Blocco della tecnica del nervo otturatore. Regole generali per l'esecuzione dell'anestesia di conduzione. Blocco del nervo intercostale

Il plesso lombare si trova nello spessore del muscolo piriforme, è formato dai rami ventrali L1-L3 e dalla maggior parte del nervo L4. Si dirama in:

nervo ileoipogastrico (L1);
nervo ileoinguinale (L1);
nervo genitofemorale (L1-L2);
nervo cutaneo femorale laterale (L2-L3);
nervo femorale (L2-L4);
nervo otturatore (L2-L4).

Blocco del plesso lombare (approccio posteriore, o blocco dello "spazio lombare")

Viene utilizzato nelle operazioni di sostituzione dell'anca, del ginocchio e dell'anca. Combinato con il blocco nervo sciatico può essere utilizzato per qualsiasi operazione su ginocchio, stinco e piede, compreso l'uso di un laccio emostatico. Punti di riferimento: spina iliaca posteriore superiore (VZPO), la linea che collega le spine iliache (linea Taffer) - la linea interspinosa.

Metodologia

Il paziente è disteso su un fianco, operato con il lato rivolto verso l'alto e viene tracciata una linea parallela ai processi spinosi che passano attraverso il VZPO.
Segna il punto di intersezione con la linea interspinale.

Un ago isolato 22G 100 mm viene inserito perpendicolarmente alla pelle con una leggera deviazione caudale. L'inserimento dell'ago è continuato fino a quando processo trasversale L4 (in questo caso si cambia direzione dell'ago in modo da passare al di sotto del processo trasverso) o per ottenere la stimolazione del muscolo quadricipite - circa 8-10 cm.

Indebolire la stimolazione a 0,2-0,4 mA e iniettare 30-40 ml della soluzione.
In alternativa, può essere applicata la tecnica della perdita di resistenza. "Passare" con un normale ago di Tuohy lungo il bordo caudale del processo trasverso L4 e dopo una perdita di resistenza di 0,5-1 cm, viene iniettato MA.

Complicazioni

Somministrazione vascolare - deve essere somministrato lentamente, con aspirazioni ripetute.
Epidurale - iniezione o perdita intratecale.

Commenti clinici

Evitare la deviazione mediale, poiché potrebbe entrare nello spazio paravertebrale/epidurale/subaracnoideo.
Se il contatto con l'osso è avvenuto più in profondità rispetto all'inizio della stimolazione (corpo vertebrale), l'ago può essere paravertebrale.
Utile per l'analgesia intra/postoperatoria nella chirurgia della frattura dell'anca.

Blocco del nervo femorale (accesso anteriore al plesso lombare)

Viene utilizzato nelle operazioni sulla parte anteriore della coscia, del ginocchio e femore.

Metodologia

L'arteria femorale viene palpata a livello della piega inguinale.
Contrassegnare un punto 1 cm laterale al punto di pulsazione e 1-2 cm distale al legamento.
Un ago 22G da 50 mm viene inserito con un angolo di 45° rispetto alla pelle in direzione craniale. Si possono sentire due "clic" quando l'ago passa attraverso la fascia lata e l'ileopectineo.
La parestesia al ginocchio o la stimolazione del quadricipite femorale - la "patella danzante" - sono segni della corretta posizione dell'ago.
Immettere 10-30 ml di soluzione.

Commenti clinici

La stimolazione del muscolo sartorio per contatto diretto o attraverso il ramo anteriore del nervo è inaccettabile per un buon effetto.
Il nervo si divide in molti rami in corrispondenza o al di sotto della piega inguinale.
Comunemente indicato come blocco 3:1 (femorale, nervo cutaneo femorale laterale e otturatore), che utilizza un volume elevato e una pressione distale per diffondersi cranialmente. Questo metodo è inaffidabile in termini di blocco del nervo otturatore.

Complicazioni

iniezione vascolare.

Blocco del nervo otturatore

È usato per lo spasmo del muscolo adduttore e la chirurgia del ginocchio. Punti di riferimento: tendine adduttore.

Metodologia

Il paziente è adagiato sulla schiena con le gambe piegate a forma di "quadrangolare"
Vengono identificati i punti di attacco dei muscoli adduttori grandi e piccoli al pube.
Nel punto tra i tendini, 1 cm sotto il pube, un ago 22G 80 mm con una superficie isolata viene inserito in un piano orizzontale con una cruna sulla spina iliaca anteriore superiore ipsilatrel.
Ad una profondità di 5-6 cm è possibile una sensazione di resistenza della membrana otturatoria. Dopo il "clic", vengono iniettati 5-15 ml della soluzione o viene ricevuta una risposta motoria (stimolazione del muscolo adduttore).

Blocco del nervo cutaneo femorale laterale

Viene utilizzato per l'analgesia delle incisioni laterali sulla coscia (operazioni sull'articolazione dell'anca e per le fratture del collo del femore). Tipicamente bloccato con blocco del nervo femorale o blocco femorale 3:1. Punti di riferimento: spina iliaca anteriore superiore, legamento inguinale.

Metodologia

Il punto è 2 cm mediale e 2 cm sotto la spina iliaca anteriore superiore, sotto il legamento inguinale.
Un ago smusso corto 22G 25-50 mm viene inserito perpendicolarmente alla pelle.
10 ml della soluzione vengono iniettati sotto l'ampia fascia.

Nervo ipocostale (ramo cutaneo laterale del nervo intercostale T12)

Questo nervo è bloccato in combinazione con il plesso lombare durante le operazioni sull'articolazione dell'anca (approccio posteriore). Punti di riferimento: spina iliaca anteriore superiore, cresta iliaca.

Metodologia

ago 22G 80 mm eseguire l'infiltrazione sottocutanea posteriormente dalla spina iliaca antero-superiore lungo la cresta iliaca utilizzando 8-10 ml di soluzione.

Anatomia del plesso sacrale

Il plesso sacrale è formato dal tronco lombosacrale (L4-L5), dai rami ventrali S1-S3 e, parzialmente, da S4. Il plesso giace sul muscolo piriforme nello spazio anteriore del sacro, coperto dalla fascia parietale del bacino. Dà diversi rami al bacino, ma solo due nervi lo lasciano e innervano la gamba:

nervo cutaneo posteriore della coscia (S1-S3);
nervo sciatico (L4-L5, S1-S3).

Blocco del nervo sciatico (approccio posteriore secondo Labat)

Utilizzato per le operazioni sul campo caviglia e piede. In combinazione con un blocco del nervo femorale, può essere utilizzato per tutte le operazioni al ginocchio e al di sotto.

Metodologia

Il paziente viene posto nella posizione Sima (posizione di risveglio, lato operatorio rivolto verso l'alto), in modo che il ginocchio, il grande trocantere e la VZPO siano allineati.
Viene tracciata una linea che collega il VZPO con il grande trocantere. Una linea perpendicolare viene tracciata al suo punto medio finché non si interseca con un'altra linea che collega il grande trocantere e la porta del sacro.

Un ago 22G 100 mm viene inserito perpendicolarmente alla pelle ad una profondità di 8-10 cm e riceve parestesia o stimolazione motoria - eversione (peroneale) o flessione plantare (tibiale). Immettere 10-20 ml di soluzione.
Sono descritti anche altri tre approcci al nervo sciatico: approccio inferiore (secondo Raj), approccio laterale (secondo Ichiangi) e approccio anteriore (secondo Beck).

Commenti clinici

Solo l'approccio posteriore classico garantisce il blocco del nervo cutaneo femorale posteriore.
Se il nervo non può essere identificato immediatamente, l'ago "passa" lungo la perpendicolare che collega le due linee (il nervo sciatico lo attraverserà sicuramente in un punto o nell'altro).
L'azione del blocco si sviluppa lentamente, questo può richiedere fino a 60 minuti.

Le componenti tibiale e peroneale possono separarsi dall'incisura ischiatica e oltre la fossa poplitea; la stimolazione peroneale separata non garantisce l'anestesia dell'area del nervo tibiale. Dovresti concentrarti sull'inversione e sul piegamento inverso.

A livello del grande trocantere, il nervo sciatico acquisisce un rapporto più stabile con la tuberosità ischiatica, che giace 1-2 cm lateralmente.
In circa il 25% dei pazienti, il blocco del nervo sciatico da un approccio anteriore alternativo è difficile o impossibile. Il nervo si trova sotto il femore (la rotazione esterna dell'anca può aiutare).

Anatomia dei nervi che innervano la parte inferiore della gamba e del piede

Sotto il ginocchio, il nervo sciatico fornisce tutta l'innervazione sensoriale e motoria, ad eccezione della striscia cutanea che corre lungo il lungo vena safena al bordo mediale del piede (nervo lungo safeno - ramo terminale del nervo femorale). Il nervo sciatico di solito si divide all'angolo superiore della fossa poplitea in:

Nervo tibiale (L4-L5, S1-S3), che si dirama nei nervi surali e tibiali.
Il nervo peroneo comune (L4-L5, S1-S2) si dirama nei nervi tibiale superficiale e tibiale profondo.

Blocco della fossa poplitea (approccio posteriore)

La fossa poplitea ha la forma di un rombo ed è delimitata inferiormente dai capi mediale e laterale muscolo del polpaccio, e in alto dal capo lungo del bicipite femorale e dai capi sovrapposti dei muscoli semimembranoso e semitendinoso. La piega cutanea posteriore del ginocchio segna la parte più ampia della fossa e, con un ginocchio leggermente piegato, l'arteria poplitea può essere palpata al centro.

Questo blocco viene utilizzato nelle operazioni alla caviglia e al piede. Punti di riferimento: piega cutanea poplitea, arteria poplitea.

Metodologia

Con il paziente disteso a faccia in giù con il ginocchio piegato, si segna il solco popliteo e si palpa l'arteria poplitea.
Segnare un punto 4 cm prossimale alla piega cutanea poplitea e 1 cm laterale all'arteria poplitea.
A questo punto viene inserito un ago 22G da 80 mm (a seconda della corporatura del paziente), guidandolo prossimalmente con un angolo di 45′ rispetto alla pelle.
La stimolazione dei rami ischiatici o tibiali sarà ricevuta a una profondità di 2-4 cm.
L'introduzione di 15 ml della soluzione blocca il nervo sciatico, ma per un blocco garantito di entrambi i rami vengono somministrati 30-40 ml.

Commenti clinici

Poiché il nervo sciatico può iniziare a ramificarsi più in alto del solito nella fossa poplitea, potrebbe essere necessario identificarlo più in alto nella fossa poplitea o bloccare individualmente i nervi peroneo e tibiale comuni.
Il nervo tibiale accompagna l'arteria poplitea e può essere localizzato al di sopra di essa. Potrebbe essere necessaria una deviazione dell'ago in una direzione più superolaterale per identificare il nervo peroneo.
Se non è possibile palpare l'arteria poplitea, si contrassegna la piega poplitea e su di essa si abbassa una linea dalla sommità della fossa al centro della piega; questo punto dell'arteria poplitea.

Blocco intrarticolare

Utilizzato per l'artroscopia del ginocchio. Punti di riferimento: bordo mediale della rotula.

Metodologia

Estendi completamente il ginocchio.
Viene identificato lo spazio tra il bordo mediale della rotula e il femore.
Un ago 22G 50 mm viene inserito nell'articolazione del ginocchio.
Iniettare 30 ml Anestetico locale.
I punti di iniezione vengono infiltrati con un anestetico locale.

Commenti clinici

La sterilità è uno dei più condizioni importanti inserimento in grandi articolazioni.
L'aggiunta di 2-5 mg di morfina può migliorare l'analgesia postoperatoria.
Le soluzioni contenenti adrenalina riducono la probabilità di sanguinamento intrarticolare.

Blocco del nervo safeno

Viene utilizzato in combinazione con un blocco del nervo sciatico durante gli interventi alla caviglia e al piede. Punti di riferimento: tuberosità e processo stiloideo mediale tibia.

Metodologia

Il paziente è disteso sulla schiena, con la gamba ruotata verso l'esterno.
La tuberosità della tibia viene identificata e 10-15 ml vengono iniettati per via sottocutanea con la direzione dalla tuberosità al processo stiloideo mediale della tibia.

Blocchi della zona della caviglia e del piede

Per fornire anestesia al piede, è necessario bloccare i seguenti nervi dell'area dell'articolazione della caviglia:

Nervo peroneo profondo

Metodologia

3 cm distalmente alla linea intercondilare, si palpa il tendine dell'estensore lungo dell'alluce (estensione dorsale pollice gambe); lateralmente ad esso si trova l'arteria della parte posteriore del piede.
Un ago 23G 25 mm viene inserito immediatamente nell'arteria laterale, prima del contatto con l'osso; tirando leggermente verso l'alto, iniettare 2 ml.

Nervo peroneo superficiale

Punti di riferimento: il punto di inserzione è lo stesso del nervo peroneo profondo.

Metodologia

dopo aver bloccato il nervo peroneo profondo, si esegue un'infiltrazione poplitea lateralmente e medialmente dalla giunzione plantare del piede con 10 ml di anestetico locale. Questo blocca i rami cutanei mediale e laterale.

nervo tibiale

Metodologia

Traccia una linea dal condilo mediale alla parte inferiore posteriore del calcagno.
Palpare l'arteria tibiale posteriore.
Un ago da 22G da 50 mm viene inserito appena dietro l'arteria. eseguirlo fino ad ottenere una parestesia o una stimolazione. A contatto con l'osso, l'ago viene leggermente sollevato e vengono iniettati 6-10 ml.

nervo surale

Punti di riferimento: condilo laterale. Tendine d'Achille.

Metodologia

con un ago 22G 50 mm, 5 ml vengono iniettati per via sottocutanea tra il condilo laterale e il bordo laterale del tendine di Achille.

Nervi delle dita

Accesso metatarsale: 22G 50 mm a livello metatarsale medio. 6 millilitri.
Accesso digitale: ago 22G 50 mm distale più articolazione non falangea. 3-6 ml.
Spazio interstiziale: ago 22G 25 mm nello spazio interstiziale. 6 millilitri.
L'adrenalina non può essere utilizzata.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università Statale di Penza

Istituto medico

Dipartimento di Chirurgia

Conduzione (stelo) e anestesia del plesso

Piano

introduzione

1. Blocco dei nervi dell'arto superiore

2. Blocco dei nervi dell'arto inferiore

Letteratura

introduzione

L'anestesia di conduzione è un metodo di anestesia regionale, che comporta la somministrazione di una soluzione anestetica locale direttamente al tronco nervoso. L'anestesia del plesso viene eseguita agendo sul plesso dei tronchi nervosi prima che si ramifichino.

Il risveglio dell'interesse e le prospettive per lo sviluppo della conduzione e dell'anestesia del plesso sono associati all'emergere di una nuova generazione di anestetici locali e altri farmaci con un buon effetto anestetico locale, nonché allo sviluppo di vari dispositivi tecnici che facilitano la ricerca di nervi e semplificare la tecnica dei blocchi del tronco nervoso.

L'anestesia di conduzione può essere utilizzata come monoanestesia e come componente dell'anestesia combinata.

La scelta della tecnica di blocco, dell'agente attivo e della sua concentrazione è determinata dal luogo, dal volume e dalla durata dell'intervento chirurgico, dalle esigenze del periodo postoperatorio, dalle condizioni del paziente, dall'attrezzatura disponibile e dalle qualifiche dell'anestesista.

Lo stato psicologico del paziente è decisivo per la scelta dei mezzi impatto complessivo o rifiutarsi di usarli.

Controindicazioni per l'implementazione anestesia di conduzione o blocco sono coagulopatia pronunciata, intolleranza (anche secondo il paziente) di anestetici locali e disaccordo del paziente. Malattie di accompagnamento cuore (IHD, stenosi mitralica, alcune aritmie) sono la base per rifiutare l'uso di farmaci vasocostrittori.

Durante l'esame preoperatorio, lo stato neurologico viene valutato con particolare attenzione. Tutte le deviazioni devono essere registrate nella storia medica. Il paziente deve spiegare i vantaggi della scelta di questo tipo di anestesia, parlare brevemente ma chiaramente del metodo di blocco e della natura delle sensazioni durante la sua attuazione, discutere la possibilità di utilizzare agenti generali e ottenere il suo consenso.

Quando si pianifica l'anestesia con conservata respirazione indipendente, gli analgesici narcotici non dovrebbero essere inclusi nella premedicazione. In questo caso è più che sufficiente utilizzare una leggera sedazione con benzodiazepine. La sedazione profonda può oscurare primi segni intossicazione da anestetici locali.

Condizioni da osservare durante l'anestesia di conduzione:

Anestesia delicata della pelle mediante aghi per iniezione sottili;

La posizione fissa di un ago per introduzione esatta di una dose calcolata di anestetico;

Ricevuta obbligatoria della parestesia;

Somministrazione frazionata di anestetico e test di aspirazione;

Attuazione del monitoraggio continuo della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca;

Disponibilità delle attrezzature e dei farmaci necessari per l'anestesia, la prevenzione e il trattamento possibili complicazioni.

I metodi basati sulla proiezione per l'identificazione dei tronchi nervosi e dei plessi, che ora sono ampiamente utilizzati, possono essere molto utili per applicazione pratica nei pazienti normostenici. Allo stesso tempo, alcune caratteristiche costituzionali del paziente spesso le rendono inadatte all'attuazione.

L'uso di protuberanze ossee, vasi arteriosi e, in misura minore, muscoli e tendini come principali punti di riferimento topografici è un aiuto significativo per identificare la posizione dei conduttori. Le strutture ossee forniscono protezione ai tronchi nervosi e ai plessi a vari livelli (cranio, colonna vertebrale, tuberosità ischiatica, epicondilo mediale omero, ecc.). La relazione anatomica dei tronchi nervosi e dei vasi è chiaramente visibile a livello delle grandi articolazioni, come l'anca e la spalla, dove fascio neurovascolare in una certa misura si trovano in un unico caso di facies. A livello delle articolazioni del gomito e del ginocchio, insieme alle sporgenze e ai vasi ossei, i muscoli aiutano a navigare nella topografia dei tronchi nervosi. I tendini muscolari possono servire come ulteriori punti di riferimento topografici per identificare i tronchi nervosi nei segmenti degli arti periferici. La stimolazione elettrica con impulsi di corrente continua di 0,1-1,0 mA e una tensione di 1-10 V attraverso un ago isolato consente di determinare con maggiore precisione la posizione del nervo. A tale scopo vengono utilizzati sia dispositivi speciali che pacemaker.

Una condizione necessaria per la somministrazione accurata e completa dell'intera dose calcolata è garantire un fissaggio affidabile della posizione dell'ago dopo aver verificato che la sua estremità distale sia vicina ai tronchi nervosi e durante la somministrazione dell'anestetico. Il più importante, a questo proposito, è il momento del cambio delle siringhe. La fissazione inaffidabile della posizione dell'ago in questa situazione può portare allo spostamento di quest'ultimo e all'introduzione di una parte dell'anestetico sia a distanza dai tronchi nervosi che all'interno del vaso. Dovresti usare semplice e modo affidabile fissaggio dell'ago, che consente non solo di garantirne l'assenza di spostamento, ma anche, se necessario, di dare la direzione desiderata alla diffusione dell'anestetico nello spazio facciale. Per fare ciò, le dita chiuse della mano sinistra (per i destrimani) in posizione verticale vengono premute saldamente contro il corpo del paziente accanto all'ago dopo aver individuato la posizione della sua punta vicino al nervo. Il padiglione dell'ago è fissato tra il pollice e quello delle dita opposte, che è allo stesso livello del padiglione. Se necessario, per prevenire la diffusione dell'anestetico nella direzione distale (prossimale) della guaina facciale, altre dita chiuse posizionano gli aghi distali (prossimali). La stretta pressione delle dita chiuse sul corpo del paziente impedisce in modo affidabile il suo spostamento. Una tecnica simile per prevenire lo spostamento dell'ago durante la somministrazione di anestetico può essere utilizzata durante l'esecuzione dell'anestesia spinale.

Se è necessario somministrare grandi volumi di soluzione anestetica, è necessario ridurne la concentrazione per non superare il massimo dose ammissibile anestetico. Questo, a sua volta, porta a una diminuzione della qualità e della durata dell'anestesia. Molto spesso, questa situazione si verifica quando è necessario bloccare tutti i tronchi nervosi dell'arto inferiore. In questo caso, è necessario prendere in considerazione metodologie alternative anestesia regionale.

La sicurezza dell'anestesia dovrebbe essere garantita dal monitoraggio continuo dei principali indicatori della funzione del sistema cardiovascolare e sistemi respiratori dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria. Il sito per l'anestesia regionale dovrebbe essere dotato di equipaggiamento necessario e medicinali necessari sia per l'attuazione del blocco, sia per la prevenzione e il trattamento di possibili complicanze. L'attrezzatura comprende solitamente un set di aghi e siringhe, aghi isolati (flessibili) e un neurostimolatore e, se sono necessari blocchi perimedollari, set per l'anestesia spinale e/o epidurale. È obbligatorio disporre di un accesso endovenoso e di un sistema di infusione, nonché delle attrezzature necessarie per il trattamento delle complicanze: sacca Ambu (macchina per anestesia), aspirazione, maschere facciali, condotti dell'aria, laringoscopio e tubi endotracheali, tonometro. È auspicabile avere un cardiofrequenzimetro o un pulsossimetro. Kit sostanze medicinali dovrebbe includere soluzioni anestetiche locali, nonché farmaci per il trattamento di ipotensione, bradicardia e rianimazione cardiopolmonare.

1. Blocco dei nervi dell'arto superiore

L'arto superiore sembra essere l'oggetto più adatto per la conduzione e l'anestesia del plesso. Posizione plesso brachiale all'interno della guaina facciale, chiari punti di riferimento anatomici per la localizzazione dei tronchi nervosi, la possibilità di ottenere parestesie palpabili e irradiazioni, nonché una quantità relativamente piccola di anestetico iniettato, contribuiscono all'uso diffuso del metodo nella pratica clinica.

Blocco del plesso brachiale. Il plesso brachiale è formato dalle radici ventrali dei nervi spinali C5-Th1 e all'interno delle regioni sopraclavicolare e succlavia è rappresentato da tre tronchi, ciascuno dei quali è diviso in sezioni anteriore e posteriore. Le radici e i tronchi si trovano tra i muscoli scaleno anteriore e medio e sono circondati da una guaina di facies formata dalla fascia vertebrale e che si estende in ascella, che porta alla diffusione della soluzione introdotta nel guscio lungo la parte principale del plesso. Sotto la prima costola, il plesso brachiale passa sotto la fascia profonda lateralmente arteria succlavia. La proiezione del plesso sulla clavicola varia: può essere di 0,5-1,0 cm laterale o mediale rispetto al suo centro. Nella regione sopraclavicolare, i seguenti nervi partono dal plesso: succlavio, toracico laterale e mediale, scapolare posteriore, soprascapolare, toracico lungo, sottoscapolare e toracico posteriore. Dalla parte del plesso al di sotto della clavicola, che corrisponde alla sommità della cavità succlavia, si dipartono il nervo muscolocutaneo e il nervo cutaneo interno della spalla. A livello del divario articolazione della spalla il plesso si trova sotto forma di tre fasci che circondano l'arteria ascellare dietro il piccolo muscolo pettorale e poi formano i rami terminali (nervi), la cui posizione rispetto ai vasi succlavia non è costante.

Per garantire un'anestesia regionale a tutti gli effetti durante le operazioni agli arti superiori, è necessario tenere conto del fatto che l'innervazione della pelle nelle regioni sopraclaveare, succlavia e deltoide è effettuata dal plesso cervicale superficiale formato dai rami anteriori del C1 -C4 nervi. Il plesso perfora il platisma a livello della metà del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove viene facilmente bloccato dall'infiltrazione del tessuto sottocutaneo con 7-10 ml di anestetico.

A. Indicazioni. Il nervo otturatore viene bloccato durante un intervento chirurgico che richiede il rilassamento dei muscoli adduttori della coscia o durante un intervento chirurgico nella regione mediale della coscia (p. es., biopsia muscolare). Il blocco del nervo otturatore è indicato anche quando viene applicato un laccio emostatico pneumatico alla coscia (questa manipolazione facilita il lavoro del chirurgo).

B. Anatomia. Il nervo otturatore è formato dai rami L 2 -L 4 nello spessore del muscolo psoas maggiore. Esce da dietro il suo margine mediale e scende nel canale otturatorio, situato retroperitonealmente. Uscendo dal canale otturatorio alla superficie mediale della coscia al di sotto del legamento inguinale, innerva articolazione dell'anca, la pelle della superficie mediale della coscia e i muscoli adduttori della coscia. Il punto di riferimento anatomico più affidabile è il forame otturatorio, situato immediatamente dorsale al ramo inferiore del pube.

Riso. 17-19. blocco del nervo femorale

(Fig. 17-20). Per la puntura spinale viene utilizzato un ago da 22 G lungo 9 cm e una soluzione anestetica locale viene utilizzata per infiltrare la pelle 2 cm lateralmente e al di sotto della sinfisi pubica. Attraverso il nodulo cutaneo, l'ago viene fatto avanzare medialmente fino al ramo inferiore dell'osso pubico, mentre viene iniettata una piccola quantità di anestetico per ridurre il disagio avvertito dal paziente. Quando l'ago raggiunge il periostio, viene fatto avanzare lungo il ramo inferiore del pube fino a scivolare nel forame otturatorio. Dopo essere entrato nel forame otturatorio, l'ago viene fatto avanzare di 3-4 cm in direzione dorsolaterale. Le parestesie sono rare e non dovrebbero essere indotte intenzionalmente. Immettere 10-20 ml di soluzione anestetica.

G. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono il mancato blocco e il disagio del paziente durante la manipolazione.

Blocco del nervo cutaneo femorale laterale

A. Indicazioni. Il blocco selettivo del nervo cutaneo femorale laterale viene eseguito durante gli interventi sulle sezioni laterali prossimali

coscia, ad esempio in una biopsia muscolare. In combinazione con il blocco di altri nervi, la tecnica viene utilizzata quando si applica un laccio emostatico pneumatico, nonché durante le operazioni sull'articolazione dell'anca, dell'anca e del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo è formato nello spessore del muscolo psoas maggiore dai nervi spinali L 1, L 2 e L 3. Uscendo da sotto il bordo laterale del muscolo psoas maggiore (a volte passando attraverso il suo spessore), il nervo segue anteriormente e lateralmente la spina iliaca anteriore superiore e passa medialmente alla coscia sotto il legamento inguinale. Distalmente al legamento inguinale, il nervo emana rami sensibili alla pelle della superficie laterale della regione glutea e della coscia fino al livello dell'articolazione del ginocchio.

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-21). Il paziente giace sulla schiena. Palpare il legamento inguinale e la spina iliaca anteriore superiore. Al di sopra del legamento inguinale, in un punto situato alla larghezza di un dito medialmente e al di sotto della spina dorsale, si infiltra la pelle e si inserisce un ago. Viene utilizzato un ago lungo 4 cm e di 22 G. Quando la fascia viene perforata, si sente bene un clic e quando l'ago viene fatto avanzare più in profondità, viene rilevata una perdita di resistenza. Subito

Riso. 17-20. Blocco del nervo otturatore

dorsalmente al legamento, 10-15 ml di una soluzione anestetica sono a forma di ventaglio, anche in direzione del periostio della spina iliaca anteriore superiore. Possono verificarsi parestesie, ma non devono essere indotte intenzionalmente. Se si verifica un forte dolore bruciante durante un'iniezione di anestetico, la posizione dell'ago deve essere modificata per evitare lesioni ai nervi.

G. Complicazioni. Sono possibili complicazioni come disagio del paziente, blocco fallito e parestesie persistenti con l'iniezione intraneurale.

Blocco del nervo sciatico

A. Indicazioni. Il nervo sciatico dovrebbe essere bloccato in tutte le operazioni sull'arto inferiore. Se l'intervento chirurgico sull'estremità inferiore non richiede l'uso di un laccio emostatico pneumatico e avviene al di fuori della zona di innervazione del nervo femorale, il blocco del nervo sciatico fornisce un'anestesia completa. Il blocco del nervo sciatico può essere eseguito a livello dell'articolazione dell'anca, del cavo popliteo e dell'articolazione della caviglia (rami terminali).

B. Anatomia. Il nervo sciatico è formato dalla fusione dei rami nervi spinali L 4 -S 3 a livello del bordo superiore dell'ingresso del bacino. Dalla cavità pelvica alla regione glutea, il nervo sciatico esce attraverso il forame a forma di subpiri. Il nervo passa distalmente oltre diversi punti di repere anatomici permanenti. Quindi, se la gamba è in posizione neutra, il nervo si trova immediatamente dietro le sezioni superiori del piccolo trocantere del femore (Fig. 17-22). Il piccolo trocantere del femore è un punto di riferimento anatomico per il blocco del nervo sciatico dall'approccio anteriore. Nella posizione del paziente su un fianco con l'anca piegata, il nervo si trova a metà tra la parte più sporgente del grande trocantere e la spina iliaca posteriore superiore. Il livello di divisione del nervo sciatico nei nervi tibiale e peroneo comune varia notevolmente, il che è un argomento a favore dell'implementazione più prossimale del blocco.

2. Blocco dei nervi dell'arto inferiore

Innervazione dell'arto inferiore. Dai rami del plesso lombare si formano il nervo femorale (L2-L4), il nervo otturatore (L2-L4) e il nervo cutaneo esterno della coscia (L1-L3). Il nervo femorale entra nella coscia sotto il legamento inguinale e si trova lateralmente all'arteria femorale. Dividendosi in due rami sotto il legamento inguinale, il nervo femorale innerva la pelle della superficie anteriore della coscia, il quadricipite femorale, i lati anteriore e mediale articolazione del ginocchio, e forma anche il nervo safeno, che innerva la superficie mediale della parte inferiore della gamba, compreso il malleolo mediale. Il nervo otturatore esce dalla cavità pelvica davanti al fascio vascolare attraverso il canale omonimo, dove, dividendosi in due rami, innerva il gruppo profondo degli adduttori, la parte superiore della superficie interna dell'articolazione del ginocchio e l'anca giunto. Il nervo cutaneo femorale esterno perfora la parete addominale in corrispondenza della spina iliaca anteriore e passa sotto la fascia del muscolo addominale obliquo esterno. Entra nella coscia sotto la parte laterale del legamento inguinale e penetra attraverso l'ampia fascia della coscia in Grasso sottocutaneo, dove innerva la pelle della parte laterale della coscia. Il nervo sciatico (L4-S3) è un ramo del plesso sacrale che fuoriesce dalla cavità pelvica attraverso il grande forame sciatico nella fessura sotto il muscolo piriforme e, piegandosi intorno alla spina sciatica, passa sotto il muscolo gluteo massimo. Inoltre, va al muscolo quadrato e si trova approssimativamente a uguale distanza dalla tuberosità ischiatica e dal grande trocantere del femore. A livello del bordo superiore della fossa poplitea, il nervo sciatico si divide in due rami: il nervo peroneo comune e il nervo tibiale, che innervano completamente l'arto sotto l'articolazione del ginocchio. La parte superiore della fossa poplitea è delimitata lateralmente dal tendine del bicipite femorale e medialmente dai tendini dei muscoli semitendinoso e semimembranoso. Nelle parti prossimali della fossa poplitea, l'arteria si trova lateralmente al tendine semimembranoso, la vena poplitea è laterale all'arteria e i nervi tibiale e peroneo comune (all'interno caso fasciale) passano lateralmente alla vena e medialmente al tendine del bicipite ad una profondità di 4-6 cm dalla superficie cutanea. Distalmente, il nervo tibiale scorre in profondità tra le due teste del muscolo gastrocnemio, mentre il nervo peroneo comune lascia la fossa poplitea intorno alla testa del perone.

Il blocco del nervo femorale viene eseguito durante le operazioni sull'arto inferiore sottostante terzo medio fianchi, oltre a fornire analgesia nel periodo postoperatorio e post-traumatico. L'effetto analgesico del blocco del nervo femorale è solitamente sufficiente per trasportare vittime di una frattura del femore, in assenza di trauma diretto al nervo sciatico, che si verifica con fratture nel suo terzo inferiore.

Tecnica del blocco. La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena. 1-2 cm sotto il legamento inguinale determinano la pulsazione dell'arteria femorale. Il sito di iniezione dell'ago è 1 cm lateralmente all'arteria. Dopo una puntura ben percettibile della fascia superficiale, l'ago viene fatto avanzare in profondità nel passaggio della fascia del muscolo ileopectineale (3-4 cm), dove si verificano parestesie o una reazione motoria indotta (contrazione del muscolo quadricipite femorale). Le fluttuazioni del padiglione, sincrone al polso dell'arteria, indicano il corretto inserimento dell'ago. Le dita chiuse della mano, fissando l'ago nella posizione desiderata, pizzicano il canale femorale distalmente all'ago. Con un periodico test di aspirazione vengono iniettati 20 ml di anestetico. Se necessario, blocco simultaneo dei nervi femorali, otturatori e cutanei esterni della coscia, la dose di anestetico viene raddoppiata. Il pericolo principale è associato all'iniezione intravascolare di anestetico. L'iniezione endoneurale, a causa del tipo friabile della struttura nervosa, si verifica molto meno frequentemente rispetto ad altri blocchi.

Il nervo otturatore viene bloccato in combinazione con il blocco di altri nervi durante le operazioni sull'articolazione del ginocchio, specialmente nella sua parte mediale e le operazioni sulla parte interna della coscia. Il blocco isolato del nervo otturatore viene eseguito per l'artropatia dell'articolazione dell'anca con forte dolore.

Tecnica del blocco. La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena. Dopo l'anestesia per infiltrazione della cute 2 cm sotto e lateralmente al tubercolo pubico, si fa passare un ago lungo 9-10 cm in direzione dorsomediale fino a contatto con il ramo inferiore del pube, prescrivendo una piccola quantità di anestetico. Quindi viene leggermente sollevato e diretto più in profondità con un angolo più ottuso rispetto al piano frontale, come se scivolasse dall'osso nel forame dell'otturatore. Il successivo avanzamento dell'ago di 2-4 cm di profondità è talvolta accompagnato dal verificarsi di parestesie, il cui raggiungimento non è fine a se stesso per l'anestesista. Dopo un test di aspirazione obbligatorio, viene iniettata una soluzione anestetica in un volume di 10-15 ml. Le complicanze del blocco del nervo otturatore sono rare e molto spesso si manifestano sotto forma di blocco fallito e disagio del paziente durante la manipolazione.

Il blocco del nervo cutaneo esterno della coscia integra il blocco di altri nervi durante le operazioni sulla parte laterale dell'articolazione della coscia e del ginocchio. Il blocco selettivo di questo nervo è sufficiente per ottenere un innesto cutaneo diviso o una biopsia dei muscoli laterali della coscia.

Tecnica del blocco. In posizione supina, 2 cm al di sotto e medialmente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore in direzione sotto il legamento inguinale, la cute e il tessuto sottocutaneo sono infiltrati. Facendo avanzare l'ago, superano la fascia. Una perforazione della fascia viene avvertita come un clic ed è accompagnata da una perdita di resistenza. A forma di ventaglio iniettato 10 ml di anestetico sia medialmente che in direzione della colonna vertebrale. L'introduzione può essere accompagnata dal verificarsi di parestesia. Le complicanze sono rare e solitamente associate a lesioni nervose.

Il blocco del nervo sciatico è una componente costante dell'anestesia di conduzione in tutti gli interventi sull'arto inferiore. I blocchi più utilizzati vengono eseguiti a livello dell'articolazione dell'anca da vari accessi.

Tecnica di blocco dall'accesso posteriore. La posizione del paziente sdraiato su un lato sano. La gamba sul lato del blocco è piegata alle articolazioni dell'anca e del ginocchio con un angolo di 45-60°. Dal centro della linea che collega la parte più sporgente del grande trocantere e la spina iliaca posteriore superiore in direzione caudale, si abbassa una perpendicolare lunga 4-5 cm.Questo punto coincide con il segno della distanza dal coccige al spina iliaca posteriore superiore alla linea che collega il coccige con superiore grande trocantere ed è proiettato sul nervo sciatico nella tacca sciatica, prossimale all'origine dei rami. Dopo l'anestesia per infiltrazione della pelle nell'area del punto trovato, viene inserito un ago lungo 10 cm perpendicolare alla superficie corporea. A una profondità di 4-6 cm, a seconda del peso corporeo e della massa muscolare del paziente, viene determinato il nervo. È necessario indurre parestesie o una reazione muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Dopo il fissaggio sicuro dell'ago, vengono iniettati lentamente 20 ml di anestetico. La comparsa di dolore bruciante durante l'iniezione indica un'iniezione endoneurale e richiede di tirare l'ago di 1-3 mm e continuare l'iniezione.

Il blocco del nervo sciatico dall'approccio anteriore non ha alternative quando il paziente è in posizione supina forzata. Viene tracciata (o tracciata) una linea immaginaria dalla parte più sporgente del grande trocantere alla spina iliaca anteriore superiore. Quindi, dal primo punto sulla superficie anteriore della coscia rispetto alla linea tracciata, viene ripristinata una perpendicolare, la cui lunghezza è uguale alla distanza tra il grande trocantere e la colonna vertebrale superiore anteriore. L'estremità di questa perpendicolare è il punto di proiezione del nervo sciatico sulla superficie anteriore della coscia. Con l'arto in posizione fisiologica dopo l'infiltrazione cutanea, un ago per anestesia spinale da 12,5 cm (4,5 pollici) viene inserito verticalmente verso il basso finché non entra in contatto con il periostio del femore. Dopo che l'ago è scivolato via dall'osso, senza cambiare la sua direzione principale, viene avanzato ancora più in profondità di 4-5 cm fino a quando si verifica una parestesia o una reazione muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Se la parestesia non può essere raggiunta, l'ago viene riportato nell'osso. Dopo aver ruotato l'arto di 7-10 verso l'interno, si fa avanzare nuovamente l'ago fino ad ottenere una parestesia o si utilizza la stimolazione elettrica per facilitare il ritrovamento del nervo. Immettere 25-30 ml di anestetico.

Il blocco del nervo nella fossa poplitea viene eseguito durante gli interventi sul piede e nell'articolazione della caviglia, quando è impossibile bloccare il nervo sciatico nelle sue sezioni prossimali. In combinazione con il blocco del nervo safeno della parte inferiore della gamba, fornisce un'anestesia completa nel segmento distale dell'arto inferiore.

Tecnica del blocco. Il paziente giace a pancia in giù, gli viene chiesto di piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, dopodiché i confini della fossa poplitea sono ben delineati. La pulsazione dell'arteria poplitea funge da guida preziosa. Se non viene rilevato, determinare la linea media. La pelle è infiltrata 5 cm prossimalmente alla piega poplitea cutanea. Utilizzare un ago per anestesia spinale da 10 cm (3,5 pollici) inserito 1 cm lateralmente al polso dell'arteria poplitea o (se non viene rilevato alcun polso) nella linea mediana a una profondità di circa 2-4 cm fino a parestesie o una risposta motoria indotta (dorsale o flessione plantare del piede). Immettere 20-30 ml di soluzione anestetica. A volte diventa necessario bloccare separatamente il nervo peroneo comune perché si dirama dal nervo sciatico nella fossa poplitea superiore. Il nervo si trova a livello sottocutaneo appena sotto l'articolazione del ginocchio al confine tra la testa e il collo del perone, dove può essere bloccato mediante iniezione di 5 ml di soluzione anestetica. Il nervo safeno della gamba viene bloccato mediante iniezione di 5-10 ml di anestetico sotto il condilo mediale della tibia.

Il blocco dei nervi intercostali viene solitamente utilizzato ai fini dell'analgesia per le fratture delle costole o periodo postoperatorio se è impossibile o indesiderabile utilizzare metodi alternativi per alleviare il dolore.

I nervi intercostali, uscendo dal forame intervertebrale, giacciono sotto il bordo inferiore della costola corrispondente insieme alle arterie e alle vene, occupando una posizione inferiore rispetto ai vasi.

Tecnica del blocco. Nella posizione del paziente su un fianco o seduto lungo la colonna vertebrale lungo la linea ascellare posteriore a livello del bordo inferiore delle costole selezionate, anestesia locale pelle. L'ago viene inserito fino a toccare la costola, dopodiché, dopo averlo tirato leggermente, viene diretto sotto il bordo inferiore della costola e fatto avanzare di 0,5 cm Dopo il test di aspirazione, vengono iniettati 3-5 ml di anestetico sotto ciascuna costola . Esiste il rischio di iniezione intravascolare di un anestetico, danno polmonare con lo sviluppo di pneumotorace.

Il blocco paravertebrale può essere utilizzato sia per una singola iniezione di anestetico, sia mediante una tecnica di cateterismo, per anestesia o analgesia prolungata. A seconda del livello, può essere utilizzato per l'anestesia con interventi chirurgici sulla parete toracica all'interno dei tessuti molli, così come nell'osteosintesi della scapola.

Tecnica del blocco. Nella posizione del paziente sul fianco o sullo stomaco a livello del segmento centrale dell'area proposta di anestesia, viene palpato il processo spinoso della vertebra, lateralmente al quale è il processo trasverso della vertebra sottostante. Partendo dal processo spinoso di 4 cm, sopra il processo trasverso con un ago sottile verso quest'ultimo, la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli vengono anestetizzati fino a quando l'ago non viene a contatto con l'osso. Un ago epidurale di tipo Tuohy con una siringa attaccata con una soluzione anestetica "di ricerca" è diretto leggermente al di sotto del processo trasverso fino a quando non si avverte un'ostruzione elastica, che è il legamento intertrasverso. Utilizzando la tecnica della "perdita di resistenza", l'ago viene fatto avanzare attraverso il legamento nello spazio paravertebrale. Dopo un test di aspirazione nella direzione richiesta, un catetere epidurale viene fatto passare attraverso l'ago ad una profondità di 3-5 cm Quando il catetere viene avanzato, possono verificarsi parestesie. Attraverso il catetere frazionato, iniettato lentamente 10-15 ml di anestetico. L'anestesia si sviluppa in 25-30 minuti.

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B. Anatomia. Il nervo otturatore è formato dai rami L 2 -L 4 nello spessore del muscolo psoas maggiore. Esce da dietro il suo margine mediale e scende nel canale otturatorio, situato retroperitonealmente. Uscendo dal canale otturatore alla superficie mediale della coscia sotto il legamento inguinale, innerva l'articolazione dell'anca, la pelle della superficie mediale della coscia e i muscoli adduttori della coscia. Il punto di riferimento anatomico più affidabile è il forame otturatorio, situato immediatamente dorsale al ramo inferiore del pube.

Riso. 17-19. blocco del nervo femorale

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-20). Per la puntura spinale viene utilizzato un ago da 22 G lungo 9 cm e una soluzione anestetica locale viene utilizzata per infiltrare la pelle 2 cm lateralmente e al di sotto della sinfisi pubica. Attraverso il nodulo cutaneo, l'ago viene fatto avanzare medialmente fino al ramo inferiore dell'osso pubico, mentre viene iniettata una piccola quantità di anestetico per ridurre il disagio avvertito dal paziente. Quando l'ago raggiunge il periostio, viene fatto avanzare lungo il ramo inferiore del pube fino a scivolare nel forame otturatorio. Dopo essere entrato nel forame otturatorio, l'ago viene fatto avanzare di 3-4 cm in direzione dorsolaterale. Le parestesie sono rare e non dovrebbero essere indotte intenzionalmente. Immettere 10-20 ml di soluzione anestetica.

G. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono il mancato blocco e il disagio del paziente durante la manipolazione.