, streptokokid, enterokokid). Need viiakse pimesoole seina sisse ja tekib põletik. Kui põletikuline protsess haarab kogu pimesoole seina paksuse, kaasatakse protsessi ümbritsevad kuded. Ilmub seroosne efusioon, mis seejärel muutub mädaseks. Mööda kõhukelme levides omandab protsess hajusa mädase peritoniidi iseloomu. Soodsa haiguse kulgu korral langeb eksudaadist välja fibriin, mis seob soolte ja omentumi silmuseid, piiritledes põletikukolde (apendikulaarne infiltraat). Appedikulaarne infiltraat võib eralduda või mädaneda. Appendikulaarse infiltraadi mädanemisega moodustub periapendikulaarne abstsess, mis võib murduda vabasse kõhuõõnde (mis viib difuusse peritoniiti), soolde, retroperitoneaalsesse ruumi, võib kapseldada ja viia septitseemiani. Kui abstsess tungib retroperitoneaalsesse ruumi, tekib retroperitoneaalse koe flegmon. Väga harva võib tekkida püleflebiit (portaalveeni tromboflebiit), millele järgneb abstsesside teke maksakoes.

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon.

1. Lihtne pimesoolepõletik (ilma efusioonita, efusiooniga)

2. Destruktiivne pimesoolepõletik (ilma efusioonita, efusiooniga)

a) flegmoonne

b) gangrenoosne

c) perforeeritud (perforeeritud)

3. Tüsistunud pimesoolepõletik

a) appendikulaarne infiltraat

b) appendikulaarne abstsess

c) difuusne mädane peritoniit

d) muud ägeda apenditsiidi tüsistused (püleflebiit, sepsis, subfreeniline abstsess jne)

kliiniline pilt.

Ägeda apenditsiidi kliinilist pilti iseloomustab suur mitmekesisus, mis on seotud mitte ainult haiguse vormiga, vaid ka pimesoole lokaliseerimise iseärasustega, tüsistuste olemasolu või puudumisega, patsiendi keha reaktsioonivõimega. Ägeda apenditsiidi kõige püsivam ja kohustuslik sümptom on valu, mis on põhjustatud närvilõpmete ärritusest protsessis. Selle sümptomiga algab haigus.

Ägeda pimesoolepõletiku rünnaku alguses on valu tunda epigastimaalses piirkonnas, naba lähedal ja haiguse arenedes liiguvad nad paremasse niudepiirkonda (Kocher-Volkovitši valu liikumise sümptom). Valu lokaliseerimine vastab põletikulise pimesoole asukohale, nii et neid saab tunda mitte ainult paremas niude piirkonnas, vaid ka nabas, alakõhus (koos protsessi vaagna asukohaga), nimmepiirkonnas (koos protsessi retrotsekaalse asukohaga). Põletikulise protsessi progresseerumisel ja difuusse peritoniidi esinemisel kaob valu selge lokaliseerimine, nende leviku tsoon suureneb, need katavad kogu kõhu.

Ägeda pimesoolepõletikku iseloomustab äkiline valu, mille intensiivsus süveneb, kui pimesooles tekivad põletikulised muutused. Ägeda apenditsiidi valu on pidev, mõnikord intensiivistub krambid, nende intensiivsus ei ole väga suur ja kiiritamine reeglina mitte. Protsessi katkemise korral valu algul mõnevõrra väheneb, seejärel tugevneb kaitse peritoniidi progresseerumise vastu. Pimesoole gangreeni tekkega ja selle närviaparaadi vältimatu nekroosiga valu taandub.

Ägeda pimesoolepõletiku tunnused: iiveldus, mis algab vahetult pärast valu tekkimist, millega võib kaasneda ühekordne oksendamine; väljaheite kinnipidamine - juhtub sageli haiguse algusest peale soolestiku pareesi tagajärjel; nõrkus, halb enesetunne; kehatemperatuur tõuseb 37,2-37,6 kraadini, mõnikord kaasnevad külmavärinad; suurenenud pulsisagedus, kuid vastab kehatemperatuurile (peritoniidi tekkega rikutakse vastavust); keel on niiske, karvane (peritoniidi tekkega muutub see kuivaks).

Laboratoorsetes uuringutes tuleb tähelepanu pöörata perifeerse vere koostisele: veres on mõõdukas leukotsütoos (10000 - 12000), protsessi süvenedes leukotsütoos väheneb, kuid ilmneb leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, mis on ebasoodne prognostiline märk. Raske joobeseisundiga uriinis ilmnevad toksilise nefriidi nähud (valk, kips, erütrotsüüdid).

Ägeda apenditsiidi ja selle tüsistuste ravi.

Ägeda apenditsiidi ravi on kirurgiline. See koosneb (haiguse tüsistuste puudumisel) erakorraliselt teostatavast apendektoomiast.

Apendektoomia teostamiseks kasutatakse tavaliselt lokaalanesteesiat, anesteesia on näidustatud lastele, labiilse mentaliteediga inimestele, kellel on ebakindlus diagnoosi suhtes, kui operatsiooni käigus võib osutuda vajalikuks kirurgilise juurdepääsu laiendamine.

Juurdepääs - kaldus paremas niude piirkonnas (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Kui diagnoosi täpsuses pole kindlust, eelistatakse pararektaalset sisselõiget (sageli kasutatakse nendel juhtudel mediaanset laparotoomiat). Pimesoole kuppel koos pimesoolega tuuakse haava sisse, pimesoole soolestiku veresooned ligeeritakse, pimesool seotakse aluselt kinni ja lõigatakse ära ning selle känd kastetakse rahakotiga. string ja Z-kujulised õmblused. kõhuõõnde tihedalt õmmeldud. Pimesoole retrotsekaal- või vaagnapiirkonnaga, kui selle tippu ei ole võimalik haava sisse tuua, on soovitatav pimesool eemaldada retrograadselt.

Resorptsioonile kalduva appendikulaarse infiltraadiga ei ole operatsioon näidustatud.

Kasutatud kirjanduse loetelu.

1. Äge pimesoolepõletik, M.A. Trunin, LSGMI, Leningrad 1984

2. Kirurgilised haigused, N.P. Napalkov, toim. Meditsiin, Leningrad

3. Sisehaigused, F.I. Komarov, toim. Meditsiin, Moskva 1990