در تشخیص شکستگی های مستقیم و غیر مستقیم دنده. زمان بهبود شکستگی های دنده ج) اثر مکانیکی گازهای پودری

از 2868 شکستگی دنده، 988 (34.5٪) مخروطی، 976 (34.0٪) استوانه ای، و 904 (31.5٪) تخت بودند. در عین حال میانگین سنی مانکن های زیستی با شکل مخروطی شکل قفسه سینه 55.6 سال بود، با یک استوانه ای - 53.2 سال، با یک تخت - 47.2 سال.

سن جوان‌تر بیومنکن‌ها با شکل سینه صاف نیز میزان کمتری از شکستگی‌های دنده را تعیین می‌کند.

از 2868 شکستگی، 1836 (64%) فلکشن و 1032 (36%) اکستنشن بودند. از 1836 شکستگی فلکشن، 1459 (79.4٪) کامل، 126 (6.9٪) ناقص و 251 (13.7٪) غیر معمول بودند.

از 1032 شکستگی اکستنشن، 552 مورد (53.5٪) کامل، 377 (36.5٪) ناقص و 103 (10.0٪) غیر معمول بودند. در سری دوم نسبت به سری اول، تعداد شکستگی های اکستنشن کامل (2.4 برابر)، شکستگی های اکستنشن ناقص (2.3 برابر) و شکستگی های فلکشن آتیپیک به شدت (2.9 برابر) افزایش یافت.

محل شکستگی‌های دنده در امتداد خطوط آناتومیک، بسته به نوع و شکل قفسه سینه، در جدول ارائه شده است. 5. تجزیه و تحلیل بروز شکستگی دنده در امتداد خطوط آناتومیک بسته به شکل قفسه سینه (پیوست 3.1 و 3.2) موارد زیر را نشان داد.

تجزیه و تحلیل (پیوست 4) رابطه بین محل شکستگی های فلکسیون و انحنای دنده ها در این نواحی را نشان داد. با انحنای مشخص دنده ها در امتداد خط چپ / راست (شعاع انحنای کمتر یا مساوی 6.1 سانتی متر در دنده های 2-5 و 6.2 سانتی متر در دنده های 6-10 است)، شکستگی های فلکشن در امتداد این خط قرار دارند، صرف نظر از اینکه شکل قفسه سینه (p 0.001).

در مواردی که در امتداد خط l/p انحنای کمتر مشخص است (شعاع انحنا بیش از 6.4 سانتی متر در 2-5 دنده و 6.5 سانتی متر در 6-10 دنده) و در امتداد خط o/p انحنا مشخص می شود ( شعاع انحنای روی 2-5 دنده کمتر یا مساوی 7.0 سانتی متر، 6-10 دنده، به ترتیب، 7.2 سانتی متر) شکستگی های خمشی تنها در امتداد خط o/p، صرف نظر از شکل قفسه سینه (p 0.002) قرار دارند.

در مواردی که شاخص‌های انحنای متوسط ​​هستند (شعاع انحنا در امتداد خط l/p 6.1-6.5 سانتی‌متر و در امتداد خط o/p - 7.1-7.5 سانتی‌متر است)، محلی‌سازی این شکستگی‌ها به شکل شکل بستگی دارد. قفسه سینه بنابراین، در سینه های صاف، در 55٪ موارد، شکستگی ها بین خطوط l/p و o/p، در 25٪ - در امتداد خط o / p و در 20٪ - در امتداد خط l / p قرار می گیرند.

در سینه های استوانه ای، در 50٪ موارد - در امتداد خط l/p، در 40٪ - بین خطوط l/p و o/p، و 10٪ - در امتداد خط l/p. در قفسه سینه مخروطی، در 60٪ موارد، شکستگی در امتداد خط o/p، در 35٪ - بین خطوط l/p و o/p و در 5٪ - در امتداد خط l/p قرار دارد (0.01 p .

در نهایت (مرحله 5)، بدون توجه به انحنای دنده ها و شکل قفسه سینه، شکستگی های خمشی ساختاری در امتداد خط s/c در سمت عمل پانچ فعال ایجاد می شود.

با له کردن ضربه کامل (Ep=1029 J) با عمل یک پانچ فعال و حمایت از بازوهای وارد شده به بدن، تعداد شکستگی‌های فلکشن و اکستنشن به طور قابل توجهی افزایش یافت.

برخلاف سری های 3 و 4 که شکستگی ها عمدتاً خرد نشده هستند، با له شدن کامل ضربه اغلب تکه تکه می شوند. شکستگی‌های اکستنشن در امتداد خطوط s/p روی دنده‌های 2-11، شکستگی‌های فلکشن از خطوط l/p تا o/p روی دنده‌های 1-12 و در امتداد خطوط s/c روی دنده‌های 2-10 در هر دو قرار داشتند. طرفین

علاوه بر این، شکستگی های دو طرفه ترقوه و همچنین استخوان های ساعد تقریباً همیشه از طرف عمل پانچ فعال رخ می دهد.

الف) پارگی اعضای داخلی;

ب) شکستگی های فشاری بدن مهره ها.

ج) شکستگی استخوان ساق پا؛

د) شکستگی استخوان ران;

ه) خونریزی در مزانتر اندام های داخلی.

صدمات قفسه سینه به طور مستقیم مسئول 25 درصد از 50 تا 60 هزار مرگ و میر گزارش شده سالانه ناشی از تصادفات وسایل نقلیه موتوری است و تأثیر قابل توجهی بر نتیجه در 25 تا 50 درصد دیگر تصادفات دارد. شکستگی دنده حدود 16 درصد از آن را تشکیل می دهد تعداد کلشکستگی ها

شکستگی دنده شایع ترین آسیب به قفسه سینه است.

در افراد مسن تر، شکستگی دنده ها شایع تر است، که به دلیل کاهش کشش ساختارهای استخوانی قفسه سینه ناشی از افزایش سن است.

شکستگی های بدون عارضه یک یا دو دنده به خوبی بهبود می یابند و به خودی خود خطری برای زندگی و سلامت انسان ایجاد نمی کنند.

خطر اصلی این آسیب با نارسایی تنفسی، آسیب به اندام های داخلی و ایجاد عوارض مرتبط است.

شکستگی دنده بدون عارضه در 40 درصد موارد رخ می دهد. 60 درصد باقی مانده با آسیب به پلور، ریه ها و اندام های مدیاستن همراه است.

شکستگی دنده ها به دلیل فشرده سازی تک استاتیک

بارگذاری استاتیک با این واقعیت مشخص می شود که در طول زمان تغییر نمی کند یا کمی تغییر می کند. در این حالت، تمام قسمت های سازه در تعادل هستند، شتاب عناصر ساختاری وجود ندارد، یا آنقدر ناچیز است که می توان از آن غفلت کرد [Belyaev N.M., 1959].

یانکوفسکی و A.B

شادیموف (1997) معتقد است که شرایط لازم برای بارگذاری استاتیک سرعت کم (متر بر ثانیه)، جرم زیاد جسم آسیب زا و تاثیر طولانی (ده ها ثانیه، دقیقه) بر بدن انسان است.

این نوع ضربه را اغلب فشردگی یا فشردن بین دو جسم سخت و صلب می نامند که هم می توانند متحرک باشند و هم به سمت یکدیگر حرکت کنند یا یکی از اجسام بی حرکت (تکیه کننده) و دیگری متحرک (نیروی فعال) باشد.

در نتیجه چنین ضربه ای، استخوان ها و کمپلکس های آنها به طور کامل تغییر شکل می دهند و اول از همه شکستگی های ساختاری و سپس موضعی ایجاد می شود.

الف) قنداق تفنگ؛

ب) میله تمیز کردن؛

ج) گازهای گلوله ای؛

د) با سرنیزه؛

ه) دسته تپانچه.

الف) قطر گلوله؛

ب) فاصله بین میدان های مخالف تفنگ لوله سلاح.

ج) فاصله بین تفنگ مخالف لوله سلاح.

د) قطر جعبه فشنگ؛ ه) تعداد فشنگ های موجود در خشاب سلاح.

الف) جهت شلیک؛

ب) فاصله شلیک؛

ج) آیا آسیب ناشی از شلیک گلوله بوده است.

د) توالی عکس ها؛

ه) نوع سلاح.

الف) وجود کمربند ته نشینی؛

ب) وجود شکاف های پوستی اضافی.

ج) لبه های زخم معکوس.

د) عدم وجود نقص بافتی.

ه) وجود تسمه پاک کن.

الف) عمل مکانیکی دوده و پودر نسوخته.

ب) عمل مکانیکی ذرات فلزی.

ج) عمل مکانیکی گازهای پودری.

د) اثر حرارتی گازهای پودری؛

ه) عمل شیمیایی گازهای پودری.

الف) استاپ کامل مهر و موم شده؛

ب) توقف ناقص؛

ج) توقف جانبی؛

د) فاصله نزدیک؛

ه) فاصله نزدیک نیست.

الف) رسوب دوده فقط در سطح جلوی لایه اول لباس؛

ب) ترکیب واجب دوده رسوبات روی لباس با پارگی آن.

ج) شدت کم رسوب دوده.

د) شعاع کوچک رسوب دوده (بیش از 2 سانتی متر).

ه) رسوب دوده به شکل تاج تابناک.

الف) آثار روی گلوله؛

ب) عرض کمربند ته نشینی؛

ج) اندازه نقص بافتی؛

د) ماهیت آسیب استخوان؛

ه) ماهیت آسیب بافت نرم.

1) با شلیک یک سلاح نظامی؛

2) انفجار باروت.

3) با شلیک یک سلاح شکاری.

4) انفجار سوخت و روان کننده ها.

1) آستین با پرایمر؛

2) شارژ پودر؛

1) فاصله بین تفنگ مخالف بشکه؛

2) فاصله بین میدان های مخالف تفنگ بشکه؛

3) قطر لوله سلاح؛

بر اساس علت، شکستگی ها به دو دسته تقسیم می شوند: شکستگی های تروماتیک و پاتولوژیک.

شکستگی های تروماتیک به دلیل این واقعیت است که استخوان در معرض یک کوتاه، اما کافی قرار می گیرد نیروی قدرتمند.

شکستگی های پاتولوژیک در نتیجه بیماری های مختلف است که استخوان را تحت تاثیر قرار داده و آن را از بین می برد. شکستگی در این مورد به طور تصادفی رخ می دهد، شما حتی متوجه آن نمی شوید.

§ مستقیم - دنده می شکند در جایی که یک نیروی ضربه ای مستقیماً وارد می شود، که همچنین آسیب می رساند پارچه های نرمقفسه سینه

باز اولیه

ثانویه باز است

ناقص

شکستگی های باز اولیه - پوست توسط نیروی ضربه ای که استخوان را می شکند آسیب می بیند. شکستگی های باز ثانویه - بافت های نرم و پوست از داخل توسط انتهای تیز یک قطعه استخوان سوراخ می شوند.

زخم در یک شکستگی باز ثانویه معمولاً کوچک است (برابر قطر انتهای قطعه ای که استخوان را سوراخ می کند). هر دو با یک شکستگی باز اولیه و ثانویه، یک آلودگی میکروبی اولیه در ناحیه شکستگی با ایجاد چروک و استئومیلیت بعدی وجود دارد.

در صورت شکستگی های ناقص، یکپارچگی کل استخوان شکسته نمی شود ( سوراخ شده، شکستگی های حاشیه ای، ترک ها، جدا شدن توبرکل های استخوانی).

با شکستگی کامل، یکپارچگی استخوان در تمام ضخامت آن مختل می شود و ممکن است قطعات استخوان آسیب دیده از یکدیگر جدا شوند.

شکستگی های جدا شده دنده بدون اضافه شدن سایر آسیب های اسکلتی،

شکستگی دنده ها که همراه با صدمات به اندام های قفسه سینه و شکستگی سایر قسمت های اسکلت است.

شکستگی های خفیف دنده، که با آسیب به سایر قسمت های بدن همراه است.

- طولی

مارپیچ

T شکل

Y شکل

منطقه ای

- دنتوفرم

خرد شده

فشرده سازی

چکش خورده

با شکستگی ها، همیشه چندین قطعه استخوان وجود دارد - قطعات یا خرده ها. اغلب، یک شکستگی با حضور دو قطعه همراه است؛ با شکستگی دوگانه، سه قطعه وجود دارد، با شکستگی سه‌گانه، چهار قطعه وجود دارد. آسیبی که در آن دو یا چند خط شکستگی مشاهده شود، شکستگی چند کانونی نامیده می شود.

در عین حال، اغلب قطعات کوچکی به نام قطعات تشکیل می شود؛ به چنین شکستگی تراشی می گویند و بر اساس تعداد قطعات، شکستگی ها را تک خرده و چند ریز می نامند.

به نوبه خود، بسته به اندازه قطعات، شکستگی ها خرد شده بزرگ، متوسط ​​خرد شده و ریز تکه تکه می شوند.

دیافیزال

متافیزال

- اپی فیزیال

در رابطه با مفصل، شکستگی ها به دو دسته خارج مفصلی و داخل مفصلی تقسیم می شوند که شکستگی های دیافیز و متافیزال (خارج مفصلی) را از اپی فیزیال (داخل مفصلی) روی استخوان های لوله بلند متمایز می کند.

در گروه آخر، اپی فیزولیز به ویژه متمایز است - جداسازی اپی فیز استخوان ها در امتداد خط غضروف جوانه غیر استخوانی. برای روشن شدن بیشتر محل شکستگی ها، از اصطلاحات زیر نیز استفاده می شود: شکستگی های زیر سر، سوپراکوندیلار، شکستگی های فوق مالئولار و غیره.

1 هموتوراکس کوچک - تجمع خون در سینوس های پلور. (مقدار خون 200-500 میلی لیتر.)

2. هموتوراکس متوسط ​​- تجمع خون تا زاویه کتف (فضای بین دنده ای هفتم). مقدار خون از 500 تا 1000 میلی لیتر است.

3. هموتوراکس بزرگ - تجمع خون بالای زاویه کتف (مقدار خون بیش از 1 لیتر)

بین هموتوراکس با خونریزی متوقف شده و هموتوراکس با خونریزی مداوم تمایز قائل شد.

علائم شکستگی دنده

سابقه ترومای قبلی قفسه سینه.

درد در محل ضربه که در هنگام دم و بازدم یا هنگام سرفه تشدید می شود.

شکستگی دنده با ظاهر شدن علامت "نفس شکسته" مشخص می شود؛ تلاش برای دم آهسته و عمیق همراه با درد ناگهانیو استنشاق متوقف می شود. غالباً وضعیت های قربانی در هنگام شکستگی دنده اجباری است و خود حرکات محدود می شود.

با معاینه بصری قفسه سینه، به وضوح قابل توجه است که قسمت آسیب دیده آن در تنفس عقب مانده است. به عنوان یک قاعده، کبودی و تورم به صورت بصری در محل آسیب تشخیص داده می شود. شکستگی های کامل دنده، به عنوان یک قاعده، با جابجایی قطعات استخوان همراه است، به دنبال آن در لحظه بازدم و صاف شدن آنها در حین دم جمع می شود.

لمس درد موضعی شدید را نشان می دهد، کرپیتوس ممکن است. تغییر شکل پله ای شکل در نقطه حداکثر حساسیت نیز نشان دهنده شکستگی دنده است.

اگر شکستگی دنده با آمفیزم زیر جلدی همراه باشد، لمس بافت زیر جلدی، کرپیتوس هوا را نشان می‌دهد که برخلاف کرپیتوس استخوان، شبیه صدای خفیف ملایمی است.

عوارض شکستگی دنده

1. آمفیزم زیر جلدی

2. هموپتیزی

3. پنوموتوراکس

4. هموتوراکس.

آمفیزم زیر جلدی - تجمع هوا در داخل بافت زیر جلدیدیواره قفسه سینه، به نواحی دیگر بدن گسترش می یابد. این نشانه آسیب به ریه یا راه های هوایی است.

آمفیزم زیر جلدی بسته به اندازه آن به موارد زیر تقسیم می شود: محدود، گسترده، کل.

پنوموتوراکس بسته. در این نوع هیچ ماده ای وارد حفره پلور نمی شود. تعداد زیادی ازگازی که رشد نمی کند. پیام از محیط خارجیغایب. این ساده ترین نوع پنوموتوراکس در نظر گرفته می شود، زیرا هوا به طور بالقوه می تواند به تدریج از حفره پلور به خودی خود حل شود، در حالی که ریه منبسط می شود.

پنوموتوراکس باز. با پنوموتوراکس باز، حفره پلور با محیط خارجی ارتباط برقرار می کند، بنابراین فشاری برابر با فشار اتمسفر در آن ایجاد می شود.

در این حالت، ریه فرو می ریزد، زیرا مهم ترین شرط برای انبساط ریه است فشار منفیدر حفره پلور ریه از بین رفته از تنفس خارج می شود، تبادل گاز در آن رخ نمی دهد و خون با اکسیژن غنی نمی شود.

ممکن است با هموتوراکس همراه باشد.

پینه

کالوس استوئیدی

کالوس بافت همبند

مراحل رشد پینه

تشخیص اشعه ایکس سن شکستگی دنده - 2011.

1. بافت همبند.

2. استوئید;

3. استخوان.

بافت همبند در محل شکستگی تکثیر می شود (در داخل7-10 روز ) . یک هماتوم تشکیل می شود (سلول های خون، پلاسما، فیبرین و فیبروبلاست ها از اولین ساعات آسیب به اینجا مهاجرت می کنند). منبع بافت گرانولاسیون پریوستئوم و تا حدی اندوستئوم است.

از نظر رادیولوژیک، کالوس بافت همبند تشخیص داده نمی شود.

در شرایط عادیبهبود در مرحله دوم یک تبدیل متاپلاستیک از نابالغ وجود دارد بافت همبندبه دلیل کلسیفیکاسیون به استوئید تبدیل می شود که این نیز نیاز دارد یک هفته یا یک هفته و نیم. پیش از این، یک کالوس استوئیدی بدون پایه کافی، عمدتاً به دلیل "چگالی غضروفی" آن هنگام لمس، با غضروف اشتباه گرفته می شد.

بافت استوئیدی به دلیل غنی شدن آپاتیت ها وارد استخوان می شود.

پینه در مرحله اولیه تشکیل، ساختار شل و بزرگی دارد.

در مرحله توسعه معکوس، کالوس اولیه بازسازی می شود، اندازه آن کاهش می یابد و معماری معمولی (یا نزدیک به آن) پیدا می کند.

مدت زمان بهبود بالینی مشخص شکستگی های دنده 3 هفته...

با یک شکستگی تازهدر رادیوگرافی هایی که به دقت انجام می شود، اغلب می توان دندانه های بیرون زده در لبه های تصویر قطعات استخوان را تشخیص داد. در روز 10-20 در بزرگسالان و در روز 6-10 در کودکان، به دلیل تحلیل استئوکلاستیک انتهای استخوان، این دنتیکل ها صاف می شوند و در عکس ها قابل تشخیص نیستند. در این حالت ، یک ناحیه جذب تشکیل می شود ، در نتیجه خط شکستگی که تا به حال به وضوح قابل مشاهده نبود و گاهی اوقات حتی کاملاً غیرقابل تشخیص بود شروع به مشخص شدن می کند. در 3-4 هفتگی، علائم پوکی استخوان لکه دار یا یکنواخت در استخوان آسیب دیده ظاهر می شود...

در روز اول شکستگیلبه های دنده شکسته به وضوح قابل مشاهده است، آنها دندانه های ریز یا درشت دارند، در هر بخش جداگانه لبه ها تیز هستند، بدون گرد یا تار شدن، فاصله بین لبه ها (زمانی که قطعات جابجا می شوند) حداقل است. در چند روز اول پس از وقوع شکستگی‌های دنده، لبه‌های آن‌ها کمی گرد می‌شود، وضوح و وضوح خطوط از بین می‌رود و شکاف به حداقل می‌رسد. 7 تا 10 روز پس از شکستگی استخوان، کالوس بافت همبند (موقت) ایجاد می‌شود، لبه‌ها دوباره جذب می‌شوند و شکلی گرد به‌دست می‌آورند و فاصله‌ای به عرض 0.1 تا 0.2 سانتی‌متر بین لبه‌ها ایجاد می‌شود و به تدریج بافت فیبری تبدیل به شکل می‌شود. کالوس استوئیدی؛ شکل گیری آن حدود 20-30 روز طول می کشد، لبه های شکستگی ها به یکدیگر نزدیکتر هستند، به شکل خطوط سیم پیچی صاف و نوار باریکی از بافت استوئیدی بین آنها قابل مشاهده است.

Reinberg S.A. "تشخیص اشعه ایکس بیماری های استخوان ها و مفاصل" - 1964. -ص68

1. تشخیص شکستگی های اسکلتی با اشعه ایکس / پاول ولاسوف، استاد (گروه تشخیص رادیولوژیموسسه مطالعات پیشرفته اداره فدرال مشکلات پزشکی-بیولوژیکی و شدید وزارت بهداشت فدراسیون روسیه)، اولگا نچولودوا، استاد (موسسه تحقیقات مرکزی تروماتولوژی و ارتوپدی به نام N.N. Priorov) // روزنامه پزشکی. -2003. -№ 91

2. رادیولوژی در پزشکی قانونی / س.ا. بوروف، بی.دی. رزنیکوف. انتشارات دانشگاه ساراتوف، 1975.

3. تحقیقات بیشتر در مورد آمار شکستگی استخوان / S.Ya. فریدلین // ارتوپدی، تروماتولوژی و پروتز. – 1971. - شماره 7. – ص 58-64

4. تشخیص مدت آسیب قفسه سینه بسته با شکستگی دنده / Merkulova V.G.، Tolpezhnikov V.F.، Volksone V.Ya. // مواد دومین کنگره همه روسی پزشکان قانونی (چکیده گزارش ها). - Irkutsk-M., 1987. - P. 97-99.

بنابراین، پزشکی اجازه می دهد اشعه ایکسبه وضوح تعریف کنید:

- شکستگی تازه روزانه؛

شکستگی در 6-10 روز و غیره.

در نتیجه، اگر ایوانف V.M. اگر شکستگی تازه ای وجود داشت، طبق روش های شناخته شده بیشتر مشخص می شد زمان دقیق، و نه آنچه در نظر کارشناسی شماره 2812m/3547 مورخ 4 مه 2013 ذکر شده است - حداکثر 3 هفته. این نتیجه گیری به ما امکان می دهد ادعا کنیم که شکستگی دنده 6 Ivanov V.M. می توانست آن را در زمان و مکان دیگری دریافت کند.

ماده 207 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه("معاینه های اضافی و مکرر پزشکی قانونی") می گوید:

« 1. اگر وضوح کافی وجود نداردیا کامل بودن نتیجه کارشناس و همچنین در صورت بروز سؤالات جدید در مورد شرایط مورد بررسی قبلی پرونده جنایی ، ممکن است یک معاینه پزشکی قانونی اضافی تعیین شود که تولید آن به همان کارشناس یا کارشناس دیگری واگذار شود.

2- در مواردی که در صحت نتیجه کارشناس تردید وجود داشته باشد و یا در نتیجه گیری کارشناس یا کارشناسان در همان موارد مغایرت وجود داشته باشد، می توان دستور رسیدگی مجدد داد که تهیه آن به کارشناس دیگری واگذار شود.

3- معاینات پزشکی قانونی تکمیلی و مکرر مطابق مواد 195 - 205 این قانون تعیین و انجام می شود.».

نقض قابل توجه حقوق متهم در مرحله مقدماتی فرآیند کیفری باید مستلزم بازگشت پرونده کیفری به دادستان برای رفع این تخلفات باشد. این استدلال مبتنی بر موارد زیر است:

به ویژه، ص . 14 قطعنامه پلنوم دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 5 مارس 2004 شماره 1 " در مورد درخواست دادگاه از هنجارهای قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه " می خواند:

«…14. نقض الزامات قانون آیین دادرسی کیفری که در هنگام تهیه کیفرخواست یا کیفرخواست انجام شده است باید به عنوان نقض مقررات مندرج در مواد 220 ، 225 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه تلقی شود که امکان ارتکاب کیفرخواست را از بین می برد. دادگاهی که بر اساس این نتیجه یا عمل در مورد ماهیت پرونده تصمیم گیری می کند.

…در صورت نیاز به رفع سایر موانع رسیدگی به پرونده کیفریمشخص شده در بندهای 2 - 5 قسمت 1 ماده 237 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه و همچنین در موارد دیگری که تخلفات قابل توجهی از قانون در دادرسی پیش از محاکمه انجام شده است که در جلسه دادگاه قابل رفع نیست و رفع این تخلفات مربوط به جبران ناقص بودن تحقیقات یا تحقیقات مقدماتی نمی باشد، قاضی به موجب بند 1 ماده 237 قانون آیین دادرسی کیفری. فدراسیون روسیه به ابتکار خود یا به درخواست یکی از طرفین به روش مقرر در مواد 234 و 236 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه پرونده را به دادستان باز می گرداند. برای رفع تخلفات…».

قطعنامه دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه در 8 دسامبر 2003 شماره 18-P " در مورد احراز قانون اساسی مواد 125، 219، 227، 229، 236، 237، 239، 246، 254، 271، 378، 405 و 408 و نیز فصول 35 و 39 قانون مجازات اسلامی. فدراسیون روسیه در ارتباط با درخواست های دادگاه های صلاحیت عمومی و شکایات شهروندان " تعریف می کند:

«… دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه به موجب آن از موقعیت قانونی خود استفاده کرد نقض قابل توجه رویه مانعی برای رسیدگی به پرونده استکه دادگاه به تنهایی قادر به رفع آن نیست و به دلیل سلب یا محدود شدن حقوق شرکت کنندگان در دادرسی کیفری که قانون تضمین کرده است، امکان صدور حکم قانونی و معقول را منتفی می کند و در واقع اجازه اجرای آن را به دادگاه نمی دهد. عملکرد اجرای عدالت که توسط قانون اساسی فدراسیون روسیه به آن سپرده شده است. چنین تخلفات رویه ای به شرایط واقعی یا مسائل مربوط به صلاحیت اعمال و اثبات جرم متهم مربوط نمی شود و رفع آنها به معنای اضافه شدن اتهامات قبلی نیست. دادگاه با ارسال پرونده کیفری به دادستان در این موارد، جایگزین دادسرا نمی‌شود، بلکه صرفاً به تخلفات شناسایی‌شده ناقض حقوق شرکت‌کنندگان در دادرسی کیفری اشاره می‌کند و خواستار اعاده آن می‌شود. همانطور که توسط دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه ذکر شده است، بازگشت پرونده جنایی به دادستان با هدف انطباق روند تحقیقات مقدماتی با الزامات مقرر در قانون آیین دادرسی کیفری است که این امکان را فراهم می کند - پس از حذف موارد قابل توجه شناسایی شده تخلفات رویه ای و فراهم کردن فرصتی برای شرکت کنندگان در دادرسی کیفری برای استفاده از حقوق مربوطه- ارجاع مجدد پرونده به دادگاه برای رسیدگی ماهوی و اتخاذ تصمیم. از این طریق حق هر کس، از جمله متهم، برای حمایت قضایی و حق قربانی برای دسترسی به عدالت و جبران خسارت وارده، تضمین شده توسط قانون اساسی فدراسیون روسیه (مواد 46 و 52) تضمین می شود.)».

رویه قضایی در مورد تخلفات مشابه مربوط به مبهم بودن اتهامات.

1). مجمع قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه در حکم تجدید نظر در مورد شماره 53-O06-10اشاره کرد که " مقامات تحقیقات مقدماتی، با اتهام توهین به شرکت کنندگان در این فرآیند، غ. این فرم دقیقاً در چه چیزی بیان شده است، در قطعنامه مشخص نشده است " بنابراین، بالاترین دادگاه تشخیص داد که این امر ناقض الزامات قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه است - بند 4، قسمت 2، ماده 171 و بند 3، قسمت 1، ماده 220 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه،در رابطه با آن پرونده برای بررسی جدید بازگردانده شد.

مطابق با الزامات ماده 171 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه ، تصمیم گیری برای متهم کردن شخص باید لزوماً نشان دهد که چه اقدامات خاصی توسط این یا آن شخص انجام شده است.

2). کالج قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه شهر مسکو در حکمی به تاریخ 14 مارس 2012 № 22-3910/12 ، تصمیم دادگاه منطقه لیوبلینسکی مسکو مورخ 24 ژانویه 2012 در مورد بازگشت پرونده جنایی علیه Albin S.A. به دادستان، نشان داد که پرونده جنایی مطابق با قسمت 1 ماده 237 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه کاملاً موجه بوده و به دلیل نقض به دادستان بازگردانده شده است. بند 3، قسمت 1، ماده 220 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیهاتهام به گونه ای مطرح شد که به شخص اجازه نمی داد مشخص شود موضوع سرقت دقیقاً چه بوده است (اجازه تفسیر مضاعف)؛ ماهیت خسارت ناشی از کلاهبرداری فاش نشده است. دادگاه اعلام کرد: برای تامین حق دفاع متهم، اتهام وارده باید مشخص، قابل درک باشد و امکان دفاع از خود را با تمام طرق و ابزار قانونی در مقابل آن فراهم کند... بر این اساس، عدم قطعیت در موضوع جرم موجود در شرح ماده اتهام نشان می دهد که اتهام مشخص نیست، مشخص نیست، مستلزم تفسیر متفاوتشرایط مندرج در کیفرخواست ..." دادگاه به صراحت اعلام کرد اتهام نامشخص مستلزم نقض حق دفاع متهم است.

3). دادگاه شهر مسکو در قطعنامه نظارتی مورخ 15 دسامبر 2011 شماره 4у/4-9537/11،وي بدون تغيير رأي دادگاه 1 و مراجع قضايي تشريح كرد:

«...تصمیم به اعاده پرونده کیفری به دادستان با انگیزه در قطعنامه; عنوان شده است که در کیفرخواست در هنگام طرح اتهام قتل متهم، بازپرس د. آورده شدهانگیزه ارتکاب این جرم طبق قانون آیین دادرسی کیفری در اتهام ذکر شده و با یکدیگر مغایرت دارند. انگیزه های جرم با نتایج مربوط به صلاحیت جرم در تضاد است، که تولید می کند عدم قطعیتب تخلف انجام شده، برخلاف استدلال های دفاعی، مربوط به جبران ناقص بودن تحقیقات مقدماتی نیست و در طول دادگاه قابل رفع نیست، زیرا به موجب ماده. 252 قسمت 1 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه ، محاکمه فقط در رابطه با متهم و فقط در مورد اتهام مطرح شده انجام می شود.».

4). که در قطعنامه هیئت رئیسه دادگاه شهر مسکو
مورخ 1 اکتبر 2010 N 44у-270/10، که شامل موارد زیر بود:

افسر رئیس: اگورووا O.A.

اعضای هیئت رئیسه: Kolyshnitsyna E.N.، Dmitrieva A.N.، Fomina D.A.، Agafonova G.A.، Vasilyeva N.A.، Kurtsinsh S.E.، Bazkova E.M.، Marinenko A.I.

که یک پرونده جنایی را در جلسه دادگاه در مورد درخواست نظارتی محکوم P. ​​برای بررسی رای دادگاه منطقه مشچانسکی مسکو مورخ 17 آوریل 2008 و رای رسیدگی هیئت قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه شهر مسکو بررسی کرد. در تاریخ 28 مه 2008 آمده است:

«… هیئت رئیسه با مطالعه دلایل شکایت نظارتی و بررسی مواد پرونده جنایی، لغو تصمیمات دادگاه و پرونده را مطابق با ماده ضروری می داند. 237 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه به دلایل زیر به دادستان بازگردانده می شود.

.... از آنجایی که تخلفات قانونی انجام شده در مرحله مقدماتی رسیدگی در جریان دادرسی قابل رفع نیست و این تخلفات امکان صدور رأی یا اتخاذ تصمیم دیگری را در پرونده منتفی می کند، هیئت رئیسه لازم می داند مطابق با قسمت 1 هنر. 237 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه برای بازگرداندن پرونده جنایی علیه P. به دادستان».

که در قطعنامه دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه در تاریخ 2 ژوئیه 2013 N 16-P
"در مورد تأیید قانون اساسی مفاد قسمت یک ماده 237 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه در رابطه با شکایت یک شهروند جمهوری ازبکستان B.T. گادایف و درخواست دادگاه منطقه ای کورگان" روشن می کند:

«… استفاده نادرست از مفاد بخش های عمومی و ویژه قانون جزایی فدراسیون روسیه، صلاحیت نادرست توسط دادگاه عملی که توسط متهم انجام شده استو در نتیجه ایجاد نادرست مبنای مسئولیت کیفری و اعمال مجازات (البته در چارچوب تحریم ماده اعمال شده) مستلزم صدور حکمی ناعادلانه است که در یک دولت قانونی غیرقابل قبول است که الزام آن عبارت است از حاکمیت قانون و کاهش اختیارات دادگاه و اعتماد به آن به عنوان یک نهاد قضایی. ادامه رسیدگی به پرونده توسط دادگاه پس از تشخیص تخلفات رویه ای از سوی مراجع تحقیقات مقدماتی که مانع از رسیدگی صحیح به پرونده می شود و دادگاه به تنهایی قادر به رفع آنها نیست و طرفین نیز برای رفع آنها درخواست نداده اند. منجر به صدور حکمی غیرقانونی و بی‌اساس می‌شود و حاکی از آن است که دادگاه در اجرای وظایفی که در قانون اساسی فدراسیون روسیه به آن محول شده است در اجرای عدالت است.

4. همانطور که دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه بارها اشاره کرده است، حق قانون اساسی هر کس برای حمایت قضایی مستلزم ایجاد توسط دولت است. شرایط لازمبرای رسیدگی مؤثر و منصفانه به پرونده، در درجه اول در دادگاه بدوی، جایی که تمام مسائل ضروری برای تعیین حقوق و تعهدات طرفین باید حل شود.

از آنجا که اصول قانون اساسی عدالت را فرض می کند رعایت دقیق آیین دادرسی کیفری، که ضامن رعایت حقوق دادرسی شرکت کنندگان در دادرسی کیفری است ، دادگاه با شناسایی تخلفات رویه ای مرتکب شده توسط ارگان های تحقیق یا تحقیقات مقدماتی ، حق دارد اقدامات پیش بینی شده در قانون آیین دادرسی کیفری را برای رفع آنها انجام دهد. اعاده حقوق نقض شده و ایجاد شرایط برای رسیدگی همه جانبه و عینی پرونده در ماهیت. با استرداد پرونده کیفری به دادستان در این موارد، دادگاه جایگزین تعقیب نمی‌شود.- فقط به تخلفات شناسایی شده اشاره می کند که حقوق دادرسی شرکت کنندگان در دادرسی کیفری را نقض می کند و خواستار اعاده آنها است. انطباق رویه تحقیقات مقدماتی با الزامات قانون آیین دادرسی کیفری، ایجاد پیش نیازهای اجرای صحیح موازین حقوق کیفری، این امکان را فراهم می کند که پس از رفع تخلفات رویه ای شناسایی شده، پرونده مجدداً به دادگاه ارسال شود. بررسی ماهیت و تصمیم گیری در مورد آن. این امر حق متهم را برای حمایت قضایی و حق قربانی برای دسترسی به عدالت و جبران خسارت ناشی از قانون اساسی فدراسیون روسیه (مواد 46 و 52) و همچنین شرایط دادگاه برای اجرای عدالت را تضمین می کند. یعنی تصمیم قانونی، موجه و منصفانه در مورد (قطعنامه های دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه 4 مارس 2003 شماره 2-P، 5 فوریه 2007 شماره 2-P، 16 مه 2007 شماره 6- P و 21 آوریل 2010 N 10-P، احکام دادگاه قانون اساسی فدراسیون روسیه مورخ 16 دسامبر 2008 N 1063-О-О و 3 آوریل 2012 N 598-О)».

5. تئوری قانون آیین دادرسی کیفری روسیه و رویه دادگاه عالی فدراسیون روسیه و همچنین دادگاه شهر مسکو نشان می دهد که متهم کردن و محکومیت شخصی بر اساس فرضیات غیرممکن است. به طور خاص، این نشان داده شده است:

1) در بند 4 قطعنامه پلنوم دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 29 آوریل 1996 شماره 1 " درباره حکم دادگاه"(همانطور که توسط قطعنامه پلنوم دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 6 فوریه 2007 شماره 7 اصلاح شده است):

«…4. مطابق با هنر. کیفرخواست 302 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه و تنها در صورتی تصمیم گیری می شود که در جریان محاکمه ارتکاب جرم متهم ثابت شود. در این راستا، دادگاه ها باید از این واقعیت استنباط کنند که محکومیت باید بر اساس شواهد قابل اعتماد باشد، در صورتی که تمام روایات نوظهور مورد بررسی قرار گرفته و تناقضات موجود روشن و ارزیابی شده باشد.…»;

2) در حکم نظارتی دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 11 آوریل 2013 شماره 50-D13-6 (کالج قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه متشکل از: ریاست Voronov A.V.، قاضی Sitnikov Yu. .V. و Erdyniev E. B.) در مورد K.V. Zhelezov که به تلاش برای فروش یک ماده مخدر متهم شده بود:

"... مطابق با الزامات قانون (ماده 14، 302 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه)، یک کیفرخواست رای نمی تواند بر اساس فرضیات باشدو مشروط بر اینکه در جریان محاکمه مجرمیت متهم در ارتکاب جرم ثابت شود، تصمیم گیری می شود. کلیه ابهامات در اثبات اتهام در صورتی که قابل رفع نباشد به نفع متهم تفسیر می شود. بنابراین، محکومیت ژلزوف به دلیل تلاش برای فروش غیرقانونی مواد مخدر در مقیاس وسیع در 6 اوت 2008 باید به دلیل عدم وجود جرم از این حکم خارج شود.»;

3) در حکم تجدیدنظر دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 28 مارس 2013 شماره 12-013-2 (کالج قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه متشکل از: ریاست V.A. Zhuravlev، قضات V.M. Kulyabin و Yu. Sitnikov. V.) در مورد Petrov I.V. و پاتروشوا V.M.:

« ... مطابق با هنر. 302 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه و تنها در صورتی تصمیم گیری می شود که در جریان محاکمه ارتکاب جرم متهم ثابت شود. در این خصوص، زمانی که تمامی روایات نوظهور پرونده بررسی شده و تناقضات موجود روشن و ارزیابی شده باشد، حکم مجرمیت باید بر اساس شواهد قابل اعتماد باشد. تشخیص مجرمیت متهم، در صورتی که با مجموع سایر ادله جمع آوری شده در پرونده و بررسی در دادگاه تأیید نشود، نمی تواند مبنای صدور حکم مجرمیت قرار گیرد، زیرا مطابق با اصل فرض بی گناهی ( ماده 49 قانون اساسی فدراسیون روسیه، ماده 14 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه) که بر اساس آن تمام شبهات در مورد گناه متهم که به روشی که توسط قانون آیین دادرسی کیفری تعیین شده قابل رفع نیست. فدراسیون روسیه، به نفع او تفسیر می شوند.

در چنین شرایطی، دادگاه به طور منطقی تصمیم گرفت که I.V. Petrov را بی گناه تشخیص دهد. به اتهام ارتکاب جرم طبق بند "ب" قسمت 4 هنر. 229.1 قانون جزایی فدراسیون روسیه و پاتروشوا M.V. به اتهام ارتکاب جرم طبق ماده. 30 قسمت 3، 228.1 قسمت 3 پاراگراف "الف، د" قانون جزایی فدراسیون روسیه (برای قسمت از 5 اکتبر تا 7 اکتبر 2011)"؛

4) در حکم قطعی قطعنامه دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 25 مارس 2013 شماره 49-013-13 (دانشکده قضایی پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه، متشکل از: رئیس گالیولین Z.F.، قاضی مشچریاکوف D.A. و Valyushkina V.A.)؛

5) در حکم قطعی قطعنامه دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 4 مارس 2013 شماره 35-013-7 (انجمن قضایی پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه، متشکل از: رئیس ماگومدوف M.M.، قضات: Vorozhtsova S.A. و Shmalenyuk S.I.)؛

6) در نظارت قطعنامه دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 20 مارس 2013 شماره 5-D13-12 (انجمن قضایی برای پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه، متشکل از: افسر رئیس A.V. Starkov، قضات N.P. Bezugloy. و Pelevin N.P.):

«... مطابق با قسمت 4 هنر. 302 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه یک محکومیت نمی تواند مبتنی بر فرضیات باشدو تنها به شرطی تصمیم گیری می شود که در جریان محاکمه، مجرمیت متهم در ارتکاب جرم با مجموع ادله بررسی شده توسط دادگاه تأیید شود.

این الزامات قانون در این مورد توسط دادگاه نقض شده است.»;

7) در نظارت قطعنامه دادگاه عالی فدراسیون روسیه در 19 نوامبر 2012 شماره 87-D12-4:

«… مطابق با قسمت 4 هنر. 302 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه یک محکومیت نمی تواند مبتنی بر فرضیات باشدو تنها به شرطی تصمیم گیری می شود که در جریان محاکمه، مجرمیت متهم در ارتکاب جرم با مجموع ادله بررسی شده در دادگاه تأیید شود.

نقض قانون مرتکب شده توسط دادگاه به موجب ماده. 379 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه به عنوان مبنایی برای لغو مجازات.

...هیئت قضایی با ارائه نظارتی معاونت موافقت کرد دادستان کلفدراسیون روسیه و شکایت نظارتی محکوم م. رای دادگاه منطقه لنینسکی کوستروما مورخ 18 نوامبر 2010، حکم قضاوت هیئت قضایی پرونده های جنایی دادگاه منطقه ای کوستروما مورخ 17 فوریه 2011 و قطعنامه هیئت رئیسه دادگاه منطقه ای کوستروما مورخ 17 ژوئن را لغو کرد. ، 2011 در رابطه با م.، گ.، ژ. و پرونده جنایی را بر اساس بند 2 قسمت 1 هنر خاتمه داد. 24 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه به دلیل عدم وجود جرم در عمل.

مطابق با قسمت 1 هنر. 133 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه حق توانبخشی را برای M.، G. و Zh..

8) در حکم قطعی رای دادگاه شهر مسکو در تاریخ 13 فوریه 2013 در پرونده شماره 22-1490 (هیئت قضایی پرونده های جنایی دادگاه عالی فدراسیون روسیه متشکل از: ریاست A.I. Zubarev، قاضی S.S. Grymova. و Ustinova S.Yu.) در مورد T.T. که در آنها 11 بسته حاوی یک ماده مخدر کشف شد:

«… از آنجایی که طبق هنر. 306 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه یک محکومیت نمی تواند مبتنی بر فرضیات باشد، تصمیم دادگاه در مورد احراز صلاحیت اقدامات T.T. با توجه به بخش 1. هنر. 30، بند "ز" بخش 3 هنر. 228-1 قانون جزایی فدراسیون روسیه، به عنوان آمادگی برای فروش غیرقانونی مواد مخدردر مقیاس بزرگ را نمی توان موجه دانست».

ما قانون پیش داوری نداریم، اما تصمیمات دادگاه فوق نشان می دهد که چگونه باید این یا آن قانون قانون را تفسیر کرد (هدایت، اعمال).

من شاید مثال های زیادی از رویه قضایی آورده ام، اما این با این واقعیت توضیح داده می شود که اغلب در رویه قضایی فعلی، دادستان و قضات بدون توجیه قانونی (رد استدلال های دفاعی)، بدون ارائه دلیل بر خلاف آن ( با رد استدلال های دفاعی)، مفروضات را سرسختانه بازنویسی می کنند و بر اساس این مفروضات، اعمالی که متهم مرتکب نشده است، نسبت داده می شود. امیدوارم چنین فسقی در هنگام صدور حکم علیه وی.یو.سالنیکوف صورت گیرد. نخواهد بود.

قسمت 3 ماده 49 قانون اساسی فدراسیون روسیهنشان می دهد:

« شبهات غیر قابل رفع در مورد مجرمیت شخص به نفع متهم تفسیر می شود».

غیر مشخص بودن اتهام در هنگام نسبت دادن ویژگی واجد شرایط "با توطئه قبلی" به شدت حق دفاع متهم را نقض می کند و مبنای بازگرداندن پرونده جنایی به دادستان است زیرا دادگاه موظف است وظیفه تحقیقات مقدماتی را انجام دهد. بدن و شرایط ذکر شده در ماده 73 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه را تعیین کنید.

به گفته دفاعی، غیر مشخص بودن اتهام به این دلیل است که واقعیت بیش از حد مرتکب در ارتکاب جرم مقرر در بند "الف" قسمت 3 ماده 111 قانون جزایی روسیه فدراسیون از طرف A.V. Podrezov مشخص نمی شود.

6. به عنوان مدرکی دال بر گناهکار بودن سالنیکوف V.Yu. "شواهدی" که به پرونده مربوط نمی شود ارائه می شود.

الف) چاقویی که از A.V. Podrezov کشف و ضبط شد. یک سال پس از حادثه، هیچ ربطی به این پرونده ندارد.

چاقوی استفاده شده توسط Podrezov A.V. به M.V. Ivanov آسیب جدی وارد کرد و به بیرون پرتاب شد. کمی بعد Podrezov A.V. خودم خریدم چاقوی نو، که یک سال بعد با او بازداشت شد.

چاقوی متصل به این پرونده جنایی هیچ گونه اثر بیولوژیکی از قربانی M.V. Ivanov ندارد.

ماده 81 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه("شواهد فیزیکی") توضیح می دهد که چه مواردی به عنوان شواهد فیزیکی شناخته می شوند:

« 1. هر مورد به عنوان شواهد مادی شناخته می شود:

1) چه کسی خدمت کرده است ابزار جرم یا آثار جرم باقی مانده است;

2) که اقدامات مجرمانه متوجه آن بود؛

2.1) پول، اشیاء قیمتی و سایر اموالی که در نتیجه ارتکاب جرم به دست آمده است.

(بند 2.1 که توسط قانون فدرال مورخ 27 ژوئیه 2006 N 153-FZ اصلاح شده است)

3) سایر موارد و اسنادی که ممکن است به عنوان وسیله ای برای کشف جرم و تعیین شرایط یک پرونده جنایی عمل می کند » .

بازپرس اشاره نکرد که کدام قانون اجازه می دهد اشیایی که هیچ ارتباطی با جنایات ارتکابی ندارند به عنوان مدرک مادی شناخته شوند.

بخش 1 ماده 1 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیهمی خواند:

« رویه دادرسی کیفری در قلمرو فدراسیون روسیه توسط این قانون بر اساس قانون اساسی فدراسیون روسیه تعیین شده است." نقض رویه دادرسی قانونی تعیین شده توسط قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه بلافاصله مستلزم نقض حقوق بشر در قانون اساسی است.

قسمت 2 ماده 1 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیهنشان می دهد:

« آیین دادرسی کیفری مقرر در این قانون برای دادگاه ها، دادسراها، مراجع تحقیقات مقدماتی و مراجع تحقیق و همچنین برای شرکت کنندگان در دادرسی کیفری اجباری است.».

بخش 3 از ماده 7 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیهتوضیح می دهد:

« نقض هنجارهای این قانون توسط دادگاه، دادستان، بازپرس، هیئت تحقیق یا بازپرس در جریان دادرسی کیفری مستلزم تشخیص غیرقابل قبول بودن مدارک به دست آمده از این طریق است.».

قسمت 1 ماده 75 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه(«شواهد غیر قابل قبول») بیان می کند:

« شواهدی که بر خلاف الزامات این قانون به دست آمده است غیرقابل قبول است».

قسمت 2 ماده 50 قانون اساسی فدراسیون روسیهمی خواند:

« در اجرای عدالت، استفاده از ادله به دست آمده بر خلاف قانون فدرال ».

الزامات قانون اساسی روسیه و قانون فدرال - قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه باید رعایت شود، یعنی اینکه چاقو غیرقابل قبول اعلام شود و از شواهد مستثنی شود. با Salnikov V.Yu مرتبط نیست. و به طور کلی به رویدادهای مورد بحث از 26 فوریه 2013.

صاحب نظران در حوزه آیین دادرسی کیفری درباره اظهارات رسمی توضیح می دهند:

« موارد زیر به عنوان شواهد مادی در پرونده جنایی شناخته می شوند:

1) چه کسی خدمت کرده است ابزار جرم(مثلاً تفنگی که برای تیراندازی استفاده می شد) یا آثار جنایت باقی مانده است(به عنوان مثال، لباس های آغشته به خون قربانی)؛

2) که اقدامات مجرمانه به آنها معطوف شده است (مثلاً کالاهایی که به سرقت رفته اند، حلقه طلاییکه توسط سارق از مقتول گرفته شده است).

3) هرگونه اقلام و اسناد دیگر (با در نظر گرفتن مقررات ماده 84 قانون آیین دادرسی کیفری) که به کمک آن جنایت ممکن است کشف شودو شرایط پرونده جنایی مشخص شده است(به عنوان مثال، نامه هایی که دستورالعمل هایی در مورد آدم ربایی داده اند)»;

« 5. شواهد فیزیکی ذکر شده در هنر. 81 قانون آیین دادرسی کیفری:

1) می تواند برای اثبات همه استفاده شود شرایط مشخص شده درماده 73آیین دادرسی کیفری ; …»

« نشانه ها، تمایز شواهد فیزیکیاز انواع دیگر منابع اطلاعاتی (پروتکل های اقدامات تحقیقاتی، سایر اسناد و غیره)، موارد زیر:

1) اطلاعات مربوطه در مورد موضوع منعکس شده است(سند) نه در زمان اقدام تحقیقاتی (قضایی) بلکه خارج از فرآیند کیفری;

2) فرآیند انعکاس اطلاعات مربوط به پرونده روی یک شی و (یا) سند، آگاهی انسان را درگیر نمی کند.;…».

توقیف شده از Podrezov A.V. چاقو:

الف) اثر انگشت ندارد.

ب) آثاری از خون یا هر گونه اثر بیولوژیکی دیگر نداشته باشد، یعنی هیچ اطلاعاتی روی آن منعکس نشده باشد.

ج) به کسی صدمه بدنی وارد نکرده باشند.

د) لباس کسی را نبریدند.

ه) توسط شرکت کنندگان در رویدادها شناسایی نشد.

و) هیچ یک از شرایط ذکر شده در ماده 73 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه را اثبات نمی کند.

ز) سلاح حمله، وسیله ای برای ارتکاب جرم نبوده است.

ح) وسیله ای برای کشف جرم نباشد.

در نتیجه چاقوی مذکور به‌طور غیرقانونی به عنوان «ادله مادی» در پرونده شناخته شد.

غیر منطقی است که به حکم پرونده لئونتیف د.آ. مورخ 23 دسامبر 2013، از سالنیکوف V.Yu. نام خانوادگی Salnikov V.Yu در این فرآیند شرکت نکرد. اتهام پابرجا نیست، معاینه هنوز جنون A.V. Podrezov را ثابت نکرده است.

7. سالنیکوف وی.یو. بیماری قلبی جدی دارد در این جلسه اسناد ارائه و مورد بررسی قرار گرفت.

در محل کار و سکونت خود مشخصه مثبت. دستیار دادستان عبارتی را که سالنیکوف وی.یو. مشخص شده توسط " به طور رسمی مثبت" با این حال، این فرمول بر اساس قانون نیست.

قبلاً او به مسئولیت کیفری محکوم نشده بود و مشمول مجازات اداری نبود. هیچ شکایتی از همسایه ها وجود نداشت.

من می خواهم توجه دادگاه را به این واقعیت جلب کنم که Salnikov V.Yu. برای مدت طولانی غیر منطقی در زندان به سر می برد.

در 24 فروردین 1394 مدت بازداشت وی به پایان رسید و از سوی دادگاه تمدید نشد. اما پس از گذشت 24 ساعت، بدون اعلام توافقی و در غیاب وکیل، عملاً مجدداً (طبق حکم، مدت بازداشت تمدید شد) دستگیر شد.

با جمع بندی آنچه گفته شد، دفاع متذکر می شود که حتی یک مدرک در مورد اینکه Salnikov V.Yu دریافت نشده است. در ارتکاب جرایم مندرج در بند "الف"، قسمت 3، ماده 111 و بند "د"، قسمت 2، ماده 112 قانون جزایی فدراسیون روسیه شرکت دارند.

در طول مناظره، دستیار دادستان با هیچ مدرکی حقایق را رد نکرد:

افراط در اعمال دیوانه Podrezov A.V.، که باعث آسیب شدید بدنی به یک شهروند قبلاً ناشناس مولداوی، M.V. Ivanov، در غیاب افراد دیگری که در آن لحظه وارد آپارتمان در اتاق شدند، شد.

عدم دریافت عمدی توسط Ivanova T.V. شکستگی فالانکس انگشت.

بر اساس موادی که در دادگاه بررسی شده است، می توان نتیجه گیری روشنی گرفت:

1) ثابت نشده است که Salnikov V.Yu. در تاریخ 5 بهمن 1392 در صحنه جنایت بوده و دخالت وی در ایراد جراحات شدید ثابت نشده است. آسیب بدنیایوانف M.V. توسط گروهی از افراد با توطئه قبلی، یعنی دخالت وی در ارتکاب جرم مقرر در بند "الف" قسمت 3 ماده 111 قانون جزایی فدراسیون روسیه اثبات نشده است.

2) ثابت نشده است که Salnikov V.Yu. در 26 فوریه 2013 در صحنه جنایت بوده و دخالت وی در تحمیل T.V. Ivanova ثابت نشده است. آسیب بدنی شدت متوسطتوسط گروهی از افراد با توطئه قبلی، یعنی مشارکت وی در ارتکاب جرم مندرج در بند "د"، قسمت 2 ماده 112 قانون جزایی فدراسیون روسیه ثابت نشده است.

ماده 5 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه(اصل گناه) می گوید:

« 1. شخص فقط برای آن اقدامات خطرناک اجتماعی مشمول مسئولیت کیفری است(انفعال) و اجتماعی رخ داده است عواقب خطرناک, که تقصیر او ثابت شده است.

2. انتساب عینی، یعنی مسئولیت کیفری برای ایجاد ضرر بی گناه. مجاز نیست ».

بر اساس مواد مورد بررسی در دادگاه، می توان بدون ابهام ایجاد کرد نتیجه:

ثابت نشده استکه مشتری من سالنیکوف وادیم یوریویچ متعهد شدجرایم مندرج در بند "الف"، قسمت 3، ماده 111 و بند "د"، قسمت 2، ماده 112 قانون جزایی فدراسیون روسیه.

با توجه به موارد فوق، من التماس میکنمدادگاه:

موکلم وادیم یوریویچ سالنیکوف را تبرئه کنید به دلیل عدم مشارکت وی در ارتکاب جرایم پیش بینی شده

بند "ز"، قسمت 2، ماده 112 قانون جزایی فدراسیون روسیهو

بند "الف" قسمت 3 ماده 111 قانون جزایی فدراسیون روسیه،

یعنی بر اساس بند 1 قسمت 1 ماده 27 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه.

« دادگاه را طبق قانون برگزار کنیدیک ضرب المثل روسی می گوید. امیدوارم تصمیم در این مورد با این روحیه گرفته شود.

Kireeva E.A. تعیین پزشکی قانونی تجویز شکستگی دنده: چکیده پایان نامه. دیس دکتری عسل. علوم: 14.00.24 / RC SME. - م.، 2008. - 22 ص.

مدیر علمی:

مخالفان رسمی:

دانشمند ارجمند RSFSR،

دکترای علوم پزشکی، استاد

کاندیدای علوم پزشکی

O.V. لیسنکو

موسسه پیشرو: دانشکده پزشکی نظامی به نام. سانتی متر. کیروف

دفاع از پایان نامه در تاریخ 10 آوریل 2008 در ساعت 13-00 در جلسه شورای پایان نامه D 208.070.01 در موسسه ایالتی فدرال "مرکز معاینه پزشکی قانونی روسیه از خدمات بهداشتی و درمانی روسیه" (125284، مسکو) انجام می شود. ، خیابان پولیکارپووا، ساختمان 13/12).

پایان نامه را می توان در کتابخانه فدرال یافت آژانس دولتی"مرکز روسیه برای معاینه پزشکی قانونی Roszdrav"

دبیر علمی شورای پایان نامه
کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار O.A. پانفیلنکو

شرح کلی کار

ارتباط تحقیق

یکی از مسائل مبرم در پزشکی قانونی، برقراری عمر و محدودیت است. آسیب مکانیکی(V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). بیشتر تحقیقات در این راستا به مطالعه تغییرات واکنشی در بافت های نرم و اندام های داخلی اختصاص یافت (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). ارزیابی طول عمر و مدت شکستگی های استخوان با استفاده از اشعه ایکس (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, 2001, A.V. Kovalev, 2,2,2,Angel, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13). ، A.V. Saenko و همکاران، 1996، 1998، 2000، T.K. Osipenkova، 2000، Yu. I. Pigolkin، M.N. Nagornov، 2004)، میکروسکوپی الکترونی (L. Harsanyi، 1976، 1989، روش های K. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984) اختصاص به تک آثار. اکثر آثار ذکر شده توصیفی از نتایج تحقیقات اولیه هستند و برای استفاده عملی مناسب نیستند (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko و همکاران، 1996، 1998). آثار باقی مانده به اندازه کافی جزئیات ندارند و هستند استفاده عملیباعث ایجاد مشکلات می شود (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). برای ایجاد درون حیاتی، از یک روش فراکتوگرافی برای مطالعه آثار لغزش پویا بر روی سطح شکستگی قطعات دنده استفاده شد؛ تغییرات مورفولوژیکی در سطح شکستگی ها در طول تنفس فعال نیز مورد ارزیابی قرار گرفت (I.B. Kolyado، 1991، V.A. Klevno، 1991، V.A. Klevno، 1994) اما از این روش برای ایجاد نسخه استفاده نشد.

بنابراین موضوع تعیین سن شکستگی ها به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است و حل آن از طریق تجزیه و تحلیل همه جانبه تغییرات رخ داده در سیستم بیوتریبولوژیکی که شکستگی دنده است با ادامه تنفس و همچنین تدوین معیارهایی امکان پذیر است. تشخیص سن شکستگی دنده

هدف از مطالعه- ایجاد معیارهایی برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده.

برای رسیدن به این هدف موارد زیر تعیین شد وظایف:

1. رفتار تحلیل کیفیتغییرات پاتومورفولوژیکی در ناحیه انتهای قطعات و بافت های نرم اطراف شکستگی های دنده در سنین مختلف.

2. تجزیه و تحلیل کمی هیستومورفولوژیک علائم در ناحیه انتهای قطعات و بافت های نرم شکستگی های دنده در سنین مختلف انجام دهید.

3. انجام یک مطالعه فراکتوگرافی نیمه کمی از شکستگی های دنده برای ایجاد ویژگی های مورفولوژیکی که منعکس کننده سن آنها است.

4. بر اساس نتایج مطالعات پاتومورفولوژیکی، بافت شناسی و فراکتوگرافی، معیارهایی را برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده ایجاد کنید.

تازگی علمی

روش فراکتوگرافی برای اولین بار برای شناسایی و ارزیابی نیمه کمی ویژگی های فراکتوگرافی استفاده شد که می تواند به عنوان معیاری برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده عمل کند. پویایی این علائم برای اولین بار شرح داده شده است.

مجموعه ای از پارامترهای هیستومورفومتری اساساً جدید استفاده شد که منعکس کننده پویایی ترمیم شکستگی است.

برای اولین بار، ویژگی های فرآیندهای نکروز، التهابی و ترمیمی در ناحیه شکستگی های دنده شناسایی شده است، یعنی تغییرات بافت نکروز، همولیز گلبول های قرمز، واکنش های لکوسیت و ماکروفاژ، تکثیر فیبروبلاست ها و تشکیل بافت دانه دانه. سریعتر رشد می کند و واکنش عروقی دیرتر از آسیب به سایر نقاط و نوع است.

اهمیت عملی

از نتایج پایان نامه می توان برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده استفاده کرد. بر اساس داده‌های به‌دست‌آمده، روشی جامع برای تعیین سن شکستگی‌های دنده‌ای که شامل معادلات رگرسیونی بر اساس ویژگی‌های بافت‌شناسی و شکستگی و همچنین جدول ویژگی‌های کیفی است، توسعه یافت. روش پیشنهادی برای پیاده سازی آسان است و نیازی به آن ندارد آموزش ویژهو استفاده از گران قیمت تدارکات. استفاده از معیارهای پزشکی قانونی پیشنهادی، افزایش دقت و عینیت تشخیص پزشکی قانونی در سن ترومای مکانیکی قفسه سینه را ممکن می سازد.

پیاده سازی در عمل

نتایج این مطالعه به فعالیت های عملی موسسه ایالتی فدرال "مرکز روسیه برای تخصص پزشکی قانونی روزدراو"، به فعالیت های عملی مرکز اصلی دولتی پزشکی قانونی و کارشناسی جرم شناسی وزارت دفاع روسیه معرفی شد. فدراسیون؛ به کار بخش تناتولوژی شماره 6 اداره معاینه پزشکی قانونی وزارت بهداشت مسکو.

تایید کار

مطالب پایان نامه در کنفرانس های علمی موسسه ایالتی فدرال "RC SME Roszdrav" ارائه و مورد بحث قرار گرفت.

این کار در 15 نوامبر 2007 در کنفرانس علمی و عملی گسترده موسسه ایالتی فدرال "RC SME of Roszdrav" آزمایش شد.

انتشارات

ساختار پایان نامه

پایان نامه شامل یک مقدمه، مرور ادبیات، شرح مواد و روش های مورد استفاده، 2 فصل از نتایج تحقیقات خود، بحث، نتیجه گیری، نتیجه گیری و کتابشناسی آنها (258 منبع، 236 منبع داخلی و 22 خارجی) است. . متن در 199 صفحه حروفچینی کامپیوتری با 33 میکروعکس، 9 جدول ارائه شده است.

مفاد اصلی ارائه شده برای دفاع:

1. درجه شدت تغییرات در ناحیه تماس قطعات دنده شناسایی شده با روش فراکتوگرافی (ردیابی، مالش، سنگ زنی) می تواند برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی ها استفاده شود.

2. فرآیندهای نکروز، التهابی و ترمیمی در ناحیه شکستگی دنده دارای ویژگی های زیر است: تغییرات بافت نکروزه، همولیز گلبول های قرمز، واکنش های لکوسیت و ماکروفاژ، تشکیل بافت گرانولاسیون و تکثیر فیبروبلاست ها سریعتر توسعه می یابد و واکنش عروقی. دیرتر از آسیب محل و نوع مختلف رخ می دهد.

3. روشی جامع برای تعیین سن تشکیل شکستگی های دنده بر اساس ارزیابی بافت شناسی نیمه کمی، کمی و کیفی علائم سن آسیب ایجاد شده است که امکان افزایش دقت و عینیت در تعیین سن را فراهم می کند. از آسیب

مواد و روش تحقیق

مطالب تحقیقی

به عنوان ماده تحقیقاتی، از 203 (213 شکستگی) دنده و بافت نرم از ناحیه شکستگی استفاده شد که از آنها 213 آماده سازی استخوان و 179 برش بافت شناسی تهیه شد. مواد در نتیجه مطالعه پزشکی قانونی مقطعی 84 جسد (59 مرد و 25 زن 25-89 ساله) با مدت زمان آسیب به قفسه سینه از 30 دقیقه تا 27 روز (طبق برگه همراه اورژانس) به دست آمد. خدمات پزشکی (زمان دریافت تماس) و از تصمیمات مربوط به تعیین معاینه قضایی - پزشکی جسد). علت مرگ در 8 مورد قلبی و عروقی و بیماری های عصبی، در بقیه - آسیب مکانیکی. 25 نفر مست بودند: 2 زن، 23 مرد، نگهداری الکل اتیلیکدر خون از 0.739 تا 3.2 ‰ و در ادرار (کلیه) از 0.5 تا 3.3 ‰، در 6 مورد در پرونده پزشکی بستری یک پروتکل معاینه پزشکی برای اثبات واقعیت مصرف الکل و مسمومیت با یک نتیجه گیری - مسمومیت با الکل، بدون نتایج آزمایش خون برای الکل.

روش تحقیق مقطعی

معاینه پزشکی قانونی اجساد بر اساس تکنیک های سنتی مقطعی انجام شد (A.I. Abrikosov 1939، G.G. Avtandilov، 1994).

روش تحقیق فراکتوگرافی

برای بررسی مورفولوژی شکستگی های دنده از تکنیک I.B. کولیادو و وی. Yankovsky 1990، سپس یک مطالعه دقیق از سطح شکستگی برای شناسایی معیارهای تشخیصی متخصص برای طول عمر شکستگی‌های دنده انجام شد (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991) با استفاده از استریومیکروسکوپ LEICA EZ4D (با magn x 8x). داده های دریافتی در ستون ها ثبت شد:

1. TRACES (نماینده اثر متقابل پویای قطعات دنده در حالی که تنفس ادامه دارد) (در نقاط): 1 - به سختی قابل توجه (شکل 1) 2 - تلفظ (شکل 2)، 0 - هیچ (شکل 3).

عکس. 1. مسیرهای نامحسوس (1 امتیاز) اگر آسیب 55 دقیقه ای باشد. x8

شکل 2. علائم تلفظ شده (2 امتیاز)، مالش های براق به سختی قابل توجه (1 امتیاز) هنگامی که آسیب 5 ساعت و 40 دقیقه است. x 8

2. RUIN (یا ناحیه براق - بخشی از بافت استخوانی صیقلی شده تا درخشش. مناطق براق در نواحی تماس واقعی ایجاد می شوند و جدا از یکدیگر، هم در سطح شکستگی و هم در ناحیه شکستگی قرار دارند. نواحی حاشیه ای قطعات، بسته به شرایط لغزش اولیه آنها.) وجود و شدت نواحی براق (در نقاط) مشخص شد: 3 - حداکثر تلفظ (شکل 4)، 2 - تلفظ (شکل 3)، 1 - به سختی قابل توجه است (شکل 2)، 0 - هیچ.

شکل 3. مالش شدید (2 امتیاز) هنگامی که آسیب 3 روزه است. x8

شکل 4. حداکثر مالش شدید (3 امتیاز) زمانی که آسیب 7 روزه بود. x8

3. سنگ زنی (ساییدن لبه شکستگی در نتیجه پاک کردن و صاف کردن یک لبه شکستگی با ادغام چندین ناحیه با یکدیگر به دلیل افزایش سطح تماس واقعی رخ می دهد.): 3- حداکثر تلفظ می شود. (شکل 7)، 2 - تلفظ می شود (شکل 6)، 1 - نامحسوس (شکل 5)، 0-نه.

شکل 5. ساییدن خفیف (1 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 19 ساعت و 20 دقیقه بود. x8

شکل 6. ساییدگی تلفظ شده (2 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 5 روزه بود. x8

شکل 7. برجسته ترین سنگ زنی (3 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 6 روزه بود. x8

روش تحقیق میکروسکوپی

بافت های نرم ناحیه شکستگی از ناحیه بافت های آسیب دیده مجاور گرفته شد. نمونه ها در محلول 10 درصد فرمالین خنثی تثبیت شدند و تحت موم پارافین استاندارد قرار گرفتند (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). مقاطع پارافینی به ضخامت 10-5 میکرومتر با هماتوکسیلین و ائوزین و ویگرت رنگ آمیزی شدند. استخوان ابتدا در محلول اسید نیتریک 7 درصد به مدت دو هفته کلسیم زدایی شد، سپس در آب جاری شسته شد و همچنین در معرض پارافین استاندارد قرار گرفت و سپس برش ها هماتوکسیلین-ائوزین و رنگ آمیزی وایگرت انجام شد.

ما تعدادی از اصول روش شناختی جدید را اعمال کردیم:

1. مطالعه تمام واکنش‌های مرتبط با رگ‌های خونی (پلتور، لکوستاز و دیاپدیز گلبول‌های سفید) به طور جداگانه برای شریان‌ها، سیاهرگ‌ها و مویرگ‌ها،

2. در نظر گرفتن تعداد عروق هر نوع در دارو هنگام ارزیابی واکنش های مرتبط با آنها،

3. استانداردسازی کلیه شاخص های کیفی و نیمه کمی در قالب تعاریف یکپارچه مشخص از هر یک از آنها.

4. ارزیابی نه تنها زمان ظهور، بلکه زمان حداکثر توسعه و ناپدید شدن هر ویژگی،

5. ارزیابی کمی تمام مراحل مهاجرت گلبول های سفید (استاز، عبور از دیوار، محل اطراف عروق، خوشه های دور عروقی-کلاچ، آهنگ ها، خوشه ها در مرز خونریزی) به طور جداگانه،

6. ارزیابی کمی تعداد گلبول های سفید نه تنها در مرز خونریزی، بلکه در ضخامت آن،

7. ارزیابی کمی پارامترهایی مانند درجه همولیز و ضخامت پریوستوم،

8. تجزیه و تحلیل تمام مشاهداتی که در آن قرار نمی گیرند الگوهای عمومی، به منظور تعیین کمیت آنها و دلایل افزایش یا کاهش واکنش مورد مطالعه.

آماده سازی با استفاده از میکروسکوپ CETI بلژیک مورد مطالعه قرار گرفت. بررسی‌ها در تمامی میدان‌های دید بخش بافت‌شناسی به‌جز شمارش سلول‌ها در ضخامت و در مرز خونریزی انجام شد که این علائم در 1 میدان دید مشاهده شد. علائم - ناحیه بخش بافت شناسی؛ تعداد شریان ها، وریدها، مویرگ ها؛ تعداد شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ های پر خون؛ تعداد شریان های خالی، تعداد شریان های دارای اسپاسم، تعداد وریدهای فروپاشیده، مویرگ ها؛ کوپلینگ های مسیر، فیبرین، همولیز، نکروز، تجزیه لکوسیت، تکثیر عروقی، لکون ها، پریوستوم توصیف و با بزرگنمایی 100 برابر، سایر علائم با بزرگنمایی 400 برابر اندازه گیری شدند.

بر اساس داده های اولیه، ویژگی های محاسبه شده زیر به دست آمد:

1. نسبت تعداد نوتروفیل ها در لومن شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل نوتروفیل ها در لومن شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به ازای تعداد کل شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها)

2. نسبت تعداد ماکروفاژها در مجرای شریانها، وریدها، مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در لومن شریانها، وریدها، مویرگها / به ازای تعداد کل شریانها، وریدها، مویرگها)

3. نسبت تعداد لنفوسیت ها در مجرای شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل لنفوسیت ها در لومن شریان ها، وریدها، مویرگ ها / به تعداد کل سرخرگ ها، وریدها)

4. نسبت تعداد نوتروفیل ها در دیواره شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل نوتروفیل ها در دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به ازای تعداد کل شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها)

5. نسبت تعداد ماکروفاژها در دیواره شریانها، وریدها، مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در دیواره شریانها، وریدها، مویرگها / به ازای تعداد کل شریانها، وریدها، مویرگها)

6. نسبت تعداد لنفوسیت ها در دیواره شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل لنفوسیت ها در دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به ازای تعداد کل شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها)

7. نسبت تعداد نوتروفیل ها در اطراف شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل نوتروفیل ها در نزدیکی دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به ازای تعداد کل شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها)

8. نسبت تعداد ماکروفاژها در اطراف شریانها، وریدها، مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در نزدیکی دیواره شریانها، وریدها، مویرگها / به ازای تعداد کل شریانها، وریدها، مویرگها)

9. نسبت تعداد لنفوسیت های اطراف شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل لنفوسیت ها در نزدیکی دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به ازای تعداد کل شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها)

10. نسبت تعداد شریان‌ها، وریدها، مویرگ‌ها به تعداد عروق (تعداد کل فیبروبلاست‌ها در نزدیکی شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها / تعداد کل شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها)

11. نسبت شریان های پر خون، خالی، اسپاسم شده (تعداد شریان های پر خون، خالی، اسپاسمودیک / به ازای تعداد کل شریان ها)

12. نسبت وریدهای پر خون، خالی، جمع شده (تعداد وریدهای پر خون، خالی، فرو ریخته / به ازای تعداد کل وریدها)

13. سهم مویرگهای پر خون، خالی، فرو ریخته (تعداد مویرگهای پر خون، خالی، فرو ریخته / به ازای تعداد کل مویرگها).

روش آماری

در فرآیند جمع آوری اطلاعات، یک پایگاه داده کامپیوتری بر اساس برنامه Microsoft Access-97 ایجاد شد. بسیاری از پارامترهای ما ماهیت رتبه بندی داشتند، زیرا آنها ارزیابی ویژگی ها را در نقاط نشان می دادند. دیگران توزیعی غیر از نرمال داشتند. بنابراین، تجزیه و تحلیل همبستگی چند متغیره داده های به دست آمده با توجه به اسپیرمن انجام شد. هنگام مطالعه همبستگی علائم فراکتوگرافی با مدت آسیب، برای کل مدت زمان دوره پس از سانحه انجام شد و موارد مورد مطالعه هیستومورفولوژیک، علاوه بر این، به محدوده های 30 دقیقه تا 27 روز و از 30 دقیقه تا 1 روز، و تجزیه و تحلیل همبستگی نیز بر روی هر باند به طور جداگانه انجام شد.

پس از انتخاب پارامترهایی که بیشترین ارتباط را با مدت زمان آسیب داشتند، تحلیل رگرسیون چند متغیره نیز برای به دست آوردن معادلات رگرسیونی انجام شد که می تواند برای تعیین مدت زمان آسیب استفاده شود.

مطالعه آماری مورد استفاده:

پوسته عامل Microsoft Windows XP Professional 2002;

ابزار نرم افزاری برای تجزیه و تحلیل آماری SPSS برای ویندوز نسخه 7.5 (SPSS Inc.).

نتایج تحقیق

نتایج تحقیق فراکتوگرافی

ردپاها اولین نشانه لغزش پویا قطعات استخوانی هستند که طبق داده های ما ظرف 30 دقیقه پس از آسیب به وضوح قابل مشاهده است و تا پایان 1 روز قابل مشاهده است. وجود آهنگ ها در غیاب سایر علائم لغزش پویا نشان می دهد که دوره پس از سانحه تا 5 ساعت است. از ساعت 5 صبح تا 1 بعد از ظهر، مسیرها تنها در ترکیب با مناطق براق کشف می شوند. این ترکیب ممکن است زودتر ظاهر شود و 30 دقیقه پس از آسیب شروع شود. بنابراین عدم وجود نواحی براق نشان می دهد که آسیب کمتر از 5 ساعت بوده است، اما وجود آنها به این معنا نیست که دوره پس از ضربه بیشتر از این مقدار بوده است. از 70 دقیقه تا 24 ساعت، می توان ترکیبی از مسیرها را با سنگ زنی لبه شکست مشاهده کرد.

اولین مالش ملایم (مناطق براق، 1 امتیاز) زمانی ظاهر می شود که آسیب 30 دقیقه باشد. بیان ضعیف آنها را می توان تا 8 روز مشاهده کرد؛ مناطق براق قابل توجهی (2 نقطه) زمانی که آسیب بین 3 تا 27 روزه بود شناسایی شد. مناطق براق قابل مشاهده با چشم غیر مسلح (بدون میکروسکوپ - 3 نقطه) توسط ما در دوره 6 روز تا 27 روز مشاهده شد.

پولیش (با بیان ضعیف - 1 نقطه) همراه با آثار و مالش مشاهده شد؛ در دوره از 1 ساعت و 20 دقیقه تا 7 روز، مالش های ضعیف (1 نقطه) با آسیاب ملایم (1 امتیاز) ترکیب شد. سنگ زنی برجسته (2 نقطه) توسط ما در محدوده مدت آسیب از 19.3 ساعت تا 11 روز، همیشه با مناطق براق به همان اندازه، هم در سطح و هم در لبه شکستگی مشاهده شد. ساییدگی لبه شکستگی که با چشم غیرمسلح قابل مشاهده است (3 امتیاز)، در بازه زمانی 6 تا 16 روز پس از آسیب مشاهده شد و همیشه با مالش شدید (3 امتیاز) و فقدان کامل آثار (0) همراه بود. نکته ها).

علائم کمتر مشخص لغزش پویا:

برای شکستگی های ناقص؛

در سمت قفسه سینه که دنده های بیشتری شکسته است.

در دنده های بالایی (دنده های 1 تا 2) و پایینی (شروع از 7)؛

برای شکستگی هایی که در مرز استخوان و بافت غضروف رخ می دهد.

استفاده از همبستگی چند متغیره و تجزیه و تحلیل رگرسیون علائم (فرکتوگرافی و بافت شناسی) مدت زمان آسیب، با در نظر گرفتن عوامل موثر بر پویایی بهبود و بر این اساس، شدت علامت، ایجاد معیارهایی برای سن شکستگی دنده را ممکن کرد. .

مشخص شد که ویژگی های فراکتوگرافی زیر بالاترین ضرایب همبستگی را با مدت آسیب در کل محدوده مورد مطالعه دوره پس از سانحه دارند: آثار، مالش، سنگ زنی، نورد.

بر اساس آنها، یک مدل خبره برای تعیین مدت شکستگی دنده در قالب یک معادله رگرسیون (شماره 1)، به شکل:

Т=k 0 + k 1 R 1 + k 2 R 2 + k 3 R 3،

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - ضرایب رگرسیون محاسبه شده با مطالعه سطح شکست یک دنده با سابقه آسیب شناخته شده، که در آن k 0 = -1359، 690; k 1 = 3.694; k 2 = 1538.317; k 3 = 3198.178;

R 1 , R 2 , R 3 - شدت صفت در نقاط، جایی که R 1 - آهنگ، R 2 - مالش، R 3 - پرداخت.

بدین ترتیب،

Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3، (ضریب همبستگی برای این مدل r = 0.736، خطای استاندارد 3198.73، معناداری p

نتایج بررسی بافت شناسی.

بر اساس داده های ما، واکنش بدن به شکستگی دنده به صورت پویا به شرح زیر آشکار می شود.

افزایش خونرسانی به شریان‌ها، سیاهرگ‌ها و مویرگ‌ها در عرض 1 ساعت پس از آسیب قفسه سینه ایجاد می‌شود، اما در شریان‌ها مجموعه تا 7 ساعت، در مویرگ‌ها تا 6 ساعت و در وریدها فقط تا بالا باقی می‌ماند. تا 1.5-2 ساعت. در دوره پس از سانحه از 1 تا 27 روز، مجموعه عروقی دوباره افزایش می یابد: وریدها - از 7 تا 11 روز پس از آسیب، شریان ها - از آغاز روز دوم تا 8 روز پس از آسیب، مویرگ ها - از 7 تا 16 روز پس از آسیب. جراحت.

همولیز گلبول های قرمز می تواند نیم ساعت پس از آسیب شروع شود و با افزایش دوره پس از سانحه افزایش می یابد. هنگامی که آسیب بیش از 10 روز از عمر آن می گذرد، همولیز تقریباً در 100٪ از گلبول های قرمز خون واقع در ناحیه خونریزی رخ می دهد. نکروز عضله، چربی، بافت همبند و استخوان تقریباً 1 ساعت پس از آسیب ایجاد می شود.

واکنش لکوسیت به شکستگی دنده را می توان به صورت زیر مشخص کرد. افزایش تعداد نوتروفیل ها در عروق و ایستادن حاشیه ای آنها در حال حاضر 30 دقیقه پس از آسیب قابل توجه است (در مویرگ ها - پس از 1 ساعت)، اما در شریان ها به حداکثر شدت خود در دوره 1 تا 3 ساعت می رسد، در مویرگ ها - 3-4 ساعت، در رگ ها - حدود 5-7 ساعت پس از آسیب. دیاپدز نوتروفیل‌ها در بافت از قبل از 35 دقیقه سن آسیب شروع می‌شود و در شریان‌ها، جایی که جفت‌شدن و ردیابی لکوسیت‌ها یک ساعت پس از آسیب ایجاد می‌شود، بارزتر است. بعد از 12 ساعت در رگ ها، بعد از 4.5 ساعت در دیواره سیاهرگ ها و بعد از 2 ساعت در دیواره مویرگ ها به پایان می رسد. از نظر اطراف عروقی، نوتروفیل ها در نزدیکی وریدها تا 6 ساعت پس از آسیب، در نزدیکی مویرگ ها تا 11 ساعت، و در نزدیکی شریان ها، نوتروفیل های منفرد و جفت های اطراف عروقی را می توان حتی 24 ساعت پس از آسیب تشخیص داد. در مرز خونریزی، لکوسیت ها زودتر از 1 ساعت پس از آسیب ظاهر می شوند. تعداد آنها در دوره 6 تا 24 ساعت به حداکثر می رسد و از 16 ساعت یک موج لکوسیتی را می توان ردیابی کرد. در همان زمان، مسیرهای لکوسیت متعددی را می توان مشاهده کرد که از عروق به سمت خونریزی حرکت می کنند.

هنگامی که آسیب بیش از 1 روز است، واکنش لکوسیت ها بسیار متغیر می شود و بستگی به حفظ واکنش پذیری بدن و وجود لکوسیتوز به عنوان واکنش به یک فرآیند التهابی چرکی (پنومونی، مننژیت و غیره) دارد. با این وجود، برخی از الگوها را می توان ردیابی کرد. لکوستاز کوچک در عروق انواع مختلف را می توان تا 11 (مویرگ ها)، 16 (وریدها) و 27 روز (شریان) تشخیص داد. لکودیاپدزیس، با این حال، از روز 2 وجود ندارد یا ناچیز است - به شکل تک سلولی و فقط از طریق شریان ها. نوتروفیل‌های منفرد در نزدیکی رگ‌ها را می‌توان تا ۲۷ روز پس از آسیب تشخیص داد، اما جفت‌های لکوسیتی در آماده‌سازی‌هایی با مدت آسیب بیش از ۱ روز شناسایی نمی‌شوند. ردیابی لکوسیت زمانی که آسیب بیش از 2 روز است مشاهده نمی شود.

تعداد لکوسیت ها را می توان تا 5-10 روز تعیین کرد. بعداً فقط نوتروفیل های منفرد را می توان در ضخامت بافت گرانولاسیون تشکیل شده در محل خونریزی تشخیص داد، اما نه در مرز.

تجزیه لکوسیت ها زمانی شروع می شود که آسیب بیش از یک ساعت باشد و تا 14 روز ادامه می یابد و پس از آن به دلیل تضعیف واکنش لکوسیت، شناسایی آن متوقف می شود.

در روز اول، تنها مونوسیت های منفرد را می توان در لومن رگ های خونی مشاهده کرد. واکنش مونوسیت ها (به شکل افزایش تعداد آنها در لومن وریدها) زودتر از 4-6 ساعت پس از آسیب و نه در همه موارد واضح می شود. دیاپدز مونوسیت ها در بافت می تواند 1 ساعت پس از آسیب در شریان ها و تنها پس از 4 ساعت در عروق دیگر شروع شود. بخش عمده ای از مونوسیت ها از طریق شریان ها از خون به بافت ها خارج می شوند. ظهور ماکروفاژهای منفرد در مرز خونریزی و ضخامت آن نیز در عرض 1 ساعت پس از آسیب مشاهده می شود، اما تعداد آنها به آرامی افزایش می یابد و افزایش جزئی آن تنها در پایان 1 روز قابل توجه می شود.

مونوسیت ها عمدتاً در طی یک دوره 5 تا 10 روزه در رگ های خونی (عمدتاً شریان ها) تجمع می یابند. برای سیاهرگ ها، این فاصله طولانی تر است - از 2 تا 14 روز - اما واکنش مونوسیت ها در آنها کمتر ثابت است. دیاپدز مونوسیت ها عمدتا در دوره 2-6 روز مشاهده می شود. بعداً ممکن است تنها ماکروفاژهای منفرد در نزدیکی عروق یافت شوند یا کاملاً وجود نداشته باشند. بر این اساس، از 5 تا 10 روز پس از آسیب، بیشترین تعداد ماکروفاژها در ضخامت خونریزی، و از 2 تا 7 روز - در مرز آن یافت می شود.

در روز اول، واکنش لنفوسیت ها به آسیب ناچیز است و همیشه تشخیص داده نمی شود. با این حال، اولین لنفوسیت‌هایی که از رگ‌ها به داخل بافت بیرون می‌آیند را می‌توان ظرف 1 ساعت پس از آسیب تشخیص داد. در پایان 1 روز، لنفوسیت های منفرد به وضوح در مرز خونریزی و در ضخامت آن قابل مشاهده هستند.

دیاپدز لنفوسیت ها نسبت به سایر سلول های خونی شدت کمتری دارد و عمدتاً از طریق شریان ها و به میزان کمتری از طریق وریدها در دوره 1 تا 10-11 روز پس از آسیب رخ می دهد و تقریباً در 5 روز به حداکثر می رسد. در مرز خونریزی و در ضخامت آن، لنفوسیت ها نیز 1 روز پس از آسیب ظاهر می شوند، تا 5 روز به حداکثر می رسند و زمانی که آسیب بیش از 10 روز از عمر آن می گذرد، در مرز تشخیص داده نمی شوند و کم می شوند. تعداد یا به طور کامل در ضخامت خونریزی ناپدید می شوند. امواج مکرر افزایش دیاپدزی لنفوسیتی در مشاهدات با مدت تروما 14 و 27 روز امکان پذیر است، اما به دلیل نادر بودن چنین مواردی، توضیح آنها غیرممکن است.

هیچ نشانه قابل اعتمادی از تکثیر فیبروبلاست یا سایر تظاهرات بازسازی در موارد با آسیب تا 24 ساعت وجود ندارد.

تکثیر فیبروبلاست ها عمدتاً در اطراف شریان ها (5-10 روز پس از آسیب) و در بافت همبند در ضخامت خونریزی (از 3 روز پس از آسیب شروع می شود) رخ می دهد. در مرز خونریزی، فیبروبلاست های منفرد زودتر از 3 روز پس از آسیب ظاهر می شوند و پس از 7 روز پس از آسیب، دیگر قابل تشخیص نیستند. در مقابل، تعداد فیبروبلاست ها در ضخامت خونریزی با رشد بافت دانه افزایش می یابد.

ضخامت پریوستوم می تواند بعد از 35 دقیقه پس از آسیب به 3 سلول افزایش یابد و تا 27 روز به افزایش خود ادامه می دهد، با این حال هیچ رابطه مستقیمی بین طول مدت آسیب و تعداد لایه های سلول های کامبیال در پریوستوم وجود ندارد.

بافت گرانولاسیون به شکل دسته‌ای از عروق دیواره نازک که بین آن‌ها ماکروفاژها، لنفوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها وجود دارد، زمانی که آسیب از 5 روز تا 27 روز بود، یافت شد. بنابراین، تشکیل بافت گرانولاسیون از 5 روز پس از آسیب شروع می شود.

برنج. 8. تشکیل غضروف، مدت زمان آسیب 8 روز x200

برنج. 9. تشکیل غضروف، مدت زمان آسیب 16 روز x200

هنگامی که آسیب بیش از 9 روز است، تکثیر سلول های غضروفی در ناحیه شکستگی مشاهده می شود و بافت غضروف توسعه یافته زمانی که آسیب بزرگتر است و دوره پس از ضربه 27 روز طول می کشد، پیدا می شود (شکل 8-9).

مطالعات نشان داده اند که بیشترین ضرایب همبستگی با مدت آسیب در کل محدوده مورد مطالعه دوره پس از سانحه دارای علائم زیر است: نسبت شریان های پر خون، نسبت وریدهای فروپاشیده، تعداد ماکروفاژها. لنفوسیت ها و فیبروبلاست ها در نزدیکی شریان ها و سیاهرگ ها، تعداد ماکروفاژها در نزدیکی مویرگ ها، تعداد ماکروفاژها، لنفوسیت ها و فیبروبلاست ها در ضخامت خونریزی، تعداد ماکروفاژها در مرز خونریزی، وجود و شدت رسوبات فیبرین ، تکثیر عروقی.

بر اساس آنها، یک مدل خبره برای تعیین مدت شکستگی دنده در بازه زمانی از 30 دقیقه تا 27 روز در قالب یک معادله رگرسیون (شماره 2) ایجاد شد:

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

که در آن T مدت زمان پیش بینی شده خسارت بر حسب دقیقه است.
k1، k2، k3، … k8 - ضرایب رگرسیون محاسبه شده از معاینه بافت شناسی افراد با سابقه شناخته شده آسیب قفسه سینه.
Q1 - تعداد ماکروفاژها در نزدیکی عروق.
Q2 - تعداد فیبروبلاست ها در نزدیکی شریان ها.
Q3 - تعداد فیبروبلاست های نزدیک وریدها.
Q4 - تعداد ماکروفاژها در ضخامت خونریزی.
Q5 - تعداد لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی.
Q6 - درجه از دست دادن فیبرین؛
Q7 - درجه تظاهرات عروق تکثیر.

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7، (ضریب همبستگی برای این مدل r = 0.827، علامت خطای استاندارد، 3.827، 0.827،

با در نظر گرفتن این واقعیت که واکنش لکوسیت به طور عمده در روز اول پس از آسیب افزایش می یابد، برای تشخیص های افتراقی، سعی کردیم این فاصله زمانی را با جزئیات بیشتری بررسی کنیم. بر اساس داده های تجزیه و تحلیل همبستگی، یک همبستگی قوی بین مدت آسیب مکانیکی به دنده ها (تا 1 روز) و شدت تجمع و تجزیه لکوسیت ها، و همچنین درصد همولیز گلبول های قرمز، شناسایی شد. نسبت مویرگ های خون کامل، تعداد ماکروفاژها در ضخامت خونریزی، و وابستگی همبستگی درجه متوسطبین طول مدت ترومای مکانیکی به قفسه سینه و نسبت تعداد نوتروفیل ها و ماکروفاژها در نزدیکی عروق به تعداد این عروق در آماده سازی، نسبت تعداد نوتروفیل ها و ماکروفاژها در نزدیکی مویرگ ها به تعداد این عروق در آماده سازی، تعداد لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی، تعداد ماکروفاژها در مرز خونریزی.

بر اساس آنها یک مدل خبره برای تعیین مدت شکستگی دنده در بازه زمانی 30 دقیقه تا 24 ساعت در قالب یک معادله رگرسیون (شماره 3) ایجاد شد:

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1، k2، k3، …. k12 - ضرایب رگرسیون محاسبه شده از معاینه بافت شناسی افراد با سابقه شناخته شده آسیب قفسه سینه.
G1 - نسبت تعداد نوتروفیل ها در نزدیکی شریان ها به تعداد شریان ها.
G2 - نسبت تعداد ماکروفاژها در نزدیکی شریانها به تعداد شریانها.
G3 - نسبت مویرگهای خون کامل.
G4 - نسبت تعداد نوتروفیل های نزدیک مویرگ ها به تعداد مویرگ ها.
G5 - نسبت تعداد ماکروفاژهای نزدیک مویرگها به تعداد مویرگها.
G6 - درجه شدت شفت لکوسیت.
G7 - تعداد ماکروفاژها در ضخامت خونریزی.
G8 - تعداد لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی.
G9 - تعداد ماکروفاژها در مرز خونریزی.
G10 - درصد گلبول های قرمز همولیز شده.
G11 - درجه تخریب لکوسیت ها.

بدین ترتیب،

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G0G0+x.4818 مدل = r. 0.819، استاندارد خطای 174.05، اهمیت ص

نتایج مطالعه ما امکان اساسی ایجاد مدت زمان آسیب دنده را با استفاده از مجموعه‌ای از شاخص‌های بافت‌شناسی کمی و نیمه کمی با استفاده از معادله رگرسیونی که ایجاد کردیم را نشان می‌دهد.

بر اساس پارامترهای به‌دست‌آمده از هر دو روش (بافت‌شناسی و فراکتوگرافی)، یک مدل خبره برای تعیین مدت شکستگی‌های دنده در بازه زمانی از 30 دقیقه تا 27 روز در قالب یک معادله رگرسیون (شماره 4) ایجاد شد:

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (ضریب همبستگی برای این مدل r = 0.877، خطای استاندارد 2783.82، معنی‌داری p

که در آن T مدت زمان پیش بینی شده خسارت بر حسب دقیقه است.

k1، k2، k3، … k8 - ضرایب رگرسیون محاسبه شده از معاینه بافت شناسی افراد با سابقه شناخته شده آسیب قفسه سینه.

G1، G2، G8، G9 - شدت صفت در نقاط، جایی که G1 - آثار، G2 - سنگ زنی، G8 - فیبرین، G9 - شدت رگ های تکثیر،

G3 - تعداد کل ماکروفاژها در نزدیکی شریانها به تعداد شریانها،

G4 - تعداد کل فیبروبلاست ها در نزدیکی شریان ها به تعداد شریان ها،

G5 - تعداد کل فیبروبلاست های نزدیک وریدها به تعداد وریدها،

G6 - تعداد ماکروفاژها در ضخامت خونریزی،

G7 - تعداد لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی.

بنابراین، مدت زمان آسیب را می توان با استفاده از فرمول زیر تعیین کرد:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+7G2592.

نتایج به‌دست‌آمده به‌طور قانع‌کننده‌ای اثربخشی معاینه فراکتوگرافی و بافت‌شناسی شکستگی‌های دنده را به‌عنوان یک روش اصلی عینی در تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی‌های دنده و تشخیص افتراقی شکستگی‌های دنده داخل حیاتی، در مواردی که آسیب در شرایط غیر آشکار رخ داده است، اثبات می‌کند. .

نتیجه گیری

1. تغییرات در قطعات دنده در منطقه تماس (ردیابی، مالش، سنگ زنی) که با روش فراکتوگرافی تشخیص داده می شود، می تواند برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی استفاده شود.

2. بین مدت شکستگی دنده ها و شدت مالش و ساییدن همبستگی قوی و بین مدت آسیب و شدت علائم همبستگی متوسطی وجود دارد.

3. علائم فراکتولوژیک سن در شکستگی‌های ناقص، در سمتی از قفسه سینه که دنده‌های بیشتری شکسته است، در دنده‌های بالا (1 تا 2) و پایین (از 7 شروع می‌شود)، با برخی شکستگی‌های عرضی خرد شده و مایل، کمتر مشخص می‌شود. با شکستگی هایی که در امتداد خط پاراسترنال و در مرز بافت استخوان و غضروف می گذرد.

4. ویژگی های فرآیندهای نکروز، التهابی و ترمیمی در ناحیه شکستگی های دنده این است که همولیز گلبول های قرمز، واکنش های لکوسیت ها و ماکروفاژها، تغییرات بافت نکروزه، تکثیر فیبروبلاست ها و تشکیل بافت گرانولاسیون سریعتر توسعه یافته و واکنش عروقی رخ می دهد. دیرتر از آسیب به دیگر محلی سازی ها و انواع.

5. در روز اول، یک همبستگی قوی با طول مدت آسیب برای پارامترهای بافت شناسی زیر یافت می شود: درصد همولیز گلبول های قرمز، نسبت مویرگ های پر خون، میانگین تعداد نوتروفیل ها در نزدیکی شریان ها و مویرگ ها، تعداد نوتروفیل ها در مرز خونریزی در میدان دید x400، شدت تجزیه لکوسیت ها، میانگین تعداد ماکروفاژها در اطراف شریان ها و نزدیک مویرگ ها، تعداد ماکروفاژها در مرز خونریزی در x400 میدان دید، تعداد ماکروفاژها و لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی در میدان دید x400.

6. در کل محدوده طول مدت آسیب، یک همبستگی قوی با طول مدت آسیب دنده برای پارامترهای بافت شناسی زیر یافت می شود: نسبت شریان های پر خون، نسبت وریدهای فروپاشیده، میانگین تعداد ماکروفاژها، لنفوسیت ها و فیبروبلاست ها. نزدیک عروق و وریدها، میانگین تعداد ماکروفاژها در نزدیکی مویرگها، تعداد ماکروفاژها، لنفوسیتها و فیبروبلاستها در ضخامت خونریزی در میدان دید x400، تعداد ماکروفاژها در مرز خونریزی در میدان دید x400 وجود و ماهیت رسوبات فیبرین، شدت تکثیر عروقی.

7. یک روش جامع برای تعیین سن شکستگی های دنده در پزشکی قانونی پیشنهاد شده است که شامل معادلات رگرسیون بر اساس ویژگی های بافت شناسی و شکستگی و همچنین جدول ویژگی های بافت شناسی کیفی می باشد.

1. برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده، استفاده از مطالعه فراکتولوژیک جامع ناحیه شکستگی و بررسی بافت شناسی استخوان و بافت نرم از ناحیه شکستگی توصیه می شود.

2. از آنجایی که شکل گیری علائم منشأ داخل حیاتی شکستگی های دنده بر اساس فرآیندهای اصطکاک است، لازم است هنگام تهیه آماده سازی، دستکاری های خشن در ناحیه شکستگی ها حذف شود:

دنده های شکسته به طور کامل با برش فضاهای بین دنده ای و جدا کردن سر آنها برداشته می شوند و علامت گذاری می شوند.

شکستگی‌های دنده‌های برداشته‌شده همراه با بافت‌های نرم، ابتدا به مدت حداقل سه روز در محلول 10% فرمالین خنثی قرار می‌گیرند.

قطعات ثابت دنده از فرمالین به مدت یک روز در آب جاری شسته می شوند و بدون لمس لبه های شکستگی با چاقوی جراحی از بافت های نرم پاک می شوند.

دنده ها دوباره به مدت 1-2 ساعت در آب جاری قرار می گیرند و با دقت از بقایای پریوستوم پاک می شوند و ماده اسفنجی از خون شسته می شود.

شکستگی های تمیز شده در محلول الکل اتری (1:1) چربی زدایی می شوند، در دمای اتاق خشک می شوند و برچسب گذاری می شوند.

3. برای اطلاعات بیشتر تعریف دقیقمدت محدودیت مشخص شده است:

نوع فرعی شکستگی و ویژگی های آن: کامل یا نبودن، محل صفحه شکستگی نسبت به محور بلند دنده.

شماره سریال لبه و کنار.

محلی سازی شکستگی های دنده نسبت به خطوط آناتومیک.

برای میکروسکوپ مستقیم، از یک میکروسکوپ استریومیکروسکوپ (با بزرگنمایی x 8) استفاده می‌شود که لبه زیر عدسی میکروسکوپ را می‌چرخاند تا نشانه‌های افزایش سن را در امتداد لبه‌ها شناسایی کند (رد، مالش، سنباده). پس از کشف آنها، لازم است دنده را با استفاده از پلاستیلین روی صحنه ثابت کرده و با توجه به نکات زیر به بازرسی ادامه دهید:

درجه بیان آثار: 2 - تلفظ، 1 - ظریف، 0 - هیچ.

درجه شدت مالش: 3 - بارزترین، 2 - تلفظ، 1 - به سختی قابل توجه، 0 - هیچ.

درجه شدت پرداخت: 3 - حداکثر تلفظ، 2 - تلفظ، 1 - به سختی قابل توجه، 0 - هیچ.

4. نتایج به دست آمده را جایگزین مدل کارشناسی توسعه یافته برای تعیین مدت شکستگی دنده در قالب یک معادله رگرسیونی (شماره 1) کنید.

5. برای بررسی بافت شناسی علائم سن آسیب قفسه سینه:

بافت نرم ناحیه شکستگی از ناحیه بافت سالم مجاور گرفته می شود. نمونه ها در محلول 10 درصد فرمالین خنثی ثابت شده و تحت موم پارافین استاندارد قرار می گیرند (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996).

مقاطع پارافینی به ضخامت 5-10 میکرومتر با هماتوکسیلین و ائوزین رنگ آمیزی می شوند.

استخوان در محلول اسید نیتریک 7 درصد به مدت دو هفته کلسیم زدایی می شود، سپس در آب جاری شسته می شود و همچنین در معرض پارافین استاندارد قرار می گیرد و به دنبال آن قسمت ها رنگ آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین انجام می شود.

6. منطقه بخش بافت شناسی؛ تعداد شریان ها، وریدها، مویرگ ها؛ تعداد شریان‌های پر خون، وریدها، مویرگ‌ها، تعداد شریان‌های خالی، تعداد شریان‌های دارای اسپاسم، تعداد وریدهای فروپاشیده، مویرگ‌ها، کوپلینگ‌ها، مسیرها، فیبرین (شدت علامت در نقاط: 0-هیچ، 1-رشته فیبرین 2-فیبرین دانه ای)، همولیز، نکروز، تجزیه لکوسیت ها (0-هیچ، 1-چند، 2-بسیاری)، تکثیر عروقی (0-هیچ، 1-چند، 2-بسیار)، لکون، پریوستئوم، شرح داده شده در بزرگنمایی 10 برابر، علائم دیگر: تعداد نوتروفیل ها، ماکروفاژها، لنفوسیت ها در لومن / در دیوار / نزدیک شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها، تعداد فیبروبلاست ها در نزدیکی شریان ها، وریدها، مویرگ ها، تعداد نوتروفیل ها، لنفوسیت ها، فیبرو بلاست ها، در ضخامت / در مرز خونریزی - با افزایش 40 برابری.

7. بر اساس داده های اولیه، ویژگی های محاسبه شده را به دست آورید (به فصل "مواد و روش های تحقیق" مراجعه کنید).

8. نتایج به دست آمده را جایگزین مدل های تخصصی توسعه یافته برای تعیین مدت شکستگی دنده کنید (در بازه زمانی 30 دقیقه تا 27 روز - شماره 2، شماره 4 یا بازه زمانی 30 دقیقه تا 24 ساعت - شماره 3).

9. برای تشخیص دقیق تر پزشکی قانونی از مدت شکستگی دنده، باید از جدول شماره 1 علائم بافت شناسی کیفی مشخص کننده مدت زمان آسیب استفاده کنید.

جدول شماره 1. علائم بافت شناسی کیفی سن شکستگی دنده.

نام ویژگی	زمان ظهور امضا کردن	زمان ناپدید شدن امضا کردن
گرفتگی عروق	30 دقیقه 30 ساعت
گرفتگی رگها
احتقان مویرگ ها		16-27 روز
نوتروفیل ها در لومن شریان ها
نوتروفیل ها در لومن وریدها
نوتروفیل ها در لومن مویرگ ها	16 ساعت
نوتروفیل ها در دیواره رگ ها
نوتروفیل ها در دیواره وریدها		4 ساعت 40 دقیقه
نوتروفیل ها در دیواره مویرگ ها	1 ساعت 10 دقیقه
نوتروفیل ها در نزدیکی شریان ها
نوتروفیل ها در نزدیکی سیاهرگ ها		بیش از 6 ساعت
نوتروفیل ها در نزدیکی مویرگ ها
کوپلینگ های لکوسیتی
ردیابی لکوسیت ها
شفت لکوسیت
نوتروفیل ها در مرز خونریزی
نوتروفیل در ضخامت خونریزی
مونوسیت ها در لومن شریان ها		تا 27 روز
مونوسیت ها در لومن وریدها		10-27 روز
مونوسیت ها در لومن مویرگ ها
مونوسیت ها در دیواره شریان	1 ساعت 10 دقیقه
مونوسیت ها در دیواره ورید	16 ساعت - 24 ساعت قبل از ظهر
مونوسیت ها در دیواره مویرگ ها	1 ساعت 25 دقیقه
ماکروفاژها در نزدیکی عروق
ماکروفاژها در نزدیکی وریدها
ماکروفاژها در نزدیکی مویرگ ها
ماکروفاژها در مرز خونریزی
ماکروفاژها در عمق خونریزی
لنفوسیت ها در لومن شریان ها
لنفوسیت ها در لومن مویرگ ها	1 ساعت تا 24 ساعت
لنفوسیت ها در دیواره شریان	1 ساعت -24 ساعت	2، 5، 7 روز
لنفوسیت ها در دیواره ورید	24 ساعت و 5 روز
لنفوسیت ها در دیواره مویرگ ها	1 ساعت - 24 ساعت
لنفوسیت ها در نزدیکی شریان ها	35 دقیقه - 24 ساعت	1-11 روز
لنفوسیت ها در نزدیکی سیاهرگ ها	5 ساعت 25 دقیقه - 24 ساعت	2-10 روز
لنفوسیت ها در نزدیکی مویرگ ها		24 ساعت و 14 و 27 روز
لنفوسیت ها در مرز خونریزی
لنفوسیت ها در ضخامت خونریزی
نکروز چربی، ماهیچه و بافت همبند
همولیز گلبول های قرمز
تکثیر فیبروبلاست در اطراف شریان ها
فیبروبلاست ها در ضخامت خونریزی
فیبروبلاست ها در مرز خونریزی
بافت گرانوله
تکثیر سلول های غضروفی

1. وضعیت مشکل تعیین پزشکی قانونی طول عمر و مدت شکستگی استخوان (طبق داده های ادبیات) // مواد کنفرانس علمی نهایی مرکز روسیهمعاینه پزشکی قانونی - م. -2006. – ص70-74. (همکار نویسنده Suvorova Yu.S.).

2. امکان تعیین سن شکستگی های دنده توسط پزشکی قانونی (مطالعه اولیه) // مسائل روز پزشکی قانونی و کار کارشناسی در مورد مرحله مدرن. - م. -2006. –ص39-41. (همکار نویسنده I.N. Bogomolova).

3. تشخیص پزشکی قانونی تجویز شکستگی دنده // پزشکی قانونی. کارشناس. – 2008. - شماره 1. – ص 44-47. (نویسنده مشترک V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

ارزیابی پزشکی قانونی مکانیسم های شکستگی دنده ها، جناغ سینه، ترقوه.

در پزشکی قانونی، ایجاد مکانیسم شکستگی دنده ها، جناغ سینه و ترقوه در برخی موارد باعث ایجاد مشکلات خاصی می شود. این به دلیل طیف گسترده ای از عوامل موثر در شکل گیری این شکستگی ها است. چنین عواملی نه تنها شامل تنوع ابزار آسیب، داشتن سطح ردیابی محدود یا غالب، بلکه تنوع مکانیسم اثر، ضربه، فشرده سازی، ضربه زدن مکرر، جهت های مختلف اثر نیروی تروماتیک و غیره است. علاوه بر این، نفوذ بزرگشکل گیری شکستگی ها تحت تاثیر سن قربانی، شکل قفسه سینه، نوع محل دنده ها و میزان استخوانی شدن غضروف های دنده ای است.

دستکاری های بی احتیاطی متخصص هنگام معاینه جسد در محل کشف، مانند لمس قفسه سینه به منظور شناسایی شکستگی های دنده و همچنین شناسایی شکستگی در حین معاینه جسد با خم شدن - اکستنشن جسد. دنده ها (پس از برداشتن جناغ و تشریح عضلات بین دنده ای)، می توانند آسیب بیشتری ایجاد کنند. در این حالت، ایجاد مکانیسم شکستگی ممکن است اشتباه باشد و در نهایت منجر به ایجاد نادرست مکانیسم آسیب شود.

برای بررسی دنده ها باید آنها را جدا کرد (با استفاده از قیچی دنده یا اره). مطالعه باید پس از برداشتن بافت نرم با استفاده از، در انجام شود موارد ضروریاستریومیکروسکوپی.

تعیین شکل قفسه سینه

شکل قفسه سینه با محاسبه شاخص آن با استفاده از فرمول پیشنهاد شده توسط A. M. Kashulin (1974) تعیین می شود.

و gk = --- x 100٪ که در آن

و rc - شاخص قفسه سینه.

L طول قفسه سینه است (کولیس متخصص زنان و زایمان، فاصله بین صفحه بالایی دنده اول و بیرون زده ترین نقطه پایینی قوس دنده ای را اندازه می گیرد).

الف - قطر قدامی خلفی (قطب‌نمای مامایی فاصله بین نقطه‌ای در قسمت میانی جناغ جناغی و روند خاردار ششمین مهره سینه‌ای را اندازه‌گیری می‌کند).

ب - قطر عرضی (فاصله بین دورترین نقاط در سطح نوک سینه ها).

اشکال شدید قفسه سینه صاف (نوع "A") - شاخص 6.1-7.0 و مخروطی (نوع "C") - شاخص 4.0-5.0 و متوسط ​​- استوانه ای (نوع "B") - شاخص 5.1-6.0 است.

قفسه سینه صاف با کوچکترین زاویه شیب بدن و مانوبریوم جناغ به محور عمودی بدن مشخص می شود.

برای یک قفسه سینه مخروطی، زاویه شیب بدن و قسمت دستی جناغ بیشتر است.

زاویه شیب بدن و قسمت دستی جناغ سینه استوانه ای یک مکان میانی بین فرم های شدید را اشغال می کند.

صرف نظر از شکل قفسه سینه، بخش های قدامی 2-5 جفت دنده را می توان در نوع "افقی" قرار داد، زمانی که زاویه تمایل غضروف های دنده ای به جناغ 85-115 درجه است، یعنی قسمت قدامی. دنده ها (تا خط قدامی زیر بغل) با اتصال قسمت غضروفی به جناغ هم سطح است.

نوع دیگر "مورب" است که با این واقعیت مشخص می شود که اتصال غضروف های دنده ای به جناغ از 65 تا 85 درجه است. در این حالت قسمت قدامی دنده ها در بالای نقطه اتصال قسمت غضروفی قرار دارد.

ویژگی های ساختاری بالا قفسه سینه تاثیر بسزایی در موضع گیری و ویژگی های مورفولوژیکیآسیب او

علائم شکستگی مستقیم و غیرمستقیم دنده

شکستگی اغلب نسبت به طول دنده مایل است.

محل شکستگی بیشتر در کنار صفحه استخوان داخلی است.

انتهای قطعات دنده اغلب به سمت داخل هدایت می شود.

بصورت غیر مستقیم

شکستگی اغلب عرضی به طول دنده است.

محل شکستگی بیشتر در کنار صفحه استخوان بیرونی می‌چرخد

انتهای قطعات دنده بیشتر به سمت بیرون هدایت می شود.

نشانه های فشرده سازی

1. سطح شکستگی شیب دار است و با سطح شکستگی قطعه مقابل مطابقت ندارد (هیچ علامتی از "قفل" وجود ندارد).

2. خط شکستگی ناهموار است؛ در امتداد لبه شکستگی، عناصر براده، تراشه، کندن و خرد شدن ماده فشرده مشاهده می شود.

3. لبه شکستگی دندانه دار است، دندان ها تیز، بزرگ هستند.

4. ترک های طولی از بالای دندان ها در امتداد محور دنده گسترش می یابد. لبه های شکستگی را می توان توسط این ترک ها شکافت.

5. علامت "کاشی" - نازک شدن یکی از لبه های شکستگی و همپوشانی آن با مورب ماده اسفنجی و فشرده انتهای مقابل. محل اعمال نیروی تروماتیک - از سمت یک صفحه نازک از یک ماده فشرده

6. انحراف لبه های شکستگی به داخل ماده اسفنجی همراه با ایجاد فرورفتگی شیاری شکل (با شکستگی ناقص) که بیشتر مشخصه فشرده سازی است تا ضربه.

7. لبه های شکستگی را با ایجاد تورم غلتکی به سمت بیرون خم کنید.

نشانه های فشار

1. لومن شکستگی شکاف دارد.

2. سطح شکستگی عمودی است، نزدیک به سطح شکستگی قطعه مقابل (چسبندگی بر اساس ویژگی "قفل").

3. خط شکستگی عمودی است، لبه ها بدون بریدگی، گاهی اوقات دندانه های ریز هستند، دندان ها نسبت به هنگام فشرده سازی صاف تر هستند.

4. خروج از یکی از انتهای شکستگی با زاویه نسبت به لبه لبه ترک (شکستگی Y شکل) یا خروج از هر دو انتهای شکستگی شکستگی (شکستگی X شکل).

5. ترک های انشعاب از خط شکستگی، شبیه به شکل صاعقه است.

اول از همه، شکستگی ها از کشش و سپس از فشرده سازی ایجاد می شوند.

در شکستگی‌های مستقیم دنده (اکستانسور)، نشانه‌های کشش در صفحه استخوان داخلی و نشانه‌های فشرده‌سازی در صفحه بیرونی تشخیص داده می‌شود. در شکستگی‌های غیرمستقیم (فلکسیون)، عکس عکس مشاهده می‌شود: نشانه‌های کشش در صفحه استخوان بیرونی، و نشانه‌های فشرده‌سازی در قسمت داخلی.

ایجاد توالی شکستگی های دنده

با ضربه تروماتیک مکرر در ناحیه نزدیک به آسیب در محل اولین شکستگی مستقیم به دلیل تغییر شکل ثانویه (از ضربه دوم یا فشرده سازی) از سمت خط شکست کششی (در صفحه داخلی) شکافتن (شکاف) لبه شکستگی ممکن است مشاهده شود، به این دلیل که پس از وارد شدن ضربه دوم، انتهای قطعات ممکن است به حالت اولیه خود برگردند یا حتی به سمت بیرون بچرخند. در این مورد، علائم شکستگی غیرمستقیم به دلیل فشرده سازی علاوه بر این در صفحه داخلی ظاهر می شود. بنابراین، اگر همان شکستگی دارای علائم فشردگی در هر دو صفحه داخلی و خارجی باشد و شکستگی دنده دیگری در نزدیکی آن قرار داشته باشد (یا علائم ضربه یا فشار)، ابتدا شکستگی که در بالا توضیح داده شد رخ داده است.

در مورد اولین شکستگی دنده با ضربه های مکرر، بریدگی با تشکیل قطعات کوچک در ناحیه انتهای قطعات و همچنین فروریختن نه تنها لایه فشرده، بلکه ماده اسفنجی نیز مشاهده می شود. .

شکستگی دنده های غیر معمول

در افراد جوان، در بخش های قدامی دنده ها، که در آن مقدار زیادی ماده اسفنجی وجود دارد، شکستگی ناقصی می تواند ایجاد شود که فقط در سمت صفحه ای که تحت فشار قرار می گیرد رخ می دهد.

شکستگی های مارپیچی می توانند در قسمت های خلفی دنده ها ایجاد شوند که همیشه غیر مستقیم هستند. آنها حداقل با دو خط شکستگی مشخص می شوند که یکی از آنها شبیه یک مارپیچ (به دلیل کشش) است و دارای لبه های صاف است. خط دوم پیچ های مارپیچ را در امتداد یک صفحه به هم متصل می کند، در یک جهت مایل می رود و حاوی نشانه هایی از فشرده سازی است. ترک های اضافی ممکن است بین این خطوط ایجاد شود تا قطعه ای شبیه شکستگی ضربه گیر ایجاد شود. شکستگی های مارپیچی به دلیل وجود تثبیت سر دنده در ناحیه مفصل در زمان فشرده سازی، حرکت، همراه با پیچش بعدی دنده در امتداد محور آن ایجاد می شود.

هنگامی که یک نیروی تروماتیک در ناحیه آخرین دنده ها اعمال می شود، به دلیل ویژگی های تثبیت آنها، شکستگی ها عمدتاً با مکانیسم غیرمستقیم ایجاد می شود.

ویژگی های شکستگی دنده در کودکان

به دلیل خاصیت ارتجاعی، انعطاف پذیری، جابجایی آسان و وجود پریوست ضخیم، کودکان ممکن است دچار شکستگی های زیر پریوست شوند که در صورت مشکوک بودن به وجود آن، پریوستوم باید خارج شود. پریوستوم ممکن است آسیبی به شکل غلاف داشته باشد.

به عنوان یک نسخه خطی، Elena Andreevna KIREEVA تعیین فاصله شکستگی های دنده از نظر پزشکی قانونی 14.00.24. – پزشکی قانونی چکیده پایان نامه برای درجه علمی کاندیدای علوم پزشکی مسکو 2008. این کار توسط موسسه دولتی 3 تناتولوژی "بخش مرکز روسیه معاینه پزشکی قانونی فدرال Roszdrav" انجام شد. استاد راهنما: دکترای علوم پزشکی، پروفسور V.A. Klevno مخالفان رسمی: دانشمند ارجمند RSFSR، دکترای علوم پزشکی، پروفسور V.N. کریوکوف کاندیدای علوم پزشکی O.V. لیسنکو موسسه پیشرو: آکادمی پزشکی نظامی به نام. سانتی متر. کیروف دفاع از پایان نامه در تاریخ 10 آوریل 2008 ساعت 13:00 در جلسه شورای پایان نامه D 208.070.01 در موسسه ایالتی فدرال "مرکز معاینه پزشکی قانونی روسیه خدمات فدرال بهداشت" (125284) برگزار می شود. ، مسکو، خیابان پولیکارپووا، خانه 12/13). پایان نامه را می توان در کتابخانه موسسه ایالتی فدرال "مرکز معاینه پزشکی قانونی روسیه روززداو" یافت. چکیده در 6 مارس 2008 ارسال شد. دبیر علمی شورای پایان نامه، کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار O.A. Panfilenko 4 ویژگی های کلی کار ارتباط مطالعه یکی از مسائل مبرم در پزشکی قانونی تعیین طول عمر و مدت یک آسیب مکانیکی است (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). بیشتر تحقیقات در این راستا به مطالعه تغییرات واکنشی در بافت های نرم و اندام های داخلی اختصاص یافت (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). ارزیابی طول عمر و مدت شکستگی های استخوان با استفاده از اشعه ایکس (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, 2001, A.V. Kovalev, 2,2,2,Angel, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13, 13). ، A.V. Saenko و همکاران، 1996، 1998، 2000، T.K. Osipenkova، 2000، Yu. I. Pigolkin، M.N. Nagornov، 2004)، میکروسکوپی الکترونی (L. Harsanyi، 1976، 1989، روش های K. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984) اختصاص به تک آثار. اکثر آثار ذکر شده توصیفی از نتایج تحقیقات اولیه هستند و برای استفاده عملی مناسب نیستند (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko و همکاران، 1996، 1998). آثار باقی مانده به اندازه کافی جزئیات ندارند و کاربرد عملی آنها دشوار است (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno و همکاران، 1998، C. Hernandez-Cueto، 2000). برای ایجاد درون حیاتی، از یک روش فراکتوگرافی برای مطالعه آثار لغزش پویا بر روی سطح شکستگی قطعات دنده استفاده شد؛ تغییرات مورفولوژیکی در سطح شکستگی ها در طول تنفس فعال نیز مورد ارزیابی قرار گرفت (I.B. Kolyado، 1991، V.A. Klevno، 1991، V.A. Klevno، 1994) اما از این روش برای ایجاد نسخه استفاده نشد. بنابراین موضوع تعیین سن شکستگی ها به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است و حل آن از طریق تجزیه و تحلیل همه جانبه تغییرات رخ داده در سیستم بیوتریبولوژیکی که شکستگی دنده است با ادامه تنفس و همچنین تدوین معیارهایی امکان پذیر است. تشخیص سن شکستگی دنده هدف از این مطالعه ایجاد معیارهایی برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده است. برای دستیابی به این هدف، وظایف زیر تعیین شد: 1. انجام یک تجزیه و تحلیل کیفی از تغییرات پاتومورفولوژیکی در ناحیه انتهای قطعات و بافت های نرم اطراف شکستگی های دنده در سنین مختلف. 2. تجزیه و تحلیل کمی هیستومورفولوژیک علائم در ناحیه انتهای قطعات و بافت های نرم شکستگی های دنده در سنین مختلف انجام دهید. 5 3. انجام یک مطالعه فراکتوگرافی نیمه کمی از شکستگی های دنده برای ایجاد ویژگی های مورفولوژیکی ، منعکس کننده سن آنها است. 4. بر اساس نتایج مطالعات پاتومورفولوژیکی، بافت شناسی و فراکتوگرافی، معیارهایی را برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده ایجاد کنید. تازگی علمی روش فراکتوگرافی برای اولین بار برای شناسایی و ارزیابی نیمه کمی ویژگی های فراکتوگرافی استفاده شد که می تواند به عنوان معیاری برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده عمل کند. پویایی این علائم برای اولین بار شرح داده شده است. مجموعه ای از پارامترهای هیستومورفومتری اساساً جدید استفاده شد که منعکس کننده پویایی ترمیم شکستگی است. برای اولین بار، ویژگی های فرآیندهای نکروز، التهابی و ترمیمی در ناحیه شکستگی های دنده شناسایی شده است، یعنی تغییرات بافت نکروز، همولیز گلبول های قرمز، واکنش های لکوسیت و ماکروفاژ، تکثیر فیبروبلاست ها و تشکیل بافت دانه دانه. سریعتر رشد می کند و واکنش عروقی دیرتر از آسیب به سایر نقاط و نوع است. اهمیت عملی نتایج پایان نامه می تواند برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی دنده مورد استفاده قرار گیرد. بر اساس داده‌های به‌دست‌آمده، روشی جامع برای تعیین سن شکستگی‌های دنده‌ای که شامل معادلات رگرسیونی بر اساس ویژگی‌های بافت‌شناسی و شکستگی و همچنین جدول ویژگی‌های کیفی است، توسعه یافت. روش پیشنهادی برای پیاده سازی ساده است، نیازی به آماده سازی خاص و استفاده پیشنهادی از مواد مصرفی پزشکی قانونی گران قیمت ندارد. افزایش دقت و عینیت تشخیص پزشکی قانونی سن ترومای مکانیکی قفسه سینه را ممکن می سازد. مقدمه ای در عمل نتایج این مطالعه به فعالیت های عملی مؤسسه ایالتی فدرال "مرکز کارشناسی پزشکی قانونی روسیه روززداو" در فعالیت های عملی مرکز اصلی ایالتی برای تخصص پزشکی قانونی و پزشکی قانونی وزارت دفاع معرفی شد. فدراسیون روسیه؛ به کار بخش تناتولوژی شماره 6 اداره معاینه پزشکی قانونی وزارت بهداشت مسکو. 6 تایید کار مواد پایان نامه در کنفرانس های علمی موسسه ایالتی فدرال "RC SME Roszdrav" ارائه و مورد بحث قرار گرفت. تایید کار در 15 نوامبر 2007 در کنفرانس علمی و عملی گسترده موسسه ایالتی فدرال "RC SME of Roszdrav" صورت گرفت. انتشارات 3 مقاله علمی با موضوع پایان نامه منتشر شد که 1 مورد از آنها در مجله "معاینه پزشکی قانونی" منتشر شد. ساختار پایان نامه پایان نامه شامل یک مقدمه، مرور ادبیات، شرح مواد و روش های مورد استفاده، 2 فصل از نتایج تحقیقات خود، بحث، نتیجه گیری، نتیجه گیری و کتابشناسی آنها (258 منبع، که 236 منبع داخلی است. و 22 خارجی). متن در 199 صفحه حروفچینی کامپیوتری با 33 میکروعکس، 9 جدول ارائه شده است. مفاد اصلی ارائه شده برای دفاع: 1. درجه شدت تغییرات در ناحیه تماس قطعات دنده، شناسایی شده با روش فراکتوگرافی (ردیابی، مالش، سنگ زنی) می تواند برای تشخیص پزشکی قانونی سن شکستگی استفاده شود. 2. فرآیندهای نکروز، التهابی و ترمیمی در ناحیه شکستگی دنده دارای ویژگی های زیر است: تغییرات بافت نکروزه، همولیز گلبول های قرمز، واکنش های لکوسیت و ماکروفاژ، تشکیل بافت گرانولاسیون و تکثیر فیبروبلاست ها سریعتر توسعه می یابد و واکنش عروقی. دیرتر از آسیب محل و نوع مختلف رخ می دهد. 3. روشی جامع برای تعیین سن تشکیل شکستگی های دنده بر اساس ارزیابی بافت شناسی نیمه کمی، کمی و کیفی علائم سن آسیب ایجاد شده است که امکان افزایش دقت و عینیت در تعیین سن را فراهم می کند. از آسیب مواد و روش های تحقیق مواد تحقیق 203 (213 شکستگی) دنده و بافت نرم از ناحیه شکستگی به عنوان ماده تحقیقاتی مورد استفاده قرار گرفت که از آنها 213 آماده سازی استخوان و 179 برش بافت شناسی تهیه شد. این مطالب در نتیجه یک مطالعه پزشکی قانونی مقطعی بر روی 84 جسد (59 مرد و 25 زن 25-89 ساله) با مدت زمان آسیب قفسه سینه از 30 دقیقه تا 27 روز (طبق برگه EMS همراه (زمان دریافت تماس) و از تصمیمات مربوط به تعیین معاینه پزشکی قانونی جسد هفتم). علت فوت در 8 مورد بیماری قلبی عروقی و عصبی و مابقی آسیب مکانیکی بوده است. 25 نفر در حالت مسمومیت با الکل بودند: زنان - 2، مردان - 23، محتوای الکل اتیلیک در خون از 0.739 تا 3.2 ‰ و در ادرار (کلیه) از 0.5 تا 3.3 ‰، در 6 مورد متغیر بود. در سوابق پزشکی بیمار بستری، یک پروتکل معاینه پزشکی برای اثبات واقعیت مصرف الکل و مسمومیت با نتیجه گیری - مسمومیت با الکل، بدون نتایج آزمایش خون برای الکل وجود داشت. روش تحقیق مقطعی معاینه پزشکی قانونی اجساد بر اساس تکنیک های سنتی مقطعی انجام شد (A.I. Abrikosov 1939، G.G. Avtandilov، 1994). روش تحقیق فراکتوگرافی برای بررسی مورفولوژی شکستگی‌های دنده از تکنیک I.B. کولیادو و وی. Yankovsky 1990، سپس یک مطالعه دقیق از سطح شکستگی برای شناسایی معیارهای تشخیصی متخصص برای طول عمر شکستگی‌های دنده انجام داد (Klevno V. A.، 1991، Kolyado I.B.، 1991)، با استفاده از استریومیکروسکوپ LEICA EZ4D (با بزرگنمایی x 8)، داده های به دست آمده در ستون های زیر ثبت شد: 1. TRACES (نماینده ردپایی از تاثیر متقابل پویا قطعات دنده در حین ادامه تنفس است. ) (در نقاط): 1 - به سختی قابل توجه (شکل 1) 2 - تلفظ می شود (شکل 2)، 0 - هیچ (شکل 3). عکس. 1. مسیرهای نامحسوس (1 امتیاز) اگر آسیب 55 دقیقه ای باشد. x8 شکل 2. علائم تلفظ شده (2 امتیاز)، مالش های براق به سختی قابل توجه (1 امتیاز) هنگامی که آسیب 5 ساعت و 40 دقیقه است. x 8 2. RUBES (یا ناحیه براق - بخشی از بافت استخوانی صیقلی شده تا براق شود. نواحی براق در نواحی تماس واقعی تشکیل می شوند و جدا از یکدیگر، هم در سطح شکستگی و هم در ناحیه شکستگی قرار دارند. نواحی حاشیه ای قطعات، بسته به شرایط لغزش اولیه آنها.) وجود و شدت نواحی براق (در نقاط) مشخص شد: 3 - حداکثر تلفظ (شکل 4)، 2 - تلفظ (شکل 3)، 1 - به سختی قابل توجه است (شکل 2)، 0 - هیچ. 8 شکل.3. مالش شدید (2 امتیاز) هنگامی که آسیب 3 روزه است. x8 شکل.4. بارزترین پارگی (3 امتیاز) زمانی که آسیب 7 روزه بود. x8 3. ساییدن (ساییدن لبه شکستگی در نتیجه پاک کردن و صاف کردن یک لبه شکستگی با ادغام چندین ناحیه با یکدیگر به دلیل افزایش سطح تماس واقعی رخ می دهد.): 3 - حداکثر تلفظ می شود (شکل 7)، 2 - تلفظ می شود (شکل 6)، 1-نامحسوس (شکل 5)، 0-نه. شکل 5. ساییدن خفیف (1 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 19 ساعت و 20 دقیقه بود. x8 شکل.6. ساییدگی تلفظ شده (2 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 5 روزه بود. x8 Fig.7. برجسته ترین سنگ زنی (3 نقطه) سطح شکستگی زمانی که آسیب 6 روزه بود. x8 9 روش میکروسکوپی معاینه بافت های نرم ناحیه شکستگی از ناحیه بافت های آسیب دیده مجاور گرفته شد. نمونه ها در محلول 10 درصد فرمالین خنثی تثبیت شدند و تحت موم پارافین استاندارد قرار گرفتند (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). مقاطع پارافینی به ضخامت 10-5 میکرومتر با هماتوکسیلین و ائوزین و ویگرت رنگ آمیزی شدند. استخوان ابتدا در محلول اسید نیتریک 7 درصد به مدت دو هفته کلسیم زدایی شد، سپس در آب جاری شسته شد و همچنین در معرض پارافین استاندارد قرار گرفت و سپس برش ها هماتوکسیلین-ائوزین و رنگ آمیزی وایگرت انجام شد. ما تعدادی از اصول روش‌شناختی جدید را به کار بردیم: 1. مطالعه همه واکنش‌های مرتبط با رگ‌های خونی (کلیدور، لکوستاز و دیاپدیز گلبول‌های سفید) به طور جداگانه برای شریان‌ها، سیاهرگ‌ها و مویرگ‌ها، 2. با در نظر گرفتن تعداد رگ های هر نوع در آماده سازی هنگام ارزیابی واکنش های مرتبط با آنها، 3. استانداردسازی همه شاخص های کیفی و نیمه کمی در قالب تعاریف یکپارچه واضح از هر یک از آنها، 4. ارزیابی نه تنها زمان ظهور، و همچنین زمان حداکثر رشد و ناپدید شدن هر علامت، 5. ارزیابی کمی از تمام مراحل مهاجرت گلبول های سفید خون (ایستایی، عبور از دیوار، محل اطراف عروق، خوشه های اطراف عروق، جفت، آهنگ، خوشه در مرز خونریزی) به طور جداگانه، 6. ارزیابی کمی تعداد گلبول های سفید خون نه تنها در مرز خونریزی، بلکه در آن ضخیم تر، 7. ارزیابی کمی پارامترهایی مانند درجه همولیز و ضخامت پریوستوم ، 8. تجزیه و تحلیل کلیه مشاهداتی که در الگوهای کلی نمی گنجند، به منظور تعیین تعداد آنها و دلایل افزایش یا کاهش واکنش مورد مطالعه. آماده سازی با استفاده از میکروسکوپ CETI بلژیک مورد مطالعه قرار گرفت. بررسی‌ها در تمامی میدان‌های دید بخش بافت‌شناسی به‌جز شمارش سلول‌ها در ضخامت و در مرز خونریزی انجام شد که این علائم در 1 میدان دید مشاهده شد. علائم - ناحیه بخش بافت شناسی؛ تعداد شریان ها، وریدها، مویرگ ها؛ تعداد شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ های پر خون؛ تعداد شریان های خالی، تعداد شریان های دارای اسپاسم، تعداد وریدهای فروپاشیده، مویرگ ها؛ کوپلینگ های مسیر، فیبرین، همولیز، نکروز، تجزیه لکوسیت، تکثیر عروقی، لکون ها، پریوستوم توصیف و با بزرگنمایی 100 برابر، سایر علائم با بزرگنمایی 400 برابر اندازه گیری شدند. 10 بر اساس داده های اولیه، ویژگی های محاسبه شده زیر به دست آمد: 1. نسبت تعداد نوتروفیل ها در مجرای شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل نوتروفیل ها در لومن سرخرگ ها، مویرگ ها، / به تعداد کل شریان ها، وریدها، مویرگ ها) 2. نسبت مقدار ماکروفاژها در مجرای شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در لومن شریان ها، کل وریدها، کل مویرگ ها، تعداد شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها) 3. نسبت تعداد لنفوسیت‌ها در مجرای شریان‌ها، وریدها، مویرگ‌ها به تعداد عروق (تعداد کل لنفوسیت‌ها در لومن سرخرگ‌ها، وریدها، تعداد کل مویرگ‌ها، تعداد کل عروق، وریدها، مویرگها) 4. نسبت تعداد نوتروفیلها در دیواره شریانها، وریدها، مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل نوتروفیلها در دیواره شریانها، وریدها، مویرگها / در تعداد کل رگها، مویرگها، ) 5. نسبت تعداد ماکروفاژها در دیواره شریانها، وریدها، مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در دیواره شریانها، سیاهرگها، مویرگها / به ازای تعداد کل شریانها، وریدها، مویرگها)6. نسبت تعداد لنفوسیت ها در دیواره شریان ها، وریدها، مویرگ ها به تعداد عروق (تعداد کل لنفوسیت ها در دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / تعداد کل شریان ها، وریدها، مویرگ ها) NUMBER OF THE RATIO. نوتروفیل‌های نزدیک شریان‌ها، وریدها، مویرگ‌ها به تعداد عروق (تعداد کلی نوتروفیل‌ها در نزدیکی دیواره‌های شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها / به ازای تعداد کل شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها). , مویرگها به تعداد عروق (تعداد کل ماکروفاژها در نزدیکی دیواره شریانها، وریدها، مویرگها / به ازای تعداد کل شریانها، وریدها، مویرگها) 9. نسبت تعداد لنفوسیتها در نزدیکی شریانها، تعداد وریدها، تعداد سیاهرگها، CAPTOAP عروق (تعداد کل لنفوسیت ها در نزدیکی دیواره شریان ها، سیاهرگ ها، مویرگ ها / به تعداد کل شریان ها، وریدها، مویرگ ها) 10. نسبت تعداد فیبروبلاست ها در نزدیکی شریان ها، وریدها، مویرگ ها LYAROF NUMBER V به تعداد OF فیبروبلاست‌های نزدیک شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها / به ازای تعداد کل شریان‌ها، سیاهرگ‌ها، مویرگ‌ها) 11. نسبت شریان‌های پر خون، خالی، اسپاسم شده (تعداد شریان‌های پر خون، خالی، اسپاسمودیک / در تعداد کل شریان‌ها) 11 12. نسبت وریدهای پر خون، شاغل، جمع‌آوری‌شده (تعداد رگ‌های پر، خالی، جمع‌شده / به ازای تعداد کل رگ‌ها) / به ازای تعداد کل مویرگ ها). روش آماری در فرآیند جمع آوری اطلاعات، پایگاه داده رایانه ای بر اساس برنامه Microsoft Access-97 ایجاد شد. بسیاری از پارامترهای ما ماهیت رتبه بندی داشتند، زیرا آنها ارزیابی ویژگی ها را در نقاط نشان می دادند. دیگران توزیعی غیر از نرمال داشتند. بنابراین، تجزیه و تحلیل همبستگی چند متغیره داده های به دست آمده با توجه به اسپیرمن انجام شد. هنگام مطالعه همبستگی علائم فراکتوگرافی با مدت آسیب، برای کل مدت زمان دوره پس از سانحه انجام شد و موارد مورد مطالعه هیستومورفولوژیک، علاوه بر این، به محدوده های 30 دقیقه تا 27 روز و از 30 دقیقه تا 1 روز، و تجزیه و تحلیل همبستگی نیز بر روی هر باند به طور جداگانه انجام شد. پس از انتخاب پارامترهایی که بیشترین ارتباط را با مدت زمان آسیب داشتند، تحلیل رگرسیون چند متغیره نیز برای به دست آوردن معادلات رگرسیونی انجام شد که می تواند برای تعیین مدت زمان آسیب استفاده شود. مطالعه آماری مورد استفاده قرار گرفت: - پوسته عامل Microsoft Windows XP Professional 2002; - ابزار نرم افزاری برای تجزیه و تحلیل آماری SPSS برای ویندوز v. 7.5 (SPSS Inc.). نتایج مطالعه نتایج یک مطالعه فراکتوگرافی ردپاها اولین نشانه لغزش پویا قطعات استخوانی هستند که طبق داده های ما ظرف 30 دقیقه پس از آسیب به وضوح قابل مشاهده است و تا پایان 1 روز قابل مشاهده است. وجود آثار در غیاب سایر علائم لغزش دینامیک نشان می دهد که دوره پس از سانحه تا 5 ساعت است. از 5 ساعت تا 1 روز، آهنگ ها فقط در ترکیب با مناطق براق شناسایی می شوند. این ترکیب ممکن است زودتر ظاهر شود و 30 دقیقه پس از آسیب شروع شود. بنابراین عدم وجود نواحی براق نشان می دهد که آسیب کمتر از 5 ساعت بوده است، اما وجود آنها به این معنا نیست که دوره پس از ضربه بیشتر از این مقدار بوده است. با شروع از 70 دقیقه تا 24 ساعت، می توان ترکیبی از آثار را با سنگ زنی لبه شکست مشاهده کرد. اولین مالش ملایم (مناطق براق، 1 امتیاز) زمانی ظاهر می شود که آسیب 30 دقیقه باشد. بیان ضعیف آنها را می توان تا 8 روز مشاهده کرد، 12 ناحیه براق قابل توجه (2 نقطه) زمانی که آسیب از 3 تا 27 روزه بود شناسایی شد. مناطق براق قابل مشاهده با چشم غیر مسلح (بدون میکروسکوپ - 3 نقطه) توسط ما در دوره 6 روز تا 27 روز مشاهده شد. پولیش (با بیان ضعیف - 1 نقطه) همراه با آثار و مالش مشاهده شد؛ در دوره از 1 ساعت و 20 دقیقه تا 7 روز، مالش های ضعیف (1 نقطه) با آسیاب ملایم (1 امتیاز) ترکیب شد. سنگ زنی برجسته (2 نقطه) توسط ما در محدوده مدت آسیب از 19.3 ساعت تا 11 روز، همیشه با مناطق براق به همان اندازه، هم در سطح و هم در لبه شکستگی مشاهده شد. ساییدگی لبه شکستگی که با چشم غیرمسلح قابل مشاهده است (3 امتیاز)، در بازه زمانی 6 تا 16 روز پس از آسیب مشاهده شد و همیشه با مالش شدید (3 امتیاز) و فقدان کامل آثار (0) همراه بود. نکته ها). علائم لغزش پویا کمتر مشخص است: - با شکستگی های ناقص. - در سمت قفسه سینه که دنده های بیشتری شکسته شده است. - در دنده های بالایی (از 1 تا 2 دنده) و دنده های پایینی (شروع از 7)؛ - برای شکستگی های رخ داده در مرز استخوان و بافت غضروف. استفاده از همبستگی چند متغیره و تجزیه و تحلیل رگرسیون علائم (فرکتوگرافی و بافت شناسی) مدت زمان آسیب، با در نظر گرفتن عوامل موثر بر پویایی بهبود و بر این اساس، شدت علامت، ایجاد معیارهایی برای سن شکستگی دنده را ممکن کرد. . مشخص شد که ویژگی های فراکتوگرافی زیر بالاترین ضرایب همبستگی را با مدت آسیب در کل محدوده مورد مطالعه دوره پس از سانحه دارند: آثار، مالش، سنگ زنی، نورد. بر اساس آنها، یک مدل خبره برای تعیین مدت شکستگی دنده در قالب یک معادله رگرسیونی (شماره 1) به شکل: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3 ایجاد شد که در آن T پیش‌بینی‌شده است. مدت زمان آسیب در دقیقه؛ k0، k1، k2، k3 - ضرایب رگرسیون محاسبه شده هنگام مطالعه سطح شکستگی یک دنده با سابقه آسیب شناخته شده، که در آن k0 = -1359، 690. k1=3.694; k2=1538.317; k3=3198.178; R1، R2، R3، - شدت صفت در نقاط، جایی که R1 - آثار، R2 - مالش، R3 سنباده. بنابراین، T= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3، (ضریب همبستگی برای این مدل r = 0.736، خطای استاندارد 3198.73، معنی‌داری p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 ساعت > 11 روز 2-14 روز 4 ساعت 40 دقیقه 2 ساعت 14 روز بیش از 6 ساعت 11 ساعت > 24 ساعت 2 روز 5-10 روز 10 روز 10 روز تا 27 روز 10-27 روز 5 روز 5 روز 5 روز 24 ساعت 14 روز 27 روز 27 روز > 7 روز< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 روز 3-5 روز 3 روز 5 روز 9 روز 7 روز 27 روز 27 روز فهرست آثار منتشر شده در موضوع پایان نامه 1. وضعیت مشکل تعیین پزشکی قانونی طول عمر و مدت شکستگی استخوان (مطابق با ادبیات) // مواد کنفرانس علمی نهایی مرکز معاینه پزشکی قانونی روسیه. - م. -2006. – ص70-74. (همکار نویسنده Suvorova Yu.S.). 2. احتمالات پزشکی قانونی تعیین سن شکستگی دنده (مطالعه اولیه) // مسائل جاری پزشکی قانونی و کار کارشناسی در مرحله حاضر. - م. -2006. –ص39-41. (همکار نویسنده I.N. Bogomolova). 3. تشخیص پزشکی قانونی تجویز شکستگی دنده // پزشکی قانونی. کارشناس. – 2008. - شماره 1. – ص 44-47. (نویسنده مشترک V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).