Conferenza #6

Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia.

Regole di auscultazione:

1. Viene eseguito dopo l'interrogatorio, l'esame, la palpazione, la percussione del cuore.
2. Il cuore viene ascoltato (se le condizioni del paziente lo consentono) in piedi, seduto, sdraiato sul lato sinistro, sul lato destro, sul lato sinistro mezzo girato (quasi sullo stomaco), in piedi dopo l'esercizio.
3. Per non interferire suoni del respiro, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo - espirare e trattenere il respiro per un breve periodo.
4. L'auscultazione viene eseguita solo con l'ausilio di uno stetofonendoscopio.

La proiezione delle valvole sulla superficie del torace:

• La valvola mitrale si trova nel punto di attacco della 3a costola.
• Valvola aortica - dietro lo sterno, nel mezzo della distanza tra il punto di attacco della cartilagine delle 3 costole.
• Valvola tricuspide (atrioventricolare destra, tricuspide) - al centro, la distanza tra il punto di fissazione di 3 costole a sinistra e 5 costole a destra.

Sequenza di auscultazione:

1. Valvola mitrale - 5o spazio intercostale 1-1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra - l'apice del cuore (battito apicale).
2. Valvola aortica - 2o spazio intercostale sul bordo destro dello sterno.
3. La valvola del tronco polmonare è il secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.
4. La valvola tricuspide è alla base del processo xifoideo, leggermente a destra (il punto di attacco della 5a costola allo sterno a destra).
5. Punto Botkin-Erb - 3-4 spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (punto di fissazione di 4 costole allo sterno) - qui ascoltiamo la valvola aortica.

Se non ci sono cambiamenti patologici in questi punti di auscultazione, l'auscultazione è limitata a questo. In caso di modifiche, il sondaggio viene ampliato.

Fasi del cuore

1. La contrazione del cuore inizia con la sistole atriale - in questo momento, i resti di sangue vengono espulsi dagli atri nei ventricoli (componente atriale 1 tono).
2. Sistole dei ventricoli. Consiste di:
1. - fase di contrazione asincrona - individuale fibre muscolari, la pressione intraventricolare non aumenta.
2. - fase di contrazione isometrica - l'intera massa muscolare del miocardio è coperta dall'eccitazione. quando la pressione nei ventricoli aumenta, quando supera la pressione negli atri, le valvole atrioventricolari si chiudono. (componente valvolare 1 tono). La pressione continua a salire, durante questo periodo le valvole semilunari sono ancora chiuse (componente muscolare di tono 1).
3. - fase di eiezione - la pressione nei ventricoli diventa più alta che nell'aorta e nel tronco polmonare, le valvole semilunari si aprono, il sangue scorre nei vasi (componente vascolare del tono 1).
3. Diastole: i muscoli dei ventricoli si rilassano, la pressione in essi diminuisce e il sangue dall'aorta e dal tronco polmonare si precipita nei ventricoli, incontra le valvole semilunari sul suo percorso e le chiude (componente valvolare 2 toni).

Fase di riempimento rapido: la pressione nei ventricoli è inferiore a quella negli atri, le valvole atrioventricolari si aprono e il sangue scorre dagli atri ai ventricoli, a causa della differenza nei gradienti di pressione.

Fase di riempimento lento: quando la pressione negli atri e nei ventricoli si equalizza, il flusso sanguigno rallenta.

Sistole atriale: tutto si ripete.

Suoni del cuore

Si sentono 2 suoni - toni separati da pause silenziose.

All'auscultazione del cuore all'apice, sentiamo 1 tono: un tono breve e più forte. Quindi la pausa sistolica è breve. Avanti - Volume 2 - un suono più debole ancora più breve. E 2 pause, che sono in media 2 volte più lunghe della prima.

Primo tono rispetto al secondo tono:

• Più a lungo;
• Più basso nel suo tono;
• Più udibile all'apice del cuore, più debole alla base;
• Coincide con il battito e il polso dell'apice sull'arteria carotide;
• Si verifica dopo una lunga pausa;

Componenti del primo tono:

• Componente valvolare - fluttuazioni dei lembi delle valvole atrioventricolari nella fase di contrazione isometrica;
• Componente muscolare - si verifica durante il periodo di contrazione isometrica ed è dovuta alla tensione dell'oscillazione delle pareti muscolari del ventricolo durante il periodo di valvole chiuse;
• Componente vascolare - associata a fluttuazioni nei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare, quando sono allungati dal sangue nella fase di espulsione del sangue dai ventricoli;
• Componente atriale - a causa della fluttuazione delle pareti degli atri durante le loro contrazioni alla fine della diastole, il primo tono inizia con questo componente;

Secondo tono, i suoi componenti sono:

• Componente valvolare - sbattere delle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole;
• Componente vascolare - oscillazione dei segmenti iniziali dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole quando le loro valvole semilunari sbattono;

Proprietà del secondo tono:

1. Più alto, più tranquillo e più breve del primo tono;
2. Si ascolta meglio sulla base del cuore;
3. Formato dopo una breve pausa;
4. Non coincide con il battito apicale e la pulsazione delle arterie carotidi;

Terzo tono- a causa della fluttuazione delle pareti dei ventricoli durante il periodo del loro rapido riempimento di sangue, si verifica 0,12-0,15 secondi dopo il secondo tono, normalmente può essere determinato in bambini e giovani con costituzione astenica.

quarto tono- compare alla fine della diastole ventricolare ed è associato al loro rapido riempimento durante la sistole atriale con il rallentamento della conduzione atrioventricolare. È sempre patologico.

Cambiamento nei suoni del cuore

I toni possono variare in relazione a:

• Timbro
• Frequenze
• Ritmo

Cambio di potere

Uno o entrambi i toni possono aumentare o diminuire.

Il rafforzamento di entrambi i suoni cardiaci è più spesso il risultato di cambiamenti non cardiaci:

1. petto elastico sottile;
2. Increspatura del bordo anteriore dei polmoni (ad esempio, con atelettasia ostruttiva);
3. Infiltrazione (compattazione) adiacente alle aree cardiache dei polmoni;
4. Alto posizionamento del diaframma con l'avvicinamento del cuore alla parete toracica;
5. Risonanza dei suoni cardiaci quando si riempie lo stomaco di gas o flatulenza, con una cavità nei polmoni;

Fattori cardiaci:

1. Aumento dell'attività cardiaca durante l'attività fisica;
2. Con la febbre;
3. grave anemia;
4. Arousal neuropsichico;
5. Con tireotossicosi;
6. Un attacco di tachicardia;

Indebolimento di entrambi i toni cardiaci

Si chiamano ovattati, con un pronunciato indebolimento - sordo.

Si verifica con danno miocardico (ad esempio, con un infarto), con acuto insufficienza vascolare(svenimento, collasso, shock).

Fattori esterni:

1. Spessa parete toracica;
2. idrotorace;
3. Idropericardite;
4. enfisema;

Da un punto di vista diagnostico, l'indebolimento di uno dei toni è di maggiore importanza.

Amplificazione di 1 tono all'apice del cuore

Si verifica a causa di una diminuzione del riempimento del ventricolo sinistro con il sangue quando:

Restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro (stenosi mitralica);

Extrasistole;

Fibrillazione atriale (tono di cannone Strazhesko);

Indebolimento di 1 tono in alto

1. Con patologia delle valvole mitrale e tricuspide, è possibile l'insufficienza della valvola atrioventricolare, l'indebolimento fino alla sua completa assenza.
2. Con insufficienza della valvola aortica, a causa dell'assenza di un periodo di valvole chiuse.
3. Con miocardite acuta.

Amplificazione 2 toni sull'aorta

Normalmente, 2 toni sull'aorta e sul tronco polmonare si sentono allo stesso modo. Rafforzamento in uno dei punti - accento 2 toni.

Accento 2 toni sull'aorta:

Con un aumento pressione sanguigna

Con aterosclerotico

Indebolimento di 2 toni sull'aorta:

In caso di insufficienza della valvola aortica

Quando l'inferno è abbassato

Accento 2 toni sull'arteria polmonare:

Con un aumento della pressione nella circolazione polmonare;

Con sclerosi primaria dell'arteria polmonare;

Non infezione dotto arterioso;

Difetti cardiaci;

Indebolimento di 2 toni sopra l'arteria polmonare:

Solo con insufficienza ventricolare destra;

Timbro di tono

Dipende dalla mescolanza al tono fondamentale degli armonici. Ci sono toni più morbidi e opachi (con miocardite) e più acuti e sonori (stenosi mitralica).

frequenza del tono

Normalmente 60-90 al minuto. Considera i toni solo sui toni sistolici. Se il ritmo è disturbato, vengono calcolati sia la frequenza cardiaca che il numero di onde del polso. Se il numero di onde del polso è inferiore alla frequenza cardiaca, si tratta di un deficit del polso.

Ritmo di toni

La corretta alternanza di toni e pause all'interno di ogni ciclo cardiaco, e la corretta alternanza dei cicli cardiaci stessi.

Aumento del numero di toni ascoltati

1. Scissione e biforcazione dei suoni cardiaci.

In determinate condizioni, sia fisiologiche che patologiche, un tono viene percepito non come un singolo suono, ma come 2 suoni separati. Se la pausa tra loro è appena percettibile, parlano di dividere il tono. Se la pausa è distinta - su una biforcazione.

Scissione o biforcazione di 1 tono - si verifica in persone sane, al culmine dell'inalazione o dell'espirazione, specialmente dopo uno sforzo fisico. In condizioni patologiche si verifica una biforcazione più persistente del primo tono per contrazione non simultanea di entrambi i ventricoli con debolezza di uno dei ventricoli, o con blocco di una delle gambe del fascio di Hiss.

Scissione o biforcazione di 2 toni - auscultata sulla base del cuore, ed è spiegata dalla chiusura non simultanea delle valvole aortica e polmonare. Causa: variazione del riempimento dei ventricoli, variazione della pressione nell'aorta e nel tronco polmonare.

La divisione patologica di 2 toni causa:

Chiusura ritardata della valvola aortica (stenosi aortica);

In ritardo rispetto allo sbattere della valvola polmonare con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (stenosi mitralica, BPCO);

Il ritardo di contrazione di uno dei ventricoli durante il blocco delle gambe del fascio di His;

Ritmi trinomiali

"Il ritmo della quaglia"(ritmo mitrale a tre termini) - si forma durante la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, appare un tono aggiuntivo, un clic dell'apertura della valvola mitrale. Appare durante la diastole 0,7-0,13 secondi dopo il secondo tono, a causa delle fluttuazioni dei lembi della valvola mitrale fusi. È paragonato al suono di un martello che cade su un'incudine. Sentito all'apice del cuore.

1 tono - alto, 2 - non modificato, 3.

"Il ritmo del galoppo"- ricorda il ritmo di un cavallo al galoppo. Il terzo tono aggiuntivo si sente contemporaneamente all'inizio della diastole dopo il tono 2 (ritmo di galoppo protodiastolico) o alla fine della diastole prima del tono 1 (ritmo di galoppo presistolico), nel mezzo della diastole - ritmo mesodiastolico.

Galoppo proto-diastolico - osservato con grave sconfitta muscoli cardiaci (attacchi di cuore, miocardite grave). La comparsa del 3° tono è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo nella fase di rapido riempimento. Si verifica 0,12-0,2 secondi dopo il tono 2 ed è un tono fisiologico potenziato 3.

Ritmo di galoppo presistolico - a causa di una maggiore contrazione degli atri e di una diminuzione del tono ventricolare. È meglio rilevato quando si rallenta la conduzione atrioventricolare. È un 4° tono fisiologico potenziato.

Il ritmo di galoppo mesodiastolico - riassunto - aumenta e il 3° e 4° tono si fondono a metà della diastole, segno prognosticamente sfavorevole.

Il galoppo sistolico - un tono aggiuntivo è un'eco del tono 1 - è caratteristico del prolasso della valvola mitrale.

Embriocardia

• Con un forte aumento frequenza cardiaca(150 battiti al minuto) la pausa diastolica si avvicina alla sistolica;
• La melodia del cuore ricorda il suono di una macchina che corre;

Tempo di scuola: 2 ore.

Scopo della lezione: conoscere: metodi e regole di auscultazione del cuore; il luogo della proiezione delle valvole, i luoghi e l'ordine di ascolto delle stesse; essere in grado di: condurre l'auscultazione del cuore, distinguere i toni I e II; conoscere: l'importanza dell'auscultazione del cuore nella diagnosi delle malattie del sistema cardiovascolare.

Domande per la preparazione teorica:

Metodi e regole di auscultazione del cuore. Luoghi di proiezione delle valvole sul torace, luoghi di auscultazione e ordine di auscultazione delle valvole. Caratteristiche del suono del cuore. Caratteristiche del secondo tono cardiaco. Differenza di I tono da II tono. Caratteristica III tono a, le condizioni della sua udienza.

Molto spesso, il cuore viene auscultato con uno stetoscopio o un fonendoscopio, ma a volte ricorrono all'auscultazione diretta. Se le condizioni del paziente lo consentono, il cuore dovrebbe essere ascoltato in varie posizioni: sdraiato, in piedi, dopo l'esercizio. È più facile ascoltare il cuore quando si trattiene il respiro dopo un respiro profondo e la successiva espirazione profonda, in modo che l'auscultazione del cuore non interferisca con i rumori respiratori.

La proiezione della valvola mitrale si trova a sinistra dello sterno nell'area di attacco della cartilagine della III costola, la valvola tricuspide si trova sullo sterno, al centro della distanza tra i punti di attacco allo sterno della cartilagine della III costa a sinistra e della cartilagine della V costa a destra. Valvola aortica - al centro dello sterno a livello delle cartilagini delle III costole. La valvola polmonare è proiettata nel II spazio intercostale a sinistra dello sterno. Ascoltare il cuore nei punti della vera proiezione delle valvole con una disposizione così ravvicinata l'una dall'altra non ci consente di determinare quale delle valvole è interessata.

Ci sono alcuni punti del torace in cui si sentono meglio i fenomeni sonori associati all'attività di ciascuna valvola. Questi punti sono:

• per la valvola mitrale - l'area del battito dell'apice;
• per la valvola tricuspide - l'estremità inferiore dello sterno, alla base del processo xifoideo dello sterno;
• la valvola aortica si sente meglio nel II spazio intercostale a destra dello sterno;
• per la valvola polmonare il luogo di miglior ascolto coincide con la sua vera proiezione, cioè situato nel II spazio intercostale a sinistra dello sterno;
• in caso di insufficienza delle valvole semilunari dell'aorta, il soffio diastolico si sente meglio a sinistra dello sterno nel punto di attacco delle costole III-IV (al cosiddetto punto V dell'auscultazione - il Botkin-Erb punto).

L'auscultazione delle valvole cardiache viene eseguita nel seguente ordine: valvola mitrale, valvola tricuspide, valvole aortiche, valvole dell'arteria polmonare, punto V (Botkin-Erb).

Ci sono suoni cardiaci: sistolico (I tono) e diastolico (II, III, IV, V). Le costanti sono I e II; instabile - III tono. I toni IV e V non si sentono, ma possono essere registrati su un fonocardiogramma (FCG).

Il tono si verifica durante la sistole, dopo una lunga pausa diastolica. Soprattutto, è auscultato all'apice, un po' più debole nel punto di auscultazione della valvola tricuspide. Nel punto di auscultazione delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, si sente molto più piano, poiché viene eseguito solo lì. Per natura, il tono I è più basso e più lungo del II. La durata del tono I è di 0,11 s. Il tono è formato da diversi componenti:

• muscolare, causato da fluttuazioni nel miocardio degli atri (componente atriale) e dei ventricoli;
• valvolare, dovuto alla chiusura delle valvole atrioventricolari e all'apertura delle valvole semilunari dell'aorta e del tronco polmonare;
• vascolare, associato a fluttuazioni nei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare quando vengono allungati dal sangue durante il periodo di esilio.

II tono si forma durante la diastole dopo una breve pausa. Si sente meglio alla base del cuore, poiché avviene quando le cuspidi semilunari delle valvole aortica e polmonare sono rivettate. A differenza del tono, è più breve (0,07 s) e più alto.

II tono ha componenti valvolari e vascolari. La componente valvolare dell'II tono è dovuta allo sbattere delle valvole semilunari dell'aorta e del tronco polmonare, e la componente vascolare è dovuta alla fluttuazione delle pareti di questi vasi. Differenza di I tono da II:

• I toni si sentono meglio nella parte superiore del cuore e II - alla base.
• I toni seguono dopo una lunga pausa, e II - dopo una piccola.
• I tono è più lungo di II.
• I tono coincide con il battito dell'apice e con il polso dell'aorta e dell'arteria carotide, e II non corrisponde.

Il tono III è causato dalle fluttuazioni che compaiono durante il rapido riempimento passivo dei ventricoli con il sangue dagli atri durante la diastole del cuore, si verifica 0,11-0,18 s dopo il tono II. Nelle persone sane, il tono fisiologico III è molto silenzioso, debole, a bassa frequenza, instabile, udito nei bambini e negli adolescenti, in posizione supina, con auscultazione diretta.

Il tono cardiaco IV si verifica durante la sistole atriale attiva, cioè immediatamente prima del tono I (per 0,06 s). Nelle persone sane, il tono fisiologico 1U è molto basso, a bassa frequenza e si sente nei bambini e negli adolescenti.

Il quinto tono viene registrato utilizzando FCG nel mezzo della diastole e indica la dilatazione della cavità del ventricolo destro.

Piano di lavoro indipendente:

In individui sani (studenti del gruppo), trova posti sul petto per l'auscultazione delle valvole cardiache. Eseguire l'auscultazione del cuore nel seguente ordine: 1) valvola mitrale, 2) valvola tricuspide, 3) valvola aortica, 4) valvole dell'arteria polmonare, 5) punto V (Botkin-Erb). In questo caso è necessario attenersi alla regola: ascoltare il cuore alternativamente in posizione verticale e orizzontale, in posizione sul lato sinistro, poiché gli effetti sonori del cuore possono variare a seconda della posizione del corpo di il soggetto, che può avere valore diagnostico. La natura dei fenomeni sonori nel cuore è influenzata anche dall'attività fisica, è utile auscultare il cuore trattenendo il respiro in modo che i suoni del respiro non interferiscano con l'ascolto del cuore. Riascoltando il cuore, usando tecniche diagnostiche, impara a distinguere il tono I dal II.

Attività di controllo:

1. Elenca le componenti del primo suono cardiaco.
2. Elenca le componenti del secondo tono cardiaco.
3. Elenca le differenze tra il tono I e il tono II.

A. Nomina le ragioni per la comparsa dell'III tono.

1. È stato utilizzato il seguente ordine di auscultazione:

1 punto: la parte superiore del cuore;

2 punti - II spazio intercostale a sinistra;

3 punti - II spazio intercostale a destra.

Sei d'accordo con l'ordine e la completezza dell'auscultazione?

Attrezzature, ausili visivi:

Audiocassette con registrazioni toni normali e animazione al computer.

Letteratura:

Principale

Propedeutica delle malattie interne (sotto la direzione di V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenev e altri) Mosca, "Medicina", 1995

Fondamenti di semiotica delle malattie organi interni. Atlante, ed. AV Strutynsky e altri, Mosca, Università medica statale russa, 1997.

Conferenza sull'argomento della lezione.

Aggiuntivo:

AA. Shelagurov. Propedeutica delle malattie interne. Mosca, 1975.

BS Shklyar. Diagnosi delle malattie interne. Kiev, "Scuola Vishcha", 1972.

Tutti conoscono il sacerdozio di un medico al momento dell'esame di un paziente, che in linguaggio scientifico si chiama auscultazione. Il medico applica la membrana del fonendoscopio al petto e ascolta attentamente il lavoro del cuore. Ciò che sente e quale conoscenza speciale ha per capire ciò che sente, lo capiremo di seguito.

I suoni cardiaci sono onde sonore prodotte dal muscolo cardiaco e dalle valvole cardiache. Possono essere uditi se si attacca un fonendoscopio o un orecchio alla parete toracica anteriore. Per informazioni più dettagliate, il medico ascolta i toni in punti speciali vicino ai quali si trovano le valvole cardiache.

Ciclo cardiaco

Tutte le strutture del cuore lavorano di concerto e in sequenza per garantire un flusso sanguigno efficiente. La durata di un ciclo a riposo (cioè a 60 battiti al minuto) è di 0,9 secondi. Consiste in una fase contrattile - sistole e una fase di rilassamento miocardico - diastole.

Mentre il muscolo cardiaco è rilassato, la pressione nelle camere del cuore è inferiore rispetto al letto vascolare e il sangue scorre passivamente negli atri, quindi nei ventricoli. Quando questi ultimi sono riempiti a ¾ del loro volume, gli atri si contraggono e spingono con forza il volume rimanente al loro interno. Questo processo è chiamato sistole atriale. La pressione del fluido nei ventricoli inizia a superare la pressione negli atri, motivo per cui le valvole atrioventricolari si chiudono e delimitano le cavità l'una dall'altra.

Il sangue allunga le fibre muscolari dei ventricoli, a cui rispondono con una contrazione rapida e potente - arriva sistole ventricolare. La pressione in essi aumenta rapidamente e nel momento in cui inizia a superare la pressione nel letto vascolare, si aprono le valvole dell'ultima aorta e del tronco polmonare. Il sangue scorre nei vasi, i ventricoli si svuotano e si rilassano. Alta pressione nell'aorta e nel tronco polmonare, chiude le valvole semilunari, quindi il fluido non rifluisce nel cuore.

La fase sistolica è seguita dal completo rilassamento di tutte le cavità del cuore - diastole, dopo di che si verifica la fase successiva di riempimento e il ciclo cardiaco si ripete. La diastole è lunga il doppio della sistole, quindi il muscolo cardiaco ha abbastanza tempo per riposare e riprendersi.

Formazione del tono

Lo stiramento e la contrazione delle fibre miocardiche, i movimenti dei lembi valvolari e gli effetti sonori del getto sanguigno danno origine a vibrazioni sonore che vengono captate dall'orecchio umano. Pertanto, si distinguono 4 toni:

1 suono cardiaco appare durante la contrazione del muscolo cardiaco.È composto da:

• Vibrazioni di fibre miocardiche tese;
• Il rumore del collasso delle valvole delle valvole atrioventricolari;
• Vibrazioni delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare sotto la pressione del sangue in entrata.

Normalmente domina l'apice del cuore, che corrisponde a un punto del 4° spazio intercostale a sinistra. L'ascolto del primo tono coincide nel tempo con l'apparizione onda del polso sull'arteria carotide.

2 toni cardiaci compaiono dopo un breve periodo di tempo dopo il primo.È composto da:

• Collasso dei lembi della valvola aortica:
• Collasso delle cuspidi della valvola polmonare.

È meno sonoro del primo e prevale nel 2° spazio intercostale a destra ea sinistra. La pausa dopo il secondo tono è più lunga che dopo il primo, in quanto corrisponde alla diastole.

3 tono cardiaco non è obbligatorio, normalmente può essere assente. Nasce dalle vibrazioni delle pareti dei ventricoli nel momento in cui si riempiono passivamente di sangue. Per prenderlo con l'orecchio, sono necessarie sufficiente esperienza nell'auscultazione, una stanza tranquilla per l'esame e una sottile parete anteriore della cavità toracica (che si verifica nei bambini, negli adolescenti e negli adulti astenici).

Anche il tono cardiaco 4 è facoltativo, la sua assenza non è considerata una patologia. Appare al momento della sistole atriale, quando c'è un riempimento attivo dei ventricoli con il sangue. Il quarto tono si sente meglio nei bambini e nei giovani snelli il cui petto è magro e il cuore si adatta perfettamente ad esso.

punti di auscultazione del cuore

Normalmente, i suoni del cuore sono ritmici, cioè si verificano dopo gli stessi intervalli di tempo. Ad esempio, con una frequenza cardiaca di 60 battiti al minuto dopo il primo tono, passano 0,3 secondi prima dell'inizio del secondo e dopo il secondo fino al primo successivo - 0,6 secondi. Ognuno di loro è ben distinguibile a orecchio, cioè i suoni del cuore sono chiari e forti. Il primo tono è piuttosto basso, lungo, sonoro e inizia dopo una pausa relativamente lunga. Il secondo tono è più acuto, più breve e si verifica dopo un breve periodo di silenzio. Il terzo e il quarto tono si sentono dopo il secondo - nella fase diastolica del ciclo cardiaco.

Video: suoni del cuore - video di allenamento

Cambiamenti di tono

I suoni del cuore sono intrinsecamente onde sonore, quindi, i loro cambiamenti si verificano quando la conduzione del suono è disturbata e la patologia delle strutture che questi suoni emettono. Assegna Esistono due gruppi principali di motivi per cui i suoni del cuore suonano in modo diverso dalla norma:

1. Fisiologico- sono associati alle caratteristiche della persona studiata e al suo stato funzionale. Ad esempio, l'eccesso di grasso sottocutaneo vicino al pericardio e sulla parete toracica anteriore nelle persone obese compromette la conduzione del suono, quindi i suoni del cuore diventano ovattati.
2. Patologico- si verificano quando le strutture del cuore e i vasi che si estendono da esso sono danneggiati. Pertanto, il restringimento dell'orifizio atrioventricolare e la compattazione delle sue valvole porta alla comparsa di un primo tono di scatto. I lembi densi emettono un suono più forte quando collassano rispetto a quelli normali ed elastici.

Suoni attutiti del cuore sono chiamati nel caso in cui perdano la loro chiarezza e diventino poco distinguibili. Toni deboli ovattati in tutti i punti di auscultazione sono suggestivi di:

alterazioni dei suoni cardiaci caratteristici di alcuni disturbi

• con una diminuzione della sua capacità di contrarsi - estesa;
• versamento;
• Deterioramento della conduzione del suono per motivi non correlati al cuore: enfisema, pneumotorace.

Indebolendo un tono in qualsiasi punto dell'auscultazione fornisce una descrizione abbastanza accurata dei cambiamenti nel cuore:

1. La disattivazione del primo tono all'apice del cuore indica miocardite, sclerosi del muscolo cardiaco, distruzione parziale o;
2. L'attenuazione del secondo tono nel 2o spazio intercostale a destra si verifica con insufficienza della valvola aortica o;
3. L'attenuazione del secondo tono nel 2o spazio intercostale a sinistra indica l'insufficienza della valvola polmonare o circa.

In alcune malattie, il cambiamento dei suoni del cuore è così specifico da ricevere un nome separato. Quindi, la stenosi mitralica è caratterizzata da "ritmo di quaglia": il primo tono applaudito è sostituito da un secondo invariato, dopodiché appare un'eco del primo - un tono patologico aggiuntivo. Tre o quattro membri "ritmo di galoppo" si verifica con grave danno miocardico. In questo caso, il sangue allunga rapidamente le pareti assottigliate del ventricolo e le loro vibrazioni danno origine a un tono aggiuntivo.

Il rafforzamento di tutti i suoni cardiaci in tutti i punti di auscultazione si verifica nei bambini e nelle persone asteniche, poiché la loro parete toracica anteriore è sottile e il cuore si trova abbastanza vicino alla membrana del fonendoscopio. In patologia, è caratteristico un aumento del volume dei singoli toni in una determinata localizzazione:

• Il primo tono forte all'apice si verifica quando l'orifizio atrioventricolare sinistro si restringe, sclerosi delle cuspidi della valvola mitrale;
• Un forte secondo tono nel 2o spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, che porta a un collasso più forte delle cuspidi della valvola polmonare;
• Un forte secondo tono nel 2o spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nell'aorta, ispessimento della parete aortica.

Va ricordato che non sempre un cambiamento nella natura dei suoni cardiaci indica la patologia del sistema cardiovascolare. Febbre, tireotossicosi, difterite e molte altre cause portano a un cambiamento del ritmo cardiaco, alla comparsa di toni aggiuntivi o al loro smorzamento. Pertanto, il medico interpreta i dati auscultatori nel contesto dell'intero quadro clinico, che consente di determinare con maggiore precisione la natura della patologia che si è manifestata.

Video: auscultazione dei suoni cardiaci, toni di base e aggiuntivi

Negli ultimi anni, la fonocardiografia ha perso la sua importanza come metodo di studio del cuore. È stato sostituito e significativamente integrato dall'ecocardiografia. Tuttavia, per addestrare gli studenti, e anche un certo numero di medici, a valutare i suoni uditi durante il lavoro del cuore, è necessario

• conoscenza dell'analisi di fase dell'attività cardiaca,
• comprendere l'origine di toni e rumori e
• comprensione della PCG e della policardiografia.

Sfortunatamente, i medici spesso si affidano alla conclusione di un ecocardiologo, trasferendogli la responsabilità della diagnosi.

1. TONI DEL CUORE

Durante il lavoro del cuore vengono prodotti dei suoni che si chiamano toni. A differenza dei toni musicali, questi suoni consistono nella somma delle vibrazioni frequenza diversa e ampiezze, ad es. da un punto di vista fisico, sono rumore. L'unica differenza tra suoni cardiaci e soffi, che possono verificarsi anche durante il lavoro del cuore, è la brevità del suono.

Durante il ciclo cardiaco possono verificarsi da due a quattro toni cardiaci. Il primo tono è sistolico, il secondo, il terzo e il quarto sono diastolici. Il primo e il secondo tono sono sempre presenti. Il terzo può essere ascoltato in persone sane e con vari condizioni patologiche. Il quarto tono udibile, con rare eccezioni, è patologico. I toni si formano a causa delle fluttuazioni delle strutture del cuore, dei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare. La fonocardiografia ha permesso di isolare i singoli componenti nel primo e nel secondo tono cardiaco. Non tutti vengono ascoltati direttamente dall'orecchio o attraverso uno stetoscopio (fonendoscopio). I componenti udibili del primo tono si formano dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari e il secondo dopo la chiusura delle valvole semilunari dell'aorta e del tronco polmonare.

Sistemi cardioemici. I toni si formano non solo a causa delle vibrazioni delle alette delle valvole, come sembrava in passato. Per designare i complessi di strutture, le cui vibrazioni provocano la comparsa di toni, R. Rushmer ha proposto il termine sistemi cardioemici (Fig. 1.2).

Il primo tono si verifica a causa di una vibrazione a breve termine, ma piuttosto potente, del sistema cardioemico dei ventricoli (miocardio e valvole atrioventricolari). Il secondo tono si forma a causa delle vibrazioni di due sistemi cardioemici, costituiti da 1) la valvola aortica e la radice aortica e 2) la valvola polmonare con il suo segmento iniziale. Il sistema cardiogemico, le cui oscillazioni formano il terzo e il quarto tono cardiaco, è costituito dagli atri e dai ventricoli con valvole atrioventricolari aperte. Tutti i sistemi cardioemici includono anche sangue localizzato in queste strutture.

1.1. Origine dei toni.

Primo tono avviene proprio all'inizio della sistole ventricolare. Consiste di quattro componenti (Fig. 1).

Primo componente costituiscono fluttuazioni molto deboli dovute alla contrazione asincrona del muscolo ventricolare prima della chiusura delle valvole atrioventricolari. In questo momento, il sangue si sposta verso gli atri, provocando una stretta chiusura delle valvole, allungandole leggermente e piegandosi verso gli atri.

Secondo componente. Dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari, si forma un sistema cardioememico chiuso, costituito dal miocardio ventricolare e dalle valvole atrioventricolari. A causa dell'elasticità dei lembi valvolari, leggermente sporgenti verso gli atri, si ha un ritorno verso i ventricoli, che provoca vibrazioni dei lembi valvolari, del miocardio e del sangue in sistema chiuso. Queste fluttuazioni sono piuttosto intense, il che rende ben udibile la seconda componente del primo tono.

Riso. 1. Il meccanismo di formazione dei toni cardiaci secondo R. Rushmer. IO, II, III- suoni del cuore. 1-4 - componenti del tono I. Questa figura è inserita nei manuali di Propedeutica delle Malattie Interne con spiegazioni distorte.

Terzo componente. Dopo la chiusura della valvola mitrale, la contrazione isometrica del muscolo ventricolare aumenta rapidamente la pressione intraventricolare, che inizia a superare la pressione nell'aorta. Il sangue, correndo verso l'aorta, apre la valvola, ma incontra una significativa resistenza inerziale della colonna sanguigna nell'aorta e allunga la sua sezione prossimale. Questo provoca un effetto di rimbalzo e ri-oscillazione del sistema cardioemico (ventricolo sinistro, valvola mitrale, radice aortica, sangue). Il terzo componente ha caratteristiche simili al secondo. L'intervallo tra il secondo e il terzo componente è piccolo e spesso si fondono in una serie di oscillazioni.

L'isolamento dei componenti muscolari e valvolari del primo tono non è pratico, perché la seconda e la terza componente udibile del primo tono sono formate da vibrazioni simultanee sia del muscolo cardiaco che delle valvole atrioventricolari.

Quarto componente a causa delle fluttuazioni della parete aortica all'inizio dell'espulsione del sangue dal ventricolo sinistro. Queste sono vibrazioni molto deboli e impercettibili.

Pertanto, il primo tono è costituito da quattro componenti successivi. Sono udibili solo il secondo e il terzo, che di solito si fondono in un unico suono.

Secondo A. Luizada, la potenza del primo tono è solo 0,1 fornita dalle vibrazioni dell'apparato valvolare, 0,9 ricade sul miocardio e sul sangue. Il ruolo del ventricolo destro nella formazione di un primo tono normale è piccolo, poiché la massa e la potenza del suo miocardio sono relativamente piccole. Tuttavia, il tono I del ventricolo destro esiste e in determinate condizioni può essere udito.

Secondo tono.

La componente iniziale del secondo tono è rappresentata da diverse vibrazioni a bassa frequenza, che sono causate dall'inibizione del flusso sanguigno alla fine della sistole e dal suo flusso inverso nell'aorta e nel tronco polmonare proprio all'inizio della diastole ventricolare prima della chiusura delle valvole semilunari. Questa componente non udibile non ha significato clinico e non sarà menzionata ulteriormente. I componenti principali del secondo tono sono aortico (II A) e polmonare (II P).

Componente aortica del secondo tono. All'inizio del rilassamento del ventricolo sinistro, la pressione in esso diminuisce bruscamente. Il sangue alla radice dell'aorta scorre verso il ventricolo. Questo movimento è interrotto dalla rapida chiusura della valvola semilunare. L'inerzia del sangue in movimento allunga le valvole e il segmento iniziale dell'aorta, e la forza di rinculo crea una potente vibrazione della valvola, delle pareti della parte iniziale dell'aorta e del sangue in essa contenuto.

Componente polmonare del secondo tono. Si forma nel tronco polmonare in modo simile a quello aortico. I componenti II A e II P si fondono in un suono o si sentono separatamente - scissione del secondo tono (vedi Fig. 6).

Terzo tono.

Il rilassamento dei ventricoli porta a un calo della pressione in essi. Quando diventa più basso dell'intra-atriale, le valvole atrioventricolari si aprono, il sangue scorre nei ventricoli. L'afflusso di sangue nei ventricoli che è iniziato si interrompe improvvisamente: la fase di riempimento rapido passa alla fase di riempimento lento dei ventricoli, che coincide con il ritorno alla linea basale della curva della pressione ventricolare sinistra. Un brusco cambiamento nella velocità del flusso sanguigno con pareti rilassate dei ventricoli produce diverse deboli oscillazioni a bassa frequenza: il terzo tono. Il sistema cardiogemico (atri, ventricoli - le loro pareti e il sangue nelle cavità) non può dare potenti oscillazioni, poiché in questo momento sia gli atri che i ventricoli sono rilassati, quindi, per ascoltare il terzo tono ventricolare sinistro, un numero di le condizioni sono importanti (vedi 1.5).

Quarto tono (Fig. 2).

Alla fine della diastole dei ventricoli, gli atri si contraggono, iniziando un nuovo ciclo del cuore. Le pareti dei ventricoli sono tese al massimo dal sangue che vi entra, il che è accompagnato da un leggero aumento della pressione intraventricolare. L'effetto di rinculo dei ventricoli distesi provoca una leggera oscillazione del sistema cardioememico (atri e ventricoli con sangue racchiuso in essi). La piccola intensità delle oscillazioni è dovuta al fatto che gli atri tesi sono deboli e i ventricoli potenti sono rilassati. Il quarto tono si verifica dopo 0,09-0,12 s dall'inizio del dente R sull'ECG. Nelle persone sane, non viene quasi mai auscultato e di solito non è visibile su PCG.

Riso. 2. A sinistra - il meccanismo di formazione del quarto tono cardiaco; a destra - un raro caso di buona registrazione del tono IV in una persona sana (osservazione di I.A. Kassirsky e G.I. Kassirsky);

Pertanto, durante il lavoro del cuore, è possibile la formazione di quattro toni.

Due di loro hanno componenti rumorosi e ben udibili. Sulla fig. Le figure 4 e 5 mostrano quali fasi dell'attività cardiaca corrispondono ai suoni cardiaci e alle loro componenti.

1.2. Meccanismo chiusura della valvola mitrale.

La convergenza dei lembi della valvola mitrale inizia durante la sistole atriale a causa di un calo di pressione tra di loro, dovuto al rapido flusso sanguigno. Una brusca interruzione della sistole atriale con flusso sanguigno continuato porta a un calo di pressione ancora maggiore tra i lembi, che provoca la chiusura quasi completa della valvola, facilitata anche dalla formazione di vortici nel ventricolo, premendo i lembi dall'esterno (Fig. 3). Pertanto, all'inizio della sistole ventricolare, l'orifizio mitralico è quasi completamente chiuso, pertanto, la contrazione asincrona dei ventricoli non provoca rigurgito, ma "sigilla" rapidamente l'orifizio atrioventricolare, creando condizioni per potenti oscillazioni del sistema cardioememico (il seconda e terza componente del primo tono).

Riso. 3. Il meccanismo di chiusura della valvola mitrale secondo R. Rushmer (scrivendo nel testo).

1.3. Fasi dell'attività cardiaca (Fig. 4, 5).

Il ciclo cardiaco è suddiviso in sistole e diastole in base alla contrazione e al rilassamento dei ventricoli. In questo caso, la sistole atriale si verifica alla fine della diastole ventricolare (presistole).

La sistole ventricolare consiste di quattro fasi. All'inizio della sistole, le valvole atrioventricolari sono aperte e le valvole semilunari dell'aorta e del tronco polmonare sono chiuse. La fase di contrazione isometrica dei ventricoli inizia quando tutte e quattro le valvole sono chiuse, ma al termine si aprono le valvole semilunari, sebbene non vi sia ancora flusso sanguigno all'aorta e al tronco polmonare (3a componente del tono I, vedi Fig. 1). L'espulsione del sangue avviene in due fasi: veloce e lenta.

Riso. 4. Fasi dell'attività cardiaca. 1 - tono Q-I = fase di contrazione asincrona, 2 - fase di contrazione isometrica, 3 - fase di eiezione, 4 - intervallo protodiastolico, 5 - fase di rilassamento isometrico, 6 - fase di riempimento veloce, 7 - fase di riempimento lento, 8 - protodiastole, 9 - mesodiastole . 10 - presistole, OMC - apertura della valvola mitrale.

La diastole ventricolare è divisa in tre parti:

• protodiastole, che termina con l'apertura (normalmente silente) delle valvole atrioventricolari;
• mesodiastole - dall'apertura delle valvole atrioventricolari alla sistole atriale e
• presistole - dall'inizio della contrazione atriale all'onda Q o R (in assenza di un'onda Q) sull'ECG.

Nella letteratura clinica, la divisione sia della sistole che della diastole in parti approssimativamente uguali continua senza tener conto delle fasi fisiologiche, con cui è difficile concordare. Se per la sistole questo non contraddice nulla ed è conveniente per indicare dove si trova il suono patologico (sistole precoce, mesosistole, sistole tardiva), allora questo è inaccettabile per la diastole, perché. provoca confusione: il III tono e il soffio mesodiastolico della stenosi mitralica sono erroneamente in protodiastole, invece che in mesodiastole. Da qui i nomi errati: galoppo protodiastolico (I, II, III tono patologico) invece di mesodiastolico (vedi 1.5), soffio protodiastolico della stenosi mitralica invece di mesodiastolico.

Riso. 5. Fasi dell'attività cardiaca, toni cardiaci. La durata delle fasi è data ad una frequenza cardiaca di »75/min. Le valvole chiuse sono mostrate in cerchi neri, le valvole aperte sono mostrate in cerchi chiari. Le frecce indicano l'apertura o la chiusura delle valvole durante una fase (frecce orizzontali) o durante un cambio di fase (frecce verticali). A destra, numeri romani segnano i toni, numeri arabi segnano le componenti del primo tono; IIA e IIP sono rispettivamente le componenti aortica e polmonare dell'II tono.

1.4. Caratteristiche dei normali suoni cardiaci.

Il primo e il secondo tono cardiaco sono solitamente, anche in condizioni patologiche, udibili su tutta la regione precordiale, ma la loro valutazione viene effettuata nel luogo di formazione. I parametri principali dei toni sono il volume (intensità), la durata e il tono (risposta in frequenza). È inoltre necessario notare la presenza o l'assenza di scissione del tono e le sue caratteristiche speciali (ad esempio, battito delle mani, squillo, metallico, ecc. Queste caratteristiche sono chiamate la natura dei toni). Il medico di solito confronta il primo e il secondo tono in ogni punto di auscultazione, ma deve, e questo è un compito più difficile, confrontare il tono udito con la sua caratteristica a questo punto in una persona sana con la stessa età, peso corporeo e fisico come il paziente.

Volume e tono. Il volume assoluto dei toni dipende da molte ragioni, comprese quelle non legate al cuore stesso. Questo include fisico e condizione emotiva persona, fisico, grado di sviluppo dei muscoli del torace e Grasso sottocutaneo, temperatura corporea, ecc. Pertanto, quando si valuta il volume di un tono, è necessario tenere conto di molti punti. Ad esempio, i toni ovattati in una persona obesa sono un fenomeno del tutto naturale, così come l'aumento dei toni durante la febbre.

È necessario tener conto della percezione ineguale da parte dell'orecchio umano di suoni della stessa intensità, ma di altezze diverse. C'è qualcosa chiamato "volume soggettivo". L'orecchio è molto meno sensibile ai suoni molto bassi e molto alti. I suoni con una frequenza compresa tra 1000 e 2000 hertz vengono percepiti meglio. I suoni del cuore sono suoni molto complessi formati da molte vibrazioni di varia frequenza e intensità. Nel primo tono predominano i componenti a bassa frequenza, nel secondo i componenti ad alta frequenza. Inoltre, con una forte pressione sulla pelle con uno stetoscopio, si allunga e, diventando una membrana, smorza le componenti basse e potenziate ad alta frequenza. Lo stesso accade quando si utilizza uno strumento con una membrana. Pertanto, il secondo tono è spesso percepito come più forte di quanto non sia in realtà. Se su FCG in una persona sana, quando si registra dall'apice del cuore, il primo tono ha sempre un'ampiezza maggiore del secondo, allora durante l'ascolto si può avere l'impressione che il loro volume sia lo stesso. Eppure, più spesso il primo tono all'apice è più forte e più basso del secondo, e sull'aorta e sul tronco polmonare il secondo tono è più forte e più alto del primo.

durata del tono. Questo parametro non può essere valutato a orecchio. Sebbene il primo tono FCG sia generalmente più lungo del secondo, le componenti udibili possono essere le stesse.

Scissione dei normali suoni cardiaci. Due componenti forti del primo tono di solito si fondono in un suono, tuttavia, l'intervallo tra loro può raggiungere un valore significativo (30-40 ms), che viene già colto dall'orecchio come due suoni vicini, cioè come una scissione del primo tono. Non dipende dalla respirazione e viene costantemente udito direttamente dall'orecchio o attraverso uno stetoscopio con un imbuto di piccolo diametro (meglio ancora attraverso uno stetoscopio rigido), se non viene premuto con forza contro il corpo del paziente. La scissione si sente solo all'apice del cuore.

L'intervallo di tempo tra la chiusura delle valvole mitrale e tricuspide è normalmente piccolo, di solito 10-15 millisecondi, cioè i sistemi cardioememici di entrambi i ventricoli fluttuano quasi simultaneamente, quindi, nelle persone sane, non c'è motivo di dividere il primo tono, a causa ad un leggero ritardo del primo tono del ventricolo destro da quello del ventricolo sinistro, tanto più che la potenza del tono del ventricolo destro è trascurabile rispetto al tono del ventricolo sinistro.

La scissione del secondo tono nell'area dell'arteria polmonare si sente abbastanza spesso. L'intervallo tra le componenti aortica e polmonare aumenta durante l'inspirazione, quindi la scissione è ben udibile al culmine dell'inspirazione o all'inizio dell'espirazione durante due o tre cicli cardiaci. A volte è possibile tracciare l'intera dinamica del suono: un secondo tono non diviso, una leggera scissione durante l'inalazione, quando l'intervallo II A -II P è appena colto; un graduale aumento dell'intervallo fino all'altezza dell'inspirazione e di nuovo la convergenza delle componenti II A e II P e un tono continuo dal secondo terzo o metà dell'espirazione (vedi Fig. 6).

La scissione del secondo tono durante l'ispirazione è dovuta al fatto che a causa di

pressione intratoracica negativa, il ventricolo destro a parete sottile è più pieno di sangue, la sua sistole termina più tardi e quindi, all'inizio della diastole ventricolare, la valvola polmonare si chiude molto più tardi della valvola aortica. La scissione non è auscultata con respirazione molto frequente e superficiale, tk. nello stesso momento non ci sono cambiamenti dinamici emo che portano alla spaccatura.

Questo fenomeno si sente particolarmente bene nei giovani con una parete toracica sottile durante la respirazione profonda e tranquilla. Quando si ascolta il tronco polmonare in persone sane, la frequenza di divisione del secondo tono è di circa il 100% nei bambini, del 60% nei pazienti di età inferiore ai 30 anni e del 35% nelle persone di età superiore ai 50 anni.

1.5. Cambiamenti di tono.

Modifica del volume dei toni.

Durante l'auscultazione del cuore si può notare un aumento o una diminuzione di entrambi i toni, che può essere dovuto sia alle peculiarità della conduzione dei suoni dal cuore al punto di auscultazione sulla parete toracica, sia all'effettiva variazione del volume di toni.

Una violazione della conduzione dei suoni e, di conseguenza, un indebolimento dei toni si osserva con una parete toracica spessa (una grande massa di muscoli o uno spesso strato di grasso, edema) o quando il cuore viene allontanato dalla parete toracica anteriore (pericardite essudativa, pleurite, enfisema). Il rafforzamento dei toni, al contrario, si verifica con una parete toracica sottile, inoltre, con febbre, dopo sforzo fisico, con eccitazione, tireotossicosi, se non c'è insufficienza cardiaca.

L'indebolimento di entrambi i toni associati alla patologia del cuore, si osserva con una diminuzione della contrattilità miocardica, indipendentemente dalla causa.

Un cambiamento nel volume di uno dei toni è solitamente associato alla patologia del cuore e dei vasi sanguigni. L'indebolimento del tono I si osserva con chiusura non ermetica delle valvole mitrale e aortica (il periodo di valvole chiuse è assente sia nell'insufficienza mitrale che aortica), con un rallentamento della contrazione del ventricolo sinistro (ipertrofia miocardica, miocardite , insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, blocco completo ramo sinistro del fascio, ipotiroidismo), così come con bradicardia e allungamento p-Q.

È noto che il volume del tono I dipende dal grado di divergenza dei lembi della valvola mitrale all'inizio della sistole ventricolare. Con una grande discrepanza tra loro, c'è una maggiore deflessione delle valvole nel periodo di valvole chiuse verso gli atri, c'è anche un maggiore ritorno verso i ventricoli e un'oscillazione più potente del sistema cardioemico. Pertanto, il tono diventa più debole con aumento di pQ e aumenta con l'accorciamento pQ.

Il rafforzamento del tono I è dovuto principalmente ad un aumento del tasso di aumento della pressione intraventricolare, che si osserva con una diminuzione del suo riempimento durante la diastole (stenosi mitralica, extrasistole).

Le ragioni principali dell'indebolimento dell'II tono sull'aorta sono: violazione della tenuta della chiusura della valvola semilunare (insufficienza della valvola aortica), con una diminuzione della pressione sanguigna, nonché con una diminuzione della mobilità delle valvole (stenosi valvolare aortica).

AccentoIItoni. Si stima confrontando il volume dell'II tono nell'II spazio intercostale sul bordo dello sterno, rispettivamente, a destra oa sinistra. L'accento si nota dove il II tono è più forte e può essere sull'aorta o sul tronco polmonare. Il tono di Accent II può essere fisiologico e patologico.

L'enfasi fisiologica è legata all'età. Sul tronco polmonare si sente nei bambini e negli adolescenti. Di solito è spiegato da una posizione più vicina del tronco polmonare al sito di auscultazione. Sull'aorta, l'accento compare all'età di 25-30 anni e si intensifica leggermente con l'età a causa del graduale ispessimento della parete aortica.

Puoi parlare di un accento patologico in due situazioni:

1. quando l'accento non corrisponde al punto di auscultazione corretto per l'età (ad esempio, un forte suono II sull'aorta in un giovane) o
2. quando il volume del II tono è maggiore in un punto, sebbene corrispondente all'età, ma è troppo alto rispetto al volume del II tono in una persona sana della stessa età e corporatura, oppure il II tono ha carattere speciale(squillo, metallico).

La ragione dell'accento patologico dell'II tono sull'aorta è un aumento della pressione sanguigna e (o) la sigillatura dei lembi valvolari e della parete aortica. L'enfasi dell'II tono sul tronco polmonare è solitamente osservata con polmonare ipertensione arteriosa(stenosi mitralica, cuore polmonare, insufficienza ventricolare sinistra, malattia di Aerza).

Scissione patologica dei toni cardiaci.

Una distinta scissione del suono del cuore I può essere ascoltata con il blocco della gamba destra del fascio di His, quando l'eccitazione viene eseguita molto prima al ventricolo sinistro che a quello destro, quindi il primo tono del ventricolo destro è notevolmente in ritardo quello ventricolare sinistro. Allo stesso tempo, la scissione del primo tono si sente meglio nell'ipertrofia ventricolare destra, anche nei pazienti con cardiomiopatia. Questa immagine sonora ricorda il ritmo sistolico del galoppo (vedi sotto).

Con la scissione patologica dell'II tono, l'intervallo II A - II P ³ 0,04 s, a volte raggiunge 0,1 s. Lo sdoppiamento può essere di tipo normale, cioè aumento in inspirazione, fisso (indipendente dal respiro) e paradossale quando II A viene dopo II P. La scissione paradossa può essere diagnosticata solo con l'ausilio di un policardiogramma, comprendente ECG, PCG e sfigmogramma carotideo, la cui incisura coincide con II A.

Ritmi a tre termini (tre tempi).

I ritmi ai quali, oltre ai toni principali I e II, si sentono toni aggiuntivi (III o IV, tono di apertura della valvola mitrale, ecc.), Sono chiamati tre membri o tre tempi.

Un ritmo a tre termini con un terzo tono normale si sente spesso nei giovani sani, specialmente dopo l'esercizio in una posizione sul lato sinistro. Il tono III ha una caratteristica normale (tranquillo e basso - sordo) e non dovrebbe causare sospetti di patologia. Spesso il terzo tono si sente nei pazienti con cuore sano avendo l'anemia.

ritmi di galoppo. Il terzo tono patologico è osservato in violazione della contrattilità del miocardio del ventricolo sinistro (insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, miocardite); con un aumento del volume e dell'ipertrofia atriale (difetti mitralici); con qualsiasi aumento del tono diastolico dei ventricoli o della loro rigidità diastolica (ipertrofia pronunciata o alterazioni cicatriziali nel miocardio, nonché con ulcera peptica).

Un ritmo a tre termini con un tono I indebolito e un tono III patologico era chiamato ritmo di galoppo protodiastolico, perché. con tachicardia, assomiglia al suono degli zoccoli di un cavallo al galoppo. Tuttavia, va notato che l'III tono è nel mesodiastole, cioè stiamo parlando del ritmo del galoppo mesodiastolico (vedi Fig. 4.5).

Il ritmo del galoppo presistolico è dovuto alla comparsa del tono IV, quando si sentono successivamente i toni IV, I e II. È osservato in pazienti con una significativa diminuzione della contrattilità del miocardio ventricolare (insufficienza cardiaca, miocardite, infarto del miocardio) o con grave ipertrofia (stenosi dell'orifizio aortico, malattia ipertonica, cardiomiopatia, Fig. 7).

Fig.7. Forte tono IV in un paziente con cardiomiopatia ipertrofica. La curva FKG superiore, sul canale a bassa frequenza (curva centrale) le vibrazioni dei toni IV e I si fondono praticamente, a frequenze medie sono chiaramente separate. Durante l'auscultazione si sentiva il ritmo del galoppo presistolico, il tono IV era determinato dalla palpazione.

Il galoppo sommativo si osserva in presenza di toni III e IV, che si fondono in un tono aggiuntivo.

Si sente un galoppo sistolico quando appare un tono aggiuntivo dopo il tono I. Può essere dovuto a) l'impatto di un flusso sanguigno sulla parete aortica proprio all'inizio del periodo di esilio (stenosi aortica, vedi Fig. 16; ipertensione, aterosclerosi) - questo è un clic sistolico precoce o b) prolasso del lembo della valvola mitrale nella cavità atriale (click sistolico tardivo, compare a metà o alla fine della fase di eiezione).

ritmo di quaglia. Con la stenosi mitralica, si sente spesso l'apertura della valvola mitrale, che ricorda un clic. Si verifica spesso dopo 0,7-0,11 s dall'inizio del secondo tono (prima, maggiore è la pressione nell'atrio sinistro). Soffio presistolico, battito delle mani I tono, II tono e un tono aggiuntivo di apertura della valvola mitrale - tutto questo ricorda il canto di una quaglia: "ss-pat-po-ra".

Tono pericardico con pericardite adesiva, è spiegata da un'improvvisa cessazione del riempimento ventricolare dovuta alla fusione pericardica - un guscio che limita l'ulteriore aumento di volume. È molto simile al clic di apertura della valvola mitrale o al terzo tono. La diagnosi viene effettuata da un complesso di sintomi, sia clinici che ottenuti con metodi strumentali.

A conclusione della prima parte di "Auscultazione del Cuore", dedicata ai suoni del cuore, si segnala:

Ascoltiamo e valutiamo suoni brevi - toni che si verificano durante il lavoro del cuore, non valvole. Per valutare i toni sono sufficienti tre punti di auscultazione.

La diastole è suddivisa in protodiastole, mesodiastole e presistole.

meccanismi fisiologici del cuore, e non dividendolo in 3 parti uguali.

I suoni cardiaci sono onde sonore che si verificano quando tutte le valvole cardiache funzionano e il muscolo miocardico si contrae. Questi suoni cardiaci si sentono con uno stetoscopio e possono essere uditi anche quando l'orecchio è appoggiato al petto.

Quando ascolta uno specialista specializzato, il medico applica la testa (membrana) dello strumento fonendoscopio in quei punti in cui il muscolo cardiaco si trova più vicino allo sterno.

Ciclo cardiaco

Ogni elemento dell'organo cardiaco funziona senza intoppi e in una certa sequenza. Solo un tale lavoro può garantire il normale flusso sanguigno sistema vascolare.

Ciclo cardiaco

Quando il cuore è in diastole, la pressione sanguigna nelle camere cardiache è più bassa che nell'aorta. Il sangue entra prima negli atri e poi nei ventricoli.

Quando, durante la diastole, il ventricolo è riempito di fluido biologico per tre quarti del suo volume, si verifica la contrazione atriale, in cui la camera è riempita con il resto del volume di sangue.

Questa azione in medicina è chiamata sistole atriale.

Quando i ventricoli sono pieni, la valvola che separa i ventricoli dagli atri si chiude.

Il volume del fluido biologico allunga le pareti delle camere dei ventricoli e le pareti della camera si contraggono rapidamente e bruscamente: questa azione è chiamata sistole ventricolare sinistra e destra.

Quando la pressione sanguigna nei ventricoli diventa più alta che nel flusso sanguigno, la valvola aortica si apre e il sangue sotto pressione passa nell'aorta.

I ventricoli si svuotano e vanno in diastole. Quando tutto il sangue è entrato nell'aorta, le valvole semilunari si chiudono e il sangue non rifluisce nel ventricolo.

La diastole nel tempo dura 2 volte più a lungo della sistole, quindi questa volta è sufficiente per il resto del miocardio.

Il principio di formazione dei toni

Tutti i movimenti nel lavoro del muscolo cardiaco, delle valvole cardiache, del flusso sanguigno quando vengono iniettati nell'aorta, creano suoni.

Ci sono 4 toni nell'organo cardiaco:

• № 1 - suono dalla contrazione del muscolo cardiaco;
• № 2 — suono dal funzionamento delle valvole;
• № 3 - con diastole ventricolare (questo tono potrebbe non essere, ma secondo la norma è consentito);
• № 4 - con contrazione atriale al momento della sistole (anche questo tono può non essere udito).

La valvola che fa il suono

Il tono numero 1 consiste di:

• Tremore dei muscoli del cuore;
• Suono dallo sbattere delle pareti della valvola tra l'atrio e il ventricolo;
• Tremore delle pareti dell'aorta al momento dell'ingresso in esso del flusso di sangue.

Secondo l'indicatore normativo, questo è il più forte tra tutti i toni dell'organo cardiaco che si sentono.

La seconda si manifesta, dopo un breve lasso di tempo, dopo che la prima fu.

Questo è dovuto a:

• Azionamento della valvola della valvola aortica;
• Attivazione delle pareti della valvola polmonare.

Tono numero 2. Non sonoro come il primo e si sente tra le seconde costole sul lato sinistro della regione del cuore, e si può sentire anche a destra. La pausa nei suoni dopo il secondo è più lunga, perché c'è un colpo al momento della diastole del cuore.

Tono numero 3. Questo tono non è incluso nel numero di colpi obbligatori per il ciclo cardiaco. Ma secondo la norma, questo terzo tono è consentito e può essere assente.

Il terzo si verifica a seguito di quando le pareti del ventricolo sinistro tremano durante la diastole, mentre lo riempiono di fluido biologico.

Per sentirlo durante l'auscultazione, devi avere una vasta esperienza nell'ascolto. Non metodo strumentale, questo tono può essere ascoltato solo in una stanza tranquilla, e anche nei bambini, perché il cuore e il torace si trovano vicini.

Tono numero 4. Così come il terzo non si applica all'obbligatorio nel ciclo cardiaco. Se questo tono è assente, questa non è una patologia del miocardio.

Con l'auscultazione, può essere ascoltato solo nei bambini e nelle giovani generazioni di persone con un torace sottile.

La ragione del 4 ° tono è il suono che si verifica durante lo stato sistolico dell'atrio, nel momento in cui i ventricoli sinistro e destro sono pieni di fluido biologico.

A operazione normale organo cardiaco, il ritmo si verifica dopo gli stessi intervalli di tempo. A una frequenza normale in un organo sano, 60 battiti al minuto, l'intervallo di tempo tra il primo e il secondo è di 0,30 secondi.

L'intervallo di tempo dal secondo al primo è di 0,60 secondi. Ogni tono è chiaramente udibile, sono forti e chiari. Il primo suona basso ed è lungo.

Inizio questo prima il tono inizia dopo la pausa. Il secondo ha un suono più acuto e inizia dopo una breve pausa, ed è leggermente più corto del primo.

I toni del terzo numero e del quarto si odono dopo il secondo oh, nel momento in cui si verifica la diastole del ciclo cardiaco.

Come si sentono i suoni del cuore?

Per l'ascolto strumentale dei toni del cuore, così come per l'ascolto del lavoro dei bronchi, dei polmoni e quando si misura la pressione sanguigna usando il metodo Korotkov, viene utilizzato un fonendoscopio (stetoscopio).

Il fonendoscopio è composto da: un'oliva, un arco, un filo sonoro e una testina (con membrana).

Per ascoltare i suoni del cuore, viene utilizzato un fonendoscopio di tipo cardiologico, con una maggiore captazione del suono da parte della membrana.

La sequenza di ascolto dei suoni cardiaci durante l'auscultazione

Durante l'auscultazione si ascoltano le valvole dell'organo cardiaco, il loro lavoro e il loro ritmo.

Localizzazione dei toni durante l'ascolto delle valvole:

• Valvola bicuspide nella parte superiore dell'organo cardiaco;
• Ascoltando la valvola aortica sotto la seconda costola con lato destro localizzazione cardiaca;
• Ascoltando lo smorzatore arteria polmonare;
• Riconoscimento della tonalità della valvola tricuspide.

L'ascolto degli impulsi cardiaci e della loro tonalità durante l'auscultazione avviene in una certa sequenza:

• Località della sistole apicale;
• Secondo spazio intercostale sul lato destro del bordo del torace;
• Secondo spazio intercostale sul lato sinistro del torace;
• Fondo dello sterno (località del processo xifoideo);
• Punto di localizzazione Erb-Botkin.

Questa sequenza, durante l'ascolto dei suoni cardiaci, è dovuta al danneggiamento delle valvole dell'organo cardiaco e consentirà di ascoltare correttamente il tono di ciascuna valvola e identificare le prestazioni del miocardio. La coerenza dell'opera si riflette immediatamente nei toni e nel loro ritmo.

Cambiamenti nei suoni del cuore

I toni del cuore sono onde sonore, quindi qualsiasi deviazione o disturbo indica una patologia di una delle strutture dell'organo cardiaco.

In medicina si distinguono le cause delle deviazioni dagli indicatori normativi del suono dei toni:

• Cambiamenti fisiologici- questi sono i motivi associati alla fisiologia della persona il cui cuore viene ascoltato. I suoni non chiari saranno quando ascolti una persona che è obesa. L'eccesso di grasso sul petto impedisce un buon udito;
• Cambiamento patologico nel bussare- si tratta di deviazioni nel lavoro delle strutture cardiache o danni a parti dell'organo cardiaco, nonché alle arterie che si estendono da esso. Il forte colpo deriva dal fatto che le pareti della serranda si compattano, diventano meno elastiche e producono un forte suono quando sono chiuse. C'è un clic al primo colpo.

Suoni di tono ovattati

I colpi smorzati sono suoni che non sono chiari e difficili da sentire.

Malattia di pericardite

I suoni deboli possono essere un segno di patologia nell'organo cardiaco:

• Distruzione diffusa del tessuto miocardico - miocardite;
• Attacco di infarto del miocardio;
• Malattia cardiosclerosi;
• malattia pericardite;
• Patologia nei polmoni - enfisema.

Se c'è un indebolimento del primo colpo o del secondo, e l'udibilità durante l'auscultazione in diverse direzioni non è la stessa.

Ciò esprime quindi la seguente patologia:

• Se c'è un suono ovattato dall'alto dell'organo cardiaco, ciò indica che si sta sviluppando una patologia: miocardite, sclerosi miocardica, nonché la sua parziale distruzione e insufficienza valvolare;
• Un suono sordo al posto del 2° ipocondrio indica che c'è un malfunzionamento nel tipo di valvola aortica, o stenosi delle pareti aortiche, in cui le pareti compattate non hanno la possibilità di allungamento elastico;

Alcuni cambiamenti nel tono dei suoni cardiaci hanno accenti caratteristici specifici e hanno un nome specifico.

Con la stenosi della valvola mitrale, si verifica un suono: viene chiamato il ritmo della quaglia, dove si sente il primo colpo come il cotone e si verifica immediatamente il secondo.

Dopo il secondo, si verifica un'eco di un tono aggiuntivo, caratteristico di questa patologia.

Se la patologia del miocardio è passata a un grado grave del decorso della malattia, si verifica un suono a tre o quattro tempi: il ritmo del galoppo. Con questa patologia, il fluido biologico allunga le pareti delle camere ventricolari, il che porta a suoni aggiuntivi nel ritmo.

ritmo di galoppo

• La combinazione articolare del primo, secondo e terzo è il ritmo proto-diastolico;
• La combinazione simultanea del primo tono, del secondo e del quarto è il ritmo presistolico;
• Il ritmo quadruplo è una combinazione di tutti e quattro i toni;
• Il ritmo totale nella tachicardia è l'udibilità di quattro toni, ma al momento della diastole, il terzo e il 4 si fondono in un unico suono.

Suoni di tono migliorati

Un aumento dei suoni cardiaci si sente nei bambini e nelle persone magre, perché il loro petto è sottile, il che rende possibile sentire meglio un fonendoscopio, poiché la membrana si trova vicino all'organo cardiaco.

stenosi della valvola mitrale

Se si osserva una patologia, questa si esprime nella luminosità e nel volume dei toni e in una localizzazione specifica:

• Il primo forte e sonoro nella parte superiore dell'organo cardiaco parla della patologia della valvola atrioventricolare del lato sinistro, vale a dire nel restringimento delle pareti della valvola. Tale suono si esprime con tachicardia, sclerosi della valvola mitrale, perché i lembi valvolari si sono ispessiti e hanno perso la loro elasticità;
• Il secondo suono in questo posto significa circa alto livello pressione sanguigna, che si riflette nel piccolo circolo sanguigno. Questa patologia porta al fatto che i lembi valvolari sull'arteria polmonare si chiudono rapidamente perché hanno perso elasticità;
• Rumoroso e suono squillante nel secondo ipocondrio si parla della patologia dell'alta pressione aortica, della stenosi delle pareti aortiche, nonché della progressione dell'aterosclerosi.

Aritmia dei suoni cardiaci

I toni che non hanno ritmo (aritmia) indicano che c'è una chiara deviazione nel sistema di conduzione del sangue dell'organo cardiaco.

La pulsazione avviene con un intervallo di tempo diverso, perché non tutte le contrazioni del cuore attraversano l'intero spessore del miocardio.

La malattia del blocco atrioventricolare si manifesta nel lavoro non coordinato degli atri e dei ventricoli sinistro e destro, che produce un tono - un ritmo simile a un cannone.

Questo tono si verifica con la sistole simultanea di tutte le camere cardiache.

Blocco atrioventricolare

Non ha un ritmo ben coordinato e una biforcazione dei toni. Questo accade quando un tono è diviso in 2 brevi. Questa patologia è dovuta al fatto che il lavoro delle valvole cardiache non è in armonia con il miocardio stesso.

La scissione di un tono si verifica a causa di:

• La valvola mitrale e la valvola tricuspide non si chiudono contemporaneamente. Ciò si verifica con malattia tricuspide stenosi tricuspide della valvola tricuspide, o con stenosi delle pareti della valvola mitrale;
• La conduzione degli impulsi elettrici dal muscolo cardiaco ai ventricoli e agli atri è compromessa. Con una conduttività insufficiente, l'aritmia si verifica nel lavoro delle camere ventricolari e della camera atriale.

L'aritmia e la delimitazione del secondo numero di colpi, quando gli ammortizzatori si chiudono in momenti diversi, indicano anomalie nel cuore.

Nel sistema dei vasi coronarici:

• Alto pressione arteriosa in un piccolo circolo di flusso sanguigno, provoca la fame di ossigeno;
• Pronunciato ipertensione arteriosa(ipertensione);
• Ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro, con patologia della valvola mitrale, nonché stenosi di questa valvola. La sistole delle cuspidi della valvola mitrale si chiude più tardi, causando anomalie nella valvola aortica.

Nella malattia coronarica, il cambiamento di tono dipende dallo stadio del decorso della malattia e dal danno al miocardio e dalle condizioni delle valvole.

Nella fase primaria dello sviluppo della malattia, i toni non sono fortemente deviati dalla norma ei segni di ischemia sono lievi.

L'angina si manifesta con convulsioni. Al momento di un attacco di angina pectoris, con malattia coronarica (cardiopatia ischemica), il battito del cuore diventa un po 'smorzato, il ritmo nei toni scompare, appare il ritmo del galoppo.

Con l'ulteriore progressione dell'angina pectoris, la disfunzione del muscolo cardiaco e delle valvole tra le camere del miocardio non si verifica al momento di un attacco di angina, ma si verifica su base continuativa.

Conclusione

Un cambiamento nel ritmo del battito cardiaco non è sempre una malattia cardiaca o una malattia del sistema vascolare del flusso sanguigno e l'irregolarità può verificarsi anche con tireotossicosi, malattie infettive- difterite.

Molte patologie e malattie virali influenzare il ritmo degli impulsi cardiaci, così come la tonalità di questi impulsi.

Ulteriori suoni cardiaci compaiono anche non solo nelle malattie cardiache. Pertanto, per stabilire la diagnosi corretta, è necessario sottoporsi a uno studio strumentale del miocardio, del sistema vascolare, nonché ascoltare tutti i toni dell'organo cardiaco utilizzando un fonendoscopio.