BİRİNCİL DİKİŞ- dokuların anatomik yapısını eski haline getirmek, yaranın ikincil mikrobiyal kontaminasyonunu önlemek ve birincil niyetle iyileşmesi için koşullar yaratmak için ameliyattan hemen sonra uygulanan cerrahi sütür. Seçenek P. ş. yaranın süpürasyon belirtilerinin yokluğunda ameliyattan 3-5 gün sonra (granülasyonların ortaya çıkmasından önce) uygulanan gecikmiş bir birincil sütürdür. Gecikmiş birincil sütürler geçici sütürler olarak yerleştirilebilir. Bu durumda yara dikilerek operasyon tamamlanır, ancak yaranın süpürülme tehlikesi olmadığına ikna edildikten birkaç gün sonra sıkılırlar.
Uygulama P. sh. Yaralar, yaraların birincil cerrahi tedavisi sorununun gelişimi ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır (bkz.). Cerrahi uygulamada, böyle bir tedavi ilk kez kullanıldı. Dünya Savaşı(1914-1918) ve daha sonra barış zamanında yaygınlaştı. P. ş. Sadece "temiz" yaraları kapatmak için yaygın olarak kullanılmaya başlanmadı, aynı zamanda ateşli silah yaralarının ve diğer zarar verici mekanik faktörlerin neden olduğu yaraların birincil cerrahi tedavisini de tamamladılar.
Khasan Gölü bölgesinde (1938), Khalkhin-gol Nehri yakınında (1939) ve Sovyet-Finlandiya çatışması (1939-1940) sırasında kazanılan deneyim, askeri silahların yıkıcı etkisinin artmasıyla ve İlgili Yaraların birincil cerrahi tedavisi sırasında doku hasarı alanını genişleterek, tüm cansız dokuların radikal eksizyonu genellikle imkansızdır. Kapanış P. sh. böyle bir yara salgınlara yol açtı yara enfeksiyonu. Bu nedenle P.'nin heybetli sh'sine işaretler. ateşli silah yaralanması kesinlikle sınırlıydı. Böyle bir kısıtlamanın gerekçesi, Büyüklerin deneyimiyle doğrulandı. Vatanseverlik Savaşı(1941-1945), P.sh. sadece baş, yüz, göğüs yaralarının (açık bir pnömotoraks varlığında), karın delici yaralarının, büyük eklemlerin (sadece sinovyal membran dikildi), yaraların birincil cerrahi tedavisi sırasında uygulanmasına izin verildi. skrotum, penis.
Etkili gelişiyle antibakteriyel maddeler, ve her şeyden önce antibiyotikler, P. sh. genişletilmiş. Modern cerrahi pratiğinde P.'nin heybetli sh'sine izin verilir. iltihaplı yaraların ikincil cerrahi tedavisinde. Ancak bu tür operasyonların başarısı, ancak nekrotik dokular tamamen eksize edildiğinde mümkündür, antiseptikler, proteolitik enzimler ve rasyonel antibiyotik tedavisi ile uzun süreli yıkama ile yaranın yeterli drenajı (bazı durumlarda karşı açma yoluyla) sağlanır. Ancak, bu yön hala gelişme aşamasındadır.
Bindirme tekniği P. sh. normal (bkz. Cerrahi dikişler). P.'nin heybetli sh ile operasyondan sonra. Komplikasyonları (süpürasyon, ikincil kanama) zamanında tespit etmek için yaranın dikkatli bir şekilde izlenmesi sağlanmalıdır. Ameliyattan 2-3 gün sonra herhangi bir komplikasyon olmaması durumunda bandaj değiştirilir ve dikişler alınana kadar yara bandajlanmaz. Yaranın ikincil kanaması veya takviyesi durumunda dikişler kısmen veya tamamen alınır, yara revize edilir ve yatmak için yeterli yara koşulları uygulanır. Olaylar.
PXO, yarası olan bir hastaya aseptik koşullarda, anestezi altında yapılan ilk cerrahi operasyondur ve aşağıdaki adımların ardışık olarak uygulanmasından oluşur:
1) diseksiyon
2) revizyon
3) görünüşte sağlıklı dokular, duvarlar ve yaranın tabanı içinde yaranın kenarlarının eksizyonu
4) hematomların ve yabancı cisimlerin çıkarılması
5) hasarlı yapıların restorasyonu
6) mümkünse dikiş atmak.
Yaraları dikmek için aşağıdaki seçenekler mümkündür: 1) yaranın katman katman sıkıca dikilmesi (küçük yaralar için, hafif kontamine, yüz, boyun, gövde üzerinde lokalizasyon, yaralanma anından kısa bir süre sonra)
2) yaranın drenaj ile dikilmesi
3) yara dikilmez (bu, yüksek bulaşıcı komplikasyon riski altında yapılır: geç PST, ağır kontaminasyon, büyük doku hasarı, eşlik eden hastalıklar, yaşlılık, ayakta veya alt bacakta lokalizasyon)
PHO türleri:
1) Erken (yaranın oluştuğu andan itibaren 24 saate kadar) tüm aşamaları içerir ve genellikle birincil sütürlerin yerleştirilmesiyle sona erer.
2) Gecikmeli (24-48 saatten itibaren). Bu dönemde iltihap gelişir, ödem ve eksüda ortaya çıkar. Erken PXO'dan farkı, ameliyatın arka planda antibiyotiklerin tanıtılması ve müdahalenin açık bırakılarak (dikiş edilmeden) tamamlanması ve ardından birincil gecikmiş sütürlerin yerleştirilmesidir.
3) Geç (48 saat sonra). Enflamasyon maksimuma yakındır ve bulaşıcı sürecin gelişimi başlar. Bu durumda yara açık bırakılır ve bir dizi antibiyotik tedavisi uygulanır. Belki de 7-20 gün boyunca erken ikincil dikişlerin uygulanması.
PHO, aşağıdaki yara türlerine tabi değildir:
1) yüzey, çizikler
2) marjları 1 cm'den az olan küçük yaralar
3) daha derin dokulara zarar vermeden çoklu küçük yaralar
4) organ hasarı olmayan bıçak yaraları
5) bazı durumlarda yumuşak dokuların kurşun yaraları yoluyla
PHO'nun uygulanmasına kontrendikasyonlar:
1) cerahatli bir sürecin yarasında gelişme belirtileri
2) hastanın kritik durumu
Dikiş türleri:
Birincil cerrahi Granülasyonların gelişmesinden önce yaraya uygulayın. Ameliyatın tamamlanmasından hemen sonra veya yaranın PST'sini empoze edin. Geç PST'de, PST'de savaşta, PST'de ateşli silah yaralanmasında kullanılması uygun değildir.
birincil gecikmeli Granülasyonların gelişmesinden önce empoze edin. Teknik: Ameliyattan sonra yara dikilmez, iltihaplanma süreci kontrol edilir ve hafiflediğinde 1-5 gün boyunca bu dikiş atılır.
ikincil erken Granül yaraları empoze edin, ikincil niyetle iyileştirin. Takas 6-21 gün arasında yapılır. Ameliyattan 3 hafta sonra yaranın kenarlarında skar dokusu oluşur, bu da hem kenarların birbirine yakınlaşmasını hem de füzyon sürecini engeller. Bu nedenle erken sekonder dikişler uygulanırken (kenarlar iz bırakmadan önce) yaranın kenarlarını basitçe dikmek ve ipleri bağlayarak bir araya getirmek yeterlidir.
ikincil geç 21 gün sonra uygulayın. Uygularken, yaranın sikatrisyel kenarlarını aseptik koşullar altında kesmek ve ancak daha sonra dikmek gerekir.
13. Tuvalet yaraları. Yaraların ikincil cerrahi tedavisi.
Yara tuvaleti:
1) pürülan eksüdanın çıkarılması
2) pıhtıların ve hematomların çıkarılması
3) yara yüzeyinin ve cildin temizlenmesi
VMO için endikasyonlar, pürülan bir odağın varlığı, yaradan yeterli çıkışın olmaması, geniş nekroz alanlarının oluşumu ve pürülan çizgilerdir.
1) cansız dokuların eksizyonu
2) yabancıların ve hematomların çıkarılması
3) cepleri ve çizgileri açma
4) yara drenajı
PHO ve VHO arasındaki farklar:
|
işaretler | ||
|
son tarihler |
İlk 48-74 saatte |
3 gün veya daha uzun süre sonra |
|
Operasyonun asıl amacı |
takviye uyarısı |
Enfeksiyon tedavisi |
|
yara durumu |
Granül yapmaz ve irin içermez |
Granüller ve irin içerir |
|
Eksize edilen dokuların durumu |
Dolaylı nekroz belirtileri ile |
İTİBAREN açık işaretler nekroz |
|
kanama nedeni |
Ameliyat sırasında yaranın kendisi ve dokuların diseksiyonu |
Pürülan bir süreç koşullarında damarın aşınması ve doku diseksiyonu sırasında hasar |
|
Dikişin doğası |
Birincil dikiş ile kapatma |
Gelecekte, ikincil sütürlerin uygulanması mümkündür |
|
Drenaj |
Göstergelere göre |
mutlaka |
14. Zarar veren ajan türüne göre sınıflandırma : mekanik, kimyasal, termal, radyasyon, ateşli silah, birleşik. Mekanik yaralanma türleri:
1 - Kapalı (cilt ve mukoz membranlar zarar görmemiş),
2 - Açık (mukoza zarlarında ve ciltte hasar; enfeksiyon riski).
3 - Karmaşık; Yaralanma anında veya yaralanmadan sonraki ilk saatlerde ortaya çıkan ani komplikasyonlar: Kanama, travmatik şok, organların bozulmuş hayati fonksiyonları.
Yaralanmadan sonraki ilk günlerde erken komplikasyonlar gelişir: Enfeksiyöz komplikasyonlar (yaranın takviyesi, plörezi, peritonit, sepsis vb.), travmatik toksikoz.
Geç komplikasyonlar hasardan uzak olarak ortaya çıkar: kronik pürülan enfeksiyon; doku trofizminin ihlali (trofik ülserler, kontraktür, vb.); hasarlı organ ve dokuların anatomik ve fonksiyonel kusurları.
4 - Karmaşık olmayan.
Debridman sonrası tüm gecikmiş yara kapatma türleri arasında hiç şüphe yoktur. en yüksek değer Makroskopik granülasyonların ortaya çıkmasından önce tedavi edilen yaranın erken kapatılmasına yönelik yöntemlere sahip olmalıdır, yani birincil gecikmiş sütürlerin yerleştirilmesi veya bu sütürlerin uygulanabileceği aynı zamanda yapışkan veya yapışkan pansumanlarla yaranın kenarlarının birleştirilmesi.
Tekniği en basit olan ve uygulanmadan önce yara hazırlığı gerektirmeyen primer gecikmeli dikişler, çoğu durumda yara iyileşmesine yol açar. kısa zaman ve alttaki dokulara lehimlenmemiş hassas yara izlerinin oluşumuna katkıda bulundukları için en iyi fonksiyonel sonuçları sağlarlar. Bu tip dikiş, şüphesiz askeri bölge için ana ve yumuşak doku yaralarının tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
Primer gecikmeli sütür operasyonlarının yaygın kullanımı, ancak yaraların primer cerrahi tedavisi, DMP ve birinci basamak CPPG'ye tıbbi tahliyenin ileri aşamalarında büyük ölçekte ve düzgün bir şekilde gerçekleştirilirse gerçekleşebilir. Erken aktif yara kapatma için diğer fırsatlar, birincil cerrahi tedavinin zamanlamasına ve uygulamanın kalitesine bağlıdır. Primer cerrahi tedavinin yetersizliği ve zamansızlığı ülkemizde sınırlıydı. başlangıç dönemi savaş gecikmeli sütür uygulama olasılığı. (Deneyim göstermiştir ki, ateşli silah yarasının iyi kesildiği, ancak kötü kesildiği veya hiç kesilmediği durumlarda, önemli pürülan akıntının eşlik ettiği müteakip nekrotik doku sekestrasyonu, primer gecikmiş sütür kullanma olasılığını dışlamıştır.) İlk yılda. savaşta, yara diseksiyonu galip geldi, çoğu zaman yetersizdi; cansız dokuların az ve yetersiz şekilde tam eksizyonu gerçekleştirildi; cerrahlar, yaranın diseksiyon - eksizyon yöntemini uygulamada henüz yeterli deneyim ve beceri geliştirmediler. Zaten 1942-1943'te. tecrübe birikimi ile, yaraların cerrahi tedavisinin kalitesi önemli ölçüde iyileşmiştir ve primer gecikmiş sütürlerin kullanımı, yara kenarlarının yapışkan sıva ile erken yakınsaması ve durumsal pansumanlar önemli ölçüde artmıştır.
Nekrotik dokuların çıkarılmasıyla yaranın radikal cerrahi tedavisi, yara yenilenmesini teşvik etti ve enfeksiyon gelişimini engelledi. Bu tür bir tedaviden sonra yara iyileşmesi, yara dokusu, sklerozan granülasyon gelişmeden önce erken kapanmasından sonra özellikle olumlu ilerlemiştir; yara dokusunun gelişimi rejenerasyon sürecini yavaşlattı ve yara iyileşme süresini uzattı. Yara kenarlarının dokularında aktif cerrahi tedavinin üretilmesinden sonraki ilk günlerde hala koruyucu granülasyon bariyeri yoktur ve sekonder enfeksiyon riski altındadır.
Kapanan yaralar oluşturulur en iyi koşullar yara sürecinin uygun bir seyri için. Bu nedenle, yaranın bir yöntemle veya başka bir yöntemle erken kapatılması biyolojik olarak haklıydı ve kendini giderek daha fazla buldu. geniş uygulama. Diğer aktif kapama türlerine (ikincil sütürler, estetik cerrahi) askeri alanda yaraların birincil cerrahi tedavisinin hacminin, kalitesinin ve eksiksizliğinin bir göstergesi ve aynı zamanda köklü bir göstergeydi. cerrahi iş Bu erken aktif yara kapatma yöntemlerinin uygulandığı ordu bölgesindeki hastaneler. Yumuşak doku yaralarının erken aktif kapama yöntemleriyle kapatılma yüzdesi ne kadar yüksekse, o kadar fazla erken tarihler yaralılar iyileşti ve geç aktif yara kapatma yöntemlerini kullanma ihtiyacı o kadar azdı. Buna göre yaralılarda aktif yara kapama uygulamasının asıl yeri yumuşak dokular savaş sırasında arka bölgelerden orduya ve cepheye taşındı.
Ordu bölgesinde birincil gecikmiş sütürlerin uygulanması
Ordu bölgesinde dikişlerin yarısından fazlası yaralanmadan sonraki ilk 6 gün içinde uygulandı ve tüm dikişlerin %92,7'si yaralanmadan sonraki 20 gün içinde düştü. Sonuç olarak, esas olarak birincil gecikmeli dikişler ve erken ikincil dikişler uygulandı ve vakaların sadece %7,3'ünde - geç ikincil dikişler.
Tüm yazarlar, farklı tipte gecikmiş sütürler için yaklaşık olarak aynı oranı verirler. Askeri alanda, birincil gecikmeli dikişler en yaygın müdahale tipiydi, bunu ikincil dikişler ve nispeten nadiren kullanılan geç ikincil dikişler izledi.
Dikişlerin zamanlaması ve türleri, cerrahi tedavinin kalitesindeki iyileşmeye, tahliyenin belirtildiği şekilde hızlı ve doğru bir şekilde uygulanmasına, hafif yaralılar için hastanelerin yüklenme zamanlamasına, yaraların tedavisindeki kusurların kademeli olarak ortadan kaldırılmasına da yansımıştır. önceki aşamalar ve bir dizi enerjik organizasyonel önlem. Daha net uygulama için önemliydi erken yöntemler aktif yara kapatma ve uygun çalışma ortamı.
Ön saflardaki hastanelerde dikiş atma
Ön saflardaki hastanelerde birincil gecikmiş sütürler nadiren kullanılırdı; sırasında sayıları arttı saldırgan operasyonlar Yaralandıktan kısa bir süre sonra ordu bölgesinden yoğun yaralı akını nedeniyle. Aynısı, geç ikincil sütürlerin kullanımı buna bağlı olarak azaldığında, saldırı operasyonları dönemlerinde sıklığı artan erken ikincil sütürler için de kaydedilmiştir. Ön hastane üssünün hastanelerinde kullanılan ana dikiş türü geç ikincil dikişlerdi.
Farklı tipteki gecikmeli dikişler arasında aynı ilişki diğer cephelerde de gözlendi.
Derin arka hastanelerin malzemeleri, nispeten uzun reçeteli granül yaralara aittir ve yaranın eksizyonu ile geç ikincil sütürlerin baskın kullanımını gösterir; yaralanmadan sonraki 3 ayı aşan sürelerde, vakaların %71,0'ında (N.D. Garin) yaralara dikiş atılmıştır. G. A. Orlov, 4 haftadan 9 aya kadar dikiş attı.
Böylece 1943 yılının sonundan itibaren ordu bölgesinde primer gecikmeli sütürler ve durumsal pansumanlar şeklinde erken yara kapatma yöntemlerinin kullanımının hızla arttığı ve buna bağlı olarak ikincil sütürlerin kullanımının azaldığı sonucuna varılabilir. Erken ikincil dikişler esas olarak ön bölgede, geç ikincil dikişler ise ön bölgede ve hastanelerde derin arkada kullanıldı.
Bu nedenle, ne zaman uygun organizasyon yumuşak doku yaralarının büyük çoğunluğu ordu hastanelerinde, nispeten küçük bir kısmı - cephenin hastane tabanında aktif olarak kapatılmalı ve yumuşak dokularda yaralananlar, sadece istisnai durumlarda derin arkadaki hastanelere yatırılmalıdır. belirteçler.
Primer cerrahi tedavinin sonuçları genellikle üretildikten sonra 2-4 gün içinde belirlendi. Bu süre zarfında ne yaranın kendisinde ne de çevresinde akut inflamasyon, primer cerrahi tedavi başarılı kabul edildi. Çoğu durumda, cerrahi tedaviden 2-4 gün sonra, yaranın temiz olduğu, kenarları hareketli, bazen şişmiş olduğu ortaya çıktı; yarada, cildin sınırları iyi ayırt edildi, deri altı doku ve alttaki dokular yara ameliyat sonrası yaraya benziyordu.
İlk pansumanda yaranın durumu uygun olarak kabul edildiyse, görev onu ikincil bir enfeksiyondan korumak ve mümkün olan en kısa sürede iyileşmesini sağlamak için ortaya çıktı. Bu soruna en iyi çözüm, iltihaplanma olmadığında herhangi bir tehlike oluşturmayan yaranın aktif olarak kapatılmasıydı. AHLR'de ilk pansumanda aktif yara kapatma olasılığı belirlendi.Kontrendikasyon yokluğunda primer gecikmeli sütürler veya durumsal pansumanlar uygulanarak (genellikle cerrahi tedaviden sonraki 4-0. günde) kapama yapıldı.
Yaraya granülasyonların ortaya çıkmasından önce - yaralanmadan sonraki ilk 5-6 gün boyunca primer gecikmiş sütürler uygulandı. Primer gecikmiş sütürlerin uygulanmasında geniş deneyime sahip olan tüm yazarların, bu süre zarfında yarada gerçekten makroskopik olarak görünür granülasyonlar olmadığını iddia ettikleri belirtilmelidir.
Yaralıların önemli bir kısmı cerrahi tedavi sonrası 4. günden daha erken AGLR'ye yatırıldı, böylece daha erken bir tarihte dikiş atılabilir oldu. Bununla birlikte, ön koşullarda bakteriyolojik kontrol yapmanın imkansızlığı nedeniyle, dikiş endikasyonlarını değerlendirirken, yalnızca yaranın morfolojik ve klinik durumuna güvenmek gerekliydi. Yarada virülent enfeksiyon gelişiminin cerrahi debridman ile önlendiğinden emin olmak için biraz zamana ihtiyaç vardı. En öldürücü ve her şeyden önce gaz halindeki anaerobik enfeksiyonun ortaya çıkma zamanlaması dikkate alındı. Anaerobik enfeksiyon görünümünün zamanlamasını inceleyen çoğu yazarın gözlemleri (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. Yara tedavisinden sonraki -4. gün.
Bu nedenle, D. A. Arapov'a göre, gaz anaerobik enfeksiyonu vakalarının% 95,0'ı (ilişkili olarak toplam sayısı onlar) ilk dört gün içinde gelişti; M.N. Akhutin'e göre, 3-4 gün içinde; D. E. Shklovsky ve L. N. Veselova'ya göre, vakaların% 88.0'i 4 gün içinde kendini gösterdi. Bu veriler, birincil cerrahi debridmandan sonraki dördüncü günden önce primer gecikmeli sütür ile aktif yara kapatmanın gaz komplikasyonları olasılığı nedeniyle güvenli olmadığı fikrini desteklemektedir. anaerobik enfeksiyon. Bununla bağlantılı olarak, birincil gecikmiş dikişler genellikle cerrahi tedaviden sonraki dördüncü günden daha erken uygulanmadı.
Bakteriyolojik kontrol ve yara eksüda izlerinin incelenmesinin imkansız olduğu durumlarda primer gecikmiş sütürlerin uygulanma olasılığını belirleyen yaranın durumunun değerlendirilmesi için dikkatli olunması gerekiyordu. klinik durum yaralar. Bazı vakalarda primer cerrahi tedaviden sonraki 4-6. günde ilk pansuman sırasında tamamen temiz yaralarla karşılaşılmıştır. Bununla birlikte, yara yüzeyindeki birçok yaralıda, yaranın alt ve kenarlarında ayrı nekrotik alanlar, kan pıhtıları, yara yüzeyinde hafif mukus salgıları veya fibröz birikintiler, bazen ameliyat sırasında kullanılan streptosit topakları vardı. yaranın cerrahi tedavisi, çevre dokuların şişmesi.
Bazı durumlarda, aynı yarada bu kusurların kombinasyonları vardı.
D. E. Shklovsky'ye göre, çoğu zaman yaranın üzerinde yazarın içinde bulunduğu fibröz bir kaplama vardı. erken aşamalar yara iyileşmesi patolojik bir fenomen olarak kabul edilmedi. Dikişten önce bu birincil yara bariyerinin çıkarılmasını veya yıkanmasını doğru bir şekilde tavsiye etti. Yaranın üzerindeki mukus plağının varlığı da kapanmasını engellemedi.
Birincil cerrahi tedavi sırasında yaranın cilt kenarlarının yetersiz eksizyonu sonucu cilt kenarlarının nekrotik alanları dikiş atılmadan önce makasla kolayca çıkarıldı. Kan pıhtıları, cımbız veya saline batırılmış toplarla çıkarıldı. Cerrahi tedavi sırasında damarlara uygulanan bağların bölgesinde bulunan veya nekrotik dokuların eksik eksizyonunun sonucu olan yaranın dibindeki ayrı noktalı nekrotik alanlar da dikiş atmadan önce çıkarıldı. Yara çevresinde orta derecede şişlik doğal reaksiyon diğer inflamasyon belirtilerinin yokluğunda aktif yara kapanmasına engel teşkil etmemiştir. Yarada streptosit topaklarının veya Vishnevsky'nin merheminin bileşenlerinin varlığı da dikiş atmayı engellemedi.
Primer gecikmiş sütürler için şüpheli yaralardan daha temiz yaraların tercih edildiğine şüphe yoktur. sorun çözüldü kişisel deneyim ve cerrahın gözlemi. Bununla birlikte, tamamen temiz olmayan yaralara primer gecikmeli sütür uygulama sonuçlarının, mükemmel temiz yaralara primer gecikmeli sütür uygulama sonuçlarından biraz daha kötü olduğu gösterilmiştir ve bu, bu sütürler için endikasyonları daraltmamak için sebep vermiştir. Bu tür yaralara primer gecikmiş sütürlerin uygulanması, herhangi bir ciddi komplikasyonu tehdit etmedi ve kötü bir sonuçla bile, genellikle yaralıların tedavi süresini azalttı. Tamamen temiz olmayan bu tür yaralara dikiş atmayı reddetmek, dikiş atma olasılıklarını büyük ölçüde azaltacak ve böylece çok sayıda yaralı için tedavi süresini uzatacaktır.
Yaralı kişinin genel esenliği koşuluyla, birincil gecikmiş sütürlerin uygulanmasına yönelik kontrendikasyonlar aşağıdaki gibidir:
- Yaradaki varlığı inflamatuar süreççevreleyen dokuların belirgin bir reaksiyonu ve yaranın kenarlarının ve tabanının önemli nekroz alanları ile;
- Kusuru kapatmayı zorlaştıran yaranın lokalizasyonu (avuç içi, ayağın plantar yüzeyi, parmaklar);
- Yara kenarlarının önemli bir gerilim olmadan yaklaşmasını engelleyen ve diğer aktif kapama yöntemlerini gerektiren önemli cilt kusurlarının varlığı (aşamalı durumsal pansumanlar, deri grefti, kombine yöntemler).
Primer gecikmiş sütürlerin yerleştirilmesi için ana hazırlık, cerrahi tedavi sırasında zaten gerçekleştirildi. Önceki aşamada tedavi yetersiz uygulanmışsa hematomlar, cansız doku alanları, dar bölmeler ve cepler kaldı, yüzeysel yerleşimli ise kolay erişilebilir. yabancı vücutlar, böyle bir yara yeniden tedavi gerektiriyordu. Tedavi edilen yarada 48-72 saat içinde lokal enflamasyon saptanmayan durumlarda ve genel durum yaralı iyi kaldı, aktif kapanmaya tabi tutulabilir.
Kızıl Ordu Ana Askeri Hıfzıssıhha Müdürlüğü'nün 4/111, 1943 tarihli “Yaraların granülasyonu için dikişlerin kullanılmasına ilişkin yönerge”nin 9. maddesinde, “yara uygun şekilde hazırlanmadan dikiş atılamaz; aksi takdirde, enfeksiyonun alevlenmesi ve dikişlerin ayrılması - yaygın olay»; bu nedenle, “kural olarak, kişi başvurmalıdır farklı araçlar yaraların iyileşmesini hızlandırmak için. Bu hüküm granülasyon yaraları, yani aktif olarak kapalı yaralar için geçerlidir. geç tarihler, hiçbir şekilde birincil gecikmiş sütürlerin uygulanmasına atfedilemez. Yarayı aktif kapanması için hazırlama ihtiyacının olmaması, diğer sütür türlerine göre birincil gecikmeli sütürlerin en değerli avantajlarından biridir. Yaranın hazırlanması birincil cerrahi tedavisidir ve yaranın birincil gecikmeli sütürler yardımıyla kapatılması bu tedaviyi tamamlar, üretim süresinde biraz gecikir ve tıbbi tahliyenin başka bir aşamasına aktarılır. Yaralıların ilk pansumanda (D. E. Shklovsky) geldiği gün birincil gecikmiş sütürlerin empoze edilmesini gerçekleştiren yazarların, doğal olarak, yaranın hazırlanmasıyla ilgili bir sorusu bile yoktu. Kural olarak, hafif yaralılar için hastanelerin büyük çoğunluğunda uygulanan, yaralıların gelmesinden 1-2 gün sonra birincil - gecikmeli sütürler uygulanırken, ilk pansumanda yara tuvalete gitti ve pansuman ile sona erdi. streptocid tozu veya bunun bir emülsiyonunun eklenmesi veya %2 kloramin veya başka bir antiseptik madde ile bir bandaj uygulanması.
Birincil cerrahi tedavinin sonunda her zaman yarayı sıkıca mı, kısmen mi dikmek mi yoksa açık mı bırakmak gerektiğine karar vermek gerekir. Yarayı sıkıca dikme isteği çok anlaşılır ve öncelikle dikilen yaranın daha kısa sürede iyileşmesi ile açıklanır. Bu konu özellikle kendine has patomorfolojik özelliklere sahip ateşli silah yaralarının tedavisinde önemlidir.
Başvurularının zamanlaması.
PXO sonunda yaraya uygulanan sütüre denir. öncelik. Böyle bir dikişin uygulanmasına yalnızca kesinlikle radikal birincil cerrahi tedaviye tam güvenin olduğu durumlarda izin verilir, yani:
Yaralanmadan sonraki ilk 6-8 saat içinde işlem yapılmış;
Yabancı cisimler, nekrotik dokular, hematomlar ve mikrobiyal kontaminasyon alanları tamamen temizlenmiştir;
Sağlanan güvenilir hemostaz;
Hasar yok ana gemiler ve sinir gövdeleri;
Yaranın kenarları gerginlik olmadan serbestçe yaklaşır;
Yaralıların genel durumu tatmin edicidir;
Ameliyat edilenin 4-5 gün içinde sürekli izlenmesi olasılığı vardır.
Bu koşullara uyum konusundaki güven, ancak birincil sütürlerin kapsamını sınırlayan sığ kas-kutanöz yaraların tedavisinde olabilir. Böyle bir güven yoksa, yara gevşek bir şekilde paketlenmiştir.
yarayı paketlemek gazlı bez, tüm yara boşluğunu gevşek bir şekilde dolduracak şekilde yapılmalıdır. Çok sayıda ilaçlar tamponların ıslatılması için önerilmesi, nihai seçimini zorlaştırıyor. Bununla birlikte, yara paketlemenin üç amacı vardır:
Yarayı açık tutun;
Yara akıntısının dışarı akmasını sağlayın (bunun için tampon higroskopik olmalıdır);
Yarada antiseptik bir ortam yaratın.
Hipertonik sodyum klorür çözeltisi.
Birincil geçici sütürler Birincil cerrahi tedavinin sonunda, radikalliğine tam bir güven olmadığında uygulanabilir, ancak yaranın doğası, kontaminasyon derecesi özel bir endişe yaratmaz. Bu gibi durumlarda ipler sıkılmadan dikişler atılır. 3-4 gün sonra, sakin bir yara ile ipler çekilir ve bağlanır.
Gecikmiş birincil sütür PST'den sonraki 3-6. günde ödemin azaldığı veya azaldığı, yara duvarlarının renginin değişmediği, duvarların aktif olarak kanadığı, irin ve nekrotik doku olmadığı durumlarda geçerlidir. Yara.
Ateşli silah yaralanması durumunda, bu zamana kadar moleküler sarsıntı bölgesine düşen dokular ya nekrotik hale gelir veya canlılıklarını geri kazanır. Pansuman sırasında inflamatuar-nekrotik değişiklikler görülürse, yara hala dikilemez.
İkincil erken dikiş yaranın takviyesinden ve ardından irin temizlenmesinden sonra, tabanı ve duvarları granülasyonlarla yapıldığında uygulayın.
Bu, kural olarak, yaralanmadan sonraki 10-18. günde gerçekleşir. Aynı zamanda, genellikle bu dönemlerde yara kenarlarının daralması meydana gelir, biraz ayrılırlar. Bazı durumlarda, böyle bir yaranın kenarlarına yaklaşmak ve onları tutmak için özel teknikler kullanılmalıdır.
Dikişlerin birden fazla kez uygulanması gerektiğinde uzun vadeli yaralanmadan sonra yaranın duvarları sertleşir, yaranın kenarları ve kısmen granülasyonlar skar dokusuna dönüşür.
Böyle bir yaranın kenarlarını bir araya getirmeye çalıştığınızda sıkışırlar. Empoze etmek ikincil geç dikişler, yaranın kenarlarını ve duvarlarını kesmek ve bazı durumlarda çevresindeki dokuları da harekete geçirmek gerekir. Bazen böyle bir seferberlik başarılı olmaz. Bu durumlarda başvurulması gereken çeşitli tipler cilt plastiği.
Böylece, dikkate alındığında açıkça ortaya çıkıyor. spesifik özellikler ateşli silah yaralanmaları, bunlara sadece ikincil dikişler (erken veya geç) uygulanabilir.
Tek istisna yüz, kafa derisi, el, penis, yani yaralardır. bir yandan kanla iyi beslenen (enfeksiyöz komplikasyonlar geliştirme riskini azaltır) ve diğer yandan bu alanlarda skar dokusu oluşumu (birincil dikişler uygulanmazsa kaçınılmazdır) ) son derece istenmeyen bir durumdur. Ayrıca, kombine radyasyon yaralanmalarında ateşli silah yarasına birincil dikişler uygulanır.
Diğer tüm durumlarda ateşli silah yaralanmasına birincil dikiş atılması kesinlikle yasaktır!
İkincil sütür kullanımı için endikasyonlar: vücut ısısının normalleşmesi, hastanın tatmin edici genel durumu, kan bileşiminin normalleşmesi ve yaranın yanında - çevresindeki cildin ödem ve hiperemisinin kaybolması, nekrotik temizleme dokular, sağlıklı, parlak, sulu granülasyonların görünümü. Ek olarak, vücudun spesifik olmayan immünobiyolojik reaktivite göstergeleri de dikkate alınır: protein içeriği, kan serumunun protein fraksiyonları, kan sayımının normalleşmesi. Klinik verilerle birlikte bu göstergelerin normalleşmesine yönelik eğilim, plastik cerrahi yapmak için uygun bir arka plan olarak kabul edilmektedir.
Yaradaki mikroflora, kör bir sütür uygulanması için bir kontrendikasyon değildir. Daha fazla N.N. Burdenko (1946), Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında yaraları tedavi etme konusundaki engin deneyimi değerlendirerek, içinde stafilokok ve perfringens bakterileri kalsa bile, kesilmiş bir yarayı sıkıca dikmenin mümkün olduğunu kaydetti. Kör sütür uygulandıktan sonra mikroorganizma sayısı değil, biyolojik durum granülasyon dokusu iyileşmenin sonucunu belirler. Sekonder dikişler eklenmeden uygulanabilir. çok önemli bakteriyolojik araştırma sonuçları. Lokal inflamasyon azaldıkça, pürülan ve nekrotik kitleler ortadan kalktıkça yaranın bakteriyel kontaminasyonu plastik cerrahiye izin verecek düzeye iner.
Erken sekonder sütür uygulanmadan önce hastaların %25'inde cerrahi yaranın sterilitesi sağlanabilir ve diğer durumlarda yaranın bakteriyel kontaminasyonu kritik seviyenin önemli ölçüde altındadır. Mikrofloranın özellikleri, mikroorganizmaların virülan özelliklerini azaltma yönünde değişir.
İkincil sütürlerin uygulanmasının arifesinde, yaraya genel kabul görmüş yönteme göre proteolitik enzimli bir bandaj uygulanır. Ön, yarayı çevreleyen dokuların kapsamlı bir tuvaleti yapılır, cilt% 0,5'lik bir amonyak çözeltisi ile tedavi edilir.
Erken sekonder sütür kullanılması durumunda granülasyonların eksizyonu, yara kenarları, granülasyonların kazınması yapılmaz. Geç sekonder sütürlerin uygulanması, yaranın kenarı boyunca skar dokusu oluşumu ve epitelin yaranın derinliğine doğru büyümesi durumunda, yaranın kenarlarının kesilmesinden önce gelir. Geç sekonder sütür, enzim tedavisinde nadiren kullanılır. Operasyon altında gerçekleştirilir lokal anestezi%0.25 veya %0.5 lidokain, novokain çözeltisi.
İkincil dikişin olumlu bir sonucu, sadece yaranın ameliyat için hazırlanmasına değil, aynı zamanda ameliyat sonrası dönemin yönetimine de bağlıdır.
AT ameliyat sonrası dönem yatak istirahati hastalara operasyondan sonraki 1. gün reçete edilir ve 2. günden itibaren yürümelerine izin verilir. Ameliyattan sonraki gün ilk pansuman yapılır, kauçuk mezür çıkarılırken aseptik bandaj uygulanır. Yara bölgesinde sıkıştırma ile UHF, ultrason veya lazer tedavisine başlanır.
Ameliyattan 2-3 gün sonra, mikrofloranın onlara duyarlılığı ve parenteral olarak enzim preparatları (kimotripsin, tripsin), günde 2 kez 5 mg dikkate alınarak antibiyotikler kullanılır. saat diyabet insülin reçete, kardiyovasküler hastalıklar- kalp ilaçları, semptomatik tedavi.
Granüle yaraların tedavisinde sekonder sütür sorunu çözülmüştür, anlaşmazlıklar preoperatif hazırlık ve granülasyon dokusu ile ilişki ile ilgilidir. Çok çeşitli dikiş yöntemleriyle, yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının maksimum karşılaştırması ve yakınsaması her zaman gereklidir. Bir gün boyunca eldiven kauçuğundan drenaj bırakılır ve ne zaman büyük yaralar ve bol deşarj, vakum drenaj kullanılır. İkincil dikişler, uygulanan tekniğe bakılmaksızın çıkarılabilir olmalıdır.
Erken ikincil sütür uygulanırken granülasyon tabakası bırakılır, çünkü granülasyonların eksizyonu iyileşmeyi hızlandırmaz, sadece teknik zorluklar yaratır ve enfeksiyon kapısını açar. Yarada kalan genç granülasyon dokusu tabakası, cerrahi yaranın birincil niyetle iyileşmesinden daha hızlı güçlü bir yapışma oluşturabilir. Yapışıklıkların oluşumunda sadece birçok fibroblastik elemente sahip genç kılcal damarlar değil aynı zamanda yaranın hücresel elementleri de görev alır.
Bununla birlikte, düzgün olmayan yara kenarları ve aşırı granülasyonlarda, kenarların hizalanması veya değişmiş granülasyonların kısmen çıkarılması gereklidir.
Yumuşak dokuların akut cerahatli iltihaplı hastalıklarından sonra granüle yaralara ikincil sütürlerin yerleştirilmesi, dikişli elemanların heterojenliğine ve bazen de yaranın derinliğine bağlı olarak bazı zorluklar sunar. Bu durumlarda basit bir kesintili sütür genellikle ikincil sütür gereksinimlerini karşılamaz (yaranın kenarlarının dikkatli bir şekilde yakınlaşması, duvarların uyarlanması), olağan ilmek benzeri veya şilte sütür, kenarlar ve dikiş arasında yeterli teması sağlamaz. yaranın duvarları.
Donati'nin sütürünün yaranın kenarları ve duvarları arasındaki temas için uygun olduğu kanıtlandı. Yüzeysel, sığ yaralarda, tek bir dikiş granülasyonlara zarar vermeden yaranın kenarlarını, duvarlarını ve altını geçmeyi başardığında benzer bir dikiş uygulanabilir. Bu amaçla, S.I. dikişini uygulayabilirsiniz. Spasokukotsky.