Reumaatilised haigused on rühm haigusi, millega kaasneb immuunhäiretest tingitud süsteemne sidekoe ja veresoonte kahjustus. Reumaatiliste haiguste rühma kuuluvad reuma, reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, süsteemne erütematoosluupus (SLE), süsteemne sklerodermia, sõlmeline polüarteriit, dermatomüosiit, Sjögreni sündroom.
Praegu on reumaatilisteks haigusteks klassifitseeritud üle 80 haiguse. Need põhinevad mitte ainult süsteemsetel, vaid ka kohalikel kahjustustel. sidekoe. Reumaatiliste haiguste kõige silmatorkavam kliiniline ilming on liigesekahjustus.
Kogu reumaatiliste haiguste rühmale on iseloomulikud ühised nähud:
∨ krooniline nakkav fookus;
∨ Immuunsuse häired HNT ja HRT reaktsioonide kujul;
∨ sidekoe süsteemne kahjustus;
∨ generaliseerunud vaskuliit;
∨ krooniline kulg koos ägenemistega.
Reumaatilised haigused on haigused, mis on põhjustatud nakkuslike, geneetiliste, endokriinsete ja väliste tegurite koosmõjust ühe neist ülekaaluga või mitme teguri koosmõjul. Nende haiguste patogeneesi aluseks on autoimmuunprotsessid, millega kaasneb autoantigeenide äratundmise häire aktiveeritud T- ja B-rakkude poolt.Autoimmuunsündroomi tekkeks on vajalikud vähemalt järgmised tingimused:
∨ patogeense potentsiaaliga autoreaktiivsete T- või/ ja B-rakkude olemasolu riskirühmadesse kuuluvatel isikutel vastavalt HLA genotüübile;
∨ autoantigeenide olemasolu piisavas koguses autoreaktiivsete T-rakkude diferentseerumise ja küpsemise stimuleerimiseks;
∨ T- ja B-rakkude aktiveerimiseks vajalike lisaainete sekretsioon bioloogiliselt aktiivsete rakkude poolt;
∨ regulatiivsete T-lümfotsüütide võimet kontrollida autoimmuunse põletiku mehhanismi.
Lisateavet autoimmuniseerimise mehhanismide ja autoimmuunprotsesside arengu kohta leiate 6. peatükist.
Sidekoe kahjustus reumaatiliste haiguste korral tähendab selle süsteemset progresseeruvat desorganiseerumist, millel on järjestikused faasid:
∨ limaskesta turse;
∨ fibrinoidne turse;
∨ põletikulised rakulised reaktsioonid;
∨ skleroos.
Vaatamata sidekoe kahjustuste süsteemsusele on iga reumaatilise haiguse korral ülekaalus muutused teatud organites.
REUMATISM
Reuma (Sokolsky Buyo tõbi) tunnuseks on autoimmuunse iseloomuga sidekoe süsteemne disorganisatsioon koos valdava kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusega, mis areneb A-grupi β-hemolüütilise streptokoki poolt sensibiliseeritud inimestel. valdav kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus. Mõiste "äge reumaatiline palavik" viitab ägedale reumatismile või reumale aktiivses faasis.
Epidemioloogia. Reumat diagnoositakse kõigis maailma riikides, kuid arengumaades on haigestumus 100-150 juhtu aastas 100 tuhande elaniku kohta ja tööstuses. arenenud riigid ei ületa 2 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Mitme elundikahjustuse, reuma tõttu - oluline põhjus ajutine ja püsiv puue.
Etioloogia. β - hemolüütiline streptokokk rühm A ( Streptococcus pyogenes), põhjustab valdavalt M-serotüüp 1 kroonilist farüngiiti, põhjustades organismi sensibiliseerimist. Streptokokid moodustavad ensüüme ja aineid, millel on patogeenne toime peremeesorganismi kudedele ja rakkudele. Need ained:
∨ C 5a -peptidaas, mis hävitab vastava kemotaktilise faktori;
∨ pneumolüsiin, mis kahjustab sihtrakkude membraani;
∨ streptolüsiinid O ja S;
∨ streptokinaas, mis aktiveerib plasminogeeni, mis viib plasmiini moodustumiseni ja fibriini lahustumiseni;
∨ hüaluronidaas, mis hõlbustab bakterite liikumist läbi sidekoe;
∨ DNaas ja teised ensüümid.
Streptokoki pikaajaline viibimine organismis on seotud L-vormide moodustumisega, mis põhjustavad reuma ägenemisi. Tõenäoliselt on haiguse retsidiivid tingitud ka streptokokkide geenide genoomi mutatsioonidest emm. Viimased kodeerivad rakuseina M-valku, mis kaitseb baktereid fagotsütoosi eest.
AT kliiniline diagnostika reuma kasutada niinimetatud "suur" ja "väike" kriteeriumid.
"Suured" kriteeriumid:
∨ kardiit;
∨ suurte liigeste rändav polüartriit;
∨ Sydenhami korea;
∨ nahaalused sõlmed;
"Väikesed" kriteeriumid:
∨ palavik;
∨ artralgia,
∨ ESR-i suurenemine ja tase C-reaktiivne valk;
∨ leukotsütoos;
∨ streptokokivastaste antikehade kõrgenenud tiiter;
∨ A-rühma streptokoki tuvastamine külvamisel neelust.
Haiguse patogenees pole täielikult mõistetav. Haigus algab tavaliselt 7-15-aastaselt, aeg-ajalt - 4-5-aastaselt. 20% juhtudest esineb esimene reumahoog noorukieas või vanemas eas.
On kindlaks tehtud seos streptokoki antigeenidele avalduva immuunvastuse ning GNT ja HRT reaktsioonide tekke vahel. Reuma areneb aga välja vaid 1-3%-l streptokokkesse nakatunutest. Seetõttu on selle haiguse geneetiline eelsoodumus võimalik. Seega on reumahaigete seas ülekaalus A (II), B (III) ja AB (IV) veregrupiga isikud, on teada haiguse perekondlikud juhtumid. Haiguse arengus ei ole välistatud HLA süsteemi antigeenide tähtsus. Oluline antigeenne sarnasus (mimikri) streptokokkide somaatiliste fragmentide ja kardiomüotsüütide sarkolemma antigeenide vahel, samuti bakteriraku seina M-valgu, müokardi strooma antigeenide, südameklappide sidekoe ja liigeste vahel. Seetõttu võib krooniline infektsioon põhjustada ristreaktiivsete antikehade moodustumist sidekoe ja ennekõike kardiomüotsüütide vastu, mis aitab kaasa autoimmuniseerimisele. Selle mehhanism on seotud tsirkuleerivate immuunkomplekside moodustumisega ja nende fikseerimisega mikroveresoonkonna veresoonte alusmembraanile. Tekib HIT-reaktsioon, seda iseloomustab ägeda immuunpõletiku morfoloogia. Toimub komplemendi aktivatsioon, selle kemotaktilised komponendid (C 3a, C 5a, C 5b, 6, 7) tõmbavad ligi leukotsüüte, millest ligikaudu 70% on monotsüütilised makrofaagid. Makrofaagid kannavad mikroobseid antigeene immunoloogilise mälu eest vastutavatele CD4 + T-lümfotsüütidele, mis häirib seda. Samal ajal toodavad makrofaagid mitmeid tsütokiine, eriti TNF-α, IL-1, IL-6, mis põhjustavad antikehade moodustumise eest vastutavate B-lümfotsüütide proliferatsiooni ja diferentseerumist. Vaskuliidi tekkega tekib veresoonte seinte ja perivaskulaarse sidekoe mukoidne ja fibrinoidne turse, seejärel tekivad perivaskulaarsesse stroomas spetsiifilised "õitsevad" reumaatilised granuloomid (Ashoff-Talalaev granuloomid). Makrofaagid ja teised neid moodustavad aktiveeritud rakud toodavad TGF-β, mis stimuleerib sidekoe moodustumist. Pärast HNT reaktsiooni tekib HRT reaktsioon, reumaatiliste granuloomide "närbumine", veresoonte skleroosi ja perivaskulaarse sidekoe, sealhulgas südame ja liigeste areng.
Reuma kulg võib olla äge, alaäge, krooniline ja latentne. Reumaatilise rünnaku kestus on mitu nädalat kuni 6 kuud.
Seega on reuma muutused ja selle krooniline laineline kulg seotud HOT ja HAR reaktsioonidega. Kõigi reuma vormide korral tekivad immuunvastused. Nendega on seotud plasmarakkude transformatsioon, lümfoidkoe hüperplaasia ja polüserosiit.
Reuma kulgeb sidekoe progresseeruva süsteemse desorganiseerumisega ja muutustega mikroveresoonkonna veresoontes, mis on kõige enam väljendunud südame stroomas. Limaskesta ja fibrinoidse turse staadium on HNT reaktsiooni morfoloogiline väljendus (joonis 16-1). Rakulise põletikulise reaktsiooni ilming on spetsiifiliste Ashoff-Talalaevi granuloomide moodustumine.
Riis. 16-1. Endokardi limaskesta turse reumaatilise palaviku korral. Värvitud toluidiinsinisega (x150).
Reumaatilised granuloomid avastas müokardis L. Aschoff (1904), neid nimetati Aschoffi sõlmedeks. Pärast V.T. Talalaev (1930) kirjeldas nende granuloomide histogeneesi, neid hakati nimetama Ashoff-Talalaevi granuloomideks. See spetsiifiline granuloom on reaktsioon mikroveresoonkonna ja perivaskulaarse sidekoe veresoone seina fibrinoidnekroosile. Ashoff-Talalaevi granuloomide eesmärk on immuunkomplekside jääke sisaldavate nekrootiliste masside eraldamine ja fagotsütoos. Granuloomi areng peegeldab reaktsioone immuunsussüsteem. Fibrinoidse nekroosi fookuse ümber on nähtavad suured makrofaagid basofiilse tsütoplasmaga ja ümmargused või ovaalsed tuumad, mille keskne asukoht on kromatiini ("öökullisilm"). Neid rakke nimetatakse Anichkovi rakkudeks ja need on spetsiifilised reumaatiliste südamehaiguste jaoks. Mõnikord leiavad nad mitmetuumalisi histiotsüüte – hiiglaslikke Aschoffi rakke. Sel juhul nimetatakse reumaatilist granuloomi "õitsevaks" (joon. 16-2).
Riis. 16-2. Nodulaarne produktiivne müokardiit reuma korral. Õitsev granuloom. Värvitud hematoksüliini ja eosiiniga (x200).
Makrofaagid on rikas RNA-ga, sisaldavad tsütoplasmas glükogeeni tükke ja sünteesivad TNF-α ja IL-1. Viimase mõjul toimub T- ja B-lümfotsüütide proliferatsioon ja aktiveerumine, mis on samuti osa reumaatilisest granuloomist. Seejärel, pärast HNT reaktsiooni, toimub DTH reaktsioon. Granuloomis on nähtavad fibroblastid, fibrinoidse detriidi hulk väheneb ("närbuv" granuloom). Seejärel toimub fibrinoidi täielik resorptsioon ja granuloomipiirkonna skleroos ("armistunud" granuloom). Reumaatilised granuloomid esinevad ka liigesekapslites, aponeuroosides, peritonsillaarses sidekoes, teiste organite stroomas, kuid need ei sarnane tüüpiliste Ashoff-Talalajevi granuloomidega, kuna ei sisalda Anichkovi rakke.
Protsessi aktiivsus südames ei sõltu mitte ainult reumaatiliste granuloomide tekkest, vaid ka mittespetsiifilistest eksudatiivsetest ja eksudatiivsetest-produktiivsetest reaktsioonidest, mis esinevad südame ja teiste elundite sidekoes. Infiltraat koosneb lümfotsüütidest, makrofaagidest, eosinofiilidest, üksikutest neutrofiilsetest leukotsüütidest.
Skleroos on sidekoe desorganiseerumise viimane faas. See on oma olemuselt süsteemne rakuliste reaktsioonide ja fibrinoidsete muutuste tulemusena.
Erinevate organite domineeriva kahjustuse alusel eristatakse reuma kliinilisi ja morfoloogilisi vorme. Seal on kardiovaskulaarsed, polüartriitilised, aju-, sõlmevormid. See jaotus on tingimuslik, kuna reuma korral esineb südamekahjustus peaaegu kõigil patsientidel.
SÜDAME KAHJUSTUS REEMATISMIS
MUUD REUMATISMI VORMID
Reumaatiline artriit täheldatud 70-80% lastest esmakordse reumahooga ja umbes pooltel patsientidel haiguse ägenemisega. Praegu on klassikaline polüartriit haruldane, sagedamini täheldatakse mööduvat oligoartriiti või monoartriiti.
Polüartriitilist vormi iseloomustavad suurte liigeste kahjustused koos sünoviaalmembraani disorganiseerumiskollete tekkega (sünoviit), vaskulaarse hüpereemiaga vaskuliit, perivaskulaarsed lümfoidsed infiltraadid sidurite kujul ning seroosse ja seroos-fibrinoosse efusiooni ilmnemine. liigeseõõs. Liigesekõhre ei osale protsessis, mistõttu ei esine reumaga liigeste deformatsiooni. Reumaatilise palaviku peamised tunnused:
∨ suurte liigeste lüüasaamine;
∨ liigesekahjustuse sümmeetria;
∨ valu volatiilsus;
∨ muutuste puudumine liigestes röntgenülesvõtetel.
Reumatoidartriidi kulg võib olla püsiv, mis viib selle arenguni Jaccous sündroom (käte valutu deformatsioon küünarluu kõrvalekaldega ilma põletiku ja liigese düsfunktsioonita).
Sõlme(sõlmeline)vormi sisse viimased aastad juhtub üliharva. Iseloomustab suurte liigeste sirutajakõõluse poolel, piki lülisammast, fastsiasse ilmumine naha alla, aponeuroosid, kõõlused, sõlmed ja sõlmed, mille suurus on mõnest millimeetrist kuni 1-2 cm, valutu, tihe, sageli paikneb periartikulaarne kude. Need koosnevad fibrinoidse nekroosi fookusest, mida ümbritseb lümfotsüütide ja makrofaagide infiltraat. Lõpuks tekivad sõlmede kohale armid. Seda vormi iseloomustab ka südamekahjustus.
ajuvorm(väike korea, Sydenhami korea) esineb 10-15% haigetest lastest, peamiselt tüdrukutel vanuses 6-15 aastat. Korea tekib hüperkineesi, liigutuste koordineerimise, vähenemisega lihaste toonust. Ajus leitakse arteriit, mikrogliia sõlmed, düstroofsed muutused närvirakkudes ja aeg-ajalt hemorraagiakolded. Teiste elundite ja süsteemide lüüasaamist ei väljendata.
rõngakujuline erüteem(rõngakujuline lööve) esineb kehatüve ja jäsemete nahal umbes 10% patsientidest roosade või punaste laikudena, millel on kahvatu keskosa ja selgelt piiritletud sakilised servad. Rõngakujuline erüteem võib korduda.
Tüsistused reuma. Reuma ründamisel on protsessi kaasatud kõik elundid ja süsteemid. Võimalik areng nakkav endokardiit, reumaatiline kopsupõletik, reumaatiline fokaalne või difuusne glomerulonefriit, polüserosiit koos adhesiivsete protsesside tekkega perikardi, pleura, kõhukelme õõnsustes, vahajas nekroosikolded skeletilihastes, rõngakujuline erüteem või nahalööve, düstroofsed ja atroofilised muutused näärmed, trombemboolia sündroom.
tulemusi südame-veresoonkonna süsteemi kahjustusega seotud reuma. Reumahoog võib põhjustada ägedat südame-veresoonkonna puudulikkus ja arütmiad. Moodustunud südamedefektide ja reumaatilise kardioskleroosiga tekib krooniline kardiovaskulaarne puudulikkus.
REEMATOIDNE ARTRIIT
Reumatoidartriit - krooniline autoimmuunhaigus, selle aluseks on sidekoe süsteemne kahjustus, millega kaasneb progresseeruv peamiselt perifeersete liigeste kahjustus, produktiivse sünoviidi tekkimine neis, liigesekõhre hävimine, millele järgneb liigeste deformatsioon ja anküloos.
Epidemioloogia. Reumatoidartriidi levimus täiskasvanud elanikkonna hulgas on 0,6-1,3%. Naistel on esinemissagedus umbes 3 korda kõrgem kui meestel. Vananedes suureneb risk haigestuda reumatoidartriiti.
Etioloogia haigus on teadmata. Eeldatakse erinevate patogeenide rolli, kuid kõige olulisem on Epstein-Barri viirus, kuna on leitud antigeenne mimikri viiruse, II tüüpi kollageeni ja HLA-DR β-ahela epitoopide vahel, mis võib põhjustada autoimmuunvastust II tüübile. kollageen. Patsiendid, kellel on reumatoidartriit neil on kõrgem mükobakterite stressivalkude vastaste antikehade tiiter. Lisaks kutsuvad mükobakterite antigeenid esile negatiivsete T-lümfotsüütide proliferatsiooni liigese sünooviumis.
On olemas järgmised reumatoidartriidi variandid:
∨ seropositiivne reumatoidartriit (sh Felty sündroom);
∨ kopsukahjustusega reumatoidartriit ("reumatoid kops");
∨ reumatoidartriit koos vaskuliidiga ("reumatoidvaskuliit");
∨ teisi organeid ja süsteeme haarav reumatoidartriit (kardiit, endokardiit, müokardiit, perikardiit, polüneuropaatia);
∨ muud reumatoidartriidi variandid (seronegatiivne: Stilli sündroom täiskasvanutel, reumatoidbursiit, reumatoidsõlmed).
Patogenees reumatoidartriit pole täielikult mõistetav. Ilmselt on haiguse käivitav tegur seotud mikroorganismidega, mis püsivad sensibiliseeritud inimkehas. Tõestatud geneetiline eelsoodumus reumatoidartriidi korral (HLA-DR4 ja/või DR1 seos haiguse arenguga). Sellisel juhul on immuunvastus suunatud latentsete infektsioonide tuvastamata patogeenide antigeenide või mikroorganismide vastu, mis tavaliselt esinevad inimkehas, kuid ei suhtle sellega (kommensaalid). Antigeense miimika tõttu on võimalik reaktsioon omaantigeenidele, mis põhjustab autoagressiooni ja kroonilist põletikku.
Reumatoidartriidi põletikulises protsessis mängivad kõige olulisemat rolli Th 1 tüüpi CD4 + T-lümfotsüüdid. Autoimmuniseerimist põhjustavaid autoantigeene ei ole tuvastatud. Soovitage II tüüpi kollageeni rolli, RANA- "reumatoidartriidi tuumaantigeen", liigesekõhre glükoproteiin gp39. Aktiveeritud T-rakud soodustavad sünoviidi teket, sünteesides arvukalt tsütokiine või interakteerudes otse makrofaagide ja sünoviotsüütidega. Toimub makrofaagide, B-lümfotsüütide, sünoviaalmembraani kapillaaride endoteelirakkude, sünoviotsüütide aktivatsioon ja vohamine. Lisaks tuvastatakse reumatoidartriidi korral mitmesuguseid autoantikehi, sealhulgas IgM klass, mõnikord IgG, IgA või IgE IgG Fc fragmendi suhtes, mida nimetatakse "reumatoidfaktoriks". Sel juhul on sünoviaalmembraanis võimalik nii antikehade kui ka antigeenide moodustumine. Näiteks sünoviaalmembraani plasmarakud sünteesivad IgG klassi reumatoidfaktorit. Seejärel interakteeruvad antikehad üksteisega (autoassotsiatsioon), kuna üks neist toimib antigeenina, säilitades põletikku liigeses. Immuunkompleksid, aktiveeritud lümfotsüüdid ja makrofaagid aktiveerivad komplemendi süsteemi, stimuleerivad teiste migratsiooni immuunrakud sünoviaalmembraani, tsütokiinide, metalloproteinaaside ja teiste vahendajate sünteesi. Peamised sünoviaalmembraanis akumuleeruvad põletikueelsed tsütokiinid on TNF-α, IL-1, 8, 15 ja 18. Mõnel patsiendil puudub reumatoidfaktor (seronegatiivne reumatoidartriit). Ilmselgelt pole see reumatoidartriidi patogeneesis absoluutselt vajalik, kuid osaleb nahaaluste reumatoidsõlmede ja muude liigeseväliste kahjustuste tekkes.
Lisaks hüpoteesile reumatoidartriidi patogeneesi kohta T-lümfotsüütide düsfunktsiooni taustal on olemas teooria sünoviidi tekkest reumatoidartriidi korral, mis põhineb sünoviotsüütide muutuste rollil. Viimased omandavad kasvajarakkudega sarnased omadused. Sünoviotsüütides leitakse muutusi apoptoosi reguleerivate molekulide (nt CD95) ja protoonkogeenide (nt ras ja myc) ekspressioonis, mis võivad olla tsütokiinide IL-1 ja TNF-α mõjul. Need muutused ei põhjusta kasvaja mutatsiooni, vaid suurendavad adhesioonimolekulide ekspressiooni. Viimased on seotud sünoviotsüütide interaktsiooniga ekstratsellulaarse maatriksi komponentidega ja ensüümide sünteesi aktiveerimisega, mis põhjustavad liigese järkjärgulist hävimist.
Reumatoidartriidi peamised ilmingud.
Liigesekahjustus: artriit ja anküloos.
Periartikulaarsete kudede põletikulised kahjustused: tendosünoviit, bursiit, liigese ümber paiknev sünoviaaltsüst, amüotroofia, sidemete kahjustused koos hüpermobiilsuse ja deformatsioonide tekkega, müosiit jne.
Süsteemsed ilmingud: reumatoidsõlmed, haavandid jalgade nahal, silmade, südame, kopsude, neerude kahjustused, neuropaatia, vaskuliit, aneemia.
Morfogenees. Reumatoidartriidi peamised morfoloogilised muutused esinevad liigestes ja kogu sidekoesüsteemis.
LIIGESEKAJASTUS
Reumatoidartriidi liigesekahjustusel on järgmised sümptomid:
∨ hüperplaasia ja fibrinoidsed muutused villi sünoviaalmembraanides koos nende tagasilükkamisega liigeseõõnde;
∨ sünoviotsüütide proliferatsioon;
∨ produktiivne vaskuliit sünoviumis;
∨ strooma perivaskulaarne infiltratsioon koos lümfoidsete agregaatide moodustumisega, mis koosnevad CD4 + T-lümfotsüütidest, samuti plasmarakud ja makrofaagid;
∨ seroosse vedeliku moodustumine neutrofiilidega liigeseõõnes;
∨ pannuse teke - põletikulise infiltraadiga granulatsioonikoe kiht, mis hävitab ja asendab liigesekõhre;
∨ suurenenud osteoklaasia, eriti subkondraalse plaadi piirkonnas ja liigesekapsli kinnituskohas koos subkondraalsete tsüstide moodustumisega, luude liigeste otste osteoporoos;
∨ kiulise ja luu anküloosi areng.
Liigeste kahjustus on sünoviidi olemus. Selle arengus eristatakse järgmisi etappe.
Esimene aste. Sünoviaalmembraan on turse, rohke, limaskestade ja fibrinoidsete tursete fookustega, hemorraagiaga. Liigesõõnes - seroosne efusioon, osa selle neutrofiilidest sisaldab reumatoidfaktorit. Selliseid rakke nimetatakse ragotsüütideks, nad eritavad põletikumediaatoreid. Osa fibrinoidse nekroosi läbinud villidest moodustab tihedad kihid - "riisikehad". Varases staadiumis ekspresseeritakse kapillariit, proliferatiivne ja proliferatiivne-nekrootiline vaskuliit (väikesed veenid, harvemini arterioolid), veresoonte seintes - fibrinoid- ja immuunkompleksid. Muutused liigesekõhres selles etapis ei väljendu. Etapi kestvus on kuni mitu aastat.
Sünoviidi teine etapp. Sünoviotsüütide väljendunud proliferatsioon ja villoosne hüpertroofia, hiiglaslikud rakud on olemas. Stroma on infiltreerunud lümfotsüütide ja plasmarakkudega. See sisaldab germinaalsete keskustega lümfoidseid folliikuleid. Veresooned produktiivse põletiku seisundis. Sünoviaalmembraani pinnal - fibriini pealekandmine, mis soodustab fibroblastide vohamist. Luude liigeste otstesse moodustub granuleeritud kude. See kihina (pannus) roomab kõhrele, kasvades selle sisse ja sünoviaalmembraani sisse. Pannuse all olev kõhr on hõrenenud, selles on näha sügavaid pragusid, usurakke, lubjastunud alasid. Seejärel asendub kõhr kiulise koe ja lamellluuga. Pannus ahendab järsult liigeseõõnde, mis põhjustab liigese jäikust, nihestuste või subluksatsioonide teket. Iseloomustab kahjustatud liigeste ulnar (välimine) kõrvalekalle ("morsa uimed"). Osteoporoos suureneb luude liigesotstes, võimalikud on mitmed erosioonid subkondraalsete pseudotsüstide moodustumisega, mis vastavad luusisesele reumatoidgranuloomile (reumatoidsõlmed), luumurrud. Luukoe jäänuste vahel - granuleeritud ja kiulise koe kasv fibrinoidse nekroosi fookustega, lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltratsioon. Koos luukoe hävitamisega märgitakse ka selle parandamist, viimase tulemuseks on luu anküloos.
Kolmas etapp (pärast 15-30 aastat) jätkub fibroosseoosse anküloosi tekkega, mis põhjustab patsiendi liikumatust. Kuid selles etapis jätkuvad liigeste kudede desorganiseerumisprotsessid, mida tõendavad fibrinoidikolded, granulatsioonikoe väljendunud põletikuline infiltratsioon.
LIIGENDALISED VÄLJUNDID
Reumatoidartriidi liigesevälised vistseraalsed ilmingud (20–25% patsientidest) - sidekoe ja seroossete membraanide, neerude, südame, kopsude, naha, skeletilihaste, immuunsüsteemi organite mikroveresoonkonna veresoonte häired, veresooned.
Reumatoidsõlmed. Iseloomulik morfoloogiline tunnus reumatoidartriit - reumatoidsõlm. Seda leidub paljudes elundites ja kudedes, kuid sagedamini nahas ja liigeste sünoviaalmembraanis. Sõlmede moodustumine põhineb immunopatoloogilistel reaktsioonidel, mis väljenduvad sidekoe disorganiseerumise protsessides (mukoidne turse, fibrinoidne nekroos) ja produktiivne põletik. Lõikekohal olevad 0,5-3 cm läbimõõduga sõlmed on murenevad hallikaskollased massid, mida ümbritseb kiuline kapsel. Mikroskoopiliselt avastati fibrinoidnekroosi massid, mida ümbritseb makrofaagide, lümfotsüütide, plasmarakkude, mõnikord hiiglaslike mitmetuumaliste rakkude võll. Iseloomulikud on generaliseerunud vaskuliit ja polüserosiit.
Neerukahjustused: reumatoidmembraanne nefropaatia, krooniline interstitsiaalne nefriit, membraanne proliferatiivne glomerulonefriit, püelonefriit ja neerude amüloidoos koos AA-amüloidi ladestumisega.
Südamekahjustused reumatoidartriidi korral: perikardiit, müokardiit, endokardiit, muutused südame juhtivusradades, koronariit, reumatoidsõlmed, kardioskleroos, südame amüloidoos.
Kopsukahjustus: fibroosne alveoliit, reumatoidsõlmed, pleuriit, mille tagajärjeks on pleura fibroos, kopsuarterite põletik.
Skeletilihaste kahjustused: fokaalne või difuusne müosiit, lihaste atroofia.
Immuunsüsteemi kahjustus: hüperplaasia lümfisõlmed ja põrnad koos nende plasmarakkude transformatsiooniga, luuüdi plasmatsütoos.
Tüsistused reumatoidartriit: nefropaatiline amüloidoos, kiulise ja luu anküloosist põhjustatud väikeste liigeste subluksatsioonid ja nihestused, luumurrud, aneemia.
Exodus reumatoidartriit - krooniline neerupuudulikkus (CRF) amüloidoosi või surma taustal sekundaarse infektsiooni lisamisest.
süsteemne erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus (SLE) ehk Liebman-Sachsi tõbi on sidekoesüsteemi haigus, mis on põhjustatud autoimmuunsed häired neerude, seroosmembraanide, naha, liigeste esmase kahjustusega.
Epidemioloogia. SLE esinemissagedus on vahemikus 1 kuni 250 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. 65% juhtudest esineb haigus 16-55-aastaselt, kõige sagedamini 14-25-aastaselt. Naistel tekib SLE 9 korda sagedamini kui meestel ning laste ja üle 65-aastaste patsientide seas on see suhe 2:1. SLE esinemissagedus on kõrgem mustanahaliste ja hispaanlaste seas.
Etioloogia SLE on ebaselge. On olemas viiruslik hüpotees, mis on seotud paramüksoviirustega sarnaste viiruselaadsete lisandite tuvastamisega endoteelis, lümfotsüütides ja trombotsüütides elektronmikroskoopia käigus. See kinnitab püsiva viirusinfektsiooni markerite ja leetrite, punetiste, paragripi, Epstein-Barri viiruste antikehade olemasolu. Haiguse levimus fertiilses eas naiste seas viitab hormonaalsete mõjude rollile. Arvatakse, et östrogeenid pärsivad oluliselt supressor-T-rakkude aktiivsust, mis suurendab antikehade tootmist. Võib-olla soodustab SLE esinemist nendes tingimustes mitmete ravimite kasutamine.
Välja on pakutud ka teisi SLE arengu teooriaid. Seega tuvastati SLE patsientidel bakteriaalne sensibilisatsioon, koldeid krooniline infektsioon, sagedased kurguvalu viitavad haiguse bakteriaalsele tekkele. Ilmselgelt on sellel haigusel geneetiline eelsoodumus. On kindlaks tehtud SLE seos koega kokkusobivuse antigeenidega, eriti HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. 6% SLE-ga patsientidest ilmnes komplemendi komponentide C 2, C 1 q või C 4 pärilik puudulikkus. Nendel patsientidel on mitmeid ravimid ja ultraviolettkiirgus võib muuta DNA antigeenseid omadusi. Lisaks suurendab ultraviolettkiirguse mõju keratinotsüütide poolt IL-1 ja teiste tsütokiinide tootmist.
Patogenees. Haiguse areng põhineb regulatiivsete mehhanismide defektidel, mis tagavad tolerantsuse omaantigeenide suhtes ja rakufragmentide eemaldamise apoptoosi seisundis. Ülimalt oluline on autoantikehi moodustavate B-lümfotsüütide aktiveerimise kombinatsioon rakulise immuunvastuse, peamiselt CD4 + T-lümfotsüütide, rikkumisega. SLE-d iseloomustab Th 1 -sõltuvate tsütokiinide, eelkõige IL-2, TNF-α sünteesi vähenemine ja vastupidi, Th 2 -sõltuvate tsütokiinide (IL-10 jne) hüperproduktsioon, mis stimuleerivad autoantikehade süntees.
Autoantigeenid. Autoantigeenidena toimivad tuuma DNA, histoonid, väikesed tuuma RNA polüpeptiidid (Smithi antigeenid), ribonukleoproteiin, raku tsütoplasma lahustuvad antigeenid - RNA polümeraas (Ro) ja valk RNA-s (La), kardiolipiin, kollageen, neuronite ja vererakkude membraani antigeenid sealhulgas erütrotsüüdid, lümfotsüüdid, neutrofiilid.
Luupuse tegur. IgG-vastaseid tuumavastaseid antikehi nimetatakse luupusfaktoriks. Autoantikehad põhjustavad erinevaid patoloogilisi muutusi: erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide vastased antikehad põhjustavad immuuntsütopeeniat; antineuronaalsed antikehad, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri, kahjustavad neuroneid; tuumavastased antikehad kahjustavad erinevate rakkude tuuma. Enamik SLE vistseraalseid kahjustusi on seotud tsirkulatsiooni ja immuunkomplekside ladestumisega neeruglomerulite mikrotsirkulatsiooni veresoonte ja kapillaaride alusmembraanides. DNA-d sisaldavad immuunkompleksid aitavad kaasa selle arengule autoimmuunne kahjustus neerud SLE-ga patsientidel.
Apoptoosi defektid. B-lümfotsüütide apoptoosi regulatiivsete mehhanismide rikkumised võivad mängida juhtivat rolli SLE patogeneesis. Apoptootiliselt muudetud rakkude eliminatsiooniprotsesside rikkumine toimub suurenenud apoptoosi ja autoantigeenide akumuleerumisega apoptootiliste kehade membraanidele. See võib viia rakumaterjali patoloogilise kuhjumiseni koos sekundaarse autoimmuniseerimisega. SLE patsientidel leitakse sageli puudu C 1q komplemendi komponent, mis mängib olulist rolli apoptootilise materjali või autoantikehade vabanemisel selle vastu. Lisaks võib autoimmuniseerimine olla tingitud T-rakkude negatiivsest selektsioonist tüümuses.
Morfogenees. SLE muutused on üldistatud. Mikroskoopilisel pildil on mitmeid funktsioone, mis võimaldavad diagnoosi panna. Kõige iseloomulikumad muutused esinevad neerudes, nahas, liigestes, kesknärvisüsteemis, südames, põrnas ja kopsudes.
iseloomulikud mikroskoopilised omadused.
Hematoksüliini kehad antinukleaarsete antikehade sidumisel mõjutatud rakkudega. Tuumavärvidega värvimisel muutuvad tuumad kahvatuks ja lagunevad seejärel tükkideks.
Sidekoe ja väikeste veresoonte seinte fibrinoidne nekroos koos tuuma lagunemisega (hematoksüliini kehad).
Periarteriaalne "bulboosne" skleroos põrnas.
Luupusrakkude fenomen – tuumajääkide fagotsütoos neutrofiilide või makrofaagide poolt koos luupuserakkude (LE rakud, Hargravesi rakud) moodustumisega. Leukotsüütide tsütoplasma on täidetud fagotsütoositud tuumaga. Leukotsüütide tuum ise on laiali fagotsütoositud tuumamaterjali kohal. LE-rakke leidub luuüdis, lümfoidorganites ja perifeerses veres.
Sidekoe desorganeerumine kulgeb kõigi elundite interstitsiaalse põletikuga ja mikrovaskulatuuri veresoonte kaasamisega protsessi. Infiltraadid koosnevad lümfotsüütidest, makrofaagidest, plasmarakkudest. Iseloomustab polüserosiit. Tuumade patoloogiat täheldatakse kõigi elundite ja kudede rakkudes. Vaskuliit ja interstitsiaalne põletik aitavad kaasa elundite parenhüümi düstroofia ja fokaalse nekroosi tekkele.
Tavaliste märkide olemasolul on iga organi haigusel morfoloogilised tunnused. Võimalik kahjustus nahale, neerudele, liigestele, kesk närvisüsteem, süda, veresooned, kopsud, põrn, lümfisõlmed.
Nahakahjustusi täheldatakse 85-90% patsientidest. Kõige sagedasemad nahamuutused SLE puhul on erineva kuju ja suurusega erütematoossed laigud, millel on selged piirid nina- ja põsesilla piirkonnas (liblikakuju). Haiguse ägenemisega tekivad muutused teistes nahapiirkondades. Mikroskoopiliselt on pärisnahas nähtavad tursed, vaskuliit koos veresoonte seinte fibrinoidse nekroosiga ja perivaskulaarne lümfomakrofaagide infiltratsioon. Protsessi taandumisel tekib dermise skleroos, epidermise atroofia ja hüperkeratoos ning basaalkihi rakkude vakuolisatsioon. Lüüa saada juuksefolliikulisid viib juuste väljalangemiseni. Immunohistokeemiline uuring näitab immunoglobuliinide ja komplemendi ladestumist dermoepidermaalse ristmiku piirkonnas. Kliiniliselt on nahakahjustusi mitut tüüpi:
∨ diskoidne - kolded meenutavad mündi kuju hüpereemiliste servadega, keskel on atroofia ja depigmentatsioon;
∨ sõlmeline - sõlmede kujul;
∨ "liblika" tüüpi nina ja põsesarnade erütematoosne dermatiit;
∨ valgustundlikkus - nahalööbed ebatavalise päikesevalguse reaktsiooni tagajärjel;
∨ alopeetsia - fokaalne juuste väljalangemine;
∨ vaskuliidist põhjustatud kahjustused - pannikuliit, urtikaaria, mikroinfarktid, livedo reticularis (puutaoline muster alajäsemete nahal venuliidi tõttu).
Neerukahjustus. 50% patsientidest on erinevaid vorme krooniline glomerulonefriit. SLE neerukahjustuse iseloomulik tunnus on histoloogilise pildi muutus sõltuvalt protsessi aktiivsusest või läbiviidavast ravist. Immunohistokeemiline uuring ja elektronmikroskoopia SLE-ga patsientidel glomerulaarkapillaaride mesangiumis ja basaalmembraanides näitavad DNA-st ja DNA-vastastest antikehadest koosnevate immuunkomplekside ladestumist. Immuunsete hoiuste lokaliseerimine basaalmembraani ühes või teises tsoonis võib määrata glomerulonefriidi tüübi.
◊ Glomerulonefriidi kodumaine klassifikatsioon SLE-s põhineb morfoloogiliste muutuste iseloomul ja protsessi levimusel. Eristatakse järgmisi glomerulonefriidi tüüpe: fokaalne luupus proliferatiivne, difuusne luupus proliferatiivne, membraanne, mesangiomembranoosne, mesangioproliferatiivne, mesangiokapillaarne, fibroplastiline.
◊ Igat tüüpi glomerulonefriidi korral on võimalikud tubulointerstitsiaalsed muutused immuunkomplekside granuleeritud ladestumise tõttu tuubulite basaalmembraanis (50% juhtudest). Immuunkomplekside subendoteliaalsete ja subepiteliaalsete ladestuste kombinatsioon on iseloomulik luupusnefriidile (luupusnefriit).
◊ Makroskoopiliselt on luupusnefriidi neerud laienenud, kirjud, väikeste hemorraagiate piirkondadega. Mikroskoopiliselt iseloomulikud on tuumapatoloogia (hematoksüliini kehad), glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide paksenemine, mis näevad välja nagu "traadi silmused", fibrinoidnekroosi kolded, hüaliinsete trombide ilmnemine glomerulaarkapillaarides. "Traadisilmuste" nähtus on tingitud immuunkomplekside massilisest subendoteliaalsest ladestumisest glomerulaarkapillaaride alusmembraani (joon. 16-3). Elektronmikroskoopia tuvastab viiruse kandmised kapillaaride endoteelis.
Riis. 16-3. Luupusnefriit. Värvitud hematoksüliini ja eosiiniga (x200).
Liigeste kahjustus. 95%-l patsientidest esineb artralgia, artriit, artropaatia (Jaccoud’ sündroom) koos püsivate liigesedeformatsioonidega. See on äge, alaäge või krooniline sünoviit, millel on SLE tunnused. Iseloomulik on mitteerosioonse sünoviidi areng ilma liigeste deformatsioonideta. Mikroskoopiliselt täheldatakse katvate sünovotsüütide desquamatsiooni aluskoes - vaskuliit koos seinte fibrinoidse nekroosiga, perivaskulaarne infiltratsioon lümfotsüütide, makrofaagide ja plasmarakkude poolt. Nähtavad skleroseerunud villid.
Kesknärvisüsteemi kahjustus avaldub kliiniliselt 50% patsientidest. SLE kesknärvisüsteemi kahjustuse patogenees on seotud antifosfolipiidide, neuronaalsete antikehade ja sünaptilise membraani vastaste antikehadega. Kliinilised ilmingud võivad olla üldistatud (depressioon, psühhoos, krambid jne) ja fokaalsed (hemiparees, kraniaalnärvi düsfunktsioon, müeliit, liikumishäired, korea). Neuroloogilised sümptomid põhinevad järgmistel morfoloogilistel häiretel:
∨ produktiivne või produktiivne-desstruktiivne vaskuliit koos tromboosiga, seejärel veresoonte skleroos ja hüalinoos;
∨ veresoonte tromboos ilma vaskuliidi tunnusteta;
∨ südame isheemiatõbi ja hemorraagia;
∨ neuronite tuumade kahjustus, neurootsüütide nekroos.
Südame ja veresoonte kahjustus. Põletikulised muutused võivad tekkida südame kõikides kihtides perikardiidi, müokardiidi ja Libman-Sachsi abakteriaalse verrukoosse endokardiidi (Kaposi-Libman-Sachsi sündroom) tekkega. Viimane võib põhjustada embooliat, ventiilide talitlushäireid ja infektsiooni. Müokardiidi korral on võimalikud juhtivuse häired, arütmiad ja südamepuudulikkuse areng. SLE-ga patsientidel täheldati koronaararterite ateroskleroosi sagedasemat arengut. Mikrotsirkulatsiooni voodi veresoontes - arterioliit, kapillariit, venuliit. Suure kaliibriga veresoontes, sealhulgas aordis - kahjustustest tingitud elastolüüs ja elastofibroos vasa vasorum.
50–80% patsientidest leitakse kopsukahjustusi. SLE-le on kõige tüüpilisem pleuriidi teke, mis väljendub pleura hõõrdemürana. Kopsude endi kahjustus SLE (luupuspneumoniit) korral on haruldane. Sagedamini on vaskuliit, infiltraadid, hemoptüüs on võimalik. Hiljem tekib interstitsiaalne fibroos, selle kliiniline ilming on pulmonaalne hüpertensioon.
Põrn on suurenenud. Mikroskoopiliselt - folliikulite hüperplaasia, tselluloosi plasmarakkude infiltratsioon, sibulakujuline periarteriaalne skleroos.
Harknääre ja lümfisõlmed. Parenhüümne hüperplaasia lastel harknääre. Lümfisõlmed on laienenud, sisaldavad suuri folliikuleid.
Lisaks täheldatud muutustele limaskestade (keiliit, erosioonid), lihaste (30-40% juhtudest - müalgia, müosiit, müopaatia), seedetrakti (50% juhtudest - peristaltika nõrgenemine) kahjustused. söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta haavandid, soole vaskuliit koos sooleinfarktide, perforatsioonide ja verejooksu tekkega). Võib-olla Sjogreni sündroomide, Raynaud'i jne areng.
Sageli tuvastatakse aneemia, autoimmuunne lümfopeenia, trombotsütopeenia, suurenenud ESR (korreleerub haiguse aktiivsusega), antinukleaarsed antikehad, antikehad DNA, RNA polümeraasi, LE rakkude vastu, valepositiivne Wassermani reaktsioon (antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel).
tulemusi: SLE-ga patsientide suurenenud suremus on seotud neerukahjustuse ja kaasneva infektsiooniga.
süsteemne sklerodermia
Süsteemne sklerodermia (süsteemne skleroos) on krooniline reumaatiline haigus, millega kaasneb naha, lihasluukonna ja siseorganite esmane kahjustus, mis tekib pärisnaha, elundite ja veresoonte strooma progresseeruva skleroosiga.
Süsteemse sklerodermia peamised vormid:
∨ difuusne (dSSc) - laialt levinud nahakahjustustega ja siseorganite varajase kaasamisega protsessi;
∨ piiratud (lSSc) - sõrmede, käsivarte, näo spetsiifilise kahjustusega, hilisemate vistseraalsete muutustega.
Lisaks nendele peamistele vormidele on süsteemse sklerodermia korral mitmeid spetsiifilisi sündroome, näiteks CREST sündroom ja kattuva sündroom.
CREST sündroom: lupjumine ( Kaltsinoos) pehmed koed, Raynaud' sündroom ( Raynaud), söögitoru kahjustus ( Söögitoru düsmotiilsus), sklerodaktüülia ( Sklerodaktüülia), telangiektaasia ( Teleangiektaasia).
Ristsündroom: süsteemse sklerodermia ilmingute kombinatsioon reumatoidartriidiga (süsteemne sklerodermia + reumatoidartriit), dermato- ja polümüosiidiga (süsteemne sklerodermia + dermatomüosiit / polümüosiit) või SLE (süsteemne sklerodermia + SLE).
Epidemioloogia. Süsteemse sklerodermia esinemissagedus on 2,7-12 juhtu 1 miljoni elaniku kohta aastas. Naised haigestuvad sagedamini kui mehed (suhe 7:1), peamiselt vanuses 30-50 aastat. Lastel esineb süsteemset sklerodermiat väga harva, see on ägedam kui täiskasvanutel, tüdrukud haigestuvad sagedamini (suhe 3:1).
Etioloogia haigust pole tuvastatud. On välja pakutud mitmeid etioloogilisi tegureid. Üks neist on tõenäoliselt tsütomegaloviirus.
Mikrokimäärsus. AT viimastel aegadel tähtsust omistatakse embrüonaalsetele rakkudele. Nad läbivad raseduse ajal platsentaarbarjääri ja ringlevad ema vereringes või fikseeritakse erinevate organite kudedes. Seda nähtust nimetatakse mikrokimäärsuseks, kuna sünnitavate naiste kehas leidub väike arv rakke, mis on geneetiliselt erinevad nende omadest. Pikalt eksisteerinud rakud süsteemse sklerodermiaga patsientide kehas võivad osaleda haiguse patogeneesis, põhjustades patoloogilisi protsesse, nagu krooniline transplantaat-peremehe vastu haigus.
geneetilised tegurid. Süsteemse sklerodermiaga patsientidel on teada süsteemse sklerodermia seos kudede ühilduvuse antigeenidega (HLA-10, B35, Cw4) ja HLA-B8 antigeenidega haiguse alguses enne 30. eluaastat.
Humoraalse immuunsuse tunnused. Süsteemse sklerodermiaga patsientidel tuvastatakse spetsiifilised antitsentromeersed ja antitopoisomeraasi (anti-Scl70) antikehad, antinukleolaarsed autoantikehad, fibroblastide rakumembraanide vastased antikehad, I ja IV tüüpi kollageenid.
Teised tegurid (keemiline kokkupuude, trauma, vibratsioon, jahtumine, infektsioonid) mõjutavad samuti veresoonte endoteeli, millele järgneb immuunvastuse kujunemine. Kaevurite haigestumise risk on suur.
Patogenees. Tundmatu etioloogiline tegur kutsub esile immuunvastuse, mis põhjustab fibroblastide aktivatsiooni ja kahjustusi. veresoonte sein ja lõpuks fibroosiks. Tundmatu etioloogiaga veresoonte endoteeli kahjustus (on näidatud, et tsütomegaloviiruse vastased antikehad võivad põhjustada endoteelirakkude apoptoosi) põhjustab trombotsüütide agregatsiooni ja aktivatsiooni. Vasokonstriktori stiimulid (külm, negatiivsed emotsioonid, tromboksaan A 2, serotoniin) kutsuvad esile vasospasmi ja Raynaudi fenomeni arengut nahas ja siseorganid. Kui neerude veresooned on kahjustatud, tekib nende ajukoore isheemia, jukstaglomerulaarse kompleksi aktiveerumine ja reniin-angiotensiini süsteemi stimuleerimine. Süsteemse sklerodermia progresseerumisel muutuvad need muutused nõiaringiks. Veresoonte basaalmembraaniga adhesiooni tulemusena aktiveeritud vereliistakud vabastavad perivaskulaarset fibroosi stimuleerivaid tegureid. Sensibiliseeritud CD4 + T-lümfotsüüdid kuhjuvad nahas ja teistes elundites koos tsütokiinide vabanemisega, mis soodustavad kollageeni moodustumist fibroblastide poolt.
Morfogenees. Nahas ja siseorganites kulgevad sidekoe desorganiseerumise järjestikused etapid ebajärsu rakulise põletikulise reaktsiooniga ning tulemuseks on skleroos ja hüalinoos. Süsteemse sklerodermia korral eristatakse järgmisi patomorfoloogilisi faase.
Varajane (turse) faas - kapillaaride ja väikeste arterioolide endoteeli kahjustus, vaskulaarseina suurenenud läbilaskvus koos interstitsiaalse turse tekkega ja kudede hüpoksia progresseerumisega.
Induratiivne faas - fibroblastide aktiveerimine turse ja kudede hüpoksia tingimustes ning kollageeni sünteesi tõhustamine.
Viimane (atroofiline) faas on parenhüümsete elementide atroofia, elundite ja veresoonte strooma raske skleroos ja hüalinoos.
Naha ja siseorganite kahjustus
Nahk. Mõjutatud piirkondades on nahk turse, pastane, läikiv. Mikroskoopiliselt - CD4 + T-lümfotsüütide ja plasmarakkude perivaskulaarsed infiltraadid pärisnaha väikeste veresoonte ümber, sidekoe disorganiseerumise tunnused. Kapillaaride ja väikeste arterioolide sein on paksenenud, nende luumen kitseneb. Need muutused põhjustavad pärisnaha jämedat skleroosi, väikeste veresoonte hüalinoosi, epidermise atroofiat, samuti higi, rasunäärmete ja juuksefolliikulisid. Võimalik on naha lupjumine, peamiselt sõrmede piirkonnas ja periartikulaarselt. Lõppfaasis täheldatakse maskeerimist, sklerodaktüüliat, väljendunud troofilisi häireid (haavandid, abstsessid, küünte deformatsioon, kiilaspäisus) kuni sõrmede eneseamputatsioonini.
Liigesed. Peamiselt peal varajased staadiumid haigus arendab polüartriiti, millega kaasneb käte väikeste liigeste kahjustus. Varasele faasile on iseloomulik sünoviaalmembraani fokaalne või difuusne lümfoplasmatsüütiline infiltratsioon koos sünoviotsüütide hüpertroofia ja hüperplaasiaga. Erinevalt reumatoidartriidist ei ole liigese kudede hävitamine süsteemsele sklerodermiale iseloomulik. Tulemus - sünoviaalmembraani skleroos koos vaskulaarse obliteratsiooniga.
Kopsud. Kopsu haaratus esineb enam kui 50% süsteemse sklerodermia juhtudest. Varases faasis täheldatakse lümfotsüütide, makrofaagide ja polümorfonukleaarsete leukotsüütide infiltratsiooniga alveoliidi tekkimist. Hiljem tekib pulmonaalse hüpertensiooniga basaalne ja seejärel difuusne interstitsiaalne pneumofibroos. Sageli tuvastatakse pleura fibroos, harvem - fibrinoosne pleuriit.
Neerud. Neerukahjustust täheldatakse 75% süsteemse sklerodermiaga patsientidest. Peamiselt interlobulaarseid artereid mõjutav sklerodermia mikroangiopaatia on ülimalt tähtis. Need näitavad sisemembraani kontsentrilist hüperplaasiat, limaskestade turset ja veresoonte seinte fibrinoidset nekroosi koos nende valendiku tromboosiga. Selle tulemusena tekivad neeruinfarktid ja äge neerupuudulikkus ("tõeline sklerodermia neer"). Arengu aluseks on muutused neeruarterites arteriaalne hüpertensioon 30% süsteemse sklerodermiaga patsientidest. Harvemini esineb kroonilise glomerulonefriidi tüüpi kahjustus.
Süda kannatab 30% süsteemse sklerodermiaga patsientidest. Iseloomulik on produktiivse vaskuliidi, väikese ja suure fokaalse kardioskleroosi ("sklerodermia süda"), parietaalse ja klapi endokardi skleroosi, kõõluste akordide areng koos sklerodermia südamehaiguse tekkega.
Seedetrakti. Seedesüsteemi kahjustusi täheldatakse 90% süsteemse sklerodermiaga patsientidest. Kõige ilmekamad muutused söögitorus. Need on tema motoorika häired ja refluksösofagiit, mis on tingitud lihasmembraani skleroosist, eriti söögitoru alumises kolmandikus. Iseloomulikud on söögitoru kitsendused, peptilised haavandid ja epiteeli metaplaasia (Barretti metaplaasia). Motiilsuse häired, skleroos ja limaskesta atroofia esinevad ka teistes seedetrakti organites, mis põhjustavad malabsorptsiooni sündroomi. Võib-olla divertikulite ja divertikuliidi areng jämesooles.
NODULARNE POLÜARTERIIT
Nodoosne polüarteriit (nodoosne periarteriit, Kussmaul-Meyeri tõbi) on reumaatiline haigus, mis esineb süsteemse vaskuliidi, keskmiste ja väikeste arterite seinte nekroosiga. Nodoosne polüarteriit on iseseisev nosoloogiline vorm, kuid kliinilised ilmingud on sarnased Sjögreni sündroomi, segatüüpi krüoglobulineemia, reumatoidartriidi, karvrakulise leukeemia ja AIDS-iga.
Epidemioloogia. Aastas registreeritakse 0,2-1 uus nodoosse polüarteriidi juhtum 1 miljoni elaniku kohta. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised (2:1), lapsed - sama sagedusega kui täiskasvanud.
Etioloogia ei ole installitud. Haiguse kujunemisel on tähtsus B-hepatiidi viirusel, vähemal määral - C-hepatiidi viirusel. On leitud seos nodoosse polüarteriidi tekke ja tsütomegaloviiruse, parvaviiruse B19 ja HIV põhjustatud infektsiooni vahel. Soodustavad tegurid: streptokokkinfektsioon, ravimid (sulfoonamiidid ja antibiootikumid), mürgid, vaktsineerimised, sünnitus. Insolatsioon võib kaasa aidata haiguse tekkele, kuid nodoosse polüarteriidi esinemissagedus ei sõltu aastaajast. Haiguse seost teatud HLA antigeenide kandmisega ei ole kindlaks tehtud.
Patogenees. Peamine roll kuulub veresoonte kahjustuste immuunkompleksi mehhanismile. Viimastel aastatel on hakatud tähtsustama rakulist immuunvastust.
Morfogenees. Iseloomulik patomorfoloogiline tunnus on immuunkomplekside ladestumisest tingitud väikeste ja keskmise suurusega lihaste arterite (harvemini arterioolide ja veenulite) segmentaalne fibrinoidne nekroos veresoonte hargnemise kohas. AT äge staadium iseloomulik on veresoonte seina kõigi kihtide väljendunud infiltratsioon neutrofiilide, eosinofiilide, makrofaagide poolt, mis põhjustab veresoonte helmelaadset "sõlmelist" paksenemist. Fibrinoidse nekroosi kohtades tekivad rebendid ja väikesed aneurüsmid läbimõõduga 0,5-1 cm.Mõjutatud veresoonte luumen on tavaliselt suletud trombiga. Mononukleaarsete rakkude infiltratsioon veresoonte seintesse toimub siis, kui protsess on krooniline. Seejärel areneb skleroos, millega kaasneb kahjustatud piirkonna seina muhvitaoline paksenemine ja veresoone valendiku ummistus. Teine tunnusjoon nodoosne polüarteriit - erinevate morfoloogiliste muutuste kooseksisteerimine, mis peegeldab vaskuliidi järjestikuseid etappe, kogu sama veresoone ulatuses.
Tüsistused: tugev verejooks veresoone rebenemise ajal, haavandilise nekrootilise protsessi poolt mõjutatud soole perforatsioonist tingitud peritoniit. Kõige tavalisem surmapõhjus on neerupuudulikkus.
Exodus ebasoodne ilma ravita. Suremus - 75-90%.
DERMATOMÜOSIIT
Dermatomüosiit (Wagneri tõbi) on reumaatiline haigus, mille peamine kliiniline ja morfoloogiline ilming on sidekoe süsteemne kahjustus, vööt- ja silelihaste, samuti naha kahjustus. Võimalikud on haiguse juhtumid ilma nahakahjustusteta, siis nimetatakse seda polümüosiidiks.
Dermatomüosiit on idiopaatiline lihaste põletik. Sarnaseid lihaskoe kahjustusi täheldatakse ka teiste müopaatiate vormide puhul, seetõttu ühendatakse need haigused niinimetatud idiopaatiliste põletikuliste müopaatiate rühma. On olemas järgmist tüüpi idiopaatilised põletikulised müopaatiad:
∨ primaarne polümüosiit;
∨ primaarne dermatomüosiit;
∨ juveniilne dermatomüosiit;
∨ polümüosiit/dermatomüosiit, mis komplitseerib difuusseid sidekoehaigusi;
∨ kasvajatega seotud polümüosiit/dermatomüosiit;
∨ müosiit koos lisanditega;
∨ eosinofiiliaga müosiit;
∨ müosiit ossificans;
∨ lokaliseeritud müosiit;
∨ hiidrakuline müosiit.
On ägedad, alaägedad, pidevalt korduvad ja kroonilised vormid haigused.
Epidemioloogia. Idiopaatiliste põletikuliste müopaatiate esinemissagedus on 0,2-1,0 juhtu 100 tuhande elaniku kohta aastas. Dermatomüosiit esineb sagedamini lastel ja polümüosiit tekib 40-60 aasta vanuselt. Naised põevad dermatomüosiiti ja polümüosiiti sagedamini kui mehi (2,5:1). Kasvajaga seotud polümüosiidi korral on sooline jaotus 1:1.
Patogenees. Autoimmuniseerimise täpne mehhanism idiopaatilise põletikulise müopaatia korral ei ole veel teada. Oletagem määratlemata nakkusetekitajate ja eneseantigeenide antigeense matkimise tähtsust.
Võimalik, et autoimmuunprotsessi arengusse on kaasatud idiotüüpne võrgustik. Peaaegu 90% patsientidest, kellel on vereseerumis idiopaatiline põletikuline müopaatia, lai valik autoantikehad, mis on suunatud nende enda tsütoplasmaatiliste valkude ja ribonukleiinhapete vastu. Autoantikehi, mida leidub ainult idiopaatilise põletikulise müopaatiaga patsientidel, nimetatakse müosiidispetsiifiliseks. Polümüosiidi ja dermatomüosiidi korral leitakse neid 40% patsientidest. Dermatomüosiidiga patsientidel määratakse anti-Mi 2 (tundmatu funktsiooniga tuumavalgu kompleksi antikehad) ning polümüosiidiga patsientidel anti-Jo 1 (histidiini-tRNA süntetaasi vastased antikehad) ja anti-SRP (signaalivastased antikehad). äratundmisosakesed) määratakse. Dermatomüosiidi korral on antikehade ja komplemendi peamiseks sihtmärgiks tõenäoliselt intrafastsiaalsed kapillaarid, mida kinnitab membraanirünnaku kompleksi komponentide tuvastamine väikestes veresoontes. Need ladestused eelnevad põletikulisele infiltratsioonile. Dermatomüosiidi korral domineerivad perivaskulaarses ruumis ja perimüüsumis paiknevas infiltraadis B-lümfotsüüdid ja CD4 + T-lümfotsüüdid. Idiopaatiliste põletikuliste müopaatiate tekkes on olulised ka rakulise immuunsuse reaktsioonid, eriti polümüosiidi ja inklusioonidega müosiidi korral. Polümüosiidi korral domineerivad endomüsiaalses ruumis (rakuinfiltraadis) tsütotoksilised CD8 + T-lümfotsüüdid. On oletatud, et polümüosiidi lihaskahjustused on seotud T-rakkude tsütotoksilisuse tekkega lihasrakud ekspresseerivad omaantigeene koos HLA I klassi antigeenidega.
Morfogenees
Dermatomüosiit. Iseloomulikud muutused esinevad vöötlihastes, nahas. Lihased on turselised, kahvatukollase värvusega, lupjumisest tingitud kivise tihedusega alad. Mikroskoopiliselt tuvastatakse perimüüsiumi väikeste veresoonte ümber infiltraadid, peamiselt B-lümfotsüütidest, plasmarakkudest ja CD4 + T-lümfotsüütidest. Iseloomulik on lihaskiudude perifastsikulaarse atroofia areng. Nahas - dermise produktiivne ja produktiivne-nekrootiline vaskuliit perivaskulaarse lümfotsüütilise infiltratsiooniga. Tulemus – muutused nahas ja nahaaluskoes on samad, mis süsteemse sklerodermia korral.
Polümüosiit. Erinevalt dermatomüosiidist ei esine nahakahjustusi. Skeletilihaste muutused on rohkem väljendunud kui dermatomüosiidi korral. Makroskoopiline pilt lihaste muutustest dermatomüosiidi ja polümüosiidi korral on identne. Vöötlihaste kahjustus polümüosiidi korral on oma olemuselt segmentaalne. Mikroskoopiliselt - põletikulised infiltraadid makrofaagidest, histiotsüütidest, CD8 + T-lümfotsüütidest, plasmarakkudest, eosinofiilidest perimüüsiumis ja endümüüsiumis. Toimub infiltraatrakkude sisseviimine nekrootilistesse lihaskiududesse. Vaskulaarne kaasatus ei ole tüüpiline. Märgitakse nekrootilisi ja regeneratiivseid muutusi lihasrakkudes. Siseorganite hulgas on kõige sagedamini kahjustatud süda, kopsud, liigesed, harvem - neerud, seedetrakt.
Tüsistused: müokardiit, kardioskleroos, bronhopneumoonia, lihasnõrkusest tingitud hingamispuudulikkus, mitmete ravimite toimest tingitud toksilised kopsukahjustused, interstitsiaalne kopsufibroos.
REUMAATILISED HAIGUSED
Reumaatilised haigused(süsteemsed sidekoehaigused) on haiguste rühm, mida iseloomustab sidekoe kahjustus organismi immuunhomöostaasi rikkumisest (immuunhäiretega sidekoehaigused). Esimest korda tuvastas selle haiguste rühma P. Klemperer 1941. aastal reuma ja süsteemse erütematoosluupuse uuringu põhjal ning seda nimetati kollageenhaigusteks, kuna peamisteks muutusteks olid fibrinoidsed muutused kollageenikiududes. Uuringud näitasid, et selles haiguste rühmas on kogu sidekude koos paraplastilise aine ja rakuliste elementide, veresoonte ja närvikiududega. Alates 1964. aastast on selle haiguste rühma uurimise tulemusena laialdaselt kasutatud immunomorfoloogia meetodeid. Leiti, et neid haigusi iseloomustab immuunpõletik, mis areneb seoses rikkumisega.
homöostaas. Suur teene selle probleemi arendamisel kuulub akadeemikutele A. I. Nesterovile, E. M. Tarejevile A. I. Strukovile, kellele omistati Lenini preemia. ■ Praegu kuuluvad reumaatiliste haiguste rühma reuma, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, anküloseeriv spondüliit, süsteemne sklerodermia, periarteriit nodosa, dematomüosiit.
Rahvusvaheline reumaatiliste haiguste klassifikatsioon laiendab seda haiguste rühma ilma korraliku põhjuseta märkimisväärselt, kirjanduses on viimasel ajal üsna sageli kasutatud terminit "difuussed sidekoehaigused (DCTS)", mis hõlmab süsteemset erütematoosluupust, süsteemset sklerodermiat, dermatomüosiiti. .
Reumaatilistel haigustel on mitmeid ühiseid tunnuseid:
- kroonilise fokaalse infektsiooni esinemine; - immunoloogilise homöostaasi rasked häired; - generaliseerunud vaskuliit; - krooniline laineline kulg; - sidesüsteemi süsteemne progresseeruv desorganisatsioon
Kroonilise fokaalse infektsiooni esinemine. A-rühma B-hemolüütiline streptokokk on teadaolevalt reuma põhjustaja. Diplostreptokokk ja mükoplasma peetakse reumatoidartriidi põhjustajateks. Leetrid, mumps, punetised, reoviirused, paragripp, Epstein-Barri HRS-viirused võivad olla erinevate reumaatiliste haiguste põhjustajad: süsteemne erütematoosluupus, süsteemne
tume sklerodermia, reumatoidartriit, dermatomüosiit
anküloseeriv spondüliit. Suur roll viiruste tähenduse uurimisel
reumaatiliste haiguste korral kuulub Acad. RAMS V.A.
Haiguste tekkeks on vajalikud tingimused nakkuse levikuks. Need tingimused on: pärilikud
eelsoodumus (näiteks teatud histo-sobivusantigeenide olemasolu), lüsosomaalsete membraanide pärilik nõrkus (provotseerib infektsioon, ultraviolettkiirgus).
põhjustada süsteemse erütematoosluupuse, reumatoidartriidi), päriliku sidekoe kiudude kollageeni anomaalia (esineb reumatoidartriidi korral),
mikroorganismide antigeenide sarnasus inimkudede antigeenidega
sajandi B-hemolüütilise streptokoki rühma A rist_
kuid reaktiivsed antigeenid koos südame müotsüütide antigeenidega on üks
reuma mehhanismidest, A. Kaplani teooria, 1951). Immunoloogilise homöostaasi tõsine rikkumine. Need
rikkumisi esindavad ülitundlikkusreaktsioonid. Kõigi reumaatiliste haiguste korral on reaktsioonid väljendunud
vahetut tüüpi ülitundlikkus. Iseloomulik on, et heteroloogsed antigeenid (B-hemolüütiline streptokokk, viirused) moodustavad antikehadega toksilise immuunkompleksi, mis määratakse reuma ja süsteemse erütematoosluupuse korral. Autoloogsed antigeenid moodustavad autoantikehadega samu immuunkomplekse, mis kahjustavad erinevaid kudesid ja veresoonte seinu reumatoidartriidi, süsteemse erütematoosluupuse, süsteemse skleroderma, dermatomüosiidi, anküloseeriva spondüliidi, võimalik, et periarteriit nodosa korral. Sellest järeldub, et reumaatiliste haiguste autoimmuniseerimisprotsessid on patogeneesi juhtiv lüli.
Hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioon on sagedamini esindatud rakulise tsütolüüsiga, mis võib olla fokaalne (granuloomide moodustumine) või hajus. Seda tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid on eriti iseloomulikud süsteemsele sklerodermiale, reumatoidartriidile, dermatomüosiidile ja on võimalikud reuma, süsteemse erütematoosluupuse korral.
Üldine vaskuliit. Vahetut tüüpi ülitundlikkusreaktsioon realiseerub mikroveresoontes (kapillaar, veen, arteriool). Selle tulemusena tekib destruktsioon (fibrinoidnekroos), plasmorraagia, tromboos, endoteeli ja periteeli proliferatsioon. Morfoloogiliselt tuvastatakse destruktiivne-proliferatiivne trombovaskuliit, mis võib olla endo-, meso-, peri- ja panvaskuliit. Hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni esindab sel juhul proliferatiivne komponent. Üldine vaskuliit on iseloomulik kõikidele reumaatilistele haigustele. Destruktiivne vaskuliit esineb sagedamini süsteemse erütematoosluupuse, reuma, reumatoidartriidi ägenemise korral; proliferatiivsed on tüüpilisemad süsteemse sklerodermia, Bechterewi tõve, dermatomüosiidi korral. Üldise vaskuliidi tagajärjeks on plasmorraagia, immuunkomplekside vabanemine koesse, makrofaagitüüpi rakkude ja T-lümfotsüütide ilmumine selles.
Sidekoe süsteemne progresseeruv häire. Koosneb 4 faasist: - limaskesta turse;
fibrinoidsed muutused (vahetut tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni ilming);
Põletikulised rakulised reaktsioonid (vahetute ja hilinenud ülitundlikkusreaktsioonide väljendus); - skleroos.
Need muutused on iseloomulikud kõikidele reumaatilistele haigustele. Sidekoe desorganiseerumise sügavus ja ühe või teise organi kahjustuse domineeriv iseloom määravad reumaatiliste haiguste kliiniliste ilmingute ja morfoloogia tunnused (teine reumaatiliste haiguste rühma tunnus).
Krooniline ja laineline kulg(vahelduvad ägenemised ja remissioonid). Väga tüüpiline reumaatiliste haiguste puhul.
Vistseraalsed kahjustused. Need kahjustused määravad reumaatilise haiguse "näo". Niisiis, reuma korral kannatab peamiselt süda; reumatoidartriidiga - liigesed; süsteemse sklerodermiaga - naha, neerude mitmesugused lokaliseerimise piirkonnad; Bechterewi tõvega - selgroo liigesed; süsteemse erütematoosluupusega - neerud, süda ja muud elundid; dermatomüosiidiga - lihased, nahk; nodulaarse periarteriidiga - anumad, neerud. Kahjustuse polüorganism on aga omane kõikidele reumaatilistele haigustele.
Skeem39. Reumaatiliste haiguste patogenees
reumaatiliste haiguste patogenees. Seda põhjustavad organites ja kudedes tekkivad immunopatoloogilised reaktsioonid (skeem 39). Kroonilise infektsiooni fookus põhjustab stressi ja organismi immuunvastuse moonutamist, mille tagajärjeks on autoimmunisatsioon, toksiliste immuunkomplekside ja immunokompetentsete rakkude moodustumine, mis kahjustavad teatud elundite või kudede mikrotsirkulatsioonikihti. Selle tulemusena areneb sidekoe süsteemne progresseeruv desorganisatsioon, mis on reumaatiliste haiguste peamine morfoloogiline ilming.
REUMATISM
Reuma (Sokolsky-Buyo tõbi) on nakkuslik-allergiline haigus, millega kaasneb südame ja veresoonte esmane kahjustus, laineline kulg, ägenemise ja remissiooni perioodid.
Etnoloogia. Tekitaja on (i-hemolüütiline streptokokk A rühm, mis põhjustab organismi sensibiliseerumist (korduv tonsilliit). Haiguse tekkimisel on suur tähtsus geneetilistel teguritel ja vanusel.
Patogenees. Reuma korral tekib kompleksne immunoloogiline reaktsioon patogeeni esinemisele sensibiliseeritud organismis. Tuleb märkida, et streptokokkil on ristreageerivad antigeenid südame müotsüütide antigeenidega, mistõttu organismis toodetavad antikehad on suunatud mitte ainult streptokoki antigeenide, vaid ka südame müotsüütide vastu. Toimub autoimmuniseerimise protsess. Mõned streptokoki ensüümid hävitavad müotsüüte ümbritseva sidekoe, mille tulemusena tekivad südame sidekoe vastu suunatud antikehad.Verre ilmuvad immuunkompleksid ja efektorrakud kahjustavad mikrotsirkulatsioonikihti, sisenevad ümbritsevasse sidekoesse, avaldades selle kokkupuutele. fibrinoidsed muutused kuni nekroosini. Kudede nekroosi tulemusena vabaneb kudede trombokinaas, mis käivitab vere hüübimissüsteemi, trombotsüütide kaudu aktiveerub fibroblastide proliferatsioonifaktor. Teisest küljest põhjustab nekroos makrofaagide rakulise reaktsiooni arengut (reaktsiooni olemuse määravad antigeeni omadused). Makrofaagid toodavad lisaks fagotsütoosi rakendamisele mitmeid membraane ründavaid tegureid: interleukiin-1, mis aktiveerib T-lümfotsüüte, soodustab neutrofiilsete leukotsüütide kemotaksist; trombotsüütide proliferatsioonifaktor, mis määrab trombotsüütide arvu suurenemise vigastuskohas ja suurendab vere hüübimisprotsesse; fak-
fibroblastide proliferatsioonitoru, mis soodustab fibroblastide vohamist ja küpsemist. Nekroosi tagajärjel tekib tuumorinekroosifaktor (TNF), mis süvendab koenekroosi protsesse, kahjustab kapillaaride endoteeli ja soodustab seeläbi mikrotrombide teket kahjustatud piirkonnas, põhjustab tekke eest vastutavate B-lümfotsüütide proliferatsiooni. ringlevatest antikehadest. Fibroblastide proliferatsioon põhjustab lõpuks vigastuskoha skleroosi. Kõik kirjeldatud muutused realiseeruvad morfoloogiliselt vahetute või hilinenud ülitundlikkusreaktsioonide kombinatsioonina. Reuma korral koosneb sidekoe (klapid, strooma, parietaalne endokardi ja epikardi) süsteemne desorganisatsioon neljast faasist:
Limaskesta turse (pöörduv protsess);
Fibrinoidsed muutused (pöördumatu protsess);
Rakuline põletikuline reaktsioon; - skleroos.
Limaskesta turse ja fibrinoidsed muutused kuni nekroosini on GNT reaktsiooni väljendused. Rakuline põletikuline reaktsioon peegeldab hilinenud tüüpi ülitundlikkust. Rakulise reaktsiooni tulemusena moodustub suurte hüperkroomsete tuumadega makrofaagi tüüpi lehvikukujuliste rakkude ümber granuloom, mille keskmes on fibrinoidne nekroos. Sellistest suurtest makrofaagidest koosnevat granuloomi nimetatakse õitsenguks. Seejärel hakkavad rakud venima, moodustub suur hulk fibroblaste. Sellist granuloomi nimetatakse pleekimiseks. Lõpuks asendavad fibroblastid makrofaagid, moodustuvad suur hulk kollageenkiud. Seda granuloomi nimetatakse armistumiseks. Kõik kirjeldatud granuloomi muutused kaasnevad lümfotsüütide ja plasmarakkude esinemisega ümbritsevas koes.
Reumaatilise granuloomi morfogeneesi kirjeldas üksikasjalikult L. Aschoff (1904) ja hiljem V. T. Talalaev (1921), seetõttu nimetatakse seda granuloomi ka Ashoff-Talalaevskajaks.
Granuloom paikneb ventiilide sidekoes, parietaalses endokardis, müokardis, epikardis ja vaskulaarses adventitias.
Reuma korral täheldatakse ka mittespetsiifilist rakulist reaktsiooni, millel on fokaalne või hajus iseloom. Seda reaktsiooni esindavad lümfohistiotsüütilised infiltraadid erinevate elundite stroomas. Lisaks tekib reuma korral laialt levinud vaskuliit, mida peetakse mittespetsiifiliseks reaktsiooniks. Vaskuliit esineb erinevates elundites ja kudedes.
Kliinilised ja morfoloogilised vormid. Sõltuvalt konkreetse organi domineerivast kahjustusest eristatakse 4 reuma vormi: kardiovaskulaarne, polüartriit, nodulaarne ja aju.
Kardiovaskulaarne vorm. See vorm on kõige levinum, esinedes nii täiskasvanutel kui ka lastel. Haiguse peamised ilmingud on seotud südame ja veresoontega. Südame kõigi kihtide sidekoes arenevad põletikulised ja düstroofsed muutused.
Endokardiit on selle reumavormi peamine ilming. Vastavalt lokaliseerimisele eristatakse klapi, akordi, parietaalset endokardiiti. Kõige rohkem väljendunud muutused arenevad tavaliselt vasaku atrioventrikulaarse (mitraal) ja aordiklappide lehtedel. Parema atrioventrikulaarse (tricuspidaalklapi) voldikute kahjustused on haruldased koos mitraal- või aordiklappide kahjustusega.
Reumaatilist klapi endokardiiti on 4 tüüpi: difuusne (või valvuliit), äge tüügas, fibroplastiline, korduv tüügas.
Hajus endokardiit(V.T.Talalajevi valvuliit) iseloomustab limaskesta turse, klapi sidekoe aluse turse, kapillaaride rohkus. Endoteel ei ole mõjutatud, puuduvad trombootilised ülekatted. Ravi käigus on protsess pöörduv, ventiilide struktuur taastatakse täielikult.
Äge verrukoosne endokardiit millega ei kaasne mitte ainult mukoidne turse, vaid ka sidekoe ja klapi endoteeli fibrinoidne nekroos. Eriti mõjutatud on ventiilide servad. Endoteeli hävimise tulemusena luuakse tingimused verehüüvete tekkeks, mis paiknevad piki klapi serva ja on peamiselt esindatud fibriiniga (valge tromb). Trombootilisi ladestusi klappidel nimetatakse tüükadeks.
Fibroplastiline endokardiit areneb kahe eelmise endokardiidi vormi tagajärjel ja seda iseloomustab skleroosi ja armistumise ülekaal.
Korduv tüükadest endokardiit avaldub sidekoe disorganiseerumise protsessides sklerootilistes klappides. Selle endokardiidi kohustuslik komponent on endoteeli nekroos ja tüügaste moodustumine klappidel (erineva suurusega trombootilised ladestused).
Endokardiidi tagajärjel areneb skleroos, ventiilide hüalinoos ja südamehaigused.
Südamehaigused reuma korral on kas stenoos või klapipuudulikkus. Kõige tavalisem
seda tüüpi defektide kombinatsioon. Kõige sagedamini on kahjustatud mitraalklapid (75%) ja aordiklapid (kuni 25%). Sageli esineb mitraal- ja aordi südamehaiguse kombinatsioon. Düstroofsete muutuste, nekroosi ja skleroosi tagajärjel klapid paksenevad, deformeeruvad, ühinevad ja neisse ladestub lubi. Alati märgitakse fibrosusrõnga skleroosi ja kivistumist. Klapi koored on paksendatud, lühenenud ja skleroseerunud. Klappide mürad tõmmatakse kuni papillaarlihasteni. Klappide ava on tavaliselt järsult kitsendatud, kalasuu välimusega ("lehtri" tüüpi südamehaigus). Kui domineerib klapipuudulikkus, tekib diafragma tüüpi defekt, millega kaasneb alati südame vasaku vatsakese väljendunud tööhüpertroofia. Pikaajaline südamehaiguse esinemine patsiendil viib lõpuks ägeda või kroonilise kardiovaskulaarse puudulikkuse tekkeni, mis on patsientide surma põhjuseks.
Müokardiit on üks reumaatilise palaviku sagedasi ilminguid. Müokardiidil on 3 vormi: nodulaarne (granulomatoosne), difuusne interstitsiaalne (interstitsiaalne) eksudatiivne, fokaalne interstitsiaalne (interstitsiaalne) eksudatiivne.
nodulaarne müokardiit mida iseloomustab granuloomide moodustumine südame erinevate osade perivaskulaarses sidekoes. Granuloomid on erinevates arengufaasides: "õitsevad", "närbuvad", "armistuvad". Müotsüütides esineb erineval määral valku või rasvade degeneratsioon. Nodulaarne müokardiit lõpeb difuusse väikese fokaalse kardioskleroosiga.
Difuusne interstitsiaalne eksudatiivne müokardiit kirjeldas M.A. Skvortsov. See esineb peamiselt lastel, mida iseloomustab strooma difuusne infiltratsioon lümfotsüütide, histiotsüütide, neutrofiilsete ja eosinofiilsete leukotsüütidega. Laevad on täisverelised, väljendub stroomaturse. Müokard kaotab toonuse, muutub lõdvaks, südameõõnsused laienevad, seega on selle müokardiidi kliiniline ilming alati raske kardiovaskulaarne puudulikkus. Selle tulemusena areneb müokardis difuusne kardioskleroos.
Fokaalne interstitsiaalne eksudatiivne müokardiit on samad morfoloogilised ilmingud kui hajusel, ainult protsess on olemuselt fokaalne. Kliiniliselt kulgeb see tavaliselt latentselt. Tulemuseks on fokaalne kardioskleroos.
Reumaga perikardiit on seroosne, fibriinne ja seroos-fibrinoosne. Tuleb märkida, et reumat iseloomustab polüserosiit. Perikardiit lõpeb adhesioonide moodustumisega perikardiõõnes. Mõnikord on võimalik perikardi õõnsuse täielik hävitamine ja isegi fibriinsete ladestuste (karapausne süda) lupjumine.
Südame kõigi kihtide kahjustuste koos reumaga räägivad nad pankardiidist, kui endokardi ja südamepauna on kahjustatud, siis räägitakse orreumaatilisest kardiidist.
Väga iseloomulik on reumaatiline vaskuliit, eriti mikrovaskulatuur. Arterites ja arterioolides areneb fibrinoidne nekroos, tromboos, endoteeli- ja adventitsiaalsete rakkude proliferatsioon. Suureneb veresoonte seinte läbilaskvus. Võimalikud on diabeetilised ja mõnikord suuremad hemorraagiad. Reumaatilise vaskuliidi tagajärjel tekib arterioskleroos.
Seks ja reuma artriidi vorm. Seda esineb 10-15% patsientidest. Mõjutatud on peamiselt väikesed ja suured liigesed. Liigeseõõnes areneb serofibrinoosne põletik. Sünoviaalmembraan on täisvereline, vaskuliit on väljendunud, sünoviotsüüdid vohavad, sidekude läbib mukoidset turset, liigeseõõnes moodustub eksudaat (tavaliselt seroosne). Liigesekõhre protsessi ei kaasata, seetõttu reuma korral liigese deformatsiooni tavaliselt ei täheldata. Muudatused teistes elundites ja kudedes on tavaliselt kerged, kuigi südames ja veresooned on mingil määral kahjustatud.
Reuma sõlmeline (sõlmeline) vorm. Esineb lastel. Seda iseloomustavad sidekoe disorganiseerumise nähtused periartikulaarses piirkonnas ja kõõlustes. Kahjustustes leitakse suuri fibrinoidnekroosi koldeid, mida ümbritseb rakuline reaktsioon (lümfotsüüdid, makrofaagid, histiotsüüdid). Tekib nn nodoosne erüteem. Soodsa kulgemise korral moodustuvad nende sõlmede kohas väikesed armid. Selliste patsientide teistes elundites leitakse ka iseloomulikke muutusi, kuid selge kliiniline sümptomatoloogia puudub.
Reuma tserebraalne vorm. Reumaatilise vaskuliidi tekke tõttu. See esineb lastel, seda nimetatakse koreaks. Lisaks reumaatilisele vaskuliidile, eriti mikrotsirkulatsiooni tasemel, ajukoes esinevad düstroofsed ja nekrobiootilised muutused, leitakse väikseid hemorraagiaid. Teiste elundite ja kudede kahjustused on halvasti esindatud, kuigi need avastatakse alati sihtuuringu käigus.
Tuleb märkida, et kõigi reuma vormide puhul on immuunsüsteemi huvi, mille puhul tuvastatakse lümfoidkoe hüperplaasia ja plasmarakkude transformatsioon.
Tüsistused reuma on kõige sagedamini seotud tüükadest endokardiidist põhjustatud trombemboolilise sündroomi tekkega. Südamehaigustega südame-veresoonkonna
puudulikkuse kari, mis on seotud müokardi dekompensatsiooniga. Mõnikord võivad mitmesugused tüsistused põhjustada adhesioonide teket perikardi, pleura ja kõhuõõne õõnsustes.
süsteemne erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus (Libman-Sachsi tõbi) on raske autoimmunisatsiooniga süsteemne haigus, millel on äge või krooniline kulg ning mida iseloomustab valdav naha, veresoonte ja neerude kahjustus.
Süsteemne erütematoosluupus (SLE) esineb sagedusega 1/2500 terved inimesed. Haiged noored naised (90%) vanuses 20-30 aastat, kuid haigus esineb ka lastel ja vanematel naistel.
Etioloogia. SLE põhjus pole teada. Samal ajal on kogunenud palju andmeid, mis viitavad immuunkompetentse süsteemi sügavale soole viirusinfektsiooni mõju all (viirusetaoliste lisandite olemasolu endoteelis, lümfotsüütides ja trombotsüütides; viirusnakkuse püsimine keha, määratakse viirusevastaste antikehade abil, leetrite, paragripiviiruste sage esinemine organismis, punetised jne. SLE esinemist soodustav tegur on pärilik tegur.On teada, et SLE-ga patsientidel on antigeenid HLA-DR2 , määratakse kõige sagedamini HLA-DR3, haigus areneb identsete kaksikutel, patsientidel ja nende sugulastel väheneb immuunkompetentse süsteemi funktsioon SLE areng on mitmeid ravimid(hüdrasiin, D-penitsillamiin), vaktsineerimine erinevate infektsioonide vastu, ultraviolettkiirgus, rasedus jne.
Patogenees. On tõestatud, et SLE-ga patsientidel esineb immuunkompetentse süsteemi funktsiooni järsk langus, mis põhjustab selle funktsiooni moonutamist ja mitme elundi autoantikehade moodustumist. Peamine sugu puudutab immunoloogilise tolerantsuse reguleerimise protsesse T-rakkude kontrolli vähendamise kaudu - Rakutuuma komponentidele (DNA, RNA, histoonid, erinevad nukleoproteiinid jne) moodustuvad autoantikehad ja efektorrakud, komponente on üle 30 kokku). Veres ringlevad toksilised immuunkompleksid ja efektorrakud mõjutavad mikrotsirkulatsioonikihti, mille puhul tekivad valdavalt kohesed ülitundlikkusreaktsioonid, tekivad hulgiorganikahjustused.
Patoloogiline anatoomia. SLE muutuste morfoloogiline olemus on väga mitmekesine. Mikrovaskulatuuri veresoonte seintes valitsevad fibrinoidsed muutused
tuumapatoloogia, mis väljendub tuuma vakuolisatsioonis, karüo-reksis, niinimetatud hematoksüliini kehade moodustumine; mida iseloomustab interstitsiaalne põletik, vaskuliit (mikrovereringe voodi), polüserosiit. SLE tüüpiline nähtus on luupuse rakud (fagotsütoos neutrofiilsete leukotsüütide ja raku tuuma makrofaagide poolt) ja antinukleaarne ehk luupuse faktor (antinukleaarsed antikehad). Kõik need muutused kombineeritakse igas konkreetses vaatluses erinevates suhetes, määrates kindlaks haiguse iseloomuliku kliinilise ja morfoloogilise pildi.
SLE puhul on kõige tõsisemalt kahjustatud nahk, neerud ja veresooned.
Näonahal on punane "liblikas", mida morfoloogiliselt esindavad dermises esinev proliferatiivne-destruktiivne vaskuliit, papillaarse kihi turse, fokaalne perivaskulaarne lümfohistiotsüütiline infiltratsioon. Immunohistokeemiliselt tuvastatud immuunkomplekside ladestused veresoonte seintes ja epiteeli alusmembraanil. Kõiki neid muutusi peetakse alaägedaks dermatiidiks.
Luupusglomerulonefriit tekib neerudes. Sellega kaasnevad SLE iseloomulikud tunnused on "traadisilmused", fibrinoidnekroosi kolded, hematoksüliini kehad, hüaliintrombid. Morfoloogiliselt eristatakse järgmisi glomerulonefriidi tüüpe: mesangiaalne (mesangioproliferatiivne, mesangiokapillaarne) fokaalne proliferatiivne, difuusne proliferatiivne, membraanne nefropaatia. Glomerulonefriidi korral võib tekkida neerude kortsumine. Neerukahjustus on praegu SLE patsientide peamine surmapõhjus.
Erineva kaliibriga laevad läbivad olulisi muutusi, eriti mikroveresoonkonna veresooned - tekivad arterioliit, kapillariit, venuliit. Suurtes veresoontes areneb vasa vasorum'i muutuste tõttu elastofibroos ja elastolüüs. Vaskuliit põhjustab sekundaarseid muutusi elundites parenhüümielementide degeneratsiooni, nekroosikolde kujul.
Südames on mõnel SLE-ga patsiendil abakteriaalne tüükaline endokardiit (Libman-Sacksi endokardiit), mille iseloomulik tunnus on hematoksüliini kehade esinemine nekroosikoldes.
Immunokompetentses süsteemis (luuüdi, lümfisõlmed, põrn) leitakse plasmaseerumise nähtused, lümfoidkoe hüperplaasia; põrna puhul on iseloomulik periarteriaalse "sibulakujulise" skleroosi areng.
Tüsistused SLE puhul on peamiselt tingitud luupuse nefriit - areng neerupuudulikkus. Mõnikord aastal
zi intensiivse ravi korral kortikosteroidide ja tsütostaatikumidega, võib tekkida mädane ja septiline protsess, "steroidne" tuberkuloos.
REEMATOIDNE ARTRIIT
Reumatoidartriit(nakkuslik polüartriit) on krooniline haigus, mille aluseks on membraanide sidekoe progresseeruv lagunemine ja liigeste kõhre mis viib nende deformatsioonini.
Enamasti põevad reumatoidartriiti naised (70%) ja lapsed (5-7%), meestel on see haigus haruldane.
Etioloogia ja patogenees. Reumatoidartriidi (RA) põhjus pole teada. Eeldatakse, et haiguse allikaks on B-hemolüütiline streptokokk, diplostreptokokk, mükoplasma, Epstein-Barri viirus. Püsiv infektsioon põhjustab sünoviaalmembraani kahjustusi, kollageenkiudude antigeenide eksponeerimist, millel arenevad humoraalsed ja rakulised reaktsioonid. Tingimus, mis määrab infektsiooni rakendamise, on antigeenide HLA-B27, B8, HLA-DR4,3 olemasolu. On teada, et nende histo-sobivuse geenide kandjatel suureneb haiguse risk kümme korda.
Humoraalset immuunvastust esindab IgM klassi kuuluvate autoantikehade moodustumine, võib-olla IgG, IgA, IgD, mis on suunatud nende enda IgG-le. Neid autoantikehi nimetatakse reumatoidfaktoriks. Seda toodetakse sünoviotsüütides, liigeseinfiltraatide rakkudes, leidub sünoviaalvedelikus, veres ringleva immuunkompleksi kujul. Komplemendi komponentide C3 või C5 lisamine sellisele immuunkompleksile määrab selle kahjustava toime sünoviaalmembraanile ja mikroveresoonkonnale, samuti neutrofiilsete leukotsüütide kemotaksist. Samad kompleksid interakteeruvad makrofaagide ja monotsüütidega, aktiveerivad nende interleukiin-1, prostaglandiinide E, fibroblastide proliferatsioonifaktori ja trombotsüütide sünteesi, mis aitavad kaasa kollagenaasi moodustumisele sünoviotsüütide poolt, nekroosi ja skleroosi protsessidele. Immuunkompleks, mis ringleb veres ja fikseerib mikrotsirkulatsiooni voodis, põhjustab üldistatud vaskuliiti elundites ja kudedes.
Alates Ashofi (1904) ja V. T. Talalajevi (1929) klassikalistest töödest on reuma patoloogilist anatoomiat oluliselt täiendatud. Sai teada, et reuma spetsiifiline morfoloogiline muutus on ashoftalalaevskaya granuloom. Koos sellega leiti, et reuma, nagu kõigi kollageenihaiguste korral, esineb sidekoe süsteemne häire ja kogu see protsess jaguneb neljaks faasiks (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaja jt):
- limaskesta turse,
- fibrinoidne muutus,
- granulomatoos,
- skleroos ja hüalinoos.
Sellise sidekoe faasimuutuse taustal arenevad Ashoff-talalaevi granuloomid. Samal ajal on nende granuloomide moodustumine spetsiifiline reuma (nagu reumatoidsõlmede moodustumine on iseloomulik ainult nakkuslikule mittespetsiifilisele polüartriidile). Limaskesta turse staadiumis tekib happeliste mukopolüsahhariidide hüdrofiilsete rühmade vabanemise tagajärjel (kudedesse sisenevate aktiveeritud proteolüütiliste ensüümide toime tõttu) sidekoe turse ja turse (A. A. Tustanovsky, G. V. Orlovskaja) ja sel perioodil on muutused sidekoes endiselt pöörduvad (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaja).
Järgmises etapis - fibrinoidse turse staadiumis - on juba sügavamad, pöördumatud muutused sidekoe põhiaines ja kollageenis koos fibriini ja teiste mukoproteiinide ladestumisega. Tulevikus võib sidekoe desorganiseerumise protsess areneda otse hüalinoosi ja skleroosi suunas, möödudes granulomatoosi staadiumist (Talalajevi järgi primaarne skleroos) või sidekoe rakkude vohamine fibrinoidkoe nekroosikoldete ümber. Ashoff-Talalaevi granuloomi moodustumine, mille viimane etapp on armi moodustumine (Talalaevi järgi sekundaarne skleroos).
Reuma patoloogiline anatoomia käsitleb praegu Ashof-Talalajevi granuloomi kui moodustist, mis tekib seoses sidekoe lagunemissaaduste eemaldamise vajadusega, st resorptiivseks granuloomiks (Albertini, A. I. Strukov, G. V. Orlovskaja, N. N. Gritsman, A. A. Rogov).
Klassikalised reumaatilised granuloomid arenevad ainult südame kudedes, mis on seotud südame sidekoe struktuuri eripäraga. Teistes elundites (näiteks neelus, nahas, periartikulaarsetes kudedes, liigeste sünovia) ei ole need morfoloogiliselt nii tüüpilised.
Läbilõikematerjalil selgus, et haiguse esimestel nädalatel toimuvad sidekoes vaid mukoidsed ja fibrinoidsed muutused, granuloomid tekivad aga hiljem - 4-6 nädala pärast (V. T. Talalaev, Klinge, Altschuler, Angevine). Samas tõestati, et ühel reumahaigel võivad üheaegselt esineda sidekoe disorganiseerumise erinevad faasid (A. I. Strukov) ja erinevas vanuses granuloomid.
Lisaks kirjeldatud morfoloogilistele muutustele on M. A. Skvortsovi poolt 1933. aastal kirjeldatud müokardi mittespetsiifiline põletik reumaatilisele südamehaigusele väga iseloomulik ja määrab sageli haiguse kogu kliinilise pildi. N. N. Gritsmani järgi. A. A. Rogova, V. V. Shedova, tuginedes kommissurotoomia käigus biopsia saanud südamekõrvade morfoloogilisele uuringule, on mittespetsiifiline eksudatiiv-proliferatiivne komponent reumaatilise protsessi aktiivsuse kõige indikatiivsem morfoloogiline kriteerium.
Eespool kirjeldatud reuma patoloogiline anatoomia lokaliseerub peamiselt südames ja veresoontes, kuid neid täheldatakse ka teistes organites: nahas, lihastes, liigestes, kopsudes, neerudes, silmades jne. V. T. Talalajevi sõnul on liigeste patoloogilised muutused , on sünoviaalhüpereemias seroos-fibrinoosse efusiooniga liigeseõõnde ja periartikulaarsete kudede turse korral, ilma fokaalse proliferatsioonita. Klinge märkis fibrinoidsete muutuste esinemist sünoviumis koos rakuliste infiltraatidega nekroosikolde ümber, mis meenutavad müokardi granuloomi, samuti vaskuliiti. Sarnased muutused sünovias koos rakuliste infiltraatide moodustumisega avastas Siokava, Watanabe 1961. aastal reumahaigete liigeste biopsia käigus.
AB Shekhter, uurides histokeemilisi muutusi reumatismi surnud patsientide liigeste sidekoes, leidis, et need muutused on sarnased muutustega nende inimeste südames. Ägedatel juhtudel avastatakse sünovia, kiulise kapsli ja periartikulaarsete kudede üleküllus ja tursed koos iseloomulike sidekoe disorganiseerumise nähtustega: limaskesta turse, fibrinoidsed muutused, ebatüüpilised granuloomid (prolifereeruvad histiotsüütidest ja fibroblastidest nekroosikolde ümber, meenutades ashoff-talalaevit granuloom), skleroos, mittespetsiifilised põletikulised reaktsioonid ja hulgivaskuliit. Kõige enam väljendusid need muutused sünoviaalmembraanis ja kõõlustes ning mõnevõrra vähem kiudkapslis ja periartikulaarsetes kudedes. Reuma kliiniliselt inaktiivses faasis leiti liigesekapslist ka mukoidse ja fibrinoidse turse koldeid, mis olid vähem väljendunud kui aktiivses faasis.
Liigeste histomorfoloogiliste muutuste tunnuseks võrreldes südamega oli mittespetsiifilise eksudatiivse põletiku suhteliselt suurem raskusaste, mis artriidi ägenemise korral on liigeseprotsessi morfoloogilises pildis esikohal, ja nekrootilise protsessi väiksem raskusaste. ja rakulised reaktsioonid. A. I. Strukov ja A. G. Beglaryan usuvad, et reumatoidartriidi kliinilised ilmingud on määratud ägeda mittespetsiifilise eksudatiivse protsessi olemasoluga ja sidekoe fokaalne disorganisatsioon ei pruugi anda mingeid kliinilisi ilminguid, välja arvatud võib-olla artralgia. Need autorid usuvad, et kondroidkoe puudumise tõttu periartikulaarses sidekoes on siin paranemisprotsessid hõlbustatud ning sidekoe desorganeerumine isegi fibrinoidse turse staadiumis on pöörduv ilma sklerootilise protsessi arenguta.
Düstroofiliste muutuste ja rakuliste reaktsioonide kerge raskusastme tõttu liigeste sidekoes reuma korral ei teki olulisi destruktiivseid muutusi luu- ja kõhreskeletis ning pehmetes liigese- ja periartikulaarsetes kudedes, samuti ei esine liigeste püsivat deformatsiooni.
Reumaatilised haigused. Reuma. Reumatoidne polüartriit. Süsteemne erütematoosluupus. Vaskuliit. Müokardiit. Endokardiit. Südame defektid. Kardioskleroos.
Reumaatilised haigused (reuma (lat.) - oja, jet) - sidekoesüsteemi immunogeensete põletikuliste haiguste rühm. Need põhinevad immunopatoloogiliste reaktsioonide põhjustatud sidekoe progresseeruval hävimisel. Reumaatiliste haiguste hulka kuuluvad reuma, reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), süsteemne erütematoosluupus, periarteriit nodosa, süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit, Sjögreni kuiva sündroom.
Reumaatiliste haiguste sidekoekahjustuse aluseks olevate immunopatoloogiliste reaktsioonide hulgas on esmatähtsad tsütotoksilised autoantikehad, immuunkompleksid ja HAR tsütotoksilised reaktsioonid. Immunopatoloogilise aluse ühtsus ja immunopatoloogiliste reaktsioonide süsteemsus määravad kindlaks reumaatiliste haiguste kliinilise ja morfoloogilise pildi teatud sarnasuse haiguse arenguga. hemolüütiline aneemia, mikrovaskuliit, antinukleaarsete antikehade ilmnemine, glomerulonefriidi, polüserosiidi, artriidi, müokardiidi, lümfadenopaatia, hepatosplenomegaalia areng. Samal ajal esineb erinevusi domineerivate kahjustuste topograafias, nii et reuma korral on kahjustatud peamiselt südame sidekude, reumatoidartriidi korral - liigeste sidekude, nodosa periarteriidiga - väikeste kahjustuste seinad. ja keskmise suurusega veresooned, süsteemne sklerodermia - naha sidekoe kahjustus, dermatomüosiit - naha ja skeletilihaste kahjustus, süsteemne erütematoosluupus - sidekoe üldisem kahjustus.
REUMATISM.
Reuma – süsteemne immunogeenne põletikuline haigus sidekude, mille protsessi domineeriv lokaliseerimine südames. Haigus esineb eelsoodumusega isikutel, peamiselt vanuses 7-15 eluaastat nakatumise tõttu A-rühma beetahemolüütilise streptokokiga.Immunopatoloogiliste reaktsioonide kujunemise aluseks on müokardi antigeenide ühisosa streptokoki rakuseina antigeenidega. Sel juhul on tekkinud immuunreaktsioonid suunatud mitte ainult streptokokkide, vaid ka müokardi vastu (antikehadega seotud ristimmuunreaktsioonid). Põletikuline protsess südames ja teistes organites reuma korral toimub HIT (autoantikehad, IR vaskuliit) ja DTH (granuloom) reaktsioonide alusel.
Reuma on levinud kogu maailmas. Kõrgeimat esinemissagedust täheldatakse madala majandustasemega riikides. Reumaatiliste väärarengute levimus on elanikkonnast umbes 1,4%. Suremus on umbes 5-10 100 000 elaniku kohta.
Patoloogiline anatoomia.
Peamised kahjustused on märgitud SÜDAMES. Mõjutatud on kõik selle kihid: endokard, müokard, epikard.
Müokardiit - nodulaarne (granulomatoosne), difuusne interstitsiaalne, fokaalne interstitsiaalne (viimased 2 ilma granuloomideta). Kõige rohkem kannatavad vasak vatsakese ja papillaarlihased. Histoloogiliselt näitab CMC rasvade ja valkude degeneratsiooni, juhtiva süsteemi rakkude killustumist. Väga iseloomulik on granuloomide (reumaatilised granuloomid) moodustumine. Neid kirjeldas esmakordselt L. Aschoff 1904. aastal ja seejärel täpsemalt Talalajev 1929. Histoloogiliselt on reumaatiline granuloom tüüpiline makrofaagide granuloom, mille keskel on fibrinoidnekroos, lümfotsüütide ja fibroblastide segu. Granuloomi arengutsükkel on 3-4 kuud, mille järel see läbib skleroosi. Tüüpilised reumaatilised granuloomid moodustuvad kõige sagedamini vasaku vatsakese eesmises seinas. Kui põletik müokardis taandub, tekib difuusne või fokaalne kardioskleroos. Müokardi märkimisväärse kahjustuse korral on võimalik südamepuudulikkuse areng.
Reumaatiline endokardiit - mitraalklapp on mõjutatud isoleeritult või koos aordiklapiga. Sõltuvalt reumaatilise protsessi kulgemise aktiivsuse astmest eristatakse 4 klapi endokardiidi vormi. Protsessi madal aktiivsus - fibroplastiline endokardiit koos klapilehtede suurenenud fibroosiga, difuusne valvuliit; kõrge aste protsessi aktiivsus - äge soolatüügas ja korduv tüügastega endokardiit. Tüügaste trombootilised ülekatted on väikesed, arvukad, poolläbipaistvad, paiknevad piki ventiilide sulgemisjoont, mitraalklapil asuvad kodade küljel ja aordiklappidel - vatsakeste küljel; millega kaasneb ventiilide märkimisväärne deformatsioon. Trombootilistes ülekatetes mikroobid puuduvad, külgnevas endokardis on fibrinoidne nekroos, täheldatakse põletikulist infiltratsiooni Ashoff-Talalaevi granuloomidega. Reumaatilise endokardiidi lõpus moodustub südamerike - klapipuudulikkus, selle stenoos või nende kombinatsioon.
Reumaatiline perikardiit - seroosne-fibrinoosne, fibrinoosne ("karvane" süda), võib kombineerida pleuriidi ja peritoniidiga (reumaatiline polüserosiit).
LIIGESED – reumaatiline artriit (vt allpool).
NÄRVISÜSTEEM – mõjutatud on kõik selle osakonnad. Tekivad vaskuliit, tromboos, gliiasõlmed, diapedeetilised verejooksud, väikesed aju pehmenemiskolded, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused neuronites sümpaatilistes ganglionides, ajukoores, väikeajus ja subkortikaalsetes tuumades. Perifeerne polüneuriit koos epineuraalse ja perineuraalse fibroosiga. Kliiniliselt on kesknärvisüsteemi kahjustusel väike korea välimus.
NAHK JA NAHAALANE KIUD - rõngakujuline erüteem (ägeda faasi jaoks väga tüüpiline), reumaatilised sõlmed (1-2 cm läbimõõduga ja väiksemad nahaalused moodustised, mis paiknevad kõõluste kinnituskohtades põlve, küünarnuki piirkonnas, metakarpofalangeaalliigesed, pahkluude piirkonnas, Achilleuse kõõlus Erinevalt reumatoidsõlmedest on need väiksemad, arvukamad ja levinumad, histoloogiliselt mitte
rakkude palisaaditaoline paigutus fibrinoidnekroosi fookuste ümber).
REEMATOIDNE POLÜARTRIIT.
RPA on süsteemne immunogeenne sidekoe põletikuline haigus, millel on kroonilise progresseeruva erosiiv-destruktiivse polüartriidi tüübi järgi valdav liigeste kahjustus. Sagedamini (2-3 korda) haigestuvad naised. Etioloogiat ei ole kindlaks tehtud. Patogeneesis on suur tähtsus IgG struktuuri muutumisel koos autoantigeensete omaduste omandamisega. Selle vastu moodustunud IgA, IgM ja IgG klasside autoantikehad on nn. reumatoidfaktor, mis tuvastatakse 60-80% patsientidest ja aktiveerib väga hästi komplemendi süsteemi. Saadud IC-d ladestuvad peamiselt liigeste sünoviaalmembraanide mikroveresoontesse, põhjustades nende produktiivset põletikku (sünoviit). RPA sünoviiti iseloomustab sünoviaalmembraani villi kihi hüperplaasia, millele ilmuvad mikrovilli kasvud ja granulatsioonikoe moodustumine sünoviaalmembraanis. Liigesemembraani krooniline põletik toob kaasa nn. pannus. Viimane on liigese põletikuline paksenenud sünoviaalmembraan, mis hiilib peale liigespind. Samal ajal arenevad liigesekõhres tõsised düstroofsed muutused koos mikropragude, pragude, erosioonide ja nekroosi moodustumisega, leitakse IC ladestusi. Tulevikus areneb sünoviaalmembraani skleroos ja liigese anküloos. Kõrval asuvas luukoes - osteoporoos.
KAHJU VÕRDLEVAD OMADUSED
LIIGESED REUMATISMI JA REEMATOIDSE POLÜARTRIIDI korral
Kardiogenees:: Reumaatilised haigused: reuma, reumatoidartriit…
Nüüd nimetatakse sidekoe süsteemseid haigusi reumaatilised haigused. Kuni viimase ajani kutsuti neid kollageen mis ei peegelda nende olemust. Reumaatiliste haiguste korral on mõjutatud kogu sidekoe ja veresoonte süsteem tänu immunoloogilise homöostaasi rikkumine(sidekoehaigused koos immuunhäiretega). Nende haiguste rühma kuuluvad reuma, reumatoidartriit,.
Sidekoe lüüasaamine reumaatiliste haiguste korral avaldub kujul süsteemne progresseeruv desorganism ja koosneb 4 faasist:
- limaskesta turse,
- fibrinoidsed muutused,
- põletikulised rakulised reaktsioonid ja
- skleroos.
Siiski on igal haigusel oma kliinilised ja morfoloogilised tunnused, mis on tingitud teatud elundite ja kudede muutuste valdavast lokaliseerimisest. Voolu krooniline ja lainetav.
Etioloogia reumaatilisi haigusi pole piisavalt uuritud. Kõrgeim väärtus anda infektsioon (viirus), geneetilised tegurid, mis määravad immunoloogilise homöostaasi häired, mitmete füüsiliste tegurite mõju (jahutus, insolatsioon) ja ravimid (ravimitalumatus).
Keskmiselt patogenees reumaatilised haigused on immunopatoloogilised reaktsioonid- ülitundlikkusreaktsioonid nii kohest kui ka hilisemat tüüpi.
REUMATISM
Reuma (Sokolsky-Buyo tõbi) on nakkuslik-allergiline haigus, millel on valdavalt südamepuudulikkus ja veresooned, laineline kulg, ägenemise (rünnak) ja remissiooniperioodid (remissioon). Rünnakute ja remissioonide vaheldumine võib kesta mitu kuud ja isegi aastaid; mõnikord võtab reuma varjatud kulgu.
Etioloogia. Haiguse esinemisel ja arengul on roll β-hemolüütiline streptokokk A-rühm, samuti organismi sensibiliseerimine streptokoki poolt (mandlipõletiku kordumine). Tähtsust omistatakse vanusele ja geneetilistele teguritele (reuma on polügeenselt pärilik haigus).
Patogenees. Reuma korral tekib mitmetele streptokoki antigeenidele kompleksne ja mitmekesine immuunvastus (vahetut ja hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid). Peamine tähtsus omistatakse streptokoki antigeenide ja südamekudede antigeenidega ristreageerivatele antikehadele, samuti rakulistele immuunvastustele. Mõned streptokoki ensüümid avaldavad sidekoele proteolüütilist toimet ja aitavad kaasa sidekoe põhiaines olevate valkudega glükoosaminoglükaani komplekside lagunemisele. Immuunvastuse tulemusena streptokoki komponentidele ja nende endi kudede lagunemissaadustele tekib patsientide verre lai valik antikehi ja immuunkomplekse, luuakse eeldused arenguks. autoimmuunsed protsessid. Reuma omandab pidevalt korduva haiguse iseloomu, millel on autoagressiooni tunnused.
Morfogenees. Reuma struktuurseks aluseks on sidekoe süsteemne progresseeruv desorganeerumine, veresoonte, eriti mikroveresoonkonna kahjustused ja immunopatoloogilised protsessid. Suurel määral väljenduvad kõik need protsessid selles südame sidekude(klapi ja parietaalse endokardi põhiaine ning vähemal määral ka südamesärgi lehed), kus on jälgitavad kõik selle desorganiseerumise faasid: limaskesta turse, fibrinoidsed muutused, põletikulised rakulised reaktsioonid ja skleroos.
Limaskesta turse on sidekoe desorganiseerumise pindmine ja pöörduv faas ning seda iseloomustab metakromaatilise reaktsiooni suurenemine glükoosaminoglükaanidele (peamiselt hüaluroonhappele), samuti põhiaine hüdratatsioon.
fibrinoidsed muutused(turse ja nekroos) kujutavad endast sügava ja pöördumatu desorganiseerumise faasi: limaskestade tursele asetades kaasneb nendega kollageenkiudude homogeniseerimine ja nende immutamine plasmavalkudega, sealhulgas fibriiniga.
Rakulised põletikulised reaktsioonid väljendub eelkõige hariduses spetsiifiline reumaatiline granuloom. Granuloomi moodustumine algab fibrinoidsete muutuste hetkest ja seda iseloomustab alguses kogunemine fookusesse, makrofaagide sidekoe kahjustus, mis muundatakse suurteks hüperkroomsete tuumadega rakkudeks. Lisaks hakkavad need rakud orienteeruma fibrinoidmasside ümber. Rakkude tsütoplasmas suureneb RNA ja glükogeeni terade sisaldus. Tulevikus moodustub tüüpiline reumaatiline granuloom, millel on iseloomulik palisaadi- või lehvikukujuline rakkude paigutus tsentraalselt paiknevate fibrinoidmasside ümber (joonis 167). Makrofaagid osalevad aktiivselt fibrinoidi resorptsioonis, neil on kõrge fagotsüütiline võime. Nad suudavad fikseerida immunoglobuliine. Sellistest suurtest makrofaagidest koosnevaid reumaatilisi granuloome nimetatakse "bloomeriteks" või küpsed granuloomid(vt joonis 167). Tulevikus hakkavad granuloomirakud venima, nende hulka ilmuvad fibroblastid, fibrinoidseid masse on vähem - a "kahjuv" granuloom. Selle tulemusena tõrjuvad fibroblastid granuloomirakud välja, sinna ilmuvad argürofiilsed rakud ja seejärel kollageenkiud, fibrinoid laheneb täielikult; granuloom muutub armistumine. Granuloomi arengu tsükkel on 3-4 kuud.
Äge reuma. Süda, pankardiit. Müokardis on Aschoffi (Aschoff) patognoomilised väikesed kehad suurte basofiilsete tuumadega pleomorfsete histiotsüütide kogum, igas tuumas on nukleool (nn "öökullisilm"). Mõned rakud on kahetuumalised. Tsütoplasma on kergelt basofiilne. Aschoffi kehade keskel leitakse sageli nekrootilist kollageenkude. HE × 580.
Kõigis arengufaasides on reumaatilised granuloomid ümbritsetud lümfotsüütide ja üksikute plasmarakkudega. Tõenäoliselt aktiveerivad lümfotsüütide poolt sekreteeritud lümfokiinid fibroblaste, mis aitab kaasa granuloomi fibroplaasia tekkele. Reumaatilise sõlme morfogeneesi protsessi kirjeldab Ashoff (1904) ja hiljem üksikasjalikumalt V. T. Talalaev (1921), seetõttu nimetatakse reumaatiliseks sõlmeks nn. ashoff-talalaev granuloom.
Reumaatilised granuloomid moodustuvad nii klapi kui ka parietaalse endokardi, müokardi, epikardi, veresoonte adventitia sidekoes. Vähendatud kujul leidub neid peritonsillaarses, periartikulaarses ja lihastevahelises sidekoes.
Lisaks granuloomidele täheldatakse reuma korral ka mittespetsiifilisi rakulisi reaktsioone, mis on oma olemuselt hajusad või fokaalsed. Neid esindavad elundite interstitsiaalsed lümfohistiotsütaarsed infiltraadid. Vaskuliiti mikrotsirkulatsioonisüsteemis nimetatakse ka mittespetsiifilisteks koereaktsioonideks. Skleroos on sidekoe desorganiseerumise viimane faas. Sellel on süsteemne iseloom, kuid see avaldub kõige enam südame membraanides, veresoonte seintes ja seroossetes membraanides. Enamasti areneb skleroos reuma korral rakkude proliferatsiooni ja granuloomide (sekundaarne skleroos), harvematel juhtudel sidekoe fibrinoidsete muutuste (hüalinoos, “primaarne skleroos”) tagajärjel.
Äge reuma. Endokardiit, mitraalklapp. Reumaatilise palaviku korral muutub endokard ventiilide sulgemise piirkonnas põletikuliseks ja tekivad verehüübed. Need "taimestikud" (kasvud) koosnevad trombotsüütidest ja fibriinist. Preparaadi vasakul küljel on eosinofiilsed taimestikud tihedalt seotud endokardiga. Klapi infoleht on paksenenud, piki mikroveresooneid imbunud makrofaagide, lümfotsüütide ja plasmarakkudega (tähistatud noolega). HE × 235.
patoloogiline anatoomia. Kõige iseloomulikumad muutused reuma korral arenevad südames ja veresoontes.
Südame väljendunud düstroofsed ja põletikulised muutused arenevad kõigi selle kihtide sidekoes, samuti kontraktiilses müokardis. Need määravad peamiselt haiguse kliinilise ja morfoloogilise pildi.
Endokardiit- endokardi põletik on reuma üks eredamaid ilminguid. Lokaliseerimine eristab endokardiiti ventiil, akordiline ja parietaalne. Kõige silmatorkavamad muutused tekivad mitraal- või aordiklappide voldikutes. Parema südame ventiilide isoleeritud kahjustust täheldatakse vasaku südame ventiilide endokardiidi juuresolekul väga harva.
Kell reumaatiline endokardiit Märgitakse düstroofseid ja nekrobiootilisi muutusi endoteelis, endokardi sidealuse limaskest, fibrinoidset turset ja nekroosi, rakkude proliferatsiooni (granulomatoos) endokardi paksuses ja trombide moodustumist selle pinnal. Nende protsesside kombinatsioon võib olla erinev, mis võimaldab eristada mitut tüüpi endokardiiti. Reumaatilist klapi endokardiiti on 4 tüüpi [Aprikosov A.I., 1947]:
- difuusne või valvuliit;
- äge tüükakas;
- fibroplast;
- rekursiivselt tüükas.
Riis. 168. Äge tüükadest endokardiit.
Riis. 169. Korduv tüügastega endokardiit.
Hajus endokardiit, ehk valvuliiti [V. T. Talalaevi järgi] iseloomustab klapilehtede difuusne kahjustus, kuid ilma muutusteta endoteelis ja trombootilistes ülekatetes. Äge verrukoosne endokardiit millega kaasneb endoteeli kahjustus ja trombootiliste ülekatete moodustumine tüügaste kujul piki ventiilide tagumist serva (endoteeli kahjustuse kohtades) (joon. 168). Fibroplastiline endokardiit areneb kahe eelmise endokardiidi vormi tagajärjel, millel on protsessi eriline kalduvus fibroosi ja armistumise tekkeks. Korduv tüükadest endokardiit mida iseloomustab klappide sidekoe korduv lagunemine, muutused nende endoteelis ja trombootilised ülekatted skleroosi taustal ja klapilehtede paksenemine (joon. 169). Endokardiidi tagajärjel areneb endokardi skleroos ja hüalinoos, mis viib selle paksenemiseni ja klapipeade deformeerumiseni, s.o. südamehaiguste tekkeni ().
Müokardiit- müokardi põletik, mida pidevalt täheldatakse reuma korral. Seal on 3 vormi:
1) sõlmeline produktiivne (granulomatoosne);
2) difuusne interstitsiaalne eksudatiiv;
3) fokaalne interstitsiaalne eksudatiivne.
Nodulaarne produktiivne (granulomatoosne) müokardiit mida iseloomustab reumaatiliste granuloomide moodustumine müokardi perivaskulaarses sidekoes (spetsiifiline reumaatiline müokardiit - vt. Joon. 167). Granuloomid, mis on ainult äratuntavad mikroskoopiline uurimine, mis on hajutatud kogu müokardis, on nende suurim arv leitud vasaku kodade lisandis, interventrikulaarses vaheseinas ja vasaku vatsakese tagumises seinas. Granuloomid on erinevates arengufaasides. "Õitsevaid" ("küpseid") granuloome täheldatakse reuma rünnaku ajal, "närbumist" või "armistumist" - remissiooni ajal. Nodulaarse müokardiidi tagajärjel areneb perivaskulaarne skleroos, mis suureneb koos reuma progresseerumisega ja võib põhjustada rasket kardioskleroosi.
Difuusne interstitsiaalne eksudatiivne müokardiit, mida kirjeldas M. A. Skvortsov, iseloomustab turse, müokardi interstitsiumi rohkus ja selle lümfotsüütide, histiotsüütide, neutrofiilide ja eosinofiilide märkimisväärne infiltratsioon. Reumaatilised granuloomid on äärmiselt haruldased ja seetõttu räägivad nad mittespetsiifilisest difuussest müokardiidist. Süda muutub väga lõdvaks, selle õõnsused laienevad, müokardi kontraktiilsus on selles arenevate düstroofiliste muutuste tõttu järsult häiritud. See reumaatilise müokardiidi vorm esineb lapsepõlves ja üsna kiiresti võib lõppeda dekompensatsiooni ja patsiendi surmaga. Soodsa tulemuse korral areneb müokardis difuusne kardioskleroos.
Fokaalne interstitsiaalne eksudatiivne müokardiit mida iseloomustab müokardi kerge fokaalne infiltratsioon lümfotsüütide, histiotsüütide ja neutrofiilide poolt. Granuloomid on haruldased. Seda müokardiidi vormi täheldatakse reuma varjatud käigus.
Kõigi müokardiidi vormide korral esineb südame lihasrakkude kahjustus- ja nekrobioosikoldeid. Sellised muutused kontraktiilses müokardis võivad põhjustada dekompensatsiooni isegi reumaatilise protsessi minimaalse aktiivsuse korral.
Perikardiit on seroosne, seroos-fibrinoosne või fibriinne iseloom ja lõpeb sageli adhesioonide tekkega. Südamesärgi õõnsuse võimalik kustutamine ja sellesse moodustunud sidekoe lupjumine ( soomustatud süda).
Endo- ja müokardiidi kombinatsiooniga räägivad nad reumaatiline kardiit, ja endo-, müo- ja perikardiidi kombinatsiooniga - umbes reumaatiline pankardiit.
Pidevalt on kaasatud erineva suurusega veresooned, eriti mikrovaskulatuur patoloogiline protsess. On reumaatilised vaskuliidid - arteriit, arterioliit ja kapillariit. Arterites ja arterioolides tekivad fibrinoidsed muutused seintes, mõnikord tromboos. Kapillaare ümbritsevad vohavate adventitiaalsete rakkude muhvid. Kõige märgatavam endoteelirakkude vohamine, mis on kooritud. See pilt reumaatilisest endotelioosist on tüüpiline aktiivne faas haigused. Kapillaaride läbilaskvus suureneb järsult. Vaskuliit reuma korral on süsteemne, see tähendab, et seda võib täheldada kõigis elundites ja kudedes (joonis 170). Reumaatilise vaskuliidi tagajärjel areneb veresoonte skleroos(arterioskleroos, arterioloskleroos, kapillaroskleroos).
Liigeste kahjustus - polüartriit- peetakse üheks reuma pidevaks ilminguks. Praegu esineb seda 10-15% patsientidest. Liigeseõõnde ilmub seroos-fibrinoosne efusioon. Sünoviaalmembraan on täisvereline, ägedas faasis täheldatakse selles limaskesta turset, vaskuliiti ja sünoviotsüütide proliferatsiooni. Tavaliselt säilib liigesekõhre. Deformatsioonid tavaliselt ei arene. Periartikulaarsetes kudedes, kõõluste käigus, võib sidekude laguneda granulomatoosse rakulise reaktsiooniga. Ilmuvad suured sõlmed, mis on tüüpiline sõlmeline (sõlmeline) reuma vorm. Sõlmed koosnevad fibrinoidse nekroosi fookusest, mida ümbritseb makrofaagi tüüpi suurte rakkude võll. Aja jooksul sellised sõlmed lahustuvad ja nende kohale jäävad armid.
Lüüa saada närvisüsteem areneb seoses reumaatilise vaskuliidiga (vt. joon. 170) ja võib väljenduda närvirakkude düstroofsete muutuste, ajukoe hävimiskollete ja hemorraagiatena. Sellised muutused võivad domineerida kliiniline pilt, mida esineb sagedamini lastel – reuma tserebraalne vorm ( korea).
Reumaatilise rünnaku korral põletikulised muutused seroosmembraanides (reumaatiline polüserosiit), neerudes (reumaatiline fokaalne või difuusne glomerulonefriit), veresoonte ja interstitsiumi kahjustusega kopsud (reumaatiline kopsupõletik), skeletilihased (lihaste reuma), nahk turse, rakuline infiltratsioon (nodosa erüteem), sisesekretsiooninäärmed, kus tekivad düstroofsed ja atroofilised muutused.
Immuunsüsteemi organites leitakse lümfoidkoe hüperplaasia ja plasmarakkude transformatsioon, mis peegeldab stressis ja perversse (autoimmunisatsiooni) immuunsuse seisundit reuma korral.
Kliinilised ja anatoomilised vormid. Vastavalt haiguse kliiniliste ja morfoloogiliste ilmingute ülekaalule eristatakse (teatud määral tinglikult): reuma vormid:
- kardiovaskulaarne;
- polüartriitne;
- sõlmeline (nodulaarne);
- peaaju.
Tüsistused reumat seostatakse sagedamini südamekahjustusega.Endokardiidi tagajärjel tekivad südamerikked. Tüügastega endokardiit võib olla suurte veresoonte trombemboolia allikas vereringe ring, millega seoses tekivad südameinfarktid neerudes, põrnas, võrkkestas, pehmenemiskolded ajus, jäsemete gangreen jne Sidekoe reumaatiline disorganisatsioon viib skleroosini, eriti väljendub südames. Reuma komplikatsiooniks võivad olla õõnsuste kleepuvad protsessid (pleuraõõne, südamepauna jne kustutamine).
Surm Reuma võib tekkida trombembooliliste tüsistuste rünnaku ajal, kuid sagedamini surevad patsiendid dekompensatsiooni tõttu.
REEMATOIDNE ARTRIIT
Reumatoidartriit (sünonüümid: infektsioosne polüartriit, infektsioosne artriit) on krooniline reumaatiline haigus, mille aluseks on liigeste membraanide ja kõhre sidekoe progresseeruv lagunemine, mis viib nende deformatsioonini.
Etioloogia ja patogenees. Haiguse esinemisel on lubatud bakterite (B-rühma β-hemolüütilise streptokoki), viiruste, mükoplasma roll. Suur tähtsus omistatud geneetilistele teguritele. On teada, et reumatoidartriit mõjutab peamiselt naisi – histo-sobivusantigeeni HLA/B27 ja D/DR4 kandjaid. Reumatoidartriidi koekahjustuste - nii lokaalsete kui ka süsteemsete - tekkes on oluline roll makromolekulaarsel. immuunkompleksid. Need kompleksid sisaldavad antigeenina IgG, ja antikehana - erinevate klasside immunoglobuliinid (IgM, IgG, IgA), mida nimetatakse nn. reumatoidfaktor.
, aordiklapp. Reumatoidne sõlm aordiklapis, keskel, mis sisaldab amorfset nekrootilist materjali (all), mis on ümbritsetud piklike histiotsüütide seinaga, mis paiknevad kõrvuti paliseeritult. Väljaspool histiotsüütide tsooni on ümarad makrofaagid ja lümfotsüüdid. HE × 360.
Reumatoidfaktorit toodetakse nii sünoviaalmembraanis (seda leidub sünoviaalvedelikus, sünovotsüütides ja rakkudes, mis imbuvad liigesekudedesse) kui ka lümfisõlmedes (veres ringlevate immuunkomplekside reumatoidfaktor). Muutused liigeste kudedes on suuresti seotud sünoviaalmembraanis lokaalselt sünteesitud reumatoidfaktoriga, mis on peamiselt seotud IgG-ga. See seondub immunoglobuliini antigeeni Fc fragmendiga, mis viib immuunkomplekside moodustumiseni, mis aktiveerivad komplemendi ja neutrofiilide kemotaksist. Samad kompleksid reageerivad monotsüütide ja makrofaagidega, aktiveerivad prostaglandiinide ja interleukiin I sünteesi, mis stimuleerivad sünoviaalmembraani rakkude vabanemist kollagenaasid suurenev koekahjustus.
Reumatoidfaktorit sisaldavad ja veres ringlevad immuunkompleksid, mis ladestuvad veresoonte alusmembraanidele, rakkudesse ja kudedesse, fikseerivad aktiveeritud komplemendi ja põhjustavad põletikku. See puudutab peamiselt mikrotsirkulatsiooni veresooni (). Lisaks humoraalsetele immuunreaktsioonidele on reumatoidartriidi puhul olulised ka hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid, mis avalduvad kõige selgemini sünoviaalmembraanis.
Riis. 171. Reumatoidsõlm. a - fibrinoidne nekroos periartikulaarses koes koos rakulise reaktsiooniga perifeerias; b - moodustunud reumatoidsõlm kopsus, mille keskel on nekroos ja lagunemine.
patoloogiline anatoomia. Muutused toimuvad liigeste kudedes, aga ka teiste organite sidekoes.
Liigestes määratakse sidekoe disorganiseerumise protsessid periartikulaarses koes ning käte ja jalgade väikeste liigeste kapslis, haarates tavaliselt sümmeetriliselt nii üla- kui ka alajäsemeid. Deformatsioon toimub esmalt väikestes ja seejärel suurtes, tavaliselt põlveliigestes.
Periartikulaarses sidekoes täheldatakse esialgu limaskesta turset, arterioliiti ja arteriiti. Siis tuleb fibrinoidnekroos, fibrinoidnekroosi koldete ümber tekivad rakulised reaktsioonid: suurte histiotsüütide, makrofaagide, resorptsiooni hiidrakkude kuhjumine. Selle tulemusena tekib sidekoe disorganiseerumise kohas küps kiuline sidekude, millel on paksuseinalised anumad. Haiguse ägenemisega tekivad samad muutused ka skleroosikolletes. Kirjeldatud fibrinoidnekroosi koldeid nimetatakse reumatoidsõlmed(joonis 171). Tavaliselt ilmuvad need suurte liigeste lähedale kuni sarapuupähkli suuruse tihedate moodustistena. Kogu nende arengutsükkel alates limaskesta turse tekkimisest kuni armi tekkeni kestab 3-5 kuud.
Sünoviumis ilmneb põletik kõige enam varajased kuupäevad haigused. Sünoviit tekib (joonis 172) - haiguse kõige olulisem morfoloogiline ilming, mille arengus on kolm etappi.
Riis. 172. Sünoviit reumatoidartriidi korral. a - riisi kehad; b - sünoviit; c - infiltraadi plasmarakud; d-IgG fikseerimine arteriooli seinas.
Sünoviidi esimesel etapil hägune vedelik koguneb liigeseõõnde; sünoviaalmembraan paisub, muutub täisvereliseks, tuhmiks. Liigesekõhre on säilinud, kuigi selles võivad tekkida rakkudeta väljad ja väikesed praod. Villid on tursed, nende stroomas on limaskestade ja fibrinoidsete tursete piirkondi, kuni mõne villi nekroosini. Sellised villid eraldatakse liigeseõõnde ja neist moodustuvad tihedad kihid - nn riisi kehad. Mikroveresoonkonna veresooni on palju, neid ümbritsevad makrofaagid, lümfotsüüdid, neutrofiilid, plasmarakud; kohati tekivad hemorraagiad. Immunoglobuliine leidub fibrinoidiga muudetud arterioolide seinas. Paljudes villides määratakse sünoviotsüütide proliferatsioon. Reumatoidfaktorit leidub plasmarakkude tsütoplasmas. Sünoviaalvedelikus suureneb neutrofiilide sisaldus, osade tsütoplasmas leidub ka reumatoidfaktorit. Neid neutrofiile nimetatakse ragotsüüdid(kreeka keelest. ragos - viinamarjakobar). Nende moodustumisega kaasneb lüsosoomi ensüümide aktiveerimine, mis vabastavad põletikumediaatoreid ja aitavad seeläbi kaasa selle progresseerumisele. Sünoviidi esimene etapp ulatub mõnikord mitu aastat.
Riis. 173. Sünoviit reumatoidartriidi korral. Lümfoidsete folliikulite moodustumine villi paksuses.
Riis. 174. Reumatoidartriit. Granulatsioonikude (a) "libiseb" liigesekõhrele (b).
Sünoviidi teises etapis toimub villi vohamine ja kõhrede hävimine. Luude liigeste otste servadele ilmuvad järk-järgult granulatsioonikoe saared, mis kihi kujul - pannus(lat. pannus - klapp) roomab sünoviaalmembraanile ja liigesekõhrele. See protsess on eriti väljendunud käte ja jalgade väikestes liigestes. Interfalangeaalsed ja kämbla-sõrme liigesed on kergesti allutatud nihestusele või subluksatsioonile koos tüüpilise sõrmede kõrvalekaldega välimisele (ulnar) küljele, mis annab harjadele morsa uimede välimuse. Sarnaseid muutusi täheldatakse alajäsemete sõrmede liigestes ja luudes. Selles etapis suurtes liigestes on liikuvuse piiramine, liigeseruumi ahenemine ja luude epifüüsi osteoporoos. Esineb väikeste liigeste kapsli paksenemist, selle sisepind on ebatasane, ebaühtlaselt täisvereline, kõhreline pind tuhm, kõhres on nähtavad uzurad ja praod. Suurtes liigestes täheldatakse sünoviaalmembraani külgnevate pindade sulandumist.
Mikroskoopiline uuring näitab mõnes kohas sünoviaalmembraani fibroosi, mõnes kohas - fibrinoidi koldeid. Osa villidest säilib ja kasvab, nende stroom on läbi imbunud lümfotsüütidest ja plasmarakkudest. Kohati paksenenud villides moodustuvad fokaalsed lümfoidsed akumulatsioonid idukeskustega folliikulite kujul (joonis 173) - sünoviaalmembraanist saab immunogeneesi organ. Folliikulite plasmarakkudes tuvastatakse reumatoidfaktor. Villide hulgas on veresoonterikkad granulatsioonikoe väljad, mis koosnevad neutrofiilidest, plasmarakkudest, lümfotsüütidest ja makrofaagidest. Granulatsioonikude hävitab ja asendab villi, kasvab kõhre pinnale ja tungib läbi väikeste pragude selle paksusesse (joon. 174). Hüaliinne kõhr granulatsioonide mõjul muutub järk-järgult õhemaks, sulab; paljastatakse epifüüsi luuline pind. Sünoviaalmembraani veresoonte seinad on paksenenud ja hüaliniseeritud.
Reumatoidartriit (reumatoidartriit), aort. Intima (vasakul) on paksenenud ja kiuline. Rakkude infiltraat krooniline põletik(näidatud noolega) meedias, ümbritseb vasa vasorum. Põletikuliste veresoonte eosinofiilse lihas-elastse plaadi hävitamine on väljendunud. HE × 150 
Reumatoidartriit (reumatoidartriit), aort. Põletikuline reaktsioon vasa vasorum'i ümber (periarteriit) meedias suurema suurendusega. Reaktsioon on granulomatoosne, erinevat tüüpi mononukleaarsete rakkudega, sealhulgas histiotsüüdid, lümfotsüüdid ja mõned plasmarakud. Selle reaktsiooni keskmes olevat veresooni on raske eristada selle ristlõike ja endarteriidiga valendiku oklusiooni tõttu. Hävinud keskmisest laminaadist on nähtavad elastse koe fragmendid (näidatud nooltega). HE × 360 
Reumatoidartriit (reumatoidartriit), aort. Seina välisküljel on näha elastsed kiud (must) ja kollageen (lillakaspunane). Kõik elastsed plaadid hävitatakse väikesteks fragmentideks, lüngad täidetakse kollageenkoega. Elastne van Gieson × 150.
Reumatoidse sünoviidi kolmas etapp, mis areneb mõnikord 20-30 aasta pärast haiguse algusest, iseloomustab fibroosseoosse anküloosi ilmnemine. Granulatsioonikoe erinevate küpsemisfaaside esinemine liigeseõõnes (värskest kuni tsikatriaalseni) ja fibrinoidsed massid näitavad, et haiguse mis tahes etapis, mõnikord isegi pikaajalise kulgemise korral, säilitab protsess oma aktiivsuse ja edeneb pidevalt. mis põhjustab patsiendi raske puude.
Reumatoidartriidi vistseraalsed ilmingud on tavaliselt kerged. Need väljenduvad muutustes seroosmembraanide, südame, kopsude, immunokompetentse süsteemi ja teiste organite mikroveresoonkonna sidekoes ja veresoontes. Üsna sageli esineb vaskuliiti ja polüseroosiiti, neerukahjustusi glomerulonefriidi, püelonefriidi, amüloidoosi kujul. Vähem levinud on reumatoidsõlmed ja skleroosipiirkonnad müokardis ja kopsudes.
Immunokompetentse süsteemi muutusi iseloomustab lümfisõlmede, põrna ja luuüdi hüperplaasia; tuvastatakse lümfoidkoe plasmarakkude transformatsioon ning plasmarakkude hüperplaasia raskusastme ja põletikulise protsessi aktiivsuse vahel on otsene seos.
Tüsistused. Reumatoidartriidi tüsistusteks on väikeste liigeste subluksatsioonid ja nihestused, liikumispiirangud, fibroosne ja luude anküloos, osteoporoos. Kõige hirmutavam ja sagedasem tüsistus - nefropaatiline amüloidoos.
Surm reumatoidartriit põdevad patsiendid sageli amüloidoosist tingitud neerupuudulikkusest või mitmetest kaasuvatest haigustest - kopsupõletik, tuberkuloos jne.
Strukov A. I., Serov V. V. patoloogiline anatoomia: Õpik. - 4. väljaanne, stereotüüpne. - M.: Meditsiin, 1995. - 688 s; haige. [seal on heliloengud]
Kardiovaskulaarsüsteemi haigused:
lk.262-268;
lk.268-277;
lk.277-284;
lk.284-290;
lk.290-294;
lk.294-300;
lk.300-316; .