Linee guida cliniche per la glomerulonefrite. Linee guida cliniche per la glomerulonefrite dei medici di medicina generale: diagnosi, trattamento, prevenzione. Diagnosi di GN in fase ambulatoriale

La scienza medica non si ferma, costantemente aggiornata con nuovi metodi di diagnostica. varie malattie e le modalità del loro trattamento. Sulla base degli ultimi sviluppi scientifici e pratici in ogni paese, incluso il nostro, le raccomandazioni ai medici per molte malattie vengono aggiornate ogni anno. Consideriamo sulla base di diagnosticamente e terapeuticamente complesso nefropatia linee guida cliniche sulla glomerulonefrite pubblicate nel 2016.

introduzione

Queste raccomandazioni, che riassumono gli approcci diagnostici e terapeutici ad alcune forme di glomerulonefrite, sono raccolte sulla base della progressiva pratica mondiale. Sono stati compilati tenendo conto degli standard nazionali e internazionali per il trattamento di questo tipo di nefropatia, basati su osservazioni cliniche e ricerche scientifiche.

Queste raccomandazioni non sono considerate uno standard certo nella fornitura di cure mediche, date le varie capacità diagnostiche delle cliniche, la disponibilità di determinati farmaci e caratteristiche individuali ogni paziente. La responsabilità dell'adeguatezza delle seguenti raccomandazioni spetta al medico curante su base individuale.

Caratteristica della malattia

La glomerulonefrite acuta che si verifica dopo un'infezione da streptococco si manifesta morfologicamente come un'infiammazione diffusa del midollo renale con predominanza della proliferazione del tessuto intervascolare del parenchima renale. Questa forma della malattia si trova prevalentemente in infanzia nel periodo da 4 a 15 anni (circa il 70% dei casi registrati). Inoltre, la patologia è tipica per gli adulti sotto i 30 anni, ma con una minore frequenza di insorgenza per un certo numero della popolazione di questa fascia di età.

Cause e meccanismo delle modificazioni patologiche

La principale causa di infiammazione della midollare renale è un attacco autoimmune da parte di immunocomplessi a base di immunoglobuline (anticorpi) prodotti in risposta a un'infezione streptococcica localizzata nel tratto respiratorio superiore (faringite, tonsillite). Una volta nel tessuto intervascolare renale, gli immunocomplessi danneggiano le cellule del tessuto connettivo, provocando contemporaneamente la produzione di sostanze bioattive che stimolano i processi proliferativi. Di conseguenza, alcune cellule diventano necrotiche, mentre altre crescono. In questo caso, vi è una violazione della circolazione capillare, disfunzione dei glomeruli e dei tubuli prossimali del midollo renale.

Morfologia

A esame istologico preso per una biopsia del tessuto dello strato midollare dei reni, viene rilevata un'infiammazione proliferativa con la deposizione di complessi immunitari, l'accumulo di leucociti neutrofili nelle cellule intercapillari e nell'endotelio dei vasi glomerulari. Si depositano sotto forma di granuli confluenti formando conglomerati. Le cellule danneggiate sono piene di fibrina e altre sostanze del tessuto connettivo. Le membrane cellulari delle cellule glomerulari ed endoteliali sono assottigliate.

Manifestazioni cliniche

La gravità dei sintomi è molto variabile: dalla microematuria a una forma sviluppata di sindrome nefrosica. I sintomi compaiono dopo un certo periodo dopo un'infezione streptococcica (2-4 settimane). Tra le manifestazioni con espanso quadro clinico si notano i seguenti sintomi, compresi quelli di laboratorio:

• Diminuzione della quantità di urina prodotta associato a una violazione della filtrazione glomerulare, un ritardo nel corpo di liquidi e ioni sodio.
• Edema localizzato su viso e caviglie estremità più basse, che diventa anche una conseguenza dell'insufficiente escrezione di liquidi dal corpo da parte dei reni. Spesso si gonfia anche il parenchima renale, che è determinato da metodi diagnostici strumentali.
• Aumento dei numeri BP osservato in circa la metà dei pazienti, che è associato ad un aumento del volume sanguigno, aumento della resistenza del letto vascolare periferico, aumento dell'eiezione cardiaca (ventricolare sinistra). Si osservano vari gradi di ipertensione da lievi aumenti della pressione sanguigna a numeri elevati, in cui sono possibili complicazioni sotto forma di encefalopatia di tipo ipertensivo e insufficienza cardiaca di tipo congestizio. Queste condizioni richiedono cure mediche urgenti.
• Ematuria di vario grado la gravità accompagna quasi tutti i casi della malattia. Circa il 40% dei pazienti presenta ematuria macroscopica, nei restanti casi - microematuria, determinata dal laboratorio. Circa il 70% degli eritrociti è determinato con una violazione della loro forma, che è tipica quando vengono filtrati attraverso l'epitelio glomerulare. Si rinvengono anche cilindri di globuli rossi, caratteristici della patologia in questione.
• La leucocituria è presente in circa il 50% dei pazienti. Il sedimento è dominato da leucociti neutrofili e da un piccolo numero di linfociti.
• La proteinuria in questo tipo di glomerulonefrite è raramente rilevata, principalmente nei pazienti adulti. Il contenuto di proteine ​​\u200b\u200bnelle urine, che è caratteristico in termini di numero di sindrome nefrosica nei bambini, non è praticamente trovato.
• Violazione dell'attività funzionale dei reni(aumento del titolo di creatinina sierica) viene rilevato in un quarto dei pazienti. Molto raramente vengono registrati casi di rapido sviluppo di una forma grave di insufficienza renale con necessità di emodialisi.

Importante! A causa dell'ampia varietà manifestazioni cliniche, anche nei bambini, la malattia richiede un'attenta diagnosi, dove le moderne tecniche di laboratorio e strumentali sono al primo posto in termini di contenuto informativo.

Quando si effettua una diagnosi, i dati anamnestici su un'infezione acuta trasferita poche settimane fa svolgono un ruolo importante. divisioni superiori organi respiratori con conferma come agente eziologico dello streptococco emolitico. Inoltre, vengono eseguiti i necessari test di laboratorio sulle urine per rilevare caratteristica della malattia i cambiamenti. Viene anche esaminato il sangue, mentre un aumento del titolo di anticorpi contro lo streptococco ha un valore diagnostico.

Nei casi con il rapido sviluppo di manifestazioni cliniche, è consentita una biopsia per puntura dei tessuti del midollo renale studi citologici per confermare la diagnosi. Se il quadro clinico non è gravato e corrisponde alle principali manifestazioni di glomerulonefrite acuta di origine streptococcica, una biopsia non è indicata come metodo diagnostico aggiuntivo. Il campionamento dei tessuti per la ricerca è obbligatorio nelle seguenti situazioni:

• sindrome urinaria pronunciata a lungo termine (più di 2 mesi);
• manifestazioni gravi della sindrome nefrosica;
• il rapido progresso dell'insufficienza renale (una forte diminuzione della filtrazione glomerulare insieme ad un aumento del titolo di creatinina sierica).

Con un fatto confermato di un'infezione da streptococco poco prima della comparsa di una clinica di glomerulonefrite acuta, tipici sintomi clinici e di laboratorio, la correttezza della diagnosi è fuori dubbio. Ma con ipertensione persistente a lungo termine, ematuria, assenza di dinamiche terapeutiche positive o infezione streptococcica non documentata, è necessario differenziare la patologia da altre forme di danno al midollo renale, come:

• nefropatia da IgA;
• glomerulonefrite membranoproliferativa;
• glomerulonefrite secondaria sullo sfondo di malattie sistemiche autoimmuni del tessuto connettivo (vasculite emorragica, LES).

Trattamento

La terapia per questa forma di glomerulonefrite comprende effetti etiotropici (riabilitazione del focus dell'infezione streptococcica), patogenetici (inibizione delle risposte immunitarie e proliferazione delle cellule renali) e trattamento sintomatico.

Per influenzare la microflora streptococcica vengono prescritti antibiotici, a cui questi microrganismi sono più sensibili. Questi sono macrolidi. ultime generazioni e preparati di penicillina.

I farmaci ormonali (glucocorticosteroidi) e i citostatici (agenti farmacologici antineoplastici) vengono utilizzati per alleviare l'infiammazione autoimmune e prevenire la crescita dei tessuti renali. Se c'è un inattivo processo infiammatorio con sintomi minimi e nessun segno di insufficienza renale, tali farmaci dovrebbero essere usati con cautela o evitati del tutto.

I farmaci antipertensivi sono prescritti per alleviare i sintomi ( ACE-inibitori), diuretici con edema significativo. I diuretici sono prescritti solo secondo le indicazioni, tra cui le seguenti condizioni:

• forma grave di ipertensione arteriosa (la pressione non è alleviata dai farmaci antipertensivi);
• insufficienza respiratoria (gonfiore del tessuto polmonare);
• edema pronunciato nelle cavità, che minaccia l'attività vitale degli organi (idropericardio, ascite, idrotorace).

La prognosi per questa forma di glomerulonefrite è favorevole. I casi remoti di insufficienza renale totale non superano l'1%. I fattori sfavorevoli che determinano una prognosi negativa a lungo termine sono le seguenti condizioni:

• ipertensione arteriosa incontrollata;
• età avanzata del paziente;
• rapido sviluppo di insufficienza renale;
• proteinuria a lungo termine (più di 3 mesi).

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1 1 Linee guida cliniche per la diagnosi, il trattamento e la prognosi della glomerulonefrite membranoproliferativa Sviluppatore: Istituto di ricerca di nefrologia della prima università medica statale di San Pietroburgo. acad. IP Pavlova (2013) Autori: Smirnov A.V. Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo Dobronravov V.A. Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo Sipovsky V.G. ricercatore senior, patologo Trofimenko I.I. Candidato di scienze mediche, professore associato, nefrologo Pirozhkov I.A. ricercatore junior, patomorfologo, specialista in immunomorfologia Kayukov I.G. Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo, fisiologo clinico Lebedev K.I. ricercatore junior, patologo, immunomorfologo

2 2 Metodologia per valutare la forza delle raccomandazioni e il livello del loro potere predittivo utilizzato nella preparazione di queste raccomandazioni cliniche * Secondo la forza delle raccomandazioni, sono suddivise in tre categorie in ordine decrescente: livello 1 (raccomandano gli esperti); livello 2 (gli esperti suggeriscono); "livello indifferenziato" (Tabella 1). Il potere predittivo delle raccomandazioni è suddiviso in 4 livelli (Tabella 2). Tabella 1. Valutazione della forza delle raccomandazioni Livello Livello 1 "Gli esperti raccomandano" Livello 2 "Gli esperti ritengono" "Livello indifferenziato" Non classificato - NG Valutazione delle raccomandazioni da parte dei pazienti La stragrande maggioranza dei pazienti in una situazione simile preferirebbe seguire le raccomandazioni percorso e solo una piccola parte di loro rifiuterebbe questo percorso La maggior parte dei pazienti in una situazione simile sarebbe favorevole a seguire il percorso raccomandato, ma una percentuale significativa rifiuterebbe questo percorso Da parte del medico La stragrande maggioranza dei suoi pazienti il ​​medico raccomanderà di seguire questo percorso Per diversi pazienti dovrebbe selezionare diverse opzioni per le raccomandazioni che sono adatte a loro. Ogni paziente ha bisogno di aiuto nella scelta e nel prendere una decisione che sia coerente con valori e preferenze. questo paziente Direzione d'uso futura La raccomandazione può essere accettata come standard di azione per il personale medico nella maggior parte delle situazioni cliniche È probabile che le raccomandazioni richiedano una discussione tra tutte le parti interessate prima di essere accettate come standard clinico Questo livello viene utilizzato quando la raccomandazione è basata su il buon senso dell'esperto investigatore o quando l'argomento in discussione non consente un'adeguata applicazione del sistema probatorio utilizzato in pratica clinica.

3 3 Tabella 2 Livelli predittivi delle raccomandazioni Livello Caratteristica Significato/descrizione del livello predittivo A Alto Gli esperti sono assolutamente sicuri che se questa raccomandazione viene seguita, l'effetto osservato coinciderà quasi completamente con quello atteso. B Moderato Gli esperti si aspettano che se si segue questa raccomandazione, l'effetto osservato sarà probabilmente vicino a quello atteso, ma non si può escludere la possibilità che sia materialmente diverso da esso. C Basso L'effetto previsto può differire in modo significativo da quello effettivo. Y Molto bassa La previsione dell'effetto è estremamente inaffidabile e molto spesso differirà dalla realtà. Nota: * Compilato in conformità con le linee guida cliniche KDIGO. Sezione 1. Definizione di glomerulonefrite membranoproliferativa. Terminologia. Raccomandazione 1.1. Glomerulonefrite membranoproliferativa (MBPN) è un termine generico ("sindrome morfologica") che unisce un gruppo di glomerulopatie che hanno un quadro morfologico simile alla microscopia ottica bioptica, ma differiscono per eziologia, patogenesi, alterazioni immunoistochimiche e ultrastrutturali (microscopia elettronica) a livello renale parenchima (NG). Commento Allo stato attuale, sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dell'eziologia e in particolare della patogenesi della MBPH, che ci consente di considerare questa forma morfologica come un gruppo di malattie molto eterogeneo. Le idee precedenti sulla divisione clinica di MBPGN in forme idiopatiche (con eziologia sconosciuta) e secondarie sono state conservate, quest'ultima predominante. A questo proposito, i dati passati sulla prevalenza di MBGN nella popolazione dovrebbero essere presi con cautela. Secondo i grandi registri morfologici nell'Europa occidentale, la prevalenza di MBPGN varia dal 4,6% all'11,3%, e negli Stati Uniti non supera l'1,2%, pari a circa 16 persone per 1 milione di abitanti. Al contrario, nei paesi dell'Europa orientale, Africa e Asia, la prevalenza di MBGN secondo alcuni dati raggiunge il 30%, che è associata a una maggiore prevalenza di infezioni, principalmente epatite virale B e C. Le misure attive per la prevenzione delle infezioni sembrano spiegare la chiara tendenza verso una diminuzione nella prevalenza di MBGN nella maggior parte delle regioni

4 4 del mondo, tuttavia, MBPH rimane la 3a e 4a causa di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) tra tutte le altre forme di glomerulonefrite primaria. Sinonimi per il termine glomerulonefrite membranoproliferativa sono glomerulonefrite mesangiocapillare e, nella letteratura nazionale, glomerulonefrite membranoproliferativa. Il termine glomerulonefrite membranoproliferativa dovrebbe essere considerato preferito. Sezione 2. Presentazione clinica di MBPHN Raccomandazione 2.1. La presentazione clinica della MBPHN (sindromi renali) è identica nelle varianti idiopatica (con eziologia sconosciuta) e secondaria della malattia (1B). Raccomandazione 2.2. Sulla base della natura del quadro clinico, è impossibile prevedere il tipo morfologico di MBPHN (1B). Raccomandazione 2.3. La diagnosi differenziale clinica di MBPHN dovrebbe basarsi inizialmente sull'esclusione completa e affidabile di tutte le possibili cause secondarie (Tabelle 3, 4) (NG). Commento: Nonostante l'eterogeneità patogenetica e morfologica della MBPGN, la presentazione clinica da parte dei reni è identica. La metà dei pazienti ha una storia di indicazioni di un'infezione recente (fino a una settimana) del tratto respiratorio superiore. In alcuni casi si rivela il fenomeno clinico della sinfaringite macroematuria, che rende necessario l'esecuzione diagnosi differenziale con nefropatia da IgA. Tra i sintomi clinici prevalgono: l'ipertensione arteriosa, che all'esordio si nota in oltre il 30% dei pazienti, ma nel tempo si sviluppa in quasi tutti i pazienti, a volte acquisendo decorso maligno; macro e microematuria (quasi il 100%); alta proteinuria (nefrosica); diminuzione progressiva della velocità di filtrazione glomerulare (VFG). La principale sindrome clinica all'esordio della malattia nel 20-30% dei casi è rappresentata dalla sindrome nefrosica acuta o rapidamente progressiva (ANS, BPNS). Nel primo caso è necessaria una diagnosi differenziale con glomerulonefrite acuta poststreptococcica, soprattutto perché nel 20-40% dei casi di MBPGN è presente un titolo elevato di ASL-O, nel secondo caso viene eseguita una diagnosi differenziale con anti- Nefrite da GBM, vasculite ANCA-associata e microangiopatie trombotiche. Nel 40-70% dei pazienti, la sindrome nefrosica si sviluppa fin dall'inizio (se non è presente, nella maggior parte dei pazienti appare più tardi, nel 10-20% dei casi

5 5 è presente ematuria macroscopica ricorrente (spesso sinfaringite). Tuttavia, nel 20-30% dei pazienti è possibile registrare (di solito per caso) solo cambiamenti nell'analisi generale delle urine sotto forma di una combinazione di proteinuria con microematuria e cilindruria (sindrome urinaria isolata). In tutti i pazienti con ANS, BPNS e nel 50% dei casi con altre varianti di presentazione clinica, vi è una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (progressiva nella BPNS) e molteplici disturbi delle funzioni tubulari (diminuzione della capacità di concentrazione renale, aminoaciduria, glicosuria, iperkaliemia, eccetera.). Sulla base del quadro clinico del danno renale, è impossibile prevedere il tipo di MBPGN o parlare con certezza della sua causa. Più spesso (fino all'80% di tutti i casi), viene diagnosticata la MBGN di tipo I immunoglobulina positiva, che colpisce persone di qualsiasi età e sesso. Una variante immunoglobulina-positiva del MBPGN di tipo III viene rilevata meno frequentemente (5-10%). Attualmente, esiste un consenso tra i nefrologi riguardo alla MBPHN idiopatica, immunoglobulina-positiva di tipo I (raramente di tipo III), la cui diagnosi può essere stabilita solo dopo l'esclusione delle cause secondarie (Tabella 3). Nel quadro clinico della glomerulopatia C 3 negativa, di norma, i sintomi clinici e di laboratorio della malattia di base prevalgono al debutto (Tabella 4) in combinazione con danno renale acuto, il più delle volte sotto forma di BPNS. Solo dopo la scadenza del periodo acuto si formano alta proteinuria, microematuria o sindrome nefrosica. La diagnosi clinica di malattia da deposito denso (DDD) è facilitata se, oltre alle sindromi renali, vengono rilevate condizioni associate sotto forma di lipodistrofia parziale acquisita e/o degenerazione maculare della retina (vedi sotto). Sezione 3. Diagnosi differenziale morfologica e immunomorfologica della MBPHN Raccomandazione 3.1. Per la diagnosi di MBPH in conformità con gli standard mondiali, è necessaria una combinazione di diversi metodi di studio morfologico di campioni bioptici intravitali di tessuto renale, vale a dire: microscopia ottica, immunomorfologia, analisi ultrastrutturale (microscopia elettronica a trasmissione) (NG). Raccomandazione 3.2. Per condurre uno studio ottico della luce sui campioni di nefrobiopsia, è necessario eseguire seguenti colorazioni su sezioni in paraffina: con ematossilina ed eosina, colorazione tricromica di Masson, reazione PAS, Congo-rot, colorazione per fibre elastiche e fibrina (AFOG) (1A).

6 6 Raccomandazione 3.3. Per lo studio immunomorfologico, è necessario utilizzare i seguenti anticorpi per rilevare epitopi diagnosticamente significativi: IgA, M, G, catene leggere lambda, kappa e fibrinogeno, frazioni del complemento C3, C1g, C 2 e C 4 (2B). Raccomandazione 3.4. Sulla base dei dati dell'analisi ultrastrutturale (microscopia elettronica), si dovrebbe distinguere: glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I, malattia da deposito denso e glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo III (1A). Raccomandazione 3.5. La diagnosi differenziale morfologica di MBPGN viene effettuata sulla base di dati di immunomorfologia e microscopia elettronica (1A). Raccomandazione 3.6. Il risultato della diagnosi differenziale morfologica dovrebbe essere l'instaurazione delle seguenti varianti patogenetiche di MBGN: immunoglobuline positive, MBGN C3 positive di tipo I o III, MBGN immunoglobuline negative, MBGN C3 positive di tipo I o III e malattia da deposito denso, immunoglobuline- e MBGN C3-negativo ( 1A). Raccomandazione 3.7. Quando si esegue uno studio immunomorfologico, è necessario considerare l'intensità della deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline A, M, G nelle strutture dei glomeruli 2+ sia con microscopia a fluorescenza che a luce ottica (in luce trasmessa) (immunoglobulina -variante positiva di MBPGN) come diagnosticamente significativo. Le rimanenti varianti dell'intensità di deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline (inferiori a 2+) devono essere considerate negative (variante immunoglobulina-negativa di MBGN) (2B). Raccomandazione 3.8. Quando si esegue uno studio immunomorfologico, è necessario considerare l'intensità della deposizione del prodotto della reazione alla frazione C3 del complemento nelle strutture dei glomeruli 2+ sia in microscopia fluorescente che ottica (in luce trasmessa) (C3- variante positiva di MBPGN) come diagnosticamente significativo. Le restanti varianti dell'intensità di deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline (inferiori a 2+) devono essere considerate negative (variante C3-negativa di MBPGN) (2B). Raccomandazione 3.9. In assenza della possibilità di analisi ultrastrutturale (microscopia elettronica), una diagnosi morfologica dovrebbe essere formulata sulla base dei dati della microscopia ottica e dell'immunomorfologia (2B). Raccomandazione Sulla base della microscopia ottica e dell'immunomorfologia, dovrebbero essere distinte tre varianti di MBGN (2B): MBGN immunoglobulina-positivo e C3-positivo; glomerulopatia C3; MBPGN immunoglobuline e C3-negativo. Raccomandazione Il termine glomerulopatia C3 si riferisce a MBGN immunoglobulina-negativo e C3-positivo, incluse 2 forme di MBGN che possono essere ulteriormente definite all'analisi ultrastrutturale come MBGN immunoglobulina-negativo, tipo I o III C3-positivo o malattia da deposito denso (1A) . Un commento. Le principali caratteristiche morfologiche alla microscopia ottica sono la proliferazione delle cellule e della sostanza fondamentale del mesangio e l'ispessimento delle pareti dei capillari (membrane basali), che spesso subiscono pseudo-scissione con la formazione di membrane basali a doppia ansa.

7 7 (il fenomeno della "linea del tram"). Il meccanismo di formazione della seconda membrana basale è associato all'interposizione (introduzione) dei processi mesangiocitari nello spazio subendoteliale, dove, in collaborazione con gli endoteliociti, producono una nuova sostanza di base della seconda membrana intracapillare situata all'interno. Oltre alla proliferazione delle cellule residenti, vi è l'infiltrazione dei glomeruli da parte di neutrofili e macrofagi (componente essudativa della risposta infiammatoria). È importante notare che la gravità dei cambiamenti proliferativi ed essudativi può variare da caso a caso. Quindi, in alcune osservazioni, questi cambiamenti possono essere di natura focale (cioè, parte dei glomeruli può rimanere intatta). Si ritiene che in questo caso si possa parlare del debutto della malattia. In altre osservazioni, notate più spesso, i cambiamenti morfologici sono diffusi. Sono stati descritti anche casi di regressione. cambiamenti diffusi in focale, ad esempio, nell'eliminazione di una causa secondaria di glomerulopatia. Nel 10% di tutti i casi di MBPGN, le mezzelune possono essere registrate in più del 50% dei glomeruli, come riflesso della gravità dell'attività della reazione proliferativo-essudativa. Di norma, in questo caso, si nota clinicamente la sindrome nefritica rapidamente progressiva (RPNS). Cambiamenti proliferativi pronunciati nel mesangio molto spesso portano alla divisione delle anse capillari glomerulari in fasci separati (lobuli), conferendo al glomerulo una struttura lobulare. In precedenza, tali modifiche erano classificate come una forma speciale di MBPGN lobulare. Oggi, la lobulazione glomerulare è considerata una delle varianti del decorso del processo patologico, che riflette la gravità della reazione proliferativa e, possibilmente, associata alla durata del decorso della MBPHN. Con ulteriore progressione, le zone di ipercellularità del mesangio vengono sostituite dalla matrice e si sviluppa la sclerosi del glomerulo. In questa fase, i cambiamenti patologici possono mimare la glomerulosclerosi diabetica nodulare. I cambiamenti nei vasi riflettono la durata e la gravità dell'ipertensione arteriosa. I cambiamenti morfologici nelle cellule dei tubuli e dell'interstizio sono generalmente significativamente pronunciati, di norma non sono correlati alle lesioni glomerulari, ma sono associati in clinica alla disfunzione renale. Una caratterizzazione più dettagliata dei cambiamenti morfologici in MBPGN è possibile solo con l'analisi ultrastrutturale, che

8 8 consente di distinguere tre tipi di MBPGN. Nel MBPGN di tipo I, la microscopia elettronica rivela depositi subendoteliali e mesangiali. Nella MBPHN di tipo II si notano depositi intramembranosi densi di elettroni, che possono conferire alla membrana un aspetto a "fascio di salsiccia" e sono presenti anche depositi mesangiali. Nel MBPH di tipo III, oltre ai depositi subendoteliali, subepiteliali (subpodocitici) (sottotipo Burkholder a), in alcuni casi si formano escrescenze vicino ai depositi subepiteliali sulla membrana basale (il quadro morfologico ricorda la nefropatia membranosa), combinato con la presenza di depositi intramembranosi (come nel tipo II MBPN), questi ultimi conferiscono alla lamina densa un aspetto irregolare (sottotipo Strife a e Anders a). Sottolineiamo che non ci sono caratteristiche morfologiche tipiche nella microscopia ottica che consentirebbero di prevedere la diagnosi di uno dei tre tipi di MBPHN nella microscopia elettronica. Inoltre, nella BPD, solo il 25% dei casi con microscopia ottica rivela segni tipici di MBPHN (descritti sopra); Al 44% viene diagnosticata una glomerulonefrite proliferativa mesangiale, al 17% una glomerulonefrite a mezzaluna, all'11% una glomerulonefrite proliferativa essudativa acuta e nel 3% dei casi i segni morfologici non possono essere classificati. Molti ricercatori attirano anche l'attenzione sull'esistenza di molti tipi di transizione nella microscopia elettronica, il che significa che anche l'analisi ultrastrutturale non garantisce una diagnosi definitiva. Ecco perché la moderna classificazione di MBPGN si basava su informazioni sull'immunopatogenesi, che possono essere giudicate dai dati di immunomorfologia (immunoistochimica) di sezioni di campioni di biopsia renale. Sulla base dell'analisi dei depositi (depositi) nella biopsia renale delle immunoglobuline e delle frazioni del complemento, vengono isolati MBPH immunoglobulina-positiva e immunoglobulina-negativa (Fig. 1). La presenza di immunoglobuline e frazione C3 del complemento indica una variante immunocomplessa di MBPGN, che è caratterizzata dall'attivazione del sistema del complemento lungo la via classica. Di conseguenza, oltre alle globuline e alle frazioni del complemento C 3 nella biopsia renale, vengono rilevate le frazioni del complemento C1 q, C 2, C 4, caratteristiche della via classica dell'attivazione del complemento. In MBPGN immunoglobulina-negativo, rilevamento reazione positiva sulla frazione C3 del complemento in assenza di frazioni

9 9 C1 q, C 2, C 4 indicheranno l'attivazione del complemento attraverso un percorso alternativo. Già sulla base di questi dati è possibile formulare una diagnosi preliminare di glomerulopatia C3-positiva o C3-glomerulopatia, che può essere ulteriormente affinata mediante microscopia elettronica come C3-MBPHN tipo I o III o malattia da deposito denso (Fig. 1 ).

10 10 Dato che nella BPD il quadro morfologico ottico-luminoso potrebbe non includere i segni caratteristici della MBPHN (vedi sopra), la diagnosi di glomerulopatia C3 è consentita, ma sottolineiamo ancora una volta che non dovrebbero esserci depositi di immunoglobuline, C1g e C4 frazioni del complemento e l'intensità di deposizione del prodotto della reazione a C 3 - la frazione del complemento dovrebbe essere almeno 2+. L'assenza di immunoglobuline nello studio immunomorfologico e una reazione negativa alla frazione del complemento C 3 (inferiore a 2+) consentiranno di diagnosticare la glomerulopatia C3 negativa. Sezione 4. Diagnosi clinica, patogenetica e di laboratorio della MBPHN Raccomandazione 4.1. Il termine MBGN idiopatico deve essere inteso come una variante positiva per immunoglobuline e complemento C3 di MBGN di tipo I o III ad eziologia sconosciuta (1A). Raccomandazione 4.2. Immunoglobuline-negative, C3-positive MBGN di tipo I o III e malattia da deposito denso sono dovute a disturbi ereditari o acquisiti nel sistema del percorso alternativo del complemento (1A). Raccomandazione 4.3. La diagnosi clinica e patologica di varie varianti di MBPHN dovrebbe includere la determinazione del livello totale del complemento sierico (CH 50), nonché delle sue frazioni nel siero del sangue: C3 e C4 (1A). Raccomandazione 4.4. Il livello normale della frazione C4 del complemento indica una via alternativa di attivazione del complemento (MBPH immunoglobulina-negativa, C3-positiva) e una diminuzione della sua concentrazione indica la via classica dell'attivazione del complemento (MBPH immunoglobulina-positiva, C3-positiva). In entrambi i casi, il livello totale del complemento sierico (CH 50) e la sua frazione C3 (1A) sono ridotti. Raccomandazione 4.5. Per un giudizio più completo sulla patogenesi dei tipi MBPH I o III negativi alle immunoglobuline, C3-positivi e della malattia da deposito denso, è necessario determinare il titolo del fattore C3-nefritico nel siero del sangue, per indagare sul livello delle proteine ​​​​regolatrici della via alternativa di attivazione del complemento: fattori H, I, B,propriadina (1A). Raccomandazione 4.6. MBPGN immunoglobuline e C3-negativo dovrebbe essere considerato come una fase riparativa del processo infiammatorio causato dal danno primario agli endoteliociti (Tabella 4) (2C). Raccomandazione 4.7. Con immunoglobulina e MBPGN C3-negativo, la concentrazione del livello totale di complemento nel siero del sangue (CH 50) e le sue frazioni (C3, C4) non cambiano (1A). Commento Immunoglobulina e complemento positivo variante MBGN tipi I e III (Fig. 1), di regola, è secondario ed è associato all'antigenemia cronica, alla circolazione di complessi autoimmuni nel sangue o alla deposizione di immunoglobuline monoclonali nel glomerulo. In casi relativamente rari, quando non è possibile stabilire la causa dell'antigenemia cronica, confermare

11 11 presenza di discrasia plasmacellulare o di un processo autoimmune, è consentita la diagnosi della forma idiopatica di MBPHN di tipo I o III. La causa dell'antigenemia cronica, di regola, è la torpida infezione virale, batterica, protozoica e di altro tipo (Tabella 3). La patogenesi dei tipi I e III di MBPHN positivi alle immunoglobuline ha caratteristiche comuni. Immunocomplessi formati nella circolazione sanguigna o in situ a causa di antigenemia cronica (infezione), o immunocomplessi circolanti nei processi autoimmuni (LES, sindrome di Sjögren, crioglobulinemia mista, ecc.), o immunocomplessi formati durante paraproteinemie (gammopatia monoclonale, malattie linfoproliferative ) si depositano nei glomeruli mesangialmente (di grandi dimensioni), subendotelialmente (di medie dimensioni) o subepitelialmente (di piccole dimensioni). Tabella 3. Cause secondarie di MBPHN positivo per immunoglobuline e C3 A. Infezioni virus dell'epatite virale B, C virus dell'immunodeficienza umana endocardite infettiva batterica ascesso setticemia shunt ventricoloatriale e ventricoloperitoneale infetti malaria protozoica schistosomiasi altro micoplasma micobatterico B. Malattie autoimmuni malattia sistemica mista pallavolo crioglobulinemia trapianto nefropatia C. Neoplasie ematologiche linfoma leucemia linfocitica MGUS* mieloma macroglobulinemia di Waldenström D. altre malattie cirrosi dei carcinomi epatici (polmoni, reni, stomaco, intestino) sarcoidosi Gli immunocomplessi attivano il complemento attraverso la via classica che coinvolge le frazioni del complemento C1q, C2, C4 c la formazione della C3-convertasi della via classica (C4bC2a), che scinde la frazione C3 nelle sottofrazioni C3a e C3b, seguita dalla formazione della C5-convertasi della via classica dell'attivazione del complemento (C4bC2aC3b) . La C5-convertasi, agendo sulla frazione del complemento C5, porta alla formazione delle sottofrazioni C5a e C5b, quest'ultima

12 12 alla fine porta alla formazione di un complesso di attacco alla membrana (MAC) (C5b-9). Le sottofrazioni del complemento C3a e C5a, agendo in modo chemiotattico, provocano un afflusso di immunocomplessi di macrofagi e neutrofili dal sangue circolante alla sede, che, a causa di citochine pro-infiammatorie ed enzimi proteolitici, provocano la formazione di una reazione essudativa-infiammatoria nel glomerulo. Le cellule residenti del glomerulo (endoteliociti, mesangiociti), in risposta al danno da citochine pro-infiammatorie e all'azione citopatica del MAC (C5b-9), rispondono con proliferazione, sintesi della sostanza di base (membrane basali, matrice mesangiale) e produzione dei fattori di crescita (fattore di crescita trasformante β1, fattore di crescita piastrinico). In definitiva, i segni morfologici si formano sotto forma di raddoppiamento delle membrane basali, proliferazione di mesangiociti e matrice mesangiale con lobulazione glomerulare e formazione di zone di sclerosi (glomeruli e tubulointerstizio). Si noti che l'MBPGN secondario nell'infezione da HCV (virus dell'epatite C - virus dell'epatite C) può avere una doppia patogenesi. In alcuni casi, può essere associato alla formazione di immunocomplessi agli antigeni del virus dell'epatite C, che inizialmente si sono depositati nel glomerulo (cioè formati in situ), in altri casi, si parla di immunocomplessi circolanti di tipo misto crioglobuline (crioglobulinemia di tipo II). Le crioglobuline miste (tipo II) nell'infezione da HCV sono immunocomplessi che precipitano nel freddo, costituiti da IgMκ-fattore reumatoide, IgG policlonali e RNA del virus dell'epatite C. La ragione principale per la formazione di crioglobuline è la formazione di un clone di cellule B in il corpo (fegato, linfonodi) sotto l'influenza del virus dell'epatite C, che sintetizza l'IgMκ monoclonale (fattore reumatoide). La presenza di crioglobulinemia mista associata all'infezione da HCV è considerata da alcuni autori come una forma subclinica di linfoma. La glomerulopatia da trapianto occupa un posto speciale tra le varianti immunoglobuline positive di MBGN. Per molto tempo, i cambiamenti patomorfologici nel rene trapiantato sono stati considerati dal punto di vista dei meccanismi del rigetto cronico del trapianto (nefropatia cronica del trapianto). Attualmente sono stati accumulati dati scientifici che consentono di distinguere la glomerulopatia da trapianto in un'unità nosologica clinica e morfologica indipendente con patogenesi immunitaria. La glomerulopatia da trapianto è

13 13 è il danno iniziale agli endoteliociti da autoanticorpi contro antigeni di classe HLA-II che sono presenti sulla membrana cellulare esterna delle cellule endoteliali. Nella fase acuta si sviluppa la cosiddetta glomerulite, caratterizzata da un danno ai capillari glomerulari che migrano dal sangue circolante, dalle cellule mononucleate e dai neutrofili. Una reazione acuta ed essudativa nel glomerulo (glomerulite) è sostituita da una fase riparativa, in cui si verifica la proliferazione e l'espansione della matrice mesangiale, si sviluppa la duplicazione delle membrane basali e il quadro morfologico al microscopio ottico diventa simile a MBPHN immunoglobulina-positivo. L'immunofluorescenza rivela la deposizione lungo le anse capillari del glomerulo della frazione del complemento C4d, il prodotto dell'attivazione del complemento lungo la via classica, tuttavia, anche l'assenza di depositi di C4d non contraddice la diagnosi di glomerulopatia da trapianto. L'eziologia della glomerulonefrite immunoglobulina-negativa, C3-positiva, definita glomerulopatia C3, è attribuita alla disregolazione della via alternativa dell'attivazione del complemento e alla formazione di MAC terminale alterata (C5b-9). Violazione fisiologia normale Un percorso alternativo per l'attivazione del complemento può essere dovuto a mutazioni nei geni di vari fattori del sistema del complemento o essere acquisito. In quest'ultimo caso, gli autoanticorpi contro i fattori regolatori dell'attivazione del complemento si formano nel corpo lungo un percorso alternativo. La struttura chimica dei depositi nella glomerulopatia C3 non è stata completamente stabilita, ma è stato riscontrato che sono costituiti da glicosaminoglicani con inclusioni della frazione del complemento C3b, i suoi prodotti di degradazione (ic3b, C3dg, C3c), nonché componenti MAC (C5b -9). Contrariamente alla via classica dell'attivazione del complemento, quando le reazioni a cascata sono innescate da immunocomplessi, la via alternativa è normalmente caratterizzata da un'attività costante e persistente di basso grado, consistente nella formazione di piccole quantità della frazione C3b, dovuta all'idrolisi spontanea del legame tioetereo della proteina C3. La frazione C3b del complemento generata in piccole quantità si lega quindi alle membrane di varie cellule, comprese le membrane dei microrganismi patogeni, che è il significato fisiologico di questa reazione. Per impedire la transizione di questa attività spontanea in una reazione incontrollata (a cascata), esiste nell'organismo un intero sistema di fattori regolatori (proteine) che agiscono a vari livelli.

14 14 reazione a cascata, specialmente durante la formazione di convertasi C3 e C5. Il fattore "H" (CFH) promuove la scomposizione della C3-convertasi formata spontaneamente della via alternativa (C3bBb) e insieme al fattore "I" (CFI) (per il quale CFH è un cofattore) porta all'inattivazione della sottofrazione C3b . Un gruppo di proteine ​​(da 1 a 5) simili al fattore H (CFHR 1-5 complement factor H related protein) è coinvolto anche nella regolazione del sistema di attivazione del complemento lungo una via alternativa nel sangue circolante (regolatori della “fase fluida” ). La loro funzione non è stata completamente studiata. Si ritiene che CFHR1 inibisca l'azione del MAC e che il meccanismo d'azione di CFHR5 sia simile all'attività regolatoria del fattore "H". La ragione per la formazione di MBPHN C3-positivo, inclusa la BPD, potrebbe essere una mutazione nel gene del fattore H. Una mutazione monogenica CFHR5 ereditata in modo autosomico dominante è la causa della nefropatia endemica cipriota, che è MBGN C3-positivo di tipo I o III. Va notato che i fattori "H" e CFHR5, agendo nel plasma sanguigno, hanno anche un tropismo per le membrane extracellulari, dove mantengono la loro attività inattivante contro la sottofrazione del complemento legata alla membrana C3b. Da questo fatto derivano diverse circostanze importanti per comprendere la patogenesi della glomerulopatia C3-positiva. È noto che la patogenesi della sindrome emolitico-uremica atipica (agus) può essere associata anche a mutazioni genetiche del fattore regolatore "H". Tuttavia, in questa malattia, la disregolazione della via alternativa di attivazione del complemento si verifica principalmente sulla superficie delle membrane cellulari degli endoteliociti, senza influenzare il sistema di attivazione del complemento nel sangue circolante. Pertanto, sebbene in rari casi sia possibile la formazione iniziale di glomerulopatia C3-positiva in α-gus, lo scenario più tipico del processo patologico in esso è il danno iniziale agli endoteliociti con la formazione di microtrombosi dei capillari glomerulari e solo dopo alcuni tempo, quando si attivano i processi riparativi (proliferativi), come risposta delle cellule residenti del glomerulo al danno endoteliale, comincia a formarsi il quadro morfologico del MBPGN (C3-negativo e senza depositi di depositi elettrodensi). CFHR5 ha un'affinità per i glicosaminoglicani e quindi, quando il gene di questo fattore (nefropatia cipriota) è mutato, si verifica l'attivazione primaria della via alternativa del complemento sulla membrana basale glomerulare. Di conseguenza, MBPHN C3-positivo è formato con subendothelial e/o

15 15 depositi subepiteliali densi di elettroni (tipo I o III). L'effetto inibitorio dei fattori "H" e CFHR5 contro C3b sulla superficie della membrana basale glomerulare forma una "protezione" fisiologica dei reni dalla glomerulonefrite immunocomplessa e spiega quei rari casi di MBGN positivo alle immunoglobuline (cioè immunocomplesso), in cui le mutazioni genetiche vengono rilevate fattore "H". La letteratura descrive anche mutazioni nei geni delle principali proteine ​​del sistema del complemento. Quindi, con una mutazione eterozigote della proteina C3, sia la proteina C3 mutante che l'allele nativo sintetizzato dal gene che non sono coinvolti nella mutazione sono presenti nel plasma sanguigno. Come risultato dell'idrolisi spontanea della proteina C3 mutante, si forma la convertasi C3, che è resistente all'azione del fattore "H", che scinde la proteina C3 sintetizzata dal gene normale, a seguito della quale i prodotti di degradazione del complemento La frazione C3 si forma in eccesso, il che innesca una reazione a cascata di attivazione del complemento lungo un percorso alternativo. Un meccanismo simile può essere alla base della reazione glomerulare di risposta sotto forma di formazione di BPD. Anche il polimorfismo genetico dei fattori del sistema del complemento, che porta a un cambiamento nella struttura delle proteine ​​e a una violazione della loro funzione, può svolgere un ruolo importante nella patogenesi della glomerulopatia C3-positiva. Va sottolineato che il sistema del complemento ha un sistema di regolazione a più stadi, e quindi non tutte le mutazioni genetiche o il polimorfismo genico si realizzano clinicamente. Nella maggior parte dei casi, l'azione combinata di fattori ambientali è necessaria per la formazione di un fenotipo geneticamente programmato. Tra tali fattori provocatori, prima di tutto, dovrebbero essere attribuite infezioni, ed eventualmente altre cause (stile di vita, alimentazione, intossicazione cronica, malattie concomitanti, ecc.). Ben noti al clinico, i casi di sinfaringite macroematuria in MBPGN, ben noti al clinico, possono servire come conferma di quanto sopra. La ragione dei disturbi acquisiti nel sistema di regolazione della via alternativa dell'attivazione del complemento è la formazione nel corpo di autoanticorpi contro le proteine ​​​​regolatrici (fattori H, B, ecc.) o contro le principali frazioni del complemento. Il più noto e più studiato è il fattore C3-nefritico (C3NeF), che è un autoanticorpo (IgG) contro la C3-convertasi (C3bBb) di una via alternativa di attivazione del complemento. Il legame di un autoanticorpo alla convertasi C3 lo rende più resistente all'azione.

16 16 proteine ​​​​regolatrici (CFH, fattore I, CFHR 1-5), che prolunga il tempo della sua circolazione nel sangue. Il risultato dell'attività non regolata della C3-convertasi è l'attivazione del complemento con un graduale esaurimento del pool della frazione C3 e una diminuzione della sua concentrazione nel plasma sanguigno. C3NeF si trova nell'86% dei pazienti con BPD e nel 49% dei pazienti con glomerulonefrite C3-positiva, ma non in tutti i pazienti questo è combinato con una diminuzione della frazione C3 del complemento, che indica l'esistenza di altri meccanismi regolatori nel corpo che contrastano C3NeF. La presenza di disregolazione della via alternativa del complemento nella BPD è stata associata a due condizioni spesso associate a questa malattia. La prima è rappresentata dalla lipodistrofia parziale acquisita, clinicamente caratterizzata da una graduale (per molti anni) perdita simmetrica di grasso sottocutaneo in direzione "cefalocaudale", a partire dal viso, dal collo, dalle braccia e dal torace. Nella fase finale, può comportare Grasso sottocutaneo arti inferiori. Si ritiene che C3NeF causi l'attivazione del complemento sulla superficie cellulare degli adipociti, che porta alla loro morte per apoptosi. La seconda condizione è caratterizzata dalla formazione di "drusen" (placche) giallo-biancastre nella membrana pigmentata della retina. Immagine visiva del fondo e decorso clinico simile alla degenerazione maculare senile della retina. Si ritiene che il principale meccanismo patogenetico di questo processo sia una violazione dell'attività regolatoria locale del fattore "H". La microscopia elettronica del materiale dell'autopsia (retina) rivela depositi densi di elettroni lungo le membrane basali dei capillari retinici. A causa della neovascolarizzazione coroidale che si sviluppa nel tempo, si verifica una graduale perdita della vista. La ragione per cui in un caso di glomerulopatia C3-positiva si forma un quadro morfologico di MBPH di tipo I o III e in un altro caso viene rilevato BPD, rimane poco chiara. Apparentemente, l'eterogeneità delle mutazioni genetiche, la localizzazione iniziale del processo e il grado di attivazione del sistema del complemento sono importanti. L'attivazione della via alternativa del complemento, come menzionato sopra, può anche essere coinvolta nei casi del meccanismo di danno del complesso immunitario primario, specialmente quando il principale processo patologico è accompagnato da polimorfismo genetico dei geni delle proteine ​​​​regolatorie (CFH, CFI). Con gammopatia monoclonale, con

17 17 che di solito formano MBGN immunoglobulina-positivo (che è caratterizzato dalla via classica dell'attivazione del complemento), è stato recentemente scoperto un diverso percorso di patogenesi. Si è scoperto che l'immunoglobulina monoclonale può agire come anticorpo contro il fattore H e altre proteine ​​regolatrici, portando alla disregolazione della via alternativa del complemento e alla formazione di glomerulopatia C3-positiva. L'eziologia del MBGN immunoglobulina e C3-negativo è la lesione primaria degli endoteliociti (microangiopatia trombotica, sindrome da ipertensione maligna, ecc.), Seguita da una fase riparativa sotto forma di alterazioni proliferative nel glomerulo, identificata dalla luce come MBGN. La microscopia elettronica in questi casi non rivela depositi densi di elettroni, e quindi non è possibile stabilire il tipo di MBPGN (Fig. 1, Tabella 4). Tabella 4 Cause di immunoglobuline e porpora trombotica trombocitopenica da MBPHN C3-negativa associata a disturbi del sistema di regolazione del complemento sindrome antifosfolipidica nefropatia da microangiopatia trombotica indotta da farmaci dopo trapianto di cellule midollo osseo nefrite da radiazioni sindrome da ipertensione maligna carenza di α-1-antitripsina anemia falciforme Morfopatogenesi della glomerulopatia C3-negativa nella maggior parte delle malattie elencate nella Tabella. 4, si riduce al danno degli endoteliociti nella fase acuta, che si manifesta con il loro gonfiore, si sviluppa la mesangiolisi, si formano trombi di fibrina nei capillari dei glomeruli. La fase acuta del danno è sostituita da una fase riparativa, caratterizzata da una risposta delle cellule residenti del glomerulo. C'è un aumento della matrice mesangiale e la proliferazione delle cellule mesangiali, compaiono le membrane basali a doppio circuito dei capillari, ad es. si forma un quadro morfologico di MBPGN.

18 18 In rari casi di anomalia genetica da deficit di α-1-antitripsina, nel fegato viene sintetizzata una proteina Z mutante che, quando entra nei glomeruli con il sangue circolante, viene polimirizzata e depositata a livello subendoteliale. I depositi di proteine ​​Z sono la causa della risposta delle cellule residenti del glomerulo, che nella fase finale porta alla formazione di un quadro morfologico di MBPHN mediante microscopia ottica. La diagnosi può essere chiarita mediante immunofluorescenza utilizzando antisieri specifici per la proteina Z. Sezione 5 Trattamento del MBGN idiopatico Linea guida 5.1. Quando si decide sulla natura della terapia patogenetica della MBPHN idiopatica, è necessario tenere conto della principale sindrome clinica e dei dati di uno studio morfologico dei campioni di biopsia renale (NG). Raccomandazione 5.2. La terapia immunosoppressiva per MBPH idiopatico è indicata solo nei casi con sindrome nefrosica, con un declino lentamente progressivo ma costante della funzionalità renale nonostante la terapia nefroprotettiva in corso, o con sindrome nefritica rapidamente progressiva (2D). Raccomandazione 5.3. Maggior parte schema ottimale La terapia immunosoppressiva per MBGNN idiopatico nella sindrome nefrosica o declino lentamente progressivo della funzione renale è l'uso di ciclofosfamide (2-2,5 mg/kg/die) o micofenolato mofetile (1,5-2 g/die) in combinazione con prednisolone (40 mg/die) giorno). giorni) secondo lo schema alternato. La durata della terapia deve essere di almeno 6 mesi (2D). Raccomandazione 5.4. Nella MBPHN idiopatica con sindrome nefritica rapidamente progressiva è indicata la plasmaferesi (3 litri di plasma per seduta 3 volte a settimana), la terapia pulsatoria con metilprednisolone (0,5-1,0 g/die per 3 giorni) e poi la terapia immunosoppressiva di mantenimento secondo lo schema ( cfr.rac 5.3) (2D). Commento Attualmente non c'è consenso sulla gestione del MBGN idiopatico positivo alle immunoglobuline. Al momento di decidere sulla natura della terapia patogenetica della MBPHN idiopatica, è necessario tenere conto della variante clinica del decorso della malattia (la principale sindrome clinica) e dei dati di uno studio morfologico dei campioni di biopsia renale. Se la sindrome urinaria isolata (UIS) o la sindrome da ematuria macroscopica ricorrente dominano nel quadro clinico, allora sono limitate alla terapia nefroprotettiva (ACE-inibitori, antagonisti dell'AT 1, statine, dieta) e si sforzano di normalizzare completamente la pressione sanguigna (non superiore a 130 /80 mm Hg.art.). Se il paziente ha proteinuria subnefrosica (meno di 3,5 g/giorno) e una diminuzione della funzionalità renale al livello di CKD 3-4, e in uno studio morfologico

19 19 sclerosi tubulo-interstiziale grave, allora possono essere prescritti anche aspirina (975 mg/die) e dipiridamolo (325 mg/die) (non ci sono prove dell'efficacia di tale terapia). Nei casi di sindrome nefrosica e progressivo deterioramento della funzionalità renale, utilizzare una combinazione di ciclofosfamide (2-2,5 mg/kg al giorno) o micofenolato mofetile (1,5-2 g/giorno) in combinazione con basse dosi di prednisolone (40 mg/giorno ) preferibilmente su un programma alternato per 6 mesi (raccomandazioni KDIGO). In BPNS con mezzelune in più del 50% dei glomeruli, si raccomanda la plasmaferesi, la terapia del polso con metilprednisolone seguita da ciclofosfamide orale in combinazione con prednisolone (vedi schema sopra). Sottolineiamo che in tutte le varianti cliniche del corso di MBPHN, vengono sempre eseguite misure per la protezione del rene. Sezione 6. Trattamento del MBPHN secondario Raccomandazione 6.1. Nelle forme secondarie di MBPGN, la direzione principale nel trattamento è la terapia della malattia di base (Tabelle 3, 4) (1A). Raccomandazione 6.2. L'uso dell'immunosoppressione nelle forme secondarie di MBGN è consentito solo nei casi con sindrome nefritica rapidamente progressiva (2B). Un commento. Nel MBGN positivo all'immunoglobulina, prima di tutto, è necessario stabilire o escludere causa secondaria malattie (Tabelle 3, 4). Nelle forme secondarie di MBPGN, la condizione principale è il trattamento della malattia di base. Ciò è particolarmente vero per le infezioni. Con MBPGN associato a HCV con CKD 1 e 2 cucchiai. indipendentemente dalla patogenesi (varianti non crioglobulinemiche o crioglobulinemiche), la prima linea di terapia è l'uso di interferone alfa pegilato e ribavirina nelle dosi abituali, tenendo conto del genotipo del virus. Con CKD 3, 4 e 5 cucchiai. (indipendentemente dalla terapia dialitica) raccomandati: interferone alfa 2a pegilato: 135 mcg per via sottocutanea una volta alla settimana o interferone alfa 2b: 1 mcg/kg per via sottocutanea una volta alla settimana. Le recenti linee guida KDIGO raccomandano di usare con cautela la ribavirina nel GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с segni pronunciati vasculite crioglobulinemica (cutanea, polmonare, glomerulonefrite con semilune), il farmaco di scelta è il rituximab (anticorpo monoclonale anti-cd-20), il cui utilizzo porta all'esaurimento del pool di B-

20 20 linfociti che producono crioglobuline (375 mg/m2 una volta alla settimana per 4 settimane). Tabella 5. Trattamento dell'infezione Epatite virale C secondo la stadiazione della CKD (KDIGO) Stadiazione della CKD Interferone a Ribavirina b 1 e 2 IFNα-2a PEGilato: 180 mcg s/c settimanale IFN-α-2b PEGilato: 1,5 mcg/kg s/w settimanali mg/giorno suddivisi in due dosi 3 e 4 IFNα-2a PEGilato: 135 mcg s.c. settimanali IFN-alfa-2b PEGilato: 1 mcg/kg s.c. settimanali s / c settimanali * rskf velocità di filtrazione glomerulare stimata, IFN - interferone; s / c per via sottocutanea. a I pazienti con genotipi 1 e 4 devono ricevere la terapia con IFN per 48 settimane se si ottiene una risposta virale/virologica precoce entro 12 settimane (riduzione >2 log del titolo del virus). I genotipi 2 e 3 devono ricevere la terapia per 24 settimane b I pazienti con genotipi 2 e 3 devono ricevere 800 mg/die negli stadi 1 e 2 della malattia renale cronica. I pazienti infetti con genotipi 1 e 4 devono ricevere mg/die negli stadi 1 e 2 della CKD * Dalla pubblicazione delle linee guida KDIGO sull'epatite C nei pazienti con CKD, istruzioni per l'uso medicinaleè stato modificato per consentire la concomitante/co-somministrazione di ribavirina in pazienti con CKD in stadio 3-5 se effetti collaterali sono minime e suscettibili di correzione. Con clearance (creatinina)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 fattori nativi). Se la causa della glomerulopatia C3-positiva sono gli autoanticorpi contro la C3-convertasi (C3NeF), i fattori regolatori H, I, ecc., allora è consigliabile iniziare il trattamento con la plasmaferesi (nella modalità di scambio plasmatico e utilizzando una soluzione sostitutiva nella forma di plasma e albumina del donatore). Inoltre, di norma, sono indicati glucocorticoidi o rituximab (bloccano la produzione di autoanticorpi). Recentemente, ci sono stati lavori sull'alta efficienza nelle varianti genetiche della glomerulopatia C3-positiva di eculizumab, che è un anticorpo monoclonale alla frazione C5 del complemento (blocca la formazione di MAC). Come è noto, eculizumab è stato originariamente proposto per il trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna e della SEU atipica. In altre varianti patogenetiche della glomerulopatia C3-negativa, le tattiche della terapia dipendono e sono determinate dalla malattia di base. Sezione 7. Previsione della raccomandazione MBPGN 7.1. Nel determinare la prognosi della MBPHN, devono essere presi in considerazione fattori clinici, di laboratorio e morfologici (Tabella 6) (2C). Commento È difficile determinare con precisione la prognosi per lo sviluppo di MBPHN, poiché negli ultimi anni le idee sulla patogenesi della malattia sono cambiate, il che rende impossibile utilizzare il "controllo storico". La sopravvivenza renale a 10 anni per MBGN positivo per immunoglobuline sembra essere del 50-60% e dipende da molti fattori (Tabella 6), il principale dei quali è la formazione di mezzelune in più del 50% dei glomeruli. Con la glomerulopatia C3, la sopravvivenza renale a 10 anni è del 30-50% (inferiore con varianti genetiche). La frequenza di glomerulonefrite ricorrente nell'innesto con MBGN positivo per immunoglobuline varia dal 18 al 50% (l'aplotipo HLA B8DR3 è un predittore prognosticamente sfavorevole). La sopravvivenza del trapianto può essere migliorata aggiungendo la ciclofosfamide alla terapia immunosoppressiva. Nella BPD, la frequenza della glomerulonefrite ricorrente varia dal 67 al 100%. Se la causa della BPD è una mutazione del gene del fattore H, la plasmaferesi e le infusioni di plasma fresco congelato sono indicate prima e dopo il trapianto di rene.

22 22 tab. 6. Predittori di prognosi infausta per la sopravvivenza renale in MBPH immunoglobulina-positivo Sindrome nefrosica clinica di genere maschile ipertensione arteriosa macroematuria nessuna remissione clinica spontanea o indotta da farmaci durante il decorso della malattia Bassi livelli di laboratorio di Hb creatinina aumento e/o diminuzione del GFR a l'insorgenza della malattia Raddoppiamento morfologico diffuso della proliferazione mesangiale basale (variante lobulare) depositi mesangiali e sclerosi cambiamenti tubulo-interstiziali pronunciati Letteratura 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Danno renale ed epatite virale cronica C// Nefrologia; v.12, 4, con Laura Sh., Fremu-Bachi V. Sindrome emolitico-uremica atipica// Nefrologia; v. 16, 2, con Ferry S. Misto crioglobulinemia// Nefrologia; v.14, 1, con Appel G.B. Glomerulonefrite membranoproliferativa - meccanismi e trattamento// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati VD, Bomback A.S. Glomerulopatia C3: cosa c'è in un nome? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Pathogenesis di C3 glomerulopatiya e riclassificazione di MPGN// Nat. rev. Nefrolo. 2012; 8: Bomback AS, Smith RJ, Barile GR et al. Eculisumab per malattia da deposito denso e glomerulonefrite C3// Clin. Marmellata. soc. Nefrolo. 2012; 7:

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La glomerulonefrite è una malattia che si verifica a causa di una natura allergica o infettiva.

Storia della malattia

Diagnosi della malattia

Alla prima visita, il paziente viene esaminato per i primi segni glomerulonefrite.

I segni visibili della glomerulonefrite includono elevato pressione arteriosa e conferma da parte del paziente del fatto che ha avuto di recente infezione o infiammazione nella regione dei reni, o potrebbe aver subito una grave ipotermia.

Poiché i reclami e quelli visibili possono essere simili ai segni della pielonefrite, lo specialista prescriverà una serie di test per un quadro più accurato della malattia.

Il medico durante l'appuntamento cerca di capire se i reclami indicano sul processo infiammatorio nei reni O è un sintomo di un'altra malattia?

Gli studi diagnostici per identificare la glomerulonefrite acuta richiedono sempre scrutinio analisi generale sangue e urina paziente. Per fare ciò, il paziente deve superare i seguenti tipi di test:

1. Analisi clinica delle urine.
2. Analisi delle urine secondo il metodo.
3. Analisi delle urine secondo il metodo Kakovsky-Addis.

Sulla base dei risultati dell'analisi, il medico determinerà la glomerulonefrite in base ai seguenti indicatori:

• oliguria, cioè una diminuzione della quantità di urina escreta dal corpo;
• proteinuria, che significa la quantità di proteine ​​nelle urine;
• ematuria, cioè la presenza di particelle di sangue nelle urine.

Innanzitutto per la presenza di glomerulonefrite indica proteinuria, che è una conseguenza della filtrazione impropria da parte dei reni. L'ematuria indica anche un danno all'apparato glomerulare, a seguito del quale le particelle di sangue entrano nelle urine.

A volte devi prendere biopsia del tessuto renale e test che rivelano una predisposizione immunologica a questa malattia.

Al fine di determinare con precisione se l'infiammazione è glomerulonefrite, il medico darà un rinvio per un'ecografia che può trovare i principali segni di questa malattia.

Tali segni includono aumento del volume renale con contorni uniformi, ispessimento delle strutture tissutali e, naturalmente, un cambiamento nella natura diffusa nei tubuli, nell'apparato glomerulare e nel tessuto connettivo.

Biopsia renale in caso di malattia

Il metodo della biopsia del tessuto renale viene utilizzato per studiare in dettaglio un piccolo frammento prelevato dal tessuto renale. Durante lo studio verrà effettuata un'analisi morfologica per identificare il fattore che ha avviato il processo infiammatorio e altri indicatori.

Questo è un metodo di esame intravitale di un organo per la presenza di un processo patologico.

Questo tipo di studio ti consente di studiare il complesso immunitario per definizione esatta forme e dimensioni, e gravità e forma della malattia nell'organismo.

Nei casi in cui la definizione di glomerulonefrite è diventata difficile o il medico non può differenziare questa malattia da un'altra, questo metodo diventa indispensabile in termini di informatività.

Esistono diversi metodi per condurre uno studio del genere. Questi includono:

1. Aprire.

Questo tipo di campionamento viene effettuato A Intervento chirurgico quando c'è la necessità di rimuovere tumori resecabili o quando c'è un solo rene. Questa procedura viene eseguita in anestesia generale. Nella maggior parte dei casi, il prelievo di un piccolo pezzo di tessuto termina senza complicazioni.

2. Biopsia in tandem con ureteroscopia.

Questo metodo viene eseguito per le persone che soffrono di urolitiasi, nonché per donne incinte e bambini. A volte viene eseguito per quei pazienti che hanno un rene artificiale.

3. Transgiugulare.

Questo tipo di ricerca viene effettuata mediante cateterizzazione della vena renale. Il medico prescrive questo tipo di campionamento nel caso in cui il paziente abbia un'evidente obesità o si verifichi una scarsa coagulazione del sangue.

4. Transcutaneo.

Questo metodo viene eseguito sotto il controllo dei raggi X, nonché degli ultrasuoni o della risonanza magnetica.

È possibile curare la glomerulonefrite in modo permanente?

La glomerulonefrite può progredire in due forme: acuto e cronico. La forma acuta è curabile, con diagnosi tempestiva e metodi di trattamento adeguati.


Se il tempo per il trattamento farmacologico è stato perso e la malattia è fluita senza intoppi forma cronica, quindi non puoi liberarti completamente di questa malattia, ma puoi mantenere il tuo corpo in uno stato in cui la malattia non può svilupparsi ulteriormente e colpire sempre più elementi renali.

In questo caso, il medico prescriverà una dieta specifica e lo dirà sull'osservanza di un regime speciale, che è in grado di salvare il paziente dalla manifestazione di una nuova ricaduta della malattia.

Se non è possibile ottenere una cura completa, il medico consiglia di seguire tutte le regole e le misure preventive stabilite per rendere i sintomi meno evidenti. A volte, con buona fortuna trattamento terapeutico raggiungere temporanea scomparsa dei sintomi.

È necessario mantenere il corpo il più a lungo possibile prima della comparsa di una nuova ricaduta.

Trattamento

Quando compare uno stadio acuto di glomerulonefrite, il paziente dovrebbe esserlo ricoverato.

Allo stesso tempo, gli verrà prescritto il riposo a letto senza fallo. Questo è importante affinché i reni siano a una certa temperatura, cioè il regime per mantenere una temperatura speciale deve essere bilanciato. Questo metodo, con ricovero tempestivo, è in grado di ottimizzare la funzione renale.

La durata media del ricovero è da due settimane a un mese, cioè fino a quando i sintomi non vengono completamente eliminati e le condizioni del paziente migliorano.

Se il medico ritiene che vi sia un'ulteriore necessità di estendere il regime ospedaliero, la durata della degenza del paziente nel reparto può essere estesa.

Medico

Se, secondo i risultati degli studi, è stato dimostrato che la malattia è causata da modo infettivo quindi al paziente vengono prescritti antibiotici da assumere.

Nella maggior parte dei casi, poche settimane prima dell'inizio fase acuta malattie, il paziente aveva un'infezione mal di gola o altra malattia. Quasi sempre, l'agente eziologico della malattia è lo streptococco β-emolitico.

Per sbarazzarsi dell'agente eziologico della malattia, al paziente vengono prescritti i seguenti farmaci:

• ampicillina;
• Penicillina;
• oxacillina;
• Ampioks con iniezione intramuscolare;
• A volte i medici prescrivono l'interferone per la glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Un evento frequente in tale malattia è l'effetto dannoso contro l'apparato glomerulare da parte dei suoi stessi anticorpi nel corpo. Ecco perché uso di immunosoppressoriè parte integrante del complesso trattamento contro la glomerulonefrite. Questi farmaci sono in grado di stabilire una reazione deprimente della risposta immunitaria.

A sviluppo rapido le malattie per il paziente sono prescritte grandi dosi di contagocce per diversi giorni. Dopo diversi giorni di somministrazione di tale farmaco, la dose viene gradualmente ridotta al livello abituale. Per tali scopi, è spesso prescritto citostatici come il prednisolone.

Il trattamento con prednisolone nelle prime fasi è prescritto da un medico nel dosaggio assegnato, anch'esso prescritto da uno specialista. Il corso di ammissione è continuato per un mese e mezzo o due. In futuro, con l'inizio del sollievo, la dose viene ridotta fino a venti milligrammi in un giorno e se i sintomi iniziano a scomparire, il farmaco può essere annullato.

Oltre a questo farmaco, i professionisti medici consigliano spesso di assumere ciclofosfamide o clorambucile al dosaggio prescritto dal medico. Professionisti medici esperti prescrivono anticoagulanti come Curantil o eparina oltre agli immunosoppressori.

La combinazione di questi fondi dovrebbe essere giustificata dalla forma della malattia e dal grado di abbandono.

Dopo che i sintomi principali si sono ritirati e nel corpo è iniziato un periodo di remissione, è consentito il mantenimento e il trattamento della glomerulonefrite. medicina tradizionale.

terapia fisica

Gli esercizi di fisioterapia nel trattamento e nella prevenzione della glomerulonefrite dovrebbero essere prescritti dallo specialista presente, tenendo conto di tutte le analisi e gli indicatori di una persona.

In questa materia, anche il dottore si concentra alla modalità attività paziente, che può essere letto, generale o reparto. Di solito, viene prescritta una serie di esercizi per una condizione stabile durante il periodo decorso acuto malattia o glomerulonefrite cronica durante il periodo di remissione.

Tali tipi di esercizi fisici vengono eseguiti con l'obiettivo di:

1. Miglioramento del flusso sanguigno ai reni e ad altri organi.
2. Ridurre la pressione sanguigna e migliorare il metabolismo nel corpo.
3. Aumenta la forza del corpo per combattere la malattia.
4. Aumentare l'efficienza.
5. Eliminazione della congestione formata nel corpo umano.
6. Creare un atteggiamento generale positivo per combattere la malattia.

Prima di procedere con l'esercizio, si consiglia di misurare il livello della pressione sanguigna e solo dopo procedere con la serie di esercizi.

Il classico complesso di terapia fisica per l'eliminazione della glomerulonefrite comprende esercizi eseguiti in posizione supina o su una sedia. L'attenzione del praticante dovrebbe essere completamente concentrata sul tempo di inspirazione ed espirazione.

Tutti i tipi di movimenti devono essere eseguiti a passo lento con ampiezza regolare. I tipi di carichi si alternano per vari gruppi muscoli, in modo da non sovraccaricare nessuno di essi con un volume eccessivo.

La durata di tali lezioni non dovrebbe durare più di mezz'ora, altrimenti può essere un effetto negativo per il paziente e causare varie complicazioni.

etnoscienza

Quando si visita il medico curante, possono essere prescritti vari infusi e decotti di erbe che influenzano favorevolmente il funzionamento del sistema renale.

• 100 grammi di noci;
• 100 grammi di fichi;
• qualche cucchiaio di miele;
• tre limoni.

Tutti gli ingredienti sono schiacciati e mescolati. La miscela viene presa all'interno tre volte al giorno un cucchiaio, di solito prima dei pasti. Questi componenti devono essere consumati fino a quando i test mostrano risultati migliori.

Ci sono decotti speciali progettati per eliminare il gonfiore e porta dentro condizione normale pressione arteriosa. Questi decotti includono la seguente ricetta:

• Il seme di lino nella quantità di quattro cucchiai viene mescolato con tre cucchiai di foglie di betulla essiccate.
• A questa miscela, devi aggiungere tre cucchiai della radice dell'erpice.
• Si consiglia di versare 0,5 litri di acqua bollente sulla miscela risultante e insistere per due ore.

L'infuso viene consumato tre volte al giorno per un terzo di bicchiere. L'effetto sarà visibile in una settimana.

Per la preparazione di infusi medicinali saranno adatte tutte le erbe con effetti antimicrobici e antinfiammatori. Queste erbe includono:

• rosa canina;
• calendula;
• erba di San Giovanni;
• olivello spinoso;
• saggio;
• achillea;
• foglie di betulla, così come i suoi boccioli;
• radice di bardana.

Le erbe possono essere preparate separatamente o combinate tra loro, ovviamente, secondo determinate ricette.

Oltre a decotti e infusi, gli esperti nel campo della medicina tradizionale raccomandano di bere il più possibile. succhi naturali principalmente da cetrioli e carote, oltre a mangiare molta frutta e verdura che possono riempire di vitamine un corpo indebolito.

Inoltre, il medico prescriverà una dieta speciale, chiamata, che rafforzerà il corpo combattendo la malattia. La regola principale della dieta è escludere dalla dieta cibi salati, affumicati e fritti. Il consumo di cibi proteici dovrebbe essere in qualche modo limitato.

L'alcol durante il periodo di trattamento è proibito, così come il caffè.

Prevenzione delle malattie

Per evitare ulteriori sviluppi malattia e il suo passaggio a una forma cronica, è necessario aderire cibo dietetico e completamente rinunciare alle bevande alcoliche.

Se una persona lavora in un impianto chimico o è impegnata in altre attività in cui può essere minacciata dall'azione dei metalli pesanti, deve proteggere il proprio corpo dagli effetti dannosi o cambiare professione.

Se la glomerulonefrite è passata allo stadio, allora è necessario fare ogni sforzo per farlo evitare recidive malattia. È necessario essere vaccinati secondo il calendario stabilito dallo specialista, nonché mantenere la calma dal punto di vista psicologico e fisico.

L'esame regolare nell'ufficio di uno specialista proteggerà il corpo da una nuova manifestazione della malattia. La regola principale è impedire la penetrazione di batteri nel corpo umano. È necessario rifiutarsi di lavorare in una stanza umida o attività associate al sollevamento pesi.

Il paziente deve seguire una dieta terapeutica e riempire il corpo di vitamine. Preferibilmente almeno una volta all'anno trattamento Spa.

Un urologo ti dirà di più sulle cause dello sviluppo della malattia in un video: