Indicazioni per l'emodialisi nell'insufficienza renale cronica. Riassunti di medicinaInsufficienza renale cronica. Problemi di insufficienza renale cronica ed emodialisi

Questa è una compromissione persistente della funzione renale causata dalla perdita di massa del nefrone. Può verificarsi a causa di molte malattie progressive.

Cause di CRF

Tra i motivi provocando lo sviluppo questa malattia, come:

• glomerulonefrite rapidamente progressiva o cronica;
• malattie del tessuto connettivo;
• amiloidosi;
• diabete;
• ipertensione e aterosclerosi;
• malattia policistica renale.

Il meccanismo di sviluppo dell'insufficienza renale cronica

Diminuzione della massa dei nefroni o diminuzione filtrazione glomerulare accompagna la carenza di alcune e l'accumulo di altre sostanze biologiche. SU fasi iniziali la formazione di un processo cronico, si ha una diminuzione della funzionalità dei reni, cioè della capacità di filtrare in risposta ad un carico proteico. Ciò porta a una violazione dell'escrezione: un aumento dell'urea nel sangue, della creatinina, della ritenzione di sodio. L'insufficienza renale cronica porta a una violazione della produzione di eritropoietina nei reni e, a causa di ciò, la produzione di globuli rossi diminuisce. Poiché i reni non possono rimuovere le tossine uremiche dal corpo, si verificano disturbi metabolici:

• ritenzione di elettroliti;
• violazione della formazione di vitamine;
• il verificarsi di edema;
• una diminuzione del calcio e un aumento del fosforo nel sangue;
• anemia;
• ipercoagulazione.

Clinica

A seconda della gravità del decorso, degli indicatori della velocità di filtrazione glomerulare, dell'aumento dell'azotemia, ci sono cinque stadi della malattia renale cronica. All'inizio della malattia si nota una rapida stanchezza, dormire male e appetito, aumento dell'urina giornaliera. Di norma, maggiore è il grado di CRF, più pronunciato quadro clinico. Da parte degli organi digestivi si osservano nausea frequente, sapore metallico in bocca e pesantezza nella regione epigastrica. Il vomito e la diarrea portano alla malnutrizione e al bilancio azotato negativo. L'insufficienza renale cronica può causare ulcere peptiche o duodeno. Si verifica un danno cardiaco e sistema vascolare- ipertensione arteriosa, alterazioni distrofiche del miocardio, pericardite, aterosclerosi vascolare. Ci sono anche cambiamenti in sistema respiratorio- accumulo di versamento sieroso nei seni (pleurite essudativa), edema polmonare interstiziale si verifica a causa dell'elevata permeabilità capillare, si unisce la polmonite uremica secondaria. Nel sangue, l'emoglobina e gli eritrociti diminuiscono (anemia), si verificano emorragie petecchiali sulla pelle (diatesi emorragica), aumenta il numero di leucociti (leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra). L'insufficienza renale cronica porta a osteoporosi, osteosclerosi, carenza di vitamina D, acidosi metabolica. Se la terapia renale sostitutiva non viene iniziata in tempo, il paziente può morire a causa di uremia, edema polmonare, tamponamento cardiaco o per l'aggiunta di un'infezione secondaria.

Trattamento

Trattamento per fasi iniziali include dieta e terapia farmacologica. dieta per cronica insufficienza renale dovrebbe mirare a ridurre l'apporto proteico, aumentando grassi e carboidrati a scapito di frutta e verdura. La quantità di acqua consumata dovrebbe essere uguale alla quantità di urina del giorno precedente più 500 ml. Ridurre il sale nella dieta a 5 mg (cucchiaino) al giorno. L'insufficienza renale cronica allo stadio terminale richiede una terapia renale sostitutiva. Al paziente viene offerta una scelta di emodialisi o dialisi peritoneale.

A persona sana i reni funzionano normalmente, filtrando scorie e liquidi anche in grandi volumi. In alcuni casi, il corpo non riesce a far fronte al suo lavoro e la concentrazione di tossine diventa estremamente elevata. Tale stato è chiamato.

Questo problema consiste nella perdita totale o parziale della capacità degli organi interni di elaborare e urinare. Se questo problema Se non trattata, una persona può morire per intossicazione, quindi vengono eseguite procedure speciali. Nei paragrafi seguenti dell'articolo, l'argomento dell'emodialisi sarà trattato in modo più dettagliato: cos'è e perché farlo.

Principio di funzionamento

Il concetto di programma di emodialisi indica una procedura speciale, che consiste nel rimuovere le tossine dal sangue.

Per questo vengono utilizzati il ​​\u200b\u200bmetodo efferente e un apparato speciale, che vengono chiamati "rene artificiale".

Con l'emodialisi è possibile:

• rimuovere le tossine che si formano durante il metabolismo;
• ripristinare l'equilibrio di acqua ed elettroliti.

La procedura viene eseguita principalmente in condizioni stazionarie e consiste nell'uso di un apparecchio con una serie di membrane speciali che hanno permeabilità selettiva. Il corpo viene purificato rimuovendo le tossine dal sangue e le sostanze ad alto peso molecolare che possono passare attraverso la membrana.

A seconda del tipo e del tipo di soluzione per dialisi, il sangue può essere purificato da alcune tossine e persino da alcune proteine. Inoltre, alcune soluzioni possono essere utilizzate per compensare la mancanza di minerali nel corpo umano.

Il "rene artificiale" è costituito da diversi elementi:

1. dispositivo di perfusione;
2. dializzatore;
3. apparecchi per la miscelazione e l'erogazione di soluzioni per dialisi;
4. tenere sotto controllo.

Il dispositivo funziona con l'aiuto di uno speciale dispositivo di perfusione che aiuta il flusso sanguigno al dializzatore. Secondo il suo principio di funzionamento, è simile a una pompa. Dopo la pulizia, il dispositivo rimanda il sangue al corpo umano.

Il dializzatore è il cuore del dispositivo. È in esso che si trova una membrana speciale, che consente l'esecuzione filtrazione del sangue.

È un serbatoio diviso in due parti da una speciale membrana. Il sangue viene fornito ad esso e, d'altra parte, la soluzione per dialisi. Interagendo attraverso una membrana con un certo grado di permeabilità, il sangue è purificato e reintrodotto nel corpo.

L'apparato per la miscelazione e l'alimentazione della soluzione è necessario affinché il sangue venga purificato e il dialisato puro venga fornito alla membrana e il dialisato con i rifiuti entri in un serbatoio separato.

Il monitor sul dispositivo è progettato per monitorare la velocità del flusso sanguigno. Normalmente, questo indicatore dovrebbe essere circa 300-450ml/min. Se il flusso sanguigno è lento, la durata della procedura aumenta e, se è più alta, il sangue non ha il tempo di purificarsi completamente.

Al fine di normalizzare la velocità del flusso sanguigno o, se necessario, frequenti dialisi nel corpo umano, uno speciale fistola(guarda la foto).

Facilita la connessione del dispositivo e collega la vena e l'arteria. La sua installazione richiede un'operazione speciale. Entro sei mesi, la fistola matura e raggiunge lo stadio necessario per la dialisi.

In generale, l'intera procedura richiede circa 5-6 ore. Durante la sessione, il paziente può impegnarsi in qualsiasi attività tranquilla.

La procedura deve essere eseguita da personale appositamente addestrato.

Tipi di emodialisi

L'emodialisi è suddivisa in diversi tipi, a seconda che la procedura venga eseguita in ospedale oa casa, nonché dalla funzionalità del dispositivo.

Distinto anche:

• emodialisi;
• dialisi peritoneale.

Nel primo caso viene utilizzata una membrana artificiale per filtrare il sangue e nel secondo viene utilizzato il peritoneo.

Per sede le procedure emettono emodialisi:

• a casa;
• ambulatoriale;
• A trattamento ospedaliero.

L'emodialisi a casa comporta l'acquisto di un apparecchio speciale da parte di una persona.

La procedura ambulatoriale viene eseguita in ospedale in base all'ordine di arrivo. tre volte a settimana, ma l'attrezzatura per loro è più specializzata. La durata della procedura è di 4 ore.

Allo stesso tempo, la persona è sotto il controllo del medico curante, che può modificare le impostazioni della velocità di circolazione dei fluidi, controllare il volume del sangue e del dializzato, nonché monitorare la pressione e i livelli di emoglobina nel sangue. Tuttavia, a molti pazienti non piace la necessità di aspettare e visitare regolarmente la clinica.

L'emodialisi nel trattamento ospedaliero prevede che il paziente sia in ospedale. Non ci sono molte differenze rispetto alla procedura ambulatoriale. I vantaggi includono anche la costante supervisione di un medico e gli svantaggi sono la necessità di essere in ospedale nel reparto di degenza. Inoltre, con un'attenzione insufficiente da parte dei medici, una persona può essere infettata dall'epatite B.

La funzionalità dei dispositivi anche per l'emodialisi sono diversi, quindi ci sono tre tipi di procedure:

• ordinario;
• altamente efficiente;
• alta precisione.

Ogni metodo ha le sue caratteristiche a seconda del tipo di membrana nell'apparato. L'emodialisi convenzionale consiste nell'utilizzare un dispositivo con una membrana fino a 12,5 mq. Questo materiale consente di filtrare le molecole. taglia piccola a bassa velocità (200-300 ml/min). L'intera procedura richiede circa 5 in punto.

L'emodialisi altamente efficace viene eseguita utilizzando una membrana con un'area di 2,2 mq. Allo stesso tempo, la velocità di passaggio del sangue aumenta a 350-500 ml/min. Allo stesso tempo, anche la corrente di dialisi è circa doppia. Così il sangue viene purificato più veloce di 1-2 ore, ed è esso stesso filtrato meglio e diventa più pulito rispetto alla dialisi convenzionale.

L'emodialisi ad alta precisione viene applicata utilizzando una membrana ad alta sensibilità. Ti permette di passare non solo molecole piccole, ma anche grandi, permettendoti così di purificare il sangue da Di più sostanze tossiche.

Una caratteristica di questo tipo di procedura è la possibilità di penetrazione attraverso la membrana di una maggiore quantità di sostanze dalla dialisi, quindi è necessario monitorarne la qualità.

A quale creatinina è prescritto?

Il problema principale in cui viene prescritta l'emodialisi è l'insufficienza renale, poiché la procedura è necessaria per un tale paziente e consente di prolungarne la vita. Tuttavia, non è sempre prescritto, ma solo a una certa concentrazione di creatinina nel sangue. Con indicatori oltre 800-1000 mcol/l l'emodialisi è già prescritta.

Fanno parte delle indicazioni anche:

• intossicazione da alcol;
• violazioni della composizione elettrolitica del sangue;
• overdose di droga;
• pericardite;
• avvelenamento con alcuni veleni;
• iperidratazione.

Con tutti i suoi vantaggi, la procedura ha anche controindicazioni. Alcuni di loro sono assoluti, cioè applicano l'emodialisi severamente vietato. Questo:

• cirrosi epatica;
• danno ai vasi del cervello;
• leucemia;
• anemia;
• lesioni del SNC;
• età da 80 anni (70 in presenza di diabete);
• tumore maligno;
• malattie polmonari;
• forma cronica di epatite;
• patologia vasi periferici nella fase di scompenso;
• epilessia;
• schizofrenia;
• psicosi;
• alcolismo;
• malattia coronarica sullo sfondo dell'infarto miocardico già sofferto;
• insufficienza cardiaca;
• dipendenza.

In altri casi, la decisione di condurre una procedura di purificazione del sangue può essere presa solo dal medico curante:

• malattie ad alto rischio di sviluppare un sanguinamento massiccio dopo l'introduzione di un anticoagulante;
• forme attive di tubercolosi.

Quanti anni vivono in emodialisi - statistiche

Considerando che il più delle volte l'emodialisi regolare è prescritta principalmente per insufficienza renale o problemi con, l'aspettativa di vita complessiva di una persona è già stata ridotta.

Se non si sostituisce l'organo interessato con un donatore, ma si utilizza direttamente il "rene artificiale", l'aspettativa di vita può essere pari circa 20 anni, a seconda delle caratteristiche della salute umana e delle sue condizioni generali. Il massimo è di 40 anni.

Si prevede che una persona che richiede un'emodialisi regolare sullo sfondo di un muscolo cardiaco indebolito vivrà per circa 4 anni.

L'aspettativa di vita media è circa 6-12 anni. In questo caso, il paziente non muore per malattia renale, ma per malattia infettiva o malattie infiammatorie e le loro conseguenze.

Ciò accade a causa del fatto che i reni non possono svolgere pienamente i loro compiti e l'immunità umana è notevolmente indebolita. Di conseguenza, qualsiasi infezione o virus può causare danni irreparabili alla salute, anche se.

Non tutte le persone sono adatte alla purificazione artificiale del sangue, quindi una percentuale abbastanza elevata di decessi si verifica nel primo anno. Se il corpo umano funziona normalmente per un anno, nel 76% vivrà almeno altri 5 anni, soggetti a tutti i requisiti del medico.

Complicanze in emodialisi

Dal momento che i reni sono sistema importante pulizia del corpo, quindi disturbi nel loro funzionamento causano problemi con il lavoro di altri organi interni. Le complicazioni possono includere:

• ipertensione arteriosa;
• anemia;
• lesioni del SNC;
• malattie delle ossa;
• pericardite;
• iperkaliemia.

L'ipertensione arteriosa è un aumento della pressione sanguigna. Se si presenta un problema del genere, il medico ne prescrive uno speciale. Se il problema non viene risolto in modo tempestivo o avviato, può contribuire allo sviluppo di un infarto o colpo.

L'anemia è una diminuzione della concentrazione di globuli rossi nel sangue. Questo riduce la saturazione delle cellule del corpo con l'ossigeno. L'anemia è causata da una mancanza di eritropoietina, che è prodotta da reni sani. La ragione per lo sviluppo di questa condizione è anche grande perdita di sangue o mancanza di ferro e vitamine nella dieta.


Violazioni sul lavoro sistema nervoso suggeriscono una diminuzione della sensibilità alle estremità. Questa condizione può essere causata da diabete mellito, carenza di vitamina B12 o eccesso di tossine nel sangue.

La malattia ossea si verifica quando i problemi renali sono avanzati, quando il corpo non può ottenere vitamine e minerali dal sangue. Il paziente ha ossa fragili e grave distruzione tessuto osseo perché i reni non possono permettere che il calcio venga assorbito più facilmente convertendo la vitamina D.

Inoltre, c'è una deposizione di calcio e fosforo in eccesso. Di conseguenza, lì ulcerazione e infiammazione.

La pericardite è un'infiammazione del pericardio, o rivestimento del cuore. Ciò accade quando il fluido si accumula intorno all'organo, il che provoca una diminuzione della produzione di sangue e della frequenza cardiaca.

Un aumento della concentrazione di calcio nel sangue o iperkaliemia si verifica quando la dieta viene abbandonata durante l'emodialisi. La sua particolarità sta proprio nel ridurre il consumo di questo minerale con l'alimentazione. Se la concentrazione di potassio nel sangue aumenta, questo potrebbe diventare causa di arresto cardiaco.

Per prevenire lo sviluppo di complicanze, è necessario:

• seguire rigorosamente la dieta;
• monitorare l'igiene personale;
• usare rigorosamente quantità limitata liquidi;
• assumere i farmaci prescritti in modo tempestivo e regolare;
• informare il medico in caso di sintomi di complicanze;
• sottoporsi a regolari controlli;
• consegnare tempestivamente il prescritto.

Se vengono seguite tutte le misure preventive, il rischio di complicanze è ridotto al minimo.

A casa - è possibile e come?

È consentito eseguire l'emodialisi a casa. Richiede un dispositivo speciale progettato specificamente per l'uso domestico. Alcuni di loro sono piuttosto grandi, ma modelli moderni piccolo e pesa da 4 a 7 kg e può essere fissato sul corpo.

I vantaggi della procedura domiciliare sono la relativa sicurezza, poiché il dispositivo viene utilizzato da una sola persona. Inoltre, la dialisi può essere effettuata in qualsiasi momento e non è necessario correlare l'orario con gli orari di apertura dell'ambulatorio e del medico.

Gli svantaggi dell'emodialisi domiciliare sono la necessità di formazione amata lavorando con il dispositivo. All'inizio, è necessario eseguire la procedura sotto la supervisione dell'arrivo operatore sanitario. Inoltre, il costo del dispositivo per uso domestico è elevato e ammonta a circa 15-20 mila dollari.

trapianto di rene

L'emodialisi è prescritta per le persone che soffrono di insufficienza renale. Procedura non può sostituire completamente un organo, quindi le condizioni della persona si stanno gradualmente deteriorando. Inoltre, la malattia richiede esami regolari da parte di un medico e visite in ospedale per la procedura.

La medicina moderna consente ad alcuni pazienti di migliorare la qualità della vita con un trapianto di rene da donatore. Il metodo è abbastanza complicato e il rischio di rigetto d'organo è alto. Inoltre, l'attesa di un organo donatore può durare anni e, dopo un trapianto, una persona assume farmaci che deprimono il sistema immunitario fino alla fine della sua vita.

Dialisi peritoneale

Anche la dialisi peritoneale metodo di purificazione del sangue artificiale. Ma per la sua implementazione non viene utilizzato materiale artificiale(membrana), ma parte del corpo umano o del suo peritoneo. È un guscio sottile che copre organi interni cavità addominale.

Vantaggi questo metodo dialisi sono che il peritoneo, a differenza della membrana, ha una permeabilità più selettiva e permette il passaggio di sostanze a più alto peso molecolare. Pertanto, più tipi di tossine lo attraversano.

La procedura viene eseguita abbastanza lentamente. Il dialisato stesso viene posto nella cavità addominale del paziente e il sangue viene filtrato attraverso di esso attraverso i vasi nelle pareti del peritoneo.

Il vantaggio del metodo è la sua capacità di essere utilizzato da pazienti con malattia renale allo stadio terminale, nonché in assenza della possibilità di installare una fistola.

Per la procedura vengono utilizzati un apparato migliorato e cateteri peritoneali, che forniscono un drenaggio di alta qualità della cavità addominale. Il catetere viene fissato con una cuffia in Dacron nel grasso sottocutaneo. Il catetere viene inserito chirurgicamente.

Questa procedura può avere alcune complicazioni. I principali includono la peritonite o l'infiammazione del peritoneo. Altre caratteristiche sono più o meno le stesse dell'emodialisi standard.

La procedura viene solitamente eseguita mentre il paziente è in ospedale, perché richiede un costante controllo medico per cambiare il dialisato e monitorare la salute del paziente.

Alimentazione e dieta

L'esecuzione dell'emodialisi prevede la stretta aderenza a determinate abitudini alimentari. Consistono nel ridurre l'assunzione di prodotti nel corpo del paziente, che può aumentare il tasso di produzione di endotossine.

Il principio principale della dieta è la limitazione dell'assunzione di liquidi da parte del paziente. Al giorno, i suoi reni possono produrre da 500 a 800 ml di diuresi. Tuttavia, l'aumento di peso complessivo non deve superare i 2,5 kg. Se c'è un aumento della perdita di liquidi con il sudore, la quantità di liquidi consumati potrebbe essere leggermente superiore.

Una caratteristica importante della nutrizione nell'insufficienza renale cronica e nell'insufficienza renale acuta è completo rifiuto del sale o il suo uso minimo. È consentito mangiare non più di 8 g al giorno.

Scopri i principi del trattamento per l'insufficienza renale acuta nel nostro articolo.

Oltre a limitare l'assunzione di sale e cibi salati, è necessario limitare l'assunzione di cibi ricchi di potassio. Il loro elenco è il seguente:

• banane;
• agrumi;
• frutta secca;
• patate e alcune verdure;
• succhi naturali;
• crusca;
• verde;
• cereali;
• cioccolato;
• cacao;
• noccioline.

Se una persona conta la quantità di potassio consumata, il suo volume al giorno non deve superare i 2000 mg.

Come nel caso del potassio, bisogna limitare l'assunzione di alimenti con fosforo (pesce, formaggi, ecc.).

Con le restrizioni di cui sopra, una persona dovrebbe mangiare in modo abbastanza vario e ricevere abbastanza proteine ​​ed energia.

Quando sei a dieta, devi anche considerare caratteristiche individuali organismo, oltre a seguire le raccomandazioni del medico curante.

In caso di problemi, è necessario contattarlo immediatamente per evitare il deterioramento della condizione.

Come viene eseguito il processo di emodialisi, vedi in dettaglio nel video:

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013

Insufficienza renale non specificata (N19)

Nefrologia

informazioni generali

Breve descrizione

Insufficienza renale cronica (IRC)- una sindrome aspecifica che si sviluppa a seguito di una graduale perdita delle funzioni renali di base dovuta allo sviluppo della sclerosi del tessuto renale sullo sfondo di varie malattie renali progressive.

La maggior parte primaria e malattie secondarie la malattia renale può portare allo sviluppo di nefroangiosclerosi diffusa, manifestata dalla sindrome di insufficienza renale cronica (CRF), il cui stadio terminale porta inevitabilmente alla morte, se non vengono utilizzati metodi di terapia sostitutiva renale (RRT) - emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto di rene.

Metodi terapia sostitutiva(MRRT) sono suddivisi in extracorporea - emodialisi (HD), emofiltrazione (HF), emodiafiltrazione (HDF), dialisi peritoneale (PD) e trapianto di rene. HDF online - è una sorta di disintossicazione extracorporea, utilizzata per rimuovere le molecole medie (B-2 - microglobulina). Tutti i metodi hanno i loro vantaggi e svantaggi, quindi la scelta dell'utilizzo della MRT è determinata caso per caso, a seconda dell'età del paziente, della malattia, della gravità della condizione e dell'esperienza del personale.

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo: Emodialisi

Codice protocollo:

Codici ICD-10:

N18 Insufficienza renale cronica

N18.8 Altre manifestazioni di insufficienza renale cronica

N18.9 Insufficienza renale cronica, non specificata

N19 Insufficienza renale, non specificata

N 17 Insufficienza renale acuta

N17.0 Insufficienza renale acuta con necrosi tubulare

N17.1 Insufficienza renale acuta con necrosi corticale

N17.2 Insufficienza renale acuta con necrosi midollare

N17.8 Altra insufficienza renale acuta

N17.9 Insufficienza renale acuta, non specificata

Abbreviazioni, designazioni utilizzate nel protocollo:

BP - pressione sanguigna

BB - bloccanti dei recettori beta-adrenergici

CCB - bloccanti dei canali del calcio

ARB - bloccanti del recettore dell'angiotensina

PEM - malnutrizione proteico-energetica

RISCALDA - anomalie congenite sviluppo del sistema urinario

HD - emodialisi

HDF - emodiafiltrazione

GF - emofiltrazione

RRT - terapia sostitutiva renale

ACE-inibitori - inibitori del fattore di conversione dell'angiotensina

IP - rene artificiale

MI - infarto del miocardio

MZPT - metodi di terapia sostitutiva renale

TIBC - capacità totale di legare il ferro del siero

ONMK - disturbo acuto circolazione cerebrale

AKI - insufficienza renale acuta

BCC - il volume del sangue circolante "!

PTH - ormone paratiroideo

GFR - velocità di filtrazione glomerulare (J ^ y

ESRD - malattia renale allo stadio terminale

EPO - eritropoietina

MRC - malattia cronica rene

CRF - insufficienza renale cronica

CAPD - CKD permanente - insufficienza renale cronica dialisi peritoneale ambulatoriale

HB - emoglobina

Ca-P - Metabolismo fosforo-calcio

Kt/V - parametri di adeguatezza dialitica

URR - parametri di adeguatezza della dialisi

Data di sviluppo del protocollo: luglio 2013

Categoria paziente: pazienti con malattie renali primarie e/o secondarie (lesioni renali glomerulari, tubulointerstiziali in malattie sistemiche), così come con HARMS complicato da insufficienza renale cronica (stadi CKD 4-5), pazienti con insufficienza renale acuta.

Utenti del protocollo: nefrologi, rianimatori.

Classificazione

Classificazione internazionale malattia renale cronica (CKD) (secondo K/DOQI, 2002)

palcoscenico	descrizione	VFG (ml/min/1,73 m2)
1	Danno renale con normale o |SKF	>90
2	Lesione renale con lieve diminuzione GFR	6 0 -8 9
3	Diminuzione moderata del GFR	3 0 -5 9
4	Forte calo del GFR	15 -2 9
5	Stadio finale renale insufficienza	<15 (диализ)

La malattia renale cronica viene diagnosticata in presenza di danno renale e/o diminuzione del GFR< 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive

Principale:
1. Emocromo completo (6 parametri)
2. Determinazione della creatinina, urea nel sangue prima e dopo la dialisi
3. Elettroliti nel sangue (potassio, sodio, calcio, fosforo)
4. Ferro sierico

5. Ferritina
6. Ormone paratiroideo
7. Proteine ​​totali
8. ALT
9. AGIRE
10. Coagulogramma

11. ELISA del sangue per l'epatite B e C
12. HIV
13. Reazione di Wasserman

Aggiuntivo:
1. Glicemia
2. C - proteina reattiva
3. OZhSS

4. FAV ad ultrasuoni
5. Elettrocardiogramma

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Trattamento

Requisiti per la procedura

1. La dose standard di dialisi è di 3 volte a settimana per 4 ore, anche se viene raggiunta la dose standard adeguata espressa in Kt/V.

2. La durata e la frequenza delle procedure di emodialisi possono essere aumentate nei pazienti con instabilità emodinamica e problemi cardiovascolari.

3. Indipendentemente dai programmi utilizzati, il Kt/V totale deve essere uguale o superiore al valore standard settimanale, ovvero Kt/V = 1,2 per 4 ore 3 volte a settimana di dialisi, ovvero Kt/V ^ O.4 -0,3 per la dialisi giornaliera.

Preparazione del dispositivo IP per una sessione di emodialisi

Per una seduta di emodialisi programmata è necessario collegare un paziente con insufficienza renale terminale ad una macchina “rene artificiale”. In via preliminare, viene preparato uno dei tipi di accesso vascolare per il paziente: viene installato un catetere esterno o si forma una fistola arterovenosa sottocutanea. Viene eseguita una seduta di emodialisi mentre il paziente è a letto o su una sedia semiseduta con braccioli per fissare un arto con una fistola artero-venosa. Il dispositivo «il rene artificiale» è situato direttamente al paziente accanto al letto o alla sedia. Il sito di dialisi è dotato di alimentazione elettrica, linea con acqua chimicamente pura proveniente dal sistema di depurazione e rete fognaria per lo scarico della soluzione dialitica esausta.

Immediatamente prima della seduta, viene preparata una soluzione di dialisi concentrata e consegnata alla macchina del “rene artificiale” in apposite taniche etichettate. Prima di iniziare l'emodialisi, il dispositivo deve essere sottoposto a test automatici obbligatori secondo un determinato programma che verifica l'idoneità di tutte le unità dell'apparecchiatura.

Dopo ogni procedura, è necessario eseguire un trattamento igienico della superficie dell'apparato del "rene artificiale", disinfezione (decalcificazione) dell'idraulica.

Fasi di connessione e disconnessione del paziente dal dispositivo "rene artificiale"

Il collegamento dei vasi del paziente alle linee renali arteriose viene effettuato in condizioni asettiche.

1. A tale scopo viene posto sotto l'arto trattato con antisettici con una fistola un pannolino sterile che, dopo aver perforato la fistola con aghi e averli collegati alle linee dell'apparato del "rene artificiale", chiude l'area del rene artificiale accesso.

2. In assenza di indicazioni particolari nelle istruzioni del dializzatore e dei tappi sui connettori del circuito di dialisi, il collegamento delle linee della soluzione di dialisi dell'apparato “rene artificiale” avviene prima della preparazione del circuito sanguigno.

3. Il dializzatore è posizionato verticalmente nel supporto in modo che le scritte sull'etichetta siano leggibili e la soluzione di dialisi, dopo aver collegato le linee della macchina del "rene artificiale", si sposti dal basso verso l'alto.

4. Dopo che l'aria è stata espulsa dal circuito del dialisato, il dializzatore viene ruotato di 180° e le linee del sangue vengono collegate in modo che il sangue e il dialisato si muovano in controcorrente.

5. La preparazione preliminare del circuito circolatorio consiste nel riempire e lavare il dializzatore e le linee con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in stretta conformità con le istruzioni per l'uso del dializzatore. Per fare questo, la linea arteriosa viene collegata ad un flacone o sacca con 1 litro di soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9%, a cui viene aggiunto l'anticoagulante selezionato per questo paziente in una dose pari al bolo (Tabella 6). La pompa di perfusione viene accesa e ad una velocità di 150-180 ml/min, la soluzione inizia a fluire attraverso la linea arteriosa nel circuito di conduzione del sangue del dializzatore, spostando l'aria da esso. Per facilitare lo spostamento dell'aria, è necessario eseguire un breve bloccaggio della linea arteriosa. Per rimuovere eventuali residui di sostanze sterilizzanti e plastificanti è necessario scaricare i primi 300-500 ml. Ciò garantisce la prevenzione di possibili reazioni anafilattoidi.

6. Dopo aver riempito le linee con una soluzione e drenato la prima porzione, la pompa di perfusione viene arrestata e l'estremità della linea venosa viene collegata a una fiala o sacca con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

7. La velocità della pompa aumenta fino a 300 m/min. e la soluzione viene fatta ricircolare nel sistema per 10-15 minuti con ripetuto clampaggio a breve termine della linea arteriosa.

8. Il successivo riempimento delle linee e del dializzatore con il sangue del paziente viene effettuato solo dopo un accurato lavaggio e rimozione dell'aria dal circuito sanguigno con soluzione fisiologica sterile.

9. L'anticoagulazione (eparinizzazione) viene eseguita tenendo conto dello stato del sistema di coagulazione del paziente, del peso corporeo e della presenza di focolai nascosti di sanguinamento. Viene data preferenza all'eparinizzazione dosata, in cui una parte della dose (5000 UI) viene somministrata in bolo, il resto viene dosato durante l'intera dialisi utilizzando una pompa per eparina

(tabella 6).

Dosaggio standard di eparina, tabella 6

Durata dell'emodialisi	Emoglobina< 100 г/л		Emoglobina > 100 g/l
	bolo	dosato	bolo	dosato
4 ore	5000 unità	5000 unità	6000 unità	6000 unità
5 in punto	6000 unità	6000 unità	7000 unità	7000 unità

Con l'intolleranza individuale all'eparina, vengono utilizzati farmaci a basso peso molecolare: nadroparina, dalteparina, enoxaparina (tabella 7).

Dosaggio di farmaci a base di eparine a basso peso molecolare, tabella 7

Durata dell'emodialisi	Nadroparina		Deltaperina		Enoxaparina
	bolo	dosato	bolo	dosato	bolo	dosato
4 ore	0,3 ml	0,6 ml	2500 unità	5000 unità	0,2 ml	0,4 ml
5 in punto	0,6 ml	0,6 ml	5000 unità	5000 unità	0,4 ml	0,4 ml

10) Quando un paziente è collegato al dispositivo “IP”, il medico che esegue l'emodialisi controlla o imposta i parametri di velocità del flusso sanguigno (150-350 ml/min), flusso del dialisato (500 ml/min), conducibilità e temperatura del dialisato (36-38°C). ), tempo e volume di ultrafiltrazione. Il volume di ultrafiltrazione viene impostato in base alla differenza tra il peso attuale e quello a secco, che viene determinato pesando il paziente prima e dopo la procedura.

11. Dopo che il dispositivo "rene artificiale" è completamente pronto per il funzionamento (il test iniziale è stato superato, il circuito sanguigno è stato riempito e lavato con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, l'aria è stata espulsa dal circuito sanguigno e dal circuito della soluzione di dialisi ), il paziente è collegato in condizioni asettiche, che devono essere eseguite in conformità con i requisiti che regolano la procedura per il lavoro

12. Puntura di una fistola artero-venosa. La puntura viene eseguita con un ago fistola tagliato con un angolo di circa 300 rispetto alla superficie della pelle. Quando si fora con un taglio verso l'alto con un angolo di 450, dopo essere entrato nel lume della fistola, l'ago deve essere ruotato lungo l'asse di 1800 per evitare danni alla parete posteriore del vaso. Devono essere evitate punture ripetute nello stesso punto, che portano alla formazione di aneurismi, nonché punture dirette della pelle e del vaso (dopo la puntura della pelle, l'ago deve passare attraverso tessuto sottocutaneo, quindi cadere nel vaso). L'ago arterioso (prelievo del sangue) dovrebbe essere posizionato, se possibile, verso il flusso sanguigno, venoso (ritorno del sangue) - al contrario, lungo il flusso sanguigno. La distanza tra gli aghi deve essere di almeno 5 cm, il che impedisce il ricircolo e il deterioramento della qualità della purificazione del sangue. Quando si utilizza un catetere per dialisi a doppio lume, il prelievo e il ritorno del sangue devono essere eseguiti in conformità con la marcatura dei connettori sul catetere: rosso - arterioso, blu - venoso.

13. Un'iniezione in bolo di un anticoagulante viene effettuata nell'ago venoso immediatamente dopo la puntura (o nell'uscita venosa del catetere), la somministrazione dosata inizia parallelamente al riempimento delle arterie con il sangue.

14. Dopo che la linea arteriosa è stata collegata all'ago arterioso, la pompa del sangue viene accesa e lo spostamento della soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% dal sistema di linea e dal dializzatore inizia con il sangue del paziente a una velocità non superiore a 150-180 ml/min. La soluzione di cloruro di sodio viene spostata fino a quando appare la colorazione del sangue della linea venosa distale (i dispositivi moderni hanno uno speciale rilevatore sotto la trappola dell'aria venosa), dopodiché la pompa del sangue si ferma, la linea venosa viene bloccata e collegata all'ago venoso.
15. Viene verificata l'affidabilità e la correttezza di tutte le connessioni, dopodiché viene accesa la pompa del sangue e viene impostata la portata del flusso sanguigno richiesta in base alle possibilità di accesso vascolare e alle condizioni del sistema cardiovascolare. Una portata tipica è compresa tra 200 e 300 ml/min.

16. Il ritorno del sangue dopo la fine della procedura viene effettuato spostandolo con una soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9%, il cui volume deve essere preso in considerazione durante la programmazione dell'ultrafiltrazione. In questo caso, dopo aver fermato la pompa di perfusione, l'ago arterioso viene rimosso e l'estremità della linea arteriosa viene collegata al contenitore con la soluzione. La pompa di perfusione si riaccende e inietta una soluzione sterile di cloruro di sodio nel sistema, spostando il sangue. Dopo che la soluzione di lavaggio del cloruro di sodio entra nel dializzatore, la linea arteriosa deve essere brevemente e ripetutamente bloccata ripetutamente fino a quando il dializzatore non viene completamente ripulito dal sangue. Il sangue viene completamente restituito al paziente, quindi la pompa di perfusione viene arrestata e la linea venosa viene clampata.

17. Dopo aver rimosso gli aghi, i siti di puntura vengono premuti con tovaglioli sterili piegati (in assenza di cerotti speciali) fino a quando l'emorragia non si arresta completamente, dopodiché viene applicata una benda asciutta.

18. Il monitoraggio degli indicatori biochimici dell'uremia viene effettuato in base alle condizioni del paziente e alla stabilità dei parametri della procedura (flusso sanguigno effettivo nel dializzatore, tempo di dialisi effettivo), ma almeno una volta al mese purificazione del sangue.

Trattamento delle complicanze dell'emodialisi

1. Ipotensione arteriosa durante una sessione di emodialisi è spesso il risultato di una diminuzione del BCC con la rapida rimozione del fluido dal sangue del paziente, che porta a una diminuzione della gittata cardiaca e un calo della pressione sanguigna. A questo proposito, è necessario ridurre l'ultrafiltrazione o eseguirla entro limiti ridotti.

Se la pressione sanguigna scende durante l'emodialisi, il paziente deve essere posto nella posizione Trendelenburg (in caso contrario insufficienza respiratoria) e prescrivere l'inalazione di ossigeno umidificato al 30%. Quindi, 100-150 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% vengono iniettati nella vena (linea venosa) come bolo e l'ultrafiltrazione viene ridotta al minimo. Oltre alla soluzione isotonica di cloruro di sodio allo 0,9%, possono essere somministrate soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio al 10%, soluzione di destrosio al 40%, soluzioni colloidali.

2. Ipertensione arteriosa. Trattamento di alto pressione sanguigna nei pazienti in dialisi, dovrebbe iniziare con il peso secco. Per coppettazione crisi ipertensiva vengono utilizzati diversi gruppi di farmaci: bloccanti dei canali del calcio (nifedipina), ACE-inibitori(captopril), farmaci del tipo centrale di azione (urapidil), nitrati (isoket).

3. crampi muscolari. Si consiglia l'introduzione di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in un volume fino a 500 ml, tuttavia è preferibile somministrare una soluzione ipertonica (10-20%) di cloruro di sodio o destrosio (40%) in 20-40 ml , che allevia rapidamente la sindrome convulsiva.

4. Nausea e vomito si verificano nel 10% delle dialisi elettive. Per trattare questa complicanza, è necessario eliminare le cause dell'ipotensione, in alcuni pazienti è necessaria una diminuzione del 20-30% della velocità del flusso sanguigno nel dializzatore nella prima ora di dialisi.

5. Mal di testa - sintomo comune in dialisi ed è associato, il più delle volte, ad un aumento o diminuzione della pressione arteriosa. Potrebbe essere il primo sintomo dell'insorgenza di edema cerebrale nella sindrome dell'equilibrio osmotico disturbato, meno spesso - tumori cerebrali. Il trattamento consiste nella normalizzazione della pressione sanguigna, una diminuzione della velocità del flusso sanguigno (in questo caso, il tempo della dialisi dovrebbe essere aumentato), la somministrazione di analgesici per via orale o parenterale.

6. Dolore dietro lo sterno e disturbi del ritmo cardiaco. Il trattamento consiste nel normalizzare la pressione sanguigna, ridurre il flusso sanguigno e l'ultrafiltrazione, inalare ossigeno umidificato, isoket 1-2 dosi per via sublinguale, viene prescritto dopo l'aumento della pressione sanguigna. In caso di tachiaritmia - amiodarone.

7. Prurito della pelle. I sedativi sono raccomandati per ridurre il prurito. medicinali durante la sessione, in combinazione con antistaminici. Con iperplasia diffusa delle ghiandole paratiroidi, calcificazione periferica, fratture ossee patologiche, combinate con prurito della pelle, è indicata la paratiroidectomia subtotale o la sclerosante. Per correggere il metabolismo del fosforo di calcio durante il periodo interdialitico, è necessario prescrivere leganti del fosfato (sevelamer carbonato), preparati di calcio (carbonato di calcio), metaboliti attivi della vitamina D (alfacalcidolo).

8. Anemia nefrogenica. Un'indicazione per la nomina di eritropoietine è una diminuzione persistente dei livelli di emoglobina inferiore a 100 g / le ematocrito - inferiore al 30%. Con anemia più grave nei pazienti in dialisi (Hb inferiore a 70 g / l, Ht - inferiore al 25%), trattamento d'emergenza- emotrasfusione di massa eritrocitaria o eritrociti lavati, parallelamente inizia la somministrazione parenterale di eritropoietine. Il livello target di emoglobina nei pazienti in dialisi cronica è di 110 g/l. A questo proposito, una tale dose di uno specifico medicinale questo gruppo, che consentirebbe di raggiungere il livello target entro 1-1,5 mesi dall'inizio del trattamento e di mantenerlo costantemente per tutto il resto della vita. La dose iniziale di qualsiasi eritropoietina è di 50-60 unità per kg di peso corporeo 2 volte a settimana per via sottocutanea o 3 volte per via endovenosa. Se non vi è alcun effetto e le cause dell'azione ritardata dell'eritropoietina vengono eliminate, la sua dose viene raddoppiata e il trattamento continua. Quando il livello target di emoglobina viene raggiunto e stabilizzato entro un mese, la dose settimanale totale viene ridotta del 30-50% (passando a due iniezioni invece di tre o riducendo la dose a ciascuna iniezione). La causa principale della risposta inadeguata alla terapia con eritropoietina è la carenza di ferro dovuta a basse riserve corporee o rapido utilizzo per la formazione dell'eme. A questo proposito, nei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a programma di emodialisi, è necessario escludere la perdita di sangue associata al funzionamento dell'apparecchiatura, nonché prescrivere preparazioni di ferro e, dato lo scarso assorbimento di ferro nell'insufficienza renale cronica nel intestino, è necessario prescrivere farmaci contenenti ferro per via parenterale (preferibilmente per via endovenosa). Si consiglia di intensificare il trattamento con preparati a base di ferro a un livello di ferritina sierica inferiore a 100 ng/ml.

Indicatori di efficacia della procedura:

1.Kt/V

Per emodialisi: media Le misurazioni semestrali di Kt/V non devono essere inferiori a 1,2 (> 1,2) per i pazienti in HD, mentre il numero di pazienti con un livello di Kt/V inferiore a 1,2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Emoglobina

La media delle misurazioni dell'emoglobina a 6 mesi dovrebbe essere compresa tra 110 e 120 g / l, mentre il numero di pazienti con livelli di emoglobina inferiori a 100 g / l non deve superare il 25% e livelli di emoglobina inferiori a 110 g / l - 40% . Questo criterio non include i pazienti appena avviati in dialisi (meno di 3 mesi).

Iperkaliemia superiore a 6,5 ​​mmol/l;

Anuria per più di 24 ore;

Manifestazioni cliniche minacciose sotto forma di edema cerebrale e polmonare, coma uremico o pre-coma.

L'indicazione per l'inizio della terapia renale sostitutiva è una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10,5 ml/min/1,7 Zt”. Se il paziente presenta sintomi di uremia e sue complicanze (pericardite, nausea, vomito, edema, resistenza alla terapia, grave acidosi, compromissione della coagulazione del sangue, nutrizione compromessa, neuropatia), sviluppo di PEU, la dialisi può essere avviata in GFR<15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Condizioni generali stabili del paziente: nessun sintomo di scompenso e complicanze della malattia e accesso alla dialisi.

Controindicazioni alla programmazione ambulatoriale dell'emodialisi:

1. Stadi acuti di IM e ictus.

2. Il paziente ha malattie croniche nella fase di esacerbazione e scompenso.

3. La mancanza di dialisi permanente funzionante del paziente, accesso.

4. Gravi disturbi emodinamici.

Informazione

Fonti e letteratura

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Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DELL'ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli:
Altynova V.Kh. - JSC "NNTsMD", Astana, capo. reparto dialisi, capo nefrologo pediatrico freelance M3 RK, nefrologo pediatrico di altissima categoria
Tuganbekov S.K. - Direttore per la scienza di JSC "NSMC" Dottore in scienze mediche, professore, capo nefrologo freelance M3 RK
Gaipov A.E. - Capo dell'OEKGK JSC "NSMC", nefrologo, Ph.D.
Smailov Zh.T. - capo specialista libero professionista in emodialisi dell'UZ di Astana, medico di altissima categoria
Narmanova O.Zh. - Dottore in Scienze Mediche, esperto indipendente accreditato, nefrologo di altissima categoria
Mursalova Zh.Sh. - capo nefrologo freelance della regione di Karaganda
Aubakirov M.E. - JSC "RNTSNMP", Astana, capo specialista del reparto di emodialisi
Aushakimov K.S. - City Clinical Hospital No. 1, Astana, capo. unità di emodialisi
Avakyan E.S. - City Clinical Hospital No. 1, Astana, rianimatore
: entro e non oltre 3 anni dalla data di questa approvazione o quando saranno disponibili nuovi dati provati

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I reni sono un organo pari situato nella regione lombare (a livello della 12a costola) e svolgono la funzione di eliminare le tossine dal corpo. L'afflusso di sangue ai reni è effettuato dalle arterie che si diramano direttamente dall'aorta addominale. L'unità funzionale di base del rene è il nefrone. Consiste nella capsula Shumlyansky-Bowman, che copre il glomerulo vascolare; tubuli, anse di Henle; tubuli dritti.

Anatomia e funzione dei reni

I reni sono un organo estremamente "efficiente". Con la loro massa, che è lo 0,4% del peso corporeo, il flusso sanguigno degli organi rappresenta il 25% della gittata cardiaca. I processi metabolici nei reni sono accompagnati dall'uso del 10% di tutto l'ossigeno necessario per il funzionamento del corpo.

Nei reni si verificano i processi di ultrafiltrazione del sangue con la formazione di circa 150 litri di urina primaria durante la giornata. L'ultrafiltrazione viene eseguita solo a una pressione di filtrazione effettiva di almeno 12 mm Hg. Arte. Viene calcolata come differenza tra pressione idrostatica (47 mm Hg), pressione plasmatica oncotica (25 mm Hg) e pressione intracapsulare (10 mm Hg). Pertanto, con una diminuzione dell'idrostatica (pressione arteriosa media) o con un aumento dei valori intracapsulari più critici, la filtrazione si interrompe e si sviluppa insufficienza renale.

Nei tubuli renali viene eseguito il processo di riassorbimento di acqua, elettroliti e altre sostanze, nonché la secrezione. Di conseguenza, circa l'1% dell'urina viene escreta dal corpo, ora secondario, che contiene un'alta concentrazione di tossine.

I reni sono coinvolti nell'ematopoiesi, nella regolazione dello stato idrico-elettrolitico e nell'equilibrio acido-base. Il rene è anche un organo secretorio. Nel suo parenchima viene sintetizzata la renina, che svolge un ruolo importante nella formazione del tono dei vasi arteriosi (pressione sanguigna).

Eziologia e patogenesi dell'insufficienza renale acuta (IRA)

b) allo stesso tempo costantemente "alcalino" il sangue, utilizzando un'iniezione fluida di una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio (sotto controllo del pH al limite superiore della norma);

c) alleviare lo spasmo dei vasi renali;

Con emolisi massiccia, lesioni con distruzione dei tessuti molli, è consigliabile condurre sessioni di terapia di emodialisi il prima possibile.

4. Con la patologia renale, è anche necessario raggiungere la normalizzazione dei parametri emodinamici, somministrare antispasmodici, stimolare la diuresi e applicare la terapia antiipossica.

5. La causa post-renale dell'insufficienza renale richiede l'intervento immediato di un urologo e la soluzione del problema dell'eliminazione dell'ostruzione al deflusso dell'urina (cateterismo della vescica, ureteri, epicistostomia, adenomectomia, litotomia, ecc.). È controindicato stimolare la diuresi prescrivendo diuretici per ripristinare il deflusso di urina!

L'assenza di un effetto diuretico dalla terapia intensiva in corso indica cambiamenti organici grossolani nei nefroni. La diagnosi è fatta: insufficienza renale acuta nella fase di oligoanuria.

Seconda fase - oligoanuria. Dura da alcuni giorni a tre settimane, che è determinato dal grado di danno ai nefroni e dalla loro capacità di rigenerarsi. Procede sotto forma di oliguria (diuresi<500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:

1) Iperidratazione. Spesso per cause iatrogene (il medico cerca di stimolare l'attività dei reni effettuando un carico idrico, oggi controindicato, a volte calcola erroneamente il volume giornaliero della terapia infusionale, aumentandolo sensibilmente). Inoltre, in questa fase, nel processo di intenso catabolismo (rottura dei tessuti), si forma una grande quantità di acqua endogena (fino a 1500 ml / giorno).

I pazienti hanno un aumento del peso corporeo, bcc, pressione arteriosa e venosa centrale, comparsa di edema periferico, edema polmonare.

2) Disturbi dell'equilibrio elettrolitico: iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipocalcemia.

Sintomi:

• depressione,
• sonnolenza,
• iporeflessia,
• disturbi respiratori,
• disturbi del cuore.

3) Acidosi metabolica. È causato dall'accumulo di ioni idrogeno a causa di una violazione dei processi della loro escrezione da parte dei reni. I pazienti sviluppano respirazione rumorosa, frequente, profonda (tipo Kussmaul) di natura compensatoria, vomito; i disturbi emodinamici diventano più pronunciati.

4) Intossicazione uremica.

I segni caratteristici dell'intossicazione sono:

• coscienza compromessa (fino al coma),
• odore di ammoniaca dalla bocca,
• polisierosite uremica (pericardite),
• ulcerazione della mucosa dell'esofago, dello stomaco,
• diarrea.

5) Disturbi della funzione sintetica dei reni.

I pazienti sono caratterizzati da anemia (dovuta a compromissione della funzione ematopoietica) e ipertensione arteriosa (genesi renina-angiotensina).

Terapia intensiva

Le tattiche di trattamento dei pazienti in questa fase, a differenza della precedente, cambiano radicalmente. Non dipende più da fattori eziologici e viene effettuato tenendo conto delle sindromi patologiche che si sviluppano con questa patologia.

1. Combatti l'eccessiva idratazione. Il paziente dovrebbe essere su un letto speciale: una bilancia. Viene pesato ogni giorno. Una corretta gestione del paziente esclude l'aumento di peso. Durante la respirazione e attraverso la pelle, il paziente perde 400-500 ml di acqua al giorno. Le perdite di liquidi sono calcolate in altri modi (con vomito, con diarrea). La terapia infusionale non deve superare il volume di queste perdite, inoltre, come mediatori dell'infusione vengono utilizzate solo soluzioni di bicarbonato di sodio e soluzioni di glucosio concentrate (20-40%) con insulina.

2. Correzione dei disturbi elettrolitici. Assegnare grandi dosi di cloruro di calcio o gluconato (fino a 40-50 ml di una soluzione al 10% al giorno) per via endovenosa. Come antagonista del potassio e del magnesio, riduce la loro pericolosa concentrazione nel plasma.

3. Trattamento dell'acidosi metabolica. Applicare una soluzione al 4%, fino a 300 - 400 ml al giorno, tenendo conto dell'acidità del sangue. L'alcalinizzazione del sangue riduce anche l'iperkaliemia.

4. Prevenzione della rottura dei tessuti. Vengono prescritti ormoni anabolici (nerobol, retabolil) che, riducendo il catabolismo, riducono la scomposizione delle proteine. Si formano meno scorie e acqua endogena. Con lo stesso scopo applicano le soluzioni concentrate di glucosio.

5. Per rimuovere le tossine dal corpo, è possibile utilizzare l'enterosorbimento (carbone SKN, Enterodez, Polysorb, ecc.), frequenti lavaggi intestinali (clisteri purificanti 4-6 volte al giorno), metodi di disintossicazione extracorporea (emodialisi, plasmaferesi, emo e linfosorbimento), dialisi peritoneale.

6. Terapia sintomatica. Se necessario, al paziente vengono prescritti mediatori ipotensivi, preparati cardiaci, globuli rossi lavati vengono trasfusi. Grande importanza è attribuita alla lotta contro l'ipossia, la prevenzione delle complicanze infettive. È necessario ricordare il pericolo dell'effetto cumulativo dei farmaci a causa di una violazione della loro escrezione dal corpo da parte dei reni colpiti!

Emodialisi

La terapia di emodialisi è la purificazione del sangue con l'ausilio di un apparato "rene artificiale". Principio di funzionamento: con l'ausilio di una speciale pompa a rulli, il sangue si sposta dal paziente al dializzatore attraverso i tubi-rete. Il dializzatore è un sistema di capillari costituiti da una membrana semipermeabile (cuprofan o cellophane) che vengono bagnati nel liquido di dialisi. La composizione chimica del liquido di dialisi corrisponde al plasma sanguigno. Quando il sangue passa attraverso il sistema capillare del dializzatore, si verificano i processi di dialisi, osmosi e ultrafiltrazione. In questo caso, le sostanze tossiche (creatinina, acido urico, fosfati, potassio, ioni idrogeno), così come l'acqua in eccesso dal sangue, passano attraverso la membrana nella soluzione di dialisi. Contemporaneamente alla dialisi della soluzione, quegli ioni (sodio, calcio), che non sono sufficienti nel paziente, entrano nel sangue, livellando la composizione chimica del sangue.

A seconda del metodo di prelievo e infusione del sangue al paziente, la terapia emodialitica viene effettuata per accesso artero-venoso o veno-venoso in condizioni asettiche, previa somministrazione preliminare di un anticoagulante (soluzione eparina). Con un flusso sanguigno di 200-250 ml al minuto, la durata di una sessione di terapia di emodialisi è solitamente di 4-5 ore.

Indicazioni assolute per la terapia di emodialisi:

• Iperidratazione del corpo (CVP> 150 mm di colonna d'acqua);
• Iperkalium plasma (K + plasma > 7 mmol/l);
• nel sangue > 0,7 mmol/l;
• Incremento giornaliero di urea > 5 mmol/l;
• Acidosi metabolica scompensata (pH del sangue<7,2).

L'emodialisi è controindicata in:

Parametri emodinamici instabili (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg);

sindromi emorragiche;

Scompenso dei sistemi cardiovascolare e respiratorio;

Lesioni del SNC (ictus, ematomi intracranici).

Terzo stadio - recupero della diuresi. Inizia con il rilascio di oltre 500 ml di urina e dura fino a 3-5 giorni. A causa della rigenerazione dei glomeruli, il meccanismo di filtrazione del sangue viene gradualmente ripristinato. L'epitelio tubulare si rigenera più tardi perché il riassorbimento è ancora compromesso. La diuresi cresce ogni giorno - fino a 1500-2000 ml. Tuttavia, l'urina ha un peso specifico basso, contiene molte proteine ​​​​e globuli rossi. Le scorie sono scarsamente escrete dal corpo, quindi l'iperkaliemia e l'uremia rappresentano ancora un pericolo significativo per il paziente.

Tutto ciò richiede l'uso di tattiche di trattamento preliminare. Aumentare leggermente il volume della terapia infusionale in base alle perdite. Il ripristino della diuresi a un volume fisiologico (2-3 litri) determina il passaggio dell'insufficienza renale acuta allo stadio successivo.

Quarto stadio - poliuria. Dura fino a 2 settimane. L'aumento giornaliero di urina è di 800-1000 ml e la diuresi - fino a 7-9 litri al giorno. Nei pazienti, l'azotemia si normalizza, mentre si sviluppa, il potassio e il magnesio si perdono in grandi quantità, il che può rappresentare una minaccia per la vita dei pazienti.

Le tattiche terapeutiche devono ancora essere cambiate: eseguire una terapia infusionale massiccia, tenendo conto delle perdite, versare soluzioni contenenti potassio. La correzione dei disturbi elettrolitici viene effettuata secondo parametri di laboratorio secondo formule note. La capacità di concentrazione dei reni viene gradualmente ripristinata; il peso specifico dell'urina aumenta, la diuresi si normalizza.

Quinto stadio - recupero. Questo processo dura da diversi mesi a 1-2 anni. In questo momento vengono eseguite la terapia sintomatica, la terapia dietetica e le cure termali.

Le indicazioni assolute per la dialisi e la filtrazione nell'insufficienza renale acuta o cronica (AKI o CKD) sono simili e sono solitamente considerate insieme; questi includono l'encefalopatia uremica, la pericardite, l'acidosi metabolica intrattabile, l'insufficienza cardiaca e l'iperkaliemia pericolosa per la vita. Tuttavia, molti clinici nell'AKI oligurico preferiscono utilizzare questi metodi a scopo profilattico, con dialisi o filtrazione regolari fino a quando non si verifica una diminuzione spontanea dell'azoto ureico sierico e della creatinina. In CRF, la strategia viene selezionata empiricamente e può essere diversa. Alcuni medici iniziano la dialisi quando la clearance endogena della creatinina raggiunge i 5-10 ml/min; altri usano questo metodo quando il paziente perde la vitalità necessaria per il normale lavoro e le attività quotidiane. Alcuni esperti ritengono che nei pazienti senza reni dovrebbe essere raggiunta una clearance dell'urea di 1-1,5 l/kg a settimana (tramite dialisi o filtrazione). Altri iniziano casualmente l'emodialisi di 4 ore tre volte alla settimana (o la dialisi peritoneale ambulatoriale continua a 56 litri alla settimana), regolandone la frequenza e l'intensità in modo da mantenere la concentrazione sierica di azoto ureico prima delle sessioni di dialisi (o allo stato stazionario) a un livello inferiore 80mg%; infine, altri ancora utilizzano la modellazione cinetica per calcolare con precisione la durata e la frequenza dei trattamenti necessari per raggiungere quella concentrazione. Ciò tiene conto del tasso di formazione di urea nel paziente, della funzionalità renale residua, della dieta e della clearance prevista dovuta alla dialisi.

I criteri per l'adeguatezza della pulizia nell'insufficienza renale variano, ma la maggior parte considera soddisfacente un regime di trattamento che assicuri le prestazioni del paziente, la possibilità di un'alimentazione accettabile, un'eritropoiesi normale e una pressione sanguigna normale e prevenga anche la progressione della neuropatia uremica.

La dialisi può essere utilizzata come monoterapia per l'insufficienza renale cronica o come metodo di mantenimento per il trapianto di rene.

I pazienti con CKD stabile potrebbero non richiedere la dialisi. Ma se qualche malattia intercorrente (p. es., gastroenterite, insufficienza cardiaca, sepsi o acidosi lattica) provoca uno scompenso metabolico o circolatorio acuto, le condizioni del paziente possono improvvisamente peggiorare. L'insufficienza cardiaca a volte è difficile da correggere a causa della scarsa risposta ai diuretici. Inoltre, questi pazienti possono avere intolleranza al carico di sodio, che si verifica quando l'acidosi metabolica viene trattata con bicarbonato di sodio. La dialisi corregge l'acidosi metabolica senza aumentare il volume del fluido extracellulare e con l'ultrafiltrazione questo volume può anche diminuire.

Nell'intossicazione acuta da farmaci, per salvare molti pazienti, è necessario un supporto tempestivo e adeguato alla funzionalità dell'apparato respiratorio e cardiovascolare. Tuttavia, la dialisi può essere efficace nel trattamento di una serie di specifiche intossicazioni da farmaci. La decisione sulla dialisi dipende dalle caratteristiche cliniche e biochimiche dell'avvelenamento. In particolare, è necessario tenere conto della gravità del coma, della quantità della dose assunta (letale o meno), dello stato dei meccanismi di eliminazione del veleno (la loro violazione può rendere improbabile l'autodisintossicazione), della possibilità di conversione del veleno nel corpo in una sostanza ancora più tossica (ad esempio, l'ossidazione del glicole etilenico in acido ossalico) , dipendenza della tossicità dalla concentrazione del sangue, possibili complicanze del coma prolungato. Inoltre, prima di trasportare un paziente in un centro medico con unità di rene artificiale, si deve tenere conto del rischio di un supporto ventilatorio inadeguato durante il trasporto.

ed. N. Alipov

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