Glomerulonefriidi kliinilised juhised. Perearstide glomerulonefriidi kliinilised juhised: diagnoosimine, ravi, ennetamine. GN diagnoosimine ambulatoorses staadiumis

Arstiteadus ei seisa paigal, seda ajakohastatakse pidevalt uute diagnostikameetoditega. mitmesugused haigused ja nende ravimeetodid. Tuginedes uusimatele teaduslikele ja praktilistele arengutele igas riigis, sealhulgas meie riigis, ajakohastatakse igal aastal soovitusi paljude haiguste arstidele. Vaatleme diagnostiliselt ja terapeutiliselt keerukate põhjal neeruhaigus 2016. aastal avaldatud glomerulonefriidi kliinilised juhised.

Sissejuhatus

Need soovitused, mis võtavad kokku mõnede glomerulonefriidi vormide diagnostilised ja terapeutilised lähenemisviisid, on kogutud maailma progressiivse praktika põhjal. Need koostati, võttes arvesse seda tüüpi nefropaatia ravi siseriiklikke ja rahvusvahelisi standardeid, mis põhinevad kliinilistel vaatlustel ja teadusuuringutel.

Neid soovitusi ei peeta arstiabi osutamisel teatud standardiks, arvestades kliinikute erinevaid diagnostilisi võimalusi, teatud ravimite kättesaadavust ja individuaalsed omadused iga patsient. Vastutus alltoodud soovituste asjakohasuse eest lasub individuaalselt raviarstil.

Haiguse eripära

Äge glomerulonefriit, mis tekib pärast streptokokkinfektsiooni, avaldub morfoloogiliselt neeru medulla difuusse põletikuna, kus domineerib neeruparenhüümi intervaskulaarse koe proliferatsioon. Seda haigusvormi leidub peamiselt lapsepõlves perioodil 4 kuni 15 aastat (umbes 70% registreeritud juhtudest). Samuti on patoloogia tüüpiline alla 30-aastastele täiskasvanutele, kuid väiksema esinemissagedusega teatud arvul selle vanuserühma elanikkonnast.

Patoloogiliste muutuste põhjused ja mehhanism

Neerumedulla põletiku peamine põhjus on autoimmuunne rünnak immuunkomplekside poolt, mis põhinevad immunoglobuliinidel (antikehadel), mis tekivad vastusena ülemistes hingamisteedes lokaliseeritud streptokokkinfektsioonile (farüngiit, tonsilliit). Neerude intervaskulaarsesse koesse sattudes kahjustavad immuunkompleksid sidekoe rakke, provotseerides samaaegselt proliferatsiooniprotsesse stimuleerivate bioaktiivsete ainete tootmist. Selle tulemusena muutuvad mõned rakud nekrootiliseks, teised aga kasvavad. Sel juhul on tegemist kapillaaride tsirkulatsiooni rikkumisega, glomerulite talitlushäirega ja neeru medulla proksimaalsete tuubulitega.

Morfoloogia

Kell histoloogiline uuring Neerude medullaarse kihi koe biopsia korral tuvastatakse proliferatiivne põletik koos immuunkomplekside ladestumisega, neutrofiilsete leukotsüütide akumuleerumine kapillaarrakkudes ja glomerulaarsoonte endoteelis. Need ladestuvad kokkusulavate graanulite kujul, moodustades konglomeraate. Kahjustatud rakud täidetakse fibriini ja teiste sidekoe ainetega. Glomerulaar- ja endoteelirakkude rakumembraanid on õhenenud.

Kliinilised ilmingud

Sümptomite raskusaste on väga erinev - mikrohematuuriast kuni arenenud nefrootilise sündroomi vormini. Sümptomid ilmnevad teatud aja möödudes pärast streptokokkinfektsiooni (2-4 nädalat). Seas ilmingud koos laiendatud kliiniline pilt täheldatakse järgmisi sümptomeid, sealhulgas laboratoorseid:

Vähenenud toodetud uriini kogus seotud glomerulaarfiltratsiooni rikkumisega, vedeliku ja naatriumiioonide kehas hilinemisega.
Turse lokaliseeritud näol ja pahkluudel alajäsemed, mis muutub ka vedeliku ebapiisava eritumise tagajärjeks organismist neerude kaudu. Sageli paisub ka neeru parenhüüm, mis määratakse instrumentaalsete diagnostikameetoditega.
BP arvu suurenemine täheldati umbes pooltel patsientidest, mis on seotud veremahu suurenemisega, perifeerse vaskulaarse kihi suurenenud resistentsuse ja südame (vasaku vatsakese) väljutuse suurenemisega. Täheldatakse erineva raskusastmega hüpertensiooni alates vererõhu kergest tõusust kuni kõrge arvuni, mille puhul on võimalikud tüsistused hüpertensiivset tüüpi entsefalopaatia ja kongestiivset tüüpi südamepuudulikkuse kujul. Need seisundid nõuavad kiiret arstiabi.
Erineva raskusastmega hematuria raskusaste kaasneb peaaegu kõigil haigusjuhtudel. Ligikaudu 40% patsientidest on raske hematuria, ülejäänud juhtudel - labori poolt määratud mikrohematuuria. Ligikaudu 70% erütrotsüütidest määratakse nende kuju rikkumisega, mis on tüüpiline, kui need filtreeritakse läbi glomerulaarepiteeli. Leitakse ka kõnealusele patoloogiale iseloomulikke punaste vereliblede silindreid.
Leukotsüturia esineb ligikaudu 50% patsientidest. Settes domineerivad neutrofiilsed leukotsüüdid ja väike arv lümfotsüüte.
Seda tüüpi glomerulonefriidi korral tuvastatakse proteinuuria harva, peamiselt täiskasvanud patsientidel. Valgusisaldust uriinis, mis on iseloomulik nefrootilise sündroomi arvule lastel, praktiliselt ei leitud.
Neerude funktsionaalse aktiivsuse rikkumine(seerumi kreatiniini tiitri tõus) tuvastatakse veerandil patsientidest. Väga harva registreeritakse raske neerupuudulikkuse vormi kiire arengu juhtumeid koos hemodialüüsi vajadusega.

Tähtis! Suure mitmekesisuse tõttu kliinilised ilmingud, sealhulgas lastel, nõuab haigus hoolikat diagnoosimist, kus teabe sisu poolest on esikohal kaasaegsed labori- ja instrumentaaltehnikad.

Diagnoosi tegemisel mängivad olulist rolli anamneetilised andmed mõne nädala eest üle kantud ägeda infektsiooni kohta. ülemised divisjonid hingamisteede organid, mis on kinnitatud hemolüütilise streptokoki põhjustajaks. Lisaks tehakse tuvastamiseks vajalikud uriini laboratoorsed testid haigusele iseloomulik muudatusi. Samuti uuritakse verd, samas kui streptokoki vastaste antikehade tiitri tõus on diagnostilise väärtusega.

Kliiniliste ilmingute kiire arengu korral on lubatud neeru medulla kudede punktsioonbiopsia. tsütoloogilised uuringud diagnoosi kinnitamiseks. Kui kliiniline pilt ei ole koormatud ja vastab streptokoki päritolu ägeda glomerulonefriidi peamistele ilmingutele, ei ole biopsia täiendava diagnostilise meetodina näidustatud. Koeproovide võtmine uuringu jaoks on kohustuslik järgmistel juhtudel:

väljendunud pikaajaline (üle 2 kuu) kuseteede sündroom;
nefrootilise sündroomi rasked ilmingud;
neerupuudulikkuse kiire progresseerumine (glomerulaarfiltratsiooni järsk langus koos seerumi kreatiniini tiitri tõusuga).

Kuna streptokokkinfektsiooni fakt on kinnitatud vahetult enne ägeda glomerulonefriidi kliiniku ilmnemist, tüüpilised kliinilised ja laboratoorsed sümptomid, on diagnoosi õigsus väljaspool kahtlust. Kuid pikaajalise püsiva hüpertensiooni, hematuuria, positiivse terapeutilise dünaamika puudumise või dokumenteerimata streptokokkinfektsiooni korral tuleb patoloogiat eristada muudest neerude medulla kahjustuste vormidest, näiteks:

IgA nefropaatia;
membranoproliferatiivne glomerulonefriit;
sekundaarne glomerulonefriit süsteemsete autoimmuunsete sidekoehaiguste (hemorraagiline vaskuliit, SLE) taustal.

Ravi

Selle glomerulonefriidi vormi ravi hõlmab etiotroopset toimet (streptokokkinfektsiooni fookuse taastamine), patogeneetilist (immuunvastuse ja neerurakkude proliferatsiooni pärssimine) ja sümptomaatilist ravi.

Streptokoki mikrofloora mõjutamiseks määratakse antibiootikumid, mille suhtes need mikroorganismid on kõige tundlikumad. Need on makroliidid. viimased põlvkonnad ja penitsilliini preparaadid.

Hormonaalseid ravimeid (glükokortikosteroide) ja tsütostaatikume (antineoplastilised farmakoloogilised ained) kasutatakse autoimmuunse põletiku leevendamiseks ja neerukudede kasvu takistamiseks. Kui on mitteaktiivne põletikuline protsess minimaalsete sümptomitega ja ilma neerupuudulikkuse tunnusteta tuleb selliseid ravimeid kasutada ettevaatusega või üldse vältida.

Sümptomite leevendamiseks on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid ( AKE inhibiitorid), olulise tursega diureetikumid. Diureetikume määratakse ainult vastavalt näidustustele, sealhulgas järgmistel tingimustel:

arteriaalse hüpertensiooni raske vorm (rõhku ei vähenda antihüpertensiivsed ravimid);
hingamispuudulikkus (kopsukoe turse);
väljendunud turse õõnsustes, mis ohustab elundite elutähtsat aktiivsust (hüdroperikardium, astsiit, hüdrotooraks).

Selle glomerulonefriidi vormi prognoos on soodne. Täieliku neerupuudulikkuse kaugjuhtumid ei ületa 1%. Pikaajalise negatiivse prognoosi määravad ebasoodsad tegurid on järgmised tingimused:

kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
patsiendi kõrge vanus;
neerupuudulikkuse kiire areng;
pikaajaline (üle 3 kuu) proteinuuria.

Suurus: px

Alusta näitamist lehelt:

ärakiri

1 1 Kliinilised juhised membranoproliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimiseks, raviks ja prognoosimiseks Väljatöötaja: Peterburi esimese riikliku meditsiiniülikooli nefroloogia uurimisinstituut. akad. I.P.Pavlova (2013) Autorid: Smirnov A.V. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Dobronravov V.A. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Sipovsky V.G. vanemteadur, patoloog Trofimenko I.I. Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, nefroloog Pirožkov I.A. nooremteadur, patomorfoloog, immunomorfoloogia spetsialist Kayukov I.G. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog, kliiniline füsioloog Lebedev K.I. nooremteadur, patoloog, immunomorfoloog

2 2 Käesolevate kliiniliste soovituste koostamisel kasutatud soovituste tugevuse ja nende ennustusjõu taseme hindamise metoodika * Vastavalt soovituste tugevusele jaotatakse need kahanevas järjekorras kolme kategooriasse: tase 1 (eksperdid soovitavad); tase 2 (eksperdid soovitavad); "diferentseerimata tase" (tabel 1). Soovituste ennustusjõud on jagatud 4 tasemeks (tabel 2). Tabel 1. Soovituste tugevuse hindamine Tase 1 "Eksperdid soovitavad" Tase 2 "Eksperdid usuvad" "Diferentseerimata tase" Ei ole hinnatud - NG Patsientide soovituste hindamine Valdav enamus sarnases olukorras olevatest patsientidest eelistaks järgida soovitusi tee ja ainult väike osa neist keelduks sellest teest Enamik sarnases olukorras olevaid patsiente pooldaks soovitatud tee järgimist, kuid märkimisväärne osa keelduks sellest teest Arsti poolt Valdav enamus tema patsientidest arst soovitab seda teed järgida. Erinevate patsientide jaoks tuleks valida neile sobivad soovitused. Iga patsient vajab abi, et valida ja teha otsus, mis on kooskõlas väärtuste ja eelistustega. see patsient Kasutamise edasine suund Soovitust saab aktsepteerida meditsiinipersonali tegevusstandardina enamikus kliinilistes olukordades. Soovitused nõuavad tõenäoliselt kõigi huvitatud osapoolte arutelu, enne kui need aktsepteeritakse kliinilise standardina. Seda taset kasutatakse juhul, kui soovitus põhineb uurija terve mõistus või kui käsitletav teema ei võimalda adekvaatselt kohaldada tõendite süsteemi, mida kasutatakse kliiniline praktika.

3 3 Tabel 2 Soovituste prognoositasemed Tase Iseloomulik Ennustava taseme A tähendus/kirjeldus Kõrge Eksperdid on täiesti kindlad, et kui seda soovitust järgida, kattub vaadeldav mõju peaaegu täielikult eeldatavaga. B Mõõdukas Eksperdid eeldavad, et kui seda soovitust järgida, on täheldatav mõju tõenäoliselt lähedane eeldatavale, kuid ei saa välistada võimalust, et see oluliselt erineb sellest. C Madal Prognoositud mõju võib tegelikust oluliselt erineda. Y Väga madal Mõju ennustus on äärmiselt ebausaldusväärne ja erineb sageli tegelikkusest. Märkus: * Koostatud vastavalt KDIGO kliinilistele juhistele. Jaotis 1. Membranoproliferatiivse glomerulonefriidi määratlus. Terminoloogia. Soovitus 1.1. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit (MBPN) on üldnimetus ("morfoloogiline sündroom"), mis ühendab rühma glomerulopaatiaid, millel on biopsia valgusmikroskoopia põhjal sarnane morfoloogiline pilt, kuid mis erinevad etioloogia, patogeneesi, immunohistokeemiliste ja ultrastruktuursete (elektronmikroskoopia) muutuste poolest neerudes. parenhüüm (NG). Kommentaar Praegu on MBPH etioloogia ja eriti patogeneesi mõistmisel tehtud olulisi edusamme, mis võimaldab käsitleda seda morfoloogilist vormi kui väga heterogeenset haiguste rühma. Säilinud on varasemad ideed MBPGN kliinilisest jagunemisest idiopaatiliseks (tundmatu etioloogiaga) ja sekundaarseks vormiks, kusjuures domineerivad viimased. Sellega seoses tuleks varasemaid andmeid MBGN levimuse kohta elanikkonnas käsitleda ettevaatusega. Lääne-Euroopa suurte morfoloogiliste registrite järgi varieerub MBPGN-i levimus 4,6% kuni 11,3% ja USA-s ei ületa see 1,2%, moodustades ligikaudu 16 inimest 1 miljoni elaniku kohta. Vastupidi, riikides Ida-Euroopast Aafrikas ja Aasias ulatub MBGN-i levimus mõningatel andmetel 30%-ni, mis on seotud nakkuste, eelkõige viirushepatiidi B ja C suurema levimusega. Aktiivsed nakkuste ennetamise meetmed näivad seletavat selget langustendentsi MBGN levimus enamikus piirkondades

4 4 maailmas on MBPH siiski 3. ja 4. lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) põhjus kõigi teiste primaarse glomerulonefriidi vormide seas. Mõiste membranoproliferatiivne glomerulonefriit sünonüümid on mesangiokapillaarne glomerulonefriit ja kodumaises kirjanduses membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Eelistatavaks tuleks pidada terminit membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Jaotis 2. MBPHN-i soovituse kliiniline esitlus 2.1. MBPHN (neeru sündroomid) kliiniline pilt on identne haiguse idiopaatilise (teadmata etioloogiaga) ja sekundaarsete variantide puhul (1B). Soovitus 2.2. Kliinilise pildi olemuse põhjal on võimatu ennustada MBPHN (1B) morfoloogilist tüüpi. Soovitus 2.3. MBPHN kliiniline diferentsiaaldiagnostika peaks esialgu põhinema kõigi võimalike sekundaarsete põhjuste täielikul ja usaldusväärsel välistamisel (tabelid 3, 4) (NG). Kommentaar: Vaatamata MBPGN patogeneetilisele ja morfoloogilisele heterogeensusele on neerude kliiniline pilt identne. Pooltel patsientidest on esinenud ülemiste hingamisteede hiljutise (kuni ühenädalase) infektsiooni tunnuseid. Mõnel juhul ilmneb sünfarüngiidi makrohematuuria kliiniline nähtus, mistõttu on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika IgA nefropaatiaga. Kliiniliste sümptomite hulgas domineerivad: arteriaalne hüpertensioon, mida alguses täheldatakse enam kui 30% patsientidest, kuid aja jooksul areneb peaaegu kõigil patsientidel, mõnikord omandades. pahaloomuline kulg; makro- ja mikrohematuuria (peaaegu 100%); kõrge proteinuuria (nefrootiline); glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) progresseeruv langus. Juhtiv kliiniline sündroom haiguse alguses on 20–30% juhtudest äge või kiiresti progresseeruv nefrootiline sündroom (ANS, BPNS). Esimesel juhul on vaja diferentsiaaldiagnostikat ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi korral, eriti kuna 20–40% MBPGN juhtudest on ASL-O kõrge tiiter, teisel juhul tehakse diferentsiaaldiagnostika anti- GBM nefriit, ANCA-ga seotud vaskuliit ja trombootilised mikroangiopaatiad. 40-70% patsientidest tekib nefrootiline sündroom algusest peale (kui seda ei esine, siis enamikul patsientidest ilmneb see hiljem, 10-20% juhtudest

5 5 esineb korduv hematuuria (sageli sünfarüngiit). Siiski on 20-30% patsientidest võimalik registreerida (tavaliselt juhuslikult) ainult muutusi uriini üldanalüüsis proteinuuria kombinatsioonina mikrohematuuria ja silindruriaga (isoleeritud kuseteede sündroom). Kõigil ANS-i, BPNS-iga ja 50% juhtudest teiste kliinilise pildi variantidega patsientidel esineb GFR-i langus (BPNS-i korral progresseeruv) ja mitmetahulised tubulaarsete funktsioonide häired (neerude keskendumisvõime vähenemine, aminoatsiduuria, glükosuuria, hüperkaleemia, jne.). Neerukahjustuse kliinilise pildi põhjal on võimatu ennustada MBPGN tüüpi ega rääkida kindlalt selle põhjusest. Sagedamini (kuni 80% kõigist juhtudest) diagnoositakse immunoglobuliinipositiivne I tüüpi MBGN, mis mõjutab igas vanuses ja soost inimesi. III tüüpi MBPGN immunoglobuliinipositiivset varianti tuvastatakse harvemini (5-10%). Praegu valitseb nefroloogide seas üksmeel idiopaatilise immunoglobuliinipositiivse I tüüpi MBPHN (harva III tüüpi) osas, mille diagnoosi saab panna alles pärast sekundaarsete põhjuste välistamist (tabel 3). C 3 -negatiivse glomerulopaatia kliinilises pildis domineerivad debüüdis reeglina põhihaiguse kliinilised ja laboratoorsed sümptomid (tabel 4) kombinatsioonis ägeda neerukahjustusega, enamasti BPNS-i kujul. Alles pärast ägeda perioodi möödumist moodustub kõrge proteinuuria, mikrohematuuria või nefrootiline sündroom. Tiheda ladestumise haiguse (DDD) kliinilist diagnoosimist hõlbustab see, kui lisaks neerusündroomidele avastatakse kaasnevad seisundid omandatud osalise lipodüstroofia ja/või võrkkesta makuladegeneratsiooni kujul (vt allpool). Jaotis 3. MBPHN-i morfoloogiline ja immunomorfoloogiline diferentsiaaldiagnostika. Soovitus 3.1. MBPH diagnoosimiseks vastavalt maailmastandarditele on vajalik mitmete neerukoe intravitaalsete biopsiaproovide morfoloogilise uuringu meetodite kombinatsioon, nimelt: valgusmikroskoopia, immunomorfoloogia, ultrastruktuurne analüüs (ülekandeelektronmikroskoopia) (NG). Soovitus 3.2. Nefrobiopsia proovide valgusoptilise uuringu läbiviimiseks on vaja läbi viia järgmised värvid parafiinilõikudel: hematoksüliini ja eosiiniga, Massoni trikroomne peits, PAS reaktsioon, Kongo-mädanik, värvimine elastsete kiudude ja fibriini jaoks (AFOG) (1A).

6 6 Soovitus 3.3. Immunomorfoloogiliseks uuringuks on diagnostiliselt oluliste epitoopide tuvastamiseks vaja kasutada järgmisi antikehi: IgA, M, G, lambda kerged ahelad, kappa ja fibrinogeen, komplemendi fraktsioonid C3, C1g, C 2 ja C 4 (2B). Soovitus 3.4. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) andmete põhjal tuleks eristada: I tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit, tiheladestushaigus ja III tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit (1A). Soovitus 3.5. MBPGN morfoloogiline diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi immunomorfoloogia ja elektronmikroskoopia andmete põhjal (1A). Soovitus 3.6. Morfoloogilise diferentsiaaldiagnostika tulemuseks peaks olema järgmiste MBGN patogeneetiliste variantide väljaselgitamine: immunoglobuliinipositiivne, C3-positiivne MBGN I või III tüüp, immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne MBGN tüüp I või III ja tihe ladestushaigus, immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBGN (1A). Soovitus 3.7. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb arvestada immunoglobuliinide A, M, G reaktsiooni produkti ladestumise intensiivsusega glomerulite 2+ struktuurides nii fluorestsents- kui ka valgusoptilise (läbivalguses) mikroskoopia (immunoglobuliin) abil. MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBGN immunoglobuliininegatiivne variant) (2B). Soovitus 3.8. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb nii fluorestsents- kui ka valgusoptilises (läbilaskvas valguses) mikroskoopias arvestada komplemendi C3-fraktsiooniga reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsusega 2+ glomerulite struktuurides (C3-). MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBPGN C3-negatiivne variant) (2B). Soovitus 3.9. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) võimaluse puudumisel tuleks morfoloogiline diagnoos koostada valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia andmete põhjal (2B). Soovitus Valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia põhjal tuleks eristada kolme MBGN (2B) varianti: immunoglobuliinpositiivne ja C3-positiivne MBGN; C3 glomerulopaatia; immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBPGN. Soovitus Mõiste C3 glomerulopaatia viitab immunoglobuliininegatiivsele ja C3-positiivsele MBGN-ile, sealhulgas MBGN kahele vormile, mida saab ultrastruktuuranalüüsil täiendavalt täpsustada kui immunoglobuliininegatiivset, I või III tüüpi C3-positiivset MBGN-i või tiheda ladestusega haigust (1A) . Kommenteeri. Peamised morfoloogilised tunnused valgusmikroskoopias on rakkude ja mesangiumi põhiaine vohamine ning kapillaaride (basaalmembraanide) seinte paksenemine, mis sageli läbivad pseudo-lõhustumise, mille käigus moodustuvad kaheahelalised basaalmembraanid.

7 7 ("trammiliini" nähtus). Teise basaalmembraani moodustumise mehhanism on seotud mesangiotsüütide protsesside interpositsiooniga (sissetoomisega) subendoteliaalsesse ruumi, kus nad koostöös endoteliotsüütidega toodavad sees paikneva teise intrakapillaarse membraani uut põhiainet. Lisaks residentrakkude proliferatsioonile toimub glomerulite infiltratsioon neutrofiilide ja makrofaagide poolt (põletikulise vastuse eksudatiivne komponent). Oluline on märkida, et proliferatiivsete ja eksudatiivsete muutuste raskusaste võib igal üksikjuhul erineda. Seega võivad need muutused mõne vaatluse kohaselt olla oma olemuselt fokaalsed (st osa glomerulitest võib jääda puutumata). Arvatakse, et sel juhul võime rääkida haiguse debüüdist. Teistes tähelepanekutes, mida on kõige sagedamini täheldatud, on morfoloogilised muutused hajusad. Kirjeldatud on ka taandarengu juhtumeid. hajusad muutused fokaalses, näiteks glomerulopaatia sekundaarse põhjuse kõrvaldamisel. 10% kõigist MBPGN juhtudest võib poolkuud registreerida rohkem kui 50% glomerulitest, mis peegeldab proliferatiivse-eksudatiivse reaktsiooni aktiivsuse tõsidust. Reeglina täheldatakse sel juhul kliiniliselt kiiresti progresseeruvat nefriitilist sündroomi (RPNS). Mesangiumi väljendunud proliferatiivsed muutused viivad väga sageli glomerulaarsete kapillaaride ahelate jagunemiseni eraldi kimpudeks (sagarateks), andes glomerulusele lobulaarse struktuuri. Varem klassifitseeriti sellised muutused MBPGN lobulaarse erivormina. Tänapäeval peetakse glomerulaarset lobulatsiooni patoloogilise protsessi käigu üheks variandiks, mis peegeldab proliferatiivse reaktsiooni tõsidust ja võib olla seotud MBPHN-i kulgemise kestusega. Edasise progresseerumisega asenduvad mesangiumi hüpertsellulaarsed tsoonid maatriksiga ja areneb glomeruli skleroos. Selles etapis võivad patoloogilised muutused jäljendada nodulaarset diabeetilist glomeruloskleroosi. Muutused veresoontes peegeldavad arteriaalse hüpertensiooni kestust ja raskust. Morfoloogilised muutused tuubulite ja interstitsiumi rakkudes on tavaliselt märkimisväärselt väljendunud, reeglina ei korreleeru glomerulaarsete kahjustustega, kuid need on kliinikus seotud neerufunktsiooni häiretega. MBPGN-i morfoloogiliste muutuste üksikasjalikum iseloomustamine on võimalik ainult ultrastruktuurse analüüsiga, mis

8 8 võimaldab eristada kolme tüüpi MBPGN-i. I tüüpi MBPGN-i puhul näitab elektronmikroskoopia subendoteliaalseid ja mesangiaalseid ladestusi. II tüüpi MBPHN-i puhul täheldatakse membraanisiseseid elektrontihedaid ladestusi, mis võivad anda membraanile "vorstikimbu" välimuse, ja esinevad ka mesangiaalsed ladestused. III tüüpi MBPH korral registreeritakse lisaks subendoteliaalsele ka subepiteliaalsele (subpodotsüütilisele) ladestusele (alatüüp Burkholder a), mõnel juhul moodustuvad basaalmembraanil subepiteliaalsete ladestiste läheduses väljakasvud (morfoloogiline pilt meenutab membraanset nefropaatiat), mis on kombineeritud esinemisega. membraanisisesed ladestused (nagu II tüüpi MBPN) , Viimased annavad lamina densale ebaühtlase välimuse (alatüüp Strife a ja Anders a). Rõhutame, et valgusmikroskoopias puuduvad tüüpilised morfoloogilised tunnused, mis võimaldaksid ennustada ühe kolmest MBPHN tüübist elektronmikroskoopias. Veelgi enam, BPD puhul ainult 25% juhtudest ilmnevad valgusmikroskoopiaga tüüpilised MBPHN tunnused (kirjeldatud ülal); 44%-l diagnoositakse mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit, 17%-l poolkuu glomerulonefriit, 11%-l äge eksudatiivne proliferatiivne glomerulonefriit ja 3%-l juhtudest ei saa morfoloogilisi tunnuseid klassifitseerida. Paljud uurijad juhivad tähelepanu ka paljude üleminekutüüpide olemasolule elektronmikroskoopias, mis tähendab, et isegi ultrastruktuurne analüüs ei taga lõplikku diagnoosi. Seetõttu põhines MBPGN kaasaegne klassifikatsioon immunopatogeneesi kohta käival teabel, mida saab hinnata neeru biopsia proovide lõikude immunomorfoloogia (immunohistokeemia) andmete põhjal. Immunoglobuliinide ja komplemendi fraktsioonide neerubiopsia ladestuste (ladestuste) analüüsi põhjal eraldatakse immunoglobuliinipositiivne ja immunoglobuliininegatiivne MBPH (joonis 1). Immunoglobuliinide ja komplemendi C3 fraktsiooni olemasolu viitab MBPGN immunokompleksi variandile, mida iseloomustab komplemendi süsteemi aktiveerumine mööda klassikalist rada. Selle tulemusena tuvastatakse neerubiopsias lisaks globuliinidele ja C 3 komplemendi fraktsioonidele ka komplemendi aktiveerimise klassikalisele rajale iseloomulikud komplemendi fraktsioonid C1 q, C 2, C 4. Immunoglobuliinnegatiivse MBPGN korral tuvastamine positiivne reaktsioon komplemendi C3 fraktsioonil fraktsioonide puudumisel

9 9 C1q, C2, C4 näitavad komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja kaudu. Juba nende andmete põhjal on võimalik sõnastada C3-positiivse glomerulopaatia või C3-glomerulopaatia esialgne diagnoos, mida saab elektronmikroskoopiat kasutades täiendavalt täpsustada C3-MBPHN I või III tüüpi või tiheladestushaigusena (joon. 1). ).

10 10 Arvestades asjaolu, et BPD puhul ei pruugi valgusoptiline morfoloogiline pilt sisaldada MBPHN-le iseloomulikke tunnuseid (vt ülal), on C3 glomerulopaatia diagnoos lubatud, kuid rõhutame veel kord, et immunoglobuliinide, C1g, ladestumist ei tohiks olla. ja C4 komplemendi fraktsioonid ja C3-reaktsiooni produkti sadestumise intensiivsus - komplemendi fraktsioon peaks olema vähemalt 2+. Immunoglobuliinide puudumine immunomorfoloogilises uuringus ja negatiivne reaktsioon C3-komplemendi fraktsioonile (alla 2+) võimaldab diagnoosida C3-negatiivset glomerulopaatiat. Jaotis 4. MBPHN kliiniline, patogeneetiline ja laboratoorne diagnoos. Soovitus 4.1. Mõistet idiopaatiline MBGN tuleks mõista kui tundmatu etioloogiaga I või III tüüpi MBGN immunoglobuliini- ja C3-komplemendi-positiivset varianti (1A). Soovitus 4.2. Immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne I või III tüüpi MBGN ja tihe ladestushaigus on tingitud pärilikest või omandatud häiretest alternatiivses komplemendi raja süsteemis (1A). Soovitus 4.3. MBPHN erinevate variantide kliiniline ja patoloogiline diagnoos peaks hõlmama seerumi komplemendi (CH 50) kogutaseme, samuti selle fraktsioonide määramist vereseerumis: C3 ja C4 (1A). Soovitus 4.4. Komplemendi C4 fraktsiooni normaalne tase näitab alternatiivset komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliin-negatiivne, C3-positiivne MBPH) ja selle kontsentratsiooni vähenemine näitab klassikalist komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliini-positiivne, C3-positiivne MBPH). Mõlemal juhul väheneb seerumi komplemendi (CH 50) ja selle C3 fraktsiooni (1A) kogutase. Soovitus 4.5. Immunoglobuliinnegatiivsete, C3-positiivsete MBPH I või III tüüpi MBPH I või III tüübi ja tiheda ladestushaiguse patogeneesi täpsemaks hindamiseks on vaja määrata C3-nefriitfaktori tiiter vereseerumis, uurida regulatoorsete valkude taset. komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja kohta: faktorid H, I, B, propodiin (1A). Soovitus 4.6. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivset MBPGN-i tuleks pidada endoteliotsüütide primaarsest kahjustusest põhjustatud põletikulise protsessi reparatiivseks faasiks (tabel 4) (2C). Soovitus 4.7. Immunoglobuliini ja C3-negatiivse MBPGN-ga ei muutu komplemendi üldtaseme kontsentratsioon vereseerumis (CH 50) ja selle fraktsioonides (C3, C4) (1A). Kommentaar I ja III tüüpi MBGN-i immunoglobuliini ja komplementi positiivse variandi kohta (joonis 1). 1), on reeglina sekundaarne ja on seotud kroonilise antigeneemiaga, autoimmuunkomplekside ringlusega veres või monoklonaalsete immunoglobuliinide ladestumisega glomerulitesse. Suhteliselt harvadel juhtudel, kui kroonilise antigeneemia põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, kinnitage

11 11 plasmarakkude düskraasia või autoimmuunse protsessi esinemise korral on lubatud I või III tüüpi MBPHN idiopaatilise vormi diagnoosimine. Kroonilise antigeneemia põhjuseks on reeglina ägedad viirus-, bakteriaalsed, algloomade ja muud infektsioonid (tabel 3). Immunoglobuliinipositiivsete I ja III tüüpi MBPHN patogeneesil on ühised tunnused. Kroonilise antigeneemia (infektsiooni) tõttu vereringes või in situ tekkinud immuunkompleksid või autoimmuunprotsessides ringlevad immuunkompleksid (SLE, Sjögreni sündroom, segatüüpi krüoglobulineemia jne) või paraproteineemiate (monoklonaalne gammopaatia, lümfoproliferatiivsed haigused) käigus tekkinud immuunkompleksid ) ladestuvad glomerulitesse mesangiaalselt (suure suurusega), subendoteliaalselt (keskmise suurusega) või subepiteliaalselt (väikse suurusega). Tabel 3. Immunoglobuliini- ja C3-positiivse MBPHN A sekundaarsed põhjused. Infektsioonid viirushepatiit B, C inimese immuunpuudulikkuse viirus bakteriaalne nakkav endokardiit abstsessiivne septitseemia nakatunud ventrikuloatriaalne ja vatsakeste peritoneaalne šuntid autobakteriaalne siirdamine cglobuliinhaigused segatüüpi algloomade malaaria B-globuliinhaigused volüümiline malaaria skistosoomiline haigus müoplasmoosomiaas muu mükoplasmoosoomia. nefropaatia C. Hematoloogilised pahaloomulised kasvajad lümfoom lümfotsütaarne leukeemia MGUS* müeloom Waldenströmi makroglobulineemia D. Muud haigused maksatsirroos (kopsud, neerud, mao, sooled) sarkoidoos Immuunkompleksid aktiveerivad komplemendi läbi klassikalise raja, mis hõlmab komplemendi fraktsioone, C2 c4 c. klassikalise raja C3-konvertaasi (C4bC2a) moodustumine, mis lõikab C3-fraktsiooni C3a ja C3b alafraktsioonideks, millele järgneb klassikalise komplemendi aktiveerimise raja C5-konvertaasi moodustumine (C4bC2aC3b) . C5-konvertaas, mis toimib C5-komplemendi fraktsioonile, põhjustab C5a ja C5b alafraktsioonide moodustumist, viimane

12 12 viib lõpuks membraanirünnakukompleksi (MAC) moodustumiseni (C5b-9). Komplemendi alamfraktsioonid C3a ja C5a, mis toimivad kemotaktiliselt, põhjustavad makrofaagide ja neutrofiilide immuunkomplekside sissevoolu ringlevast verest asukohta, mis põletikku soodustavate tsütokiinide ja proteolüütiliste ensüümide toimel põhjustavad eksudatiivse-põletikulise reaktsiooni teket veres. glomerulus. Glomeruli residentrakud (endoteliotsüüdid, mesangiotsüüdid) reageerivad põletikueelsete tsütokiinide kahjustustele ja MAC (C5b-9) tsütopaatilisele toimele proliferatsiooni, põhiaine sünteesi (alusmembraanid, mesangiaalmaatriks) ja tootmisega. kasvufaktorite (transformeeriv kasvufaktor β1, trombotsüütide faktori kasv). Lõppkokkuvõttes moodustuvad morfoloogilised tunnused basaalmembraanide kahekordistumise, mesangiotsüütide ja mesangiaalse maatriksi proliferatsiooni kujul koos glomerulaarlobulatsiooniga ning skleroositsoonide (glomerulid ja tubulointerstitium) moodustumisega. Pange tähele, et sekundaarsel MBPGN-il HCV infektsiooni korral (C-hepatiidi viirus - C-hepatiidi viirus) võib olla kahekordne patogenees. Mõnel juhul võib see olla seotud immuunkomplekside moodustumisega C-hepatiidi viiruse antigeenidele, mis ladestati algselt glomerulitesse (st moodustuvad in situ), teistel juhtudel räägime tsirkuleerivatest segatud immuunkompleksidest. krüoglobuliinid (II tüüpi krüoglobulineemia). Segakrüoglobuliinid (II tüüp) HCV infektsiooni korral on külmas sadestuvad immuunkompleksid, mis koosnevad IgMκ-reumatoidfaktorist, polüklonaalsest IgG-st ja C-hepatiidi viiruse RNA-st.Krüoglobuliinide tekke peamiseks põhjuseks on B-raku klooni moodustumine keha (maks, lümfisõlmed) C-hepatiidi viiruse mõjul, mis sünteesivad monoklonaalset IgMκ (reumatoidfaktor). Mõned autorid peavad HCV infektsiooniga seotud segakrüoglobulineemia esinemist lümfoomi subkliiniliseks vormiks. Transplantatsiooni glomerulopaatia hõivab MBGN immunoglobuliinipositiivsete variantide seas erilise koha. Pikka aega käsitleti siirdatud neeru patomorfoloogilisi muutusi siirdamise kroonilise äratõukereaktsiooni (kroonilise siirdamise nefropaatia) mehhanismide seisukohast. Praegu on kogutud teaduslikke andmeid, mis võimaldavad eristada siirdatud glomerulopaatiat iseseisvaks kliiniliseks ja morfoloogiliseks immuunpatogeneesiga nosoloogiliseks üksuseks. Siirdamise glomerulopaatia on

13 13 on endoteelirakkude esialgne kahjustus endoteelirakkude välisel rakumembraanil esinevate HLA-II klassi antigeenide vastaste autoantikehade poolt. Ägedas faasis areneb nn glomeruliit, mida iseloomustab ringlevast verest migreeruvate glomerulaarkapillaaride, mononukleaarsete rakkude ja neutrofiilide kahjustus. Glomeruli äge eksudatiivne reaktsioon (glomeruliit) asendub reparatiivse faasiga, mille käigus toimub mesangiaalse maatriksi proliferatsioon ja laienemine, basaalmembraanide dubleerimine ning morfoloogiline pilt valgusmikroskoopias muutub sarnaseks immunoglobuliinpositiivse MBPHN-ga. Immunofluorestsents näitab C4d komplemendi fraktsiooni ladestumist mööda glomeruluse kapillaarsilmusi, mis on komplemendi aktivatsiooni produkt klassikalisel rajal, kuid isegi C4d ladestumise puudumine ei ole vastuolus siirdamisglomerulopaatia diagnoosiga. Immunoglobuliinnegatiivse C3-positiivse glomerulonefriidi, mida nimetatakse C3 glomerulopaatiaks, etioloogia on tingitud komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja düsregulatsioonist ja terminaalse MAC moodustumise (C5b-9) kahjustusest. Rikkumine normaalne füsioloogia Alternatiivne rada komplemendi aktiveerimiseks võib olla tingitud kas komplemendisüsteemi erinevate tegurite geenide mutatsioonidest või omandamisest. Viimasel juhul moodustuvad kehas alternatiivset rada pidi autoantikehad komplemendi aktivatsiooni reguleerivate tegurite vastu. C3 glomerulopaatia ladestuste keemiline struktuur ei ole täielikult kindlaks tehtud, kuid on leitud, et need koosnevad glükoosaminoglükaanidest koos C3b komplemendi fraktsiooniga, selle lagunemissaadustest (ic3b, C3dg, C3c), aga ka MAC komponentidest (C5b). -9). Erinevalt klassikalisest komplemendi aktiveerimise rajast, kui immuunkompleksid vallandavad kaskaad-tüüpi reaktsioonid, iseloomustab alternatiivset rada tavaliselt pidev ja püsiv madala astme aktiivsus, mis seisneb C3b fraktsiooni väikestes kogustes, C3 valgu tioeetersideme spontaanse hüdrolüüsi tõttu. Väikestes kogustes tekkinud komplemendi C3b fraktsioon seondub seejärel erinevate rakkude membraanidega, sealhulgas patogeensete mikroorganismide membraanidega, mis on selle reaktsiooni füsioloogiline tähendus. Selleks, et vältida selle spontaanse tegevuse üleminekut kontrollimatuks reaktsiooniks (kaskaadiks), on organismis terve süsteem reguleerivaid tegureid (valke), mis toimivad erinevatel tasanditel.

14 14 kaskaadreaktsioon, eriti C3 ja C5 konvertaaside moodustumise ajal. Tegur "H" (CFH) soodustab alternatiivse raja (C3bBb) spontaanselt moodustunud C3-konvertaasi lagunemist ja koos faktoriga "I" (CFI) (mille kofaktoriks on CFH) viib C3b alafraktsiooni inaktiveerimiseni. . Rühm valke (1 kuni 5), mis on sarnased faktoriga H (CFHR 1-5 komplementfaktoriga H seotud valgud), osaleb ka komplemendi aktiveerimise süsteemi reguleerimises mööda alternatiivset rada ringlevas veres ("vedeliku faasi" regulaatorid ). Nende funktsiooni ei ole täielikult uuritud. Arvatakse, et CFHR1 inhibeerib MAC toimet ja CFHR5 toimemehhanism on sarnane faktori "H" regulatiivsele aktiivsusele. C3-positiivse MBPHN, sealhulgas BPD moodustumise põhjuseks võivad olla mutatsioonid H faktori geenis. Monogeenne CFHR5 mutatsioon, mis pärineb autosomaalselt domineerival viisil, on endeemilise Küprose nefropaatia põhjus, mis on C3-positiivne I või III tüüpi MBGN. Tuleb märkida, et faktoritel "H" ja CFHR5, mis toimivad vereplasmas, on tropism ka ekstratsellulaarsete membraanide suhtes, kus nad säilitavad oma inaktiveeriva toime membraaniga seotud komplemendi alafraktsiooni C3b suhtes. Sellest faktist tulenevad mitmed C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesi mõistmiseks olulised asjaolud. On teada, et atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (agus) patogeneesi võib seostada ka regulatiivse faktori "H" geneetiliste mutatsioonidega. Kuid selle haiguse korral esineb komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja düsregulatsioon peamiselt endoteliotsüütide rakumembraanide pinnal, mõjutamata seejuures ringleva vere komplemendi aktiveerimissüsteemi. Seetõttu, kuigi harvadel juhtudel on C3-positiivse glomerulopaatia esialgne moodustumine α-guses võimalik, on selles esineva patoloogilise protsessi kõige tüüpilisem stsenaarium endoteliotsüütide esialgne kahjustus koos glomerulaarkapillaaride mikrotrombooside moodustumisega ja alles pärast mõnda aega. Aja jooksul, kui reparatiivsed (proliferatiivsed) protsessid aktiveeruvad, hakkab glomeruli residentrakkude vastusena endoteelikahjustusele moodustuma MBPGN-i morfoloogiline pilt (C3-negatiivne ja ilma elektrontihedate ladestusteta). CFHR5-l on afiinsus glükoosaminoglükaanide suhtes ja seetõttu, kui selle faktori geen (Küprose nefropaatia) on muteerunud, aktiveerub esmane alternatiivne komplemendi rada glomerulaarsel alusmembraanil. Selle tulemusena moodustub C3-positiivne MBPHN koos subendoteliaalse ja/või

15 15 subepiteliaalset elektrontihedat ladestumist (tüüp I või III). Faktorite "H" ja CFHR5 inhibeeriv toime C3b vastu glomerulaarse basaalmembraani pinnal moodustab neerude füsioloogilise "kaitse" immunokompleksi glomerulonefriidi eest ja selgitab neid haruldasi immunoglobuliinipositiivse MBGN (st immunokompleksi) juhtumeid, kus geenimutatsioonid tuvastatakse faktor "H". Kirjanduses kirjeldatakse ka mutatsioone komplementsüsteemi peamiste valkude geenides. Niisiis, C3 valgu heterosügootse mutatsiooni korral on vereplasmas olemas nii mutantne C3 valk kui ka natiivne alleel, mida sünteesib geen, mis ei osale mutatsioonis. Mutantse C3 valgu spontaanse hüdrolüüsi tulemusena moodustub C3 konvertaas, mis on resistentne faktori "H" toimele, mis lõhustab normaalse geeni poolt sünteesitud C3 valgu, mille tulemusena komplemendi lagunemissaadused. C3 fraktsioon moodustub ülemääraselt, mis käivitab komplemendi aktiveerimise kaskaadreaktsiooni alternatiivsel teel. Sarnane mehhanism võib olla BPD moodustumise vormis reageeriva glomerulaarse reaktsiooni aluseks. Komplemendisüsteemi tegurite geneetiline polümorfism, mis põhjustab muutusi valkude struktuuris ja nende funktsioonide rikkumist, võib samuti mängida olulist rolli C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesis. Tuleb rõhutada, et komplemendi süsteemil on mitmeastmeline regulatsioonisüsteem ja seetõttu ei realiseeru iga geneetiline mutatsioon või geenipolümorfism kliiniliselt. Enamasti on geneetiliselt programmeeritud fenotüübi kujunemiseks vajalik keskkonnategurite koosmõju. Selliste provotseerivate tegurite hulka tuleks kõigepealt omistada infektsioonid ja võib-olla ka muud põhjused (elustiil, toitumine, krooniline mürgistus, kaasuvad haigused jne). Arstile hästi teada, MBPGN-i sünfarüngiidi makrohematuuria juhtumid, mis on arstile hästi teada, võivad olla eelneva kinnituseks. Omandatud häirete põhjuseks komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja regulatsioonisüsteemis on autoantikehade teke organismis regulatoorsete valkude (faktorid H, B jne) või peamiste komplemendi fraktsioonide vastu. Tuntuim ja enim uuritud on C3-nefriitfaktor (C3NeF), mis on alternatiivse komplemendi aktiveerimise raja C3-konvertaasi (C3bBb) autoantikeha (IgG). Autoantikeha kinnitumine C3 konvertaasile muudab selle toimele vastupidavamaks.

16 16 regulatoorseid valke (CFH, faktor I, CFHR 1-5), mis pikendab selle tsirkulatsiooni aega veres. C3-konvertaasi reguleerimata aktiivsuse tulemus on komplemendi aktiveerimine koos C3-fraktsiooni kogumi järkjärgulise ammendumise ja selle kontsentratsiooni vähenemisega vereplasmas. C3NeF leitakse 86% BPD-ga patsientidest ja 49% C3-positiivse glomerulonefriidiga patsientidest, kuid mitte kõigil patsientidel ei kaasne see komplemendi C3 fraktsiooni vähenemisega, mis viitab muude regulatoorsete mehhanismide olemasolule organismis. mis neutraliseerivad C3NeF-i. Alternatiivse komplemendi raja düsregulatsiooni esinemist BPD-s on seostatud kahe selle haigusega sageli seotud seisundiga. Esimest esindab omandatud osaline lipodüstroofia, mida kliiniliselt iseloomustab nahaaluse rasva järkjärguline (mitme aasta jooksul) sümmeetriline kadu "tsefalokaudaalses" suunas, alustades näost, kaelast, kätest ja rinnast. Viimases etapis võib see hõlmata nahaalune rasv alajäsemed. Arvatakse, et C3NeF põhjustab adipotsüütide rakupinnal komplemendi aktivatsiooni, mis põhjustab nende surma apoptoosi kaudu. Teist seisundit iseloomustab valkjaskollaste "druseni" (naastude) moodustumine võrkkesta pigmentmembraanis. Visuaalne pilt silmapõhjast ja kliiniline kulg sarnane võrkkesta vanusega seotud kollatähni degeneratsiooniga. Arvatakse, et selle protsessi juhtiv patogeneetiline mehhanism on "H" faktori kohaliku regulatiivse tegevuse rikkumine. Lahkamismaterjali (võrkkest) elektronmikroskoopia abil tuvastatakse võrkkesta kapillaaride basaalmembraanidel elektrontihedad ladestused. Aja jooksul areneva koroidaalse neovaskularisatsiooni tõttu tekib järkjärguline nägemise kaotus. Põhjus, miks ühel C3-positiivse glomerulopaatia puhul moodustub I või III tüüpi MBPH morfoloogiline pilt ja teisel juhul avastatakse BPD, jääb ebaselgeks. Ilmselt on oluline geneetiliste mutatsioonide heterogeensus, protsessi esialgne lokaliseerimine ja komplemendisüsteemi aktivatsiooni aste. Alternatiivse komplemendi raja aktiveerimine, nagu eespool mainitud, võib olla seotud ka primaarse immuunkompleksi kahjustuse mehhanismi korral, eriti kui peamise patoloogilise protsessiga kaasneb reguleerivate valgu geenide (CFH, CFI) geneetiline polümorfism. Monoklonaalse gammopaatiaga, koos

17 17, mis tavaliselt moodustavad immunoglobuliin-positiivse MBGN (mida iseloomustab klassikaline komplemendi aktiveerimise rada), on hiljuti avastatud teistsugune patogeneesi rada. Selgus, et monoklonaalne immunoglobuliin võib toimida antikehana faktori H ja teiste regulatoorsete valkude vastu, mis viib alternatiivse komplemendi raja düsregulatsioonini ja C3-positiivse glomerulopaatia tekkeni. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivse MBGN etioloogia on endoteliotsüütide esmane kahjustus (trombootiline mikroangiopaatia, pahaloomulise hüpertensiooni sündroom jne), millele järgneb reparatiivne faas proliferatiivsete muutuste kujul glomerulites, mis on valguse järgi identifitseeritud kui MBGN. Nendel juhtudel elektronmikroskoopia ei tuvasta elektrontihedaid ladestusi ja seetõttu ei ole võimalik kindlaks teha MBPGN tüüpi (joonis 1, tabel 4). Tabel 4 Immunoglobuliini ja C3-negatiivse MBPHN trombootilise trombotsütopeenilise purpura atüüpilise HUS-i põhjused, mis on seotud komplemendi regulatsioonisüsteemi häiretega antifosfolipiidide sündroom ravimist põhjustatud trombootiline mikroangiopaatia nefropaatia pärast rakusiirdamist luuüdi kiiritusnefriit pahaloomuline hüpertensioon sündroom α-1-antitrüpsiini puudulikkus sirprakuline aneemia C3-negatiivse glomerulopaatia morfopatogenees enamiku tabelis loetletud haiguste puhul. 4, taandub ägedas faasis endoteliotsüütide kahjustuseks, mis väljendub nende turse, areneb mesangiolüüs, glomerulite kapillaarides tekivad fibriini trombid. Kahjustuse äge faas asendatakse reparatiivse faasiga, mida iseloomustab glomeruluse residentrakkude reaktsioon. Toimub mesangiaalse maatriksi suurenemine ja mesangiaalrakkude proliferatsioon, tekivad kapillaaride kaheahelalised basaalmembraanid, s.t. moodustub MBPGN-i morfoloogiline pilt.

18 18 Harvadel juhtudel α-1-antitrüpsiini puudulikkuse geneetilise anomaalia korral sünteesitakse maksas mutantne Z-valk, mis ringleva verega glomerulitesse sattudes polümüüriseerub ja ladestub subendoteliaalselt. Z-valgu ladestused põhjustavad glomeruluse residentrakkude reaktsiooni, mis lõppfaasis viib valgusmikroskoopia abil MBPHN-i morfoloogilise pildi moodustumiseni. Diagnoosi saab selgitada immunofluorestsentsi abil, kasutades spetsiifilisi Z-valgu antiseerumeid. 5. jagu Idiopaatilise MBGN-i ravi Juhis 5.1. Idiopaatilise MBPHN patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvesse võtta juhtivat kliinilist sündroomi ja neeru biopsia proovide (NG) morfoloogilise uuringu andmeid. Soovitus 5.2. Immunosupressiivne ravi idiopaatilise MBPH korral on näidustatud ainult nefrootilise sündroomi, aeglaselt progresseeruva, kuid püsiva neerufunktsiooni languse korral vaatamata käimasolevale nefroprotektiivsele ravile või kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2D) korral. Soovitus 5.3. Enamik optimaalne skeem Idiopaatilise MBGNN-i immunosupressiivne ravi nefrootilise sündroomi või aeglaselt progresseeruva neerufunktsiooni languse korral on tsüklofosfamiidi (2-2,5 mg/kg/päevas) või mükofenolaatmofetiili (1,5-2 g/päevas) kasutamine kombinatsioonis prednisolooniga (40 mg/päevas). päev). päevad) vastavalt vahelduvale skeemile. Ravi kestus peab olema vähemalt 6 kuud (2D). Soovitus 5.4. Kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomiga idiopaatilise MBPHN korral on näidustatud plasmaferees (3 liitrit plasmat seansi kohta 3 korda nädalas), pulssravi metüülprednisolooniga (0,5-1,0 g / päevas 3 päeva) ja seejärel immunosupressiivne säilitusravi vastavalt skeemile ( vt punkt 5.3) (2D). Kommentaar Immunoglobuliini-positiivse idiopaatilise MBGN-i ravis ei ole praegu üksmeelt. Idiopaatilise MBPHN-i patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvesse võtta haiguse kulgu kliinilist varianti (juhtiv kliiniline sündroom) ja neeru biopsia proovide morfoloogilise uuringu andmeid. Kui kliinilises pildis domineerib isoleeritud kuseteede sündroom (UIS) või korduv hematuuria sündroom, siis piirdutakse renoprotektiivse raviga (AKE inhibiitorid, AT 1 antagonistid, statiinid, dieet) ja püütakse saavutada vererõhu täielik normaliseerimine (mitte üle 130). /80 mm Hg. Art.). Kui patsiendil on subnefrootiline proteinuuria (alla 3,5 g / päevas) ja neerufunktsiooni langus CKD 3-4 tasemele ning morfoloogilises uuringus

19 19 avastatakse raske tubulo-interstitsiaalne skleroos, siis võib lisaks määrata aspiriini (975 mg/ööpäevas) ja dipüridamooli (325 mg/ööpäevas) (sellise ravi efektiivsuse kohta puuduvad tõendid). Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni progresseeruva halvenemise korral kasutage kombinatsiooni tsüklofosfamiidist (2-2,5 mg / kg päevas) või mükofenolaatmofetiilist (1,5-2 g / päevas) koos prednisolooni väikeste annustega (40 mg / päevas) ) eelistatavalt vahelduva ajakava järgi 6 kuud (KDIGO soovitused). BPNS-i korral, kus poolkuud on rohkem kui 50% glomerulitest, on soovitatav plasmaferees, pulssravi metüülprednisolooniga, millele järgneb suukaudne tsüklofosfamiidi ja prednisolooni kombinatsioon (vt ülaltoodud skeemi). Rõhutame, et kõigis MBPHN-i kulgu kliinilistes variantides rakendatakse alati renoprotektsiooni meetmeid. Jaotis 6. Sekundaarse MBPHN-i käsitlemine. Soovitus 6.1. MBPGN sekundaarsete vormide puhul on ravi peamiseks suunaks põhihaiguse ravi (tabelid 3, 4) (1A). Soovitus 6.2. Immunosupressiooni kasutamine MBGN sekundaarsetes vormides on lubatud ainult kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2B) korral. Kommenteeri. Immunoglobuliinipositiivse MBGN-i korral on kõigepealt vaja kindlaks teha või välistada sekundaarne põhjus haigused (tabelid 3, 4). MBPGN sekundaarsete vormide puhul on põhitingimuseks põhihaiguse ravi. See kehtib eriti infektsioonide kohta. HCV-ga seotud MBPGN koos CKD-ga 1 ja 2 spl. olenemata patogeneesist (mitte-krüoglobulineemilised või krüoglobulineemilised variandid) on esimeseks raviliiniks pegüleeritud alfa-interferooni ja ribaviriini kasutamine tavalistes annustes, võttes arvesse viiruse genotüüpi. CKD-ga 3, 4 ja 5 spl. (olenemata dialüüsiravist) soovitatav: pegüleeritud interferoon alfa 2a: 135 mcg subkutaanselt üks kord nädalas või interferoon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutaanselt üks kord nädalas. Hiljutised KDIGO juhised soovitavad ribaviriini GFR-i korral kasutada ettevaatusega< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с väljendunud märgid krüoglobulineemiline vaskuliit (nahk, kopsud, glomerulonefriit koos poolkuudega), valikravimiks on rituksimab (anti-cd-20 monoklonaalne antikeha), mille kasutamine viib B-vitamiini kogumi ammendumiseni.

20 20 lümfotsüüti, mis toodavad krüoglobuliine (375 mg/m 2 üks kord nädalas 4 nädala jooksul). Tabel 5. Infektsiooni ravi viiruslik hepatiit C vastavalt kroonilise neeruhaiguse staadiumile (KDIGO) CKD staadium Interferoon a Ribaviriin b 1 ja 2 PEGüülitud IFNα-2a: 180 mcg s/c nädalas PEGüülitud IFN-α-2b: 1,5 mcg/kg s/w nädalas mg/päevas jagatud kaheks annuseks 3 ja 4 PEGüülitud IFNa-2a: 135 mcg s.c. nädalas PEGüülitud IFN-alfa-2b: 1 mcg/kg s.c. nädalas s/c nädalas * rskf hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, IFN - interferoon; s / c subkutaanselt. a Genotüübiga 1 ja 4 patsiendid peaksid saama IFN-ravi 48 nädalat, kui 12 nädala jooksul saavutatakse varajane viiruslik/viroloogiline vastus (viiruse tiitri vähenemine >2 log). Genotüüpe 2 ja 3 tuleb ravida 24 nädalat b. 2. ja 3. genotüübiga patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis 800 mg päevas. 1. ja 4. genotüübiga nakatunud patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis mg päevas * Alates KDIGO juhiste avaldamisest kroonilise neeruhaigusega patsientide C-hepatiidi kohta on kasutusjuhised ravimtoode on muutunud lubamaks ribaviriini samaaegset manustamist kroonilise neeruhaiguse 3.-5. staadiumiga patsientidele, kui kõrvalmõjud on minimaalsed ja korrigeeritavad. Kliirensiga (kreatiniiniga)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 looduslikud tegurid). Kui C3-positiivse glomerulopaatia põhjuseks on autoantikehad C3-konvertaasi (C3NeF), regulatoorsed faktorid H, I jne, siis on soovitav alustada ravi plasmafereesiga (plasmavahetusrežiimis ja kasutades asenduslahust kujul doonorplasmast ja albumiinist). Lisaks on reeglina näidustatud glükokortikoidid või rituksimab (blokeerivad autoantikehade tootmist). Hiljuti on tehtud tööd ekulisumabi C3-positiivse glomerulopaatia geneetiliste variantide kõrge efektiivsuse kohta, mis on komplemendi C5 fraktsiooni vastane monoklonaalne antikeha (blokeerib MAC moodustumist). Nagu teada, pakuti ekulisumabi algselt paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ja atüüpilise HUS-i raviks. Teiste C3-negatiivse glomerulopaatia patogeneetiliste variantide puhul sõltub ravi taktika ja selle määrab põhihaigus. Jaotis 7. MBPGN-i soovituse prognoos 7.1. MBPHN prognoosi määramisel tuleb arvesse võtta kliinilisi, laboratoorseid ja morfoloogilisi tegureid (tabel 6) (2C). Kommentaar MBPHN-i arengu prognoosi on raske täpselt kindlaks määrata, kuna viimastel aastatel on arusaamad haiguse patogeneesist muutunud, mis muudab "ajaloolise kontrolli" kasutamise võimatuks. Immunoglobuliinipositiivse MBGN-i 10-aastane neeruelulemus näib olevat 50–60% ja sõltub paljudest teguritest (tabel 6), millest peamine on poolkuu moodustumine enam kui 50% glomerulitest. C3 glomerulopaatia korral on 10-aastane neeruelulemus 30-50% (geneetiliste variantide korral madalam). Korduva glomerulonefriidi esinemissagedus immunoglobuliinipositiivse MBGN-ga transplantaadis on 18–50% (HLA haplotüüp B8DR3 on prognostiliselt ebasoodne ennustaja). Siiriku ellujäämist saab parandada, lisades immunosupressiivsele ravile tsüklofosfamiidi. BPD korral on korduva glomerulonefriidi sagedus vahemikus 67 kuni 100%. Kui BPD põhjus on H faktori geenimutatsioon, on enne ja pärast neerusiirdamist näidustatud plasmaferees ja värskelt külmutatud plasmainfusioonid.

22 22 Tab. 6. Neerude elulemuse halva prognoosi ennustajad immunoglobuliinipositiivse MBPH korral Kliiniline meessoost nefrootiline sündroom arteriaalne hüpertensioon makrohematuuria spontaanset või ravimitest põhjustatud kliinilist remissiooni haiguse käigus ei esine Laboratoorselt madal Hb kreatiniini tase GFR tõus ja/või langus kl. haiguse algus Basaalmesangiaalse proliferatsiooni morfoloogiline hajus kahekordistumine (sagaravariant) mesangiaalsed ladestused ja skleroos, väljendunud tubulo-interstitsiaalsed muutused Kirjandus 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Neerukahjustus ja krooniline viirushepatiit C// Nefroloogia; v.12, 4, koos Laura Sh., Fremu-Bachi V. Ebatüüpiline hemolüütiline-ureemiline sündroom// Nefroloogia; v. 16, 2, Ferry S. Segakrüoglobulineemia// Nefroloogia; v.14, 1, koos Appel G.B. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit – mehhanismid ja ravi// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopaatia: mis selle nime all on? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. C3 glomerulopaatiate patogenees ja MPGN ümberklassifitseerimine// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Ekulisumab tiheda ladestumise haiguse ja C3 glomerulonefriidi korral// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Glomerulonefriidi kliinilise praktika juhend// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopaatiline membraani proliferatiivne glomerulonefriit: kas see on olemas? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Pärilik alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus ja selle kliiniline seos// Orphanet J. Haruldased haigused. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Toward a work definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. C-hepatiit ja neeruhaigus: epidemioloogia, diagnoos, patogenees ja ravi// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement ja glomerulaarhaigus: uued teadmised// Curr Opin. Nefrooli hüpertensioon. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopaatia: konsensusaruanne// Kidney Int 2013, oktoober 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatiivne glomerulonefriit – uus pilk vanale üksusele// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Acguired ja komplementaarsed geneetilised kõrvalekalded mängivad kriitilist rolli tiheda ladestumise ja teiste C3 glomerulopaatiate korral// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Tihe ladestushaigus// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Siirdatud glomerulopaatia eemaldamine CAN-ist: kliinilise patoloogilise hindamise tõendid // BMC Nephrology 2012; 13:128

Peterburi 18. aprill 2017 E.V. Zakharova 2. peatükk: Glomerulaarhaiguste ravi põhiprintsiibid Neeru biopsia Neeru biopsia on diagnoosi püstitamiseks hädavajalik.

Endoteeli düsfunktsioon glomerulonefriidi korral 2. peatükk NEERI STRUKTUURI KAHJUSTUSED MESANGIAALSE GLOMERULONEFRIIDI korral Mesangioproliferatiivne GN (MPGN) on kroonilise kroonilise haiguse kõige levinum morfoloogiline vorm.

HCV-ga seotud krüoglobulineemilise vaskuliidi ravi – rituksimab või viirusevastased ravimid? Ignatova T.M., Kozlovskaja L.V., Milovanova S.Yu., Tšernova O.A. I. M. Sechenov esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kliinik

PLASMAFEREES INTERSTITIALSETE KOPSUHAIGUSTE RAVIS V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. akad. I. P. Pavlova

Goodpasture'i sündroom, laboratoorsed diagnostikaalgoritmid. XX aastapäeva foorum "Riiklikud laborimeditsiini päevad Venemaal – 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. sündroom

Märkus distsipliini (mooduli) "PRIMISED NEERUHAIGUSED" tööprogrammile 1. Distsipliini (mooduli) õppimise eesmärk ja eesmärgid. Mooduli omandamise eesmärk: Esmase diagnoosimise meetodite ja ravi põhimõtete valdamine

Autoimmuunne hepatiit on teadmata etioloogiaga progresseeruv hepatotsellulaarne põletik, mida iseloomustab periportaalse hepatiidi esinemine, maksaga seotud seerumi autoantikehade hüpergammaglobulineemia.

Leonchikis KRÜOGLOBULINEEMIA KUI KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI C VÄLJAVÄLJASED AVALDUSED Juhendaja Cand. kallis. Teadused, Dot. S. P. Lukašiki nakkushaiguste osakond, Valgevene osariik

Membraanse nefropaatia β-rakuvastase ravi kogemused Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. FDPO MGMSU nefroloogia osakond sai nime A.I. A.I. Evdokimova Peterburi, 2016 Membraan

Reuma- ja süsteemsete haiguste laboratoorne diagnostika Kevade lähenedes ägenevad paljudel inimestel reumaatilised haigused. Aastas pöördub sellega seoses arstide poole ligikaudu 12,5 patsienti.

MOSCOW LINNA TERVISHOIUOSAKOND Kliiniline algoritm kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks ja raviks esmatasandi arstide koolitamiseks mõeldud materjalid 20160919_CKD kliiniline algoritm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Pakutud

GLOMERULONEFRIT Definitsioon. Geneetiliselt määratud immuunvahendatud neeruhaigused, millega kaasneb glomerulaaraparaadi esmane kahjustus ja sellele järgnev kõigi struktuuride kaasamine patoloogilisesse protsessi

NEERUHAIGUSED (1. OSA). PRIMAARNE GLOMERULOPAATIA (ÄGE INFEKTSIOONILINE GLOMERULONEFRIT, KIIRESTI PROGRESSEERIV GLOMERULONEFRIT, MEMBRANOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT, MEZANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT,

RUSSCO töörühma hooldusravi projekt: säilitusravi individualiseerimine (aneemia, neutropeenia korrigeerimine ja osteomodifitseerivate ainete manustamine) PRAKTILISED SOOVITUSED RAVIKS

Lk 1/4 Eksamiküsimused erialal R009 "Nefroloogia, sh laste" 1. Neerukoe ehitus on normaalne. Neeru struktuurne ja funktsionaalne üksus. Areng ja väärarengud

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjantsev, I.G. Kayukov ÄGE NEREVIGAstus Meditsiiniline teabeagentuur Moskva 2015 UDC 616,61-036,11 LBC 56,9 С50 С50 Smirnov A.V. Äge neerukahjustus

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 22.03.2013 Registreerimine 233-1212 ALGORITM KROONILISTE NEERUHAIGUSTEGA PATSIENTIDE AVASTAMISEKS JA HALDAMISEKS

Wegeneri granulomatoosi esitlus >>> Wegeneri granulomatoosi esitlus Wegeneri granulomatoosi esitlus Väikeste sõlmede varjude ühepoolset ilmnemist võib sageli valesti tõlgendada kui kopsuvähki.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 16.02.2012 Registreerumine 133-1211 IMmuunsuse taastumise põletikulise sündroomi RAVIMEETOD

Lupus nefriit Lupus nefriit (LN) on süsteemse erütematoosluupuse (SLE) neerukahjustus. VN - SLE kõige raskem vistseriit, mis määrab sageli haiguse prognoosi, esineb 50–70% patsientidest,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Autorite meeskond, 2017 Muudatused komplemendi süsteemis membranoproliferatiivse glomerulonefriidi korral V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTŠAJEVA

Volga föderaalringkonna 2014. aasta statistilise aruandlusvormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ analüüs Iga-aastase statistilise vormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ andmete põhjal

Aneemiline sündroom hemoblastoosides А.V. Kolganov 2006 Aneemiline sündroom hemoblastoosides. Hemoblastooside aneemiline sündroom on loomulik nähtus ja põhihaiguse ilming.

MITME MÜELOOMI (MÜELOFIBROOSI UURING) KLIINILISED JA MORFOLOOGILISED OMADUSED HAIGUSE DEBÜÜDIL JA KORDUMISEL Riigieelarveline tervishoiuasutus "Novosibirski piirkondlik kliiniline haigla", regionaaluuringute instituut

1.2.4. Krooniliste lümfoproliferatiivsete haiguste immunofenotüüpne diagnoos. Kroonilised lümfoproliferatiivsed haigused (CLPD) ühendavad terve rühma bioloogiliselt erinevaid kasvajaid, võimaluse

Luupusnefriit. Kaasaegne klassifikatsioon ja lähenemisviisid S.N.-i ravile. Mammaev haiglaravi osakond 1 SBEE HPE "Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Dagestani Riiklik Meditsiiniakadeemia" MAKHACHKALA 2014 Süsteemne

1. Distsipliini õppimise eesmärk on: Distsipliini "Immuunsüsteemi häiretega kaasnevad haigused ambulatoorse arsti praktikas" õppimise eesmärk on üldmustrite uurimine.

Individuaalne ravimi valik hüpertensiooni raviks neeruhaigusega patsientidel Davõdova Irina Vladimirovna P.L.Shupyki järgi nimetatud NMAPE kardioloogia osakonna dotsent Arteriaalse hüpertensiooni ja patoloogia seos

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes 27.11.2018 lisatariifilepingu lisa 8. 01.09.2018 tariifilepingu lisa 6

24. mai 2018. a lisatariifilepingu lisa 7 09.01.2018 tariifilepingule 71 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade kaupa n

FGBOU VO RNIMU neid. N.I. Pirogovi osakond teaduskonna teraapia neid. A.I. Nesterova Osakond: meditsiiniteaduste doktor, professor Shostak N.A. "Takayasu mittespetsiifilise aortoarteriidi haruldane juhtum, debüteerides glomerulonefriidiga"

KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI RAVI B praktilisi nõuandeid(juhendid) Euroopa Maksauuringute Assotsiatsiooni (EASL) ja Ameerika Maksahaiguste Uurimise Ühingu (AASLD) poolt,

HHC diagnoos Denis Godlevsky Baku, detsember 2014 Diagnostika tüübid Laboratoorne ekspressdiagnostika Teemad Antikehad / Mittestruktuursed valgud Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) Genotüpiseerimine Fibroscanning

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja R.A. Chasnoit 10. aprill 2009 Registreerumine 195-1208 ALGORITM KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI DIAGNOOSI JA RAVIKS

ANEEMILISE SÜNDROOMI KUURI TUNNUSED JA KROONILISE NEERUPÕIDUKUSEGA PATSIENTIDE RAVI EFEKTIIVSUS Esineja: 09ll2 rühma õpilane Ziboreva Kristina Andreevna Juhid: meditsiiniteaduste doktor, professor

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Lisa 6 1,1 n 1,2 1,3 1,4 1 Raseduse, sünnituse tüsistused, sünnitusjärgne periood 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relapsing Fever 2016 Versioon 1. MIS ON NALP-12 retsidiveeruv palavik 1.1 Mis see on? korduv palavik,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevich 25. november 2016 Registreerumine 101-1116 IMMUNOSUPRRESSIOONI INDUKTSIOONI MEETOD ALLOGEENSE MESENCHIMAALI KASUTAMISEL

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Mis on Blue's Disease/Juveniilne sarkoidoos, versioon 2016 1. MIS ON BLOW'I HAIGUS/JUVENIILNE SARKOIDOOS 1.1 Mis see on? Blau sündroom on geneetiline

Immuunseisundi muutuste patogenees kroonilise kroonilise neeruhaiguse või à la guerre comme à la guerre korral Shurygina Anna-Polina detsember 2016 Peamised lahinguüksused Kohandatud A.K. Abbasi rakuline ja molekulaarne immunoloogia

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes 20.07.2018 lisatariifilepingu lisa 8. 09.0018.a tariifilepingu lisa 6

Northwesterni osariigi meditsiiniülikool. I.I. Mechnikov, esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool. I.P. Pavlova Süsteemne erütematoosluupus antifosfolipiidiga

09.01.2018 tariifilepingu lisa 6 116 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Koefitsiendid Koefitsient Ravijuhu maksumus, rub.

Trombootilise mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia ravi terapeutilise plasmavahetusega, kui see toimib ja millal mitte

VENEMAA Föderatsiooni TERVISEMISTEERIUM Riigieelarveline kõrgharidusasutus kutseharidus"Saratovi osariik meditsiiniülikool nime saanud V.I.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUUSNEFRIIDI KUURI RISKITEGURITE HINDAMINE JA SELLE EDENDAMISE AEGLUSTAMISE VIIS Kasutusjuhend Minsk 2011 1

Krooniline neeruhaigus Professor Khamitov R.F. Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CC) on näitaja, mis võimaldab

Tariifilepingu lisa 35 Tingimustel osutatud arstiabi eest tasumise tariifid päevahaigla, lõpetatud ravijuhtumi puhul, mis sisaldub vastavas kliinilises ja statistilises

American Society of Nephrology (ASN) AKI Advisory Group avaldas metaanalüüsi AKI hinnangulise esinemissageduse kohta maailmas.Analüüs hõlmas 154 uuringut (n = 3 855 911), selgus, et

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglas vastavalt arstiabi tasemele

Kesktaseme atesteerimiseks 1 semester 1. Reumaatiliste haiguste nomenklatuur ja klassifikatsioon. 2. Nakkuslike tegurite roll kroonilise põletiku tekkes. 3. Reumatoidartriidi põhiravi:

Autoimmuunse hepatiidi ja selle variantide D.T. uued diagnostilised kriteeriumid ja ravi. Abdurakhmanovi esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli sise-, kutsehaiguste ja pulmonoloogia osakond. NEED. Sechenova AIH esinemissagedus Allikas:

Äge glomerulonefriit lastel Angela Ciuntu, USMF Pediamentul Departamentul Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" VENEMAA TERVISEMINEERIUM KROONILINE GLOMERULONEFRIT JA RASEDUS Iljitševa O.Ye. Määratlus Glomerulonefriit on rühma mõiste, mis hõlmab neerude glomerulite haigusi koos immuunkahjustuse mehhanismiga,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh SEKUNDAARSSE NERUAMÜLOIDOOSI TEKKE TÕENÄOSUSE PROGNOOS REEMATOIDARTRIIDIGA PATSIENTidel Kasutusjuhised

Riis. 23. Suurema osa patoloogiliste lümfotsüütide T-rakkude kuuluvus. CD3/CD19 histogrammid näitavad sündmusi lümfotsüütidena. T-lümfotsüütide väljendunud ülekaal kahtluse korral

O.S. Levin POLÜNEUROPAATIA Kliinilised juhised 3. väljaanne, muudetud ja täiendatud Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polüneuropaatiad: kliiniline juhend

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Smolenski Riiklik Meditsiiniülikool" (FGBOU VO SSMU

Mordva Vabariigi tervishoiuministeerium Mordva Vabariigi GAOUDPO "Mordva vabariiklik tervishoiutöötajate täiendkoolituse keskus" HIV-nakkuse ennetamine ja diagnoosimine

Volgogradi oblasti kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna tariifikokkuleppe lisa 0 208-le Päevahaigla kliiniliste ja statistiliste haiguste rühmade loetelu koos suhteliste ja juhtimiskoefitsientidega

Glomerulonefriit on haigus, mis tekib allergilise või nakkusliku iseloomu tõttu.

Haiguse ajalugu

Haiguse diagnoosimine

Esimesel visiidil uuritakse patsienti esimeste märkide jaoks glomerulonefriit.

Glomerulonefriidi nähtavad nähud hõlmavad kõrgendatud arteriaalne rõhk ja patsiendi kinnitus selle kohta, et tal on hiljuti olnud infektsioon või põletik neerude piirkonnas või võib olla läbinud raske hüpotermia.

Kuna kaebused ja nähtavad võivad olla sarnased püelonefriidi tunnustega, määrab spetsialist haiguse täpsema pildi saamiseks rea uuringuid.

Arst püüab vastuvõtul aru saada, kas kaebused viitavad põletikulise protsessi kohta neerudes Või on see mõne muu haiguse sümptom?

Diagnostilised uuringud ägeda glomerulonefriidi tuvastamiseks nõuavad alati kontrollimine üldine analüüs veri ja uriin patsient. Selleks peab patsient läbima järgmist tüüpi testid:

Uriini kliiniline analüüs.
Uriini analüüs vastavalt meetodile.
Uriini analüüs Kakovsky-Addise meetodil.

Analüüsi tulemuste põhjal määrab arst glomerulonefriidi järgmiste näitajate järgi:

oliguuria, see tähendab kehast eritunud uriini hulga vähenemine;
proteinuuria, mis tähendab valgu kogust uriinis;
hematuria, see tähendab vereosakeste esinemine uriinis.

Esiteks glomerulonefriidi esinemise kohta viitab proteinuuriale, mis on neerude ebaõige filtreerimise tagajärg. Hematuria viitab ka glomerulaaraparaadi kahjustusele, mille tagajärjel vereosakesed satuvad uriini.

Mõnikord peate võtma neerukoe biopsia ja testid, mis näitavad selle haiguse immunoloogilist eelsoodumust.

Selleks, et täpselt kindlaks teha, kas põletik on glomerulonefriit, annab arst saatekirja ultraheliuuringule, mis võimaldab leida selle haiguse peamised tunnused.

Sellised märgid hõlmavad neerude mahu suurenemineühtlaste kontuuridega, koestruktuuride paksenemisega ja loomulikult hajusa olemuse muutumisega tuubulites, glomerulaaraparaadis ja sidekoes.

Neeru biopsia haiguse korral

Neerukoe biopsia meetodit kasutatakse neerukoest võetud väikese fragmendi üksikasjalikuks uurimiseks. Uuringu käigus tehakse morfoloogiline analüüs, et selgitada välja põletikulise protsessi algatanud tegur ja muud näitajad.

See on elundi intravitaalse uurimise meetod patoloogilise protsessi olemasolu tuvastamiseks.

Seda tüüpi uuring võimaldab teil uurida immuunkompleksi täpne määratlus kujud ja suurused ning haiguse tõsidus ja vorm kehas.

Juhtudel, kui glomerulonefriidi määratlus on muutunud keeruliseks või arst ei suuda seda haigust teisest eristada, muutub see meetod informatiivsuse poolest asendamatuks.

Sellise uuringu läbiviimiseks on mitu meetodit. Need sisaldavad:

Avatud.

Seda tüüpi proovide võtmine viiakse läbi juures kirurgiline sekkumine kui on vaja eemaldada resekteeritavad kasvajad või kui on ainult üks neer. See protseduur viiakse läbi üldnarkoosis. Enamikul juhtudel lõpeb väikese koetüki võtmine komplikatsioonideta.

Biopsia koos ureteroskoopiaga.

Seda meetodit kasutatakse urolitiaasi all kannatavatele inimestele, samuti rasedatele ja lastele. Mõnikord tehakse seda patsientidele, kellel on kunstneer.

Transjugulaarne.

Seda tüüpi uuringud viiakse läbi neeruveeni kateteriseerimise kaudu. Arst määrab seda tüüpi proovide võtmise juhul, kui patsiendil on ilmne rasvumine või halb vere hüübimine.

Transkutaanne.

See meetod viiakse läbi röntgenikiirte, samuti ultraheli või magnetresonantstomograafia kontrolli all.

Kas glomerulonefriiti on võimalik püsivalt ravida?

Glomerulonefriit võib areneda kahel kujul: äge ja krooniline. Äge vorm on ravitav, õigeaegse diagnoosi ja õigete ravimeetoditega.

Kui uimastiravi aeg jäi vahele ja haigus voolas sujuvalt sisse krooniline vorm, siis ei saa te sellest haigusest täielikult lahti, kuid saate hoida oma keha seisundis, kus haigus ei saa edasi areneda ja mõjutada üha rohkem neeruelemente.

Sel juhul määrab arst konkreetse dieedi ja ütleb erirežiimi järgimise kohta, mis suudab päästa patsiendi haiguse uue retsidiivi ilmingust.

Kui täielikku ravi ei ole võimalik saavutada, soovitab arst järgida kõiki kehtestatud reegleid ja ennetusmeetmeid, et sümptomid oleksid vähem märgatavad. Vahel hea õnnega terapeutiline ravi saavutada sümptomite ajutine kadumine.

Enne uue retsidiivi ilmnemist on vaja keha säilitada nii kaua kui võimalik.

Ravi

Kui ilmneb glomerulonefriidi äge staadium, peaks patsient olema haiglasse sattunud.

Samal ajal määratakse talle tõrgeteta voodirežiim. See on oluline selleks, et neerud oleksid teatud temperatuuril, see tähendab, et eritemperatuuri hoidmise režiim peab olema tasakaalus. See meetod on õigeaegse haiglaravi korral võimeline optimeerida neerufunktsiooni.

Keskmine haiglaravi kestus on kaks nädalat kuni üks kuu, see tähendab, kuni sümptomid on täielikult kõrvaldatud ja patsiendi seisund paraneb.

Kui arst leiab, et tekib täiendav vajadus statsionaarse ravirežiimi pikendamiseks, siis võib patsiendi osakonnas viibimise aega pikendada.

Meditsiiniline

Kui uuringute tulemuste kohaselt tõestati, et haigus on põhjustatud nakkav viis siis määratakse patsiendile antibiootikumid.

Enamasti paar nädalat enne algust äge faas haigusi, oli patsiendil nakkushaigus käre kurk või muu haigus. Peaaegu alati on haiguse põhjustajaks β-hemolüütiline streptokokk.

Haiguse põhjustajast vabanemiseks määratakse patsiendile järgmised ravimid:

ampitsilliin;
Penitsilliin;
oksatsilliin;
Ampioks intramuskulaarse süstiga;
Mõnikord määravad arstid kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi korral interferooni.

Sellise haiguse sagedane esinemine on organismis leiduvate antikehade kahjustav toime glomerulaaraparatuurile. Sellepärast immunosupressantide kasutamine on glomerulonefriidi vastase kompleksravi lahutamatu osa. Need ravimid on võimelised tekitama immuunvastuse depressiivse reaktsiooni.

Kell kiire areng haigused patsiendile on ette nähtud suurtes annustes tilgutite mitmeks päevaks. Pärast mitmepäevast sellise ravimi manustamist vähendatakse annust järk-järgult tavapärasele tasemele. Sellistel eesmärkidel on see sageli ette nähtud tsütostaatikumid nagu prednisoloon.

Ravi prednisolooniga varases staadiumis määrab arst ettenähtud annuses, mille määrab ka spetsialist. Vastuvõtukursust jätkatakse poolteist või kaks kuud. Tulevikus, leevenduse ilmnemisel, annust vähendatakse kuni kakskümmend milligrammi ühe päevaga ja kui sümptomid hakkavad kaduma, võib ravimi tühistada.

Lisaks sellele ravimile soovitavad meditsiinitöötajad sageli võtta tsüklofosfamiidi või klorambutsiili arsti määratud annuses. Kogenud meditsiinitöötajad määravad lisaks immunosupressantidele ka antikoagulante, nagu Curantil või Heparin.

Nende vahendite kombinatsioon peaks olema õigustatud haiguse vormi ja selle tähelepanuta jätmise astmega.

Pärast peamiste sümptomite taandumist ja remissiooniperioodi algust organismis on lubatud glomerulonefriidi hooldus ja ravi. traditsiooniline meditsiin.

harjutusravi

Füsioteraapia harjutused glomerulonefriidi ravis ja ennetamisel peaks määrama raviarst, võttes arvesse kõiki inimese analüüse ja näitajaid.

Selles küsimuses keskendub ka arst tegevusrežiimile patsient, mis võib olla voodi, üld- või palat. Tavaliselt on perioodi jooksul stabiilse seisundi jaoks ette nähtud harjutuste komplekt äge kulg haigus või krooniline glomerulonefriit remissiooni perioodil.

Seda tüüpi füüsilisi harjutusi tehakse eesmärgiga:

Neerude ja teiste organite verevoolu parandamine.
Alandab vererõhku ja parandab ainevahetust organismis.
Suurendage keha tugevust haigusega võitlemiseks.
Tõhususe suurendamine.
Inimkehas moodustunud ummikute kõrvaldamine.
Üldise positiivse suhtumise kujundamine haiguse vastu võitlemiseks.

Enne harjutuse jätkamist on soovitatav mõõta vererõhu taset ja alles pärast seda jätkata harjutuste komplekti.

Glomerulonefriidi kõrvaldamiseks mõeldud harjutusravi klassikaline kompleks sisaldab harjutusi, mida tehakse lamavas asendis või toolil. Arsti tähelepanu peaks täielikult keskenduma sisse- ja väljahingamise ajale.

Igasuguseid liigutusi tuleb teha aeglases tempos sujuva amplituudiga. Koormuste tüübid vahelduvad erinevad rühmad lihaseid, et mitte ühtegi neist liigse mahuga üle koormata.

Selliste õppetundide kestus ei tohiks olla pikem kui pool tundi, vastasel juhul võib see olla patsiendile negatiivne mõju ja põhjustada erinevaid tüsistusi.

etnoteadus

Raviarsti külastamisel võidakse need välja kirjutada mitmesugused ravimtaimede infusioonid ja dekoktid mis mõjutavad soodsalt neerusüsteemi tööd.

100 grammi pähklit;
100 grammi viigimarju;
paar lusikad mett;
kolm sidrunit.

Kõik koostisained purustatakse ja segatakse. Segu võetakse sees kolm korda päevasüks supilusikatäis, tavaliselt enne sööki. Neid komponente tuleb tarbida seni, kuni testid näitavad paremaid tulemusi.

Selleks on ette nähtud spetsiaalsed dekoktid kõrvaldada tursed ja tuua sisse normaalne seisund arteriaalne rõhk. Need keetmised sisaldavad järgmist retsepti:

Linaseemned koguses neli supilusikatäit segatakse kolme supilusikatäis kuivade kaselehtedega.
Sellele segule tuleb lisada kolm supilusikatäit põldäkke juuri.
Saadud segu soovitatakse valada 0,5 liitrit keeva veega ja nõuda kaks tundi.

Infusiooni tarbitakse kolm korda päevas kolmandiku klaasi kohta. Mõju on nähtav ühe nädala jooksul.

Meditsiiniliste infusioonide valmistamiseks sobivad kõik antimikroobse ja põletikuvastase toimega ravimtaimed. Nende ürtide hulka kuuluvad:

kibuvitsa;
saialill;
naistepuna;
astelpaju;
salvei;
raudrohi;
kaselehed, samuti selle pungad;
takjasjuur.

Maitsetaimi võib pruulida eraldi või omavahel kombineerida, loomulikult teatud retseptide järgi.

Traditsioonilise meditsiini valdkonna eksperdid soovitavad lisaks keetmistele ja infusioonidele juua nii palju kui võimalik. looduslikud mahlad peamiselt kurgist ja porgandist, samuti süüa palju puu- ja juurvilju, mis suudavad nõrgenenud organismi vitamiinidega täita.

Lisaks määrab arst spetsiaalse dieedi nimega, mis tugevdab keha haigusega võideldes. Dieedi põhireegel on soolaste, suitsutatud ja praetud toiduainete dieedist väljajätmine. Valgutoidu söömine peaks olema mõnevõrra piiratud.

Alkohol raviperioodil on keelatud, nagu ka kohv.

Haiguste ennetamine

Et vältida edasine areng haigus ja selle üleminek krooniliseks vormiks, on vaja kinni pidada dieettoit ja täielikult loobuma alkohoolsetest jookidest.

Kui inimene töötab keemiatehases või tegeleb muu tegevusega, kus teda võib ohustada raskmetallide toime, tuleb tal kaitsta oma keha kahjulike mõjude eest või vahetada elukutset.

Kui glomerulonefriit on staadiumisse jõudnud, on vaja teha kõik endast oleneva vältida kordumist haigus. Vajalik on vaktsineerida vastavalt spetsialisti määratud ajakavale, samuti säilitada rahu psühholoogilises ja füüsilises mõttes.

Regulaarne läbivaatus spetsialisti kabinetis kaitseb keha haiguse uue ilmingu eest. Peamine reegel on vältida bakterite tungimist inimkehasse. On vaja keelduda töötamast niiskes ruumis või raskuste tõstmisega seotud tegevustest.

Patsient peab järgige terapeutilist dieeti ja täidab keha vitamiinidega. Soovitavalt vähemalt kord aastas spaa ravi.

Uroloog räägib teile videolõigus lähemalt haiguse arengu põhjustest: