چه مکانیسمی زیربنای عملکرد شل کننده های عضلانی است؟ فارماکولوژی بالینی شل کننده های عضلانی. موارد منع مصرف و اقدامات احتیاطی

شل کننده های عضلانی در طول بیهوشی برای جلوگیری از انتقال عصبی عضلانی و ایجاد آرامش عضلات اسکلتی استفاده می شوند. تجویز این داروها به متخصص بیهوشی اجازه می دهد تا لوله گذاری تراشه را انجام دهد، تهویه را تسهیل می کند و شرایط بهینه را برای جراحی به عنوان مثال در حین لاپاراتومی فراهم می کند.

مکانیسم اصلی اثر شل کننده های عضلانی جلوگیری از تعامل استیل کولین با گیرنده های پس سیناپسی (نیکوتینی) بر روی نورون های حرکتی و غشای عضلانی است.

شل کننده های عضلانی محیطی مورد استفاده در بیهوشی به دو دسته دپلاریزان و غیر دپلاریزان تقسیم می شوند.

شل کننده های عضلانی دپلاریز کننده

سوکسامتونیوم تنها نماینده گروه MR های دپلاریز کننده است که در عمل بالینی مدرن استفاده می شود.

از نظر ساختاری، از دو مولکول استیل کولین (ACh) تشکیل شده است که به یکدیگر متصل شده اند و به عنوان آگونیست گیرنده نیکوتین عمل می کند. سوکسامتونیوم به گیرنده متصل می شود، که اثر ACH را تقلید می کند و منجر به دپلاریزاسیون غشاء می شود. فرآیند دپلاریزاسیون با انقباض عضلانی همراه است که به سرعت توسعه می یابد و از نظر بالینی خود را به شکل فاسیکلاسیون (انقباض عضلانی) نشان می دهد.

پس از دپلاریزاسیون غشا، برای تکرار آن، باید پتانسیل غشا دوباره تنظیم شود. تا زمانی که دپلاریزاسیون بعدی اتفاق بیفتد، عضله اسکلتی در حالت آرام آرام باقی می ماند.

هنگامی که سوکسامتونیوم به صورت داخل وریدی با دوز 1.0-1.5 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود، در عرض 60 ثانیه بلوک عصبی عضلانی عمیق ایجاد می کند که از شروع اثر هر MR موجود بیشتر است. به طور معمول، بلوک عصبی عضلانی پس از تقریباً 10 دقیقه خود به خود برطرف می شود.

این دارو تحت هیدرولیز سریع با مشارکت سودوکولین استراز پلاسما با تشکیل سوکسینیل مونوکولین و کولین قرار می گیرد. برای جلوگیری از هیدرولیز خود به خود، دارو باید در دمای 4 درجه سانتی گراد نگهداری شود.

سوکسامتونیوم را می توان به صورت عضلانی با دوز 3-5 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز کرد و اثر آن بسیار دیرتر از تزریق داخل وریدی ایجاد می شود. مسیر عضلانی معمولاً فقط در نوزادان زمانی که راه وریدی در دسترس نباشد استفاده می شود.

در میان تمام شل کننده های عضلانی، سوکسامتونیوم سریع ترین شروع اثر و بیشترین قابلیت پیش بینی آن را دارد. علاوه بر این، اثر دارو بسیار کوتاه مدت است: بهبودی تقریباً در دقیقه 4 شروع می شود و تا 10th کامل می شود.

این ویژگی‌ها باعث می‌شود که سوگزامتونیوم داروی انتخابی در مواقعی که لوله‌گذاری سریع تراشه مورد نیاز است، به عنوان مثال در شرایط اضطراری، یا در مواردی که به دلیل خطر آسپیراسیون، القای توالی سریع مورد نیاز است. همچنین در صورت نیاز به ترمیم سریع عملکرد عصبی عضلانی، این دارو نشان داده خواهد شد.

سوکسامتونیوم ممکن است دارای موارد زیر باشد اثرات جانبی:

برادی کاردی- به دلیل تحریک گیرنده های موسکارینی در گره سینوسی دهلیزی قلب ایجاد می شود. برادی کاردی در کودکان شایع تر است و اغلب پس از تجویز مکرر دارو یا مصرف آن در دوزهای بالا ایجاد می شود.

افزایش فشار داخل چشم. هنگام استفاده از سوکسامتونیوم در بیماران مبتلا به ترومای چشمی نافذ، از نظر نظری خطر نشت زجاجیه وجود دارد.

درد عضلانی- اغلب اتفاق می افتد، به ویژه در افراد جوان، رشد یافته جسمی، با فعال شدن زودهنگام پس از مداخله. هیچ یک از روش های پیشگیری نمی تواند به طور کامل پیشگیری کند درد عضلانی. تکنیک های مختلفی برای کاهش بروز این عارضه وجود دارد، به عنوان مثال، پیش درمانی. Precurarization شامل تجویز دوز کمی از شل کننده عضلانی غیر دپلاریز کننده حداقل سه دقیقه قبل از تجویز سوکسامتونیوم است.

هیپرکالمی. تجویز سوکسامتونیوم با افزایش غلظت پتاسیم پلاسما به میزان 0.5 میلی مول در لیتر همراه است. اگر بیمار هیپرکالمی اولیه داشته باشد، افزایش بیشتر غلظت پتاسیم ممکن است با خطر آریتمی و توقف گردش خون همراه باشد.

افزایش فشار در معده.هنگامی که سوکسامتونیوم تجویز می شود، افزایش فشار در لومن معده رخ می دهد. در عین حال، افزایش همزمان تون اسفنکتر تحتانی مری در برابر دفع محتویات معده و نارسایی مقاومت می کند.

آنافیلاکسیبیش از 50٪ موارد واکنش های آنافیلاکتیک مرتبط با استفاده از شل کننده های عضلانی در نتیجه تجویز سوکسامتونیوم رخ می دهد.

پدیده فاز دوم مسدود کردنممکن است در نتیجه تجویز سوکسامتونیوم در دوز بالا یا در نتیجه تجویز مکرر دارو، زمانی که بلوک عصبی عضلانی شروع به شبیه شدن به بلوک غیر دپلاریز کننده می کند، ایجاد شود. با محاصره طولانی مدت مشخص می شود.

بلوک طولانی مدت به دلیل کاهش فعالیت کولین استراز پلاسما.بلوک طولانی مدت ممکن است به دلایل ارثی یا اکتسابی باشد. علل ارثی محاصره طولانی مدت در پاسخ به سوکسامتونیوم با تشکیل کولین استراز پلاسما غیر معمول همراه است.

علل اکتسابی شامل کاهش تولید آنزیم است که ممکن است ناشی از بیماری کبد، کارسینوماتوز، بارداری، روزه داری، نارسایی قلبی و کلیوی و بیماری سوختگی باشد. استفاده از تعدادی دارو مانند ضروری بی حس کننده های موضعیمتوترکسات، رمی فنتانیل و اسمولول منجر به کاهش فعالیت کولین استراز پلاسما می شود.

هیپرترمی بدخیم. سوکسامتونیوم یک محرک برای این افراط است شرایط خطرناکو بنابراین استفاده از آن در بیماران در معرض خطر مطلقاً منع مصرف دارد.

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان به عنوان آنتاگونیست های رقابتی ACh در سطح گیرنده های نیکوتین پس سیناپسی عمل می کنند. آنها به گیرنده متصل می شوند و از دپلاریزاسیون غشاء در پاسخ به تحریک ACH جلوگیری می کنند. اتصال آنتاگونیست ها و گیرنده ها برگشت پذیر است. بلوک عصبی عضلانی زمانی شروع می شود که 70-80٪ گیرنده ها مسدود شوند، در حالی که 90٪ گیرنده ها باید اشغال شوند تا یک بلوک کامل ایجاد شود.

همچنین تصور می‌شود که MRهای غیر دپلاریزان گیرنده‌های پیش سیناپسی را در محل اتصال عصبی عضلانی مهار می‌کنند و از تحرک بیشتر ACh جلوگیری می‌کنند.

MRهای غیر دپولاریزه در سطح اتصال عصبی عضلانی در معرض متابولیسم نیستند، بنابراین حل بلوک با کاهش رقیق شدن غلظت آنها، یعنی شسته شدن از گیرنده ها همراه است. این داروها به شدت یونیزه و محلول در آب هستند و بنابراین حجم توزیع آنها به پلاسما و مایع خارج سلولی نزدیک می شود.

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان با مدت زمان های مختلف بلوک عصبی عضلانی با یکدیگر تفاوت دارند که به آنها اجازه می دهد به سه گروه تقسیم شوند:

شل کننده های عضلانی بازیگری طولانی (توبوکوراین، پانکورونیوم، آلکورونیم). شایع در داروهای این گروه، ایجاد نسبتاً آهسته حداکثر بلوک عصبی عضلانی (از 3 تا 6 دقیقه) پس از تجویز شل کننده عضلانی در دوز کافی برای لوله گذاری است. بازگرداندن پاسخ عصبی عضلانی به 25٪ از حد طبیعی هنگام استفاده از آنها پس از 80-120 دقیقه مشاهده می شود.

به عنوان یک قاعده، شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان این گروه نیاز به تجویز بعدی داروهایی دارند که معکوس شدن بلوک عصبی عضلانی را تسریع می کنند. تمام داروهای این گروه دچار تغییرات متابولیکی بسیار جزئی می شوند یا اصلاً متابولیزه نمی شوند و عمدتاً بدون تغییر از طریق کلیه ها دفع می شوند.

شل کننده های عضلانی با اثر متوسط(وکورونیوم، روکورونیوم، آتراکوریوم، سیساتراکوریوم). شروع بلوک عصبی عضلانی پس از تجویز داروهای این گروه در دوز لوله گذاری در عرض 2-2.5 دقیقه رخ می دهد. مدت اثر بالینی 30-60 دقیقه است و 95٪ بازیابی پاسخ به تحریک پس از 45-90 دقیقه رخ می دهد.

برای وکورونیوم و روکورونیوم، میانگین مدت اثر به دلیل وجود دو است مسیرهای جایگزیندفع از بدن (کبد و کلیه)؛ در atracurium و cisatracurium، این ویژگی به این دلیل است که در دمای 37 درجه سانتیگراد، تخریب خود به خودی مولکول دارو با کاهش اثر آرامش رخ می دهد.

شل کننده های عضلانی کوتاه اثر(میواکوریوم و راپاکورونیم). اثر پس از تجویز میواکوریوم پس از تقریباً 2 دقیقه و شروع اثر راپاکورونیوم پس از 1 دقیقه رخ می دهد. مدت اثر بالینی میواکوریوم 12 تا 20 دقیقه است و 95 درصد بهبودی پاسخ تشنجی در 25 تا 35 دقیقه مشاهده می شود.

روکورونیومبا سریعترین شروع اثر در میان تمام MRهای غیر دپلاریز کننده موجود بالینی مشخص می شود. مدت اثر روکورونیوم با جذب دارو توسط کبد و دفع آن در صفرا محدود می شود.

لوله گذاری تراشه در 60 تا 90 ثانیه زمانی که با دوز 0.5-0.6 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود امکان پذیر است، که به آن اجازه می دهد تا در صورت لزوم لوله گذاری فوری تراشه، جایگزینی برای SC در نظر گرفته شود. مدت زمان بلوک عصبی عضلانی 30 دقیقه است و با افزایش دوز، مدت بلوک به 50 تا 70 دقیقه افزایش می یابد.

برای حفظ آرامش عضلانی حین عمل، دارو به صورت بولوس با دوز 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود. دوز انفوزیون از 5 تا 12 میکروگرم بر (کیلوگرم× دقیقه) متغیر است. مدت اثر روکورونیوم در بیماران مسن به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

زمانی که روکورونیوم با دوز تا 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود، تأثیرات کمی بر سیستم قلبی عروقی در بیماران سالم و بیماران مبتلا به آسیب شناسی قلبی عروقی دارد. این دوز منجر به افزایش سطح هیستامین پلاسما نمی شود. نشانه های موجود نشان می دهد که باعث افزایش می شود ضربان قلبممکن است با درد تزریق روکورونیوم یا با اثر ضعیف واگولیتیک آن همراه باشد.

به طور کلی، روکورونیوم عملاً هیچ تأثیری ندارد تاثیر منفیبر روی سیستم قلبی عروقی در دوزهای تا 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم، و در دوزهای بالاتر (0.9-1.2 میلی گرم بر کیلوگرم) به دلیل خواص واگولیتیک آن منجر به افزایش ضربان قلب 10-25٪ از سطح اولیه می شود.

راه اصلی دفع روکورونیوم تغییرات متابولیکی در کبد است. حدود 10 درصد دارو از طریق کلیه ها دفع می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی (اغلب سیروز)، حجم توزیع روکورونیوم افزایش می یابد و ممکن است کلیرانس آن کاهش یابد. مدت اثر روکورونیوم در آسیب شناسی کبدی افزایش می یابد، بنابراین دوز روکورونیوم در چنین بیمارانی باید با دقت و با نظارت دقیق بلوک عصبی عضلانی انجام شود.

در نارسایی کلیه، کلیرانس پلاسمایی روکورونیوم نیز کاهش می یابد و حجم توزیع افزایش می یابد، اما مدت اثر دارو با یک بار یا مکرر مصرف در این مورد تغییر قابل توجهی نمی کند. در بیماران مسن، مدت اثر روکورونیوم طولانی می شود.

دارویی که برای معکوس کردن بلوک عصبی عضلانی ناشی از روکورونیوم استفاده می شود Sugammadex(BRIDION) که یک آنتاگونیست شیمیایی خاص شل کننده های عضلانی از نوع عملکرد غیر دپلاریزاسیون ساختار آمینو استروئیدی (روکورونیوم، وکورونیوم) است. به طور انتخابی به شل کننده های عضلانی آمینواستروئید متصل می شود که منجر به ترمیم انتقال عصبی عضلانی می شود. به شل کننده های عضلانی. از سری بنزیلیسوکینولین (آتراکوریوم، سیساتاکوریوم) و شل کننده های عضلانی دپلاریز کننده عملاً هیچ تأثیری ندارد.

امکان برگشت کامل بلوک - حتی با شل شدن عضلانی عمیق - در عرض 90 ثانیه، احتمال متعاقب لوله گذاری تراشه در 60 ثانیه و عدم وجود واکنش های نامطلوب وجود دارد. دوزهای توصیه شده برای حذف فوری بلوک 16 میلی گرم بر کیلوگرم، برای برگشت بلوک عصبی عضلانی عمیق - 4 میلی گرم بر کیلوگرم، بلوک کم عمق - 2 میلی گرم بر کیلوگرم است.

دیتیلینیک شل کننده کوتاه مدت است، ساختار شیمیایی آن شبیه لیسنتون، میورلاکسین، سوکسنیل کولین و سایر داروها است.

مزایای اصلی دیتیلین و آنالوگ های آن این است که اولاً باعث فلج عضلانی بسیار سریع اما کوتاه مدت می شود و ثانیاً در صورت استفاده صحیح تقریباً کاملاً عاری از سمیت است ، زیرا در بدن به متابولیت های طبیعی تجزیه می شود - کولین و اسید سوکسینیک

این دارو در آب بسیار محلول است و محلول های آن می توانند با جوشاندن استریل شدن را تحمل کنند. دیتیلین در آمپول های 2 میلی لیتری محلول 1 یا 2 درصد تولید می شود، یعنی 1 میلی لیتر حاوی 10 و 20 میلی گرم دارو است. دیتیلین اغلب در داروخانه از پودر تهیه می شود و در بطری های 50-100 میلی لیتری بسته بندی می شود.

این دارو عمدتاً به صورت داخل وریدی و همچنین به روش های کسری یا قطره ای تجویز می شود.

برای تسهیل لوله گذاری تراشه در بیماران با وزن و سن متوسط، دوزهای 100-120 میلی گرم استفاده می شود و برای حفظ آرامش طولانی مدت، 40-50 میلی گرم مجدد تجویز می شود. بیماران با وزن کم، خستگی، کم خونی، با بیماری های سرطانیو همچنین برای افراد مسن، دوزهای مشخص شده دیتیلین را می توان تا 25٪ کاهش داد.

تجویز دوز مناسب بعد از 20-10 ثانیه باعث شل شدن عضلات اسکلتی و عضلات شکمی می شود که در ابتدا انقباضات کوچک ظاهر می شود. فیبرهای عضلانی(فیبریلاسیون) و سپس انقباض ماهیچه های صورت، گردن و اندام ها. اگر دیتیلین به صورت داخل وریدی و سریع تجویز شود، فیبریلاسیون نه تنها در فیبرهای منفرد، بلکه در کل گروه های عضلانی نیز رخ می دهد، به ویژه در بیماران عضلانی قوی که می توانند با انقباض واکنش نشان دهند. اگر دیتیلین به آرامی تجویز شود، انقباضات شدید عضلانی مشاهده نمی شود. فیبریلاسیون بعد از 20-40 ثانیه متوقف می شود، شل شدن کامل ماهیچه های اسکلتی رخ می دهد و بیمار تنفس را متوقف می کند، یعنی حالت آپنه (کم تنفسی) در او ایجاد می شود.

حداکثر اثر یک دوز دیتیلین 3-5 ثانیه طول می کشد. پس از این مدت، ابتدا به نظر می رسد که بیمار تنفس بسیار کم عمقی دارد و در عرض 1-1.5 دقیقه تون عضلانی به طور کامل ترمیم می شود و تنفس خود به خود.

از آنجایی که دیتیلین در بدن بیمار انباشته نمی شود، می توان آن را بلافاصله پس از انقضای دوز قبلی مجدداً تجویز کرد. به منظور کسب آرامش عضلانی برای بیشتر بلند مدتدیتیلین با 40-60 میلی گرم (4-6 میلی لیتر محلول 1٪ یا 2-4 میلی لیتر محلول 2٪) هر 5-7 دقیقه، به محض شروع تنفس و بهبود تون ماهیچه های اسکلتی، مجدداً تجویز می شود.

برای آرام سازی طولانی مدت عضلانی، دیتیلین را می توان به صورت قطره ای استفاده کرد. ابتدا یک دوز متوسط فلج کننده (30-60 میلی گرم) تجویز می شود و سپس محلول دی تیلین 0.1 یا 0.2 درصد چکه می شود. برای به دست آوردن آن، 10 میلی لیتر محلول 1٪ یا 5 میلی لیتر از محلول 2٪ به 100 میلی لیتر محلول گلوکز 5٪ یا نمک اضافه می شود.

دیتیلین و داروهای مشابهبدون آسیب رساندن به بدن فقط باعث شل شدن عضلات می شود.

اگر هنگام استفاده از شل کننده های غیر دپلاریزان (توبارین، دیپلاسین، پارامیون)، نیاز به توقف عملکرد آنها وجود داشته باشد، از پادزهر آنها (پادزهر) - پروزرین - استفاده می شود. اگر بیمار ضعیف نفس می‌کشد یا تون به خوبی بازیابی نشده باشد، در پایان عمل تزریق می‌شود. با این حال، باید به خاطر داشت که در غیاب کامل تنفس مستقل، پروزرین نمی تواند تجویز شود. باید منتظر دوره ای باشید که حداقل تنفس بسیار سطحی اما مستقل ظاهر شود. از آنجایی که پروزرین در این موارد در دوزهای بسیار بیشتر از حد معمول تجویز می شود، آتروپین از قبل برای جلوگیری از عوارض جانبی تجویز می شود. 1 - 2 دقیقه قبل از تجویز پروسرین، 0.5-0.7 میلی لیتر از محلول آتروپین 0.1٪ به صورت داخل وریدی تجویز می شود. دوز آن بستگی به نبض بیمار دارد این لحظه: هرچه نبض سریعتر باشد، آتروپین کمتری تجویز می شود یا اصلاً تجویز نمی شود، اما فقط سرنگ را آماده نگه دارید. اگر ضربان نبض تغییر نکرده باشد یا تندتر شده باشد، 1 تا 5 میلی لیتر از محلول پروزرین 0.05 درصد نیز به آرامی به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

پروزرین به دو صورت اثر شل کننده های عضلانی را تضعیف می کند:

با مهار کولین استراز، به استیل کولین اجازه تجمع می دهد و دومی شروع به جابجایی شل کننده ها از گیرنده های صفحه انتهایی می کند.
پروزرین با اثر مستقیم روی عضله، نفوذپذیری سیناپس عصبی عضلانی را افزایش می دهد.

پس از تجویز پروسرین، تون عضلانی معمولاً بازسازی می شود. اگر بعد از 5 دقیقه این اتفاق نیفتد و تنفس خود به خودی ناقص باقی ماند، پس از 5-8 دقیقه باید 2-3 میلی لیتر دیگر پروزرین (می تواند در دوزهای کسری 1 میلی لیتر پس از 10 دقیقه) تجویز شود تا اثر رخ دهد.

مهم است که به یاد داشته باشید که دیتیلین پادزهر ندارد و پروزرین آن را حذف نمی کند، اما اثر فلج کننده آن را بر روی عضلات طولانی می کند.

شل کننده های غیر دپلاریزه کننده

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان یا رقابتی، با مهار عمل استیل کولین در محل اتصال عصبی عضلانی، عضلات را شل می کنند. امروزه بیشتر از داروهای مصنوعی استفاده می شود - دیپلاسین، ریمیولان و غیره.

دیپلاسین یک دستگاه کورا مانند مصنوعی خانگی است که در آمپول های حاوی 5 میلی لیتر محلول 2٪ (100 میلی گرم) تولید می شود. فلج عضلانی با تجویز 100-200 میلی گرم رخ می دهد. اثر 1.5-3 دقیقه پس از تزریق داخل وریدی شروع می شود، اثر مورد نظر پس از 3-5 دقیقه حاصل می شود و 10-40 دقیقه طول می کشد. با دوزهای مکرر دارو 50 درصد از محلول مصرف می شود. هزینه کل دیپلاسین نباید بیش از 450 میلی گرم باشد. هنگامی که دوزهای زیادی از دارو (450-500 میلی گرم) در طی یک عمل تجویز می شود، بهبود بسیار آهسته مشاهده می شود. تون عضلانیو تنفس خود به خودی

شل کننده های عضلانی - داروهایی که در بیهوشی برای شل کردن عضلات اسکلتی با قطع انتقال تحریک از عصب به عضله استفاده می شود. این انتقال تحت تأثیر استیل کولین انجام می شود که هنگام تحریک عصب آزاد می شود. فرآیندهای بیوالکتریک پیچیده ای رخ می دهد که به آنها پلاریزاسیون، دپلاریزاسیون، رپلاریزاسیون می گویند. از آنجایی که شل کننده های عضلانی بر اساس مکانیسم اثرشان بر این فرآیندها تأثیر می گذارند، به طور معمول به دو دسته غیر دپلاریز و دپلاریزان تقسیم می شوند.

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان (ضدپلاریزان). - داروهایی که انتقال عصبی عضلانی را فلج می کنند، زیرا حساسیت گیرنده های کولینرژیک به استیل کولین را کاهش می دهند و از دپلاریزاسیون صفحه انتهایی جلوگیری می کنند. همه شل کننده های غیر دپلاریزان باید بعد از لوله گذاری تراشه تجویز شوند.و.

توبوکوارین کلرید (توبارین) - ترکیب آمونیوم چهارتایی به صورت داخل وریدی استفاده می شود، دوز اولیه 0.3-0.5 mg/kg است. این عمل در عرض 3-5 دقیقه بدون فیبریلاسیون عضلانی رخ می دهد. آرامش عضلانی با صورت شروع می شود - چشم ها، پلک ها، ماهیچه های جوندهسپس حلق، حنجره، قفسه سینه، شکم و اندام ها. آخرین موردی که خاموش می شود دیافراگم است. بازیابی به ترتیب معکوس انجام می شود. توبوکورارین دارای اثر مسدود کننده گانگلیون و اثر هیستامین مانند است، بنابراین استفاده از آن ممکن است کاهش دهد. فشار خونو واکنش های آلرژیک از طریق ادرار دفع می شود و به آرامی غیرفعال می شود. مدت زمان اولین دوز 20-40 دقیقه است، دوز تکراری (1/2 دوز اولیه) اثر طولانی تری می دهد.

این دارو در طول دوره حفظ بیهوشی، پس از لوله گذاری تراشه استفاده می شود. در افراد مسن و با آسیب به کلیه ها و کبد با احتیاط مصرف می شود. توبوکورارین در میاستنی گراویس منع مصرف دارد.

پانکورونیم بروماید (پاولون) - شل کننده عضلانی استروئیدی مصنوعی، اما از نظر هورمونی غیر فعال. باعث بلوک غیر دپلاریزاسیون می شود. دوز اولیه - 0.08-0.09 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن، مدت اثر - 60-80 دقیقه. دوز تکراری - 0.02-0.03 mg/kg. این دارو تغییری در همودینامیک و اثر هیستامین ایجاد نمی کند.

نزدیک به آن آردوآن (پیپکوریوم بروماید) - شل کننده عضلانی استروئیدی مصنوعی بدون عوارض جانبی بر همودینامیک. به طور گسترده ای هم در حین عملیات و هم در داخل استفاده می شود دوره بعد از عملدر طی تهویه مصنوعی ریه در کودکان، بزرگسالان و سالمندان. دوز متوسط 0.07-0.08 mg/kg است، مدت اثر 60-90 دقیقه است. دوز تکراری 1/2-1/3 دوز اولیه است.

آردوئین برای لوله گذاری تراشه با دوز 0.07 میلی گرم بر کیلوگرم، زمانی که تجویز دیتیلین منع مصرف دارد، استفاده می شود. این دارو در میاستنی گراویس و مراحل اولیهبارداری. Pavulon و Arduan در بیماران با افزایش خطر جراحی اندیکاسیون دارند.

آناتروکسونیوم - شل کننده ضد دپلاریزان دوز اولیه - 0.07 میلی گرم بر کیلوگرم، باعث شل شدن عضلات می شود شکم هاتنفس ادامه می یابد، اما ناکافی می شود و نیاز به تهویه مصنوعی دارد. در دوز 0.15-0.2 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن، آرامش کلی عضلانی به مدت 60-120 دقیقه ایجاد می شود. معمولاً دوزهای مکرر باید 3 بار کاهش یابد. این دارو به دلیل اثر طولانی مدت، تاکی کاردی در حین جراحی و اثر مسدود کننده گانگلیون، کاربرد گسترده ای پیدا نکرده است.

دیپلاسین - یک داروی مصنوعی تولید داخلی که با دوز 3-4 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن پس از لوله گذاری تراشه تجویز می شود. مدت اثر 30-40 دقیقه، دوزهای مکرر 1/2-1/4 دوز اولیه است و باعث آپنه طولانی مدت می شود که استفاده از آن را به میزان قابل توجهی محدود کرده است.

پادزهر تمام شل کننده های غیر دپلاریز کننده پروزرین و گالانتامین است که برای دکوریزه کردن استفاده می شود.

آکادمی نظامی-پزشکی

بخش بیهوشی و احیا

"ضد عضلانی، کاربرد آنها در بیهوشی و احیا"

معرفی

1. ویژگی های عمومیو طبقه بندی شل کننده های عضلانی بر اساس ساختار شیمیایی و مکانیسم اثر

طبقه بندی شل کننده های عضلانی بر اساس ساختار شیمیایی

مشتقات استروئیدی

آتراکوریوم

جدول 2

طبقه بندی شل کننده های عضلانی بر اساس مکانیسم

2. اطلاعات اولیه در مورد ساختار و عملکرد سیناپس عصبی عضلانی

3. مکانیسم اثر شل کننده های عضلانی

4. اثر شل کننده های عضلانی بر اصلی سیستم های عملکردیبدن و متابولیسم

5. موارد مصرف شل کننده های عضلانی در بیهوشی و احیا.

6. ویژگی های داروهای اصلی، روش های استفاده از آنها

7. کنترل هدایت عصبی عضلانی

8. ماهیت دکوریزه کردن و روش اجرای آن

9. عوارض ناشی از استفاده از شل کننده های عضلانی، پیشگیری و درمان آنها

10. چشم انداز استفاده از شل کننده های عضلانی در شرایط میدان نظامی

ادبیات:

مدرس گروه بیهوشی و ریانیماتولوژی

معرفی

به قرن شانزدهم برمی گردد. مشخص شد که سرخپوستان آمریکای جنوبی از تیرهای مسموم برای شکار و جنگ استفاده می کنند که سم آن - کورار - به دلیل فلج شدن ماهیچه های تنفسی باعث مرگ می شود.

پس از اینکه هارولد گریفیث نتایج استفاده از عصاره کورار خالص شده را در طول بیهوشی در سال 1942 منتشر کرد، شل کننده های عضلانی به سرعت جایگاه واقعی خود را در زرادخانه متخصصان بیهوشی و احیاگران به دست آوردند.

کشف اصل فعال curare، توبوکورارین، تأثیر زیادی بر توسعه بیهوشی و جراحی داشت و امکان مطالعه مکانیسم انتقال عصبی عضلانی را فراهم کرد.

1. مشخصات کلی و طبقه بندی شل کننده های عضلانی با ساختار شیمیایی و مکانیسم اثر

شل کننده های عضلانی داروهایی هستند که انتقال عصبی عضلانی را مسدود می کنند. از آنها برای انجام تهویه مکانیکی کنترل شده ریه ها، ایجاد شرایط برای کار تیم جراحی، به ویژه در حین عمل بر روی قفسه سینه و شکم، برای کاهش فشار خون داخل جمجمه، کاهش مصرف اکسیژن، از بین بردن لرزش، اطمینان از بی حرکتی در طی برخی روش های تشخیصی استفاده می شود. ، تسکین سندرم تشنج و در تعدادی موارد دیگر.

تمام مسدود کننده های انتقال عصبی عضلانی از نظر ساختار شیمیایی شبیه به استیل کولین هستند. به عنوان مثال، سوکسینیل کولین در واقع از 2 مولکول استیل کولین (اسلاید) تشکیل شده است. شل کننده های غیر دپلاریزان ساختار استیل کولین مانند خود را به شکل سیستم های حلقه ای از 2 نوع - ایزوکینولین و استروئید (اسلاید) پنهان می کنند. وجود یک یا دو اتم نیتروژن چهارتایی در تمام مسدود کننده های انتقال عصبی-عضلانی باعث می شود این داروها در چربی محلول ضعیفی داشته باشند که از ورود آنها به سیستم عصبی مرکزی جلوگیری می کند.

تمام مسدود کننده های انتقال عصبی عضلانی در صورت مصرف خوراکی بسیار قطبی و غیرفعال هستند. آنها فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شوند.

حذف دارو به دلیل تخریب آن توسط کاذب کولین استراز (بوتیریل کولین استراز) پلاسمای خون به کولین و سوکسینیل مونوکولین و به دنبال آن هیدرولیز بیشتر دومی به اسید سوکسینیک و کولین انجام می شود.

متابولیسم دارو در اثر هیپوترمی (هیدرولیز آهسته) و غلظت کم یا نقص ارثی سودوکولین استراز مختل می شود. شل کننده های غیر دپلاریزان اثر آنتاگونیستی بر سوکسینیل کولین نشان می دهند. بنابراین حتی precurarization (همانطور که در بالا ذکر شد) شما را مجبور می کند دوز سوکسینیل کولین را 50-100٪ افزایش دهید. استثنا در اینجا پانکورونیوم است. با مهار فعالیت سودوکولین استراز، اثر سوکسینیل کولین را افزایش می دهد.

از لیست نسبتاً بزرگی از شل کننده های غیر دپلاریز کننده، ما فقط پرمصرف ترین آنها را در نظر خواهیم گرفت. و ما با ایده ای از شل کننده عضلانی ایده آل شروع می کنیم.

خواص شل کننده عضلانی "ایده آل" (اسلاید):

فعالیت زیاد؛

مکانیسم عملکرد رقابتی؛

انتخابی بودن اثر بر گیرنده های n-کولینرژیک عضلات اسکلتی.

شروع سریع عمل؛

بلوک کوتاه مدت انتقال عصبی عضلانی (با یک بار تزریق بیش از 15 دقیقه)؛

عدم تقویت یا تجمع با تجویز مکرر.

غیبت اثرات جانبی;

سمیت کم؛

عدم فعالیت فیزیولوژیکی و سمی متابولیت ها و دفع سریع آنها از بدن.

در دسترس بودن آنتاگونیست های موثر؛

پایداری ذخیره سازی؛

سودآوری برای تولید صنعتی

جدول 4

شل کننده های عضلانی مدرن (1)

نام	ترشح هیستامین	واگ	تحریک گانگلیون	فرم انتشار	دوز	زمان توسعه را مسدود کنید	مدت زمان اقدامات	قیمت
سوکسینیل کولین	بخار	بخار	20 میلی گرم در میلی لیتر	1 میلی گرم بر کیلوگرم	30 ثانیه	5-10 دقیقه	0.36 دلار / 200 میلی گرم
d-توبوکورارین	-	مسدود کردن.	3 میلی گرم در میلی لیتر	0.5 میلی گرم بر کیلوگرم	3 دقیقه	60-100 دقیقه	4.51 دلار / 60 میلی گرم
متوکورین	-	-	مسدود کردن.	2 میلی گرم در میلی لیتر	0.3 میلی گرم بر کیلوگرم	3 دقیقه	60-120 دقیقه	20.27 دلار / 40 میلی گرم
پانکورونیوم	-	مسدود کردن.	-	1 میلی گرم در میلی لیتر	0.1 میلی گرم بر کیلوگرم	3 دقیقه	60-120 دقیقه	1.31 دلار / 10 میلی گرم
دوکساکوریوم	-	-	-	1 میلی گرم در میلی لیتر	0.06 میلی گرم بر کیلوگرم	4 دقیقه	90-150 دقیقه	13.49 دلار / 5 میلی گرم
وکورونیم	-	-	-	10 میلی گرم	0.1 میلی گرم بر کیلوگرم	2 دقیقه	45-90 دقیقه	18.11 دلار / 10 میلی گرم
سیساتراکوریوم	-	-	-	10 میلی گرم در میلی لیتر	0.5 میلی گرم بر کیلوگرم	2 دقیقه	30-45 دقیقه	39.47 دلار / 100 میلی گرم
روکورونیوم	-	مسدود کردن.	-	10 میلی گرم در میلی لیتر	1 میلی گرم بر کیلوگرم	1 دقیقه	45-75 دقیقه	14.62 دلار / 50 میلی گرم
میواکوری	-	-	20 میلی گرم در میلی لیتر	0.2 میلی گرم بر کیلوگرم	1 دقیقه	15-20 دقیقه	8.05 دلار / 100 میلی گرم

جدول 5

شل کننده های عضلانی مدرن (2)

شل کننده عضلات	متابولیسم	مسیر اصلی حذف	شروع عمل	مدت زمان عمل	ترشح هیستامین	محاصره عصب واگ	قدرت نسبی	هزینه نسبی
توبوکورارین	جزئی	کلیه ها	++	+++	+++	0	1	کم
متوکورین	جزئی	کلیه ها	++	+++	++	0	2	میانگین
آتراکوریوم	+++	جزئی	++	++	+	0	1	بالا
میواکوری	+++	جزئی	++	+	+	0	2,5	میانگین
دوکساکوریوم	جزئی	کلیه ها	+	+++	0	0	12	بالا
پانکورونیوم	+	کلیه ها	++	+++	0	++	5	کم
پیپکورونیوم	+	کلیه ها	++	+++	0	0	6	بالا
وکورونیم	+	صفرا	++	++	0	0	5	بالا
روکورونیوم	جزئی	صفرا	+++	++	0	+	1	بالا

با توجه به ادبیات، شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزه کننده امروزه در جهان استفاده می شود: آتراکوریوم و سیساتاکوریوم، دوکساکوریوم، میواکوریوم، وکورونیوم و روکورونیوم که به سرعت رو به افزایش است. پانکورونیوم (پاولون) و پیپکورونیوم (آردوان) هنوز هم در کشور ما کاربرد فراوانی دارند. در این راستا، ما با جزئیات بیشتری در مورد عوارض اصلی و جانبی این نمایندگان خاص از کلاس شل کننده های غیر دپلاریزان صحبت خواهیم کرد.

آتراکوریوم

مزیت بدون شک دارو توانایی آن در تخریب خود به خود در بدن به دلیل دو فرآیند است - هیدرولیز پیوند استری (کاتالیز شده توسط استرازهای غیر اختصاصی بدون مشارکت استیل کولین و سودوکولین استراز) و حذف هافمن (تخریب خود به خود غیر آنزیمی با ارزش های فیزیولوژیکی PH و دمای بدن). بیش از 10 درصد دارو از طریق ادرار و صفرا دفع نمی شود.

برای لوله گذاری تراشه دوز mg/kg 5/0 مورد نیاز است. یک بلوک موثر پس از 1.1±2.3 دقیقه ایجاد می شود (Mellinghoffetal., 1996) یا حتی پس از 1.2 دقیقه (Debaene B. etal., 1995). مدت زمان بلوک 20-30 دقیقه است (SharpeM.D., 1992). دوز بارگیری برای آرام سازی عضلانی حین عمل 0.25 mg/kg، دوز نگهدارنده 0.1 mg/kg هر 10-20 دقیقه است، می توان از انفوزیون mcg/kg/min 9-5 استفاده کرد. BeattieW.S. و همکاران (1992) اثربخشی دوز انفوزیون 1.1 ± 7.6 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه را گزارش کرد.

علاوه بر این، حتی پس از تزریق طولانی مدت دارو در طول درمان فشرده، ترمیم خود به خودی سریع هدایت عصبی عضلانی مشاهده می شود. SharpeM.D. (1992) نتایج مطالعه ای را ارائه می دهد که در آن، پس از انفوزیون 90 ساعته دارو، پایان بلوک به طور متوسط پس از 39 دقیقه رخ می دهد که با عدم تجمع در پس زمینه تخریب آتراکوریوم همراه است. به دلیل حذف هافمن

عوارض جانبی دارو (SharpeM.D.، 1992؛ MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996):

افت فشار خون و تاکی کاردی مرتبط با ترشح هیستامین به ندرت رخ می دهد، به ویژه با تجویز آهسته و اجتناب از مصرف بیش از حد. عمدتاً در بیماران مسن و بیماران مبتلا به هیپوولمی مشاهده شده است.

برونکواسپاسم حتی بدون سابقه آسم برونش ممکن است رخ دهد.

تحریک سیستم عصبی مرکزی و تشنج های مرتبط با عملکرد متابولیت آتراکوریوم، لاودانوزین، با مصرف بیش از حد مطلق یا نسبی (نارسایی کبد) دارو قابل مشاهده است.

کومار A. A. و همکاران. (1993) شوک آنافیلاکتیک شدید را پس از تجویز آتراکوریوم توصیف کرد که نیاز به دوزهای زیاد آدرنالین و احیای قلبی ریوی طولانی مدت دارد.

باید به خاطر داشت که هیپوترمی و اسیدوز، که حذف هافمن را پیچیده می کند، اثر دارو را طولانی تر می کند (MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996).

سیساتراکوریوم

این دارو ایزومر آتراکوریوم است. همچنین در معرض حذف هافمن است، با این حال، بر خلاف آتراکوریوم، توسط استرازهای غیر اختصاصی از بین نمی رود. نارسایی کبدی و کلیوی بر متابولیسم سیساتراکوریوم تأثیر نمی گذارد (PrielippR.C. etal.، 1995؛ DeWolfA.M. etal.، 1996؛ MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996).

دوز برای لوله گذاری 0.1 - 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم است. علاوه بر این، هنگام تجویز، به ترتیب، 0.1; 0.15 و 0.2 میلی گرم بر کیلوگرم، بلوک موثر پس از 4.6 ایجاد می شود. 3.4 و 2.8 دقیقه و مدت آن 45 است. دقیقه 55 و 61 لوله گذاری را می توان به ترتیب 2 دقیقه پس از تجویز mg/kg 0.1 و 1.5 دقیقه پس از تجویز دوز بیشتر انجام داد (Bluestein L.S. etal., 1996). به گزارش بنیانات ع.الف. و همکاران (1999) و Mizikova V.M. و همکاران (1999) پس از تجویز mg/kg 0.15 دارو، شرایط خوبی برای لوله گذاری تراشه در عرض 3 دقیقه ایجاد می شود.

برای حفظ آرامش، انفوزیون با سرعت mcg/kg/min 2-1 (MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996) یا دوزهای بولوس مکرر 0.03 میلی گرم بر کیلوگرم (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. و همکاران، 1999). دوزهای بولوس مکرر میوپلژی مؤثر بالینی را در عرض 18-26 دقیقه ایجاد می کند و مدت زمان بلوک 95٪ پس از دوز اولیه mg/kg 15/0 به طور متوسط 10±54 دقیقه بود (Bunyatyan A.A. و همکاران، 1999).

ملینگ هاف اچ و همکاران. (1996) از 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم سیساتراکوریوم به عنوان دوز اولیه استفاده کرد. اثر پس از 1.0±3.1 دقیقه ایجاد شد. برای حفظ بلوک 95٪، تزریق دارو با سرعت 0.4 ± 1.5 میکروگرم / کیلوگرم در دقیقه مورد نیاز بود. پس از قطع انفوزیون، زمان بهبودی خودبخودی از 25% تا 75% TOF 11±18 دقیقه و در زمان دکواریزه کردن 2±5 دقیقه بود.

برخلاف آتراکوریوم، این دارو باعث افزایش سطح هیستامین پلاسما نمی شود و بر این اساس، بر ضربان قلب، فشار خون و سیستم عصبی خودمختار تأثیر نمی گذارد. هیچ واکنش پوستی آلرژیک یا برونکواسپاسم نیز مشاهده نشد (Lepage J.-Y. و همکاران، 1996؛ Bunyatyan A.A. و همکاران، 1999؛ Mizikov V.M. و همکاران، 1999).

سمیت لاودانوزین که در طول حذف هافمن ایجاد می شود و حساسیت به دما و pH مشابه آتراکوریوم است (DeWolfA.M. etal.، 1996؛ MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996).

مزیت سیساتاکوریوم نسبت به وکورونیوم و روکورونیوم نرخ پایان بلوک مستقل از دوز آن است. این مزیت در مقایسه با آتراکوریوم تقریباً به آزادسازی هیستامین به وضوح کمتر و یک مزیت سه برابری در قدرت مربوط می شود (PrielippR.C. etal.، 1995؛ BluesteinL.S. etal.، 1996؛ DeWolfA.M. etal.، 1996). بهبودی پس از انفوزیون طولانی مدت سیساتاکوریوم سریعتر از پس از تجویز مشابه وکورونیم اتفاق می افتد (Prielipp R.C. و همکاران، 1995).

بنابراین، همانطور که توسط اکثر محققان اشاره شده است، سیساتاکوریوم یک شل کننده عضلانی غیر دپلاریزان قوی با مدت اثر متوسط است، که مشخصه آن هیچ تاثیری بر گردش خون ندارد و باعث آزاد شدن هیستامین نمی شود، که امکان استفاده از آن را در بیماران با ریسک جراحی و بیهوشی بالا می دهد. .

میواکوری

ویژگی بارز این دارو هیدرولیز آن مانند سوکسینیل کولین با استفاده از سودوکولین استراز است. اگرچه در حضور تون عضلانی حتی با حداقل ترمیم، داروهای آنتی کولین استراز از نظر دکوراریزه شدن موثر هستند. در صورت نارسایی کبدی و کلیوی (؟)، غلظت کولین استراز کاهش می یابد و در نتیجه مدت اثر مایواکرون افزایش می یابد.

برای انجام لوله گذاری تراشه، دوز mg/kg 0.15-0.2 مورد نیاز است. در آینده، حفظ آرامش عضلانی با انفوزیون با سرعت mcg/kg/min 10-4 یا تجویز کسری mg/kg 0.1-0.15 توصیه می شود. یک بلوک کامل عضلانی پس از تجویز دوز لوله گذاری در 1.5-2.2 دقیقه ایجاد می شود، مدت زمان بلوک 10-12 دقیقه است (Bashev N.N. و همکاران، 1998). بر اساس داده های دیگر، شروع اثر دارو 2-3 دقیقه است و مدت زمان بلوک حدود 20 دقیقه است (SharpeM.D.، 1992؛ MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996؛ Grinenko، T.F. و همکاران، 1998).

میواکوریوم می تواند باعث آزادسازی هیستامین شود که می تواند به صورت افت فشار خون شریانی و تاکی کاردی ظاهر شود. بنابراین، استفاده از آنتی هیستامین ها در پیش دارو توصیه می شود (Bashev N.N. et al., 1998). اگرچه به گفته روینا آ.ک. و همکاران (1998)، هیچ تغییر قابل توجهی در همودینامیک یا عوارض هیستامینوژنیک هنگام استفاده از میواکوریوم وجود نداشت. SharpeM.D. (1992) نشان می دهد که افت فشار خون زمانی که دوز بالاتر از mg/kg 0.15 تجویز می شود، یا زمانی که دارو به سرعت به صورت بولوس (سریعتر از 60 ثانیه) تجویز می شود، بیشتر ایجاد می شود.

Mivacurium فشار داخل چشم را کاهش می دهد، بنابراین برای اعمال داخل چشم توصیه می شود (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

به طور کلی، میواکرون داروی انتخابی برای عمل های کوتاه مدت، به ویژه در بیمارستان یک روزه در نظر گرفته می شود (Grinenko T.F. et al., 1998).

دوکساکوریوم

تا حدی توسط سودوکولین استراز هیدرولیز می شود. راه اصلی دفع، دفع توسط کلیه ها (تا 40%) و صفرا است (شارپ M.D.، 1992؛ Morgan G.E.، Mikhail M.S.، 1996). بنابراین اثر آن در صورت نارسایی کبد و/یا کلیه طولانی می شود.

برای لوله گذاری، دوز mg/kg 05/0 مورد نیاز است. در این حالت، شرایط قابل قبول پس از 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) یا 6 دقیقه (SharpeM.D., 1992) ایجاد می شود، در حالی که میانگین مدت زمان بلوک 83 دقیقه (60-90 دقیقه) است. ) - طولانی ترین در بین تمام شل کننده های عضلانی. دوز بارگیری برای آرام سازی عضلانی حین عمل 0.02 میلی گرم بر کیلوگرم است؛ برای نگهداری، تجویز دارو در دوزهای کسری mg/kg 0.005 کافی است.

دوکساکوریوم هیستامین آزاد نمی کند و بنابراین بر گردش خون تأثیر نمی گذارد.

به دلیل عوارض جانبی خفیف و مدت اثر طولانی، راحت‌ترین روش برای آرامش طولانی‌مدت در طول درمان فشرده به حساب می‌آید (SharpeM.D.، 1992).

پانکورونیوم (پاولون)

تا حدودی در کبد دچار داستیلاسیون می شود، علاوه بر این، قسمت اصلی دارو از طریق کلیه ها دفع می شود. بنابراین نارسایی کبدی و کلیوی بر فارماکوکینتیک دارو تأثیر می گذارد.

برای لوله گذاری تراشه، دوز 0.08-0.12 mg/kg مورد نیاز است. شرایط رضایت بخش برای لوله گذاری در عرض 2-3 دقیقه رخ می دهد. دوز بارگیری برای آرامش عضلانی 0.04 mg/kg، دوز نگهدارنده 0.01 mg/kg هر 20-40 دقیقه است (MorganG.E., MikhailM.S.، 1996). توسط SharpeM.D. (1992)، پس از تجویز mg/kg 0.1 دارو، شرایط رضایت بخشی برای لوله گذاری تراشه پس از 90-120 ثانیه ایجاد می شود. بلوک تا 60 دقیقه طول می کشد. برای میوپلژی طولانی مدت، استفاده از انفوزیون 0.02-0.04 mg/kg/h توصیه می شود.

نارسایی کلیه و کبد، سیروز کبدی و اختلال در خروج صفرا اثر دارو را (تا دو برابر) طولانی می کند. بنابراین، باید با احتیاط در مراقبت های ویژه، که در آن طولانی شدن قابل توجه بلوک عصبی عضلانی ممکن است، استفاده شود (شارپ M.D.، 1992). برای میوپلژی طولانی مدت در مراقبت های ویژه Khuenl-Brady K.S. و همکاران (1994) دوز متوسط 3 میلی گرم در ساعت را توصیه می کند.

ویژگی بارز دارو توانایی آن در مسدود کردن تأثیر واگ و آزاد کردن کاتکول آمین ها از انتهای عصب آدرنرژیک و همچنین مهار بازیابی نوراپی نفرین است. در این رابطه عوارض جانبی دارو عبارتند از تاکی کاردی، فشار خون متوسط، آریتمی و افزایش نیاز به اکسیژن میوکارد (SharpeM.D., 1992؛ MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

به طور کلی، دارو عوارض جانبی کاملاً ناخوشایندی دارد؛ در صورت نارسایی کبدی-کلیوی، اثر آن می تواند به طور قابل توجهی طولانی شود، اما در بین تمام شل کننده های غیر دپلاریزان با اثر متوسط و طولانی، ارزان ترین دارو است.

وکورونیم

از نظر ساختار شیمیایی به پانکورونیوم بسیار نزدیک است و بنابراین عوارض جانبی آن بسیار کمتر است.

به مقدار کمی در کبد متابولیزه می شود، در صفرا و کلیه ها دفع می شود. وکورونیوم به اندازه پانکورونیوم موثر است و در دوزهای مشابه تجویز می شود. هنگامی که mg/kg 1/0 بعد از 120-90 ثانیه تجویز شد، شرایط ایده آل برای لوله گذاری ایجاد شد. طول مدت اثر دارو از 20-25 دقیقه (Nalapko Yu.I.، 1998) تا 45 دقیقه (SharpeM.D.، 1992) متغیر بود.

استفاده از آن در دوز اولیه 0.4 میلی گرم بر کیلوگرم زمان را کاهش داد تا بلوک به 78 ثانیه بدون تظاهر اثر همودینامیک ایجاد شود. استفاده از دوز 0.5 mg/kg باعث ایجاد بلوکی مشابه سرعت سوکسینیل کولین شد. بنابراین SharpeM.D. (1992) نتیجه می گیرد که در بیمارانی که سوکسینیل کولین برای آنها منع مصرف دارد، وکورونیوم با دوز 0.4-0.5 mg/kg جایگزینی برای لوله گذاری تراشه است. با این حال، میانگین مدت زمان بلوک 115 دقیقه است.

HuemerG. و همکاران (1995) توصیه می کند که برای تسریع توسعه بلوک، ابتدا mg/kg 01/0 و سپس بعد از 4 دقیقه mg/kg 05/0 تجویز شود. در این مورد، 1-2 دقیقه پس از تجویز دوز دوم، شرایط خوبی برای لوله گذاری تراشه ایجاد می شود. مدت زمان بلوک کوتاه است که برای بیهوشی سرپایی مهم است.

دوز افزایشی بولوس 0.03 میلی گرم بر کیلوگرم است، مدت اثر آن 30-25 دقیقه است (Babaeva N.P.، 1998). انفوزیون احتمالی در دوز 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) یا 0.1-0.2 mg/kg/h (SharpeM.D.، 1992). با این حال، دومی در درجه اول برای عمل اعمال می شود، زیرا در طول درمان فشرده ممکن است دوزهای زیادی مورد نیاز باشد، یا (در صورت وجود نارسایی کلیه یا کبد، کلستاز) بلوک می تواند به طور قابل توجهی طولانی شود (شارپ M.D.، 1992). در هر صورت، هیچ توافقی در ادبیات در مورد توصیه استفاده از وکورونیوم برای میوپلژی در مراقبت‌های ویژه وجود ندارد، اگرچه از این نظر به دلیل عدم وجود تقریباً کامل عوارض جانبی جذاب است.

BeattieW.S. و همکاران (1992) اشاره می کند که با مدت زمان بلوک مورد نیاز تا 30 دقیقه، دارو باید با سرعت 0.16±1.01 mcg/kg/min، با بلوک حداکثر 60 دقیقه - 0.89±0.12 mcg/kg/ تزریق شود. دقیقه، و با بلوک 90 دقیقه یا بیشتر - 0.85±0.17 mcg/kg/min (به طور متوسط، mcg/kg/kg/min 0.94±0.23). کاهش مشابهی در سرعت تزریق برای حفظ آرامش کافی (که نشان دهنده تجمع است) توسط Martineau R.J نیز مشاهده شد. و همکاران (1992). در مطالعه وی، امکان کاهش سرعت انفوزیون به 0.13 ± 0.47 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه وجود داشت.

مدت اثر دارو معمولاً به دلیل دفع سریعتر تا حدودی کوتاهتر از پانکورونیوم است. هیچ تاثیری بر گردش خون ندارد، زیرا اثر مسدود کننده گانگلیون ندارد و هیستامین آزاد نمی کند. بنابراین، برای استفاده در بیماران با خطر بیهوشی بالا (Babaeva N.P.، 1998)، و همچنین در بیهوشی میدان نظامی و پزشکی بلایا توصیه می شود (Bakeev R.F.، 1998). در مورد دوم، مدت زمان کوتاه اثر، بازیابی سریع تون عضلانی و تنفس خود به خود و عدم تجمع پس از تجویز مکرر از اهمیت ویژه ای برخوردار است که امکان افزایش توان عملیاتی مرحله تخلیه پزشکی و اطمینان از در صورت لزوم فوری را فراهم می کند. تخلیه مجروحان

با توجه به ترمیم سریع تون عضلانی، که نیازی به استفاده از داروهای آنتی کولین استراز ندارد، برای استفاده در حین عمل های قفسه سینه توصیه می شود (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998)، در طول کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی (Nalapko Yu.I., 1998).

این دارو از نقطه نظر معیار هزینه / اثربخشی برای میانگین مدت زمان و عملیات طولانی بهینه در نظر گرفته می شود (Grinenko T.F. و همکاران، 1998).

پیپکورونیوم (آردوان)

همچنین از نظر ساختار بسیار شبیه به پانکورونیوم است. متابولیسم ناچیز است. دفع با دفع از طریق کلیه (70٪) و صفرا (20٪) تعیین می شود. این دارو کمی قوی تر از پانکورونیوم است. دوز برای لوله گذاری 0.06-0.1 میلی گرم بر کیلوگرم است. دوزهای نگهداری 20 درصد کمتر از پانکورونیوم است. این دارو باعث آزاد شدن هیستامین نمی شود و بر گردش خون تأثیر نمی گذارد (MorganG.E.، MikhailM.S.، 1996). با معرفی mg/kg 07/0، شرایط بهینه برای لوله گذاری پس از 3 دقیقه ایجاد می شود و یک بلوک مؤثر بالینی 70 دقیقه طول می کشد (Sharpe M.D., 1992).

همانند پانکورونیوم، دوز متوسط 3 میلی گرم در ساعت برای میوپلژی طولانی مدت در مراقبت های ویژه توصیه می شود (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

روکورونیوم

متابولیزه نمی شود و عمدتاً از طریق صفرا و کمتر از طریق کلیه ها دفع می شود. علاوه بر این، طبق گفته Suslov V.V. و همکاران (1998)، ویژگی های فارماکودینامیک دارو به درجه نارسایی کلیوی بستگی ندارد. قدرت دارو به طور قابل توجهی کمتر از سایر شل کننده ها است، به ویژه، نسبت قدرت آن در مقایسه با آتراکوریوم و وکورونیوم 1: 1.2: 8.5 به نظر می رسد (Bartkowski R.R. etal., 1993). برای انجام لوله گذاری، تجویز 0.45-0.6 mg/kg دارو ضروری است. پس از تجویز mg/kg 6/0، شرایط خوب یا عالی برای لوله گذاری پس از 90 ثانیه ایجاد می شود (Marenovic T., Markovich M., 1998). و PuhringerF.K. و همکاران (1992) شرایط قابل قبولی را برای لوله گذاری تراشه در 60 ثانیه پس از تجویز دوز مشخص شده از دارو ذکر کردند. برای نگهداری، روکورونیوم با 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود.

روکورونیوم با دوز 0.9-1.2 mg/kg تقریباً به سرعت سوکسینیل کولین شروع به عمل می کند. بنابراین، برای لوله گذاری تراشه مناسب است. مدت زمان عمل و زمان بهبودی پس از دوز لوله گذاری مشابه با وکورونیوم و آتراکوریوم است، هیچ تجمعی در 7 تجویز متوالی مشاهده نشد، بر همودینامیک تأثیر نمی گذارد و هیستامین را آزاد نمی کند و یک اثر واگولیتیک نسبتاً مشخص می دهد. بنابراین، این دارو به شل کننده "ایده آل" نزدیک است (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998) و برای عمل در بیماران مسن و سالخورده ترجیح داده می شود (Suslov V.V. et al. همکاران، 1998)، بیماران با خطر بیهوشی بالا (McCoy E.P. و همکاران، 1993).

ارزیابی مقایسه ای داروها

J. Viby-Mogensen (1998) معتقد است که استفاده از شل‌کننده‌های گران‌تر با مدت اثر متوسط و کوتاه (وکورونیوم، آتراکوریوم) در مقایسه با شل‌کننده‌های ارزان‌قیمت اما طولانی‌مدت از نظر اقتصادی سودآورتر است. داروهای فعال(پانکورونیوم، توبوکورارین)، زیرا این امر به طور قابل توجهی (4 برابر) بروز کورارییزاسیون باقیمانده و عوارض ریوی پس از عمل را کاهش می دهد.

BeattieW.S. و همکاران (1992)، با مقایسه آتراکوریوم و وکورونیوم، توجه داشته باشید که پیش بینی زمان پایان بلوک در حالت اول فقط تحت تأثیر سن است، در حالی که در مورد وکورونیوم، علاوه بر سن، مدت زمان تزریق نگهدارنده نیز باید در نظر گرفته شود. به حساب آوردن. همین کار نشان می دهد که 19 درصد از مرگ و میر ناشی از بیهوشی به دلیل نارسایی حاد تنفسی در دوره پس از بیهوشی ناشی از اثر باقیمانده شل کننده ها رخ می دهد. تا 42 درصد از بیماران با نشانه هایی از ترمیم ناقص هدایت عصبی عضلانی در اتاق ریکاوری بستری می شوند. استفاده از داروهایی مانند آتراکوریوم و وکورونیوم (برخلاف، به عنوان مثال، پانکورونیوم) می تواند بروز عوارض را کاهش دهد، زیرا زمان بازیابی هدایت عصبی عضلانی به سطح 85٪ (در پس زمینه دکواریزه شدن با نئوستیگمین) در صورت استفاده به عنوان انفوزیون برای اکثر بیماران کمتر از 20 دقیقه است.

تأثیر برخی از پارامترهای هموستاز بر فارماکولوژی شل‌کننده‌های عضلانی. هیپوترمی با مهار متابولیسم و کاهش دفع، بلوک را طولانی می کند. اسیدوز تنفسی، هیپوکلسمی، هیپوکالمی، هیپرمنیزیمی اثر شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده را تشدید می کند. نارسایی کبدی و کلیوی باعث افزایش حجم مایع خارج سلولی و بر این اساس، حجم توزیع و در نتیجه کاهش غلظت داروها در پلاسما می شود. در عین حال، به دلیل دفع آهسته داروها، مدت اثر آنها افزایش می یابد. بنابراین، توصیه می شود از دوز بارگذاری بزرگتر، اما دوزهای نگهداری کوچکتر استفاده کنید.

جدول 6

تداخل شل کننده های عضلانی با سایر داروها (تقویت "+" و مهار بلوک عصبی عضلانی "-")

7. کنترل هدایت عصبی عضلانی

برای موفقیت آمیزترین استفاده از شل کننده های عضلانی، توصیه می شود از نظارت بر هدایت عصبی عضلانی استفاده شود.

این می تواند به شکل مکانومیوگرافی، الکترومیوگرافی (مناسب ترین برای اهداف علمی)، شتاب نگاری (مناسب ترین در عمل بالینی) باشد.

در این مورد، الگوهای تحریک زیر ممکن است (اسلاید):

تحریک با یک پالس (0.1-1 هرتز)؛

تحریک با یک سری 4 پالس (2 هرتز با فاصله 15 ثانیه).

تحریک کزاز (30،50 یا 100 هرتز)؛

تحریک پس از کزاز (50 هرتز برای 5 ثانیه، مکث 3 ثانیه، سپس پالس با فرکانس 1 هرتز با شمارش پاسخ های عضلانی).

تحریک "2 فلاش" (2 "انفجار" تحریک کزاز 50 هرتز).

اغلب برای تحریک استفاده می شود عصب اولنار(عضله ابدکتور) شست) یا عصب صورت ( عضله اوربیکولاریسچشم ها).

مانیتورینگ عصبی عضلانی امکان ارزیابی زمان لوله گذاری تراشه (تقریبا)، ایجاد حداکثر بلوک، کنترل عمق آن در حین بیهوشی (در طول مراقبت های ویژه) و تعیین امکان لوله گذاری (همراه با علائم بالینی) را فراهم می کند.

8. ماهیت دکوریزه کردن و روش اجرای آن

اغلب نیاز به تسریع در ترمیم هدایت عصبی عضلانی پس از آن وجود دارد بیهوشی عمومی. توقف مصنوعی عمل شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده را دکواریزه می گویند.

توصیه می شود در صورتی که حداقل تون ماهیچه ای بازیابی شده باشد، آن را انجام دهید. با یک مانیتور هدایت عصبی عضلانی، این با 10٪ یا بیشتر از سطح پایه آن مطابقت دارد. در غیر این صورت، خطر عود مجدد (یعنی از سرگیری فعالیت شل کننده عضلانی زیاد است) بسیار زیاد است.

برای دکوراریزه کردن، از مهارکننده‌های استیل کولین استراز استفاده می‌شود که منجر به تجمع استیل کولین در سیناپس، رقابت آن با شل‌کننده غیر دپلاریزکننده و تسهیل هدایت عصبی عضلانی می‌شود. علاوه بر این، نئوستیگمین و آنالوگ های آن به تسهیل آزادسازی استیل کولین توسط پایانه های عصبی کمک می کند.

مکانیسم اثر مهارکننده های استیل کولین استراز به شرح زیر است. این دارو به مرکز فعال آنزیم متصل می شود، آن را مسدود می کند و از واکنش آن با استیل کولین جلوگیری می کند. علاوه بر این، داروی آنتی کولین استراز خود تحت هیدرولیز قرار می گیرد، مشابه آنچه در مورد استیل کولین رخ می دهد. فقط در صورتی که وقتی استیل کولین خود با آنزیم برهمکنش می کند، هیدرولیز در یک دوره حدود 150 میکروثانیه کامل شود، واکنش با ادروفونیوم از 2 تا 10 دقیقه طول می کشد و نئوستیگمین و آنالوگ ها (به دلیل فرآیند دو مرحله ای) در پیوند کووالانسی با آنزیم از 30 دقیقه تا 6 ساعت.

با توجه به اثر برجسته m-cholinomimetic که هنگام تجویز داروهای آنتی کولین استراز (برادی کاردی، ترشح بزاق، برونشوره، اسپاسم حنجره) ایجاد می شود، لازم است قبل از تجویز آتروپین (حدود 0.01 میلی گرم بر کیلوگرم) تزریق شود.

نئوستیگمین و آنالوگ های آن (پروزرین) با دوز 80-40 میکروگرم بر کیلوگرم (اما نه بیشتر از 5 میلی گرم) تحت کنترل ضربان قلب تجویز می شوند. در صورت لزوم، تزریق آتروپین را تکرار کنید. اگر اثر کافی نباشد، تجویز مکرر داروهای آنکولین استراز مجاز است (با این حال، کل دوز نئوستیگمین نباید از 5 میلی گرم، یعنی 10 میلی لیتر محلول 0.05٪ تجاوز کند). اثر 5-10 دقیقه پس از تزریق ایجاد می شود.

Edrophonium با دوز 0.5-1 mg/kg تجویز می شود. در همان زمان، اثر آن سریعتر توسعه می یابد - پس از 1-2 دقیقه، اما همچنین بسیار کمتر از نئوستیگمین طول می کشد.

9. عوارض ناشی از استفاده از شل کننده های عضلانی، پیشگیری و درمان آنها

مانند هر داروی دیگری، هنگام استفاده از شل کننده های عضلانی، عوارض مختلفی ممکن است. بیشتر آنها مربوط به اصلی و اثرات جانبیخود شل کننده ها هستند، بنابراین در صورت استفاده صحیح فرکانس آنها کم است.

به طور طبیعی، واکنش های آلرژیک، از جمله واکنش های آنافیلاکتیک، ممکن است. تشخیص و درمان بر اساس انجام می شود قوانین پذیرفته شده عمومی، پس اجازه دهید در مورد آنها صحبت نکنم.

شایع ترین درد عضلانی پس از استفاده از سوکسینیل کولین رخ می دهد (قبلا گفته شده بود که تا 90٪ از بیماران به آنها توجه می کنند). پیشگیری شامل پیش‌کوریاریزاسیون است، یعنی. تجویز تقریباً ¼ دوز محاسبه شده شل کننده عضلانی غیر دپلاریز کننده چند دقیقه قبل از تزریق سوکسینیل کولین، اگرچه این اقدام همیشه مؤثر نیست. جایگزینی برای پیش‌کوریاریزاسیون، تجویز داخل وریدی 60-120 میلی‌گرم لیدوکائین است، همچنین چند دقیقه قبل از سوکسینیل کولین.

اثرات مرتبط با آزاد شدن هیستامین و انسداد گانگلیون به شکل آریتمی قلبی و افت فشار خون شریانی اغلب مشاهده می شود. هیپرکالمی در پاسخ به تجویز شل کننده های عضلانی دپلاریزان در ترومای شدید، سوختگی و سایر شرایط ذکر شده در بالا می تواند منجر به برادی کاردی شدید و حتی ایست قلبی شود.

اثرات باقیمانده طولانی مدت شل کننده های عضلانی به دلیل هیپوولمی، اختلالات گردش خون، اختلالات الکترولیتی و اسیدوز می تواند منجر به آپنه طولانی مدت شود. اگر از دکوراریزاسیون استفاده می شد، پس از قطع اثر داروهای آنتی کولین استراز، یک بلوک عصبی عضلانی نسبتاً مشخص ممکن است از سر گرفته شود که به آن بازگشت مجدد می گویند. پیشگیری از این عارضه با نظارت دقیق بیمار، استفاده از دکواریزه کردن تنها پس از ظاهر شدن علائم واضح ترمیم تون عضلانی تسهیل می شود (توصیه می شود از نظارت عصبی عضلانی استفاده شود). اگر عود مجدد ایجاد شود، باید یا دکوراریزاسیون مکرر انجام شود یا نای مجدداً لوله گذاری شود و بیمار به یک بیمارستان کمکی یا انتقال داده شود. تهویه مصنوعیریه ها

همانطور که قبلا ذکر شد، هنگام استفاده از شل کننده های عضلانی، به ویژه در بیماران با معده "پر"، برگشت و آسپیراسیون محتویات معده به درخت تراکئوبرونشیال امکان پذیر است. به منظور پیشگیری، تخلیه معده با استفاده از لوله، انجام مانور سلیکا، اطمینان از مقام عالیسر و تنه علاوه بر این، استفاده از داروهای کاهش دهنده ترشح معده (به عنوان مثال، مسدود کننده های گیرنده H2-هیستامین) به عنوان پیش دارو توصیه می شود.

با این حال، من می خواهم با جزئیات بیشتری در مورد سندرم هیپرترمی بدخیم، یک عارضه نادر اما بسیار خطرناک با مرگ و میر بالا صحبت کنم.

هیپرترمی بدخیم بیشتر است عارضه خطرناک، با استفاده از سوکسینیل کولین مواجه می شود. این خود را به عنوان یک پاسخ متابولیک به اثرات محرک برخی نشان می دهد داروهایا استرس

واکنش های تب زایی کشنده در طول بیهوشی توضیح داده نشد تا اینکه M. Denborough سندرم هیپرترمی بدخیم در استرالیا را در سال 1963 توصیف کرد. این عارضه بسیار نادر است (طبق منابع مختلف، حدود 1:100000 مورد بیهوشی). با این حال، در برخی مناطق (به عنوان مثال، کانادا) به دلیل ماهیت خانوادگی این وضعیت، اغلب (تا 1:1500) رخ می دهد. بیشتر در افراد 3 تا 30 ساله دیده می شود. با توجه به توده عضلانی بزرگتر، در مردان شایع تر است. مرگ و میر بیش از 70٪ است، اما با تشخیص به موقع می توان به طور قابل توجهی کاهش داد. درمان خاص با دانترولن از سال 1979 میزان بقا را به 90 درصد افزایش داده است.

این سندرم می تواند هم در حین القای بیهوشی و هم چند ساعت پس از اتمام آن ایجاد شود. شایع‌ترین محرک‌ها سوکسینیل کولین و هالوتان هستند، اگرچه می‌توانند داروهای دیگری نیز باشند (کالیپسول، لیدوکائین و غیره). هیپرترمی بدخیم را می توان با آدرنالین، گلیکوزیدهای قلبی، نمک های کلسیم و مشتقات تئوفیلین افزایش داد. این می تواند بدون استفاده از هیچ دارویی، در پاسخ به یک واکنش عاطفی رخ دهد (مشارکت نوراپی نفرین درون زا فرض می شود).

هیپرترمی بدخیم یک اختلال عملکردی متابولیسم کلسیم است ناهنجاری های پاتولوژیکدر فیزیولوژی عضلانی، اگرچه سایر ساختارهای مرتبط با کلسیم (میوکارد، اعصاب، پلاکت ها، لنفوسیت ها و غیره) نیز آسیب دیده اند.

علائم بالینی هایپرترمی بدخیم در حین بیهوشی عمومی (اسلاید):

بالینی:

تاکی کاردی؛

تاکی پنه؛

بی ثباتی فشار خون؛

اختلالات ریتم قلب؛

رطوبت پوست؛

تب (افزایش tº 2º در ساعت یا tº> 42.2º C)؛

فاسیکولاسیون ها;

سفتی عمومی؛

اسپاسم عضلات جویدن؛

تغییر رنگ ادرار؛

خون تیره در زخم.

پاتوفیزیولوژیک:

اشباع ورید مرکزی؛

هیپرکاپنی ورید مرکزی؛

هیپرکاپنی شریانی؛

اسیدوز متابولیک؛

اسیدوز تنفسی؛

هیپرکالمی؛

میوگلوبینمی؛

میوگلوبینوری؛

افزایش CPK

تشخیص افتراقی (علاوه بر بیهوشی ناکافی) با پرکاری تیروئید و فئوکروموسیتوم باید انجام شود.

برای شناسایی یک «گروه خطر»، یک سرگذشت جمع‌آوری می‌شود، و یک مطالعه سطوح CPK، شناسایی ناهنجاری‌ها در ساختار میوفیبریل‌ها (به ویژه تغییرات در قطر آنها)، بیوپسی عضلانی با آزمایش آزمایشگاهی برای هالوتان و کافئین (بیشترین روش دقیق) نیز پیشنهاد شده است.

درمان هیپرترمی بدخیم (اسلاید)

1. جراحی و بیهوشی را متوقف کنید.

2. تجویز بی حس کننده های گازی را متوقف کنید.

3. Hyperventilation با 100% اکسیژن.

4. دانترولن 2.5 mg/kg IV و سپس انفوزیون تا دوز کلی 10 mg/kg.

5. نظارت بر ECG، دمای بدن، ادرار، فشار خون، فشار ورید مرکزی، CO 2 پایان انقضا، SatO 2.

6. بیمار را خنک کنید (محلول کریستالوئید یخ 15 میلی‌لیتر/کیلوگرم، 3 بار؛ یخ روی سطح بدن، شستشوی معده و حفره‌ها با محلول‌های یخ، گردش خون خارج از بدن) - در دمای کمتر از 3/38 درجه سانتی‌گراد متوقف شود.

7. توقف اختلالات ریتم (پروکاین آمید، IV mg/kg 15 در مدت 10 دقیقه).

8. اصلاح اسیدوز (بیکربنات سدیم 1-2 mmol/l ابتدا، سپس تحت کنترل آزمایش خون).

9. دیورز را بالای 2 میلی لیتر/کیلوگرم در ساعت حفظ کنید (مانیتول 125/0 گرم بر کیلوگرم، لازیکس 1 میلی گرم بر کیلوگرم، در صورت لزوم تا 4 بار تکرار کنید).

10. رفع هیپرکالمی (گلوکز با انسولین).

11. در دوره پس از عمل:

دانترولن خوراکی یا داخل وریدی به مدت 1-3 روز،

نظارت را به مدت 48 ساعت ادامه دهید،

انجام تحقیقات خانوادگی

امیدبخش ترین داروها برای استفاده در شرایط میدانی نظامی آنهایی هستند که عوارض جانبی جدی ایجاد نمی کنند و اثر کنترل شده و ترجیحاً متوسط مدت دارند. این شل کننده های عضلانی شامل وکورونیوم (نورکورون) و روکورونیوم (اسمرون) است. دومی به‌ویژه به دلیل شروع اثر سریع و منحصربه‌فرد آن ترجیح داده می‌شود که خیلی کمتر از سوکسینیل کولین نیست. به طور طبیعی، امتناع از استفاده از خود سوکسینیل کولین در شرایطی که نیاز به ارائه سریع ترین قابلیت اطمینان دستگاه تنفسی فوقانی دارد، غیرممکن خواهد بود.

متأسفانه باید توجه داشت که هیچ یک از این داروها در روسیه تولید نمی شوند و همین امر استفاده از آنها را در موقعیت های جنگی در مقیاس بزرگ دشوار می کند.

داروهای استاندارد در حال حاضر هستند

دیتیلین،

دیپلاسین

نتیجه گیری: امروزه بیهوشی و احیا بدون استفاده از شل کننده های عضلانی غیر قابل تصور است. وظیفه هر متخصص در زمینه ما این است که شل کننده های عضلانی مدرن را بشناسد و بتواند در کارهای عملی روزمره از آنها استفاده کند.

ادبیات:

1. کاتزونگ بی.جی. فارماکولوژی پایه و بالینی: ترانس. از انگلیسی - M.; سن پترزبورگ، 1998.- T.1.- 611 p.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. بیهوشی بالینی: ترانس. از انگلیسی - M.; سن پترزبورگ، 1998.- 430 ص.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. ارزیابی مقایسه ای شل کننده های عضلانی مدرن: گزارش تحقیقات علمی. اثر شماره 4.99.276p.12.- سنت پترزبورگ: VMedA، 2000 (در حال چاپ).

4. فارماکولوژی شل کننده های عضلانی - م.: پزشکی، 1989. - 288 ص.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. شل کننده های عضلانی در بیهوشی بالینی - شیکاگو. لندن، 1988.- 443 ص.

گریفیث اولین بیهوشی همراه با آرامش را بر روی یک لوله کش 20 ساله که تحت عمل جراحی آپاندیسیت حاد قرار داشت، انجام داد.

نشانه های استفاده از دیتیلین باید شامل مدارک پایین متخصص بیهوشی (از نظر لوله گذاری تراشه) باشد.

ما از شل کننده های عضلانی دپلاریز کننده که امروزه در عمل بالینی استفاده می شود، استفاده می کنیم سوکسینیل کولین (سوگزامتونیوم کلرید، لینون).

سوکسینیل کولین (SCh)یک ترکیب آمونیوم چهارتایی متشکل از دو مولکول ACH است که به هم متصل شده اند. دو رادیکال آمونیوم چهارتایی N + (CH 3) 3 می توانند به هر یک از زیرواحدهای α گیرنده ACh پس سیناپسی متصل شوند و آن را تغییر دهند. ساختار ساختاریو باز کردن کانال یونی به بیشتر یک دوره طولانی، از زمانی که در معرض مولکول ACh مشاهده می شود. بنابراین، تجویز SC در ابتدا منجر به دپلاریزاسیون و انقباض عضلانی می شود که به آن معروف است فاسیکلاسیون. اما از آنجایی که این اثر بیشتر از حد معمول طول می کشد، پتانسیل های عمل بعدی نمی توانند از کانال های یونی عبور کنند و عضله شل می شود. رپولاریزاسیوندر این مورد به دلیل مسدود شدن پتانسیل های عمل بعدی، خود به خود رخ می دهد.

دوز CX مورد نیاز برای لوله گذاری تراشه در بزرگسالان تقریباً 1.5-2.0 میلی گرم بر کیلوگرم است. این دوز شروع سریع اثر و همچنین ایجاد یک بلوک عمیق را در عرض 1 دقیقه تضمین می کند. متخصصان بیهوشی در اروپا و ایالات متحده استفاده معمول از SC را کنار گذاشته اند
به دلیل عوارض جانبی آن با این حال، SC داروی انتخابی است
در مواردی که لوله گذاری سریع تراشه ضروری است، به عنوان مثال.
در یک بیمار با معده پریا در عمل مامایی همچنین در مواردی که انتظار می رود لوله گذاری (به دلایل آناتومیکی) مشکل باشد، نشان داده می شود، زیرا شرایط بهینه را برای اجرای آن فراهم می کند.

این دارو بسیار سریع توسط کولین استراز پلاسما (شبه کولین استراز) متابولیزه می شود. بهبودی پس از بلوک عصبی عضلانی در عرض 3 دقیقه شروع می شود و در عرض 12 تا 15 دقیقه به طور کامل کامل می شود. استفاده از داروهای آنتی کولین استراز برای طولانی کردن بلوک عصبی عضلانی هنگام استفاده از SC منع مصرف دارد. مهارکننده های کولین استراز به طور قابل توجهی طولانی می شوند فاز اول بلوک دپلاریزاسیون. توضیحات به شرح ذیل می باشد:

· اولاً، مهار استیل کولین استراز منجر به افزایش غلظت ACh در انتهای عصب می شود که علاوه بر آن دپلاریزاسیون را تحریک می کند.

ثانیاً، داروهای آنتی کولین استراز فعالیت کاذب کولین استراز را مهار می کنند و در نتیجه هیدرولیز SC را کند می کنند. برخی از ترکیبات آنتی کولین استراز، مانند ترکیبات ارگانوفسفره، می توانند اثر SC را 20 تا 30 دقیقه طولانی کنند.

توضیح:پس از تحریک اولیه تحت تأثیر SC، کانال‌های سدیم بسته می‌شوند و نمی‌توانند تا زمانی که صفحه انتهایی مجدداً پلاریزه شود، باز شوند. با این حال، رپلاریزاسیون ممکن نیست در حالی که شل کننده عضلانی به گیرنده های کولینرژیک متصل است. از آنجایی که کانال‌های سدیم در سیناپس بسته می‌مانند، پتانسیل عمل کاهش می‌یابد و غشای سلول عضلانی مجدداً قطبی می‌شود و در نتیجه آرامش عضلانی ایجاد می‌شود. این انسداد هدایت عصبی عضلانی معمولاً نامیده می شود فاز اول بلوک دپلاریزاسیون. با دوز بسیار بالای شل کننده عضلانی دپلاریز کننده، بلوک عصبی عضلانی شروع به شبیه شدن به بلوک غیر دپلاریز کننده می کند. این پدیده نامیده می شود فاز دوم بلوک دپلاریزاسیون.

متابولیت اولیه SQ (سوکسینیل مونوکولین) بلوک عصبی عضلانی بسیار ضعیف تری دارد و به آرامی به اسید سوکسینیک و کولین تجزیه می شود. حدود 10٪ از CX از طریق ادرار دفع می شود. متابولیسم آن در کبد بسیار ناچیز است ، اما در پلاسما تخریب سوکسینیل کولین نیز تحت تأثیر سایر آنزیم ها (استرازهای غیر اختصاصی) رخ می دهد. لازم به ذکر است که پسودوکولین استراز (PCE) توانایی فوق العاده ای در هیدرولیز CX دارد و با سرعت بالا; در نتیجه، تنها بخش کوچکی از دوز اولیه وریدی SC به پایانه عصبی عضلانی می رسد و اثر شل کننده عضلانی دارد. اگر کولین استراز پلاسما از نظر ساختاری غیرطبیعی باشد، که ممکن است به دلیل عوامل ارثی باشد، یا اگر سطح پلاسمایی آن کاهش یابد، مدت اثر SCH می تواند به طور قابل توجهی و غیرقابل پیش بینی افزایش یابد.

عوامل ارثیکمبود کولین استرازساختار دقیق کولین استراز پلاسما اکنون به طور کامل مشخص شده است. مشخص است که به صورت ژنتیکی (ژن های اتوزومال) تعیین می شود. تعدادی از ناهنجاری های ارثی در توالی اسید آمینه کولین استراز شناسایی شده است. این ناهنجاری ها به عنوان E u 1 تعیین می شوند. شایع ترین انحراف ناشی از ژن غیر معمول E a 1 است که تقریباً در 4٪ از اروپایی ها وجود دارد. در بیمار، هتروزیگوت برای یک ژن آتیپیک(E u 1, E a 1)، اثر دوز استاندارد CX می تواند 30 دقیقه طول بکشد و در افراد هموزیگوت برای ژن آتیپیک(E a 1، E a 1)، مدت اثر CX گاهی اوقات بیش از 2 ساعت است. در بیماران مبتلا به کولین استراز آتیپیک، ناشی از ناهنجاری های ژنتیکی، پاکسازی تدریجی دارو از پلاسما توسط استرازهای غیر اختصاصی انجام می شود. در چنین مواردی، تجویز پلاسمای منجمد تازه به عنوان منبع کولین استراز یا استفاده از داروهای آنتی کولین استراز، به عنوان مثال نئوستیگمین، برای معکوس کردن بلوک عصبی عضلانی پیشنهاد شد، اما موادی با فعالیت آنتی کولین استراز در این مورد منجر به ایجاد یک بلوک دوگانه می شوند. . برای رهایی از این وضعیت باید:

انتقال عصبی عضلانی را به دقت کنترل کنید تا زمانی که علائم شل شدن عضلانی به طور کامل از بین برود.

طولانی شدن انسداد عصبی عضلانی به دلیل نقص کولین استراز یک وضعیت تهدید کننده نیست، اما خطر آگاهی بیمار از ایجاد چنین وضعیت بالینی بسیار زیاد است، به خصوص پس از پایان عمل، زمانی که متخصص بیهوشی با وجود داشتن هرگونه اطلاعات در مورد طولانی شدن بلوک عصبی عضلانی، سعی می کند بیمار را بیدار کند. بنابراین، باید یک بار دیگر یادآوری کرد که بیهوشی و تهویه مکانیکی باید تا بازیابی کامل هدایت عصبی عضلانی ادامه یابد.

بیماری که دارای کاهش فعالیت کولین استراز یا ساختار غیر طبیعی این آنزیم است باید در این مورد مطلع شود. ضمناً لازم است در مدارک پزشکی (سابقه پزشکی، استخراج از آن) درج مناسبی صورت گیرد و به نزدیکان بیمار نیز اطلاع داده شود.

در سال 1957 کالوو ژنستابتدا روشی را برای تعیین کولین استراز غیرطبیعی ساختاری پیشنهاد کرد. اگر پلاسمای بیمار با ژنوتیپ طبیعی در حمام آب قرار داده شود و بنزوئیل کولین به آن اضافه شود، در اثر واکنش شیمیایی با کولین استراز پلاسما، نوری با طول موج مشخص ساطع می شود. این تابش را می توان با اسپکتروفتومتر تعیین کرد. اگر دیبوکائین نیز به پلاسما اضافه شود، واکنش بنزوئیل کولین با کولین استراز مهار شده و تشعشع مشاهده نمی شود. درصد نسبی بازداری نامیده می شود عدد دیبوکائین. بیماران مبتلا به کولین استراز طبیعی دارای تعداد دیبوکائین بالایی هستند (77 تا 83). در بیماران هتروزیگوت برای ژن آتیپیک، این عدد 45-68 و در بیماران هموزیگوت کمتر از 30 است.

عوامل اکتسابی کمبود کولین استراز.عوامل اکتسابی طول مدت بلوک عصبی عضلانی را افزایش می دهند نه به اندازه مشخص ناهنجاری های ژنتیکی. سخنرانی در این مورد می رودنه در مورد ساعت، بلکه در مورد دقیقه. لازم به ذکر است که در این موارد کولین استراز پلاسما معمولاً از نظر ساختاری طبیعی است و تنها تحت تأثیر دلایل خاصی کاهش فعالیت یا غلظت آن مشاهده می شود. این شامل:

· بیماری های کبدی(سنتز آنزیم کاهش می یابد)؛

· سرطان با علائم متاستاز، ناشتا، سوختگی(سنتز آنزیم کاهش می یابد)؛

· بارداری:افزایش حجم خون در گردش (اثر رقیق شدن) و کاهش سنتز آنزیم.

· داروهای آنتی کولین استراز(نئوستیگمین، ادروفونیوم، اکوتیوپات)؛

· داروهایی که توسط کولین استراز پلاسما متابولیزه می شوند و در نتیجه در دسترس بودن آن را کاهش می دهند(اتومیدیت، مسکن های موضعی گروه استر، متوترکسات، مهارکننده های MAO، بتا بلوکر اسمولول کوتاه اثر).

· داروهای دیگر(متوکلوپرامید، هگزافلورنیم)؛

· کم کاری تیروئید;

· گردش خون مصنوعی، پلاسمافرزیس;

· بیماری های کلیوی با تظاهرات اختلال عملکرد آنها.

عقیده ای وجود دارد که داروهایی که بر مدت اثر SC تأثیر می گذارند ممکن است تأثیر مشابهی در رابطه با شل کننده عضلانی غیر دپلاریز کننده داشته باشند. میواکوریاو همچنین PCE قابل هیدرولیز.

عوارض جانبی SH.اگرچه SC به طور گسترده در بیمارستان های جمهوری بلاروس استفاده می شود، اما تعدادی عوارض جانبی دارد که استفاده از آن را محدود می کند. مهم ترین آنها عبارتند از:

1. درد عضلانی. بدیهی است که آنها توسط فاسیکلاسیون در ابتدای اثر دارو ایجاد می شوند. درد اغلب در بیماران جوان با خوب مشاهده می شود توده عضلانی. درد در مکان‌های غیرمعمولی مانند ناحیه بین کتفی، دیافراگم رخ می‌دهد و با مسکن‌های معمولی به خوبی تسکین نمی‌یابد. می توان آن را با دوز کمی از شل کننده عضلانی غیر دپلاریز کننده که قبل از استفاده از SQ تجویز می شود کاهش داد. پیش آماده سازیبرای مثال، 1-2 میلی گرم پانکورونیوم یا 2.5-5 میلی گرم آتراکوریوم. با این حال، این روش قدرت SC را کاهش می دهد، که نیاز به تجویز دوز بالاتر از دارو برای به دست آوردن همان اثر دارد (این پایان نامه بحث برانگیز است و همیشه در طول نظارت بر انسداد عصبی-عضلانی تایید نمی شود).

2. افزایش فشار داخل چشم. فرض بر این بود که افزایش فشار داخل چشم تا حدی به دلیل انقباض ماهیچه های خارجی چشم در هنگام معرفی SC (فاسیکولاسیشن) است، اما مشخص شد که precurarization از ایجاد این عارضه جانبی جلوگیری نمی کند. علاوه بر این، در سراسر بلوک عصبی عضلانی باقی می ماند. همچنین این فرض وجود دارد که SC ممکن است فشار داخل جمجمه را نیز افزایش دهد.

3. افزایش فشار داخل معده. با عملکرد طبیعی اسفنکتر مری، افزایش فشار داخل معده ناشی از عمل SC معمولاً برای ایجاد برگشت محتویات معده کافی نیست. اما در بیماران مبتلا به نارسایی این اسفنکتر، مثلاً با فتق وقفهدیافراگم، رگورژیتاسیون کاملاً ممکن است.

4. هیپرکالمی. در سال 1959، پاتون دریافت که در طول بیهوشی هالوتان، تجویز SC منجر به افزایش پتاسیم سرم به میزان 0.5 میلی مول در لیتر می شود. باور این است که این اثرناشی از فاسیکولاسیون عضلانی افزایش مشابهی در سطح پتاسیم در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مشاهده می شود و سطح بالای اولیه پتاسیم پس از تجویز SQ، به دلیل افزایش بیشتر در غلظت آن، می تواند منجر به اختلالات شدید در ریتم و هدایت قلب، از جمله ایست قلبی شود. . برای بعضی ها شرایط پاتولوژیکهمراه با تورم بافت ماهیچه اییا آسیب آن، آزاد شدن پتاسیم ممکن است حتی مهم تر باشد. این بیشتر در بیماران سوختگی قابل توجه است، جایی که سطح پتاسیم پلاسما می تواند پس از تجویز SQ به 10 میلی مول در لیتر یا بالاتر برسد. Precurarization در چنین بیمارانی بی فایده است و در این صورت بهتر است از استفاده از SC خودداری شود.هیپرکالمی هنگام استفاده از SH می تواند در بیماری ها نیز رخ دهد سلول های ماهیچه اییا اختلال در عصب دهی آنها: دیستروفی عضلانی، دیستروفی میوتونیک و پاراپلژی. موارد مرگ چنین بیمارانی در اثر هیپرکالمی شرح داده شده است. استفاده از SC در همه موارد اختلالات عصبی عضلانی اندیکاسیون ندارد.

5. معرفی شل کننده های دپلاریزان می تواند تظاهرات را تحریک کند سندرم هیپرترمی بدخیم .

6. اختلالات قلبی عروقی. SC مانند ACh دارای اثرات موسکارینی و نیکوتین مانند است. اثر تحریک کننده مستقیم واگوستیک (شبیه موسکارینی) با برادی کاردی سینوسی همراه است، به ویژه در بیماران با تون واگ بالا (کودکان و افراد قوی از نظر فیزیکی). این اغلب در شرایطی مشاهده می شود که قبل از دارو بدون آتروپین و همچنین پس از تجویز دوزهای مکرر دارو انجام می شود. بارزترین تظاهرات اختلالات قلبی عروقی ناشی از SC، اکستراسیستول گرهی یا بطنی است.

7. یک نقطه ضعف قابل توجه وجود بالا است اثر آزاد کننده هیستامین.

شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان، بر خلاف انواع دپلاریزان، ساختار ساختاری گیرنده های ACH پس سیناپسی را تغییر نمی دهند و بنابراین، پس از اولین تجویز باعث ایجاد فاسیکولاسیون عضلانی نمی شوند. آنها رقبای ACh هستند که به طور برگشت پذیر به یک یا دو زیرواحد α آزاد گیرنده متصل می شوند (یعنی تضاد رقابتی). در نتیجه، پتانسیل صفحه انتهایی اتصال عصبی عضلانی به آن نمی رسد سطح آستانه، که در آن شروع یک پتانسیل عمل و فعال شدن سارکولما رخ می دهد. در نتیجه هیچ انقباض ماهیچه ای مشاهده نمی شود. برای اینکه انقباضات عضلانی غیرممکن شود، 75 درصد از گیرنده های پس سیناپسی باید توسط شل کننده عضلانی غیر دپلاریز کننده مسدود شوند. لازم به ذکر است که اثر بالینی هنگام استفاده از داروها در این گروه وابسته به دوز است: در دوزهای زیاد شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان به طور قابل توجهی انتقال عصبی عضلانی را مختل می کنند و باعث بلوک عصبی عضلانی عمیق می شوند. شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان (به استثنای میواکوریوم) توسط استیل کولین استراز یا PCE هیدرولیز نمی شوند. توقف اثر آنها به دلیل کاهش سطح دارو در ناحیه صفحه انتهایی به دلیل انتشار مجدد آن به پلاسما در امتداد گرادیان غلظت رخ می دهد. تجویز داروهای آنتی کولین استراز باعث تسریع انتشار شل کننده عضلانی در پلاسما می شود و بر این اساس، ترمیم هدایت عصبی عضلانی را تسهیل می کند. شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان دارای ویژگی های مشخصه زیر هستند: 1. آنها باعث شروع بلوک عصبی عضلانی در عرض 1-5 دقیقه (بسته به نوع دارو و دوز آن) می شوند که در مقایسه با داروهای دپلاریز کننده بسیار کندتر است. 2. مدت انسداد عصبی عضلانی بسته به نوع دارو از 15 تا 60 دقیقه متغیر است. 3. تجویز شل کننده های غیر دپلاریزان با فیبریلاسیون عضلانی همراه نیست. 4. انتهای بلوک عصبی عضلانی با آن ترمیم کاملمی تواند با تجویز داروهای آنتی کولین استراز تسریع شود، اگرچه خطر عود مجدد وجود دارد. 5. یکی از معایب داروها در این گروه تجمع است. این اثر در Tracrium، Nimbex و Rocuronium کمتر دیده می شود. 6. همچنین معایب شامل وابستگی ویژگی های بلوک عصبی عضلانی به عملکرد کبد و کلیه است. در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد این اندام ها، مدت زمان بلوک و به ویژه بهبودی را می توان به میزان قابل توجهی افزایش داد. برای مشخص کردن بلوک عصبی عضلانی، شاخص هایی مانند شروع اثر دارو (زمان از پایان مصرف تا شروع بلوک کامل)، مدت زمان اثر (مدت زمان بلوک کامل) و دوره نقاهت (زمان تا 75٪). رسانایی بازیابی می شود) استفاده می شود. ارزیابی دقیق شاخص های فوق بر اساس یک مطالعه میوگرافی با تحریک الکتریکی انجام می شود. این تقسیم کاملاً دلخواه است و علاوه بر این، تا حد زیادی به دوز شل کننده بستگی دارد. از نظر بالینی مهم این است که شروع اثر زمانی است که پس از آن می توان لوله گذاری تراشه را انجام داد شرایط راحت; مدت زمان بلوک زمانی است که پس از آن تجویز مکرر شل کننده عضلانی برای طولانی شدن میوپلژی لازم است. دوره نقاهت زمانی است که می توان نای را اکستوبه کرد و بیمار به تنهایی قادر به تنفس کافی است. بر اساس ساختار شیمیایی آنها به دو دسته تقسیم می شوند گروه های زیر: · ترکیبات بنزیلیزوکینولین (توبوکورارین، دوکساکوریوم، آتراکوریوم، سیساتاکوریوم، میواکوریوم)؛ ترکیبات آمینواستروئیدی (پانکورونیوم، وکورونیوم، پیپکورونیم، روکورونیوم، راپاکورونیوم)؛ · اترهای فنلی (گالامین)؛ آلکالوئیدها (آلکورونیوم). شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان با مدت زمان های مختلف بلوک عصبی عضلانی با یکدیگر تفاوت دارند که به آنها اجازه می دهد به سه گروه تقسیم شوند: 1. شل کننده های عضلانی طولانی اثر (توبوکورارین، پانکورونیوم، گالامین، آلکورونیوم). شایع در داروهای این گروه، ایجاد نسبتاً آهسته حداکثر بلوک عصبی عضلانی (از 3 تا 6 دقیقه) پس از تجویز شل کننده عضلانی در دوز کافی برای لوله گذاری است. بازگرداندن پاسخ تشنجی به 25٪ از هنجار هنگام استفاده از آنها پس از 80-120 دقیقه مشاهده می شود. به عنوان یک قاعده، شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان این گروه نیاز به تجویز بعدی داروهایی دارند که معکوس شدن بلوک عصبی عضلانی را تسریع می کنند. انتخاب یک شل کننده عضلانی طولانی مدت در درجه اول با شدت عوارض جانبی سیستم قلبی عروقی تعیین می شود. تمام داروهای این گروه دچار تغییرات متابولیکی بسیار جزئی می شوند یا اصلاً متابولیزه نمی شوند و عمدتاً بدون تغییر از طریق کلیه ها دفع می شوند. 2. شل کننده های عضلانی با اثر متوسط (متوسط) (وکورونیوم، روکورونیوم، آتراکوریوم، سیساتاکوریوم). شروع بلوک عصبی عضلانی پس از تجویز داروهای این گروه در دوز لوله گذاری - 2 ED95 ( دوزهای موثر، برای القای 95٪ بلوک عصبی عضلانی لازم است) - در 2-2.5 دقیقه رخ می دهد. برای فراهم کردن شرایط مناسب برای لوله گذاری تراشه، تجویز شل کننده های عضلانی در دوزهای تقریباً برابر با 2 ED95 ضروری است. مدت اثر بالینی 30-60 دقیقه است و 95٪ بازیابی پاسخ به تحریک پس از 45-90 دقیقه رخ می دهد. برای وکورونیوم و روکورونیوم، میانگین مدت اثر به دلیل وجود دو راه جایگزین برای دفع از بدن (کبد و کلیه) است. در آتراکوریوم و سیساتاکوریوم، این ویژگی به این دلیل است که آنها با تخریب هوفمن از بدن حذف می شوند (در دمای 37 درجه سانتیگراد، تخریب خود به خود مولکول دارو با کاهش اثر آرامش رخ می دهد). 3. شل کننده های عضلانی کوتاه اثر (میواکوریوم و راپاکورونیوم). اثر پس از تجویز میواکوریوم پس از تقریباً 2 دقیقه و شروع اثر راپاکورونیوم پس از 1 دقیقه رخ می دهد. مدت اثر بالینی میواکوریوم 12 تا 20 دقیقه است و 95 درصد بهبودی پاسخ تشنجی در 25 تا 35 دقیقه مشاهده می شود. همه ترکیبات ذکر شده دارای حداقل یک گروه آمونیوم چهارتایی N + (CH 3) 3 برای اتصال به زیر واحدهای α در گیرنده ACh پس سیناپسی هستند. ساختار یک مولکول دارو تا حد زیادی بسیاری از آن را تعیین می کند خواص شیمیایی. بنابراین، برخی از ترکیبات بنزیلیزوکینولین از گروه‌های آمونیوم چهارتایی تشکیل شده‌اند که توسط زنجیره نازکی از گروه‌های متیل به هم مرتبط شده‌اند. با توجه به این ساختار، آنها نسبت به آمینواستروئیدها توانایی بیشتری برای تخریب نسبی در پلاسما دارند. علاوه بر این، آنها باعث آزاد شدن بیشتر هیستامین می شوند.

9. گروه های انتخابی شل کننده های عضلانی

11. ترکیبات بنزیلیزوکینولین

12. توبوکورارین کلرید (curare، d-tubocurarine).این شل کننده عضلانی از پوست یک گیاه آمریکای جنوبی تهیه می شود. کندرودندرون تومنتوزومو قبلاً توسط هندی ها استفاده می شد آمریکای جنوبیبه عنوان یک سم تیر او هست اولین شل کننده عضلانی مورد استفاده در عمل بالینی . برای اعمال طولانی مدت (3-4 ساعت)، زمانی که صحبتی در مورد لوله گذاری زودهنگام بیمار وجود ندارد و همچنین در مواردی که کاهش فشار خون قابل قبول یا مطلوب است، توصیه می شود. دوز برای لوله گذاری 0.5-0.6 میلی گرم بر کیلوگرم است. این یک دارو با توسعه طولانی مدت اثر و اثر طولانی مدت است.

13. دوز توبوکورارین مورد نیاز برای لوله گذاری 0.5-0.6 mg/kg است که به آرامی و طی 3 دقیقه تجویز می شود. آرامش حین عمل با دوز بارگیری 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم حاصل می شود که با تجویز کسری mg/kg 0.05 جایگزین می شود. توبوکورارین توانایی برجسته ای دارد هیستامین آزاد کنید، منجر به ایجاد افت فشار خون و وقوع احتمالیتاکی کاردی جبرانی این اثرات ممکن است زمانی افزایش یابد که از دوزهای زیادی از دارو استفاده می شود، زمانی که خاصیت مسدود کننده گانگلیونی آن ظاهر می شود. دارو بدون تغییر از طریق ادرار و قسمتی از صفرا دفع می شود. وجود نارسایی کلیوی اثر دارو را طولانی تر می کند.

14. برونکواسپاسم در اثر آزاد شدن هیستامین ایجاد می شود. توبوکورارین نباید برای آسم برونش استفاده شود.

15. Atracuria besilat (tracrium).این دارو در دانشگاه Stenlake Strathclyde در انگلستان ساخته شد و در سال 1981 وارد عمل بالینی شد. Stenlake دریافت که ترکیبات آمونیوم چهارتایی به طور خود به خود در دماهای مختلف و مقادیر مختلف pH تجزیه می شوند (این پدیده برای بیش از 100 سال به نام Hofmann شناخته می شود. تنزل). بسیاری از این ترکیبات توانایی ایجاد بلوک عصبی عضلانی را دارند. در جستجوی چنین ترکیباتی که می توانند در دمای بدن و pH تجزیه شوند، آتراکوریوم سنتز شد.
در بیماران سالم، دفع نسبی دارو توسط کلیه ها (10٪) مشاهده می شود و با تجزیه هافمن حذف می شود.
احتمالاً تنها حدود 45 درصد دارو است. برای بیماران ضعیف با وخامت عملکرد دفعیکبد و کلیه ها، تخریب هافمن را می توان نوعی "کمربند ایمنی" در نظر گرفت، زیرا حتی در این شرایط دارو از بدن دفع می شود. این واکنش یک فرآیند کاملا شیمیایی است که با تغییر pH به سمت قلیایی و هنگامی که دمای بدن افزایش می یابد، تسریع می یابد. در واقع، pH تأثیر کمی بر سرعت دفع هافمن دارد، اما کاهش دمای بدن بیمار به 34 درجه سانتیگراد به طور قابل توجهی تجزیه دارو را کند می کند و بلوک عصبی عضلانی را طولانی می کند. آتراکوریوم مانند SH باعث شروع سریع بلوک عصبی عضلانی نمی شود.

16. دوز در محدوده 0.3-0.6 mg/kg (بسته به مدت زمان مورد نیاز بلوک) میوپلژی کافی را برای 15-35 دقیقه ایجاد می کند. لوله گذاری تراشه را می توان 90 ثانیه پس از تزریق داخل وریدی تراکریوم با دوز 0.5-0.6 mg/kg انجام داد. بلوک کامل قابل تمدید است
تزریق اضافی تراکریوم در دوزهای 0.1-0.2 میلی گرم بر کیلوگرم. در این مورد، معرفی دوزهای اضافی با پدیده تجمع بلوک عصبی عضلانی همراه نیست. ترمیم خود به خودی هدایت عصبی عضلانی تقریباً بعد از 25 تا 35 دقیقه اتفاق می افتد و با بازیابی انقباض کزاز به 95٪ از حالت اولیه تعیین می شود. با تجویز آنتی کولین استرازها همراه با آتروپین، اثر آتراکوریوم را می توان به سرعت و به طور قابل اعتمادی معکوس کرد.

17. آتراکوریوم قادر است هیستامین را در مقادیر زیاد آزاد کند، البته 3 برابر کمتر از CX. این زمانی اتفاق می افتد که دوز آتراکوریوم بیش از 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم باشد یا دارو خیلی سریع تجویز شود. هنگامی که سطح هیستامین پلاسما به بالای 1000 pg/ml افزایش یابد، بیمار ممکن است برافروختگی صورت و کاهش گذرا در فشار خون را تجربه کند. ترشح هیستامین را می توان با تجویز آهسته (بیش از 30 تا 60 ثانیه) آتراکوریوم، یا با کاهش دوز دارو، یا با تجویز کسری از دوز محاسبه شده کاهش داد. اختلالات قلبی عروقی ناشی از آزادسازی هیستامین (اما نه آزادسازی هیستامین) را می توان با کمک مسدود کننده های گیرنده هیستامین H 1 - و H 2 - به عنوان مثال، 4 میلی گرم بر کیلوگرم سایمتیدین و 1 میلی گرم بر کیلوگرم دیفن هیدرامین 30 دقیقه قبل از تجویز، پیشگیری کرد. آتراکوریوم می تواند از توسعه جلوگیری کند افت فشار خون شریانیبا وجود افزایش 10 تا 20 برابری سطح هیستامین پلاسما. آتراکوریوم اثر واگولیتیک ندارد و باعث مسدود شدن گانگلیون های اتونوم نمی شود.

18. سیساتراکوریوم (نیمبکس).این مسدود کننده عصبی-عضلانی در سال 1996 به عمل بالینی معرفی شد. این ایزومر R-cis-R´-cis آتراکوریوم (یکی از 10 ایزومر ترکیب اصلی) است. این ترکیب ساختاری قدرت دارو را افزایش می دهد و به دلیل کاهش انتشار هیستامین در مقایسه با آتراکوریوم، تعداد عوارض جانبی را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد. سیساتاکوریوم 3 تا 4 برابر قوی تر از آتراکوریوم است و مدت اثر طولانی تری دارد.

19. دوز برای لوله گذاری 0.1-0.15 میلی گرم بر کیلوگرم است، در داخل تجویز می شود.
2 دقیقه، که باعث بلوک عصبی عضلانی با مدت متوسط (25-40 دقیقه) می شود. انفوزیون با دوز 1-2 میکروگرم در (کیلوگرم × دقیقه) اجازه می دهد تا آرامش عضلانی حین عمل را حفظ کنید. بنابراین، سیساتاکوریوم به همان اندازه وکورونیوم مؤثر است.

20. مزیت اصلی این دارو عدم ترشح هیستامین است. مشخص شده است که حتی 8 برابر ED 95 سیساتاکوریوم (از جمله با تجویز سریع داخل وریدی - در عرض 5 ثانیه) باعث افزایش محتوای هیستامین در پلاسما و تغییر در سیستم قلبی عروقی نمی شود، بنابراین این دارو ثبات قلبی عروقی را فراهم می کند و می تواند در افراد با سابقه واکنش های آلرژیک استفاده می شود. مانند آتراکوریوم، تابع هافمن است
تنزل. متابولیت سیساتاکوریوم لودانوزین و یک الکل تک چهارتایی است. در نتیجه این تخریب در پلاسما و مایع خارج سلولی، بازیابی هدایت عصبی عضلانی مستقل از دوز و مدت زمان مصرف دارو است. سیساتراکوریوم توسط استرازهای پلاسما غیر اختصاصی هیدرولیز نمی شود. تقریباً 23 درصد دارو به روش وابسته به اندام دفع می شود که حدود 16 درصد از این مقدار از طریق کلیه ها دفع می شود. با این حال، در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، مدت زمان اثر سیساتاکوریوم افزایش نمی یابد، زیرا به طور کلی کلیرانس دارو در این دسته از بیماران اندکی کاهش می یابد (13٪). در صورت نارسایی کبد، حجم توزیع دارو افزایش می یابد، اگرچه فارماکودینامیک آن حداقل تغییر می کند.

21. میواکوریوم کلرید. این توسط کولین استراز پلاسما در 70-88٪ با همان سرعت هیدرولیز CX هیدرولیز می شود. این مسیر متابولیک مدت کوتاهی از اثر دارو را فراهم می کند. مدت آرامش 1/2 - 1/3 طول مدت بلوک عصبی عضلانی شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده با اثر متوسط و تقریباً 2-3 برابر بیشتر از SC است.

22. دوز مورد نیاز برای لوله گذاری 0.15-0.2 mg/kg است. لوله گذاری تراشه را می توان بعد از 2-2.5 دقیقه انجام داد. با تجویز فراکشنال ابتدا 0.15 و سپس 0.10 mg/kg دیگر، لوله گذاری پس از 1.5 دقیقه امکان پذیر است. این دارو در کودکان بالای 2 سال با دوز 0.2 میلی گرم بر کیلوگرم استفاده می شود. با توجه به آزاد شدن قابل توجه هیستامین، دارو باید به آرامی و در طی 20 تا 30 ثانیه تجویز شود.

23. مدت کوتاه اثر دارو، حفظ آرامش از طریق انفوزیون را ممکن می سازد (به ویژه زمانی که مداخلات جراحیمدت زمان 30 تا 60 دقیقه یا بیشتر). انفوزیون با دوز اولیه 4 تا 10 میکروگرم بر (کیلوگرم × دقیقه) اجازه می دهد تا آرامش عضلانی حین عمل جراحی انجام شود. در عین حال، تزریق طولانی مدت میواکوریوم حداقل زمان بهبودی هدایت عصبی عضلانی را افزایش می دهد. زمان بهبودی به دوز یا زمان تزریق دارو بستگی ندارد. از بین بردن بلوک باقیمانده با تجویز داروهای آنتی کولین استراز یا اهداکنندگان PCE (پلاسما، خون کامل) انجام می شود.

24. میواکوریوم ممکن است باعث ترشح هیستامین شود. با تجویز سریع آن در دوز 0.2-0.25 میلی گرم بر کیلوگرم، کاهش گذرا در فشار خون و پرخونی صورت ممکن است مشاهده شود. برای به حداقل رساندن ترشح هیستامین، سرعت تجویز شل کننده عضلانی را می توان تا 30 ثانیه کاهش داد. میواکوریوم گانگلیون های اتونومیک را مسدود نمی کند و اثر واگولیتیک ندارد.

25. همانطور که قبلاً اشاره شد، میواکوریوم تقریباً به طور کامل توسط PCE هیدرولیز می شود. فقط در مورد
5 درصد دارو متابولیت های میواکوریوم - میواکوریوم مونو استر و آمینو الکل - در ادرار و صفرا دفع می شوند. اگرچه رابطه مستقیمی بین سرعت دفع میواکوریوم و عملکرد کلیه و کبد وجود ندارد، اما فارماکودینامیک دارو در نارسایی کبدی یا کلیوی به طور قابل توجهی مختل می شود که می تواند منجر به طولانی شدن بلوک عصبی عضلانی شود. به عنوان مثال، در صورت نارسایی کلیه، مدت اثر میواکوریوم تقریباً 10-15 دقیقه افزایش می یابد.

26. در حال حاضر میواکوریومعضلانی است شل کننده انتخابی در حین عمل در بیمارستان یک روزه ، در جراحی آندوسکوپی. همچنین ممکن است برای عملیات با مدت زمان غیرقابل پیش بینی توصیه شود. با این حال این دارودر جمهوری بلاروس ثبت نشده است.

27. ترکیبات آمینواستروئیدی

28. پانکورونیم بروماید (پاولون).این شل کننده عضلانی طولانی اثر اولین ترکیب استروئیدی بود که در کلینیک استفاده شد. این یک آمین دو چهارتایی است. در سال 1964 سنتز شد هیوتو وحشیو بلافاصله به عنوان یک شل کننده عضلانی بسیار قوی که اثر کاهش فشار خون ندارد به رسمیت شناخته شد. پانکورونیوم اثر واگولیتیک متوسطی دارد و بنابراین ممکن است باعث تاکی کاردی و افزایش فشار خون شود. ایده آل برای مداخلات جراحی طولانی مدت. عدم آزادسازی هیستامین در طول مصرف، امکان استفاده از دارو را در بیماران با سابقه واکنش های آلرژیک فراهم می کند.

29. اثر واگولیتیک متوسط پانکورونیوم و تحریک آن در سمپاتیک سیستم عصبیمعمولا باعث افزایش ضربان قلب، فشار خون و برون ده قلبی می شود. مکانیسم های ایجاد این تظاهرات هستند تسهیل انتقال گانگلیون توسط پانکورونیومافزایش آزادسازی کاتکول آمین ها و کاهش بازجذب کاتکول آمین ها توسط غشای پیش سیناپسی.

30. زمان از لحظه تجویز دارو تا ایجاد حداکثر اثر (زمان شروع اثر) بسته به دوز تجویز شده متفاوت است. زمان شروع اثر هنگامی که دوز 0.06 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود
5 دقیقه و مدت اثر از لحظه مصرف تا لحظه ترمیم 25 درصد انقباضات عضلانی تقریباً 35 دقیقه و تا لحظه ترمیم 90 درصد انقباضات 73 دقیقه است. بیشتر دوزهای بالاباعث کاهش شروع اثر و افزایش مدت زمان می شود.

31. دوزهای توصیه شده برای لوله گذاری 0.08-0.1 mg/kg می باشد. شرایط خوببرای لوله گذاری ظرف 90 تا 120 ثانیه پس از تجویز داخل وریدی دوز 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم و در عرض 120 تا 150 ثانیه پس از تجویز ارائه می شود.
0.08 میلی گرم بر کیلوگرم پانکورونیوم.

33. دوز برای حفظ آرامش عضلانی حین عمل - 0.01-0.02 mg/kg هر 20-40 دقیقه.

34. پانکورونیوم به آرامی و بدون تغییر از طریق کلیه ها دفع می شود. 10 تا 20 درصد دارو در کبد داستیله می شود. در تخلفات شدیدعملکرد کلیه و کبد، کلیرانس کلی دارو کاهش می یابد و مدت اثر آن به طور قابل توجهی افزایش می یابد. متابولیت پانکورونیوم از نظر قدرت انسداد عصبی-عضلانی دو برابر ضعیف تر از ترکیب اصلی است، اما مدت زمان اثر و سینتیک آن مشابه پانکورونیوم است. هنگام استفاده از پانکورونیوم، مهار PCE پلاسما مشاهده می شود، که طول مدت اثر هر دارویی را که با مشارکت آن تحت هیدرولیز قرار می گیرد، طولانی می کند.

35. پیپکورونیوم بروماید (آردوان).این یک آنالوگ پانکورونیم است که مولکول آن شامل دو گروه پیپرازین است. در سال 1982 در مجارستان سنتز شد. تقریباً 20 تا 30 درصد قوی تر از پانکورونیوم است. مانند پانکورونیوم، اثر طولانی مدت دارد.

36. زمان تا رسیدن به حداکثر اثر و مدت زمان بستگی به دوز دارد. انسداد 95 درصدی که توسط یک محرک اعصاب محیطی اندازه گیری می شود در عرض 2-3 دقیقه پس از تجویز SC حاصل می شود، در حالی که بدون SC 4-5 دقیقه طول می کشد. برای 95% بلوک عصبی عضلانی پس از استفاده از SC، تجویز 0.02 میلی گرم بر کیلوگرم دارو کافی است؛ این دوز به طور متوسط 20 دقیقه آرامش عضلانی جراحی را فراهم می کند. هنگامی که 0.03-0.04 mg/kg از دارو با میانگین مدت اثر 25 دقیقه تجویز می شود، یک محاصره با شدت مشابه بدون سوکسینیل کولین رخ می دهد. مدت اثر 0.05-0.06 mg/kg دارو به طور متوسط 50-60 دقیقه با نوسانات فردی است.

37. پیپکورونیوم داروی کمی قویتر از پانکورونیوم است. دوز برای لوله گذاری 0.04-0.08 میلی گرم بر کیلوگرم است، شرایط بهینه برای لوله گذاری در عرض 2-3 دقیقه ایجاد می شود. در صورت نیاز به تجویز مکرر، استفاده از 1/4 دوز اولیه توصیه می شود. در این دوز، تجمع رخ نمی دهد. هنگام تجویز دوزهای مکرر 1/2 - 1/3 دوز اولیه، می توان اثر را تجمعی در نظر گرفت. در صورت نارسایی عملکرد کلیه، تجویز دارو با دوز بیش از 0.04 میلی گرم بر کیلوگرم توصیه نمی شود.

38. فعالیت واگولیتیک دارو تقریباً 10 برابر کمتر از پانکورونیوم است. علاوه بر این، پیپکورونیوم اثر مسدود کننده گانگلیون ندارد و هیستامین آزاد نمی کند. از این نظر، عملاً هیچ تأثیری بر سیستم قلبی عروقی ندارد و ثبات قلبی عروقی متمایز را در مقایسه با پانکورونیوم فراهم می کند. دگرگونی های متابولیکی پیپ کورونیوم بسیار ناچیز است. فقط حدود 5 درصد از دارو در کبد دچار داستیلاسیون می شود. راه اصلی دفع از طریق کلیه است. در صورت اختلال شدید عملکرد کبد و کلیه، کاهش سرعت دفع پیپکورونیوم و افزایش نیمه عمر آن مشاهده می شود.

39. روکورونیوم(در ژوئن 2008 در جمهوری بلاروس ثبت شده است). این یک شل کننده استروئیدی با مدت اثر متوسط (30 تا 45 دقیقه) است و شروع بلوک عصبی عضلانی زودتر از وکورونیوم را نشان می دهد. مدت اثر روکورونیوم با جذب دارو توسط کبد و دفع آن در صفرا محدود می شود که با افزایش چربی دوستی آن در مقایسه با وکورونیوم توضیح داده می شود.

40. لوله گذاری تراشه پس از 60 تا 90 ثانیه در صورت تجویز به صورت دوز امکان پذیر است.
0.5-0.6 mg/kg، که به آن اجازه می دهد تا در صورت لزوم لوله گذاری اورژانسی تراشه، جایگزینی برای SC در نظر گرفته شود.

41. دوز روکورونیوم برای لوله گذاری 0.45-0.6 mg/kg است، لوله گذاری را می توان در عرض 1 دقیقه انجام داد. مدت زمان بلوک عصبی عضلانی 30 دقیقه است و با افزایش دوز، مدت بلوک به 50 تا 70 دقیقه افزایش می یابد. برای حفظ آرامش عضلانی حین عمل، دارو به صورت بولوس با دوز 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود. دوز انفوزیون از 5 تا 12 میکروگرم بر (کیلوگرم× دقیقه) متغیر است. مدت زمان عمل
روکورونیوم در بیماران مسن به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

42. زمانی که روکورونیوم در دوز تا 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود، تأثیرات حداقلی بر سیستم قلبی عروقی در بیماران سالم و بیماران مبتلا به آسیب شناسی قلبی عروقی دارد. این دوز منجر به افزایش سطح هیستامین پلاسما نمی شود. نشانه های موجود که باعث افزایش ضربان قلب می شود ممکن است به دلیل درد تزریق روکورونیوم یا اثر واگولیتیک ضعیف آن باشد. به طور کلی، روکورونیوم در دوزهای 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم عملاً تأثیر منفی بر سیستم قلبی عروقی ندارد و در دوزهای بالاتر (0.9-1.2 میلی گرم بر کیلوگرم) منجر به افزایش ضربان قلب به میزان 10 تا 25 درصد از سطح اولیه می شود. به دلیل خاصیت واگولیتیک آن.

43. راه اصلی دفع روکورونیوم تغییرات متابولیکی در کبد است. حدود 10 درصد دارو از طریق کلیه ها دفع می شود. این به طور فعال توسط کبد با کمک فعال جذب می شود سیستم حمل و نقلانتقال. متابولیت احتمالی روکورونیوم 17-داستیل روکورونیوم است. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی (اغلب سیروز)، حجم توزیع روکورونیوم افزایش می یابد و ممکن است کلیرانس آن کاهش یابد. مدت اثر روکورونیوم در آسیب شناسی کبدی افزایش می یابد، بنابراین دوز روکورونیوم در چنین بیمارانی باید با دقت و با نظارت دقیق بلوک عصبی عضلانی انجام شود. در نارسایی کلیه، کلیرانس پلاسمایی روکورونیوم نیز کاهش می یابد و حجم توزیع افزایش می یابد، اما مدت اثر دارو با یک بار یا مکرر مصرف در این مورد تغییر قابل توجهی نمی کند. در بیماران مسن، مدت اثر روکورونیوم طولانی می شود.