Lesione cerebrale traumatica combinata: classificazione, diagnosi e statistiche. Lesione craniocerebrale combinata - trattamento delle lesioni combinate Disposizioni di base che determinano le tattiche chirurgiche

Parole chiave

grave trauma cranico concomitante/ fattori di rischio / previsione di esito. / grave trauma cranico concomitante/ fattori di rischio / prognosi degli esiti.

annotazione articolo scientifico di medicina clinica, autore di lavori scientifici - I.T. Ydyrysov, A.Y. Muratov

La lesione cerebrale traumatica combinata (TBI) rappresenta il 43-68% nella struttura delle lesioni combinate ed è osservata nel 23-63% dei pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (TBI). Viene presentata un'analisi retrospettiva dell'impatto dei dati ottenuti durante l'esame clinico e strumentale sull'esito del trattamento chirurgico in 136 pazienti con trauma cranico grave. I fattori di rischio extracranici per lo sviluppo di un esito sfavorevole nei pazienti con trauma cranico erano: la gravità della lesione concomitante di 40 o più punti sulla scala ISS, la presenza di lesioni extracraniche multiple, lesione spinale vertebrale o trauma degli organi addominali, il età delle vittime oltre i 70 anni, presenza di episodi di ipossia e ipotensione arteriosa sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio. I fattori di rischio intracranici erano: la depressione del livello di veglia fino allo stupore e al coma, la presenza di reazioni motorie patologiche in risposta a uno stimolo doloroso o ipotensione muscolare diffusa, lo stadio di sviluppo della sindrome da lussazione a livello del mesencefalo e del ponte. La mortalità postoperatoria nei pazienti con trauma cranico è stata del 46,8%.

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Una valutazione del significato prognostico dei fattori di rischio per esito sfavorevole in pazienti con trauma cranico concomitante (CHI). Gli Autori hanno presentato l'analisi retrospettiva dei dati dell'esame clinico e strumentale e degli esiti del trattamento chirurgico di 136 pazienti operati con grave trauma cranico. È stata effettuata l'analisi retrospettiva dell'influenza di diversi fattori, ricevuti durante l'esame clinico e strumentale dei pazienti, sui risultati del trattamento chirurgico nei pazienti con CHI grave. I fattori di rischio extracranici per esito sfavorevole erano i seguenti: gravità del trauma concomitante 40 punteggi e più secondo la scala ISS, presenza di lesioni extracraniche multiple, presenza di trauma spinale o trauma degli organi della cavità addominale, pazienti di età superiore a 70 anni, periodi di ipossia e ipotonia arteriosa, sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio. I fattori di rischio intracranici erano i seguenti: spoor e coma, movimenti patologici nella risposta alla stimolazione del dolore o ipotonia muscolare diffusa, stadio della sindrome da lussazione cerebrale a livello del mesencefalo e del ponte. La mortalità postoperatoria tra i pazienti con CHI grave è stata del 46,8%.

Il testo del lavoro scientifico sul tema "Grave lesione craniocerebrale concomitante: caratteristiche della diagnosi e del trattamento"

M.N. KHANOVA, E.N. MAJIDOVA

Istituto medico pediatrico di Tashkent

SEGNI CARATTERISTICI DELLE MANIFESTAZIONI NON MOTORIE DELLA MALATTIA PARKINSON

Riprendi: questo articolo si basa sui dati di un sondaggio condotto su 58 pazienti con malattia di Parkinson. In questo gruppo di pazienti sono state analizzate le manifestazioni non motorizzate della malattia. È stato riscontrato che ansia e depressione, affaticamento, disturbi autonomici soprasegmentali, disturbi del sonno naturalmente registrato in pazienti affetti da malattia di Parkinson. L'intensità di queste sindromi dipende dallo stadio della malattia di Parkinson e dalla sua progressione.

Parole chiave: sintomi non motori della malattia di Parkinson, disturbi cognitivi, sintomi domotornye della malattia di Parkinson, disturbi del movimento.

UDC 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

ESSO. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

Stato del Kirghizistan Accademia medica loro. I.K. Akhunbaeva, Dipartimento di Neurochirurgia. Bishkek, Kirghizistan

LESIONI CRANIO-CERVICALI COMBINATE GRAVI: CARATTERISTICHE DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO

La lesione cerebrale traumatica combinata (TBI) rappresenta il 43-68% nella struttura delle lesioni combinate ed è osservata nel 23-63% dei pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (TBI).

Viene presentata un'analisi retrospettiva dell'impatto dei dati ottenuti durante l'esame clinico e strumentale sull'esito del trattamento chirurgico in 136 pazienti con trauma cranico grave.

I fattori di rischio extracranici per lo sviluppo di un esito sfavorevole nei pazienti con trauma cranico erano: la gravità della lesione concomitante di 40 o più punti sulla scala ISS, la presenza di lesioni extracraniche multiple, lesione spinale vertebrale o trauma degli organi addominali, il età delle vittime oltre i 70 anni, presenza di episodi di ipossia e ipotensione arteriosa sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio. I fattori di rischio intracranici erano: la depressione del livello di veglia fino allo stupore e al coma, la presenza di reazioni motorie patologiche in risposta a uno stimolo doloroso o ipotensione muscolare diffusa, lo stadio di sviluppo della sindrome da lussazione a livello del mesencefalo e del ponte. La mortalità postoperatoria nei pazienti con trauma cranico è stata del 46,8%.

Parole chiave: grave trauma cranico concomitante, fattori di rischio, prognosi dell'esito.

Rilevanza. La mortalità nel trauma cranico raggiunge il 35% e in lesioni combinate estremamente gravi (ad esempio, traumi al sistema muscolo-scheletrico in combinazione con danni agli organi parenchimali e trauma cranico grave), in particolare con sanguinamento massiccio, raggiunge il 90-100%. Una grande quantità di patologia extracranica e grave TBI causa alto livello mortalità e disabilità nei pazienti con trauma cranico. La lesione cerebrale traumatica combinata (TBI) è del 43-68% nella struttura delle lesioni combinate ed è osservata nel 2363% dei pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (TBI).

In questo studio, il volume del focus intracranico del danno cerebrale era un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di un esito sfavorevole nei pazienti con trauma cranico. È stato notato che nelle vittime con piccoli volumi di ematomi (fino a 50 cm3), la letalità era minima - 30,3%. Con un volume della lesione da 50 a 90 cm3, il numero di esiti avversi è stato del 41%. La più alta letalità è stata osservata nei pazienti con volume dell'ematoma superiore a 90 cm3 - 67,7%.

Con cilindrata crescente strutture medie secondo i dati CT, il numero di esiti avversi nei pazienti con trauma cranico è aumentato. Quindi, con una lussazione laterale da 0 a 5 mm, il tasso di mortalità era del 36,8%, da 6 a 10 mm - 48,1%, da 11 a 15 mm - 54,3%, da 16 a 20 mm - 75%. Tutti i pazienti con lussazione laterale superiore a 20 mm sono deceduti.

Nei pazienti con trauma cranico è stata riscontrata una relazione statisticamente significativa tra l'esito del trattamento e il grado di deformazione delle cisterne basali. In assenza di dislocazione assiale, la letalità era del 23,2%, con un lieve grado di compressione delle cisterne basali - 42,3%, con un grado pronunciato - 54,4%. Il maggior numero di esiti avversi è stato osservato in assenza di visualizzazione delle cisterne della base del cervello (grado approssimativo di dislocazione assiale - 76,4%.

Il grado di collasso dei ventricoli cerebrali durante l'edema o lo spostamento dovuto al processo volumetrico intracranico è stato valutato utilizzando il valore della seconda IVC (%). I risultati sono stati confrontati con le norme di età. C'era una relazione inversa tra l'esito del trattamento nei pazienti con trauma cranico e il valore di VCC-2. Con una diminuzione del valore di VKK-2, il numero di esiti funzionali sfavorevoli e scarsi è aumentato. La letalità più alta è stata osservata quando il valore di VKK-2 era inferiore all'8% - 65,7%, nonché nei casi in cui il valore di VKK-2 non poteva essere calcolato a causa della pronunciata compressione e deformazione del sistema ventricolare - 78% .

È stato notato che nei pazienti con trauma cranico in caso di edema e gonfiore della sostanza cerebrale durante l'intervento chirurgico, vi è un aumento del numero di decessi. Secondo i nostri dati, anche la presenza di edema cerebrale durante l'intervento ha peggiorato significativamente gli esiti del trattamento. In assenza di edema cerebrale intraoperatorio, la mortalità è stata del 40,5%, in sua presenza è raddoppiata al 77,8%.

Complicazioni nel periodo postoperatorio sviluppate nel 67

(41,5%) pazienti. Le complicanze più comuni sono state polmonite - in 19 (33,5%) pazienti, meningite - in 5 (8,8%) e disturbi trofici (piaghe da decubito) - in 3 (4,4%). Conclusioni. Le principali cause di morte sono edema, lussazione cerebrale e polmonite. I fattori di rischio intracranici erano la depressione del livello di veglia fino allo stupore e al coma, la presenza di disturbi oculomotori nello stato neurologico al momento del ricovero, anisocoria o midriasi bilaterale, disturbi motori patologici

reazioni in risposta a uno stimolo doloroso o ipotensione muscolare diffusa, lo stadio di sviluppo della sindrome da lussazione a livello del mesencefalo e del ponte, il volume del focus del danno cerebrale è superiore a 90 cm3, la lussazione laterale è superiore a 10 mm, il grado pronunciato e approssimativo di dislocazione assiale, il valore di VKK-2 è inferiore all'8% o l'incapacità di determinare il valore di ICH, la presenza di edema cerebrale durante l'intervento chirurgico. La mortalità postoperatoria nei pazienti con trauma cranico è stata del 46,8%.

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ESSO. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

I.K. Akhunbaev atyndagy Tsyrgyzmemlekett!kaccademia di medicina, dipartimento di neurochirurgia.

Bishkek Tsalasy, Kirghizistan

AUYR DEREZHEL1 B1RLESKEN BAS-MI ZHARADTY: DIAGNOSTICA DI JENE EMDEU EREKSHEL1KTER1

Tuish: B1rlesken bas-mi zharakaty (BBMZH) b1rlesken zharakattardyts 43-68% kuraydy zhene auyr bas-mi zharakatymen (BMZH) 2363% Baikalada science starda.

Auyr BBMZH 136 naukasta surgerylyk em akyrina clinica-aspaptyk zertteu kezshde alyngan retrospettiva taldau netizelershsch eser etu1 bershgen.

ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне ipotensione arteriosa ker1shster1 bar, otadan keshnp kezetsde askynular damui. Bas suyek ¡shtk kaush factorlars: sopor men mosquito deshnp sergektsh detsgeshnsch tezhelu aura ttrken, schrpshke pathologylyk kimylmen zhauap nemese diffonde bulshyk et hypotension, ortatsgy mi nemese keshr detsgeshnde dislocationlyk damu keseshch sindrome. BBSJ zardap shekkenderde otadan cachenp letaldtk 46.8% curada. Tuishch^ svzder: auyr bas-mi zharakaty, kaush factorlary, akyrynyts bolzhama.

I. T. YDYRYSOV, A. Y. MURATOV

Accademia medica statale del Kirghizistan n.d. IK Akhunbaev, Dpt. di Neurochirurgia. Bishkek, Kirghizistan

LESIONI CERVELLOSE COMBINATE GRAVI: PECULIARITÀ DI DIAGNOSTICA E GESTIONE

Riepilogo: una valutazione del significato prognostico dei fattori di rischio per esito sfavorevole in pazienti con trauma cranico concomitante (CHI). Gli Autori hanno presentato l'analisi retrospettiva dei dati dell'esame clinico e strumentale e degli esiti del trattamento chirurgico di 136 pazienti operati con grave trauma cranico. È stata effettuata l'analisi retrospettiva dell'influenza di diversi fattori, ricevuti durante l'esame clinico e strumentale dei pazienti, sui risultati del trattamento chirurgico nei pazienti con CHI grave.

I fattori di rischio extracranici per esito sfavorevole erano i seguenti: gravità del trauma concomitante 40 punteggi e più secondo la scala ISS, presenza di lesioni extracraniche multiple, presenza di trauma spinale o trauma degli organi della cavità addominale, pazienti di età superiore a 70 anni, periodi di ipossia e ipotonia arteriosa, sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio. I fattori di rischio intracranici erano i seguenti: spoor e coma, movimenti patologici nella risposta alla stimolazione del dolore o ipotonia muscolare diffusa, stadio della sindrome da lussazione cerebrale a livello del mesencefalo e del ponte. La mortalità postoperatoria tra i pazienti con CHI grave è stata del 46,8%. Parole chiave: grave trauma cranico concomitante, fattori di rischio, prognosi degli esiti.

UDC 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185

KB YRYSOV, A.T. SHAMSIEV

Kirghizistan State Medical Academy, Dipartimento di Neurochirurgia. Bishkek, Kirghizistan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL VIII NEURO NERVOSO CON ACCESSO RETROSIGMOIDEO

Viene presentata un'analisi dei risultati del trattamento e delle complicanze in 120 pazienti con neurinomi dell'VIII nervo. Sono stati valutati gli stati preoperatori e postoperatori e sono stati raccolti dati radiologici e operativi in 120 pazienti sottoposti a 125 interventi con asportazione di neurinomi dell'VIII nervo. Utilizzando l'approccio retrosigmoideo suboccipitale, 109 tumori sono stati completamente asportati; in 16 casi, la rimozione parziale del tumore è stata eseguita in pazienti gravemente malati per decomprimere il tronco encefalico o per preservare l'udito in un orecchio udente. Le complicanze postoperatorie includevano ematomi nel 2,2% delle lesioni, fistole liquorali nel 9,2%, idrocefalo nel 2,3%, meningite batterica nell'1,2% e revisioni della ferita postoperatoria nell'1,1%. Gli attuali trattamenti con resezione completa del tumore, con disabilità ridotta, sono ben raggiunti dall'approccio retrosigmoideo suboccipitale. Parole chiave: Neurinoma dell'VIII nervo, nervi cranici caudali, nervo facciale, accesso suboccipitale, complicanze.

Introduzione. Tutto attualmente esistente accesso in linea, come suboccipitale, translabirintico e subtemporale, e le loro modificazioni, hanno le loro indicazioni. L'obiettivo principale del trattamento dei neurinomi dell'VIII nervo è la completezza della resezione e la conservazione del nervo facciale. Acquisendo competenze ed esperienza, i neurochirurghi possono progettare e sviluppare questi approcci secondo standard elevati con una sicurezza ottimale del paziente in termini di mortalità e disabilità. Lo scopo di questo lavoro: Analisi degli esiti e delle complicanze postoperatorie nella chirurgia dei neurinomi dell'VIII nervo. Pazienti e metodi. Negli ultimi 10 anni, l'approccio suboccipitale è stato utilizzato di routine per tutti i tipi di neurinomi del nervo VIII nella nostra clinica. Sulla base di 120 casi di neurinomi dell'VIII nervo, viene fornita un'analisi clinica dei dati ottenuti. Abbiamo rimosso 125 neurinomi dell'VIII nervo in 120 pazienti utilizzando l'approccio retrosigmoideo suboccipitale. 10 pazienti avevano neurofibromatosi-2 (NF-2) e quindi 10 tumori bilaterali sono stati rimossi durante l'operazione in questi pazienti. 110 pazienti non avevano neurofibromatosi (NF-2) e sono stati operati solo unilateralmente. Tutti i pazienti sono stati preparati per operazione da attento esame clinico, compreso otorinolaringoiatria; tomografia computerizzata (finestra ossea), tomografia computerizzata con mezzo di contrasto o risonanza magnetica per immagini (MRI) con mezzo di contrasto e radiografia funzionale delle vertebre cervicali. La posizione dei pazienti durante l'operazione differiva in quanto la testa si inclinava e girava solo leggermente sotto il controllo neurofisiologico.

Trattamento postoperatorio inclusa una media di 1 giorno di degenza nel reparto di terapia intensiva. E dopo, è iniziata la mobilitazione del paziente

supporto fisioterapico. Il controllo audiometrico è stato effettuato 1 settimana dopo l'operazione e il paziente è stato dimesso dall'ospedale in media 8-14 giorni. Alla dimissione è stata eseguita una visita neurologica. I pazienti con paresi e ricostruzione del nervo facciale sono stati controllati dopo 3-6 mesi.

Sono stati eseguiti studi clinici, otorinolaringoiatrici, MRI o TC con mezzo di contrasto a distanza di 1, 2 e 5 anni dopo l'intervento chirurgico. Ogni 3-6 mesi sono stati visitati anche pazienti con particolari problemi di udito.

Le dimensioni del tumore sono state misurate tenendo conto dell'estensione intra ed extrameatale del tumore; I tumori più grandi di 30 x 20 mm sono stati considerati grandi e i tumori inferiori a 30 x 20 mm sono stati considerati piccoli. L'estensione del tumore è stata descritta come segue: Classe T1, puramente intrameatale; Classe T2, intra ed extrameatale; Classe T3a, riempimento della cisterna pontocerebellare; Classe T3b che raggiunge il tronco encefalico; Classe T4a, che comprime il tronco cerebrale; Classe T4b, che comprime grossolanamente il tronco encefalico e comprime il ventricolo IV. Risultati. Frequenza operativa. 7 pazienti sono già stati operati in altre cliniche, 3 pazienti sono stati sottoposti a resezione subtotale del tumore e 4 pazienti sono stati sottoposti a biopsia. Tutto questo è stato fatto prima di entrare nella nostra clinica.

Operazioni radicali. In 109 casi, la resezione del tumore è stata totale. La rimozione totale parziale è stata eseguita in 16 casi, poiché è emersa la conservazione della vita dei pazienti in 2 casi e la conservazione dell'udito in 3 casi. In 10 casi, la decompressione del tronco cerebrale è stata eseguita in 6 pazienti anziani e gravemente disabili, in 3 pazienti con neurofibromatosi NF-2, la resezione tumorale bilaterale è stata eseguita in 1 paziente e la resezione monolaterale è stata eseguita in 2 pazienti. Per esposizione

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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRANIOFACCIALI

La frequenza di combinazione di trauma cranico con lesioni dello scheletro facciale è di circa il 6-7% di tutti i tipi di lesioni e del 34% tra trauma cranico combinato, ad es. tali lesioni sono abbastanza frequenti, a causa della vicinanza anatomica del cervello e del cranio facciale. La causa principale delle lesioni craniofacciali è il danno da traffico stradale (59%). Le più gravi e frequenti sono le lesioni fronto-facciali. Sia un neurochirurgo che un dentista dovrebbero essere coinvolti nel trattamento di tali pazienti.

Per trauma fronto-facciale si intendono lesioni accompagnate da fratture dell'osso frontale, delle ossa della fossa cranica anteriore, dell'osso etmoide, delle ossa nasali, Superficie superiore orbite e varie fratture della mascella superiore e delle ossa del naso. Di norma, le fratture delle ossa del cranio si verificano nel sito di applicazione della forza traumatica. La stragrande maggioranza delle lesioni fronto-facciali si verifica anche quando la forza viene applicata a quest'area. Secondo le nostre osservazioni, in circa l'1,5% dei casi, le fratture dell'osso etmoide o della superficie superiore dell'orbita si verificano con un colpo alla corona e nello 0,3-0,5% - alla parte posteriore della testa. Con ferite da arma da fuoco al cranio, quando un proiettile attraversa lo scheletro facciale, nella regione dei seni mascellari, e il naso, possono verificarsi danni estesi al tetto dell'orbita sia sul lato della ferita che sul lato opposto .

In questo caso può verificarsi un significativo ematoma retrobulbare, che è clinicamente accompagnato da esoftalmo e spesso diminuzione della vista o addirittura atrofia dell'occhio. Le fratture etmoidali possono verificarsi anche con ferite esplosive, a causa di un forte calo della pressione atmosferica nella zona di esplosione.

Il quadro clinico delle ferite craniofacciali ha una serie di caratteristiche.

Sì, fratture osso frontale E mascella superiore di solito c'è un ampio gonfiore del viso e della testa. Questo edema può essere così pronunciato da creare una reale difficoltà o addirittura l'impossibilità di esaminare gli occhi della vittima. E un tale esame è necessario per stabilire una lesione oculare e identificare i sintomi neurologici di danno al tronco encefalico o al cervelletto (nistagmo, esoftalmo, anisocoria, ecc.).

Nel 1996, abbiamo osservato un paziente che alla fine è morto per il continuo sanguinamento dal naso (a causa di una frattura delle ossa del naso). La legatura dell'arteria carotide interna da un lato in questi casi è praticamente inefficace ed estremamente pericolosa. La legatura delle arterie carotidi interne su entrambi i lati finisce quasi sempre con la morte della vittima.

Le fratture diffuse delle ossa della mascella superiore (For-2, For-3) provocano shock in quasi il 50% delle vittime. E con una frattura dell'osso frontale, del suo arco e della sua base, in combinazione con fratture delle ossa della mascella superiore e del naso, nel 31% dei pazienti si verifica macro o microliquorrea. Lo sviluppo della liquorrea indica che il danno esistente al cranio si riferisce alla penetrazione. In questo caso, esiste una vera minaccia di meningite purulenta.

Attualmente utilizza antibiotici ultima generazione il numero di meningiti nella liquorrea acuta, rispetto agli anni '70, è diminuito ed è del 53,1%. Allo stesso tempo, nel 23,2% la meningite si sviluppa una volta e nel 76,8% ripetutamente. La cura della meningite non indica che la causa del suo verificarsi sia stata eliminata. Continua ad esserci una reale minaccia del suo ri-sviluppo. Inoltre, più a lungo c'è la liquorrea, più spesso si verifica la meningite ricorrente. Le caratteristiche del corso e il trattamento dei liquorsi, la prevenzione e il trattamento della meningite purulenta saranno descritte separatamente.

Secondo il grado di aumento del rischio di liquorrea, le fratture sono organizzate come segue: fratture dell'osso etmoide, fratture della mascella superiore come For-3, For-2, fratture delle ossa del naso, frattura del Per-1 tipo. Con una frattura For-1, la linea di frattura corre orizzontalmente sopra i processi alveolari, attraversa i seni mascellari (Haimar), il setto nasale e le estremità dei processi pterigoidei (Fig. 25-11). Con una frattura completa, questo intero conglomerato di processi scende verso il basso.

Riso. 25-11 Linee (tipi) di fratture della mascella superiore. Spiegazione nel testo.

In una frattura Fore-2, la linea di frattura passa attraverso la base del naso, attraversa la parete mediale dell'orbita e quindi scende verso il basso tra l'osso zigomatico e il rigonfiamento zigomatico. Posteriormente, la frattura passa attraverso il setto nasale e alla base dei processi pterigoidei.

Con una frattura For-3, la linea di frattura passa attraverso la radice del naso, trasversalmente attraverso entrambe le orbite, i bordi delle orbite e attraverso gli archi delle ossa zigomatiche. Con una tale frattura, si nota la mobilità del frammento rotto della mascella superiore insieme alle ossa zigomatiche. Seguendo il movimento di questo frammento, si muovono anche i bulbi oculari, il che non è il caso di una frattura For-2.

Produci solo craniogrammi in 2 proiezioni reciprocamente perpendicolari. Dopo l'eliminazione di una condizione grave, di solito nei giorni 10-15 di SCCT, vengono eseguiti studi radiografici chiarificatori (secondo indicazioni, immagini di contatto del cranio, immagini in proiezioni oblique, tomografia della fossa cranica anteriore, ecc.)

Trattamento

Il primo soccorso consiste nell'eliminare o prevenire i disturbi respiratori, interrompere l'emorragia e condurre misure anti-shock. Le misure anti-shock includono anche la fissazione di una mascella inferiore e superiore rotta, che si ottiene applicando stecche di Limberg o Zbarzh. Prima della rimozione della vittima dallo shock, il trattamento chirurgico primario delle ferite è inaccettabile. Possono essere eseguite solo le operazioni del piano di rianimazione. Pertanto, in una condizione grave del paziente nei primi 1-3 giorni, la fissazione della mascella superiore viene eseguita con stecche-cucchiai. All'uscita del paziente da una condizione grave, viene eseguita la sua fissazione finale.

Se il paziente è stato operato o non è esclusa un'operazione sul cranio cerebrale, tale fissazione non può essere utilizzata, poiché interferirà sia con l'operazione imminente che con le medicazioni. Quindi la fissazione viene eseguita con il metodo craniomascellare. Per fare ciò, nella regione frontale-temporale, vengono posizionati 2 fori di fresatura a una distanza di 0,5-1,0 cm l'uno dall'altro, il "ponte" tra questi fori funge da supporto per il filo di legatura tirato sotto di esso. L'estremità distale del filo viene fatta passare sotto il muscolo temporale e l'arco zigomatico nella bocca della vittima a livello del 7° dente. Sui denti viene posta una stecca di filo metallico, alla quale viene fissata la legatura inserita in bocca. Con fratture del tipo For-3, tale manipolazione viene eseguita su entrambi i lati.

Le lesioni fronto-facciali possono essere accompagnate da danni al nervo ottico. Secondo la letteratura, la frequenza di tali lesioni varia dallo 0,5 al 5% di tutti i casi di trauma cranico. Secondo i nostri dati, oltre 30.000 osservazioni di vittime con trauma cranico, i danni al nervo ottico sono molto meno comuni e ammontano a centesimi di punto percentuale. Quando il nervo ottico è danneggiato, di solito si verifica immediatamente un danno visivo. Con lo sviluppo di un ematoma strobulbare, la disabilità visiva può manifestarsi gradualmente, aumentare e quindi regredire in una certa misura o completamente, oppure la vista si perde completamente.

A causa di queste circostanze, la diagnosi di danno al nervo ottico viene ritardata fino al momento in cui le condizioni del paziente si stabilizzano. A quel tempo Intervento chirurgico dalla decompressione del nervo ottico è già tardiva. Tuttavia, anche in quei casi isolati in cui siamo stati in grado di estrarre un frammento della parete orbitale dal nervo ottico ferito 1-2 giorni dopo la lesione, l'operazione è stata inefficace.

Si ritiene che in vari momenti dopo il trauma cranico, l'uso della stimolazione elettrica transcutanea dei nervi ottici danneggiati possa migliorare la funzione visiva nel 65% dei pazienti. Abbiamo utilizzato la stimolazione del nervo ottico transcutaneo in più di 100 pazienti operati per aracnoidite optochiasmica e in singoli pazienti dopo danno ai nervi ottici. Non possiamo dire nulla di preciso sull'efficacia di questa tecnica.

Con una frattura delle pareti delle cavità aeree (seno principale, labirinto etmoidale, seno frontale, cellule delle piramidi delle ossa temporali), può verificarsi pneumocefalo traumatico, che è un segno assoluto di danno penetrante al cranio.

Sanguinamento da ossa danneggiate e ferite dei tessuti molli del cranio del viso e del cervello, liquorrea, aumento della separazione di muco e saliva nell'orofaringe e nel rinofaringe, vomito, rappresentano una minaccia di aspirazione o sono accompagnati da esso. Ciò richiede misure preventive e terapeutiche immediate. L'intubazione in questi pazienti è difficile e talvolta impossibile. Fermare il sanguinamento dal naso, dalla mascella e dalla base del cranio può essere abbastanza difficile (vedi sopra).

La particolarità del quadro clinico è completata dal trauma dei poli dei lobi frontali del cervello che spesso si verifica con tali lesioni. Ciò lascia la sua impronta sul comportamento del paziente e rende molto difficile curarlo e prendersi cura di lui. In futuro, questo può portare a cambiamenti di personalità astenoipocondriaci o astenoapatici.

Per escludere un ematoma intracranico traumatico acuto, un paziente con una lesione craniofacciale combinata deve essere esaminato allo stesso modo di un paziente con un trauma cranico isolato.

DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRANIO-CERVICALI ASSOCIATE A FRATTURE DEGLI ARTI E DEL PELVICO

Disposizioni generali

Al momento del ricovero in ospedale, il sanguinamento nel sito della frattura di solito si interrompe spontaneamente. Rimuovere tali vittime dallo shock è più facile che con una combinazione di trauma cranico con danni agli organi interni sullo sfondo di sanguinamento in corso. Pertanto, sembrerebbe che l'intervento chirurgico sulle ossa rotte degli arti possa essere posticipato per molto tempo (2-3-4 settimane). Tuttavia, per i risultati del trattamento di tali vittime Grande importanza avere interventi chirurgici precoci (durante i primi 3 giorni) su arti rotti (osteosintesi in vari modi). Ciò è dovuto al fatto che dopo 3 giorni dal momento dell'infortunio, tra le cause di mortalità (ad eccezione di edema e lussazione cerebrale), sono in aumento le polmoniti (37,9%) e l'insufficienza cardiovascolare (13,7%), che dopo 3- x giorni dal momento dell'infortunio, la causa di mortalità è già nel 72,7% dei pazienti (su tutti i morti).

Per la prevenzione e la cura di trauma cranico, disturbi trofici, insufficienza cardiovascolare e, soprattutto, polmonite, la mobilità del paziente all'interno del letto è di grande importanza. La polmonite in tali pazienti si sviluppa principalmente a seguito di ventilazione meccanica, precedente aspirazione o origine ipostatica. L'influenza delle masse aspirate sullo sviluppo del processo infiammatorio rimane anche con un'igiene tempestiva e completa dell'albero tracheobronchiale.

Un potente fattore nella prevenzione e nel trattamento dei disturbi trofici, dell'insufficienza cardiovascolare (ad eccezione del trattamento farmacologico) in tali pazienti è manuale e vibromassaggio, esercizi di fisioterapia (attivi e passivi). Il complesso di esercizi di fisioterapia è in grado di ridurre del 10% o più il numero di vittime in cui la CBI è stata complicata dalla polmonite.

Per broncoscopia, esercizi terapeutici intensivi, punture lombari, massaggio vibratorio Petto e la schiena ha bisogno della labilità della vittima a letto. Massicci calchi in gesso, soprattutto con vari "montanti" sotto forma di travi orizzontali intonacate, in particolare la trazione scheletrica, che viene applicata per fratture del femore o della parte inferiore della gamba, limitano nettamente la libertà della vittima a letto, gli impediscono di accendersi lati. Tutto ciò rende difficile l'attuazione di una serie di misure terapeutiche e preventive e di cure igieniche di routine.

Ciò si riflette nello sviluppo della polmonite.

Pertanto, nel gruppo di pazienti (102 persone) che sono stati trattati in modo conservativo (trazione scheletrica) e la cui mobilità era gravemente limitata, la polmonite si è sviluppata in 23 (22,5%). Nel gruppo di pazienti sottoposti a osteosintesi precoce (15 persone), nessuno di loro ha sviluppato polmonite (significativo R
La combinazione di trauma cranico con fratture degli arti complica il decorso e impedisce il trattamento attivo sia del trauma cranico stesso che delle fratture delle ossa degli arti. Pertanto, l'eccitazione motoria a seguito di TBI non solo aumenta l'ipossia cerebrale e ne aumenta l'edema, ma può portare alla transizione di una frattura chiusa in una aperta, una frattura non complicata in una complicata (lesione secondaria al nervo periferico, lesione da frammenti ossei di vasi sanguigni, presenza di interposizione muscolare, ecc.). Pertanto, un infortunio ne colpisce un altro, complicandone il decorso.

Scelta del metodo di fissazione delle fratture degli arti

Se con una lesione isolata nel determinare le indicazioni per trattamento chirurgico gli arti fratturati sono giocati da fattori locali (tipo di frattura, sua posizione, ecc.) e dalle condizioni generali del corpo, quindi con una lesione combinata, anche le indicazioni per l'intervento chirurgico sono influenzate dal trauma cranico - la sua natura, la gravità del paziente condizione, lo stato delle funzioni vitali della vittima. Inoltre, alla fissazione stessa vengono imposti alcuni requisiti: tale fissazione deve essere molto forte e non essere disturbata quando la vittima è irrequieta (l'irrequietezza motoria stessa è un'indicazione, non una controindicazione all'intervento di osteosintesi).

Razionale è la fissazione intramidollare delle ossa tubolari con un'asta di metallo. L'osteosintesi intramidollare dopo shock ipovolemico corretto causa solo uno stress polmonare temporaneo. Pertanto, l'osteosintesi endomidollare primaria delle ossa lunghe in pazienti con traumi multipli senza danni polmonari può essere utilizzata senza timore di gravi disturbi polmonari. Tuttavia, tale osteosintesi è possibile solo con fratture chiuse del femore e della parte inferiore della gamba, localizzate nel terzo medio e con una linea di frattura trasversale o obliqua. Il numero di tali pazienti nella massa totale delle vittime con trauma cranico concomitante è di circa il 15%.

Fondamentalmente, le vittime hanno fratture complesse multi-comminute di lunghe ossa tubolari, fratture vicine e intra-articolari. Qui, per confrontare e fissare saldamente i frammenti, è necessaria un'ampia gamma di placche, viti e perni diversi e, naturalmente, un traumatologo altamente qualificato. Per tali pazienti, è preferibile utilizzare l '"immobilizzazione chirurgica" di fratture sia chiuse che aperte di qualsiasi localizzazione utilizzando dispositivi di fissazione esterna dell'asta, che fissano abbastanza saldamente complesse fratture multi-comminute di ossa tubolari lunghe (Fig. 25-12).

Per fare questo, attraverso una puntura cutanea, vengono inserite nell'osso, sopra e sotto il sito di frattura, almeno due aste a vite, le cui estremità rimangono sopra la pelle. La trazione lungo la lunghezza dell'arto elimina lo spostamento lungo la lunghezza e l'angolo, ed eventualmente anche lungo la larghezza. Quindi le aste sono collegate con un tubo di metallo. Osteosintesi compressione-distrazione meno desiderabile secondo Ilizarov.

Riso. 25-12. Apparecchio ad asta per la fissazione esterna nelle fratture femorali multi-frammentate.

In caso di operazioni di fissazione precoce delle ossa lunghe, oltre alla prevenzione e al trattamento adeguato di gravi complicanze (piaghe da decubito, meningite, polmonite, ecc.), Il costo del trattamento è significativamente ridotto, il suo periodo è ridotto di almeno un mese e le indennità di invalidità sono ridotte.

Tenendo conto delle peculiarità delle condizioni del paziente con trauma cranico combinato (tendenza a disturbi respiratori o disturbi respiratori già esistenti, speciale sensibilità del cervello danneggiato all'ipossia, eccitazione motoria, mancanza di capacità comunicative del paziente), si raccomanda di eseguire l'osteosintesi eseguita solo in anestesia. L'osteosintesi dovrebbe essere precoce, duratura e non traumatica. In questo caso, l'emostasi deve essere perfetta, perché. ematomi postoperatori emergenti in tali pazienti, a causa di una diminuzione della loro immunità, sono soggetti a suppurazione.

Esistono osteosintesi primaria, ritardata precoce e tardiva.

L'osteosintesi primaria comprende l'osteosintesi eseguita entro i primi 3 giorni dopo la lesione.

A ritardato precoce - osteosintesi, eseguita in termini fino a 3 settimane, ad es. durante la formazione del callo fibroso.

A ritardo ritardato - osteosintesi, eseguita entro 3 settimane dal momento dell'infortunio.

Tecnicamente, l'attuazione dell'osteosintesi primaria è meno traumatica di quella anticipata o ritardata. Con la formazione e la formazione del callo fibroso, l'osteosintesi diventa sempre più traumatica ed è accompagnata da un ampio sanguinamento e lesioni dei tessuti molli, che è associato al rilascio delle ossa dalle aderenze e alla distruzione del tessuto fibroso nell'area della frattura. In questo caso, potrebbe esserci un sanguinamento significativo e l'operazione richiede una trasfusione di sangue.

Maggior parte brutto momento per l'osteosintesi - 3-7 giorni dopo l'infortunio, perché fu in questo momento che si verificò un aumento dell'edema cerebrale, la sua lussazione, l'instabilità delle condizioni generali, una diminuzione dell'immunità, dell'emoglobina, ecc.

Normalmente, la funzione di barriera intestinale è mantenuta dai linfociti, dai macrofagi della parete intestinale, dai cerotti di Peyer e dalle cellule di Cooper del fegato. Varie condizioni di stress, disturbi sistemici dell'omeostasi, osservati nei pazienti con trauma cranico combinato, portano a danni a questa barriera e ad un aumento della permeabilità della parete intestinale per batteri e altre sostanze tossiche. Studi batteriologici su espettorato, feci, urina, contenuto della gola e dello stomaco stabiliscono disturbi della microbiocetosi, che è associata a una diminuzione della resistenza del corpo a un agente infettivo. In determinate condizioni, la batteriemia osservata nel sangue può essere la causa di complicazioni purulente vari corpi(incluso il cervello) e persino lo sviluppo della sepsi.

Abbiamo analizzato 450 case history di vittime con trauma cranico. Di questi, 228 pazienti sono stati trattati in modo conservativo e chirurgicamente 252. Il numero medio di giorni in ospedale per l'osteosintesi primaria e ritardata precoce è stato di 67,9, per l'osteosintesi ritardata tardiva è stato di 117,4. Il periodo di invalidità è rispettivamente di 200 e 315 giorni.

La disabilità nelle lesioni degli arti con osteosintesi primaria e ritardata precoce era dell'8,6%, con osteosintesi tardiva ritardata - 11%, con trattamento conservativo - 13,8%. La gravità del trauma cranico in tutti i gruppi era approssimativamente la stessa.

LESIONI CRANIOVERTEBRALI

Le lesioni simultanee del cranio e del cervello e della colonna vertebrale e del midollo spinale (trauma craniocerebrale) sono rare. Tuttavia, le vittime con questa variante della lesione combinata si distinguono per la particolare gravità della loro condizione, le difficoltà nella diagnosi e nello sviluppo di tattiche chirurgiche.

Le lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale sono diagnosticate nel 5-6% dei pazienti con trauma cranico. Allo stesso tempo, il trauma cranico nella lesione spinale si verifica nel 25% dei casi, classificandosi al primo posto tra le altre combinazioni.

Le cause più comuni di lesioni craniovertebrali sono gli incidenti automobilistici, le cadute da grandi altezze, i disastri naturali e industriali, accompagnati da distruzioni e blocchi.

La lesione craniovertebrale può essere causata non solo da un effetto diretto separato dell'energia meccanica sul cranio e sulla colonna vertebrale, ma spesso anche quando un agente traumatico viene applicato solo alla testa.

Con una forte estensione della testa dopo un colpo al viso o una caduta a faccia in giù contemporaneamente a una lesione del cranio, può verificarsi una frattura del rachide cervicale. Quando ci si tuffa e si colpisce la testa sul fondo, insieme a una lesione cerebrale (di solito non grave), si verificano fratture da compressione e lussazioni, più spesso vertebre C5-C7. Un danno simile si verifica quando la testa colpisce il soffitto della cabina di un'auto che si muove su una strada accidentata.

Con la caduta di grossi pesi sulla testa, che si trova in uno stato di estensione, insieme a una grave lesione craniocerebrale, può verificarsi una "spondilolistesi traumatica" della 1a vertebra cervicale. Con colpi diretti alla regione parietale, compaiono emorragie nella regione cervicale superiore del midollo spinale, spiegate dall'influenza delle forze di accelerazione. Gli incidenti stradali, i blocchi di solito comportano lesioni multiple: insieme a traumi alla testa e alla colonna vertebrale, vengono rilevate fratture delle costole, degli arti e del bacino e danni agli organi interni.

La delucidazione delle cause e del meccanismo del danno facilita notevolmente i compiti diagnostici.

Classificazione

La classificazione del trauma craniocerebrale si basa su 3 principi: localizzazione e natura della lesione cerebrale traumatica, localizzazione e natura delle lesioni della colonna vertebrale, del midollo spinale e delle sue radici, rapporto tra la gravità delle componenti craniocerebrale e spinale-spinale della lesione .

La classificazione della lesione cerebrale traumatica è ben nota, anche la classificazione della lesione del midollo spinale è generalmente accettata.

A seconda del rapporto tra la gravità dei componenti della lesione craniovertebrale, si distinguono quattro gruppi di lesioni.

Primo gruppo.

Grave lesione craniocerebrale (compressione, contusioni cerebrali di grado moderato, grave, danno assonale diffuso) e grave lesione del midollo spinale (contusioni, compressione del midollo spinale e delle sue radici con frattura, lussazione, frattura-lussazione delle vertebre o senza danno osseo ; lesioni multiple instabili della colonna vertebrale e delle vertebre).

Secondo gruppo.

Grave lesione cerebrale traumatica e lesioni spinali lievi (fratture da compressione stabile nei corpi vertebrali, fratture del trasverso, processi spinosi, archi senza danni al midollo spinale e alle sue radici.

Terzo gruppo.

Lesione cerebrale traumatica non grave (commozione cerebrale, lieve contusione cerebrale) e lesioni gravi della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Quarto gruppo.

Lesioni cerebrali traumatiche non gravi e lesioni spinali non gravi.

Il concetto di lesioni "non gravi" è molto relativo, perché con una lesione combinata, anche una leggera lesione aggiuntiva può causare lo sviluppo di reazioni di shock e la condizione generale grave dei pazienti.

Le fratture di due o più vertebre nella stessa area topografica sono denominate "lesioni vertebrali multiple" e le fratture simultanee del corpo, dell'arco, dei processi della vertebra - come "fratture vertebrali multiple"

Le lesioni spinali (con o senza alterata conduzione del midollo spinale) sono multiple se sono localizzate in due o più parti della colonna vertebrale (cervicale e toracica, toracica e lombare, ecc.).

Le lesioni a livello cervicale sono considerate instabili se c'è uno spostamento delle placche terminali adiacenti dei corpi di oltre 3 mm, o c'è un angolo tra le placche terminali inferiori di due vertebre adiacenti superiore a 1G. Le lesioni instabili delle vertebre toraciche o lombari includono quelle in cui le strutture di supporto anteriore e posteriore sono danneggiate.

Sintomi e diagnosi

Nella valutazione della gravità del trauma al cervello e al midollo spinale, soprattutto nelle prime ore e nei primi giorni, ci sono spesso difficoltà significative. Ciò è dovuto a una serie di circostanze.

In primo luogo, è spesso impossibile, a causa di uno stato di coscienza alterato o di un'amnesia retrograda, raccogliere un'anamnesi completa e scoprire il meccanismo del danno.

In secondo luogo, la perdita di coscienza può essere non solo il risultato di una lesione craniocerebrale primaria, ma anche un danno al midollo spinale cervicale, in cui si verificano stiramento e commozione cerebrale del tronco cerebrale, nonché esposizione a un'onda d'urto. liquido cerebrospinale.

Di non poca importanza nella genesi dei disturbi della coscienza e di altre funzioni cerebrali nel trauma del rachide cervicale e del midollo spinale è data una violazione circolazione cerebrale a causa di influenze extracraniche sul sistema vertebro-basilare. La natura della lesione dell'arteria vertebrale può essere diversa a seconda del meccanismo della lesione della colonna vertebrale e della posizione della testa al momento dell'impatto: stiramento eccessivo dell'arteria vertebrale e della periarteria fibre nervose con angiospasmo riflesso dovuto all'irritazione del plesso simpatico perivascolare, contusione della parete dell'arteria con successiva formazione di un coagulo di sangue, compressione dell'arteria lateralmente da frammenti di un disco intervertebrale rotto, ecc.

In terzo luogo, è estremamente difficile differenziare i sintomi cerebrali e spinali, che sono strettamente intrecciati e si sovrappongono l'un l'altro nei casi di danno al cervello e al midollo spinale. Paresi delle estremità, asimmetrie del tendine, riflessi periostali e cutanei, anisocoria, nistagmo, bradicardia, disturbi respiratori e una serie di altre funzioni perdono la loro inequivocabilità.

La paresi spinale impedisce la manifestazione dell'eccitazione motoria caratteristica della lesione cerebrale traumatica. I sintomi meningei nelle lesioni craniovertebrali possono riflettere non tanto l'irritazione delle meningi quanto il risparmio riflesso-antalgico delle aree lesionate della colonna vertebrale. Anche un segno così affidabile di una lesione craniocerebrale come la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale, con lesioni simultanee della colonna vertebrale, può essere il risultato di un'emorragia subaracnoidea spinale. Pertanto, l'isolamento del grado di responsabilità della componente cerebrale e spinale per i sintomi sviluppati nelle lesioni craniovertebrali dovrebbe sempre basarsi su una serie di dati ottenuti, almeno, da studi chirurgici, neurologici e radiologici.

Con le lesioni craniovertebrali, ci sono ancora meno sintomi che consentono di identificare con certezza la patologia traumatica del cervello rispetto ad altri tipi di lesioni craniocerebrali combinate. Disturbi motori, riflessi e sensoriali, che possono essere conduttivi e segmentali, perdono la loro affidabilità, anisocoria, che può essere il risultato di un danno al centro cilispinale a livello dei segmenti C8-D1 e della via simpatica lungo tutto il midollo spinale cervicale, eccetera.

In sostanza, solo una profonda e prolungata perdita di coscienza, linguaggio alterato e altre funzioni corticali superiori, un insieme caratteristico di sintomi craniobasali, liquorrea o sanguinamento dal naso, orecchie, bocca e fratture craniche rilevate su radiografie con elevata precisione indicano danni cerebrali.

Ogni lesione da trasporto o caduta da una grande altezza richiede un esame e una palpazione particolarmente accurati della colonna vertebrale. Si richiama l'attenzione sulla presenza di abrasioni, contusioni e ferite, sulla compattazione dei tessuti molli sul collo, sulla schiena, sulla parte bassa della schiena, sulla posizione dell'asse della colonna vertebrale. Un passo dovuto alla protrusione dei processi spinosi o alla retrazione indica una frattura delle vertebre con spostamento. La palpazione e la percussione lungo l'asse della colonna vertebrale e paravertebrale con una perdita di coscienza superficiale possono rivelare dolore locale, allertando sulla possibilità di fratture vertebrali, che impone la necessità di un esame radiografico.

Tali test come carico lungo l'asse della colonna vertebrale, flessione passiva nella regione cervicale non dovrebbero essere utilizzati, specialmente nei pazienti in stato di incoscienza, a causa del rischio di spostamento delle vertebre durante la loro frattura e ulteriore lesione del midollo spinale.

Un esame neurologico, insieme a una valutazione delle funzioni cerebrali, ha lo scopo di identificare i segni di lesione del midollo spinale, determinandone il livello e la natura.

Le difficoltà diagnostiche differenziali nelle lesioni craniovertebrali sono spesso aggravate dallo shock traumatico (nel 16-25% dei pazienti), che è molto difficile. Insieme a gravi disturbi cerebro-staminali, è aggravato da shock spinale, sviluppo precoce di disturbi trofici, intossicazione aggiuntiva e lesioni segmentali delle funzioni degli organi interni.

La lesione del midollo spinale nella coscienza compromessa è ancora più difficile da riconoscere.

Criteri più o meno affidabili possono essere i seguenti segni. La partecipazione all'atto di respirare solo il diaframma, anche nei pazienti in coma, indica un danno al midollo spinale cervicale. La presenza di tetra- o para-paresi con tono basso con la conservazione dei riflessi staminali (pupillare, corneale, deglutitore, ecc.) Indica la presenza di patologia spinale. Il fatto del trauma al midollo spinale toracico diventa molto probabile con la dissociazione del tono muscolare, quando ha un colore extrapiramidale negli arti superiori, e in quelli inferiori, sullo sfondo della paraparesi, è nettamente ridotto.

Mancata partecipazione all'eccitazione motoria o generalizzata confisca alcuni arti possono essere considerati un'indicazione della genesi spinale o radicolare della paresi. Con una combinazione di emiparesi con il sintomo di Horner, è molto probabile un danno al midollo spinale cervicale.

Dopo che la vittima è uscita dal coma, le possibilità di distinguere tra patologia traumatica cerebrale e spinale si espandono. A volte viene rilevata una sindrome del dolore radicolare, così come disturbi della conduzione e della sensibilità segmentale, disturbi del riflesso e delle sfere motorie caratteristiche delle lesioni del midollo spinale. Violazioni accertate della minzione e della defecazione del tipo spinale. Con la contusione cerebrale parasagittale, a volte si osserva anche ritenzione urinaria, tuttavia, a differenza delle lesioni spinali, è meno prolungata (di solito non più di 2-3 giorni).

A gravi lesioni disturbi trofici sotto forma di piaghe da decubito, edema "freddo", ecc. compaiono precocemente nel midollo spinale. Va sottolineata un'altra differenza, sebbene incoerente, tra disturbi spinali e disturbi cerebrali: la frequente simmetria dei primi con un chiaro livello di danno trasversale al midollo spinale e la frequente asimmetria dei secondi.

Con lesioni craniovertebrali, la puntura lombare aiuta non solo a identificare il livello e il grado di deformazione del lume del canale spinale, ma anche, in una certa misura, a differenziare le componenti cerebrali e spinali della lesione combinata.

In particolare, un aumento della pressione con pervietà intatta del liquido cerebrospinale è più caratteristico di una lesione cerebrale traumatica. Il rilevamento di un blocco dello spazio subaracnoideo durante i test liquorodinamici di solito indica una frattura della colonna vertebrale con spostamento e compressione del midollo spinale. In assenza di variazioni della pressione del liquido cerebrospinale al momento del test di Queckenstedt e del suo rapido aumento (2-3 volte superiore a quello iniziale) e della sua discesa durante il test di Stukkay, vi sono tutte le ragioni per diagnosticare una violazione della pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale a livello della cervicale o toracico colonna vertebrale. Con una bassa pressione iniziale e l'assenza delle sue fluttuazioni, sia nel test di Queckenstedt che in quello di Stukkay, è evidente il blocco dello spazio subaracnoideo a livello della colonna lombare.

Con l'ostruzione parziale della pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale, i dati degli studi sul liquor sono più variabili e più difficili da interpretare. Va ricordato che il blocco dello spazio subaracnoideo può anche essere causato da fenomeni dinamici come l'edema traumatico del midollo spinale.

In alcuni casi di occlusione traumatica dei tratti liquorali a livello della fossa cranica posteriore, i risultati degli esami liquorali possono stimolare un elevato blocco dello spazio subaracnoideo del midollo spinale.

Ulteriori metodi diagnostici strumentali aiutano a distinguere definitivamente tra patologia cerebrale e spinale e valutare il grado della sua gravità.

Una grave lesione cerebrale traumatica esclude l'uso di metodi diagnostici per chiarire la localizzazione e la natura delle lesioni spinali, che comportano il posizionamento del paziente sullo stomaco o con l'estremità della testa del tavolo abbassata (mielografia, venospondilografia). Viene eseguita solo la radiografia e il metodo di scelta è la risonanza magnetica o la TC con contrasto

Trattamento

Nel fornire assistenza ai pazienti con lesioni craniovertebrali, si possono distinguere 3 fasi principali:

1) la lotta contro minacciose violazioni delle funzioni autonomiche;

2) cura delle lesioni locali e prevenzione delle complicanze;

3) riabilitazione.

Questa suddivisione è molto condizionata, poiché in molti casi la rimozione degli ematomi intracranici, l'eliminazione delle fratture depresse, l'eliminazione della compressione del midollo spinale nella prima fase sono contemporaneamente finalizzate alla stabilizzazione delle funzioni vitali, al trattamento delle lesioni locali e sono condizioni necessarie per la successiva riabilitazione .

Nella prima fase, il compito principale è normalizzare la respirazione e l'emodinamica.

Il trauma cranico grave è sempre accompagnato da una violazione della funzione della respirazione esterna dovuta all'otturazione del tratto respiratorio superiore con muco, sangue, contenuto gastrico, retrazione della radice della lingua e mascella inferiore, che sono le cause dell'aggravamento del cervello primario ipossia e lo sviluppo di ipertensione endocranica.

Con una concomitante lesione del midollo spinale cervicale, i disturbi respiratori sono aggravati dall'esclusione dei muscoli intercostali dall'atto respiratorio.

Con l'ostruzione del tratto respiratorio superiore (URT), viene eseguita l'igiene della cavità orale e del rinofaringe. Quando la lingua si ritrae, la mascella inferiore viene rimossa, viene posizionato un condotto dell'aria, la testa viene girata di lato. Queste attività dovrebbero essere svolte rapidamente e in tempi non superiori ai 30-40 secondi. Successivamente, eseguire l'ossigenazione con ossigeno umidificato. Per prevenire il rigurgito e il vomito, l'estremità della testa viene sollevata di 10-15 ° e viene installato un tubo gastrico.

Con sintomi di laringo e broncospasmo e respirazione inadeguata in anestesia, viene eseguita l'intubazione tracheale, seguita da ventilazione meccanica, volta a mantenere un adeguato scambio di gas, eliminando l'ipossia e l'ipercapnia. La tracheostomia precoce è indicata per traumi concomitanti al rachide cervicale e alla zona maxillo-facciale e per l'impossibilità di intubazione tracheale e per l'inefficace sanificazione delle vie respiratorie. In questa situazione è indicata la conicotomia, seguita dalla ventilazione ad alta frequenza.

Tuttavia, va ricordato che la ventilazione meccanica ad alta frequenza è possibile anche con respiro spontaneo preservato (frequenza respiratoria di almeno 12 per 1 min) e assenza di ostruzione della trachea e dei bronchi principali.

Indicazioni per la ventilazione polmonare artificiale nella lesione craniovertebrale

1. Coma (secondo la Glasgow Coma Scale - 8 punti o meno).

2. Apnea o respirazione inefficace (frequenza respiratoria inferiore a 12 o superiore a 35 al minuto)

3. Tipi patologici di respirazione (Kusmaul, Biot, Cheyne-Stokes)

4. Progressivo deterioramento dello stato neurologico.

5. Crisi epilettiche singole o multiple.

6. Ipossiemia e/o ipercapnia (pO2 45 mm Hg)

La sincronizzazione dei pazienti con un ventilatore viene effettuata con l'aiuto di miorilassanti non depolarizzanti (pavulon, arduan, trakrium in dosaggi calcolati). ). I farmaci ipnotici vengono somministrati dopo un esame neurologico approfondito preliminare, poiché in futuro sarà difficile.

La IVL viene eseguita in modalità di normoventilazione o iperventilazione moderata (pCO2 = 30-35 mm Hg), prima con ossigeno liquido e poi con una miscela aria-ossigeno del 30-50%. Negli ultimi anni è stato accertato che l'uso prolungato di grave iperventilazione (pCO2
Una componente altrettanto importante nella terapia intensiva delle lesioni craniovertebrali, oltre a garantire un adeguato scambio di gas, è il controllo e il mantenimento dell'emodinamica sistemica al livello richiesto.

Complesso condotto terapia infusionaleè auspicabile iniziare con il cateterismo delle vene centrali. È necessario controllare la pressione arteriosa sistolica entro 100-140 mm Hg. Art., per evitare una diminuzione della perfusione cerebrale, questo è particolarmente vero nei pazienti con grave ipertensione endocranica. Con una pressione sanguigna più alta, che è spesso osservata nel trauma cranico, c'è il rischio di un aumento dell'edema cerebrale vasogenico.

La tendenza a ridurre la pressione sanguigna (inferiore a 90 mm Hg. Art.) indica gravi violazioni dei meccanismi centrali della circolazione sistemica. Con bassa pressione sanguigna, fenomeni di shock, l'infusione viene effettuata in 2-3 vasi, viene data preferenza a soluzioni colloidali (poliglucina, macrodex, gelatinolo, plasma, ecc.) Nella quantità di 400-800 ml in combinazione con ormoni glucocorticoidi ( idrocortisone 250 mg o dexazone 12 mg). In futuro, l'infusione continua con cristalloidi (soluzione di Ringer, Ringer-Locke). Il rapporto colloidi/cristalloidi è 1:3, nei casi più gravi 1:2. Se queste misure non sono sufficienti per aumentare e stabilizzare la pressione sanguigna al livello richiesto, viene eseguito il supporto inotropo - viene data preferenza a dopmin (3-8 mcg / kg al minuto).

In caso di shock, trauma al cervello e al midollo spinale non è una controindicazione per la trasfusione di sangue nelle quantità richieste.

La prevenzione dell'insufficienza cardiovascolare acuta viene effettuata mediante l'introduzione di glicosidi cardiaci (corglicon, strophanthin 0,5-1 ml), cocarbossilasi 50-100 mg, riboxina (200-400 mg), vitamine del gruppo B, C sono prescritte.

Il volume di fluido somministrato viene effettuato tenendo conto delle perdite fisiologiche e patologiche ed è di circa 50-60 ml / kg al giorno. Quando la pressione sanguigna è stabilizzata, la velocità del fluido somministrato è strettamente controllata dalla diuresi per evitare l'ipervolemia, che può aumentare il gonfiore del cervello e del midollo spinale. È necessario non solo tenere conto della quantità di fluido iniettato, ma anche mantenere il corretto rapporto tra proteine, grassi e soluzioni di carboidrati.

Si consiglia di aderire al principio della moderata emodiluizione: HB - 100-120 g / l, NT - 30-35%.

Viene eseguita la terapia dell'edema del cervello e del midollo spinale.

Per selezionare una strategia terapeutica adeguata, è necessario distinguere tra cause intracraniche ed extracraniche di ICH. I primi includono ematomi intracranici, focolai di contusione, edema cerebrale, ischemia cerebrale, crisi epilettiche, meningite. Secondo: ipocapnia, ipercapnia, iponatriemia, sedazione e ventilazione inadeguate

Il trattamento dell'ipertensione endocranica deve essere rigorosamente coerente e inizia dopo la normalizzazione delle funzioni vitali.

1. La testiera del letto del paziente si alza di 10-15°, il che contribuisce ad aumentare il drenaggio venoso.

2. Osmoterapia e diuretici. Il mannitolo è il farmaco di scelta per il trattamento dell'ipertensione endocranica incontrollata. Fornisce la transizione

Acqua dal tessuto cerebrale nel letto venoso. L'uso del mannitolo è possibile solo fino al limite superiore dell'osmolarità (320 m/osm/l). I pazienti devono trovarsi in uno stato di normovolemia.

3. I pazienti in coma sono sottoposti a ventilazione meccanica in modalità di iperventilazione moderata (pCO2 = 30-33 mm Hg). È richiesta una buona sincronizzazione

Pazienti con un ventilatore. A questo scopo possono essere utilizzati rilassanti muscolari a lunga durata d'azione o ipnotici.

4. Se le misure di cui sopra sono inefficaci, viene applicata l'anestesia terapeutica con ossibutirrato di sodio.

5. L'ipotermia craniocerebrale è usata per trattare l'ipertensione intracranica e proteggere dal danno cerebrale secondario, che regola anche il flusso sanguigno cerebrale. È sufficiente effettuare l'ipotermia craniocerebral moderata (t°=30—ZGS).

Dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali, vengono risolti i problemi di trattamento delle lesioni locali.

Uno dei risultati più importanti nel trattamento delle lesioni del midollo spinale negli ultimi anni è l'uso del metilprednisolone, che aiuta a ripristinare il 20% delle funzioni motorie perse nei pazienti con paralisi e il 75% delle funzioni motorie perse nei pazienti con paresi.

Mstilprednisolone sotto forma di una forma di dosaggio idrosolubile SOLU-MEDROL viene somministrato per via endovenosa alla dose di 30 mg/kg del peso del paziente per i primi 15 minuti, quindi dopo 45 minuti il farmaco viene somministrato alla dose di 5,4 mg/ kg/h per le successive 23 ore.

Il farmaco è efficace solo nelle prime 8 ore dopo l'infortunio. Solemedrol è raccomandato per l'uso anche nelle lesioni associate, nonostante il rischio di sanguinamento secondario e ulcerazione. Una relativa controindicazione è la presenza di ferite fortemente contaminate.

Con una lieve lesione cerebrale traumatica, chiara coscienza e assenza di vomito, qualsiasi metodo di trattamento delle lesioni spinali può essere applicato già immediatamente dopo il ricovero della vittima: trazione scheletrica per gli archi zigomatici o tubercoli parietali, l'imposizione di un toracocranico bendaggio in gesso e, infine, riduzione in una fase o forzata di lussazioni o intervento chirurgico sulla colonna vertebrale mediante accesso anteriore, posteriore e laterale.

Le maggiori difficoltà tattiche sorgono con gravi lesioni cerebrali traumatiche, fratture e lussazioni del rachide cervicale. Metodi quali la trazione scheletrica, la contemporanea riduzione delle lussazioni, l'applicazione di un bendaggio ingessato toracocranico nelle prime ore e nei primi giorni dopo la lesione non sono accettabili a causa dell'eccitazione motoria spesso presente, del vomito, e anche perché è necessario prima di tutto risolvere la questione della forma clinica della componente craniocerebrale della lesione, esclude la compressione cerebrale.

Per fare ciò, il paziente deve essere mobile, devono essere fornite le condizioni per la tomografia computerizzata dinamica senza ostacoli, l'angiografia, ecc. In questi casi, l'immobilizzazione temporanea del rachide cervicale viene eseguita con un collare tipo Shants o un'ortesi. Si sta decidendo la questione della chirurgia per la compressione cerebrale.

In caso di piccoli focolai di schiacciamento, ematomi intracerebrali e meningei che non comportano una pronunciata dislocazione delle strutture mediane, viene data preferenza a metodi conservativi di terapia intensiva con osservazione clinica e TC dinamica. In altri casi, la trapanazione del cranio e la rimozione del substrato di compressione vengono eseguite immediatamente, indipendentemente dalla gravità della componente vertebrale-spinale della lesione.

Con un'impostazione generale - la necessità di eliminare la compressione del midollo spinale nelle prime ore dopo l'infortunio - il compito principale è salvare la vita delle vittime, quindi, nei pazienti del gruppo I, è spesso costretto a posticipare l'intervento chirurgico per più date tardive(7-21 giorni) o utilizzare altri metodi di trattamento meno aggressivi.

Le controindicazioni per la chirurgia spinale decompressiva urgente sono:

1. Shock traumatico o compensazione emodinamica instabile durante o dopo la terapia anti-shock.

2. Grave insufficienza respiratoria.

3. Contusione cerebrale di grado moderato e grave, compressione del cervello accompagnata da una violazione della coscienza, a un grado profondo di stordimento, stupore e coma, disturbi delle funzioni vitali (la chirurgia spinale è posticipata di 7-21 giorni).

4. Complicanze infiammatorie precoci nei polmoni, nella sostanza e nelle membrane del cervello.

Naturalmente, le operazioni per la compressione del midollo spinale sono più efficaci nelle prime ore dopo l'infortunio, ma non dovrebbero essere abbandonate nei periodi successivi: dopo la decompressione, il trofismo e la funzione degli organi pelvici migliorano e compaiono le condizioni per ripristinare la sensibilità e i movimenti in gli arti.

I metodi di trattamento per le fratture vertebrali sono selezionati in base alle condizioni generali della vittima, alla gravità della lesione cerebrale traumatica, alla posizione e alla natura della lesione alla colonna vertebrale e al midollo spinale.

In caso di fratture del traverso, processi spinosi, archi, compressione dei corpi vertebrali a livello toracico e lombare inferiore a 1/3 senza danno al midollo spinale, è sufficiente assicurare il riposo su un letto duro, seguito dal appuntamento di un complesso di ginnastica per rafforzare i muscoli della schiena. Con lesioni stabili nella regione cervicale, viene applicato un collare di tipo Shants o una trazione con pesi di fissaggio (2-4 kg) o una benda torocranica in gesso.

Con una lesione del midollo spinale, l'attenzione principale è rivolta alla prevenzione e al trattamento delle complicanze infiammatorie nei polmoni, nelle vie urinarie e nei disturbi trofici.

La compressione del midollo spinale con o senza lesione concomitante richiede la rimozione della compressione il prima possibile, preferibilmente nelle prime ore dopo la lesione. Come notato, una grave lesione cerebrale traumatica, lo shock traumatico può essere un serio ostacolo a questo.

Il metodo per eliminare la compressione del midollo spinale e stabilizzare la colonna vertebrale viene scelto rigorosamente individualmente, tenendo conto della situazione patologica della componente del midollo spinale e della gravità della lesione cerebrale traumatica.

Va tenuto presente che la compressione del midollo spinale da parte di elementi del semianello posteriore della vertebra si verifica solo nel 5-7% delle vittime, in altri casi c'è compressione anteriore del midollo spinale.

Quando il midollo spinale è compresso da processi e archi articolari rotti, viene eseguita una laminectomia per almeno due archi: quello danneggiato e, più spesso, quello sovrastante.

Inoltre, la laminectomia viene eseguita con ematomi a conchiglia o edema ascendente del midollo spinale cervicale. Deve necessariamente essere integrato aprendo il DM sezionando almeno 2 legamenti odontoidi su entrambi i lati, ripristinando la circolazione del liquor e l'ipotermia del midollo spinale per 40-60 minuti, terminando con la plastica del DM e fissando la colonna vertebrale: al torace cervicale e superiore livelli - con l'aiuto di un filo e una plastica a rapido indurimento, ai livelli toracici e lombari inferiori - con l'aiuto della fissazione transpeduncolare.

Nei primi 7 giorni dopo una lesione alle vertebre toraciche o lombari inferiori, le strutture transpeduncolari possono eliminare la compressione anteriore del midollo spinale con il cuneo Urban; una delle condizioni per eseguire questa manipolazione dovrebbe essere l'integrità della parete anteriore del canale spinale, cioè non dovrebbe esserci penetrazione di frammenti del corpo nel canale spinale.

La localizzazione anteriore dei substrati compressivi viene eliminata a livello cervicale e lombare inferiore solo mediante accessi anterolaterali - a livello cervicale - per via parafaringea, a livello lombare - per accesso retroperitoneale (Fig. 25-13). In caso di compressione anteriore del midollo spinale a livello delle vertebre toraciche (ThIII-ThX), la decompressione viene eseguita mediante accesso transpleurico laterale attraverso il corrispondente spazio intercostale mantenendo le strutture posteriori della vertebra, e mediante paravertebrale laterale extra o approcci transpleurici - in caso di danno sia alla struttura anteriore che a quella posteriore.

A livello della giunzione toracolombare (ThXI-LII) si esegue la decompressione anteriore del cono-epicono per via transo-transdiaframmatica o retroperitoneo-transdiaframmatica in caso di lesione del solo corpo vertebrale, e paravertebrale laterale in caso di lesione del solo corpo vertebrale. corpo e strutture posteriori della vertebra. Il DM viene aperto con la sua successiva plastica, ripristino della circolazione del liquor, ipotermia del midollo spinale, l'operazione termina con la fusione anteriore.

Per evitare la formazione di pseudoartrosi, la fusione anteriore viene rinforzata con strutture metalliche: a livello cervicale - come Orion, Caspar, ecc.; a livello toracico e lombare - come Z-plate, Ventro-Fix o fissatori transpeduncolari.

In caso di compressione anteriore e posteriore del midollo spinale a livello cervicale ea livello delle radici della cauda equina, la decompressione deve essere eseguita in sequenza mediante approccio posteriore e anterolaterale.

CONCLUSIONE

Quindi, con il trauma cranico combinato, la lesione principale in termini di gravità è il fattore determinante nello sviluppo delle tattiche di trattamento.

Vari specialisti (rianimatori, chirurghi, traumatologi, neurochirurghi, neurologi, ecc.) dovrebbero essere coinvolti nella gestione delle vittime con trauma cranico combinato. Ciò implica una regola immutabile per un medico di ambulanza: un paziente con lesioni concomitanti deve essere ricoverato in un ospedale multidisciplinare. Allo stesso tempo, sono preferibili anche alcune perdite temporanee per il trasporto del paziente rispetto al rapido ricovero della vittima all'ospedale più vicino, dove è impossibile fornirgli piena assistenza.

V.V. Lebedev, V.V. Krylov, N.V. Lebedev, V.A. Sokolov

Nella lesione cerebrale traumatica combinata (TBI), lo scheletro facciale, le ossa del cranio e il cervello vengono danneggiati contemporaneamente. Possibile lesione craniocerebrale chiusa (TBI) senza danni alle ossa del cranio, combinata con fratture delle ossa dello scheletro facciale.

Le fratture delle ossa facciali in combinazione con il trauma cranico vengono diagnosticate nel 6,3-7,5% dei pazienti. Una frequenza piuttosto elevata di lesioni craniofacciali è dovuta non solo alla loro vicinanza anatomica, ma anche al fatto che alcune ossa dello scheletro facciale partecipano alla formazione della base cranica.

La base delle caratteristiche di TSBI è la relazione di due momenti determinanti:

1. Localizzazione del danno extracranico.

2. Il rapporto tra danno craniocerebrale ed extracranico in base alla loro gravità.

In più di 1/3 dei casi, il TSBI è accompagnato da shock.

erettile la sua fase è significativamente allungata nel tempo e può manifestarsi sullo sfondo di uno stato di coscienza alterato (a differenza di quello classico), accompagnato da bradicardia, disturbi respiratori gravi, ipertermia, segni meningei e sintomi neurologici focali. Inoltre, le caratteristiche della relazione anatomica tra le ossa del cranio facciale e cerebrale portano al fatto che le fratture delle ossa facciali, ad esempio la mascella superiore, l'osso zigomatico, di regola, vanno oltre i loro confini anatomici e il il frammento osseo rotto include spesso le ossa della base del cranio. A questo proposito, occorre ricordare i dati anatomici rilevanti per la questione in esame.

La fossa cranica anteriore (fossa cranii anteriore) è separata da quella centrale dal bordo posteriore delle piccole ali sfenoide. È formato dalla superficie orbitale dell'osso frontale, etmoide, sfenoide (piccole ali e parte del suo corpo). È noto che prendono parte alla formazione delle pareti superiore, interna ed esterna dell'orbita, lungo le quali passa la frattura della mascella superiore nei tipi medio e superiore.

La fossa cranica media (fossa cranii media) è formata dalla superficie anteriore della piramide e dalle scaglie dell'osso temporale, dal corpo e dall'ala maggiore dell'osso sfenoidale, che partecipano alla formazione delle pareti interne ed esterne del l'orbita.

Tra le ali piccole e grandi, così come il corpo dell'osso sfenoidale, c'è una fessura orbitale superiore. La superficie orbitale della mascella superiore, insieme al margine orbitale delle grandi ali dell'osso sfenoide, limita la fessura orbitale inferiore.

Le fratture della mascella superiore possono essere accompagnate non solo da fratture della base del cranio, ma anche da commozione cerebrale o contusione cerebrale, formazione di intracranico

nuovi ematomi. Per determinare le tattiche corrette per l'esame e il trattamento di tali pazienti, il chirurgo dentale deve ricordare i principali segni clinici di queste lesioni.

È risaputo che lesioni concomitanti da un punto di vista fisiopatologico, è un processo patologico che è diverso nel suo contenuto da un danno equivalente a un qualsiasi organo vitale (ad esempio, il cervello). Suo non può essere considerato come una semplice somma di danni a due o più regioni anatomiche.

Le lesioni associate sono gravi reazione generale organismo, nonostante il possibile danno relativamente lieve a ciascuno degli organi interessati. La possibile compromissione della respirazione, della circolazione e della liquorodinamica, caratteristica del trauma cranico, porta potenzialmente all'insufficienza della circolazione cerebrale. Ipossia del cervello, disturbi del suo metabolismo causano edema cerebrale, insufficienza respiratoria centrale. Tutto ciò contribuisce a un gonfiore ancora maggiore del cervello.

Pertanto, si chiude un circolo vizioso: il danno al cervello provoca una violazione di tutti i tipi di metabolismo e il danno ad altre aree (maxillo-facciale, torace, ecc.) intensifica tali cambiamenti e crea i presupposti per l'inibizione dell'attività cerebrale.

La letalità dei pazienti con traumi concomitanti varia dall'11,8 al 40% o più.

Con una diminuzione della pressione arteriosa sistolica inferiore a 70 - 60 mm Hg. colonna, l'autoregolazione della circolazione sanguigna del cervello è disturbata, che è accompagnata prima da cambiamenti funzionali e poi morfologici nel cervello.

L'insufficienza respiratoria è una grave complicanza che rappresenta una minaccia per la vita della vittima. Con lesioni combinate, può essere di tre tipi: distress respiratorio secondo:

tipo centrale,

tipo periferico,

Tipo misto.

Disturbo respiratorio da centrale tipo dovuto a lesione cerebrale, più precisamente - i centri respiratori situati nel tronco cerebrale. Allo stesso tempo, la pervietà delle vie aeree periferiche non è stata compromessa. Clinicamente, questo si manifesta con una violazione del ritmo, della frequenza dell'ampiezza del respiro: bradypnoe, tachypne, ritmi periodici di Cheyne - Stokes e Biot, arresto spontaneo di esso.

L'assistenza in caso di distress respiratorio secondo la tipologia centrale consiste nell'intubazione del paziente e nella respirazione assistita.

Disturbi respiratori da periferica tipo può essere causato non solo da lesioni cerebrali, ma anche da danni alla regione maxillo-facciale. Si verificano a causa dell'ostruzione del tratto respiratorio superiore, nonché della trachea e dei bronchi con vomito, muco, sangue dalla cavità orale, naso e rinofaringe (specialmente con una frattura delle mascelle), retrazione della lingua o spostamento del lembo di tessuto molle, che funge da valvola che impedisce il passaggio dell'aria nei polmoni.

L'assistenza con questo tipo di disturbo respiratorio consiste nell'igienizzazione dell'albero tracheobronchiale, rimozione corpo estraneo bocca, orofaringe.

I problemi respiratori più comuni misto digitare per un motivo o per l'altro. Va ricordato che l'occlusione dell'albero tracheobronchiale porta all'ipercapnia.

Il ripristino della pervietà delle vie aeree è accompagnato da una diminuzione del livello di CO2 nel sangue, che può portare all'arresto respiratorio. In questa situazione clinica è indicata la respirazione artificiale fino al ripristino della respirazione spontanea.

Frattura della base del cranio.

La base del cranio è indebolita da numerosi fori attraverso i quali passano vasi e nervi. In caso di frattura della base del cranio, la fessura della frattura si trova al centro

paura della minima resistenza, che causa l'ambiguità della sua posizione. Pertanto, è opportuno ricordare quali aperture si trovano nelle fosse craniche anteriore e media, all'interno delle quali può verificarsi una frattura della base cranica in pazienti con frattura della mascella superiore. IN davanti fossa cranica sono:

1. Placca etmoidale dell'osso etmoide (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) con numerosi fori attraverso i quali passano i filamenti olfattivi.

2. Foro cieco (forame cieco), che comunica con la cavità nasale.

3. Apertura visiva (forame ottico), attraverso la quale passa il nervo ottico. IN mezzo La fossa cranica ha le seguenti aperture:

1. Fessura orbitale superiore (fissura orbitalis superior).

2. Foro rotondo (forame rotondo).

3. Foro ovale (forame ovale).

4. Apertura spinosa (forame spinoso).

5. Foro frastagliato (forame lacero).

6. Apertura della carotide interna (forame caroticum interna).

7. L'apertura del canale facciale (hiatus canalis facialis).

8. L'apertura superiore del tubulo timpanico (apertura superior canalis tympanici). A titolo di esempio, possiamo citare la posizione più comune del gap di frattura della base del cranio:

1) Dal foro tondo di un lato attraverso la sella turca verso i fori lacerati e spinosi dell'altro lato.

2) Dal forame spinoso attraverso l'ovale e rotondo all'apertura visiva, estendendosi alla superficie orbitale dell'osso frontale. Possibile danno al seno cavernoso.

3) Dal canale del nervo ipoglosso attraverso il forame giugulare e il canale uditivo interno (fossa cranica posteriore) va al forame spinoso, e poi lungo le squame dell'osso temporale. La piramide dell'osso temporale si rompe.

In caso di frattura della base del cranio, le regioni basali del cervello, il suo tronco e i nervi cranici possono essere danneggiati. Pertanto, è possibile stabilire sintomi cerebrali, disturbi staminali, segni di danno ai nervi cranici. È spesso possibile notare sanguinamento dall'orecchio (frattura della piramide dell'osso temporale con rottura della mucosa dell'interno canale uditivo e membrana timpanica), dal naso (rottura della mucosa della parete superiore della cavità nasale, frattura dell'etmoide), dalla bocca e dal rinofaringe (frattura dello sfenoide e rottura della mucosa del faringe ).

La frattura della mascella superiore del tipo Le Fort I e Le Fort II è accompagnata da una frattura della base del cranio. Con una frattura nella fossa cranica anteriore, si verifica un'emorragia nella regione del tessuto periorbitale (rigorosamente nella zona del muscolo circolare dell'occhio), enfisema sottocutaneo e sanguinamento dal naso. L'epistassi si verifica quando il fondo della fossa cranica anteriore è fratturato nella regione del tetto del naso, la parete posteriore del seno frontale o la parete laterale del seno etmoidale e la rottura obbligatoria della mucosa nasale che ricopre queste ossa.

Con una frattura della parete dei seni frontali o etmoidali, enfisema regione periorbitale, fronte, guance. Uno dei segni clinici di una frattura della base cranica è l'insorgenza tardiva "sintomo dello spettacolo"(ematoma nelle palpebre) in assenza di segni locali di forza applicata ai tessuti molli di quest'area. Ciò è dovuto al fatto che il sangue dalla base del cranio nella regione della parete superiore dell'orbita penetra nel tessuto adiposo retrobulbare e impregna gradualmente il tessuto lasso delle palpebre.

Forse liquorrea dal naso (rinorrea). Va ricordato che per il verificarsi della rinorrea, oltre a una frattura della base del cranio, è necessaria una rottura della dura madre e della mucosa nasale nel sito della frattura. La liquorrea nasale si verifica quando

frattura della sola fossa cranica anteriore: nella regione della placca perforata, seni frontali, principali (sfenoidali), cellule dell'osso etmoide. Il deflusso del liquore nel naso è possibile attraverso i fori dell'osso etmoide e in assenza di danno osseo dovuto alla separazione delle fibre del nervo olfattivo.

La liquorrrea si interrompe alcuni giorni dopo la lesione, quando la ferita della dura madre, della mucosa nasale e della fessura della frattura nell'osso viene tamponata con sangue coagulato (fibrina).

È noto che la liquorrea post-traumatica è il deflusso del liquido cerebrospinale dalla cavità cranica quando le ossa della base o della volta cranica, la dura madre e i tessuti tegumentari (pelle, mucosa) sono danneggiati. È possibile in caso di violazione della tenuta dello spazio subaracnoideo (liquorrea subarcanoidea), con lesioni alle pareti dei ventricoli (liquorea ventricolare), cisterne basali (liquorea cisterna).

Con fratture dello scheletro facciale che si estendono alla base del cranio, la liquorrea è di grande importanza clinica, poiché la cavità cranica comunica liberamente con la cavità nasale microbicamente contaminata, con i seni frontali, etmoidali, sfenoidali e le cellule del processo mastoideo. Il liquido cerebrospinale, infettandosi, scorre in questi seni e c'è una reale minaccia di sviluppare la meningite. La liquorrea dell'orecchio si interrompe spontaneamente nei primi 2-3 giorni dopo l'infortunio.

Il deflusso del liquido cerebrospinale porta ad una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale. Questo è accompagnato da mal di testa, disturbi vestibolari. I pazienti sono adinamici, occupano una posizione forzata - tendono ad abbassare la testa. In caso di fuoriuscita di liquido cerebrospinale nella faringe, viene provocata una tosse a causa dell'irritazione della sua mucosa. Quando la posizione del paziente a letto cambia (dalla parte posteriore a quella laterale), la tosse può cessare.

In base al grado di aumento del rischio di liquorrea iniziale, le fratture delle ossa del viso e del cranio sono disposte nella seguente sequenza: frattura delle ossa del naso, mascella superiore secondo Le Fort tipo I, Le Fort tipo II , fratture dell'osso etmoide. La liquorrrea è osservata in oltre il 30% dei pazienti con frattura della base cranica. La sindrome ipotensiva si sviluppa nel 70% dei pazienti con liquorrea. Pertanto, l'affermazione dell'ipotensione del liquido cerebrospinale nei pazienti con una frattura della base del cranio dovrebbe far pensare alla liquorrea.

Quando i frammenti di una mascella superiore rotta vengono spostati, i nervi cranici situati nella regione dell'osso etmoide (I paio - olfattivo), il corpo e le piccole ali dell'osso sfenoidale (II paio - nervo ottico) sono spesso danneggiati, passando attraverso la fessura orbitaria superiore, cioè tra le ali grandi e piccole dell'osso sfenoide (III coppia - oculomotore, IV coppia blocco, VI coppia - efferente).

Una diminuzione o perdita dell'olfatto in un paziente con una frattura della mascella superiore del tipo I e II di Le Fort indica un danno al nervo olfattivo (I paio).

Se c'è una diminuzione dell'acuità visiva, perdita di parti dei campi visivi, ad es. bovini centrali e paracentrali, ciò indica una lesione del nervo ottico (II paio).

Se il paziente non apre parzialmente o completamente gli occhi, il nervo oculomotore (seconda coppia) è danneggiato.

Se la frattura si verifica nella regione della fessura orbitale superiore, possono verificarsi disturbi oculomotori - segni di danno alle coppie III, IV, VI dei nervi cranici. Quindi, se il paziente non apre gli occhi, c'è strabismo divergente, separazione verticale dei bulbi oculari, ridotta mobilità del bulbo oculare su, giù, dentro, ptosi, midriasi, allora c'è una lesione del nervo oculomotore.

La deviazione del bulbo oculare verso l'alto e verso l'interno, la restrizione del movimento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno, la diplopia quando si guarda in basso sono caratteristiche della lesione del nervo trocleare.

Strabismo convergente, mobilità ridotta del bulbo oculare verso l'esterno, visione doppia sul piano orizzontale sono segni di danno al nervo abducente.

Le fratture della fossa cranica anteriore portano alla sua comunicazione con l'orbita o le cavità accessorie del naso.

Le fratture della fossa cranica media (trasversale, obliqua, longitudinale) passano spesso attraverso la piramide dell'osso temporale, strutture parasellari (tessuti situati intorno alla sella turca), fori nella base del cranio. Possono verificarsi danni alle coppie III, IV, VI, VII, VIII dei nervi cranici. Di conseguenza, il paziente non apre parzialmente o completamente gli occhi. Potrebbero esserci restrizioni al movimento del bulbo oculare all'interno, strabismo convergente, perdita dell'udito, tinnito, vertigini, nistagmo, disturbi della coordinazione, paresi dei muscoli facciali, disturbi del gusto nei 2/3 anteriori della lingua sul lato della lesione di il nervo intermedio nel condotto uditivo interno.

Il livido è localizzato nella regione del processo mastoideo e del muscolo temporale. Possono esserci sanguinamento dall'orecchio, liquorrea in caso di frattura della piramide dell'osso temporale, rottura della dura madre, membrana mucosa del canale uditivo interno e membrana timpanica. Se la sua integrità non viene interrotta, il sangue e il liquido cerebrospinale dall'orecchio medio vengono versati attraverso la tromba di Eustachio nel rinofaringe e quindi nella cavità nasale e orale.

Molto raramente c'è un abbondante sanguinamento dal naso, a seguito della rottura dell'arteria carotide interna, nonché danni alla parete del seno sfenoidale (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

In un paziente con liquorrea dal naso o dall'orecchio nel primo periodo, è indicato un rigoroso riposo a letto. È auspicabile prevenire la tosse e gli starnuti. Deve essere applicata una benda protettiva sterile di garza di cotone (sul naso o sull'orecchio). È meglio dare alla testa della vittima una posizione elevata con una svolta e un'inclinazione verso il deflusso del liquor. Gli antibiotici sono prescritti profilatticamente.

Con una frattura della base del cranio, possono esserci emorragie subaracnoidee. La localizzazione della frattura è determinata dall'analisi dei dati del craniogramma, dalla presenza di liquorrea auricolare o nasale e dai segni di lesione di alcuni nervi cranici. Viene mostrata la terapia di disidratazione, che riduce la pressione e la produzione di liquido cerebrospinale, oltre a scaricare ripetute punture lombari.

Oltre a una frattura della base del cranio in TBI, possono esserci commozioni cerebrali, contusioni cerebrali ed ematomi intracranici. Anche i sintomi della loro manifestazione devono essere conosciuti dal dentista per determinare la tattica del trattamento dei pazienti.

Commozione cerebrale.

Durante la commozione cerebrale, non sono stati rilevati cambiamenti microstrutturali nella sostanza cerebrale. Tuttavia, ci sono danni alle membrane cellulari. Clinicamente, è caratterizzato dallo spegnimento della coscienza - dallo stordimento all'arresto di varie durate (da alcuni secondi a 20 minuti). A volte c'è una perdita di memoria per gli eventi durante, prima e dopo la lesione, l'amnesia congrade, retrograda, anterograda. Quest'ultimo - per un periodo ristretto di eventi dopo l'infortunio. Ci possono essere nausea o vomito occasionale. I pazienti riferiscono sempre mal di testa, vertigini, debolezza, tinnito, sudorazione, arrossamento del viso, disturbi del sonno.

La respirazione è superficiale, il polso è dentro norma fisiologica. Pressione arteriosa - senza cambiamenti significativi. Potrebbe esserci dolore quando si muovono gli occhi e si legge, divergenza dei bulbi oculari, iperestesia vestibolare.

Con un lieve grado di commozione cerebrale, c'è un restringimento delle pupille, in quelle gravi - la loro espansione. A volte - anisocoria, disturbi oculomotori transitori.

L'esame neurologico a volte rivela l'asimmetria dei muscoli mimici, l'asimmetria labile non ruvida dei riflessi tendinei e cutanei, il nistagmo piccolo e non permanente, occasionalmente sintomi minori del guscio che scompaiono nei primi 3-7 giorni.

Una commozione cerebrale dovrebbe essere attribuita alla forma più lieve di una lesione craniocerebrale chiusa. Tuttavia, questi pazienti nel periodo acuto dovrebbero essere ricoverati in ospedale sotto la supervisione di uno specialista. È noto che i sintomi del danno cerebrale organico compaiono dopo un periodo leggero. Inoltre, è necessario trattare i disturbi autonomici e vascolari che si verificano con questa lesione cerebrale. Il riposo a letto è indicato per 5-7 giorni, l'uso di sedativi e vasodilatatori, antistaminici.

Danno cerebrale.

Con una contusione cerebrale (perdita di coscienza per più di 20 minuti), si verificano danni microstrutturali focali alla sostanza cerebrale di varia gravità, edema e gonfiore del cervello, si osservano cambiamenti negli spazi contenenti liquore.

Per leggero il grado di contusione cerebrale è caratterizzato dallo spegnimento della coscienza da alcuni minuti a un'ora, mal di testa, vertigini, nausea, vomito. Sono presenti amnesia con-, retro- e anterograda, bradicardia moderata, nistagmo clonico, lieve anisocoria, segni di insufficienza piramidale, sintomi meningei.

contusione cerebrale mezzo la gravità è caratterizzata da una perdita di coscienza più lunga (fino a diverse ore), sintomi neurologici focali più pronunciati, lievi disturbi transitori nelle funzioni vitali e un decorso più grave del periodo acuto.

A acuto Il grado di contusione cerebrale è caratterizzato da perdita di coscienza per lungo tempo, da diverse ore a diverse settimane. I sintomi neurologici stanno crescendo con un disturbo delle funzioni vitali del corpo. Pronunciata amnesia con-, retro- e anterograda, forte mal di testa, vomito ripetuto, bradicardia o tachicardia, aumento della pressione sanguigna, tachipnea.

Frequenti sintomi meningei, nistagmo, segni patologici bilaterali. I sintomi focali sono chiaramente identificati, a causa della localizzazione della contusione cerebrale: disturbi pupillari e oculomotori, paresi degli arti, disturbi della sensibilità, linguaggio. Le emorragie subaracnoidee non sono rare.

Con TBI nel 35-45% dei casi, il lobo temporale del cervello è danneggiato. L'afasia sensoriale è caratteristica, che viene definita "okroshka verbale".

La terapia conservativa per la contusione cerebrale comprende, oltre ai farmaci utilizzati nei pazienti con commozione cerebrale, il trattamento antibatterico per la prevenzione della meningite e della meningoencefalite, punture lombari ripetute fino alla sanificazione del liquido cerebrospinale. È possibile prelevare contemporaneamente da 5 a 10 ml di liquido cerebrospinale. Riposo a letto necessario entro 2-4 settimane, a seconda della gravità della lesione cerebrale.

ematomi intracranici.

Le fratture delle ossa del viso, combinate con TBI, possono essere accompagnate dalla formazione di ematomi intracranici. Secondo la letteratura, si verificano nel 41,4% dei pazienti con questo CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

ematoma epidurale- Accumulo di sangue in uscita tra la superficie interna delle ossa del cranio e la dura madre. Un prerequisito per la sua formazione è la rottura dei vasi della dura madre - più spesso l'arteria meningea media e i suoi rami, quando colpiti nella regione parietale inferiore o temporale. Sono localizzati nelle aree temporale, temporo-parietale, temporo-frontale, temporo-basale. Diametro dell'ematoma - 7 cm, volume - da 80 a 120 ml.

Un ematoma epidurale spinge la sottostante dura madre e la sostanza cerebrale, formando una rientranza nella sua forma e dimensione. C'è una compressione generale e locale del cervello. Caratterizzato da una breve perdita di coscienza

recupero completo, cefalea moderata, vertigini, debolezza generale, amnesia con e retrograda. Ci può essere moderata asimmetria delle pieghe naso-labiali, nistagmo spontaneo, anisoreflessia, sintomi meningei moderati.

Il benessere relativo può durare diverse ore. Poi c'è un aumento del mal di testa a insopportabile, si verifica il vomito, che può essere ripetuto. Possibile agitazione psicomotoria. La sonnolenza si sviluppa, la coscienza si spegne di nuovo. C'è bradicardia, aumento della pressione sanguigna.

Inizialmente, viene determinata una moderata dilatazione della pupilla sul lato dell'ematoma, quindi - con il midriasmo limitante (dilatazione della pupilla) e l'assenza della sua reazione alla luce.

Per la diagnosi dell'ematoma epidurale viene utilizzata una triade di segni: una chiara lacuna, l'assenza di sintomi neurologici cerebrali focali sullo sfondo di un temporaneo recupero della coscienza, midriasi omolaterale, emiparesi controlaterale. Segni importanti sono anche bradicardia, ipertensione, localizzazione del mal di testa, compresa la percussione del cranio.

Il lato della compressione cerebrale può essere determinato dal danno al nervo oculomotore: dilatazione della pupilla sul lato della compressione, abbassamento delle palpebre, strabismo divergente, paresi dello sguardo, diminuzione o perdita della reazione della pupilla alla luce, dilatazione sul lato dell'ematoma.

L'emiparesi monoor controlaterale, il disturbo del linguaggio sono determinati. Sul lato della compressione, a volte c'è gonfiore del nervo ottico, sul lato opposto - insufficienza piramidale. Il trattamento è solo chirurgico.

Subdurale gli ematomi sono caratterizzati dal fatto che il sangue in uscita è localizzato tra la dura e le meningi aracnoidee. Provoca una compressione generale o locale del cervello. A volte entrambi allo stesso tempo.

L'ematoma subdurale può verificarsi sia sul lato dell'applicazione della forza, sia sul lato opposto. Il luogo dell'impatto sono le regioni occipitale, frontale e sagittale. Gli ematomi subdurali sono i più comuni tra gli ematomi intracranici. Le loro dimensioni sono 10 per 12 cm, il volume va da 80 a 150 ml.

La versione classica dell'ematoma di questa localizzazione è caratterizzata da un cambiamento di coscienza in tre fasi: perdita primaria al momento della lesione, divario luminoso espanso, spegnimento secondario della coscienza. L'intervallo di luce può durare da 10 minuti a diverse ore e anche fino a 1-2 giorni.

Durante questo periodo, i pazienti lamentano mal di testa, vertigini, nausea. L'amnesia retrograda è determinata. I sintomi focali non sono pronunciati. In futuro, c'è un approfondimento dello stordimento, la comparsa di sonnolenza, agitazione psicomotoria. Il mal di testa bruscamente amplifica, c'è un vomito ripetuto. Sono rivelati midriasi omolaterale, insufficienza piramidale controlaterale e disturbo della sensibilità.

Insieme alla perdita di coscienza, si sviluppa una sindrome staminale secondaria con bradicardia, aumento della pressione sanguigna, alterazioni del ritmo respiratorio, disturbi piramidali vestibolo-oculomotori bilaterali e convulsioni toniche.

Pertanto, gli ematomi subdurali si distinguono per uno sviluppo più lento della compressione cerebrale, intervalli luminosi più lunghi, presenza di sintomi meningei e rilevamento di sangue nel liquido cerebrospinale. Il resto dei sintomi assomiglia a quelli di un ematoma epidurale.

A subaracnoideo ematoma, il deflusso di sangue si accumula sotto la membrana aracnoidea del cervello. Gli ematomi di questa localizzazione accompagnano i lividi del cervello. I prodotti della decomposizione del sangue, essendo tossici, hanno principalmente un effetto vasotropico. Possono causare spasmo dei vasi cerebrali, ridotta circolazione cerebrale.

Il quadro clinico dell'ematoma subaracnoideo è caratterizzato da una combinazione di sintomi neurologici cerebrali, meningei e focali. La coscienza del paziente è disturbata, intenso mal di testa, vertigini, nausea, vomito, agitazione psicomotoria sono inquietanti. Si possono rilevare sintomi meningei: fotofobia, movimento doloroso dei bulbi oculari, torcicollo, sintomo di Kerning, di Brudzinsky. Ci possono essere insufficienza di VII, XII paia di nervi cranici secondo il tipo centrale, anisoreflessia, lievi sintomi piramidali.

La temperatura corporea è elevata per 7-14 giorni a causa dell'irritazione del centro ipotalamico di termoregolazione e delle meningi.

Nella diagnosi è importante la puntura lombare: la presenza di sangue indica un'emorragia subaracnoidea.

Intracerebrale un ematoma è un'emorragia localizzata nella sostanza del cervello. In questo caso si forma una cavità piena di sangue o sangue con una mescolanza di detriti cerebrali. Nei pazienti con ematoma intracerebrale predominano i sintomi focali rispetto a quelli cerebrali. Tra i sintomi focali, si nota più spesso l'insufficienza piramidale, che è sempre controlaterale al lato dell'ematoma. Emiparesi pronunciata. Sono accompagnati da paresi centrale dei nervi facciali (VII coppia) e ioide (XII coppia). Più spesso che con gli ematomi a conchiglia, c'è una combinazione di disturbi piramidali e sensoriali sugli stessi arti, che possono essere integrati dallo stesso nome emianopsia. Ciò è dovuto alla vicinanza dell'ematoma intracerebrale alla capsula interna. Con la localizzazione di questi ematomi nel lobo frontale e in altre aree "silenti", la patologia focale non è pronunciata. Trattamento - chirurgico.

Molto spesso, il tronco cerebrale è coinvolto nel processo patologico. I fenomeni dello stelo complicano significativamente la diagnosi degli ematomi, distorcendone la manifestazione.

Il danno allo stelo può essere primario(al momento dell'infortunio) e secondario, quando la sua compressione è possibile da parti dislocate del cervello. Inoltre, non è esclusa la dislocazione del tronco stesso dovuta al gonfiore del tessuto cerebrale.

Quando il tronco è danneggiato, si nota un coma profondo, un disturbo respiratorio pronunciato e anomalie nell'attività del cuore, disturbi tonici con segni patologici bilaterali e una disfunzione dei nervi oculomotori.

Per la diagnosi di ematomi intracranici, la puntura lombare non può essere eseguita a causa del rischio di sviluppare una sindrome da compressione del mesencefalo (compressione del tronco mesencefalico), o compressione del midollo allungato, o sindrome bulbare secondaria (incuneamento del tronco bulbare in regione del forame magno).

6. Il trattamento di pazienti con trauma cranico concomitante consiste nel risolvere tre problemi:

1. La lotta contro minacciose violazioni delle funzioni vitali del corpo, sanguinamento, shock, compressione e gonfiore del cervello.

2. Trattamento delle lesioni extracraniche e craniche locali, che viene avviato immediatamente dopo la diagnosi.

3. Prevenzione precoce di possibili complicazioni. Può includere un intervento chirurgico radicale in momenti diversi dopo la lesione, a seconda delle condizioni generali del paziente, della gravità del danno cerebrale.

In caso di lesione craniofacciale, la fissazione craniomascellare e craniomandibolare è riconosciuta come la più razionale, che consente di sigillare il cranio cerebrale, eliminando la causa della compressione cerebrale e garantendo un'immobilizzazione affidabile dei frammenti della mascella.

Le lesioni cerebrali traumatiche sono al primo posto tra tutte le lesioni (40%) e si verificano più spesso nelle persone di età compresa tra 15 e 45 anni. La mortalità tra gli uomini è 3 volte superiore a quella tra le donne. Nelle grandi città, ogni anno, su mille persone, sette subiscono ferite alla testa, mentre il 10% muore prima di raggiungere l'ospedale. In caso di infortunio lieve, il 10% delle persone rimane disabile, in caso di infortunio moderato - 60% e grave - 100%.

Cause e tipi di trauma cranico

Un complesso di danni al cervello, alle sue membrane, alle ossa del cranio, ai tessuti molli del viso e della testa: questa è una lesione cerebrale traumatica (TBI).

Molto spesso, i partecipanti a incidenti stradali soffrono di lesioni craniocerebrali: conducenti, passeggeri del trasporto pubblico, pedoni investiti da veicoli. Al secondo posto per frequenza di accadimento ci sono gli infortuni domestici: cadute accidentali, urti. Poi ci sono gli infortuni ricevuti sul lavoro, e quelli sportivi.

I giovani sono più vulnerabili alle lesioni in periodo estivo Queste sono le cosiddette lesioni criminali. Gli anziani hanno maggiori probabilità di avere un trauma cranico in inverno, con la caduta dall'alto che diventa la causa principale.

Statistiche
I residenti in Russia spesso ottengono un trauma cranico nello stato intossicazione da alcol(70% dei casi) e per risse (60%).

Jean-Louis Petit, chirurgo e anatomista francese del XVIII secolo, fu uno dei primi a classificare le lesioni cerebrali traumatiche. Oggi ci sono diverse classificazioni di infortuni.

per gravità: leggero(commozione cerebrale, lieve livido) media(ferita grave) pesante(grave contusione cerebrale, compressione acuta del cervello). La Glasgow Coma Scale viene utilizzata per determinare la gravità. La condizione della vittima è stimata da 3 a 15 punti, a seconda del livello di confusione, della capacità di aprire gli occhi, della parola e delle reazioni motorie;
tipo: aprire(ci sono ferite sulla testa) e Chiuso(non ci sono violazioni della pelle della testa);
per tipologia di danno: isolato(i danni interessano solo il cranio), combinato(cranio danneggiato e altri organi e sistemi), combinato(la lesione è stata ricevuta non solo meccanicamente, il corpo è stato anche influenzato da radiazioni, energia chimica, ecc.);
secondo la natura del danno:

scuotere(lesioni lievi con conseguenze reversibili, caratterizzate da una perdita di coscienza a breve termine - fino a 15 minuti, la maggior parte delle vittime non richiede il ricovero in ospedale, dopo l'esame, il medico può prescrivere una TAC o una risonanza magnetica);
infortunio(c'è una violazione del tessuto cerebrale dovuta all'impatto del cervello sulla parete del cranio, spesso accompagnata da emorragia);
lesione cerebrale assonale diffusa(gli assoni sono danneggiati - i processi delle cellule nervose che conducono gli impulsi, il tronco cerebrale soffre, si notano emorragie microscopiche nel corpo calloso del cervello; tale danno si verifica più spesso durante un incidente - al momento di frenate o accelerazioni improvvise);
compressione(gli ematomi si formano nella cavità cranica, lo spazio intracranico è ridotto, si osservano focolai di schiacciamento; è necessario un intervento chirurgico di emergenza per salvare la vita di una persona).

È importante sapere
La lesione cerebrale si verifica più spesso nel sito dell'impatto, ma spesso il danno si verifica sul lato opposto del cranio, nella zona dell'impatto.

La classificazione si basa sul principio diagnostico, sulla sua base viene formulata una diagnosi dettagliata, in base alla quale viene prescritto il trattamento.

Sintomi di trauma cranico

Le manifestazioni della lesione cerebrale traumatica dipendono dalla natura della lesione.

Diagnosi « commozione cerebrale» basato sulla storia. Di solito la vittima riferisce che c'è stato un colpo alla testa, che è stato accompagnato da una breve perdita di coscienza e un solo vomito. La gravità della commozione cerebrale è determinata dalla durata della perdita di coscienza - da 1 minuto a 20 minuti. Al momento dell'esame, il paziente è in uno stato chiaro, può lamentare mal di testa. Di solito non vengono rilevate anomalie, ad eccezione del pallore della pelle. In rari casi, la vittima non riesce a ricordare gli eventi che hanno preceduto la lesione. Se non c'è stata perdita di coscienza, la diagnosi è fatta come incerta. Entro due settimane dopo una commozione cerebrale, si possono osservare debolezza, aumento della fatica, sudorazione, irritabilità e disturbi del sonno. Se questi sintomi non scompaiono per molto tempo, vale la pena riconsiderare la diagnosi.

A lieve lesione cerebrale E la vittima può perdere conoscenza per un'ora e poi lamentarsi di mal di testa, nausea, vomito. C'è contrazione degli occhi quando si guarda di lato, asimmetria dei riflessi. I raggi X possono mostrare una frattura delle ossa della volta cranica, nel liquido cerebrospinale - una miscela di sangue.

Dizionario
Liquore - liquido colore trasparente, che circonda il cervello e il midollo spinale e svolge, tra le altre cose, funzioni protettive.

Lesione cerebrale moderata la gravità è accompagnata da perdita di coscienza per diverse ore, il paziente non ricorda gli eventi che hanno preceduto la lesione, la lesione stessa e cosa è successo dopo, lamenta mal di testa e vomito ripetuto. Ci possono essere: violazioni della pressione sanguigna e del polso, febbre, brividi, dolori muscolari e articolari, convulsioni, disturbi visivi, dimensioni irregolari della pupilla, disturbi del linguaggio. Gli studi strumentali mostrano fratture della volta o della base del cranio, emorragia subaracnoidea.

A grave lesione cerebrale la vittima può perdere conoscenza per 1-2 settimane. Allo stesso tempo, in lui vengono rilevate gravi violazioni delle funzioni vitali (frequenza del polso, livello di pressione, frequenza e ritmo della respirazione, temperatura). I movimenti dei bulbi oculari non sono coordinati, il tono muscolare è cambiato, il processo di deglutizione è disturbato, la debolezza delle braccia e delle gambe può raggiungere convulsioni o paralisi. Di norma, tale condizione è una conseguenza delle fratture della volta e della base del cranio e dell'emorragia intracranica.

È importante!
Se tu oi tuoi cari presumete di aver ricevuto una lesione cerebrale traumatica, è necessario consultare un traumatologo e un neurologo entro poche ore ed eseguire le necessarie procedure diagnostiche. Anche se sembra che la salute sia a posto. Dopotutto, alcuni sintomi (edema cerebrale, ematoma) possono comparire dopo un giorno o anche di più.

A lesione cerebrale assonale diffusa si verifica un coma prolungato moderato o profondo. La sua durata va dai 3 ai 13 giorni. La maggior parte delle vittime presenta un disturbo del ritmo respiratorio, pupille orizzontali diverse, movimenti involontari delle pupille, braccia con le mani pendenti piegate ai gomiti.

A compressione cerebrale si possono osservare due quadri clinici. Nel primo caso si nota un "periodo di luce", durante il quale la vittima riprende conoscenza, per poi entrare lentamente in uno stato di stupore, generalmente simile allo stordimento e allo stupore. In un altro caso, il paziente cade immediatamente in coma. Ciascuna delle condizioni è caratterizzata da movimenti oculari incontrollati, strabismo e paralisi incrociata degli arti.

lungo compressione della testa accompagnato da edema dei tessuti molli, raggiungendo un massimo di 2-3 giorni dopo il suo rilascio. La vittima è sotto stress psico-emotivo, a volte in uno stato di isteria o amnesia. Palpebre gonfie, visione alterata o cecità, gonfiore asimmetrico del viso, mancanza di sensibilità nel collo e nella parte posteriore della testa. La tomografia computerizzata mostra edema, ematomi, fratture delle ossa del cranio, focolai di contusione cerebrale e schiacciamento.

Conseguenze e complicanze del trauma cranico

Dopo aver subito una lesione cerebrale traumatica, molti diventano disabili a causa di disturbi mentali, movimenti, linguaggio, memoria, epilessia post-traumatica e altri motivi.

Anche un trauma cranico lieve colpisce funzioni cognitive- la vittima sperimenta confusione e diminuzione delle capacità mentali. Nelle lesioni più gravi possono essere diagnosticate amnesia, compromissione della vista e dell'udito, della parola e della deglutizione. Nei casi più gravi, la parola diventa confusa o addirittura completamente persa.

Disturbi della motilità e delle funzioni del sistema muscolo-scheletrico espresso in paresi o paralisi degli arti, perdita di sensibilità del corpo, mancanza di coordinazione. In caso di lesioni gravi e moderate, c'è mancata chiusura della laringe, a seguito del quale il cibo si accumula nella faringe ed entra nel tratto respiratorio.

Alcuni sopravvissuti al trauma cranico soffrono dalla sindrome del dolore- acuto o cronico. La sindrome del dolore acuto persiste per un mese dopo la lesione ed è accompagnata da vertigini, nausea e vomito. Il mal di testa cronico accompagna una persona per tutta la vita dopo aver ricevuto un trauma cranico. Il dolore può essere acuto o sordo, pulsante o pressante, localizzato o irradiato, ad esempio, agli occhi. Gli attacchi di dolore possono durare da alcune ore a diversi giorni, intensificarsi nei momenti di sforzo emotivo o fisico.

I pazienti hanno difficoltà con il deterioramento e la perdita delle funzioni corporee, la perdita parziale o completa della capacità lavorativa, quindi soffrono di apatia, irritabilità e depressione.

Trattamento trauma cranico

Una persona con una lesione cerebrale traumatica ha bisogno di cure mediche. Prima dell'arrivo dell'ambulanza, il paziente deve essere adagiato sulla schiena o su un fianco (se è incosciente), applicare una benda sulle ferite. Se la ferita è aperta, copri i bordi della ferita con bende, quindi applica una benda.

Il team dell'ambulanza porta la vittima al reparto di traumatologia o all'unità di terapia intensiva. Lì, il paziente viene esaminato, se necessario, una radiografia del cranio, del collo, del torace e lombare colonna vertebrale, torace, bacino ed estremità, eseguire un'ecografia del torace e dell'addome, prelevare sangue e urina per l'analisi. Può anche essere assegnato ECG. In assenza di controindicazioni (uno stato di shock), viene eseguita una TAC del cervello. Quindi il paziente viene esaminato da un traumatologo, un chirurgo e un neurochirurgo e viene fatta una diagnosi.

Il neurologo esamina il paziente ogni 4 ore e valuta le sue condizioni sulla scala di Glasgow. Se la coscienza è disturbata, al paziente viene mostrata l'intubazione tracheale. A un paziente in uno stato di stupore o coma viene prescritta la ventilazione artificiale dei polmoni. I pazienti con ematomi ed edema cerebrale misurano regolarmente la pressione intracranica.

Alle vittime viene prescritta una terapia antisettica e antibatterica. Se necessario - anticonvulsivanti, analgesici, magnesia, glucocorticoidi, sedativi.

I pazienti con ematoma richiedono un intervento chirurgico. Ritardare l'intervento entro le prime quattro ore aumenta il rischio di morte fino al 90%.

Prognosi di recupero per trauma cranico di varia gravità

In caso di commozione cerebrale, la prognosi è favorevole, a condizione che le vittime seguano le raccomandazioni del medico curante. Il recupero completo della capacità lavorativa si osserva nel 90% dei pazienti con trauma cranico lieve. Nel 10%, le funzioni cognitive rimangono compromesse, un brusco cambiamento di umore. Ma questi sintomi di solito scompaiono entro 6-12 mesi.

La prognosi per le forme moderate e gravi di trauma cranico si basa sul numero di punti sulla scala di Glasgow. Un aumento dei punteggi indica dinamiche positive e un esito favorevole dell'infortunio.

Nei pazienti con TBI di gravità moderata, è anche possibile ottenere un completo ripristino delle funzioni corporee. Ma spesso ci sono mal di testa, idrocefalo, disfunzione vascolare vegetativa, disturbi della coordinazione e altri disturbi neurologici.

Nel trauma cranico grave, il rischio di morte aumenta al 30-40%. Tra i sopravvissuti, invalidità quasi al cento per cento. Le sue cause sono disturbi mentali e del linguaggio pronunciati, epilessia, meningite, encefalite, ascessi cerebrali, ecc.

Di grande importanza nel ritorno del paziente a una vita attiva è il complesso delle misure riabilitative resegli dopo il sollievo della fase acuta.

Indicazioni per la riabilitazione dopo trauma cranico

Le statistiche mondiali mostrano che 1 dollaro investito oggi nella riabilitazione farà risparmiare 17 dollari per garantire la vita della vittima domani. La riabilitazione dopo un trauma cranico viene eseguita da un neurologo, un medico della riabilitazione, un fisioterapista, un ergoterapista, un massaggiatore, uno psicologo, un neuropsicologo, un logopedista e altri specialisti. Le loro attività, di regola, mirano a riportare il paziente a una vita socialmente attiva. Il lavoro per ripristinare il corpo del paziente è in gran parte determinato dalla gravità della lesione. Quindi, in caso di grave infortunio, gli sforzi dei medici mirano a ripristinare le funzioni della respirazione e della deglutizione, a migliorare il funzionamento degli organi pelvici. Inoltre, gli specialisti stanno lavorando al ripristino delle funzioni mentali superiori (percezione, immaginazione, memoria, pensiero, parola), che potrebbero andare perse.

Fisioterapia:

La terapia Bobath prevede la stimolazione dei movimenti del paziente modificando le posizioni del suo corpo: i muscoli corti vengono allungati, quelli deboli vengono rafforzati. Le persone con limitazioni di movimento hanno l'opportunità di imparare nuovi movimenti e affinare quelli che hanno imparato.
La terapia Vojta aiuta a collegare l'attività cerebrale e i movimenti riflessi. Il fisioterapista irrita varie parti del corpo del paziente, inducendolo così a compiere determinati movimenti.
La terapia Mulligan aiuta ad alleviare la tensione muscolare e alleviare il dolore.
Installazione "Exarta" - sistemi di sospensione con i quali è possibile alleviare il dolore e riportare i muscoli atrofizzati al lavoro.
Formazione sui simulatori. Le lezioni vengono mostrate su simulatori cardio, simulatori con biofeedback e su stabiloplatform - per allenare la coordinazione dei movimenti.

Ergoterapia- la direzione della riabilitazione, che aiuta una persona ad adattarsi alle condizioni dell'ambiente. L'ergoterapeuta insegna al paziente a prendersi cura di sé nella vita di tutti i giorni, migliorando così la qualità della sua vita, permettendogli di tornare non solo alla vita sociale, ma anche al lavoro.

Taping kinesiologico- l'imposizione di speciali nastri adesivi su muscoli e articolazioni danneggiati. La kinesiterapia aiuta a ridurre il dolore e alleviare il gonfiore, senza limitare i movimenti.

Psicoterapia- una componente integrante di recupero di alta qualità dopo trauma cranico. Lo psicoterapeuta conduce la correzione neuropsicologica, aiuta a far fronte all'apatia e all'irritabilità caratteristica dei pazienti nel periodo post-traumatico.

Fisioterapia:

L'elettroforesi medicinale combina l'introduzione di farmaci nel corpo della vittima con l'esposizione alla corrente continua. Il metodo consente di normalizzare lo stato del sistema nervoso, migliorare l'afflusso di sangue ai tessuti e alleviare l'infiammazione.
La terapia laser combatte efficacemente il dolore, il gonfiore dei tessuti, ha effetti antinfiammatori e riparativi.
L'agopuntura può ridurre il dolore. Questo metodoè incluso nel complesso delle misure terapeutiche nel trattamento della paresi e ha un effetto psicostimolante generale.

Terapia medica mirato a prevenire l'ipossia cerebrale, migliorando processi metabolici, ripristino dell'attività mentale attiva, normalizzazione del background emotivo di una persona.

Dopo lesioni craniocerebrali di grado moderato e grave, è difficile per le vittime tornare al loro solito stile di vita o fare i conti con cambiamenti forzati. Per ridurre il rischio di sviluppare complicanze gravi dopo un trauma cranico, è necessario seguire semplici regole: non rifiutare il ricovero, anche se sembra che tu stia bene, e non trascurare vari tipi riabilitazione, che, con un approccio integrato, può dare risultati significativi.

Quale centro di riabilitazione dopo TBI posso contattare?

"Sfortunatamente, non esiste un singolo programma di riabilitazione dopo una lesione cerebrale traumatica che consentirebbe con una garanzia del 100% di riportare il paziente al suo stato precedente", dice uno specialista del centro di riabilitazione. - La cosa principale da ricordare è che con il trauma cranico, molto dipende da quanto presto inizieranno le misure di riabilitazione. Ad esempio, "Tre sorelle" accetta le vittime subito dopo l'ospedale, forniamo assistenza anche a pazienti con stomia, piaghe da decubito, lavoriamo con i pazienti più piccoli. Accettiamo pazienti 24 ore su 24, sette giorni su sette e non solo da Mosca, ma anche dalle regioni. Dedichiamo 6 ore al giorno alle lezioni di riabilitazione e monitoriamo continuamente le dinamiche di recupero. Il nostro centro impiega neurologi, cardiologi, neurourologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali, neuropsicologi, psicologi, logopedisti, tutti esperti in riabilitazione. Il nostro compito è migliorare non solo la condizione fisica della vittima, ma anche quella psicologica. Aiutiamo una persona ad acquisire fiducia che, anche dopo aver subito un grave infortunio, può essere attiva e felice”.

Licenza per attività mediche LO-50-01-009095 del 12 ottobre 2017 rilasciata dal Ministero della Salute della Regione di Mosca

Opinione editoriale

Se c'è il sospetto di trauma cranico, in nessun caso dovresti provare a far sedere la vittima o sollevarla. Non puoi lasciarlo incustodito e rifiutare le cure mediche.

Nel 5% dei morti, edema e lussazione del cervello sono stati la causa della mortalità nelle prime 3 ore. La gravità della loro condizione sulla scala di Glasgow era di 4-5. Ciò indica che lo sviluppo non solo dell'edema cerebrale, ma anche della sua dislocazione non richiede necessariamente molto tempo (per molte ore o giorni). Questi fenomeni nelle prime 3 ore dopo la lesione di solito si sviluppano in pazienti con ematomi traumatici intracranici in combinazione con focolai di contusione cerebrale, ad es. con trauma cranico molto grave (Fig. 25-10). Tra i morti, gli ematomi intracranici si verificano nel 50-60% dei casi (epidurale - 10%, subdurale - 77,5%, ematoma intracerebrale - 15%). Gli ematomi della fossa cranica posteriore si verificano nell'1,2% delle vittime e gli idromi nel 5%. Nel 3,7% di tali vittime, purtroppo, gli ematomi intracranici non vengono riconosciuti. La rimozione operativa degli ematomi intracranici è di solito solo circa il 50% delle vittime. Ciò è spiegato o dalla condizione estremamente grave (3-5 punti sulla scala di Glasgow) delle vittime, o da una piccola quantità di ematoma (fino a 40 ml) non accompagnata da sintomi di aumento della compressione cerebrale, o dal fatto che le vittime vengono operate principalmente per emorragie in corso dagli organi interni del torace o dell'addome.

Riso. 25-10. Scansione TC della testa 4 ore dopo la lesione. Un ematoma subdurale è determinato nella regione di sostituzione lobpo-temporale destra con un volume di 120 ml. Lo spostamento delle strutture mediane del cervello a sinistra di 14 mm. Il ventricolo destro è compresso, grossolanamente deformato. Quello di sinistra è idrocefalo. Segni di miscelazione assiale sotto forma di un fuoco di edema nella regione tempeco-occipitale destra, che si è manifestata a seguito di disturbi circolatori nel vertebro- basilare piscina con successiva ischemia.

Dopo 3 ore dal momento della lesione, la gravità dell'edema cerebrale e la sua lussazione aumenta, il che porta ad un aumento della mortalità dal 16,1% del primo giorno al 34,4% del terzo.

Tra i pazienti con lussazione cerebrale deceduti il primo giorno dopo l'infortunio, l'esito letale dipende dall'entità dello spostamento delle strutture mediane del cervello: più è grande, maggiore è la probabilità di un esito letale. Con uno spostamento delle strutture mediane superiore a 10 mm, la mortalità aumenta in modo significativo. Quindi, negli ematomi subdurali acuti con un volume superiore a 100 ml con dislocazione laterale delle strutture della linea mediana del cervello fino a 10 mm, il tasso di mortalità è di circa il 16%. Con una lussazione laterale fino a 15 mm, la letalità aumenta all'80% e con uno spostamento da 16 a 27 mm raggiunge il 90-95%. La letalità dipende anche dal tipo di ematoma, il più alto con subdurale.

Quindi è ovvio che la prevenzione e il trattamento dell'edema e della lussazione del cervello devono essere iniziati immediatamente dopo il ricovero del paziente. La principale misura terapeutica è precoce, preferibilmente prima dello sviluppo di una lussazione, rimozione di un ematoma intracranico traumatico o focolaio di contusione cerebrale (se si comporta in modo "aggressivo").

25.11.1. Diagnosi di lesioni craniocerebrali in trauma concomitante

È particolarmente difficile per fratture degli arti, danni agli organi del torace e cavità addominale. In questo caso, la paralisi e la paresi possono simulare fratture delle ossa tubolari e viceversa - fratture ossee - paresi o paralisi. Le difficoltà nella diagnosi sono anche il trasporto o l'immobilizzazione stazionaria sotto forma di calchi in gesso o trazione scheletrica. Lesioni agli organi interni dell'addome o cavità toraciche, le fratture costali possono pervertire i riflessi addominali, la sensibilità della pelle. Danni al cuore, i polmoni possono simulare danni al tronco encefalico. Tuttavia, la difficoltà di stabilire una diagnosi precoce di compressione cerebrale da parte di un ematoma traumatico intracranico non è una scusa per ritardare l'intervento chirurgico. Allo stesso tempo, nell'analisi della mortalità per trauma cranico combinato trattato in un reparto non neurochirurgico e senza il coinvolgimento di un neurochirurgo, è emerso che nel 44% dei pazienti non sono stati riconosciuti ematomi intracranici e le vittime non sono state operate SU. Difficoltà nella diagnosi di in-

^ Lesione cerebrale traumatica combinata

Spieghiamo anche gli ematomi tracranici dal cambiamento del loro quadro clinico (rispetto al "classico") al momento attuale, specialmente nei pazienti con trauma cranico concomitante. Ciò è dovuto ad un aumento dell'energia cinetica del fattore traumatico nella maggior parte delle vittime (traumi, cadute dall'alto, incidenti stradali, ferite da arma da fuoco, ecc.).

Ogni paziente con TBI combinato, indipendentemente dalla patologia neurologica esistente (ad eccezione dei pazienti che devono essere operati immediatamente, per motivi di salute, indipendentemente dall'ematoma intracranico o dal danno agli organi interni), deve avere un craniogramma in due tra loro perpendicolari proiezioni, così come uno spondilogramma del rachide cervicale.

Naturalmente, un metodo obbligatorio di ricerca strumentale è EchoEg. Con un quadro clinico poco chiaro o parametri EchoEg poco chiari, la localizzazione ecografica del cranio cerebrale dovrebbe essere eseguita in dinamica. Al minimo sospetto di un ematoma intracranico, il paziente deve sottoporsi a una TAC della testa o, in assenza di tale opportunità, un'angiografia dei vasi cerebrali. In assenza di dispositivi angiografici seriali, lo studio può essere eseguito con una singola immagine su una macchina a raggi X convenzionale in due proiezioni spostando il tubo a raggi X e la cassetta (è preferibile dotare la cassetta di un reticolo di dispersione).

In assenza dell'attrezzatura diagnostica specificata, se si sospetta un possibile ematoma traumatico intracranico, ricorrono all'imposizione di fori di ricerca, che sono l'ultimo metodo diagnostico e il primo metodo chirurgico per diagnosticare e trattare questi ematomi. Il volume dell'intervento chirurgico e la sua implementazione tecnica non differiscono da quelli accettati per TBI isolato.

Con uno spostamento laterale delle strutture mediane del cervello superiore a 10 mm, è consigliabile non limitare l'operazione solo alla rimozione di un ematoma, ma anche rimuovere i focolai di accompagnamento di schiacciamento cerebrale, detriti cerebrali, ad es. eseguire una decompressione esterna radicale. È desiderabile allegare ad esso la decompressione interna sotto forma di espulsione, tentoriotomia o falxotomia. L'espulsione viene eseguita con spostamento assiale (più grave), confermato dalla TC, e solo se il focus patologico (ematoma intracranico e focus "aggressivo" di contusione-schiacciamento del cervello) è completamente rimosso. Per questo-

Attraverso una puntura lombare, vengono iniettati nel sacco spinale da 80 a 120 ml di soluzione Ringsr-Locke calda (36-37°C) o soluzione isotonica di cloruro di sodio. Molti hanno osservato un buon effetto clinico dell'espulsione. È impossibile eseguire l'espulsione PRIMA di rimuovere il focus patologico! Secondo il nostro dipartimento (I.V. Korypaev), in una condizione molto grave del paziente, con uno spostamento trasversale delle strutture mediane del cervello di oltre 15 mm, dopo la rimozione degli ematomi intracranici acuti, la mortalità variava dal 95,2 al 73,9% . Quando l'ematoma è stato rimosso con successiva espulsione in vittime simili, la letalità è scesa al 50%.

^ 25.12. DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRANIOFACCIALI

Per lesione fronto-facciale si intendono le lesioni accompagnate da fratture dell'osso frontale, delle ossa della fossa cranica anteriore, dell'osso etmoide, delle ossa del naso, della superficie superiore dell'orbita e varie fratture della mascella superiore e delle ossa del naso. Di norma, le fratture delle ossa del cranio si verificano nel sito di applicazione della forza traumatica. La stragrande maggioranza delle lesioni fronto-facciali si verifica anche quando la forza viene applicata a quest'area. Secondo le nostre osservazioni, in circa l'1,5% dei casi, le fratture dell'osso etmoide o della superficie superiore dell'orbita si verificano con un colpo alla corona e nello 0,3-0,5% - alla parte posteriore della testa. Con ferite da arma da fuoco al cranio, quando un proiettile attraversa lo scheletro facciale, nella regione dei seni mascellari, e il naso, possono verificarsi danni estesi al tetto dell'orbita sia sul lato della ferita che sul lato opposto . In questo caso può verificarsi un significativo ematoma retrobulbare, che è clinicamente accompagnato da esoftalmo e spesso diminuzione della vista o addirittura atrofia dell'occhio. Le fratture etmoidali possono causare

^ Guida clinica al craniocerebrale infortunio

nikat e con ferite esplosive, a causa di un forte calo della pressione atmosferica nella zona di esplosione.

Il quadro clinico delle ferite craniofacciali ha una serie di caratteristiche. Quindi, con le fratture dell'osso frontale e della mascella superiore, di solito si verifica un ampio gonfiore del viso e della testa. Questo edema può essere così pronunciato da creare una reale difficoltà o addirittura l'impossibilità di esaminare gli occhi della vittima. E un tale esame è necessario per stabilire una lesione oculare e identificare i sintomi neurologici di danno al tronco encefalico o al cervelletto (nistagmo, esoftalmo, anisocoria, ecc.).

Le fratture delle ossa del naso e dell'osso etmoide, le ossa della mascella superiore possono essere accompagnate da sanguinamento difficile da fermare, in particolare dal naso. In alcuni casi, né il tamponamento nasale anteriore né quello posteriore sono in grado di arrestare tale sanguinamento. Quindi si deve ricorrere all'intervento endovasale - per embolizzare i rami dell'arteria carotide esterna che rifornisce il naso di evalon o altri microemboli. L'operazione viene eseguita su entrambi i lati. Tuttavia, questo metodo potrebbe non essere efficace in alcuni casi. Nel 1996, abbiamo osservato un paziente che alla fine è morto per il continuo sanguinamento dal naso (a causa di una frattura delle ossa del naso). La legatura dell'arteria carotide interna da un lato in questi casi è praticamente inefficace ed estremamente pericolosa. La legatura delle arterie carotidi interne su entrambi i lati finisce quasi sempre con la morte della vittima.

Le fratture diffuse delle ossa della mascella superiore (For-2, For-3) provocano shock in quasi il 50% delle vittime. E con una frattura dell'osso frontale, del suo arco e della sua base, in combinazione con fratture delle ossa della mascella superiore e del naso, nel 31% dei pazienti si verifica macro o microliquorrea. Lo sviluppo della liquorrea indica che si riferisce al danno esistente al cranio penetrante. In questo caso, esiste una vera minaccia di meningite purulenta.

Attualmente, con l'utilizzo di antibiotici di ultima generazione, il numero di meningiti nella liquorrea acuta, rispetto agli anni '70, è diminuito ed è del 53,1%. Allo stesso tempo, nel 23,2% la meningite si sviluppa una volta e nel 76,8% ripetutamente. La cura della meningite non indica che la causa del suo verificarsi sia stata eliminata. Continua ad esserci una reale minaccia del suo ri-sviluppo. Inoltre, più a lungo c'è la liquorrea, più spesso si verifica la meningite ricorrente. Caratteristiche del corso e del trattamento

Nia liquorsi, prevenzione e trattamento della meningite purulenta saranno discussi separatamente.

Riso. 25-11 Linee (tipi) di fratture della mascella superiore. Spiegazione nel testo.

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I pazienti con trauma cranico grave e trauma dello scheletro facciale di solito arrivano in condizioni gravi o estremamente gravi. Pertanto, un esame radiografico dettagliato nei primi giorni è impossibile. Produci solo craniogrammi in 2 proiezioni reciprocamente perpendicolari. Dopo l'eliminazione di una condizione grave, di solito nei giorni 10-15 di SCCT, vengono eseguiti studi radiografici chiarificatori (secondo indicazioni, immagini di contatto del cranio, immagini in proiezioni oblique, tomografia della fossa cranica anteriore, ecc.)

Trattamento. Il primo soccorso consiste nell'eliminare o prevenire i disturbi respiratori, interrompere l'emorragia e condurre misure anti-shock. Le misure anti-shock includono anche la fissazione di una mascella inferiore e superiore rotta, che si ottiene applicando stecche di Limberg o Zbarzh. Prima della rimozione della vittima dallo shock, il trattamento chirurgico primario delle ferite è inaccettabile. Possono essere eseguite solo le operazioni del piano di rianimazione. Pertanto, in una condizione grave del paziente nei primi 1-3 giorni, la fissazione della mascella superiore viene eseguita con stecche-cucchiai. All'uscita del paziente da una condizione grave, viene eseguita la sua fissazione finale.

Se il paziente non è stato operato per trauma cranico e tale operazione è esclusa, la fissazione della mandibola può essere effettuata mediante trazione extraorale per una cuffia in gesso o con l'ausilio di strutture metalliche. Se il paziente è stato operato o non è esclusa un'operazione sul cranio cerebrale, tale fissazione non può essere utilizzata, poiché interferirà sia con l'operazione imminente che con le medicazioni. Quindi la fissazione viene eseguita in modo cranio-mascellare. Per fare ciò, vengono posizionati 2 fori di fresatura nella regione temporale-frontale situati a una distanza di 0,5-1,0 cm l'uno dall'altro Il "ponte" tra questi fori funge da supporto per il filo di legatura tirato sotto di esso. L'estremità distale del filo viene fatta passare sotto il muscolo temporale e l'arco zigomatico nella bocca della vittima a livello del 7° dente. Sui denti viene posta una stecca di filo metallico, alla quale viene fissata la legatura inserita in bocca. Con fratture del tipo For-3, tale manipolazione viene eseguita su entrambi i lati.

La compromissione della vista nervosa di solito si verifica immediatamente. Con lo sviluppo di un ematoma strobulbare, la disabilità visiva può manifestarsi gradualmente, aumentare e quindi regredire in una certa misura o completamente, oppure la vista si perde completamente.

Le difficoltà nel determinare il grado di perdita della vista, e ancor più nello studiare i campi visivi di una vittima nel periodo acuto di TBI, sono dovute alla sua incoscienza, comportamento inadeguato e impossibilità di contatto con il paziente. A causa di queste circostanze, la diagnosi di danno al nervo ottico viene ritardata fino al momento in cui le condizioni del paziente si stabilizzano. In questo momento, l'intervento chirurgico per la decompressione del nervo ottico è già in ritardo. Tuttavia, anche in quei casi isolati in cui siamo stati in grado di estrarre un frammento della parete orbitale dal nervo ottico danneggiato 1-2 giorni dopo la lesione, l'operazione è stata inefficace.

Per escludere un ematoma intracranico traumatico acuto, un paziente con una lesione craniofacciale combinata deve essere esaminato allo stesso modo di un paziente con trauma cranico isolato.

^ 25.13. DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRANIO-CERVICALI ASSOCIATE A FRATTURE DEGLI ARTI E DEL PELVICO

25.13.1. Disposizioni generali

In caso di trauma cranico combinato con trauma agli organi del torace, dell'addome o dello spazio retroperitoneale, i tempi dell'intervento chirurgico sono determinati da disturbi vitali (sanguinamento, rottura di un organo cavo-intestino o stomaco, danno polmonare seguito da emo o pneumotorace, ecc.) e non dà adito a dubbi. Le fratture di grandi ossa tubolari (femore, parte inferiore della gamba), di regola, non sono accompagnate da un massiccio sanguinamento continuo. Al momento del ricovero in ospedale, il sanguinamento nel sito della frattura di solito si interrompe spontaneamente. Rimuovere tali vittime dallo shock è più facile che con una combinazione di trauma cranico con danni agli organi interni sullo sfondo di sanguinamento in corso. Pertanto, sembrerebbe che l'intervento chirurgico sulle ossa rotte degli arti possa essere posticipato per molto tempo (2-3-4 settimane). Tuttavia, per i risultati del trattamento di tali vittime, gli interventi chirurgici precoci (durante i primi 3 giorni) sugli arti rotti (osteosintesi in vari modi) sono di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che dopo 3 giorni dal momento dell'infortunio, tra le cause di mortalità (ad eccezione di edema e lussazione cerebrale), sono in aumento le polmoniti (37,9%) e l'insufficienza cardiovascolare (13,7%), che dopo 3- x giorni dal momento dell'infortunio, la causa di mortalità è già nel 72,7% dei pazienti (su tutti i morti).

Sanificazione completa dell'albero tracheobronchiale. Un potente fattore nella prevenzione e nel trattamento dei disturbi trofici, dell'insufficienza cardiovascolare (ad eccezione del trattamento farmacologico) in tali pazienti è manuale e vibromassaggio, esercizi di fisioterapia (attivi e passivi). Il complesso di esercizi di fisioterapia è in grado di ridurre del 10% o più il numero di vittime in cui la CBI è stata complicata dalla polmonite.

Per eseguire la broncoscopia, esercizi terapeutici intensivi, punture lombari, vibromassaggio del torace e della schiena, è necessaria la labilità della vittima a letto. Massicci calchi in gesso, soprattutto con vari "montanti" sotto forma di travi orizzontali intonacate, in particolare la trazione scheletrica, che viene applicata per fratture del femore o della parte inferiore della gamba, limitano nettamente la libertà della vittima a letto, gli impediscono di accendersi lati. Tutto ciò rende difficile l'attuazione di una serie di misure terapeutiche e preventive e di cure igieniche di routine.

Ciò si riflette nello sviluppo della polmonite. Pertanto, nel gruppo di pazienti (102 persone) che sono stati trattati in modo conservativo (trazione scheletrica) e la cui mobilità era gravemente limitata, la polmonite si è sviluppata in 23 (22,5%). Nel gruppo di pazienti sottoposti a osteosintesi precoce (15 persone), nessuno di loro ha sviluppato polmonite (significativo R
La combinazione di trauma cranico con fratture degli arti complica il decorso e impedisce il trattamento attivo sia del trauma cranico stesso che delle fratture delle ossa degli arti. Pertanto, l'eccitazione motoria a seguito di TBI non solo aumenta l'ipossia cerebrale e ne aumenta l'edema, ma può portare alla transizione di una frattura chiusa in una frattura aperta e non complicata in una complicata (lesione secondaria al nervo periferico, lesione ossea frammenti di vasi sanguigni, il verificarsi di interposizione muscolare, ecc.). Pertanto, un infortunio ne colpisce un altro, complicandone il decorso.

Combinazione di lesioni cerebrali traumatiche

25.13.2. Scelta del metodo

Fissazione di fratture di estremità

Il medico affronta il problema della fissazione razionale della frattura per rendere mobile il paziente. La soluzione di questo problema è associata alla determinazione dei tempi, del volume e delle indicazioni per il trattamento chirurgico (fissazione) delle fratture. Se con una lesione isolata, fattori locali (tipo di frattura, sua posizione, ecc.) E le condizioni generali del corpo giocano nel determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico degli arti rotti, allora con una lesione combinata, il trauma cranico influisce anche sulle indicazioni per chirurgia: la sua natura, la gravità delle condizioni del paziente, lo stato delle funzioni vitali della vittima. Inoltre, alla fissazione stessa vengono imposti alcuni requisiti: tale fissazione deve essere molto forte e non essere disturbata quando la vittima è irrequieta (l'irrequietezza motoria stessa è un'indicazione, non una controindicazione all'intervento di osteosintesi).

Fondamentalmente, le vittime hanno fratture complesse multi-comminute di lunghe ossa tubolari, fratture vicine e intra-articolari. Qui, per confrontare e fissare saldamente i frammenti, è necessaria un'ampia gamma di placche, viti e perni diversi e, naturalmente, un traumatologo altamente qualificato. Per tali pazienti, è preferibile utilizzare l '"immobilizzazione chirurgica" di fratture sia chiuse che aperte di qualsiasi localizzazione utilizzando dispositivi di fissazione esterna dell'asta, che fissano saldamente complesse fratture multi-comminute di lunghe ossa tubolari (Fig. 25-12). Per fare ciò, attraverso una puntura cutanea, vengono inserite nell'osso almeno due aste a vite, sopra e sotto la sede della frattura.

Nei, le cui estremità rimangono sopra la pelle. La trazione lungo la lunghezza dell'arto elimina lo spostamento lungo la lunghezza e l'angolo, ed eventualmente anche lungo la larghezza. Quindi le aste sono collegate con un tubo di metallo. Osteosintesi compressione-distrazione meno desiderabile secondo Ilizarov.

Riso. 25-12. Apparecchio ad asta per la fissazione esterna nella frattura dell'anca multi-sminuzzata.

In caso di operazioni di fissazione precoce delle ossa lunghe, oltre alla prevenzione e al trattamento adeguato di gravi complicanze (piaghe da decubito, meningite, polmonite, ecc.), il trattamento è significativamente più economico, il suo periodo è ridotto di almeno un mese, le indennità di invalidità sono ridotti.

Esistono osteosintesi primarie, ritardate precoci e ritardate tardive.

L'osteosintesi primaria comprende l'osteosintesi eseguita entro i primi 3 giorni dopo la lesione.

All'inizio ritardato - osteosintesi, eseguita in termini fino a 3 settimane, ad es. durante la formazione del callo fibroso.

A ritardo ritardato - osteosintesi, eseguita entro 3 settimane dal momento dell'infortunio.

^ Guida clinica alla lesione cerebrale traumatica

Condurre l'osteosintesi il primo o il secondo giorno è anche favorevole in quanto l'operazione viene eseguita con il background immunologico, il metabolismo proteico e minerale ancora rimanente o non bruscamente modificato e i cambiamenti trofici e infiammatori che non si sono ancora verificati (piaghe da decubito, polmonite, ecc.). ). Il momento più sfavorevole per l'osteosintesi è 3-7 giorni dopo l'infortunio, perché fu in questo momento che si verificò un aumento dell'edema cerebrale, la sua lussazione, l'instabilità delle condizioni generali, una diminuzione dell'immunità, dell'emoglobina, ecc.

Allo stesso tempo, nei pazienti con trauma cranico combinato, la cosiddetta traslocazione è più pronunciata (il movimento dei batteri dal contenuto intestinale ad altri mezzi corporei - sangue, espettorato, urina, ecc.) Normalmente, la funzione di barriera intestinale è mantenuto da linfociti, macrofagi della parete intestinale, placche di Peyer e cellule di Cooper del fegato. Varie condizioni di stress, disturbi sistemici dell'omeostasi, osservati nei pazienti con trauma cranico combinato, portano a danni a questa barriera e ad un aumento della permeabilità della parete intestinale per batteri e altre sostanze tossiche. Studi batteriologici su espettorato, feci, urina, contenuto della gola e dello stomaco stabiliscono disturbi della microbiocetosi, che è associata a una diminuzione della resistenza del corpo a un agente infettivo. In determinate condizioni, la batteriemia osservata nel sangue può causare complicazioni purulente in vari organi (incluso il cervello) e persino lo sviluppo della sepsi.

Abbiamo analizzato 450 case history di vittime con trauma cranico. Di questi, 228 pazienti sono stati trattati in modo conservativo e chirurgicamente 252. Il numero medio di giorni in ospedale per l'osteosintesi primaria e ritardata precoce è stato di 67,9, per l'osteosintesi tardiva ritardata - 117,4. Il periodo di invalidità è rispettivamente di 200 e 315 giorni.

La disabilità in caso di lesione dell'arto con osteosintesi primaria e ritardata precoce era dell'8,6%, con osteosintesi tardiva ritardata - 11%, con

Trattamento conservativo - 13,8%. La gravità del trauma cranico in tutti i gruppi era approssimativamente la stessa.

^ 25.14. LESIONI CRANIOVERTEBRALI

Lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale sono diagnosticate nel 5-6% delle vittime con trauma cranico. Allo stesso tempo, il trauma cranico nella lesione spinale si verifica nel 25% dei casi, classificandosi al primo posto tra le altre combinazioni.

Le cause più comuni di lesioni craniovertebrali sono gli incidenti automobilistici, le cadute da grandi altezze, i disastri naturali e industriali, accompagnati da distruzioni e blocchi.

Con una forte estensione della testa dopo un colpo al viso o una caduta a faccia in giù contemporaneamente a una lesione del cranio, può verificarsi una frattura del rachide cervicale. Quando ci si tuffa e si colpisce la testa sul fondo, insieme a una lesione cerebrale (di solito non grave), si verificano fratture-lussazioni da compressione, più spesso vertebre C5-C7. Un danno simile si verifica quando la testa colpisce il soffitto della cabina di un'auto che si muove su una strada accidentata.

Con la caduta di grossi pesi sulla testa, che si trova in uno stato di estensione, insieme a una grave lesione cerebrale traumatica, può verificarsi la "spondilolistesi traumatica" della 1a vertebra cervicale. Con colpi diretti alla regione parietale, compaiono emorragie nella regione cervicale superiore del midollo spinale, spiegate dall'influenza delle forze di accelerazione. Gli incidenti stradali, i blocchi di solito comportano lesioni multiple: insieme a traumi alla testa e alla colonna vertebrale, vengono rilevate fratture delle costole, degli arti e del bacino e danni agli organi interni.

La delucidazione delle cause e del meccanismo del danno facilita notevolmente i compiti diagnostici.

Lesione cerebrale traumatica combinata

25.14.1. Classificazione

La classificazione della lesione cerebrale traumatica è ben nota, anche la classificazione della lesione del midollo spinale è generalmente accettata.