مرحله پنومونی درمان پنومونی خفیف تا متوسط. درمان پنومونی اکتسابی از جامعه

التهاب ریه ها (پنومونی) ناشی از دلایل مختلفو عوامل بیماری زا روند پاتولوژیک با ادم، تخریب آلوئول ها با تشکیل همراه است بافت همبنددر محل سلول های مرده ریه، هیپرترمی. پنومونی 4 مرحله و بر اساس شدت بیماری 3 درجه دارد: خفیف، متوسط ​​و شدید.

ذات الریه

ویژگی های مراحل و علائم

از آناتومی مشخص شده است که ریه ها از 10 بخش تشکیل شده است که به 3 لوب در ریه راست و 2 لوب در سمت چپ گروه بندی می شوند. عفونت بر ساختار داخلی بافت ریه تأثیر می گذارد، مختل می شود عملکرد تنفسیبا تبادل گاز

طبق طبقه بندی، توسعه بیماری با مراحل ذات الریه در بزرگسالان مشخص می شود:

• جزر و مد بالا؛
• هپاتیزاسیون قرمز؛
• هپاتیزاسیون خاکستری؛
• مجوزها

جزر و مد

هایپرترمی

در این مرحله از پنومونی لوبار، بافت‌های ریه پرخون می‌شوند، فرآیندهای میکروسیرکولاتوری و نفوذپذیری عروق مختل می‌شوند. دیواره آلوئول ها به سرعت متورم می شوند، ریه ها کمتر الاستیک می شوند. مقدار کمی مایع انباشته شده در بافت های ریه (اگزودا) سطح داخلی آلوئول ها را پر می کند که هوای آن هنوز حفظ می شود.

بیمار هیپرترمی همراه با سرفه خشک دارد، بیمار در هنگام استنشاق و سرفه درد دارد. وضعیت بیمار متوسط ​​است، در موارد نادر شدید خواهد بود. در یک فرم شدید که به سرعت پیش می رود، فرد دچار توهم، هوشیاری گیج می شود.

لب ها با نوک بینی سیانوتیک هستند، گونه ها قرمز هستند. ناهمزمانی حرکات وجود دارد قفسه سینه. در پایان مرحله جزر و مد، صفحات پلور ممکن است ملتهب شوند، این مرحله بیش از 1-2 روز طول نمی کشد.

مرحله هپاتیزاسیون قرمز

در این مرحله از آسیب شناسی، پلاسمای تعریق به شدت آلوئول ها را پر می کند، که در آن هوا از بین می رود، ریه ها فشرده و قرمز می شوند. سندرم درد تشدید می شود، دمای بدن افزایش می یابد، مسمومیت بیان می شود، ویژگیاین مرحله - سرفه کردن خلط "زنگ زده" در بیمار. مدت این مرحله 1-3 روز است.

بیمار در وضعیت وخیم پایداری است، هراس، فوبیا با توهم بر او غلبه می کند، فرد می ترسد بمیرد. این وضعیت نشان می دهد گرسنگی اکسیژن. در سمع، رال ها در ریه ها شنیده می شود، انسداد واضح برونش ها وجود دارد.

مرحله هپاتیزاسیون خاکستری

این مرحله از بیماری 4-8 روز طول می کشد، با تجزیه گلبول های قرمز همراه با هموگلوبین در آلوئول ها مشخص می شود که به هموسیدرین تبدیل می شود. ریه ها قهوه ای می شوند و به دلیل ورود لکوسیت ها به آلوئول ها، رنگ خاکستری به خود می گیرند. سرفه خیس می شود، خلط با چرک یا مخاط خارج می شود. علائم درد کسل کننده است، تنگی نفس با درجه حرارت کاهش می یابد. رفاه بیمار بهبود می یابد، مسمومیت کاهش می یابد.

مرحله تخریب

ترشح در ریه ها

این مرحله از پنومونی با تحلیل تدریجی اگزودا مشخص می شود، تجزیه لکوسیت ها افزایش می یابد، تعداد ماکروفاژها افزایش می یابد. رها شدن تدریجی آلوئول ها از اگزودا با بازیابی آرام هوای آنها وجود دارد. برای مدتی، روند معکوس رخ می دهد: محل جداری اگزودا مشاهده می شود، اما سپس به طور کامل ناپدید می شود. یک دوره طولانیتورم آلوئول ها با کاهش خاصیت ارتجاعی ریه ها ادامه دارد. هیچ ناخالصی چرکی و "زنگ زده" در خلط وجود ندارد، عملکرد تنفسی به تدریج در حال عادی شدن است.

در یک بیمار در این مرحله، بهبودی مشاهده می شود، روند جذب خلط طولانی، اما بدون درد طول می کشد. خلط به راحتی سرفه می شود، سندرم درد خفیف است یا وجود ندارد، تنفس به حالت عادی باز می گردد، درجه حرارت به پایین می آید. شاخص های عادی. مرحله تفکیک بیش از 12 روز طول نمی کشد.

تجزیه و تحلیل اشعه ایکس به شما امکان می دهد مرحله تشکیل فرآیند پاتولوژیک در ریه ها را تعیین کنید. هنگامی که علائم با پیشرفت بیماری افزایش می یابد، اشعه ایکس نواحی تیره با طول و اندازه های مختلف را نشان می دهد. در مرحله نهایی بیماری، تیرگی کمتر خواهد شد، نفوذ ناپدید می شود. الگوی ریوی تقویت شده برای حدود 30 روز باقی می ماند، این یک معیار برای اثرات باقی مانده است. هنگامی که بیمار بهبود یافت، مناطق فیبری و اسکلروتیک ممکن است در رادیوگرافی مشاهده شود.

اشعه ایکس از ریه ها با ذات الریه

در یک کودک، تحمل پنومونی سمت چپ دشوارتر است، زیرا بافت های ریه به طور نامتقارن قرار دارند، راه های هوایی در سمت چپ باریک تر از سمت راست هستند. اغلب سیستم ایمنی در کودکان ضعیف می شود، بنابراین مخاط ضعیف دفع می شود، عفونت در ریه ها ریشه می گیرد.

پیشگیری از پنومونی

اقدامات پیشگیرانه با هدف تقویت بدنی است که با کمک مکانیسم های محافظتی با عفونت مبارزه می کند:

واکسیناسیون

• لازم است واکسینه شود، به خصوص اگر فردی بالای 60 سال داشته باشد و سیستم ایمنی بدن او ضعیف شده باشد.
• مطلوب است که بیمار را از افراد دیگر جدا کنید یا باید بانداژ گاز بپوشید.
• رفتار سرماخوردگیباید به موقع باشد؛
• متعادل غذا بخورید محصولات طبیعیحاوی بسیاری از ویتامین ها و ریز عناصر است که بدون آنها اثر درمان ناقص خواهد بود.
• باید معتدل شود، تمرینات تنفسی انجام شود.
• عادت های بد را حذف کنید، حالت کار و استراحت را جایگزین کنید.
• بهداشت شخصی را فراموش نکنید، همیشه قبل از غذا دستان خود را با آب و صابون بشویید.
• اتاقی که فرد در آن زندگی می کند باید به طور منظم تهویه شود، به طور دوره ای در آن تمیز شود.
• مطلوب است از موقعیت های استرس زا که به دلیل آن سیستم ایمنی ضعیف می شود اجتناب شود.
• اجتناب از قرار گرفتن در معرض دمای پایین؛
• نیاز به درمان فوری دارند آسیب شناسی های مزمناندام های تنفسی، سپس از عفونت اکتسابی جامعه جلوگیری می شود.

در بیماران کم تحرک، ذات الریه به دلیل فرآیندهای راکد رخ می دهد، میکروسیرکولاسیون مختل می شود، مخاط در ریه ها تجمع می یابد و عملکرد تنفسی مختل می شود. برای جلوگیری از التهاب احتقانی ریه، استفاده کنید اقدامات پیشگیرانه:

ماساژ قفسه سینه

• چندین بار در روز وضعیت بیمار را از خوابیده به نیمه نشسته تغییر دهید.
• ماساژ، ورزش درمانی، فیزیوتراپی؛
• درخواست دادن مجتمع های ویتامینبا تنظیم کننده های ایمنی؛
• سلامت عمومی بیمار کنترل می شود.

زمانی که زن باردار است، فعالیت حرکتی او محدود است، مصرف 90 درصد داروها برای او ممنوع است. بنابراین، اقدامات پیشگیرانه برای آن محدود است. پس از مشورت با متخصص زنان و زایمان می توانید از دمنوش های گیاهی مختلف استفاده کنید. در غیر این صورت، احتمال زیادی وجود دارد که برخی از اجزای گیاهی می توانند آلرژی ایجاد کنند و بر جنین تأثیر منفی بگذارند.

در دوران بارداری مصرف میوه با سبزیجات سرشار از ویتامین و مواد معدنی مفید است. مجتمع های ویتامین ویژه توسط پزشک انتخاب می شود. برای تقویت بدن، راه رفتن مفید است هوای تازه، در آسایشگاه استراحت کنید، اما در دریا شنا کنید و زمان زیادی را صرف کنید آفتاب گرفتنتوصیه نمیشود. ماساژ ملایم مفید است، اثر مقوی دارد، سیستم ایمنی را تقویت می کند.

اگر فرد احساس بدتری داشته باشد، تنفس دشوار است، بهتر است خود درمانی نکند، این منجر به عواقب منفی خواهد شد. لازم است با پزشک مشورت کنید، او تشخیص را تجویز می کند، استاندارد صحیح درمان را انتخاب می کند و توصیه هایی را برای توانبخشی بیشتر بیمار ارائه می دهد.

پزشکان مدرن با انواع مختلفی از دوره ذات الریه مواجه هستند: از اشکال خفیف تحت بالینی تا تظاهرات شدید و تهدید کننده زندگی. تفاوت نوع فرآیندهای التهابیبه دلیل تنوع عوامل ایجاد کننده ذات الریه، و همچنین پاسخ ایمنی موضعی و عمومی فردی کل ارگانیسم به تهاجم این پاتوژن ها.

طبقه بندی های مختلفی از پنومونی بر اساس ویژگی های علت، شدت و طول مدت بیماری، بر اساس تفاوت های مورفولوژیکی اشعه ایکس وجود دارد.

تقسیم بندی پنومونی بر اساس شکل عفونت و شرایط ایجاد بیماری در سراسر جهان گسترده شده است. این اصل طبقه بندی رویکرد جداگانه ای را برای درمان هر نوع پنومونی دیکته می کند.

طبقه بندی پنومونی بر اساس شکل عفونت و شرایط ایجاد بیماری

1. پنومونی اکتسابی از جامعه - اغلب در خانه به عنوان یک عارضه سارس رخ می دهد. این معمول ترین نوع پنومونی است.
2. پنومونی بیمارستانی (بیمارستانی، بیمارستانی) - در طول اقامت بیمار در بیمارستان یا 2 روز پس از ترخیص از آن ایجاد می شود. این نوع ذات الریه معمولاً توسط سویه هایی ایجاد می شود که به آنتی بیوتیک های رایج مقاوم هستند و نیاز به رویکرد خاصی برای درمان دارد.
3. پنومونی آسپیراسیون - زمانی ایجاد می شود که میکروارگانیسم ها از اوروفارنکس و معده وارد دستگاه تنفسی می شوند. به عنوان یک قاعده، این امر با استفراغ در بیماران مبتلا به بیماری های دستگاه گوارش، با اعتیاد به الکل و مواد مخدر، در بیماران پس از بیهوشی و همچنین در نوزادان در نتیجه آسپیراسیون مایع آمنیوتیک در هنگام زایمان اتفاق می افتد.
4. ذات الریه در حالات نقص ایمنی، سرنوشت بیماران سرطانی است که تحت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی قرار می گیرند، بیماران مبتلا به کمبود ایمنی.

طبقه بندی پنومونی بر اساس ویژگی های بالینی و مورفولوژیکی

1. پارانشیمی (کروپوز، کانونی، سگمنتال)

پنومونی های سگمنتال با التهاب کل بخش مشخص می شوند که هوای آن به دلیل فروپاشی آلوئول ها (آتلکتازی) کاهش می یابد. چنین ذات الریه تمایل به یک دوره طولانی دارد که منجر به فیبروز بافت ریه و تغییر شکل برونش ها می شود.

2. پنومونی بینابینی

پنومونی بینابینی اغلب توسط ویروس ها، مایکوپلاسماها یا قارچ ها ایجاد می شود. تشخیص پنومونی بینابینی باید با مسئولیت زیادی انجام شود. چنین احتیاط به دلیل این واقعیت است که التهاب بینابینی می تواند تظاهراتی از انواع مختلف باشد فرآیندهای پاتولوژیکهم در ریه ها و هم در خارج از آنها.

شدت پنومونی

1. شدت خفیف با ضعیف مشخص می شود نشانه های تلفظ شدهمسمومیت (افزایش دمای بدن تا 38، هوشیاری روشن، فشار خون طبیعی است)، کمبود نفس در حالت استراحت. تنگی نفس خفیف در هنگام فعالیت. اشعه ایکس کانون های کوچک التهاب را در بافت ریه نشان داد.
2. شدت متوسط ​​با مسمومیت متوسط ​​​​شدید (دمای بدن بالای 38، تاکی کاردی تا 100 ضربه در دقیقه، سرخوشی خفیف، تعریق، مقداری کاهش فشار خون)، تنگی نفس در حالت استراحت ظاهر می شود. در رادیوگرافی، انفیلتراسیون بارز بافت ریه وجود دارد.
3. درجه شدیدی با علائم مشخص مسمومیت پیش می رود (دمای بالای 39، تاکی کاردی - بیش از 100 ضربه در دقیقه، هوشیاری تار، هذیان، کاهش فشار خون تا فروپاشی). علائم نارسایی تنفسی به شدت بیان می شود. در رونتگنوگرافی: نفوذ گسترده. ممکن است عوارض ایجاد شود.

با جریانپنومونی حاد، طولانی مدت و مزمن را که هر کدام می تواند پیچیده یا بدون عارضه باشد، اختصاص دهد.

ذات الریه بیشتر است عفونتبافت ریه هنگامی که فردی به این بیماری مبتلا می شود، آلوئول های او در ریه ها پر از میکروارگانیسم ها، مایعاتی می شود که عملکرد طبیعی تنفس را مختل می کند.

تشخیص پنومونی بر اساس علائم است عفونت حاد دستگاه تنفسیو وجود خاموشی معاینه اشعه ایکسبدن حفره قفسه سینهکه با هیچ علت دیگری (به عنوان مثال، ادم ریوی کاردیوژنیک) همراه نیست.

این بیماری توسط بقراط در قرن چهارم قبل از میلاد توصیف شد. ه. او همچنین زهکشی جراحی را برای آمپیم پلور توضیح داد.

Maimonides (1138-1204) علائم ذات الریه را شرح داد. این توصیف بسیار شبیه به آنچه که اکنون در کتاب های درسی مدرن ارائه می شود بود.

در سال 1761، Auenbrugger تکنیک سمع ریه ها را اثبات کرد.

در سال 1875، ادوین کلبز برای اولین بار باکتری را در دستگاه تنفسی بیمار که بر اثر ذات الریه فوت کرده بود شناسایی کرد.

در آثار کارل فریندلندر (1882) و آلبرت فرنکل (1884)، دو عامل اصلی باکتریایی پنومونی، استرپتوکوک پنومونیه و کلبسیلا پنومونیه، شناسایی شدند.

آمارها نشان می دهد که بین سال های 1900 تا 1937 ذات الریه یکی از علل اصلی مرگ و میر بود که تنها سل رقیب آن بود. تا سال 1900، اطلاعات دقیقی وجود نداشت، اما می توان فرض کرد که این بیماری از ابتدای پیدایش بشر همواره یکی از علل اصلی مرگ و میر بوده است.

انقلابی در درمان پنومونی توسط پنی سیلین ایجاد شد که در سال 1928 توسط A. Fleming از کپک جدا شد. درست است، استفاده از این آنتی بیوتیک تنها در سال 1943 آغاز شد.

به لطف توسعه پزشکی، استفاده از اکسیژن درمانی و پنی سیلین، کاهش تدریجی مرگ و میر ناشی از ذات الریه از آن زمان آغاز شد.

علل ذات الریه

• باکتری ها (استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا و مایکوپلاسما پنومونی).
• ویروس ها (رینوویروس ها، کروناویروس ها، آنفولانزا)؛
• قارچ ها (بیشتر در بیماران دچار نقص ایمنی)؛

علائم ذات الریه

بیمار در صورت وجود ذات الریه ممکن است با تب، لرز، تعریق، درد قفسه سینه، سرفه، خلط خلط، تنگی نفس ناراحت شود. در بیماران مسن، تمام علائم ذات الریه اغلب چندان واضح نیستند، تب کمتر شایع است.

در معاینه، پزشک ممکن است تاکی پنه را تشخیص دهد ( تنفس سریع و پی در پیتاکی کاردی (ضربان قلب سریع)، رال های مرطوب در سمع ریه ها، ضعیف شدن صداهای نفس، کسالت صدای کوبه ای.

معیارهای تشخیصی که نشان دهنده وجود ذات الریه در بیمار است:

1. علائم عفونت حاد دستگاه تنفسی تحتانی - سرفه همراه با یکی از علائم زیر: تنگی نفس، درد پلور، خلط زنگ‌دار.
2. علائم موضعی در معاینه عینیقفسه سینه (رال های مرطوب، تیرگی صدای کوبه ای، ضعیف شدن صداهای تنفسی)، که قبلا وجود نداشت.
3. یکی از علائم رایجمسمومیت - تعریق، لرز، واقعیت در عضلات، دمای بدن ≥38 درجه سانتیگراد؛
4. هیچ توضیح دیگری برای علائم شناسایی شده وجود ندارد.

تشخیص

به بیمار مشکوک به پنومونی داده می شود:

1. اشعه ایکس قفسه سینه - تیره شدن بافت ریه را نشان می دهد.
2. آزمایش خون عمومی - تشخیص افزایش تمرکزلکوسیت ها، ESR تسریع شده، با همزمان مسمومیت شدید- کم خونی؛
3. آزمایش خون بیوشیمیایی (کراتینین، اوره، الکترولیت ها، بیلی روبین، AST، ALT) - برای ارزیابی شدت بیماری؛
4. پروتئین واکنشی C و پروکلسی تونین؛
5. ارزیابی محتوای اکسیژن در خون (پلاس اکسیمتری و تجزیه و تحلیل گازهای خون)
6. کشت خلط برای تعیین عامل ایجاد کننده پنومونی و حساسیت آن به آنتی بیوتیک ها. در موارد شدید بیماری، کشت خون نیز انجام می شود.

بسته به موقعیت، ممکن است به موارد زیر نیز نیاز داشته باشید:

1. آزمایشات سرولوژیکی خون برای پنومونی مشکوک ویروسی؛
2. برونکوسکوپی؛
3. اسپیروگرافی;
4. توراکوسنتز و تجزیه و تحلیل مایع پلور

طبقه بندی

در پزشکی مدرن، آنها سعی می کنند به طبقه بندی بیماری ها بر اساس درمان بیمار نزدیک شوند. در مورد ذات الریه نیز همینطور است - برای درمان آن، عامل اتیولوژیک (که باکتری یا ویروس باعث بیماری شده است) و شدت بیماری مهم است. بنابراین، پنومونی های زیر متمایز می شوند:

برای درمان مهم تقسیم پنومونی بر اساس شدت آن است. این با در نظر گرفتن وجود معیارهای پیش آگهی زیر انجام می شود:

• گیجی؛
• تعداد تنفس بیش از 30 در دقیقه؛
• فشار خون سیستولیک<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
• سن بالای 65 سال

اگر بیمار هیچ یک از این عوامل را نداشته باشد، پنومونی خفیف است و درمان به صورت سرپایی قابل انجام است. اگر بیمار 1 یا 2 مورد از این عوامل را داشته باشد، این پنومونی متوسط ​​است و نیاز به درمان بستری از قبل باید در نظر گرفته شود. در صورت وجود 3 یا 4 عامل - ذات الریه شدید تلقی می شود و بستری فوری در بیمارستان ضروری است.

مقیاس‌های پیچیده‌تر دیگری برای ارزیابی شدت پنومونی وجود دارد. نمونه ای از این مقیاس SMART-COP است که شدت پنومونی را در بیماران بستری در بیمارستان تعیین می کند:

معیار		امتیاز در امتیاز
اس(فشار خون سیستولیک)	BP سیستولیک< 90 мм рт. ст.	2
م(نفوذ چند لوبار)	انفیلتراسیون مولتی لوبار در رادیوگرافی قفسه سینه	1
آ(آلبومین)	سطح آلبومین پلاسما<35 г/л	1
آر(تعداد تنفس)	تعداد تنفس: ≤50 سال - ≥ 25 در دقیقه > 50 سال - ≥ 30 در دقیقه	1
تی(تاکی کاردی)	ضربان قلب ≥ 125 ضربه در دقیقه	1
سی(گیجی)	اختلالات هوشیاری	1
O(اکسیژناسیون)	اکسیژن رسانی: PaO 2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 پرواز SpO 2< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 سال	2
pH	pH خون شریانی < 7,35	2

هنگام ارزیابی این مقیاس در 1-2 امتیاز، درمان در یک بیمارستان درمانی، در ≥ 3 امتیاز - در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود.

با توجه به عامل اتیولوژیک، موارد زیر وجود دارد:

• باکتریایی
• ویروسی؛
• قارچی؛
• پنومونی ناشی از تک یاخته ها؛
• پنومونی ناشی از کرم ها؛
• مخلوط (باکتریایی-ویروسی).

عوارض

ریوی:

• پلورال افیوژن؛
• آمپیم پلور؛
• آبسه ریه؛
• نارسایی حاد تنفسی؛
• سندرم دیسترس تنفسی حاد.

خارج ریوی:

• حاد کور ریوی;
• سپسیس و شوک سپتیک؛
• سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر

درمان پنومونی

به بیماران توصیه می شود که سیگار را ترک کنند، بیشتر استراحت کنند و مایعات فراوان بنوشند.

درمان آنتی باکتریال

عوامل ضد باکتری اساس درمان پنومونی هستند. تجویز آنتی بیوتیک ها بر اساس نوع پنومونی (اکتسابی در جامعه، اکتسابی در بیمارستان) و شدت آن است.

برای پنومونی خفیف اکتسابی از جامعه، درمان به صورت سرپایی انجام می شود، آموکسی سیلین خوراکی یا آنتی بیوتیک ماکرولید (آزیترومایسین) تجویز می شود.

با پنومونی متوسط، درمان در بیمارستان انجام می شود، تعیین کنید:

• ترکیب خوراکی آموکسی سیلین و یک ماکرولید (آزیترومایسین) یا یک فلوروکینولون (موکسی فلوکساسین)؛
• آمپی سیلین و ماکرولید داخل وریدی (آزیترومایسین) یا سفالوسپورین (سفوروکسیم، سفتریاکسون) و ماکرولید.

برای پنومونی شدید تجویز کنید:

• آموکسی سیلین IV با اسید کلاوولانیک و ماکرولید.
• سفالوسپورین داخل وریدی (سفوروکسیم، سفوتاکسیم، سفتریاکسون) و ماکرولید.
• فلوروکینولون وریدی (گاتی فلوکساسین، موکسی فلوکساسین)

این رژیم ها تا زمانی که نتایج حاصل از کشت خلط با تعیین عامل ایجاد کننده ذات الریه و حساسیت آن به آنتی بیوتیک ها - به اصطلاح آنتی بیوتیک درمانی تجربی - تجویز می شود. پس از دریافت این نتایج، بسته به عامل اتیولوژیک، به درمان آنتی بیوتیکی روی می آورند.

درمان بیماری زا و علامتی

به بیمارانی که علائم مسمومیت بدن دارند، درمان انفوزیون داده می شود.

از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی برای کاهش دمای بدن استفاده می شود.

به طور سنتی، بیماران مبتلا به ذات الریه داروهای خلط آور و موکولیتیک (موکالتین، لازولوان، استیل سیستئین)، برونکودیلاتورها (با استفاده از نبولایزر - ونتولین، سالبوتامول)، محرک های ایمنی، ویتامین ها، آنتی هیستامین ها تجویز می شوند.

بازدیدکنندگان محترم سایت فارممیر. این مقاله توصیه پزشکی نیست و نباید به عنوان جایگزینی برای مشاوره با پزشک استفاده شود.

برای استناد:دوورتسکی L.I. پنومونی // قبل از میلاد. 1996. شماره 11. S. 1

این مقاله رویکردهای مدرن طبقه‌بندی پنومونی را بر اساس اصل بالینی و پاتوژنتیکی با در نظر گرفتن عوامل خطر ارائه می‌کند. ویژگی های توسعه و سیر انواع مختلف علت شناسی ذات الریه ارائه شده است، که امکان تعیین تقریباً علت بیماری را در یک موقعیت خاص فراهم می کند.

این مقاله رویکردهای مدرن طبقه‌بندی پنومونی را بر اساس اصل بالینی و پاتوژنتیکی با در نظر گرفتن عوامل خطر ارائه می‌کند. ویژگی های توسعه و سیر انواع مختلف علت شناسی ذات الریه ارائه شده است، که امکان تعیین تقریباً علت بیماری را در یک موقعیت خاص فراهم می کند.
درمان منطقی ضد میکروبی برای پنومونی مبتنی بر انتخاب کافی داروی اولیه، با در نظر گرفتن نوع علت شناسی ادعا شده و اصلاح بعدی، در صورت لزوم است.

این مقاله رویکردهای امروزی برای طبقه بندی پنومونی را تشریح می کند ازاز دیدگاه بالینی و بیماری زایی، با در نظر گرفتن عوامل خطر. همچنین ویژگی‌های خاص تاریخ طبیعی پنومونی‌های اتیولوژیک مختلف را توصیف می‌کند که تقریباً علت بیماری را در هر مورد خاص تعیین می‌کند.
درمان آنتی بیوتیکی کارآمد برای پنومونی مبتنی بر انتخاب کافی یک داروی خط اول با توجه به نوع علت احتمالی آن و در صورت نیاز، اصلاح بعدی است.

مسکو آکادمی پزشکی
آنها آنها سچنوف، گروه هماتولوژی بالینی و مراقبت های ویژه، FPPO
(رئیس پروفسور L.I. Dvoretsky)
J. M. Sechenov، آکادمی پزشکی مسکو، بخش هماتولوژی بالینی و مراقبت های ویژه
(سر - پروفسور L.I. Dvoretsky)

1. معرفی

تشخیص به موقع و درمان کافی پنومونی یکی از مشکلات فوری پزشکی بالینی است.
کتاب پیشنهادی با در نظر گرفتن تعدادی از علائم (وضعیت اپیدمیولوژیک، وجود و ماهیت پاتولوژی پس‌زمینه، ویژگی‌های بالینی و رادیولوژیک، به پزشک کمک می‌کند تا مهارت‌ها و توانایی‌های تشخیص علت‌شناسی نوزولوژیک و نشانه‌ای پنومونی را توسعه دهد. عکس و غیره). چنین رویکردی، مبتنی بر ایده‌های مدرن در مورد طیف نسبتاً محدودی از پاتوژن‌های ذات‌الریه در انواع بالینی و پاتوژنتیک خاص، امکان توجیه انتخاب یک آنتی‌بیوتیک را مطابق با نوع علت شناسی احتمالی ذات‌الریه، که مبنایی برای ضد باکتری منطقی است، ممکن می‌سازد. درمان بیماری
البته، توصیه‌ها و دستورالعمل‌های داده شده نمی‌توانند جهانی و جامع باشند، زیرا موقعیت‌های بالینی بسیار متنوع‌تر هستند و هر یک از آنها در هنگام تصمیم‌گیری نیاز به رویکرد فردی دارند. بنابراین، این راهنما نمی تواند و نباید جایگزین انباشت تجربه شخصی که برای یک پزشک بسیار ضروری است، بهبود مستمر مهارت های تشخیصی و درمانی، کار با ادبیات و غیره باشد.
این کتاب شامل بخش های زیر است: مقدمه، تعریف و مفاهیم اساسی، مسائل طبقه بندی، تشخیص پنومونی، ارزیابی شدت، تشخیص عوارض، شناسایی عامل ایجاد کننده ذات الریه. در پایان کتاب، نمونه‌ها-وظایف موقعیتی بالینی را خواهید یافت، که راه‌حل آن به شما امکان می‌دهد تا بر اساس موقعیت‌های معمولی که در کلینیک با آن مواجه می‌شوید، مطالب را به طور کامل‌تر جذب کنید.

جدول 1. علائم تشخیصی افتراقی اصلی انواع مختلف پنومونی در گروه های نزدیک

نشانه ها	پنومونی پنوموکوکی	پنومونی ویروسی	پنومونی مایکوپلاسما	پنومونی لژیونلا
وضعیت اپیدمیولوژیک	معمولاً غایب است	اپیدمی عفونت های ویروسی	شیوع عفونت های مایکوپلاسمی (پاییز زمستان)	سفر، تماس با سیستم های آب بسته، جمعی
وجود یک بیماری زمینه ای	اغلب COPD	COPD احتمالی، قلبی شکست	معمولی نیست	شاید (سرکوب سیستم ایمنی)
تظاهرات خارج ریوی	به ندرت	میوکاردیت	لنفادنوپاتی، بثورات پوستی, کم خونی همولیتیک	آسیب کلیه، روده ها
علائم فیزیکی التهاب ریوی	مشخصه	مشخصه نیست	تعداد کمی مشخصه	مشخصه
علائم اشعه ایکس التهاب کانونی	تاری لوبار	تقویت، تغییر شکل، شبکه سازی الگوی ریه، کدورت های کانونی	تقویت و ضخیم شدن الگو، تیره شدن نقطه ای بدون مرزهای مشخص	کدورت های لوبار، قطعه ای، فرعی کل، اغلب دو طرفه
خون محیطی		لکوپنی، لنفوسیتوز نسبی	لنفوسیتوز احتمالی	لکوسیتوز شیفت چپ، لنفوسیتوپنی
ESR	بالا	طبیعی یا بالا	نسبتاً بالا رفته است	بالا
آنتی بیوتیک موثر	پنی سیلین، سفالپورینوس		تتراسایکلین ها، اریترومایسین	اریترومایسین، تتراسایکلین ها، ریفامپیسین

2. تعریف و مفاهیم اساسی

ذات الریه یک التهاب عفونی حاد آلوئول ها با وجود علائم بالینی و رادیولوژیکی آسیب موضعی است که قبلاً با سایر علل شناخته شده مرتبط نیست.
این تعریف بر ماهیت عفونی فرآیند التهابی تأکید می‌کند و از گروه پنومونی، التهاب‌های ریوی با منشأ دیگر (ایمنی، سمی، آلرژیک، ائوزینوفیلیک و غیره) را مستثنی می‌کند، که برای جلوگیری از سردرگمی اصطلاحی، توصیه می‌شود از آن استفاده شود. اصطلاح "پنومونیت" که به طور سنتی به پنومونی فقط ضایعات عفونی اشاره می کند.
دخالت اجباری آلوئول ها در فرآیند - این به پزشک اجازه می دهد تا نه تنها ماهیت فرآیند را درک کند، بلکه فقط در صورت وجود علائم آسیب آلوئول، بیماری را به عنوان ذات الریه تشخیص دهد: علائم فشرده شدن موضعی بافت ریه، رال های کرپیتانت، اختلالات تهویه-پرفیوژن، ارتشاح پارانشیمی شناسایی شده توسط رادیولوژیک. از این موقعیت ها، تشخیص به اصطلاح پنومونی بینابینی باید با مسئولیت زیادی انجام شود، اگرچه فرآیند التهابی در پنومونی بر تمام ساختارها تأثیر می گذارد و جزء بینابینی رخ می دهد.
عدم وجود علائم قبلی یک ضایعه ریوی موضعی، امکان تفسیر فرآیند را به عنوان تشدید به اصطلاح ذات الریه مزمن (اصطلاحی که کمتر و کمتر در ادبیات روسی استفاده می شود) را حذف می کند. التهاب مزمندر بافت ریه با وجود دوره ای عود کننده مشخص می شود التهاب حاددر برابر پس زمینه پنوموسکلروز موضعی در همان ناحیه ریه.
از آنجایی که این تعریف بر ماهیت حاد التهاب تاکید دارد، نیازی به استفاده از عبارت "ذات الریه حاد" نیست، به خصوص که در طبقه بندی بین المللی بیماری ها که توسط سازمان بهداشت جهانی تصویب شده است، عنوان "ذات الریه حاد" وجود ندارد و پنومونی در آن وجود ندارد. بر اساس پاتوژن به پنوموکوک، استافیلوکوک و غیره تقسیم می شود

جدول 2. عوامل ایجاد کننده اصلی ذات الریه در سالمندان

3. سوالات طبقه بندی بالینی پنومونی

ویژگی اصلی هر طبقه بندی بالینی عملی بودن آن است، یعنی. فرصتی برای دریافت دستورالعمل هایی برای پزشک برای تشخیص، توسعه تاکتیک های درمانی، تعیین پیش آگهی، بهینه سازی اقدامات توانبخشی. در همین حال، تقسیم گسترده پنومونی بر اساس ویژگی پاتومورفولوژیکی به پنومونی لوبار و کانونی، که امروزه گسترده است، اطلاعات نسبتا کمی برای انتخاب درمان اتیوتروپیک بهینه ارائه می دهد.
منطقی تر از نقطه نظر عملی باید تخصیص دو دسته از ذات الریه در نظر گرفته شود: "خانه" و "بیمارستان". هر طبقه نه تنها با محل وقوع بیماری مشخص می شود، بلکه ویژگی های قابل توجه خود را نیز دارد (اپیدمیولوژیک، بالینی و رادیولوژیکی و غیره)، و از همه مهمتر - طیف خاصی از عوامل بیماری زا. در حال حاضر این تقسیم اجازه می دهد تا انتخاب "تجربی" داروی ضد باکتری اولیه را اثبات کند. با این حال، عمل بالینی نیاز به جزئیات بیشتر و تمایز گزینه های ذات الریه، با در نظر گرفتن تنوع و تنوع آنها دارد. دامنه ی وسیعپاتوژن های "گره خورده" به یکی از انواع دیگر.

جدول 3. معیارهای اصلی برای شدت پنومونی

ویژگی های اصلی	شدت
	سبک	میانگین	سنگین
دما، درجه سانتیگراد	تا 38	38-39	بالای 39
تعداد تنفس	تا 25 دقیقه	25-30 در دقیقه	بالای 30 دقیقه
ضربان قلب	تا 90 در دقیقه	90-100 در دقیقه	بالای 100 در دقیقه
جهنم	در محدوده نرمال	تمایل به فشار خون بالا	فشار خون دیاستولیک زیر 60 میلی متر جیوه. هنر
مسمومیت	غایب یا نامشخص	به طور متوسط ​​تلفظ می شود	تلفظ شده
سیانوز	معمولاً غایب است	به طور متوسط ​​تلفظ می شود	اغلب بیان می شود
وجود و ماهیت عوارض	معمولاً غایب است	ممکن است (پلوریت با مقدار کمی مایع)	شایع (آمپیم، تشکیل آبسه، شوک سمی)
خون محیطی	لکوسیتوز متوسط	لکوسیتوز با تغییر به چپ به اشکال جوان	لکوسیتوز، دانه بندی نوتروفیل سمی، کم خونی. لکوپنی احتمالی
برخی از پارامترهای بیوشیمیایی خون	CRP++، فیبرینوژن تا 5 گرم در لیتر	فیبرینوژن زیر 35 گرم در لیتر، CRP+++	فیبرینوژن بالای 10 گرم در لیتر، آلبومین کمتر از 35 گرم در لیتر، اوره بالای 7 میکرومول در لیتر، CRP+++
جبران بیماری های همراه	معمولاً غایب است	احتمالا تشدید آسم برونشبیماری ایسکمیک قلبی، بیماری روانی	اغلب (افزایش نارسایی قلبی، آریتمی، جبران دیابت و غیره)
تحمل و اثربخشی درمان	جلوه خوب و سریع	واکنش های آلرژیک و سمی احتمالی	اغلب عوارض جانبی (تا 15٪)، اثر بعدی

از این موضع، گروه کاری ذات الریه بر اساس اصل بالینی و پاتوژنتیک، با در نظر گرفتن وضعیت اپیدمیولوژیک و عوامل خطر، منطقی به نظر می رسد:

• پنومونی در بیماران در گروه های تعامل نزدیک.
• پنومونی در بیماران مبتلا به بیماری های جسمی شدید.
• پنومونی بیمارستانی (بیمارستانی).
• پنومونی آسپیراسیون
• پنومونی در بیماران با نقص ایمنی

اما حتی با چنین تقسیم‌بندی ذات‌الریه، تفاوت بین پاتوژن‌های "خانه" و "بیمارستانی" پابرجاست و همیشه باید در نظر گرفته شود.
3.1. پنومونی در بیماران در گروه های تعامل نزدیک- شایع ترین نوع پنومونی خانگی. ویژگی های این گروه عبارتند از:
- عمدتا در اوایل رخ می دهد افراد سالمدر صورت عدم وجود آسیب شناسی زمینه ای.
- این بیماری در فصل زمستان (تکرار بالای عفونت با ویروس آنفولانزای A، ویروس سنسیشیال تنفسی) در شرایط اپیدمیولوژیک خاص (اپیدمی های ویروسی، شیوع عفونت مایکوپلاسما، تب کیو و غیره) شایع تر است.
- عوامل خطر عبارتند از تماس با حیوانات، پرندگان (اورنیتوز، پسیتاکوز)، سفر اخیر به خارج از کشور، تماس با آب راکد، دستگاه های تهویه مطبوع (لژیونلا پنومونی).
- پاتوژن های اصلی: پنوموکوک، مایکوپلاسما، کلامیدیا، لژیونلا، ویروس های مختلف، هموفیلوس آنفولانزا.
3.2. پنومونی در بیماران مبتلا به بیماری های جسمی شدید:
- در پس زمینه بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی قلبی با هر علتی، دیابت شیرین، سیروز کبدی، الکلیسم مزمن رخ می دهد. وجود آسیب شناسی فوق منجر به اختلال در سیستم حفاظت موضعی ریه، بدتر شدن کلیرانس موکوسیلیاری، همودینامیک ریوی و میکروسیرکولاسیون، کمبود ایمنی هومورال و سلولی می شود.
- اغلب در افراد مسن دیده می شود.
- پاتوژن های اصلی پنوموکوک، استافیلوکوک اورئوس، هموفیلوس آنفولانزا، موراکسلا کاتارالیس، سایر میکروارگانیسم های گرم منفی و مخلوط هستند.
3.3. پنومونی بیمارستانی (بیمارستانی) با ویژگی های زیر مشخص می شود:
- بعد از 2 روز یا بیشتر از بستری شدن در بیمارستان در صورت عدم وجود علائم بالینی و رادیولوژیکی ضایعات ریوی در طول بستری رخ دهد.
- یکی از انواع عفونت های بیمارستانی (بیمارستانی) هستند و بعد از عفونت جایگاه سوم را به خود اختصاص می دهند. مجاری ادراریو عفونت زخم
- مرگ و میر ناشی از پنومونی بیمارستانی حدود 20 درصد است.
- عوامل خطر همان واقعیت بستری بیماران در بخش های مراقبت های ویژه، بخش های مراقبت ویژه، وجود تهویه مصنوعی ریه، تراکئوستومی، مطالعات برونکوسکوپی، دوره پس از عمل (به ویژه پس از عمل های سینه شکم)، درمان گسترده با آنتی بیوتیک، شرایط سپتیک است.
پاتوژن های اصلی میکروارگانیسم های گرم منفی، استافیلوکوکوس اورئوس هستند.
3.4. پنومونی آسپیراسیون:
- آنها در حضور الکلیسم شدید، صرع، در کما، در حوادث حاد عروق مغزی و سایر بیماری های عصبی، با نقض بلع، استفراغ، وجود لوله بینی معده و غیره رخ می دهند.
- پاتوژن های اصلی میکرو فلور اوروفارنکس (عفونت بی هوازی)، استافیلوکوکوس اورئوس، میکروارگانیسم های گرم منفی هستند.
3.5. ذات الریه در بیماران مبتلا به وضعیت های نقص ایمنی دارای ویژگی های متمایز زیر است:
در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اولیه و ثانویه رخ می دهد.
- مشروط اصلی - بیماران مبتلا به بیماری های مختلف تومور، هموبلاستوز، آگرانولوسیتوز میلوتوکسیک، دریافت شیمی درمانی، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی (به عنوان مثال، در دوره پس از پیوند)، اعتیاد به مواد مخدر، عفونت HIV.
- پاتوژن های اصلی میکروارگانیسم های گرم منفی، قارچ ها، پنوموسیستیس، سیتومگالوویروس، نوکاردیا هستند.
دانستن فراوانی و وزن مخصوص پاتوژن های مختلف انواع پنومونی مربوطه اجازه می دهد تا با درجه خاصی از احتمال، تشخیص علت تقریبی ذات الریه را بر اساس وضعیت بالینی و اپیدمیولوژیک، عوامل خطر، ویژگی های دوره انجام دهیم که به نوبه خود در خدمت است. به عنوان مبنایی برای تجویز داروی ضد میکروبی مناسب.

4. تشخیص و تشخیص افتراقی پنومونی

جستجوی تشخیصی در بیماران مشکوک به ذات الریه به طور مشروط شامل چندین مرحله است که هر یک از آنها حل مشکلات عملی خاصی را ارائه می دهد که پزشک را به دستیابی به هدف نهایی - انتخاب درمان بهینه - نزدیک می کند. این مراحل اصلی عبارتند از:
- احراز واقعیت وجود پنومونی (تشخیص شکل بینی).
حذف بیماری های سندرمی مشابه (تشخیص افتراقی).
- تعریف تقریبی واریانت اتیولوژیک.
4.1. تشخیص فرم بینی.مهمترین مرحله تشخیص این است که واقعیت وجود ذات الریه را به عنوان یک شکل nosological مستقل که با تعریف مطابقت دارد، ایجاد کند.
تشخیص پنومونی بر اساس تشخیص تظاهرات ریوی و خارج ریوی با استفاده از معاینه بالینی و رادیولوژیکی است.
4.1.1. تظاهرات ریوی پنومونی:

• تنگی نفس؛
• سرفه؛
• ترشحات خلط (مخاطی، مخاطی، "زنگ زده" و غیره)؛
• درد هنگام تنفس؛
• علائم بالینی موضعی (تنگ شدن صدای کوبه ای، تنفس برونش، خس خس سینه، مالش اصطکاک پلور).
• محلی علائم رادیولوژیکی(سایه دهی سگمنتال و لوبار).

4.1.2. تظاهرات خارج ریوی پنومونی:

• تب؛
• لرز و تعریق؛
• میالژی؛
• سردرد;
• سیانوز؛
• تاکی کاردی؛
• هرپس لبیالیس؛
• بثورات پوستیضایعات مخاطی (کانژونکتیویت)؛
• گیجی؛
• اسهال؛
• زردی؛
• تغییرات در خون محیطی (لکوسیتوز، تغییر فرمول به چپ، دانه بندی سمی نوتروفیل ها، افزایش ESR).

یکی از انواع عفونت لژیونلا حدود 5 درصد از کل پنومونی های خانگی و 2 درصد از پنومونی های بیمارستانی را تشکیل می دهد. عوامل خطر عبارتند از: حفاری، زندگی در نزدیکی آب های آزاد، تماس با دستگاه های تهویه مطبوع (لژیونلاها بخشی از اکوسیستم های آبی طبیعی و مصنوعی هستند و در دستگاه های تهویه مطبوع در رطوبت متراکم شده در هنگام خنک شدن زندگی می کنند)، حالت های نقص ایمنی. شروع حاد، دوره شدید، برادی کاردی نسبی، علائم ضایعات خارج ریوی (اسهال، بزرگ شدن کبد، یرقان، افزایش سطح ترانس آمیناز، سندرم ادراری، انسفالوپاتی) مشخص است. اشعه ایکس - سایه لوبار در بخش های تحتانی، وجود پلورال افیوژن امکان پذیر است. تخریب بافت ریه نادر است. هیچ اثری از پنی سیلین ها وجود ندارد.
4.3.5. پنومونی کلامیدیا.
آنها تا 10٪ از تمام پنومونی های خانگی را تشکیل می دهند (طبق مطالعات سرولوژیکی ایالات متحده). عامل خطر تماس با پرندگان (پرورش دهندگان کبوتر، صاحبان و فروشندگان پرندگان) است. شیوع اپیدمی در تیم هایی که از نزدیک در تعامل هستند امکان پذیر است. از نظر بالینی با شروع حاد، سرفه غیرمولد، گیجی، لارنژیت، گلودرد (نیمی از بیماران) مشخص می شود.
4.3.6. پنومونی استافیلوکوک.
حدود 5 درصد از ذات الریه خانگی را تشکیل می دهد که اغلب در اپیدمی های آنفلوانزا مشاهده می شود. یک عامل خطر اعتیاد به الکل مزمن است که می تواند در بیماران مسن رخ دهد. معمولاً شروع حاد، مسمومیت شدید، انفیلتراسیون پلی سگمنتال با اشعه ایکس با کانون های متعدد پوسیدگی (تخریب استافیلوکوک) وجود دارد. با نفوذ به حفره پلور، پیوپنوموتوراکس ایجاد می شود. در خون - تغییر نوتروفیل، دانه بندی سمی نوتروفیل ها، کم خونی. شاید ایجاد سپسیس با کانون های سپتیکوپمی (پوست، مفاصل، مغز).
4.3.7. پنومونی ناشی از عفونت بی هوازی.
در نتیجه میکروارگانیسم های بی هوازی اوروفارنکس (باکتروئیدها، اکتینومیست ها و غیره) معمولاً در بیماران مبتلا به الکلیسم، صرع، با اختلالات حاد گردش خون مغزی، در دوره پس از عمل، در حضور لوله بینی معده، اختلالات بلع (CNS) رخ می دهد. بیماری ها، درماتومیوزیت و غیره). پنومونی های رادیولوژیک معمولاً در بخش خلفی لوب فوقانی و بخش فوقانی لوب تحتانی ریه راست قرار دارند. لوب میانی به ندرت تحت تأثیر قرار می گیرد. شاید ایجاد آبسه ریه و آمپیم پلور.
4.3.8. پنومونی ناشی از کلبسیلا (عصای فریدلندر).
آنها معمولاً در بیماران مبتلا به الکلیسم مزمن، دیابت ملیتوس، سیروز کبدی، پس از اعمال جراحی بزرگ، در پس زمینه سرکوب سیستم ایمنی رخ می دهند. با شروع حاد، مسمومیت شدید، نارسایی تنفسی، خلط ژله مانند با بوی گوشت سوخته (یک علامت غیر دائمی) مشخص می شود. اشعه ایکس - اغلب یک ضایعه در لوب فوقانی با یک شیار بین لوباری مشخص با یک برآمدگی رو به پایین است. شاید ایجاد یک آبسه منفرد.
4.3.9. پنومونی ناشی از اشریشیا کلی.
اغلب در بیماران مبتلا به دیابت با پیلونفریت مزمن، اپی سیستوما، در بیماران مبتلا به زوال عقل پیری با بی اختیاری ادرار و مدفوع (بیماران در خانه های سالمندان) رخ می دهد. آنها اغلب در لوب های تحتانی، مستعد ایجاد آمپیم موضعی هستند.
4.3.10. پنومونی ناشی از سودوموناس آئروژینوزا.
یکی از اشکال پنومونی بیمارستانی که در بیماران شدید (تومورهای بدخیم، جراحی، وجود تراکئوستومی)، معمولاً در بخش مراقبت‌های ویژه، بخش‌های مراقبت‌های ویژه، تحت تهویه مکانیکی، برونکوسکوپی، سایر مطالعات تهاجمی، در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک با حضور برونشیت چرکی، برونشکتازی.
4.3.11. پنومونی قارچی.
آنها معمولاً در بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم، هموبلاستوزهایی که شیمی درمانی دریافت می کنند، و همچنین در افرادی که برای مدت طولانی با آنتی بیوتیک ها (اغلب عفونت های مکرر)، سرکوب کننده های ایمنی (واسکولیت سیستمیک، پیوند اعضا) درمان می شوند، رخ می دهد. هیچ اثری از پنی سیلین، سفالوسپورین و آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزید وجود ندارد.
4.3.12. پنومونی پنوموسیستیس.
آنها توسط میکروارگانیسم Phneumocystis carinii، متعلق به کلاس تک یاخته ها (طبق برخی منابع، قارچ ها) ایجاد می شوند. این عمدتا در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اولیه و ثانویه، در برابر پس زمینه درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی پس از پیوند اعضا، در بیماران مبتلا به هموبلاستوز، با عفونت HIV رخ می دهد. اختلاف بین شدت وضعیت و داده های عینی مشخصه است. از نظر رادیولوژیک، ارتشاح های شبکه ای دو طرفه لوب تحتانی ناف و انفیلترات رتیکولار کانونی مشخصه و مستعد گسترش هستند. شاید تشکیل کیست.
4.3.13. پنومونی ویروسی
معمولا در طول رخ می دهد عفونت های ویروسی(اپیدمی های آنفلوانزای A و غیره). تصویر بالینی با تظاهرات عفونت ویروسی مربوطه (آنفولانزا، عفونت آدنوویروس، عفونت ویروس سنسیشیال تنفسی) غالب است. علائم فیزیکی و رادیولوژیکی پنومونی ویروسیضعیف. وجود پنومونی صرفاً ویروسی توسط همه تشخیص داده نمی شود. فرض بر این است که ویروس ها باعث ایجاد اختلال در سیستم دفاع موضعی ریه ها می شوند (کمبود سلول های T، اختلال در فعالیت فاگوسیتی، آسیب به دستگاه مژگانی)، که به بروز پنومونی باکتریایی کمک می کند. پنومونی ویروسی (یا "پس از ویروسی") اغلب تشخیص داده نمی شود، حتی در بیمارانی که دوره "طولانی" عفونت های ویروسی حاد تنفسی دارند، علائم انسداد برونش ایجاد می شود، تغییراتی در خون مشاهده می شود. تشخیص اغلب انجام می شود: اثرات باقی مانده از ARVI منتقل شده.
در گروه هایی که از نزدیک در ارتباط هستند، پنوموکوکی، مایکوپلاسمی و پنومونی ویروسی شایع ترین هستند. روی میز. 1 علائم تشخیصی افتراقی اصلی این گونه های پنومونی را نشان می دهد.
4.4. شناسایی عامل ایجاد کننده پنومونیتشخیص علت دقیق اساس درمان موفق بیمار مبتلا به پنومونی است. علیرغم استفاده از روش های تحقیقاتی کافی، حدود 30 درصد موارد پنومونی از نظر علت ناشناخته باقی می مانند.
4.4.1. دلایل عدم تشخیص علت پنومونی می تواند موارد زیر باشد:
- فقدان تحقیقات میکروبیولوژیکی؛
- مطالب نادرست برای تحقیق جمع آوری شده است.
- درمان قبلی با آنتی بیوتیک (قبل از نمونه برداری برای تحقیق).
- عدم وجود یک پاتوژن مهم علت شناسی در زمان مطالعه؛
- اهمیت بالینی نامشخص پاتوژن جدا شده (حمل، آلودگی با باکتری های اوروفارنکس، سوپر عفونت در پس زمینه آنتی بیوتیک درمانی).
- وجود پاتوژن های جدید، هنوز شناسایی نشده؛
- استفاده از روش تحقیق ناکافی.
4.4.2. روش های اصلی تأیید پاتوژن های ذات الریه:
- بررسی میکروبیولوژیک خلط، لاواژ برونش، لواش برونکوآلوئولار، افیوژن پلور، خون با ارزیابی کمی محتوای میکرو فلورا.
- مطالعات ایمونولوژیک: تشخیص عوامل باکتریایی با استفاده از سرم های ایمنی در واکنش آگلوتیناسیون لاتکس، مقابله با ایمونوالکتروفورز (بستگی به حساسیت سرم های ایمنی مورد استفاده دارد). تشخیص آنتی بادی های خاص با استفاده از ایمونواسی آنزیمی (حساس ترین روش)، واکنش ایمونوفلورسانس غیرمستقیم (موثرترین روش)، واکنش هماگلوتیناسیون غیرمستقیم، تثبیت مکمل. روش ایمونوفلورسانس برای تشخیص اجزای ویروسی
4.4.3. همراه با تحقیقات میکروبیولوژیکی و سایر تحقیقاتیا در صورت عدم وجود چنین فرصتی، میکروسکوپ خلط با رنگ آمیزی گرم (در دسترس هر موسسه پزشکی) ضروری است. باکتری های گرم مثبت به رنگ آبی-بنفش رنگ می گیرند. این مطالعه به شما امکان می دهد تقریباً تعیین کنید که آیا پاتوژن متعلق به میکروارگانیسم های گرم مثبت یا گرم منفی است که تا حدی انتخاب آنتی بیوتیک را تسهیل می کند.
معیارهای کفایت آماده سازی (متعلق به خلط) رنگ آمیزی شده با گرم:
- تعداد سلول های اپیتلیال (منبع اصلی اوروفارنکس است) کمتر از 10 در هر 100 سلول شمارش شده است.
- غلبه نوتروفیل ها بر سلول های اپیتلیال. تعداد نوتروفیل ها باید 25/100 و بالاتر باشد.
- غلبه میکروارگانیسم های یک نوع مورفولوژیکی (80٪ از همه میکروارگانیسم ها در نوتروفیل ها یا اطراف آن).

5. ذات الریه در سالمندان

در ارتباط با افزایش امید به زندگی، مشکل پنومونی در سنین بالاتر اهمیت پزشکی و اجتماعی خاصی پیدا می کند. در ایالات متحده، به ازای هر 1000 سالمندی که در خانه زندگی می کنند، بروز ذات الریه 25 تا 45 در سال، در میان افراد در موسسات سالمندان - 60 تا 115 مورد، و بروز پنومونی بیمارستانی به 250 در هر 1000 می رسد. تقریباً 50 درصد موارد. پنومونی در سالمندان منجر به مرگ و رتبه چهارم در بین علل مرگ و میر در بیماران بالای 65 سال می شود. علاوه بر این، ذات الریه در افراد مسن دارای ویژگی های بالینی خاص خود است که اغلب با مشکلات و اشتباهات در تشخیص، بی اثر بودن درمان همراه است.
عوامل مستعد ایجاد پنومونی در سالمندان:
- نارسایی قلبی؛
- بیماری های مزمن انسدادی ریه؛
- بیماری های سیستم عصبی مرکزی (عروقی، آتروفیک)؛
- بیماری های انکولوژیک;
دیابت، عفونت های دستگاه ادراری (منبع عفونت)؛
- مداخلات جراحی اخیر؛
- اقامت در بیمارستان، بخش مراقبت های ویژه؛
- درمان دارویی (داروهای ضد باکتری، گلوکوکورتیکواستروئیدها، سیتواستاتیک ها، آنتی اسیدها، مسدودکننده های H2 و غیره) که باعث کاهش پاسخ ایمنی می شود.
- عفونت های ویروسی تنفسی حاد (آنفولانزا، عفونت سنسیشیال تنفسی)؛
- هیپودینامی (به ویژه پس از عمل)، ایجاد "شرایط محلی" برای توسعه عفونت.
نسبت میکروارگانیسم های مختلف در ایجاد پنومونی در سالمندان در جدول ارائه شده است. 2.
ویژگی های بالینی پنومونی در بیماران مسن عبارتند از:
- علائم فیزیکی جزئی، عدم وجود مکرر علائم بالینی و رادیولوژیک موضعی التهاب ریه، به ویژه در بیماران مسن کم آب (نقض فرآیندهای ترشح).
- تفسیر مبهم از خس خس سینه تشخیص داده شده (در این موارد شنیده می شود بخش های پایین تردر افراد مسن و بدون وجود ذات الریه به عنوان مظهر پدیده بسته شدن راه هوایی)، مناطق کسل کننده (تشخیص پنومونی از آتلکتازی دشوار است).
- عدم وجود مکرر شروع حاد، سندرم درد;
- تخلفات مکرراز سمت سیستم عصبی مرکزی (گیجی، بی حالی، بی نظمی)، که به طور حاد رخ می دهد و با درجه هیپوکسی ارتباط ندارد (ممکن است اولین تظاهرات بالینی ذات الریه باشد و اغلب به عنوان حوادث حاد عروق مغزی در نظر گرفته می شود).
- تنگی نفس به عنوان علامت اصلی بیماری که با دلایل دیگر (نارسایی قلبی، کم خونی و غیره) توضیح داده نمی شود.
- تب ایزوله بدون علائم التهاب ریوی موضعی (در 75٪ بیماران، درجه حرارت بالاتر از 37.5 درجه سانتیگراد است).
- بدتر شدن وضعیت عمومی، کاهش فعالیت بدنی، از دست دادن ناگهانی و نه همیشه قابل توضیح مهارت های سلف سرویس.
- سقوط غیرقابل توضیح، اغلب قبل از ظهور علائم ذات الریه (همیشه مشخص نیست که آیا سقوط یکی از تظاهرات ذات الریه است یا دومی پس از سقوط ایجاد می شود).
- تشدید و جبران بیماری های همراه (تشدید یا ظهور علائم نارسایی قلبی، اختلالات ریتم قلب، جبران دیابت، علائم نارسایی تنفسی و غیره). اغلب، این علائم در تصویر بالینی آشکار می شود.
- جذب طولانی مدت ارتشاح ریوی (تا چند ماه).

6. ارزیابی شدت پنومونی

بر اساس تصویر بالینی، داده های اشعه ایکس و برخی پارامترهای آزمایشگاهی، ارزیابی شدت پنومونی در هر مورد خاص ضروری است. معیارهای اصلی بالینی برای شدت بیماری عبارتند از درجه نارسایی تنفسی، شدت مسمومیت، وجود عوارض، جبران بیماری های همراه. ارزیابی کافی از شدت پنومونی هنگام تجویز درمان از اهمیت عملی زیادی برخوردار است (انتخاب آنتی بیوتیک، ماهیت و میزان درمان علامتی، نیاز به مراقبت های ویژه و غیره).
روی میز. 3 معیارهای اصلی را ارائه می دهد که شدت پنومونی را تعیین می کند.

7. عوارض ذات الریه

یک عارضه ذات الریه را باید ایجاد یک فرآیند پاتولوژیک در سیستم های برونش ریوی یا سایر سیستم ها در نظر گرفت که تظاهرات مستقیم التهاب ریوی نیست، بلکه از نظر علت و بیماری زایی با آن همراه است و با تظاهرات خاص (بالینی، مورفولوژیکی و عملکردی) مشخص می شود. تعیین دوره، پیش آگهی، مکانیسم های آناتوژنز.
7.1. عوارض ریوی:
- جنب پاراپنومونیک؛
- آمپیم پلور؛
- آبسه و گانگرن ریه;
- تخریب چندگانه ریه؛
- سندرم برونش انسدادی؛
- نارسایی حاد تنفسی (سندرم پریشانی) به شکل یک نوع تحکیم (به دلیل آسیب گسترده به بافت ریه، به عنوان مثال، با پنومونی لوبار) و نوع ادماتوز (ادم ریوی).
7.2. عوارض خارج ریوی:
- کور ریوی حاد؛
- شوک عفونی-سمی؛
- میوکاردیت غیر اختصاصی، اندوکاردیت، پریکاردیت؛
سپسیس (اغلب با پنومونی پنوموکوکی)؛
- مننژیت، مننژوانسفالیت؛
- سندرم DIC؛
- روان پریشی (در موارد شدید، به ویژه در افراد مسن)؛
- کم خونی (کم خونی همولیتیک در پنومونی مایکوپلاسمی و ویروسی، کم خونی توزیع مجدد آهن)؛

8. فرمول تشخیص پنومونی

هنگام تعیین تشخیص پنومونی، لزوماً باید این موارد را منعکس کند:
- فرم nosological نشان دهنده علت (نشان دهنده، محتمل ترین، تایید شده)؛
- وجود آسیب شناسی پس زمینه؛
- محلی سازی و شیوع التهاب ریوی (قطعه، لوب، ضایعه یک طرفه یا دو طرفه).
- شدت پنومونی؛
- وجود عوارض (ریوی و خارج ریوی)؛
- مرحله (اوج، رزولوشن، نقاهت) و پویایی (پیامدها) بیماری.
فرمول تشخیص باید با یک شکل نوزولوژیک ذات الریه مطابق با معیارهای بالینی، رادیولوژیکی، اپیدمیولوژیک و سایر معیارها شروع شود که بیماری های مشابه سندرمی (سل، تومورها، واسکولیت ریوی و غیره) را حذف می کند.
در ارتباط با سنت تثبیت شده، پزشکان از اصطلاح "پنومونی حاد" در هنگام تعیین تشخیص استفاده می کنند، اگرچه اصطلاح "پنومونی حاد" در طبقه بندی بین المللی بیماری ها وجود ندارد.
در هر مورد، در صورت امکان، باید عامل ایجاد کننده ذات الریه مشخص شود. در غیاب تأیید دقیق، باید یک نوع علت تقریبی با در نظر گرفتن ویژگی‌های بالینی، رادیولوژیکی، اپیدمیولوژیک و سایر ویژگی‌ها یا داده‌های رنگ‌آمیزی گرم خلط نشان داده شود. رویکرد اتیولوژیک انتخاب درمان ضد میکروبی تجربی را هدایت می کند.
در صورت وجود آسیب شناسی پس زمینه، لازم است آن را در تشخیص مشخص کنید، با تاکید بر ماهیت ثانویه بیماری (وجود بیماری مزمن انسدادی ریه، نارسایی قلبی، دیابت، تومور ریه، نقص ایمنی و غیره). این جزء تشخیص در انتخاب یک برنامه درمانی و توانبخشی فردی مهم است، زیرا بیشتر پنومونی ثانویه یک دوره پیچیده و طولانی را به دست می آورد.
محلی سازی و توزیعبر اساس داده های بالینی و عمدتاً رادیولوژیکی، پزشک باید لزوماً تعداد بخش های آسیب دیده (1 یا بیشتر)، لوب ها (1 یا بیشتر)، ضایعه یک یا دو طرفه را مشخص کند.
شدت پنومونی باید در تشخیص منعکس شود، زیرا نه تنها ماهیت درمان ضد میکروبی، بلکه ویژگی های درمان علامتی، نیاز به مراقبت های ویژه و پیش آگهی بیماری را نیز تعیین می کند.
عوارض ذات الریه.هم عوارض ریوی و هم عوارض خارج ریوی باید گزارش شود.
فاز بیماری. نشان دادن مرحله بیماری (اوج، بهبودی، نقاهت، دوره طولانی مدت) برای تعیین تاکتیک های درمان و اقدامات توانبخشی مهم است. بنابراین، اگر بیمار مبتلا به ذات الریه در مرحله رفع باشد و تهاجم میکروبی با درمان آنتی بیوتیکی سرکوب شود (ناپدید شدن مسمومیت، عادی شدن دما)، درمان آنتی بیوتیکی بیشتر نشان داده نمی شود. اغلب در طول دوره نقاهت، دمای زیر تب (نقاهت های زیر تب)، آستنی، افزایش ESRکه نیازی به آنتی بیوتیک درمانی ندارند و ظاهراً بازتابی از فرآیندهای سانوژنز هستند.
دوره طولانی پنومونی را باید شرایطی دانست که در آن، پس از 4 هفته از شروع بیماری، در برابر یک پویایی کلی بالینی و رادیولوژیکی مثبت (یا تمایل به آن)، علائمی مانند سرفه غیرمولد باقی می ماند. دمای زیر تب، سندرم آستنیک، افزایش الگوی ریوی در معاینه رادیولوژیک. ترسیم یک خط روشن بین روند طبیعی نقاهت و دوره طولانی واقعی به دلیل نقض سیستم حفاظت ریه محلی، نقص ایمنی، در برابر پس زمینه آسیب شناسی مزمن ریوی، الکلیسم مزمن، وجود برونشیت سگمنتال همیشه آسان نیست. در ناحیه پس از پنومونی (علت شایع) و غیره. هر یک از این عوامل باید به موقع شناسایی شده و برای اصلاح هدفمند (تحریک ایمنی، بهداشت درون برونشیال و غیره) در نظر گرفته شود.

ادبیات:

1. پنومونی حاد. بحث میز گرد آرشیو Ter 1988؛ 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. درمان ضد باکتریایی پنومونی در افراد بالای 60 سال. فارماکولوژی و درمان بالینی 1994؛ 3:49-52.
3. چوچالین A. G. ذات الریه. فارماکولوژی و درمان بالینی 1995؛ 4:14-17.
4. پنومونی مونتگومری جی. پس از درجه پزشکی 1991؛ 9 (5): 58-73.

پنومونی خفیف:

تعداد تنفس کمتر از 25 در دقیقه، ضربان نبض کمتر از 90 در دقیقه. 1-2 بخش یا لوب تحت تأثیر قرار می گیرند، مسمومیت بیان نمی شود، دمای بدن تا 38 درجه سانتیگراد است.

2. درجه متوسط:

تعداد تنفس بیش از 25 در دقیقه، ضربان نبض حدود 100 در دقیقه است. دمای بدن تا 39С، مسمومیت متوسط، بدون عارضه. شکست در یک سهم

3. پنومونی شدید:

تعداد تنفس بیش از 30 در دقیقه، ضربان نبض بیش از 110 در دقیقه. دمای بدن بیش از 39С، مسمومیت شدید همراه با آدنامی، اختلالات تنفسی و همودینامیک، عوارض (پلوریت، میوکاردیت و غیره) امکان پذیر است، اما خطر فوری برای زندگی بیمار ایجاد نمی کند.

4. بسیار سنگین:

مسمومیت شدید با اختلالات مغزی و عصبی (سایکوز حاد، بی‌حسی، اختلالات ریتم تنفسی، علائم مننژ و غیره)، نارسایی شدید عروقی و قلبی عروقی با دوره مکرر، تعداد تنفس بیش از 30 در دقیقه، ضربان نبض بیش از 110 در دقیقه، کولاپس‌های ریه ادم، هیپوکسی و سایر عوارض. در ریه ها، به عنوان یک قاعده، یک منطقه عظیم نفوذ، احتمالاً با تخریب، یافت می شود.

سیستم امتیازدهی برای ارزیابی عوامل خطر در پنومونی اکتسابی از جامعه (Fine m.J., 1997)

مشخصه	نکته ها
عوامل جمعیتی
سن: مردان سن: زنان در خانه های مراقبت بمانید	سن (سال) سن - منهای 10
بیماری های همراه
بیماری کبد نارسایی احتقانی قلب بیماری عروق مغزی بیماری کلیوی
علائم فیزیکی
اختلالات هوشیاری تعداد تنفس 30/min فشار خون سیستولیک  90 میلی متر جیوه. دما  35С یا  40С نبض  125 در دقیقه
داده های آزمایشگاهی و اشعه ایکس
pH خون شریانی 7.35  اوره خون  10.7 سدیم خون  14 میلی مول در لیتر هماتوکریت 30% اکسیژن Ra  60 میلی متر جیوه. هنر پلورال افیوژن

دسته بندی خطر و مشخصات بالینی بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه مطابق با مقیاس فاین (m.Fine, 1997)

علت شناسانمن.

اغلب اوقات معاونناشی از عوامل بیماری زا زیر:

استرپتوکوک پنومونی (20-60٪ موارد)؛

پنومونی مایکوپلاسما (5-50٪ موارد)؛

کلامیدیا پنومونی (5-15٪ موارد)؛

هموفیلوس آنفولانزا (3-10٪ موارد)؛

Enterobacteriaceae Klebsiella pneumonia، Escherichia coli و دیگران (3-10٪ موارد).

استافیلوکوک اورئوس (3-10٪ موارد)؛

استرپتوکوک پیوژنز، کلامیدیا پسیتاسی، کوکسیلا برنتتی، لژیونلا پنوموفیلا و غیره (نادر).

اتیولوژی معاون.

انتروباکتریاسه (25-35%).

P.aeruginosa (25-35%);

استافیلوکوک اورئوس (15-35٪ موارد)؛

بی هوازی (معمولا در ترکیب با باکتری های گرم منفی) (10-30%).

هموفیلوس آنفولانزا (10-20٪ موارد)؛

استرپتوکوک پنومونی (10-20٪ موارد)؛

نمونه های تشخیص:

پنومونی لوبار اکتسابی (پنوموکوکی) لوب تحتانی ریه راست. جریان شدید عوارض: پلوریت اگزوداتیو سمت راست، کلیه عفونی-سمی. نارسایی تنفسی 2 درجه

پنومونی اکتسابی از جامعه (پنوموکوکی) با موضعی در S 5.6 در سمت چپ، متوسط دوره شدید. DN 0st.

پنومونی دو طرفه لوب تحتانی بیمارستانی، با تخریب در سمت چپ، دوره شدید، نفریت، هپاتیت، دیستروفی میوکارد، کورپولمونال تحت حاد، درجه 3 DN.