軍事医療機関で
サンクトペテルブルク 2001
ガイドラインは、立法の基礎の規定に従って、病歴の主要セクションの設計要件を定めています。 ロシア連邦市民の健康の保護に関するガイドライン 医療支援平時のロシア連邦軍およびその他のガイドライン。
ガイドライン軍事医療機関の医療関係者を対象としています。
社員が作成したガイドライン 軍事医学アカデミー医学の候補者 准教授 医療サービス大佐 M.V. エピファノフ、医学博士 医療サービス大佐 V.D. イサコフ、医学博士 医療サービス S.A. ポブズン大佐、医療サービス大佐 N.D. ポルカロフ、医師Yu.S. Polushin、医療科学の候補者、准教授、医療サービスの大佐 A.V. Ovchinnikov、医学博士 V. Yu. Tegza 教授。
I.はじめに ............................................... .................................................................... .................... 1
1.1. 一般的な要件病歴の記録を残すために .......................................................... ... 1
Ⅱ． 入院部門における病歴の登録 .................................. 1
III. 病歴への記入 初診病棟の患者 ......................................................... ................................................................... ................................ 1 つ
3.1. 医師の記録.................................................................. ... ................................................... ........ 1
IV. 診療科での病歴の保管 .................................................................. .... 1
4.1. 日記エントリ ................................................................. …………………………………… …………1つ
4.2. 科長（診療所）の回診記録 .................................. .... .... 1 つ
4.3. 臨床記録 ................................................................. ................................................................... ................ 1
4.4. 評議会の録音.................................................................. …………………………………… ............ 1
4.5. 研究記録 ................................................................. ................................................................... ............ 1
4.6. 装飾 外科的介入........................................................... 1
4.6.1. 麻酔科医の術前結論 .................................................. . 1
4.6.2. 術前エピクリシス .................................................................. ................................................... 1 つ
4.6.3. 操作ログ ................................................................. ................................................................... ..... 1
4.6.4. 外科的介入のための麻酔サポートの登録 1
4.7. 集中治療室での記録管理 1
4.8. 血液およびその成分の輸血の登録 .......................................................... .... 1 つ
V. 専門家決定の登録 .......................................................... …… …… 1 つ
5.1. 医療専門家の専門家の意見.................................................. ………………1つ
5.2. VVK (MSEK) への提出の登録 ........................................................................ ………………1
5.3. 臨床専門家委員会への提出 .......................................... 1
Ⅵ． 病歴の完成 ................................................................. ................................................... 1
6.1. 退院概要 ................................................................. …………………………………… ............ 1
6.2. 翻訳エピクライシス .................................................................. ................................................................... ............. 1
6.3. 死後の叙事詩................................................................ ................................................................... ............ 1
6.4. 病歴のタイトルページの作成 .......................................................... ………………1
VII. 医師と患者の関係の形成 .................................................. 1
VIII. 文学................................................. .................................................................... ........ 1
I.はじめに
病歴 - 基本 医療書類患者ごとに病院で行われる患者の状態と治療について。 それには、実用的、科学的、および法的意義があります。 実用値病歴とは、さまざまなカテゴリーの患者の検査と治療の結果を分析して要約する能力において、患者の検査と治療の継続性を確保することです。 病歴も重要 法的文書、患者の状態の修正、特定の病状の存在、兵役への適合性、障害、怪我との因果関係、保険金の支払いの正当性、医療管理の許可、および物議を醸す可能性を確立するために重要である可能性がある場合、妥当性を評価する司法当局 医療患者に提供されます。
患者の分野の検査中に得られた情報の提示の厳密な順序 臨床的思考診断と治療の継続性を保証します。 病気のダイナミクスの記録、特定の治療手段の効果の信頼できる反映により、治療プログラムのタイムリーな修正が可能になります。
主治医は、病歴のエントリの正確性と正確性について法的に責任があります。
本物 ガイドライン軍事医療機関の医療専門家が病歴の維持と実行を改善するのに役立ちます。これは、治療と診断プロセスの改善と、組織に関与する当事者間の法的関係の改善と医療の提供に間違いなく貢献します。軍関係者とその家族に対する医療社会的支援。
I.1。 病歴の記録を保持するための一般的な要件
病歴は、治療を受けている患者の個人的な医療記録の主要な文書です。 入院治療. それは、恒久的な部分と一連の挿入物で構成されています：処方箋の実施のための記録シート、温度シート、集中治療カード、麻酔カード、プロトコル 手術、体外解毒カード、カード 婦人科検査、中絶カード。 挿入物は、特定の処置を受けた患者に対してのみ記入され、その後、病歴に貼り付けられます。 病歴のすべてのエントリは、青 (黒、紫) のインクまたは ボールペン. 病歴のすべてのエントリは、正確、完全、一貫していなければなりません。 記録は読みやすいものでなければならず、略語や、テキストの理解を困難にする、または二重の解釈を可能にする略語は許可されていません。 タイプライターまたはプリンターでテキストが印刷されたシートは、特にテキストが複数のコピーで書かれている場合（たとえば、VVKでのプレゼンテーションと病気の証明書、手術のプロトコルなど）に病歴に貼り付けることができます。 病歴に貼り付けられた診断および治療操作および手順、操作のすべての形式のプロトコル、 臨床検査識別機能（患者の姓とイニシャル、病歴番号、部門の名前または番号、病棟、研究番号）が含まれている必要があります。
すべての記録が保持されます 医療従事者手書きで、役職、軍の階級、イニシャル、姓を示す署名によって確認されます。 すべてのエントリは 年代順日付 (および、必要に応じて時刻) を示します。 誤った（誤った）エントリの修正は、誤ったエントリが読めるように、「エントリが間違っています」というマークを注意深く消すことによってのみ許可されます。 修正は医師の署名によって確認されます。 間違ったものを貼り付けたり、インクで塗りつぶしたりすることはできません。 スペル ミスは、「ストローク コレクター」を使用して修正できます。
追加データが時系列で見つかった場合は、「病歴に加えて（「__」____20__からの日記エントリなど）」というフレーズを前に付けて、別のエントリが作成されます。 検出された病理を、特にその多様性とともに、図、図面、写真、病歴の情報を認識しやすくする非標準操作の概略図で説明することをお勧めします。
Ⅱ． 入試部門での病歴の作成
病歴は、関連文書に基づいて、または独自に申請した軍医療機関の入院部門に入院した各患者について、入院部門の看護師によって作成されます。 上で タイトルページ病歴では、看護師は次のデータを記録します。
1) 軍事医療機関の名称。
2) 患者が救急部門に入院した日時。
3) 患者の姓、名、愛称。
４）患者の生年月日（年齢）、性別。
5) 患者の身分証明書の名前、シリーズ、番号。
6) 居住地（登録時）の住所、および患者の実際の（一時的なものを含む）居住地の住所が異なる場合は、その住所。
7) 近親者の姓、名、父称、住所、電話番号。
8) 患者はどの部隊に属していますか (アルメニア共和国または他の部門の軍人、士官候補生、士官候補生、スヴォーロフ、ナヒーモフ、ロシア連邦国防省の年金受給者、アルメニア共和国の軍人の家族、またはロシア連邦国防省の年金受給者、将校の未亡人など）。 軍関係者の場合、 軍の階級、部隊の番号と住所、兵役契約（徴兵）の締結年月。
９）勤務先、専門、役職。
10) 誰が患者を送ったか。 患者が救急部門に入院した根拠となった文書の名前と番号。 強制または任意の健康保険証券を発行した保険会社の名前と証券番号。
11）患者が紹介された診断（添付文書から）。
12）食品証明書、医学書、障害証明書の存在、それらの番号が記載されています。
病歴の2ページ目に、入院科の看護師が体温を記入し、 動脈圧、脈拍数、患者の体重と身長、胸囲（安静時）。
入院部門の担当医師は、患者の検査の日時を示し、結果を書き留めます 臨床試験（苦情、怪我の状況を示す病歴、援助額 入院前段階患者を軍の医療機関に移送する方法。 必然的に患者の状態の重症度を示す基本的な客観的データ）および特定された疾患の診断。 入院前に発見された欠陥は、その性質と主な原因、および「欠陥のジャーナル」に登録されたシリアル番号とともに記録されます。
予約欄には、当直医が緊急診断と 医療措置入学部門で完了する必要があります。 入院部門で提供される緊急（蘇生を含む）ケアの量は、当直の医師が時間を示して記録する必要があります。 ある医療部門の医師は、入院部門で患者を診察して診断を明確にし、入院の適応を決定し、検査の結果、診断、および入院の決定を症例の次のページに書き留めます。歴史。 複雑な診断の場合、専門医の参加を得て入院の決定がなされた場合、共同検査の記録または評議会の記録が発行されることがあります。
入院の決定が下された後、当直医はタイトルページに患者が送られる部門の名前を示し、予約欄に-消毒の種類、患者を部門に搬送する方法、レジメンとダイエット。 入院部門の看護師は、タイトルページに病歴の通し番号を記入し、紹介状やその他の添付書類を履歴に貼り付け、書類の目録、預けられた金品、衣類の目録を貼り付けます手渡した。 病歴のタイトルページは、患者の日常生活と行動規則の理解について患者によって署名されています。
タイトル ページに空の列があってはなりません。 特定の情報がない場合は、「不明な男性、40〜45歳」、「書類なしで入力」などと表示されます。 その後、欠落しているデータが明らかになった場合、暫定的なエントリは取り消され、その隣に新しいエントリが作成されます。
患者の体内で発見された、シミュレーション、自傷行為、または人工疾患の道具である可能性のある物体 (医薬品、注射器、針、試薬など) については、それらの押収行為が作成されます。 いつ、どのような状況で発見・押収されたか、番号、 簡単な説明. 行為は、オブジェクトの発見と押収に参加した人によって署名され、そのコピーが病歴に貼り付けられるか、医師の署名によって証明された適切なエントリが作成されます。
入院が拒否された場合、勤務医は拒否の理由（証拠の欠如、患者の拒否）、患者への推奨事項、および軍の部隊の医師（ポリクリニック）を病歴に記録し、患者がどこに送られたかを示しますそして彼に発行された文書（証明書、医学書への記入）。 このような病歴の通し番号はつけません。
状態で入院した場合 臨床死、そこから彼を引き抜くことができなかったので、彼のために病歴も作成されます。これは、特定された病状の性質、量と期間を示します 蘇生推定形式で行うことができる診断。
患者が入院部門の診断病棟に配置されると、担当医師は主治医の最初の記録を作成し、これらの推奨事項のセクション III および IV に従って病歴を保持します。
怪我（中毒）の場合、病歴の最初のシートに、電話メッセージが送信された日時について当直の看護師（当直の医師）からのメモがあるはずです 軍事ユニット（被害者の居住地の警察署）メッセージを受け取った人の名前と役職を示す。
一般規定。病院での医師の仕事で最も重要なことは、患者の病歴を記録することです。 これは、患者、彼の病気の発症、臨床検査、実験室検査、および機器検査の結果、外科的および保存的治療の有効性と有効性に関するすべての必要な情報を含む文書です。 病歴は、実用的、科学的、法的に非常に重要です。 これには、患者の検査および治療中に取得されたすべてのデータが含まれています。 「最小限の十分性」の原則を遵守しながら、一貫して明確に、簡潔かつ要点を定めて実施する必要があります。 患者とその治療法を十分に理解するために必要なもの以上ではなく、それ以下ではありません。 ケース履歴では、エントリの時間 (日、月、年、時間) が記録されます。 一般的に受け入れられているもの（つまり、だから）を除いて、病歴のテキスト内の単語の省略形は受け入れられません。 病歴のすべてのエントリ、および医師と看護師の署名は、明確で読みやすいものでなければなりません。
タイトル ページは、患者が救急部門に入院したときに記入されます。 医療記録のこのセクションは登録看護師によって記入されますが、医師はこの情報をチェックし、必要に応じて必要な調整を行います。 「薬剤不耐症（アレルギー）」の欄には、個々の薬剤の不耐症を示すだけでなく、 食品などだけでなく、観察された望ましくない反応の性質にも注意してください。 この列への記入 (およびタイトル ページの患者の血液型と Rh 所属に関するメモ) には、主治医の判読可能な署名が添付されていなければなりません。 で患者との最初の知り合いのために、タイトルページの2ページ目の段落15に、入院前の期間における患者の就労不能についてのメモを作成することも必要です（たとえば、. 〜〜〜、または、就労不能の証明書がない、障害団体）。
入院中の患者様へ 緊急上映でニヤム、病院での緊急入院および治療の必要性の根拠を含む入院部門の医師の記録が義務付けられています。 この記録には、患者の苦情、現在の病気の病歴、病歴の要約、客観的な検査データ、診断、必要な研究のリストと正当化、および救急部門で緊急に実施された医学的操作または外科的介入が含まれている必要があります。必須の研究に関するロシア連邦保健省の指示 で LOR-疾患）。
あらゆる医療に必要な前提条件
患者の入院中のすべての段階での介入は、 インフォームド・自発的同意（第31条「市民の健康の保護に関するロシア連邦の法律の基礎」）。 この同意は、医学的介入の可能な選択肢、提案された診断と治療の方法、およびそれらの健康への使用の結果について、医療専門家から理解可能な形式で得られた十分な情報に基づいている必要があります。 モスクワのI City Clinical Hospitalの医療部門では、病歴に患者の署名を付けてこの同意を文書化するのが通例です。
特定の年齢は法的に確立されています - 15年後、患者は両親に通知せずに独立して決定を下す権利があります。 彼自身がそのような同意を与える権利を行使することができます（市民の健康の保護に関するロシア連邦立法の基礎の第32条）。 15 歳未満の方の医療介入への同意は、両親 (保護者) によって与えられます。 医師 (特に外科専門医) がこの規定を無視すると、(患者またはその保護者の) 人権侵害につながる可能性があります。 法的に無能と認められた市民（アルコール依存症、精神障害、老人性認知症など）の医療介入への同意は、患者の健康状態に関する情報を提供した後、法定代理人（保護者）によって与えられます。 法定代理人が不在の場合、医療介入に関する決定は評議会によって行われます。緊急の病理学のための評議会を召集することが不可能な場合は、主治医が直接、医療機関の職員に通知し、患者の法定代理人。
医療上の秘密となる患者に関する情報（健康状態、手術の特徴、検査結果、予後など）を患者の同意なしに開示してはならない（法基第61条）。市民の健康の保護に関するロシア連邦の）。
その部門では、患者が入院しました 緊急の兆候、入院時に当番医による検査が必要です。 病歴には、主な苦情、病気の既往歴、耳鼻咽喉科の状態、および患者の一般的な状態を概説する簡単なエントリが作成されます。 患者の部門への入院の目的が示され、示されている場合は、必須の研究、患者の治療のための処方箋に関するロシア連邦保健省の指示に従って、緊急の一般検査および検査室検査が実施されます。標準タイトルページに９欄「予備診断（入院時診断）」を記入。
診療科の主治医が毎日患者さんを診察
領収書（14.00営業日より前に部門に配達された場合）および受領の瞬間から2日目までに、医療予約を修正します. 同時に、患者は部門長と、必要に応じてコンサルタントによって検査されます。 臨床診断は、診断が困難な場合を除いて、患者が入院した日から 3 日以内に病歴のタイトル ページの適切な列に記入されます (列 10 には、すべての LOR 診断が入力されます)。 .
最終（最終）診断は、患者の退院時にキュレーターによって行われ、列11に次のように入力されます。a）治療が実行され、結果と治療時間が決定された主な診断（1つ）; b) 付随する耳鼻咽喉科の診断。 他の器官および系の病理学を反映する付随する一般診断は、列 11 c に入力されます。 列 116 には、疾患の合併症が記録されます (いつ発生したか)。 列 13 には、発生した合併症に関する外科的介入 (いつ、何を) に関する情報が入力されます。
部門長は、入院時に患者を診察し、主治医とともに臨床診断を確立し、検査と治療の計画を決定します。 手術の前日、頭は再び患者を診察し、術前エピクリシスに署名します。 その後、部門の患者を毎週回診することで、部門長は患者の管理に必要な調整を行い、それが病歴に反映されます。 最後に、主治医が退院前に患者を診察し、病歴に適切なエントリを作成します。 複雑な臨床例では、主治医と部門長は、コンサルタント（神経内科医、眼科医など）を呼び出し、部門長またはその代理人（教授、准教授）と一緒に医療業務について相談するための措置を講じます。 . 部門長は、役人として、部門内の患者の治療と滞在について完全な法的責任を負います。
さまざまな構成の医師（トレーニングレジデント、インターン、職場の医師）は、部門長と常勤の医師（シニアレジデント、スタッフドクター、部門の教師）の指導の下でのみ臨床文書を作成します。 患者の検査、外科的治療を含むすべての治療措置は、恒久的な構成の医師の指導と参加の下でのみ、可変構成の医師によって行われます。
主治医 (スタッフと大聖堂) は毎日患者を診察し、患者の状態と診療予定のダイナミクスを日記に明確に反映させます。 困難な臨床例と手術後の最初の 3 日間で、より詳細な記録が作成されます。 からの場合-
病状が深刻であるため、1 日を通して動的に監視する必要があります。勤務中の医師は、患者の病状の変化と進行中の治療措置の性質を反映して、病歴に繰り返しエントリを作成します。 クリニックでの毎週の患者のラウンドと臨床分析 難しいケース部門の長とその代理人によって実行されます。 彼らの結論と推奨事項は、主治医によって病歴に記録されます。
病歴の図。主治医と科長による診察。
検査の日時。 苦情: 1）耳鼻咽喉科の状態について。 2）他の臓器やシステムの状態について。
病歴。 既往歴は主観的です（患者によると）：耳鼻咽喉科疾患の最初の兆候と発症時期、その経過のダイナミクス、以前の治療の性質、その有効性（詳細）; 外科的治療が以前に行われた場合、可能であれば、その量を示します。
既往歴の目的: 1）耳鼻咽喉科疾患に関する証明書、レントゲン写真、およびその他の文書に関するデータ。 2) 他の疾患についても同様。
人生の既往症。 遺伝に関する情報、簡単に言えば、他の臓器やシステムの既存の病気（真性糖尿病、精神疾患、心血管系の損傷など）、過去の感染症（結核、性感染症、ウイルス性肝炎、エイズまたはHIV感染）について労働条件と生活条件について 悪い習慣（薬物使用、薬物乱用、喫煙、飲酒など）。 アレルギー症状（薬物、特定の食品、気管支喘息、クインケ浮腫、湿疹、アレルギー性鼻炎に対する不耐性）の存在は、患者自身とその両親と子供の両方に見られます。 患者が以前にコルチコステロイドによる治療を受けたことがあるかどうかを示します。
現状（ 状態 プレセンス ). 一般的な状態（満足、中等度、重度）。 患者の位置 (アクティブ、パッシブ、強制)。 体格（ノルモステニア、過敏症、無力症）。 栄養（高、低、正常）。 皮膚および目に見える粘膜: 色 (淡いピンク、チアノーゼ、黄疸、淡い、土っぽい); 色素沈着、発疹、毛細血管拡張症、瘢痕、栄養変化の存在。 皮下脂肪組織（発達、脂肪の最大沈着の場所）、浮腫（局在、有病率、重症度）。 末梢リンパ節：触知可能なリンパ節の局在 リンパ節、それらのサイズ、一貫性、痛み、可動性、それらの間および周囲の組織との融合、結節上の皮膚の状態。 神経系。 意識（明確、混乱）。 可用性
神経学的障害。 髄膜および局所症状。 脳神経の機能: 視力、複視、眼瞼下垂、眼球の可動域、光に対する瞳孔の反応、歯をむき出しにした鼻唇襞の対称性。 突き出した時の舌の位置。
精神の状態。場所、時間、状況に合わせて、知性と年齢を一致させます。
筋骨格系（筋肉、骨、関節の状態）。
循環器系。聴診心音、リズム、動脈圧、脈拍。
呼吸器系。呼吸頻度。 息切れがある場合は、その性質（吸気、呼気、混合）を示します。 肺のパーカッション（澄んだ肺音、鈍い、箱入り、鼓膜）。 聴診器：肺呼吸が弱まり、増加しました。 小胞性、硬性、気管支性。
消化器官。腹部臓器（肝臓、脾臓）の触診と打診。 生理的逸脱。
泌尿生殖器系。排尿障害、Pasternatsky の症状の定義。
内分泌系。体重の増減、喉の渇き、空腹感、熱感、悪寒、筋力低下、目の輝き。 甲状腺の触診 (サイズと一貫性、痛み)。
耳鼻咽喉科の臓器。外観検査中は、耳鼻咽喉科の臓器の外観に注意してください。 彼らは、外鼻の形状の変化、前頭洞と上顎洞の壁の表面の投影領域、耳介、首の変化に注目しています（たとえば、「鼻の後ろの骨の収縮があります」セクション」、「鼻錐体の右への変位」など）。 対応するENT臓器の内視鏡検査の前に、所属リンパ節、前頭洞の前壁と下壁、三叉神経の第1枝と第2枝の出口点、上顎洞の前壁、喉頭の軟骨などを触診します。 . すべての耳鼻咽喉科の臓器が順番に検査されます。
鼻と副鼻腔。 鼻呼吸は、綿棒テストを使用して検査されます。これにより、自由または困難（吸入または呼気の困難）として評価できます。 必要に応じて、鼻呼吸測定を行います。
嗅覚障害の訴えがある場合は、0.5％酢酸溶液（1号）、70％エチルアルコール溶液（2号）、カノコソウチンキ（3号）、アンモニア（No.4）。 嗅覚をより正確に研究するために、嗅覚計が使用されます。
前鼻鏡検査順次実施
右、次に左。 両側について別々に、鼻腔の前庭の状態が記録され、粘膜の種類（色、光沢、水分）、鼻中隔の位置（変形、その性質、ローカリゼーション、重症度、一方向または別の方向への主な変位が示されています）、鼻甲介のサイズ、鼻腔の内腔の幅、それらの内腔内の分泌物の存在とその性質（粘液、化膿性、出血性分泌物、クラスト）。 必要に応じて、貧血時の鼻粘膜の収縮性を決定します。
鼻咽頭 （上咽頭鏡検査）。鼻咽頭は、後鼻鏡検査または内視鏡で検査されます。 彼らは、粘膜、咽頭（アデノイドI、IIまたはIII度、アデノイド炎の徴候）および卵管扁桃腺、咽頭開口部の状態に注意します 聴覚管、鋤骨の後縁、後鼻腔の内腔、鼻甲介の後端、鼻腔の後部における分泌物の存在と性質の図。 必要に応じて、指の検査を行います。
で 内視鏡検査口腔粘膜、歯と歯肉の状態（虫歯、歯周病、歯周炎の存在と重症度）、唾液腺の排泄管に注意してください。
中咽頭 （中咽頭鏡検査）。粘膜（色、ツヤ、水分）、口蓋弓の状態（充血、浸潤、浮腫、扁桃腺へのはんだ付け）、口蓋扁桃の大きさ（アーチ後方、肥大Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、表面（平滑性）またはでこぼこの）、ラクナの状態（拡張または拡張されていない）、それらの病理学的秘密の存在（押されたとき、ケース状、化膿性のプラグ、液体、厚い化膿性の分泌物が放出される）、粘膜およびリンパの状態後咽頭壁の形成。 嚥下機能：軟口蓋の対称性と可動性を評価します。
下咽頭 （下咽頭鏡検査）。咽頭の壁の対称性（洋ナシ形のポケット）、唾液の「湖」または異物の存在、舌扁桃の大きさと状態。 喉頭蓋のくぼみは通常空いています。
喉頭。 通常、喉頭は正しい形をしており、受動的に可動であり、軟骨のクランチの症状が顕著です。 所属リンパ節の触診。 間接喉頭鏡検査では、喉頭蓋、喉頭蓋および前庭襞の粘膜の状態、披裂軟骨の領域、および披裂間腔が評価されます。 通常、ピンク色で、しっとり、光沢があり、表面は滑らかです。 声帯はマザーオブパールグレーで、発声中に対称的に動き、完全に閉じ、声門が広く（通常は15〜19〜20 mm）、準備されています
耳 （耳鏡検査）。外観検査中、それらは一貫して形状を反映します 耳介、炎症性浸潤の存在、耳下腺領域の創傷、殻および外耳道の変化。 痛みは、耳下腺領域、耳珠、および外部の触診で評価されます 外耳道.
耳鏡検査は、最初に健康な側で行われ、次に罹患した耳で行われます。 両方の耳が患者を悩ませている場合は、分泌物がないところから始めます。 外耳道の分泌物の性質と量（粘液性、化膿性、出血性、キルティングジャケット1〜2枚以上の量、無臭または臭気のある分泌物）、外耳道の幅と形状（炎症性皮膚の変化、硫黄塊、外骨腫、後壁の張り出しの存在）。
説明するとき 鼓膜（Mt）その色（通常は真珠のような色合いの灰色）と識別ポイントに注意してください：短い（外側の）突起と槌骨のハンドル、軽い円錐、前部と後部の槌骨のひだ。 病理学では、M1 は充血、浸潤、収縮または膨隆、肥厚、光錐体の短縮または欠如の可能性があります。 穿孔が存在する場合、その寸法、位置、形状、タイプ（限界、縁）が決定されます。 ギャップがあるか、脈動反射があります。 時々、大きな穿孔を通して、鼓膜腔の形成（肥厚した粘膜、肉芽、耳小骨の残骸など）が見えることがあります。
患者が聴力の状態に不満がない場合は、ささやき声の知覚が調べられ、結果がSR ADおよびAS 6 mパイプの形で各耳に記録されます。 めまいや平衡障害の訴えがある場合は、前庭機能を検査し、その結果を前庭分析装置機能試験登録証に記入します。
ささやき声や口語的なスピーチ、および音叉での聴覚の研究の結果は、聴覚パスポートに入力されます（聴覚パスポートに記入するためのスキームは、セクション1.4.1に示されています）。
前庭テストのパフォーマンスに偏差がある場合は、カロリーテストと回転テストが追加で実行され、バランス障害がある場合はスタビロメトリーが実行されます。 vestibulologist は、vestibulometric 研究の結果を分析し、結論を出します。
前庭機能研究の結果のパスポート.„otpya といくつかの小脳サンプル
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右側 | ||
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SO (主観的感覚) | ||
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Sp Ny（自発性眼振） | ||
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インデックステスト |
両手わずか～： |
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右にシア |
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自発的逸脱の反応 | ||
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ロンバーグのポーズ |
持続可能な |
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アディアドコキネシス | ||
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と歩きます 目を開けてください |
実行します |
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実行します |
側面歩行 |
実行します |
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昇圧試験 |
主治医は、患者の検査を完了すると、以前に外来患者または他の医療機関で行われた研究の結果を分析する必要があります（分析、X線写真、ECG、オージオグラム、コンサルタントの結論、病歴からの抜粋など）。 これらの文書の中で最も重要なものは、診断を確立する際に考慮されます。 と病院での研究結果。
臨床診断。 それは、主治医と部門長による患者の共同検査の後に確立され、命名法または一般に受け入れられている分類に従って策定されます。
検査と治療の計画。 病院での初診時に主治医と部門長がまとめます。 で 医療機関診断を計画する際の保険医療の要件に従ってモスクワ 医療処置ガイド「病院ケアの医療基準」（モスクワ、1997）の推奨事項を考慮する必要があります。 「基準」を超える追加の研究を割り当てる場合、病歴でそれらを正当化する必要があります。
計画は、必要な一般的な臨床的、生化学的、放射線学的および特別な機能（ECG、EEG、REG、ドップラー造影、血管造影など）研究、適用される耳鼻咽喉科的方法（聴覚、前庭計測など）を示しています。 関連する専門分野の代表者の必要な協議、計画された 手術麻酔の方法を示します。
部長の視察。臨床診断の確認、患者の検査および治療計画への同意、追加。
術前エピクライシス。 1.姓、名前、父称（フルネーム）、患者の年齢、臨床診断、外科的疾患の客観的な兆候を示します（たとえば、呼吸障害のある骨および軟骨領域に鼻中隔の顕著な湾曲があります）関数）。
彼らは、病気の期間、悪化の頻度、非効率性に注意します 保存的治療. 手術に備えて、実験室および機能研究の基本データを提供します。
彼らは、手術の目的とその主な段階、提案された麻酔方法を決定し、手術に対する患者のインフォームドコンセント、実施された精神予防的会話、および患者が警告されたことについてメモします。 合併症の可能性オペレーション。 15 歳未満の子供の場合は、患者の手書きの署名が必要です - 両親の署名。 外科医と助手の名前を示します。 キュレーターのサイン。 部門長の署名。
手術が麻酔科医の参加で計画されている場合、手術の前に、患者の状態と麻酔に必要な準備について、指定された専門家の記録が必要です。
手術(名前、番号)。 操作が開始および終了した日時。 局所麻酔…（または麻酔）。 一貫して注意してください: 切開 ... 分離 ... 除去 ... 剖検 ... 暴露 ... 顕微鏡下での修正 ... タンポナーデ ... 縫合 ... 包帯 ... 失血をマーク ...,病理学的過程の特徴、合併症（ある場合）、麻酔からの回復後および手術直後の患者の状態。 病理組織学的検査のために送られる材料を示します。 術後診断。 予定。
外科医の署名。
アシスタントのサイン。
すべての業務 (予定、結果、結果) は、部門長、および必要に応じて部門長またはその代理人によって個人的に管理されます。
日記をつける。手術後最初の 3 日間、主治医は日記に詳細なエントリを作成し、重度の場合には、担当医が担当していた期間中の患者の状態のダイナミクスを反映して、担当医のメモとともに毎日詳細な日記をつけます。医師は不在。 日記のエントリには、実施された実験室および機能研究の結果の受領に関する主治医のメモが含まれている必要があります
これらの結果の解釈で。 日記では、主治医もすべての新しい予定を正当化する必要があります。
10日ごと必ず作成する マイルストーンエピクライシス、患者の状態を簡単に反映するものであり、検査と治療（手術を含む）の主な結果は、患者のさらなる管理の計画を示しています。
患者様が就労できない場合 30日（入院前の障害日数を考慮して）、その後、彼はに送られます 臨床専門家委員会 (CEC)障害証明書の有効性とさらなる延長の必要性を評価する。
無気力が続くと 4ヶ月患者を紹介することは必須です 医療社会専門家委員会 (MSEK)彼を障害に移すことの妥当性の問題、または障害証明書のさらなる延長の可能性の問題を解決するため（治癒の見込みがある場合）。
退院の前日、部門長は患者を診察し、客観的な状態、外科的治療の結果を評価し、耳鼻咽喉科の臓器の機能を示し、 さらなる治療居住地で。
エピクリシスの抜粋。姓、イニシャル、だった (だった) 耳鼻咽喉科で ... から ... について ... (最終診断) ... "..." ... 200 ... 手術が行われた.. ... 麻酔中 ... (手術のフルネーム)。 合併症のない手術および術後期間（手術経過の特徴、主な手術所見、組織学的検査の結果、術後期間の特徴を示す）。 現時点では、手術された器官の簡単な客観的画像（たとえば、中程度に顕著な反応現象）と機能（たとえば、手術前の右耳の聴力：SR - シンクで、放電時：SR - 3 m）。
■（経過観察日数、治療効果の性質、在宅日数） 区内耳鼻咽喉科医の指導のもと、満足のいく状態で退院。
医師の署名。
部門長の署名。
（外科病院副主治医）
退院時には主治医も記入 ドロップアウトカード病院から。
