Inimkehas pole mitte ainult veresooni, vaid ka niinimetatud "valgeid" veresooni. Neid teati pikka aega ja 18. sajandi keskel muutusid teadmised lümfisüsteemi kohta ulatuslikumaks. Kahjuks leitakse neid sageli ja need võivad esineda mis tahes organis.
lümfisüsteem
See toimib inimtegevuses üsna hästi oluline roll: tänu lümfisüsteemile transporditakse kasulikke aineid, eemaldatakse liigne interstitsiaalne vedelik. Teine oluline võime on immuunsuse tagamine. Vedelikku, mis neid ülesandeid täidab, nimetatakse lümfiks. Sellel on läbipaistev värv, koostises domineerivad lümfotsüüdid. Süsteemi väikseim struktuuriüksus on kapillaarid. Nad liiguvad anumatesse, mis on nii intraorgaanilised kui ka ekstraorgaanilised. Nende struktuur sisaldab ka ventiile, mis takistavad vedeliku vastupidist voolu. Suurimaid nimetatakse kollektsionäärideks. Just nendesse koguneb vedelik siseorganid ja teised suured Teine komponent, mis lümfisüsteemil on (foto asub allpool), on sõlmed. Need on erineva läbimõõduga ümmargused moodustised (poolest millimeetrist kuni 5 sentimeetrini). Need paiknevad rühmadena laevade teel. Peamine ülesanne on lümfi filtreerimine. Just siin puhastatakse see kahjulikest mikroorganismidest.
Lümfiorganid
Inimese lümfisüsteemi kuuluvad ka järgmised elundid: mandlid, põrn, luuüdi. Tüümuses tekkivaid lümfotsüüte nimetatakse T-rakkudeks. Nende tunnuseks on pidev tsirkulatsioon lümfi ja vere vahel. Osakesi, mis tekivad luuüdis, nimetatakse B-rakkudeks. Mõlemad tüübid levivad pärast küpsemist kogu kehas. B-rakud jäävad lümfoidorganitesse. See peatab nende rände. AT kõhuõõnde põrn on veel üks suur organ, mis on lümfisüsteemi lahutamatu osa. See koosneb kahest osast, millest üks (valge pulp) tekitab antikehi.
See haiguste rühm põhineb lümfotsüütide kasvul. Kui luuüdis toimuvad muutused, kasutatakse terminit "leukeemia". süsteeme, mis pärinevad väljaspool luuüdi asuvast koest, nimetatakse lümfoomideks. Statistika kohaselt esinevad sellised haigused kõige sagedamini vanematel patsientidel. Meestel esineb see diagnoos suuremal määral kui naistel. Seda haigust iseloomustab rakkude fookus, mis lõpuks hakkab kasvama. Määrake madal, keskmine ja kõrge aste, mis iseloomustab protsessi pahaloomulisust.
Võimalikud põhjused
Põhjuste hulgas, mis võivad põhjustada lümfoproliferatiivseid haigusi, on teatud viiruste rühm. Olulist rolli mängib ka pärilikkus. Pikaajalised nahahaigused (nt psoriaas) võivad vallandada pahaloomuliste kasvajate kasvu. Ja loomulikult mõjutab kiirgus seda protsessi oluliselt. Kiirgus, mõned allergeenid, mürgised ained aktiveerivad rakkude kasvu protsessi.
Lümfoomid. Diagnostika
Üks lümfisüsteemi pahaloomuliste kasvajate tüüp on lümfoom. Sümptomid algstaadiumis ei pruugi olla väga väljendunud.
On tõus, mis ei ole valus. Teine silmatorkav märk on väsimus ja üsna suurel määral. Patsient võib kaevata liigse öise higistamise, olulise ja äkilise kehakaalu languse üle. Võimalik on ka sügelus.Kehatemperatuur mõnikord tõuseb, eriti õhtuti. Neid sümptomeid tuleb hoiatada, kui need mõne nädala pärast ei kao. Sest tõhus ravi Väga oluline on määrata lümfoomi tüüp. Diagnoosimisel võetakse arvesse kasvaja asukohta, välimust, selle pinnal oleva valgu tüüpi. Spetsialist määrab täieliku arstliku läbivaatuse, vähirakkude vereanalüüsi, siseorganite diagnoosimise. Lisateabe saamiseks on vaja biopsiat. Mikroskoobi all on mõjutatud rakkudel spetsiifiline välimus.
Lümfoomi ravi
Selle haiguse ravimeetodid on järgmised. Neoplasmi hävitamiseks kasutatakse keemiaravi või kiiritusravi (röntgenikiirguse abil). Kasutatakse ravimite kombinatsiooni, need jaotuvad organismis ja võivad hävitada ka need rakud, mida ei saanud diagnoosida. Pärast keemiaravi on kahjustatud ka luuüdi, mistõttu võib tekkida vajadus selle siirdamiseks. Seda tehakse nii doonormaterjalist kui ka otse patsiendi enda luuüdist (see eemaldatakse enne protseduuride algust). Lümfoproliferatiivsed haigused on samuti alluvad bioloogilisele ravile, kuid see on valdavalt eksperimentaalne. See põhineb ainete kasutamisel, mis sünteesitakse patsiendi rakkudest. Saavutuse eest hea tulemus on vaja hoolikalt järgida raviarsti juhiseid, võtta ravimeid õigeaegselt ja pöörata tähelepanu toitumisele.
Leukeemia. Kliiniline pilt
Seda haigust iseloomustab muutus vereloomerakkudes, mille käigus luuüdi terved elemendid asendatakse haigetega. Lümfotsüütide tase veres suureneb oluliselt. Olenevalt sellest, millised rakud on uuesti sündinud, on haiguseks isoleeritud lümfotsütaarne leukeemia (muutused lümfotsüütides), müeloidleukeemia (mõjutatud on müelotsüüdid). Saate määrata haiguse tüübi mikroskoobi all ja valku analüüsides. Lümfoproliferatiivsel haigusel (mis see on, kirjeldati eespool) on sel juhul loomulikult kaks vormi: krooniline ja äge. Viimane on päris raske. Sel juhul on vajalik viivitamatu ravi, kuna rakud on ebaküpsed ega suuda oma funktsioone täita. Krooniline vorm võib kesta palju aastaid.
Vanematel inimestel diagnoositakse sageli kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat. Haigus kulgeb üsna aeglaselt ja alles hilisemates staadiumides täheldatakse vereloome protsessi häireid. Sümptomiteks on lümfisõlmede ja põrna turse, sagedased nakkushaigused, kaalulangus, higistamine. Sageli avastatakse sellised lümfoproliferatiivsed haigused juhuslikult.
Haigusel on kolm etappi: A, B, C. Esimene mõjutab 1-2, teine - 3 või enam, kuid aneemia ja trombotsütopeenia puudub. Kolmandal korral täheldatakse neid seisundeid. peal varajased staadiumid eksperdid ei soovita teraapiat, kuna inimene säilitab oma tavapärase elustiili. Samal ajal on oluline jälgida päevarežiimi, toitumise kohta saab nõu anda arst. Toimub taastav teraapia. Ravi krooniline lümfoidne leukeemia tuleks alustada siis, kui ilmnevad progresseerumise nähud. See hõlmab keemiaravi, tala meetod ravi, tüvirakkude siirdamine. Elundi kiire kasvuga võib osutuda vajalikuks põrn eemaldada.
Ekstranodaalse lokaliseerimisega pahaloomuline lümfoproliferatiivne kasvaja, mis pärineb bronhopulmonaarse süsteemi lümfoidsetest moodustistest. Kopsu lümfoomi kliinik koosneb mittespetsiifilistest sümptomitest (ebaterav nõrkus, perioodiline väike palavik) ja hingamisteede kahjustuse tunnused (ebaproduktiivne köha, õhupuudus, valu rinnus jne). Diagnoos tehakse röntgeniandmete (radiograafia, CT, kopsude MSCT) põhjal, mida kinnitab biopsia materjali uuring. Kopsu lümfoomi ravi taktika valik (kirurgia, kiiritusravi, polükemoteraapia) viiakse läbi, võttes arvesse pahaloomulisuse astet ja kahjustuse levimust.
RHK-10
C85 Muud ja täpsustamata mitte-Hodgkini lümfoomi tüübid
Üldine informatsioon
Kopsu lümfoom - lümfoidse aparaadi kasvaja kahjustus madalamad divisjonid hingamisteed. Võib esineda Hodgkini tõve ja pahaloomuliste mitte-Hodgkini lümfoomidena. Kopsu lümfoomid hõivavad ekstranodaalsete kahjustuste (st lümfisüsteemiga mitteseotud elundite kahjustuste) struktuuris juhtiva koha. Huvi lümfoproliferatiivsete haiguste vastu kopsukude leitud 0,5-40% juhtudest. Kopsu lümfoomid on aktuaalsed interdistsiplinaarne probleem, mis koondab teadmised ja jõupingutused pulmonoloogia , hematoloogia ja onkoloogia valdkonnas .
Hodgkini tõve korral on kopsukahjustus tavaliselt süsteemse protsessi lokaalne ilming; palju harvemini diagnoositakse kopsu lümfogranulomatoos iseseisev lokaalne vorm. Enamasti kuuluvad isoleeritud primaarsed kopsulümfoomid B-rakuliste mitte-Hodgkini lümfoomide hulka – nn MALT-lümfoomid, mis pärinevad limaskesta lümfoidsetest moodustistest. Sekundaarsed kopsulümfoomid on metastaatilised moodustised, mis levivad otse või hematogeenselt teistest koldest.
Kopsu lümfoomi põhjused
Kopsu lümfoomil on ühised etioloogilised juured teiste lümfoidkasvajatega, kuid siiani ei saa teadmisi nende põhjuste kohta pidada ammendavaks. Viimastel aastatel on saadud andmeid mõne pahaloomulise lümfoomi viirusliku päritolu kohta. Samal ajal täheldati lümfoidkasvajate sagedasemat seost Epstein-Barri viiruste, 8. tüüpi herpese, C-hepatiidi, inimese T-lümfotroopse viiruse ja HIV-iga.
Teised tõenäolised riskitegurid on kokkupuude keemiliste kantserogeenidega (väetised, insektitsiidid, herbitsiidid, lahustid jne), autoimmuunhaigused ja pikaajaline immunosupressiivne ravi. Viimane asjaolu määrab asjaolu, et pahaloomulisi lümfoome esineb mõnevõrra sagedamini inimestel, kes on läbinud elundi või luuüdi siirdamise. Üsna sageli ilmnevad lümfoomiga patsientidel mitmesugused struktuursed kromosoomianomaaliad. Vastupidiselt levinud arvamusele ei mõjuta suitsetamine kopsulümfoomi esinemissagedust.
Kopsu lümfoomi klassifikatsioon
Kopsu pahaloomuliste lümfoomide hulgas on:
1. Primaarsed mitte-Hodgkini lümfoomid (lümfosarkoomid):
- B-rakk (MALT-lümfoom, mantli lümfoom jne)
- T-rakk
Plasmarakuline kopsu pahaloomuline lümfoom (plasmotsütoom) on haruldane, peamiselt meestel. Tavaliselt on see üksik sõlm, mis asub muutumatu kopsukoe taustal. Lokaalsed plasmatsütoomid võivad eksisteerida pikka aega, põhjustades aeg-ajalt halba kliinilised sümptomid: köha, valu rinnus, palavik. Kui esmane sõlm eemaldatakse, võib tekkida paranemine; kui protsess on üldistatud, toimub üleminek hulgimüeloomile (hulgimüeloom).
Diagnostika
Peamised kopsulümfoomi diagnoosimise meetodid on traditsioonilised kiirgusuuringud. Kõigepealt tehakse patsiendile rindkere röntgenuuring 2 projektsioonis. Kui röntgenülesvõtetel tuvastatakse iseloomulikud muutused (fokaalsed varjud, difuusne tuumori infiltratsioon või eksplooratiivne torakotoomia. Vajalik on eristada kopsulümfoomi bronhoalveolaarvähiga, kartsinomatoosne lümfangiit, kopsude histiotsütoos X,
Primaarsete naha CD30+ lümfoproliferatiivsete haiguste (LPD) rühma kuuluvad lümfomatoidne papuloos (LiP) ja primaarne anaplastiline CD30+ naha suurrakuline lümfoom (ALCL).
Lümfomatoosne papuloos (LiP) on krooniline korduv lümfoproliferatiivne nahahaigus, mida iseloomustavad spontaanselt taanduvate papulaarsete kahjustuste korduvad pursked koos pahaloomulise lümfoomi histoloogiliste tunnustega.
Primaarne naha anaplastiline suurrakuline lümfoom (ALCL) on naha T-rakuline lümfoom, mida iseloomustavad kiiresti kasvavad sõlmed ja CD30 antigeeni ekspresseerivate suurte anaplastiliste lümfoidrakkude klonaalne proliferatsioon nahas.
Epidemioloogia:
Primaarsete naha CD30+ LPZ-de rühm on sageduselt teine (pärast mycosis fungoides) ja moodustab 25% kõigist primaarsetest nahalümfoomidest.
Huule ja AKLK esinemissagedus maailmas on 0,1-0,2 juhtu 100 000 elaniku kohta. LiP ja AKLK võivad esineda kõikides vanusekategooriates, keskmine haiguse alguse vanus LiP puhul on 35-45 aastat, AKLK puhul 50-60 aastat. LIP-iga meeste ja naiste suhe on 1,5:1, ALCL - 2-3:1.
Klassifikatsioon:
- Lümfomatoosne papuloos: ICD-10 (võib sisalduda C84.5-s)
- primaarne naha anaplastiline CD30+ suurrakuline lümfoom: ICD-10 (võib sisalduda C84.5-s)
Lümfoomide kliiniline pilt (sümptomid):
LiP-le on iseloomulikud spontaanselt taanduvate papulaarsete elementide korduvad lööbed. Pursete arv võib varieeruda üksikutest kuni mitmekümneni (vahel sadadeni), iseloomulik on elementide evolutsiooniline polümorfism. Kõige tavalisem lokaliseerimine on pagasiruumi ja proksimaalsete jäsemete nahk. Kirjeldatakse lööbe ilmnemise juhtumeid peopesadel ja jalataldadel, näol, peanahal ja anogenitaalses piirkonnas.
Kliinilist pilti esitavad tavaliselt kiiresti kasvavad kuni 2 cm läbimõõduga asümptomaatilised punased või sinakaspunased papulid, mis esinevad kolmest nädalast mitme kuuni, seejärel taanduvad jäljetult või haavanduvad, jättes maha hüperpigmenteerunud laigud või atroofilised armid.
ALLC kliinilist pilti esindavad tavaliselt üksikud, grupeeritud või mitmed sõlmed (sh nahaalused), millel on kalduvus haavanduda. Kõige sagedasem lööbe lokaliseerimine on ülemised ja alajäsemed.
Enamikul juhtudel iseloomustab LiP-d krooniline healoomuline kulg, mis ei mõjuta ellujäämist, kuid LiP-ga patsientidel on suur risk haigestuda sekundaarsetesse naha või sõlmede lümfoproliferatiivsetesse haigustesse, sealhulgas mükoosi fungoides (MF), naha või sõlme anaplastiline suurrakuline lümfoom ja Hodgkini lümfoom. Need LiP-ga seotud lümfoomid arenevad 4–25% juhtudest LiP-ga patsientidel ja võivad eelneda LiP-i tekkele, ilmneda samaaegselt või pärast seda, mida tuleb diagnoosimisprotsessis arvesse võtta.
ALCL-il on ka soodne prognoos, mille 5-aastane elulemus jääb vahemikku 76–96%.
Hetkel jääb õhku küsimus, kas LiP-s võivad mõjutada lümfisõlmed ja vistseraalsed organid. CD30+ lümfoproliferatiivse protsessi esinemist lümfisõlmedes ja vistseraalsetes organites soovitatakse käsitleda LIP-ga seotud sekundaarse anaplastilise suurrakulise lümfoomina.
Lümfoomi diagnoosimine:
CD30+LPD diagnoos pannakse paika haiguse iseloomuliku kliinilise pildi tervikliku hindamise, nahakahjustustest võetud biopsiaproovide histoloogilise ja immunofenotüübilise uuringu põhjal.
huulte diagnostika
Patsiendi kliiniline läbivaatus suur tähtsus LiP diagnoosimisel, kuna see võimaldab mitte ainult kahtlustada LiP-d, vaid ka määrata optimaalse elemendi nahalööve naha biopsia saamiseks.
Kliinilised kriteeriumid:
- korduvad lööbed spontaanselt taanduvate rühmitatud või levinud papulaarsete elementide korral (spontaanse eraldumise all mõistetakse iga üksiku elemendi spontaanset regressiooni nädalate või kuude jooksul, sõltumata uute lööbe ilmnemisest);
- LiP ja GM samaaegse arengu korral kaasneb LiP kliinilise pildiga laikude, naastude ja sõlmede ilmnemine (olenevalt GM staadiumist).
Histoloogiliseks uuringuks on soovitatav teha kõige enam väljendunud sõlmelise elemendi täielik eemaldamine (LiP-s) või sisselõikesõlme biopsia (ALCL-is).
Lipoplasti histoloogilised tunnused on varieeruvad ja sõltuvad elemendi arenguastmest. Huultel on 4 histoloogilist alatüüpi. Tuleb arvestada, et erinevate lööbe korral võib samal patsiendil korraga täheldada erinevaid alatüüpe:
- LiP tüüp A (kõige levinum): dermaalne fokaalne "kiilukujuline" infiltraat, mis koosneb üksikutest või rühmitatud CD30+ kasvajarakkudest koos arvukate väikeste lümfotsüütide, histiotsüütide, neutrofiilsete ja eosinofiilsete leukotsüütide seguga;
- huuletüüp B: epidermotroopne infiltraat, mis koosneb väikese ja keskmise suurusega ebatüüpilistest CD30+ või CD30- lümfoidrakkudest koos tserebriformsete tuumadega (histoloogiline pilt meenutab GM-i);
- LiP tüüp C: CD30+ suurte atüüpiliste lümfoidrakkude konfluentsed väljad, põletikulise infiltraadi segu on ebaoluline;
- LI-tüüp D: epidermotroopne infiltraat, mis koosneb väikese kuni keskmise suurusega ebatüüpilistest CD8+ ja CD30+ lümfoidrakkudest (histoloogiline pilt meenutab primaarset naha agressiivset epidermotroopset CD8+ tsütotoksilist T-rakulist lümfoomi).
- enamikul juhtudel ekspresseerivad CD30+ kasvajarakud CD4, harvemini võib täheldada CD8+ või CD56+ fenotüüpe;
- T-rakkudega seotud antigeene (CD45RO) ekspresseeritakse muutuva pan-T-raku antigeenide (CD2, CD3, CD5) kadumisega;
Tuleb arvestada, et suured, ebatüüpilise välimusega CD30+ rakud võivad esineda erinevate põletikuliste ja nakkushaiguste korral.
AKLK diagnostika
Kliinilised kriteeriumid:
- üksikud, grupeeritud või mitmekordsed lööbed;
- puudumine kliinilised tunnused LiP, GM või muud naha T-rakulised lümfoomid;
- nahaväliste kahjustuste puudumine.
Histoloogilised kriteeriumid:
- tihe fokaalne või difuusne infiltraat, mis koosneb suurtest pleomorfsetest, anaplastilistest või immunoblastse morfoloogiaga rakkudest;
- infiltraadis võib leida väikeste reaktiivsete lümfotsüütide ja eosinofiilsete leukotsüütide kuhjumist.
Immunohistokeemilised kriteeriumid:
- CD30 ekspressioon peaks olema tuvastatud vähemalt 75% kasvajarakkudest;
- enamikul juhtudel ekspresseerivad kasvajarakud CD4 või CD8 antigeene koos pan-T-raku antigeenide (CD2, CD3, CD5) muutuva kadumisega;
- erinevalt sõlmevormist väljendab ALLC CLA-d (HECA-452) ja ei väljenda EMA-d;
- erinevalt sõlmevormist ALK-1 ekspressioon ja t(2;5) translokatsioon ALKL-is tavaliselt puuduvad.
Lavastus ja eksamiplaan
CD30+LPD staadiumi määramine viiakse läbi vastavalt Rahvusvahelise Nahalümfoomide Ühingu ja Euroopa Vähi Uurimise ja Ravi Organisatsiooni soovitustele muude nahalümfoomide kui GM/Sezari sündroomi puhul (ISCL-EORTC staadiumisüsteem naha lümfoomide jaoks, välja arvatud MF /SS).
CD30+LPD-ga patsientide uurimise kava sisaldab:
Anamneesi kogumine:
- korduvad lööbed, mis tekivad spontaanselt taanduvate rühmitatud või levinud papulaarsete elementide korral (LiP puhul);
- varasemad või kaasnevad lümfoproliferatiivsed haigused (Hodgkini tõbi, nodaalne anaplastiline suurrakuline lümfoom, GM);
- B-sümptomid (palavik > 38 0 , tugev öine higistamine, kaalulangus üle 10% viimase 6 kuu jooksul).
Füüsiline läbivaatus
- kahjustuste arv ja suurus (laikude ja naastude olemasolu viitab võimalikule seosele GM-ga);
- palpeeritavate lümfisõlmede ja organomegaalia tuvastamine.
Laboratoorsed uuringud:
- kliinilised ja biokeemilised analüüsid veri (sh LDH).
Radioloogiline uuring:
- LiP: radiograafia rind, Kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheli või CT skaneerimine(patsientidele, kellel ei ole suurenenud l / y, hepatosplenomegaalia ja B-sümptomid);
- AKLK: kompuutertomograafia kontrastainega (rindkere, kõht, väike vaagen).
Naha biopsia:
- histoloogiline uuring, immunohistokeemiline uuring, sealhulgas järgmised markerid: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, ALK-1, EMA, CLA, CD56, TIA-1, granziim B, perforiin)
Lümfisõlmede biopsia: kui see on läbimõõduga > 1,5 cm ja/või kindla ebakorrapärase tekstuuriga.
*Teostavad kirurgilise spetsialiseerumisega meditsiinispetsialistid. Kui tuvastatakse spetsiifiline lümfisõlmede kahjustus, suunatakse patsient edasiseks raviks ja raviks hematoonkoloogidele.
- LiP: ei teostata;
- ALKL: tehakse patsientidel, kellel on mitu löövet ja piirkondlikud lümfisõlmed.
*Teostavad eriarstid, kes teavad, kuidas võtta luuüdi trepanobioptaati (kirurgid või hematoonkoloogid). Kui tuvastatakse konkreetne luuüdi kahjustus, suunatakse patsient edasiseks raviks ja raviks hematoonkoloogidele.
Diferentsiaaldiagnoos
LiP tuleb eristada papulo-nekrootilisest vaskuliidist, ägedast ja varioliformsest pitiriaasist (Fly-Habermanni tõbi), prurigo nodosum'ist.
AKLC tuleb eristada teistest haigustest, mida iseloomustab nahasõlmede olemasolu (nahaaluse lokaliseerimise korral naha pannikuliitide rühma kuuluvate haigustega).
Lümfoomide ravi:
Ravi eesmärgid:
Täieliku (osalise) remissiooni saavutamine koos järgneva haiguse kulgu kontrollimisega.
Üldised märkused teraapia kohta
Haiguse väljendunud heterogeensuse ja madala levimuse tõttu on kontrollitud arv kliinilised uuringud on väike, seega on kõigil selles jaotises esitatud soovitustel tõendustase.
Viinud läbi efektiivsusuuringud erinevad tüübid LiP ravi näitas, et hetkel puudub ravi, mis saaks muuta haiguse kulgu või ennetada LiP-ga seotud sekundaarsete lümfoomide teket, mistõttu eelistatakse aktiivsetest terapeutilistest sekkumistest hoidumise taktikat.
Arvestades LiP suurepärast prognoosi ja kõrget retsidiivide esinemissagedust pärast peaaegu igat tüüpi ravi, pakutakse enamikule patsientidest “vaata ja oota” taktikat.
Huulte raviskeemid
Hulgi ja dissemineerunud kahjustusega patsientidel kasutatakse parimate tulemustega PUVA-ravi (vt peatükki Mycosis fungoides) ja ravi metotreksaadi väikeste annustega (5-30 mg nädalas 1-4-nädalaste pausidega). Mõlemad ravimeetodid põhjustavad enamikul patsientidel lööbe arvu vähenemist ja kiiret taandumist, kuid harva saavutatakse täielik remissioon, pärast ravi lõpetamist (või annuse vähendamist) tekivad kiiresti retsidiivid. Huule kalduvuse tõttu retsidiividele võib haiguse kulgu kontrolli all hoidmiseks olla vajalik hooldusravi. Seejuures tuleb arvestada sellega pikaajaline kasutamine PUVA-ravi võib suurendada nahavähi riski, metotreksaat - maksafibroosi tekkeni.
Patsientidel, kellel on > 2 cm läbimõõduga nodulaarsed kahjustused, mis ei taandu mitme kuu jooksul, võib "vaata ja oota" taktika asemel alternatiivse lähenemisviisina teostada elementide kirurgilist eemaldamist või lokaalset kiiritusravi.
Üle 2 cm läbimõõduga nodulaarsete kahjustuste pikaajaline püsimine ilma, et see iseenesest ei laheneks, nõuab korduvat nahabiopsiat, et välistada sekundaarne anaplastiline suurrakuline lümfoom.
AKLK raviskeemid
ALLC-ga patsientide ravi sõltub suurusest, arvust ja leviku astmest nahalööbed ja haiguse nahavälise leviku olemasolu.
Üksikute või kobarate kahjustustega ALLC puhul on eelistatud esmavaliku ravi kirurgiline ekstsisioon või kiiritusravi, mille edukus on 95%.
Pärast mõlemat tüüpi ravi retsidiivid esinevad 40% patsientidest sama sagedusega. Nahaga piirdunud retsidiivid ei halvenda prognoosi ega vaja muid ravimeetodeid.
Mitme laialt levinud kahjustusega ALLC korral kasutatakse metotreksaati (5–25 mg nädalas), efekti puudumisel võib kombineerida ravi interferoon-α-ga.
Nahavälise levikuga ALLC puhul on soovitatav polükemoteraapia, kusjuures CHOP on kõige sagedamini kasutatav raviskeem.
Ravi efektiivsuse kriteeriumid
ISCL, EORTC ja American Ctaneous Lymphoma Consortium (USCLC) on pakkunud CD30+LPD ravivastuse jaoks välja järgmised kriteeriumid:
Nahk
A. LiP:
Täielik remissioon (CR): löövete 100% taandumine.
Osaline remissioon (PR): 50–99% kahjustuste eraldumine algtasemest, uusi suuremaid sõlmelisi kahjustusi diameetriga >2 cm ei ole.
Haiguse stabiliseerumine: kahjustuste vähem kui 50% suurenemisest vähem kui 50% lahutuseni algtasemest, uusi suuremaid sõlmelisi kahjustusi läbimõõduga > 2 cm ei ole.
Vastuse kadumine: saavutatud PR või PR-ga patsientidel lööbe suurenemine madalaimast tasemest 50% võrra algtasemest.
Haiguse progresseerumine: uued suuremad ja püsivad nodulaarsed kahjustused > 2 cm läbimõõduga või haiguse nahaväline laienemine.
Retsidiiv: nahalööbe ilmnemine täieliku remissiooniga patsientidel.
B: AKLC:
PR: löövete 100% eraldumine.
PR: 50–99% kahjustuste eraldumine algtasemest, uusi sõlme ei ilmu.
Haiguse stabiliseerumine: kahjustuste vähem kui 25% suurenemisest vähem kui 50% taandumiseni algtasemest.
Haiguse progresseerumine: lööbe suurenemine rohkem kui 25% võrreldes algtasemega või lööbe suurenemine madalaimast tasemest 50% algtasemest patsientidel, kellel on saavutatud CR või PR.
Relaps: nahalööbe ilmnemine PR-ga patsientidel.
Lümfisõlmed
PR: kõik lümfisõlmed, mille suurim diameeter on ≤1,5 cm (pikk telg) või histoloogiliselt negatiivsed, ka lümfisõlmed, mis olid diagnoosimise hetkel suurima läbimõõduga alla 1,5 cm ja on histoloogiliselt positiivsed, peaksid vähenema 1 cm-ni või olema histoloogiliselt negatiivsed .
PR: SVR-i kumulatiivne vähenemine 50% või rohkem (maksimaalse pikisuunalise suuruse korrutiste summa × iga mõjutatud lümfisõlme maksimaalne põiksuurus) ja uute lümfisõlmede puudumine >1,5 cm pika telje läbimõõdus või >1 cm lühiteljel.
Stabiliseeritud haigus: PR ja PR ja haiguse progresseerumise kriteeriumid puuduvad.
Haiguse progresseerumine: SVR-i suurenemine 50% või rohkem algsetest lümfisõlmedest või uus lümfisõlm, mille diameeter on >1,5 cm pikal teljel või >1 cm lühiteljel või puudub ravivastus: SVR-i suurenemine >50% madalam tase patsientidel Tšehhi Vabariigis.
Relaps: uute histoloogiliselt tõestatud lümfisõlmede ilmumine suurima läbimõõduga >1,5 cm PR-ga patsientidel.
Vistseraalsed organid
PR: füüsilisel läbivaatusel elundi suurenemist ja tomograafia patoloogilisi muutusi ei esine, pärast ravi ilmnenud uute kahjustuste biopsia lümfoomi välistamiseks.
PR: maksa, põrna või muude algselt kahjustatud elundite koldete taandareng 50% või rohkem koos võimalusega mõõta kahjustuse mahtu (SVR), elundi suurenemise puudumine ja uute elundite kaasamine.
Haiguse stabiliseerimine: CR, PR ja haiguse progresseerumise kriteeriumid puuduvad.
Haiguse progresseerumine: elundi suuruse suurenemine üle 50% või uue organi kaasamine või ravivastuse puudumine: SVR-i suurenemine üle 50% algtasemest CR-patsientidel.
Relaps: uue organi kaasamine PR-ga patsientidel.
Relapsid ja lümfoomide jälgimine:
LiP-ga patsiente tuleb jälgida kogu elu, kuna on oht haigestuda sekundaarsetesse lümfoproliferatiivsetesse haigustesse (4-25% juhtudest) isegi mitu aastakümmet pärast LiP tekkimist ja LiP-i nahalööbe puudumisel. Soovitatav on iga-aastane läbivaatus koos rindkere röntgeni ja kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheliga.
KUI TEIL ON SELLE HAIGUSE KOHTA KÜSIMUSI, VÕTKE ÜHENDUST DERMATOVENEROLOG ADAEV KH.M.
WHATSAPP 8 989 933 87 34
E-post: [e-postiga kaitstud]
INSTAGRAM @DERMATOLOG_95
2038 0
Kroonilised lümfoproliferatiivsed haigused (CLPD)- lümfopoeetilise süsteemi klonaalsete neoplastiliste haiguste rühm koos B-, T- või NK-lümfotsüütide rakuproliferatsiooniga nende erineval diferentseerumistasemel.
Enamasti mõjutavad need haigused vanureid, esinevad krooniliselt aeglase progresseerumisega ja raske immuunpuudulikkusega.
Võttes arvesse spetsiifilisi kliinilisi, morfoloogilisi, immunofenotüüpseid ja tsütogeneetilisi andmeid, on soovitatav CLPD raames välja tuua järgmised alarühmad:
mitte-Hodgkini lümfoomid,
- Hodgkini lümfoom - lümfogranulomatoos,
- monoklonaalne gammopaatia.
Burkitti lümfoom
Burkitti lümfoom (LB) – B-rakuline lümfoom kõrge aste mitmete spetsiifiliste tunnustega pahaloomuline kasvaja:Selge seos Epsteini-Barri viirusinfektsiooniga,
- leviku geograafilised tunnused (endeemiline variant 80% leidub Aafrikas, Uus-Guineas; sporaadiline tüüp 20% - Euroopas ja USA-s),
- t (8; 14) (q24; q32) MYC onkogeeni ümberkorraldamisega,
- antigeenide CD19, CD20, CD22, CD10, CD43, CD79a ekspressioon CD5, CD23, sIgM, BCL-2 ekspressiooni puudumisel.
Endeemilise variandi korral mõjutab lümfoom näo luustiku luud nägemis- ja näo närvid. 20% juhtudest on kahjustatud luuüdi (mida peetakse KÕIKiks, kui blastide arv on üle 20%), meningeaalmembraanid on sageli seotud neuroleukeemia tekkega.
Sporaadilist tüüpi iseloomustab kõhuõõne lümfisõlmede kahjustus ja peensoolde retroperitoneaalsete struktuuride (neerud, pankreas) sekundaarse haaratusega, kuigi mõned autorid usuvad, et neerude ja retroperitoneaalse ruumi kahjustus on iseloomulik ka Burkitti lümfoomi endeemilisele variandile.
Kasvaja histoloogilist pilti esindab keskmise suurusega lümfoidrakkude monomorfne infiltratsioon ümara tuumaga, mis sisaldab mitut basofiilset nukleooli ja basofiilset tsütoplasmat. "Tähistaeva" pilt on tingitud apoptootilisi lümfoomirakke seedivate makrofaagide olemasolust.
Arvestades Burkitti lümfoomi väga agressiivset olemust, on aktiivne polükemoteraapia (PCT) koos kesknärvisüsteemi kahjustuste kohustusliku ennetamisega. Soovitatav on rakendada protokolle PCT Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia hematoloogiakeskus soovitab LB-ravi vastavalt LB-M-04 protokollile 4 kuu jooksul (disain on toodud allpool).
Eelfaas:
Tsüklofosfamiid 200 mg/m2 intravenoosselt tilguti 1-5 päeva,
deksametasoon 10 mg/m2 intravenoosselt tilgutades 1-5 päeva.
Plokk A:
ifosfamiid 800 mg/m2 intravenoosselt 1-5 päeva,
metotreksaat 1,0 g/m iv 1. päev, 12 tundi,
doksorubitsiin 50 mg/m2 intravenoosselt 3. päev,
tsütarabiin 150 mg/m2 x 2 päevas 4-5 päeva jooksul,
vinkristiin 2 mg IV, 1. päev
vepeziid 120 mg/m2 intravenoosselt, 4-5 päeva,
punktsioon kolme ravimi kasutuselevõtuga
intratekaalselt: tsütarabiin 30 mg,
metotreksaat 15 mg, prednisoloon 30 mg.
Plokk C:
Deksametasoon 10 mg/m2 intravenoosselt 1-5 päeva,
metotreksaat 1,0 g/m2 intravenoosselt 1. päev, 12 tundi,
vinblastiin 10 mg IV boolus, 1. päev
tsütarabiin 2,0 g/m2 iv x 2 päevas 2-3 päeva jooksul
vepeziid 150 mg/m2 intravenoosselt 3-5 päeva, punktsioon kolme ravimi intratekaalse sisseviimisega: tsütarabiin 30 mg, metotreksaat 15 mg, prednisoloon 30 mg.
4 polükemoteraapia plokki viiakse läbi vastavalt skeem A-C-A-C 21-päevaste plokkide vahedega, alates eelmise kursuse esimesest päevast. Kaasnev ravi viiakse läbi samamoodi nagu PCT DLBCL puhul (vt eelmist raviprotokolli).
Prolümfotsüütiline krooniline lümfotsüütleukeemia
Prolümfotsüütiline leukeemia (PLL) on haruldane variant krooniline lümfoidne leukeemia (HLL). Enamikul PLL-i juhtudest on B-fenotüüp (CD5-, millel on väljendunud pinna-Ig ekspressioon), kuid mõnel juhul on neil T-raku päritolu. Esinemissageduse tipp on üle 60 aasta vanused.Prolümfotsüütilist leukeemiat iseloomustab splenomegaalia, mõõdukas lümfadenopaatia ja kõrge leukotsütoos. Veres ja müelogrammis domineerivad prolümfotsüüdid – suured rakud, millel on suur ümar tuum ja selgelt nähtav tuum. Tsütogeneetiliselt on sageli võimalik tuvastada anomaalia 14q- B-rakkudes ja sageli - muutusi Xp11 ja ATM geenis T-raku PLL-is.
Prolümfotsüütilist leukeemiat iseloomustab agressiivne kulg ja CLL-i ravis kasutatavate protokollide ebapiisav toime. PLL-ga patsientide eeldatav eluiga on 2-3 aastat.
Tavaliselt kasutatakse prolümfotsütaarse leukeemia ravis intensiivset polükemoteraapiat, sh. kombinatsioonis puriinnukleosiidi analoogide või monoklonaalsete antikehadega (CHOP, R-CHOP, FMD, FCR). Fludarabiini ja pentostatiini kasutamine kompleksses keemiaravis võimaldab saavutada remissiooni 50% patsientidest. Kasvaja massi vähendamiseks on võimalik teha ka põrna eemaldamist või kiiritamist.
T-rakuline krooniline lümfoidne leukeemia
WHO klassifikatsiooni (2001) kohaselt on see haigus T-rakuline CLL/T-rakuline PLL ja viitab perifeersetele T-rakulistele kasvajatele. T-raku fenotüüp esineb 2-3% kroonilise lümfotsütaarse leukeemia juhtudest, tavaliselt noortel inimestel.Enamikul patsientidest on splenomegaalia, sageli koos hepatomegaaliaga; lümfadenopaatiat esineb suhteliselt harva; sageli esineb nahakahjustusi selle leukeemilise infiltratsiooni tõttu.
Perifeerse vere analüüsid näitavad kõrget leukotsütoosi, kus lümfotsüüdid on küpsed 30-10% ja prolümfotsüüdid üle 20%. Kasvajarakkudel on fenotüüp CD3+, CD4-, CD8-, kuid aeglase variandi korral võib esineda CD8 ekspressiooni. Väga harva tuvastatakse Xp8 ja Xp14 anomaaliaid. Haigus kulgeb madala tundlikkusega alküülivate ainete suhtes, kuid ravi vastavalt protokollidele koos puriinnukleosiidi analoogide kaasamisega on üsna tõhus.
Teine T-CLL-i variant on suurte granuleeritud lümfotsüütide CLL. See jaguneb kaheks alatüübiks: leukeemia T-lümfotsüütide immunofenotüübiga - CD8+, CD4-CD56- ja T-lümfotsüütide leukeemia NK(CD56+) immunofenotüübiga. Esimest alatüüpi iseloomustab aeglane kulg ja halvad sümptomid.
Patsiendid kurdavad väsimust ja üldist nõrkust; lümfadenopaatia ja hepatomegaalia on äärmiselt haruldased, splenomegaaliat tuvastatakse mitte rohkem kui 20% patsientidest. Mõnel patsiendil on mürgistuse sündroom, mis areneb üsna sageli autoimmuunne hemolüütiline aneemia (AIGA), reaktiivne artriit. Vereanalüüsid näitavad aneemiat ja granulotsütopeeniat.
Kasvajarakud on suuremad kui küpsed lümfotsüüdid, sisaldavad ümmargust või ovaalset tuuma, mis paikneb ekstsentriliselt. Tsütoplasma on rikkalik, helesinine asurofiilsete graanulitega. Enamikul patsientidest on luuüdi difuusne lümfotsüütiline infiltratsioon.
Teist alatüüpi esineb sagedamini noortel, võrdselt nii meestel kui naistel. Sellega märgitakse sageli joobeseisundi sündroomi. Tavaliselt esineb raske hepatosplenomegaalia lümfadenopaatia puudumisel, mõnikord on kahjustus seedetrakti.
Vereanalüüsid näitasid kõrget leukotsütoosi, mõõdukat granulotsütopeeniat. Seda haigust iseloomustab agressiivne kulg ja halb ravivastus. Puriinnukleosiidi analoogide kaasamise protokollide kohaselt täheldati ravi mõõdukat toimet.
Lümfoproliferatiivne rühm hõlmab B- ja T-lümfotsüütidest pärinevate lümfisüsteemi kasvajate rühma: äge lümfoblastne leukeemia, kõik kroonilise lümfoidse leukeemia vormid, sealhulgas karvrakuline leukeemia, mida tavaliselt kirjeldatakse iseseisva nosoloogilise üksusena; lümfoproliferatiivsed protsessid peaksid hõlmama ka ekstramedullaarseid lümfotsüütilisi neoplasme - lümfotsütoomid ja lümfosarkoomid ning immunoglobuliini sekreteerivad lümfotsüütilised ja plasmatsüütilised kasvajad - paraproteineemilised hemoblastoosid; samuti naha lümfotsüütilised kasvajad – Cesari tõbi, fungoide mükoos ja B-rakulised nahakahjustused.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on healoomuline kasvaja, selle substraadiks on valdavalt morfoloogiliselt küpsed lümfotsüüdid. Haigus avaldub lümfoidse leukotsütoosi, difuusse lümfotsüütide ülekasvuna luuüdis, lümfisõlmede, põrna ja maksa suurenemises.
Arengumehhanism
Peamine väliseid märke krooniline lümfotsütaarne leukeemia – lümfoidne leukotsütoos ja lümfisõlmede, hiljem põrna ja maksa suurenemine – on tingitud lümfotsüütide kasvust.
Kuna kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral osalevad erinevatel juhtudel kasvajaprotsessis erinevad lümfotsüütide kloonid, siis rangelt võttes peaks "kroonilise lümfotsütaarse leukeemia" nosoloogiline vorm koosnema paljudest haigustest, kuigi neil on mitmeid haigusi. ühiseid jooni. Juba kroonilise lümfotsütaarse leukeemia rakuanalüüs näitab mitmesuguseid rakulisi variante: ülekaalus on kitsaplasmalised või vastupidi laiaplasmalised vormid, nooremate või jämedalt püknootiliste tuumadega rakud, millel on väljendunud basofiilne või peaaegu värvitu tsütoplasma.
Ebanormaalse kromosoomikomplektiga lümfotsüütide kloonid saadi T-vormidena, toimides lümfotsüütidele, mille mitogeeniks oli PHA. B-lümfotsütaarse leukeemia korral kasutas lümfotsüütide jagunemise esilekutsumiseks mitmevalentsete mitogeenide mõju: Epstein-Barri viirus, E. coli lipopolüsahhariid. Karüoloogilised andmed ei tõesta mitte ainult klonaalsust, vaid ka kroonilise lümfotsütaarse leukeemia mutatsioonilist olemust ja subkloonide ilmnemist protsessi arenedes, nagu on näha kromosomaalsete muutuste arengust üksikjuhtudel.
On tõestatud, et suurem osa kroonilise lümfotsütaarse leukeemia leukeemilistest B-lümfotsüütidest sisaldab monoklonaalset tsütoplasmaatilist immunoglobuliini või õigemini immunoglobuliini rasket ahelat. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini monoklonaalsust on lihtsam tõestada kui pindmist. Tsütoplasmaatilise immunoglobuliini tuvastamine kroonilise lümfotsüütilise leukeemia B-lümfotsüütides kinnitab oletust, et need lümfotsüüdid on B-lümfotsüütide diferentseerumise ühe varase staadiumiga rakud, ja teeb selgeks immunoglobuliinide vähese sisalduse nende pinnal.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tsütopeenia võib olla erineva iseloomuga. Kuigi krooniline lümfotsüütleukeemia pärineb sageli B-lümfotsüütide eellasrakust, võib see suurendada T-supressorite sisaldust veres ja põrnas. Nende rakkude, mis ei ole oma olemuselt kasvajalised, suurenenud sisaldus võib põhjustada rakkude - vereloome eellaste, eriti BFU-E, granulotsüütide-makrofaagide prekursorrakkude - CFU-GM, proliferatsiooni pärssimist, võib-olla ja ühine rakk- müelopoeesi prekursorid.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia teine tsütopeenia tekkepõhjus on autoimmuunne, mis on seotud antikehade moodustumisega vereloomerakkude, küpsete luuüdi rakkude või küpsete vere- ja luuüdi elementide vastu. Erütrotsüütide hävitamise autoimmuunsust kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tõendab positiivse otsese Coombsi testi ilmnemine ja hävitamist ennast tõestab retikulotsütoos veres, kõrge sisaldus erütrotsüüdid luuüdis, erütrotsüütide eluea lühenemine, bilirubineemia. Kui aneemiaga ei kaasne retikulotsütoos ja erütrokarüotsüütide sisaldus luuüdis on suurenenud ja esineb kaudne bilirubineemia, siis võib eeldada erütrokrüotsüütide intramedullaarset lüüsi. Aneemia immuunsust tõendab nendel juhtudel positiivne hemaglutinatsiooni koondtest.
Lisaks võivad tsütolüütilist protsessi põhjustada leukeemilised rakud ise, kui neil on funktsionaalselt tapjaomadused.
Paljude aastate jooksul võib täheldada ainult lümfotsütoosi - 40-50%, kuigi leukotsüütide koguarv kõigub normi ülemise piiri ümber. Lümfisõlmed võivad olla normaalse suurusega, kuid need suurenevad erinevate infektsioonide korral ja pärast põletikulise protsessi kõrvaldamist vähenevad need esialgse suuruseni.
Lümfisõlmed suurenevad järk-järgult, tavaliselt peamiselt kaelas, kaenlaalused, siis protsess ulatub mediastiinumi, kõhuõõnde, kubemesse. Kõigile leukeemiatele on omased mittespetsiifilised nähtused: suurenenud väsimus, nõrkus, higistamine. peal varajased staadiumid enamikul juhtudel aneemia ja trombotsütopeenia ei arene.
Lümfotsütoos veres suureneb järk-järgult; 80–90% lümfotsüütidest täheldatakse reeglina luuüdi peaaegu täielikul asendamisel lümfotsüütidega. Lümfikoe levik luuüdis ei pruugi normaalsete rakkude tootmist pärssida aastaid. Isegi kui leukotsüütide arv veres on kõrge, 100 000 1 µl või rohkem, ei esine sageli aneemiat, trombotsüütide arv on normaalne või veidi vähenenud.
Luuüdi uuringud näitavad lümfotsüütide sisalduse suurenemist müelogrammis - tavaliselt üle 30%, samuti iseloomulikke lümfoidrakkude kasvu, sageli hajusid.
Lümfotsüütide struktuur kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei oma stabiilseid ja tüüpilisi tunnuseid. See võib muutuda haiguse käigus viirusnakkuste mõjul. Erinevalt teistest leukeemiatest ei tähenda samanimeliste rakkude (antud juhul lümfotsüütide) ülekaal veres leukeemiarakkude ülekaalu, kuna nii leukeemia klooni B-lümfotsüüdid kui ka polüklonaalsete T-lümfotsüütide arvu suurenemine sageli samal ajal ringluses. Veres on enamik rakke küpsed lümfotsüüdid, mis ei erine normaalsetest. Koos selliste rakkudega võivad esineda homogeensema tuumaga lümfotsüütilised elemendid, millel ei ole veel küpse lümfotsüüdi jämedat tükilist kromatiini, millel on lai tsütoplasma serv, millel mõnikord, nagu nakkusliku mononukleoosi korral, on perinukleaarne valgustus. Rakutuumadel võib olla omapärane aasade keerdus või need võivad olla korrapäraselt ümarad; on ka oakujulisi tuumasid; tsütoplasma on katkiste kontuuridega, mõnikord "karvasuse" elementidega, kuid ilma karvrakulise leukeemia histokeemiliste tunnusteta.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia iseloomulik tunnus on lümfotsüütide lagunenud tuumad – Humnrechti varjud. Nende arv ei näita protsessi tõsidust.
Haiguse alguses prolümfotsüüdid ja lümfotsüüdid sisse leukotsüütide valem tavaliselt mitte.
Selle põhjal eristatakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütilist vormi. Mõnikord võib selline leukeemia tekkida monoklonaalse immunoglobuliini sekretsiooniga.
Haiguse progresseerumisel hakkavad veres leiduma üksikud prolümfotsüüdid ja lümfoblastid. Nende suur arv ilmneb ainult haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia etapid. AT esialgne etapp Protsessi käigus ilmneb mitme ühe või kahe rühma lümfisõlmede mõningane suurenemine, leukotsütoos ei ületa 30 x 103 - 50 x 103 1 μl kohta ja mis kõige tähtsam, kuude jooksul pole kalduvust märgatavale suurenemisele. Selles etapis jäävad patsiendid hematoloogi järelevalve alla ja tsütostaatiline ravi mitte
käeshoitav. Kaugelearenenud staadiumi iseloomustab leukotsütoos suurenemine, lümfisõlmede progresseeruv või üldine suurenemine, korduvate infektsioonide ilmnemine ja autoimmuunsed tsütopeeniad. See etapp nõuab aktiivset ravi. Terminaalne staadium hõlmab kroonilise lümfotsütaarse leukeemia pahaloomulise transformatsiooni juhtumeid.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine ei ole keeruline. Kriteeriumid on järgmised: absoluutne lümfotsütoos veres, rohkem kui 30% lümfotsüütidest luuüdis täpiline koos difuusse lümfi hüperplaasiaga luuüdi trepanaadis. Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia valikuline tunnus, kuid protsessi kaasamisel täheldatakse nendes elundites lümfotsüütide difuusset proliferatsiooni. Lümfisüsteemi kasvaja vohamise diagnostiline abitunnus on Gumprechti varjud vereproovis.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat tuleb eristada teisest küpserakulisest lümfotsütaarsest kasvajaprotsessist - lümfotsütoomist. Seda eristab lümfotsütoomist lümfi proliferatsiooni domineeriv lokaliseerimine luuüdis, selle hajus olemus selles elundis, aga ka teistes protsessis osalevates, mida kinnitab histoloogiline uuring.
Tüsistused
Kõik või osa kolmest tavaliselt testitud immunoglobuliinist (L, O ja M) võivad väheneda. Sekreteerivates lümfoproliferatiivsetes protsessides koos monoklonaalsete immunoglobuliinide suurenemisega väheneb tavaliselt normaalsete immunoglobuliinide tase. Kahtlastes diagnostilistes olukordades, madala lümfotsütoosiga, võib normaalsete immunoglobuliinide taseme langus olla argumendiks lümfoproliferatiivse protsessi kasuks. Samal ajal on tüüpiline pilt võimalik y-globuliinide ja immunoglobuliinide normaalse taseme korral vereseerumis. Hüpogammaglobulineemia ei ole seotud haiguse kestuse ja lümfotsütoosi raskusastmega. See võib olla tingitud T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni rikkumisest, T-supressorite suurenenud sisaldusest, leukeemiliste B-lümfotsüütide võimetusest reageerida normaalsete T-lümfotsüütide poolt toodetud lümfokiinidele.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientide ülitundlikkus infektsioonide suhtes on üks kriitilised tegurid mis viib surmani. Selle vastuvõtlikkuse põhjused pole täiesti selged ja ilmselt on neid mitu. E. G. Bragina sõnul ei ole kalduvus nakkuslikele tüsistustele alati paralleelne hüpogammaglobulineemiaga, see võib olla ka normaalse y-globuliinide tasemega seerumis. Sagedased nakkuslikud tüsistused ei ole alati paralleelsed leukotsütoosi kasvuga.
Kopsupõletiku esinemissagedust, eriti kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, soodustab kopsukoe enda lümfisüsteemi infiltratsioon, lümfi folliikulite arvu suurenemine bronhipuu mis põhjustab kogu kopsu või selle osa kokkuvarisemist, kopsude ventilatsiooni ja bronhide äravoolufunktsiooni häireid. Tavaliselt suurenevad need nähtused koos haiguse kulgemisega. Sagedased tüsistused on stafülokokkide või gramnegatiivsete bakterite põhjustatud põletikulised protsessid kiududes.
Samal ajal on suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mis on määratletud terminiga "nakkus", protsessi algfaasis ilmselt seotud immuunvastuse defektidega, T- ja B-lümfotsüütide interaktsiooni häiretega. . Ebapiisavad ravikuurid võivad soodustada infektsioonide kordumist ja pikaajalist kulgu.
antibiootikumravi. Spetsialiseerunud hematoloogilistes ja onkoloogilistes haiglates, kus kuhjuvad raske immuunsupressiooniga patsiendid ja tekivad uued patogeensed patogeeni tüved, puhkevad väga sageli omapärased "epideemiad".
Sagedamini põevad patsiendid vöötohatist (herpes zoster). See võib olla nii tüüpiline kui ka üldistatud, põhjustades naha täielikku kahjustust, samas kui vesiikulite lokaalne segmentaalne purse muutub kiiresti konfluentseks. Herpeedilised lööbed võivad lüüa ka limaskestad seedetrakt, bronhid. Sama kahjustus esineb herpes simplex (herpes simplex), tuulerõugete korral.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel on sääsehammustuse kohas sageli väljendunud infiltratsioon; mitme hammustuse korral on võimalik tõsine mürgistus.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja teiste lümfoproliferatiivsete haiguste immuunkomplekssed tüsistused on haruldased. Neid võib väljendada Shenlein-Genochi sündroom, polüneuriit.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral esineb sageli VIII kraniaalnärvide paari infiltratsioon, millega kaasneb kuulmislangus, "ummikutunne" ja tinnitus. Nagu teistegi leukeemiate puhul, võib tekkida neuroleukeemia; reeglina on see terminaalne ägenemine, kui ajukelme on infiltreerunud noorte lümfoidrakkudega. Neuroleukeemia kliiniline pilt ei erine omast äge leukeemia; ajukelmetes saab protsessi elimineerida tsütosari intralumbaalse manustamisega koos metotreksaadiga. Samaaegselt ajukelme infiltratsiooniga võib tekkida ajuaine infiltratsioon, mille raviks on vajalik kiiritamine. Radikulaarne sündroom, mis on põhjustatud juurte lümfisüsteemi infiltratsioonist, esineb tavaliselt haiguse lõppstaadiumis.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üks rasketest ilmingutest on eksudatiivne pleuriit. Selle olemus võib olla erinev: para- või metapneumooniline pleuriit koos banaalse infektsiooniga, tuberkuloosne pleuriit, pleura lümfisüsteemi infiltratsioon, rindkere kompressioon või rebend lümfi kanal. Nakkusliku päritoluga pleuriidiga eksudaadis koos lümfotsüütidega on palju neutrofiile. Pleura infiltratsiooni, lümfikanali kokkusurumise ja rebenemise korral on eksudaat lümfipõhine, kuid kui vedelik tuleb kanalist, sisaldab see suures koguses rasva (küloosne vedelik).
Aktiivne ravi peaks olema õigeaegne, kuna pleura eksudaadi sunniviisiline korduv eemaldamine põhjustab kiiresti kurnatust, hüpoalbumineemilist turset. Rindkere kanali rebenemise korral kiire taastumine selle terviklikkus.
Patsiendid surevad peamiselt raskete nakkuslike tüsistuste, suureneva kurnatuse, verejooksu, aneemia, sarkoomi kasvu tõttu.
Reeglina ei toimu kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral kasvajarakkude käitumises pikka aega kvalitatiivset muutust. Progresseerumise märgid väljumisega patoloogilised rakud tsütostaatikumide kontrolli alt väljas ei pruugi kogu haigus olla.
Kui protsess siiski jõuab lõppstaadiumisse, on sellel samad tunnused, mis teiste leukeemiate puhul (normaalsete vereloome võrsete pärssimine, luuüdi täielik asendamine blastrakkudega).
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia üleminekuga lõppstaadiumisse kaasneb sagedamini sarkoomi kasv lümfisõlmes kui blastne kriis. Sellised lümfisõlmed hakkavad kiiresti kasvama, omandavad kivise tiheduse, imbuvad ja suruvad kokku naaberkudedesse, põhjustades turset ja valu, mis ei ole iseloomulikud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kaugelearenenud staadiumile. Sageli kaasneb sarkoomi kasvuga lümfisõlmedes temperatuuri tõus. Mõnikord asuvad need sõlmed nahaalune kude nägu, torso, jäsemed, suuõõne limaskesta all, nina ja neis kasvavad veresooned annavad neile verejooksu välimuse; ainult sellise "hemorraagia" tihedus ja punnitus näitab selle olemust.
Lõppfaasis, mille algust on mõnikord võimatu kindlaks teha, on temperatuuri järsku tõusu väga raske dešifreerida. See võib olla tingitud protsessi sarkoomi transformatsioonist; siis tuleks rakendada piisavalt võimsat tsütostaatilist ravi. Sama tõenäosusega on pikaajalise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral võimalik infektsioon, peamiselt tuberkuloosne (kopsude tuberkuloosset infiltratsiooni granulotsütopeeniaga ei tuvastata alati radiograafiliselt). Nendes olukordades võtab temperatuuri tõusu põhjuse väljaselgitamine kaua aega ja nõuab bakteriostaatiliste ravimite järjepidevat kasutamist.
Üks haiguse lõppfaasi ilmingutest võib olla raske neerupuudulikkus kasvajarakkude infiltratsiooni tõttu elundi parenhüümi. Järsk urineerimise lõpetamine peaks alati viima arsti sellisele eeldusele. Kui kõik muud neerukahjustuse põhjused välistada, siis tuleks teha neerude kiiritamine, mis kõrvaldab kiiresti häiritud urineerimise.
Lümfotsüütilisest leukeemiast paranemist pole kuni viimase ajani täheldatud. Mõnel juhul võimaldas kompleksne keemiaravi saavutada pikaajalisi parandusi. Patsientide oodatav eluiga varieerub väga laias vahemikus – mitmest kuust kuni 2-3 aastakümneni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia klassifikatsioon on üles ehitatud morfoloogiliste ja kliiniliste tunnuste, sealhulgas ka ravivastuse alusel.
Seal on järgmised vormid:
1) healoomuline;
2) progressiivne (klassikaline);
3) kasvaja;
4) splenomegaalia (suurenenud põrn);
5) luuüdi;
6) tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia;
7) prolümfotsüütne;
8) krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mis esineb paraproteineemiaga;
9) karvrakuline leukeemia;
10) T-rakk.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomuline vorm põhjustab veres väga aeglast, märgatavat ainult aastaid, kuid mitte kuid, lümfotsütoosi tõusu paralleelselt leukotsüütide arvu suurenemisega. Esimestel etappidel lümfisõlmed kas ei suurene või on emakakaela sõlmed veidi suurenenud. Infektsiooniga on 1 μl lümfotsütoosiga kõrge 2-3 x 104 (20-30 tuhat), mis kaob koos nakkusliku tüsistusega. Lümfotsütoosi väga aeglane suurenemine kuni lümfisõlmede märgatava suurenemiseni võib kesta aastaid või aastakümneid. Kogu selle aja on patsiendid all dispanseri vaatlus, nad on täielikult töövõimelised, neile on keelatud ainult suurenenud insolatsioon. Vereanalüüsid trombotsüütide ja retikulotsüütide arvuga tehakse iga 1-3 kuu järel. Kirjeldatud vormiga kuni hetkeni, mil seisundi halvenemine võib vajada ravi, ei tee nad paljudel juhtudel diagnostilist sternaalset punktsiooni, lümfisõlme histoloogilist uuringut. Need uuringud kahjustavad oluliselt patsiendi psüühikat, kes sageli ei vaja tsütostaatilisi ravimeid kuni elupäevade lõpuni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseeruv (klassikaline) vorm algab samamoodi nagu healoomuline, kuid leukotsüütide arv suureneb kuust kuusse, nagu ka lümfisõlmede suurus. Sõlmede konsistents võib olla taignane, pehme või kergelt elastne.
Nende patsientide tsütostaatiline ravi on tavaliselt ette nähtud haiguse kõigi ilmingute, leukotsütoosi ja lümfisõlmede suuruse märgatava suurenemisega.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavorm. Selle nimetuse määranud vormi tunnuseks on madala leukotsütoosiga lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine ja tihedus. Mandlid on laienenud, sageli on need peaaegu üksteisega suletud. Põrna suurenemine on tavaliselt mõõdukas, kuid mõnikord märkimisväärne, sageli ulatub see mitu sentimeetrit rannikuääre alt välja.
Leukotsüütide valemis säilib piisav protsent neutrofiile - 20% või rohkem. Luuüdis tavaliselt mitte rohkem kui 20-40% lümfotsüütidest, kuigi see võib olla ka täielikult kahjustatud.
Vaatamata lümfikoe olulisele hüperplaasiale ei ole mürgistus pikka aega eriti väljendunud, erinevalt generaliseerunud lümfosarkoomist, millega seda kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi sageli segi aetakse.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vorm lymphadenia ossium. Kiiresti progresseeruv pantsütopeenia, luuüdi täielik või osaline asendamine difuusselt kasvavate küpsete lümfotsüütidega. Lümfisõlmed ei ole suurenenud, põrn, väga harvade eranditega, ei ole samuti suurenenud, maks on normaalse suurusega. Morfoloogiliselt märgitakse tuumakromatiini struktuuri homogeensust, mõnikord on see püknootiline, harvem on struktuursuse elemente, mis ähmaselt meenutavad plahvatust; tsütoplasma väljendunud basofiiliaga, kitsas, sageli räsitud. Varem viis see vorm patsiendid kiiresti surma, eluiga ületas harva 2 aastat (14-26 kuud).
VAMP-režiimi kasutuselevõtt selle haigusvormi ravis ja selle edasine moderniseerimine võimaldas saavutada paranemist ja oluliselt pikendada patsientide eluiga.
Tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsüütleukeemia ei ole iseseisev vorm. Võib-olla võib nii lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine kui ka lümfadenopaatia puudumine, lümfoidne leukotsütoos olla väga kõrge või haigus kulgeb kasvaja subleukeemilise variandi järgi. Erütrotsüütide hävimine on seletatav retikulotsütoosiga, bilirubiini taseme ja erütrotsüütide protsendi tõusuga luuüdis ning immuunvormi seletatakse positiivse otsese Coombsi testiga. Trombotsüütide suurenenud lahustumist määratleb trombotsütopeenia, kõrge või normaalne megakarüotsütoos luuüdis.
Granulotsüütide suurenenud lahustumist on palju keerulisem määrata, kuna nende prekursorite sisaldust luuüdis ei saa lümfisüsteemi täieliku proliferatsiooni taustal määrata. Teatava tõenäosusega saab granulotsüütide suurenenud lagunemist hinnata nende äkilise kadumise järgi perifeersest verest.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga tekkiva kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus. Mis tahes idu osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile.
Kirjanduses kirjeldatud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütiline vorm (Volkova M.A.; Taylor jt) erineb eelkõige lümfotsüütide morfoloogia poolest, mille määrdudes (veri ja luuüdi), väljatrükkidel on suur selge tuum, kromatiini kondenseerumine veres. tuum, nagu elektronmikroskoopia näitab, väljendub mõõdukalt ja peamiselt piki perifeeriat. Selle leukeemia vormi lümfisõlmede ja põrna histoloogilistes preparaatides sisaldavad lümfotsüüdid ka nukleoole. Nendel rakkudel ei ole tsütokeemilisi omadusi. Immunoloogiline tunnus näitab lümfotsütaarse leukeemia kas B- või T-raku olemust, sagedamini esimest. Erinevalt tüüpilise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-lümfotsüütidest leitakse sellisel kujul leukeemia lümfotsüütide pinnal rohkesti immunoglobuliine, sagedamini M- või D-tüüpi.
Selle vormi kliinilised tunnused on kiire areng, põrna märkimisväärne suurenemine ja perifeersete lümfisõlmede mõõdukas suurenemine.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat, mis esineb koos paraproteineemiaga, iseloomustab tavaline kliiniline piltüks eelnevalt loetletud protsessi vormidest, kuid sellega kaasneb monoklonaalne M- või G-gammapaatia.
Karvane rakuvorm. Vormi nimi tuleneb seda esindavate lümfotsüütide struktuurilistest iseärasustest. Nendel rakkudel on "nooruslik" tuum: homogeenne, mõnikord sarnaneb blastide struktuurituumaga, mõnikord on nukleoolide jäänused, sageli ebakorrapärase kuju ja ähmaste kontuuridega. Rakkude tsütoplasma on mitmekesine: see võib olla lai ja kärbunud servaga, see võib olla räbaldunud, mitte ümbritseda rakku kogu perimeetri ulatuses, sellel võivad olla karvu või villi meenutavaid idusid. Mõnel juhul on lümfotsüütide tsütoplasma selle kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormi korral basofiilne, sagedamini hallikassinine. Tsütoplasmas puudub granulaarsus. Lümfotsüütide struktuuri tunnused, mis panevad kahtlustama kroonilise lümfotsütaarse leukeemia karvase rakuvormi, on nähtavad valgusmikroskoobis, kuid täpsemalt - faasikontrastmikroskoobis ja elektronmikroskoopiaga.
Karvrakulise leukeemia diagnoosi kinnitav diagnostiline test on leukeemiliste rakkude tsütokeemiline iseloomustus.
On teada, et selle leukeemia vormi lümfotsüütidel on teatav võime lateksiosakesi absorbeerida. Need karvrakuliste leukeemiarakkude omadused muudavad arusaadavaks pikaajalised kahtlused nende lümfisüsteemi olemuse suhtes.
Immunoloogilised meetodid on näidanud, et enamikul juhtudel on tegemist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia B-rakulise vormiga, kuigi on kirjeldatud ka T-lümfotsüütilise karvrakulise leukeemia juhtumeid. Algsed normaalsed lümfotsüüdid, millest karvrakuline leukeemia alguse sai, on siiani teadmata.
Karvrakulise leukeemia kliiniline pilt on üsna iseloomulik: mõõdukas kuni raske tsütopeenia, suurenenud põrn, normaalsed perifeersete lümfisõlmede suurused.
Luuüdi trepanaadis võib täheldada leukeemiarakkude interstitsiaalset kasvu, mis reeglina ei moodusta proliferaate ega tõrju täielikult välja vereloomekudet ja -rasva. Põrna histoloogia näitab leukeemiliste lümfotsüütide difuusset kasvu nii punases kui ka valges pulbis, kustutades selle organi struktuuri.
Karvrakulise leukeemia kulg on erinev. Ta, nagu ka teised kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid, ei pruugi aastaid progresseerumise märke näidata. Esineb granulotsütopeenia, mis mõnikord põhjustab surmavaid nakkuslikke tüsistusi, ja trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomiga.
T-kujuline. Krooniline lümfotsüütleukeemia, mida esindavad T-lümfotsüüdid, esineb ligikaudu 5% juhtudest. Leukeemiline infiltratsioon selles leukeemia vormis, erinevalt Cesari tõvest, mõjutab tavaliselt pärisnaha ja nahakoe sügavaid kihte. Haigus algab üle 25-aastastel inimestel.
Verepildil on erineva raskusastmega leukotsütoos, neutropeenia, aneemia. Leukeemilistel lümfotsüütidel on suured ümmargused, oakujulised, polümorfsed, koledad tuumad, jämedad, sageli keerdunud, kromatiin, tsütoplasmas on näha tavaliste lümfotsüütide omadest suuremaid asurofiilseid graanuleid. Lahtri suurus on erinev.
Tsütokeemiliselt võib nendes rakkudes tuvastada happelise fosfataasi (lüsosomaalse iseloomuga), a-naftüülatsetaatesteraasi, lokaalselt tsütoplasmas paikneva aktiivsust. Immunoloogiliselt võivad lümfotsüüdid, mis moodustavad selle leukeemia vormi substraadi, nagu on näidanud nende pinnamarkerite uurimine monoklonaalsete antikehade abil, mõnel juhul T-abistajad, teistel T-supressorid ning teistel abistajad ja supressorid.
Koos selle kiiresti progresseeruva leukeemia T-rakulise vormiga on kirjeldatud soodsat vormi suurte granuleeritud T-lümfotsüütidega.
Ravi (üldpõhimõtted)
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi näidustused süvenevad üldine seisund, tsütopeeniate ilmnemine, lümfisõlmede, põrna, maksa kiire suurenemine, närvitüvede ja mittehematopoeetiliste organite leukeemilise infiltratsiooni esinemine, mis põhjustab valu sündroom või talitlushäire; leukotsüütide taseme pidev tõus. Klorbutiini esmase resistentsuse korral korratakse
ei ole määratud. Klorbutiini annus säilitusraviks on 10-15 mg 1-2 korda nädalas.
Tsüklofosfamiid on ette nähtud kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral, mis on resistentne kloorbutiini suhtes, samuti leukotsütoosi suurenemise, lümfisõlmede või põrna olulise suurenemise ja trombotsütopeenia kalduvuse korral. Tsüklofosfamiidi annus on 2 mg/kg päevas. Efektiivne võib olla vahelduv ravi suurte annustega 600 mg/m2 üks kord nädalas. Tsüklofosfamiidi toime on ebastabiilne, ravim pärsib immunogeneesi, seetõttu ei tohiks seda pikka aega kasutada.
Steroidhormoonid kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis hõivavad erilise koha: need põhjustavad lümfisõlmede kiiret vähenemist, mürgistuse eemaldamist, temperatuuri normaliseerumist, heaolu paranemist, kuid pole midagi ohtlikumat kui prednisolooni määramine. nende patsientide ravi.
Isoleeritud ravi prednisolooniga või selle lisamine püsiva ravimina teisele vahelduvale tsütostaatilisele ravile või leukafereesile on ühelt poolt surmav väga sagedaste ja raskete nakkuslike tüsistustega, teisalt aga onkoloogilises mõttes väga ebaefektiivne. Lümfisõlmede vähenemisega kaasneb leukotsütoosi suurenemine, temperatuuri normaliseerumist ja muude mürgistusnähtude kadumist täheldatakse ainult prednisolooni pideva võtmise korral, need jätkuvad veelgi suurema jõuga kohe pärast selle tühistamist.
Lümfoproliferatiivsetele küpserakulistele kasvajatele omase võõrutussündroomi tõttu tuleb isegi pärast tsütostaatilise programmi kasutamist, mis sisaldab prednisolooni (COP, VAMP), alustada selle annuse vähendamist kuni programmravi lõpuni ja jätkata selle kasutamist. annust vähendada mitu päeva pärast programmi lõppu.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on üheks tõhusaks ravimeetodiks kiiritusravi. Kõhuõõne perifeersete lümfisõlmede suurenemisega tsütopeenia või leukotsüütide ja trombotsütopeenia kõrge taseme korral, põrna märkimisväärne suurus, leukeemiline infiltratsioon närvitüvede piirkonnas või luukoe hävitav protsess , muutub vajalikuks kohalik kiiritusravi.
Kohaliku kiiritamise korral on ühekordne annus 1,5-2 Gy. Fookuse koguannus määratakse selle lokaliseerimise koha järgi. Põrna kiiritatakse reeglina koguannuses 6–9 Gy, kuna suured annused võivad põhjustada sügavat tsütopeeniat, mis nõuab ravi ajal pidevat perifeerse vere jälgimist. Põrna kiiritamine viib mitte ainult selle organi, vaid sageli ka emakakaela ja aksillaarsete lümfisõlmede vähenemiseni. Lülisamba destruktsiooni korral on lokaalne summaarne kiirgusdoos 25 Gy. Kohalik kiiritusravi annab sageli püsiva efekti: kiiritustsoonis lümfisüsteemi infiltratsioon reeglina ei halvene.
Osgood (1951, 1955) kasutas 1950. aastatel edukalt fraktsioneeritud kogukiiritust kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral. See kiiritusravi meetod võib olla tõhus, kui keemiaravi on raske kasutada või see on osutunud ebaefektiivseks.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetmete kompleksis hakati laialdaselt kasutama põrna eemaldamist. Sügavate tsütopeeniate areng, mida ei põhjusta tsütostaatikumid, nõuab glükokortikosteroidhormoonide määramist. Kui igakuine hormoonide kuur ei andnud püsivat mõju ja pärast nende tühistamist hakkas tsütopeenia uuesti suurenema, on vaja põrn eemaldada.
Teine oluline näidustus põrna eemaldamiseks on põrna suurus. Kui põrna lümfotsütoomi puhul on splenektoomia aluseks juba kasvaja diagnoos, siis kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral koos splenomegaaliaga ei ole operatsiooni küsimus nii üheselt lahendatud. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral pärast operatsiooni võib maksa suurenemine progresseeruva lümfotsüütide proliferatsiooni tagajärjel tekkida üsna kiiresti.
Põrna eemaldamise näidustused kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on põrna kiire kasv, mida tsütostaatikumid ei kontrolli, põrnainfarktide ilmnemine, püsiv valu vasakpoolses hüpohondriumis, kontrollimatu protsessiga organite väga suured suurused. ravimid(leukotsütoosi sagenemine, infektsioonide ägenemine, algav kurnatus, samaaegne maksa suurenemine, püsiv mitteinfektsioosne palavik).
Leukofereesi kasutatakse raske leukotsütoosi korral, mille puhul tsütostaatiline ravi tavapäraste ravimite annustega on ebaefektiivne; leukoferees on tavaliselt efektiivne trombotsütopeenia ja agranulotsütoosi korral kõrge leukotsütoosi taustal.
Plasmafereesi kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral kasutatakse suurenenud viskoossusega sündroomi korral, mis areneb koos haiguse sekreteerivate vormidega (Waldenströmi tõbi, krooniline lümfotsüütleukeemia koos immunoglobuliin O monoklonaalse sekretsiooniga); pikaajaline plasmaferees on näidustatud polüneuriidi korral, mis raskendab lümfi proliferatsiooni.
Üksikute vormide ravi
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomulise vormi korral ei alustata tsütostaatikumidega ravi pikka aega. Tsütostaatilise ravi näidustus on subjektiivse suurenemine ebamugavustunne(nõrkus, higistamine) koos leukotsüütide arvu suurenemisega; reeglina jõuab see 1 µl-s juba 50 x 103-ni. Sel juhul alustatakse ravi kloorbutiiniga (leukeraan) ööpäevase annusega 5-10 mg verekontrolli all, püüdes mitte ületada leukotsütoosi vähendamisel läve 2 x 104 - 3 x 104 1 μl kohta. Ravi eesmärk ei ole paranemine, vaid ainult kliiniline kompensatsioon; seda tehakse ambulatoorselt ja tavaliselt on patsiendid töövõimelised.
Progresseeruva vormi puhul oli aastaid kõige sobivam raviprintsiip esmane ohjeldav lähenemine, mille põhiolemus on leukeemilise protsessi piiramine tsütostaatikumide pidevate mõõdukate annustega juba selle varases staadiumis, kui leukotsütoos ei ole veel väga jõudnud. kõrged numbrid. Kasutage järgmisi programme.
Klorutiin annuses 5-10 mg / päevas või tsüklofosfamiid annuses 200 mg / päevas (valdav leukotsüütide arvu suurenemine mõõduka lümfadenopaatia taustal, eelistatakse tavaliselt kloorbutiini, raske lümfadenopaatia taustal aeglaselt kasvav ja mitte väga kõrge leukotsütoos, on sagedamini ette nähtud tsüklofosfamiid). Tsütostaatilise ravi eesmärk on saavutada hematoloogilise stabiilsusega somaatiline kompensatsioon madala, eelistatavalt alla 50 x 103 1 μl leukotsütoosi taustal veres.
Programm M-2 (Kempin jt): kursuse 1. päeval manustatakse intravenoosselt 2 mg vinkristiini, 600-800 mg tsüklofosfamiidi (10 mg/kg), VSM-i kiirusega 0,5 mg/kg; muid ravimeid manustatakse suukaudselt - melfalaan (Alkeran) 0,25 mg / kg (või sarkolüsiin 0,3 mg / kg) 1 kord päevas 4 päeva järjest, prednisoloon annuses 1 mg / (kg / päevas) 7 päeva, pool sellest
annused pärast 7 päeva ja veerand esialgsest annusest 15-35 päeva jooksul. Autorite sõnul võimaldab nende poolt välja töötatud raviprogramm saavutada remissiooni 17% juhtudest, kui patsiendi keskmine eluiga on üle 7 aasta. Ravi katkestamine tõi kaasa retsidiivi.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavormi ravi osutus edukamaks ka intensiivsete polükemoteraapiaprogrammide - COP, CHOP, M-2 (BCNU, tsüklofosfamiid, sarkolüsiin, vinkristiin, prednisoloon) kasutamisel. M-2 programmi kasutamisel on kirjeldatud remissioone (Kempin jt), mis püsivad ainult ravi jätkamisel. Esimesed 2 programmi viivad suhteliselt harva remissioonini, kuid need võivad saavutada lümfisõlmede märkimisväärse vähenemise, mis on eriti oluline kõhuõõne konglomeraatide jaoks. Saavutatud paranemise säilitamiseks võite kasutada monoteraapiat - vahelduvaid tsüklofosfamiidi kursusi.
COP- ja CHOP-kursuste korduv kordamine on kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidele üsna raske, kuna prednisolooni kaotamine nendel kursustel põhjustab sageli äkilist temperatuuri tõusu kuni 37,5 ° C, järsk halvenemineüldine seisund, higistamine, nõrkus, infektsioonide märkimisväärne sagenemine. Nende kursuste läbiviimisel on vaja alustada prednisolooni annuse vähendamist 9-10-ndal ravipäeval, lükates selle tühistamise edasi 3-6 päeva pärast kursuse lõppu.
Pärast stabiilse paranemise saavutamist COP või CHOP kuuriga (tavaliselt 6 kuuri) määratakse 2 nädala pärast vahelduv tsüklofosfamiidravi: 200 mg tsüklofosfamiidi suukaudselt iga päev või ülepäeviti vastavalt 5 või 10 päeva jooksul (ravimi koguannus 1000 mg ), paus kursuste vahel 10-12 päeva. Trombotsüütide taseme langusega - vähem kui 1,5 × 103 1 μl või leukotsüütidega - alla 4-5 × 103 1 μl kohta, pikeneb tsüklofosfamiidi kuuride vaheline intervall, kuni need näitajad paranevad või normaliseeruvad.
Tsüklofosfamiidiga vahelduva ravi kestus on ettearvamatu: seda tehakse patsientide stabiilse kompenseeritud seisundi saavutamiseks.
Fraktsioonilist kogukiiritust 0,03-0,06-0,12 Gy seansi kohta päevas kasutatakse iseseisva programmina haiguse kasvajavormi raviks, kogudoos on 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin jt). See ravi võib olla ohtlik, kui valgevereliblede tase on alla 2 x 103 1 µl kohta.
Polükemoterapeutiliste programmide madala efektiivsusega kasutatakse kohalikku kiiritusravi laienenud lümfisõlmede ja põrna piirkonnas. Tavaliselt kiiritatakse esmalt põrn (mandlite järsu suurenemisega kiiritatakse kõigepealt neid), kavandatakse edasine kiiritusprogramm sõltuvalt perifeersete sõlmede vähenemisest ja leukotsütoosist pärast põrna kiiritamist.
Splenomegaalia vormi ravis kasutatakse sageli esimese etapina põrna eemaldamist, mis sageli põhjustab paljude aastate somaatilise kompensatsiooni patsientidel, kellel on hematoloogilise stabiilsuse puudumine. täiendav ravi. Subjektiivsete häirete (higistamine, nõrkus, töövõime langus), leukotsütoosi suurenemise, maksa progresseeruva suurenemise pärast operatsiooni ilmnemine nõuab tsütostaatilise ravi määramist vastavalt areneva haiguse kliinilisele ja hematoloogilisele pildile.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia (lymphadenia ossium) luuüdi vormi ravi toimub VAMP programmi abil: 8 päeva ravi ja 9 päeva pausi. Selle programmi raames on ravi ette nähtud täisannusega, hoolimata esialgsest madalast
leukotsüütide ja trombotsüütide arv. Tehakse vähemalt 8-10 kuuri, kuigi pärast 3-4 kuuri näitab vere ja luuüdi pilt tavaliselt juba täielikku paranemist.
Lümfotsütaarse leukeemia tsütolüütilise protsessi raviprogrammid algavad peaaegu alati prednisolooni määramisega annuses 60-80-100 mg päevas kuni tsütolüüsi stabiilse leevenemiseni. Kui ühe kuu jooksul pärast prednisoloonravi kõrget tsütolüüsi ei peatata, tuleb steroidravist loobuda ja teha põrna eemaldamine.
Kõrge leukotsütoosiga arenenud tsütolüütilist protsessi saab sageli peatada leukofereesiga. Tavaliselt toodavad 5-7 leukofereesi, enne kui on positiivne mõju. Leukoferees osutus trombotsütolüütilise protsessi kõige tõhusamaks. Leukotsüütide ja teatud koguse trombotsüütidega, mille sisaldus veres on niigi madal, samaaegse eemaldamise oht on väike: tavaliselt pärast esimest leukofereesi verejooks väheneb, kuigi trombotsüütide arvu suurenemist ikka veel ei toimu.
Pärast tsütolüütilise protsessi lõppu viiakse ravi läbi vastavalt kroonilise lümfotsüütilise leukeemia vormile. Tsütolüüsi kordumise korral mõõduka lümfadenopaatia taustal on soovitatav kasutada VAMP skeemi.
Mõnel juhul kaasneb tsütolüüsiga kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga märgatav temperatuuri tõus, kuid see ei saa iseenesest muutuse aluseks. tavaline programm ravi. Selle temperatuuri tõusu olemus pole teada.
Mis tahes idu osaline kadumine luuüdis viitab intramedullaarsele tsütolüüsile, mis on tõenäoliselt tingitud luuüdi rakkude vastastest antikehadest või lümfotsüütide endi tsütotoksilisest toimest. Selle sündroomi ravi viiakse läbi samamoodi nagu ilmse perifeerse tsütolüüsi korral.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tavaliselt kasutatav ravi on prolümfotsüütilise vormi puhul üldiselt ebaefektiivne. Erinevalt kroonilise lümfotsütaarse leukeemia splenomegaaliast ei avalda kiiritamine ja põrna eemaldamine mingit mõju. Tsütosari ja rubomütsiini kombinatsioon võib olla tõhusam.
Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat koos paraproteiini tootmisega ravitakse samade põhimõtete kohaselt nagu teisi ülalkirjeldatud haiguse vorme, kuid see ei ole seotud immunoglobuliini sekretsiooniga. Kuna haiguse sekreteeriv vorm võib kulgeda nii healoomulise kui ka progresseeruva kasvaja, luuüdi, splenomegaaliana, siis ravitakse seda samade tsütostaatilise programmide järgi nagu vastavaid vorme. Tsütostaatilise ravi oluline täiendus on plasmaferees, mis on ette nähtud hüperviskoossuse sündroomi korral.
Enamik tõhus vahend Karvase rakuvormi ravi on splenektoomia. Efektiivne pikaajaline ravi kloorbutiiniga väikestes annustes - 2-4 mg päevas. Vere koostise normaliseerumine sellise raviga toimub 6-10 kuu pärast ravi algusest. Kasutatakse ka deoksükoformütsiini (adenosiini deaminaasi inhibiitor, väga aktiivne T-rakkudes), vinblastiini ja kloorbutiini väikeste annuste kombinatsiooni ning interferooni.