بحث به مدت 30 سال ادامه داشت. سرانجام، در سال 1938، جراح اطفال R. Gross در بیمارستان کودکان بوستون برای اولین بار در جهان با موفقیت یک PDA را در یک بیمار 7 ساله بانداژ کرد و عصری را در پزشکی جراحی قلب باز کرد.
دختران بیشتر از پسران از این نقص رنج می برند (نسبت M:D = 1:3). مجرای شریانی باز می تواند بسیار متفاوت باشد تصویر بالینی. اگرچه بیشتر در نوزادان تشخیص داده می شود، PDA گاهی اوقات در اواخر تشخیص داده می شود سن مدرسهیا حتی بزرگسالان این نقص در کمتر از 0.02 درصد از نوزادان ترم ثبت شده است، اما اغلب در کودکان نارس و کم وزن هنگام تولد مشاهده می شود. هنگام تولد کودک در سن حاملگی 34-36 هفته، مجرای شریانی باز در 21٪، 31-32 هفته - در 44٪، 28-30 هفته - در 77٪ رخ می دهد. در میان کودکان با وزن هنگام تولد کمتر از 1750 گرم - در 45٪، با وزن بدن کمتر از 1200 گرم - در 80٪.
مرفولوژی
چهار نوع PDA از نظر بالینی متمایز وجود دارد.
PDA ایزوله شده در کودکان سالم
PDA ایزوله شده در نوزادان نارس
PDA در ترکیب با سایر ناهنجاری های ساختاری جدی تر قلب.
PDA به عنوان یک ساختار جبرانی که جریان خون سیستمیک یا ریوی را فراهم می کند موقعیت های بحرانیبا CHD شدید از نوع آبی یا با انسداد قلب چپ.
بسته به تعلق به یکی از این چهار گروه، تفاوت هایی در اختلالات همودینامیک، علائم بالینی، پیش آگهی و تاکتیک های نظارت بر PDA وجود دارد.
در نوزادان، PDA 2-8 میلی متر طول و 2-12 میلی متر قطر دارد. مجرای معمولاً از تنه LA یا شاخه چپ آن خارج می شود و بلافاصله پس از محل منشاء شریان ساب کلاوین چپ به آئورت می ریزد و ناحیه ایستموس آئورت را مشخص می کند. از نظر تشریحی، مجرای شریانی بقایای قوس ششم آئورت است. بین دیواره قدامی LA و دیواره خلفی آئورت قرار دارد. مجرای شریانی دارای ساختار بافتی خاصی است - آن لایه میانیاین سلول‌ها توسط سلول‌های ماهیچه‌ای صاف که به‌صورت مارپیچی مرتب شده‌اند، بسیار حساس به پروستاگلاندین‌های E1، E2 و I2 (آرامش) و O2 (انقباض) نشان داده می‌شود و انتیما آن ضخیم است و ساختار مخاطی چسبناکی دارد.
معمولاً مخروطی شکل با انتهای آئورت پهن و باریک به سمت LA است. با این حال، شکل و طول مجرا می تواند از کوتاه و استوانه ای تا بلند و سیم پیچی متفاوت باشد.
همچنین یک مجرای شریانی سمت راست وجود دارد و ممکن است یک مجرای شریانی در هر دو طرف - در سمت چپ و در سمت راست - وجود داشته باشد. اگرچه PDA سمت چپ یک ساختار آناتومیکی طبیعی است که در طول رشد جنین مورد نیاز است، وجود PDA سمت راست معمولاً با سایر نقایص مادرزادی همراه است. سیستم قلبی عروقی- در درجه اول مانند ناهنجاری های قوس آئورت یا conotruncus. در نقایص پیچیده قلب، آناتومی PDA ممکن است غیر معمول باشد. در این موارد، دامنه تغییرات آناتومیکی مجرای شریانی بسیار گسترده است. ساختارهایی که ممکن است با PDA اشتباه گرفته شوند شامل آئورت، شریان ریوی و شریان کاروتید هستند.
اختلالات همودینامیک
در جنین، مجرای شریانی ساختار طبیعی قلب است که از طریق آن خونی که از پانکراس به شریان ریوی جریان می یابد، وارد آئورت نزولی می شود. به طور معمول، در جنین، تنها 10 درصد از خونی که به تنه ریوی پانکراس پرتاب می شود، از بستر عروقی ریه ها عبور می کند.
از هفته ششم رشد قبل از تولدحجم اصلی خون خارج شده توسط لوزالمعده از مجرای شریانی عبور می کند و این حجم 60 درصد از کل برون ده قلبی در زندگی جنین را تشکیل می دهد. در دوره جنینی، عملکرد مجرا با تولید محلی و وجود پروستاگلاندین های E2 (PGE2) و I2 (PGI2) در جریان خون تضمین می شود که عضلات صاف این رگ را شل می کند. پس از تولد و افزایش حجم جریان خون ریوی، پروستاگلاندین های تولید شده به صورت محلی متابولیزه می شوند و در عین حال تامین آنها از جفت متوقف می شود.
اما مهمترین نقش در بسته شدن مجرای پس از زایمان توسط عمل منقبض کننده عروق ناشی از افزایش فشار جزئی O2 در خون عبوری از مجرا ایفا می شود. انقباض ماهیچه های صاف مجرای منجر به بسته شدن عملکردی لومن آن توسط یک انتیما ضخیم می شود. در اکثر نوزادان ترم، این اتفاق در 24 ساعت اول زندگی رخ می دهد و سپس طی چند هفته آینده، دژنراسیون فیبری لایه زیر انتیمال و محو کامل مجرا اتفاق می افتد. در نوزادان نارس، بافت مجرای نابالغ حساسیت کمتری به اکسیژن دارد و مجرای بعد از زایمان کمتر بسته می شود.
پس از تولد، یک شانت چپ به راست از طریق مجرا ایجاد می شود. به عبارت دیگر، مجرای شریانی اجازه می دهد تا خون از گردش خون سیستمیک خارج شود. دایره بزرگگردش خون) به بستر ریوی (دایره کوچک). حجم شنت چپ به راست در 1-2 ماه اول زندگی به دلیل کاهش مقاومت عروق ریوی افزایش می یابد. حجم خون در بستر ریوی بیش از حد می شود (هیپرولمی). سرریز شدن بستر ریوی با خون منجر به افزایش مقاومت عروقی در ریه ها می شود. با این حال، درجه واکنش بستر ریوی به حجم خون اضافی فردی و غیرقابل پیش بینی است. میزان حجم خون اضافی در گردش خون ریوی به عوامل مختلفی بستگی دارد. قطر داخلی وسیع تر باریک ترین قسمت مجرای شریانی به حجم بالای شانت چپ به راست کمک می کند. وجود یک بخش باریک طولانی از مجرا، حجم خون شنت شده را محدود می کند. با مجرای بلند، شانت معمولا کوچک است.
تا حدی، حجم شانت چپ به راست با نسبت مقاومت عروقی در گردش خون ریوی و سیستمیک تنظیم می شود. اگر سیستمیک باشد مقاومت عروقیمقاومت عروقی ریوی بالا و/یا کم، شانت مجرای شریانی به طور بالقوه بالا خواهد بود. با شروع از مجرای شریانی، جریان خون در سیستول و سپس در دیاستول مسیر را دنبال می کند: شریان های ریوی، مویرگ ها، سیاهرگ های ریوی، دهلیز چپ، بطن چپ، آئورت، مجرای شریانی. بنابراین، یک شانت بزرگ چپ به راست از طریق PDA منجر به اتساع دهلیز و بطن چپ می شود.
با حجم زیاد شانت، بازگشت وریدی به سمت چپ قلب به شدت افزایش می‌یابد و اضافه بار حجمی شدیدی را تجربه می‌کنند. در همان زمان، فشار در شریان ریوی و بطن راست افزایش می یابد. وریدهای ریوی و آئورت صعودی نیز ممکن است گشاد شوند. اگر مقاومت عروقی مجرا یا عروق ریوی کم باشد، این عوامل با هم می توانند منجر به ادم ریوی شوند.
بسته شدن عملکردی و تشریحی PDA پس از تولد زمان‌بندی متفاوتی دارد. بسته شدن عملکردی مجرا توسط انقباض 12 تا 48 ساعت پس از تولد اتفاق می افتد و در 10 درصد از نوزادان ترم تا 3-4 هفته زندگی به تاخیر می افتد. آسفیکسی پری ناتال معمولاً باعث تاخیر در بسته شدن مجرا می شود، اما پس از مدت کوتاهی در چنین نوزادانی بدون مداخله اضافی بسته می شود. بسته شدن آناتومیکی واقعی مجرا (پس از آن مجرا توانایی باز شدن مجدد خود را از دست می دهد) پس از چند هفته یا چند ماه مشاهده می شود. در مرحله دوم، آناتومیک بسته شدن، تکثیر فیبری انتیما رخ می دهد، پس از آن مجرا به یک رباط فیبری تبدیل می شود، اغلب این 2-3 ماه پس از تولد در کودکان ترم مشاهده می شود.
در جنین، تنش اکسیژن در خون نسبتاً کم است، زیرا ریه ها کار نمی کنند. این عامل، همراه با افزایش سطح پروستاگلاندین E در خون، مجرا را باز نگه می دارد. سطح بالای پروستاگلاندین E به دلیل حجم کم جریان خون ریوی و سطح بالای تولید آن توسط جفت است. در بدو تولد، جفت از کار می افتد و ریه ها منبسط می شوند (و پروستاگلاندین ها در آنها متابولیزه می شوند). علاوه بر این، با شروع تنفس ریویتنش O2 در خون افزایش می یابد و مقاومت عروق ریوی کاهش می یابد. به طور معمول، توقف عملکرد مجرای شریانی به طور متوسط 15 ساعت پس از تولد در نوزادان ترم رخ می دهد. اول از همه، این به دلیل انقباض دیواره عضلانی مجرا تحت اثر O2 است که غلظت آن در هوای استنشاقی زیاد است.
علاوه بر این، با باز شدن رگ های ریه، یک تغییر در تخلیه خون از بطن راست، در حال حاضر عمدتا به شریان ریوی وجود دارد. تا زمانی که بسته شدن کامل (آناتومیکی) مجرا رخ ندهد و سطح مقاومت عروق ریوی کمتر از سطح سیستمیک باشد، ممکن است یک شانت کوچک باقیمانده خون از طریق PDA از آئورت به شریان ریوی وجود داشته باشد. اگرچه بافت های مجرای شریانی در نوزادان به افزایش سطح O2 در خون شریانی بسیار حساس است، اما عوامل مهم دیگری در بسته شدن آن وجود دارد.
اینها شامل وضعیت سیستم عصبی خودمختار، قرار گرفتن در معرض واسطه های شیمیایی و وضعیت عضلات مجرای است. تون عروقی آن به تعادل عوامل موثر بر آرامش / انقباض مجرا بستگی دارد. عوامل اصلی حمایت کننده از شل شدن مجرا: سطوح بالای پروستاگلاندین E، هیپوکسمی، تولید اکسید نیتریک توسط انتیما مجرای. برعکس، عوامل اصلی انقباض مجرا عبارتند از: کاهش سطح پروستاگلاندین E، سطح بالای O2 در خون، افزایش تولید اندوتلین-1، نوراپی نفرین، استیل کولین، برادی کینین و کاهش حساسیت گیرنده های مجرای شریانی به پروستاگلاندین E.
ناتوانی مجرای شریانی در بسته شدن در نوزادان نارس با سطح پایین متابولیسم آن در ریه های نابالغ همراه است. علاوه بر این، نوزادان نارس حساسیت بالایی به PGE و حساسیت کم به O2 از طرف سلول‌های عضلانی مجرای دارند.
عدم انقباض مجرا در ترم فیزیولوژیکی در نوزادان ترم ممکن است به دلیل اختلال در متابولیسم PGE در ریه ها به دلیل هیپوکسمی، خفگی یا افزایش جریان خون ریوی، نارسایی کلیوی و اختلالات تنفسی باشد.
افزایش تولید سیکلواکسیژناز نوع 2 (COX-2 - ایزوفرم های PGE های تولید کننده COX) می تواند از بسته شدن مجرا جلوگیری کند. در این حالت گیرنده های PGE-2 فعال می شوند که منجر به شل شدن سلول های مجرای عضلات صاف می شود. در اواخر بارداری، کاهش سطح PGE رخ می دهد که مرحله ای برای آماده سازی برای انقباض مجرای پس از زایمان است. پس از تولد، چسبندگی غشای مخاطی مجرا در درجه اول پس از انقباض لایه عضلانی رخ می دهد.
حساسیت به PGE همراه با نابالغی ریه ها منجر به هیپوکسی و در نتیجه افزایش دفعات عملکرد مجرای شریانی در نوزادان نارس می شود.
زمان بروز علائم
بستگی به قطر مجرا و حجم شانت دارد. اگر آنها قابل توجه باشند، علائم ادم ریوی ممکن است در روزهای اول زندگی ظاهر شوند. با عرض کم یا متوسط مجرا، تظاهرات فشار خون ریوی و نارسایی قلبی خفیف است و در این موارد نقص معمولاً با سوفل سیستولیک در قاعده قلب که از پنجم تا هفتم ظاهر می شود یا تشدید می شود، تشخیص داده می شود. روز بعد از تولد
علائم
علائم این نقص معمولاً در سنین پایین ظاهر می شود. با یک مجرای با قطر کوچک یا متوسط، بیمار در ابتدا علائمی را تجربه نمی کند. با این حال، پس از آن خستگی در حین ورزش یا علائم احتقان ریوی در ترکیب با سوفل قلبی همراه می شود. در سن 3-6 هفتگی، نوزادان مبتلا به PDA اغلب دچار تاکی پنه، تعریق و مشکلات تغذیه می شوند. کاهش قابل توجه وزن یا عدم افزایش وزن در کودکان درمان نشده رخ می دهد.
نوزادان مبتلا به مجرای شریانی با شانت متوسط یا بزرگ با صدای خشن، سرفه، عفونت قسمت پایین مشخص می شوند. دستگاه تنفسیآتلکتازی، عود پنومونی.
هنگام معاینه کودک، علائم زیر را می توان تشخیص داد:
اگر شانت چپ به راست بزرگ باشد، نبض ناحیه قلب قابل مشاهده است.
تکانه قلبی به سمت چپ منتقل می شود، لرزش را می توان در ناحیه فوق استرنال یا زیر ترقوه چپ تعیین کرد.
تون I (S1) معمولاً طبیعی است و تون II (S2) اغلب با نویز ترکیب می شود یا به دلیل بسته شدن زودرس دریچه ریوی تقسیم می شود.
PDA با سوفل سیستولیک یا سیستولیک-دیاستولیک در فضاهای بین‌دنده‌ای دوم و سوم در سمت چپ و افزایش تون دو روی شریان ریوی مشخص می‌شود.
گاهی اوقات، در حین سمع PDA، چندین کلیک یا صدای صدای غرش صدا شنیده می شود.
بارزترین علامت این نقص سوفل سیستولیک یا سیستولیک-دیاستولیک در فضای دوم و سوم بین دنده ای سمت چپ و افزایش تونوس II بر روی شریان ریوی است. سر و صدا معمولا از روز 5-7 زندگی ظاهر می شود یا افزایش می یابد. با اندازه بزرگ مجرا، صدا از پایان روز اول، همراه با تاکی کاردی، تنگی نفس و کاردیومگالی، با گسترش مرزهای قلب به سمت چپ یا به دو طرف شنیده می شود.
اگر مقاومت عروق ریوی شروع به تجاوز از مقاومت سیستمیک کند، شنت از طریق مجرا به سمت راست به چپ تبدیل می‌شود و سیانوز ممکن است فقط در نیمه پایین تنه دیده شود (سیانوز دیفرانسیل)، زیرا مجرای آئورت معمولاً از زیر سه شاخه اصلی خود منشاء می‌گیرد. خون به نیمه بالایی بدن. .
با قطر زیاد مجرای شریانی، فشار خون سیستولیک افزایش می یابد و فشار خون دیاستولیک به دلیل خروج رتروگراد خون به شریان ریوی کاهش می یابد. در همان زمان، فشار پالس افزایش می یابد و یک نبض پرش ظاهر می شود. با قابل توجه فشار خون ریویممکن است جزء دیاستولیک سوفل شنیده نشود. با ضایعه انسدادی پیشرفته عروق ریویناپدید می شود و سوفل سیستولیک. اگر مقاومت عروق ریوی شروع به فراتر رفتن از مقاومت سیستمیک کند، شنت از مجرای راست به چپ می‌شود و سیانوز فقط در نیمه پایین تنه دیده می‌شود (سیانوز دیفرانسیل)، زیرا مجرای آئورت معمولاً از زیر سه شاخه اصلی که قسمت فوقانی را تأمین می‌کنند منشا می‌گیرد. نیمی از بدن با یک PDA کوچک (0.1-0.15 سانتی متر)، کودکان معمولاً علائم بالینی ندارند و اغلب سوفل قلبی وجود ندارد.
ویژگی های مجرای شریانی باز در نوزادان و نوزادان نارس
در 2 ماه اول زندگی، حتی در نوزادان کامل بالغ، تنگه آئورت نسبتاً باریک است و قطری در حدود 5 میلی متر دارد. با یک PDA بسیار گسترده در دیاستول، جریان رتروگراد قابل توجهی از آئورت به شریان ریوی سرازیر می شود و این می تواند منجر به سندرم سرقت دایره بزرگ شود که در آن موارد نقض وجود دارد. گردش خون مغزی، تا خونریزی در بطن های مغز، کم خونی شدید، ایسکمی روده با علائم فلج یا انسداد روده کوچک و اضافه شدن انتروکولیت نکروز اولسراتیو، حاد نارسایی کلیه. در میان نوزادان کم وزن و نارس، تظاهرات سندرم دزدی بیشتر رخ می دهد و به ویژه خطرناک است.
علائم کلاسیک PDA معمولاً در گروه نوزادان نارس و کم وزن وجود ندارد. تشخیص شنوایی نقص در نوزادان نارس با وزن کم هنگام تولد ممکن است دشوار باشد، آنها به ندرت سوفل سیستول-دیاستولیک دارند. وجود PDA را باید قبل از هر چیز در آنها مشکوک کرد که دوره شدیدسندرم دیسترس تنفسی سوفل سیستولیک خشن کلاسیک PDA را می توان در دومین فضای بین دنده ای در جناغ چپ شنید، اما کودکان بسیار خردسال با PDA بزرگ و هیپرولمی قابل توجه عروق ریوی ممکن است اصلاً سوفل نداشته باشند. اما در این حالت باید به نبض ناحیه قلب و نبض پرش که ناشی از فشار خون نسبتاً پایین سیستمیک به دلیل خروج مداوم و قابل توجه خون از آئورت به شریان ریوی است توجه شود.
احتمال عملکرد پایدار PDA به وزن بدن در بدو تولد بستگی دارد. بنابراین، در کودکان با وزن تولد کمتر از 1750 گرم، در 45٪ و با وزن بدن کمتر از 1200 گرم - در 60-80٪ رخ می دهد. تقریباً در نیمی از نوزادان نارس متولد شده با وزن کمتر از 1750 گرم، مجرای شریانی تا 3 تا 4 ماهگی به عملکرد خود ادامه می دهد و سپس در 75 درصد موارد خود به خود بسته می شود. با این حال، اگر این اتفاق نیفتاد، بعداً احتمال بسته شدن خود به خود کم است و بیش از 10٪ نخواهد بود. عملکرد مجرا در 3-4 ماه اول بعداً منجر به BPD و COPD می شود که نه تنها در سنین پایین، بلکه در دهه 1-2 زندگی نیز رخ می دهد.
در نوزادان نارس، حتی با عرض کم مجرای شریانی، معمولاً به دلیل حساسیت کم به اکسیژن و تعدادی از مشکلات تنفسی که مشخصه ریه های نابالغ است و افزایش فشار در گردش خون ریوی را حفظ می کند، برای مدت طولانی عمل می کند. در میان نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی، PDA حداقل در 20٪ رخ می دهد. در نوزادان نارس و وزن کم، معیارهای اختلالات همودینامیک ناشی از PDA عبارتند از: وابستگی به ونتیلاتور به دلیل سندرم دیسترس تنفسی، پنومونی بیمارستانی، حوادث عروقی مغز، علائم ایسکمی روده، نارسایی حاد کلیه.
به طور کلی، مجرای شریانی باز در نوزادان نارس یکی از علل اصلی پنومونی اکتسابی بیمارستانی و وابستگی به ونتیلاتور و بعداً - دیسپلازی برونکوپولمونری است. بدون بسته شدن پزشکی یا جراحی PDA، چنین شرایطی با مرگ و میر بالایی همراه است.
تشخیص
در رادیوگرافی پیشانی قفسه سینهالگوی ریوی از نوع شریانی تقویت شد، سایه قلب با علائم اتساع بطن چپ و دهلیز چپ، تنه شریان ریوی گسترش یافت. کاردیومگالی هم در ترکیب با علائم نارسایی قلبی و هم بدون آنها رخ می دهد. معمولا داده ها رادیوگرافی سادهقفسه سینه تا زمانی که نسبت جریان خون ریوی به سیستمیک از 2:1 تجاوز کند نرمال می ماند. برآمدگی بخشی از تنه شریان ریوی نشانه افزایش فشار و حجم جریان خون ریوی است. با هیپرولمی قابل توجه، ادم ریوی ممکن است ایجاد شود. علائم رادیوگرافی یک مجرای شریانی قابل توجه همودینامیکی در نوزادان عبارتند از: افزایش الگوی عروقی، پلور بین لوبار برجسته، بزرگ شدن LA و LV.
در نوار قلب، محور الکتریکی قلب منحرف نمی شود، با یک PDA کوچک، ECG معمولا طبیعی است. با عرض متوسط و بزرگ مجرا، تاکی کاردی سینوسی، گاهی اوقات فیبریلاسیون دهلیزی ظاهر می شود. با قطر زیاد PDA، علائم هیپرتروفی LA و LV ظاهر می شود. با یک PDA بزرگ با فشار خون شدید ریوی، علائم هیپرتروفی پانکراس همراه یا غالب است.
در نوزادان، به ویژه نوزادان نارس، با مجرای شریانی بزرگ روی ECG، وارونگی موج T و فرورفتگی قطعه ST به دلیل ایسکمی در پس زمینه سندرم سرقت جریان خون سیستمیک رخ می دهد. نارسایی عروق کرونر همچنین به دلیل افزایش کار میوکارد LV به دلیل یک شانت بزرگ چپ به راست و اضافه بار قابل توجه جریان خون ریوی، و همچنین در شرایط فشار پایین سیستمیک و دیاستولیک کرونری به دلیل شنت رتروگراد خون ایجاد می شود. از آئورت تا شریان ریوی.
داده های آزمایشگاهی - شمارش کامل خون و گازهای خون طبیعی است.
با اکوکاردیوگرافی داپلر دو بعدی، مشاهده مستقیم مجرا در بیش از 10-15٪ از بیماران امکان پذیر است. علامت اصلی اکوکاردیوگرافی PDA تشخیص جریان خون از طریق مجرا با استفاده از سونوگرافی داپلر (ترجیحاً رنگی) است: جریان آشفته دیاستولیک در شریان ریوی، جریان آشفته از طریق PDA. ارزیابی میزان برگشت جریان دیاستولیک در آئورت نزولی به ارزیابی بیشتر حجم شانت کمک می کند. اندازه اتساع LV و LA معمولا افزایش می یابد.
اگر مجرا با اکوکاردیوگرافی دو بعدی قابل مشاهده باشد، معمولاً ابتدا قسمت آئورت آن مشاهده می شود و سپس ناحیه ای که به شریان ریوی می ریزد با توجه به اندازه، شکل و محل مجرا تعیین می شود. دیدن مجرا از موقعیت پاراسترنال در امتداد محور کوتاه و از شکاف فوق‌استرنال راحت‌تر است. در موارد معمولی، PDA بین محل اتصال تنه و شاخه چپ شریان ریوی و آئورت بلافاصله در مقابل مبدا شریان ساب ترقوه چپ قرار دارد.
اگر نقص قلبی دیگری وجود نداشته باشد، اکوکاردیوگرافی داپلر یک جریان مداوم از آئورت به شریان ریوی را نشان می دهد. با حجم زیادی از خون شنت شده، جریان ثابت از آئورت به شریان ریوی از طریق مجرای شریانی و جریان خون رتروگراد از آئورت نزولی به وضوح قابل مشاهده است. با حجم زیاد شنت، LA نیز به دلیل جریان خون بیش از حد به بخش های چپ از طریق وریدهای ریوی افزایش می یابد.
کاتتریزاسیون قلبی و آنژیوگرافی در PDA بدون عارضه اختیاری است. اکوکاردیوگرافی داپلر رنگی برای تشخیص مجرای شریانی کوچک حساس تر از کاتتریزاسیون قلبی است. با این حال، آنژیوکاردیوگرافی ممکن است در فشار خون بالا ریوی به دلیل PDA و/یا CHD مرتبط، از جمله برای تعیین پاسخ به گشادکننده عروق و ارزیابی عملکرد بیمار مورد نیاز باشد. در نهایت، ممکن است برای بستن PDA با یک دستگاه انسداد، کاتتریزاسیون لازم باشد.
تکامل طبیعی رذیله
اگر عمل به موقع انجام نشود، تا 30 درصد بیماران در دوران نوزادی فوت می کنند. علل اصلی مرگ نارسایی احتقانی قلب شدید یا ذات الریه همراه است. بسته شدن خود به خودی PDA با قطر کوچک گاهی اوقات در نوزادان ترم در سن 3 تا 4 هفتگی رخ می دهد، اما به ندرت پس از ماه اول زندگی. با عرض زیاد مجرا در کودکان بدون درمان جراحی، فشار خون ریوی غیرقابل برگشت از سال 2-3 زندگی تشکیل می شود. در این حالت، سندرم آیزنمنگر رخ می دهد و امید به زندگی به شدت کاهش می یابد (~20 سال). یکی از عوارض معمول ناهنجاری در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته اند، آندوکاردیت باکتریایی است.
مشاهده قبل از جراحی
با علائم نارسایی قلبی و هیپرولمی در گردش خون ریوی، دیورتیک ها، مهارکننده های ACE، دیگوکسین تجویز می شود. در نوزادان نارس و در نوزادان ترم با علائم نارسایی شدید قلبی و ادم ریوی، حمایت تنفسی.
شرایط درمان جراحی
در نوزادان ترم با PDA بزرگ، احتمال بسته شدن خود به خود بعد از 3-4 هفته اول زندگی کم است. به این کودکان از لحظه تشخیص، بستن مجرا نشان داده می شود. اگر علائم نارسایی قلبی وجود داشته باشد که با تجویز محافظه کارانه برطرف نشود، بلافاصله جراحی انجام می شود. در صورت عدم وجود علائم نارسایی قلبی، جراحی باید در 3 ماه اول زندگی انجام شود.
برای نوزادان نارس، غربالگری اکوکاردیوگرافی اجباری برای PDA بلافاصله پس از تولد ضروری است و در صورت تشخیص، بسته شدن فوری پزشکی نشان داده می شود. درمان دارویی مبتنی بر سرکوب سنتز پروستاگلاندین ها است - یکی از عوامل اصلی باز نگه داشتن مجرا. برای این منظور از تجویز داخل وریدی داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی - مهارکننده های سیکلواکسیژناز استفاده می شود. برای این کار قبلاً از ایندومتاسین داخل وریدی و در حال حاضر از ایبوپروفن استفاده می شد. رژیم درمانی: ایبوپروفن با دوز 10 میلی گرم بر کیلوگرم وریدی و سپس دو بار دیگر با دوز 5 میلی گرم بر کیلوگرم پس از 24 و 48 ساعت.
در حال حاضر، در فدراسیون روسیه، تنها یک دارو برای استفاده در دوره نوزادی برای درمان PDA - یک مهار کننده COX - محلول ایبوپروفن برای تجویز داخل وریدی ثبت و تایید شده است. مطالعات کنترل شده در مورد استفاده از ایبوپروفن و ایندومتاسین که در سال‌های 1997-2003 انجام شد، اثربخشی قابل مقایسه این داروها را با مشخصات ایمنی بهتر ایبوپروفن، به ویژه برای درمان نوزادان نارس نشان داد. استفاده زودهنگام از ایبوپروفن (در 4-3 روز اول زندگی) در نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 34 هفته و PDA مستند با بسته شدن مجرای شریانی در 75 تا 80 درصد کودکان همراه است. با این حال، استفاده پیشگیرانه از ایبوپروفن در 3 روز اول زندگی (شروع 6 ساعت پس از تولد) در نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 28 هفته منجر به افزایش بروز عوارض جانبی از ریه ها و کلیه ها می شود. به همین دلیل این دارو برای استفاده پیشگیرانه توصیه نمی شود.
اگرچه بیش از 70 درصد از نوزادان نارس می توانند مجرای شریانی را با ایبوپروفن وریدی ببندند، اما این امر در نوزادان ترم کمتر دیده می شود. کاهش اثر دستکاری نیز با تلاش دیرهنگام برای بستن مجرا از نظر دارویی (سن بیش از 10 روز) و همچنین وزن بسیار کم بدن (کمتر از 1000 گرم) مشاهده می شود. حداکثر ایمنی و اثربخشی ایبوپروفن زمانی تضمین می شود که درمان بلافاصله پس از تشخیص مجرای شریانی (در صورت عدم وجود موارد منع مصرف) شروع شود و دوره درمان حداکثر تا روز هفتم زندگی انجام شود.
آماده سازی ایبوپروفن زودتر از 6 ساعت پس از تولد تجویز نمی شود. در عین حال، حجم روزانه مایع تجویز شده در طول درمان با ایبوپروفن باید با نیاز فیزیولوژیکی مطابقت داشته باشد، زیرا سمیت کلیوی دارو در شرایط کم آبی به طور قابل توجهی افزایش می یابد. اگر در طول تجویز اولین یا دومین دوز دارو، آنوری یا الیگوری مشاهده شد، دوپامین با دوز 1-2 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه در درمان گنجانده می شود و تجویز دوز بعدی باید تا دیورز به تعویق بیفتد. عادی می کند. هنگام استفاده از ایبوپروفن به صورت داخل وریدی، دیورز، تعادل آب، وزن بدن، سدیم، گلوکز، سطح بیلی روبین غیرمستقیم باید روزانه کنترل شود و محتویات معده باید به موقع ارزیابی شود تا از ایجاد خونریزی جلوگیری شود. همزمان با معرفی ایبوپروفن از گلوکوکورتیکوئیدهای داخل وریدی به دلیل خطر بالا نباید استفاده شود. خونریزی گوارشیو سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی.
اگر مجرای شریانی ظرف 48 ساعت پس از آخرین تزریق بسته نشده باشد، یا اگر دوباره باز شود، می توان دوره دوم را که شامل سه تزریق نیز می شود، همانطور که در بالا توضیح داده شد، انجام داد. اگر دوره مکرر اثری نداشته باشد، کودک باید فوراً جراحی شود - بهتر از همه در هفته اول زندگی تا سن 10-14 روزگی.
انواع درمان جراحی
از آنجایی که بستن PDA اولین جراحی قلب در جهان بود، بنابراین بعداً بسته شدن PDA با یک پروب پلی وینیل توسط W. Portsman در سال 1967 اولین دستکاری جراحی قلب از طریق کاتتر در جهان شد.
در حال حاضر از انواع مداخلات جراحی زیر برای بستن PDA استفاده می شود.
کلیپینگ توراکوسکوپی ویدیویی (مرجیح ترین روش برای نوزادان نارس).
آمبولیزاسیون ترانس کاتتر با Amplatzer Duct Occluder یا Cook یا Gianturco coil (برای عرض مجرای متوسط، معمولا بالای 12 ماهگی).
بستن (بستن) مجرا از توراکوتومی سمت چپ، روش انتخابی برای PDA با قطر بزرگ، صرف نظر از سن کودک است.
روش کلیپینگ مزایای آشکاری برای گروه نوزادان نارس و کم وزن دارد، اما به دلیل داشتن بالاترین میزان کانالیزاسیون مجدد در مقایسه با سایر مداخلات، روش انتخابی برای همه گروه های سنی محسوب نمی شود.
دستگاه‌های فنی مختلفی که برای انسداد مداخله‌ای PDA استفاده می‌شوند به تفصیل در بررسی A. Koch و همکاران مورد بحث قرار گرفته‌اند.
نتیجه درمان جراحی
مرگ و میر در حین جراحی انتخابی در کودکان ترم تقریباً صفر است. در نوزادان نارس، به دلیل شیوع بالای بیماری‌ها و عوارض (عمدتاً) به 10-20 درصد می‌رسد. سندرم دیسترس تنفسیو پنومونی بیمارستانی، و همچنین حوادث عروقی مغز). نتیجه عمل (بستگی به مدت درمان جراحی دارد) با بهترین بقا در صورتی که عمل در 2 هفته اول زندگی انجام شود. در عمل های بعدی مرگ و میر بسیار بیشتر است و علل آن عوارض ناشی از نقص (خونریزی داخل بطنی مغزی، انتروکولیت نکروز اولسراتیو همراه با پرفوراسیون و پریتونیت چرکی و ...) یا عفونت های بیمارستانی است.
کانالیزاسیون مجدد در کمتر از 1% موارد رخ می دهد. معمولاً با آن همراه است دیر مهلتجراحی یا فشار خون شدید ریوی.
پیگیری بعد از عمل
در موارد عادی، معاینه توسط متخصص قلب - 1 بار در سال با کنترل الکتروکاردیوگرافی و اکوکاردیوگرافی. در صورت پرفشاری خون باقیمانده ریوی، رادیوگرافی مستقیم قفسه سینه حداقل یک بار در سال الزامی است و وضعیت بستر ریوی به صورت پویا ارزیابی می شود.
مجرای شریانی باز (PDA) بیماری است که در نتیجه نقض رشد طبیعی قلب و کشتی های اصلیدر دوره داخل رحمی و پس از زایمان. مادرزادی معمولاً در ماه های اول رشد جنین در نتیجه تشکیل غیر معمول تشکیلات داخل قلب ایجاد می شود. مداوم تغییرات پاتولوژیکدر ساختار قلب منجر به اختلال در عملکرد و تکامل آن می شود.
مجرای شریانی (بوتالوف).- تشکیل ساختاری قلب جنین که از طریق آن خون خارج شده توسط بطن چپ به داخل آئورت به تنه ریوی می رود و دوباره به بطن چپ باز می گردد. به طور معمول مجرای شریانی بلافاصله پس از تولد دچار محو شده و به طناب بافت همبند تبدیل می شود. پر شدن ریه ها با اکسیژن منجر به بسته شدن مجرا توسط انتیما ضخیم شده و تغییر جهت جریان خون می شود.
در کودکان مبتلا به نقص رشد، مجرای به موقع بسته نمی شود، اما به کار خود ادامه می دهد. این باعث اختلال در گردش خون ریوی و عملکرد طبیعی قلب می شود. PDA معمولاً در نوزادان و نوزادان، تا حدودی کمتر در دانش‌آموزان، و گاهی حتی در بزرگسالان تشخیص داده می‌شود. آسیب شناسی در کودکان ترم که در ارتفاعات زندگی می کنند یافت می شود.
اتیولوژی
علت PDA در حال حاضر به طور کامل شناخته نشده است. متخصصان برجسته می کنند چندین عامل خطر این بیماری:
- تولد زودرس،
- نوزاد کم وزن
- ویتامینوز،
- استعداد ارثی،
- ازدواج بین خویشاوندان
- سن مادر بالای 35 سال
- آسیب شناسی ژنومی - سندرم داون، سندرم مارفان، سندرم ادواردز،
- پاتولوژی عفونی در سه ماهه اول بارداری، سندرم سرخجه مادرزادی،
- مصرف الکل و مواد مخدر در دوران بارداری، سیگار کشیدن،
- تابش اشعه ایکس و گاما،
- مصرف دارو در دوران بارداری
- تاثیر مواد شیمیایی بر بدن زن باردار
- بیماری های سیستمیک و متابولیک زنان باردار،
- اندوکاردیت داخل رحمی با منشا روماتیسمی،
- غدد درون ریز مادر - دیابت شیرین، کم کاری تیروئید و غیره.
علل PDA معمولاً در 2 گروه بزرگ - داخلی و خارجی ترکیب می شوند.علل داخلی با استعداد ارثی و تغییرات هورمونی مرتبط است. علل خارجی عبارتند از: اکولوژی ضعیف، خطرات شغلی، بیماری ها و اعتیاد مادر، اثرات سمی بر جنین. مواد مختلف- مواد مخدر، مواد شیمیایی، الکل، تنباکو.
PDA اغلب در نوزادان نارس تشخیص داده می شود.علاوه بر این، از وزن کمتردر نوزادان، احتمال ابتلا به این آسیب شناسی بیشتر است. بیماری قلبی معمولاً با ناهنجاری هایی در رشد سیستم گوارشی، ادراری و تولید مثلی همراه است. علل فوری انسداد مجرای شریانی در این مورد، دیسترس تنفسی، خفگی جنین، اکسیژن درمانی طولانی مدت و مایع درمانی تزریقی است.
ویدئو: انیمیشن پزشکی در مورد آناتومی مجرای شریانی
علائم
این بیماری می تواند بدون علامت یا بسیار شدید باشد.با قطر کوچک مجرا، اختلالات همودینامیک ایجاد نمی شود و آسیب شناسی برای مدت طولانی تشخیص داده نمی شود. اگر قطر مجرا و حجم شانت قابل توجه باشد، علائم آسیب شناسی تلفظ می شود و خیلی زود ظاهر می شود.
علائم بالینی:
کودکان مبتلا به PDA اغلب از آسیب شناسی برونش-ریوی رنج می برند.تغذیه نوزادان با مجرای شریانی پهن و حجم شانت زیاد دشوار است، وزن آنها ضعیف است و حتی وزن کم می کنند.
اگر آسیب شناسی در سال اول زندگی تشخیص داده نشود، با رشد و تکامل کودک، سیر بیماری بدتر می شود و با علائم بالینی واضح تر ظاهر می شود: آستنی بدن، تاکی پنه، سرفه، مکرر. بیماری های التهابیبرونش ها و ریه ها
عوارض
عوارض شدید و عواقب خطرناک PDA:
- - التهاب عفونی پوشش داخلی قلب که منجر به اختلال عملکرد دریچه می شود. بیماران تب، لرز و تعریق دارند. علائم مسمومیت با سردرد و بی حالی همراه است. هپاتواسپلنومگالی ایجاد می شود، خونریزی در فوندوس و گره های دردناک کوچک در کف دست ظاهر می شود. درمان آسیب شناسی ضد باکتری است. برای بیماران آنتی بیوتیک هایی از گروه سفالوسپورین ها، ماکرولیدها، فلوروکینولون ها، آمینوگلیکوزیدها تجویز می شود.
- در غیاب مراقبت های به موقع جراحی قلب ایجاد می شود و شامل خون رسانی ناکافی است اعضای داخلی. قلب پمپاژ کامل خون را متوقف می کند که منجر به هیپوکسی مزمن و بدتر شدن عملکرد کل ارگانیسم می شود. بیماران دچار تنگی نفس، تاکی کاردی، تورم اندام تحتانی، خستگی، اختلال خواب، سرفه خشک مداوم می شوند. درمان آسیب شناسی شامل رژیم درمانی، دارودرمانیبا هدف عادی سازی فشار خون، تثبیت کار قلب و بهبود جریان خون.
- - یک بیماری حاد ناشی از ظهور کانون های نکروز ایسکمیک در عضله قلب. آسیب شناسی با درد مشخص ظاهر می شود که با مصرف نیترات ها، تحریک و اضطراب بیمار، رنگ پریدگی پوست، تعریق متوقف نمی شود. درمان در بیمارستان انجام می شود. بیماران ترومبولیتیک، مسکن های مخدر، نیترات ها تجویز می شوند.
- معکوس کردن جریان خوناز طریق مجرای شریانی پهن می تواند منجر به و.
- ادم ریویهنگامی که مایع از مویرگ های ریوی به فضای بینابینی عبور می کند ایجاد می شود.
عوارض نادر PDA عبارتند از: پارگی آئورت ناسازگار با زندگی. و پارگی مجرای شریانی؛ طبیعت اسکلروتیک؛ ایست قلبی در غیاب درمان اصلاحی؛ عفونت های حاد تنفسی مکرر و سارس.
تشخیص
تشخیص PDA توسط پزشکان تخصص های مختلف پزشکی انجام می شود:
- متخصصان زنان و زایمان نیز بر رشد سیستم قلبی عروقی جنین نظارت می کنند.
- متخصصان نوزادان نوزاد را معاینه می کنند و گوش می دهند،
- متخصصان اطفال کودکان بزرگتر را معاینه می کنند: قلب را سمع و در صورت تشخیص، صداهای پاتولوژیکارجاع کودک به متخصص قلب،
- متخصص قلب تشخیص نهایی را انجام می دهد و درمان را تجویز می کند.
اقدامات تشخیصی متداول شامل معاینه بصری بیمار، ضربه قفسه سینه، سمع، روش های ابزاریتحقیقات: الکتروکاردیوگرافی، رادیوگرافی، سونوگرافی قلب و عروق بزرگ،.
در طول معاینه، تغییر شکل قفسه سینه، نبض ناحیه قلب و جابجایی تکانه قلبی به سمت چپ تشخیص داده می شود. لمس لرزش سیستولیک را نشان می دهد، و ضربی - گسترش مرزهای تیرگی قلب است. سمع مهم ترین روش در تشخیص PDA است. ویژگی کلاسیک آن صدای درشت و مداوم "ماشین" به دلیل جریان یک طرفه خون است. بتدریج ناپدید می شود و لهجه 2 تنی روی شریان ریوی ظاهر می شود. در موارد شدید، چندین کلیک و صداهای غوغایی رخ می دهد.
روش های تشخیص ابزاری:
- الکتروکاردیوگرافیعلائم پاتولوژیک را نشان نمی دهد، بلکه فقط علائم را نشان می دهد.
- علائم اشعه ایکس آسیب شناسی ها عبارتند از: الگوی مش ریه ها، گسترش سایه قلب، برآمدگی بخشی از تنه شریان ریوی، ارتشاح لخته.
- سونوگرافی قلببه شما امکان ارزیابی بصری کار را می دهد بخش های مختلفدستگاه قلب و دریچه، ضخامت میوکارد، اندازه مجرا را تعیین می کند. داپلروگرافی به شما امکان می دهد تا تشخیص PDA را با دقت بیشتری تعیین کنید، عرض و نارسایی خون آن را از آئورت به شریان ریوی تعیین کنید. معاینه سونوگرافی قلب به شما امکان می دهد نقایص آناتومیک در دریچه های قلب را تشخیص دهید، محل رگ های اصلی را تعیین کنید و انقباض میوکارد را ارزیابی کنید.
- فونوکاردیوگرافی- یک روش ساده که به شما امکان می دهد نقایص قلبی و نقص بین حفره ها را با ثبت گرافیکی صداها و سوفل قلب تشخیص دهید. با استفاده از فونوکاردیوگرافی، می توانید داده های به دست آمده هنگام گوش دادن به بیمار را به طور عینی مستند کنید، مدت زمان صداها و فواصل بین آنها را اندازه گیری کنید.
- آئورتوگرافی- یک روش تشخیصی آموزنده، که شامل تامین مایع کنتراست در حفره قلب و یک سری از اشعه ایکس. رنگ آمیزی همزمان آئورت و شریان ریوی نشان دهنده عدم انسداد مجرای شریانی است. تصاویر به دست آمده در حافظه الکترونیکی رایانه باقی می مانند و به شما امکان می دهند مکرراً با آنها کار کنید.
- کاتتریزاسیون و کاوش قلببا PDA، اگر پروب آزادانه از شریان ریوی از طریق مجرا به آئورت نزولی عبور کند، به شما امکان می دهد تشخیص کاملاً دقیقی را انجام دهید.
صداگذاری حفره های قلب و آنژیوکاردیوگرافی برای تشخیص دقیق آناتومیک و همودینامیک ضروری است.
رفتار
هر چه زودتر بیماری تشخیص داده شود، راحت تر از شر آن خلاص می شود. هنگامی که اولین علائم آسیب شناسی ظاهر می شود، باید با پزشک مشورت کنید. تشخیص زودهنگامو درمان به موقع شانس بهبودی کامل بیمار را افزایش می دهد.
اگر کودک وزن کم می کند، از بازی های فعال امتناع می ورزد، هنگام گریه آبی رنگ می شود، خواب آلود می شود، دچار تنگی نفس، سرفه و سیانوز می شود، اغلب از عفونت های ویروسی تنفسی حاد و برونشیت رنج می برد، باید در اسرع وقت به پزشک متخصص نشان داده شود.
درمان محافظه کارانه
درمان دارویی برای بیماران با علائم بالینی خفیف و بدون عارضه اندیکاسیون دارد. درمان دارویی PDA در نوزادان نارس و کودکان زیر یک سال انجام می شود. اگر پس از 3 دوره درمان محافظه کارانه، مجرا بسته نشد و علائم نارسایی قلبی افزایش یافت، به مداخله جراحی می پردازند.
- برای یک کودک بیمار رژیم غذایی خاصی تجویز می شود که مصرف مایعات را محدود می کند.
- حمایت تنفسی برای همه نوزادان نارس مبتلا به PDA ضروری است.
- برای بیماران مهارکننده های پروستاگلاندین تجویز می شود که محو شدن مستقل مجرا را فعال می کند. معمولاً از تزریق داخل وریدی یا روده ای "ایندومتاسین" یا "ایبوپروفن" استفاده کنید.
- درمان آنتی بیوتیکی به منظور جلوگیری از عوارض عفونی - اندوکاردیت باکتریایی و پنومونی انجام می شود.
- دیورتیک ها - "Veroshpiron"، "Lasix"، گلیکوزیدهای قلبی - "Strophanthin"، "Korglikon"، مهارکننده های ACE - "Enalapril"، "Captopril" برای افراد مبتلا به کلینیک نارسایی قلبی تجویز می شود.
کاتتریزاسیون قلبی
کاتتریزاسیون قلبی
کاتتریزاسیون قلبی برای کودکانی تجویز می شود که درمان محافظه کارانه نتیجه مورد انتظار را برای آنها به همراه نداشته باشد. کاتتریزاسیون قلبی یک درمان بسیار موثر برای PDA با خطر کم عوارض است. این روش توسط متخصصین قلب و عروق کودکان آموزش دیده انجام می شود. چند ساعت قبل از کاتتریزاسیون، نباید به کودک غذا داد یا آب داد. بلافاصله قبل از عمل، تنقیه پاک کننده و تزریق یک آرام بخش به او داده می شود. بعد از اینکه کودک آرام شد و به خواب رفت، دستکاری شروع می شود. کاتتر از طریق یکی از رگ های خونی بزرگ وارد حفره های قلب می شود. نیازی به ایجاد برش روی پوست نیست. پزشک با نگاه کردن به صفحه مانیتور دستگاه مخصوص اشعه ایکس، پیشرفت کاتتر را کنترل می کند. با بررسی نمونه خون و اندازه گیری فشار خون در قلب اطلاعاتی در مورد نقص به دست می آورد. هر چه متخصص قلب با تجربه و صلاحیت بیشتری داشته باشد، کاتتریزاسیون قلبی مؤثرتر و موفق تر خواهد بود.
کاتتریزاسیون قلبی و بریدن مجرا در طول توراکوسکوپی جایگزینی برای درمان جراحی این نقص است.
درمان جراحی
مداخله جراحی به شما این امکان را می دهد که PDA را به طور کامل حذف کنید، رنج بیمار را کاهش دهید، مقاومت او را در برابر فعالیت بدنی افزایش دهید و عمر را به طور قابل توجهی افزایش دهید. درمان جراحیشامل انجام عملیات باز و اندوواسکولار است. PDA با یک بند دوگانه بسته می شود، گیره های عروقی روی آن قرار می گیرند، ضربدری شده و بخیه می شوند.
کلاسیک مداخله جراحی یک عمل باز است که شامل بستن مجرای بوتالیان است. این عمل بر روی قلب "خشک" زمانی که بیمار به آن متصل است انجام می شود هواکشو تحت بیهوشی عمومی
روش آندوسکوپی مداخله جراحیکم تهاجمی و کمتر آسیب زا است. یک برش کوچک روی ران ایجاد می شود که از طریق آن یک پروب به داخل شریان فمورال وارد می شود. با کمک آن یک مسدود کننده یا یک مارپیچ به PDA تحویل داده می شود که لومن را می بندد. کل دوره عمل توسط پزشکان بر روی صفحه نمایش مانیتور نظارت می شود.
ویدئو: عملیات PDA، آناتومی مجرای بوتالیان
جلوگیری
اقدامات پیشگیرانه حذف عوامل خطر اصلی - استرس، مصرف الکل و داروها، تماس با بیماران عفونی.
پس از اصلاح جراحی آسیب شناسی با کودک، انجام تمرینات بدنی دوز و ماساژ در خانه ضروری است.
ترک سیگار و غربالگری برای ناهنجاری های ژنتیکی به کاهش خطر CHD کمک می کند.
پیشگیری از بروز CHD به برنامه ریزی دقیق بارداری و مشاوره ژنتیک پزشکی برای افراد در معرض خطر بستگی دارد.
مشاهده و معاینه دقیق زنان مبتلا به ویروس سرخجه یا پاتولوژی همزمان ضروری است.
از کودک باید به درستی مراقبت شود: تغذیه تقویت شده، فعالیت بدنی، راحتی فیزیولوژیکی و عاطفی.
یا WPS. در طول رشد جنین، این ارتباط بین آئورت و شریان ریوی فیزیولوژیکی یا طبیعی است. پس از مدت زمان مشخصی پس از تولد، PDA معمولاً به خودی خود بسته می شود که با ویژگی های توزیع خون پس از تولد در کودکان و ظاهر مرتبط است. تنفس خود به خود. اگر PDA حفظ شود، به اندازه کافی به درمان پاسخ می دهد. مهم است بدانید که اگر مجرای شریانی باز را درمان نکنید، ممکن است عوارض مختلفی هم از سیستم قلبی عروقی و هم از ریه ها رخ دهد، اغلب مکانیسم پاتولوژیک چنین اثر نامطلوبی مبتنی بر افزایش بار است. قلب حجم بزرگتر یا اضافی خون، حرکت در جهت اشتباه، و تضعیف تدریجی عملکرد قلب با توسعه بعدی نارسایی قلبی.
مجرای شریانی باز با قطر کوچک معمولاً تظاهرات بالینی در کودکان ایجاد نمی کند. متخصص اطفال می تواند آن را فقط در فرآیند معاینه یا اکوکاردیوگرافی. کودکان با قطر بزرگ PDA تقریباً بلافاصله در بدو تولد علائم بیماری قلبی مادرزادی دارند و اغلب نارس هستند. هنگامی که PDA در کودکان بزرگتر تشخیص داده می شود، برخلاف نوزادان تازه متولد شده، علائم کمتر مشخص می شود، اما ممکن است از نظر تمایل به خستگی و مکرر با همسالان خود متفاوت باشد. سارسیا عفونت های تنفسی گاهی اوقات اتفاق می افتد که یک PDA با قطر کوچک برای یک دوره طولانی زندگی به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد و تا دوره بزرگسالی شناسایی نمی شود.
بر این اساس، بسته به اندازه مجرای شریانی باز، تظاهرات بالینی آن، وجود ترکیبی با سایر CHD و همچنین سن بیماران، گزینه های درمانی برای PDA ممکن است متفاوت باشد: نظارت پویا از وضعیت بیمار، دارو. درمان، بسته شدن اندوواسکولار PDA یا جراحی.
شکل 1 نمایش شماتیک مجرای شریانی باز
علائم باز بودن مجرای شریانی چیست؟
همانطور که قبلا ذکر شد، اغلب شدت علائم مجرای شریانی باز به اندازه نقص و سن حاملگی کودک در بدو تولد بستگی دارد. یک PDA با قطر کوچک معمولاً هیچ یک از علائم را ایجاد نمی کند ناهنجاری مادرزادی ov heart و برای مدت طولانی ممکن است ناشناخته بماند.
مجرای شریانی باز بزرگ می تواند بلافاصله پس از تولد علائمی ایجاد کند. PDA در کودکان و نوزادان خطرناک است زیرا در صورت عدم درمان می تواند به سرعت منجر به نارسایی قلبی شود. گاهی اوقات تشخیص علت اصلی وضعیت جدی یک نوزاد برای یک متخصص اطفال می تواند بسیار دشوار باشد، زیرا می تواند هم با تظاهرات مجرای شریانی باز بزرگ و هم با خستگی عمومی و توسعه نیافتگی کودک به دلیل نارس بودن همراه باشد. اغلب علائم بیماری مادرزادی قلب پس از انجام سمع (گوش دادن) قلب نوزاد یا کودک با گوشی پزشکی مشخص می شود. بیماری قلبی را می توان با وجود سوفل های مشخصه در قلب مشکوک کرد که نتیجه جریان خون غیرطبیعی (آسیب شناختی) ناشی از قلب است.
حرکت پاتولوژیک و اختلاط خون شریانی و وریدی که با PDA رخ می دهد، با این حال، مانند هر CHD دیگری، می تواند تعدادی از علائم را ایجاد کند که بیشتر برای این بیماری مشخص است، از جمله:
- اشتهای ضعیف، کوتاهی رشد
- تعریق زیاد هنگام گریه یا بازی
- تنفس سریع مداوم یا تنگی نفس
- خستگی سریع
- ضربان قلب سریع یا تاکی کاردی
- زود زود سرماخوردگییا عفونت ریه (پنومونی)
- رنگ پوست مایل به آبی یا تیره
شکل 2 آبی شدن پوست در کودک
چه زمانی مراجعه به پزشک ضروری است؟
اگر نوزاد یا کودکی است حتما باید با پزشک اطفال تماس بگیرید:
- هنگام غذا خوردن یا بازی به سرعت خسته می شود
- با یک رژیم غذایی معمولی و کامل وزن اضافه نمی کند
- کودک هنگام غذا خوردن یا گریه در تنفس دچار تاخیر می شود
- به طور مداوم نفس تند یا احساس تنگی نفس
- هنگام جیغ زدن یا غذا خوردن رنگ پوست را به رنگ تیره یا مایل به آبی تغییر می دهد
علل شناخته شده PDA چیست؟
مجرای شریانی باز در کودکان معمولاً مشخصه نوزادان نارس است و در نوزادانی که در ترم متولد می شوند بسیار نادر است.
از آنجایی که کودک در طول این مدت در رحم رشد می کند، ریه های کودک کار نمی کند و او اکسیژن را از مادر دریافت می کند، در بدن او یک اتصال عروقی (مجرای شریانی) بین دو رگ خونی اصلی وجود دارد که از قلب خارج می شوند - آئورت و شریان ریوی فیزیولوژیکی است حالت عادیو برای گردش مناسب ضروری است. پس از تولد و فعال شدن عملکرد تنفسی، این ارتباط عروقی باید در عرض 2-3 روز خود به خود بسته شود. این به این دلیل است که بین عروق بزرگ اختلاف فشار از بین می رود و خون حرکت خود را از مجرای شریانی باز متوقف می کند و در نهایت بسته می شود زیرا هیچ عملکردی را انجام نمی دهد. بسته شدن PDA در نوزادان نارس نیز امکان پذیر است، فقط این فرآیند می تواند تا چند هفته پس از تولد کشیده شود. اگر لومن آن حفظ شود و خون در آن حرکت کند، چنین نقص مادرزادی مجرای شریانی باز یا مجرای شریانی نامیده می شود.
حفظ یک PDA بزرگ مستعد جریان مقدار زیادی خون از بخش های چپ سیستم قلبی عروقی به سمت راست است و در نتیجه فشار خوندر بطن راست و شریان ریوی به شدت افزایش می یابد، که منجر به اضافه بار قلب راست و ظاهر به اصطلاح فشار خون ریوی می شود. تا یک نقطه خاص، قلب به طور طبیعی کار می کند، متفاوت است مکانیسم های جبرانیبه عنوان مثال افزایش ضربان قلب، تنفس مکررو غیره. با این حال، در آینده یک شکست در جبران وجود دارد و علائم ظاهر می شود. نارسایی قلبی(به عنوان مثال، خستگی، تنگی نفس مداوم و دیگران).
همانطور که می دانید نقص مادرزادی قلب نتیجه مشکلاتی است که در طول رشد قلب جنین رخ می دهد. با این حال، در حال حاضر دلیل مشخصی برای ظهور آنها در کودکان وجود ندارد، بیشتر اوقات این تأثیر عوامل ژنتیکی و محیطی است.
چه عوامل خطر مستعد کننده ای برای PDA شناخته شده است؟
موارد زیر رایج ترین عوامل خطر برای PDA هستند:
- زایمان زودرس یا تولد نوزاد نارس. همانطور که قبلا ذکر شد، ظاهر مجرای شریانی باز برای نوزادان نارس بیشتر از کسانی است که در دوران بارداری طبیعی متولد می شوند.
- وجود سایر نقایص مادرزادی قلب. در نوزادان با سایر ناهنجاری های قلبی، احتمال PDA همیشه چندین برابر بیشتر است.
- سابقه خانوادگی و استعداد ژنتیکی. احتمال تشخیص مجرای شریانی باز زمانی افزایش می یابد که سابقه خانوادگی بیماری مادرزادی قلبی در والدین یا بستگان نزدیک نشان داده شود. مقداری بیماری های ژنتیکیمانند سندرم داون نیز خطری برای تشکیل PDA است.
- سرخجه در دوران بارداری. اگر مادر کودک در دوران بارداری سرخجه داشته باشد، خطر ابتلا به بیماری قلبی مادرزادی، از جمله مبتلایان به مجرای شریانی باز، بسیار زیاد است. این به این دلیل است که ویروس سرخجه در سلول های سیستم قلبی عروقی دارای یک تروپیسم خاص است، هنگامی که وارد بدن مادر می شود، آزادانه از سد جفت عبور می کند، از طریق سیستم قلبی عروقی جنین پخش می شود و اثر مخربی روی آن ایجاد می کند. رگ های خونیو قلب از این نظر، عفونت در سه ماهه اول بارداری بسیار خطرناک است، زیرا در این دوره است که اندام های گردش خون رخ می دهد و احتمال ایجاد نقص مادرزادی قلب بسیار زیاد است.
- دیابت، که در دوران بارداری به درمان پاسخ ضعیفی می دهد یا به طور نادرست درمان می شود. دیابت قندی کنترل نشده در مادر در دوران بارداری می تواند باعث افزایش گلوکز خون در کودک در حال رشد در رحم شود که به نوبه خود مملو از اختلالات متابولیک و ظهور اثرات نامطلوب بر تشکیل سیستم قلبی عروقی جنین است.
- داروهایا الکل در دوران بارداری. استفاده از برخی درمان‌ها و داروها، و همچنین الکل یا داروها، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خاص یا تشعشعات در دوران بارداری نیز می‌تواند باعث ایجاد PDA و سایر نقایص مادرزادی شود.
ظاهر مجرای شریانی باز با چه عوارضی همراه است؟
مجرای شریانی باز با قطر کم معمولاً هیچ عارضه ای ایجاد نمی کند. عیوب با قطر زیاد قابلیت بسته شدن خود به خود را ندارند، بدون درمان باز می مانند و می توانند عوارضی ایجاد کنند که عمده آنها در زیر ذکر شده است:
- فشار خون بالا در ریه ها (فشار خون ریوی). اگر وضعیتی که در آن حجم زیادی از خون از آئورت (گردش سیستمیک) از طریق مجرای شریانی باز وارد شریان های ریوی (گردش ریوی) شود. در نتیجه، فشار خون در شریان ریوی افزایش می یابد و به طور پاتولوژیک بر خود قلب و ریه ها تأثیر می گذارد. از طرف قلب، نارسایی قلبی ایجاد می شود، از طرف ریه ها، اسکلروز تدریجی بافت ریه و عوارض عفونی ممکن است ایجاد شود. مجرای شریانی باز می تواند منجر به شکل برگشت ناپذیری از فشار خون ریوی به نام سندرم آیزنمنگر شود.
- نارسایی قلبی. همانطور که در بالا ذکر شد، PDA در نهایت منجر به ضعیف شدن میوکارد و ایجاد نارسایی قلبی می شود. این خطرناک است زیرا محدودیت غیرقابل برگشت مزمنی در عملکرد انقباضی میوکارد وجود دارد که در نتیجه قلب قادر به پمپ کردن یا خارج کردن مقدار خون لازم برای گردش طبیعی خون نیست.
- عفونت قلبی (اندوکاردیت). بیماران مبتلا به ناهنجاری های ساختاری قلب، از جمله کودکان مبتلا به PDA، نسبت به عموم مردم در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به اندوکاردیت عفونی هستند.
- اختلال ریتم قلب (آریتمی). بزرگ شدن قلب و انبساط آن به دلیل باز بودن مجرای شریانی خطر آریتمی را افزایش می دهد، اغلب این ویژگی برای بیماران مبتلا به PDA بزرگ است.
مجرای شریانی باز شده و بارداری: چه باید کرد؟
- این وضعیتی است که اغلب باعث نگرانی شدید در زنان مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی می شود. با یک PDA کوچک، بارداری معمولا بدون هیچ مشکلی پیش می رود. و از آنجایی که عوارضی مانند آریتمی، نارسایی قلبی و فشار خون ریوی با مجرای شریانی باز امکان پذیر است، وجود چنین شرایطی می تواند بر روند بارداری تأثیر منفی بگذارد. نوع پیشرفته فشار خون ریوی، مانند سندرم آیزنمنگر، به طور کلی یک منع مصرف برای بارداری برنامه ریزی شده است.
هر خانمی که به بیماری قلبی مادرزادی مبتلا باشد، چه درمان شده باشد و چه نباشد، حتما باید هنگام برنامه ریزی برای بارداری با پزشک خود مشورت کند. در برخی موارد، پزشکان با شرکت چندین متخصص به طور همزمان مشاوره (بحث) انجام می دهند، به عنوان مثال، یک متخصص قلب، یک جراح قلب، یک متخصص ژنتیک، یک متخصص زنان و زایمان و غیره. علاوه بر این، بیماران مبتلا به نقص مادرزادی قلب ممکن است داروهایی مصرف کنند که می تواند بر سلامت کودک در حال رشد در رحم تأثیر بگذارد. به همین دلیل است که باید به برنامه ریزی بارداری حداکثر توجه شود.
قبل از اولین مشاوره با متخصص اطفال یا جراح قلب کودکان، چه نکات ظریفی را باید بدانید؟
کارهایی که می توانید قبل از مشاوره اولیه با پزشک انجام دهید:
- قبل از مشاوره از هرگونه محدودیت آگاه باشید. به عنوان مثال، اگر قرار ملاقات با پزشک گذاشته اید، مطمئن شوید که تمام اطلاعات لازم را پیدا کرده اید یا همه کارها را قبل از مشاوره انجام داده اید، مثلاً اینکه آیا کودک قبل از مطالعه احتمالی در غذا خوردن محدودیت داشته است یا خیر.
- علائم را روی کاغذ بنویسیدکه فرزند شما دارد، از جمله هر بیماری به ظاهر نامرتبط با مجرای شریانی یا سایر بیماری های مادرزادی قلبی.
- اطلاعات شخصی کلیدی را روی کاغذ یادداشت کنیداز جمله سابقه خانوادگی احتمالی نقایص مادرزادی، و همچنین هر رویداد مهم و اخیر زندگی.
- فراموش نکنید که تمام کپی مدارک پزشکی را به همراه داشته باشیداز جمله داده های مربوط به مداخلات جراحی قبلی.
- فهرستی از تمام داروهای مورد استفاده و مصرف شده در حال حاضر تهیه کنیدو هر گونه ویتامین یا مکملی که کودک شما مصرف کرده یا مصرف می کند.
- یک دفترچه یادداشت حاوی سوالات برای پزشک داشته باشید.
از آنجایی که ارتباط بین شما و پزشک ممکن است از نظر زمانی محدود باشد، باید تا حد امکان برای مشاوره با پزشک آماده باشید. توصیه می شود سوالات مورد نظر خود را به ترتیب اهمیت آنها از مهم ترین به کم اهمیت ترین آنها تهیه کنید. آگاهی از مشکل نقایص مادرزادی قلب به ما این امکان را داد که تعدادی از سوالاتی را که اغلب توسط والدین کودکان مبتلا به مجرای شریانی باز شده پرسیده می شود، آماده کنیم:
- آیا PDA می تواند مشکلات سلامتی ایجاد کند؟
- آیا علائم کودک من مربوط به PDA یا علل دیگر است؟
- چه تحقیقاتی باید انجام شود؟
- چه درمانی لازم است، کدام درمان را انتخاب کنیم؟ آیا فرزند من واجد شرایط عمل جراحی است؟
- سطح مناسب فعالیت بدنی چقدر است؟
- آیا جایگزینی برای درمان پیشنهادی شما وجود دارد؟
- آیا مطالب چاپی یا مقاله ای در مورد این بیماری وجود دارد که بتوانم آن را با خود به خانه ببرم تا بررسی کنم؟ خواندن چه وب سایت هایی را توصیه می کنید؟
علاوه بر سوالاتی که از قبل قبل از مشاوره با متخصص قلب و عروق اطفال آماده کرده اید، حتماً سوالاتی را که در حین گفتگو مطرح می شود بپرسید، مخصوصاً در مواردی که چیزی نامشخص می شود.
چه سوالاتی می توانید از متخصص قلب کودکان انتظار داشته باشید؟
دکتری که باید با او ارتباط برقرار کنید، می‌تواند تعداد زیادی سؤال در رابطه با سلامت کودک و وضعیت و شکایات او بپرسد. همچنین ممکن است مدتی طول بکشد تا به آنها پاسخ دهید، بنابراین برای آماده سازی، ما معمولی ترین آنها را ارائه می دهیم:
- اولین بار چه زمانی متوجه علائم کودک شدید؟
- آیا این علائم به صورت متناوب ظاهر شدند یا بلافاصله ثابت شدند؟
- علائم تا چه حد بر فعالیت کودک تأثیر گذاشت؟
- به نظر شما چه اقداماتی یا چه اقداماتی می تواند وضعیت کودک را بهبود بخشد؟
- چه چیزی باعث بدتر شدن علائم شد؟
- قبل از مشاوره چه درمانی برای شما و فرزندتان توصیه شده است یا اینکه کودک به دلیل بیماری مادرزادی قلب تحت عمل جراحی قرار گرفته است؟
PDA چگونه تشخیص داده می شود؟
اولین قدم در تشخیص PDA معاینه کودک است. اول از همه، گوش دادن به زمزمه های قلب با گوشی پزشکی است. در حین سمع (به نام علمی گوش دادن) با یک مجرای شریانی باز در کودکان، صدایی پیوسته درشت شنیده می شود که با جریان ثابت قلب از طریق فیستول پاتولوژیک همراه است. معمولاً کافی است متخصص قلب، سوفل قلبی در کودک را شناسایی کند تا برنامه معاینه بعدی را مشخص کند. لیست روش های معاینه برای PDA معمولاً شامل روش های تشخیصی زیر است:
- اکوکاردیوگرام (EchoCG). در طی این روش تشخیصی از امواج اولتراسونیک استفاده می شود که در حین عبور از بافت قلب و ساختارهای آن تصویر پردازش شده توسط کامپیوتر از قلب تشکیل می شود. با کمک اکوکاردیوگرافی می توان وضعیت حفره های قلب، اندازه آنها، حرکت خون در آنها، عملکرد انقباضی هر اتاق را ارزیابی کرد.
- اشعه ایکس قفسه سینه. معاینه اشعه ایکس به پزشک کمک می کند تا وضعیت قلب کودک، وضعیت ریه ها، هوای آنها و میزان گردش خون در رگ های ریوی را ارزیابی کند.
- الکتروکاردیوگرام (ECG). این مطالعه برای ارزیابی فعالیت الکتریکی قلب ضروری است. نقش مهمی در تشخیص نقایص قلبی و تشخیص اختلالات ریتم یا آریتمی دارد.
- صدای قلب یا آنژیوگرافی. این روش تحقیقاتی نه تنها برای تشخیص PDA، بلکه برای تشخیص سایر نقایصی که ممکن است توسط اکوکاردیوگرافی مشکوک باشد ضروری است. ماهیت صدای قلب این است که یک لوله نازک انعطاف پذیر ویژه (کاتتر عروقی) در رگ واقع در کشاله ران (شریان فمورال) وارد می شود که از طریق عروق به قلب و پس از معرفی وارد می شود. ماده کنتراست(کنتراست) ثبت وضعیت حفره های قلب، جریان خون از طریق ساختارهای قلب، ارزیابی اندازه حفره ها و وجود جریان خون پاتولوژیک و همچنین نقص های مختلف در ساختار و فیستول بین اتاق ها و کشتی های بزرگ. در حال حاضر، صداگذاری قلبی نه تنها برای تشخیص PDA، بلکه برای درمان یا به اصطلاح بسته شدن اندوواسکولار PDA استفاده می شود.
- سی تی اسکن(CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی(MRI) قلب. بیشتر اوقات، از این دو روش تشخیصی برای تشخیص بیماری ها یا نقایص قلبی در بزرگسالان استفاده می شود. تشخیص PDA ممکن است به طور اتفاقی در طی سی تی اسکن و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی برای سایر آسیب شناسی های مشکوک قلب یا ریه ها انجام شود. اصول، اندیکاسیون ها و قابلیت های تشخیصی هر یک از این روش های معاینه قلبی را می توان در بخش های مربوطه یافت.
در حال حاضر چه درمان‌هایی برای مجرای شریانی باز استفاده می‌شود و نشانه‌هایی برای هر کدام چیست؟
درمان مجرای شریانی باز به سن کودک یا بزرگسال، قطر PDA، شدت تظاهرات بالینی و اثربخشی درمان قبلی بستگی دارد.
نظارت پویا. در نوزادان نارس، مجرای شریانی باز اغلب در هفته اول، حداکثر دو بعد از تولد، خود به خود بدون هیچ مداخله ای بسته می شود. در این مدت کودک تحت نظر متخصص قلب و عروق کودکان خواهد بود. در نوزادان ترم، نوزادان و بزرگسالان با PDA کوچک، نیازی به درمان نیست زیرا معمولاً مشکلاتی برای سلامتی ایجاد نمی کند. در چنین شرایطی متخصص قلب کنترل دینامیکی را توصیه می کند و در نظر گرفته می شود که نشانه کافی برای بستن PDA وجود ندارد.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs). برای بستن PDA در نوزادان نارس، متخصص قلب و عروق کودکان یا نوزادان ممکن است داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن یا متیندول را تجویز کند. استفاده از آنها پس از کشف توانایی آنها در مسدود کردن هورمون (مواد شبیه پروستاگلاندین) که مجرای شریانی را در طول رشد جنین باز نگه می دارد، آغاز شد. استفاده از NSAID ها برای درمان مجرای شریانی باز در نوزادان، کودکان و بزرگسالان دقیقاً به دلیل فقدان چنین مکانیسم درمانی و عدم وجود ماده ای در بدن که مجرا را باز نگه می دارد، بی اثر است.
عملیات باز. اگر درمان پزشکی بی اثر بود و PDA بسته نشد، متخصص قلب کودکان مشاوره با جراح قلب کودکان را پیشنهاد می کند. اگر اندازه برای ایجاد تغییرات در سلامت کودک که در بالا توضیح داده شد و علائم مشخصه کافی باشد، جراح قلب ممکن است انجام یک عمل باز را پیشنهاد دهد.
ماهیت عمل برای PDA این است که در طرح ریزی محل مجرای شریانی باز در فضای بین دنده ای، یک برش کوچک ایجاد می شود و وارد می شود. حفره پلور. در آنجا آئورت، یک مجرای شریانی باز و محل اتصال مجرا با شریان های ریوی را پیدا می کنند. من مجرا را جدا می‌کنم، آن را بخیه می‌زنم و بانداژ می‌کنم، یا به سادگی آن را می‌بندم (گیره‌ها را بمالید). پس از عمل، کودک چندین روز در بیمارستان تحت نظر خواهد بود و پس از آن ترخیص می شود و تنها چند هفته برای بهبودی کامل او نیاز است. عملیات مشابه برای بستن PDA در بزرگسالان استفاده می شود.
شکل 3 گزینه هایی برای عملیات در درمان جراحی PDA (بالا - بستن، در وسط - تقاطع با بخیه، پایین - پلاستی دهان با پچ)
AT اخیراجایگزین های مدرن برای جراحی باز ظاهر شده است، مانند برش توراکوسکوپی مجرای شریانی باز یا بسته شدن داخل عروقی داخل عروقی PDA، که در بخش بعدی به آن خواهیم پرداخت.
بسته شدن اندوواسکولار PDA. به این اعمال مداخلات داخل عروقی از راه پوست نیز می گویند. در مقایسه با جراحی باز، این گزینه برای بستن PDA کمتر تهاجمی و آسیب زا است و اغلب روش انتخابی در نوزادان و کودکان خردسال است زیرا آنها بسیار کوچک هستند. اگر کودک ندارد علائم شدید PDA و کودک به طور کامل جبران می شود، ممکن است پزشک به مدت 6 ماه تا زمانی که کودک بزرگ شود، تحت نظر قرار گیرد. علاوه بر این، بسته شدن اندوواسکولار PDA در مقایسه با جراحی باز ثابت شده است که یک روش درمانی با حداقل تعداد عوارض و دوره توانبخشی کوتاه‌تر در اوایل دوره بعد از عمل است. بسته شدن اندوواسکولار PDA هم در نوزادان و هم در کودکان بزرگتر و بزرگسالان امکان پذیر است.
عملیات بسته شدن اندوواسکولار مجرای شریانی باز شده (انیمیشن تصویری)روش بسته شدن اندوواسکولار PDA شامل چندین مرحله است. مرحله اول شامل سوراخ کردن و قرار دادن یک کاتتر ویژه در لومن آئورت از طریق شریان فمورال، تعیین محل مجرای شریانی باز و اندازه گیری قطر آن است. با کمک یک هادی دیگر، یک کاتتر با یک پلاگ مخصوص، یک مسدود کننده یا یک مارپیچ Gianturco به این مکان آورده می شود که ارتباط پاتولوژیک بین آئورت و شریان های ریوی را مسدود می کند. و مرحله بعدی انجام آنژیوگرافی کنترلی از ناحیه بسته شدن اندوواسکولار PDA برای ارزیابی اثربخشی مداخله است.
شکل 4 بسته شدن درون عروقی PDA (طرح)
اخیراً در کلینیک های مدرن ایالات متحده آمریکا و اروپا و همچنین برخی از کلینیک ها در روسیه این روش به صورت سرپایی یا به اصطلاح بیمارستان های یک روزه انجام می شود. این بدان معنی است که کودک پس از عمل می تواند برای مشاهده در خانه مرخص شود، در حالی که جراح جراحی دائما در تماس است. همانطور که قبلا ذکر شد، عوارض پس از چنین درمان PDA بسیار نادر است، اما هنوز هم ممکن است. از این میان، شایع ترین آنها خونریزی، عفونی است عوارض موضعیو مهاجرت (حرکت) مارپیچ یا پلاگ از مجرای شریانی.
بسته شدن داخل عروقی PDA با مسدود کننده Amplatzer (فیلم)
استفاده پیشگیرانه از آنتی بیوتیک ها. پیش از این، قبل از اقدامات پزشکی مختلف، مانند روش های دندانپزشکی یا مداخلات جراحی خاص، بسیاری از پزشکان درمان آنتی بیوتیکی پیشگیرانه را برای کودکان مبتلا به PDA توصیه می کردند که با نیاز به جلوگیری از ایجاد عفونت قلبی یا اندوکاردیت عفونی توضیح داده شد.
این رویکرد اکنون تجدید نظر شده است و به اکثر بیماران مبتلا به مجرای شریانی باز، آنتی بیوتیک های پیشگیری کننده داده نمی شود. استثنا دسته بیماران با افزایش خطر عفونت در PDA است. این بیماران عبارتند از:
- سایر بیماری های قلبی یا دریچه های مصنوعی داشته باشید
- داشتن یک نقص بزرگ که باعث کاهش قابل توجه سطح اکسیژن خون می شود
- اونایی که سابقه دارن جراحی ترمیمیروی دریچه قلب با استفاده از مواد مصنوعی
کودکان مبتلا به PDA به چه تغییرات تصویری نیاز دارند و آیا می توان از تولد کودک مبتلا به مجرای شریانی بازدارنده جلوگیری کرد؟
اگر شما یا فرزندتان بیماری قلبی مادرزادی دارید یا عمل جراحی بسته شدن PDA انجام داده اید، باید سبک زندگی خود را تغییر دهید و تغییراتی را در خود ایجاد کنید. زندگی روزمرهفرزند شما. در کودکان پس از بسته شدن PDA با روش های جراحی یا اندوواسکولار، برخی ویژگی ها وجود دارد. دوره بعد از عمل. در زیر نمونه هایی از سوالات اصلی والدین پس از جراحی بسته شدن PDA وجود دارد:
- پیشگیری از عفونت. توصیه اصلی برای اکثر بیماران مبتلا به مجرای شریانی باز، نیاز به بهداشت منظم دهان، یعنی استفاده از نخ دندان و مسواک، معاینات منظم دندانی است که امکان پیشگیری به موقع از فعال شدن عفونت را فراهم می کند. در برخی موارد، که ابتدا باید با متخصص قلب یا جراح قلب خود صحبت کنید، ممکن است قبل از مداخلات دندانی و جراحی، پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی لازم باشد.
- فعالیت بدنی و بازی. والدین کودکان مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی اغلب نگران خطرات بازی های فعال و بیش فعالی کودک پس از جراحی هستند. نیاز به محدودیت فعالیت فقط در بخش کوچکی از کودکان رخ می دهد، به عنوان یک قاعده، در کودکانی که تحت بازسازی های جراحی بزرگ قرار گرفته اند. در مورد کودکان مبتلا به PDA، اکثر آنها معمولاً بدون تغییرات قابل توجه به ریتم اصلی زندگی خود باز می گردند. در هر صورت اگر چنین سوالی از والدین مطرح شد، بهتر است با متخصص قلب کودکان مشورت کنید.
جلوگیری از توسعه PDA
متأسفانه در اغلب موارد، کنترل تولد کودک با مجرای شریانی باز، در سایر موارد و همچنین تولد کودکی با هر بیماری مادرزادی قلبی غیرممکن است. تنها چیزی که می تواند خطر داشتن فرزند مبتلا به CHD را کاهش دهد، بارداری سالم است. در اینجا اصول اولیه ای که در دوران بارداری باید رعایت کنید وجود دارد:
- تمام خطرات نامطلوب سقط جنین احتمالی را از بین ببرید. ترک سیگار، ترک الکل، کاهش احتمال موقعیت های استرس زا و غیره ضروری است. در صورت مصرف هر گونه دارو، حتماً با پزشک خود در مورد تأثیر آن بر رشد جنین مشورت کنید. از حمام یا سونا و همچنین اشعه ایکس پرهیز کنید.
- سعی کنید وعده های غذایی متعادل بخورید. ویتامین ها را در برنامه غذایی روزانه خود بگنجانید اسید فولیک. لازم است مصرف غذاها و داروهای حاوی کافئین محدود شود.
- سعی کنید به طور منظم ورزش کنید. به همراه پزشک خود سعی کنید یک برنامه بهینه ایجاد کنید ورزشدر هر مرحله از بارداری
- سعی کنید از عفونت های مختلف در دوران بارداری جلوگیری کنید. هنگام برنامه ریزی برای بارداری، مطمئن شوید که تمام واکسن های پیشگیرانه را دریافت کرده اید. انواع خاصی از عفونت ها می توانند بر شکل گیری و رشد کودک تأثیر منفی بگذارند.
- سعی کنید دیابت خود را کنترل کنید. اگر رنج می برید دیابتتوصیه می شود هنگام برنامه ریزی بارداری، درمان بهینه و موثر را انتخاب کنید تا از ایجاد جهش در سطح گلوکز خون و جبران احتمالی دیابت در دوران بارداری جلوگیری شود.
در حال حاضر، اگر سابقه ای از وجود نقایص مادرزادی قلبی در بستگان نزدیک در کلینیک های مدرن وجود دارد، هنگام برنامه ریزی بارداری، توصیه می شود با یک متخصص ژنتیک مشورت کنید که باید خطرات احتمالی داشتن فرزندی با قلب مادرزادی را برای شما توضیح دهد. مرض.
- یک ارتباط پاتولوژیک کارآمد بین آئورت و تنه ریوی، که به طور معمول گردش خون جنینی را فراهم می کند و در اولین ساعات پس از تولد از بین می رود. مجرای شریانی باز با تاخیر رشد در کودک، افزایش خستگی، تاکی پنه، تپش قلب، وقفه در فعالیت قلبی آشکار می شود. داده های اکوکاردیوگرافی، الکتروکاردیوگرافی، رادیوگرافی، آئورتوگرافی و کاتتریزاسیون قلبی به تشخیص مجرای شریانی باز کمک می کند. درمان این نقص جراحی است، شامل بستن (بسته شدن) یا تقاطع مجرای شریانی باز با بخیه زدن انتهای آئورت و ریوی.
ICD-10
Q25.0
اطلاعات کلی
مجرای شریانی باز (Botallov) بسته نشدن یک رگ اضافی است که آئورت و شریان ریوی را به هم متصل می کند، که پس از پایان دوره انحراف خود به کار خود ادامه می دهد. مجرای شریانی (dustus arteriosus) یک ساختار تشریحی ضروری در سیستم گردش خون جنینی است. اما پس از تولد به دلیل ظاهر شدن تنفس ریوی، نیاز به مجرای شریانی از بین می رود، از کار افتاده و به تدریج بسته می شود. به طور معمول، عملکرد مجرا در 15-20 ساعت اول پس از تولد متوقف می شود، بسته شدن کامل تشریحی بین 2 تا 8 هفته طول می کشد.
عوارض مجرای شریانی باز می تواند اندوکاردیت باکتریایی، آنوریسم مجرا و پارگی آن باشد. میانگین طول عمر در جریان طبیعی کانال 25 سال است. محو شدن و بسته شدن خودبخودی مجرای شریانی باز بسیار نادر است.
تشخیص مجرای شریانی باز
هنگام معاینه بیمار با مجرای شریانی باز، تغییر شکل قفسه سینه (قوز قلب) و افزایش ضربان در برآمدگی راس قلب اغلب تشخیص داده می شود. علامت شنوایی اصلی مجرای شریانی باز یک سوفل سیستولیک-دیاستولی درشت با یک جزء "ماشین" در فضای بین دنده ای II در سمت چپ است.
حداقل بررسی های اجباری برای مجرای شریانی باز شامل عکسبرداری با اشعه ایکس قفسه سینه، نقص تیغه ریوی آئورتوپومونری، تنه شریانی، آنوریسم سینوس والسالوا، نارسایی آئورت و فیستول شریانی وریدی است.
درمان مجرای شریانی باز
در نوزادان نارس از درمان محافظه کارانه مجرای شریانی باز استفاده می شود. این شامل معرفی مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین (ایندومتاسین) به منظور تحریک خود محو شدن مجرا است. در صورت عدم وجود اثر تکرار 3 برابری دوره دارو در کودکان بزرگتر از 3 هفته، بسته شدن مجرای جراحی نشان داده می شود.
در جراحی قلب کودکان از مجرای شریانی باز برای اعمال باز و اندوواسکولار استفاده می شود. مداخلات باز ممکن است شامل بستن مجرای شریانی باز، بریدن آن با گیره های عروقی، برش مجرا با بخیه زدن انتهای ریوی و آئورت باشد. روش های جایگزین برای بستن مجرای شریانی باز، بریدن آن در حین توراکوسکوپی و انسداد اندوواسکولار کاتتر (آمبولیزاسیون) با کویل های مخصوص است.
پیش بینی و پیشگیری از مجرای شریانی باز
مجرای شریانی باز، حتی با اندازه کوچک، با افزایش خطر مرگ زودرس همراه است، زیرا منجر به کاهش ذخایر جبرانی میوکارد و عروق ریوی، همراه با عوارض جدی می شود. بیمارانی که تحت عمل جراحی بسته شدن مجرا قرار گرفته اند، پارامترهای همودینامیک بهتر و امید به زندگی طولانی تری دارند. مرگ و میر بعد از عمل کم است.
برای کاهش احتمال داشتن فرزندی با مجرای شریانی باز، باید همه عوامل خطر احتمالی را حذف کرد: سیگار، الکل، مصرف دارو، استرس، تماس با بیماران عفونی و غیره. اگر بستگان نزدیک بیماری قلبی مادرزادی داشته باشند، ژنتیک مشاوره در مرحله برنامه ریزی بارداری ضروری است.
یکی از کمترین "شدید" نقص‌های قلبی، مجرای شریانی باز در کودکان یا بزرگسالان در نظر گرفته می‌شود. این مشکل گزینه های زیادی برای درمان تهاجمی یا غیر تهاجمی دارد که امکان انتخاب روش مناسب برای درمان نقص را برای بیمار فراهم می کند. توجه داشته باشید که در کودکان تازه متولد شده، مجرای شریانی باز یک آسیب شناسی نیست، بلکه یک هنجار است. با توسعه مناسب، 2-3 هفته دیگر بسته می شود و در آینده خود را یادآوری نمی کند. با این حال، کودکانی هستند که مجرای آنها حتی پس از سه هفته بسته نمی شود. در این مورد چه باید کرد و والدین باید برای آن آماده شوند - در ادامه مقاله.
مجرای باز بوتالیان چیست؟
بیماری مادرزادی قلب، که ادامه کار یک رگ اضافی بین آئورت و تنه ریوی است، یکی از شایع ترین آنها است.
در دوره قبل از تولد، مجرای بوتال برای تامین خون جنین از بدن مادر مورد نیاز است. هنگامی که ریه ها هنوز کار نمی کنند و دسترسی به اکسیژن وجود ندارد، این مجرا یک عنصر اتصال دهنده برای ارتباط است. سیستم گردش خونو دستگاه تنفسی در طول دوران بارداری، همه چیز لازم برای زندگی جنین از طریق آن انجام می شود. بلافاصله پس از تولد، زمانی که نوزاد اولین نفس خود را می کشد، فرآیند بسته شدن (محو شدن) مجرا در بدن شروع می شود.
مجرای بوتالوف
معمولاً این مسیر خونی باید در عرض سه هفته پس از تولد نوزاد ناپدید شود. در این مدت، بدن ماده خاصی را تولید می کند - برادی کینین. باریک شدن مجرا را تحریک می کند و به تدریج آن را به یک رباط ساده تبدیل می کند. اگر پس از گذشت زمان فوق، مجرای بوتالیان بسته نشد، می توان در مورد ایجاد بیماری قلبی صحبت کرد. این آسیب شناسی برای نوزادان نارس معمولی است.
مهم! درجه خطر این UPU(مجرای مادرزادی قلب) به عرض مجرا بستگی دارد.
در نوزادان نارس، مجرای شریانی باز با دارو، با معرفی داروهای خاصی که بسته شدن آن را تحریک می کنند، درمان می شود. همیشه کمک نمی کند. در چنین مواردی، مداخله جراحی نشان داده می شود. در عین حال، پزشکان سعی می کنند تا حداقل سه سالگی بیمار صبر کنند. این اتفاق می افتد که با افزایش سن، بدن شروع به تولید ماده مناسب می کند و مجرای آن از بین می رود.
باز شدن مجرای شریانی ریوی قلب: خطر آن چیست؟
همانطور که در بالا ذکر شد، مجرای بوتال در کودکانی که به تازگی به دنیا آمده اند یک هنجار است. پزشکان نوزادان را بدون هیچ مشکلی به والدین می دهند و تا بسته شدن مجرا آنها را نگه نمی دارند. غالباً دومی از بازدیدهای پیشگیرانه از متخصص قلب غفلت می کند و فقط به آنها محدود می شود بازرسی عمومیو واکسیناسیون چنین رویکردی به سلامت کودکان غیرقابل قبول است، زیرا می تواند منجر به تهدید جدی برای سلامتی و حتی زندگی شود.
گردش خون در OAPA به طور معمول، رگ های دایره های بزرگ و کوچک در عملکرد یکدیگر اختلال ایجاد نمی کنند. در هر دو سیستم، فشار خاصی حفظ می شود، خون وریدی با خون شریانی مخلوط نمی شود. اگر مجرای شریانی بسته نشود:
- افزایش فشار در سیستم گردش خون؛
- قلب بزرگ می شود تا بار را بپوشاند.
- جهت جریان خون ممکن است تغییر کند.
همه اینها طرح عملکرد و گردش خون را نقض می کند، و اگرچه بدن با بار اضافی سازگار می شود، عضله قلب سریعتر فرسوده می شود. میانگین سنی افراد مبتلا به این تشخیص تنها 40 سال است.
به دلیل افزایش اندازه قلب، تغییر شکل قفسه سینه و جابجایی اندام های داخلی امکان پذیر است. با افزایش سن، قوز قابل توجهی روی قلب ایجاد می شود که به نشانه مشخصه بیماری تبدیل می شود.
را نقص مادرزادیقلب محدودیت های خاصی را بر فعالیت بدنی، تغذیه، مجاز بودن مصرف برخی داروها اعمال می کند.
علائم باز بودن مجرای شریانی در کودکان
در سنین نوجوانی یا بزرگتر، خود شخص می فهمد که مشکلات قلبی دارد. کودکان سه سال یا کمتر تنها با گریه به درد و ناراحتی شدید پاسخ می دهند، بنابراین والدین باید به علائم زیر توجه کنند:
- نبض بیش از 150 ضربه در 60 ثانیه؛
- تنگی نفس مداوم؛
- بی حالی، خستگی سریع؛
- بد خوابی؛
- تاخیر در رشد و تکامل جسمانی
افزایش آهسته وزن یا عدم تمایل آشکار به شرکت در بازی های فضای باز نیز می تواند نشان دهنده بسته نشدن مجرای شریانی باشد.
به عنوان یک قاعده، 50٪ از نوزادان نارس و حدود 2٪ از نوزادان ترم از مجرای شریانی باز رنج می برند. در این حالت ممکن است نوزاد تازه متولد شده مشاهده نشود نشانه های آشکار: پوست بدون رنگ مایل به آبی خواهد بود و هنگام گوش دادن، پزشک معالج فقط صداهای ضعیف را می شنود. برای اینکه اشتباه نکنید و به موقع یک تهدید را شناسایی کنید، راه های زیادی وجود دارد. در مورد اینکه چه روش هایی برای تشخیص استفاده می شود - بیشتر.
تشخیص جریان شریانی باز
راه های زیادی برای تشخیص فعالیت سیستم قلبی عروقی وجود دارد، اما هر روشی به شما اجازه نمی دهد که ببینید آیا مجرای شریانی بسته است یا خیر. لیست روش های موجود و اثربخشی آنها در زیر آمده است:
- الکتروکاردیوگرافی - به ندرت موارد نقض را نشان می دهد، فقط در مرحله تغییرات پاتولوژیک.
- رادیوگرافی - افزایش قلب و سرریز رگ ها و شریان ها با خون را نشان می دهد.
- آنژیوگرافی - جهت جریان خون را کنترل می کند.
- فونوکاردیوگرافی - سوفل های مشخصه در قلب را نشان می دهد.
- اکوکاردیوگرافی (سونوگرافی) - مفصل ترین گزارش را در مورد فرآیندهای داخلی ارائه می دهد، به شما امکان می دهد مجرا را تجسم کنید.
- کاتتریزاسیون - بر فشار و اکسیژن رسانی خون در رگ تمرکز می کند.
- توموگرافی کامپیوتری - اندازه و محل مجرای شریانی را نشان می دهد.
اشعه ایکس از نوزاد با PDA هر یک از روش ها مزایای خاص خود را دارد. بنابراین، در طول تشخیص اولیه، می توان از روش های مقرون به صرفه تری صرف نظر کرد. اگر مجرای شریانی بسته نباشد، نتایج آن را نشان می دهد. در صورت وجود تخلفات خاص، باید معاینه دقیق تر و بر این اساس گران تر انجام شود.
بر اساس داده های به دست آمده، پزشک معالج می تواند درجه مشکل را تعیین کند، مجرای شریانی چقدر همودینامیک را مختل می کند. بر این اساس توصیه هایی صورت می گیرد و تجویز می شود.
هر گونه جریان شریانی باز باید از بین برود. خطر نقص نابهنگام تشخیص داده شده در بالا توضیح داده شده است. مداخله اولیه به جلوگیری از عواقب ناخوشایند کمک می کند.
مجرای شریانی باز: درمان چیست؟
مجرای شریانی باز کوچک 2 میلی متری خطر جدی ایجاد نمی کند و ممکن است همراه با درمان پزشکی مشاهده شود. همانطور که از داروها استفاده می شود:
- مهارکننده های سیکلوکسیژناز در واقع یک ضد التهاب است که بر مقدار ماده ای که از همجوشی مجرای جلوگیری می کند تأثیر می گذارد. به صورت داخل وریدی تجویز می شود.
- دیورتیک ها برای تسهیل کار عضله قلب مورد نیاز است. آنها اثر دیورتیک تولید می کنند و در نتیجه میزان خون شریانی را کاهش می دهند.
- گلیکوزیدهای قلبی آنها دیاستول را طولانی می کنند و در نتیجه به قلب زمان بیشتری برای استراحت می دهند.
چنین دوره ای از درمان نقص مجرای بیش از دو بار تکرار نمی شود. در این مدت، مجرای بوتال در کودکان باید ناپدید شود. چنین رویکردی برای درمان برای کودکان زیر سه سال مطلوب است - قبل از این سن، مداخله جراحی بسیار نامطلوب است.
تنها در صورتی که روش‌های غیرتهاجمی نتیجه ندهند، عمل بستن مجرا تجویز می‌شود. این روش زمانی نشان داده می شود که:
- عدم تأثیر داروها؛
- ورود خون از آئورت به سیستم گردش خون ریه ها؛
- استاز خون؛
- افزایش فشار در شریان ریوی؛
- بیماری های تنفسی مکرر؛
- نارسایی قلبی و سایر اختلالات.
برداشتن PDA با جراحی همیشه امکان پذیر نیست. بنابراین، ورود خون از ریه ها به بخش آئورت منبع خون، نشانه ای از اختلالات اساسی در عملکرد بدن است. نیاز به درمان دارد برنامه ویژه- بر اساس اطلاعات بیمار توسط پزشک تجویز می شود.
مهم! در سنین پایین مجرای شریانی باز به راحتی از بین می رود. سن مناسب برای جراحی 3-5 سال است.
فرآیند تهاجمی خود می تواند دو نوع باشد:
- اندوواسکولار. از طریق کشتی بزرگیک ابزار ویژه معرفی شده است. آنها یک پلاگین مخصوص (انسداد) نصب می کنند که کانال ناخواسته را مسدود می کند. این کمترین مداخله آسیب زا است.
- باز کن. یک برش کوچک ایجاد می شود که از طریق آن آسیب شناسی از بین می رود. چنین بستن مجرای شریانی باز منجر به رشد تدریجی نقص خواهد شد.
باید گفت که عود باز شدن مجرا در نوزاد ممکن است، اغلب در دوران بلوغ، زمانی که بدن دوباره ساخته می شود.
بهبودی پس از جراحی
اگر نمی توان با روش های غیرتهاجمی و کم تهاجمی مدیریت کرد، بهتر است بدانیم که عمل رفع نقص مجرای شریانی چیست. قبل از او تمام آزمایشات لازم انجام می شود و وجود بیماری های ارثی و عدم تحمل شخصی مشخص می شود. پس از مداخله، بیمار به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود. در طول روز از بیهوشی خارج می شود. در همان زمان، فشار به دقت ثبت می شود، تپش قلب، رفاه عمومی بیمار به یک دستگاه تنفس مصنوعی متصل است، به طوری که صحبت کردن در طول روز غیرممکن خواهد بود.
نوزاد پس از جراحی اگر نه علائم هشدار دهندهدر روز دوم، بیمار به مراقبت های ویژه منتقل می شود. روزهای اول سخت تجویز می شود استراحت در رختخواب، اما از روز دوم می توانید ژیمناستیک دست، پا، ساعتی انجام دهید تمرینات تنفسی. مهم است که پانسمان و درمان زخم را نادیده نگیرید. میزان بهبودی به ویژگی های ارگانیسم بستگی دارد. با این حال، در بیشتر موارد، پس از 5-7 روز، بیمار به خانه ترخیص می شود. یک کرست سفت کننده که اجازه نمی دهد درزها پراکنده شوند باید تا زمانی که دکتر گفته است پوشیده شود. این باعث می شود که زخم سریع تر بهبود یابد و از دست دادن خون اضافی تسکین یابد.
از آنجایی که عملکرد یک فرد مختل است، توصیه می شود برای مدتی با au pair تماس بگیرید.
مهم! زخم باید با عوامل ضد التهابی و ضد باکتری مانند سبز درخشان درمان شود. پس از بهبودی، استفاده از پماد ضد اسکار مجاز است.
در ماه اول، فعالیت بدنی برای افرادی که مجرای شریانی باز دارند به شدت محدود است، اما می توانید تا 200 متر آرام پیاده روی کنید. در هنگام ترخیص، پزشک توصیه هایی در مورد ورزش و رژیم غذایی می دهد. در صورت رعایت توصیه ها، بهبودی کامل پس از یک ماه امکان پذیر است.
چرا مجرای شریانی مهر و موم نشده است؟
دلایل مختلفی برای بسته نشدن مجرای شریانی وجود دارد:
- تولد زودرس (تا 37 هفته)؛
- هیپوکسی در زایمان؛
- بیماری های کروموزومی؛
- توسعه نیافتگی لایه عضلانی؛
- افزایش سطح پروستاگلاندین ها
لازم به ذکر است که باز بودن مجرای شریانی در کودک در صورتی امکان پذیر است که مادر باردار باشد و سرخجه یا سایر بیماری های عفونی داشته باشد. روی جنین تاثیر منفی می گذارد.