روش کاتتریزاسیون عروق بزرگ از نظر سلدینگر. مجموعه ای برای کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی به روش سلدینگر. سوراخ شدن ورید ساب ترقوه راست

نشانه های کاتتریزاسیون ممکن است شامل موارد زیر باشد:

عدم دسترسی به وریدهای محیطی برای درمان انفوزیون.

عمل های طولانی مدت با از دست دادن خون زیاد؛

نیاز به انفوزیون درمانی در حجم زیاد؛

ضرورت تغذیه تزریقیکه شامل تزریق محلول های غلیظ و هیپرتونیک می شود.

نیاز به مطالعات تشخیصی و کنترلی اندازه گیری CVP (فشار ورید مرکزی).

موارد منع کاتتریزاسیون PV عبارتند از:

سندرم ورید اجوف فوقانی:

سندرم پاژه شروتر (ترومبوز حاد ورید ساب کلاوین)؛

نقض شدید سیستم انعقاد خون در جهت کاهش انعقاد؛

محلی فرآیندهای التهابیدر مکان های کاتتریزاسیون وریدها؛

بیان نارسایی تنفسیبا آمفیزم؛

پنوموتوراکس دو طرفه؛

آسیب استخوان ترقوه.

در صورت ناموفق بودن CPV یا عدم امکان آن، از وریدهای داخلی و خارجی ژوگولار یا فمورال برای کاتتریزاسیون استفاده می شود.

سیاهرگ ساب کلاوین از مرز پایینی دنده 1 شروع می شود، از بالا دور آن می رود، در نقطه اتصال به دنده اول عضله اسکلن قدامی به سمت داخل، پایین و کمی به جلو منحرف می شود و وارد حفره قفسه سینه می شود. در پشت مفصل استرنوکلاویکولار به ورید ژوگولار داخلی متصل می شوند و سیاهرگ براکیوسفالیک را تشکیل می دهند که در مدیاستن با همان سمت چپ ورید اجوف فوقانی را تشکیل می دهد. در جلوی PV ترقوه قرار دارد. بالاترین نقطه PV از نظر تشریحی در سطح وسط ترقوه در مرز بالایی آن تعیین می شود.

در طرفین از وسط ترقوه، ورید در جلو و از سمت پایین قرار دارد شریان ساب کلاوین. در قسمت میانی پشت ورید، دسته‌هایی از عضله اسکلن قدامی، شریان ساب ترقوه و سپس گنبد پلور وجود دارد که از انتهای جناغی ترقوه بالا می‌رود. PV از جلوی عصب فرنیک عبور می کند. در سمت چپ، مجرای لنفاوی قفسه سینه به داخل سیاهرگ براکیوسفالیک جریان می یابد.

برای CPV، آماده سازی لازم است: محلول نووکائین 0.25٪ - 100 میلی لیتر؛ محلول هپارین (5000 IU در 1 میلی لیتر) - 5 میلی لیتر؛ محلول ید 2٪؛ الکل 70 درجه؛ ضد عفونی کننده برای درمان دست های پزشک که عمل را انجام می دهد. کلئول ابزار استریل: با چاقوی جراحی. سرنگ 10 میلی لیتر؛ سوزن تزریق (زیر جلدی، داخل وریدی) - 4 قطعه؛ سوزن برای سوراخ کردن کاتتریزاسیون ورید؛ سوزن جراحی؛ جای سوزن؛ قیچی؛ گیره و موچین جراحی، 2 قطعه؛ یک کاتتر داخل وریدی با یک کانول، یک پلاگ و یک هادی به ترتیب به ضخامت قطر لومن داخلی کاتتر و دو برابر طول آن. ظرف برای بیهوشی، جعبه با ملحفه، پوشک، ماسک گاز، دستکش جراحی، مواد پانسمان (توپ، دستمال سفره).

تکنیک کاتتریزاسیون

اتاقی که CPV در آن انجام می شود باید دارای اتاق عمل استریل باشد: اتاق پانسمان، بخش مراقبت های ویژه یا اتاق عمل.

در آماده‌سازی برای CPV، بیمار را روی میز عمل قرار می‌دهند و سر آن را 15 درجه پایین می‌آورند تا از آمبولی هوا جلوگیری شود.

سر در جهت مخالف سوراخ شده چرخانده می شود، بازوها در امتداد بدن کشیده می شوند. در شرایط استریل صد با ابزار فوق پوشانده می شود. دکتر دستان خود را مانند قبل از عمل معمولی می شویند، دستکش می بندند. میدان عمل دو بار با یک محلول ید 2٪ درمان می شود، با یک پوشک استریل پوشانده می شود و یک بار دیگر با الکل 70 درجه درمان می شود.

دسترسی ساب ترقوه با یک سرنگ با یک سوزن نازک، محلول 0.5٪ پروکائین به صورت داخل پوستی تزریق می شود تا "پوست لیمو" در نقطه ای واقع در 1 سانتی متر زیر استخوان ترقوه در خط جداکننده یک سوم میانی و داخلی ترقوه ایجاد شود. سوزن به سمت لبه بالایی مفصل استرنوکلاویکولار پیش می رود و به طور مداوم محلول پروکائین تجویز می شود. سوزن از زیر استخوان ترقوه عبور داده می شود و بقیه پروکائین در آنجا تزریق می شود. سوزن با یک سوزن تیز ضخیم برداشته می شود و عمق درج آن را با انگشت اشاره محدود می کند، پوست در محل "پوست لیمو" به عمق 1-1.5 سانتی متر سوراخ می شود. سوزن در یک سرنگ با ظرفیت 20 میلی لیتر برداشته می شود، تا نصف افزایش 0.9٪ محلول کلریدسدیم را روی یک سوزن نه خیلی تیز (برای جلوگیری از سوراخ شدن شریان) به طول 7 تا 10 سانتی متر با انتهای صاف قرار دهید. جهت اریب باید روی کانول مشخص شود. هنگام وارد کردن سوزن، مورب آن باید در جهت دمی- میانی باشد. سوزن در سوراخی که قبلاً با یک سوزن تیز ساخته شده بود وارد می شود (به بالا مراجعه کنید)، در حالی که عمق قرار دادن احتمالی سوزن باید با انگشت اشاره محدود شود (بیش از 2 سانتی متر). سوزن به سمت لبه فوقانی مفصل استرنوکلاویکولار پیش می رود، به طور دوره ای پیستون را به عقب می کشد و جریان خون را به داخل سرنگ بررسی می کند. در صورت ناموفق بودن، سوزن بدون برداشتن کامل آن به عقب برده می شود و تلاش تکرار می شود و جهت پیشروی چندین درجه تغییر می کند. به محض ظاهر شدن خون در سرنگ، مقداری از آن به داخل ورید تزریق می‌شود و دوباره به داخل سرنگ مکیده می‌شود و سعی می‌شود جریان برگشتی قابل اعتمادی از خون به دست آید. در صورت دریافت نتیجه مثبتاز بیمار بخواهید نفس خود را حبس کند و سرنگ را از سوزن خارج کند و سوراخ آن را با انگشت فشار دهید.سیم راهنما با حرکات پیچشی تا نصف به سوزن وارد می شود که طول آن دو و نیم برابر طول کاتتر است. . دوباره از بیمار خواسته می شود که نفس خود را نگه دارد، هادی برداشته می شود، سوراخ کاتتر را با انگشت می بندد، سپس یک درپوش لاستیکی روی دومی قرار می گیرد. پس از آن به بیمار اجازه تنفس داده می شود. در صورت بیهوشی بیمار کلیه دستکاری های مربوط به کاهش فشار از لومن سوزن یا کاتتر واقع در ورید ساب کلاوین در حین بازدم انجام می شود کاتتر به سیستم انفوزیون متصل شده و با یک نخ ابریشمی به پوست ثابت می شود. بانداژ آسپتیک بزنید.

عوارض

موقعیت نادرست سیم راهنما و کاتتر.

منجر به:

نقض ریتم قلب؛

سوراخ شدن دیواره ورید، قلب؛

مهاجرت از طریق رگ ها؛

تجویز پاراواسال مایع (هیدروتوراکس، تزریق به فیبر)؛

پیچاندن کاتتر و ایجاد گره روی آن.

در این موارد اصلاح موقعیت کاتتر، کمک مشاوران و احتمالاً برداشتن آن برای جلوگیری از وخامت حال بیمار ضروری است.

سوراخ شدن شریان ساب ترقوه معمولاً اگر به موقع با خون قرمز روشن مشخص شود به عواقب جدی منجر نمی شود.

برای جلوگیری از آمبولی هوا، حفظ سفتی سیستم ضروری است. پس از کاتتریزاسیون، معمولاً کنترل اشعه ایکس تجویز می شود. قفسه سینهبرای رد پنوموتوراکس احتمالی

با ماندن طولانی مدت کاتتر در PV، عوارض زیر ممکن است رخ دهد:

ترومبوز ورید

کاتتر ترومبوز،

آمبولی ترومبو و هوا، عوارض عفونی (5 تا 40%)، مانند خفگی، سپسیس و غیره.

برای جلوگیری از این عوارض، مراقبت صحیح از کاتتر ضروری است. قبل از تمام دستکاری ها، دست ها باید با آب و صابون شسته شوند، خشک شوند و با الکل 70 درجه درمان شوند. برای پیشگیری از ایدز و هپاتیت سرم از دستکش لاستیکی استریل استفاده می شود. برچسب روزانه تغییر می کند، پوست اطراف کاتتر با محلول 2٪ ید، 1٪ محلول سبز درخشان یا متیلن بلو درمان می شود. سیستم تزریق روزانه تغییر می کند. پس از هر بار استفاده، کاتتر با محلول هپارین شستشو داده می شود تا "قفل هپارین" ایجاد شود. باید مراقب بود که کاتتر با خون پر نشده باشد. کاتتر در امتداد هادی پس از 5-10 روز با پیشگیری کامل از عوارض تعویض می شود. اگر این اتفاق افتاد، کاتتر فورا خارج می شود.

بنابراین، CPV کاملاً است عملیات پیچیده، که نشانه های خاص خود را دارد، موارد منع مصرف. در ویژگی های فردیبیمار، نقض تکنیک کاتتریزاسیون، کوتاهی در مراقبت از کاتتر، ممکن است عوارضی با آسیب به بیمار ایجاد شود، بنابراین دستورالعمل هایی برای تمام سطوح کادر پزشکی مرتبط با این موضوع (پزشک معالج، تیم انجام دهنده CPV، پرستاراتاق دستکاری). تمام عوارض باید در بخش ثبت و تجزیه و تحلیل شود.

دسترسی به PV می تواند ساب ترقوه یا فوق ترقوه باشد. اولین مورد رایج ترین است (احتمالاً به دلیل معرفی قبلی آن). نقاط زیادی برای سوراخ کردن و کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین وجود دارد که برخی از آنها (به نام نویسندگان) در شکل نشان داده شده است.

نقطه آبانیاک پرکاربرد است که 1 سانتی متر زیر ترقوه در امتداد خط جداکننده یک سوم داخلی و میانی ترقوه (در حفره ساب ترقوه) قرار دارد. بر اساس تجربه خودم، اگر انگشت دوم دست چپ (با CPV در سمت چپ) روی شکاف ژوگولار جناغ سینه قرار گیرد، و اولین و سومین لغزش، نقطه ای را می توان پیدا کرد (این امر به ویژه در بیماران چاق مهم است). در امتداد لبه های تحتانی و بالایی ترقوه تا زمانی که اولین انگشت وارد حفره ساب ترقوه شود. سوزن برای سوراخ کردن PV باید با زاویه 45 به ترقوه در برآمدگی محل اتصال استرنوکلاویکولار بین ترقوه و 1 دنده (در امتداد خط اتصال انگشت اول و دوم) هدایت شود، نباید عمیق تر سوراخ شود.

تشخیص سوراخ شدن شریانی و پیشگیری از آمبولیسم هوا.

همه بیماران با نرمال فشار خونو تنش طبیعی اکسیژن در خون، سوراخ شدن شریان به راحتی توسط جت ضربان دار و رنگ قرمز روشن خون قابل تشخیص است. با این حال، در بیماران مبتلا به افت شدید فشار خون یا اشباع شریانی قابل توجه، این علائم ممکن است وجود نداشته باشند. اگر در مورد اینکه آیا سوزن راهنما در ورید یا شریان است شک دارید، یک کاتتر تک لومن شماره 18 که در اکثر مجموعه ها موجود است، باید از طریق راهنمای فلزی وارد رگ شود. این مرحله نیازی به استفاده از گسترش دهنده ندارد. کاتتر را می توان به یک مبدل فشار برای شناسایی ورید متصل کرد موج پالسو فشار وریدی برای تعیین گازهای خون از کاتتر و هر شریان دیگر می توان همزمان دو نمونه خون یکسان گرفت. اگر محتوای گازها به طور قابل توجهی متفاوت باشد - یک کاتتر در ورید.

بیماران مبتلا به تنفس مستقلفشار وریدی منفی در قفسه سینه در زمان دم. اگر کاتتر آزادانه با هوای بیرون ارتباط برقرار کند، این فشار منفی می تواند هوا را به داخل سیاهرگ بکشد و در نتیجه آمبولی هوا ایجاد شود. حتی مقدار کمی هوا می تواند کشنده باشد، به خصوص اگر از طریق نقص دیواره دهلیزی یا بطنی به گردش خون سیستمیک منتقل شود. برای جلوگیری از چنین عارضه ای باید دهان کاتتر را همیشه بسته و در زمان سوندگذاری بیمار در وضعیت ترندلنبرگ باشد. اگر آمبولی هوا رخ دهد، برای جلوگیری از ورود هوا به مجرای خروجی بطن راست، بیمار باید در وضعیت Trendelenburg قرار گیرد و بدن به سمت چپ متمایل شود. برای تسریع در جذب هوا، باید اکسیژن 100٪ تجویز شود. اگر کاتتر در حفره قلب باشد، باید آسپیراسیون هوا اعمال شود.

آنتی بیوتیک های پیشگیرانه

اکثر مطالعات استفاده از آنتی بیوتیک های پیشگیرانه نشان داده اند که این استراتژی با کاهش عوارض عفونی مربوط به جریان خون همراه است. با این حال، استفاده از آنتی بیوتیک ها تشویق نمی شود، زیرا به فعال شدن میکروارگانیسم های حساس به آنتی بیوتیک ها کمک می کند.

مراقبت از سایت دستکاری

پماد، کاف و باند زیر جلدی

استفاده از پماد آنتی بیوتیکی (به عنوان مثال، بازیترامایسین، موپیروسین، نئومایسین، یا پلی میکسین) در محل کاتتر، بروز کلونیزاسیون قارچی کاتتر را افزایش می دهد، باعث فعال شدن باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک می شود و تعداد عفونت های کاتتر را کاهش نمی دهد. درگیر جریان خون این پمادها نباید استفاده شوند. به طور مشابه، استفاده از کاف های زیر پوستی آغشته به نقره، عفونت کاتتر را که جریان خون را درگیر می کند کاهش نمی دهد و بنابراین توصیه نمی شود. از آنجایی که داده‌های مربوط به نوع پانسمان بهینه (گاز در مقابل مواد شفاف) و فرکانس بهینه پانسمان متناقض هستند، توصیه‌های مبتنی بر شواهد نمی‌توان ارائه کرد.

فصل 23

^ مبانی آناتومیک و توپوگرافی سیستم قلبی عروقیو روش های دستکاری های تهاجمی

یک پیش نیاز برای درمان فشرده مدرن بیماران تجویز داخل وریدی با سرعت بالا است مواد داروییو محلول های تزریقی پزشکان در عمل خود به طور گسترده از هر دو دستگاه محیطی و وریدهای مرکزی. اغلب آنها به سوراخ کردن عروق و کاتتریزاسیون آئورت، تجویز داخل قلب داروها متوسل می شوند. برای انتخاب بهینه ترین روش در درمان بیماران در شرایط وخیم (و در مرحله پایانی)، آگاهی از موقعیت آناتومیکی و توپوگرافی رگ های خونی و قلب، اصول اولیه سوراخ کردن و تکنیک کاتتریزاسیون وریدها و شریان ها می باشد. ضروری.

^ 23.1. پایه های آناتومیکی و توپوگرافی سیستم قلبی عروقی

عروق: سیاهرگ ها و شریان ها. وریدهای سطحی در پشت دست بیشتر از سطح کف دست ایجاد می شوند. بالاترین ارزشدارای سیستم ورید صافن داخلی و جانبی بازو است. هر دوی این سیاهرگ ها از شبکه وریدی دست شروع شده و با یکدیگر ارتباط برقرار می کنند. ورید صافن داخلی در امتداد سطح داخلی قرار دارد اندام فوقانی، و جانبی - در خارج. انواع مختلفی از موقعیت آناتومیکی آنها را می توان مشاهده کرد (شکل 23.1).

^ ورید صافن داخلی بازو (v. Basilica) ادامه مستقیم ورید متاکارپ پشتی IV است (شکل 23.2). از پشت دست شروع می شود و از سطح پشتی ساعد بالا می رود سپس به تدریج به سطح کف دست خود می رسد و در امتداد لبه داخلی آن به خم آرنج می رسد. اغلب روی ساعد، ورید صافن داخلی به صورت دو شاخه ظاهر می شود. در خم آرنج، ورید ورید میانی آرنج را دریافت می کند. افزایش در

برنج. 23.1.گزینه هایی برای محل رگ های صافن اندام فوقانی (a، b، c).

1 - ورید صافن داخلی؛ 2 - ورید صافن جانبی; 3- ورید میانی آرنج.

برنج. 23.2.شروع ورید صافن اندام فوقانی.

1 - داخلی، 2 - جانبی.

برنج. 23.3.سیستم وریدهای سطحی اندام فوقانی.

1 - ورید صافن داخلی؛ 2 - ورید صافن جانبی; 3 - ورید میانی آرنج; 4 - ورید زیر بغل; 5 - ورید ساب ترقوه؛ 6 - ورید ژوگولار داخلی; 7 - ورید براکیوسفالیک.

کالیبر، ورید صافن داخلی در امتداد لبه میانی عضله دوسر بازویی تقریباً تا وسط قسمت فوقانی شانه (شکل 23.3)، جایی که به زیر فاسیای شانه نفوذ می کند، می گذرد. علاوه بر این، ورید در امتداد لبه داخلی ادامه می یابد شریان بازوییو با رسیدن به ناحیه زیر بغل تبدیل به سیاهرگ زیر بغل می شود. برخلاف ورید صافن جانبی بازو

داخلی هیچ خم تیز، دریچه ای ندارد و بنابراین می توان از آن برای نصب مرکزی استفاده کرد کاتتر وریدی[روزن ام و همکاران، 1986].

^ ورید صافن جانبی بازو (v. cephalica) ادامه مستقیم اولین ورید متاکارپ پشتی است (شکل 23.4) که با عبور از ساعد به سافنوس جانبی تبدیل می شود.

برنج. 23.4.شروع ورید صافن جانبی بازو. 1 - ورید متاکارپ پشتی؛ 2- ورید صافن جانبی.

رگ دست. با سر به بالا، دور مفصل مچ دست می رود و ابتدا در امتداد قسمت جانبی ساعد دنبال می شود. در مرز یک سوم تحتانی و میانی ساعد به سطح قدامی (کف دست) خود می رود و به خم آرنج می رسد. در اینجا این سیاهرگ از طریق ورید میانی آرنج به ورید صافن داخلی بازو می پیوندد. سپس ورید به سمت شانه می رود و در امتداد سطح جانبی عضله دوسر شانه تا مرز پایینی بزرگ می رود. ماهیچه سینه. در اینجا به شدت به سمت داخل می چرخد، فاسیای ترقوه-استرنال را سوراخ می کند، از زیر ترقوه عبور می کند و به داخل ورید زیر بغل می ریزد و یک زاویه تقریباً راست در این مکان ایجاد می کند که مانعی برای معرفی کاتتر ورید مرکزی است. همچنین ممکن است تغییرات آناتومیکی نیز وجود داشته باشد. ورید صافن جانبی بازو ممکن است نه به زیر بغل، بلکه به ورید ژوگولار خارجی تخلیه شود یا به وریدهای کوچکتر تقسیم شود. یکی از وریدها می تواند به داخل ژوگولار خارجی و دیگری به داخل ورید زیر بغل جریان یابد. در نزدیکی محل تلاقی معمولاً دریچه هایی وجود دارد که عبور کاتتر را دشوار می کند.

^ ورید میانی آرنج (v. intermedia cubiti) از اواخر شروع می شود-

ورید صافن رال بازو یک سوم بالاییساعد، از پایین به بالا می رود و به سمت وسط، به صورت مایل از حفره کوبیتال عبور می کند و از بالای چین آرنج به داخل ورید صافن داخلی بازو می ریزد. گاهی ورید میانی آرنج نه یک، بلکه دو یا سه تنه دارد. وریدهای صافن سطح قدامی ساعد به داخل آن جریان می یابند، گاهی اوقات ورید میانی ساعد به طور متناوب ایجاد می شود (شکل 23.3 را ببینید).

^ ورید زیر بغل (v. axillaris) در ناحیه زیر بغل در جلوی شریان به همین نام قرار دارد. از لبه تحتانی عضله سینه ای مینور تا قسمت فوقانی ناحیه زیر بغل بالا می رود و در سطح لبه پایینی دنده 1 به داخل ورید ساب ترقوه می رود. در همان ناحیه ورید صافن جانبی به داخل آن می ریزد. سیاهرگ زیر بغل جمع کننده اصلی خون وریدی از وریدهای عمقی و سطحی بازو است. برای سوراخ کردن ورید زیر بغل، قسمت انتهایی و سطحی آن راحت‌تر است.

^ ورید ساب کلاوین (v. subclavia) ادامه مستقیم ورید زیر بغل است. از سطح زیرین دنده 1 شروع می شود، در سطح جلویی آن قرار دارد و در حال عبور است

برنج. 23.5. توپوگرافی عروق خونی اصلی ناحیه ساب ترقوه و گردن.

1 - ورید اجوف فوقانی؛ 2 - ورید براکیوسفالیک راست; 3 - ورید سه سر چپ; 4 - ورید ساب ترقوه؛ 5 --^ شریان judclavicular; 6 - عضله اسکلن قدامی; 7 - ورید ژوگولار داخلی; 8 - شریان کاروتید مشترک; 9 - ورید ژوگولار خارجی; IO - عضله sternocleidomastoid.

در لبه بالایی دنده، به سمت داخل، پایین و کمی به سمت جلو منحرف می شود (شکل 23.5). ورید ساب ترقوه که در فضای پره اسکالن (spatium antescalenum) در جلوی اتصال عضله اسکلن قدامی به دنده اول قرار دارد، وارد حفره قفسه سینه می شود، جایی که با ورید ژوگولار داخلی در پشت مفصل استرنوکلاویکولار متصل می شود و با آن تشکیل می شود. ورید براکیوسفالیک(v. brachiocephalica). محل

به همجوشی ورید ساب ترقوه با ژوگولار داخلی، زاویه وریدی چپ یا راست می گویند. تمام طول ورید ساب ترقوه در جلو توسط ترقوه پوشیده شده است. هیچ گونه دریچه یا تغییرات اسکلروتیک ندارد. جهت آن شبیه یک قوس است، بالاترین قسمتکه در وسط ترقوه قرار دارد، جایی که سیاهرگ تا مرز بالایی خود بالا می رود.

در سراسر ورید با شریان ساب کلاوین همراه است. قسمت جانبی آن در پشت و بالای سیاهرگ قرار دارد. شریان و ورید با هم از مرز بالایی دنده 1 عبور می کنند. قسمت داخلی شریان در خلف ورید ساب کلاوین قرار دارد و توسط فیبرهای عضله اسکلن قدامی از آن جدا می شود. در پشت شریان گنبد پلورا قرار دارد که از انتهای جناغی ترقوه بالا می رود.

دکتری که کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین را انجام می دهد باید از خطر آسیب نه تنها گنبد پلور، بلکه مجرای قفسه سینه نیز آگاه باشد که در سمت چپ بالای راس ریه قرار دارد و به سمت زاویه وریدی چپ می ریزد.

در پشت سیاهرگ ساب ترقوه عصب فرنیک قرار دارد که در جهت عمودی از ورید عبور می کند.

ورید ساب ترقوه قطر زیادی دارد (15-25 میلی متر در بزرگسالان) و به راحتی از روش فوق ترقوه یا ساب ترقوه سوراخ می شود. اکثر پزشکان کاتتریزاسیون ورید ساب ترقوه را از دسترسی ساب ترقوه ترجیح می دهند. دسترسی ساب کلاوین از نشانه های آناتومیک بهتر استفاده می کند، بنابراین ثابت شده است که امن ترین است. از آنجایی که این ورید در حین سوراخ شدن فرو نمی ریزد و در حین دم در آن فشار منفی ایجاد می شود، پیشگیری از آمبولی هوا پیش نیاز است.

^ ورید ژوگولار داخلی (v. jugu-laris interna) - سیاهرگ بزرگی که مانند ساب ترقوه می تواند برای قرار دادن کاتتر وریدی کوتاه یا مرکزی استفاده شود. شاخه های آن به داخل جمجمه و خارج جمجمه تقسیم می شوند. با شروع از سوراخ ژوگولار جمجمه، که در آن انبساط دارد، ورید ژوگولار داخلی پایین می آید و با ورید ساب کلاوین در پشت مفصل استرنوکلاویکولار ادغام می شود و ورید براکیوسفالیک را تشکیل می دهد.

وین. در محل دریچه، 1 سانتی متر بالاتر از ترقوه، این ورید مانند قسمت اولیه دارای امتداد است.

روی گردن، ورید ژوگولار داخلی همراه با شریان کاروتید و عصب واگ در یک غلاف بافت همبند، ابتدا در پشت، و سپس به سمت جانبی و تا حدودی قدامی داخلی قرار دارد. شریان کاروتید. پایین تر، ورید از شریان کاروتید مشترک به سمت جانبی می رود. عصب واگ بین آنها و در خلف قرار دارد. کل بسته نرم افزاری عصبی عروقی روی عضلات عمیق گردن قرار دارد. در مسیر خود به سمت گردن، ورید ژوگولار داخلی توسط عضله استرنوکلیدوماستوئید پوشیده شده است. قسمت تحتانی سیاهرگ بین پاهای سر استرنوم و ترقوه این عضله قرار دارد و توسط فاسیا به سطح خلفی عضله فشار می یابد. در پشت ورید، در قاعده گردن، شریان ساب کلاوین با شاخه های آن، اعصاب فرنیک و واگ و گنبد پلور قرار دارد. مجرای سینه ای به سمت زاویه وریدی سمت چپ و مجرای لنفاوی (سینه سمت راست) به سمت راست جریان می یابد. یک سیاهرگ این توانایی را دارد که حجم داخلی خود را بسته به جریان خون به میزان قابل توجهی تغییر دهد. هر دو ورید براکیوسفالیک ورید اجوف فوقانی را تشکیل می دهند.

نشانه های تشریحی همیشه قابل تشخیص نیستند. در بیماران چاق با گردن کوتاه، عضله استرنوکلیدوماستوئید ممکن است قابل مشاهده نباشد. در این مورد، توصیه می شود که سایر تشکل های قابل تشخیص تر - غضروف تیروئید، شریان کاروتید را لمس کنید [Rosen M. et al., 1986].

^ سیاهرگ ژوگولار خارجی (v. jugu-laris externa) قطر بسیار کمتری نسبت به داخلی دارد و کانولاسیون آن نسبتاً نادر است. از ورید می توان برای گذاشتن کاتتر هم در بزرگسالان و هم در کودکان استفاده کرد، زیرا به دلیل سطحی بودن آن

محل خطر عوارض تروماتیک کمتر از سوراخ شدن وریدهای عمقی گردن است.

از پشت شروع کرد گوشاز ناحیه حفره فک پایین، ورید ژوگولار خارجی که توسط عضله زیر جلدی گردن (t. platysma) پوشانده شده است، فرود می آید و از بیرون به صورت مایل از عضله استرنوکلیدوماستوئید عبور می کند. پس از رسیدن به لبه خلفی خود، این سیاهرگ در ناحیه ساب کلاوین به داخل سیاهرگ ساب کلاوین جریان می یابد، اغلب در یک تنه مشترک با ورید ژوگولار قدامی. دارای عرض و دریچه های ناپایدار در ناحیه تلاقی آن با ورید ساب ترقوه است.

^ ورید فمورال(v. femoralis) - سیاهرگ اصلی که از طریق آن خروج از وریدهای عمیق و سطحی اندام تحتانی انجام می شود (شکل 23.6). در مثلث فمورال، ورید فمورال در وسط شریان فمورال قرار دارد و در این موقعیت از زیر رباط اینگوینال عبور می‌کند و در آنجا وارد ورید ایلیاک می‌شود. کانال فمورال در داخل ورید قرار دارد. ورید صافن بزرگ ساق پا(v. saphena magna) به داخل ورید فمورال در جلو، زیر رباط اینگوینال جریان می یابد. در طرفین شریان فمورال، در مثلث فمورال، عصب فمورال قرار دارد. ورید فمورال توسط فاسیای سطحی و عمیق ران پوشیده شده است. در این لایه ها انشعابات سطحی شریان فمورال و قسمت فوقانی ورید صافن بزرگ ساق قرار دارند. غدد لنفاویو انواع اعصاب سطحی.

کاتتریزاسیون و حتی سوراخ شدن ورید فمورال اغلب با عوارض شدید (ترومبوز وریدهای فمور و ایلیاک، ترومبوفلبیت، آمبولی ریه) همراه است [رزن ام. و همکاران، 1986].

تعداد عوارض مرتبط با سوراخ کردن و کاتتریزاسیون شریان فمورال نیز زیاد است. عوامل خطر عبارتند از بیماری های رایج(فشار خون، آترواسکلروز)، غیر موضعی

برنج. 23.6.ارتباط توپوگرافی عروق و اعصاب در مثلث فمورال

1 - رباط اینگوینال؛ 2 - شریان فمورال; 3 - ورید فمورال; 4- عضله نازک؛ 5 - عضله خیاط; 6- عصب فمورال.

بیماری های شناسایی شده (آنوریسم، پلاک های آترواسکلروتیک) و استفاده از داروهای ضد انعقاد. شریان فمورال فقط در موارد شدید باید سوراخ شود. ایمن ترین سوراخ شریان رادیال (شکل 23.7).

قلب (کور)- اندام توخالی عضلانی که به شکل یک بریده است

برنج. 23.7. شریان های ساعد و دست.

الف - سطح کف دست؛ ب - سطح پشتی. دایره محل سوراخ شدن شریان رادیال را نشان می دهد.

مخروط. از چهار حفره تشکیل شده است: دهلیز راست و چپ، بطن راست و چپ. خون بدون اکسیژناز ورید اجوف فوقانی و تحتانی وارد دهلیز راست می شود و سپس از طریق روزنه دهلیزی راست (دریچه سه لتی) وارد بطن راست می شود. از طریق دریچه ریوی، خون وارد تنه ریوی می شود و از آنجا از طریق شریان های ریوی به ریه های راست و چپ فرستاده می شود. پس از عبور از شبکه مویرگی ریه ها، خون با اکسیژن اشباع شده و شریانی می شود. از طریق چهار سیاهرگ ریوی به دهلیز چپ می رود. از طریق دهانه دهلیزی چپ (دریچه میترال)، خون وارد بطن چپ می شود، از طریق دهانه آئورت (دریچه های آئورت) به آئورت می رود و در سراسر بدن پخش می شود. خون با دادن اکسیژن به بافت ها و جذب دی اکسید کربن، وریدی می شود. مویرگ ها دوباره به هم وصل می شوند تا سیاهرگ هایی را تشکیل دهند که جمع می شوند

در دو تنه بزرگ - ورید اجوف فوقانی و تحتانی. این دور باطلدایره عمومی گردش خون نامیده می شود که در آن یک دایره کوچک (از بطن راست به دهلیز چپ) و یک دایره بزرگ (از بطن چپ به دهلیز راست) وجود دارد [Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R., 1996].

سمت راست قلب عمدتا در جلوی بدن قرار دارد، سمت چپ - در پشت. محور عمودی قلب در حالت ایستاده با زاویه 40 درجه نسبت به صفحه افقی متمایل است، به طوری که دهلیز عقب تر از بالای بطن است [ICRP، 1977].

قلب عمدتاً در پشت جناغ قرار دارد (شکل 23.8). مرز راس آن نقطه ای است که در فضای بین دنده ای پنجم قرار دارد و از خط میانی ترقوه سمت چپ 1.5-2 سانتی متر در داخل آن قرار دارد. مرز پایینی قلب در سطح لبه پایینی بدن جناغ قرار دارد.

تن دریچه میترالبر فراز قله قلب شنیده می شود

برنج. 23.8.برآمدگی قلب، دریچه های آن و کشتی های اصلیروی دیواره قدامی قفسه سینه

و آئورت (به دلیل هدایت بهتر) - در سمت راست جناغ در فضای بین دنده ای دوم. صداهای دریچه سه لتی در سطح غضروف دنده ای V-VI در سمت راست جناغ شنیده می شود. صداهای دریچه های تنه ریوی در دومین فضای بین دنده ای سمت چپ لبه جناغ به گوش می رسد.

در کودکان و جوانان، جابجایی جناغ جناغ بسیار زیاد است، در حالی که در افراد مسن می تواند به شدت محدود شود. با تغییر شکل جناغ، قلب نمی تواند به طور موثری روی مهره های سینه ای فشار بیاورد. اگر قلب از موقعیت میانی آناتومیک خود بین جناغ و مهره جابجا شود، ماساژ غیرمستقیم منع مصرف دارد.

ناهنجاری های ستون فقرات (لوردوز، کیفوز و اسکولیوز) نیز می تواند

تداخل با فشردگی قفسه سینه در بیماران مبتلا به قفسه سینه آمفیزماتوز و بشکه ای شکل، از دست دادن خاصیت ارتجاعی آن منع مصرف دارد. ماساژ غیر مستقیمقلبها. در چنین مواردی، ماساژ مستقیم نشان داده شده است [Stevenson X. E., 1980].

سطح دهلیز راست، لازم برای اندازه گیری CVP، مطابق با نقطه ای است که 3/5 قطر ساژیتال قفسه سینه بالای صفحه افقی که بیمار در آن قرار دارد، قرار دارد.

در حفره های قلب در مردان حدود 500 میلی لیتر خون وجود دارد، در زنان - 350 میلی لیتر. در مردان تقریباً 1000 میلی لیتر خون وجود دارد سیستم شریانی 3200 میلی لیتر در وریدی و 500 میلی لیتر در ریوی [ICRP، 1977].

^ 23.2. روش های دستکاری تهاجمی

سوراخ کردن و کاتتریزاسیون وریدهای محیطی.رایج ترین تکنیک در عمل بالینیسوراخ یا کاتتریزاسیون وریدهای سطحی اندام فوقانی است. با این حال، رگ ها و اندام تحتانی اغلب استفاده می شود.

معمولی ترین معرفی محیط های دارویی با رگ گیری در آرنج. اگرچه این مسیر گسترده است، اما معایبی نیز دارد. نشت محلول به بافت زیر جلدی، عفونت و ترومبوز ورید امکان پذیر است، معرفی محلول های غلیظ، آماده سازی پتاسیم که دیواره عروقی را تحریک می کند و غیره منتفی است. بنابراین توصیه می شود محل سوراخ را پس از 48 ساعت یا با ظاهر شدن علائم التهاب تغییر دهید. لازم است از فشار دادن بازو در زیر سوراخ (تثبیت بازو) خودداری شود تا مانع از جریان خون در امتداد ورید نشود تا از معرفی محلول های هیپرتونیک خودداری شود.

پونکسیون از راه پوست با وارد کردن میکروکاتترها به وریدهای بازو تحرک کافی اندام را فراهم می کند و قابلیت اطمینان تجویز دارو را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد. قطر کوچک کاتترها امکان تزریق گسترده را از بین می برد، اما هنگام استفاده از آن، معایب مسیر سوراخ باقی می ماند.

ونیزاسیون، کاتتریزاسیون با قرار گرفتن در معرض ورید اجازه می دهد تا کاتترها را به ورید اجوف فوقانی و تحتانی وارد کنند. در عین حال، خطر عفونت زخم و ترومبوز وریدها در سراسر وجود دارد، دوره ماندن کاتترها در عروق محدود است. کاتتریزاسیون مزایای انفوزیون درمانی در وریدهای مرکزی را دارد.

تکنیک های خاص کاتتریزاسیون ورید نافی و انفوزیون داخل ناف دارند

خواص Yut تزریق به وریدهای مرکزی. با استفاده از مزیت تجویز داخل ارگانی در پاتولوژی کبد، امکان اندازه گیری CVP وجود ندارد.

^ روش کاتتریزاسیون عروق خونی از نظر سلدینگر. کاتتریزاسیون طبق سلدینگر شامل دو لحظه است: عبور سنبه راهنما به داخل سوزن و عبور کاتتر به داخل رگ در امتداد راهنما (شکل 23.9). پس از سوراخ شدن رگ، سرنگ از سوزن جدا می شود و یک هادی از طریق سوزن به داخل رگ وارد می شود. با این حال، قرار دادن سنبه رسانا اغلب با مشکلاتی همراه است، که به این واقعیت بستگی دارد که به دلیل جهت عمود بر سوزن می تواند در مقابل دیواره پشتی رگ قرار گیرد. برای از بین بردن این دشواری، لازم است موقعیت سوزن در ظرف تا زمانی که مانع برداشته شود، شبیه سازی شود. نگه داشتن اجباری سنبه هادی غیرقابل قبول است، حرکت آن باید آزاد و بدون مقاومت باشد. در غیر این صورت، هادی الاستیک ممکن است دیواره رگ را سوراخ کند یا به شکل توپی در نزدیکی دیواره آن خمیده شود، اجازه نخواهد داد کاتتر وارد رگ شود. حذف هادی سیم پیچی می تواند مشکلات شناخته شده ای را ایجاد کند. پس از اینکه هادی وارد رگ شد، سوزن برداشته شده و یک کاتتر از طریق آن وارد می شود. کاتتر وارد ورید می شود و به آن یک حرکت چرخشی - 5 تا 12 سانتی متری وارد ورید و تا 40 سانتی متر در آئورت می شود و پس از برداشتن هادی، باید محل صحیح کاتتر در رگ بررسی شود. . برای این منظور، یک سرنگ به کاتتر متصل می شود و پیستون کشیده می شود: خون باید آزادانه به داخل سرنگ جریان یابد. سپس یک سیستم انتقال خون به کاتتر متصل می شود (یا پس از پر کردن کاتتر با محلول هپارین، آن را با یک پلاگین می بندند). هنگامی که به سیستم کاتتر برای انتقال مایع یا

برنج. 23.9. توالی دستکاری ها در هنگام معرفی کاتتر وریدی طبق روش سلدینگر (a, b, c, d, c).

1 - سوزن برای سوراخ کردن رگ. 2 - هادی; 3 - کاتتر.

پوشاندن آن با پلاگین باید از احتمال ورود هوا به کاتتر آگاه باشد.

تثبیت کاتتر یکی از مراحل حیاتی کل تکنیک است. مطمئن ترین راه برای تعمیر کاتتر این است که پوست را با یک نخ ابریشمی در فاصله 2 سانتی متری محل سوراخ قرار دهید و پس از آن نخ را مستقیماً روی کاتتر می بندند و یک آستین ساخته شده از نوار چسب را روی آن قرار می دهند. برچسب آسپتیک اطراف کاتتر با نوارهای نوار چسب ثابت می شود.

^ کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی. کاتتریزاسیون از راه پوست ورید اجوف فوقانی با روش های ساب ترقوه و فوق ترقوه از ساب ترقوه و داخلی ورید گردنیمزایای بدون شک برای انفوزیون درمانی دارد. طولانی ترین عملکرد از تمام مسیرهای موجود، نزدیکی قلب و اطلاعات در مورد CVP امکان پذیر است. معرفی عوامل دارویی با کاتتریزاسیون ورید معادل تزریق داخل قلب است. در طول احیا، میزان بالایی از انفوزیون ارائه شد. این مسیر باعث ایجاد ضربان قلب در قلب می شود. هیچ محدودیتی برای استفاده از محیط های تزریقی وجود ندارد. شرایط برای رفتار فعال بیمار ایجاد می شود، مراقبت از او تسهیل می شود. احتمال ترومبوز و عفونت، با رعایت تمام قوانین آسپسیس و مراقبت از کاتتر، حداقل است.

اغلب، کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی از طریق ورید ساب کلاوین یا ژوگولار داخلی انجام می شود. ورید ساب کلاوین با موقعیت دائمی آن مشخص می شود که با نشانه های توپوگرافی و آناتومیک واضح مشخص می شود. نمای وین اتصال نزدیکبا عضلات و فاسیا دارای لومن ثابت است و حتی با هیپوولمی شدید فروکش نمی کند. سرعت قابل توجهی از جریان خون در ورید از ترومبوز جلوگیری می کند.

ابزار و لوازم جانبی:

1) مجموعه ای از کاتترهای پلاستیکی یکبار مصرف به طول 18-20 سانتی متر با قطر خارجی 1 تا 1.8 میلی متر. کاتتر باید دارای یک کانول و یک پلاگ باشد.

2) مجموعه ای از هادی های ساخته شده از خط ماهیگیری نایلونی به طول و ضخامت 50 سانتی متر که با توجه به قطر لومن داخلی کاتتر انتخاب شده است.

3) سوزن هایی برای سوراخ کردن ورید ساب ترقوه به طول 12-15 سانتی متر با قطر داخلی برابر با قطر خارجی کاتتر و نقطه تیز شده با زاویه 35 درجه گوه ای شکل و خمیده به پایه کاتتر. سوزن را 10-15 درجه برش دهید. این شکل از سوزن به شما این امکان را می دهد که به راحتی و بدون ضربه پوست، رباط ها و ورید را سوراخ کنید و از لومن سوزن در برابر نفوذ بافت چربی محافظت کنید [Zhuravlev V.A. و همکاران، 1981]. کانول سوزن باید دارای یک بریدگی باشد که به شما امکان می دهد محل نقطه سوزن و برش آن را در حین سوراخ تعیین کنید. سوزن باید دارای یک کانول برای اتصال محکم با سرنگ باشد.

4) یک سرنگ با ظرفیت 10 میلی لیتر؛

5) سوزن های تزریق برای تزریق زیر جلدی و عضلانی.

6) تیغ جراحی، قیچی، جای سوزن، موچین، سوزن جراحی، ابریشم، گچ چسب.

تمام مواد و ابزار باید استریل باشد.

تکنیک سوراخ کردن ورید دستکاری توسط پزشک و با رعایت تمام قوانین آسپسیس انجام می شود. دکتر ماسک می زند، دستانش را تمیز می کند، دستکش های استریل می زند. پوست در محل سوراخ به طور گسترده ای با ید و الکل، ید-اتم درمان می شود، زمینه جراحی با یک حوله استریل پوشانده می شود. وضعیت بیمار افقی است. یک غلتک به ارتفاع 10 سانتی متر در زیر تیغه های شانه قرار می گیرد، سر باید به طرف مقابل، مخالف باشد.

برنج. 23.10.سوراخ شدن ورید ساب کلاوین.

الف - خط نقطه چین نشانه های آناتومیکی محل سوراخ را نشان می دهد، نقاط: 1 - Giles، 2 - Aubaniac، 3 - Wilson. ب - جهت سوزن.

سوراخ کاذب انتهای پای میز با زاویه 15-20 درجه بالا می رود تا در صورت فشار منفی وریدی از آمبولی هوا جلوگیری شود. اغلب از بی حسی موضعی با محلول نووکائین استفاده می شود. در کودکان، این روش تحت انجام می شود بیهوشی عمومی- ماسک بیهوشی با فلورو تان.

کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی شامل دو مرحله است: سوراخ کردن ورید ساب ترقوه و قرار دادن کاتتر در ورید اجوف. سوراخ کردن ورید را می توان به دو صورت دسترسی ساب ترقوه و فوق ترقوه انجام داد. استفاده از ورید ساب کلاوین راست مناسب تر است، زیرا هنگام سوراخ کردن ورید ساب کلاوین چپ، خطر آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه وجود دارد که در محل تلاقی وریدهای ژوگولار داخلی و ساب کلاوین چپ به سمت زاویه وریدی جریان می یابد [Saveliev B.C. و همکاران، 1972].

ورید ساب کلاوین را می توان از آن سوراخ کرد نقاط مختلف: نقطه اوبانیکواقع در 1 سانتی متر زیر ترقوه در امتداد خط جدا کننده داخلی و وسط

Nuyu سوم از ترقوه; نقطه ویلسونواقع در 1 سانتی متر زیر ترقوه در خط میانی ترقوه؛ پوینت گیلز 1 سانتی متر زیر استخوان ترقوه و 2 سانتی متر به سمت بیرون از جناغ جناغ قرار دارد. نقطه یوفادر بالای زاویه ترقوه-استرنوماستوئید قرار دارد که توسط لبه بالایی ترقوه و ساق جانبی عضله استرنوکلیدوماستوئید تشکیل شده است (شکل 23.10).

بیشتر اوقات، ورید ساب ترقوه از نقطه اوبانیاک سوراخ می شود. پس از بیهوشی، اپراتور یک سوزن سوراخ بر روی سرنگ گذاشته و محلول نووکائین را داخل آن می کشد. در محل سوراخ، پوست یا با چاقوی جراحی یا سوزن سوراخ می شود. سوزن به سمت بالا و داخل کشیده می شود و انتهای آن در امتداد سطح خلفی ترقوه می لغزد. با جلو بردن سوزن، پیستون سرنگ را کمی بکشید. ظاهر شدن خون در سرنگ نشان می دهد که سوزن وارد لومن ورید ساب کلاوین شده است. سرنگ از سوزن جدا شده و ورید طبق روش سلدینگر سوند می شود. برای انجام این کار، یک هادی از طریق لومن سوزن وارد ورید می شود. اگر به داخل رگ نرود، باید تغییر دهید

برنج. 23.11.کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین از نظر سلدینگر.

الف - عبور هادی از طریق سوزن؛ ب - برداشتن سوزن؛ ج - نگه داشتن کاتتر در امتداد هادی. د - تثبیت کاتتر.

محل سوزن را نخ کنید، آن را به موازات استخوان ترقوه قرار دهید یا حول محور آن بچرخانید. وارد کردن اجباری هادی غیرقابل قبول است. سوزن برداشته می شود، هادی در رگ باقی می ماند. سپس یک کاتتر پلی اتیلن یا تفلون 10-15 سانتی متری با حرکات چرخشی نرم از هادی وارد می شود و هادی خارج می شود. محل صحیح کاتتر را بررسی کنید - یک سرنگ را به آن وصل کنید و به آرامی پیستون را بکشید. هنگامی که کاتتر در موقعیت صحیح قرار گرفت، خون آزادانه وارد سرنگ می شود. کاتتر با محلول هپارین پر می شود.

در - 1000 واحد بین المللی در هر 5 میلی لیتر محلول ایزوتونیک کلرید سدیم. کانول کاتتر با یک پلاگ بسته می شود. کاتتر در ورید رها می شود و با بخیه روی پوست ثابت می شود (شکل 23.11).

شکست کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی از طریق ورید ساب کلاوین اغلب به دلیل نقض تکنیک روش است. برای معرفی کاتتر باید از تکنیک سلدینگر استفاده کرد. قرار دادن کاتتر از طریق سیم راهنما. وارد کردن یک کاتتر از طریق مجرای یک سوزن پهن با ضربه بیشتر به ورید همراه است و بنابراین غیر عملی است.

انواع مکان ورید ساب کلاوین اغلب در افراد مبتلا به هیپراستنیک، در افراد دارای عضلات توسعه یافته و چاقی یافت می شود. نقطه اوبانیاک در این بیماران راحت ترین نقطه است. در کودکان خردسال، سوزن باید در نقطه وسط خطی که به طور معمول بین راس کشیده شده است وارد شود. زیر بغلو لبه بالایی انتهای جناغی ترقوه به سمت سطح خلفی آن.

^ سوراخ کردن و کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی. کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی به طور فزاینده ای رایج می شود. پس از تلاش ناموفق برای کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین می توان از آن استفاده کرد. فراوانی و شدت عوارض با این روش کمتر از دسترسی ساب کلاوین است.

ورید ژوگولار داخلی در زیر عضله استرنوکلیدوماستوئید قرار دارد و توسط فاسیای دهانه رحم پوشیده شده است. ورید را می توان از سه نقطه سوراخ کرد، اما روش مرکزی پایین راحت ترین است. بیمار در موقعیت افقی قرار می گیرد، سر در جهت مخالف چرخانده می شود. یک مثلث بین پاهای داخلی (استرنوم) و جانبی (ترقوه) عضله استرنوکلیدوماستوئید در محل اتصال آنها به جناغ و استخوان ترقوه تعیین می شود. قاعده مثلث لبه بالایی ترقوه است. قسمت انتهایی ورید ژوگولار داخلی در پشت لبه داخلی پای جانبی (ترقوه ای) عضله استرنوکلیدوماستوئید قرار دارد. سوراخ در تقاطع لبه داخلی پای جانبی عضله با لبه بالایی ترقوه با زاویه 30-45 درجه نسبت به پوست انجام می شود. سوزن به موازات صفحه ساژیتال 3-3.5 سانتی متر وارد می شود، اغلب می توان لحظه سوراخ شدن ورید را احساس کرد. طبق روش سلدینگر، کاتتر در عمق 10-12 سانتی متری قرار داده می شود.

عوارض کاتتریزاسیون حفره فوقانی در e-n s: آمبولی هوا، هموتوراکس، هیدروتوراکس، پنوموتوراکس، آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه، هماتوم های ناشی از سوراخ شدن شریان، ترومبوز، ترومبوفلبیت، سپسیس. لازم به ذکر است که فراوانی شدیدترین عوارض (همو-، هیدرو-، پنوموتوراکس) با کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی بسیار کمتر است. مزیت اصلی کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی در مقایسه با کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین است. ریسک کمترسوراخ شدن پلور

^ سوراخ کردن و کاتتریزاسیون شریان فمورال و آئورت. انفوزیون داخل آئورت پس از کاتتریزاسیون از راه پوست شریان فمورال در وضعیت احیا برای تزریق محیط، بهبود جریان خون منطقه ای و رساندن دارو به اندام ها نشان داده می شود. حفره شکمی. تجویز داخل آئورت با انفوزیون درمانی گسترده و در موارد CVP بالا و نیاز به ادامه درمان انفوزیون - با سندرم ترجیح داده می شود. اختلالات تنفسی. هیچ محدودیتی برای استفاده از محیط های تزریقی وجود ندارد.

شریان فمورال در رباط پوپارتیت سوراخ می شود. برای کاتتریزاسیون از یک سوزن بزرگ با قطر 1.2 میلی متر استفاده می شود. برای سهولت دستکاری، سوزن را از همان ابتدا روی یک سرنگ یک یا دو گرمی قرار می دهند. این کار از خونریزی بیش از حد جلوگیری می کند. با انگشتان دست چپ (وسط و سبابه) نبض دیواره رگ بررسی می شود. سوزن بین انگشتانی که دیواره سرخرگ را ثابت می کنند وارد می شود. بهتر است برش سوزن را رو به پایین نگه دارید تا دیواره مقابل سوراخ نشود و سوزن را با زاویه کمی نسبت به پوست هدایت کنید.

به محض نفوذ سوزن به لومن شریان، خون تحت فشار قوی وارد سرنگ می شود. پوز-

پس از این، سرنگ جدا شده و کاتتریزاسیون شریان یا آئورت طبق روش سلدینگر انجام می شود.

تکنیک سوراخ کردن شریان. مسیر شریانی به دست آوردن اطلاعات دقیق در مورد ترکیب گاز خون و CBS، نظارت بر فشار خون و تعیین MOC با روش سیرکولوگرافی امکان پذیر است.

یک سوزن نازک برای سوراخ کردن شریان اولنار یا رادیال گرفته می شود. با انگشت اشاره و وسط دست چپ، ضربان شریان در محل برآمدگی آن بر روی پوست احساس می شود. شریان با انگشتان وسط و اشاره دست چپ ثابت می شود که بین آنها سوراخ ایجاد می شود. ظاهر شدن خون قرمز مایل به قرمز با جریان ضربانی در سوزن نشان دهنده وجود سوزن در سرخرگ است. به منظور بررسی مکرر نمونه های خون و همچنین برای نظارت مداوم، می توان به کاتتریزاسیون شریانی متوسل شد. با توجه به خطر ترومبوز، بهتر است از شریان رادیال استفاده کنید: نقض گردش خون در آن معمولاً جریان خون را به دست تغییر نمی دهد.

مراقبت دقیق برای کاتترهای شریانی مورد نیاز است: عقیمی مطلق، رعایت قوانین آسپسیس. پس از قطع انفوزیون، کاتتر باید با محلول هپارین پر شود. برای این کار 5000 واحد هپارین را در 50 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک حل کرده و 10-5 میلی لیتر از این مخلوط را در کاتتر پر می کنند و پس از آن کاتتر را با درپوش لاستیکی می بندند.

^ سوراخ پریکارد (به گفته لاری). موارد مصرف: هموپریکاردیوم تروماتیک، تامپوناد قلبی، هیدروپریکارد، پریکاردیت اگزوداتیو.

وضعیت بیمار در پشت است. تحت بی حسی موضعی با محلول 0.25% نووکائین، سوزن به عمق 1 سانتی متر پایین و سمت چپ انتهای فرآیند xiphoid یا در ناحیه زاویه تشکیل شده توسط پایه فرآیند و غضروف تزریق می شود. دنده VII سوزن

پوست، بافت زیر جلدی و لبه داخلی عضله راست شکمی چپ با آپونوروزهای آن به عمق 2 سانتی متر سوراخ می شود و سپس پاویون سوزن به پوست نزدیک می شود و انتهای آن به سمت بالا و میانی در یک نقطه عبور می کند. زاویه 45 درجه نسبت به صفحه فرونتال، موازی با سطح خلفی جناغ است. نووکائین در امتداد سوزن تزریق می شود و پیستون مدام جرعه جرعه می نوشند. در عمق 3-5 سانتی متری، بسته به فیزیک بیمار، انتهای سوزن به حفره پریکارد نفوذ می کند که با از بین رفتن مقاومت بافتی و ظاهر شدن خون یا مایع در سرنگ مشخص می شود. با عمق بیش از حد درج، ضربان قلب به سوزن منتقل می شود.

هنگامی که سوراخ از طریق دیافراگم امکان پذیر نباشد (قفسه سینه، نفخ، بزرگ شدن کبد)، از طریق دیواره قفسه سینه انجام می شود. در سمت چپ، سوراخی در فضای بین دنده ای چهارم و ششم در لبه جناغ جناغی، در سمت راست - در فضای بین دنده ای چهارم و پنجم ایجاد می شود. هنگامی که سوزن به فضای بین دنده ای می رسد، پاویون آن تا حد امکان به سمت خارج منحرف می شود و انتهای آن 1-2 سانتی متر پشت جناغ قرار می گیرد تا از آسیب به پلورا جلوگیری شود.

عوارض: آسیب به حفره های قلب، عروق کرونر، پلور و ریه با ظهور پنوموتوراکس، سوراخ شدن دیواره معده (قبلاً محتویات آن باید از طریق پروب تخلیه شود).

^ اندازه گیری CVPبه شما امکان می دهد پیش بارگذاری قلب و BCC را ارزیابی کنید تا انفوزیون درمانی در حال انجام را نظارت کنید.

برای اندازه گیری CVP، یک کاتتر به داخل ورید اجوف فوقانی (از طریق ورید ژوگولار یا ساب ترقوه داخلی) وارد شده و به یک سیستم تزریق متصل متصل می شود. صفر مقیاس در سطح دهلیز راست در امتداد خط میانی آگزیلاری در تقاطع آن با دنده IV یا 5 سانتی متر زیر زاویه تشکیل شده توسط

برنج. 23.12.اندازه گیری CVP توضیح در متن

وحدت بین دسته و بدن جناغ (شکل 23.12). پس از آن، سیستم تزریق حاوی مایع تزریق شده با محلول از ویال جدا می شود، گیره برداشته می شود و جریان مایع به داخل جریان خون کنترل می شود تا حرکت بعدی آن متوقف شود. مقدار CVP مربوط به ارتفاع سطح مایع در لوله سیستم بالاتر از سطح دهلیز راست (خط میانی زیر بغل) است. مقدار نرمال CVP 0.58-1.17 kPa (6-12 سانتی متر ستون آب) است.

نوسانات خفیف در ریتم تنفس نشان دهنده عملکرد طبیعی آن است. سطح بالای CVP با نوسانات زیاد نشان دهنده قرار دادن بیش از حد عمیق کاتتر است. هنگامی که کاتتر به حفره بطن راست می رسد، باید سفت شود. CVP پایین (0-3 سانتی متر ستون آب) نشان دهنده هیپوولمی است. مقدار بحرانی CVP 15-20 میلی متر آب است. CVP بیش از 1.47 کیلو پاسکال (15 سانتی متر ستون آب) به عنوان نشانه ای از نارسایی قلبی احتمالی در نظر گرفته می شود.

^ کتابشناسی - فهرست کتب

الکساندروف وی.مقدار گرادیان Collo

فشار ایدنو اسمزی در تشخیص و درمان ادم ریوی در

بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد// Anest. و احیاگر - 1982. - شماره 3. - S. 45-49.

آلبرت آر.کی.ادم ریوی: پر. از انگلیسی.// شرایط فوری در ریه. - م.: پزشکی، 1986. - S. 175-224.

Arabidze G.G.، Belousov Yu.B.، Varakin Yu.Ya. و غیره.تشخیص و درمان فشار خون شریانی / Guidelines.- M., 1997.- S. 44-48.

Arabidze GG، Belousov Yu.B.، Karpov Yu.A.فشار خون شریانی. - M.: Remedium، 1999. - S. 83-90.

آرتاموشینا م.پ.استفاده از مسکن های اپیوئیدی در درمان پیچیده سندرم درد در مرحله پیش بیمارستانی: دیس. شمرده عسل. علوم. - م، 1997.

بارتاشویچ بی. آی.بلوک اپیدورال به عنوان یک جزء مراقبت های ویژه و بیهوشی در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلب: دیس. شمرده عسل. علوم. - ورونژ، 1998.

Braunwald E. et al.برادی آریتمی. آریتمی تاکی انفارکتوس حاد میوکارد//بیماری های داخلی: پر. از انگلیسی. - شاهزاده. 5. - بیماری های سیستم قلبی عروقی. - م.: پزشکی، 1995. - S. 125-181، 286-311.

Bunyatyan A.A.، Shitikov I.I.، Flerov E.V.برخی از جنبه های بهبود ایمنی در هنگام بیهوشی / / کلین. رهبری. - 1996. - شماره 2. - S. 25-28.

Bunyatyan A.A., Flerov E.V., Sablinمن. من. و غیره.مانیتورینگ کامپیوتری حین عمل در قلب بیهوشی//مواد سومین کنگره سراسری جراحان قلب و عروق. جراحی قفسه سینه و قلب و عروق. - م.، 1996. - S. 193.

Bystry V.I., Butrov A. V.، Bridge R. S.، Zakharochkina E. P.روش های مدرن حفاظت از قلب در انفارکتوس حادمیوکارد//Vestn. شدت دارد. تر. - 1995. - شماره 1. - S. 35-38.

گلزر M.G.، Sobolev K.E.تست ارتوستاتیک فعال در عمل یک متخصص قلب // مجموعه مقالات کنفرانس "جنبه های بالینی و فیزیولوژیکی اختلالات ارتوستاتیک". - M., 1999. - S. 2-8.

Gorodetsky V.V.انفارکتوس میوکارد. Consilium Medicum. - 2000. - T. 2، No. 9. - S. 356-362.

آلپرت جی.، فرانسیس جی.درمان انفارکتوس میوکارد. - م.: تمرین، 1994.-ص. 134-136.

Zilber A.P., Shifman E.M.درمان برای اشکال شدیدفشار خون شریانی ناشی از بارداری//Alest. و احیاگر - 1993. - شماره 3. - S. 37-40.

ایوانف G.G.، Syrkin A.A.، Dvornikov V.E.، Nikolaev D.V.یادداشت بیوایمپدانس سگمنتال چند فرکانس در ارزیابی تغییرات حجم بخش های آب بدن//Ros. مجله یک آشیانه. و شدت. Ter. - 1999. - شماره 2. - S. 41-47.

وسیلهروش های تحقیق در قلب و عروق.//ویرایش. پروفسور G.I. سیدورنکو - مینسک، 1994. - S. 200.

قلب و عروقدر جداول و نمودارها: Per. از انگلیسی. زیر. ویرایش M. Frida و S. Grines. - M.: Practice, 1996. - S. 728.

کوستیوچنکو A.L.شرایط تهدید کننده زندگی - سنت پترزبورگ: ادبیات ویژه، 1999. - S. 144-149.

کویشکوفسکی M.S.بیماری هیپرتونیک. - م.: پزشکی، 1997. - S. 129-138.

Lazebnik L.B.، Vertkin A.A.، Drozdova S.L. و غیره.اثر ضد ایسکمیک NAPF در درمان آنژین صدری در بیماران مسن و سالمند//Ter. قوس - 1996. - شماره 4، T. 68. - S. 40-42.

لبدینسکی K.M.بیهوشی و همودینامیک سیستمیک. - سنت پترزبورگ: مرد، 2000. -S. 199.

لیا جی.اچ.واکنش های آنافیلاکسی در طول بیهوشی و مراقبت های ویژه: Per. از انگلیسی. - م.: پزشکی،

1990. - ص. 96-105.

لارنس دی آر، بنیتمن. من. فارماکولوژی بالینی. - م.: پزشکی،

1991. -T. 2. - س 382-383.

لیوسوف B.C.انفارکتوس میوکارد (دیروز، امروز، فردا)//رز. کاردیول مجله - 1999. - شماره ι. - S. 6-15.

مالیشف V.D.ادم ریوی//مراقبت های ویژه. احیا. کمک های اولیه. - م.: پزشکی، 2000. - S. 114-120.

مارینو پی.مراقبت های ویژه: Per. از انگلیسی. - M.: GEOTAR، 1998. -S. 640.

Markhasin B.C.، Izakov V.Ya.، Shumakov V.I.مبنای فیزیولوژیکی نقض عملکرد انقباضی میوکارد. - سن پترزبورگ، 1994. - S. 243.

ماشکوفسکی M.D.داروها. در دو جلد. - م.: پزشکی، 1993.

بین المللیکمیسیون حفاظت رادیولوژیک (ICRP). نشریه شماره 23. داده های زیست پزشکی. - م.: پزشکی، 1977.

بین المللیجهت های تحقیق فشار خون شریانی. - 1998، شماره 5. -با. 14-15.

Mishunin Yu.V.، Kasyanov A.A.، Nazarov N.A.، Reshedko O.A.در مورد اطلاعات برخی از شاخص های همودینامیک//مواد کنگره پنجم همه روسی متخصصان بیهوشی-احیاکننده. - M.، 1996. - T. 1. - S. 21.

نیکولایف D.V.، Kheimets G.I.، Tarnakin A.G.، Averyanov D.V.سخت افزار و نرم افزار برای تست های ارتواستاتیک//در: جنبه های بالینی و فیزیولوژیکی اختلالات ارتوستاتیک. - م.: بیمارستان اصلی اداره اصلی امور داخلی، 1379. - س. 123-131.

ارتواستاتیکافت فشار خون (علت شناسی، پاتوژنز، کلینیک، تشخیص، درمان)//توصیه های روش شناختی. - M.، 2000. - S. 49.

کاربردیراهنمای بیهوشی./ویرایش. V.V. Likhvantse-va.- M.: MIA, 1998.- S. 128-137.

افزایش وزن M.G.، Lysenkov I.K.، Bushkovich V.I.آناتومی انسان. - م.: پزشکی، 1985.

پوشکار یو.ت.، بولشویه وی.ام.، الیزاروف ان.ا.تعیین برون ده قلبی با رئوگرافی قفسه سینه چهار قطبی و امکانات روش شناختی آن//کاردیولوژی. - 1977. - شماره 7. - S. 85-90.

Reushkin V.N.، Reushkina G.D.، Nikolaev D.V.، Korolev A.V.مبانی روش شناختی پایداری ارتواستاتیک//در مجموعه: جنبه های بالینی و فیزیولوژیکی اختلالات ارتواستاتیک. - ML: بیمارستان اصلی GUVD، 2000. - C. ISO-187.

رودا ام.یا.، زیسکو A.P.انفارکتوس میوکارد. - اد. 2. - م.: پزشکی، 1976. - 200 ص.

ریابوف G.A.هیپوکسی حالات بحرانی - م.: پزشکی، 1988. - S. 462-463.

Sinelnikov R.D.اطلس آناتومی انسان در 3 جلد. - م.: پزشکی، 1996.

سیرکین A.L.انفارکتوس میوکارد. - م.: پزشکی، 1991. - 301 ص.

تارو A.B.، اریکسون D.K.مبانی نظری و بالینی بیهوشی: پر. از انگلیسی. - م.: پزشکی، 1977. - S. 436.

Tyurenkov I. H.، Tikhonov V. P.ابزارهای دارویی مدرن فشار خون. - M.: Far-medinfo, 1993. - S. 125-150.

فیلتراسیونو روش های ترکیبی سم زدایی خارج از بدن در پریتونیت//اد. A.V. Vatazina.- M.: M-Oko، 1998.- S. 58-68.

فومینا I، جی.درمان اورژانسی در قلب و عروق - م.: پزشکی، 1376. - 256 ص.

خیمتس جی.آی.بررسی دقت و بهبود روش های غیرتهاجمی پایش عملکرد انقباضی قلب و همودینامیک مرکزی: چکیده پایان نامه. دیس شمرده زیستی علوم. - م.: موسسه قلب و عروق. A.L. Myasnikova.- 1991.- 24p.

^ زیمپفر ام.، کولی اچ. (Zimpfer M.، Kolev N.) استفاده از داروهای وازواکتیو و اینوتروپیک برای درمان نارسایی قلبی بعد از عمل // مشکلات واقعی بیهوشی و احیا.- Arkhangelsk: Tromso، 1995.- S. 43-44.

Chazov E.I.دیستروفی های کانونی و نکروز میوکارد (انفارکتوس میوکارد) / / راهنمای قلب و عروق - T. 2. - بیماری قلبی / اد. E. I. Chazova. - م.: پزشکی، 1992. - S. 24-74.

بنوموف جی.ال.بیهوشی برای جراحی قفسه سینه. - W.B. Saimders Co., Phil. - 1987. - 716 ص.

برهارد جی.آر.، بریگام ک.ال.مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک ادم ریوی و رویکردهای جدید در درمان// Chest.- 1986.- Vol. 89.- ص 594-600.

برنشتاین دی.پی.معادله جدید حجم ضربه ای برای رقص بیومپه الکتریکی قفسه سینه: نظریه و منطق//Crit. مراقبت پزشکی. - 1986. - جلد. 14. - ص 904-909.

Castor G.، Klocke R. K.، Stoll M. et alاندازه‌گیری همزمان برون ده قلبی توسط بیوامپدان‌های الکتریکی قفسه سینه و سونوگرافی داپلر//B YA. - 1994. - جلد. 72.-P. 133-138.

هال جی، اشمیت جی، وود ال.اصول مراقبت های ویژه. مک گراو هیل، فیل. - 1992. - ص 323-342.

هرلینگ ال.ام.نیتروگلیسیرین داخل وریدی: فارماکولوژی بالینی و درمان‌های cj-naiderations//Amer. Heart J. - 1984.- Vol. 108. - ص 141-149.

Hoyt J.W., Tonnesen AS, Alien SJ.تمرین مراقبت های ویژه - W. B. Saunders Company, Phil. - 1991. - ص 201.

Gottdiener J. Leftتوده بطنی، اختلال عملکرد دیاستولیک، و فشار خون بالا//Adv. بین المللی پزشکی - 1993. - جلد. 38.-ص. 35-56.

گروپر ام.، وینر-کرونیش جی.، هاشیموتو اس.ادم ریوی کاردیوژنیک حاد//کلین. سینه پزشکی. - 1994. -جلد. 15 (3). - ص 501-516.

لیر CK، Unverferth D. K Dobutamine // Ann. کارآموز Med.- 1983.- Vol. 99.- ص 490-496.

لیتوین اس.، گروسمن دبلیو.اختلال عملکرد دیاستولیک عامل نارسایی قلبی است//J. آمر کول کاردیول. - 1993. - جلد. 22 (4). - ص 49 الف-55 الف.

Kubicek M.، Karnegis J.، Patterson J.توسعه و ارزیابی سیستم برون ده قلبی امپدانس//Aerospace Med. J. - 1966. - جلد. 37.-ص. 1208-1215.

مارینو پی.کتاب آی سی یو - شرکت ویلیامز و ویلکینز، فیل. - 1997.

مارینی جی.جی.، ویلر A.P.پزشکی مراقبت های ویژه. - شرکت ویلیامز و ویلکینز، فیل. - 1997. - ص 670.

نایبور جی.امپدانس الکتریکی Plethys-mography. - اسپرینگفیلد، 1959. - ص 390.

Setaro J.، Cabin H.انفارکتوس بطن راست//کاردیول. کلین. - 1992. - جلد. 10 (1). - ص 69-90.

کفاش W.C. Woسی سی، اسقف M.N.کارآزمایی چند حسی یک دستگاه جدید بیوامپدانس الکتریکی قفسه سینه برای تخمین برون ده قلبی//Crit. مراقبت پزشکی. - 1994. - جلد. 22. - ص 1907-1912.

سرامک بی.بی.اندازه‌گیری بیوامپدانس الکتریکی قفسه سینه خروجی قلب//Crit. مراقبت پزشکی. - 1994. - جلد. 22.-ص. 1337-1339.

قفسه سینهبیهوشی/اد، توسط J.A. کاپلان - چرچیل لیوینگستون. - نیویورک، 1983. - ص 230-246.

وست جی.بی.فیزیولوژی تنفسی. موارد ضروری ویرایش 2. - ویلیامز SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- P. 40-45.

بخش IV

یکی از نشانه ها اختلالات حادهمودینامیک کاهش فشار خون است. این ممکن است یک قسمت به سرعت در حال گذر باشد، اما اغلب افت فشار خون شریانیپیشرفت می کند و منجر به وضعیت کیفی جدید دیگری می شود که ساکن درمان در حال انجام است، یعنی. شوکه شدن.

شوک یک نارسایی حاد گردش خون با یک اختلال حیاتی پرفیوژن بافتی است که منجر به کمبود اکسیژن بافتی، آسیب سلولی و اختلال عملکرد اندام می شود.

ما از در نظر گرفتن افت فشار خون به عنوان معیار اصلی شوک فاصله داریم (انواع شوک با فشار خون بالا شناخته شده است)، اما این علامت، مانند هیچ علامت دیگری، معمولاً در نظر گرفته می شود و شرایط قبل از پیشرفت نامطلوب این روند اغلب است. قابل مشاهده است و تنها با افت فشار خون عمیق آشکار می شود.

علیرغم این واقعیت که محرک های شوک ممکن است متفاوت باشد، کاهش شدید پرفیوژن در بافت ها در همه اشکال شوک مشترک است که منجر به اختلال در عملکرد سلول و در موارد پیشرفته منجر به مرگ آنها می شود. مهمترین جزء پاتوفیزیولوژیک شوک، اختلال در گردش خون مویرگی است که منجر به هیپوکسی بافتی، اسیدوز و در نهایت به حالت برگشت ناپذیر می شود.

باید تاکید کرد که MOC نمی تواند نشانگر عملکرد باشد

شکاف بافتی: این توسط اعداد CB بالا در شوک سپتیک پشتیبانی می شود. انقباض شدید عروق، شانت شریانی وریدی می تواند جریان خون دقیق را به گونه ای توزیع کند که اکثر اندام ها و بافت ها از نقص پرفیوژن با عملکرد نسبتاً طبیعی یا حتی افزایش یافته قلب به عنوان پمپ رنج می برند. بنابراین شوک می تواند MOC کم یا زیاد باشد. آخرین شکل شوک هیپرکینتیک نامیده می شود.

تشخیص بر اساس تصویر بالینی است.

معیارهای شوک: الف) علائم یک اختلال بحرانی گردش محیطی(رنگ پریده، سیانوتیک، مرمری، سرد، مرطوب پوست، علامت "نقطه رنگ پریده" بستر ناخن)؛ ب) علائم اختلال در گردش خون مرکزی (نبض کوچک و مکرر، گاهی اوقات برادی کاردی، کاهش فشار خون سیستولیک و کاهش دامنه دومی). ج) نارسایی چند اندام (اختلال در عملکرد ریه، سیستم عصبی مرکزی، الیگوری).

مهمترین مکانیسم های ایجاد شوک:

کاهش شدید BCC؛

کاهش عملکرد قلب؛

نقض مقررات عروقی.

هر یک از این مکانیسم ها در بخش های بعدی مورد بحث قرار می گیرد. این علل می توانند باعث ایجاد شریان عمیق شوند

فشار خون بالا همچنین باید به احتمال ترکیبی از علل که باعث ایجاد حالت شوک می شود اشاره کنید.

اشکال بالینی:

شوک هیپوولمیک (در نتیجه هیپوولمی مطلق یا نسبی رخ می دهد)؛

شوک قلبی (کاهش انقباض میوکارد، آریتمی، انسداد مکانیکی - تامپوناد قلبی، تنگی دریچه، آمبولی).

شوک سپتیک (واکنش خاص به عفونت)؛

شوک آنافیلاکتیک (دیستونی عروقی در نتیجه قرار گرفتن در معرض هیستامین و سایر واسطه ها).

تعیین علت شوک برای درمان مناسب بسیار مهم است. در طول درمان شوک، تغییرات دائمی در همودینامیک رخ می دهد. تغییرات در پروفایل همودینامیک را می توان با نظارت بر سیستم قلبی عروقی تشخیص داد.

علل افت فشار خون:

کاهش BCC (از دست دادن خون، از دست دادن پلاسما، آب و الکترولیت ها) - هیپوولمی مطلق.

گشادکننده عروق و توزیع مجدد - هیپوولمی نسبی (مثلاً دیستونی عروقی با هر علتی شوک آنافیلاکتیک; استفاده از داروهایی که بر تون عروق تأثیر می گذارد. نارسایی عملکرد قشر آدرنال؛ سپسیس آسیب به سیستم عصبی مرکزی و نخاع)؛

کاهش عملکرد پمپاژ میوکارد (علل اولیه - انفارکتوس میوکارد، کاردیومیوپاتی، میوکاردیت و غیره، ثانویه - تامپوناد قلبی، آمبولی ریوی، سندرم ورید اجوف فوقانی، قرار گرفتن در معرض عوامل دارویی، افزایش جریان وریدی).

نقض HCC (برادی کاردی سینوسی، انسداد دهلیزی، تاکی کاردی سینوسی، فیبریلاسیون دهلیزی و فیبریلاسیون، تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای).

از راه پوست کاتتریزاسیونشریان فمورال سلدینگربا استفاده از مجموعه ای خاص از ابزارها، متشکل از سوزن سوراخ کن, گشاد کننده, معرفی کننده، فلزی رهبر ارکسترانتهای نرم و کاتترسایز 4-5 فارنهایت ( به زبان فرانسه).

دستگاه های آنژیوگرافی مدرن به گونه ای طراحی شده اند که برای پنچر شدناستفاده از شریان فمورال راست راحت تر است. بیمار را به پشت روی میز مخصوص برای آنژیوگرافی می گذارند و می آورند پای راستبه حالت حداکثر pronation.

درست قبل از تراشیدن کشاله رانبا ید آغشته شده و سپس با الکل پاک می شود و با ورقه های استریل یکبار مصرف جدا می شود تا یک منطقه استریل بزرگ آماده شود. رهبر ارکسترو کاتتر.

با توجه به آناتومی توپوگرافیشریان فمورال، باید رباط اینگوینال را پیدا کنید و آن را از نظر ذهنی به سه قسمت تقسیم کنید. برآمدگی گذرگاه شریان فمورال اغلب در مرز یک سوم میانی و میانی رباط اینگوینال قرار دارد. پیداش کن لمس کردن، به عنوان یک قاعده، برای ضربان آن دشوار نیست. مهم است که به یاد داشته باشید به صورت داخلیاز شریان فمورال ورید فمورال است و به صورت جانبی- عصب فمورال

با دست چپ، شریان فمورال در سطح داخلی اندام تحتانی 2 سانتی متر زیر رباط اینگوینال لمس می شود و بین انگشت اشاره و انگشت میانی ثابت می شود.

دردناک بودن دستکاری مستلزم آن است که بیمار که هوشیار است، بی حسی نفوذیمحلول نووکائین یا لیدوکائین.

پس از انجام بی حسی موضعی پوست و بافت زیر جلدیمحلول لیدوکائین 1٪ یا محلول نووکائین 2٪، تولید کنید پنچر شدنشریان فمورال سوزن سوراخ کندر جهت وارد شد موج دار شدن، در زاویه ای که بیش از 45 درجه نباشد، که احتمال چرخش بیش از حد بعدی را کاهش می دهد. کاتتر.

کج کردن انتهای بیرونی سوزن هابه پوست، دیواره قدامی رگ را سوراخ کنید. اما بیشتر اوقات سوزنهر دو دیوار را به یکباره و سپس نوک را می گذراند سوزن هاتنها زمانی که آن را در جهت مخالف حرکت می دهد وارد لومن رگ می شود.

ایگلوحتی بیشتر به سمت ران متمایل شوید، از آن جدا کنید ماندرینو یک فلز وارد کنید رهبر ارکسترکه نوک آن به میزان 10-15 سانتی متر در جهت مرکزی تحت فشار وارد مجرای شریان می شود. رباط پوپارت. با پیشبرد دقیق ابزار، لازم است وجود مقاومت را ارزیابی کنید. در موقعیت صحیح سوزن هادر کشتی، هیچ مقاومتی نباید وجود داشته باشد.

ارتقاء بیشتر رهبر ارکسترمخصوصاً در افراد بالای 50 سال فقط باید تحت کنترل اشعه ایکس تا سطح دوازدهم انجام شود. مهره سینه ای(Th-12).

از طریق پوست با انگشت اشاره دست چپ ثابت می شود رهبر ارکستردر لومن شریان و سوزنبیرون کشیده می شوند. فشار انگشت مانع خروج از شریان می شود رهبر ارکسترو نشت آن از زیر پوست خون شریانی.

به انتهای بیرونی رهبر ارکسترپوشیدن گشاد کننده، مربوط به قطر ورودی است کاتتر. گشاد کنندهبا حرکت در امتداد وارد شوید رهبر ارکستر 2-3 سانتی متر در لومن شریان فمورال.

پس از حذف گشاد کنندهبر روی هادی قرار دهید معرفی کننده، که توسط وارد می شود رهبر ارکستروارد شریان فمورال

در مرحله بعد کاتتریزاسیوندر انتهای بیرونی مورد نیاز است رهبر ارکسترپوشیدن کاتترو ترویج آن دیستال، وارد شدن به معرفی کنندهو سپس وارد شریان فمورال می شود.

از شریان فمورال کاتتر (از یونانی kathet?r - ابزار جراحیبرای تخلیه حفره) - ابزار لوله ای شکلی است که برای وارد کردن داروها و مواد پرتوپاک به کانال ها و حفره های طبیعی بدن، خون و عروق لنفاوی، و همچنین برای استخراج محتویات آنها برای اهداف تشخیصی یا درمانی. در امتداد بستر عروقی تحت کنترل اشعه ایکس تا زمانی که آئورت - شریان بزرگ، سپس رهبر ارکستربرداشتن و پیشرفت بیشتر کاتتر تا کشتی مورد نظربدون آن انجام شد.

لازم به یادآوری است که پس از پایان روش، محل پنچر شدنبرای جلوگیری از هماتوم باید محکم روی پایه استخوان فشار داده شود.

شریان ایلیاک خارجی (arteria iliaca خارجی، شریان فمورال (arteria temoralis) و شاخه های آنها. نمای جلو.

1- شریان ایلیاک مشترک؛

2- شریان ایلیاک داخلی;

3- شریان ایلیاک خارجی;

4- شریان اپی گاستر پایین؛

5-ورید فمورال؛

6- شریان های تناسلی خارجی;

7- شریان داخلی، پوشش استخوان ران.

8- شریان فمورال;

9-عصب زیر جلدی;

شریان 10 جانبی، پوشش استخوان ران.

11- شریان فمورال عمیق؛

12- شریان سطحی، پوشش ایلیوم.

13-رباط اینگوینال؛

شریان 14 عمیق که ایلیوم را در بر گرفته است.

15- عصب فمورال.

این نوع بیهوشی توسط A. V. Vishnevsky ساخته شده است. در عمل های اندام استفاده می شود. یک تورنیکه در بالای سطح برش اعمال می شود، در زیر تورنیکه از دو یا سه نقطه، تزریق عمیق ساب آپونورتیک محلول 0.25٪ نووکائین (500-800 میلی لیتر) از طریق پوست انجام می شود. محلول نووکائین به قسمت های فاسیال تزریق می شود، جایی که با تشکل های عصبی تماس پیدا می کند و باعث ایجاد اثر ضد درد می شود. این نوع بیهوشی به طور گسترده برای قطع اندام استفاده می شود.

بخصوص کاربرد گستردهبی حسی منطقه ای در یافت می شود مطب دندانپزشکیهنگام کشیدن دندان، زمانی که باید شاخه های فردی را مسدود کنید عصب سه قلو. برای تولید بی حسی موضعی از محلول 0.25 یا 0.5 درصد نووکائین در سالین استفاده می شود. قبل از استفاده، محلول نووکائین باید تا 20-30 درجه حرارت داده شود. برای افزایش اثر بی حسی و کاهش سرعت جذب، آدرنالین اضافه می شود (یک قطره در هر 10 میلی لیتر محلول نووکائین)، اما حداکثر 15-20 قطره از محلول 0.1٪ برای یک عمل.

9. سوراخ عروقی به گفته سلدینگر.

پونکسیون سلدینگر با هدف وارد کردن کاتتر به آئورت و شاخه های آن انجام می شود که از طریق آن می توان عروق را متضاد کرد و حفره های قلب را بررسی کرد. یک سوزن با قطر داخلی 1.5 میلی متر بلافاصله در زیر رباط اینگوینال در امتداد برآمدگی شریان فمورال تزریق می شود. ابتدا یک هادی از طریق لومن سوزن وارد شده به شریان وارد می شود، سپس سوزن برداشته می شود و به جای آن یک کاتتر پلی اتیلن با قطر خارجی 1.2-1.5 میلی متر روی هادی قرار می گیرد. کاتتر، همراه با هادی، در امتداد شریان فمورال، شریان های ایلیاک به داخل آئورت تا سطح مورد نظر پیش می رود. سپس هادی برداشته می شود و یک سرنگ با ماده حاجب به کاتتر متصل می شود.

کاتتریزاسیون سوراخ از راه پوست ورید ساب کلاوین: 2 مورد وجود دارد دسترسی عملیاتیساب ترقوه و فوق ترقوه. تکنیک: وضعیت بیمار به پشت است، بازوها به سمت بدن آورده می شوند، انتهای سر میز عمل 10-20 درجه پایین می آید، غلتکی زیر تیغه های شانه قرار می گیرد، سر در جهت چرخانده می شود. برعکس سوراخ شدن در سر میز نشسته: الف) پزشک پوست را با یک سوزن به طول سرنگ پر از محلول نووکائین، 1 سانتی متر زیر استخوان ترقوه در امتداد خطی که یک سوم میانی و داخلی ترقوه را جدا می کند، سوراخ می کند.

ب) سپس سوزن به سمت لبه بالایی مفصل استرنوکلاویکولار به سمت بالا و میانی پیش می رود، پیستون را به طور دوره ای به عقب می کشد و جریان خون را به داخل سرنگ بررسی می کند. به محض ظاهر شدن خون در سرنگ، آن و بخشی از محلول نووکائین به داخل ورید تزریق می شود و سرنگ جدا می شود. ج) یک هادی به سوزن وارد می شود؛ د) کاتتر به کانول سیستم انفوزیون وصل می شود و چسب چسبنده به پوست ثابت می شود. ونیزاسیون- برای بیان ضعیف وریدهای صافن به دلیل آناتومیک (لایه بزرگ بافت زیر جلدی، رشد ضعیف تنه های وریدی) یا عملکردی (شوک، هیپوولمی) و همچنین برای درمان انفوزیون طولانی مدت استفاده می شود. مزیت ونکسیون کنترل بصری ورود کاتتر به داخل سیاهرگ و تثبیت مطمئن آن است. تکنیک: ورید با یک برش خطی به طول 2-3 سانتی متر در سطح قدامی نمایان می شود. مالئول داخلی v.saphena magna جدا شده و با سوزن دشام دو رباط شکافی زیر آن آورده می شود، دیواره ورید برش داده می شود و یک کانول، سوزن یا کاتتر در مجرای آن وارد می شود که روی آن بند دوم سفت می شود، یک سیستم. برای انتقال خون ضمیمه شده است. لبه های زخم پوست با بخیه به هم نزدیک می شوند. عوارض: تقاطع کامل ورید، ترومبوز، فلبیت یا ترومبوفلبیت، عفونت زخم.

برای قرار دادن کاتتر از تکنیک سلدینگر استفاده می شود. در این مورد، کاتتر در امتداد خط ماهیگیری - هادی - وارد ورید می شود. از طریق سوزن به داخل رگ (پس از خارج کردن سرنگ از سوزن و پوشاندن فورا کانول آن با انگشت)، خط ماهیگیری - هادی تا عمق حدود 15 سانتی متر وارد می شود و پس از آن سوزن از ورید خارج می شود. یک کاتتر پلی اتیلن در امتداد هادی با حرکات چرخشی - انتقالی تا عمق 10-5 سانتی متری به ورید اجوف فوقانی منتقل می شود. هادی برداشته می شود و حضور کاتتر در ورید را با یک سرنگ کنترل می کند. کاتتر شسته شده و با محلول هپارین پر می شود. به بیمار پیشنهاد می شود برای مدت کوتاهی نفس خود را حبس کند و در این لحظه سرنگ از کانولای کاتتر جدا شده و با پلاگین مخصوص بسته می شود. کاتتر روی پوست ثابت می شود و یک باند آسپتیک اعمال می شود. برای کنترل موقعیت انتهای کاتتر و حذف پنوموتوراکس، رادیوگرافی انجام می شود.

عوارض احتمالی

1. سوراخ شدن پلور و ریه با ایجاد در ارتباط با این پنوموتوراکس یا هموتوراکس، آمفیزم پوستی، هیدروتوراکس، به دلیل انفوزیون داخل پلور.

2. سوراخ شدن شریان ساب کلاوین، تشکیل هماتوم پاراواسال، هماتوم مدیاستن.

3. با سوراخ در سمت چپ - آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه.

4. آسیب اقلام شبکه بازویی، نای ، غده تیروئیدهنگام استفاده از سوزن های بلند و انتخاب جهت اشتباه سوراخ کردن.

5 آمبولی هوا

6. سوراخ از طریق دیواره های ورید ساب ترقوه با یک هادی الاستیک در طول ورود آن می تواند منجر به محل خارج عروقی آن شود.

سوراخ شدن ورید ساب کلاوین.

الف - نشانه های تشریحی محل سوراخ، نقاط:

1 (تصویر زیر) - Ioffe point; 2-اوبانیک; 3 - ویلسون;

ب - جهت سوزن.

برنج. 10. نقطه سوراخ ورید ساب ترقوه و راه ساب ترقوه جهت تزریق سوزن

برنج. 11. سوراخ شدن ورید ساب ترقوه به روش ساب ترقوه

سوراخ شدن ورید ساب ترقوه به روش فوق ترقوه از نقطه آیوف

سوراخ شدن ورید ساب کلاوین.

کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین از نظر سلدینگر. الف - عبور هادی از طریق سوزن؛ ب - برداشتن سوزن؛ ج - نگه داشتن کاتتر در امتداد هادی. د - تثبیت کاتتر.

1- کاتتر، 2- سوزن، 3- هادی "J" شکل، 4- گشادکننده، 5- اسکالپل، 6- سرنگ - 10 میلی لیتر

بلیط 77

1. فضای میان بافتی گردن: مرزها، محتویات. 2. شریان ساب کلاوین و شاخه های آن، شبکه بازویی.

سومین فضای بین عضلانی، شکاف بین مقیاس (spatium interscalenum)، فضای بین ماهیچه های اسکالن قدامی و میانی است. در اینجا دومین بخش از شریان ساب ترقوه با دنده خروجی قرار دارد - تنه گردنیو دسته های شبکه بازویی.

به سمت داخل شریان، یک ورید، در عقب، بالا و به سمت خارج 1 سانتی متر از شریان قرار دارد - دسته های شبکه بازویی. قسمت جانبی ورید ساب کلاوین در جلو و پایین شریان ساب ترقوه قرار دارد. هر دوی این کشتی ها عبور می کنند سطح بالاییدنده 1. در پشت شریان ساب ترقوه، گنبد پلورا قرار دارد که از انتهای جناغی ترقوه بالا می رود.