Disposizioni generali. L'aspetto più importante del lavoro di un medico in un ospedale è il mantenimento dell'anamnesi del paziente. Si tratta di un documento che contiene tutte le informazioni necessarie sul paziente, sullo sviluppo della sua malattia, sui risultati degli esami clinici, di laboratorio e strumentali, sulla validità ed efficacia del trattamento chirurgico e conservativo. La storia della medicina è di grande importanza pratica, scientifica e giuridica. Contiene tutti i dati ottenuti durante l'esame e il trattamento del paziente. Dovrebbe essere condotto in modo coerente e chiaro, conciso e mirato, osservando il principio della “sufficienza minima”, vale a dire riflettendo nel testo né più né meno di ciò che è necessario per una sufficiente comprensione del paziente e del suo trattamento. Nell'anamnesi viene annotata l'ora (giorno, mese, anno, ora) di ogni registrazione. Le abbreviazioni di parole nel testo dell'anamnesi, ad eccezione di quelle generalmente accettate (cioè tk.), sono inaccettabili. Tutte le registrazioni dell'anamnesi, così come le firme di medici e infermieri, devono essere chiare e leggibili.
Il frontespizio viene compilato al momento del ricovero del paziente al pronto soccorso. Anche se questa sezione della cartella clinica viene compilata dall'infermiere, il medico controlla queste informazioni e, se necessario, apporta le modifiche necessarie. Nella sezione "Intolleranza ai farmaci (allergie)" non dovresti solo indicare l'intolleranza ai singoli farmaci, prodotti alimentari ecc., ma notare anche la natura delle reazioni indesiderate osservate. La voce in questa colonna (la stessa del mark on frontespizio relativo al gruppo sanguigno e allo stato Rh del paziente) deve essere accompagnato da una firma leggibile del medico curante. A Al primo incontro con il paziente è inoltre necessario annotare al punto 15 della 2a pagina del frontespizio l'incapacità lavorativa del paziente nel periodo precedente al ricovero (ad esempio un certificato di incapacità lavorativa da... a..., oppure assenza di certificato di inabilità al lavoro; gruppo invalidità).
Per un paziente ricoverato in ospedale per gli screening di emergenzaNiyam,È necessaria una nota medica del pronto soccorso che giustifichi la necessità del ricovero d'urgenza e del trattamento in ambiente ospedaliero. Questa cartella dovrebbe contenere i reclami del paziente, la storia della malattia attuale, brevi informazioni sulla storia della sua vita, dati oggettivi dell'esame, diagnosi, elenco e giustificazione degli studi necessari e delle manipolazioni mediche o degli interventi chirurgici eseguiti urgentemente nel pronto soccorso (in conformità con le istruzioni del Ministero della Sanità della Federazione Russa sugli studi obbligatori A malattie LOR).
Una precondizione necessaria per qualsiasi medico
è necessario intervenire in tutte le fasi della degenza ospedaliera del paziente consenso volontario informato(Articolo 31 “Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini”). Questo consenso deve basarsi su informazioni sufficienti ricevute da un medico in forma comprensibile sulle possibili opzioni di intervento medico, sui metodi di diagnosi e trattamento proposti e sulle conseguenze del loro utilizzo sulla salute. Nei reparti medici del Primo Ospedale Clinico della città di Mosca, è consuetudine documentare questo consenso con la firma del paziente nell'anamnesi.
La legge stabilisce un'età specifica: 15 anni, al raggiungimento della quale il paziente ha il diritto di prendere la propria decisione senza avvisare i suoi genitori, ad es. lui stesso può esercitare il diritto di fornire tale consenso (articolo 32 “Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini”). Il consenso all'intervento medico per le persone di età inferiore a 15 anni viene dato dai genitori (tutori). L'ignoranza di questa disposizione da parte dei medici (soprattutto delle specialità chirurgiche) può portare alla violazione dei diritti umani (del paziente o del suo tutore). Il consenso all'intervento medico per i cittadini riconosciuti legalmente incapaci (alcolismo, disturbi mentali, demenza senile, ecc.) viene prestato dai loro rappresentanti legali - tutori - dopo aver fornito loro informazioni sullo stato di salute del paziente. In assenza di rappresentanti legali, la decisione sull'intervento medico viene presa da un consiglio; se è impossibile convocare un consiglio in caso di patologia urgente, direttamente il medico curante (di turno), con successiva notifica ai funzionari dell'istituto medico e i rappresentanti legali del paziente.
Non è consentito divulgare informazioni su un paziente che costituiscono un segreto medico (stato di salute, caratteristiche dell'intervento, risultati degli esami, prognosi della malattia, ecc.) senza il consenso del paziente (articolo 61 dei Fondamenti della Legge n. Legislazione della Federazione Russa sulla tutela della salute dei cittadini).
Nel reparto c'è un paziente ricoverato per indicazioni di emergenza, devono essere visitati dal medico ospedaliero di turno al momento del ricovero. Nell'anamnesi viene inserita una breve annotazione che descrive i principali disturbi, l'anamnesi medica, lo stato ORL e lo stato generale del paziente. Indicano lo scopo del ricovero del paziente nel reparto, se indicato, eseguono esami generali e di laboratorio urgenti secondo le istruzioni del Ministero della Salute della Federazione Russa sui test obbligatori, rilasciano prescrizioni mediche per il trattamento del paziente, compilare la colonna 9 “Diagnosi preliminare (diagnosi al momento del ricovero)” del frontespizio standard.
Il medico curante del dipartimento esamina il paziente quotidianamente
ricovero (se consegnato in reparto entro le ore 14.00 di un giorno lavorativo) ed entro e non oltre il 2° giorno dalla data del ricovero, adegua le prescrizioni mediche. Allo stesso tempo, il paziente viene esaminato dal capo del dipartimento e, se necessario, da un consulente. La diagnosi clinica viene inserita nell'apposita colonna del frontespizio dell'anamnesi entro e non oltre 3 giorni dalla data di ricovero del paziente, ad eccezione dei casi diagnosticamente difficili (tutte le diagnosi L OR vengono inserite nella colonna 10 ).
La diagnosi finale (finale) viene fatta dal curatore al momento della dimissione del paziente, e nella colonna 11 viene inserito quanto segue: a) la diagnosi principale (una), per la quale è stato effettuato il trattamento e sono stati determinati l'esito e il tempo del trattamento ; b) diagnosi otorinolaringoiatriche concomitanti. Una diagnosi generale concomitante, che riflette la patologia di altri organi e sistemi, viene inserita nella colonna 11 c. La colonna 116 registra le complicanze della malattia (quali erano e quando si sono verificate). La colonna 13 contiene informazioni sull'intervento chirurgico (quale, quando), sulle complicanze che si sono sviluppate.
Il capo del dipartimento esamina i pazienti al momento del ricovero, insieme al medico curante, stabilisce una diagnosi clinica, determina un piano di esame e trattamento. Il giorno prima dell'intervento, il direttore visita nuovamente il paziente e firma l'epicrisi preoperatoria. Successivamente, effettuando visite settimanali dei pazienti nel dipartimento, il capo apporta le modifiche necessarie alla gestione dei pazienti, che si riflettono nell'anamnesi. Infine, il manager visita il paziente prima della dimissione, di cui il medico curante inserisce un'apposita registrazione nell'anamnesi. In casi clinici complessi, il medico curante e il capo del dipartimento adottano misure per chiamare consulenti (neurologo, oculista, ecc.), Organizzano una consultazione insieme al capo del dipartimento o ai suoi sostituti (professore, professore associato) per il lavoro medico . Il capo del dipartimento, in quanto funzionario, ha la piena responsabilità giuridica per il trattamento e la permanenza del paziente nel dipartimento.
I medici variabili (specialisti in formazione, stagisti, medici sul posto) conducono la documentazione clinica solo sotto la guida del capo del dipartimento e dei medici permanenti (specialisti anziani, medici del personale, insegnanti di dipartimento). Esame dei pazienti, tutto misure terapeutiche, compresi quelli chirurgici, vengono eseguiti da medici a rotazione solo sotto la guida e la partecipazione di un medico permanente.
I medici curanti (personale e dipartimentale) esaminano i pazienti quotidianamente, riflettendo chiaramente nelle annotazioni del diario la dinamica delle condizioni del paziente e le prescrizioni terapeutiche. Nei casi clinici complessi e nei primi 3 giorni dopo l'intervento vengono prese note più dettagliate. Se perché
A causa della gravità della condizione, è necessaria un'osservazione dinamica durante il giorno; il medico di turno inserisce ripetutamente nell'anamnesi, riflettendo il cambiamento delle condizioni del paziente e la natura delle misure terapeutiche adottate. Visite settimanali di pazienti in ambulatorio e analisi cliniche in casi difficili effettuato dal capo del dipartimento e dai suoi vice. Il medico curante registra le conclusioni e le raccomandazioni nell'anamnesi.
Diagramma della storia del caso. Esame da parte del medico curante insieme al capo del dipartimento.
Data e ora dell'ispezione. Denunce, contestazioni: 1) sullo stato degli organi ENT; 2) sullo stato di altri organi e sistemi.
Storia della malattia. Storia soggettiva(secondo il paziente): i primi segni e il momento dell'insorgenza della malattia otorinolaringoiatrica, la dinamica del suo decorso, la natura del trattamento precedente, la sua efficacia (in dettaglio); se è stato precedentemente eseguito un trattamento chirurgico, se possibile, indicarne il volume.
Storia dell'obiettivo: 1) dati su certificati, radiografie e altri documenti sulle malattie otorinolaringoiatriche; 2) lo stesso per le altre malattie.
Anamnesi di vita. Informazioni sull'ereditarietà, in breve - sulle malattie esistenti di altri organi e sistemi (diabete mellito, malattie mentali, danni al sistema cardiovascolare, ecc.), malattie infettive passate (tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatite virale, AIDS o infezione da HIV) , sulle condizioni di lavoro e di vita, su cattive abitudini(uso di droghe, abuso di sostanze, fumo, consumo di alcol, ecc.). La presenza di manifestazioni allergiche (intolleranza ai farmaci, ad alcuni alimenti, asma bronchiale, edema di Quincke, eczema, rinite allergica) è nota sia nel paziente stesso che nei suoi genitori e figli. Indicare se il paziente ha ricevuto in precedenza un trattamento con farmaci corticosteroidi.
Stato attuale ( stato praesens ). Condizioni generali (soddisfacente, moderata, grave). Posizione del paziente (attiva, passiva, forzata). Tipologia corporea (normostenica, iperstenica, astenica). Alimentazione (alta, bassa, normale). Pelle e mucose visibili: colore (rosa pallido, bluastro, itterico, pallido, giallastro); la presenza di pigmentazione, eruzioni cutanee, teleangectasie, cicatrici, cambiamenti trofici. Tessuto adiposo sottocutaneo (sviluppo, luoghi di maggiore deposizione di grasso), edema (localizzazione, prevalenza, gravità). Linfonodi periferici: localizzazione di quelli palpabili linfonodi, la loro dimensione, consistenza, dolore, mobilità, fusione tra loro e con i tessuti circostanti, lo stato della pelle sopra i nodi. Sistema nervoso. Coscienza (chiara, confusa). Disponibilità
disordini neurologici. Sintomi meningei e focali. Funzioni dei nervi cranici: acuità visiva, diplopia, ptosi, mobilità dei bulbi oculari, reazione delle pupille alla luce, simmetria delle pieghe naso-labiali quando vengono scoperti i denti; posizione della lingua quando sporge.
Stato mentale. Orientamento nel luogo, nel tempo e nella situazione, corrispondenza dell'intelligenza all'età.
Sistema muscoloscheletrico(condizione di muscoli, ossa, articolazioni).
Sistema circolatorio. Auscultazione dei suoni cardiaci, del ritmo, pressione arteriosa, impulso.
Sistema respiratorio. Frequenza respiratoria. Se c'è mancanza di respiro, indicarne la natura (inspiratorio, espiratorio, misto). Percussione dei polmoni (suono polmonare chiaro, sordo, squadrato, timpanico). Auscultazione: la respirazione polmonare è indebolita, aumentata; vescicolare, duro, bronchiale.
Organi digestivi. Palpazione e percussione degli organi addominali (fegato, milza). Funzioni fisiologiche.
Sistema genito-urinario. Disturbi disurici, definizione del sintomo di Pasternatsky.
Sistema endocrino. Aumento o diminuzione del peso corporeo, sete, fame, sensazione di caldo, brividi, debolezza muscolare, occhi lucidi. Palpazione della tiroide (dimensione e consistenza, dolore).
Organi ORL. Durante un esame esterno, prestare attenzione all'aspetto degli organi ENT. Si notano alterazioni della forma del naso esterno, dell'area di proiezione sulla faccia delle pareti dei seni frontali e mascellari, del padiglione auricolare e del collo (ad esempio “si nota una retrazione del dorso nasale nel regione ossea”, “uno spostamento della piramide nasale a destra”, ecc.). Prima dell'endoscopia dell'organo ENT corrispondente, vengono palpati i linfonodi regionali, le pareti anteriori e inferiori dei seni frontali, i punti di uscita del primo e del secondo ramo del nervo trigemino, le pareti anteriori dei seni mascellari, le cartilagini laringee, ecc. Tutti gli organi ENT vengono esaminati in sequenza.
Naso e seni paranasali. La respirazione nasale viene esaminata mediante il test del tampone di cotone, che permette di valutarla come libera o difficoltosa (difficoltà respiratoria o respirazione). Se necessario, viene eseguita la rinopneumometria.
Se ci sono reclami su un disturbo dell'olfatto, l'odoremetria viene eseguita utilizzando una serie di sostanze odorose: soluzione di acido acetico allo 0,5% (n. 1), soluzione di alcol etilico al 70% (n. 2), tintura di valeriana (n. 3), ammoniaca (n. 4). Per uno studio più accurato dell'olfatto vengono utilizzati gli olfattometri.
Rinoscopia anteriore eseguiti prima in sequenza
destra, poi sinistra. Separatamente per entrambi i lati, viene registrato lo stato del vestibolo della cavità nasale, viene prestata attenzione al tipo di mucosa (colore, lucentezza, umidità), alla posizione del setto nasale (se c'è deformazione, indicarne la natura, localizzazione, gravità, spostamento predominante in una direzione o nell'altra), la dimensione dei turbinati nasali, la larghezza del lume delle fosse nasali, la presenza di secrezione nel loro lume e la sua natura (secrezione mucosa, purulenta, emorragica, croste) . Se necessario, determinare la contrattilità della mucosa nasale durante l'anemia.
Rinofaringe (epifaringoscopia). Il rinofaringe viene esaminato durante la rinoscopia posteriore o utilizzando un endoscopio. Si nota la condizione della mucosa, della faringe (adenoidi di I, II o III grado, segni di adenoidite) e delle tonsille tubariche, dell'apertura faringea tubo uditivo, vista del bordo posteriore del vomere, del lume delle coane, delle estremità posteriori dei turbinati nasali, presenza e natura delle secrezioni nelle sezioni posteriori delle fosse nasali. Se necessario, eseguire un esame digitale.
A oroscopia prestare attenzione alle condizioni della mucosa orale, dei denti e delle gengive (presenza e gravità della carie dentale, malattia parodontale, parodontite), dotti escretori delle ghiandole salivari.
Orofaringe (mesofaringoscopia). Mucosa (colore, lucentezza, umidità), stato delle arcate palatine (iperemiche, infiltrate, gonfie, fuse con le tonsille), dimensione delle tonsille palatine (dietro le arcate, ipertrofia di I, II, III grado), la loro superficie (liscio o grumoso) , lo stato delle lacune (non allargate o allargate), la presenza di una secrezione patologica in esse (quando vengono rilasciati tappi pressati, caseosi, purulenti, liquido, secrezione purulenta densa), lo stato della mucosa e formazioni linfoidi della parete posteriore della faringe. Funzione di deglutizione: valutare la simmetria e la mobilità del palato molle.
ipofaringe (ipofaringoscopia). La simmetria delle pareti della faringe (tasche a forma di pera), la presenza di “laghi” salivari o corpi estranei, le dimensioni e le condizioni della tonsilla linguale. Le fosse dell'epiglottide sono normalmente libere.
Laringe. Normalmente, la laringe ha una forma regolare, passivamente mobile, il sintomo dello scricchiolio della cartilagine è pronunciato. Palpazione dei linfonodi regionali. Con la laringoscopia indiretta viene valutata la condizione della mucosa dell'epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche e vestibolari, l'area delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo. Normalmente è rosa, umido, lucido, con una superficie liscia. Le corde vocali sono grigio perla, simmetricamente mobili durante la fonazione, completamente chiuse, durante l'inspirazione la glottide è ampia (normalmente da 15 a 19-20 mm), disposta
Orecchie (otoscopia). Se visti esternamente, riflettono costantemente la forma orecchie, presenza di infiltrati infiammatori, ferite nella regione parotide, alterazioni della conca e dei canali uditivi esterni. Dolore alla palpazione della regione parotide, del trago e dell'esterno canale uditivo.
L'otoscopia viene eseguita prima sul lato dell'orecchio sano, poi su quello affetto; se entrambe le orecchie danno fastidio al paziente, iniziare da quella in cui non c'è secrezione. Valutare la natura e la quantità delle secrezioni nel canale uditivo esterno (secrezioni mucose, purulente, emorragiche, nella quantità di 1-2 cuscinetti o più, inodore o con odore di ico), la larghezza e la forma del canale uditivo esterno (la presenza di alterazioni infiammatorie della pelle, masse di zolfo, esostosi, sporgenza della parete posterosuperiore).
Nel descrivere timpano(Mt) prestare attenzione al suo colore (normalmente grigio con sfumatura perlescente) e ai punti di identificazione: il processo corto (laterale) e il manico del martello, il cono di luce, le pieghe del martello anteriore e posteriore. Con la patologia, Ml può essere iperemico, infiltrato, retratto o rigonfio, ispessito, il cono di luce è accorciato o assente. Se è presente una perforazione, determinarne la dimensione, la posizione, la forma, il tipo (bordo, bordo); spalancato o c'è un riflesso pulsante. A volte, attraverso un grande foro di perforazione, sono visibili le formazioni della cavità timpanica (mucosa ispessita, granulazioni, resti di ossicini uditivi, ecc.).
Se il paziente non lamenta lo stato dell'udito, viene esaminata la percezione del parlato sussurrato, il risultato viene registrato per ciascun orecchio sotto forma di HR AD e AS 6 m. Nel caso in cui l'udito sia ridotto e in presenza di identificata la patologia dell'orecchio, è necessario redigere un passaporto uditivo ed esaminare la barofunzione delle canne uditive Se si lamentano vertigini e disturbi dell'equilibrio, viene esaminata la funzione vestibolare e i risultati vengono inseriti nel passaporto di registrazione dello studio funzionale dell'analizzatore vestibolare.
I risultati di un test dell'udito utilizzando il parlato sussurrato e parlato, nonché i diapason, vengono inseriti in un passaporto dell'udito (lo schema per la compilazione di un passaporto dell'udito è presentato nella sezione 1.4.1).
Nel caso in cui vi siano deviazioni nell'esecuzione dei test vestibolari, vengono eseguiti inoltre test calorici e rotazionali e, in presenza di disturbi dell'equilibrio, viene eseguita la stabilometria. I risultati dello studio vestibolometrico vengono analizzati da un vestibolologo e viene tratta una conclusione.
Passaporto dei risultati di uno studio funzionale dell'apparato vestibolare.„otpya e alcuni test cerebellari
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Lato destro | ||
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SO (sensazioni soggettive) | ||
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Sp Ny (nistagmo spontaneo) | ||
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Prova dell'indice |
Entrambe le mani leggermente: |
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ka rifiuto- |
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A destra |
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Reazione di deviazione spontanea | ||
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Posa di Romberg |
Stabile |
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Adiadococinesi | ||
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Andatura con con gli occhi aperti |
Esegue |
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Esegue |
Andatura laterale |
Esegue |
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Prova del pressore |
Al termine dell'esame del paziente, il medico curante deve analizzare i risultati degli studi eseguiti in precedenza in regime ambulatoriale o in altre istituzioni mediche (esami, radiografie, ECG, audiogrammi, relazioni di consulenti, estratti della storia medica, ecc.). I più significativi di questi documenti vengono presi in considerazione quando si stabilisce una diagnosi insieme Con risultati degli studi in ospedale.
Diagnosi clinica. Viene stabilito dopo un esame congiunto del paziente da parte del medico curante e del capo del dipartimento ed è formulato secondo la nomenclatura o la classificazione generalmente accettata.
Esame e piano di trattamento. Viene compilato dal medico curante insieme al capo del dipartimento durante la prima visita in ospedale. IN istituzioni mediche Mosca in conformità con i requisiti della medicina assicurativa nella pianificazione diagnostica e procedure medicheè necessario tenere conto delle raccomandazioni della guida “Standard medici per l'assistenza ospedaliera” (Mosca, 1997). Quando si prescrivono studi aggiuntivi che vanno oltre gli “standard”, questi devono essere giustificati nella storia medica.
Il piano indica i necessari studi clinici generali, biochimici, radiologici e funzionali speciali (ECG, EEG, REG, dopplerografia, angiografia, ecc.), metodiche otorinolaringoiatriche applicate (audiologiche, vestibolometriche, ecc.); prendere nota delle necessarie consultazioni previste con i rappresentanti delle specialità correlate chirurgia indicando il metodo di anestesia.
Ispezione da parte del capo del dipartimento. Conferma della diagnosi clinica, accordo con l’esame del paziente e piano di trattamento, integrazioni.
Epicrisi preoperatoria. 1. Indicare il cognome, nome e patronimico (nome completo), età del paziente, diagnosi clinica, segni oggettivi di una malattia chirurgica (ad esempio, c'è una curvatura pronunciata del setto nasale nella regione osteocondrale con insufficienza respiratoria funzione).
Si notano la durata della malattia, la frequenza delle riacutizzazioni e l'inefficacia. trattamento conservativo. Vengono forniti i dati di base degli studi di laboratorio e funzionali in preparazione all'intervento chirurgico.
Vengono determinati lo scopo dell'operazione e le sue fasi principali, il metodo di anestesia proposto, viene annotata il consenso informato del paziente all'operazione, la conversazione psicoprofilattica condotta e anche che il paziente è stato avvertito possibili complicazioni operazioni. È necessaria la firma autografa del paziente; per i bambini sotto i 15 anni - la firma dei genitori. Sono indicati i nomi del chirurgo e degli assistenti. Firma del medico curante. Firma del capo del dipartimento.
Se l'operazione è pianificata con la partecipazione di un anestesista, prima dell'intervento chirurgico deve esserci una nota dello specialista specificato sulle condizioni del paziente e sulla preparazione necessaria per l'anestesia.
Operazione(nome, numero). La data e l'ora di inizio e fine dell'operazione. Anestesia locale... (o anestesia). Annotare in sequenza: incisione... separazione... rimozione... apertura... esposizione... ispezione al microscopio... tamponamento... sutura... bendaggio... Notare perdita di sangue..., caratteristiche del processo patologico, delle complicanze (se presenti), delle condizioni del paziente dopo il recupero dall’anestesia e immediatamente dopo l’operazione. Indicare quale materiale viene inviato per l'esame istopatologico. Diagnosi postoperatoria. Appuntamenti.
Firma del chirurgo.
Firma dell'assistente.
Tutte le operazioni (incarichi, risultati, esiti) sono controllate personalmente dal capo del dipartimento e, se necessario, dal capo del dipartimento o dai suoi delegati.
Tenere un diario. Nei primi 3 giorni dopo l'intervento, il medico curante annota dettagliatamente nel diario; nei casi più gravi vengono tenuti diari giornalieri dettagliati con appunti del medico di turno, che riflettono la dinamica delle condizioni del paziente durante il periodo in cui il medico curante era assente. Le annotazioni nel diario devono contenere note del medico curante sulla ricezione dei risultati degli esami di laboratorio e funzionali.
con l’interpretazione di questi risultati. Il medico curante deve inoltre giustificare nel diario tutte le nuove prescrizioni.
Ogni 10 giorni deve essere formalizzato epicrisi fondamentale, che riflette brevemente le condizioni del paziente, i principali risultati dell’esame e del trattamento (incluso l’intervento chirurgico) e indica un piano per l’ulteriore gestione del paziente.
Se il paziente non è in grado di lavorare 30 giorni(tenendo conto dei giorni di inabilità al lavoro prima del ricovero in ospedale), poi viene inviato commissione di esperti clinici (CEC) valutare la validità e la necessità di un'ulteriore proroga del certificato di inabilità al lavoro.
Se l'invalidità perdura 4 mesiÈ obbligatorio indirizzare il paziente commissione di esperti medici e sociali (MSEC) decidere sull'opportunità di trasferirlo in invalidità o sulla possibilità di estendere ulteriormente il certificato di inabilità al lavoro (se ci sono prospettive di recupero).
Il giorno prima della dimissione, il capo del dipartimento esamina il paziente, valutando le sue condizioni oggettive, i risultati del trattamento chirurgico, indicando le funzioni degli organi ORL e fornisce raccomandazioni su ulteriore trattamento nel luogo di residenza.
Riepilogo delle dimissioni. Cognome, iniziali, era nel reparto di otorinolaringoiatria dal... al... circa... (diagnosi finale) ... "..." ... 200... l'anno in cui è stato eseguito l'intervento... sotto ... anestesia... (nome completo dell'operazione). L'operazione e il periodo postoperatorio senza complicazioni (indicare le caratteristiche dell'operazione, i principali risultati chirurgici, i risultati dell'esame istologico, le caratteristiche del periodo postoperatorio). Attualmente: un breve quadro oggettivo dell'organo operato (ad esempio fenomeni reattivi moderatamente espressi) e della funzione (ad esempio, udito nell'orecchio destro prima dell'intervento: SR - alla conchiglia; alla dimissione: SR - 3 m).
Dimesso in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un otorinolaringoiatra presso una clinica distrettuale, raccomandato ■ (numero di giorni di osservazione, natura degli effetti terapeutici, numero di giorni di trattamento domiciliare).
Firma del medico curante.
Firma del capo del dipartimento.
(Vice primario dell'ospedale per la chirurgia)
Alla dimissione compila anche il medico curante carta di eliminazionefuori dall'ospedale.
NELLE ISTITUZIONI MEDICHE MILITARI
San Pietroburgo 2001
Le linee guida stabiliscono i requisiti per la redazione delle principali sezioni dell'anamnesi secondo quanto previsto dai Fondamenti della Legislazione Federazione Russa sulla tutela della salute dei cittadini, Linee Guida per supporto medico Forze armate della Federazione Russa in tempo di pace e altri documenti governativi.
Linee guida destinato personale medico istituzioni mediche militari.
Linee guida sviluppate dai dipendenti Accademia Medica Militare Candidato di scienze mediche Professore associato Colonnello del Servizio medico M.V. Epifanov, Professore Dottore in scienze mediche Colonnello del Servizio medico V.D. Isakov, Professore Dottore in scienze mediche Colonnello del Servizio medico S.A. Povzun, Colonnello del Servizio medico N.D. Polukarov, Professore Dr Colonnello di scienze mediche del servizio medico Yu.S. Polushin, candidato di professore associato di scienze mediche colonnello del servizio medico A.V. Ovchinnikov, professore dottore in scienze mediche V. Yu. Tegza.
I. Introduzione............................................... .................................................... ........................................1
1.1. Requisiti generali alla tenuta dei registri nella storia medica................................ 1
II. Compilazione dell’anamnesi in Pronto Soccorso.................................. 1
III. Voci nella storia medica esame iniziale paziente nel reparto di medicina............................................ ..................................................... .................... 1
3.1. Nota del medico................................................ ................................................... ..............1
IV. Mantenimento dell’anamnesi nel dipartimento di medicina............................. 1
4.1. Diari di registrazione.................................... .................................................... ........1
4.2. Verbale della visita del capo del reparto (clinica)............................. .............. ....1
4.3. Registrazione di una revisione clinica............................................ ...................................................... ....1
4.4. Registrazione della consultazione.................................... ..................................................... ...1
4.5. Documenti di ricerca.................................... ............................................................ ..1
4.6. Arredamento interventi chirurgici........................................................... 1
4.6.1. Conclusione preoperatoria dell’anestesista............................................ .1
4.6.2. Epicrisi preoperatoria................................................ ... ......................1
4.6.3. Protocollo operativo................................................ .................................................... 1
4.6.4. Registrazione del supporto anestesiologico per interventi chirurgici 1
4.7. Mantenimento dell'anamnesi nell'unità di terapia intensiva 1
4.8. Registrazione delle trasfusioni di sangue e dei suoi componenti............................................ ..........1
V. Registrazione delle decisioni degli esperti............................................ ................................1
5.1. Pareri di esperti medici specialisti............................................ ....... ....1
5.2. Registrazione della presentazione all'IHC (MSEC)............................. ........................1
5.3. Compilazione di una presentazione alla commissione di esperti clinici................................. 1
VI. Completare la storia medica................................................ .................................................... 1
6.1. Riepilogo delle dimissioni.................................... .................................................... .1
6.2. Epicrisi della traduzione.................................... .................................................... 1
6.3. Epicrisi postuma................................................... .................................................... 1
6.4. Formattazione del frontespizio della storia medica................................................ ...........1
VII. Registrazione del rapporto tra medico e paziente................................. 1
VIII. Letteratura................................................. .................................................... ...................... 1
I. Introduzione
Anamnesi medica: di base documento medico sulle condizioni e sul trattamento del paziente, che viene effettuato in ospedale per ciascun paziente. Ha un significato pratico, scientifico e giuridico. Significato pratico l'anamnesi è garantire la continuità nell'esame e nel trattamento del paziente, scientifica – essere in grado di analizzare e riassumere i risultati dell'esame e del trattamento di varie categorie di pazienti. Anche la storia medica è importante documento legale, registrando le condizioni del paziente, la presenza di una particolare patologia, che può essere importante per stabilire l'idoneità al servizio militare, l'invalidità, il rapporto di causa-effetto con l'infortunio subito, la legittimità dei pagamenti assicurativi, nonché consentire la gestione medica, e nei casi controversi spetta all'autorità giudiziaria valutarne l'adeguatezza cure mediche, si è rivelato malato.
La rigorosa sequenza di presentazione delle informazioni ottenute durante l'esame delle discipline del paziente ragionamento clinico, garantisce la continuità della diagnosi e del trattamento. Le registrazioni della dinamica della malattia e una riflessione affidabile dell'effetto di alcune misure terapeutiche consentono un adeguamento tempestivo del programma di trattamento.
Il medico curante è legalmente responsabile della correttezza e dell'accuratezza delle registrazioni nell'anamnesi.
Vero linee guida aiuterà gli specialisti medici nelle istituzioni mediche militari a migliorare la gestione e la registrazione delle storie mediche, il che contribuirà senza dubbio sia al miglioramento del processo terapeutico e diagnostico sia al miglioramento dei rapporti giuridici tra le parti coinvolte nell'organizzazione e nella fornitura di cure mediche e mediche -assistenza sociale al personale militare e alle famiglie dei suoi componenti.
I.1. Requisiti generali per la tenuta dei registri nella storia medica
L'anamnesi è il documento principale per la cartella clinica personale dei pazienti trattamento ospedaliero. È composto da una parte permanente e da un insieme di inserti: un foglio per la registrazione dell'attuazione delle prescrizioni mediche, un foglio della temperatura, una scheda di terapia intensiva, una scheda di anestesia, un protocollo chirurgia, schede di disintossicazione extracorporea, schede visita ginecologica, carte sull'aborto. Gli inserti vengono compilati solo per quei pazienti che sono stati sottoposti a determinate procedure e successivamente incollati nell'anamnesi. Tutte le voci nell'anamnesi medica sono conservate con inchiostro blu (nero, viola) o penna a sfera. Tutte le cartelle cliniche devono essere accurate, complete e coerenti. Le voci devono essere leggibili; non sono ammesse abbreviazioni di parole e abbreviazioni che rendano il testo di difficile comprensione o suscettibile di doppia interpretazione. Fogli con testo stampato su una macchina da scrivere o una stampante possono essere incollati nell'anamnesi, soprattutto nei casi in cui il testo è scritto in più copie (ad esempio, una presentazione all'IHC e un certificato medico, un rapporto sull'operazione, ecc.). Tutte le forme di protocolli di manipolazioni e procedure diagnostiche e terapeutiche, operazioni, incollate nella storia medica, test di laboratorio deve contenere caratteristiche identificative (cognome e iniziali del paziente, numero dell'anamnesi, nome o numero del dipartimento, reparto, numero dello studio).
Tutti i registri vengono conservati operatore sanitario di tuo pugno e confermato da una firma indicante la tua posizione, grado militare, iniziali e cognome. Tutte le voci vengono effettuate in ordine cronologico indicando la data (ed eventualmente l'ora). Le correzioni di voci errate (errate) sono consentite solo cancellandole attentamente con la nota "la voce è errata" in modo che la voce errata rimanga leggibile. Le correzioni sono confermate dalla firma del medico. Non è consentito incollare voci errate o coprirle con inchiostro. Gli errori di ortografia possono essere corretti utilizzando un correttore tattile.
Qualora vengano individuati eventuali dati aggiuntivi in ordine cronologico, viene effettuata una registrazione separata, preceduta dalla frase “Oltre all'anamnesi (annotazione di diario da “__”____20__, ecc.).” È consigliabile illustrare la patologia rilevata, soprattutto quando è molteplicità, con diagrammi, disegni, fotografie e una rappresentazione schematica di operazioni non standard eseguite, rendendo le informazioni della storia medica più accessibili alla percezione.
II. Compilazione dell'anamnesi medica al pronto soccorso
L'anamnesi viene redatta dall'infermiera del reparto di ammissione per ciascun paziente ammesso al dipartimento di ammissione di un istituto medico militare sulla base di documenti pertinenti o che ha presentato domanda in modo indipendente. Sul frontespizio dell'anamnesi, l'infermiera annota i seguenti dati:
1) Nome dell'istituto medico militare.
2) Data e ora di ricovero del paziente al pronto soccorso.
3) Cognome, nome, patronimico del paziente.
4) Data, mese e anno di nascita (età) del paziente, sesso.
5) Nome, serie e numero del documento di identificazione del paziente.
6) Indirizzo postale del luogo di residenza (secondo la registrazione), nonché indirizzo postale del luogo di residenza effettiva (anche temporanea) del paziente, se diversi.
7) Cognome, nome, patronimico, indirizzo postale e numero di telefono del parente più prossimo.
8) A quale contingente appartiene il paziente (un militare della RA o di altri reparti, un cadetto, un cadetto, un veterano di Suvorov, un veterano di Nakhimov, un pensionato del Ministero della Difesa della Federazione Russa, un familiare di un militare della RA o un pensionato del Ministero della Difesa della Federazione Russa, la vedova di un ufficiale, ecc.). Per il personale militare è indicato Grado militare, numero e indirizzo dell'unità militare, anno e mese di conclusione del contratto (coscrizione) per il servizio militare.
9) Luogo di lavoro, specialità, posizione.
10) Chi ha indirizzato il paziente. Il nome e il numero del documento in base al quale il paziente è stato ricoverato al pronto soccorso. Il nome della compagnia assicurativa che ha emesso la polizza di assicurazione sanitaria obbligatoria o volontaria e il numero di polizza.
11) La diagnosi con cui è stato indirizzato il paziente (dai documenti di accompagnamento).
12) Si annota la presenza di un certificato alimentare, un libretto medico, un certificato di inabilità al lavoro e i loro numeri.
Nella seconda pagina dell'anamnesi, l'infermiera del reparto di accettazione annota la temperatura corporea, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, il peso corporeo e l'altezza del paziente, la circonferenza del torace (a riposo).
Il medico di turno al pronto soccorso, indicando l'ora e la data dell'esame del paziente, annota i risultati test clinico(reclami; anamnesi medica indicante le circostanze dell'infortunio, l'importo dell'assistenza fase preospedaliera e il metodo di trasporto del paziente in una struttura di cura militare; dati oggettivi di base, che indicano necessariamente la gravità delle condizioni del paziente) e la diagnosi della malattia identificata. Il difetto identificato del periodo preospedaliero viene registrato, indicandone l'essenza e le cause principali, nonché il numero di serie con cui è registrato nel “Registro dei difetti”.
Nella colonna degli appuntamenti il medico di turno annota gli interventi diagnostici e terapeutici urgenti da eseguire in Pronto Soccorso. Il volume delle cure d'urgenza (compresa la terapia intensiva) fornito al pronto soccorso deve essere registrato dal medico di turno, indicando l'orario. Un medico di uno dei reparti medici, esaminando un paziente al pronto soccorso per chiarire la diagnosi e determinare le indicazioni per il ricovero, registra i risultati dell'esame, della diagnosi e della decisione sul ricovero nelle pagine successive dell'anamnesi. In casi diagnostici complessi, quando la decisione sul ricovero è stata presa con la partecipazione di medici specialisti, può essere registrato un verbale di esame congiunto o un verbale di consultazione.
Dopo aver preso la decisione sul ricovero in ospedale, il medico di turno indica sul frontespizio il nome del dipartimento a cui viene inviato il paziente e nella colonna di assegnazione il tipo di trattamento sanitario, la modalità di consegna del paziente al il dipartimento, il regime e la dieta. L'infermiera del reparto di accettazione annota il numero di serie dell'anamnesi sul frontespizio, incolla nell'anamnesi la segnalazione e gli altri documenti di accompagnamento, nonché un inventario dei documenti depositati, denaro e oggetti di valore e un inventario degli indumenti depositati. La firma del paziente viene apposta sulla copertina dell'anamnesi, indicando la familiarità con la routine quotidiana e le regole di comportamento dei pazienti.
Non dovrebbero esserci spazi vuoti sul frontespizio. In assenza di determinate informazioni, viene indicato, ad esempio, "Uomo sconosciuto, 40-45 anni", "entrato senza documenti", ecc. Se i dati mancanti vengono successivamente identificati, la registrazione preliminare viene cancellata e accanto ad essa ne viene creata una nuova.
Per gli oggetti rinvenuti su pazienti che potrebbero servire o essere strumenti di simulazione, autolesionismo o malattia artificiale (medicinali, siringhe, aghi, reagenti, ecc.), viene redatto un verbale di sequestro. Indica quando e in quali circostanze sono stati scoperti e sequestrati, la loro quantità, breve descrizione. L'atto viene firmato dalle persone che hanno preso parte alla scoperta e al sequestro degli oggetti, una copia dello stesso viene incollata nella cartella clinica o vi viene inserita una corrispondente iscrizione, certificata dalla firma del medico.
Se il ricovero viene rifiutato, il medico di turno registra nell'anamnesi il motivo del rifiuto (mancanza di indicazioni, rifiuto del paziente), le raccomandazioni al paziente e al medico dell'unità militare (clinica), indica dove è stato inviato il paziente e quale documento gli è stato rilasciato (certificato, iscrizione nella cartella clinica). Non esiste un numero di serie su tale storia medica.
Se un paziente è ricoverato in uno stato di morte clinica, da cui non è stato possibile allontanarlo, viene redatta anche per lui un'anamnesi, che indica la natura della patologia individuata, volume e durata misure di rianimazione e una diagnosi che può essere fatta in forma presuntiva.
Quando un paziente viene ricoverato nel reparto diagnostico del pronto soccorso, il medico di turno redige una prima cartella del medico curante e conserva un'anamnesi medica in conformità con le sezioni III e IV di queste raccomandazioni.
Nei casi di infortunio (avvelenamento), sul primo foglio dell'anamnesi deve essere riportata l'annotazione dell'infermiere di turno (medico di turno) circa la data e l'ora di trasmissione del messaggio telefonico al unità militare(Dipartimento di Polizia del luogo di residenza della vittima) indicando il nome e la qualifica della persona che ha ricevuto il messaggio.