Stargardtova dystrofia vzniká ako dôsledok prenosu patologického génu, ktorý kóduje syntézu nosného proteínu ATP na svetlocitlivé bunky sietnice. V dôsledku nedostatku energie tieto útvary odumierajú vynútením tmavej škvrny v zornom poli alebo nesprávnym vnímaním farebnej škály, ako aj tvaru okolitých predmetov. Liečba pozostáva z podpornej starostlivosti na spomalenie progresie symptómov.
Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v detstve alebo dospievaní.
Etiológia
Stargardtova choroba je dedičná a prenáša sa autozomálne dominantným alebo recesívnym spôsobom. Výskyt retinálnej dystrofie nezávisí od pohlavia. V tomto prípade dochádza k porušeniu syntézy proteínov, ktorá sa podieľa na transporte ATP do makulárnej zóny. Tento jav vyvoláva smrť a narušenie funkčnej aktivity svetlocitlivých buniek, čo je spôsobené nedostatkom transportu energie k nim z cievovky. Dochádza aj k akumulácii trans-retinálneho proteínu, ktorý sa mení na lipofuscín, ktorý má toxický účinok na sietnici. Proteín je produktom rozkladu rodopsínu a v procese progresie ochorenia je narušená jeho obnova. Pri dominantnom type dedičnosti choroba prebieha oveľa ľahšie.
Odrody
Pri centrálnom type patológie škvrna pokrýva objekt, na ktorý smeruje pohľad.
Stargardtova degenerácia, v závislosti od miesta zamerania patologického procesu na sietnici, môže byť nasledujúcich typov:
- Centrálne. Prejavuje sa stratou hlavnej zóny zorného poľa a objavením sa skotómu v mieste fixácie pohľadu.
- Periférne. Je charakterizovaný výskytom tmavej škvrny na strane bodu zaostrenia pohľadu.
- Zmiešané.
Hlavné príznaky
Stargardtov syndróm je charakterizovaný výskytom takých klinické príznaky:
- zlé videnie čiernobielych predmetov;
- poškodenie oboch očí;
- porušenie a nesprávne vnímanie farieb;
- výskyt centrálneho alebo periférneho skotómu;
- úplná slepota spôsobená atrofiou zrakového nervu.
Diagnostické metódy
Na kontrolu správnosti diagnózy lekár vykoná oftalmoskopiu. Je možné identifikovať, že pacient má Stargardtovu makulárnu degeneráciu podľa prítomnosti klinických príznakov charakteristických pre túto patológiu. Na potvrdenie diagnózy sa odporúča vykonať oftalmoskopiu, kde sa zistí krúžok na sietnici so zníženou pigmentáciou. Na makule sa určujú aj patologické inklúzie. Pri zistení vnímania farieb sa pozoruje červeno-zelená deuteranopia, keď jednu farbu pacient vníma ako úplne inú. Elektrografia ukazuje zníženie prenosu nervových impulzov. Odporúča sa tiež vykonať fluoresceínovú angiografiu, ktorá odhalí tmavú cievovku. Vykonajte biopsiu oblasti makuly s následným histologickým vyšetrením. Diagnóza je potvrdená akumuláciou v biopsii Vysoké číslo lipofuscín. Konečná diagnóza sa robí po molekulárno-genetických analýzach a detekcii defektného génu.
Stargardtova choroba (juvenilná makulárna degenerácia, abiotrofia sietnice so žltými škvrnami) je juvenilná forma centrálnej degenerácie sietnice, ktorá sa vyznačuje progresívnym poškodením makulárnej oblasti. Ochorenie má prevažne autozomálne dominantný, menej často autozomálne recesívny alebo na pohlavie viazaný mechanizmus dedičnosti. Patológia sa vyskytuje s frekvenciou 1:10 000 a prejavuje sa vo veku 6 až 20 rokov.
Ochorenie prvýkrát opísal nemecký oftalmológ Karl Stargardt na začiatku 20. storočia. V roku 1997 objavili genetici defekt v géne ABCR, ktorý spôsobuje narušenie syntézy proteínu, ktorý prenáša ATP na fotoreceptory sietnice. Práve nedostatok energie vedie k smrti. odlišné typyšišky v makule. Treba poznamenať, že abiotrofia sietnice so žltými škvrnami sa môže vyskytnúť s mutáciami v CRB1, RP2 a asi 150 ďalších génoch.
Klasifikácia
Existujú dva hlavné typy Stargardtovej choroby: s fundus flavimaculatus a bez neho.
Prvý je charakterizovaný prítomnosťou typických zmien v podobe žlto-bielych pruhov a bodiek, druhým je ich absencia.
V závislosti od lokalizácie existujú tieto formy ochorenia:
- centrálny;
- pericentrálne;
- centroperiférne (zmiešané).
Vzhľadom na povahu zmien v funduse sa rozlišujú tieto typy patológie:
- degeneratívne zmeny v makule bez škvrnitosti;
- makulárna degenerácia s parafoveálnym škvrnitosťou;
- degenerácia s difúznym škvrnitosťou;
- difúzne melírovanie bez degeneratívne zmeny v makulárnej oblasti.
Symptómy
Prvé prejavy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú vo veku 6-7 rokov. Juvenilná makulárna degenerácia je charakterizovaná symetrickými léziami v oboch očiach. Všetky deti s touto patológiou zaznamenávajú vzhľad absolútneho alebo relatívneho dobytka - čierne alebo farebné škvrny v zornom poli. Lokalizácia skotómu priamo závisí od lokalizácie patologického zamerania.
Centrálna forma juvenilnej makulárnej degenerácie je charakterizovaná stratou zorného poľa v samom bode fixácie. V paracentrálnej forme sa skotómy objavujú ďaleko od miesta fixácie. Môžu vyzerať ako polmesiac alebo čierny prsteň. Centroperiférna forma ochorenia je charakterizovaná rýchlym rastom skotómu, kvôli ktorému môže pokryť väčšinu zorného poľa.
Niektorí pacienti majú deuteranopiu, červeno-zelenú dichrómiu a iné neklasifikovateľné poruchy farebného videnia. Mnoho detí sa sťažuje na fotofóbiu a progresívny pokles zrakovej ostrosti.
Deti majú často porušenie adaptácie na tmu a zníženie kontrastnej citlivosti.
Diagnostické metódy
Ochorenie je charakterizované polymorfnými zmenami, avšak pacienti majú takmer vždy oblasti depigmentácie a pigmentované zaoblené bodky. Pri oftalmoskopii fundus vykazuje charakteristické zmeny vo forme býčieho oka, stopu po slimákovi, zlomený (kovaný) bronz, atrofiu cievovky a geografickú atrofiu.
Okrem štandardu oftalmologické vyšetrenie osobám s Stargardtovou chorobou sú predpísané elektrofyziologické metódy výskumu. Najinformatívnejšie sú elektroretinografia (ERG) a elektrookulografia (EOG). Tieto metódy umožňujú posúdiť funkčný stav sietnice.
Vo videu lekár hovorí o príčinách, symptómoch a liečbe choroby:
Liečba
K dnešnému dňu neexistuje žiadna etiologická liečba ochorenia.
Fyzioterapeutické procedúry, vitamíny, antioxidanty, taurín, vazodilatanciá steroidné hormóny.
Juvenilná makulárna degenerácia alebo Stargardtova choroba je typ dedičnej makulárnej degenerácie sietnice. Ochorenie sa zisťuje vo veku 12-20 rokov a prejavuje sa progresívnym znižovaním zrakovej ostrosti na oboch očiach.
V závislosti od lokalizácie patológie je obvyklé rozlišovať 4 formy juvenilnej makulárnej degenerácie:
- V oblasti makuly;
- Na strednej periférii;
- V paracentrálnej oblasti;
- V centrálnych a periférnych oblastiach (zmiešaná forma).
Genetické štúdie, ktoré v súčasnosti prebiehajú, dokazujú, že juvenilná makulárna degenerácia a Franceschettiho choroba (žlto škvrnitý fundus) sú fenotypovými znakmi toho istého ochorenia.
Príčiny
Ochorenie sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti, zriedkavo autozomálne dominantne. Hlavný lokus identifikovaný pozičným klonovaním pre juvenilnú makulárnu degeneráciu choroboplodný gén. Vyjadruje sa vo fotoreceptoroch a nazýva sa ABCR. ABCR je členom superrodiny tzv. Kazetový transportér viažuci ATP, identický v sekvencii s ľudským génom RmP.
Pri autozomálne dominantnej dedičnosti ochorenia bola stanovená lokalizácia mutačných génov v chromozómoch 13q, ako aj 6q14. Zistilo sa, že mutácie ABCR sú prítomné v subpopulácii pacientov s neexsudatívnou formou makulárnej degenerácie spojenej s vekom a degeneráciou kužeľovej tyčinky, čo naznačuje geneticky podmienené riziko rozvoja AMD u krvných príbuzných pacientov.
Video nášho špecialistu o chorobe
Príznaky ochorenia
V pigmentovom epiteli sietnice dochádza k intenzívnej akumulácii lipofuscínu. Proces je sprevádzaný oslabením oxidačnej funkcie lyzozómov so zvýšením pH v bunkách pigmentového epitelu, čo vedie k zmene ich membránovej celistvosti.
Pri centrálnej forme juvenilnej dystrofie, ako sa choroba vyvíja, oftalmoskopický obraz oblasti makuly má nasledujúci vzhľad: „zlomený kov“, potom „býčie oko“, potom „kovaný bronz“ a v dôsledku toho atrofia makuly. cievnatka.
Oftalmoskopia v štádiu fenoménu „býčieho oka“ odhalí tmavý stred, ktorý je obklopený širokým prstencom hypopigmentácie a za ním ďalším prstencom hyperpigmentácie. Cievy sietnice sú nezmenené, optický disk je na temporálnej strane bledý, čo je spôsobené atrofiou nervové vlákna papilomakulárny zväzok. Foveolárny reflex chýba, rovnako ako makulárna elevácia.
Prítomnosť žltkastobielych škvŕn sa nachádza v pigmentovom epiteli sietnice zadného pólu oka. Škvrny majú inú veľkosť, tvar a konfiguráciu - to je najviac charakteristický príznakžlto-škvrnitý fundus. V priebehu času sa môže zmeniť tvar, farba a veľkosť škvŕn. Spočiatku žltkasté škvrny s jasne definovanými okrajmi sa po niekoľkých rokoch často stávajú sivými, ich okraje sú rozmazané alebo zmiznú.
Diagnóza ochorenia
V procese zberu anamnézy sa ukáže čas nástupu ochorenia (vek prejavu), ktorý hrá dôležitá úloha v diagnostike.
V laboratórnych histologických štúdiách v centrálnej oblasti fundusu sa zaznamenáva zvýšenie pigmentu, atrofia susedného pigmentového epitelu sietnice, kombinovaná atrofia a hypertrofia pigmentového epitelu. Znázornenie žltých škvŕn materiálom podobným lipofuscínu.
Počas inštrumentálny výskum, s perimetriou u pacientov s juvenilnou makulárnou degeneráciou sa nachádzajú relatívne alebo absolútne centrálne skotómy rôznych veľkostí, čo závisí od načasovania procesu a jeho prevalencie - od raného detstva alebo dospievania. V prípade žlto škvrnitého fundusu nedochádza k zmenám na makule, zorné pole je často nezmenené.
Farebné anomálie u väčšiny pacientov s centrálnou lokalizáciou patologického procesu sa vyvíjajú ako deuteranopia alebo červeno-zelená dyschrómia, často výraznejšie.
Farebné videnie v prípade žlto-škvrnitého fundusu sa nemusí meniť. Priestorová kontrastná citlivosť je výrazne zmenená vo všetkých rozsahoch priestorových frekvencií, výrazne znížená v strednej zóne a úplne chýba v zóne vysokých priestorových frekvencií (tzv. pattern-cone dystrofia). Citlivosť na kontrast chýba v centrálnej zóne sietnice v rozmedzí 6-10 stupňov.
Zraková ostrosť, zorné pole a farebné videnie sú v norme. Adaptácia na tmu je zvyčajne normálna alebo mierne znížená.
Na FAG sa v prípade typického fenoménu „volského oka“ s normálnym pozadím odhalia zóny „absencie“ alebo v niektorých prípadoch gynofluorescencie s prítomnosťou viditeľných choriokapilár, ako aj „tmavý“ alebo „tichý“. "cievnatka." Neprítomnosť fluorescencie v makulárnej oblasti sa vysvetľuje akumuláciou lipofuscínu, ktorý chráni fluoresceín. Oblasti s hypofluorescenciou sa niekedy stávajú hyperfluorescenčné v súlade s oblasťami atrofie vrstvy pigmentového epitelu.
Odlišná diagnóza
Diagnóza je vážne sťažená podobnosťou klinický obraz mnohé degeneratívne ochorenia v makule. Odlišná diagnóza juvenilná makulárna degenerácia sa uskutočňuje s familiárnymi drúzami, Kandoriho škvrnami sietnice, progresívnou dominantnou foveálnou dystrofiou; juvenilná retinoschíza; dystrofie kužeľa, kužeľa a kužeľa; viteliformná makulárna degenerácia; liečivé dystrofie.
Liečba a prognóza
Doteraz neexistuje patogeneticky podložená liečba juvenilnej makulárnej degenerácie. Je potrebné neustále sledovať špecialistu, kontrolovať zorné pole, sledovať ERG, EOG.
Stargardtovu chorobu, ktorá je klasickým príkladom centrálnej pigmentovej degenerácie, opísal K. Stargardt (1909, 1913) už začiatkom 20. storočia. ako dedičné ochorenie makulárnej oblasti, prejavujúce sa v detstve a mladom veku (7-20 rokov). Zmeny na očnom pozadí, aj keď sú polymorfné, sú charakterizované výskytom pigmentovaných okrúhlych bodiek v oboch očiach, oblastí depigmentácie a atrofie pigmentového epitelu sietnice (RPE), v niektorých prípadoch typu „býčie oko“, často v kombinácii s belavými -žlté škvrny v paramakulárnej zóne. Podobný klinický obraz progresívnej makulárnej degenerácie u detí bol popísaný už v 19. storočí.
Zmeny vo forme žltkasto-bielych bodiek a pruhov so zmenami v makulárnej oblasti alebo bez nich A. Franceschetti označil termín „fundus flavimaculatus“. V literatúre sa pojmy „Stargardtova choroba“ a „fundus flavimaculatus“ často kombinujú (Stargardtova choroba / fundus flavimaculatus), čím sa zdôrazňuje predpokladaná jednota pôvodu a/alebo prechod z jednej formy choroby (Stargardtova choroba) na inú. (fundus flavimaculatus) ako sa vyvíja .
Ak pokles videnia v dôsledku typických dystrofických zmien v makule začína v prvých dvoch desaťročiach života, potom je vhodnejšie použiť termín "Stargardtova choroba". Ak sa v neskoršom veku objavia zmeny v centrálnej a periférnej časti sietnice a ochorenie prebieha akútnejšie, potom sa odporúča používať termín „fundus flavimaculatus“.
Zistilo sa, že ide o heterogénnu skupinu chorôb s dedičným prenosom.
Príznaky (v poradí výskytu):
- Vo fovee - bez zmien alebo s redistribúciou pigmentu
- Oválne lézie typu "slimačia dráha" alebo bronzový reflex, ktoré môžu byť obklopené bielo-žltými škvrnami.
- "Geografická" atrofia môže vyzerať ako "volské oko".
Klasifikácia
Spolu s klasickým rozlíšením medzi dvoma typmi Stadgardtovej choroby, vrátane makulárnej dystrofie s fundus flavimaculatus a bez neho, bolo navrhnutých niekoľko ďalších klasifikácií na základe variácií v klinickom obraze fundusu.
Áno, K.G. Noble a R.E. Carr (1971) identifikoval štyri typy chorôb:
- Typ I - makulárna degenerácia bez škvŕn (škvrnitosť). Zraková ostrosť sa znižuje skoro.
- II - s parafoveálnym melírovaním,
- III - makulárna degenerácia s difúznym škvrnitosťou,
- Typ IV - difúzna škvrnitosť bez makulárnej degenerácie. Zraková ostrosť zostáva pomerne vysoká, pretože lézia sietnice neovplyvňuje foveálnu oblasť.
genetický výskum
Stargardtova dystrofia sa najčastejšie dedí autozomálne recesívnym spôsobom, ale bolo popísaných mnoho rodín, v ktorých sa choroba prenáša autozomálne dominantným spôsobom. Existuje názor, že dominantný typ dedičnosti je charakteristický hlavne pre III a IV typy Stargardtovej choroby.
Lokus určený pozičným klonovaním choroboplodný gén pre Stargardtovu chorobu, exprimovaný vo fotoreceptoroch, ktorý bol nazvaný ABCR. Ukázalo sa, že ABCR je vo svojej sekvencii identický s ľudským RmP génom.
Proteín RmP je integrálny membránový glykoproteín s molekulovou hmotnosťou 210 kDa, ktorý je lokalizovaný na okraji diskov vonkajších segmentov zrakových buniek. Ukázalo sa, že RmP patrí do superrodiny ABC nosičov kaziet viažucich ATP, ktoré stimulujú hydrolýzu ATP a ovplyvňujú pohyb špecifických substrátov cez bunkové membrány závislý od ATP.
Zistilo sa, že gény pre viacerých členov nadrodiny ABC nosičov sa podieľajú na vzniku množstva dedičných ochorení sietnice človeka. Pri autozomálne dominantnom type dedičnosti Stargardtovej choroby sa teda ukázala lokalizácia mutovaných génov na chromozómoch 13q a 6ql4 a zmapoval sa gén pre novú dominantnú formu Stargardtovho ochorenia sietnice (možno súvisiace s typom IV) na chromozóm 4p medzi markermi D4S1582 a D4S2397.
Ľudský gén RmP je mapovaný medzi markermi D1S424 a D1S236 na chromozóme lp (Ip21-pl3). Sú tam lokalizované aj gény najčastejšej autozomálne recesívnej formy Stargardtovej dystrofie a fundus flavimaculatus a miesto génu autozomálne recesívnej formy retinitis pigmentosa RP19 je určené medzi markermi D1S435-D1S236 na lp chromozóme. V štúdii S.M. Azarian a kol. (1998) stanovili úplnú štruktúru tenkého intrónu-exónu génu ABCR.
Pomocou imunofluorescenčnej mikroskopie a analýzy Western blot sa ukázalo, že ABCR je prítomný vo foveálnych a perifoveálnych čapoch, a preto sa predpokladá, že strata centrálneho videnia pri Stargardtovej dystrofii môže byť priamym dôsledkom degenerácie foveálneho kužeľa spôsobenej mutáciami v ABCR. gén.
Tiež sa zistilo, že mutácie ABCR sú prítomné v subpopulácii pacientov s vekom podmienenou neexsudatívnou degeneráciou makuly (AMD) a dystrofiou kužeľovej tyčinky, čo naznačuje prítomnosť geneticky podmieneného rizika rozvoja AMD u príbuzných pacientov s Stargardtovou chorobou. choroba. Toto tvrdenie však nepodporujú všetci výskumníci, aj keď niet pochýb o tom, že fenotypové a genotypové prejavy Stargardtovej choroby a AMD sú spojené s mutáciami v géne ABCR.
J.M. Roset a kol. (1999), skúmajúci rodinu, ktorá má medzi členmi pacientov s retinitis pigmentosa aj Stargardtovou chorobou, ukázali, že heterozygotnosť génu ABCR vedie k rozvoju Stargardtovej dystrofie a homozygotnosť k rozvoju retinitis pigmentosa.
Výsledky nedávnych genetických štúdií teda naznačujú, že napriek jasným rozdielom v klinickom obraze retinitis pigmentosa, Stargardtovej choroby, fundus flavimaculatus a AMD ide o alelické poruchy lokusu ABCR.
Široká škála fenotypových prejavov Stargardtovej dystrofie a vek detekcie klinických príznakov (od prvej do siedmej dekády života), pozorovaných aj v jednej rodine, sťažuje diferenciálnu diagnostiku a predpovedanie zmien zrakovej ostrosti. Angiografické údaje, anamnéza, znížená vizuálna funkcia, zmenené komponenty kužeľa v ERG, špecifické zmeny v lokálnom a multifokálnom ERG pomáhajú pri stanovení diagnózy.
Teda v posledné rokyčoraz väčší význam pre diagnostiku sa pripisuje výsledkom genetických štúdií. Áno, G.A. Fishman a kol. (1999), ktorí skúmali veľkú skupinu pacientov so Stargardtovou dystrofiou a fundus flavimaculatus s génovými mutáciami ABCR, ukázali, že variabilita fenotypových prejavov určitým spôsobom závisí od variácie špecifickej sekvencie aminokyselín. Podľa výsledkov fluoresceínovej angiografie, oftalmoskopie, elektroretinografických a perimetrických štúdií identifikovali tri fenotypy chorôb
- Jeden z týchto fenotypov je charakterizovaný spolu s atrofickými léziami makuly objavením sa perifoveálnych žltkastobielych škvŕn, absenciou tmavého cievnatka a normálnou amplitúdou ERG vĺn. V tomto fenotype bola zistená zmena sekvencie v exóne 42 génu ABCR, ktorá spočíva v nahradení glycínu glutamínom (Gly]961Glu).
- Druhý fenotyp bol tmavý cievnatka a difúznejšie rozptýlené žltkasto-biele škvrny nad fundusom, ale náhrada Glyl961Glu sa nezistila.
- S fenotypom s výrazným atrofické zmeny RPE a znížený ERG tyčinky a kužeľa, mutácia ABCR sa našla iba u jedného pacienta zo 7.
Vzhľadom na skutočnosť, že mutácie ABCR sú sprevádzané rôznymi fenotypovými prejavmi, predpokladá sa, že pokroky v identifikácii korelácií medzi špecifickými génovými mutáciami a klinickými fenotypmi uľahčia poradenstvo pacientom a o prognóze zrakovej ostrosti.
Všetky tieto štúdie sú zamerané nielen na odhaľovanie jemné mechanizmy genetické choroby sietnice, ale aj hľadať ich možnú terapiu.
Klinický obraz
priama viditeľnosť
Pri fundus flavimaculatus sa zorné pole nemusí meniť, najmä v prvých dvoch desaťročiach života, u všetkých pacientov so Stargardtovou chorobou sa zisťujú relatívne alebo absolútne centrálne skotómy rôznych veľkostí v závislosti od šírenia procesu v makulárnej regiónu.
farebné videnie
Väčšina pacientov so Stargardtovou chorobou typu I má deuteranopiu; pri Stargardtovej chorobe typu II sú poruchy farebného videnia výraznejšie a nemožno ich klasifikovať. Zdá sa, že typ farebnej anomálie závisí od toho, ktorý typ kužeľov sa prevažne podieľa na patologickom procese, preto pri fundus flavimaculatus sa farebné videnie nemusí zmeniť alebo je zaznamenaná červeno-zelená dichromázia.
Tmavá adaptácia
Podľa O. Geliskena, J.J. De Jaey (1985), zo 43 pacientov so Stargardtovou chorobou a fundus flavimaculatus, 4 mali zvýšený konečný prah citlivosti na svetlo, 10 nemalo žiadny kužeľový segment krivky adaptácie na tmu.
Citlivosť priestorového kontrastu
Pri Stargardtovej dystrofii je zmenená v celom frekvenčnom rozsahu s výrazným poklesom v oblasti stredných priestorových frekvencií a jej úplnou absenciou v oblasti vysokých priestorových frekvencií – vzor kužeľovej dystrofie.
Citlivosť na kontrast on- a off-aktivita kužeľového systému, odhadnutá časom senzomotorickej reakcie po prezentácii stimulu tmavšieho a svetlejšieho ako pozadie, chýbajú v centrálnej oblasti sietnice s určitým zachovaním off-senzitivity v zóna 10° od stredu.
Elektroretinografia a elektrookulografia
Z elektrofyziologických metód elektroretinografia a elektrookulografia v diagnostike a odlišná diagnóza choroby makulárnej oblasti sietnice sú najinformatívnejšie.
Podľa literatúry v počiatočné štádiá dystrofia Stargardt a fundus flavimaculatus general, alebo ganzfeld, ERG je v norme. Využitie rôznych metodických metód elektroretinografie však umožňuje posúdiť tému funkčných porúch v sietnici na úrovni jej jednotlivých vrstiev a oddelení.
Takže pri registrácii lokálneho ERG (LERG) pomocou LED namontovanej v šošovke prísavky sú biopotenciály makulárnej oblasti subnormálne už v počiatočnom štádiu Stargardtovej dystrofie, na rozdiel od normálnych amplitúd ganzfeldovej ERG. Ako proces postupuje, LERG klesá, až kým úplne nezmizne. Iní autori tiež zaznamenali zvýšenie maximálnej latencie a zníženie amplitúd lokálnych foveálnych odpovedí; u 64 % pacientov s fundus flavimaculatus so zrakovou ostrosťou 20/20 - 20/30.
Použitie zonálnej elektroretinografie umožnilo odhaliť inhibíciu reakcie vonkajšej vrstvy sietnice (fotoreceptorov) nielen v makulárnej zóne, ale aj v paramakulárnych a periférnych úsekoch v r. skoré štádia Stargardtova choroba so zachovaním proximálnych vrstiev sietnice.
Pokles amplitúd a- a 1a ERG vĺn v rôznych oblastiach sietnice (centrum, paracentrum, periféria) poukazuje na generalizovanú léziu celej fotoreceptorovej vrstvy oboch systémov (kužeľa a tyčinky) už v prvom štádiu ochorenia. . Vývoj procesu je sprevádzaný šírením patologické zmeny hlboko do sietnice, čo sa prejavuje zvýšením frekvencie detekcie a závažnosti zmien vo všetkých zložkách ERG.
Avšak už v počiatočných (I-II) štádiách Stargardtovej choroby sa odhalí väčší stupeň inhibície kužeľových zložiek ERG v porovnaní s tyčinkovými.
Podľa P. A. Blacharského (1988) je po dlhšej adaptácii na tmu (45 min) u pacientov s fundus flavimaculatus zaznamenaný väčší (o 29 %) stupeň redukcie fotopických zložiek ERG ako v r. zdravých jedincov. Odpovede skotopického ERG sa mierne znižujú, iba o 6-10%. Podľa J. B. M. Moloneyho a kol. (1983), zvýšenie ERG kužeľa sa zistí u 100 % vyšetrených a zníženie ERG tyčinky u 50 %.
R. Itabashi a kol. (1993) prezentovali výsledky prieskumu veľkej skupiny pacientov so Stargardtovou chorobou, porovnávajúc stupeň inhibície rôznych zložiek ERG.
Podľa klasifikácie navrhnutej K.G. Noble a R.E. Sugg (1971), bolo rozlíšených niekoľko skupín pacientov podľa štádií ochorenia: 1-4. Priemerné amplitúdy všetkých zložiek ERG sa ukázali byť nižšie normálne hodnoty s výraznejšími zmenami v kužeľovom systéme sietnice. Fotopická b-vlna bola 57,4% normy, skotopická b-vlna - 77,9%, odpovede na "biely" blikajúci podnet 32 Hz - 78,9%, a-vlna - 87,7%, b-vlna - 95,8% normy. Najväčší pokles všetkých zložiek ERG bol pozorovaný u pacientov skupiny 3.
Zmenili sa aj parametre časovania; predĺženie špičkového času je najvýznamnejšie pre a-vlnu, najmä u pacientov skupiny 3. Toto štádium sa vyznačuje aj najčastejšou detekciou subnormálneho koeficientu svetlo-tma EOG (73,5 %). Prognóza pre pacientov v skupine 3 je podľa autorov najnepriaznivejšia.
Pozorovanie pacientov počas 7-14 rokov umožnilo sledovať dynamiku elektrofyziologických parametrov v porovnaní s klinickým procesom. Výraznejšie oftalmoskopické zmeny boli sprevádzané poklesom elektroretinografických aj elektrookulografických parametrov. Tieto výsledky sú v súlade s názorom iných výskumníkov, ktorí na základe elektroretinografických a histologických údajov naznačujú počiatočnú léziu RPE vo fundus flavimaculatus a ďalšiu léziu retinálnych fotoreceptorov pri Stargardtovej dystrofii.
Vo výsledkoch elektrookulografie sú v literatúre určité nezrovnalosti. Najčastejšie je normálny alebo mierne znížený EOG zaznamenaný u väčšiny pacientov s fundus flavimaculatus a Stargardtovou dystrofiou. Viacerí výskumníci však zaznamenali vysoké percento subnormálneho EOG z hľadiska Ardenovho koeficientu: u 75 – 80 % pacientov s FF. Je potrebné vziať do úvahy, že väčšina publikácií uvádza výsledky vyšetrení niekoľkých skupín pacientov: od 3 do 29.
G.A. Fishman (1976, 1979) koreloval štádiá fundus flavimaculatus s výsledkami EOG. Ukázal, že pri ochorení štádia I-II nebol EOG zmenený u všetkých vyšetrených pacientov (28/28), zatiaľ čo v štádiách III-IV bol subnormálny u 90 % pacientov. Podľa G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), iba ak patologický proces postihuje významnú oblasť sietnice, EOG bude abnormálny. Ďalší výskumníci tiež zaznamenali absenciu EOG zmien u veľkej väčšiny pacientov s fundus flavimaculatus. Je možné, že výsledky štúdií sú ovplyvnené rozdielmi v metodologických technikách, napriek pokusom o ich štandardizáciu.
Elektrofyziologické štúdie teda s väčšou pravdepodobnosťou odhalia prítomnosť a závažnosť zmien v systémoch kužeľa a tyčiniek sietnice, ako aj zhodnotia stav RPE, než pomôžu pri diferenciálnej diagnostike Stargardtovej choroby a fundus flavimaculatus.
Odlišná diagnóza
Klinický obraz pre niektorých dedičné choroby môže byť podobný ako pri Stargardtovej chorobe. Takéto ochorenia zahŕňajú dominantnú progresívnu foveálnu dystrofiu, dystrofiu kužeľa a kužeľa (retinitis pigmentosa), juvenilnú retinoschízu. Atrofická makulárna degenerácia bola opísaná pri rôznych spinocerebrálnych a cerebrálnych spastických poruchách, vrátane oligopontocerebrálnej atrofie. Podobné morfologické nálezy sú popisované aj pri nededičných ochoreniach, ako je chlorochínová retinopatia alebo očné prejavy ťažkej toxikózy tehotných žien.
Na základe rozdielov vo vzore fundusu, veku, začiatku ochorenia, údajoch funkčné metódyštúdie S. Merin (1993) identifikoval dva hlavné typy Stargardtovej choroby.
Stargardtova choroba typu I
Tento typ najviac zodpovedá pôvodne opísanej Stargardtovej chorobe. Ide o juvenilnú dedičnú makulárnu degeneráciu. klinické prejavy pozorované u detí už vo veku 6-12 rokov. Chlapci a dievčatá ochorejú s rovnakou frekvenciou, dedičný prenos sa uskutočňuje podľa autozomálneho recesívneho typu.
Ochorenie sa prejavuje bilaterálne a symetricky. V pokročilých štádiách foveálny reflex chýba. Zmeny na úrovni retinálneho pigmentového epitelu (RPE) sa prejavujú ako nahromadenie v strede hnedastého pigmentu, obklopeného oblasťami hyper- a depigmentácie. Klinický obraz pripomína „volské oko“.
Fluoresceínová angiografia potvrdzuje typický fenomén „býčieho oka“. Tmavé centrum nepriepustné pre fluoresceín je obklopené širokým kruhom hypofluorescenčných bodiek, po ktorých zvyčajne nasleduje ďalší kruh hyperpigmentácie. Tento vzor sa vysvetľuje zvýšením množstva pigmentu v centrálnej zóne fundusu, atrofiou susedných buniek RPE a kombináciou atrofie a hypertrofie pigmentového epitelu. Neprítomnosť fluoresceínu v makulárnej oblasti sa nazýva „tichá cievnatka“ alebo tmavá cievnatka a vysvetľuje sa akumuláciou kyslých mukopolysacharidov v RPE. Podľa D.A. Klein a A.E. Krill (1967), fenomén "býčieho oka" sa zisťuje takmer u všetkých pacientov so Stargardtovou chorobou typu I.
S progresiou ochorenia sa zraková ostrosť znižuje, čo má za následok slabé videnie. Ak je zapnuté skoré štádia Ochorenia ERG a EOG zostávajú v pokročilých štádiách normálne, odozvy kužeľového systému podľa údajov ERG klesajú a ukazovatele EOG sa stávajú mierne subnormálnymi. V súvislosti s porážkou prevažne kužeľového systému u pacientov je narušené aj farebné videnie, častejšie typom deuteranopie.
O histologické vyšetrenie dve oči pacienta typické ochorenie Typ I Stargardt, ktorý zomrel pri autonehode, R.C. Eagle a kol. (1980) zistili významnú variabilitu veľkosti RPE buniek – od 14 do 83 mikrónov. Veľké bunky RPE tvorili granulárnu substanciu, ktorá z hľadiska ultraštruktúry, autofluorescencie a histochemických vlastností zodpovedala patologickému (abnormálnemu) lipofuscínu. Množstvo melanínu bolo znížené a melanínové granule boli posunuté smerom dovnútra bunky
V neskorších štádiách Stargardtovej choroby sa zistilo vymiznutie väčšiny fotoreceptorov a RPE buniek z makulárnej oblasti sietnice. Súčasne boli niektoré bunky RPE v štádiu degenerácie s akumuláciou lipofuscínu, pozdĺž okrajov atrofických oblastí bola pozorovaná hyperplázia buniek RPE.
F. Schutt a kol. (2000) ukázali, že pri ochoreniach sietnice spojených s intenzívnou akumuláciou lipofuscínu, vrátane Stargardtovej choroby, AMD a starnutia sietnice, retinoidná fluorescenčná zložka lipofuscínu A2-E (N-retinylidén-N-retinyl-etanol-amín) . Oslabuje degradačnú funkciu lyzozómov a zvyšuje intralyzozomálne pH buniek RPE, čo vedie k strate ich membránovej integrity. Okrem lyzozomotropných vlastností sú ukázané fotoreaktívne vlastnosti A2-E a jeho fototoxicita.
Stargardtova choroba typu II
Na rozdiel od typu I, okrem typických zmien v makulárnej oblasti sietnice, sú na funduse početné a rozšírené FF škvrny, ktoré môžu dosiahnuť rovník. Ochorenie začína o niečo neskôr, aj keď to môže byť spôsobené tým, že pokles zrakovej ostrosti pri Stargardtovej chorobe typu II nastáva pomalšie a v dôsledku toho sa pacienti obracajú na očného lekára neskôr. Vzhľadom na to, že pri Stargardtovej chorobe typu II je viac zmien, ktoré presahujú hranice makulárnej oblasti, elektrofyziologické údaje sa líšia od údajov pri type I.
Takže v ERG sú odozvy tyčového systému výrazne znížené. Vo väčšej miere sa zmenili aj parametre EOG. Prítomnosť žltkastých škvŕn vo vysokom percente prípadov mimo makulárnej oblasti (macula lutea) sťažuje jasné rozlíšenie medzi Stargardtovou chorobou a FF.
Fundus flavimaculatus
Fundus flavimaculatus alebo žltý škvrnitý fundus sa spravidla kombinuje so Stargardtovou chorobou a nie je bežný ako izolovaná forma ochorenia sietnice. V typických („čistých“) prípadoch pacienti nemajú prakticky žiadne príznaky ochorenia. Zraková ostrosť, farebné videnie, zorné pole sú v medziach normy. Adaptácia na tmu môže byť normálna alebo mierne znížená. Na fundus, makula a periféria sietnice sú nezmenené, iba medzi foveou a rovníkom sú viditeľné viaceré sivasté alebo žltkasté škvrny rôznych tvarov: zaoblené, oválne, predĺžené, vo forme čiarky alebo rybieho chvosta, ktoré sa môžu zlúčiť alebo byť umiestnené oddelene od seba, byť malé - 200-300 mikrónov alebo 3-5 krát väčšie. Pri dynamickom pozorovaní sa môže meniť farba, tvar, veľkosť týchto škvŕn. Škvrny, spočiatku žltkasté a dobre ohraničené, môžu po niekoľkých rokoch zošedieť s nevýraznými okrajmi alebo zmiznúť.
Súčasne sa obraz odhalený fluoresceínovou angiografiou mení: oblasti s hyperfluorescenciou sa stávajú hypofluorescenčné. V ďalších štádiách vývoja ochorenia sa atrofia RPE prejavuje ako vymiznutie jednotlivých škvŕn a ich nahradenie nepravidelnými oblasťami hypofluorescencie.
Podobné zmeny škvŕn vo fundus flavimaculatus (FF) sú charakteristické pre oba typy Stargardtovej choroby, avšak v „čistej forme“ FF sú menej výrazné.
Nástup ochorenia a s najväčšou pravdepodobnosťou čas jeho zistenia nezávisí od veku. Predpokladá sa autozomálne recesívny typ dedičnosti FF, ale v niektorých prípadoch nie je možné určiť dedičnú povahu tejto patológie.
DEFINÍCIA
Stargardtova choroba je degenerácia makulárnej oblasti sietnice, ktorá začína PES a prejavuje sa ako bilaterálne zníženie zrakovej ostrosti vo veku 10-20 rokov.
KÓD ICD-10
H35.5 Dedičné dystrofie sietnice.
KLASIFIKÁCIA
V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa rozlišujú štyri formy Stargardtovej choroby: v makulárnej oblasti, na strednej periférii (fundus flavimaculatus), v paracentrálnej oblasti, ako aj zmiešaná forma s lokalizáciou v centre a na periférii. .
ETIOLÓGIA
V súčasnosti sa pomocou genetických štúdií dokázalo, že Stargardtova choroba a žltý škvrnitý fundus - fenotypové prejavy rovnaké ochorenie s autozomálne recesívnou, zriedkavo autozomálne dominantnou formou dedičnosti.
Pozičné klonovanie určilo hlavný lokus génu ABCR pre Stargardtovu chorobu, ktorý je exprimovaný vo fotoreceptoroch. ABCR je členom superrodiny kazetových transportérov viažucich ATP. Pri autozomálne dominantnom type dedičnosti Stargardtovej choroby bola stanovená lokalizácia mutovaných génov na chromozómoch 13q a 6q14; asociačná analýza pri mapovaní lokusov pre centrálne a periférne formy Stargardtovej choroby.
PATOGENÉZA
Pri RPE dochádza k intenzívnej akumulácii lipofuscínu. Oslabuje oxidačnú funkciu lyzozómov, zvyšuje pH buniek RPE, čo vedie k narušeniu integrity membrány.
KLINICKÝ OBRAZ
S centrálnou formou Stargardtovej dystrofie, ako sa proces vyvíja, oftalmoskopický obraz makulárnej oblasti má iný druh: od „rozbitého kovu“ po „volské oko“, „tepaný bronz“ a atrofiu cievovky.
Fenomén býčieho oka je videný oftalmoskopicky ako tmavé centrum obklopené širokým kruhom hypopigmentácie, po ktorom zvyčajne nasleduje ďalší kruh hyperpigmentácie. Cévy sietnice nie sú zmenené, ONH je na temporálnej strane bledý, čo súvisí s atrofiou nervových vlákien v papilomakulárnom zväzku. Foveolárny reflex a makulárna elevácia (umbo) chýbajú.
Prítomnosť žltkastobielych škvŕn v zadnom póle oka v pigmentovom epiteli sietnice rôznych veľkostí, tvarov a konfigurácií - vlastnosťžlto škvrnitý fundus (fundus flavimaculatus). V priebehu času sa môže zmeniť farba, tvar, veľkosť týchto škvŕn. Spočiatku žltkasté škvrny s dobre ohraničenými okrajmi môžu po niekoľkých rokoch zošedieť s nevýraznými okrajmi alebo zmiznúť.
DIAGNOSTIKA
Anamnéza
Dôležitú úlohu pri jeho diagnostike môže zohrávať čas vzniku ochorenia (v detstve alebo dospievaní).
Laboratórny výskum
Histologicky je zaznamenané zvýšenie množstva pigmentu v centrálnej zóne fundusu, atrofia priľahlého RPE, kombinácia atrofie a hypertrofie pigmentového epitelu. Žlté škvrny sú reprezentované materiálom podobným lipofuscínu.
Inštrumentálny výskum
Perimetria u všetkých pacientov so Stargardtovou chorobou odhaľuje relatívne alebo absolútne centrálne skotómy rôznych veľkostí v závislosti od načasovania a šírenia procesu od raného detstva alebo dospievania. Pri žlto škvrnitom funduse nie sú zaznamenané žiadne zmeny v makulárnej oblasti, zorné pole sa nemusí meniť.
Forma farebnej anomálie u väčšiny pacientov s centrálnou lokalizáciou procesu je ako deuteranopia, červeno-zelená dyschrómia alebo výraznejšia.
Pri žlto škvrnitom funduse sa farebné videnie nemusí zmeniť. Priestorová kontrastná citlivosť pri Stargardtovej dystrofii je výrazne zmenená v celom rozsahu priestorových frekvencií s výrazným poklesom média a jeho úplnou absenciou v oblasti vysokých priestorových frekvencií – „pattern-cone dystrofia“. Kontrastná citlivosť (aktivita kužeľového systému pri zapnutí a vypnutí) chýba v centrálnej oblasti sietnice v rozsahu 6-10 stupňov.
ERG a EOG. Makulárna ERG klesá už v počiatočných štádiách centrálnej formy Stargardtovej dystrofie a v pokročilých štádiách sa nezaznamenáva.
V počiatočných štádiách fundus flavimaculatus ganzfeld ERG a EOG zostávajú v normálnom rozmedzí: v pokročilých štádiách sa čapík a tyčový komponent ERG znižuje, čo sa stáva subnormálnym a menia sa aj parametre EOG. Pacienti s touto formou nemajú žiadne príznaky. Zraková ostrosť, farebné videnie, zorné pole sú v medziach normy. Adaptácia na tmu môže byť normálna alebo mierne znížená.
Na FAG s typickým fenoménom „bull's eye“ na normálnom pozadí sa nachádzajú zóny „absencie“ alebo gynofluorescencie s viditeľnými choriokapilármi, „tmavá“ alebo „tichá“ cievnatka. Neprítomnosť fluorescencie v makulárnej oblasti sa vysvetľuje akumuláciou lipofuscínu, ktorý chráni fluoresceín. Oblasti s hypofluorescenciou sa môžu stať hyperfluorescenčnými, čo zodpovedá zóne atrofie RPE.
Odlišná diagnóza
Podobnosť klinického obrazu rôznych degeneratívnych ochorení makulárnej oblasti sťažuje diagnostiku. Diferenciálna diagnóza Stargardtovej choroby by sa mala vykonať s familiárnymi drúzami, fundus albipunctatus, Kandoriho škvrnami sietnice, dominantnou progresívnou foveálnou dystrofiou, dystrofiou kužeľa, kužeľa a kužeľa, juvenilnou retinoschízou, vitelliformnou makulárnou dystrofiou a získanými dystrofiami vyvolanými liekmi (napr. chlorochínová retinopatia).