طرح جستجوی تشخیصی تب با علت ناشناخته. تب با منشا ناشناخته. الگوریتم جستجوی تشخیصی در کلینیک بیماری های داخلی. تاکتیک های مدیریت بیمار اقدامات پیشگیرانه برای کودکان و بزرگسالان

برای استناد:دوورتسکی L.I. تب پیدایش نامشخص: آیا توصیف واقعی است؟ // RMJ. 1998. شماره 8. S. 5

اصطلاح "تب با منشا ناشناخته" (FUN) به مواردی اشاره دارد که اغلب در این کشور اتفاق می افتد عمل بالینیشرایطی که تب اصلی‌ترین یا تنها علامت بیماری‌های مختلف است که تشخیص آن پس از انجام روتین و در برخی موارد معاینه اضافی نامشخص است. دامنه بیماری های زمینه ای LNG بسیار گسترده است و شامل بیماری های مختلف با ماهیت عفونی، تومورهای بدخیم، واسکولیت سیستمیک و همچنین بیماری های دیگر با منشاء مختلف است. در بخش کوچکی از بیماران، علت تب نامشخص باقی می ماند. LNG بر اساس بیماری های رایج با یک دوره غیر معمول است. جستجوی تشخیصی برای LNG شامل شناسایی بالینی اضافی است علائم آزمایشگاهیکه ماهیت یک معاینه هدفمند را با استفاده از آموزنده ترین روش های تشخیصی برای یک موقعیت مشخص تعیین می کند. مسئله توصیه به تجویز درمان، از جمله آزمایش، قبل از رمزگشایی LNG باید به صورت جداگانه، بسته به وضعیت بالینی خاص، تصمیم گیری شود.

اصطلاح "تب با منشا ناشناخته" (LNG) به شرایطی اطلاق می شود که اغلب در عمل بالینی با آن مواجه می شوند که در آن تب اصلی ترین یا تنها علامت بیماری های مختلف است که تشخیص آن پس از یک روتین نامشخص باقی می ماند و در برخی موارد، یک معاینه اضافی دامنه بیماری های زمینه ای LNG بسیار گسترده است و شامل بیماری های مختلف با ماهیت عفونی، تومورهای بدخیم، واسکولیت سیستمیک و همچنین بیماری های دیگر با منشاء مختلف است. در بخش کوچکی از بیماران، علت تب نامشخص باقی می ماند. LNG بر اساس بیماری های رایج با یک دوره غیر معمول است. جستجوی تشخیصی LNG شامل شناسایی علائم بالینی و آزمایشگاهی اضافی است که ماهیت یک معاینه هدفمند را با استفاده از آموزنده ترین روش های تشخیصی برای این وضعیت تعیین می کند. مسئله توصیه به تجویز درمان، از جمله آزمایش، قبل از رمزگشایی LNG باید به صورت جداگانه، بسته به وضعیت بالینی خاص، تصمیم گیری شود.

اصطلاح "تب ناشناخته پیدایش" (FUG) دلالت بر شرایط بالینی مشترک دارد در حالی که تب یکی از علائم اصلی یا تنها بیماری های مختلف است که تشخیص آن پس از انجام مطالعات معمول و در برخی موارد، مشخص نیست. دامنه بیماری های زمینه ای FUG نسبتاً گسترده است و شامل بیماری های مختلف با منشاء عفونی، تومورهای بدخیم، واسکولیت سیستمیک و سایر بیماری های با منشاء مختلف است. FUG ناشی از بیماری های رایجی است که سیر غیرمعمولی دارند. در FUG، جستجوی تشخیصی شامل شناسایی علائم بالینی و آزمایشگاهی اضافی است که ماهیت یک معاینه هدف گرا را با استفاده از روش های تشخیصی که برای یک وضعیت خاص آموزنده هستند، تعیین می کند. این که آیا تجویز درمان، از جمله درمان احتمالی، و رمزگشایی FUG توصیه می شود یا خیر، باید بر اساس یک موقعیت بالینی خاص تعیین شود.

L.I. خدمتکار
آنها را MMA آنها سچنوف

L.I. دوورتسکی
آکادمی پزشکی I.M.Sechenov Noscow

E حتی پزشکان باستانی می‌دانستند که افزایش دمای بدن یکی از نشانه‌های بسیاری از بیماری‌ها است که اغلب به آنها فقط "تب" می‌گویند. پس از اینکه پزشک آلمانی Wunderlich به اهمیت اندازه گیری دمای بدن در سال 1868 اشاره کرد، دماسنجی به یکی از معدود موارد تبدیل شد. روش های سادهعینی سازی و ارزیابی کمی بیماری. بعد از معرفی دماسنج، دیگر صحبت کردن مرسوم نشدکه بیمار از «تب» رنج می برد. وظیفه پزشک تعیین علت تب بود. با این حال، سطح فناوری های پزشکی گذشته همیشه به فرد اجازه نمی داد که به طور قابل اعتماد علت شرایط تب، به ویژه موارد طولانی مدت را تعیین کند. بسیاری از پزشکان از گذشته، در تشخیص تنها بر اساس تجربه شخصیو شهود، شهرت پزشکی بالایی را دقیقاً به دلیل تشخیص موفقیت آمیز بیماری های تب دار به دست آورد. با بهبود روش‌های تشخیصی قدیمی و ظهور روش‌های جدید تشخیصی، در کشف علل بسیاری از موارد تب پیشرفت‌هایی حاصل شده است. با این حال، تا به امروز، تب های طولانی با منشا ناشناخته یکی از مشکلات تشخیصی در عمل بالینی باقی مانده است.
احتمالاً هر پزشک باید بیش از یک بیمار را با تب طولانی مشاهده می کرد که اصلی ترین یا تنها علامت بیماری است که تشخیص آن پس از معاینات معمول و در برخی موارد تکمیلی نامشخص بود. چنین شرایطی منجر به تعدادی از مشکلات اضافی می شود که نه تنها با ابهام تشخیص و تأخیر در درمان برای مدت نامحدود، بلکه با اقامت طولانی مدت بیمار در بیمارستان، معاینه زیاد، اغلب پرهزینه، و از دست دادن اعتماد بیمار به پزشک در این راستا، اصطلاح «تب با منشأ ناشناخته» (FUN) برای تعیین چنین موقعیت‌هایی و تفکیک آن‌ها به گروه خاصی که نیاز به رویکرد خاصی دارد، پیشنهاد شد. این اصطلاح محکم وارد واژگان بالینی شده و در ادبیات پزشکی از جمله رواج یافته است از جمله یکی از محبوب ترین نشریات مرجع و کتابشناختی "Index Medicus". عمل بالینی و تجزیه و تحلیل ادبیات گواهی بر تفسیر مبهم و استفاده خودسرانه از اصطلاح LNG توسط برخی پزشکان بدون در نظر گرفتن درجه تب، مدت زمان آن و سایر علائم است. این به نوبه خود توسعه یک رویکرد استاندارد برای جستجوی تشخیصی را دشوار می کند. در ضمن، یک زمانی دقیقاً تعریف شده بودند معیارهای طبقه بندی یک وضعیت بالینی به عنوان LNG:

بنابراین، یک سندرم عجیب و غریب (LNG-syndrome) شناسایی شد که با سایر موارد تب متفاوت است. بر اساس این معیارها، LNG نباید شامل مواردی از شرایط به اصطلاح مبهم زیر تب باشد، که اغلب به اشتباه به عنوان LNG نامیده می شود. در همین حال، شرایط زیر تب نامشخص جایگاه ویژه ای را در عمل بالینی اشغال می کند و نیاز به رویکرد تشخیصی متفاوتی دارد. در بیشتر موارد، شرایط زیر تب نامشخص یکی از تظاهرات اختلالات رویشی است، اگرچه می تواند به دلیل وجود یک فرآیند عفونی و التهابی (سل) باشد. یک معیار مهم طول مدت تب برای حداقل 3 هفته است و بنابراین افزایش کوتاه مدت دما، حتی با منشا نامشخص، معیارهای LNG را برآورده نمی کند. آخرین معیار (ابهام تشخیص) تعیین کننده است و به ما امکان می دهد وضعیت را به عنوان LNG تفسیر کنیم، زیرا اطلاعات به دست آمده در طول معاینه عمومی پذیرفته شده (روتین) بیمار به ما اجازه نمی دهد که علت تب را رمزگشایی کنیم.
تخصیص بیماران مبتلا به LNG در یک گروه خاص در درجه اول اهداف عملی را دنبال می کند. برای پزشکان ضروری است که مهارت‌های جستجوی تشخیصی منطقی را با استفاده از روش‌های تحقیقاتی آموزنده کافی در هر مورد خاص بر اساس دانش ویژگی‌های بیماری‌های آشکار شده توسط LNG توسعه دهند. دامنه این بیماری ها بسیار گسترده است و شامل بیماری های مربوط به صلاحیت درمانگر، جراح، انکولوژیست، متخصص بیماری های عفونی و سایر متخصصان است. با این حال، تا زمانی که ماهیت واقعی LNG رمزگشایی نشود، معمولاً بیماران در بخش‌های درمانی عمومی هستند، کمتر در بخش‌های تخصصی قرار می‌گیرند، که بسته به ماهیت علائم، با ذات‌الریه مشکوک، عفونت‌های دستگاه ادراری، بستری می‌شوند. روماتیسمی و سایر بیماری ها.
ساختار nosological علل LNG برای اخیرادستخوش تغییرات است بنابراین، در میان بیماری های "تب"، برخی از اشکال عفونت با نقص ایمنی، انواع مختلف عفونت های بیمارستانی، بورلیوز، سندرم مونونوکلئوز و غیره ظاهر شدند.
با در نظر گرفتن این موضوع، پیشنهاد شد که 4 گروه LNG را متمایز کنیم:

در این مقاله به طور عمده LNG گروه 1 مورد بررسی قرار خواهد گرفت. آنها بر اساس فرآیندهای پاتولوژیک نادر یا غیر معمول نیستند، بلکه بر اساس بیماری هایی هستند که پزشکان به خوبی شناخته شده اند، که ویژگی آن غلبه سندرم تب است. اینها، به عنوان یک قاعده، "بیماری های رایج با یک دوره غیر معمول" هستند.
تجزیه و تحلیل داده های ادبیات و تجربه بالینی خود ما نشان می دهد که LNG اغلب بر اساس بیماری هایی است که می توانند به طور مشروط به چندین گروه تقسیم شوند. سهم هر یک از این گروه ها به گفته نویسندگان مختلف در نوسان است که می تواند توسط عوامل مختلفی تعیین شود (ویژگی های بیمارستان ها، که در آن بیماران معاینه می شوند، سطح معاینه و غیره). بنابراین، علت LNG می تواند موارد زیر باشد:
. فرآیندهای عفونی و التهابی عمومی یا موضعی - 30-50٪ از کل موارد LNG.
. بیماری های تومور - 20-30٪؛
. ضایعات بافت همبند سیستمیک (واسکولیت سیستمیک) - 10-20٪؛
. بیماری های دیگر، متفاوت در علت، پاتوژنز، روش های تشخیص، درمان و پیش آگهی - 10-20٪.
. در تقریباً 10 درصد بیماران، علت تب را نمی توان کشف کرد برای معاینه کامل با استفاده از روش های آموزنده مدرن.
افزایش دمای بدن در طول این فرآیندهای پاتولوژیک در نهایت به دلیل تأثیر پیروژن درون زا بر مرکز تنظیم حرارت واقع در هیپوتالاموس قدامی است. پیروژن درون زا طبق مفاهیم مدرن به اینترلوکین ها اشاره دارد و توسط ماکروفاژها، مونوسیت ها، نوتروفیل ها و تا حدی ائوزینوفیل ها در نتیجه پاسخ ایمنی به آنتی ژن های مختلف میکروبی و غیر میکروبی، کمپلکس های ایمنی، T- حساس تولید می شود. لنفوسیت ها، اندوتوکسین ها ریشه های مختلفمحصولات پوسیدگی سلولی توانایی تولید پیروژن درون زا نیز توسط سلول های تومورهای بدخیم مختلف (تومورهای لنفوپرولیفراتیو، تومورهای کلیه، کبد و غیره) وجود دارد. واقعیت تولید پیروژن توسط سلول های تومور به طور تجربی ثابت و تایید شده است محیط بالینیناپدید شدن تب پس از برداشتن تومور با جراحی یا شروع شیمی درمانی برای بیماری لنفوپرولیفراتیو.

بیماری های عفونی و التهابی

وجود LNG به طور سنتی در اکثر پزشکان عمدتاً با فرآیند عفونی مرتبط است و حتی قبل از دریافت نتایج معاینه، تجویز داروهای ضد میکروبی را تشویق می کند. در همین حال، فرآیندهای عفونی و التهابی زمینه ساز LNG در کمتر از نیمی از بیماران این گروه است.

بیماری سل

اشکال مختلف سل (TBK) همچنان یکی از علل شایع LNG هستند و طبق اکثر نشریات، آنها جایگاه پیشرو در بین فرآیندهای عفونی و التهابی را به خود اختصاص می دهند.
مشکلات در شناخت ماهیت واقعی تب در بیماران مبتلا به TBC ممکن است به دلیل پاتومورفوز اخیر بیماری، دوره آتیپیک، به ویژه افزایش فراوانی تظاهرات مختلف غیر اختصاصی (تب، سندرم مفصلی، اریتم ندوزوم و غیره باشد. .)، و محلی سازی مکرر خارج ریوی. در مواردی که تب اصلی‌ترین یا تنها علامت بیماری باشد، مشکلات تشخیصی خاص ایجاد می‌شود.
شایع‌ترین اشکال TBC که توسط LNG آشکار می‌شود، TBC میلیاری ریه‌ها، اشکال منتشر با حضور ضایعات مختلف خارج ریوی است. در میان موارد اخیر، اول از همه، باید آسیب خاص به غدد لنفاوی (محیطی، مزانتریک)، غشاهای سروزی (پریتونیت، پلوریت، پریکاردیت)، و همچنین TBC، کبد، طحال، دستگاه ادراری تناسلی و ستون فقرات را در نظر داشت. . در برخی موارد، TBC خارج ریوی در غیاب انتشار فرآیند تشخیص داده می شود. در بیشتر موارد، وقوع یک فرآیند فعال TBA نتیجه فعال شدن مجدد کانون‌های اولیه (قدیمی) TBA است که اغلب در ریه، غدد لنفاوی برونکوپولمونری قرار دارند. مشکلات در تشخیص TBA با این واقعیت تشدید می شود نشانه های تشخیصی پزشک، به ویژه، تغییرات در ریه ها با محلی سازی مشخص، نشانه های آنامنستیک، داده های باکتریوسکوپی خلط یا سایر مایعات بیولوژیکی ممکن است وجود نداشته باشد. معاینات اشعه ایکس ریه ها که همیشه با دقت انجام نمی شود (فلوروسکوپی به جای رادیوگرافی، نقص نوردهی تصویر، عدم مطالعات دینامیکی) اجازه تشخیص TBC میلیاری ریه را نمی دهد.
آزمایش‌های سل، که پزشکان معمولاً امید زیادی به تشخیص TBC روی آن می‌گذارند، فقط این وضعیت را منعکس می‌کنند ایمنی سلولیو ممکن است منفی یا بیان نشده باشد، به ویژه در بیماران مبتلا به ایمنی سرکوب شده (الکلیسم مزمن، پیری، درمان با گلوکوکورتیکوئید).
از آنجایی که مشکوک به وجود TBC نیاز به تایید میکروبیولوژیکی دارد، بررسی کامل مواد بیولوژیکی مختلف (خلط، مایع برونش آلوئولار، شستشوی معده، ترشحات شکمی و غیره) ضروری است. با این حال، همه بیماران مبتلا به LNG نمی توانند مواد مناسب را به دست آورند و علاوه بر این، اشکال مقاوم به اسید شناسایی شده همیشه مایکوباکتریوم مهمی نیستند. مطالعات ایمونولوژیکی که اخیراً در مورد مشکوک به TBC انجام شده است برای شناسایی آنتی ژن ها و آنتی بادی های خاص در خون و سایر مایعات بیولوژیکی طراحی شده است. با این حال، ارزش تشخیصی این داده ها به دلیل حساسیت و ویژگی کم روش و تغییرات در پاسخ ایمنی بیماران مبهم است. یکی از پیشرفته ترین روش ها برای شناسایی مایکوباکتریوم پلیمراز است واکنش زنجیره ای(PCR). این روش که دارای ویژگی 100 درصدی است، مبتنی بر تکثیر آنزیمی مناطق منتخب ژنوم مایکوباکتری ها و شناسایی و شناسایی بیشتر آنها است.
در صورت مشکوک شدن به اشکال منتشر TBC، افتالموسکوپی برای تشخیص کوریورتینیت TBC پیشنهاد می شود.
گاهی اوقات کلید تعیین جهت جستجوی تشخیصی می تواند شناسایی کلسیفیکاسیون در طحال باشد که نشان دهنده TBC منتقل شده اندام ها است. حفره شکمی.
یک ارزش تشخیصی مهم در تشخیص TBC در حضور LNG در بیماران باید به مطالعات مورفولوژیکی درون حیاتی اندام ها و بافت ها (غدد لنفاوی، کبد و غیره) داده شود. از آنجایی که کبد اغلب به طور قطع در TBC منتشر شده هماتوژن تحت تاثیر قرار می گیرد، لاپاراسکوپی باید یک روش آموزنده در نظر گرفته شود، که امکان بررسی کبد، صفاق و در صورت لزوم انجام بیوپسی هدفمند را فراهم می کند. به منظور استفاده گسترده تر از این روش تحقیق برای رمزگشایی علل LNG، لازم است بر محافظه کاری بیش از حد اکثر متخصصان داخلی که با مطالعات ریخت شناسی درون حیاتی هماهنگ نیستند، غلبه کرد و تعامل سازنده تر بین متخصصان داخلی و متخصصان جراحی، آندوسکوپی و اندوسکوپیست ها و ... مورفولوژیست ها
با توجه به مشکلات فوق در تشخیص TBC در بیماران مبتلا به LNG، درمان آزمایشی با داروهای سلی باید در برخی شرایط یک رویکرد موجه در نظر گرفته شود. چنین تصمیماتی در مواردی اتخاذ می شود که تمام احتمالات تشخیصی موجود، از جمله موارد ریخت شناسی، تمام شده باشد، هیچ کمک سازنده ای از پزشکان سل دعوت شده برای مشاوره وجود ندارد. این رویکرد منطقی تر از ادامه سرسختانه جستجوی تشخیصی بیشتر است مشارکت مشاوران متخصص جدید، انتصاب مطالعات اضافی، اغلب پرهزینه و غیر اطلاعاتی، تأخیر در درمان برای مدت نامحدود.
درمان آزمایشی باید با حداقل دو دارو با گنجاندن اجباری ایزونیازید انجام شود. تجویز آنتی بیوتیک ها، همراه با تظاهرات فعالیت ضد سل که بر سایر میکروارگانیسم ها (آمینوگلیکوزیدها، ریفامپیسین، فلوروکینولون ها) تأثیر می گذارد، نامطلوب است. اثر داروهای ضد سل را نباید زودتر از 2-3 هفته پس از تجویز آنها انتظار داشت. اگر تشخیص نامشخص باشد و مشکوک به TBC باشد، به بیماران LNG توصیه نمی شود که گلوکوکورتیکوئیدها را تجویز کنند زیرا خطر تعمیم یک فرآیند خاص و پیشرفت آن وجود دارد.
بیماری های چرکی حفره شکمی
بر اساس برخی داده ها، بیماری های چرکی حفره شکمی و لگن با موقعیت های مختلف، 33 درصد از کل بیماری های عفونی و التهابی در بیماران LNG را تشکیل می دهند. شایع ترین علل سندرم تب هستند آبسه های شکم و لگن(زیر دیافراگمی، زیر کبدی، داخل کبدی، بین روده ای، داخل روده ای، لوله تخمدانی، آبسه پارارنال پروستات، کلانژیت، نفریت آپوستماتوز. طول مدت تب در آبسه های شکمی می تواند به سه (!) سال برسد.
مشکلات و خطاهای مرتبط در تشخیص این بیماری ها عمدتاً به دلیل ماهیت غیر معمول دوره و تظاهرات آنها است. اصلی ترین و در برخی موارد تنها علامت بیماری دراین تب است، در حالی که علائم شکمی ممکن است خفیف یا وجود نداشته باشد. این ویژگی برای بیماران مسن و سالخورده معمول است. علیرغم عدم وجود دستورالعمل های تشخیصی معمول، در تمام موارد LNG، لازم است تمام علائم شناسایی شده در طول معاینه در نظر گرفته شود و به دقت تجزیه و تحلیل شود. بنابراین، اگر مشکوک به آبسه ساب فرنیک هستید، باید به ایستادن بالای گنبد دیافراگم و همچنین احتمال ایجاد پلورال افیوژن واکنشی توجه کنید. وجود دومی ممکن است جستجوی تشخیصی را در مسیر اشتباه حذف پاتولوژی ریوی هدایت کند.
عوامل خطر اصلی برای ایجاد بیماری های چرکی حفره شکمی مداخلات جراحی، صدمات (کبودی) شکم، وجود برخی بیماری های روده ای (دیورتیکولوز، کولیت اولسراتیو، بیماری کرون، انتریت)، مجاری صفراوی (کللیتیازیس، مجرای) است. تنگی ها، و غیره)، بیماری های شدید "پس زمینه" ( دیابتمسمومیت مزمن با الکل، سیروز کبدی، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها) با ایجاد یک حالت نقص ایمنی.
اعمال جراحی روی اندام‌های حفره شکمی (کوله سیستکتومی، آپاندکتومی) یا لگن کوچک (برداشتن تخمدان، رحم، آدنومکتومی) کمی قبل از شروع تب، دلایل کافی برای مشکوک شدن به بیماری‌های چرکی به عنوان علت LNG، حتی در غیاب وجود دارد. علائم موضعی در برخی موارد، تنها واقعیت مداخله جراحی می تواند به عنوان کلیدی برای تشخیص و تعیین جهت جستجوی تشخیصی LNG باشد. نقش کبودی‌ها و آسیب‌های شکم به‌عنوان یک عامل خطر را می‌توان به بروز هماتوم‌های داخل شکمی کاهش داد، به عنوان مثال، هماتوم زیر کپسولی کبد و به دنبال آن چرک، همانطور که در یکی از بیماران ما با LNG وجود داشت.
برای تشخیص به موقع و مطمئن بیماری های چرکی اندام های شکمی، انجام سونوگرافی (اغلب مکرر)، توموگرافی کامپیوتری، لاپاراسکوپی و در صورت نیاز به انجام نیاز به لاپاراتومی تشخیصی
اندیکاسیون های لاپاراسکوپی تشخیصی و در برخی موارد لاپاراتومی در بیماران مبتلا به LNG در صورت وجود علائم آزمایشگاهی التهاب فعال، باید در بحث مشترک این بیماران با جراحان تعیین شود. یک متخصص داخلی که بر بیمار مبتلا به LNG نظارت می کند باید فعال و مداوم باشد و دائماً مراقب نبود مکرر علائم موضعی باشد که برای جراحان معمولاً نشانه اصلی مداخله است. علاوه بر این، لاپاراتومی به موقع در تعدادی از بیماران در مورد بیماری های التهابی قابل درمان حفره شکمی از تشخیصی به درمانی تبدیل می شود.

اندوکاردیت عفونی

یکی از علل LNG در بین بیماری های عفونی و التهابی به ویژه در بیماران مسن و سالخورده است. اندوکاردیت عفونی. اغلب LNG بر اساس اندوکاردیت اولیه است، اما همچنین لازم است احتمال ایجاد اندوکاردیت در دریچه های تغییر یافته (نقص روماتیسمی و آترواسکلروتیک) و پروتزهای دریچه را نیز در نظر داشت. منابع اشکال اولیه اندوکاردیت (جرم، استئومیلیت، اندومتریت و غیره) در LNG همیشه قابل شناسایی نیستند، که تا حدی جستجوی تشخیصی را پیچیده می کند. گاهی اوقات یک ضایعه عفونی دریچه ها را می توان در فرآیندهای سپتیک به عنوان تظاهرات سپتیکوپمی در بیماران مبتلا به پنومونی پنوموکوکی مشاهده کرد. گروه خطر برای ایجاد اندوکاردیت عفونی شامل معتادان به مواد مخدر است که اغلب دچار اندوکاردیت "راست قلب" می شوند که باید در تجزیه و تحلیل بالینی موقعیت های مربوطه در نظر گرفته شود.
علائم سمعی ضایعات دریچه ای در غیاب تشکیل بیماری قلبی ممکن است مشخص نشود. علاوه بر این، اگر قلب راست تحت تأثیر قرار گرفته باشد، و همچنین اگر آن قسمت‌هایی از اندوکارد که بافت اسکار پس از انفارکتوس میوکارد روی آن‌ها وجود دارد، تحت تأثیر قرار گرفته باشد، داده‌های سمع ممکن است منفی باشد.
در عین حال، در بیماران مسن با حضور LNG در حین سمع، ممکن است مشکلاتی در تشخیص افتراقی با ضایعات دریچه ای با منشاء آترواسکلروتیک ایجاد شود. مشکلات خاص در تشخیص اندوکاردیت عفونی در LNG در افراد مسن ایجاد می شود که در آنها باید با ایجاد علائم اختلال مشکوک به بیماری بود. گردش خون مغزی، آمبولی ریه مکرر، ظهور علائم نارسایی قلبی، کاهش سطح هموگلوبین. نتایج یک آزمایش خون میکروبیولوژیکی که امید زیادی به آن وجود دارد، تقریباً در 30 درصد بیماران منفی است که ممکن است ناشی از عوامل متعددی باشد. اینها شامل تجویز مکرر و کنترل نشده آنتی بیوتیک برای LNG، درگیری غالب قلب راست، وجود پاتوژن های غیرعادی است که به روش های تحقیقاتی خاصی نیاز دارد (فلور بی هوازی).
در صورت مشکوک بودن به اندوکاردیت عفونی، باید چندین بار معاینه میکروبیولوژیک انجام شود (تا 6-8 مطالعه در روز) و توصیه می شود چند بار در یک روز خون بگیرید. کمک شناخته شده می تواند توسط یک مطالعه اکوکاردیوگرافی ارائه شود، که در اکثر موارد، اما نه در همه موارد، پوشش های گیاهی روی دریچه های قلب را نشان می دهد.

استئومیلیت

در میان علل LNG در گروه بیماری های عفونی و التهابی، استئومیلیت جایگاه خاصی را اشغال می کند. اغلب، طبق داده‌های ما، این فرآیند در ستون فقرات، استخوان‌های لگن و پا موضعی می‌شود. استئومیلیت که در همان زمان ایجاد می شود منشا هماتوژن دارد. سندرم تب در شروع بیماری در برخی از بیماران ممکن است تنها تظاهرات آن باشد. بیان تظاهرات بالینیضایعه استخوانی متغیر است - از ناراحتی خفیف در حین ورزش، حرکت تا درد شدید، به طور قابل توجهی حرکت را محدود می کند. علائم موضعی ممکن است حتی در طی یک دوره نسبتاً کوتاه مشاهده و معاینه تغییر کند. اغلب این بیماران مبتلا به استئوکندروز، اسپوندیلوز با سندرم رادیکولار ثانویه، فتق دیسک تشخیص داده می شوند. در شرایط عمومی شدید، سندرم درد شدید، تغییر در پارامترهای آزمایشگاهی، فرآیند متاستاتیک در استخوان مشکوک است. به دلایل غیرقابل توضیح، استئومیلیت به ندرت و نسبتاً دیر در محدوده جستجوی تشخیصی LNG گنجانده می شود، احتمالاً به دلیل یک "تصویر" صرفاً جراحی. این بیماری.
نشانه‌هایی که نشان‌دهنده استئومیلیت در LNG، با یا بدون علائم موضعی هستند، ممکن است نشانه‌ای از ترومای اسکلتی باشند، که بیماران اغلب به آن اهمیت نمی‌دهند یا در آینده به خاطر می‌آورند. همچنین باید به ماهیت حرفه ای توجه شود فعالیت های بیماران (ورزش، باله، و غیره)، که ممکن است با افزایش خطر آسیب همراه باشد. در صورت مشکوک بودن به استئومیلیت، بررسی اشعه ایکس قسمت های مربوطه اسکلت و توموگرافی کامپیوتری الزامی است. نتایج منفی معاینه اشعه ایکسبه طور قطعی تشخیص استئومیلیت را رد نمی کند. یکی از روش های تشخیص بیماری اسکن رادیوایزوتوپ گربه ها با استفاده از 99Tc و سایر ایزوتوپ ها می باشد.
افزایش تجمع ایزوتوپ نشانه غیر اختصاصی آسیب است بافت استخوانیو در بیماری های مختلف (تومور، التهاب، نواحی استئواسکلروز) قابل مشاهده است. با این حال، این علامت در یک موقعیت خاص LNG امکان مشکوک شدن به استئومیلیت را با درجه احتمال بالا، با استثنای سایر بیماری های استخوانی، ممکن می کند. در صورت امکان، برای تأیید مورفولوژیکی تشخیص، باید به بیوپسی استخوان متوسل شد.

سایر بیماری های منشا عفونی

هنگام انجام جستجوی تشخیصی در بیماران مبتلا به LNG، پزشک باید از برخی بیماری های دیگر با منشاء عفونی نیز آگاه باشد. بنابراین، LNG می تواند بر اساس بیماری های عفونی باکتریایی (سالمونلوز، یرسینیوز، بروسلوز، اریسیپلاس) باشد. عفونت های ویروسی(هپاتیت B و C، سیتومگالوویروس، ویروس اپشتین بار)، عفونت های قارچی(اکتینومایکوز، کاندیدیاز، کوکسیدیومیکوز)، بورلیوز (بیماری لایم).
این بیماری ها سهم کمتری در ساختار فرآیندهای عفونی و التهابی که عامل LNG هستند دارند.
تشخیص این بیماری ها عمدتاً بر اساس روش های تحقیقاتی میکروبیولوژیکی و سرولوژیکی است.
عفونت باکتریایی می تواند در سیستم پیلوکالیسیال موضعی باشد و مشکلات تشخیصی به دلیل تغییرات اندک در ادرار است که اجازه نمی دهد تب با آن همراه باشد. پیلونفریت
موارد شناخته شده کلانژیت،که در آن تب اصلی ترین یا تنها علامت بیماری است. درد و زردی اغلب وجود ندارد. دما ممکن است برای چند روز خود به خود یا تحت تأثیر آنتی بیوتیک ها کاهش یابد. کلید رمزگشایی ماهیت تب ممکن است افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز باشد که نیاز به معاینه کامل اولتراسوند دارد تا ماهیت انسدادی کولاناژیت (کلدوکولیتیازیس!) را رد کند. مورد دوم در برخی موارد فقط در طول کلانژیوگرافی رتروگراد تشخیص داده می شود. برخی از عفونت‌های باکتریایی زمینه‌ای LNG می‌توانند به‌عنوان سپتی سمی بدون محلی‌سازی واضح کانون عفونی پیش روند (سپسیس سالمونلا در یکی از بیماران ما).
از جمله عفونت های ویروسی شناسایی شده در موارد LNG، ویروسی است هپاتیت B و C(در مراحل خاصی از بیماری، تب ایزوله ممکن است)، آنسفالیت ویروسی، عفونت های ناشی از ویروس اپشتین بار، عفونت سیتومگالوویروس. مورد دوم عامل LNG در حدود نیمی از بیماران پس از پیوند کلیه است. مونونوکلئوز عفونیدر غیاب لنفوسیت های تغییر یافته و لنفادنوپاتی می تواند به صورت غیر معمول ادامه یابد و یک دوره طولانی را طی کند. یک دوره مشابه دلیلی برای جداسازی به اصطلاح سندرم مونونوکلئوز مزمن ایجاد کرد. PCR حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص ویروس دارد.
گروه خاصی از آسیب شناسی عفونی در موارد LNG است عفونت HIV،گسترش آن در دهه های گذشته در بسیاری از کشورها ساختار علل LNG را تغییر داده است. در این راستا، یک جستجوی تشخیصی برای LNG، ظاهراً باید لزوماً شامل معاینه برای حضور نه تنها عفونت HIV، بلکه همچنین عفونت هایی باشد که اغلب با ایدز همراه هستند (میکرو باکتریوز، کوکسیدیومیکوز، هیستوپلاسموز و غیره).

بیماری های توموری

مکان دوم در ساختار علل LNG توسط فرآیندهای توموری با محلی سازی مختلف از جمله هموبلاستوزها اشغال شده است. اغلب تشخیص داده شده تومورهای لنفوپرولیفراتیو (لنفوگرانولوماتوز، لنفوسارکوم)، سرطان کلیه، تومورهای کبد (اولیه و متاستاتیک). در میان سایر تومورها، سرطان برونشوژن، سرطان روده بزرگ، پانکراس، معده و برخی از محل های دیگر شناسایی می شود.
با توجه به داده های موجود در ادبیات، عملاً محلی سازی تومور وجود ندارد که در موارد LNG با "ماهیت توموری" شناسایی نشود. با در نظر گرفتن احتمال وجود تومور با هر محلی سازی در LNG، جستجوی انکولوژیک در این بیماران باید نه تنها در آسیب پذیرترین "اهداف تومور"، بلکه در سایر اندام ها و بافت ها نیز انجام شود.
مشکلات اصلی در تشخیص به موقع فرآیند تومور در بیماران مبتلا به LNG معمولاً به دلیل حداقل تظاهرات موضعی یا عدم وجود آنها است. علاوه بر این، جستجوی انکولوژیک اغلب به دلیل دیدگاه غالب پزشکان در مورد تب به عنوان تظاهرات یک فرآیند عمدتاً عفونی به تأخیر می افتد و بنابراین داروهای ضد باکتریایی که بر دما تأثیر نمی گذارند به طور مداوم تجویز می شوند.
در برخی موارد، ایده تومور در LNG را می توان توسط سندرم های غیر اختصاصی مانند اریتم ندوزوم (به خصوص عود کننده)، استئوآرتروپاتی هیپرتروفیک، ترومبوفلبیت مهاجرتی و برخی دیگر مطرح کرد. متأسفانه، این علائم همیشه به درستی ارزیابی نمی شوند و فقط به صورت گذشته نگر به عنوان پارانئوپلاستیک درمان نمی شوند.
مکانیسم تب در طی فرآیندهای تومور احتمالاً با تولید مواد تب زا مختلف (اینترلوکین-1 و غیره) توسط بافت تومور مرتبط است و نه با پوسیدگی یا التهاب اطراف کانونی.
یکی از اولین نشانه های اثربخشی درمان پس از شروع درمان با داروهای سیتوتوکسیک برای هموبلاستوزهای خاص، مانند لنفوگرانولوماتوز یا برداشتن تومور با جراحی، نرمال شدن دما است. تولید لنفوکین های تب زا توسط لنفوسیت هایی که در پاسخ به توسعه فرآیند تومور فعال می شوند نیز مستثنی نیست. تب به اندازه تومور بستگی ندارد و هم با فرآیند تومور گسترده و هم در بیماران با یک گره کوچک تومور قابل مشاهده است. در این راستا مناسب است به مورد LNG در بیمار مبتلا به فئوکروموبلاستوم مشاهده شده توسط ما اشاره شود که تنها در معاینه بافت شناسی پس از مرگ غده فوق کلیوی تشخیص داده شد.
جستجوی سرطان در بیماران مبتلا به LNG باید شامل روش های معاینه غیر تهاجمی (سونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری، رزونانس مغناطیسی هسته ای)، اسکن رادیوایزوتوپ غدد لنفاوی، اسکلت، اندام ها باشد. حفره شکمی، بیوپسی سوراخ، روش های آندوسکوپیاز جمله لاپاراسکوپی و در صورت لزوم لاپاراتومی تشخیصی. برای شناسایی برخی از نشانگرهای تومور خاص باید از آزمایش های ایمونولوژیک استفاده شود. به ویژه، o-fetoprotein (سرطان اولیه کبد)، CA 19-9 (سرطان پانکراس)، CEA (سرطان روده بزرگ)، PSA (سرطان پروستات).
شناسایی نشانگرهای فوق امکان جستجوی تشخیصی هدفمندتری را برای حذف یک بیماری توموری فراهم می کند.

بیماری های سیستمیک

این گروه از بیماری ها سومین علت شایع LNG است و عمدتاً توسط بیماری هایی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، آرتریت روماتوئید، بیماری استیل در بزرگسالان، نشان داده می شود. اشکال گوناگونواسکولیت سیستمیک (آرتریت ندولر، آرتریت تمپورال و غیره)، به اصطلاح سندرم های متقاطع (Overlaps).
معمولی علائم تشخیصیاز بیماری‌های فوق در اولین تب‌های SLE و سایر واسکولیت‌های سیستمیک، زمانی که تب جلوتر از شروع سندرم مفصلی یا سایر اختلالات سیستمیک باشد، به اندازه کافی بیان نشده یا وجود ندارد. در چنین شرایطی، سوء ظن یک آسیب شناسی سیستمیک، که جهت جستجوی تشخیصی را تعیین می کند، ممکن است در هنگام نظارت پویا بیماران پس از شناسایی سایر علائم بالینی و آزمایشگاهی ایجاد شود. در عین حال، ارزیابی صحیح همه علائمی که غیراختصاصی به نظر می رسند یا معمولاً با خود تب مرتبط هستند (میالژی، ضعف عضلانی، سردرد و غیره) مهم است. بله، ترکیب نشانه های مشخص شدهبا تب، به ویژه با افزایش ESR، دلیلی برای مشکوک شدن به بیماری هایی مانند درماتومیوزیت (پلی میوزیت)، پلی میالژی روماتیکا، آرتریت تمپورال می دهد. پلیمیالژی روماتیکا ممکن است در مراحل اولیه با تب همراه با درد در قسمت های پروگزیمال شانه و کمربند لگنی ظاهر شود. باید به سنین مسن و سالخورده بیماران، افزایش شدید ESR توجه شود. پلی میالژی روماتیسمیاغلب با آرتریت تمپورال،با ظاهر سردردهای موضعی، ضخیم شدن شریان های تمپورال با ضعیف شدن یا عدم وجود ضربان آنها مشخص می شود. تأیید تشخیص با کمک بیوپسی از به اصطلاح مجتمع زمانی امکان پذیر است که پس از دریافت آن می توان پوست را بررسی کرد. بافت ماهیچه ای، شریان تمپورال. با احتمال بالای بیماری، درمان آزمایشی با گلوکوکورتیکوئیدها در دوزهای کوچک (15-20 میلی گرم در روز) امکان پذیر است.
اثربخشی دومی در این آسیب شناسی آنقدر خاص است که می تواند ارزش تشخیصی داشته باشد در عین حال، از استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها به عنوان یک درمان آزمایشی باید بدون ظن کافی به وجود یک بیماری سیستمیک اجتناب شود.
به عنوان علت تب طولانی مدت، اغلب آنها شروع به تشخیص کردند بیماری هنوز در بزرگسالان- بیماری با چارچوب بینی کمتر تعریف شده و بدون علائم آزمایشگاهی خاص.
همراه با تب، علائم اجباری عبارتند از آرتریت (یا آرترالژی در ابتدا)، بثورات ماکولوپاپولار، لکوسیتوز نوتروفیل. اغلب فارنژیت، لنفادنوپاتی، بزرگ شدن طحال، سروزیت، میالژی وجود دارد. فاکتورهای روماتوئید و ضد هسته ای وجود ندارند. این مجموعه علائم باعث می شود که فرد مشکوک به عفونت های مختلف، سپسیس و تجویز درمان ضد میکروبی گسترده باشد که معلوم می شود بی اثر است. تشخیص بیشتر با رد عفونت و سایر بیماری های سیستمیک انجام می شود.
در میان علل LNG همچنان مرتبط است تب روماتیسمیبا عدم وجود میکروارگانیسم ها در خون (اندوکاردیت باکتریایی) و تغییر علائم سمعی. تب به آنتی بیوتیک ها مقاوم است اما با سالیسیلات ها و گلوکوکورتیکوئیدها قابل درمان است.

بیماری های دیگر

این گروه ناهمگن از نظر علت شناسی، روش های تشخیص، درمان و پیش آگهی بیماری، متنوع ترین ها را شامل می شود. به گفته بسیاری از نویسندگان، LNG در تعدادی از بیماران ممکن است بر اساس بیماری هایی مانند بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، دیورتیکولیت، تیروئیدیت، بیماری های گرانولوماتوز (سارکوئیدوز، هپاتیت گرانولوماتوز)، ترومبوفلبیت وریدهای پا و لگن، آمبولی ریوی، پریکاردیت غیر اختصاصی، پریتونیت خوش خیم (بیماری دوره ای) هپاتیت الکلی مزمن و تعدادی از بیماری های دیگر. ویژگی این بیماری ها با منشاء مختلف یک دوره غیر معمول است که عمدتاً با یک سندرم تب بدون علائم اندام به وضوح بیان می شود که رمزگشایی ماهیت LNG را دشوار می کند.

ترومبوزهای عروقی

در برخی بیماران، تب ممکن است تنها یا یکی از تظاهرات اصلی ترومبوفلبیت ورید عمقی اندام ها، لگن یا آمبولی مکرر ریه باشد. چنین شرایطی اغلب پس از زایمان، شکستگی استخوان، مداخلات جراحی، در حضور کاتترهای داخل وریدی، در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی قلبی رخ می دهد. در ترومبوز ورید عمقی، مطالعه داپلر واجد شرایط عروق مربوطه ممکن است ارزش تشخیصی داشته باشد. هپارین قادر است طی 48 تا 72 ساعت تب را به طور کامل متوقف یا کاهش دهد، در حالی که آنتی بیوتیک ها موثر نیستند. با در نظر گرفتن این موضوع، در صورت مشکوک شدن به این آسیب شناسی، می توان یک درمان آزمایشی با هپارین را تجویز کرد که تأثیر آن ممکن است ارزش تشخیصی داشته باشد و مدیریت بعدی بیماران را تعیین کند.

تیروئیدیت

تقریباً در تمام نشریات، در میان بیماری های شناسایی شده در LNG، موارد جداگانه ای از تیروئیدیت، به ویژه انواع تحت حاد آن وجود دارد. شایع برای تیروئیدیت تحت حاد علائم موضعی و علائم اختلال عملکرد غده تیروئید در این شرایط منجر نمی شود. عدم وجود یا شدت ضعیف سندرم درد در ابتدا به پزشک اجازه نمی دهد که این بیماری را در محدوده جستجوی تشخیصی قرار دهد. در این رابطه، همیشه توجه کافی به معاینه غده تیروئید (معاینه، لمس) نمی شود، که می تواند جهت جستجوی تشخیصی را تعیین کند. گاهی اوقات می توان اطلاعاتی (اغلب به صورت گذشته نگر) در مورد درد یا ناراحتی کوتاه مدت در گردن به دست آورد. برای حذف تیروئیدیت در موارد LNG، سونوگرافی تیروئید، اسکن، ممکن است مفید باشد.

تب های دارویی

تب 3-5 درصد در ساختار عوارض جانبی داروها را اشغال می کند و اغلب تنها یا اصلی ترین عارضه است.
تب های ناشی از دارو ممکن است در فواصل زمانی مختلف (روزها، هفته ها) پس از مصرف دارو رخ دهد و علائم خاصی برای تشخیص آن از تب های منشأ دیگر نداشته باشد. تنها نشانه طبی بودن تب را باید ناپدید شدن آن پس از قطع داروی مشکوک دانست.
عادی سازی دما همیشه در روزهای اول اتفاق نمی افتد، اما اغلب چند روز پس از ترک، به ویژه در صورت نقض متابولیسم دارو، تاخیر در دفع دارو و همچنین آسیب به کلیه ها و کبد. با این حال، در اغلب موارد، اگر تب تا یک هفته پس از قطع دارو ادامه یابد، ماهیت دارویی تب بعید می شود.
شایع ترین تب با استفاده از گروه های دارویی زیر رخ می دهد:
- ضد میکروبی ها (پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، تتراسایکلین ها، ایزونیازید، نیتروفوران ها، سولفونامیدها، آمفوتریسین B)؛
- داروهای سیتوتوکسیک (بلئومایسین، آسپاراژیناز، پروکاربازین)؛
- داروهای قلبی عروقی (آلفامتیل دوپا، کینیدین، پروکائین آمید، هیدرالازین)؛
- داروهایی که بر روی سیستم عصبی مرکزی اثر می کنند (دی فنیل هیدانتوئین، کاربامازپین، کلرپرومازین، هالوپریدول، تیوریدازین).
- داروهای ضد التهابی (آسپرین، ایبوپروفن، تولمتین)؛
- گروه های مختلف داروها از جمله ید، آنتی هیستامین ها، کلوفیبرات، آلوپورینول، لوامیزول، متوکلوپرامید، سایمتیدین و غیره.

تب های مصنوعی

تب های مصنوعی با دستکاری دماسنج و همچنین با خوردن یا تزریق زیر پوستی به دستگاه ادراری ایجاد می شود. مواد مختلفبا خاصیت تب زایی در چنین شرایطی، اغلب ما در مورد نوع خاصی از اختلال روانی با تظاهرات هیپوکندری صحبت می کنیم که با تمرکز دردناک بر وضعیت سلامتی خود، مشاهده دقیق و دقیق کوچکترین تغییرات در رفاه و وضعیت (دمای بدن، فشار خون، عملکرد روده و غیره). چنین بیمارانی با نوع خاصی از رفتار مشخص می شوند که توضیح آن از دیدگاه عموماً پذیرفته شده دشوار است، به عنوان مثال، تمایل به معاینات متعدد، اغلب تهاجمی (برخی بیماران اصرار بر مداخلات جراحی دارند). بیماران معتقدند که مشکوک به شبیه سازی هستند، شدت وضعیت خود، شدت و خطر بیماری را دست کم می گیرند. شاید در این راستا تمایل دارند علائم واضح و عینی تری از بیماری مانند تب، خونریزی را نشان دهند و از این طریق سعی در جلب توجه پزشکان داشته باشند. رفتار توصیف شده نباید به عنوان یک شبیه سازی یا تشدید تلقی شود، که به طور معمول می تواند در میان دسته خاصی از افراد سالم رخ دهد که آگاهانه برای یک هدف خاص (معافیت از وظیفه نظامی، مسئولیت کیفری) تلاش می کنند تا اطمینان حاصل کنند که دکتر این تصور را دارد که برخی یا بیماری ها وجود دارد.
در همه موارد، در صورت مشکوک شدن به تب مصنوعی، برای عینیت بخشیدن به آن، دما باید در حضور پرسنل پزشکی اندازه گیری شود، دمای دهان و مقعد به طور همزمان اندازه گیری شود (که معمولاً 5/0 درجه سانتی گراد بالاتر از دمای دهانی است). توجه به عدم تطابق بین منحنی دما و ضربان نبض و همچنین وضعیت نسبتاً رضایت بخش و احساسات کم چنین بیمارانی با وجود شدت ظاهری بیماری جلب می شود. معاینه دقیق پوست باید به منظور شناسایی نفوذهای احتمالی، آثار تزریق "مخفی" که خود بیماران انجام می دهند، انجام شود.
اکثر بیماران این دسته را زنان جوان یا میانسال، اغلب کارکنان پزشکی یا افراد «نزدیک به پزشکی»، اغلب تحت معاینات بستری، تشکیل می‌دهند که دارای یک گروه ناتوانی هستند. کمک در رمزگشایی LNG می تواند با نظرسنجی از دیگران، به ویژه همسایگان در بخش ارائه شود (موارد شناخته شده استفاده از دماسنج از بیماران مبتلا به تب واقعی وجود دارد). باید به خاطر داشت که اقوام اغلب می توانند توسط بیماران تحریک شوند و با آنها در جستجوی فعال برای بیماری بپیوندند. بنابراین باید نسبت به هرگونه اطلاعاتی که از نزدیکان دریافت می شود انتقاد کرد. مدیریت این دسته از بیماران باید با یک روانپزشک در میان گذاشته شود (فقط یک مشاوره رسمی برنامه ریزی شده مهم نیست)، چنین بیمارانی باید تحت نظارت آنها باشند.

تب های دوره ای

در برخی موارد، LNG می تواند دوره ای باشد، به عنوان مثال. دوره های افزایش دما متناوب با فواصل بدون تب می باشد. تب های دوره ای را می توان در بسیاری از بیماری های ماهیت متفاوت (لنفوگرانولوماتوز، بیماری های سیستمیک و غیره) مشاهده کرد و تناوب بودن یک ویژگی تعیین کننده نیست که امکان رمزگشایی از ماهیت تب را فراهم کند. با این حال، در برخی شرایط، فراوانی تب در غیاب سایر تظاهرات خاص ممکن است نشانه کلیدی باشد که جهت جستجوی تشخیصی را تعیین می کند. در صورت وجود LNG مکرر می توان به حداقل سه بیماری مشکوک شد.
بیماری دوره‌ای (تب مدیترانه‌ای خانوادگی، پلی‌سروزیت خوش‌خیم، پریتونیت دوره‌ای) یک بیماری ژنتیکی است که گروه‌های قومیتی خاص (ارمنی‌ها، یهودیان) را درگیر می‌کند و با علائم ضایعه عفونی و التهابی غشاهای سروزی (صفاق، پلور، پریکارد) ظاهر می‌شود. ).
این بیماری می تواند با آمیلوئیدوز با ایجاد نارسایی کلیوی پیچیده شود.
تب دوره ای (بیماری رایمان)، بر خلاف بیماری دوره ای، با پلی سروزیت و آمیلوئیدوز همراه نیست. اصلی علائم بالینیافزایش دوره ای دما برای چند روز همراه با لرز، میالژی، گذرا است افزایش ESRو افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز.
طول دوره بدون تب از چند هفته تا چند ماه متغیر است و کل دوره های تب به چندین سال می رسد. برای هر بیمار، افزایش دما دوره تناوب دقیق خود را دارد. این بیماری، به عنوان یک قاعده، به صورت کلیشه ای پیش می رود، بدون اینکه شخصیت آن تغییر کند. عوارض و تبدیل به اشکال بدخیم مشاهده نمی شود. تب را می توان با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی متوقف کرد، انتصاب گلوکوکورتیکوئیدها لازم نیست.
نوتروپنی های دوره ای (حلقه ای) با کاهش قابل توجه تعداد گرانولوسیت های نوتروفیل در خون محیطی مشخص می شود که از نظر بالینی با تب و اغلب با ضایعات پوستی پوستی، استوماتیت و ذات الریه ظاهر می شود. همراه با گرانولوسیتوپنی، تعداد مونوسیت ها و ائوزینوفیل ها افزایش می یابد. در مغز استخوان در طول نوتروپنی، بلوغ نوتروفیل ها در مرحله پرومیلوسیت مختل شده و تعداد مونوسیت ها افزایش می یابد. هر بیمار ریتم ثابت خود را از نوتروپنی چرخه ای دارد - از 2-3 هفته تا 2-3 ماه، اگرچه اشکال بدون تناوب دقیق نیز وجود دارد. این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.

تب های نامشخص

در بین بیماران مبتلا به LNG، بیمارانی وجود دارند که با وجود معاینه دقیق، امکان تایید تشخیص وجود ندارد. فراوانی تب‌هایی که پس از معاینه رمزگشایی نمی‌شوند، طبق منابع مختلف، از 5 تا 26 درصد متغیر است و ظاهراً با توجه به تعدادی از عوامل (ویژگی‌ها و ماهیت بیماری، سطح معاینه، کفایت و اطلاع‌رسانی بیماری) تعیین می‌شود. روش های مورد استفاده و غیره). اعتقاد بر این است که حدود 90٪ از تمام موارد LNG باید قابل رمزگشایی باشد. با توجه به کاتامنزیس، در برخی موارد، تب خود به خود از بین می رود و در آینده عود نمی کند. به احتمال زیاد در چنین شرایطی ما در مورد انواع بیماری های عفونی و التهابی صحبت می کنیم که به دلایل زیادی تأیید نشده اند. این امکان وجود دارد که برخی از بیماران به طور خود به خود از TBC بهبود یافته باشند.
چنین درمانی در بیماران مبتلا به تومورهای ناشناخته یا واسکولیت سیستمیک کمتر است. باید به خاطر داشت که به اصطلاح تب های دوره ای با دوره طولانی بدون تب وجود دارد.
در این حالت، عود تب می تواند پس از مدتی طولانی رخ دهد و توسط پزشک به عنوان یک بیماری جدید در نظر گرفته می شود. در برخی موارد، تشخیص تب های نامشخص تنها با مشاهده طولانی مدت بیماران، زمانی که برخی علائم اضافی ظاهر می شود، امکان پذیر می شود. بنابراین، بیماران با LNG رمزگشایی نشده در معرض مشاهده دینامیکی دقیق هستند. اگر علت تب نامشخص است، باید در سوابق پزشکی منعکس شود. در چنین شرایطی، تشخیص LNG، به طور متناقض، موجه تر از تشخیص های مصنوعی ساخته شده مانند پنومونی است. پیلونفریت مزمنو تعدادی دیگر علاوه بر این، در بخش شانزدهم ICD از ویرایش نهم (علائم، علائم و شرایط نادرست تعیین شده) عنوان "تب ناشی از علت غیرقابل توضیح" وجود دارد.

الگوریتم جستجوی تشخیصی برای LNG

در هر مورد خاص از LNG، باید یک الگوریتم جستجوی تشخیصی فردی ایجاد شود که با استفاده از آموزنده ترین روش ها در این شرایط، یک معاینه هدفمند را فراهم می کند (به طرح جستجوی تشخیصی LNG مراجعه کنید).
برای ایجاد یک روش بهینه برای رمزگشایی ماهیت LNG، قبل از هر چیز لازم است یک علامت بالینی و آزمایشگاهی اضافی در هر بیمار بر اساس معاینه اولیهو داده های یک مطالعه آزمایشگاهی معمولی (روتین). بنابراین، همراه با تب، سندرم مفصلی، سروزیت، کم خونی، لنفادنوپاتی و سایر علائم را می توان مشاهده کرد. در این حالت، تب ممکن است با یک یا چند مورد از علائم فوق ترکیب شود. در عین حال، مهم است که نه تنها بتوانیم علائم بالینی و آزمایشگاهی اضافی را که ممکن است در رمزگشایی ماهیت LNG (سوفل دیاستولیک در نقطه U، آگرانولوسیتوز و غیره) کلیدی باشند، بلکه به درستی تفسیر کنیم. .)، در حالی که بقیه غیر اختصاصی هستند و ارزش تشخیصی ندارند (تاکی کاردی، سردرد، پروتئینوری).
شناسایی علائم بالینی و آزمایشگاهی اضافی در یک بیمار مبتلا به LNG به ما امکان می دهد تا دامنه بیماری های مشکوک را محدود کنیم و یک جستجوی تشخیصی هدفمند انجام دهیم. جهت جستجوی تشخیصی بر اساس ماهیت بیماری ادعا شده یا گروهی از بیماری های مشابه سندرمی تعیین می شود. فرضیه تشخیصی اولیه دومی امکان اثبات آموزنده ترین مطالعات تشخیصی را در این شرایط فراهم می کند و فرضیه اولیه را تأیید (یا رد می کند). بنابراین، فرض SLE مستلزم تعیین فاکتور ضد هسته ای و آنتی بادی های DNA در خون است، در صورت مشکوک بودن به اندوکاردیت عفونی، ابتدا یک مطالعه اکوکاردیوگرافی انجام می شود و برای تایید سرطان اولیه ادعایی کبد، آزمایش خون برای وجود آن انجام می شود. تومور مارکرهای خاص انجام می شود. باید تلاش کرد تا اطمینان حاصل شود که بیمار مبتلا به LNG نه به طور کلی، بلکه تحت یک معاینه انتخابی مطابق با وضعیت بالینی قرار می گیرد. توالی انجام مطالعات مختلف بر اساس ماهیت ویژگی های اضافی شناسایی شده، محتوای اطلاعات تشخیصی، قابلیت دسترسی، درجه تهاجمی و مقرون به صرفه بودن روش تعیین می شود. لازم به ذکر است که استفاده مداوم از روش‌هایی با پیچیدگی، اطلاع‌رسانی و تهاجمی «افزاینده» همیشه موجه نیست.
در برخی شرایط، حتی در مراحل اولیه معاینه، روش های تهاجمی ممکن است آموزنده ترین باشد، به عنوان مثال، بیوپسی از غده لنفاوی با لنفادنوپاتی نامشخص یا لاپاراسکوپی با ترکیبی از تب با آسیت. این رویکرد توجیه‌پذیرتر است، زیرا زمان معاینه را کاهش می‌دهد، از مطالعات غیرضروری در مورد عوارض مختلف ایتروژنیک جلوگیری می‌کند و در نهایت به صرفه‌تر می‌شود. معیار اصلی برای انتخاب یک یا روش دیگر معاینه، امکان به دست آوردن حداکثر اطلاعات تشخیصی است، حتی اگر این نیاز به یک روش تهاجمی و گران قیمت داشته باشد.

طرح تقریبی جستجوی تشخیصی LNG

در این زمینه جا دارد تمثیل دزد را یادآوری کنیم که در پاسخ به این سوال که چرا بانک ها را سرقت می کند با حیرت پاسخ داد: چون پول هست.
در فرآیند جستجوی تشخیصی LNG، تفسیر صحیح داده‌های معاینه اضافی کم‌اهمیت نیست، زیرا تفسیر اشتباه نتایج به‌دست‌آمده از یک سو می‌تواند منجر به تشخیص نادرست و از سوی دیگر، پیچیده‌تر کردن بیشتر شود. جستجوی تشخیصی منبع خطاها می تواند به ویژه تفسیر نادرست داده ها از یک آزمایش خون میکروبیولوژیکی (نتایج منفی کاذب در بیماران مبتلا به سپسیس، نتایج مثبت کاذب در غیاب آن)، روش های پرتو و رادیوایزوتوپ، آزمایش خون ایمونولوژیک (آنتی بادی برای برخی از عوامل عفونی، نشانگرهای تومور) و روش های دیگر. هنگام تفسیر نتایج به دست آمده، باید حساسیت، ویژگی و کارایی تشخیصی روش را در نظر گرفت.
مشکل خاصی در رمزگشایی ماهیت LNG مواردی از تب ایزوله است، زمانی که معاینه معمول اولیه نمی تواند علائم بالینی و آزمایشگاهی اضافی را که جهت جستجوی تشخیصی را تعیین می کند شناسایی کند. در چنین شرایطی، نظرسنجی اضافی غیرانتخابی است و هدف آن شناسایی برخی ویژگی های کلیدی اضافی برای تحقیقات هدفمند بعدی است. بر اساس برخی گزارش ها، تب همراه با علائم دیگر بیشتر در عفونت ها و تب ایزوله در تومورها و بیماری های سیستمیک مشاهده می شود.

سوالات درمانی (درمان یا عدم درمان؟)

مسئله توصیه و اعتبار تجویز درمان برای بیماران مبتلا به LNG قبل از رمزگشایی آن را نمی توان بدون ابهام حل کرد و بسته به موقعیت خاص باید به صورت جداگانه در نظر گرفته شود.
در بیشتر موارد، زمانی که وضعیت پایدار است، درمان باید متوقف شود. بزرگترین وسوسه برای یک پزشک تجویز آنتی بیوتیک درمانی است و در صورت عدم وجود اثر و با نامشخص ماندن وضعیت، هورمون های گلوکوکورتیکوئیدی. اغلب انتخاب یک یا گروه دیگر از داروها توجیه دقیق بالینی ندارد و به صورت تجربی انجام می شود. چنین رویکرد تجربی برای درمان احتمالاً باید غیرقابل قبول تلقی شود. در عین حال، در برخی شرایط، در صورتی که تأیید یک فرضیه تشخیصی اولیه غیرممکن باشد، می توان موضوع تجویز درمان آزمایشی را به عنوان یکی از روش های «تشخیص ex juvantibus» مطرح کرد. این در درجه اول برای درمان آزمایشی با داروهای سل اعمال می شود. در موارد دیگر، ممکن است تجویز هپارین برای ترومبوفلبیت مشکوک به ورید عمقی یا آمبولی ریوی، آنتی بیوتیک‌هایی که در بافت استخوانی (لینوکوزامین‌ها، فلوروکینولون‌ها) تجمع می‌یابند، برای استئومیلیت مشکوک توجیه شود. تجویز گلوکوکورتیکوئیدها به عنوان یک درمان آزمایشی نیاز به مراقبت ویژه دارد (سل، بیماری های چرکی حفره شکمی!) و باید منطق خاص خود را داشته باشد. استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است در مواردی توجیه شود که اثر آنها ممکن است ارزش تشخیصی داشته باشد، به عنوان مثال، در موارد مشکوک به پلی میالژی روماتیکا، بیماری استیل، تیروئیدیت تحت حاد. با این حال، باید به خاطر داشت که گلوکوکورتیکوئیدها می توانند تب را در تومورهای لنفوپرولیفراتیو کاهش یا از بین ببرند.

ادبیات:

1. Petersdorf RG. تب با منشا ناشناخته. پزشکی 1961؛ 40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. تب با منشأ ناشناخته. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. یک دوست قدیمی دوباره ملاقات کرد. Arch Int Med 1992؛ 152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. متخصص داخلی 1994؛ 35 (4): 415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. هایپرترمی در کلینیک داخلی// تر. قوس - 1981. - شماره 10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. تب با منشا نامشخص در کلینیک بیماریهای داخلی. م.، 1997.
7. Petersson T. تب با منشا مبهم. بررسی پیگیری 88 مورد. Acta Med Scand 1962؛ 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. تب با منشا ناشناخته: بررسی 80 امتیاز از منطقه Shivetsu ژاپن از 1966-1992.
9. کازانجیان PH. FUO: بررسی 86 بیمار تحت درمان در بیمارستان اجتماعی. Clin Infect Dis 1992؛ 15 (6): 968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Persistent perplexing pyrexie: برخی از نظرات در مورد علت شناسی و تشخیص. Med Clin N Amer 1970; 54 (3): 79-96.
11. Knockaert DP. ارزش بالینی گالیم 67 در ارزیابی FUO. Clin Infect Dis 1994؛ 18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. ماسک های تب دار تومورهای بدخیم// Ter. قوس -. 1985. - شماره. 6. - س 199-124.
13. دیدکوفسکی N.A., Dvoretsky L.I. در مورد تب های ناشناخته در عمل یک درمانگر // Sov. عسل. - 1980. - شماره 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. مسائل تشخیص افتراقی در سندرم تب با منشا ناشناخته در کلینیک بیماری های داخلی / / تر. قوس - 1981. - شماره 7. -با. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. رویکرد تشخیصی برای دوره های طولانی (پیشنهاد 72 مورد). Ann Med Int 1977؛ 128 (2): 99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. تیخومیرووا A.Yu. ماسک تب دار فئوکروموسیتوم // کلین. جرونتول - 1998. - شماره 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982؛ 107 (26): 1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. تاریخچه طبیعی هپاتیت الکلی Am J Dig Dis 1971؛ 16 (6): 481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. تب دارویی: یک ارزیابی انتقادی از مفاهیم مرسوم آن اینت مد 1987؛ 106 (5): 728-33.
20. لیپسکی BA، هیرشمن JV، تب دارویی. جاما 1981؛ 245 (8)؛ 851-85.
21. ریمان ح.ا. McCloskey RV. تب دوره ای مشکلات تشخیصی و درمانی جاما 1974؛ 228 (13): 1662-4.

همه متخصصان تشخیص دیر یا زود با وضعیت پاتولوژیک بیمار - تب با منشأ ناشناخته - مواجه می شوند. در مورد پزشک، این شرایط نیاز به توجه بیشتری دارد و برای بیمار، با اضطراب مداوم و بی اعتمادی فزاینده به پزشکی مدرن همراه است. با این حال، تب با منشاء ناشناخته (ICD-10 کد R50) برای مدت طولانی شناخته شده است. این مقاله در مورد خود آسیب شناسی، دلایل ظاهر آن و روش های تشخیص است. و همچنین در مورد الگوریتم جستجوی تشخیصی برای تب با منشاء ناشناخته که توسط متخصصان تشخیص مدرن استفاده می شود.

چرا دما بالا می رود

تنظیم حرارت بدن انسان در سطح رفلکس انجام می شود و وضعیت کلی بدن را نشان می دهد. افزایش دما پاسخ بدن با مکانیسم محافظ و تطبیقی ​​است.

سطوح زیر درجه حرارت بدن مشخصه یک فرد است:

• نرمال - از 36 تا 37 درجه سانتیگراد.
• زیر تب - از 37 تا 37.9 درجه سانتیگراد.
• تب - از 38 تا 38.9 درجه سانتیگراد.
• Pyretic - از 39 تا 40.9 درجه سانتیگراد.
• هیپرتب - از 41 درجه سانتیگراد و بالاتر.

مکانیسم افزایش دمای بدن توسط پیروژن ها ایجاد می شود - پروتئین هایی با وزن مولکولی کم که بر روی نورون های هیپوتالاموس عمل می کنند که منجر به افزایش تولید گرما در عضلات می شود. این منجر به لرز می شود و انتقال حرارت به دلیل باریک شدن رگ های خونی پوست کاهش می یابد.

پیروژن ها اگزوژن هستند (ماهیت باکتریایی، ویروسی و غیر باکتریایی، به عنوان مثال، آلرژن ها) و درون زا. دومی توسط خود بدن تولید می شود، به عنوان مثال، نورون های هیپوتالاموس یا خود سلول های نئوپلاسم های مختلف بدخیم و خوش خیم.

علاوه بر این، پیروژن ها به شکل اینترلوکین ها توسط سلول های پاسخ ایمنی - ماکروفاژها، مونوسیت ها، نوتروفیل ها، ائوزینوفیل ها، لنفوسیت های T تولید می شوند. آنها هستند که به بدن ما کمک می کنند تا با عفونت ها مقابله کند و از مهار فعالیت حیاتی عوامل بیماری زا در شرایط دمای بالا بدن اطمینان حاصل کند.

اطلاعات کل

تب با منشا ناشناخته یکی از پیچیده ترین آسیب شناسی است که چندان نادر نیست (تا 14٪ موارد در عمل داخلی). به طور کلی، این وضعیت زمانی است که بیمار:

• افزایش دما بیش از 38.3 درجه سانتیگراد وجود دارد که اصلی ترین (اغلب تنها) علامت وضعیت بالینی بیمار است.
• بیش از 3 هفته روشن می ماند.
• این تب با منشا ناشناخته (هیچ علتی پیدا نشد). حتی پس از 1 هفته جستجوی تشخیصی با استفاده از تکنیک های معمولی و اضافی.

مطابق با طبقه بندی بین المللی بیماری ها، کد ICD-10 برای تب با منشا ناشناخته R50 (تب با منشا ناشناخته) است.

زمینه

از زمان های قدیم، تب به عنوان حالتی همراه با افزایش دمای بدن بالاتر از زیر تب شناخته شده است. با ظهور دماسنج، برای پزشک نه تنها اعلام تب، بلکه تعیین علل آن نیز مهم شده است.

اما تا پایان قرن نوزدهم، تب با منشا ناشناخته علت مرگ بسیاری از بیماران باقی ماند. اولین مطالعات این بیماری در بیمارستان پیتر بنت بریگام (ایالات متحده آمریکا، 1930) انجام شد.

فقط از اواسط دهه 60 قرن گذشته، این وضعیت بالینی به طور گسترده ای شناخته شده است، زمانی که R. Petersdorf و R. Beeson نتایج مطالعات 100 بیمار را به مدت 2 سال منتشر کردند (تنها 85 مورد علت تب را مشخص کردند). در همان زمان، آن را در ICD-10 - تب با منشا ناشناخته کد R50 گنجانده شد.

اما تا سال 2003 هیچ طبقه بندی از این نوع تب ها وجود نداشت. امسال بود که Roth A.R. و Basello G.M. (ایالات متحده آمریکا) طبقه‌بندی تب‌های با منشأ ناشناخته و الگوریتمی برای جستجوی تشخیصی علل وقوع آن ارائه کرد.

در مقاله، ما فقط یک نمای کلی از علل احتمالی علت تصویر بالینی چنین آسیب شناسی ارائه خواهیم داد.

تصویر علامتی

علائم چنین تبی از تعریف آن ناشی می شود: درجه حرارت بالاتر از زیر تب است که بیش از 2 هفته طول می کشد (مستمر یا اپیزودیک) و معمولاً روش های تشخیصیدر هفته اول علت آن مشخص نشد.

تب می تواند حاد (تا 15 روز)، تحت حاد (16-45 روز)، مزمن (بیش از 45 روز) باشد.

با توجه به منحنی دما، تب عبارت است از:

• ثابت (دما در طول روز در محدوده 1 درجه در نوسان است).
• ملین (در طول روز نوسانات دما از 1 تا 2 درجه).
• متناوب (دوره های دمای طبیعی و بالا در عرض 1-3 روز).
• گیج کننده (روزانه یا در عرض چند ساعت درجه حرارت 3 درجه کاهش می یابد).
• بازگشت (دوره های افزایش دمای بدن با دوره هایی با دمای طبیعی بدن جایگزین می شود).
• موج مانند (تدریجی، از روز به روز، افزایش دما و کاهش همان آن).
• نادرست یا غیر معمول (نوسانات دما بدون الگوهای قابل مشاهده).
• منحرف شده (در صبح درجه حرارت بالاتر از عصر است).

گاهی تب با درد در ناحیه قلب، خفگی، تعریق، لرز همراه است. اغلب، تب تنها علامت بیماری است.

تب با منشا ناشناخته: الگوریتم جستجوی تشخیصی

الگوریتم توسعه یافته برای جستجوی علل آسیب شناسی شامل مراحل زیر است: معاینه و معاینه بیمار، مفهوم تشخیصی، فرمول بندی تشخیص و تأیید تشخیص.

در مرحله اول، مهمترین چیز در تعیین علل تب با منشأ ناشناخته (ICD-10 R50) تهیه یک گزارش دقیق است. بررسی ویژگی های آسیب شناسی ضروری است: وجود لرز، تعریق، علائم اضافی و سندرم ها. در این مرحله معاینات معمول آزمایشگاهی و ابزاری تجویز می شود.

اگر در این مرحله تشخیص ایجاد نشد، آنها به مرحله بعدی الگوریتم تب با منشا ناشناخته می روند - جستجوی تشخیصی و فرمول بندی یک مفهوم تشخیصی اولیه بر اساس تمام داده های موجود. وظیفه این است که یک برنامه منطقی برای معاینات بعدی با استفاده از روش های بهینه آموزنده در چارچوب مفهوم تشخیصی ایجاد کنید.

در مراحل بعدی همه علائم همزمانو همچنین سندرم اضافی پیشرو، که محدوده احتمالی آسیب شناسی ها و بیماری ها را تعیین می کند. سپس تشخیص و علل وضعیت پاتولوژیک تب با منشاء ناشناخته، کد R50 مطابق با ICD-10 مشخص می شود.

تعیین علت این شرایط دشوار است و متخصص تشخیص باید از دانش کافی در تمام شاخه های پزشکی برخوردار باشد و همچنین الگوریتم اقدامات را برای تب های با منشاء ناشناخته دنبال کند.

چه زمانی درمان را شروع کنیم

انتصاب درمان برای بیماران مبتلا به تب با منشا ناشناخته (ICD-10 کد R50) تا زمانی که جستجوی تشخیصی به طور کامل رمزگشایی شود، سوالی دور از ابهام است. باید به طور انحصاری برای هر بیمار در نظر گرفته شود.

اغلب، در شرایط پایدار یک بیمار با تب با منشأ ناشناخته، توصیه های پزشک به استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهاب کاهش می یابد. تجویز آنتی بیوتیک درمانی و گلوکوکورتیکواستروئیدها یک رویکرد تجربی در نظر گرفته می شود که در این مورد غیرقابل قبول است. مصرف این گروه از داروها می تواند منجر به عمومی شدن عفونت و بدتر شدن وضعیت بیمار شود.

تجویز آنتی بیوتیک ها بدون توجیه کافی نیز می تواند منجر به آسیب شناسی سیستمیک بافت همبند (خون، استخوان، غضروف) شود.

موضوع درمان آزمایشی تنها در صورتی قابل بحث است که از آن به عنوان یک روش تشخیصی استفاده شود. به عنوان مثال، انتصاب داروهای سل برای حذف سل.

در صورت مشکوک به ترومبوفلبیت یا آمبولی ریه، تجویز داروهایی که به کاهش هماتوکریت (هپارین) کمک می کنند، توصیه می شود.

چه آزمایشاتی را می توان سفارش داد

پس از تجزیه و تحلیل تاریخچه و نتایج اولیه معاینه، پزشک ممکن است مطالعات زیر را تجویز کند:

• تجزیه و تحلیل کلی ادرار
• تجزیه و تحلیل عمومی و بیوشیمیایی خون.
• انعقاد خون، تجزیه و تحلیل هماتوکریت.
• تست آسپرین
• بررسی انتقال عصبی و رفلکس ها.
• دماسنج به مدت 3 ساعت.
• واکنش مانتو
• اشعه ایکس نور.
• مطالعات اکوکاردیوگرافی
• معاینه اولتراسوند حفره شکمی و دستگاه ادراری تناسلی.
• رزونانس مغناطیسی و توموگرافی کامپیوتری مغز.
• مشاوره متخصصان باریک - متخصص زنان، اورولوژیست، متخصص مغز و اعصاب، متخصص گوش و حلق و بینی.

تحقیقات تکمیلی

آزمایشات و مطالعات اضافی ممکن است مورد نیاز باشد.

علل تصویر بالینی

طبق آمار، علل سندرم تب با منشا ناشناخته در 50٪ موارد، فرآیندهای مختلف عفونی و التهابی، در 30٪ - تومورهای مختلف، در 10٪ - بیماری های سیستمیک (واسکولیت، کلاژنوز) و در 10٪ - سایر موارد است. آسیب شناسی ها در عین حال در 10 درصد موارد نمی توان علت تب را در طول زندگی بیمار مشخص کرد و در 3 درصد موارد حتی پس از مرگ بیمار نیز علت تب نامشخص باقی می ماند.

به طور خلاصه، علل چنین شرایطی می تواند موارد زیر باشد:

• عفونت های دستگاه ادراری، عفونت های استرپتوکوکی، پیلونفریت، آبسه ها، سل و غیره.
• فرآیندهای التهابی در بافت های همبند - روماتیسم، واسکولیت.
• تومورها و نئوپلاسم ها - لنفوم، سرطان ریه و سایر اندام ها، لوسمی.
• بیماری های ارثی.
• آسیب شناسی متابولیک
• آسیب و آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی.
• آسیب شناسی دستگاه گوارش.

در حدود 15 درصد موارد، علت واقعی تب نامشخص باقی می ماند.

تب دارویی

در تب با منشا ناشناخته، داشتن اطلاعات کامل در مورد بیمار که هر دارویی مصرف می کند، مهم است. اغلب اوقات، افزایش دمای بدن نشانه ای از افزایش حساسیت بیمار به داروها است. در این حالت ممکن است مدتی پس از مصرف دارو دما افزایش یابد.

در صورت قطع دارو، اگر تب طی 1 هفته قطع نشود، پیدایش دارویی آن تایید نمی شود.

تب می تواند ناشی از:

طبقه بندی مدرن

نوزولوژی تب با منشا ناشناخته، کد ICD-10 R50، در دهه های اخیر دستخوش تغییراتی شده است. انواع تب در حالت های نقص ایمنی، مونونوکلئوز، بورلیوز وجود داشت.

که در طبقه بندی مدرنچهار گروه تب با منشا ناشناخته وجود دارد:

• نوع کلاسیک، که همراه با بیماری های قبلا شناخته شده ("بیماری های رایج با یک دوره غیر معمول")، شامل یک سندرم است. خستگی مزمن، بیماری لایم.
• تب در پس زمینه نوتروپنی (نقض شمارش خون به سمت کاهش تعداد نوتروفیل ها).
• تب های بیمارستانی (منشا باکتریایی).
• شرایط مرتبط با HIV (میکروباکتریوز، سیتومگالوویروس، کریپتوکوکوز، هیستوپلاسموز).

خلاصه کنید

طیف پاتولوژی هایی که زمینه ساز تب با منشأ ناشناخته است بسیار گسترده است و بیشتر از همه را شامل می شود گروه های مختلف. این بر اساس بیماری های رایج است، اما با یک دوره غیر معمول. به همین دلیل است که جستجوی تشخیصی برای این آسیب شناسی شامل روش های بالینی و تشخیصی اضافی با هدف شناسایی سندرم های اضافی اصلی است. بر اساس آنها، بررسی اولیه و سپس تعیین پیدایش واقعی وضعیت پاتولوژیک بیمار امکان پذیر است.

زیر تب با منشا ناشناخته(LNG) به موارد بالینی اطلاق می شود که با افزایش مداوم (بیش از 3 هفته) درجه حرارت بدن بالای 38 درجه سانتیگراد، که اصلی ترین یا حتی تنها علامت است، مشخص می شود، در حالی که علل بیماری علیرغم بررسی های فشرده (توسط معمولی) نامشخص است. و روش های آزمایشگاهی اضافی). تب با منشا ناشناخته ممکن است به دلیل فرآیندهای عفونی و التهابی باشد. بیماری های انکولوژیکبیماری های متابولیک، آسیب شناسی ارثی، بیماری های سیستمیک بافت همبند. وظیفه تشخیصی شناسایی علت افزایش دمای بدن و ایجاد تشخیص دقیق است. برای این منظور، یک معاینه گسترده و جامع از بیمار انجام می شود.

ICD-10

R50تب با منشا ناشناخته

اطلاعات کلی

زیر تب با منشا ناشناخته(LNG) به موارد بالینی اطلاق می شود که با افزایش مداوم (بیش از 3 هفته) درجه حرارت بدن بالای 38 درجه سانتیگراد، که اصلی ترین یا حتی تنها علامت است، مشخص می شود، در حالی که علل بیماری علیرغم بررسی های فشرده (توسط معمولی) نامشخص است. و روش های آزمایشگاهی اضافی).

تنظیم حرارت بدن به صورت انعکاسی انجام می شود و نشانگر وضعیت عمومی سلامتی است. بروز تب (> 37.2 درجه سانتی گراد با اندازه گیری زیر بغل و > 37.8 درجه سانتی گراد با اندازه گیری های دهانی و مقعدی) با پاسخ، واکنش محافظتی و سازگاری بدن به بیماری مرتبط است. تب یکی از اولین علائم بسیاری از بیماری ها (نه تنها عفونی) است، زمانی که سایر تظاهرات بالینی بیماری هنوز مشاهده نشده است. این امر باعث ایجاد مشکل در تشخیص این بیماری می شود. برای تعیین علل تب با منشأ ناشناخته، آزمایش‌های تشخیصی گسترده‌تری مورد نیاز است. شروع درمان، از جمله کارآزمایی، قبل از تعیین علل واقعی LNG به شدت به صورت جداگانه تجویز می شود و توسط یک مورد بالینی خاص تعیین می شود.

علل و مکانیسم ایجاد تب

تب کمتر از 1 هفته معمولاً با عفونت های مختلف همراه است. تبی که بیش از 1 هفته طول بکشد به احتمال زیاد به دلیل برخی بیماری های جدی است. در 90 درصد موارد تب به دلیل عفونت های مختلف، نئوپلاسم های بدخیم و ضایعات سیستمیک بافت همبند ایجاد می شود. علت تب با منشا ناشناخته ممکن است شکل غیر معمول یک بیماری شایع باشد؛ در برخی موارد، علت افزایش دما نامشخص است.

مکانیسم افزایش دمای بدن در بیماری های همراه با تب به شرح زیر است: پیروژن های اگزوژن (با طبیعت باکتریایی و غیر باکتریایی) از طریق پیروژن درون زا (لکوسیت، ثانویه) که یک پروتئین با وزن مولکولی پایین تولید می شود، بر مرکز تنظیم حرارت در هیپوتالاموس تأثیر می گذارد. بدن پیروژن درون زا بر نورون های حساس به حرارت هیپوتالاموس تأثیر می گذارد و منجر به افزایش شدید تولید گرما در عضلات می شود که با لرز و کاهش انتقال حرارت به دلیل انقباض عروق پوست آشکار می شود. همچنین به طور تجربی ثابت شده است که تومورهای مختلف (تومورهای لنفوپرولیفراتیو، تومورهای کبد، کلیه ها) می توانند خود تولید کننده پیروژن درون زا باشند. نقض تنظیم حرارت گاهی اوقات با آسیب به سیستم عصبی مرکزی مشاهده می شود: خونریزی، سندرم هیپوتالاموس، ضایعات ارگانیک مغز.

طبقه بندی تب با منشا ناشناخته

انواع مختلفی از سیر تب با منشا ناشناخته وجود دارد:

• کلاسیک (بیماری های قبلا شناخته شده و جدید (بیماری لایم، سندرم خستگی مزمن)؛
• بیمارستانی (تب در بیماران بستری در بیمارستان و تحت مراقبت های ویژه، 2 روز یا بیشتر پس از بستری شدن ظاهر می شود).
• نوتروپنیک (تعداد نوتروفیل ها در کاندیدیازیس، تبخال).
• مرتبط با HIV (عفونت HIV در ترکیب با توکسوپلاسموز، سیتومگالوویروس، هیستوپلاسموز، مایکوباکتریوز، کریپتوکوکوز).

با توجه به سطح افزایش، دمای بدن متمایز می شود:

• زیر تب (از 37 تا 37.9 درجه سانتیگراد)،
• تب (از 38 تا 38.9 درجه سانتیگراد)،
• تب دار (بالا، از 39 تا 40.9 درجه سانتیگراد)،
• هیپرتب (بیش از حد، از 41 درجه سانتیگراد و بالاتر).

طول مدت تب می تواند:

• حاد - تا 15 روز،
• تحت حاد - 16-45 روز،
• مزمن - بیش از 45 روز.

با توجه به ماهیت تغییرات منحنی دما در طول زمان، تب ها متمایز می شوند:

• ثابت - برای چند روز دمای بدن بالا (~ 39 درجه سانتیگراد) با نوسانات روزانه در 1 درجه سانتیگراد (تیفوس، پنومونی لوبار و غیره) وجود دارد.
• ملین - در طول روز دما از 1 تا 2 درجه سانتیگراد متغیر است، اما به سطوح طبیعی نمی رسد (با بیماری های چرکی).
• متناوب - با دوره های متناوب (1-3 روز) دمای بدن طبیعی و بسیار بالا (مالاریا).
• گیج کننده - روزانه یا در فواصل چند ساعته تغییرات دما با تغییرات شدید (شرایط سپتیک) قابل توجه است (بیش از 3 درجه سانتیگراد).
• بازگشت - یک دوره افزایش دما (تا 39-40 درجه سانتیگراد) با یک دوره دمای زیر تب یا طبیعی (تب عود کننده) جایگزین می شود.
• موج دار - با افزایش تدریجی (روز به روز) و کاهش تدریجی مشابه دما (لنفوگرانولوماتوز، بروسلوز) آشکار می شود.
• نادرست - هیچ الگوی نوسانات دمای روزانه (روماتیسم، ذات الریه، آنفولانزا، بیماری های انکولوژیکی) وجود ندارد.
• انحرافی - خوانش دمای صبحگاهی بیشتر از عصر است (سل، عفونت های ویروسی، سپسیس).

علائم تب با منشا ناشناخته

اصلی ترین (گاهی اوقات تنها) علامت بالینی تب با منشا ناشناخته افزایش دمای بدن است. برای مدت طولانی، تب می تواند بدون علامت یا همراه با لرز، تعریق بیش از حد، درد قلب و خفگی باشد.

تشخیص تب با منشا ناشناخته

برای تشخیص تب با منشأ ناشناخته باید معیارهای زیر به شدت رعایت شود:

• دمای بدن بیمار 38 درجه سانتیگراد یا بالاتر است.
• تب (یا افزایش دوره ای دما) به مدت 3 هفته یا بیشتر مشاهده می شود.
• تشخیص پس از معاینات با روش های مرسوم مشخص نشد.

تشخيص بيماران تب دار دشوار است. تشخیص علل تب عبارتند از:

• تجزیه و تحلیل کلی خون و ادرار، کواگولوگرام؛
• آزمایش خون بیوشیمیایی (قند، ALT، AST، CRP، اسیدهای سیالیک، پروتئین کل و فراکسیون های پروتئین)؛
• تست آسپرین؛
• دماسنج سه ساعته؛
• واکنش مانتو؛
• رادیوگرافی ریه ها (تشخیص سل، سارکوئیدوز، لنفوم، لنفوگرانولوماتوز).
• اکوکاردیوگرافی (به استثنای میکسوم، اندوکاردیت)؛
• سونوگرافی حفره شکم و کلیه ها؛
• مشاوره با متخصص زنان، متخصص مغز و اعصاب، پزشک گوش و حلق و بینی.

برای شناسایی علل واقعی تب، همراه با پذیرفته شده کلی تست های آزمایشگاهیتحقیقات اضافی کاربردی است. برای این منظور موارد زیر تعیین می شود:

• بررسی میکروبیولوژیکی ادرار، خون، سواب از نازوفارنکس (به شما امکان می دهد عامل ایجاد کننده عفونت را شناسایی کنید)، آزمایش خون برای عفونت های داخل رحمی.
• جداسازی یک کشت ویروسی از اسرار بدن، DNA آن، تیتر آنتی بادی ویروسی (به شما امکان می دهد سیتومگالوویروس، توکسوپلاسموز، تبخال، ویروس اپشتین بار را تشخیص دهید).
• تشخیص آنتی بادی های HIV (روش کمپلکس ایمونوسوربنت متصل به آنزیم، تست وسترن بلات).
• معاینه اسمیر ضخیم خون زیر میکروسکوپ (برای حذف مالاریا)؛
• آزمایش خون برای فاکتور ضد هسته ای، سلول های LE (برای حذف لوپوس اریتماتوز سیستمیک)؛
• سوراخ شدن مغز استخوان (برای حذف لوسمی، لنفوم)؛
• توموگرافی کامپیوتری حفره شکمی (رد کردن فرآیندهای تومور در کلیه ها و لگن).
• سینتی گرافی اسکلتی (تشخیص متاستازها) و تراکم سنجی (تعیین تراکم استخوان) در استئومیلیت، تومورهای بدخیم.
• مطالعه دستگاه گوارش با روش تشخیص پرتو، آندوسکوپی و بیوپسی (با فرآیندهای التهابی، تومورها در روده).
• انجام واکنش های سرولوژیکی، از جمله واکنش های هماگلوتیناسیون غیر مستقیم با گروه روده(با سالمونلوز، بروسلوز، بیماری لایم، تیفوئید)؛
• جمع آوری داده ها در مورد واکنش های آلرژیک به داروها (در صورت مشکوک بودن به بیماری دارویی).
• بررسی سابقه خانوادگی از نظر وجود بیماری های ارثی (به عنوان مثال، تب مدیترانه ای خانوادگی).

برای تشخیص درست تب، ممکن است تاریخچه تکرار شود، تحقیقات آزمایشگاهی، که در مرحله اول ممکن است اشتباه یا نادرست تخمین زده شود.

درمان تب با منشا ناشناخته

در صورتی که وضعیت بیمار با تب پایدار باشد، در بیشتر موارد باید از درمان خودداری شود. درمان آزمایشی برای یک بیمار تب دار (داروهای سل برای مشکوک به سل، هپارین برای ترومبوفلبیت سیاهرگ عمقی مشکوک، آمبولی ریه، آنتی بیوتیک های تثبیت کننده استخوان برای استئومیلیت مشکوک) گاهی مورد بحث قرار می گیرد. انتصاب هورمون های گلوکوکورتیکوئیدی به عنوان یک درمان آزمایشی زمانی توجیه می شود که اثر استفاده از آنها بتواند در تشخیص کمک کند (در صورت مشکوک شدن به تیروئیدیت تحت حاد، بیماری استیل، پلی میالژی روماتیکا).

در درمان بیماران مبتلا به تب داشتن اطلاعاتی در مورد احتمال مصرف قبلی داروها بسیار مهم است. واکنش به دارو در 5-3 درصد موارد ممکن است با افزایش دمای بدن آشکار شود و تنها یا اصلی ترین علامت بالینی حساسیت به دارو باشد. تب دارویی ممکن است بلافاصله ظاهر نشود، اما پس از مدت معینی پس از مصرف دارو، و هیچ تفاوتی با تب های دیگر ندارد. در صورت مشکوک شدن به تب دارویی، قطع مصرف ضروری است این داروو نظارت بر بیمار اگر تب ظرف چند روز از بین برود، علت آن مشخص می‌شود و اگر افزایش دمای بدن ادامه یابد (در عرض 1 هفته پس از قطع دارو)، ماهیت دارویی تب تایید نمی‌شود.

گروه های مختلفی از داروها وجود دارند که می توانند باعث تب دارویی شوند:

• ضد میکروبی ها (بیشتر آنتی بیوتیک ها: پنی سیلین ها، تتراسایکلین ها، سفالوسپورین ها، نیتروفوران ها و غیره، سولفونامیدها)؛
• داروهای ضد التهابی (ایبوپروفن، اسید استیل سالیسیلیک)؛
• داروهای مورد استفاده در بیماری های دستگاه گوارش (سایمتیدین، متوکلوپرامید، ملین ها، که شامل فنل فتالئین) می شود.
• داروهای قلبی عروقی (هپارین، آلفا متیل دوپا، هیدرالازین، کینیدین، کاپتوپریل، پروکائین آمید، هیدروکلروتیازید).
• داروهای مؤثر بر سیستم عصبی مرکزی (فنوباربیتال، کاربامازپین، هالوپریدول، کلرپرومازین تیوریدازین).
• داروهای سیتوتوکسیک (بلئومایسین، پروکاربازین، آسپاراژیناز)؛
• سایر داروها (آنتی هیستامین ها، ید، آلوپورینول، لوامیزول، آمفوتریسین B).

از آنجایی که تب یک واکنش جهانی به انواع ضایعات بدن است، هیچ جستجوی تشخیصی یک طرفه ای امکان پذیر نیست.

برای انجام یک تشخیص افتراقی واجد شرایط در بیماران تب دار، درمانگر باید تظاهرات بالینی و سیر نه تنها بیماری های متعدد را بداند. اعضای داخلی، بلکه پاتولوژی مرتبط است که از صلاحیت متخصصان عفونی، انکولوژیست ها، هماتولوژیست ها، فیزیاترها، آسیب شناسان اعصاب و جراحان مغز و اعصاب است. با این واقعیت که هیچ رابطه مستقیمی بین ارتفاع تب و داده های قابل تشخیص عینی وجود ندارد، مشکلات افزایش می یابد.

شرح حال

در مرحله اول طرح جستجوی تشخیصی، تجزیه و تحلیل اطلاعات آنامنستیک، انجام معاینه بالینی کامل بیمار و انجام تست های آزمایشگاهی ساده ضروری است.

هنگام جمع آوری یک خاطره، به حرفه، تماس ها، بیماری های گذشته، واکنش های آلرژیک در گذشته، داروهای قبلی، واکسیناسیون ها و غیره توجه می شود. ماهیت تب (سطح درجه حرارت، نوع منحنی، لرز) روشن می شود.

معاینه بالینی

در طول معاینه، وضعیت پوست، غشاهای مخاطی، لوزه های پالاتین، غدد لنفاوی، مفاصل، وریدی و سیستم شریانی، ریه ها، کبد و طحال. معاینه بالینی کامل به تشخیص اندام یا سیستم آسیب دیده کمک می کند، که باید با جستجوی علت سندرم تب دنبال شود.

تحقیقات آزمایشگاهی

ساده ترین آزمایشات آزمایشگاهی انجام می شود: آزمایش خون عمومی با تعیین سطح پلاکت ها و رتیکولوسیت ها، آزمایش کلی ادرار، کل پروتئین و فراکسیون پروتئین، قند خون، بیلی روبین، AsAT، AlAT، اوره بررسی می شود.

برای رد بیماری های تیفوئید و پاراتیفوئید و مالاریا، برای همه بیماران تب دار با تشخیص نامشخص آزمایش خون برای کشت خون، واکنش ویدال، RSK، مالاریا (قطره ضخیم)، آنتی بادی برای HIV تجویز می شود.

اشعه ایکس (نه فلوروسکوپی!) از اندام های قفسه سینه انجام می شود، نوار قلب گرفته می شود.

اگر در این مرحله آسیب شناسی هر سیستم یا اندام خاصی آشکار شود، جستجوی بیشتر به طور هدفمند طبق برنامه بهینه انجام می شود. اگر تب تنها یا سندرم پیشرو باشد و تشخیص آن نامشخص باشد، باید به مرحله بعدی جستجو رفت.

با یک بیمار تب دار باید گفت و گو کرد تا وقتی دمای بدن بالا می رود وحشت زده نشود و «بنده دماسنج» نشود.

مشاوره متخصصان باریک

با هیپرترمی تک علامتی در برابر پس زمینه پارامترهای آزمایشگاهی طبیعی، لازم است که موارد زیر را حذف کنید: هیپرترمی مصنوعی، تیروتوکسیکوز و نقض تنظیم حرارت مرکزی. شرایط زیر تب می تواند پس از یک روز کاری سخت، استرس عاطفی و فعالیت بدنی رخ دهد.

اگر تغییراتی در پارامترهای آزمایشگاهی وجود داشته باشد، با در نظر گرفتن تظاهرات بالینی، ویژگی های واکنش خون، ماهیت منحنی تب، متخصصان مناسب می توانند در فرآیند تشخیص شرکت کنند. در صورت لزوم، بیمار می تواند توسط متخصص عفونی، متخصص زنان، هماتولوژیست، پزشک گوش و حلق و بینی، انکولوژیست و سایر متخصصان مشاوره شود. اما معاینه بیمار توسط متخصص باریک به منظور روشن شدن تشخیص، مسئولیت و نیاز به معاینه کامل توسط پزشک معالج را برطرف نمی کند.

اگر علت تب نامشخص است، باید به مرحله بعدی جستجو بروید. با در نظر گرفتن سن، وضعیت بیمار، ماهیت منحنی دما و تصویر خون، پزشک باید خود را در مورد ماهیت تب مشخص کند و آن را به یکی از گروه‌ها نسبت دهد: عفونی یا جسمی.

جستجوی تشخیصی برای بیماری مشکوک عفونی

در صورت تب عفونی (عفونت های تیفوپاراتیفوئید و مالاریا در مراحل قبلی تشخیص مستثنی شده بودند)، اول از همه باید احتمال یک فرآیند سل را به دلیل شیوع بیماری و شدت عواقب موارد تشخیص داده نشده به خاطر بسپارید. بیمار تحت اشعه ایکس ریه و توموگرافی، واکنش مانتو، کشت مکرر خلط برای باسیل کوخ قرار می گیرد. علاوه بر ضایعات ریوی، سل با سایر نقاط ممکن است.

اگر مشکوک به عفونت باکتریایی باشد، همانطور که با داده های آزمایشگاهی (لکوسیتوز، نوتروفیلی با تغییر به چپ، دانه بندی نوتروفیل سمی)، خون برای عقیمی کشت داده می شود. نمونه گیری خون برای عقیمی و کشت خون بر اساس زمان روز یا مصرف غذا تنظیم نمی شود. مصرف مکرر باید انجام شود (تا 5 مورد در طول روز)، به ویژه در هنگام افزایش دمای بدن.

از هفته دوم بیماری، واکنش های سرولوژیکی امکان پذیر است. در صورت لزوم، صداگذاری اثنی عشر، کاشت خلط، ادرار، مدفوع و صفرا انجام می شود.

شایع ترین هیپرترمی عفونی با منشا ناشناخته در سپسیس و اندوکاردیت عفونی اولیه مشاهده می شود. از دست دادن عفونت مننگوکوکی در یک بیمار، همراه با علائم بالینی مشخص، به ویژه خطرناک است.

اگر ماهیت ویروسی بیماری مشکوک باشد، در صورت امکان واکنش های سرولوژیکی (RSK، RIGA و غیره) نشان داده می شود. افزایش تشخیصی در تیتر آنتی بادی های خنثی کننده ویروس در سرم های جفت شده رمزگشایی از تشخیص را فراهم می کند. با این حال، نتیجه مطالعات ویروس شناسی زودتر از 10 روز بعد، زمانی که تظاهرات بالینی عفونت ممکن است ناپدید شوند، آماده است.

تاریخچه اپیدمیولوژیک

تاریخچه اپیدمیولوژیک نیز برای شناسایی بیماری های عجیب و غریب (حوایی) که در مراحل اولیه با سندرم تب رخ می دهد، مهم است.

تشخیص سپسیس

با هیپرترمی، همراه با خشکی و احساس سوزش در حفره دهان، پرخونی غشاهای مخاطی، "جمع شدن" در گوشه های لب، مطالعه فلور قارچی برای حذف سپسیس کاندیدیال در بیمار ضروری است.

حذف فرآیند تومور

در مورد تب طولانی مدت بدون داده های محلی، حذف سپسیس و اندوکاردیت عفونی، افزایش ESR و وجود کم خونی متوسط، تقریباً همیشه در مورد یک فرآیند تومور یا بیماری های بافت همبند منتشر صحبت می کنیم.

معمولاً تب های جسمی در پس زمینه کاهش وزن، افزایش واضح ESR و تغییر در سایر پارامترهای آزمایشگاهی رخ می دهد.

برای حذف بیماری های بافت همبند منتشر، در موارد نادری که به صورت تک علامتی رخ می دهد، آزمایش خون برای فاکتور روماتوئید، سلول های لوپوس، آنتی بادی های DNA، فاکتور ضد هسته ای، ایمونوگلوبولین ها تجویز می شود. در صورت لزوم بیوپسی اسکلتی عضلانی انجام می شود. اطلاعات تکمیلیبرای تشخیص افتراقی تب های خودایمنی و عفونی، مطالعه تست NBT ارائه می دهد. سطح آن در آسیب شناسی عفونی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اگر ماهیت توموری هیپرترمی مشکوک باشد، مطالعات بیشتری برای حذف هموبلاستوز (این شامل لنفوگرانولوماتوز) و تومورهای بدخیم انجام می شود. تشخیص سیتوپنی یا ترومبوسیتوپنی، گرادیان M در طی الکتروفورز پروتئین های سرم، سندرم هموراژیک و سایر تظاهرات بالینی مشخصه هموبلاستوزها به عنوان نشانه ای برای بیوپسی ترفین یا سوراخ استرنوم و مطالعه میلوگرام عمل می کند. وجود غدد لنفاوی بزرگ شده استدلال مهمی به نفع بیوپسی گره است. تحت شرایط موجود، رادیوگرافی مدیاستن نشان داده شده است.

برای رد تشخیص تومورهای بدخیم، معاینه اولتراسوند اندام های شکمی و روش های خاص معاینه اشعه ایکس (کوله سیستوگرافی، اوروگرافی دفعیفلوروسکوپی معده، ایریگوسکوپی). در صورت لزوم، معاینه آندوسکوپی معده و روده، اسکن رادیوایزوتوپ کبد انجام می شود. در برخی موارد معاینه آنژیوگرافی حفره شکمی یا فضای خلفی صفاقی انجام می شود.

برای تشخیص تشکیلات داخل و خلف صفاق، آبسه ها و بزرگ شدن غدد لنفاوی حفره شکمی، در صورت امکان، سینتی گرافی با سیترات گالیوم انجام می شود. در حال حاضر توموگرافی کامپیوتری به طور گسترده ای برای تشخیص تومورهای بدخیم استفاده می شود.

لاپاراتومی تشخیصی

اگر تمام مراحل جستجوی تشخیصی تکمیل شود، اما علت سندرم تب نامشخص باشد، لاپاراتومی اندیکاسیون دارد. اگر در این مرحله از تشخیص شک در مورد وجود یک فرآیند سل نهفته در بیمار وجود داشته باشد، تجویز درمان آزمایشی (آزمایشی) سل مجاز است.

گاهی اوقات شرایطی پیش می‌آید که علی‌رغم انجام مطالعات جامع و استفاده از روش‌های موجود، مشاوره با متخصصان، علت هایپرترمی نامشخص باقی می‌ماند. در چنین موارد استثنایی، محتمل ترین تشخیص با توجه به داده های بالینی و آزمایشگاهی ایجاد می شود و نظارت بیشتر بر بیمار به صورت پویا انجام می شود. اگر علائم جدید ظاهر شود، معاینه دوم یا اضافی انجام می شود.

تعریف

این گروه شامل بیمارانی می‌شود که دمای تب‌دار حداقل 2 هفته طول می‌کشد و علائم دیگری که اجازه تشخیص خاص را می‌دهد ندارند. برخی از نویسندگان از معیارهای دیگری استفاده می کنند - دمای تب به مدت 3 هفته بدون تشخیص در تنظیمات سرپایییا در عرض 1 هفته - در بیمارستان. نامگذاری ادبیات انگلیسی زبان تب با منشأ ناشناخته - FUO، کاملاً دقیق نیست، زیرا در برخی از کودکان افزایش دما ماهیت غیر تب زا دارد، بنابراین اصطلاح تب (تب) به شدت برای آنها قابل استفاده نیست.

اما طبق تعریف، مطالعات معمول (سونوگرافی، رادیوگرافی، ECG، میکروسکوپ قطره ضخیم، r.) در کودکان مبتلا به DLNP تغییراتی را نشان نمی دهد که افزایش مداوم دما را توضیح دهد، که دلیل بررسی بیشتر است.

کودکان با دمای غیر تب زا

در تمام موارد تب طولانی، اولین قدم تشخیص ماهیت آن است که با شمارش نبض در اوج تب و همچنین ارزیابی آسیب شناسی سیستم عصبی که می تواند باعث افزایش دما شود، به دست می آید.

در این کودکان، دمای نوروژنیک ممکن است با اختلال عملکرد هیپوتالاموس همراه باشد. در برخی از آنها می توان عدم انقباض مردمک را به دلیل توسعه نیافتگی اسفنکتر مژگانی تشخیص داد (توسعه آن با توسعه ساختارهای هیپوتالاموس همراه است). با دیسائوتونومی خانوادگی، بیمار اشک ندارد، رفلکس قرنیه کاهش می یابد. افزایش دما در این کودکان اغلب با تعریق زیاد همراه است.

در کودکان 1-2 ساله، سندرم هیپرترمی همراه با افت فشار خون عضلانی وجود دارد. با دمای پایین تب یا زیر تب، تاخیر در رشد حرکتی به دلیل افت فشار خون عمومی عضلانی ظاهر می شود. دما ثابت است، با شتاب نبض همراه نیست و با معرفی آسپرین کاهش نمی یابد. هیچ نشانه ای از التهاب در تجزیه و تحلیل وجود ندارد، تعدادی از بیماران سطح پایین IgA در خون دارند. دما تحت تأثیر قرار نمی گیرد. به طور کلی، بیماری به طور خوش خیم جریان می یابد، در سن 2-3 سالگی، همه علائم ناپدید می شوند.

تب مداوم در بیمارانی که تشخیص داده نشده اند مشاهده می شود دیابت بی مزه. تب دارویی نیز باید در نظر گرفته شود، بنابراین قطع دارو ممکن است به تشخیص کمک کند.

درجه حرارت خیالی در نوجوانان، عمدتاً در دختران 10-12 ساله (سندرم مونچاوزن) شایع تر است. یک رکورد دما معمولاً نوسانات قابل توجهی را بین اندازه گیری ها نشان می دهد، با نقض شرایط عمومی یا سایر شکایات همراه نیست. یافته های آزمایشگاهی، اغلب بسیار دقیق، نشان دهنده آسیب شناسی نیست. افزایش دما در چنین کودکانی با شتاب نبض همراه نیست، هنگامی که با 2 دماسنج اندازه گیری می شود، معمولاً نتایج کاملاً متفاوتی به دست می آید، دمای دهان یا مقعد معمولاً طبیعی است. این کمک می کند تا دمای واقعی زیر بغل، اندازه گیری آن توسط والدین یا پرستاری که انگشت خود را همراه با دماسنج ترک می کند، آشکار شود.

تاکتیک های درمانیآنتی بیوتیک ها در چنین مواردی نشان داده نمی شوند، در عمل مشخص می شود که آنها معمولاً قبلاً بدون هیچ نتیجه ای استفاده شده اند. شناسایی علت درجه حرارت، بررسی بیشتر را غیر ضروری می کند.

کودکان مبتلا به تب تب زا

در میان کودکان مبتلا به DLNP، بیماران مبتلا به تب تب‌زای واقعی (همراه با تسریع نبض و پاسخ به تجویز NSAIDs) غالب هستند. معمولاً این کودکان با علائم بیماری جدی - کاهش وزن، خستگی، دردهای مختلف، کم خونی، افزایش ESR (بالای 30 میلی متر در ساعت)، سطح CRP و اغلب - IgG تحت نظر قرار می گیرند.

تب پیروژنیک ممکن است با عفونت ها، بیماری های روماتیسمی، بیماری های التهابی روده، فرآیندهای بدخیم همراه باشد. درجه حرارت پایدار در کودکان مبتلا به بیماری های التهابی چرکی تشخیص داده نشده (آبسه های کبد، مغز، کاربونکل کلیه، استئومیلیت و غیره) مشاهده می شود، تا زمانی که کانون چرکی تخلیه نشود، در پس زمینه آنتی بیوتیک ها کاهش نمی یابد.

از میان عفونت‌ها، دمای پایدار «غیرقابل درک» ممکن است مشخصه تب حصبه، شکل حصبه تولارمی، سیفلیس، لیستریوز، بروسلوز، بیماری خراش گربه، یرسینیوز، لپتوسپیروز، بیماری لایم باشد، به خصوص اگر تظاهرات اولیه بیماری مشاهده شده باشد. . تب مداوم در پس زمینه اسپلنومگالی از ویژگی های لیشمانیوز است. وجود اوج و سطح بالای ائوزینوفیلی در کودک به نفع توکسوکاریازیس صحبت می کند. برای رمزگشایی این اشکال، جمع آوری یک تاریخچه در مورد احتمال ابتلا به هر یک از این عفونت ها و همچنین تنظیم آزمایش های تشخیصی مناسب مهم است.

تب مداوم ناشی از باکتریمی طولانی مدت است که تشخیص آن در غیاب کانون های پیمیک به بذر پاتوژن از خون بستگی دارد. انجام یک درمان آنتی بیوتیکی "آزمایشی" در این موارد معمولاً منجر به عادی سازی دما می شود. اندوکاردیت عفونی نیز باید در نظر گرفته شود که تشخیص آن ممکن است نیاز به یک معاینه سونوگرافی بسیار واجد شرایط داشته باشد.

ما تب مداوم را پس از انتقال خون آلوده به CMV مشاهده کردیم به یک نوزاد; تشخیص عفونت ژنرالیزه CMV پس از تشخیص تغییرات در فوندوس مشکوک بود، بنابراین این مطالعه نیز باید اجباری باشد.

اغلب تب بعد از آن ادامه دارد دوره حادفرآیند عفونی - به اصطلاح تب متا عفونی. همراه با مننژیت متاپنومونیک، چرکی یا سروز، لیستریوز، یرسینیوز (به اصطلاح شکل آلرژیک-عفونی)، پس از 1-2 روز دمای طبیعی، همراه با افزایش ESR رخ می دهد. منجر به کاهش تب نمی شود، اما تجویز داروهای NSAID و به ویژه استروئیدها در یک دوره کوتاه منجر به آپیرکسی سریع می شود.

کودکان مبتلا به پروسه های روماتیسمی یا سایر بیماری ها از طیف کلاژنوزها برای مدت طولانی تب دارند که ماهیت واقعی آن فقط خیلی دیرتر (گاهی چند ماه) پس از ظاهر شدن تغییرات اندام آشکار می شود. این دسته شامل subsepsis Wissler-Fanconi است که اغلب پس از 8-12 هفته یا بیشتر تب بالا به آرتریت روماتوئید ختم می شود. ظاهر بثورات و سلامت نسبتاً خوب بین افزایش دما باعث می شود به این روند مشکوک شوید. این بیماران فقط دما را کاهش می دهند دوزهای بالااستروئیدها (2-2.5 mg/kg پردنیزولون). تب طولانی‌مدت در لوپوس اریتماتوز معمولاً با یکی از علائم همراه است که تشخیص را تسهیل می‌کند. دما با معرفی دوزهای متوسط ​​استروئیدها (تا mg/kg 1.5) کاهش می‌یابد و تداوم آن در دوزهای بالاتر، سؤال تجدید نظر در تشخیص را ایجاد می‌کند.

فرآیندهای بدخیم (لوسمی، لنفوم، نوروبلاستوم، و غیره) اغلب، علاوه بر تب مداوم، با علائم دیگر همراه است. با این حال، تغییرات طولانی مدت (بزرگ شدن غدد لنفاوی، زخم خفیف مخاط و غیره) اغلب چنین تب واضح و تغییرات در وضعیت عمومی را توضیح نمی دهد. برای حذف این آسیب شناسی، علاوه بر پونکسیون مغز استخوان (قبل از تجویز استروئیدها!) انواع تصویربرداری نیز انجام می شود. وجود غدد لنفاوی بزرگ شده در مدیاستن (در عکسبرداری با اشعه ایکس قابل مشاهده نیست) ممکن است نشان دهنده سارکوئیدوز یا لنفوم باشد، تومور ممکن است در حفره جمجمه، کبد یا سایر ارگان هایی که بدون کمک CT یا MRI قابل مشاهده نیستند یافت شود.

تشخیص افتراقی و تاکتیک های درمانیآزمایشات برای تشخیص عفونت های فوق، فاکتور روماتوئید، آنتی بادی های ضد هسته ای و سلول های LE معمولاً تشخیص را ارائه می دهند، بنابراین کودکان تشخیص داده نشده مشکل ساز هستند. در فرآیندهای عفونی و سپتیک، مانند آرتریت روماتوئید، هم تعداد لکوسیت های نوتروفیل و هم سطح CRP افزایش می یابد. با این حال، در عفونت ها، بر خلاف بیماری های روماتیسمی، سطح پروکلسی تونین، به عنوان یک قاعده، افزایش می یابد. مشخصه عفونت ها و کاهش سطح آهن سرم (زیر 10 میکروگرم در لیتر). هر دوی این تست ها ارزش تشخیصی دارند.

شدت وضعیت بیمار یک رویکرد فعال برای تشخیص را دیکته می کند، به طوری که در صورت عدم وضوح پس از آزمایشات فوق، انجام یک درمان آزمایشی مناسب است. ما در حال شروع یک درمان آزمایشی با NSAID ها هستیم، که در مورد بیماری روماتیسمی (اما نه سپتیک!) می تواند تغییر قابل توجهی در منحنی دما ایجاد کند. در صورت عدم پاسخ به NSAID ها، یک دوره آزمایشی یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف (مثلاً سفتریاکسون 80 میلی گرم بر کیلوگرم در روز یا وانکومایسین 50 میلی گرم بر میلی گرم در روز در ترکیب با آمینوگلیکوزید) باید به مدت 3 تا 5 روز امتحان شود. عدم پاسخ به درمان عملاً عفونت باکتریایی را رد می کند. این رویکرد همچنین در یک فرآیند بدخیم مهم است، زیرا تب ممکن است با عفونتی همراه باشد که آن را پیچیده کرده است. در صورت مشکوک شدن به عفونت قارچی، تجویز فلوکونازول (6-8 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) احتمالاً همراه با آنتی بیوتیک نشان داده می شود.

ماهیت غیر عفونی دما را می توان با تجویز یک دوره کوتاه مدت (3-5 روز) استروئید درمانی تأیید کرد که تحت تأثیر آن تب کاهش می یابد، هرچند اغلب به طور موقت.

امکانات مدرن رمزگشایی 80٪ یا بیشتر از همه موارد DLNP و انجام درمان هدفمند را ممکن می کند. در موارد کشف نشده، دما معمولاً 3-4 هفته طول می کشد و خود به خود یا تحت تأثیر استروئیدها برطرف می شود و هیچ تغییر دائمی ایجاد نمی کند.