Skutočný lekár, ktorý vlastní profesionálne myslenie, má kreatívny prístup ku každému jednotlivému pacientovi. Vyhýbajúc sa šablóne šikovne používa niektoré právne opatrenia.
Lekárske myslenie musí byť efektívne. Ten je spôsobený schopnosťou pacienta sústrediť sa na hlavné symptómy a syndrómy, ktoré určujú jeho stav. To pomáha zvoliť správnu stratégiu a taktiku liečby.
Variabilita klinického obrazu chorôb, polymorfizmus klinické formy mnohé z nich vyžadujú od lekára tvorivé, mobilné myslenie, schopnosť v prípade potreby zmobilizovať dostupné zásoby vedomostí a klinických skúseností, zmeniť smer, myšlienkový kurz v čase, ak je to diktované zmenami v stav pacienta. V takýchto prípadoch lekár mení diagnostické nálezy a taktiku liečby. Ale základom pre to by malo byť vždy starostlivé posúdenie zmien v priebehu ochorenia, berúc do úvahy celý klinický obraz, bez unáhlených záverov a záverov.
Nemenej dôležitá je požiadavka objektivity myslenia. Subjektivizmus pri hodnotení faktov a diagnostických záverov často vedie k chybám v dôsledku nekritického postoja lekára k jeho záverom.
Profesionálne myslenie lekára musí byť spojené s rozhodnosťou. Je to spôsobené osobitosťami jeho práce: musí konať bez ohľadu na podmienky, s nedostatočnou informovanosťou o pacientovi, najmä v urgentných prípadoch.
Myslenie lekára musí zodpovedať súčasnej úrovni vedy, poznaniu vlastných a príbuzných vied, ktoré sú teoretickým základom moderného klinického lekára.
Osobitnú úlohu zohráva schopnosť lekára mať na pamäti čo najviac dnes známych chorôb: veď diagnostikovať môže len tie, o ktorých má predstavu.
Na úspešné liečenie zvierat si lekár musí byť vedomý pokroku vedy v tomto odvetví. Nedostatok vedomostí robí jeho prácu neproduktívnou. Predkladá sa jedna podmienka pre správnosť medicínskeho myslenia - svedomitý prístup k svojim povinnostiam, schopnosť sebakritiky. Počet diagnostických chýb spôsobených nepozorným a neopatrným vyšetrením chorého zvieraťa je dnes pomerne veľký.
Osobitné miesto zaujíma kritický postoj k chybám lekára. Je pravda, že táto oblasť činnosti lekára veterinárnej medicíny je najmenej rozvinutá. Hlboká a hlavne užitočná pre ostatných kritická analýza vlastných chýb prispeje k formovaniu medicínskeho myslenia.
Tieto požiadavky na klinické myslenie sú dosť všeobecné. V súhrne sú však do určitej miery charakteristické pre všetkých vynikajúcich lekárov. Je dôležité, aby si v sebe rozvinul analyticko-syntetickú schopnosť a pozorovanie - schopnosť vidieť obraz choroby ako celku a nájsť jej detaily u konkrétneho pacienta. Tieto vlastnosti sa rozvíjajú u budúceho lekára počas školenia.
Jadrom medicínskeho myslenia je schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby, pretvárať jej „vnútorný“ priebeh podľa vonkajších znakov. Na to je potrebná „duševná vízia“ a to je racionálne zrno medicínskeho myslenia.
Možno rozlíšiť dva aspekty vývoja medicínskeho myslenia: vonkajší a vnútorný, skrytý. Prvá zahŕňa:
- a) kariérové poradenstvo v škole a správny výber uchádzačov;
- b) špeciálna teoretická a praktická príprava vo vysokoškolskom vzdelávaní;
- c) hromadenie skúseností v procese lekárskej práce.
Myslenie je definované ako sprostredkované a zovšeobecnené poznanie predmetov a javov reality v ich všeobecných a podstatných znakoch a vlastnostiach, v ich súvislostiach a vzťahoch, ako aj na základe získaných zovšeobecnených poznatkov. Myslenie ako univerzálna vlastnosť sa formovalo v procese spoločensko-historickej praxe a rozvíja sa pod vplyvom odborných vedomostí, osobných vlastností jednotlivca a skúseností. Odborná činnosť lekár zanecháva v jeho myslení určitý odtlačok, dáva mu špecifické črty, ktoré sa môžu prejaviť aj v chápaní problematiky presahujúcej odbornú sféru, dávajúc znaky určitých obmedzení myslenia. Je pravda, že v tomto prípade ovplyvňuje nielen originalita myslenia, ale aj nedostatok vedomostí, ktorý si odborník nie vždy uvedomuje.
Najdôležitejšia úloha lekárske vzdelanie- formovanie a rozvoj klinického myslenia u budúceho lekára. Odporcovia používania konceptu „klinického myslenia“ sa obávajú zveličovania špecifickosti myslenia lekára, podceňovania všeobecných zákonov myslenia, ktoré odhaľuje filozofia a logika. Existuje skutočne nebezpečenstvo zdôrazňovania exkluzivity myslenia lekára na základe úzkej profesionality. To však nemôže slúžiť ako dôvod na popieranie existencie klinického myslenia a používania zodpovedajúceho konceptu. Už samotný fakt, že termín „klinické myslenie“ odborníci často používajú, naznačuje, že odráža dôležitý aspekt praxe lekára.
Špecifickosť klinického myslenia si vyžaduje špeciálne spôsoby jeho formovania. Teoretická príprava sama osebe nemôže vyriešiť tento problém. Základom prípravy praktického lekára je ambulancia. V užšom zmysle je klinika (z gréckeho kliné - posteľ, lôžko) nemocnica, kde študujú budúci lekári. V širšom zmysle je klinika odbor medicíny, ktorý sa zaoberá diagnostikou, liečbou a prevenciou chorôb. S touto okolnosťou je spojený vznik pojmu „klinické myslenie“. Existuje určitý rozdiel v sémantickom význame pojmov „klinické“ a „medicínske“ myslenie. Niekedy sa však používajú zameniteľne. Nelegitímnosť tohto pociťujú najmä lekári. Osoba, ktorá získala lekárske vzdelanie, ale nevykonáva lekársku prax, sa ocitne vo veľmi ťažkej pozícii pri lôžku pacienta. A to nemožno pripísať nedostatku vedomostí. Mnohí „teoretici“ sú veľmi erudovaní, ale chýba klinické myslenie, ktoré sa rozvíja na základe klinickej praxi bráni im vo vytváraní spojení medzi nimi rôzne prejavy choroby.
Treba zdôrazniť, že klinické myslenie ako proces sa takmer neštuduje. Štúdium rôznych aspektov klinického myslenia, jeho empirických a teoretických základov, logickej štruktúry, si zrejme vyžaduje uplatnenie výdobytkov filozofie, psychológie, logiky a iných vied. Štúdium znakov klinického myslenia by umožnilo vypracovať vedecké odporúčania o spôsoboch a metódach jeho formovania u budúcich lekárov. Nie je žiadnym tajomstvom, že vyššia lekárska fakulta tento problém stále empiricky rieši. Máme zlú predstavu o tom, aké požiadavky kladie činnosť praktického lekára na intelekt, aké vlastnosti mysle je potrebné rozvíjať a ako to urobiť.
Nevyhnutne sa vynára otázka o probléme výberu uchádzačov o prijatie na lekársku univerzitu. V súčasnosti teda stačí, ak uchádzač preukáže chvályhodné znalosti zo školského vzdelávacieho programu z biológie a chémie. Aj keď sú tieto odbory zaradené do ďalšieho programu vysokoškolského vzdelávania, ich úzke tematické zameranie a rutinné formy prijímacích skúšok (testov) nezaručujú, že budú vybraní najtalentovanejší uchádzači, ktorí sú schopní úspešne porozumieť takej náročnej vede, akou je medicína.
Súčasný systém prijímania na lekársku fakultu je dlhodobo kritizovaný, no ponúknuť niečo nové nie je jednoduché. Medzitým život ukazuje, že nie každý, kto získal doktorát, je schopný úspešne vykonávať svoje funkcie. Pravdepodobne nemožno hovoriť o vrodených sklonoch k lekárskej činnosti, ako sú hudobné alebo matematické. Môžeme hovoriť len o rozvoji určitých vlastností intelektu v procese učenia. Morálne požiadavky sa dajú formulovať celkom jednoducho: ľahostajní, bezcitní, sebeckí a o to krutejší ľudia, cesta k povolaniu lekára musí byť uzavretá.
Zrejme je vhodné využiť skúsenosti z niektorých zahraničných krajín, kde sa od uchádzačov vyžaduje absolvovanie jedinej skúšky, pozostávajúcej z niekoľkých stoviek otázok, alebo absolvovanie takzvaného psychometrického testu. Toto testovanie umožňuje predbežne posúdiť intelektuálny potenciál budúceho študenta a až na základe výsledkov testu si môže uchádzač vybrať špecializáciu pre svoje ďalšie vzdelávanie podľa ratingového zoznamu. Úspešnosť prijatia na lekársku fakultu je zároveň jedným z najvyšších, čo svedčí o prestíži medicínskeho vzdelania a vážnosti výberu uchádzačov o prácu s chorými ľuďmi.
Je dosť ťažké definovať pojem „klinické myslenie“. Pri diskusii o otázkach myslenia lekárov sa autori spravidla obmedzujú na diagnostiku. Je zrejmé, že zvládnutie umenia diagnostiky do značnej miery formuje lekára, no nevyčerpáva jeho úlohy. Málokedy sa však o tom hovorí dostatočne jasne. Náročnosť definície zvyčajne vedie k pokusom dať viac alebo menej všeobecné charakteristiky klinické myslenie. M.P. hovorí všeobecne o klinickom myslení. Končalovskij: "Učiteľ musí dať žiakovi určitú zásobu pevne stanovených teoretických informácií, naučiť ho schopnosti aplikovať tieto informácie na chorého človeka a zároveň vždy rozumne, teda myslieť logicky, klinicky, dialekticky."
M.P. Končalovskij ako jeden z prvých zdôraznil význam dialektickej metódy pre zvládnutie klinického myslenia. IN AND. Katerov sa domnieva, že klinické myslenie (v jeho definícii medicínsko-klinické) by sa malo posudzovať dvoma spôsobmi: ako filozofia (svetonázor) a ako metóda, pričom poznamenáva, že klinické myslenie je potrebné nielen na diagnostikovanie choroby, ale aj na predpisovanie liečby, zdôvodnenie prognózy a stanovenie preventívnych opatrení.
Pozornosť si zasluhuje názor zahraničného internistu R. Hegglina: „Ťažko to opísať slovami, ale najdôležitejšia je pri lôžku pacienta schopnosť intuitívne, akoby vnútorným pohľadom, objať klinický obraz ako celok. a spojte ho s podobnými predchádzajúcimi pozorovaniami. Táto vlastnosť lekára sa nazýva klinické myslenie. Autor trochu preceňuje úlohu intuície, no táto definícia obsahuje racionálne jadro. Samotná skutočnosť, že odborná skúsenosť lekára má veľký význam pri formovaní a rozvoji klinického myslenia, naznačuje prítomnosť intuitívnych momentov v ňom. To spôsobuje ťažkosti pri definovaní pojmu „klinické myslenie“.
Podľa A.F. Bilibin a G.I. Tsaregorodtseva, „klinické myslenie je intelektuálna, logická činnosť, vďaka ktorej lekár nachádza znaky charakteristické pre danú osobu. patologický proces pre túto konkrétnu osobu. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, je schopný analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny; vie dať svojim myšlienkam aj adekvátnu klinickú interpretáciu. "Model klinického myslenia," poznamenávajú tí istí autori, "je vybudovaný na základe poznania ľudskej povahy, psychiky a emočného sveta pacienta." A ďalej: „Pojem klinické myslenie zahŕňa nielen proces vysvetľovania pozorovaných javov, ale aj postoj lekára (epistemologický a eticko-estetický) k nim. Tu prichádza na rad múdrosť lekára. Treba poznamenať, že klinické myslenie je založené na vedomostiach získaných z rôznych vedných odborov, na predstavivosť, pamäť, fantáziu, intuíciu, zručnosť, remeslo a remeselnú zručnosť.
M.Yu Akhmedzhanov uvádza nasledujúcu definíciu klinického myslenia: „... aktívne formovaná štruktúra lekárskeho vnímania (videnia) a syntéza faktov choroby a obrazu chorého človeka, ktorá sa formuje na základe vedomostí a skúseností pozorovanie klinickej reality a umožňuje:
1) adekvátne reflektovať podstatu poškodenia v individuálnej nozologickej (resp. syndromologickej) diagnóze s výberom najefektívnejšej liečby overenej priebehom a výsledkami ochorenia konkrétneho pacienta;
2) znížiť pravdepodobnosť lekárskych chýb a mylných predstáv;
3) neustále rozvíjať základ klinického vzdelávania a rozširovať reprodukciu vedeckých poznatkov o chorobe a pacientovi.
Ako vidíme, klinické myslenie v najširšom zmysle nemožno zredukovať na myslenie v obvyklom zmysle logiky. Nejde len o riešenie zložitých logických problémov, ale aj o schopnosť pozorovania, nadviazanie psychologického kontaktu, dôveryhodné vzťahy s pacientom, rozvinutú intuíciu a „obnovenie predstavivosti“, čo umožňuje predstaviť patologický proces v jeho celistvosti. M.Yu Achmedzhanov zdôrazňuje: "... zdá sa, že môžeme hovoriť o" troch pilieroch "- logike, intuícii, empatii, ktoré robia klinické myslenie tým, čím je, a poskytujú to, čo sa od neho očakáva."
Klinické myslenie v širokom zmysle je zrejme špecifikom duševnej činnosti lekára, ktorá zabezpečuje efektívne využitie vedeckých údajov a osobných skúseností vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Pre lekára je žiaduci analyticko-syntetický typ vnímania a pozorovania, schopnosť zachytiť obraz choroby všeobecne aj podrobne. Jadrom klinického myslenia je schopnosť mentálne budovať syntetický a dynamický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného“ priebehu – patogenézy. Rozvoj "mentálneho videnia", schopnosť zahrnúť akýkoľvek symptóm do logického reťazca uvažovania - to je to, čo je pre lekára nevyhnutné.
Žiaľ, nie vždy sa výchove klinického myslenia u študentov venuje dostatočná pozornosť. A vôbec, za obdobie určené na štúdium klinických odborov je pre budúceho lekára dosť náročné zvládnuť klinické myslenie. V tejto súvislosti nemožno necitovať slová M.P. Končalovskij: „... začiatočník v štúdiu medicíny, ktorý si prečítal a dokonca zvládol knihu o patológii a zapamätal si veľké množstvo faktov, si často myslí, že veľa vie, a dokonca sa domnieva, že je hotovým lekárom, ale obyčajne pred pacientom pociťuje zvláštne ťažkosti a cíti, že sa mu pod nohami šmýka zem.
Klinické myslenie sa nedá naučiť z učebníc a príručiek, bez ohľadu na to, ako dobre sú napísané. To si vyžaduje prax pod vedením skúseného učiteľa. Ako viete, S.P. Botkin a G.A. Zakharyin pri príprave budúceho lekára prikladal rozhodujúci význam asimilácii metódy. Takže, C.P. Botkin povedal: "Ak študent zvládol klinickú metódu, potom je celkom pripravený na samostatnú činnosť." G.A. si myslel to isté. Zakharyin: "Kto zvládol metódu a zručnosť individualizácie, nájde sa pre neho v každom novom prípade." Mimochodom, v moderných učebniciach sa takmer nikde nenachádza otázka klinického myslenia. Aj taký významný klinik ako M.P. Končalovskij s tvrdením, že „lekár... sa musí naučiť uvažovať, logicky myslieť alebo, ako sa hovorí, ovládať klinické myslenie“, neuvádza kde a ako budúci lekár musí sa to naučiť.
Kde a ako by sa malo vzdelávať klinické myslenie? U študentov medicínskeho profilu by k tomu malo dôjsť pri výučbe na klinických pracoviskách a predovšetkým na klinikách interných a chirurgických chorôb, ktoré tvoria základ medicínskeho vzdelania lekára akejkoľvek špecializácie. Len na týchto ambulanciách môže učiteľ rozobrať a analyzovať pacientovu chorobu ako celok, a preto práve na týchto ambulanciách môže analýza pacientov slúžiť ako základ pre rozvoj klinického myslenia.
Čo sa týka špeciálnych kliník, ako G.A. Zakharyin v kontexte uvažovaného problému, „existuje základná nevýhoda - pre špeciálneho lekára je ťažké v konkrétnom bolestivom prípade, ktorý dokonale vyšetril utrpenie orgánu svojej špecializácie, určiť, nehovoriac rovnako dokonale , ale prinajmenšom uspokojivo celkový stav, stav ostatných častí organizmu.“ „Toto je o to ťažšie urobiť,“ pokračoval G.A. Zakharyin, čím dokonalejší špecialista, tým viac sa venoval svojej špecializácii a tým viac sa vzďaľoval od ostatných. Špecialisti si tento nedostatok dobre uvedomujú, ... bojujú s ním, ... ale nedokážu ho odstrániť, pre jeho organické prepojenie so samotnou podstatou špecializácie.
Tréning v klinickom myslení sa dá robiť vizuálnym spôsobom: "Pozerajte sa, ako to robí učiteľ, a urobte to isté aj vy." Názorný spôsob vyučovania bez náležitých predpokladov a vysvetlení je však neproduktívny. Medzitým sa začínajúci lekár hneď v prvých rokoch samostatnej práce stretáva s potrebou zvládnuť klinické myslenie a hľadá, kde a ako sa to naučiť.
Schopnosť klinicky myslieť sa u mladého lekára, ktorý má istú dávku teoretických vedomostí, neprejaví hneď. Vyvíja sa po niekoľkých rokoch práce pod vedením skúsených mentorov, ktorí vlastnia metódy klinického myslenia. Veď nie náhodou neexistuje korešpondenčná forma vzdelávania v medicíne. Klinické myslenie dáva lekárovi, ktorý nastupuje do samostatnej práce, dôveru vo svoje schopnosti, dokáže v ťažkých prípadoch ochrániť pred pocitom bezmocnosti, do určitej miery kompenzuje nedostatok praktických skúseností a prispieva k ich rýchlejšiemu hromadeniu. To naznačuje potrebu aktívne pracovať na rozvoji klinického myslenia, počnúc od študentskej lavice a ďalej počas celej praxe.
Táto práca bude pravdepodobne zahŕňať:
Štúdium vzoriek klinického myslenia - diela S.P. Botkina, G.A. Zakharyina, A.A. Ostroumov, ich študentov a nasledovníkov v podobe bravúrne komponovaných klinických prednášok;
Asimilácia príkladov klinického myslenia od profesorov a učiteľov počas školenia, od kolegov v práci pri vyšetrovaní pacientov, stanovovaní diagnózy a predpisovaní liečby;
Samoštúdium a cvičenia pri riešení praktických problémov pri lôžku pacienta analyzovaním symptómov, ktoré má, a neustále si klásť otázky: prečo? ako? prečo?
Analýza každej chyby, vlastnej a iných, berúc do úvahy, že „nie je nič poučnejšie ako diagnostická chyba, rozpoznaná, analyzovaná a premyslená. Jeho edukačná hodnota je často oveľa vyššia ako správna diagnóza, za predpokladu, že táto analýza je správna a metodická “(A. Martinet).
Iba ako výsledok komplexnej komplexnej analýzy pacientov so študentmi a mladými lekármi, ktorí sú zvyknutí myslieť podľa klasického algoritmu na popis chorôb (názov choroby, etiológia, patogenéza, klinický obraz a pod.), môže byť klinické myslenie tvorené, bez ktorých podľa G. .ALE. Zakharyin, formovanie "praktickej postavy" je nemožné. Pre klinické myslenie je rozhodujúca schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného priebehu“. Rozvoj „mentálneho videnia“ je nevyhnutnou vlastnosťou myslenia lekára. Toto je „racionálne jadro“ klinického myslenia. Schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby sa dá rozvíjať pomocou špeciálnych cvičení. Hlavnou podmienkou takéhoto vývoja je však dostupnosť konkrétnych poznatkov o tých štrukturálnych posunoch a závislostiach, ktoré sa prejavujú symptómami ochorenia. Aby sme za „vonkajším“ videli vnútro, je potrebné poznať toto „vnútro“. Fenomén možno pochopiť len vtedy, keď je známe, akej entity je prejavom.
Špecifickosť činnosti lekára je určená originalitou:
1) predmet štúdia (chorý, zranený);
2) úlohy, ktoré má riešiť lekár (diagnostické, terapeutické, preventívne atď.);
3) prevádzkové podmienky atď.
Vlastnosti predmetu poznania a špecifickosť úloh, ktoré musí lekár riešiť, kladú na jeho intelektuálnu činnosť množstvo požiadaviek.
Pojem „klinické myslenie“ odráža nielen osobitosti myslenia lekára, ale aj určité požiadavky na jeho psychiku ako celok. V prvom rade je to pozorovanie. Aforizmus „Je lepšie raz vidieť ako stokrát počuť“ neznie nikde tak relevantne ako v praktickej medicíne. Je potrebné len doplniť slovo „vidieť“ slovom „pozorovať“.
Pozorný lekár je zvyčajne dobrý diagnostik. Na fasáde hlavnej budovy v Koltushi I.P. Pavlov nariadil vyrezať slovo „pozorný“, čím svojim zamestnancom pripomenul, že túto vlastnosť považuje za mimoriadne dôležitú. Podceňovanie pozorovania je spôsobené mylnou predstavou, že byť pozorným nie je vôbec ťažké. V tomto smere je namieste poznámka Charlesa Darwina: „Je ľahké prehliadnuť aj tie najnápadnejšie javy, ak im už niekto iný nevenoval pozornosť.“ A ďalej: „Napodiv, ale zvyčajne vidíme len to, čo už poznáme; málokedy si všimneme niečo nové, pre nás doteraz neznáme, aj keď to máme priamo pred očami. Charles Darwin o svojich schopnostiach napísal: „Prevyšujem ľudí priemernej úrovne v schopnosti všímať si veci, ktoré ľahko unikajú pozornosti, a podrobujem ich pozornému pozorovaniu.“
Medzi pozorovaním a pamäťou existuje nepochybné spojenie: človek zbavený pamäti nemôže byť pozorovateľom, pretože v každom pozorovaní je prvok porovnávania s predtým známymi. Práve tendencia porovnávať odlišuje pozorovanie od obyčajného memorovania. Presnosť pozorovania je navyše tým vyššia, čím menej sú jednotlivé javy navzájom prepojené už známou závislosťou. A. Fleming si teda všimol, že v Petriho miske osídlenej stafylokokmi sa v susedstve kolónie plesňovej huby, ktorá sa náhodou dostala do misky, vytvorila zóna bez rastu mikroorganizmov. To viedlo v roku 1929 k objavu penicilínu. Vo všeobecnosti, všímať si niečo znamená byť pozorný. Ak po takomto pozorovaní nasleduje túžba premýšľať, pravdepodobnosť úspešného odhalenia toho podstatného je obzvlášť veľká.
Pozorovanie by sa malo rozvíjať aj na žiackej lavici. Zozbierané fakty by zároveň mali „fungovať“: od vonkajšieho je nevyhnutný prechod k vnútornému, od symptómov k nadviazaniu patogenetických vzťahov. Slávny neuropatológ M.I. Astvatsaturov často opakoval: „Problém väčšiny lekárov je v tom, že nevidia dostatočne pacientov“, čo znamená nie kvantitatívnu stránku, ale hĺbku a dôkladnosť štúdia pacienta. Schopnosť zahrnúť každú, aj zdanlivo nepodstatnú skutočnosť do logického reťazca uvažovania, dať každému symptómu patogenetickú interpretáciu je najdôležitejšou vlastnosťou myslenia lekára. Schopnosť pozorovania rozvíja zrakovú ostrosť, bádateľský rukopis. Práve vďaka tomu nám história zanechala obrazy skvelých lekárov: Hippokrates, Avicenna, J.M. Sharko, N.I. Pirogov, G.A. Zakharyina, S.P. Botkina, A.A. Ostroumová a ďalší.
Medicína, ako žiadna iná disciplína, potrebuje holistické vnímanie objektu a dosť často sa to musí robiť okamžite. Preto v medicíne, rovnako ako v umení, hrá dôležitú úlohu priamy dojem, alebo ako M.M. Prishvin, dojem „na prvý pohľad“: „Malý sa musí rozpoznať ako celok so všetkými jeho časťami.“ Je potrebné rozvíjať schopnosť poznať celok cez detail. Prostredníctvom detailov musí lekár vidieť smer procesu vývoja ochorenia.
Nemenej dôležitá je požiadavka objektivity myslenia. Subjektivizmus pri hodnotení faktov a diagnostických záverov je najčastejšou príčinou medicínskych chýb, spojených s nedostatočne kritickým postojom lekára k jeho záverom. Extrémnym prejavom subjektivizmu je ignorovanie faktov, ktoré odporujú prijatej diagnostickej hypotéze. Zvlášť dôležité je objektívne posúdenie výsledkov liečby.
Premenlivosť klinického obrazu chorôb robí myslenie lekára kreatívnym. V tomto smere musí byť myslenie lekára flexibilné, t.j. schopnosť rýchlej mobilizácie a zmeny smeru uvažovania, keď je to diktované zmenou priebehu choroby. Myslenie musí byť zároveň cieľavedomé, z čoho vyplýva schopnosť lekára uvažovať, držať sa určitého smeru myslenia. Na začiatku vyšetrenia pacienta je zostavená diagnostická hypotéza, ktorá vzniká v mysli lekára už po prijatí prvých klinických údajov. Smer myslenia zároveň neznamená zaujatosť. Zaujatosť nastáva, keď sú fakty nútené prispôsobiť sa ďalekosiahlemu výsledku, či už ide o diagnózu alebo liečbu.
Účinnosť klinického myslenia do značnej miery súvisí s koncentráciou – schopnosťou lekára vyzdvihnúť to hlavné už od začiatku vyšetrenia pacienta. Pri diagnostike je dôležité zamerať sa na dominantné symptómy, ktoré určujú stav pacienta a majú rozhodujúci vplyv na výber taktiky liečby.
Ďalšou požiadavkou na myslenie lekára je rozhodnosť. Vyplýva to z najdôležitejšieho znaku lekárskej práce – nutnosti konať v mnohých prípadoch s prihliadnutím na časový limit a nedostatok dostatočných informácií. Príkladom je práca záchrannej a pohotovostnej zdravotnej služby, aj keď takmer každý ambulantný termín je tiež veľmi orientačný.
Nedostatok dostatočných informácií, najmä v núdzových situáciách, dáva mimoriadny význam odvahe a zmyslu pre zodpovednosť lekára. Neschopnosť oddialiť rozhodovanie a terapeutické opatrenia niekedy vytvára zložitú situáciu, pričom stupeň ťažkostí je nepriamo úmerný znalostiam lekára a času, ktorý má k dispozícii. Tréning myslenia a skúsenosti však pomáhajú lekárovi získať z prijatých informácií dôležité informácie na posúdenie pacienta a jeho choroby. Pri hodnotení osobitostí myslenia je potrebné brať do úvahy aj to, že lekár rieši problémy v podmienkach výraznej emočnej záťaže, najmä keď je pacient vo vážnom stave, resp. neustály pocit zodpovednosť za svoje zdravie a život. Samozrejme, roky práce rozvíjajú schopnosť splniť si svoju povinnosť v najťažších situáciách, ale na utrpenie chorých a smrť si človek nevie zvyknúť.
S ohľadom na praktickú činnosť lekára je schopnosť využiť potrebné vedomosti v každom prípade získaná rokmi práce. I.V. Goethe zdôraznil: "Skúsenosť je večným učiteľom života." Bez ohľadu na to, aké dobré sú príručky, lekársku pravdu čerpáme zo života. Z toho vyplýva ďalšia vlastnosť, ktorá určuje špecifiká myslenia lekára – skúsenosti z klinickej práce. To je pravdepodobne dôvod, prečo sú „zázračné zvieratá“ v oblasti medicíny zriedkavé: zrelosť zvyčajne prichádza so sivými vlasmi. „Úsudok potrebný pre lekára je založený na vedomostiach a skúsenostiach,“ napísal akademik I.A. Pokladník. Zároveň je dôležité pripomenúť, že skúsenosť nespočíva v zapamätaní si všetkých pacientov a variantov priebehu chorôb. Lekárska skúsenosť je zovšeobecnenie pozorovaného, konsolidácia na základe praxe v mysli lekára vzorcov predtým študovaných, empirických závislostí a vzťahov, ktoré zvyčajne nie sú pokryté teóriou. Skúsenosti zahŕňajú zvládnutie metodológie klinického myslenia, schopnosť a zručnosti praktického konania. Osobná skúsenosť, ale aj kolektívna skúsenosť si vyžaduje zovšeobecňovanie, ktoré sa, žiaľ, budúceho lekára príliš nenaučí. „Základom kvalifikovaného lekára sú skúsenosti, nie pamäť toho, čo sa naučil,“ povedal Paracelsus. Bolo by však nesprávne stavať proti skúsenostiam a poznatkom, teórii a praxi. Sú zjednotení a navzájom sa obohacujú.
Myslenie lekára musí zodpovedať modernej úrovni vedy. Človek by sa mal snažiť o čo najúplnejšie zvládnutie vedeckých poznatkov vo vlastných a príbuzných oblastiach medicíny. Najdôležitejším aspektom získavania vedomostí je ich neustále zlepšovanie a aktualizácia. V praktickej medicíne viac ako kdekoľvek inde platí postoj, že podstata vzdelávania spočíva v sebavýchove. Nie je možné úspešne liečiť pacienta bez úplného pochopenia moderných výdobytkov v príslušnej oblasti medicíny. Nedostatok, obmedzené znalosti vrhajú myslenie lekára späť na desaťročia.
Vedomosti lekára nemôžu byť nemenné. Je však celkom rozumné klásť si otázky: sú naše vedomosti vždy v aktívnom stave? Podieľa sa toto poznanie na premene intelektu a duchovného sveta odborníka? Sú hrdí na nahromadené vedomosti, vedomosti sa stali faktorom prestíže a rešpektu a často sa začína zdať, že čím viac vedomostí má človek, tým je múdrejší, talentovanejší a bystrejší ako človek. Bohužiaľ, nie je to tak vždy. „Chodiace prasiatka“ informácií, z ktorých sa informácie sypú ako z roh hojnosti, sú často pripravené poučiť ostatných a nasmerovať ich na správnu cestu, „...veľa vedomostí ťa nenaučí byť múdrym “ povedal Herakleitos z Efezu pred 2500 rokmi. O pravdivosti týchto slov sme presvedčení aj dnes.
Sila vedomostí v mnohých ohľadoch závisí od toho, ako ich vlastníme, či na ich základe dokážeme tvorivo myslieť. Nie je to sklad nahromadených vedomostí, čo nás povznáša, ale systém, do ktorého sa tieto vedomosti vnášajú a ktorý im dáva novú kvalitu, prenáša ich do aktívneho, tvorivého stavu a robí z nich nástroj na produkciu nových vedomostí. G. Selye zdôraznil: "Rozsiahle vedomosti jednoducho neurobia z človeka vedca, rovnako ako zapamätanie slov z neho neurobí spisovateľa." Žiaľ, málo sa snažíme trénovať schopnosť myslieť a veľmi dbáme na to, aby sme mozog až po okraj naplnili viac či menej užitočnými informáciami z najrozmanitejších odvetví vedy. M. Montaigne povedal: "Dobre organizovaný mozog stojí viac ako dobre naplnený mozog." Je dôležité si uvedomiť, že asimilácia, hromadenie vedomostí a zručností sa nerovná rozvoju myslenia, t.j. všestrannosť, erudovanosť, erudovanosť a kreatívne myslenie nie sú totožné.
Osobitnú úlohu v myslení lekára zohráva pamäť, schopnosť zapamätať si čo najväčší počet v súčasnosti známych chorôb. Môžete diagnostikovať len chorobu, o ktorej máte podozrenie a ktorú poznáte.
Samozrejme, uvedené požiadavky na klinické myslenie nemožno obmedziť. V tomto prípade hovoríme prísne vzaté nielen o myslení, ale aj o širšom probléme – požiadavkách na charakteristiku psychiky a osobnostných vlastností lekára.
Poznávanie je zložitý a protirečivý proces. Moderné medicínske myslenie je produktom stáročnej histórie vývoja lekárskej vedy, zovšeobecnením a jednoznačným výsledkom empirickej skúsenosti niekoľkých generácií lekárov. Nikdy predtým však neprešla takým prudkým vývojom a nemala také hlboké rozpory ako v súčasnosti. Všetko sa mení – choroby, pacienti, lieky, metódy výskumu a napokon aj samotní lekári a ich pracovné podmienky. To spôsobuje rozpory, ktoré sú vlastné mysleniu lekára.
Prvým rozporom je rozpor medzi stáročnými skúsenosťami s využívaním tradičných klinických metód pri vyšetrovaní pacientov a výdobytkami modernej medicíny, sprevádzaný výrazným nárastom objemu laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. V niektorých prípadoch dochádza k nesúladu medzi vysokou úrovňou technického vybavenia zdravotníckych zariadení a kvalitou práce lekára. Hrozí, že prílišným nadšením pre technické inovácie môže človek stratiť niečo dôležité zo stáročných skúseností klinickej medicíny.
V tejto súvislosti je vhodné uviesť aktuálny, najmä dnes, názor slávneho chirurga V.L. Bogolyubov, vyjadrený už v roku 1928: „Moderné vedecko-technické smerovanie v medicíne prispieva k rozšíreniu názoru, najmä medzi mladými lekármi, že pre lekársku činnosť je potrebné mať len určité množstvo medicínskych informácií, poznať sto reakcií. , mať k dispozícii röntgenový prístroj a vlastné špeciálne vybavenie. Do úzadia ustupuje osobnosť lekára, jeho osobné medicínske myslenie, individuálne chápanie pacienta a zároveň do úzadia ustupujú aj záujmy pacienta, ktoré sú nahradené stereotypnou, rutinnou aplikáciou techník, ktoré sa často považujú za začiatok a koniec všetkej lekárskej múdrosti.
Pokrok lekárskej vedy viedol k obrovskému zvýšeniu počtu ukazovateľov charakterizujúcich stav orgánov a systémov tela pacienta. Zvažujem to najvyššia hodnota zároveň dochádza k dynamike ukazovateľov, vtedy sa lekár pracujúci na dobre vybavenej ambulancii ocitá v prúde množstva údajov získaných pomocou rôznych prístrojových a laboratórne metódy. Navyše hodnotenie týchto ukazovateľov v mnohých prípadoch závisí od špecialistov pracujúcich s diagnostickým zariadením, čo potenciálne zvyšuje riziko chybnej interpretácie získaných údajov. Zároveň nezostáva veľa času na tradičné metódy klinického výskumu - anamnézu, priame (fyzikálne) vyšetrenie pacienta, každodenné klinické pozorovanie, ktoré zahŕňa viac ako 5-10 minút stretnutia s pacientom na rannom kole. , neostáva veľa času najmä lekárom, ktorí inklinujú k „technizmu“.
Jeden zo zakladateľov hrudnej chirurgie, nemecký chirurg F. Sauerbruch napísal: „Klinická práca v časopisoch sa zvyčajne príliš zaoberá jednotlivosťami a preceňuje predovšetkým módne metódy výskumu a ich výsledky. Náročné a často úplne nespoľahlivé štúdie krvi a štiav, chemické reakcie, prehnaná röntgenová diagnostika vytvorili úžasné uzdravenie. Už sa začína prestávať počítať s tým, čo bolo v našom umení najdôležitejšie – s priamym pozorovaním chorého pomocou nášho myslenia. Je zrejmé, že prechod kliniky na hlbšiu úroveň štúdia mechanizmov vývoja chorôb (molekulárne, submolekulárne) tento trend posilní. Tu vidíme rozpor týkajúci sa samotnej podstaty klinického myslenia lekára. Dochádza ku kolízii kvantitatívnych a kvalitatívnych prístupov k štúdiu pacienta. Kvalitatívny prístup, založený nielen na vedomostiach a rozume, ale aj na lekárskom umení, bystrom vnímaní a jemnom pozorovaní, je hlavnou cestou k poznaniu choroby a pacienta.
V literatúre možno nájsť náznaky nadbytočnosti pacientskych štúdií, najmä laboratórnych, z ktorých mnohé sú často voliteľné a nezodpovedajú úlohám konkrétneho diagnostického procesu. O úspešnosti diagnózy rozhoduje dôkladnosť posúdenia klinických údajov, ktoré má lekár k dispozícii, a nie počet použitých metód. Niekedy neodôvodnené zvýšenie počtu klinických štúdií môže nielen zlyhať pri zlepšení diagnózy, ale dokonca zvýšiť frekvenciu diagnostických chýb. Ak skoršie medicínske chyby vznikli z nedostatku informácií, teraz sa pridali chyby z ich prebytku. Dôsledkom toho môže byť podcenenie iných symptómov, ktoré môžu byť v tomto prípade dôležité. Na základe princípu „nevyhnutné a dostatočné“ by sa zrejme malo usilovať o optimalizáciu počtu znakov používaných v diagnostike, čo je výrazom dialektickej jednoty tohto princípu s požiadavkou na dosiahnutie dostatočnej všeobecnosti.
Nárast objemu informácií je čoraz viac v rozpore s potrebou lekára v podmienkach takmer neustáleho nedostatku času vyzdvihovať skutočne cenné, najvýznamnejšie informácie. Je zrejmé, že počet ukazovateľov bude rásť tak z hľadiska šírky pokrytia všetkých nových systémov a orgánov pacientov, ako aj z hľadiska hĺbky prieniku do štrukturálnych a funkčných vzťahov tela, a to bez obmedzenia. proces. Zdá sa, že medzi lekárom a pacientom vzniká nová technika, a to je alarmujúci fakt, keďže dochádza k oslabovaniu osobných kontaktov dôležitých v klinickej medicíne, k procesu „dehumanizácie“ medicíny.
Často sa hovorí, že „hardvérové“ vyšetrenia sú presnejšie ako klasické klinické. Áno, to je pravda, ale znamená to, že sú dokonalejšie? Nie, nie, pretože presnosť a dokonalosť nie sú vždy to isté. Pripomeňme si preklady básní z cudzieho jazyka: presnosť prekladu veľmi často kazí poéziu. Nie je tam potrebná presnosť prekladu, ale úspešný výber slov na vyjadrenie toho, čo chcel básnik povedať. Praktický technicizmus vedie k duchovnému technicizmu. Vyjadruje sa v tom, že vzhľadom na predilekciu pre kvantitatívne ukazovatele je hodnota o technické metódy výskum a rozvíja nebezpečnú „túžbu po úplnej neomylnosti“.
Je potrebné zdôrazniť, že rastúci tok informácií je prevažne kvantitatívny. Už v súčasnosti na klinikách niektorí pacienti absolvujú až 50 a viac rôznych štúdií. Existuje názor, že zlepšenie diagnostiky je spojené s nárastom množstva informácií. Je nepravdepodobné, že táto situácia je spravodlivá, pretože ani teraz nie každý lekár dokáže zvládnuť spracovanie všetkých prichádzajúcich údajov. Prax navyše potvrdzuje, že v mnohých prípadoch stačí na stanovenie diagnózy niekoľko rozhodujúcich ukazovateľov. Akademik E.I. Chazov zdôrazňuje: „... rokmi v spleti príčin diagnostických omylov klesá ich možná súvislosť s nedostatkom spoľahlivých vedeckých údajov v medicíne, nedostatkom špeciálnych výskumných metód, omylov v týchto metódach klesá a význam tzv. kvalifikácia, znalosti a zodpovednosť lekára ako príčina takýchto chýb stúpa.“
Mnohí lekári stále nazývajú všetky nepriame informácie o pacientovi dodatočnými, bez toho, aby ubrali na ich význame pri diagnostike a výbere liečby. Skúsený lekár vie, že ak sú údaje získané pomocou dodatočných výskumných metód v rozpore s klinikou choroby, potom by sa k ich hodnoteniu malo pristupovať veľmi opatrne. Zanedbaním anamnézy a priameho vyšetrenia pacienta lekár ničí tú časť základu, na ktorom je liečba postavená – vieru pacienta v správnosť medicínskych úkonov. Už prvý rozhovor s pacientom by mal mať terapeutický účinok, čo je jasné kritérium odbornej spôsobilosti lekára.
Život ukazuje, že v procese klinického pozorovania sa treba vrátiť k detailom anamnézy. Ale ako často sa to robí aj v nemocnici, kde je možný denný kontakt s pacientom? Priame štúdium choroby a pacienta je stále základným kameňom celej duševnej činnosti lekára. Žiadne ultramoderné laboratórne a inštrumentálne metódy to nenahradia – ani teraz, ani v dohľadnej dobe. Špecifickosť objektu poznania – chorého človeka so všetkou rozmanitosťou jeho biologických vlastností, osobných kvalít, sociálnych väzieb – len zvýrazňuje dôležitosť tejto etapy štúdia. Zvládnuť umenie objektívne vyšetrenie Pacientovi to môže trvať roky, ale až potom dostane lekár príležitosť získať maximum informácií z ďalších výskumných metód.
Istá skúsenosť „matematizácie“ niektorých odvetví medicíny už viedla k triezvemu prístupu k tomuto problému a ukázala zlyhanie predpovedí o blízkom nástupe éry „diagnostiky strojov“. Tí, ktorí sa prikláňajú k absolutizácii matematickej metódy, by si mali pripomenúť slová A. Einsteina: "Matematika je jediná dokonalá metóda, ako sa vodiť za nos." Riešenie rozporu medzi neobmedzeným tokom informácií a obmedzenou schopnosťou lekára ich vnímať, spracovávať a asimilovať treba pravdepodobne hľadať v optimalizácii tohto toku pre potreby praktika, ktorý sa snaží získať maximum informácií z minima údajov. Zároveň je dôležité, aby sa lekár nestal závislým od špecialistov pracujúcich s laboratórnym a prístrojovým vybavením, slepo sa nespoliehal na ich závery.
Riešenie rozporu medzi nárastom objemu informácií o pacientovi a tradičnými metódami výskumu treba hľadať, samozrejme, nie v návrate „späť k Hippokratovi“, ale v rozvoji vedy, v zdokonaľovaní individuálnych, kreatívna komunikácia s pacientom. Nemožno dúfať, že po ožarovaní alebo endoskopickej metóde výskumu sa „všetko vyjasní“. Úspešné vyriešenie rozporu je možné len za prítomnosti vysokých odborných a osobných kvalít lekára a tvorivosť na liečbu. Dobre to povedal slávny klinik B.D. Petrov: „Umenie diagnózy a voľby správna metóda liečby, aj v súčasnosti s podrobným klinické vyšetrenie, množstvo fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód, funkčných, biochemických a iných diagnostických testov je zložitý a prísne individuálny tvorivý proces, ktorý je akýmsi spojením vedomostí, skúseností a intuície.
Druhým rozporom v myslení lekára je rozpor medzi celistvosťou objektu (chorého človeka) a rastúcou diferenciáciou lekárskej vedy. Hromadenie informácií v medicíne sa v posledných desaťročiach rúti ako lavína a pre lekára sú čoraz menej dostupné. Medicína je roztrieštená na malé odbornosti, kvôli ktorým sa lekár nemôže stať zajatcom obmedzení oblasti medicíny, v ktorej pôsobí. To odsudzuje na stratu pochopenia, že sféra jeho profesionálneho záujmu nestojí oddelene, ale je organicky votkaná do práce celého organizmu a je na ňom priamo závislá. V dôsledku toho sa získajú dobre pripravení, ale slabo teoreticky vyzbrojení lekári, čo má veľmi nepriaznivý vplyv na osudy pacientov. Úzka špecializácia lekárov na nozologické formy, výskumné metódy, orgány a systémy v kombinácii s tendenciou organizovať veľké multidisciplinárne nemocnice vedie k tomu, že pacienta vyšetruje a lieči tím lekárov. Za týchto podmienok človek nevyhnutne prehráva Všeobecná myšlienka o pacientovi, oslabuje osobnú zodpovednosť lekára za konkrétneho pacienta, sťažuje psychologický kontakt s ním a o to viac získavanie dôverných informácií.
Zakladateľ radu oblastí domácej chirurgie profesor S.P. Fedorov uznal špecializáciu v chirurgii a povedal, že "... človek môže byť na vrchole chirurgickej techniky a chirurgického vzdelania, ale nie je možné byť rovnako kompetentný vo všetkých oblastiach chirurgie a naučiť sa v nich rovnako úspešne pracovať." Postavil sa však aj proti prílišnej špecializácii, pretože sa domnieval, že prílišná špecializácia, nadobúdajúca množstvo maličkostí, zabíja v úzkom špecialistovi „...schopnosť širokého medicínskeho myslenia“. Ale názor E.I. Chazová: „Špecializácia, ktorá čoraz viac pokrýva medicínu a bez ktorej je jej pokrok nemožný, pripomína dvojtvárneho Janusa, ktorý je plný nebezpečenstva degradácie diagnostického myslenia. Nie je potrebné, aby terapeut chápal všetky zložitosti chirurgickej patológie alebo aby chirurg dokázal diagnostikovať ochorenie krvi alebo srdca. Ale aby sme jasne pochopili, že v tomto prípade môžeme hovoriť o jednej alebo druhej zložitej patológii a že je potrebné pozvať konzultanta na stanovenie diagnózy, je povinný.“
Vznik nových odborností v medicíne (a v súčasnosti ich je už viac ako dvesto) je výsledkom prehlbovania medicínskych poznatkov a pokroku vedy. Existuje rozpor medzi hlbokým prienikom do podstaty procesov prebiehajúcich v orgánoch a systémoch ľudského tela a potrebou syntetického prístupu k pacientovi. Najzreteľnejšie sa tento rozpor prejavuje vo vzťahu k pacientom s viacerými chorobami, keď liečbu vykonávajú súčasne rôzni lekári. Veľmi zriedkavo sa dohodnú schôdzky týchto špecialistov a najčastejšie sám pacient musí pochopiť predpisy, ktoré sú v jeho rukách. Paradoxne, v tejto situácii je najviac ohrozený práve svedomitý pacient. Spočíva v polyfarmácii, ku ktorej sklon medzi lekármi vôbec neklesá.
Ale to je len jedna stránka veci. Hlavnou otázkou je, ktorý zo špecialistov syntetizuje všetky údaje o pacientovi, ktorý nevidí chorobu, ale pacienta ako celok? V nemocnici sa zdá byť táto otázka vyriešená - ošetrujúci lekár. Žiaľ, aj tu sa často stretávame s paradoxom: v špecializovanej nemocnici je aj ošetrujúci lekár úzky špecialista. K službám sú mu kvalifikovaní konzultanti, ktorých diagnostické závery a terapeutické predpisy sú svedomito zaznamenávané a vykonávané, nie sú predmetom diskusie a navyše nie sú predmetom pochybností. Ešte horšia situácia je v ambulantnej praxi, kde úlohu ošetrujúceho lekára skutočne zastáva viacero špecialistov, ktorých v rôznom čase posiela pacient.
Medzi prehlbovaním našich vedomostí o pacientovi, ktoré má za následok ďalšiu diferenciáciu medicínskych odborov, a zvyšujúcim sa nebezpečenstvom straty celostného pohľadu na tohto pacienta je zjavný rozpor. Neruší takáto perspektíva mnohé výhody diferenciácie, pretože pacient nemusí mať ošetrujúceho lekára, ale len konzultantov? Ako by sa mal tento rozpor vyriešiť? Problém nie je jednoduchý a nedá sa jednoznačne vyriešiť. Pravdepodobne je syntéza, ktorá je v podstate diagnózou pacienta, nemysliteľná bez odkazu na všeobecné patologické vzorce. Dôležitá úloha pri riešení tohto problému zjavne patrí do takej integratívnej lekárskej vedy, akou je všeobecná patológia. Práve táto fundamentálna veda je pomocou metód systematizácie a zovšeobecňovania veľkého množstva informácií v teoretických disciplínach schopná formulovať pojmy, ktoré z jednotného hľadiska umožnia porozumieť širokému spektru problémov súvisiacich s prírodou. a mechanizmov rozvoja ľudských chorôb. Koncepčný prístup k riešeniu lekárske úlohy používa sa vo všeobecnej patológii najviac efektívna metóda prekonávanie negatívnych stránok neustále sa zvyšujúceho toku informácií vo všetkých oblastiach medicíny.
Vo vývoji myslenia lekára sú aj ďalšie problémy. História medicíny je skutočne utkaná z rozporov. Otázku zlepšovania kultúry myslenia nastoľuje život sám, tým skôr, že pokrok vedy kladie čoraz prísnejšie požiadavky na intelekt, vedomosti, všeobecnú a odbornú prípravu lekára. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, dokáže analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny. Lekár musí vždy premýšľať, reflektovať. K. S. Stanislavsky v knihe "Práca herca na sebe" poznamenal: "Neexistujú žiadne recepty, existuje cesta." Lekár, ak chce, aby to, čo číta v knihách, nezostalo mŕtvou váhou, je potrebné rozvíjať jeho myslenie, t.j. nevnímať všetko ako niečo bezpodmienečné, vedieť si klásť otázky predovšetkým sám seba, snažiť sa priviesť „k spoločnému menovateľovi“ tie najrozpornejšie, navonok nepodobné, no vnútorne súvisiace okolnosti. Je potrebné rozširovať si obzory – nielen odborné, ale aj filozofické, estetické a morálne. V akcii a prostredníctvom akcie je cesta k tvorivému rozvoju profesie.
S.P. Botkin v predslove ku Klinickým prednáškam napísal, že ho viedla „túžba informovať svojich súdruhov v povolaní o metódach výskumu a myslenia“, aby „uľahčil prvé kroky začiatočníka v samostatnej praxi“. Na pokyn vynikajúceho lekára sme nastolili otázku zmýšľania a výchovy lekára.
Otázka 59: Predmet a základné pojmy sociálnej filozofie
sociálna filozofia skúma stav spoločnosti ako integrálneho systému, univerzálne zákony a hybné sily jej fungovania a vývoja, jej vzťah k prírodné prostredie okolitý svet ako celok.
Predmet sociálnej filozofie- spoločnosť vo filozofickom prístupe.
sociálna filozofia- ide o úsek, súčasť filozofie, a preto sú všetky charakteristické črty filozofického poznania vlastné aj sociálnej filozofii.
V sociálno-filozofickom poznaní sú takými spoločnými charakteristikami pojmy: bytie; vedomie; systémy; rozvoj; pravda, atď.
V sociálnej filozofii existujú rovnaké základy funkcie ako vo filozofii:
svetonázor;
Metodologické.
Sociálna filozofia interaguje s mnohými nefilozofickými disciplínami, ktoré študujú spoločnosť:
sociológia;
politická ekonomika;
politická veda;
judikatúra;
kultúrne štúdiá;
Dejiny umenia a iné spoločenské a humanitné vedy.
Sociálna filozofia pomáha rozvíjať svoje koncepcie, hlbšie rozvíjať svoj predmet štúdia, komplex prírodných vied: biológiu; fyzika; geografia; kozmológia atď.
Sociálna filozofia je akousi oblasťou poznania (v rámci filozofie), ktorá má samostatnú logiku filozofických úvah a špecifickú históriu vývoja svojich pojmov, princípov a zákonitostí.
Pri štúdiu sociálnej filozofie je potrebné poznať aspoň dve úzke a vo všeobecnosti neproduktívne výskumné stratégie:
1) naturalistický ktorý sa snaží zredukovať spoločnosť na biologické problémy;
2) sociologický, ktorý absolutizuje sociologické faktory v ich vývoji a v determinizme podstaty človeka. Filozofické vysvetlenia sociálnej filozofie, jej úloh a predmetu spočívajú na jednotlivcovi, na jeho mnohostranných potrebách a zabezpečení. lepší život osoba.
V sociálnej filozofii existujú rôzne body pohľad na takmer každý problém a rôzne prístupy k nim.
Najbežnejšie prístupy: civilizačný; formačný.
Filozofia je komplexný pohľad vedomosti, spôsoby ich inštalácie: objektívny spôsob, objektivita, ktorá charakterizuje vedu; subjektívny spôsob, subjektivita, ktorá charakterizuje umenie; spôsob spoločenskosti (komunikatívny spôsob) vlastný morálke, a to iba morálka; kontemplácia mystickej kvality (alebo „kontemplatívny spôsob myslenia“). Filozofické poznanie je komplexný, integrálny typ poznania, môže ísť o: prírodné vedy; ideologický; humanitárne; umelecký; presahujúce chápanie (náboženstvo, mystika); bežné, každodenné.
Hlavnou úlohou vedy o spoločnosti, konkrétne sociálnej filozofie, je:
Pochopiť najlepší systém sociálnej organizácie pre danú éru;
Aby tomu rozumeli ovládaní a vládnuci;
Zlepšiť tento systém tak, ako ho možno zlepšiť;
Zahodiť ho, keď dosiahne krajné hranice svojej dokonalosti, a postaviť z neho nový s materiálmi, ktoré zozbierali vedci-špecialisti v každej samostatnej oblasti.
Ľudské- toto je najvyššia úroveň živých organizmov na Zemi, je to komplexný integrálny systém, ktorý je súčasťou viac komplexné systémy- biologické a sociálne.
Ľudská spoločnosť - toto je najvyšší stupeň vo vývoji živých systémov, ktorých hlavnými prvkami sú ľudia, formy ich spoločnej činnosti, predovšetkým práca, produkty práce, rôzne formy majetok a odveký boj oň, politika a štát, spojenie rôznych inštitúcií, vycibrená sféra ducha.
Spoločnosť možno nazvať samoorganizovaným systémom správania a vzťahov ľudí medzi sebou a s prírodou: spoločnosť bola napokon pôvodne zapísaná v kontexte vzťahov nie s celým Kozmom, ale priamo s územím, na ktorom sa nachádza. .
Spoločnosť ako celok je združením, ktoré zahŕňa všetkých ľudí. V opačnom prípade by spoločnosť tvorila len určitý počet samostatných nesúrodých jedincov žijúcich oddelene na danom území a nespojených nitkami spoločných záujmov, cieľov, skutkov, pracovnej činnosti, tradícií, ekonomiky, kultúry atď. Ľudia sú stvorení na to, aby žili v spoločnosti. .
Pojem spoločnosť zahŕňa nielen všetkých žijúcich ľudí, ale aj všetky minulé a budúce generácie, teda celé ľudstvo v jeho histórii a perspektíve.
Spoločnosť v každom štádiu svojho vývoja je mnohostranným útvarom, zložitým prelínaním mnohých rôznorodých väzieb a vzťahov medzi ľuďmi. Život spoločnosti nie je len životom ľudí, ktorí ju tvoria.
spoločnosť - ide o jeden celok spoločenský organizmus, jeho vnútorná organizácia je súborom špecifických, rôznorodých súvislostí charakteristických pre daný systém, ktoré v konečnom dôsledku vychádzajú z ľudskej práce. Štruktúru ľudskej spoločnosti tvoria:
Výrobné a výrobné, hospodárske, sociálne vzťahy, ktoré sa rozvíjajú na jej základe, vrátane vzťahov triednych, národnostných, rodinných;
politické vzťahy;
Duchovnou sférou života spoločnosti je veda, filozofia, umenie, morálka, náboženstvo atď. Medzi človekom a spoločnosťou existuje dialektický vzťah: človek je mikrospoločnosť, prejav spoločnosti na mikroúrovni; spoločnosť je osobou v jej sociálnych vzťahoch.
Štát nazývaná štruktúra nadvlády, neustále obnovovaná v dôsledku spoločných akcií ľudí, akcií, ktoré sa vykonávajú prostredníctvom reprezentácie, a usporiadania sociálnych akcií v tej či onej oblasti.
Štát je výsledkom historického vývoja spoločnosti, jej prirodzenej alokácie rôznych sociálnych skupín, výsledkom progresívneho rozvoja výrobných síl, ktorý bol sprevádzaný alokáciou rôzne druhy práce a formovanie inštitútu vlastníctva.
Hlavné znaky štátu:
Osobitná sústava orgánov a inštitúcií vykonávajúcich mocenské funkcie;
Určité územie, na ktoré sa vzťahuje jurisdikcia tohto štátu, a územné členenie obyvateľstva, prispôsobené pre pohodlie vlády;
Zákon, ktorý stanovuje príslušný systém noriem sankcionovaných štátom;
Suverenita, t.j. nezávislosť a nadradenosť štátnej moci v krajine aj mimo nej.
1 Pojem klinického myslenia (KM) pozná každý klinik, ktorého povolanie súvisí s liečením. Jeho význam je im zrejmý, no interpretovaný inak.Vo vedeckej literatúre existuje množstvo definícií tohto pojmu, v ktorých sa z rôznych metodologických pozícií odrážajú len jeho určité aspekty. Možno práve preto sa v každodennej práci lekárov pri lôžku pacienta, za množstvom detailov súkromných úsudkov, tento pojem stáva abstraktným a všeobecnosť, ktorá tvorí jeho podstatu, sa často vytráca a dodáva mu mnohorozmernosť a nejednoznačnosť, ktorá v podstate predurčuje jeho praktický význam a relevantnosť.
Rozpoznanie príčin choroby, pochopenie mechanizmov vzniku a rôznych aspektov ich prejavov je vo filozofickom zmysle chápaním jej podstaty.
V procese poznávania používa lekár mnoho filozofických úsudkov a konceptov, ktoré mu umožňujú štruktúrovať jeho klinické myslenie. Pragmatizmus klinického myslenia poskytuje lekárovi racionalitu a účinnosť jeho hlavného účelu – liečenia. Ten posledný, podľa jedného z najvýznamnejších a najúspešnejších domácich lekárov dvadsiateho storočia, V.Kh. Vasilenko, treba chápať "... činy konkrétnych predstaviteľov medicíny (lekárov) zamerané na elimináciu a/alebo oslabenie zdraviu škodlivých procesov." Podľa ďalšieho významného lekára nedávnej minulosti A.F. Bilibin "... liečiteľstvo ako fenomén, v ktorom sa poznatky, skúsenosť, filozofia spájajú do zvláštneho umenia. Takýto jav nám umožňuje pochopiť, čo sa s človekom deje." „Takže,“ uzatvára brilantný klinický lekár I.A. Kassirsky vo svojej monografii o klinickom myslení, „prvky vedy, empirizmu a umenia sa prelínajú v liečení.
Preto myšlienkový proces lekára pri lôžku musí nájsť správne odpovede na mnohé aspekty pochopenia toho, čo sa deje s jeho pacientom:
- v prvom rade musí lekár určiť povahu choroby (čo to je);
- identifikovať jeho príčinu (prečo vznikla alebo aká je etiológia);
- pochopiť patogenézu (aké sú mechanizmy ochranných reakcií tela pri tejto chorobe u tohto pacienta);
- čo je semiotika (ako sa táto choroba prejavuje);
- podložiť prognózu (ako sa môže skončiť boj tohto ľudského organizmu s chorobou).
Tento proces klinického myslenia zvýrazňuje spolu s objasnením a systematizáciou zjavných prejavov patológie odhalených u pacienta počas výsluchu a zistených počas fyzikálneho vyšetrenia získaného počas paraklinickej štúdie a jej skryté ekvivalenty a grafy tzv. obraz choroby, povedal lekárovi. Interpretácia všetkých parametrov laboratórnych a inštrumentálnych paraklinických štúdií musí byť zároveň realizovaná, obrazne povedané, „cez prizmu klinických, objektívnych a subjektívnych prejavov ochorenia, ich čítania“ cez pacienta.
Výsledkom takéhoto porovnania je konjugácia podľa klinických symptómov a / alebo paraklinických ukazovateľov v intelektuálnej sfére lekára prostredníctvom asociatívnych mechanizmov, čo vedie k zvláštnym záverom o pravdepodobnosti interpretácie povahy choroby, t.j. jej diagnostiky, ktoré sa nazývajú diagnostická hypotéza.
Rozpoznanie príčin choroby, zmysluplných mechanizmov a rôznych aspektov ich prejavov je vo filozofickom zmysle chápaním jej podstaty.
Všetky faktory vonkajšieho a vnútorného obrazu choroby, získané pri štúdiu pacienta tak, ako sú prijímané, sa v mysli lekára porovnávajú s informáciami o chorobách uloženými v jeho pamäti, s ich detailmi alebo ich obrysmi resp. syndrómy, ktoré tvoria obraz choroby. Vtedy vzniká niekoľko diagnostických hypotéz naraz, potom sa zvolí hlavná, kde je v danom klinickom obraze podstatne viac styčných bodov s detailmi údajného obrazu patológie navodených priamymi alebo nepriamymi schopnosťami lekára, tvoriaci jeho teoretickú „batožinu“ a intuíciu.
V našom chápaní pojem, t.j. Podrobný výklad pojmu klinické myslenie možno formulovať takto:
klinické myslenie- ide o špeciálnu formu ľudského poznania na pochopenie podstaty choroby u konkrétneho jedinca (objektu poznania), jej prognózy a potrebného uzdravenia. formuje sa pri štúdiu medicíny na študentskej lavici pri lôžku pacienta, zdokonaľuje sa následnou praxou a vyznačuje sa osobitou orientáciou duševnej činnosti (intelektu) praktika (predmetu poznania), ktorá sa vyznačuje spojením klinických pozorovaní a výsledkov paraklinických štúdií s teoretickou batožinou a osobnými praktickými skúsenosťami (intuícia) klinického lekára.
Takáto konjugácia v jeho mysli generuje diagnostické hypotézy orientujúce sa v prebiehajúcej terapii, ktoré sa pri odhaľovaní nových faktorov navzájom nahrádzajú, kým sa jeden z nich neoverí. potom sa ten druhý stáva klinickou diagnózou, ktorá poskytuje základ pre formulovanie prognózy a určuje taktiku ďalšej liečby.
diferenciácia, tie. jeho stručnú formuláciu navrhujeme nasledovne: klinické myslenie je špeciálna forma ľudského poznania, formovaná a zdokonaľovaná za určitých podmienok, ktorá poskytuje hlboké pochopenie podstaty choroby, jej komplexné premietnutie do overenej diagnózy, adekvátne uzdravenie a spoľahlivé prognóza.
Vzorec klinické myslenie, t.j. najvýstižnejší a najjasnejšie vyjadrený úsudok o predmete, jave atď.: klinické myslenie je kľúčom k tvorivému riešeniu intelektuálnych problémov liečenia.
Ignorovanie alebo neschopnosť, nedbalé, formálne, ba aj formálne využitie tohto najdôležitejšieho nástroja liečenia vedie k rôznym druhom profesionálnych defektov, diagnostických chýb a/alebo taktik manažmentu pacientov, iatrogénií (deontologických, medicínskych, chirurgických atď.). V skutočnosti je väčšina lekárskych chýb založená na chybách v klinickom myslení).
Bibliografický odkaz
Shlychkov A.V. KLINICKÉ MYSLENIE A MEDICÍNA // International Journal of Experimental Education. - 2010. - č. 7. - S. 143-144;URL: http://expeducation.ru/ru/article/view?id=542 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Prírodovedná akadémia" 28.01.2015
Zdroj: Vyhľadávanie, Natalia Savitskaya
Štúdium histórie medicíny by malo byť založené na vývoji vedeckej metódy
V Rusku sa uskutočnilo vydanie diel slávneho rímskeho lekára a filozofa Galena (storočia II-III) v nových prekladoch. Prvý zväzok je vonku. O začiatkoch filozofického myslenia medzi lekármi sa publicistka NG Natalya SAVITSKAYA rozpráva s redaktorkou, autorkou rozsiahleho úvodného článku a komentárov k prvému dielu, doktorkou lekárskych vied, doktorkou historických vied, profesorkou, vedúcou Katedry histórie r. Medicína, história vlasti a kultúrne štúdiá prvého moskovského štátu lekárska univerzita pomenovaný po I.M. Sechenov Dmitrij BALALYKIN.
- Dmitrij Alexandrovič, poďme sa najprv zaoberať samotnou témou. Pokiaľ som dobre pochopil, Katedra dejín medicíny dnes celkom nefunguje lekárske ústavy?
- Predmet "Dejiny medicíny" existuje na všetkých ústavoch. Jedinou otázkou je, ako je to štruktúrované v rámci konkrétneho oddelenia. Presne povedané, nie sme odborom dejín medicíny, ale odborom dejín medicíny, dejín vlasti a kulturológie. To znamená, že ide o komplexný humanitárny odbor. Dejiny medicíny zaberajú polovicu času oddelenia, ale toto je nosný predmet, to je všetko lekárske fakulty. Navyše je to povinný predmet pre absolventov sekcie dejín filozofie vedy, v našom prípade dejín filozofie medicíny.
- Dnes existuje názor, že história medicíny sa ešte nerozvinula ako veda. Je to tak?
Povedal by som, že áno aj nie. Z pohľadu stránok vedeckého výskumu sa, samozrejme, vyvinula ako veda. U nás pracujú kandidáti aj lekári a noví sa bránia. Existuje veľa významných, kontroverzných a veľmi diskutovaných otázok. Preto sa ako tradícia vedeckého výskumu rozvinula. Ak sa bavíme o vede, ktorá rieši všetky problémy, tak samozrejme nie. Nuž, aj klinické odbory sa neustále vyvíjajú.
Myslíte si, že tento predmet by mal byť povinný?
- Myslím, že áno. Mala by však byť povinná z hľadiska absolútne jasných metodických prístupov. Aká je úloha, pred ktorou stoja dejiny fyziky, chémie a akejkoľvek inej prírodovednej disciplíny? Nezávislosť myslenia. Súhlaste s tým, že vedec a každý lekár dnes, kvôli technickým ťažkostiam, kvôli úlohám špecializácie, musí mať zručnosti vedeckého myslenia, inak ako bude schopný správne liečiť pomocou technických a farmaceutických schopností, ktoré dnes existujú.
Zručnosti kritického myslenia, vo všeobecnosti, zručnosti vedeckej kritiky testu, úsudku, polemiky - to nie je druh vzdelávania, ktorý sa získava na klinickom oddelení. Tieto základné zručnosti by sa mali vštepovať v škole. Ale ak vezmeme do úvahy, čo dnes robia stredoškoláci (príprava na Jednotnú štátnu skúšku), vidíme, že systém testovania študenta „zombizuje“.
Hovorím o skutočnosti, bez hodnotenia, či je POUŽITIE dobré alebo zlé. Ide o to, že testovací systém nastaví mozog na prácu v podobe hľadania hotovej odpovede. Dobrý lekár na druhej strane musí mať kritické myslenie (interpretovať symptómy, rozpoznávať choroby atď.). V srdci klinického myslenia je kritická analýza získaných údajov, symptómov.
V tomto zmysle je povinná špecialita "História filozofie vedy", ktorá je založená na stanovení cieľov. Kto nepotrebuje kritické myslenie? Chceme takých lekárov?
– História medicíny sú ľudia, ich prínos pre medicínu? Alebo ide o udalosti a ich význam?
- Tu je prvý - toto je sovietska tradícia. Dobré alebo zlé, nesúdim. Mňa osobne však zaujíma niečo iné: ako, prečo a v akom štádiu bolo vyvinuté to či ono rozhodnutie, tá či oná technika? Je to správne? Ako a prečo sa paradigma mení v klinickom myslení? Napríklad, ako a kedy kliniky prichádzajú k myšlienke liečebných metód na zachovanie orgánov.
Zdá sa mi, že v centre záujmu o históriu medicíny by mali byť otázky evolúcie vedeckej metódy. A v postsovietskej ére sa história medicíny zmenila na jeden nepretržitý prípitok: na zdravie nášho váženého mena, blahoželáme k výročiu nášho váženého akademika ... Máme inštitút, ktorý tlačí celý zoznam toho, kto a čo výročia budú. Tým neznižujem význam tejto práce. Ale zároveň ma to vôbec nezaujíma. A čo sa dialo pred výročím? čo potom? Neexistuje žiadne bezpodmienečné poznanie.
Ktoré obdobie v histórii medicíny považujete za najzaujímavejšie?
– Najintenzívnejšie a najzaujímavejšie sú dve rozdielne veci, pretože druhá polovica 20. storočia nemá z hľadiska saturácie udalostí páru. To znamená, že akákoľvek história klinickej špecializácie (môj prvý doktorát bol v histórii chirurgie žalúdka) je história s extrémnou intenzitou udalostí, ktoré sa odohrali za posledných 50–60 rokov.
Ale z hľadiska významu vzniku základných základov moderných špecialít je to 19. storočie (Pirogovova anatómia, anestéziológia, aseptické a antiseptické atď.). Práve v tomto období sa objavil blok, na ktorom stojí moderná medicína, priam technologická.
Mňa osobne ale oveľa viac zaujíma obdobie galénskej medicíny. Je zaujímavé, čo sa tam stalo, práve preto, že tam také technické možnosti neboli. A keď si prečítate opis klinického obrazu, interpretovaný rovnako ako dnes, žasnete nad jeho prozreteľnosťou. Ale pre neho bolo oveľa ťažšie na toto všetko myslieť. Netreba podceňovať fakt, že Galén rozvinul svoje teórie v momente zrodu racionálnej vedy, v momente rozchodu s mágiou. A na jednej strane vidíme prekvapivo priateľské vzťahy s kresťanstvom a v určitej fáze s islamom (storočia IX-XIII). Na druhej strane láka k poznaniu prirodzeného v spojení s nadprirodzeným.
– Považujete problematiku pravoslávia a medicíny v kontexte vášho predmetu za samostatný kurz prednášok?
– Problematika pravoslávia a medicíny existuje v kontexte bioetiky, či skôr spoločenskej praxe. Ale chápem, o čom hovoríš. Tu je potrebné oddeliť náboženskú otázku od otázky vedeckej. Hovoríme o druhom. Otázka je o vzťahu medzi prírodné vedy a monoteistický model sveta, reprezentovaný napríklad nábožensko-filozofickým systémom.
Zaujímajú sa vaši študenti o túto tému?
- Prekvapivo áno. Ešte väčší záujem majú doktorandi.
– Môžete predpovedať vývoj medicínskeho priemyslu ako vedy?
- Je ťažké predpovedať. V oblasti bioetiky sa do popredia dostávajú napríklad také otázky ako interrupcia, eutanázia, práva pacienta, vzťah medzi právami lekára a pacienta...
- No, len Hippokratova prísaha vo svojej najčistejšej podobe! Prečo je to sporné?
– Z rovnakého dôvodu, prečo sa spochybňuje inštitút manželstva, tradičné hodnoty, sexuálne orientácie atď. Dnes je v podstate celý spoločenský diskurz napadnutím absolútneho hodnotenia. Keď hovoríme o štruktúre civilizačného myslenia, hovoríme o relevantnosti a irelevantnosti hodnôt. Z toho, že existuje absolútna hodnota, absolútna kategória dobra a zla, je to podstata tradičných hodnôt. Preto dnes máme tradičnú a neoliberálnu bioetiku.
V americkom profesionálnom prostredí sa o tom vedú vážne spory. Nie preto, že by tu bola taká drzá spoločnosť. Nie Prebieha tam vážna vedecká diskusia. Výstupom sú veľmi dôležité výsledky. Práve začíname budovať systém etických komisií, ktoré sa venujú týmto témam (takúto komisiu nedávno vytvorili na ministerstve zdravotníctva, no stále neexistujú vo všetkých inštitúciách). V USA sa však takéto výbory stali verejnou inštitúciou, ktorá sa týmito otázkami zaoberá.
– Potrebujeme to?
- V skutočnosti ma veľmi rozčuľuje americký legalizmus. Ale sú tak zvyknutí, je to taký spôsob života. Potrebujeme to však aj my. Existujú práva pacientov? Existuje. Treba ich chrániť? Potreba. Mala by sa vyvinúť medicína? Nevyhnutné. Potrebujete experimentovať? Nevyhnutné. A je potrebné vytvoriť nové liečivá. Je teda potrebný nejaký kompromis.
Tvoj príklad to len potvrdzuje moderná veda nachádza sa na križovatke vedy...
– Trafil si klinec po hlavičke, interdisciplinárny výskum je dnes zaujímavý. Chirurgia a imunológia. Transplantológia a imunológia. Chirurgia a mikrobiológia... A to všetko si vyžaduje adekvátne vzdelanie lekára.
Kapitola 5
Kapitola 5
Myslenie je tragicky neviditeľné.
(D. Miller)
Za jednu z najdôležitejších úloh vyššieho medicínskeho vzdelávania možno definovať prípravu kompetentných lekárov, ktorí sú schopní vykonávať svoje profesionálne funkcie čo najkvalitnejšie v reálnej klinickej praxi.
Kompetentný klinik je lekár, ktorý má dobrú vedomostnú základňu a je schopný klinicky myslieť. Osobitosť našej profesie spočíva v tom, že bez tejto schopnosti ani znalosť mnohých skutočností týkajúcich sa pacienta nemusí stačiť na úspešné rozpoznanie choroby a jej efektívnu liečbu.
1) množstvo nahromadených vedomostí potrebných na pochopenie príčin a patofyziologických mechanizmov chorôb;
2) klinické skúsenosti;
3) intuícia;
4) súbor vlastností, ktoré spolu tvoria takzvané „klinické myslenie“.
Skúsme sformulovať definíciu toho, čo je „klinické myslenie“?
„Klinické (medicínske) myslenie- špecifická duševná činnosť praktika zameraná na čo najefektívnejšie využitie teoretických vedeckých poznatkov, praktických zručností a osobných skúseností pri riešení odborných (diagnostických, terapeutických, prognostických a preventívnych) úloh na zachovanie zdravia konkrétneho pacienta.
Historicky ruská medicína, ktorá absorbovala všetko najlepšie z medicíny Európy a Východu, nám ukázala mnoho známych lekárov,
zdôrazňujúc úlohu nekonvenčného, individuálneho prístupu, ktorý si vyžadoval správne myslenie v procese liečby pacienta.
„Poviem vám to stručne a jasne: liečenie spočíva v liečbe samotného pacienta. Tu je celé tajomstvo môjho umenia, nech už je čokoľvek! To je celý účel Klinického inštitútu! Je potrebné liečiť samotného pacienta, jeho zloženie, jeho orgány, jeho silu ... “Tak napísal na začiatku 19. Matvey Yakovlevich Mudrov, jeden z reformátorov vysokej lekárskej školy v Rusku.
Ryža. 51. S.P. Botkin
Zásluha ďalšieho veľkého ruského klinika Sergeja Petroviča Botkina (obr. 51) je
ním daná syntéza kliniky a fyziológie na základe dôsledného materialistického svetonázoru. „Toto je nový smer, ktorý klinická medicína dostala vďaka S.P. Botkin, sa vyvinul až do súčasnosti, keď princípy Botkinovej kliniky slúžili ako jeden zo základov sovietskej medicíny, “napísali v roku 1968 autori Veľkej sovietskej encyklopédie.
Len pritiahnutím výdobytkov fyziky, chémie a biológie do služieb klinickej medicíny vytvára lekár z Botkinových čias pevný základ pre hlboké pochopenie podstaty chorobného procesu.
Aké sú znaky klinického myslenia?
Klinické myslenie (obr. 52) je veľmi špecifická oblasť ľudského myslenia, ktorá sa zásadne líši od myslenia inžiniera, staviteľa a dokonca aj vedca, pristupuje k nim v neštandardných situáciách, prípadoch s neúplnými informáciami, čo je napr. možné, samozrejme, pri akejkoľvek profesionálnej činnosti.
„Všetka poézia je jazda do neznáma,“ tieto slová V. Majakovského možno pripísať aj medicíne.
Všimnite si, že klinické myslenie nemožno stotožňovať ani s vedeckým (formálno-logickým), filozofickým alebo figuratívno-umeleckým, keďže ide o kombináciu všetkých týchto typov myslenia. Hlavná ťažkosť spočíva v tom, že v každom konkrétnom prípade je podiel rôznych typov myslenia vždy iný, čo určuje jedinečnosť a komplexnosť medicínskeho myslenia.
Ryža. 52.Úloha klinického myslenia
Vysvetlime si vyššie uvedené na príklade rozdielov medzi klinickým myslením a všeobecným vedeckým myslením.
Po prvé, lekár sa zvyčajne zaoberá niekoľkými neznámymi. Na rozdiel od technických a matematických riešení nemajú lekárske závery silu bezpodmienečnej spoľahlivosti, pretože vždy nesú určitú pravdepodobnosť chyby.
Ďalšou črtou je potreba rozhodovať sa v podmienkach nedostatku času na reflexiu, čo môže podnietiť alebo spomaliť a deformovať medicínske myslenie.
A napokon aj samotný vzťah medzi lekárom a pacientom nevyhnutne zafarbuje myšlienkový proces lekára a všetky konflikty vzťahov v emocionálnych tónoch. Emocionálna zložka je ďalšia dôležitá vlastnosť klinické myslenie.
Napriek tomu je založený na zákonitostiach a princípoch prevažne formálnej logiky a obľúbenou zábavou detektíva Sherlocka Holmesa, riešením hádaniek s mnohými neznámymi, je celkom obyčajné lekárske povolanie. Bez zvládnutia týchto princípov na vedomej úrovni nemôže lekár kvalitatívne riešiť odborné úlohy, ktoré pred ním stoja.
Najčastejšie, keď hovoríme o klinickom myslení, majú na mysli predovšetkým diagnostiku. Pojem "diagnóza" sa v lekárskej praxi používa v dvoch významoch. Diagnóza je choroba alebo patologický jav (napríklad intoxikácia), ktorý bol stanovený ako výsledok štúdie pacienta. V inom zmysle sa samotný proces rozpoznania choroby – diagnostické vyhľadávanie – nazýva diagnóza.
Je známe, že každý klinický lekár má značné ťažkosti pri stanovení diagnózy, a najmä začínajúci lekár. Nech je to akokoľvek, práve schopnosť stanoviť správnu diagnózu je najdôležitejšou odbornou kompetenciou lekára. Toto vyhlásenie je axiómom a odráža sa v základných dokumentoch upravujúcich lekárske povolanie – od Hippokratovej prísahy až po vzdelávacie programy v klinickej farmakológii, schválený príslušným ministerstvom danej krajiny.
Nahromadením praktických skúseností si každý lekár pri lôžku pacienta rozvíja akoby svoj vlastný jedinečný diagnostický systém, štýl a metódy myslenia. V skutočnosti vždy, keď je bicykel „vynájdený“, existuje metodika na stanovenie diagnózy, treba ju naštudovať a skôr či neskôr zvládnuť. Najprv by však bolo správnejšie tento pojem konkretizovať.
Metodika diagnostiky(synonymá: diagnostické myslenie, diagnostické algoritmy, diagnostická logika) je cesta myšlienok lekára od prvých sekúnd stretnutia s pacientom až po stanovenie diagnózy. Najpodstatnejšiu črtu diagnostického myslenia vidíme v schopnosti mentálne reprodukovať vnútorný dynamický obraz choroby. To je kľúčom k jeho rozpoznaniu, pochopeniu alebo inak povedané diagnostike.
Pri stanovení diagnózy by však lekár mal vždy hľadať dôkaz. V každom dôkaze sú vždy tri zložky:
1) téza – čo treba dokázať;
2) argumenty - podklady pre dôkazy (informácie);
3) metóda dokazovania – logický priebeh uvažovania.
Avšak na rozdiel od všetkých ostatných typov dôkazov, kde jedna alebo dve z troch zložiek nie sú známe, klinik sa často musí zaoberať tromi neznámymi.
Najprv lekár sám alebo s pomocou kolegov hľadá primárne informácie (to, čo je „dané“ v klinickom probléme). Táto časť sa tradične označuje ako diagnostická technika, ktorá zahŕňa vývoj a aplikáciu rôznych metód na vyšetrenie pacienta, od otázok až po najkomplexnejšie technické a inštrumentálne štúdie.
Po druhé, aby proces myslenia lekára fungoval správne, primárne prijaté informácie musia byť rozdelené a zoskupené určitým spôsobom. Tradične sa takéto techniky nazývajú analýza a syntéza. Existujúci syndróm je potrebné správne interpretovať a zároveň hľadať ďalšie znaky uľahčujúce diagnostiku. To je dôvod, prečo v diagnostickom procese na dlhú dobu
vyniká sekcia s názvom semiotika (sémiológia) - náuka o diagnostickom význame symptómov, mechanizmoch ich vývoja, ktorá umožňuje nielen mechanicky zapamätať si súbory znakov pre určité choroby, ale predstaviť si, prečo a ako sa symptóm objavuje. Takýmto prístupom sa semiotika akoby približuje k poznaniu patogenézy a jednotlivé znaky „nabádajú“ lekára, ako sa patologický proces vyvíja.
Po tretie, z analýzy a syntézy materiálu sa musí vyvinúť metodológia, logika lekárskej diagnózy. Reálne je toto štádium reprezentované logickým, t.j. dôsledné spracovanie prijatých informácií a slúži ako dôkazná metóda.
Diagnóza by sa nikdy nemala považovať za samozrejmosť. Od čias S.P. Botkin v ruskej medicíne sa zakorenila myšlienka, že diagnózu treba považovať za diagnostickú hypotézu. To znamená, že na rozdiel od matematiky a techniky je v medicíne získaný dôkaz (diagnóza) vo väčšine prípadov pravdepodobnostný, s rôznou mierou istoty.
Preto by mal byť lekár vždy pripravený revidovať diagnostický záver, keď sa objavia nové protichodné skutočnosti. Choroba nie je zamrznutá pamiatka, ale je to „živý“ proces v živom organizme, preto sa od staroveku objavilo lekárske pravidlo o potrebe monitorovania pacienta a priebehu patologického procesu. Táto úvaha je reakciou na zmätenosť študentov a niektorých lekárov z každodenných obhliadok v nemocnici a pomerne časté sledovanie počas ambulantnej liečby.
Treba uznať, že v súčasnosti teória konštruovania diagnózy nie je dostatočne rozvinutá a pripomína opustenú vec, ktorá zbiera prach v podkroví. Podľa nášho názoru je to spôsobené tromi faktormi.
Po prvé, extrémna zložitosť problému. Dokonca aj tie najjednoduchšie diagnostické testy podporované počítačom sa len ťažko dostanú do „diagnostiky strojov“. Ako príklad stačí uviesť počítačovú interpretáciu elektrokardiogramov, ktorá zatiaľ nenašla široké uplatnenie pre veľký diagnostický defekt.
Po druhé, nedostatočný záujem o teóriu diagnostiky. Zamyslite sa nad tromi vynikajúcimi knihami o lekárskej profesii. Monografia I.A. Kassirského „On Healing“ je taká zaujímavá, že bola znovu vydaná v roku 1995, 25 rokov po prvom vydaní. Ale v ňom nájdete len pár stránok o teórii diagnostiky. Vo veľkolepých knihách najskúsenejších lekárov G. Glezera „Myslenie v medicíne“ a E.I. Chazov "Eseje o diagnostike" existuje veľa myšlienok o profesii, o ťažkej ceste, ktorá
začínajúceho lekára, o lekárskej etike. Veľmi málo sa však hovorí o tom, ako je diagnóza konštruovaná, aká je jej logická štruktúra.
Po tretie, rozširujúce sa technické, inštrumentálne a laboratórne možnosti vyšetrenia. Niekedy sa lekárom zdá, že stačí urobiť niekoľko ďalších štúdií a diagnóza bude jasná. Čím viac diagnostického arzenálu medicíny, tým lepšie. Je to jasné. Ale objavenie sa nových metód diagnostiky a vyšetrenia podľa dialektického pravidla nie je len požehnaním, ale je tiež plné dosť vážnych negatívnych aspektov.
Uveďme si tieto nežiaduce dôsledky technizácie.
1. Túžba niektorých lekárov a pacientov široko uplatňovať nové vyšetrovacie metódy, niekedy aj bez náležitého dôvodu, podľa zásady: „čo ak niečo nájdeme“.
2. Hojnosť technických možností prieskumu vedie k odmietavému postoju lekárov k „staromódnym“ metódam klasického výskumu. Motivácia je v tomto prípade veľmi jednoduchá: prečo sa napríklad učiť diagnostikovať srdcové chyby priamym vyšetrením pacienta, ak môžete urobiť ultrazvukové vyšetrenie.
3. Vedomé i nevedomé spoliehanie sa niektorých lekárov nie na vlastné myslenie, diagnostické hľadanie, ale na náznak úzkych odborníkov: rádiológ, laborant, funkcionalista atď. Tento odsek je pokračovaním a záverom predchádzajúceho. Lekár, ktorý nemá primeranú mieru špecifického myslenia, sa snaží „zhromaždiť“ čo najviac informácií o pacientovi v nádeji, že v tejto hromade nájde tú správnu vec, skutočnú diagnózu.
Najčastejšie sa táto cesta ukáže ako klamná ilúzia, pretože priame výzvy paraklinických služieb nie sú príliš časté a množstvo informácií s nedostatočnou schopnosťou lekára analyzovať a syntetizovať len ďalšie diagnostické ťažkosti. Príliš veľa všetkého málokedy pomôže. V každom podnikaní treba hľadať mieru – hranicu medzi zbytočným nadbytkom a nedostatkom nevyhnutných vecí. Je nemožné naučiť sa klinické myslenie bez komunikácie s pacientmi, bez premýšľania o diagnóze. Skôr či neskôr každý lekár v tej či onej miere ovláda špecifické myslenie, ktoré je tomuto povolaniu vlastné. Je pravda, že sa to deje väčšinou spontánne v procese učenia („rob ako ja“), pri komunikácii s kolegami, metódou pokus-omyl, intuíciou a dohadom.
gii diagnóza. Zdá sa to zvláštne, keďže takmer všetky klinické oddelenia venujú veľkú pozornosť výučbe diagnostických techník a semiotiky chorôb.
Došlo teda k akejsi zaujatosti vo vzdelávaní smerom k štúdiu výskumu pacientov, chýba však štúdium toho, ako sa stavia diagnóza – teória a logika diagnózy. Riešenie takéhoto problému je podľa nášho názoru celkom v kompetencii katedier fakultnej terapie našich univerzít (obr. 53).
Ryža. 53.Úlohy katedier fakultnej terapie
Diagnostický vyhľadávací algoritmus je špecifickejší (obr. 54).
Dnes vo vzdelávacích štandardoch tretej generácie máme v programoch vyššieho zdravotníckeho vzdelávania tri bloky: humanitný, všeobecný lekársky a klinický odbor. Metodológia diagnostiky, dialektický prístup k tomuto problému, rozvoj klinického myslenia - všetky tieto pozície by mali byť prítomné vo všetkých týchto blokoch, ktoré sa v rôznych odboroch prejavujú rôznymi spôsobmi.
Na záver pripomeňme čitateľovi, že žijeme v dobe zmien. Takže dnes je čas:
medicína založená na dôkazoch;
štandardizácia a unifikácia;
Ryža. 54. Etapy diagnostického vyhľadávania
globálne prístupy;
Špičkové technológie a informatizácia všetkého a všetkého;
Reformovať ako samotné zdravotníctvo, tak aj vyššiu lekársku fakultu.
Každý z týchto bodov môže byť zdĺhavou diskusiou a všetky tieto procesy ovplyvňujú to, ako sa mení náš pohľad na klinické myslenie.
Ako liečiť pacienta, podľa štandardu alebo individuálne pristupovať ku každému klinickému prípadu, táto otázka určuje veľa v našej klinickej práci. „Pre Rusa je dobrá smrť pre Nemca,“ hovorievali naši krajania počas Veľkej vlasteneckej vojny. Inteligentný človek potrebuje nápad, blázon potrebuje schému. Ako toto všetko spojiť do jedného štandardu nie je jednoduchá otázka. V podstate sú štandardy lekárskej starostlivosti a klinického myslenia „jednota a boj protikladov“, ako radi hovorili klasici.
Dnes, keď globálna štandardizácia napreduje na všetkých frontoch, normy ISO sa implementujú všade, proces diagnostiky a liečby nie je univerzálne prístupný štandardizácii. Vrátane toho, že medicínu ešte nemožno nazvať vedou vo všetkých oblastiach.
Klinická farmakológia a farmakoterapia v reálnej lekárskej praxi: master class: učebnica / V. I. Petrov. - 2011. - 880 s. : chorý.