高血圧患者のリスク階層化。心臓突然死のリスク層別化とは

腎臓

心臓

血圧の上昇は何を引き起こすのでしょうか？

カテコールアミンとアンジオテンシン II は、動脈壁と心筋の肥大を引き起こします ( 再変調心臓血管系の）。肥大した心筋は酸素が不足し（相対的冠動脈不全）、慢性虚血が発生し、結合組織の成長を刺激してびまん性心筋梗塞を引き起こします。心硬化症（不可逆）。

腎血管端の長期にわたるけいれんヒアリン症そして動脈硬化症（これも不可逆的）、原発性のしわのある腎臓の発症につながり、さらに慢性腎不全（原発性高血圧から二次性腎性高血圧への変化）が発生します。

中枢神経系では慢性的な脳血管不全が観察され、脳症を引き起こします。

心血管系（少なくとも心筋肥大）の再調整を変更（停止）せずに、高血圧を治療効果的とは考えられないたとえ血圧を同じレベルに保っていたとしても。

血圧の分類 (WHO および MOAG、1999 年、IV ベラルーシ共和国心臓専門医会議、2000 年):

カテゴリー	SBP mmHg 美術。	DBP mmHg 美術。
最適な	< 120	< 80 (до 60)
正常な血圧	< 130	< 85
正常高値血圧	< 130-139	< 85-89
動脈性高血圧症:
グレード I (軽度)	140-159	90-99
境界サブグループ	140-149	90-94
グレード II (中等度)	160-179	100-109
グレード III (重度)	> 180	> 110
孤立性収縮期高血圧	> 140	< 90
境界サブグループ	140-149	< 90

ノート：

異なる SBP と DBP では、より多くのガイドが適用されます。高い価値;

降圧療法を背景に高血圧の程度が1段階上昇します。

今後 10 年間にこの患者が心血管合併症を発症する確率は次のとおりです。

リスク 1: 最大 15%。

リスク 2: 15-20%

リスク 3: 20-30%

リスク 4: 30% 以上。

リスクレベルの決定:

予測に影響を与える要因:

1) 危険因子。

2）標的臓器損傷（TOD）。

3) 関連する臨床症状 (ACS)。

I. リスク要因:

1. 高血圧症のリスク層別化に使用:

SBPおよびDBPのレベル（グレード1〜3）。

年齢: 男性 > 55 歳、女性 > 65 歳。

喫煙;

総コレステロール > 6.5 mmol/L (250 mg/dL);

DM (差し迫ったリスク 4)。

-心血管疾患の早期発症（男性の場合は55年まで、女性の場合は65年まで）の家族歴。

2. 予後に悪影響を与えるその他の要因:

HDLコレステロールの減少。

LDLコレステロールの増加。

糖尿病における微量アルブミン尿。

耐糖能異常;

肥満;

体を動かさない生活;

フィブリノーゲンレベルの増加。

高リスクの社会経済的要因。

高リスクの民族グループ。

リスクの高い地理的地域。

II. 標的臓器の損傷:

左心室肥大（ECG、X線検査、心エコー検査）;

タンパク尿および/またはわずかな増加血漿クレアチニン濃度 (1.2-2.0 mg/dL);

超音波または放射線学的徴候アテローム性動脈硬化症プラーク（頸動脈、腸骨動脈、大腿動脈、大動脈）。

網膜動脈の全身性または局所的な狭窄、出血。

Ⅲ．付随する（関連する）臨床症状:

脳血管疾患:

虚血性脳卒中。

出血性脳卒中。

一過性脳虚血発作。

心疾患：

心筋梗塞;

狭心症;

冠状動脈の血行再建（たとえば、CABG、バルーン血管形成術後）。

うっ血性心不全。

血管疾患:

解離性大動脈瘤。

末梢動脈の損傷（臨床的）。

ステージIII-IVの高血圧性網膜症 – 視神経乳頭の出血性および滲出性の腫れ。

腎臓病:

糖尿病性腎症。

腎不全;

糸球体の過濾過 (>130 ml/分)。

血漿クレアチニン > 0.11 mmol/l (> 2.0 mg/dl);

微量アルブミン尿（30～300 mg/日または20～200 mcg/分）、タンパク尿。

リスクの層別化リスクを評価し、意思決定を支援するためによく使用されます。このアプローチは通常、予後因子を特定する統計モデルからデータを取得し、それらをさまざまなリスクスコアリングシステムに統合して、臨床医の意思決定を支援します。近年、患者の状態を迅速に評価するための多くのリスク計算システムが登場しました。

例えば、 TIMIリスク計算システム不安定狭心症 (UA) の患者または ST 上昇のない患者を対象に、利用可能な 7 つの指標を使用して竜巻および虚血性イベントのリスクを判定します。リスク範囲は、検出されたリスク因子の数に応じて異なります: 5% (0 ～ 1 個の因子の存在) から 41% (6 ～ 7 個の因子の存在)。

で研究リスク層別化について議論する場合、実際に患者に対してのみ使用されている場合、リスクを計算するための同じアプローチとシステムを特定の集団に適用する可能性を考慮することが重要です。予後指標は、結果に関係なく選択する必要があります。最終結果 (結果) と時間パラメーターが利用可能である必要があります。

明確である必要がありますまさに階層化の考え方です。リスク評価の精度の向上がプラスの結果をもたらすことが必要です。利益が得られないということは、治療に関係のない検査をオーダーすることに似ています。

リスクと治療のパラドックス。いくつかの研究では、リスクと治療のパラドックスが観察されました。言い換えれば、リスクが高い患者は、成功が期待される介入を受ける可能性が大幅に低いということです。これは逆説的なアプローチの一例です。高リスクの患者は、リスクを軽減する介入から最も恩恵を受けるでしょう。これは、ベースラインリスクが異なるグループ間での相対的なリスク低減が同様であるという考慮から得られます。

効果を評価する際には介入研究の最終結果と観察が実施された期間にはさらに注意を払う必要があります。 CVD患者を対象とした記事では、多くの場合、心血管イベントのみに重点が置かれています。心血管死。しかし、より興味深いのは全体的な全死因死亡率である。

もし介入心血管死は防ぐが、他の原因による死につながる場合、そのような介入は患者にとって価値がない。これは、競合するリスクを伴う併存疾患を持つ高齢患者にとって特に重要です。さらに、近い将来、死亡率が減少する見通しです。外科的介入付随する疾患や合併症がこの期間にわたって QoL を著しく低下させる場合、患者にとっては価値がない可能性があります。 QoL と健康状態の問題は、患者にとって重要であるにもかかわらず、研究では無視されることがよくあります。研究結果に対するこの狭く具体的な見方では、介入の包括的な評価はできません。

起こる問題そして評価付き大量最終結果、なぜならこれにより、偽陽性の結果が生じる可能性が高まる可能性があります。試験結果に関連するもう 1 つの重要な側面は、駆出率 (EF) などの中間 (または代替) エンドポイントが生存などのハードエンドポイントと必ずしも一致しないことです。

引用について:ルパノフ副大統領安定冠状動脈性心疾患患者における心血管イベントのリスク階層化（レビュー） // RMZh。 2014年第23号。 S. 1664

長期見通しは安定的冠状動脈疾患 CVD は、臨床変数および人口動態変数、左心室 (LV) 機能、負荷試験の結果、冠状動脈の解剖学的構造 (血管造影によって決定) など、多くの要因に依存します。

SCAD 患者のリスク層別化について議論する場合、イベントのリスクは主に心血管死と心筋梗塞 (MI) を指しますが、一部の研究では心血管エンドポイントのより広範な組み合わせが使用されています。最も明白なハードエンドポイントは死亡ですが、MI を含む他のエンドポイントはソフトエンドポイントであり、イベントリスク層別化の指針となるべきです。リスク階層化プロセスは、症状の軽減により心筋血行再建術の恩恵を受けるイベントのリスクが高い患者を特定するのに役立ちます。
血行再建術の恩恵を受けることが明らかな高リスク患者の特定最近欧州の推奨事項の以前のバージョンと比較して変更されました。以前は、高リスク事象の特定は、ブルースプロトコルによるトレッドミルテストのスコアの合計のみに基づいており、このプロトコルによる心臓死亡の年間推定リスクが 2% を超えることが、冠動脈造影検査 (CAG) の閾値として受け入れられていました。 ) 血行再建の必要性を評価するために推奨されました。この指標値は、心血管・腎合併症予防試験において、糖尿病性微量アルブミン血症患者などの「高リスク」患者を対象に実施されたプラセボ研究における心血管系死亡率と、心臓研究における転帰測定に基づいています。心血管疾患による年間死亡率が2%を超えていた安定狭心症におけるニコランジルの有益な効果に関する研究です。
SCAD の治療に関する 2013 年の新しい欧州ガイドラインでは、推定年間死亡率が 3% を超える患者はイベントのリスクが高いと考えられています。

臨床判断を使用したイベントリスクの層別化
患者の病歴と身体検査は、重要な予後情報を提供する可能性があります。 ECG は、イベントのリスクの可能性の推定値を変更する可能性のある検査結果と同様に、このレベルのイベントのリスク層別化に含まれる場合があります。糖尿病、高血圧、喫煙、および（治療にもかかわらず）総コレステロールの増加は、SCAD 患者または確立された CAD を有する集団の他のグループにおいて好ましくない結果を予測する可能性があります。老年というのは重要な要素慢性腎臓病または末梢血管疾患の存在を疑います。過去の心筋梗塞、心不全の症状と徴候、およびその経過の性質（最近の発症または進行性の進行性の経過）臨床像）、狭心症の重症度（カナダの機能分類）、特に患者が最適な薬物療法に反応しない場合は、イベントのリスクを評価するために使用できます。
ただし、リストされている情報は複雑すぎて、リスク評価やイベント予測には役立ちません。したがって、臨床データ、特に狭心症の重症度を、他の非侵襲的評価方法に基づく虚血の可能性の予備検査の結果および冠動脈造影データと組み合わせて使用する必要がある。

心室機能を用いたリスク層別化
長期生存の強力な予測因子は左室機能です。 SCAD 患者では、LV 画分が減少するにつれて死亡率が増加します。冠動脈外科研究 (CASS) では、EF ≧ 50% の患者の 12 年生存率は 35 ～ 49% でした。<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%)、心筋虚血の程度などの追加の要因を考慮しなくても。したがって、これらの患者は、用量運動テストの代わりにストレスイメージング法を使用する必要があります。正常な心電図、正常な X 線検査があり、心筋梗塞の病歴がない患者では、収縮機能が維持される可能性が高くなりますが、無症候性の心筋機能障害は珍しいことではなく、CAD が疑われるすべての患者に安静時心エコー図の記録が推奨されます。

ストレステストを使用したリスク層別化
症状がある患者、または SCAD の疑いのある患者は、イベントのリスクを層別化するために負荷試験を受ける必要があります。この結果は、患者が冠状動脈血行再建術の候補である場合、治療上の決定を行うために使用できます。しかし、ストレステストの層別化を用いたイベントリスク評価でランダム化された患者の方が、テストを受けなかった患者と比較してより良い転帰を示したランダム化試験は発表されておらず、したがって証拠ベースは観察研究のみで構成されている。ほとんどの患者は診断検査を受けるため、これらの結果はいずれにしてもリスク層別化に使用できます。症状のある理由で以前に侵襲的冠動脈造影検査を受けたことがある、事前検査の可能性が高い（>85%）患者は、冠動脈イベントのリスクを層別化するために、必要に応じて追加の冠血流予備分率検査が必要になる場合があります。

心電図負荷検査
運動時心電図検査が正常で臨床リスクが低い患者の予後は、重度の SCAD 患者の予後とは大きく異なります。この研究では、非侵襲的検査のために紹介された外来患者の 37% が冠動脈イベントの低リスクの基準を満たしていましたが、（患者の 1% 未満）主幹 LCA 疾患があり、3 年以内に死亡しました。
可能であれば、トレッドミル検査などのより単純な検査をイベントの初期リスク層別化に使用する必要があり、リスクの高い検査は冠動脈造影検査に参照する必要があります。
運動検査の予後マーカーには、運動能力、運動中の血圧反応および心筋虚血の発生（臨床症状または ECG 徴候）、最大運動耐容能が含まれます。運動耐性は、少なくとも部分的には安静時心室機能不全の程度と、運動によって誘発される新しい低運動性LVセグメントの数に依存します。ただし、運動能力は患者の年齢、全身状態、併存疾患、心理状態にも依存します。運動能力は、運動の最大継続時間、単位時間あたりの組織酸素化を反映する達成された最大代謝当量レベル、達成された最大負荷レベル（ワット単位）、および最大「二乗積」（HR max × BP システム）によって測定できます。）。予後を非侵襲的に評価するために、D.B. によって提案されたスコアリングが普及しています。マークら。、それはデュークトレッドミルスコアと呼ばれます。トレッドミルテストを使用したデューク指数の評価は十分にテストされた指標であり、次のことが考慮されます。 A - 負荷の継続時間 (分単位)。 B – ST セグメントのアイソラインからの偏差 (ミリメートル単位) (ロード中またはロード完了後)。 C – 狭心症指数 (0 – 運動中に狭心症はなかった; 1 – 狭心症が現れた; 2 – 狭心症が研究を中止した理由)。トレッドミル指数 = A− (5 × B) − (4 × C)。

この場合、推定年間死亡率の高リスク (2% 以上) は、特別な尺度を使用して計算されます。トレッドミル指数に基づく、心筋梗塞の発症と死亡のリスクのおおよその評価を表 1 に示します。
高リスク患者では、心筋血行再建術が必要となります。平均的なリスクを持つ患者には、画像検査が適切な場合があります。この場合、運動中の正常または正常に近い心筋灌流と正常な心臓サイズとの組み合わせは、予後の良好な兆候であると考えられ、これらの患者には薬物治療が推奨され、LV 機能不全がある場合には血行再建が推奨されます。
低リスク患者の場合、その後のストレスイメージングや冠動脈造影の使用は不適切とみなされ、医学的治療が推奨されます。

負荷心エコー検査
負荷心エコー検査 - 負荷時における局所的な LV 機能不全の視覚的検出身体活動または、薬理学的検査は、SCAD 患者をその後の心血管イベントのリスクグループに層別化するための効果的な方法です。さらに、この方法は、検査結果が陰性（異常な左心室壁運動の発生なし）の患者において優れた陰性的中率を有しており、事象発生率（死亡またはMI）は年間0.5%未満です。ベースラインで正常な左室機能を有する患者では、運動中の壁運動異常の重症度に応じて将来のイベントのリスクが増加します。 17 の標準的な LV パターンの 3 つ以上のセグメントに壁運動異常が発生した患者は、そのイベントのリスクが高いとみなされるべきであり (年間死亡率 > 3% に相当)、冠動脈造影 (CAG) を受ける必要があります。さらに、負荷心エコー検査技術により、一過性の左室機能不全の領域を特定することにより、症状に関連する冠状動脈を特定することが可能になります。
ストレス灌流シンチグラフィー (単一光子放出コンピュータ断層撮影法 (SPECT))。心筋灌流シンチグラフィーは、心筋への血液供給を微小循環レベルで評価することを目的としています。ストレスシンチグラフィーによる心筋灌流の重大な障害がないことは、慢性CADが証明されている場合でも予後が良好であることを示し、灌流の顕著な障害は疾患の予後が好ましくないことを示し、冠状動脈造影を行うための基礎となります。
SPECT を使用した心筋灌流イメージングは、その後の死亡や心筋梗塞のリスクが最も高い患者を容易に特定できる、有用な非侵襲的リスク層別化手法です。大規模な臨床研究では、運動中の正常な灌流は、その後の心臓死および心筋梗塞の確率と関連しており、その確率は年間 1% 未満であり、一般集団で見られる確率とほぼ同じくらい低いことが示されています。対照的に、大きなストレス誘発性の灌流欠損、複数の主要な冠状動脈床の欠損、ストレス後の一過性虚血性左室拡張、およびストレス後のイメージングでのトレーサー塩化タリウム (201-Tl) の肺取り込みの増加は、好ましくない予後指標です。心筋灌流研究は、心血管合併症の発症リスクを層別化するために、慢性 CAD が証明されているすべての患者に適用されます。

陽電子放出断層撮影法 (PET) を使用すると、微小循環レベルおよび心筋細胞の代謝プロセスの速度に関する情報を非侵襲的に取得できます。 PET はその高画質により、心筋血流と心臓の細胞灌流に関する包括的な定量的情報を提供します。安静時およびストレス効果（血管拡張薬）と組み合わせた研究は、慢性CSBSにおいて高い感度と特異性が証明されているものの、まだ広く使用されていません。
電子線断層撮影法は、アテローム性動脈硬化性心疾患の診断、特に多枝アテローム性動脈硬化症と左冠状動脈幹の損傷の確認に使用されます。しかし、この技術はすぐに広く利用できるわけではなく、高価で多くの制限があるため、慢性SBSでこの研究を実施する実現可能性はまだ証明されていません。
ストレス心臓磁気共鳴 - 磁気共鳴画像法 (MRI)。多変量解析により、ストレスMRI結果が陽性の患者の予後不良と、36か月の追跡調査で虚血のない患者の生存率99％との間に独立した関連性が確認された。アデノシン三リン酸を用いた MRI 灌流検査を使用した場合にも同様の結果が得られました。新しい LV 壁運動異常 (17 セグメント中 3 セグメント) の出現、または LV 心筋領域の 10% を超える灌流欠陥 (2 セグメント以上) の出現は、合併症のリスクが高いことを示している可能性があります。
マルチスライスコンピュータ断層撮影法 (MSCT)。 MSCT を使用した冠動脈石灰化のスクリーニングは、冠動脈カルシウムを定量するために使用されます。石灰化は、血液および血管壁に比べて密度が高いため視覚化されます。カルシウム指数が高いと、閉塞性冠動脈疾患のリスクが大幅に高くなります。
造影剤を使用した冠動脈の MSCT では、ほとんどの場合、アテローム性動脈硬化症のプラークを特定することができ、血管内の狭窄の程度を判定することができます。以前に罹患したことのある患者では、冠動脈バイパス手術、この方法は、動脈および静脈シャントの開通性を評価するのに役立ちます。冠動脈疾患が疑われる患者3142人を対象とした冠動脈造影法と比較して、64列の検出器を備えたMSCTを用いた冠動脈狭窄の程度の非侵襲的診断の精度に特化した大規模なメタ分析によると、この方法の感度は83% (79-89%)、特異性 - 93% (91 -96%) でした。さらに、MSCT 法は、冠状動脈の閉塞性病変を除外するための高い陰性予測精度を実証しており、さまざまな著者によれば、その精度は 97% ～ 100% の範囲にあります。 MSCT を使用すると、動脈の外側および内側の輪郭、冠状動脈の異常および動脈瘤を評価できます。複数の石灰化血管内プラークを有する高齢患者では、この方法は冠動脈狭窄の過剰診断につながります。
SCHD患者における合併症のリスクの最終層別化。非侵襲的診断研究の最終目標は、CAD が証明されている患者を高リスク、中リスク、または低リスクのグループに分類することです。重度の合併症および致命的な結果（表 2）。表 2 は、アメリカ (2012 年) とヨーロッパ (2013 年) の推奨事項を示しています。

患者をリスクグループに層別化することは、不必要なさらなる診断研究を回避して一部の患者の医療費を削減し、他の患者に冠動脈造影や心筋血行再建術を積極的に紹介できるため、実用上重要である。心筋血行再建術は、生存または健康転帰（症状、機能状態および/または生活の質）の観点から期待される利益が、その処置によって予想される悪影響を上回る場合に正当化されます。これを考慮すると、医師と患者の両方にとって重要な現代の臨床実践の重要な側面は、リスク評価です。長期的には、医療経済の品質管理と評価が可能になり、個々の臨床医、施設、統治団体がパフォーマンスを評価および比較するのに役立ちます。合併症のリスクが低いグループ（推定年間死亡率）<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с 診断目的正当化されていません。また、そのような患者を冠動脈造影のために定期的に紹介する必要もありません。合併症のリスクが高い患者（推定年間死亡率 > 3%）は、それ以上の非侵襲的検査を行わずに冠動脈造影検査を受診する必要があります。中等度リスク（推定年間死亡率1～3％）に分類された患者では、追加の研究（画像負荷試験、心筋灌流シンチグラフィー、負荷心エコー検査）の結果と左心室機能障害の存在に基づいて、冠動脈造影の適応が決定されます。ただし、特定の SCBS 患者の個々の予後は、その基本的な臨床的、機能的、解剖学的特徴に応じて大きく異なる可能性があります。

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RCHR (カザフスタン共和国保健省保健開発共和国センター)
バージョン: カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル - 2013

マルチシステムの縮退 (G90.3)

心臓病学

一般情報

簡単な説明

議事録により承認されました
カザフスタン共和国保健省健康開発専門委員会
No.23 2013/12/12より

失神症候群は、その特徴的な臨床的特徴が一時的な意識喪失であり、通常は転倒につながります。失神の発症は急速であり、その後の回復は自然発生的かつ完全で、通常は即時的です。このメカニズムは、短期的な脳灌流低下に基づいています (European Heart Journal、2001、22、1256-1306)。

プロトコル名: 失神の診断とリスク層別化のためのプロトコル。心臓介入部門における患者の管理

ICD-10 コード:
F48.8 - その他の特定の神経症性障害
G90.0 - 特発性末梢自律神経障害。
T67.1 - 熱失神
I95.1 - 起立性低血圧
G90.3 - マルチシステムの縮退
I45.9 - 伝導障害、詳細不明

プロトコルで使用される略語:
AAP - 抗不整脈薬
AAT - 抗不整脈療法
A-B - 房室
AH - 動脈性高血圧症
ACE - アンジオテンシン変換酵素
ATS - 抗頻脈ペーシング
SCD - 心臓突然死
VNN - 自律神経失調症
ANS - 自律神経系
HCM - 肥大型心筋症
GCS - 頸動脈洞の過敏症
LVH - 左心室肥大
DCM - 拡張型心筋症
CHF - うっ血性心不全
ACE阻害剤 - アンジオテンシン変換酵素阻害剤
IHD - 冠状動脈性心疾患
LV - 左心室
LOC - 意識喪失
IVS - 心室中隔
OH - 起立性低血圧
AVC - 房室結節
HF - 心不全
SNA - 洞房結節
SSS - 洞房結節異常症候群
LAA - 左心耳
TTM - トランス電話モニタリング
T-LOC - 一時的な意識喪失
LVEF - 左心室駆出率
FVR - 薬理学的リズムの回復
FC - 機能クラス
COPD - 慢性閉塞性肺疾患
HR - 心拍数
ECG - 心電図
EX - ペースメーカー
EPI - 電気生理学的研究
Echo-CG - 心エコー検査
ACC - アメリカ心臓病学会
NASPE - 北米ペーシング学会
電気生理学
NYHA - ニューヨーク心臓協会

プロトコル開発日： 2013年4月

プロトコルユーザー:心臓専門医、セラピスト、一般医。

利益相反がないことの開示:不在。

分類

心臓介入科での入院期間は4～10日です。

一過性の全体的な脳灌流低下による失神。急速な発症、短期間の自然発生を特徴とします。完全な修復。この失神の定義は、意識消失の原因、つまり一過性の全体的な脳灌流低下を含む点で他の定義と異なります。これを追加しないと、失神の定義は発作や震えなどの他の障害を含むほど広範になります。実際、この定義は失神の定義となり、メカニズムに関係なく、自己限定的意識喪失 (LOC) を特徴とするすべての障害をカバーします。失神の一部の形態では、次のような前駆症状が起こることがあります。さまざまな症状（例、めまい、吐き気、発汗、衰弱、視覚障害）失神が差し迫っていることを警告します。ただし、LOC は警告なしに発生することがよくあります。自発的エピソードの継続期間の正確な推定値が得られることはほとんどありません。典型的な失神は短時間です。失神の形での完全な LOC は 20 秒以内に続きます。ただし、まれに、失神が数分間続く場合もあります。このような場合、失神とLOCの他の原因との鑑別診断が困難になる可能性があります。失神からの回復は、通常、ほぼ即座に適切な行動と方向への復帰を伴います。逆行性健忘症は、頻繁に起こるものではないようですが、特に高齢者では、これまで考えられていたよりも一般的である可能性があります。回復後の期間には疲労を伴うことがあります。

形容詞「失神前」は、失神で意識を失う前に起こる症状や兆候を示すために使用されます。したがって、この文脈で使用される場合、その意味は文字通りであり、「警告」および「前駆症状」と同義です。「失神前」または「ほとんど失神」という名詞は、失神の発症に似ているが、LOC を伴わない状態を説明するためによく使用されます。関係するメカニズムが失神の場合と同じであるかどうかについては疑問が残っています。

反射性失神（神経誘発性失神）

反射性失神とは伝統的に、通常は循環の制御に役立つ心臓血管反射が信号に応じて断続的に不適切になり、血管拡張や徐脈を引き起こし、血圧や全身循環の低下を引き起こす、不均一な症状群を指します。 . 脳灌流。反射性失神は通常、最も関与する遠心性経路、つまり交感神経または副交感神経に基づいて分類されます。「血管降下剤型」という用語は、通常、垂直方向の血管収縮剤の緊張の喪失により低血圧が優勢な場合に使用されます。「心抑制」は徐脈または心静止が優勢な場合に使用され、「混合」は両方の機構が存在する場合に使用されます。
「一般的な失神」としても知られる血管迷走神経性失神（VVS）は、感情的ストレスまたは起立性ストレスによって引き起こされます。通常、自律神経活性化の前駆症状（発汗、顔面蒼白、吐き気）が先行します。
「状況による」失神は伝統的に、いくつかの特定の状況に関連した反射性失神を指します。労作後失神は、若い運動選手では反射性失神の一種として発生することがありますが、中年者や高齢者の場合は、典型的な OH を経験する前の IUD の初期症状として発生することがあります。
頸動脈洞性失神は特筆に値します。まれに自然発生する場合もありますが、頸動脈洞の機械的操作によって引き起こされます。より一般的な形態では、その誘因は不明であり、頸動脈洞マッサージによって診断されます。
「非定型型」という用語は、原因が不明瞭、または明らかに存在しない誘因の結果として反射性失神が起こる状況を説明するために使用されます。その場合、診断は既往歴だけではなく、失神の他の原因（器質性心疾患の欠如）の除外と、起立性試験中に同様の症状が繰り返されるかどうかに基づいて行われます。このような明確ではない考えは、患者を診察する際に明確な考えに置き換えられる場合があります。

起立性低血圧および起立性不耐症症候群

反射性失神とは対照的に、SLI では、交感神経の遠心性活動が慢性的に弱まり、血管収縮が不十分になります。立ち上がると血圧が低下し、失神や前失神が起こります。 OH は、起立時の最高血圧の異常な低下として定義されます。病態生理学的観点から厳密に言うと、反射性失神と SUD の間に重複はありませんが、これら 2 つの状態の臨床症状は重複することが多く、鑑別診断が困難になる場合があります。

「起立性不耐症」とは、循環系の問題により直立姿勢で発生する症状や徴候を指します。失神が最初の症状であり、その他：めまい/平衡感覚の障害、立ちくらみ、脱力感、疲労、眠気、震え、発汗、視覚障害（かすみ、明るさの増加、視野の狭窄を含む）、聴覚障害（聴力の低下、パチパチ音、耳鳴りなど）耳鳴り）および首の痛み（後頭/頸椎傍および肩の領域）、腰痛または前胸部の痛み。

古典的な OH は、収縮期血圧の 20 mm Hg の低下として定義される身体的兆候です。拡張期血圧 - 10 mm Hg。美術。起きてから 3 分以内、純粋な SLI、血液量減少症、または他の形態の SLI の患者に記載されています。
初期の OH は、起立時に血圧が 40 mmHg を超える即時低下を特徴とします。この場合、血圧は自然かつ迅速に正常に戻るため、低血圧と症状の期間は短くなります（30秒）

遅発性（進行性）OH は高齢者に非常に一般的です。これは、前負荷の減少に敏感な高齢者における代償反射の年齢依存性の低下と心臓の弾性の低下に起因すると考えられています。遅延型 OH は、直立姿勢をとると収縮期血圧がゆっくりと徐々に低下するのが特徴です。徐脈反射（迷走神経）が存在しないことにより、遅発性 OH と反射性失神が区別されます。しかし、OH の遅延には反射性徐脈が伴う場合があり、高齢者では若者に比べて血圧の低下が緩やかです。体位起立性頻脈症候群。一部の患者（主に若い女性）は起立性不耐症の重篤な訴えを呈しますが、失神ではなく、心拍数（HR）[> 30 拍/分（bpm）または最大 120 bpm .m.] と血圧の大幅な上昇を伴います。不安定。体位起立性頻脈症候群は、慢性疲労症候群と関連していることがよくあります。根底にある病態生理学はまだ特定されていません。

心臓（心血管）失神

不整脈

不整脈は失神の最も一般的な心臓原因です。これらは血行力学的障害を引き起こし、CO と脳血流の重大な減少を引き起こす可能性があります。しかし、失神には心拍数、不整脈の種類（上室性または心室性）、左心室機能、体位、血管代償の適切性など、多くの要因が関与していることがよくあります。後者には、圧受容器神経反射およびOG誘発性不整脈に対する反応が含まれます。このような関連影響に関係なく、不整脈が失神の主な原因である場合には、特別な治療が必要です。真の洞不全症候群では、自動性の異常または洞房伝導の中断により、洞房結節が損傷します。この状況では、洞不全または洞房ブロックと脱出機構の不全によって引き起こされる長時間の停止により失神が発生します。このような一時停止は、心房性頻脈性不整脈が突然停止した場合 (徐脈性頻脈症候群) に最も頻繁に発生します。一般に、より重篤な後天性房室（AV）ブロック（Mobitz II、「高悪性度」ブロック、および完全な房室ブロック）は、失神と最も密接に関連しています。このような場合、心拍リズムは補助型または滑り型（多くの場合信頼性の低い）ペースメーカーに依存する可能性があります。これらのドライバーがオンになるまでの一時停止が非常に長い場合があるため、失神が発生します。さらに、これらのアクセサリペースメーカーの頻度は比較的低く (25 ～ 40 b.v.m.)、徐脈は再分極を延長させ、多形性心室頻拍 (VT)、特にトルサードドポワント型を引き起こしやすくなります。失神または失神に近い状態は、血管代償が現れる前の発作性頻脈の発症時に発生します。一般に、意識は頻脈が終わる前に回復します。頻脈により血行動態が不十分なままだと意識不明が続きます。自然回復がない場合、その状態はさらに失神ではなく心停止として分類されます。

器質性疾患

器質性心血管疾患は、血流への要求が心臓の弱まった出力増加能力を上回る場合に失神を引き起こす可能性があります。失神は、左心室流出路の持続的または動的閉塞が存在する状態に関連する場合に非常に興味深いものです。失神の原因は、機械的閉塞による血流不足です。ただし、場合によっては、失神は CO の制限だけが原因ではなく、部分的には不適切な反射や OH が原因で発生することもあります。たとえば、大動脈弁狭窄症の場合、失神は CO の制限だけが原因ではなく、部分的には不適切な血管拡張反射や原発性不整脈が原因である可能性があります。さらに、不整脈、特に心房細動は失神の重要な原因となることがよくあります。したがって、失神のメカニズムは多因子である可能性があります。心臓が問題の原因であるという認識は、可能な限り根底にある器質的疾患を矯正する必要があることから正当化されます。

診断

診断基準:

失神の初期評価、診断、リスク層別化

初期評価

短期間の意識喪失を起こした患者の最初の検査には、徹底的な病歴聴取、測定を含む客観的検査が含まれます。血圧立位で心電図検査。これらのデータを考慮に入れてのみ、さらなる調査を実行できます。
- 40歳未満の患者の頸動脈洞のマッサージ。
- 心臓病が確認された場合、心臓病の疑いがある場合、または心血管病理による失神がある場合の心エコー検査。
— 不整脈による失神が疑われる場合は心電図モニタリング。
- 失神が立位に関連している場合、または反射機構が疑われる場合の起立性試験（能動的（横臥位から立位への移行）および受動的）。
失神以外の意識喪失が疑われる場合には、神経学的検査や血液検査などの他の検査が必要となります。
最初の試験では、次の 3 つの主要な質問に答える必要があります。
1. これは失神エピソードですか?
2. この状態の原因は特定されましたか?
3. これらの所見は、心血管疾患や死亡のリスクが高いことを示唆していますか?

病因診断
患者の 25 ～ 50% では、症状の最初の検査で失神の原因を特定することができます。病歴には反映する必要がある重要な点が数多くあります。診断を下し、さらなる研究の範囲を決定し、治療を処方するには、既往歴、客観的検査、および心電図からのデータを考慮する必要があります。
そうでなければ、正しい診断を下すことは不可能であり、失神の原因について推測することしかできないことを意味します。この点に関しては、さらなる研究が必要です。

リスクの層別化
最初の検査で失神の病因が不明瞭な場合は、次のステップとして、最も可能性の高い心血管イベントや心臓突然死の発症リスクを評価する必要があります。
PPS - 一過性失神の疑い

診断テスト

頸動脈洞マッサージ

頸動脈分岐部の領域の圧力が心不全の進行を遅らせ、血圧を下げるのに役立つことは長い間確立されてきました。人によっては、MCS による影響により異常な反応を引き起こす場合があります。 3 秒間続く心室収縮期、または 50 mmHg 未満の収縮期血圧の低下。頸動脈洞過敏症の兆候です。自然発生失神では、HFCS が SCD を引き起こす可能性があります。 SCS の診断を確立するには、心拍数を常に監視し、定期的に血圧を測定しながら、右側と左側の ISS 後、仰臥位および直立位で 10 秒以内に自発症状を再現する必要があります。これにより、SCS のより適切な評価が可能になります。血管抑制剤の成分。 HCHSは高齢男性でより一般的であることを強調しなければなりません。同時に、SCS は 40 歳以上の人ではかなりまれな現象です。
MCS に対する病理学的反応と失神との関係は非常に密接です。大事なポイントそれは勉強すべきです。この目的のために、2 つの方法が使用されます。まず、ペーシング前後の失神発作の頻度を比較する必要があります。非ランダム化研究では、追跡期間中、ペーシングの効果の最初の評価において、植込み型ペースメーカーを装着した患者は、臨床徴候のない患者に比べて再発率が低いことが実証されています。
2 番目の方法は、埋め込み型デバイスを使用した頸動脈洞領域のマッサージに対する心抑制反応を示す患者の心停止エピソードの頻度を分析することです。この手法を使用した 2 つの研究では、長い一時停止がほぼ同じ頻度で記録されました。得られた結果は、頸動脈洞領域のマッサージに対する肯定的な反応が、自然収縮の発生の信頼できる予測因子であると信じる理由を与えます。

初診時の診断を示す臨床的特徴：
神経介在性失神:
— 心臓病変がないこと。
- 失神を繰り返した長い病歴;
- 予期せぬ不快な音、匂い、画像、または痛みの後に失神が発症する。
- 長時間立っていたり、混雑した息苦しい場所に滞在したりする。
- 失神を伴う吐き気、嘔吐。
- 食事中または食事後に失神の発症。
- 頭を長時間回転させたり、頸動脈洞が圧迫された場合（この領域に腫瘍がある場合、髭剃り中、きつめの首輪を着用している場合）に失神の発症。
- 緊張した後。
起立性低血圧に伴う失神：
- 立位で長時間滞在した後の失神の発症。
- 血管収縮薬の投与開始または投与量の変更と一時的な関係があり、低血圧を引き起こす可能性がある。
- 特に混雑した息苦しい場所で長時間立っている。
- 自律神経障害またはパーキンソン病の存在。
- 神経質な緊張の後に立っています。
心血管性失神:
- 器質性心臓病変の存在;
- 家族歴における突然死またはイオンチャネルの病状のケース。
- ECG の変化。
- 予期せぬ心拍数の上昇、その後すぐに失神の発作が発生した。
— 不整脈による失神を示す ECG の兆候:
二束ブロック（左脚または右脚のブロックと、左脚の前上枝または下後枝のブロックを組み合わせたもの）。
- その他の心室内伝導障害（QRS持続時間≧0.12秒）。
— 第 2 度の房室ブロック、モビッツ I 型。
- 無症候性の不適切な洞性徐脈 (< 50 уд/мин), синоаурикулярная блокада или синусовая пауза≥3 с при отсутствии препаратов с отрицательным хронотропным эффектом;

- 早期の再分極化。

— Q波、心筋梗塞を示します。
頸動脈洞マッサージの主な合併症は神経系の合併症です。過去 3 か月以内に脳卒中を起こした一過性脳虚血発作のある患者、頸動脈に雑音が聞こえる患者では、頸動脈ドップラー超音波検査によって狭窄が除外されない限り、頸動脈洞マッサージは避けるべきです。

リスクの階層化。
即時入院または集中治療を必要とする短期的な高リスク因子
重度の器質性心疾患または冠状動脈性心疾患（心不全、左心室駆出率の低下、または心筋梗塞の病歴）
不整脈原性の病因による失神の臨床的または心電図の兆候：
- 運動中または仰向けに横たわっているときに失神が起こる。
- 失神中の心拍数の増加;
- 家族歴における突然死のケース。
- 不安定な心室頻拍。
- 2束ブロック（左脚または右脚の遮断と、左脚の前上枝または下後枝の遮断を組み合わせたもの）、またはQRS持続時間が120ミリ秒以上のその他の心室内伝導の逸脱）。
- 無症候性洞性徐脈 (< 50 уд/мин), синоаурикулярная блокада или синусовая пауза ≥3 с при отсутствии препаратов с отрицательным хронотропным эффектом или физического напряжения;
— 心室早期興奮の兆候を伴う QRS 複合体。
- QT間隔が長いまたは短い。
— V1-V3誘導におけるSTセグメントの上昇を伴う右脚ブロック（ブルガダ症候群）。
- 右心室の不整脈原性異形成：右前胸部誘導における負の T 波、イプシロン波、および後期心室電位の存在。
関連する重要な病理学的状態:
- 重度の貧血。
- 電解質の不均衡。
起立性テスト
仰臥位から垂直姿勢に体位を変えると、血液が胸部から下肢に移動し、その結果、静脈流出と CO 含有量の減少につながります。代償機構が不十分な場合、血圧の急激な低下により失神を引き起こす可能性があります。
現在、仰臥位から立位に移行する際の体位変化に対する反応を評価する方法は 2 つあります。
その 1 つは、患者が仰臥位から突然立ち上がる能動的起立試験です。 2 番目の方法は、傾斜角 60° ～ 70° での受動的起立試験 (頭上傾斜) です。

アクティブ状態
このテストは、いわゆる起立不耐症を特定するために実行されます。
日常的な臨床検査には、入手しやすさと使いやすさから血圧計が通常使用されます。測定値に不一致があった場合に測定を繰り返すようにプログラムされた自動カフ膨張装置の使用は、起立性低血圧では血圧が急激に低下するため効果がありません。血圧計を使用すると、静脈狭窄を引き起こすことなく片腕で 1 分間に 4 回の測定しか行えません。より頻繁な測定が必要な場合は、血圧と心拍数をさらに非侵襲的に測定することが可能です。

傾斜テスト（受動的起立性テスト）
理論的根拠
傾斜テストを使用すると、実験室環境で神経媒介反射を再現できます。起立性負荷と不動による血液の蓄積と静脈流出の減少がこの反射を引き起こします。その結果、低血圧と通常それに伴う心拍数の低下は、交感神経インパルスと迷走神経活動亢進の抑制による血管収縮能力の低下に関連しています。
傾斜テストは、長時間の立位により反射性失神が発生する臨床状況に適しています。ただし、この検査は他の形態の反射性失神や副鼻腔炎症候群の患者でも陽性となる可能性があります。
方法論
傾斜テストは、1986 年に原因不明のケニー失神患者の状態を評価するために臨床現場に導入されました。それ以来、このテスト用の多くのプロトコルが開発され、安定性、継続時間、傾斜角度、検査方法などの初期パラメータが規定されています。サポート、薬理学的挑発。最も一般的に使用される負荷技術は、低用量のイソプロテレノールを静脈内投与することです。この場合、平均心拍数を初期レベルの約 20 ～ 25% 増加させるために、用量を徐々に増加させます。薬の服用を 20 分間止めた後にニトログリセリンを舌の下に詰める手法もよく使用されます。高齢の患者の場合、事前の受動的段階（投薬なし）を行わずに、ニトログリセリン負荷で検査を直ちに開始することが効果的である可能性があります。どちらの方法も、かなり高い陽性反応率 (61 ～ 69%) と高い特異性 (92 ～ 94%) を特徴としています。検査の4時間前には食事をとらないでください。静脈カテーテル挿入が必要なため、イソプロテレノールを使用する場合の準備段階は 20 分ですが、ニトログリセリンを使用する場合はわずか 5 分です。
適応症。 P受動的起立試験は、初期評価中に反射性失神と未確認の診断を受けた患者に適応されます。
病歴に基づいて反射性失神と診断された患者、または単発または稀な失神エピソードのある患者では、孤立したケース（怪我、不安、専門職、例えばパイロットなど）を除き、傾斜検査は必要ありません。受動的起立性試験は、心血管イベントのリスクが高い患者や不整脈由来の失神を患う患者にとって有益であることが知られていますが、慎重な調査により心血管原因を除外する必要があります。発作に伴う一過性の意識喪失患者の場合、起立性テストはてんかん由来の失神を認識するのに役立ちます。この検査は、一過性の意識喪失が頻繁に起こり精神疾患が疑われる患者や、外傷の場合に失神の反射性を特定するためにも使用されます。さらに、高齢患者では、失神と意識喪失を伴う他の病状を区別するために起立性試験が使用されます。
傾斜テストは、純粋な反射性失神と非古典的形態の遅発性/遅発性起立性低血圧を区別するために使用されます。ただし、その結果は治療の有効性を示すものではありません。傾斜テストは、患者の反射性失神の傾向を特定するための情報として ASA によって認識されており、その結果に基づいて治療を処方できることを意味します。
傾斜テストの答え。 傾斜試験の結果は、失神または失神前に関連する反射性低血圧/徐脈、または遅発性 OH のいずれかを示している可能性があります。誘発された反射に対する反応の性質は、主成分である血管抑制剤または心臓抑制剤（それぞれ、心臓抑制性、血管抑制剤反応、または混合タイプ）。ただし、傾斜検査結果が陰性であっても、反射性失神との診断を除外する根拠にはなりません。
現在、失神時の血圧と心拍数の状態を決定する要因としての傾斜テストへの反応の臨床的妥当性が疑問視されています。一部の研究では、傾斜テストに対する反応と、埋め込み型ループレコーダーを使用して取得した自然失神時のデータを比較しています。傾斜テストに対する陽性の心抑制反応は、収縮期起源の自然失神を発症する可能性が高いことを示します。陽性の血管抑制剤または混合反応の存在は、自然失神中の心停止の可能性を排除するものではありません。
合併症と禁忌。傾斜テストは安全な診断方法です。この処置中に死亡した例は知られていない。しかし、患者が冠動脈疾患または洞不全症候群を患っている場合、イソプロテレノールの投与によって引き起こされる、生命を脅かす心室不整脈を発症する可能性があるという証拠があります。ニトログリセリンを使用した検査を実行する場合の合併症に関する情報はありません。このテストを実行すると、軽度の副作用、特にイソプロテレノールまたはイソプロテレノールを服用した場合の心拍数の増加が発生する可能性があります。頭痛ニトログリセリンを服用する場合。合併症や副作用のリスクは低いですが、それでも蘇生器具を準備することをお勧めします。
イソプロテレノールを使用した傾斜検査の禁忌は、冠動脈疾患、コントロール不良の高血圧、左心室流出路の狭窄、および重大な大動脈狭窄症です。この検査は、不整脈が報告されている患者には慎重に実施する必要があります。
心電図モニタリング（侵襲的および非侵襲的）
ECG モニタリングは、間欠性徐脈および頻脈性不整脈を診断するために使用されます。現在、いくつかの種類の外来 ECG モニタリングが利用可能です。標準的な外来ホルター ECG モニタリング、入院患者モニタリング、イベントレコーダー、外部または埋め込み型ループレコーダー、遠隔テレメトリー (自宅) です。
失神を診断するためのゴールドスタンダードは、症状と記録された不整脈との関係を確立することです。一部の著者は、診断基準として、長期間の心収縮（3秒以上）、上室性頻脈（160拍/分以上）または心室頻拍の存在に基づいて識別される、無症候性の信頼できる不整脈を考慮しています。失神中に不整脈が記録されていないため、後者を失神の原因として除外することができますが、これは特定の診断指標ではありません。
一般に、心電図モニタリングは、検査準備段階で失神の不整脈の原因が特定される可能性が高い場合にのみ適応されます。しかし、失神中の不整脈（通常は心静止）は、心臓に重大な構造的損傷がなく、正常な心電図パターンで失神を繰り返す40歳以上の人のほぼ50％に発生することが示されています。

病院環境でのモニタリング
患者が生命を脅かす不整脈を発症する可能性が高い場合には、病院でのモニタリングが必要となります。数日間にわたる心電図モニタリングは、特に失神の直後にモニタリングが行われる場合、失神の不整脈の病因を示唆する心電図変化または臨床徴候がある患者において診断価値があります。ただし、このような状況では、ECG モニタリングの診断価値は 16% にすぎず、その実施は、特定の患者における差し迫ったリスクを回避する必要があるために行われます。

ホルターモニタリング
で現代の実践ホルター監視を実施するには、標準的な 24 ～ 48 時間、または 7 日間のレコーダーが使用されます。ただし、ほとんどの患者では、モニタリング中に症状が再発しない傾向があります。この点で、ホルター監視の価値は 1 ～ 2% に低下します。 15% では、症状が不整脈に関連していません。したがって、このカテゴリーの患者では、リズム障害が失神の原因として除外される可能性があります。ホルターモニタリング自体は高価な方法ではありませんが、失神患者の診断目的に使用すると、その費用は大幅に増加します。この方法は、以下のような症状を伴う失神患者において診断的価値があります。頻繁に起こる症状。経験上、この患者群では心因性の仮性失神がよく起こることがわかっています。

プロスペクティブモードの外部イベントレコーダー
イベントレコーダーは、症状が発生した時点で患者の状態を評価するために使用される外部デバイスです。このタイプのレコーダーは、心拍数が上昇している患者には非常に有益ですが、失神の患者には診断上の価値がありません。

外部ループレコーダー
このタイプのデバイスはループメモリを備えており、データを記録し、長期間の心電図を監視することができます。通常、症状の発症後に患者によって起動され、5 ～ 15 分でデータを処理できるようになります。このタイプの装置は、皮下の接触電極を使用して患者に接続されます。これらの方法の診断価値を高めるために、ループレコーダーとホルターモニタリングを使用して得られたデータを比較する必要があるという証拠があります。しかし、患者は通常、数週間その適応を遵守しますが、失神がまれに起こる人の心電図徴候と失神との関係を特定するには十分ではありません。

埋め込み型ループレコーダー
埋め込み型ループレコーダー (ILR) は、局所麻酔を使用して皮下に埋め込まれます。電池寿命は約36ヶ月です。このデバイスにはループメモリがあり、ECG 記録を遡及モードで保存できます。この装置は、通常は失神発作の後に、患者または他の誰かによって作動させることができます。また、不整脈が早期に検出された場合には、記録を自動的にアクティブにすることもできます。データはオンラインで分析できます。 IPR を使用する利点は、ECG 指標を記録できる期間と精度が高いことです。しかし、多くの欠点があり、特に、軽度であっても外科的介入が必要であること、上室性不整脈と心室性不整脈を認識することが難しいこと、過剰興奮または抑制状態がメモリカード内のデータに影響を与える可能性があること、この装置の価格の高さ。この方法のコストが高いという問題は、標準的な診断手段と比較してその診断価値が非常に高いという観点から再考することができます。ただし、このためには、多数の患者においてこの方法を使用して心電図徴候と失神との関係を特定できる信頼性の高い可能性を証明する必要がある。現在では、原則として、考えられるすべての標準的な診断手段を実施した後でも失神の原因が不明な場合に使用されています。 5 か月にわたる IPR の存在により、注意深く選択されたコホートの患者の 88% で ECG 兆候と失神との相関関係が確認されました。標準的な検査方法で原因不明の失神患者506人を対象とした9件の研究を分析したところ、176人（35％）の患者でECG異常と失神との相関関係が確認されたことが判明した。このうち、記録されたイベントの時点で 56% に心不全 (または少数の場合は徐脈) があり、11% に頻脈があり、33% には不整脈がありませんでした。 7件の研究で、失神前症は不整脈と関連していないことが示されました。これらのデータは、不整脈が記録されていない場合、失神前と本来の失神の概念は互換性がないことを示唆しています。逆に、失神前状態で確認された不整脈の存在は診断マーカーとなります。
原因不明の失神に加えて、IPR は医師や研究者にとって興味深い他の症例にも使用されています。
- 治療が効果のなかったてんかんの疑いのある患者。
- 神経介在性失神が疑われる患者（自発性失神の病因の特定は、治療の性質に影響を及ぼす可能性がある）。
- 電気生理学的評価に対する陰性反応にもかかわらず、発作性房室ブロックの可能性が最も高い脚ブロック患者。
- 構造的心疾患および/または短期心室頻脈性不整脈が確認されている患者。電気生理学的評価に対する反応が陰性であるにもかかわらず、心室性頻脈性不整脈の可能性が最も高い患者。
- 原因不明の失神の患者。

リモート (自宅) テレメトリ
最近、長期間にわたる ECG 指標の記録 (24 時間のループメモリ付き) を提供し、データを外部に送信するシステムが開発されました。サービスセンターワイヤレスで。毎日のデータ、またはイベントが発生する可能性を示すデータがセンターから医師に送信されます。得られた結果によると、このようなモバイル院外遠隔測定システムは、患者自身が起動する外部ループレコーダーと比較して、失神または失神前症候群の患者において高い診断価値を持っています。失神患者の診断評価におけるこれらのシステムの潜在的な価値については、さらなる調査が必要です。

心電図記録の分類
失神中にIPRによって記録される徴候の不均一性とリズム障害の変動性のため、原因不明の失神に関する国際研究（ISSUE）の研究者らは、検査方法を構築するための分類を提案しました。これにより、適用可能な標準アルゴリズムの開発が可能になります。さらなる研究と臨床実践に向けて。この分類では、ECG 記録は 4 つのグループに分類されます。際立った特徴は、根底にあるリズムの変化と、失神の背後にある提案されたメカニズムです。

失神に対する心電図モニタリング - いつ使用するか?
ECG モニタリングデータのみに依存することはできません。医師は患者の状態の初期評価の結果を考慮する必要があります。状況によっては、たとえば、臨床証拠が失神の反射性を強く示唆している場合や、まれに失神が発生する場合には、ECG モニタリングは必要ありません。不整脈が疑われる症状や失神が頻繁に起こるが、リスクは高くない患者には、IPR が使用されることがあります。 IPRは、原則として、他の診断方法を使用して失神の病因を特定することができなかった場合に使用されます。ある研究では、60人の患者が無作為に2つのグループに分けられました。そのうちの1つでは、標準的な診断方法、すなわち、外部ループレコーダー、傾斜テスト、電気生理学的研究（EPS）。もう一方のグループでは、IPRを使用して診断が行われました。得られた結果は、初期診断における IPR の使用が標準的な方法と比較してより高い診断価値を持つことを示しています (それぞれ 52 および 20%)。ただし、生命を脅かす不整脈を発症するリスクが高く、左心室駆出率が低下している患者（35％）は除外されました。これらのデータに基づいて、傾斜検査、アデノシン三リン酸 (ATP) 検査、電気生理学的検査、および短期 ECG モニタリング (ホルター、ループレコーダーを使用) の限られた診断能力も考慮すると、IPR の使用は次のとおりであると結論付けることができます。他の方法で失神の特定ができなかった場合、早期段階での診断は失神の不整脈性を疑う標準となるべきである。これは、早期に病因治療を開始するのに役立ちます。
将来的には、心電図以外のさまざまな信号を記録し、特に自然失神に特徴的な兆候を識別できるシステムが開発されるでしょう（この場合、そのような状態を誘発する必要はありません）。したがって、埋め込み式レコーダーは、標準的な技術と比較して、失神の原因を特定する際にさらに広く使用されるようになる可能性があります。ただし、生命を脅かす不整脈を発症する可能性が高い構造的心疾患を患っている患者の場合は、電気除細動器または IPR の埋め込みを優先する必要があります。失神を伴う徐脈性不整脈の確認は診断基準ですが、先天性心臓異常と失神の反射機構を区別するために追加の検査が必要な場合があります。後者は、構造的心疾患がなく、正常な ECG パターンを持つ患者における発作性徐脈性不整脈の原因となることがよくあります。

電気生理学的研究
失神の原因を特定する際の EPS の診断有効性は、EPS プロトコルだけでなく、予想される異常によって主に決まります。
EPSを受けた失神患者625人を含む8件の研究をレビューしたところ、主に構造的心臓損傷のある患者で肯定的な結果が得られたことが示された。
一般に、この方法は感度も特異性も高くありません。以前の推奨事項では、この問題について詳しく説明されています。さらに、近年では、長期モニタリングなど、より有益な新しい診断方法が開発されています。また、左心室駆出率が極端に低下した患者にはEPIが処方されなくなったことにも留意すべきである。なぜなら、このような場合には、失神の原因に関係なく、ICDの植え込みが問題となるからである。近年の出版物によると、原因不明の失神患者のうち、心臓専門医によって EPI が処方されるのはわずか 2% です。他の専門の医師がそれを処方する頻度はさらに低いです。ただし、この方法は、以下に挙げる特定の臨床状況における診断目的で依然として使用されています。

間欠性徐脈の疑い
医師は、無症状の患者がいる場合に特別な検査を行う前に、徐脈が失神の原因であることを強く確信します。洞性徐脈 (< 50 уд/мин) или синусно-предсердную блокаду, которая обычно регистрируется на 12 отведениях ЭКГ или при ЭКГ-мониторинге.
洞房結節機能回復時間延長（ESFRU）の診断的価値は依然として不明である。 IVFSU で 1.6 秒または 2 秒を超える期間、および調整洞房結節機能回復時間 (ASVRT) で 525 ミリ秒を超える場合は、異常とみなされます。観察研究では、EPI 中の長期にわたる VVFSU の存在と症状に対する刺激の効果との関係が示されました。別の小規模な前向き研究では、HFSS > 800msの患者は、それより低いスコアの患者に比べて失神を発症するリスクが8倍高いことが実証されました。
脚ブロック（高度房室ブロックを含む）患者の失神
RBBB 患者は房室ブロックのリスクが高くなります。 RBBB 患者の房室ブロックのリスクを高める 2 つの要因、すなわち、失神歴と束から心室への伝導時間 (HV 間隔) の延長です。失神の病歴に応じて、房室ブロックのリスクは今後 42 か月間で 2 ～ 17% 増加します。 HV 間隔のある患者の房室ブロックの確率は 4、12、24% です。< 55 мс (норма), >それぞれ70ミリ秒と> 100ミリ秒。
心房刺激に応じた脚ブロックの発生は房室ブロックの脅威を予測する重要な指標ですが、この方法の感度は低いです。
クラス I 抗不整脈薬の使用による脚ブロックの開発も、自然発生的な房室ブロックを引き起こす可能性があります。ＡＶブロックを伴わない、薬理学的に誘導されたＨＶ間隔の＞１２９ミリ秒のレベルへの延長の予後値は、依然として不明である。一方、IPR を埋め込んだ EPS に対して陰性反応を示した患者の約 1/3 は、その後房室ブロックを発症しました。したがって、EPI は感度と特異度が低くなります。
1,761人の患者を対象とした9件の研究から分析されたデータに基づくと、全体の死亡率は40か月で28%でした。 32% のケースでそれが指摘されました突然死。失神もHV間隔の延長も死亡リスクの上昇と関連しておらず、ペースメーカー治療はこのリスクを軽減しなかったことに留意すべきである。
結論として、心臓ペーシングや薬理学的介入によって HV 間隔を延長したり房室ブロックを誘発したりする方法を使用すると、将来的に房室ブロックを発症するリスクが高い患者群を特定できることに注意する必要があります。異常がないことは、この可能性を排除する理由にはなりません。

頻脈の疑い
失神の前に心拍数の上昇（おそらく上室性頻脈）が起こっている患者では、正確なメカニズムを評価するために EPS が指示される場合があります。
心筋梗塞を患った左心室駆出率が保存されている患者では、長期にわたる単形性心室頻拍の誘発は失神の原因を特定するのに役立ちます。心室細動の誘発は特定の基準とはみなされません。誘発された心室不整脈が存在しないため、不整脈が失神の原因である可能性が低い患者グループを特定することができます。
失神およびブルガダ症候群が疑われる患者に対する EPI およびクラス I 抗不整脈薬を使用した誘発的検査の利点と実現可能性に関する情報は、まったく矛盾しています。 1,036人の参加者を含む研究のメタ分析では、参加者の56％は心室ペーシングによって上室細動または心室細動を誘発する必要がなく、その後の34か月間の転帰に差はなかったことが判明した。
アデノシン三リン酸を使用したテスト
この検査にはボーラス注射（< 2 с) 20 мг АТФ (или аденозина) во время ЭКГ-мониторинга. Отклонениями от нормы считаются АВ-блокада с длительностью асистолии желудочка более 6 с или АВ-блокада более 10 с. Патологический ответ на АТФ-пробу отмечался у некоторых пациентов с синкопе неясной этиологии (в основном у женщин пожилого возраста без структурных изменений сердца), однако в группе контроля такой ответ на пробу не был зарегистрирован. Полученные данные дают основание полагать, что пароксизмальная АВ-блокада может быть причиной синкопе неизвестного генеза. Тем не менее в последних исследованиях была установлена взаимосвязь между АВ-блокадой, спровоцированной АТФ-пробой, и изменениями на ЭКГ (полученные при помощи ИПР) во время спонтанного синкопе. Роль высвобождения эндогенного аденозина в развитии некоторых форм синкопе при пароксизмальной АВ-блокаде (так называемое аденозин-чувствительное синкопе) остается предметом исследований.

心エコー検査およびその他の画像技術
構造的心疾患を診断するための最も有益な方法は、構造的および機能的な血行動態パラメーターの評価を含む心エコー検査です。心エコー検査データは、左心室駆出率が低下した患者のリスク層別化に非常に重要です。構造的心疾患が存在する場合は、失神の心臓原因の可能性を特定するために追加の検査を実施する必要があります。心エコー検査を使用すると、大動脈弁狭窄症、心房粘液腫、タンポナーデなどの少数の患者の失神原因を特定できます。追加のテストを行う必要がないことが明らかな場合にのみ、そのデータに頼ってください。
場合によっては（大動脈解離と血腫、肺塞栓症、心臓腫瘍、心膜疾患と心筋疾患、冠動脈の先天異常）、経食道心エコー検査、コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像検査が可能です。
運動テスト
運動に関連した失神はかなりまれな出来事です。このため、この診断方法は、身体活動中またはその直後に失神を経験したことのある人にのみ使用してください。失神は運動中と運動直後の両方で発生する可能性があるため、検査中および回復段階では詳細な心電図記録と血圧モニタリングが必要です。したがって、これらのデータは個別に考慮する必要があります。運動中に失神が発生した場合、おそらく原因は心臓である可能性があります（ただし、重大な反射性血管拡張を示す報告もあります）。運動直後に起こる失神のメカニズムは、おそらく反射的なものです。運動中の頻脈中に発生するグレード II または III の房室ブロックは、房室結節の遠位で発生し、進行性であることが示されています。安静時 ECG データが心室内伝導障害の特定に役立つことはほとんどありません。一般の失神患者に運動テストを推奨する信頼できる証拠はありません。
精神状態の評価
失神と精神的健康状態を結びつけるメカニズムは 2 つ考えられます。まず、多くの精神科薬は、OH または QT 延長症候群の発症により失神を引き起こす可能性があります。このカテゴリーの薬物の使用を中止すると、非常に重大な結果が生じる可能性があるため、この点を考慮する必要があります。
第二に、いわゆる機能性発作が起こる可能性があります。「機能的」という用語は、体細胞の状態と同様の状態を指します。同時に、彼らの体細胞のメカニズムを説明することは不可能ですが、心理的なメカニズムは明らかです。意識喪失の鑑別診断のために、2 つの患者グループを区別できます。どちらのグループでも、患者は自分の動きを制御できず、外部刺激に反応しません。そのうちの 1 つのグループでは、巨大な動きがてんかん発作で見られるものと似ています。このような発作は、仮性てんかん、非てんかん発作、心因性非てんかん発作と考えられます。もう 1 つのグループでは、大きな動きがないため、発作は失神や長期にわたる意識喪失に似ています。それらは心因性失神、仮性失神、精神医学的原因による失神、原因不明の失神と呼ばれます。脳灌流低下は機能的意識喪失では観察されないため、最後の 2 つの用語は失神の定義に対応しないことに注意してください。
機能的意識喪失と同様の症状との重要な違いは、体性メカニズムが存在しないことです。仮性てんかんでは、てんかんのような脳活動は記録されず、血圧や心拍数も低下せず、発作中にデルタ活動が脳波図に記録されません。攻撃。
このような攻撃の頻度は正確にはわかっておらず、医療機関によって大きく異なります。したがって、専門クリニックでは、てんかんと同様の機能性意識喪失の頻度は 15 ～ 20% とばらつきがあり、失神クリニックでは 6% です。

診断
仮性失神は通常、失神よりも長く続きます。患者は床に数分間、場合によっては 15 分以上横たわることもあります。また、発作頻度が高く、1 日に数回も発生すること、および明確に定義された誘発因子が事実上存在しないことも特徴です。機能的一過性の意識喪失の可能性もあります物理的損傷(ケースの約 50%)。てんかん症候群および失神では、目は通常開いていますが、機能的意識喪失では、通常は閉じています。発作中に筋緊張の指標（ビデオ録画または神経学的検査）、血圧、心拍数、心電図などのデータを記録すると役立つ場合があります。機能障害は容易に認識され、その特定は正確な診断に役立つため、後者の可能性は十分にあります。運動制御の喪失を伴う意識喪失、正常な血圧、心拍数、正常な心電図パターンなど、傾斜検査から得られるデータは、失神やほとんどの種類のてんかんを除外することができます。
失神の性質を特定することは、正しい診断を下すために非常に重要です。彼の病気が本質的に心因性であることを患者に説明するのは非常に困難です。このため、患者は自分に起こったことに対して自分に責任があると考えたり、自分が発作を捏造しているのではないかと誰もが思ったりする可能性があります。しかし、患者自身はそれらを不随意なものとして認識しており、実際にそうなのです。したがって、患者と話すときは、意識喪失の発作の不随意的な性質を強調する必要があります。これらすべてにより、適切な治療法を選択することができます。

鑑別診断

一般に、慎重に病歴を収集することは、失神と失神以外の性質の意識喪失を区別するのに役立ちますが、これを行うことが非常に困難な場合もあります。いくつかの質問に対処する必要があります。
1. 意識喪失は完全でしたか?
2. 意識喪失は発作が急速に進行して一時的なものでしたか、それとも短期間でしたか?
3. 患者は、結果を伴う状態の自発的かつ完全な解決を経験しましたか?
4. 患者は姿勢の緊張を失っていますか?
提示された質問に対する答えが肯定的であれば、おそらく失神に対処していることになります。少なくとも 1 つの質問に対する答えが否定的な場合は、失神を評価し続ける前に、他の形態の意識喪失を除外する必要があります。

海外での治療

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安定狭心症患者の長期予後は大きく異なる可能性があり、現代の治療戦略は対症療法から予後を改善できるハイテクで高価な方法まで大幅に拡大しているため、欧州心臓病学会 (2006) はリスク層別化を提案しました。安定狭心症の患者。リスクとは通常、心血管死および心筋梗塞を指し、場合によっては他の心血管転帰を指します。

リスク階層化プロセスには 2 つの目標があります。

患者自身、雇用主、保険会社、併発疾患の治療に携わる他の専門の医師から生じる予後に関する質問に答える。
適切な治療法を選択してください。

一部の治療、特に血行再建および/または集中的な薬物療法では、予後の改善は特定の高リスク患者グループでのみ達成されますが、予後が良好な患者では、そのような介入の利点はあまり明らかではないか、または存在しません。この点において、すでにすでに治療が開始されているより積極的な治療から恩恵を受ける可能性が最も高い、高リスクの患者を特定する必要がある。初期段階試験。

ESC の推奨事項 (2006 年) では、高リスクの基準は心血管死亡率が 2% 以上、平均リスクが 1 ～ 2% 未満、低リスクが年間 1% 未満です。リスク層別化の考えられるすべての側面を含む実用的なリスク評価モデルが開発されるまでは、臨床試験の結果に基づく代替アプローチが使用される可能性があります。このアプローチによれば、すべての患者は次のような治療を受ける必要があります。臨床検査、大多数の場合は虚血の検出と左室機能の評価のための非侵襲的研究、そして最後に個々の患者の場合は冠状動脈造影です。

1. 臨床データに基づくリスク層別化

病歴と身体検査は非常に重要な予後情報を提供します。この段階では、上記の ECG および臨床検査を使用してリスクを層別化できます。と判断した糖尿病、高血圧、MS、喫煙および高コレステロール血症は、安定狭心症および冠状動脈疾患の他の症状を有する患者における有害転帰の発症を予測する。不利予後値年齢、心筋梗塞の既往歴、心不全の症状、狭心症の経過の性質（新規または進行性）、およびその重症度（特に治療に反応がない場合）がある。狭心症発作の特徴、その頻度、安静時の心電図変化の存在は、死亡と心筋梗塞の独立した予測因子と考えられています。これらの指標に基づいて、特に今後 1 年間にわたる有害な結果を予測できる簡単な指標を計算できます。

身体検査はリスク評価にも役立ちます。末梢血管病変（下肢または頸動脈）の存在は、安定狭心症患者において心血管合併症を発症するリスクが高いことを示しています。このような心不全の症状は、左室機能を反映しており、好ましくない予後因子と考えられています。

安静時の心電図に変化（過去の心筋梗塞、左脚ブロック、左室肥大、房室ブロックII～III度またはAFの兆候）が検出された安定狭心症の患者では、心血管合併症のリスクが患者よりも高くなります。正常な心電図を持つ患者。

2. ストレステストを使用したリスク層別化

このような検査の予後値は、心筋虚血そのものを検出する能力だけでなく、虚血の発症の閾値、既存の変化の有病率と重症度（EchoCG およびシンチグラフィー）、および運動耐性を評価する能力によって決まります。ストレステストの結果を臨床データから切り離して使用すべきではありません。したがって、負荷試験により、特定の患者の心血管リスクに関する追加情報を得ることができます。

2.1. ストレス時の心電図

結果の併用ストレステスト臨床パラメータ、およびデューク指数などの予後指数の計算は、CAD 患者を高リスク群と低リスク群に階層化するための効果的なアプローチであることが証明されています。 Duke Index は、運動時間、ST セグメントの偏差、運動中の狭心症の発生状況に基づいて計算される指数です。

トレッドミル指数の計算、ジャック、1999年。

トレッドミルインデックス = A - - 、

ここで、A は負荷の継続時間 (分単位) です。 B - ST セグメントの偏差 (ミリメートル単位) (負荷中および負荷完了後)。 C - 狭心症指数。

0 - 狭心症なし。

1 - 狭心症がある。

2 - 狭心症により研究が中止される。

2.2. 負荷心エコー検査

負荷心エコー検査は、心血管合併症の層別化にも効果的に使用できます。で否定的な結果サンプルの場合、有害転帰（死亡または心筋梗塞）の確率は年間 0.5% 未満です。危険因子は、安静時および負荷時の局所収縮性障害の数です（数が多いほど、リスクが高くなります）。高リスク患者を特定することで、さらなる検査や治療を決定することが可能になります。

2.3. 心筋灌流シンチグラフィー

検査結果が正常であれば、予後が良好である可能性が高くなります。逆に、灌流障害は重度の CAD および高い心血管リスクと関連しています。負荷試験中に発生する大規模かつ広範な灌流欠損、試験後の一過性虚血性左室拡張、運動または薬理学的試験後の肺内での ²°¹ Tl の蓄積の増加は予後不良です。

3. 心室機能に基づくリスク層別化

長期生存の最も強力な予測因子は左室機能です。安定狭心症患者では、左室駆出率が低下するにつれて死亡率が増加します。安静時駆出率が 35% 未満の場合、年間死亡率は 3% を超えます。心室の寸法にも重要な予後値があり、これは安定狭心症患者の負荷試験の結果よりも優れています。

4. 冠動脈造影に基づくリスク層別化

冠状動脈狭窄の有病率、重症度、位置は、狭心症患者の予後に重要な意味を持ちます。

CASS レジストリでは、変化のない患者の薬物療法を背景とした 12 年生存率冠状動脈 91%、1本の血管に損傷のある患者では74%でした。 2 - 59%、3 - 50% (p<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

ポズドニャコフ Yu.M.、マルツェビッチ S.Yu.、コルツノフ I.E.、ウリンスキー A.M.

安定狭心症

高血圧患者のリスク階層化。 心臓突然死のリスク層別化とは