Stargardt distrofisi, ATP taşıyıcı proteinin sentezini kodlayan patolojik bir genin ışığa duyarlı retina hücrelerine iletilmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Enerji eksikliği nedeniyle, bu oluşumlar, görüş alanındaki karanlık bir noktanın zorlanması veya renk gamının yanı sıra çevreleyen nesnelerin şeklinin yanlış algılanmasıyla ölür. Tedavi, semptomların ilerlemesini yavaşlatmak için destekleyici bakımdan oluşur.
Hastalık genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde kendini gösterir.
etiyoloji
Stargardt hastalığı kalıtsaldır ve otozomal dominant veya resesif olarak bulaşır. Retina distrofisinin oluşumu cinsiyete bağlı değildir. Bu durumda, ATP'nin maküler bölgeye taşınmasında rol oynayan bir protein sentezi ihlali vardır. Bu fenomen, koroidden kendilerine enerji aktarımı eksikliğinden kaynaklanan ışığa duyarlı hücrelerin fonksiyonel aktivitesinin ölümüne ve bozulmasına neden olur. Ayrıca lipofuskine dönüşen trans-retinal protein birikimi de vardır. toksik etki retina üzerinde. Protein, rodopsinin parçalanmasının bir ürünüdür ve hastalığın ilerlemesi sürecinde restorasyonu bozulur. Baskın bir kalıtım türü ile hastalık çok daha kolay ilerler.
Çeşitler
Merkezi patoloji türü ile nokta, bakışın yönlendirildiği nesneyi kapsar.
Stargardt dejenerasyonu, patolojik sürecin odağının retina üzerindeki konumuna bağlı olarak aşağıdaki tiplerden olabilir:
- Merkez. Görme alanının ana bölgesinin kaybı ve bakış fiksasyonu noktasında skotomun ortaya çıkması ile kendini gösterir.
- Çevresel. Bakışın odak noktasının yanında karanlık bir noktanın ortaya çıkması ile karakterizedir.
- Karışık.
Ana semptomlar
Stargardt sendromu, böyle bir durumun ortaya çıkmasıyla karakterizedir. klinik işaretler:
- siyah beyaz nesnelerin zayıf görüşü;
- her iki göze de zarar;
- renklerin ihlali ve yanlış algılanması;
- merkezi veya periferik bir skotomun görünümü;
- optik sinirin atrofisinden kaynaklanan tam körlük.
Teşhis yöntemleri
Teşhisin doğruluğunu kontrol etmek için doktor bir oftalmoskopi yapar. Bir hastanın Stargardt makula dejenerasyonuna sahip olduğunu, bu patolojinin karakteristik klinik belirtilerinin varlığı ile belirlemek mümkündür. Teşhisi doğrulamak için, retinada azalmış pigmentasyonlu bir halkanın bulunduğu oftalmoskopi yapılması önerilir. Ayrıca makula üzerinde patolojik inklüzyonlar belirlenir. Renk algısı tespit edildiğinde, hasta tarafından bir renk tamamen farklı görüldüğünde kırmızı-yeşil döteranopi gözlenir. Elektrografi, sinir uyarılarının iletiminde bir azalma olduğunu gösterir. Karanlık bir koroidi ortaya çıkaran floresan anjiyografi yapılması da önerilir. Sonraki histolojik inceleme ile makula bölgesinin biyopsisini yapın. Tanı biyopside birikim ile doğrulanır Büyük bir sayı lipofuskin. Kesin tanı, moleküler genetik analiz ve kusurlu bir genin tespiti sonrasında konur.
Stargardt hastalığı (juvenil maküler dejenerasyon, sarı benekli retinal abiyotrofi), maküler alanda ilerleyici hasar ile karakterize edilen, merkezi retinal dejenerasyonun genç bir formudur. Hastalık ağırlıklı olarak otozomal dominant, daha az sıklıkla otozomal resesif veya cinsiyete bağlı kalıtım mekanizmasına sahiptir. Patoloji 1:10.000 sıklıkta ortaya çıkar ve 6 ila 20 yaşlarında kendini gösterir.
Hastalık ilk olarak 20. yüzyılın başında Alman göz doktoru Karl Stargardt tarafından tanımlanmıştır. 1997'de genetikçiler, ABCR geninde, ATP'yi retinal fotoreseptörlere aktaran bir proteinin sentezinin ihlaline neden olan bir kusur keşfettiler. Ölüme yol açan enerji eksikliğidir. farklı şekiller makuladaki koniler. CRB1, RP2 ve yaklaşık 150 diğer gendeki mutasyonlarla sarı benekli retinal abiyotrofi meydana gelebileceğine dikkat edilmelidir.
sınıflandırma
İki ana Stargardt hastalığı türü vardır: fundus flavimaculatuslu ve onsuz.
Birincisi, sarı-beyaz çizgiler ve noktalar şeklinde tipik değişikliklerin varlığı ile karakterize edilir, ikincisi ise onların yokluğudur.
Lokalizasyona bağlı olarak, hastalığın bu tür formları vardır:
- merkezi;
- perisantral;
- merkez periferik (karışık).
Fundustaki değişikliklerin doğası göz önüne alındığında, aşağıdaki patoloji türleri ayırt edilir:
- beneklenme olmadan makulada dejeneratif değişiklikler;
- parafoveal benekli maküler dejenerasyon;
- yaygın benekli dejenerasyon;
- dağınık beneklenme dejeneratif değişiklikler makula bölgesinde.
Belirtiler
Hastalığın ilk belirtileri genellikle 6-7 yaşlarında ortaya çıkar. Juvenil makula dejenerasyonu her iki gözde simetrik lezyonlar ile karakterizedir. Bu patolojiye sahip tüm çocuklar, mutlak veya göreceli sığırların görünümünü not eder - görüş alanında siyah veya renkli noktalar. Skotomun lokalizasyonu doğrudan patolojik odağın konumuna bağlıdır.
Juvenil maküler dejenerasyonun merkezi formu, tam fiksasyon noktasında görme alanının kaybı ile karakterizedir. Parasantral formda, skotomlar fiksasyon noktasından uzakta görünür. Hilal veya siyah halka gibi görünebilirler. Hastalığın merkez-periferik formu, görüş alanının çoğunu kaplayabildiği için skotomun hızlı büyümesi ile karakterizedir.
Bazı hastalarda döteranopi, kırmızı-yeşil dikromasi ve diğer sınıflandırılamayan renk görme bozuklukları vardır. Birçok çocuk fotofobiden ve görme keskinliğinde ilerleyici bir azalmadan şikayet eder.
Çocuklar genellikle karanlık adaptasyon ihlaline ve kontrast duyarlılığında azalmaya sahiptir.
Teşhis yöntemleri
Hastalık polimorfik değişikliklerle karakterizedir, ancak hastalarda hemen hemen her zaman depigmentasyon alanları ve pigmentli yuvarlak noktalar vardır. Oftalmoskopi ile fundus, boğa gözü, koklea izi, kırık (sahte) bronz, koroid atrofisi ve coğrafi atrofi şeklinde karakteristik değişiklikler gösterir.
standarda ek olarak oftalmolojik muayene Stargardt hastalığı olan kişilere elektrofizyolojik araştırma yöntemleri reçete edilir. En bilgilendirici elektroretinografi (ERG) ve elektrookülografidir (EOG). Bu yöntemler retinanın fonksiyonel durumunun değerlendirilmesine izin verir.
Videoda doktor hastalığın nedenleri, belirtileri ve tedavisi hakkında konuşuyor:
Tedavi
Bugüne kadar, hastalığın etiyolojik tedavisi yoktur.
Fizyoterapötik prosedürler, vitaminler, antioksidanlar, taurin, vazodilatörler, steroid hormonları.
Juvenil makula dejenerasyonu veya Stargardt hastalığı, retinanın bir tür kalıtsal makula dejenerasyonudur. Hastalık 12-20 yaşlarında tespit edilir ve her iki gözde görme keskinliğinde ilerleyici bir azalma ile kendini gösterir.
Patolojinin konumuna bağlı olarak, 4 tür jüvenil maküler dejenerasyon ayırt etmek gelenekseldir:
- Makula bölgesinde;
- Orta çevrede;
- Parasantral bölgede;
- Merkezi ve çevresel bölgelerde (karışık form).
Halen devam etmekte olan genetik çalışmalar, juvenil makula dejenerasyonu ve Franceschetti hastalığının (sarı benekli fundus) aynı hastalığın fenotipik özellikleri olduğunu kanıtlamaktadır.
nedenler
Hastalık otozomal resesif bir kalıtım yoluyla bulaşır, nadiren otozomal baskındır. Jüvenil maküler dejenerasyon için pozisyonel klonlama ile tanımlanan majör lokus hastalığa neden olan gen. Fotoreseptörlerde ifade edilir ve ABCR olarak adlandırılır. ABCR, sözde süper ailenin bir üyesidir. ATP bağlayıcı kaset taşıyıcı, dizi olarak insan RmP geni ile aynıdır.
Hastalığın otozomal dominant kalıtımı ile, mutasyon genlerinin 13q kromozomlarında ve 6q14'te lokalizasyonu belirlendi. ABCR mutasyonlarının, yaş ve koni-çubuk dejenerasyonu ile ilişkili eksüdatif olmayan maküler dejenerasyon formu olan bir hasta alt popülasyonunda mevcut olduğu ortaya çıktı, bu da hastaların kan akrabalarında genetik olarak belirlenmiş bir AMD geliştirme riskini ortaya koyuyor.
Uzmanımızın hastalıkla ilgili videosu
Hastalığın belirtileri
Retinanın pigment epitelinde yoğun bir lipofuscin birikimi meydana gelir. Sürece, pigment epitel hücrelerinde pH'da bir artışla birlikte lizozomların oksidatif fonksiyonunun zayıflaması eşlik eder ve bu da membran bütünlüğünde bir değişikliğe yol açar.
Jüvenil distrofinin merkezi formu ile, hastalık geliştikçe, makula bölgesinin oftalmoskopik resmi şu görünüme sahiptir: "kırık metal", sonra "boğa gözü", sonra "dövme bronz" ve sonuç olarak atrofi. koroid.
"Boğa gözü" fenomeni aşamasında oftalmoskopi, geniş bir hipopigmentasyon halkası ve onu takip eden başka bir hiperpigmentasyon halkası ile çevrili karanlık bir merkez ortaya koymaktadır. Retina damarları değişmez, optik disk atrofiye bağlı olarak temporal tarafta soluktur. sinir lifleri papillomaküler demet. Makula elevasyonu gibi foveolar refleks de yoktur.
Gözün arka kutbunun retina pigment epitelinde sarımsı beyaz lekelerin varlığı bulunur. Noktaların farklı bir boyutu, şekli ve konfigürasyonu vardır - bu en çok karakteristik semptom sarı benekli fundus. Zamanla lekelerin şekli, rengi ve boyutu değişebilir. Başlangıçta açıkça tanımlanmış kenarları olan sarımsı lekeler, genellikle birkaç yıl sonra gri hale gelir, sınırları bulaşır veya kaybolur.
Hastalığın teşhisi
Bir anamnez toplama sürecinde, oynayan hastalığın başlangıç zamanı (tezahür yaşı) ortaya çıkıyor. önemli rol teşhiste.
Fundusun orta bölgesindeki laboratuvar histolojik çalışmalarında, pigmentte bir artış, bitişik retinal pigment epitelinin atrofisi, kombine atrofi ve pigment epitelinin hipertrofisi kaydedildi. Lipofuscin benzeri malzeme ile sarı lekelerin temsili.
Sırasında araçsal araştırma Jüvenil makula dejenerasyonu olan hastalarda perimetri ile, sürecin zamanlamasına ve prevalansına bağlı olarak erken çocukluk veya ergenlikten itibaren farklı boyutlarda nispi veya mutlak merkezi skotomlar bulunur. Sarı benekli fundus durumunda makulada herhangi bir değişiklik olmaz, görüş alanı genellikle değişmez.
Patolojik sürecin merkezi lokalizasyonu olan çoğu hastada renk anomalileri, genellikle daha belirgin olan deuteranopia veya kırmızı-yeşil diskromazi olarak gelişir.
Sarı benekli bir fundus durumunda renk görüşü değişmeyebilir. Mekansal kontrast duyarlılığı, tüm uzamsal frekans aralıklarında önemli ölçüde değişir, orta bölgede önemli ölçüde azalır ve yüksek uzamsal frekanslar bölgesinde (desen-koni distrofisi olarak adlandırılır) tamamen yoktur. Retinanın orta bölgesinde 6-10 derece arasında kontrast duyarlılığı yoktur.
Görme keskinliği, görüş alanı ve renkli görüş norm içindedir. Karanlık adaptasyon genellikle normaldir veya biraz azalır.
FAG'da, normal bir arka plana sahip tipik bir "boğa gözü" fenomeni durumunda, "yokluk" bölgeleri veya bazı durumlarda gynofloresan, görünür koryokapillerlerin yanı sıra "karanlık" veya "sessiz" varlığı ile ortaya çıkar. " koroid. Makula bölgesinde floresan olmaması, floreseini koruyan lipofuskin birikimi ile açıklanır. Hipofloresanlı alanlar bazen pigment epitel tabakasının atrofi alanlarına göre hiperfloresan hale gelir.
Ayırıcı tanı
Teşhis, benzerlik nedeniyle ciddi şekilde engelleniyor klinik tablo makuladaki birçok dejeneratif hastalık. Ayırıcı tanı juvenil maküler dejenerasyon, ailesel drusen, Kandori retina lekeleri, progresif dominant foveal distrofi ile gerçekleştirilir; jüvenil retinoskizis; koni, koni-çubuk, çubuk-koni distrofileri; vitelliform makula dejenerasyonu; tıbbi distrofiler.
Tedavi ve prognoz
Bugüne kadar, jüvenil makula dejenerasyonu için patojenetik olarak doğrulanmış bir tedavi yoktur. Bir uzmanı sürekli izlemek, görüş alanını kontrol etmek, ERG, EOG'yi izlemek gerekir.
Merkezi pigmenter dejenerasyonun klasik bir örneği olan Stargardt hastalığı, 20. yüzyılın başlarında K. Stargardt (1909, 1913) tarafından tanımlanmıştır. çocukluk ve genç yaşta (7-20 yaş) kendini gösteren maküler bölgenin kalıtsal bir hastalığı olarak. Fundustaki değişiklikler, polimorfik olmasına rağmen, her iki gözde de pigmente yuvarlak noktaların, depigmentasyon alanlarının ve retina pigment epitelinin (RPE) atrofisinin, bazı durumlarda "boğa gözü" tipinin, genellikle beyazımsı ile birleşmesi ile karakterize edilir. -paramaküler bölgede sarımsı lekeler. Çocuklarda progresif maküler dejenerasyonun benzer bir klinik tablosu 19. yüzyılın başlarında tanımlanmıştır.
Sarımsı-beyazımsı nokta ve çizgiler şeklindeki değişiklikler, maküler bölgede değişiklik olsun veya olmasın A. Franceschetti, "fundus flavimaculatus" terimini belirledi. Literatürde, "Stargardt hastalığı" ve "fundus flavimaculatus" terimleri sıklıkla birleştirilir (Stargardt hastalığı / fundus flavimaculatus), böylece varsayılan köken birliği ve / veya hastalığın bir biçiminden (Stargardt hastalığı) diğerine geçişi vurgular. (fundus flavimaculatus) geliştikçe.
Makuladaki tipik distrofik değişikliklere bağlı görme azalması yaşamın ilk yirmi yılında başlarsa, "Stargardt hastalığı" teriminin kullanılması tercih edilir. İleri yaşlarda retinanın orta ve periferik kısımlarında değişiklikler meydana geliyorsa ve hastalık daha akut ilerliyorsa "fundus flavimaculatus" teriminin kullanılması önerilir.
Bunun kalıtsal geçişli heterojen bir hastalık grubu olduğu tespit edilmiştir.
Belirtiler (görünüş sırasına göre):
- Foveada - değişiklik olmadan veya pigmentin yeniden dağıtılmasıyla
- Beyaz-sarı lekelerle çevrili olabilen "salyangoz izi" tipi veya bronz refleksin oval lezyonları.
- "Coğrafi" atrofi, "boğa gözü" gibi görünebilir.
sınıflandırma
Fundus flavimaculatus olan ve olmayan maküler distrofi dahil olmak üzere iki tip Stadgardt hastalığı arasındaki klasik ayrımın yanı sıra, fundus klinik tablosundaki varyasyonlara dayalı olarak birkaç başka sınıflandırma önerilmiştir.
Evet, K.G. Soylu ve R.E. Carr (1971) dört tür hastalık tanımladı:
- Tip I - beneksiz makula dejenerasyonu (benekli). Görme keskinliği erken azalır.
- II - parafoveal benekli,
- III - yaygın benekli maküler dejenerasyon,
- Tip IV - makula dejenerasyonu olmadan yaygın beneklenme. Retina lezyonu foveal bölgeyi etkilemediği için görme keskinliği oldukça yüksek kalır.
genetik araştırma
Stargardt distrofisi en yaygın olarak otozomal resesif bir şekilde kalıtılır, ancak hastalığın otozomal dominant bir şekilde bulaştığı birçok aile tanımlanmıştır. Baskın kalıtım tipinin, esas olarak Stargardt hastalığının III ve IV tiplerinin özelliği olduğuna dair bir görüş vardır.
Konumsal klonlama ile belirlenen lokus hastalığa neden olan ABCR olarak adlandırılan, fotoreseptörlerde eksprese edilen Stargardt hastalığı geni. ABCR'nin diziliminde insan RmP geni ile aynı olduğu gösterilmiştir.
RmP proteini, görsel hücrelerin dış segmentlerinin disklerinin kenarında lokalize olan, moleküler ağırlığı 210 kDa olan bir integral membran glikoproteinidir. RmP'nin, ATP hidrolizini uyaran ve hücre zarları boyunca spesifik substratların ATP'ye bağlı hareketini etkileyen ATP bağlayıcı kasetlerin ABC taşıyıcılarının üst ailesine ait olduğu gösterilmiştir.
ABC taşıyıcılarının üst ailesinin birkaç üyesi için genlerin, insan retinasının bir dizi kalıtsal hastalığının gelişiminde rol oynadığı bulundu. Böylece, Stargardt hastalığının otozomal dominant kalıtım tipinde, mutasyona uğramış genlerin 13q ve 6ql4 kromozomları üzerindeki lokalizasyonu gösterildi ve Stargardt benzeri retina hastalığının (muhtemelen tip IV ile ilişkili) yeni bir baskın formu için bir gen haritalandı. D4S1582 ve D4S2397 belirteçleri arasında kromozom 4p.
İnsan RmP geni, kromozom lp (Ip21-pl3) üzerindeki D1S424 ve D1S236 belirteçleri arasında haritalanır. Stargardt distrofisi ve fundus flavimaculatus'un en yaygın otozomal resesif formunun genleri de burada lokalizedir ve otozomal resesif retinitis pigmentosa formunun geninin yeri, lp kromozomu üzerindeki D1S435-D1S236 belirteçleri arasında belirlenir. S.M. tarafından yapılan bir çalışmada. Azaryan et al. (1998), ABCR geninin tam ince intron-ekson yapısını oluşturdu.
İmmünofloresan mikroskopisi ve Western blot analizi kullanılarak, ABCR'nin foveal ve perifoveal konilerde mevcut olduğu gösterildi ve bu nedenle Stargardt distrofisindeki merkezi görme kaybının, ABCR'deki mutasyonların neden olduğu foveal koni dejenerasyonunun doğrudan bir sonucu olabileceğine inanılıyor. gen.
Ayrıca, yaşla ilişkili eksüdatif olmayan makula dejenerasyonu (AMD) ve koni-çubuk distrofisi olan hastaların bir alt popülasyonunda ABCR mutasyonlarının mevcut olduğu ortaya çıktı; bu, Stargardt'lı hastaların akrabalarında genetik olarak belirlenmiş bir AMD geliştirme riskinin varlığını düşündürür. hastalık. Bununla birlikte, Stargardt hastalığı ve AMD'nin fenotipik ve genotipik belirtilerinin ABCR genindeki mutasyonlarla ilişkili olduğuna şüphe olmamasına rağmen, bu ifade tüm araştırmacılar tarafından desteklenmemektedir.
J.M. Roset et al. (1999), üyeleri arasında hem retinitis pigmentosa hem de Stargardt hastalığı olan hastaları olan bir aileyi inceleyerek, ABCR geninin heterozigotluğunun Stargardt distrofisi gelişimine ve homozigotluğun retinitis pigmentosa gelişimine yol açtığını göstermiştir.
Bu nedenle, son genetik çalışmaların sonuçları, retinitis pigmentosa, Stargardt hastalığı, fundus flavimaculatus ve AMD'nin klinik tablosundaki açık farklılıklara rağmen, bunların ABCR lokusunun alelik bozuklukları olduğunu göstermektedir.
Stargardt distrofisinin çok çeşitli fenotipik belirtileri ve bir ailede bile gözlenen klinik belirtilerin (yaşamın ilk ila yedinci on yılına kadar) tespit yaşı, ayırıcı tanı koymayı ve görme keskinliğindeki değişiklikleri tahmin etmeyi zorlaştırır. Anjiyografi verileri, tıbbi öykü, azalmış görme işlevi, ERG'deki değişen koni bileşenleri, lokal ve multifokal ERG'deki spesifik değişiklikler tanı koymaya yardımcı olur.
Böylece, içinde son yıllar Genetik çalışmaların sonuçlarına tanı için daha fazla önem verilmektedir. Evet, G.A. Fishman et al. (1999), ABCR gen mutasyonlarına sahip Stargardt distrofisi ve fundus flavimaculatus'lu geniş bir hasta grubunu inceleyerek, fenotipik belirtilerin değişkenliğinin belirli bir şekilde spesifik amino asit dizisinin varyasyonuna bağlı olduğunu gösterdi. Floresein anjiyografi, oftalmoskopi, elektroretinografik ve perimetrik çalışmaların sonuçlarına göre tespit ettiler. üç hastalık fenotipi
- Bu fenotiplerden biri, makula atrofik lezyonları ile birlikte, perifoveal sarımsı beyaz lekelerin ortaya çıkması, koyu bir koroidin olmaması ve ERG dalgalarının normal genliği ile karakterize edilir. Bu fenotipte, ABCR geninin ekson 42'sindeki dizide, glisinin glutamin (Gly]961Glu) ile yer değiştirmesinden oluşan bir değişiklik bulundu.
- Diğer fenotip karanlıktı koroid ve fundus üzerinde daha yaygın olarak dağılmış sarımsı beyaz noktalar, ancak Glyl961Glu replasmanı saptanmadı.
- Belirgin bir fenotip ile atrofik değişiklikler RPE ve indirgenmiş çubuk ve koni ERG, ABCR mutasyonu 7 hastadan sadece birinde bulundu.
ABCR mutasyonlarına çeşitli fenotipik belirtilerin eşlik etmesi nedeniyle, spesifik gen mutasyonları ile klinik fenotipler arasındaki korelasyonların belirlenmesindeki ilerlemelerin, hastalara ve görme keskinliğinin prognozu hakkında bilgi verilmesini kolaylaştıracağına inanılmaktadır.
Bütün bu çalışmalar sadece ortaya çıkarmayı amaçlamaz ince mekanizmalar genetik hastalıklar retina değil, aynı zamanda olası tedavilerini araştırmak için.
Klinik tablo
Görüş Hattı
Fundus flavimaculatus ile, özellikle yaşamın ilk yirmi yılında görüş alanı değişmeyebilir; Stargardt hastalığı olan tüm hastalarda, sürecin makuladaki yayılmasına bağlı olarak çeşitli büyüklüklerde rölatif veya mutlak santral skotomlar saptanır. bölge.
renkli görüş
Stargardt hastalığı tip I olan hastaların çoğunda döteranopi vardır; tip II Stargardt hastalığında renk görme bozuklukları daha belirgindir ve sınıflandırılamaz. Renk anomalisinin tipi, patolojik süreçte ağırlıklı olarak hangi tip konilerin yer aldığına bağlı gibi görünmektedir, bu nedenle, fundus flavimaculatus ile renk görüşü değişmeyebilir veya kırmızı-yeşil dikromazi not edilir.
Karanlık adaptasyon
O. Gelişken'e göre, J.J. De Jaey (1985), Stargardt hastalığı ve fundus flavimaculatus'u olan 43 hastadan 4'ünde yüksek ışık duyarlılığı eşiği vardı, 10'unda karanlık adaptasyon eğrisinin koni segmenti yoktu.
Mekansal kontrast duyarlılığı
Stargardt distrofisi ile, orta uzamsal frekanslar bölgesinde önemli bir düşüş ve yüksek uzamsal frekanslar bölgesinde tamamen yokluğu ile tüm frekans aralığında değiştirilir - bir koni distrofisi paterni.
Kontrast duyarlılığı Arka plandan daha koyu ve daha açık bir uyaranın sunulması üzerine sensorimotor reaksiyonun zamanı ile tahmin edilen koni sisteminin açık ve kapalı aktivitesi, retinanın orta bölgesinde yoktur ve bir miktar off-duyarlılık korunur. merkezden 10°'lik bölge.
Elektroretinografi ve elektrookülografi
Elektrofizyolojik yöntemlerden elektroretinografi ve elektrookülografi tanı ve ayırıcı tanı retinanın maküler bölgesinin hastalıkları en bilgilendiricidir.
Literatüre göre, M.Ö. Ilk aşamalar Stargardt ve genel fundus flavimaculatus distrofisi veya ganzfeld, ERG normaldir. Bununla birlikte, çeşitli metodolojik elektroretinografi yöntemlerinin kullanılması, retinadaki fonksiyonel bozukluklar konusunu çeşitli katmanları ve bölümleri düzeyinde değerlendirmeyi mümkün kılar.
Bu nedenle, vantuz lensine monte edilmiş bir LED kullanarak yerel bir ERG'yi (LERG) kaydederken, ganzfeld ERG'nin normal genliklerinin aksine, maküler bölgenin biyopotansiyelleri Stargardt distrofisinin ilk aşamasında zaten normalin altındadır. Süreç ilerledikçe LERG tamamen yok olana kadar azalır. Diğer yazarlar ayrıca en yüksek gecikmede bir artışa ve yerel foveal yanıtların genliklerinde bir azalmaya dikkat çeker; görme keskinliği 20/20 - 20/30 olan fundus flavimaculatus'lu hastaların %64'ünde.
Zonal elektroretinografinin kullanılması, retinanın dış tabakasının (fotoreseptörler) reaksiyonunun sadece maküler bölgede değil, aynı zamanda paramaküler ve periferik bölümlerde de inhibisyonunu ortaya çıkarmayı mümkün kılmıştır. erken aşamalar Retinanın proksimal katmanlarının korunması ile Stargardt hastalığı.
Retinanın farklı bölgelerinde (merkez, paramerkez, çevre) a- ve 1a ERG dalgalarının genliklerinde bir azalma, hastalığın ilk aşamasında zaten her iki sistemin (koni ve çubuk) tüm fotoreseptör tabakasının genelleştirilmiş bir lezyonunu gösterir. . Sürecin gelişimine yayılma eşlik ediyor patolojik değişiklikler ERG'nin tüm bileşenlerinde algılama sıklığında ve değişikliklerin ciddiyetinde bir artış olarak ifade edilen retinanın derinliklerinde.
Bununla birlikte, zaten Stargardt hastalığının ilk (I-II) aşamalarında, ERG'nin koni bileşenlerinin çubuk olanlara kıyasla daha yüksek derecede inhibisyonu ortaya çıkar.
P. A. Blacharski'ye (1988) göre, uzun süreli karanlık adaptasyondan sonra (45 dakika), fundus flavimaculatus'lu hastalarda, ERG'nin fotopik bileşenlerinde daha büyük (% 29) bir azalma kaydedilmiştir. sağlıklı bireyler. Skotopik ERG'nin yanıtları sadece %6-10 oranında hafifçe azalır. J.B.M. Moloney et al. (1983), incelenenlerin %100'ünde koni ERG'de bir artış ve %50'sinde çubuk ERG'de bir azalma tespit etmiştir.
R. Itabashi ve ark. (1993), çeşitli ERG bileşenlerinin inhibisyon derecesini karşılaştıran, Stargardt hastalığı olan büyük bir hasta grubu üzerinde yapılan bir araştırmanın sonuçlarını sunmuştur.
K.G. tarafından önerilen sınıflandırmaya göre. Soylu ve R.E. Sugg (1971), hastalığın evrelerine göre birkaç hasta grubu ayırdı: 1-4. Tüm ERG bileşenlerinin ortalama genlikleri daha düşük çıktı normal değerler retinanın koni sisteminde daha belirgin değişikliklerle. Fotopik b-dalgası normun %57.4'ü, skotopik b-dalgası - %77.9'u, "beyaz" titreyen uyarana verilen tepkiler 32 Hz - %78.9, a-dalgası - %87.7'si, b-dalgası - normun %95,8'i idi. Tüm ERG bileşenlerinde en büyük düşüş grup 3'teki hastalarda gözlendi.
Zamanlama parametreleri de değiştirildi; zirve süresinin uzaması, özellikle grup 3 hastalarında, a-dalgası için en önemlidir. Bu aşama, aynı zamanda, bir normal altı açık-koyu EOG katsayısının (%73.5) en sık saptanmasıyla da karakterize edilir. Yazarlara göre, grup 3'teki hastalar için prognoz en olumsuzdur.
7-14 yıl boyunca hastaların gözlemlenmesi, klinik süreçle karşılaştırıldığında elektrofizyolojik parametrelerin dinamiklerini izlemeyi mümkün kılmıştır. Daha belirgin oftalmoskopik değişikliklere hem elektroretinografik hem de elektrookülografik parametrelerde bir azalma eşlik etti. Bu sonuçlar, elektroretinografik ve histolojik verilere dayanarak, fundus flavimaculatus'ta RPE'de bir başlangıç lezyonu ve Stargardt distrofisinde retinal fotoreseptörlerin daha ileri bir lezyonunu öneren diğer araştırmacıların görüşleri ile tutarlıdır.
Literatürde elektrookülografi sonuçlarında bazı farklılıklar vardır. Çoğu zaman, fundus flavimaculatus ve Stargardt distrofisi olan hastaların çoğunda normal veya hafif azalmış bir EOG not edilir. Bununla birlikte, bir dizi araştırmacı, Arden katsayısı açısından yüksek bir normal altı EOG yüzdesine dikkat çekmektedir: FF'li hastaların %75-80'inde. Çoğu yayının birkaç hasta grubunun muayene sonuçlarını sunduğu dikkate alınmalıdır: 3'ten 29'a.
G.A. Fishman (1976, 1979) fundus flavimaculatus'un evrelerini EOG sonuçlarıyla ilişkilendirdi. Evre I-II hastalığında, muayene edilen tüm hastalarda EOG'nin değişmediğini (28/28), evre III-IV'te ise hastaların %90'ında normalin altında olduğunu gösterdi. G.A.'ya göre Fishman ve arkadaşları (1976 1977 1979), ancak patolojik süreç retinanın önemli bir alanını etkiliyorsa, EOG anormal olacaktır. Diğer araştırmacılar da fundus flavimaculatus'lu hastaların büyük çoğunluğunda EOG değişikliklerinin olmadığına dikkat çekiyor. Standartlaştırma girişimlerine rağmen, çalışmaların sonuçlarının metodolojik tekniklerdeki farklılıklardan etkilenmesi mümkündür.
Bu nedenle, elektrofizyolojik çalışmaların, Stargardt hastalığı ve fundus flavimaculatus'un ayırıcı tanısında yardımcı olmaktan ziyade, retinanın koni ve çubuk sistemlerindeki değişikliklerin varlığını ve şiddetini ortaya koyması ve RPE'nin durumunu değerlendirmesi daha olasıdır.
Ayırıcı tanı
Bazıları için klinik tablo kalıtsal hastalıklar Stargardt hastalığına benzer olabilir. Bu tür hastalıklar arasında baskın ilerleyici foveal distrofi, koni-çubuk ve çubuk-koni (retinitis pigmentosa) distrofisi, jüvenil retinoskizi bulunur. Atrofik maküler dejenerasyon, oligopontoserebral atrofi dahil olmak üzere çeşitli spinoserebral ve serebral spastik bozukluklarda tanımlanmıştır. Benzer morfolojik bulgular, klorokin retinopatisi veya hamile kadınların şiddetli toksikozunun oküler belirtileri gibi kalıtsal olmayan hastalıklarda da tanımlanmıştır.
Fundus paterni, yaş, hastalık başlangıcı, verilerdeki farklılıklara dayalı fonksiyonel yöntemlerçalışmalar S. Merin (1993) Stargardt hastalığının iki ana tipini tanımlamıştır.
Stargardt hastalığı tip I
Bu tip en çok orijinal olarak tanımlanan Stargardt hastalığı ile uyumludur. Bu jüvenil kalıtsal makula dejenerasyonudur. klinik bulgular 6-12 yaş arası çocuklarda görülür. Erkekler ve kızlar aynı sıklıkta hastalanırlar, kalıtsal geçiş otozomal çekinik tipe göre gerçekleştirilir.
Hastalık iki taraflı ve simetrik olarak kendini gösterir. İleri aşamalarda, foveal refleks yoktur. Retina pigment epiteli (RPE) seviyesindeki değişiklikler, hiper ve depigmentasyon alanlarıyla çevrili kahverengimsi bir pigmentin merkezinde bir birikim olarak görünür. Klinik tablo bir "boğa gözüne" benziyor.
Floresein anjiyografi, tipik "boğa gözü" fenomenini doğrular. Karanlık, floresan geçirmeyen merkez, geniş bir hipofloresan nokta halkasıyla çevrilidir ve bunu genellikle başka bir hiperpigmentasyon halkası izler. Bu patern, fundus merkezi bölgesindeki pigment miktarındaki artış, bitişik RPE hücrelerinin atrofisi ve pigment epitelinin atrofi ve hipertrofisinin bir kombinasyonu ile açıklanmaktadır. Makula bölgesinde floreseinin olmaması "sessiz koroid" veya koyu koroid olarak adlandırılır ve RPE'de asit mukopolisakkaritlerin birikmesi ile açıklanır. D.A.'ya göre Klein ve A.E. Krill (1967), "boğa gözü" fenomeni, tip I Stargardt hastalığı olan hemen hemen tüm hastalarda tespit edilir.
Hastalık ilerledikçe görme keskinliği azalır ve görme azlığına neden olur. eğer açıksa erken aşamalar ERG ve EOG hastalıkları ileri evrelerde normal kalır, koni sisteminin ERG verilerine göre tepkileri azalır ve EOG göstergeleri orta derecede normalin altına düşer. Hastalarda ağırlıklı olarak koni sisteminin yenilgisi ile bağlantılı olarak, daha sık olarak deuteranopia tipine göre renk görme de bozulur.
saat histolojik inceleme hastanın iki gözü tipik hastalık Bir trafik kazasında hayatını kaybeden Tip I Stargardt, R.C. Kartal ve ark. (1980), RPE hücrelerinin boyutunda önemli bir değişkenlik buldu - 14 ila 83 mikron. Büyük RPE hücreleri, ultrastrüktür, otofloresans ve histokimyasal özellikler açısından patolojik (anormal) lipofuskine karşılık gelen granüler bir madde oluşturdu. Melanin miktarı azaltıldı ve melanin granülleri hücrenin içine doğru kaydırıldı.
Stargardt hastalığının ilerleyen aşamalarında, retinanın maküler bölgesinden fotoreseptörlerin ve RPE hücrelerinin çoğunun kaybolduğu ortaya çıktı. Aynı zamanda bazı RPE hücreleri lipofuscin birikimi ile dejenerasyon aşamasındaydı, atrofi alanlarının kenarlarında RPE hücrelerinin hiperplazisi gözlendi.
F. Schutt ve ark. (2000), Stargardt hastalığı, AMD ve retinanın yaşlanması dahil olmak üzere yoğun lipofusin birikimi ile ilişkili retina hastalıklarında, lipofuscin A2-E'nin retinoid floresan bileşeninin (N-retiniliden-N-retinil-etanol-amin) olduğunu göstermiştir. . Lizozomların parçalayıcı işlevini zayıflatır ve RPE hücrelerinin intralizozomal pH'ını yükselterek membran bütünlüğünün kaybolmasına neden olur. Lizozomotropik özelliklere ek olarak, A2-E'nin fotoreaktif özellikleri ve fototoksisitesi gösterilmektedir.
Stargardt hastalığı tip II
Tip I'den farklı olarak retinanın makula bölgesindeki tipik değişikliklerin yanı sıra fundus üzerinde ekvatora kadar ulaşabilen çoklu ve yaygın FF noktaları vardır. Tip II Stargardt hastalığında görme keskinliğindeki azalmanın daha yavaş gerçekleşmesi ve sonuç olarak hastaların daha sonra göz doktoruna başvurması nedeniyle olsa da, hastalık biraz daha geç başlar. Stargardt hastalığı tip II'de maküler bölgenin sınırlarını aşan daha fazla değişiklik olması nedeniyle, elektrofizyolojik veriler tip I'dekilerden farklıdır.
Böylece, ERG'de çubuk sisteminin tepkileri önemli ölçüde azalır. EOG parametreleri de büyük ölçüde değişti. Sarımsı lekelerin maküler alan (makula lutea) dışında yüksek oranda vakada bulunması, Stargardt hastalığı ile FF arasında net bir ayrım yapmayı zorlaştırır.
Fundus flavimaculatus
Kural olarak, fundus flavimaculatus veya sarı benekli fundus, Stargardt hastalığı ile birleştirilir ve izole bir retina hastalığı şekli olarak yaygın değildir. Tipik ("temiz") vakalarda, hastalarda neredeyse hiçbir hastalık belirtisi görülmez. Görme keskinliği, renkli görme, görüş alanı normal sınırlar içindedir. Karanlık adaptasyon normal veya biraz azaltılmış olabilir. Fundusta, makula ve retinanın çevresi değişmez, sadece fovea ve ekvator arasında çok sayıda grimsi veya sarımsı noktalar görülebilir çeşitli şekiller: yuvarlak, oval, uzun, virgül veya balık kuyruğu şeklinde, birleşebilen veya birbirinden ayrı yerleştirilebilen, küçük - 200-300 mikron veya 3-5 kat daha büyük. Dinamik gözlem altında bu lekelerin rengi, şekli, boyutu değişebilir. Başlangıçta sarımsı ve iyi tanımlanmış noktalar, belirsiz sınırlarla gri hale gelebilir veya birkaç yıl sonra kaybolabilir.
Paralel olarak, floresan anjiyografi ile ortaya çıkan resim farklılaşır: hiperfloresanlı alanlar hipofloresan olur. Hastalığın gelişiminin sonraki aşamalarında, RPE atrofisi, bireysel noktaların kaybolması ve bunların düzensiz hipofloresan alanları ile değiştirilmesi olarak kendini gösterir.
Fundus flavimaculatus'taki (FF) lekelerdeki benzer değişiklikler, her iki Stargardt hastalığının özelliğidir, ancak FF'nin "saf formunda" daha az belirgindirler.
Hastalığın başlangıcı ve büyük olasılıkla tespit zamanı yaşa bağlı değildir. FF'nin otozomal resesif bir kalıtım türü olduğu varsayılmaktadır, ancak bazı durumlarda bu patolojinin kalıtsal yapısını belirlemek mümkün değildir.
TANIM
Stargardt hastalığı, PES'de başlayan ve 10-20 yaşlarında görme keskinliğinde bilateral azalma olarak kendini gösteren retinanın maküler bölgesinin dejenerasyonudur.
ICD-10 KODU
H35.5 Kalıtsal retina distrofileri.
SINIFLANDIRMA
Patolojik sürecin lokalizasyonuna bağlı olarak dört Stargardt hastalığı şekli ayırt edilir: maküler bölgede, orta çevrede (fundus flavimaculatus), parasantral bölgede ve ayrıca merkezde ve çevrede lokalizasyon ile karışık bir form .
ETİYOLOJİ
Şu anda, genetik çalışmaların yardımıyla, Stargardt hastalığı ve sarı benekli fundusun - fenotipik belirtiler otozomal resesif, nadiren otozomal dominant kalıtım şekli olan aynı hastalık.
Konumsal klonlama, fotoreseptörlerde eksprese edilen Stargardt hastalığı için ABCR geninin ana yerini belirledi. ABCR, ATP bağlayıcı kaset taşıyıcı süper ailesinin bir üyesidir. Stargardt hastalığının otozomal dominant kalıtım tipinde, mutasyona uğramış genlerin 13q ve 6q14 kromozomları üzerindeki lokalizasyonu belirlendi; Stargardt hastalığının merkezi ve periferik formları için lokus haritalamada ilişki analizi.
patogenez
RPE'de yoğun bir lipofuscin birikimi vardır. Lizozomların oksidatif fonksiyonunu zayıflatır, RPE hücrelerinin pH'ını arttırır, bu da membran bütünlüğünün ihlaline yol açar.
KLİNİK TABLO
Stargardt distrofisinin merkezi formuyla, süreç geliştikçe, makula bölgesinin oftalmoskopik resmi, farklı tür: "kırık metal"den "boğa gözü"ne, "dövme bronz" ve koroid atrofisi.
Boğa gözü fenomeni oftalmoskopik olarak geniş bir hipopigmentasyon halkasıyla çevrili karanlık bir merkez olarak görülür ve bunu genellikle başka bir hiperpigmentasyon halkası izler. Retinal damarlar değişmez, ONH, papillomaküler demetteki sinir liflerinin atrofisi ile ilişkili olan temporal tarafta soluktur. Foveolar refleks ve makula elevasyonu (umbo) yoktur.
Çeşitli boyut, şekil ve konfigürasyonlarda retina pigment epitelinde gözün arka kutbunda sarımsı beyaz lekelerin varlığı - özellik sarı benekli fundus (fundus flavimaculatus). Zamanla bu lekelerin rengi, şekli, boyutu değişebilir. Başlangıçta iyi tanımlanmış kenarları olan sarımsı lekeler belirsiz sınırlarla gri hale gelebilir veya birkaç yıl sonra kaybolabilir.
TEŞHİS
anamnez
Hastalığın başlangıç zamanı (çocukluk veya ergenlik döneminde) tanısında önemli bir rol oynayabilir.
Laboratuvar araştırması
Histolojik olarak, fundusun merkezi bölgesindeki pigment miktarında bir artış, bitişik RPE'nin atrofisi, pigment epitelinin atrofi ve hipertrofisinin bir kombinasyonu not edilir. Sarı noktalar, lipofuscin benzeri malzeme ile temsil edilir.
Enstrümantal Araştırma
Stargardt hastalığı olan tüm hastalarda perimetri, erken çocukluk veya ergenlik döneminden itibaren sürecin zamanlamasına ve yayılmasına bağlı olarak çeşitli boyutlarda nispi veya mutlak merkezi skotomlar ortaya çıkarır. Sarı benekli fundusta makula bölgesinde herhangi bir değişiklik görülmez, görüş alanı değiştirilemez.
Sürecin merkezi lokalizasyonu olan çoğu hastada renk anomalisinin şekli, döteranopi, kırmızı-yeşil diskromazi veya daha belirgindir.
Sarı benekli bir fundus ile renk görüşü değişmeyebilir. Stargardt distrofisindeki uzamsal kontrast duyarlılığı, ortamdaki önemli bir azalma ve yüksek uzamsal frekanslar - "desen-koni distrofisi" bölgesinde tamamen yokluğu ile tüm uzamsal frekans aralığında önemli ölçüde değişir. Kontrast duyarlılığı (koni sisteminin açık ve kapalı aktivitesi), retinanın orta bölgesinde 6-10 derece arasında yoktur.
ERG ve EOG. Maküler ERG, Stargardt distrofisinin merkezi formunun ilk aşamalarında zaten azalır ve ileri aşamalarda kaydedilmez.
Fundus flavimaculatus ganzfeld'in ilk evrelerinde ERG ve EOG normal aralıkta kalır: ileri evrelerde ERG'nin koni ve çubuk bileşenleri normalin altına düşerek azalır ve EOG parametreleri de değişir. Bu forma sahip hastalarda herhangi bir semptom görülmez. Görme keskinliği, renkli görme, görüş alanı normal sınırlar içindedir. Karanlık adaptasyon normal veya biraz azaltılmış olabilir.
FAG'da, tipik bir "boğa gözü" fenomeni ile, normal bir arka plana karşı, görünür koryokapiller, "karanlık" veya "sessiz" koroid ile "yokluk" veya gynofloresan bölgeleri bulunur. Makula bölgesinde floresan olmaması, floreseini koruyan lipofuskin birikimi ile açıklanır. Hipofloresanlı alanlar, bir RPE atrofisi bölgesine karşılık gelen hiperfloresan hale gelebilir.
Ayırıcı tanı
Maküler bölgenin çeşitli dejeneratif hastalıklarının klinik tablosunun benzerliği, teşhis edilmesini zorlaştırmaktadır. Stargardt hastalığının ayırıcı tanısı ailesel drusen, fundus albipunktatus, Kandori retina lekeleri, baskın ilerleyici foveal distrofi, koni, koni-rod ve çubuk-koni distrofisi, juvenil retinoskizis, vitelliform maküler distrofi ve edinilmiş ilaca bağlı distrofiler ile yapılmalıdır. (örneğin, klorokin retinopatisi).