Kapacita ľudských pľúc je meranie objemu pľúc. Stanovenie štruktúry celkovej kapacity pľúc (TLC, alebo TLC)

V súčasnosti klinická fyziológia dýchania— jedna z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich vedných disciplín so svojimi inherentnými teoretickými základmi, metódami a úlohami. Početné výskumné metódy, ich narastajúca zložitosť a rastúca cena sťažujú ich zvládnutie v praktickom verejnom zdravotníctve. Mnoho nových metód na štúdium rôznych parametrov dýchania je stále predmetom výskumu; neexistujú jasné indikácie na ich použitie, kritériá na kvantitatívne a kvalitatívne hodnotenie.

V praktickej práci zostávajú najčastejšie spirografia, pneumotachometria a metódy stanovenia zvyškového objemu pľúc. Komplexné použitie týchto metód vám umožňuje získať pomerne veľa informácií.

Pri analýze spirogramu sa hodnotí dychový objem (TO).- množstvo vzduchu vdýchnutého a vydýchnutého počas tichého dýchania; rýchlosť dýchania za 1 min (RR); minútový objem dychu (MOD = TO x BH); vitálna kapacita (VC) - objem vzduchu, ktorý môže človek vydýchnuť po maximálnom nádychu; krivka vynútenej vitálnej kapacity (FVC), ktorá sa zaznamenáva pri vykonávaní úplného výdychu s maximálnym úsilím z polohy maximálneho nádychu pri vysokej rýchlosti záznamu.

Z krivky FVC sa určí úsilný výdychový objem v prvej sekunde (FEV 1), maximálna ventilácia pľúc (MVL) pri dýchaní s ľubovoľnou maximálnou hĺbkou a frekvenciou. R. F. Klement odporúča vykonávať MVL pri danom objeme dýchania, nepresahujúcom objem priamočiarej časti krivky FVC a s maximálnou frekvenciou.

Meranie funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) a reziduálneho objemu pľúc (ROL) významne dopĺňa spirografiu, čo umožňuje študovať štruktúru celkovej kapacity pľúc (TLC).

Schematické znázornenie spirogramu a štruktúra celkovej kapacity pľúc je na obrázku.

OEL - celková kapacita pľúc; FRC - funkčná zvyšková kapacita; E vd - kapacita vzduchu; ROL, zvyškový objem pľúc; VC - vitálna kapacita pľúc; RO vd – inspiračný rezervný objem; RO vyd — exspiračný rezervný objem; DO - dychový objem; FVC - krivka nútenej vitálnej kapacity; FEV 1 — jednosekundový objem usilovného výdychu; MVL - maximálna ventilácia pľúc.

Zo spirogramu sa vypočítajú dva relatívne ukazovatele: Tiffno index (pomer FEV 1 k VC) a indikátor rýchlosti vzduchu (PSVV) - pomer MVL k VC.

Analýza získaných ukazovateľov sa vykonáva ich porovnaním s príslušnými hodnotami, ktoré sú vypočítané s prihliadnutím na rast v centimetroch (P) a vek v rokoch (B).

Poznámka. Pri použití SG spirografu klesá náležitá FEV 1 u mužov o 0,19 litra, u žien o 0,14 litra. U osôb vo veku 20 rokov VC a FEV približne o 0,2 litra menej ako vo veku 25 rokov; u osôb nad 50 rokov sa koeficient pri výpočte dlžnej MVL znižuje o 2.

Pre pomer FFU / OEL je stanovený všeobecný štandard pre osoby oboch pohlaví, bez ohľadu na vek, rovný 50 ± 6 % [Kanaev N. N. et al., 1976].

Použitie vyššie uvedených noriem OOL / OEL, FOE / OEL a VC vám umožňuje určiť správne hodnoty OEL, FOE a OOL.

S rozvojom obštrukčného syndrómu dochádza k poklesu absolútnych ukazovateľov rýchlosti (FEV 1 a MVL), čo presahuje stupeň poklesu VC, v dôsledku čoho sa relatívne ukazovatele rýchlosti (FEV / VC a MVL / VC) znižujú, čo charakterizuje závažnosť bronchiálnej obštrukcie.

V tabuľke sú uvedené hranice normy a gradácia odchýlky ukazovateľov vonkajšieho dýchania, ktoré vám umožňujú správne vyhodnotiť získané údaje. Pri závažných porušeniach priechodnosti priedušiek však dochádza aj k výraznému zníženiu VC, čo sťažuje interpretáciu údajov spirografie, diferenciácie obštrukčných a zmiešaných porúch.

Pravidelný pokles VC so zvyšujúcou sa bronchiálnou obštrukciou preukázali a zdôvodnili B. E. Votchal a N. A. Magazanik (1969) a je spojený s poklesom priesvitu priedušiek v dôsledku oslabenia elastického spätného rázu pľúc a znížením priedušnosti. objem všetkých pľúcnych štruktúr. Zúženie priesvitu priedušiek a najmä bronchiolov pri výdychu vedie k takému zvýšeniu bronchiálnej rezistencie, že ďalší výdych nie je možný ani pri maximálnej námahe.

Je zrejmé, že čím menší je lúmen priedušiek počas výdychu, tým skôr klesnú na kritickú úroveň. V tomto ohľade je pri závažných porušeniach priechodnosti priedušiek veľmi dôležitá analýza štruktúry TFR, ktorá odhaľuje významné zvýšenie TRL spolu so znížením VC.

Domáci autori pripisujú veľký význam analýze štruktúry OEL [Dembo A. G., Shapkaits Yu. M., 1974; Kanaev N. N., Orlová A. G., 1976; Klement R. F., Kuznetsova V. I., 1976, et al.] Pomer FRC a inspiračnej kapacity (E vd) do určitej miery odráža pomer elastických síl pľúc a hrudníka, keďže úroveň pokojného výdychu zodpovedá rovnováhe postavenie týchto síl. Zvýšenie FRC v štruktúre HL pri absencii porušenia priechodnosti priedušiek naznačuje zníženie elastického spätného rázu pľúc.

Obštrukcia malých priedušiek vedie k zmenám v štruktúre TRL, predovšetkým k zvýšeniu TRL. Zvýšenie TRL s normálnym spirogramom teda naznačuje obštrukciu periférneho dýchacieho traktu. Použitie všeobecnej pletyzmografie umožňuje zistiť zvýšenie OOL s normálnou bronchiálnou rezistenciou (R aw) a podozrenie na obštrukciu malých priedušiek skôr ako stanovenie OOL metódou miešania hélia [Kuznetsova VK, 1978; KriŠtufek P. a kol., 1980].

V. J. Sobol, S. Emirgil (1973) však poukazujú na nespoľahlivosť tohto ukazovateľa pre včasnú diagnostiku obštrukčných pľúcnych chorôb pre veľké kolísanie normálnych hodnôt.

V závislosti od mechanizmu bronchiálnej obštrukcie majú zmeny ukazovateľov VC a rýchlosti svoje vlastné charakteristiky [Kanaev N. N., Orlova A. G., 1976]. Pri prevahe bronchospastickej zložky obštrukcie dochádza k zvýšeniu TRL, napriek zvýšeniu TOL VC mierne klesá v porovnaní s rýchlostnými ukazovateľmi.

S prevahou bronchiálneho kolapsu pri výdychu dochádza k výraznému zvýšeniu TRL, ktoré zvyčajne nie je sprevádzané zvýšením TRL, čo vedie k prudkému poklesu VC spolu s poklesom ukazovateľov rýchlosti. Takto sa získajú charakteristiky zmiešaného variantu porúch ventilácie v dôsledku zvláštností bronchiálnej obštrukcie.

Na posúdenie charakteru porúch vetrania platia nasledujúce pravidlá.

Pravidlá používané na hodnotenie možností ventilačných porúch [podľa N. N. Kanaeva, 1980]

Hodnotenie sa vykonáva podľa ukazovateľa, ktorý sa vo väčšej miere znižuje v súlade s gradáciami odchýlky od normy. Prvé dve z prezentovaných možností sú bežnejšie u chronických obštrukčná bronchitída.

Pomocou pneumotachometrie (PTM) sa stanovujú maximálne (maximálne) rýchlosti prúdenia vzduchu, ktoré sa nazývajú pneumotachometrický inspiračný a výdychový výkon (M a M c). Hodnotenie ukazovateľov PTM je náročné, keďže výsledky štúdie sú veľmi variabilné a závisia od mnohých faktorov. Na určenie správnych hodnôt boli navrhnuté rôzne vzorce. G. O. Badalyan navrhuje považovať splatné Mex za 1,2 VC, A. O. Navakatikyan - 1,2 splatné VC.

PTM sa nepoužíva na hodnotenie stupňa ventilačných porúch, ale je dôležitý pre štúdium pacientov v dynamických a farmakologických testoch.

Na základe výsledkov spirografie a pneumotachometrie sa stanovuje množstvo ďalších ukazovateľov, ktoré však nenašli široké uplatnenie.

Genslerov index prúdenia vzduchu: pomer MVL k splatnej MVL, %/pomer VC k splatnej VC, %.

Amatuni index: Tiffno index/pomer VC k VC, %.

Ukazovatele Mvyd / VCL a Mvyd / DZhEL, zodpovedajúce ukazovateľom získaným z analýzy spirogramu FEV 1 / VCL a FEV 1 / DZhEL [Amatuni V. G., Akopyan A. S., 1975].

Znížené M vyd FEV 1, zvýšené R charakterizujú porážku veľkých priedušiek (prvých 7 - 8 generácií).

"Chronické nešpecifické ochorenia pľúc",
N. R. Paleev, L. N. Carkova, A. I. Borochov

Identifikácia izolovanej obštrukcie periférnych úsekov bronchiálneho stromu je dôležitým problémom vo funkčnej diagnostike dýchania, pretože podľa moderných koncepcií sa vývoj obštrukčného syndrómu začína práve porážkou periférnych priedušiek a patologický proces v tejto fáze ešte zatočíme . Na tieto účely sa používa množstvo funkčných metód: štúdium frekvenčnej závislosti poddajnosti pľúc, objemu ...

Na konvenčnom rádiografe pri chronickej bronchitíde spravidla nie je možné zistiť príznaky, ktoré charakterizujú skutočnú léziu priedušiek. Tieto negatívne rádiologické nálezy sú podporené morfologickými štúdiami, ktoré naznačujú, že zápalové zmeny v stene priedušiek nie sú dostatočné na to, aby boli priedušky predtým neviditeľné na röntgenovom snímku. V niektorých prípadoch je však možné zistiť rádiologické zmeny spojené s ...

Difúzne zvýšenie priehľadnosti pľúcnych polí sa považuje za najdôležitejší rádiologický príznak emfyzému. BE Votchal (1964) zdôraznil extrémnu nespoľahlivosť tohto symptómu pre jeho extrémnu subjektivitu. Spolu s tým možno zistiť veľké emfyzematózne buly a lokálne výrazné opuchy jednotlivých úsekov pľúc. Veľké emfyzematózne buly s priemerom viac ako 3-4 cm vyzerajú ako obmedzené pole so zvýšenou priehľadnosťou ...

S vývojom pľúcna hypertenzia a chronickej cor pulmonale sa objavujú určité rádiologické príznaky. Medzi najdôležitejšie z nich by malo patriť zníženie kalibru malých periférne cievy. Tento príznak sa vyvíja v dôsledku generalizovaného vaskulárneho spazmu v dôsledku alveolárnej hypoxie a hypoxémie a je pomerne skorým príznakom zhoršenej pľúcnej cirkulácie. Neskôr je zaznamenané už naznačené rozšírenie veľkých vetiev pľúcnej tepny, čo vytvára symptóm ...

Bronchografia výrazne rozširuje možnosti diagnostiky chronickej bronchitídy. Frekvencia detekcie príznakov chronickej bronchitídy závisí od trvania ochorenia. U pacientov s trvaním ochorenia viac ako 15 rokov sa symptómy chronickej bronchitídy určujú v 96,8 % prípadov [Gerasin V. A. et al., 1975]. Bronchografia nie je povinná pri chronickej bronchitíde, ale má veľký význam pri jej diagnostike ...

HLAVNÉ CHARAKTERISTIKY

VETRANÁ KAPACITA PĽÚC

Informatívne sú ukazovatele, ktoré sú vypočítané podľa spirogramu v súradniciach "objem-čas", v procese spontánneho dýchania, vykonávania pokojných a nútených dychových manévrov.

Pokojný nútený

dych. dýchací manéver. manéver

PRED – dychový objem- objem vzduchu vdýchnutého alebo vydýchnutého počas každého dýchacieho cyklu pri pokojnom dýchaní, bežne asi 500 ml.

ROVD – inspiračný rezervný objem- maximálny objem, ktorý je možné vdýchnuť po pokojnom nádychu

ROvyd – exspiračný rezervný objem- maximálny objem, ktorý je možné vydýchnuť po tichom výdychu

OOL – zvyškový objem pľúc- objem vzduchu zostávajúci v pľúcach po maximálnom výdychu je v diagnostike najcennejší. Hodnota OOL a pomer OOL / OOL sa považujú za najdôležitejšie kritériá na hodnotenie elasticity pľúc a stavu priechodnosti priedušiek. OOL sa zvyšuje s emfyzémom, zhoršením priechodnosti priedušiek. Znižuje sa pri obmedzujúcich procesoch v pľúcach.

ŽLTÁ – kapacita pľúc Maximálny objem vzduchu, ktorý je možné vydýchnuť po maximálnom vdýchnutí.

YEL=DO+ROVD+ROVID

Najdôležitejší informatívny ukazovateľ funkcie vonkajšieho dýchania. Závisí od pohlavia, výšky, veku, telesnej hmotnosti, fyzického stavu tela. K poklesu VC dochádza pri znížení množstva fungujúceho pľúcneho tkaniva (pneumoskleróza, fibróza, atelektáza, pneumónia, edém atď.), s nedostatočnou expanziou pľúc z mimopľúcnych príčin (kyfoskolióza, pleuristika, patológia hrudníka a dýchacie svaly). Mierny pokles VC sa pozoruje aj pri bronchiálnej obštrukcii.

OYOL – celková kapacita pľúc- maximálne množstvo vzduchu, ktoré dokážu pľúca zadržať vo výške hlbokého nádychu.

OOL=YEL+OOL

Zníženie ROL je hlavným spoľahlivým kritériom pre reštriktívne ventilačné poruchy. Zvýšenie TOL sa pozoruje pri obštrukčnej patológii, pľúcnom emfyzéme.

Prideľte to isté:

FOYO – funkčná zvyšková kapacita Objem vzduchu, ktorý zostáva v pľúcach po tichom výdychu.

FOYO=OOL+ROvyd je hlavný objem, v ktorom prebiehajú procesy intraalveolárneho miešania plynov.

Yovd – inšpiračnú kapacitu- maximálne množstvo vzduchu, ktoré je možné vdýchnuť po tichom výdychu. Yovd \u003d TO + Rovd.

V praktickej medicíne je hlavným problémom definícia OOL a OOL, ktorá si vyžaduje použitie drahých telesných pletyzmografov.

Stanovenie ukazovateľov priechodnosti priedušiek je založené na stanovení objemovej rýchlosti pohybu vzduchu, vykonáva sa podľa krivky núteného výdychu.

nútená vitálna kapacita–FJOL je objem vzduchu, ktorý je možné vydýchnuť najrýchlejším a najúplnejším výdychom po maximálnom nádychu. V podstate je to o 100-300 ml menej ŽLTÉ. Pri obštrukčných procesoch sa tento rozdiel zvyšuje na 1,5 litra alebo viac.

Objem núteného výdychu za 1 sekundu manéver FJOL - FEV1- jeden z hlavných ukazovateľov ventilačnej funkcie pľúc.

Znižuje sa pri akýchkoľvek porušeniach: s obštrukčnými v dôsledku spomalenia núteného výdychu a s obmedzujúcimi - v dôsledku zníženia všetkých objemov pľúc.

Tiffno index – Pomer FEV1/VC, vyjadrené v %- veľmi citlivý index, klesá pri obštrukčnom syndróme, nemení sa pri reštrikčnom syndróme alebo sa dokonca zvyšuje v dôsledku proporcionálneho poklesu FEV1 a VC.

V súčasnosti je to široko NÚTENÁ EXPIRÁCIA PNEUMOTAFOGRAFIA

Pacient postupne vykoná 2 dýchacie manévre:

2) nútený výdych (výdych FZHOL).

V súradniciach "flow-volume" je napísaná krivka, ktorá sa nazýva - krivka prietok-objem. Pripomína tvar trojuholníka, ktorého základňa je FJOL, prepona má mierne zakrivený tvar.

Pre pohodlie je v moderných spirografoch krivka prezentovaná s otočením o 90 stupňov: prietok je vynesený pozdĺž vertikálnej (ordinátnej osi) a objem je vynesený horizontálne (abscisa). Výdych sa odráža zhora, nádych zdola.

Okrem FVC, FEV1 a Tiffno indexu sa pomocou počítačových zariadení automaticky vypočítavajú aj ďalšie parametre núteného výdychu.

obr – špičková objemová rýchlosť- maximálny prietok dosiahnutý pri výdychu nezávisí od vynaloženého úsilia

ISO – okamžité objemové rýchlosti, rýchlosti v momente výdychu určitého podielu FVC (zvyčajne 25, 50 a 75 % FVC), podliehajú inštrumentálnej chybe, závisia od výdychového úsilia a VC.

Existujú 2 spôsoby, ako určiť časť FVC, pri ktorej sa vypočíta MOS:

1) je označená tá časť FZhOL, ktorá už vydýchnutý– Amerika, Rusko – MOS25=MEF 25=FEF 75

2) je označená tá časť FZhOL, ktorá ešte treba vydýchnuť– Európa – MOS75= MEF 75=FEF 25

V praxi sa MOC nepreukázali ako spoľahlivé a dôležité, ako sa pôvodne predpokladalo. Verilo sa, že úroveň bronchiálnej obštrukcie možno určiť aj z krivky usilovného výdychu (MOS25 odráža úroveň priechodnosti veľkých, MOS50 - stredná, MOS75 - priechodnosť malých priedušiek). V súčasnosti sa od stanovenia úrovne obštrukcie podľa krivky FVC upustilo.

Ale pri diagnostike obštrukčných porúch sa hodnotenie ukazovateľov rýchlosti uskutočňuje: napríklad pri skorých obštrukčných poruchách je zaznamenaný izolovaný pokles MOC50,75 s inými normálnymi ukazovateľmi. Ako sa prekážka zhoršuje, dochádza k poklesu pod normu POS a MOS25.

SOS25-75 – priemerná objemová rýchlosť výdych na úrovni 25-75% FVC - zníženie tohto ukazovateľa pri absencii zmien VC naznačuje počiatočné prejavy bronchiálnej obštrukcie.

TECHNIKA DYCHOVÝCH MANÉVEROV

1. test kapacity pľúc (VC) - možnosti jeho realizácie sú možné v závislosti od značky prístroja -

pacient musí do pľúc nasať čo najviac vzduchu, perami pevne zovrieť náustok a potom pohodlne vydýchnuť všetok vzduch až do konca (nie nútene!)

2. test vynútenej vitálnej kapacity (FVC) -

pacient by mal nabrať do pľúc čo najviac vzduchu, ústami pevne zovrieť náustok a vydýchnite vzduch tak prudko, silno a do konca, potom sa okamžite úplne nadýchnite (uzatvorte slučku prietok-objem).

Dôležitou podmienkou je dostatočné trvanie výdychu (aspoň 6 sekúnd) a dodržanie maximálneho výdychového úsilia až do konca výdychu.

Kvalita manévrov závisí od úrovne zaškolenia operátora a od aktívnej spolupráce pacienta.

Každý test sa opakuje niekoľkokrát (najmenej 3-krát), rozdiely v pokusoch by nemali presiahnuť 5 %, pri každom z pokusov výskumník vykonáva vizuálnu kontrolu na obrazovke. Zariadenie vytvorí a spracuje obalovú krivku, ktorá odráža najlepší výsledok.

Na získanie spoľahlivých výsledkov štúdie je mimoriadne dôležité dodržiavať správnu techniku ​​vykonávania dýchacích manévrov pacienta. Výskumník si musí pozorne prečítať pokyny k zariadeniu, kde sú nevyhnutne špecifikované vlastnosti modelu zariadenia.

Pred štúdiou je pacient podrobne poučený a v niektorých prípadoch jasne demonštruje nadchádzajúci postup.

Najčastejšími chybami pri vykonávaní dychových manévrov sú: nedostatočne pevné uchopenie náustku pacientom s únikom vzduchu, neúplný nádych, predčasný začiatok núteného výdychu, nedostatok správnej vôle a nedostatočné trvanie výdychu, predčasný nádych, kašeľ počas dýchacieho manévru .

Za kvalitu štúdia zodpovedá lekár funkčnej diagnostiky.

KRITÉRIÁ SPRÁVNEHO VÝKONU

DÝCHACIE MANÉVERY

1.TPOS– čas na dosiahnutie POS v norme< 0,1 сек

OPOS- objem, pri ktorom sa dosiahne POS v norme < 20 % FJOL

Normálne sa POS dosiahne za menej ako 0,1 sekundy, keď je vydýchnutých prvých 20 % FVC. Nárast týchto ukazovateľov sa pozoruje s neskorým vývojom maximálneho úsilia, vrchol trojuholníka je posunutý pozdĺž osi objemu. Vylúčenie pre stenózu extratorakálnych dýchacích ciest.

2. Tvyd (FET)– doba výdychu je normálna 2,5 – 4 sek

Zvýšte na 5 - 7 sekúnd s ťažkou bronchiálnou obštrukciou,

Zníženie na 2 sekundy s prísnym obmedzením.

Bežnou chybou manévru je, že pacient „vytlačí“ výdych, potom sa zaznamená krivka s dlhým chvostom.

3. Porovnanie ZHOLVD a FZHOL.

U zdravých ľudí > FZHOL na 100-150 ml, pri porušení bronchiálneho vedenia môže rozdiel dosiahnuť 300-500 ml.

Chyby pri manévri: - ŽLTÉ< ФЖЁЛ (неправильно выполненное

meranie VC),

ŽLTÁ > FYOL viac ako 500 ml

4. Rýchlostná kaskáda: POS > MOS25 > MOS50 > MOS75

NAJČASTEJŠIE CHYBY MANÉVROVANIA

Neskorý vývoj maximálneho úsilia pacienta a jeho nedostatočná hodnota: malá strmosť, zaoblený vrchol, vrcholový posun

>

Výdychové prerušenie, prudký pokles na skreslenie priebehu

nula s nedobrovoľným uzavretím v dôsledku kolísania hlasu

„Stlačenie“ testovanými subjektmi na konci výdychu vzduchu z pľúc v rámci zvyškového objemu: krivka má dlhý sploštený „chvost“

POSÚDENIE SPIROMETRIE A

TVORBA ZÁVERU

Kroky na vyhodnotenie spirometrických údajov:

1. Vyjadrenie ukazovateľov ako percento splatných hodnôt

2. Určenie skutočnosti existencie patologická odchýlka ukazovatele od normy

3. Posúdenie miery zmeny ukazovateľov v gradáciách

4. Záverečná analýza, tvorba záverov.

Na vyriešenie problému charakteru a stupňa ventilačných porúch pacienta je potrebné najskôr vyhodnotiť zmeny každého jednotlivého ukazovateľa porovnaním jeho hodnoty s príslušnými hodnotami, hranicami normy a gradáciami odchýlky od nej.

Interpretácia všetkých spirografických ukazovateľov je založená na výpočte odchýlky skutočných hodnôt od splatných hodnôt.

náležitú hodnotu- hodnota zodpovedajúceho ukazovateľa y zdravý človek rovnakú váhu, výšku, vek, pohlavie a rasu ako subjekt. Existuje mnoho rôznych vzorcov pre správne hodnoty parametrov dýchacieho systému.

V našej krajine sa rozšíril konsolidovaný systém náležitých hodnôt spirometrických ukazovateľov pre dospelých, ktorý v roku 1984 vyvinuli R. F. Clement a kol. vo Všeruskom výskumnom ústave pulmonológie Ministerstva zdravotníctva ZSSR (teraz Štátne vedecké centrum pre pulmonológiu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie). Neskôr, v roku 1994, R.F. Klement a N.A. Zilber vyvinuli podobný systém pre osoby mladšie ako 18 rokov.

Dovážané spirometrické vybavenie je založené na štandardoch Európskeho spoločenstva uhlia a ocele, schválených Európskou respiračnou spoločnosťou. Podobné štandardy vyvinula American Thoracic Society.

V prvej fáze spracovania spirometrických údajov sú hodnoty ukazovateľov vyjadrené v % ich príslušných hodnôt. Ďalej sa porovnajú s existujúcimi definovanými hranica normy.

Index
	> 80 % splatnosti
	> 80 % splatnosti
	> 80 % splatnosti
	> 70 %
	> 65 % splatnej sumy
	> 60 % splatnej sumy
	> 55 % splatnej sumy

Patologické zmeny v spirometrických ukazovateľoch sú jednostranné: pri pľúcnych ochoreniach sa všetky ukazovatele iba znižujú. Takto je to určené skutočnosť mať patologické zmeny ukazovatele.

Ďalšou fázou je hodnotenie miery zmeny ukazovateľov.

Odchýlky od normy sú zvyčajne umiestnené v systéme troch stupňov: „mierne“, „významné“ a „náhle“ zmeny.

Existujú rôzne tabuľky, jedna z najbežnejších je:

indikátory vonkajšieho dýchania (L.L. Shik, N.N. Kanaev, 1980)

Index		Podmienená norma	Zmeny
			mierny I stupeň	významný II stupňa	ostrý III stupeň
WANTED, % splatných	> 90				< 50
FEV1, % splatná	> 85				< 35
	> 70				< 40

Hranice normy a gradácie odchýlok od normy

indikátory ventilačnej funkcie pľúc (podľa R. F. Clementa)

Index		Podmienená norma	Zmeny
			mierny I stupeň	významný II stupňa	ostrý III stupeň
WANTED, % splatných	> 90				< 50
FEV1, % splatné	> 85				< 35

Systém troch stupňov odchýlky od normy je na klinike populárny, ale podľa pneumológov zle odráža celú škálu patologických zmien.

V moderných domácich spirometrických programoch existuje 10 stupňov závažnosti zmien ukazovateľov vo forme nasledujúcich verbálnych charakteristík:

Gradačné číslo	Názov gradácie	Stupeň zmeny
	Viac ako normálne
	Podmienená norma
	Veľmi mierny pokles	I stupeň
	Mierny pokles
	mierny pokles
	Výrazný pokles	II stupňa
	Veľmi výrazný pokles
	Prudký pokles	III stupňa
	Mimoriadne prudký pokles

Použitie 10 stupňov na posúdenie závažnosti zmien spirometrických ukazovateľov nenarušuje hodnotenie v troch kategóriách: stupne 4, 5 a 6 sú stredné, 7 a 8 sú významné, 9 a 10 sú ostré.

Skutočné hodnoty ukazovateľov sa teda porovnávajú s ich príslušnými hodnotami a určuje sa miera ich odchýlky od normy. Ďalej analýzu výsledkov a vypracovanie záveru sa uskutočňuje na základe porovnania zmien celého súboru ukazovateľov.

Pri formulovaní záveru sa podľa spirometrických údajov určí typ porušenia ventilácie:

- obmedzujúci (obmedzujúci)- pripojený:

1) - s poklesom funkčného pľúcneho parenchýmu (pneumoskleróza, pneumofibróza, atelektáza, pneumónia, absces, nádory, chirurgické odstránenie pľúcneho tkaniva, pľúcny edém), strata elastických vlastností pľúc (emfyzém),

2) - s nedostatočnou expanziou pľúc (deformácia hrudníka, pleurálne zrasty, efúzna pleuristika, obmedzenie pohybu bránice, svalová slabosť)

Je charakterizovaný poklesom VC s relatívne menšími zmenami ukazovateľov rýchlosti, Tiffno je normálne alebo prekračuje normu.

- obštrukčný- spojené s porušením prechodu vzduchu cez priedušky, ktoré sa vyznačuje znížením ukazovateľov rýchlosti (FEV1, POS, MOS, SOS25-75), normálnym VC a znížením Tiffno.

- zmiešané- pozorované s kombinovaným poklesom ukazovateľov rýchlosti a VC.

Index	Obštrukcia	Obmedzenie
	normálne alebo znížené
		normálne alebo zvýšené
	zvýšená	normálne alebo znížené
	normálne alebo zvýšené
	zvýšená
POS, MOS, SOS

Vyhodnotenie typu krivky prietok-objem

Ako už bolo spomenuté, za normálnych okolností krivka prietok-objem pripomína tvar trojuholníka, ktorého základňa je FVC, prepona má mierne zakrivený tvar.

Pri pľúcnej patológii sa mení tvar a veľkosť slučky prietok-objem:

Pri mierne výraznej obštrukcii sa prepona trojuholníka ohýba, základňa sa prakticky nemení,

Pri ťažkej obštrukcii - prepona sa výrazne ohýba, základňa trojuholníka klesá (zníženie VC),

Pri obmedzujúcich zmenách sa výška a základňa trojuholníka znižujú.

Formulácia záveru:

V štandardnej spirografickej správe musí výskumný lekár jasne odpovedať na tri hlavné otázky:

1. či má vyšetrovaná osoba poruchu ventilačnej funkcie pľúc (zhoršená pľúcna ventilácia),

2. aký typ narušenia ventilácie je najvhodnejší,

3. aká je závažnosť porúch pľúcnej ventilácie.

Príklad: Významné poruchy pľúcnej ventilácie pľúc obštrukčného typu (štádium II)

Ako je známe, VC klesá s obmedzením aj obštrukciou. Hlavnými znakmi rozdielu medzi týmito syndrómami sú OOL a OOL.

Pri obmedzení sa TOL a TOL znižujú a pri obštrukcii naopak TOL a TOL stúpajú. Stanovenie TOL a TTL je spojené s technickými ťažkosťami, je potrebné drahé vybavenie. A keďže údaje testu FVC nedávajú predstavu o veľkosti FVC a RCA, je nezákonné vyvodzovať záver o type ventilačných porúch pomocou jediného testu FVC, najmä pri určovaní reštriktívneho typ a zmiešaný.

Preto vzhľadom na vyššie uvedené je možné posúdiť hodnotu VC a ukazovatele charakterizujúce priechodnosť dýchacieho traktu, teda stupeň bronchiálnej obštrukcie.

V tejto otázke stále existujú nezrovnalosti v záveroch rôznych kliník v Rusku.

Hlavným cieľovým všeobecne akceptovaným kritériom bronchiálnej obštrukcie je zníženie integrálneho ukazovateľa FEV1 na úroveň, ktorá je menšia ako 80 % správnych hodnôt.

Na základe tohto ukazovateľa sa tiež určuje závažnosť CHOCHP:

Sľubné je sledovanie aktuálneho stavu priechodnosti priedušiek u pacientov s CHOCHP je dlhodobé meranie FEV1 v dynamike. Normálne dochádza k ročnému poklesu FEV1 do 30 ml za rok, u pacientov s CHOCHP - viac ako 50 ml za rok.

PEAKFLOWMETRY

Samohodnotenie súčasného stavu priechodnosti priedušiek doma sa vykonáva pomocou špičková prietokomernosť- meranie maximálnej maximálnej rýchlosti usilovného výdychu (PSEF) pomocou špičkového prietokomeru. Metóda je jednoduchá a dostupná pre pacientov. Odporúča sa pacientom s bronchiálnou astmou a CHOCHP.

Vlastné meranie PSEF v nemocnici alebo doma vám umožňuje:

Diagnostikujte obštrukčné poruchy dýchacích ciest

Vytvorte kontrolu nad závažnosťou prekážok v dynamike,

Určite faktory, ktoré zvyšujú bronchiálnu obštrukciu,

Vyhodnoťte účinnosť terapie, vyberte dávku lieku,

Upravte terapeutický komplex počas dlhodobej terapie.

Špičkový prietokomer je prenosný prístroj. Má digitálnu stupnicu na tele zobrazujúcu maximálny nútený výdychový prietok v l/s alebo l/min a odnímateľný náustok (náustok).

Pacient neustále nosí špecifikované zariadenie so sebou a nezávisle vykonáva merania najmenej 2-krát denne (ráno a večer), niekedy každé 3-4 hodiny a navyše, keď sa objavia dýchacie ťažkosti.

Pri meraní by mal pacient:

Umiestnite ukazovateľ prístroja na začiatok digitálnej váhy,

Špičkový prietokomer držte tak, aby ste sa prstami nedotýkali stupnice, pričom je lepšie stáť alebo sedieť rovno,

Nadýchnite sa čo najhlbšie a pevne stlačte náustok perami,

Vydýchnite čo najsilnejšie a najrýchlejšie (napríklad sfúknite plameň sviečky),

Prezrite si výsledok na stupnici prístroja, umiestnite ukazovateľ prístroja opäť na začiatok stupnice a zopakujte meranie ešte dvakrát,

Zaznamenajte si najvyšší z troch ukazovateľov do špeciálneho denníka sebapozorovania, kde je uvedený čas merania.

Presnosť merania závisí od úsilia pacienta.

Ak chcete získať najúplnejšie informácie o priechodnosti priedušiek, potrebujete vedieť náležitú hodnotu PEF pacienta podľa pohlavia, výšky a veku. Predpovedaný indikátor možno nájsť pomocou nomogramu (tabuľka štandardných hodnôt PSEF) vyvinutého pre každý model špičkového prietokomeru. Nomogramy rôznych zariadení majú významné rozdiely. Pacientov osobný najlepší PEF môže byť vyššia alebo nižšia ako štandardná hodnota. Najlepší ukazovateľ na dvojtýždňové obdobie dobrého zdravia a absencie príznakov ochorenia môžete určiť na pozadí účinnú liečbu. PEFV sa má merať denne ráno po prebudení a o 10-12 hodín neskôr večer.

Použitie krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora s jednorazovými meraniami PSEF umožňuje lekárovi posúdiť reverzibilitu obštrukcie v bronchiálnom strome v čase vyšetrenia pacienta.

Indikátory domácej špičkovej prietokovej merania:

PSEF ráno, získaný ihneď po prebudení a užití liekov v l/s alebo l/min a v % správnej hodnoty,

PSFV večer, po užití liekov v l/s alebo l/min a v % správnej hodnoty,

Priemerné hodnoty PSEF (ráno + večer) / 2, v % splatnej hodnoty alebo najlepšieho osobného ukazovateľa,

Priemerná denná variabilita – rozptyl medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami, dôležitý je najmä rozptyl medzi rannými a večernými meraniami; ak je rozdiel v ukazovateľoch ráno a večer 20% alebo viac, potom takýto človek vysoký stupeň pravdepodobnosť diagnózy astmy.

Index dennej variability PSEF, ktorý je určený vzorcom: (Quackenboss J., 1991)

(PSVFmax – PSFVmin) x 100

? (PSVFmax – PSFVmin)

Zaznamenané merania špičkového prietoku je možné znázorniť ako vo forme grafiky, tak aj vo forme jednoduchého digitálneho záznamu. Ukazovatele analyzuje lekár pri ďalšej návšteve pacienta.

Hodnotenie závažnosti obštrukčných porúch podľa vrcholovej prietokometrie:

V národných a medzinárodných usmerneniach pre diagnostiku a liečbu respiračných ochorení vyskytujúcich sa s obštrukčnými poruchami, v klasifikáciách závažnosti priebehu ochorenia, FEV1 a PSEF zaujímajú dôležité miesto.

Na získanie spoľahlivých informácií pomocou špičkového prietokomeru musí lekár nielen naučiť pacienta správnu techniku ​​merania špičkového prietoku, vyhodnocovať získané údaje, ale aj pravidelne sledovať jeho znalosti a zručnosti.

FUNKČNÉ SPIROMETRICKÉ TESTY

Pre ďalšie diagnostické informácie sa používajú funkčné spirometrické testy 2 typov:

Bronchodilatátory (bronchodilatancia)

Bronchokonstriktor (provokatívne).

Bronchodilatačný test (bronchodilatancia) používa sa na:

Stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie a úlohy bronchospazmu v jeho genéze,

Diferenciálna diagnostika medzi bronchiálnou astmou (reverzibilná obštrukcia) a CHOCHP (prevažne ireverzibilná obštrukcia),

Diagnóza latentného bronchospazmu,

Individuálny výber najúčinnejšieho lieku a jeho dávky.

Test sa vykonáva na čistom pozadí so zrušením krátkodobo pôsobiacich?2-sympatomimetík - za 6 hodín, dlhodobo pôsobiacich - za 12 hodín, predĺžených teofylínov - za 24 hodín.

Bežne používané selektívny beta-agonista - berotek. Pacient vykoná 2 inhalácie Beroteku s intervalom 30 sekúnd. Je dodržaná správna technika inhalácie: pacient by mal mierne nakloniť hlavu dozadu, zdvihnúť bradu, pokojne zhlboka vydýchnuť, pevne zovrieť náustok inhalátora perami a po stlačení inhalátora sa zhlboka a pomaly nadýchnuť ústami, nasledovať zadržaním dychu aspoň na 10 sekúnd vo výške nádychu. Spirografia sa vykonáva pred a 15 minút po inhalácii lieku.

Ukážkové hodnotenie:

Pomerne bežný je spôsob výpočtu nárastu FEV1, vyjadreného v % pôvodnej hodnoty.

FEV1, % RI = x 100 %

FEV1 ISH, ML

Najsprávnejšia metóda výpočtu sa posudzuje vo vzťahu k správnej hodnote:

FEV1, % BY BY MAL = FEV1 DILAT, ML – FEV1 ISH, ML x 100 %

FEV1 BY MAL, ML

Hlavným kritériom pozitívneho testu je zvýšenie FEV1 > 12 % :

Pozitívny test indikuje reverzibilnú obštrukciu,

Pozitívny test s pôvodne normálnymi hodnotami naznačuje latentnú obštrukciu,

Pokles ukazovateľov, teda paradoxná reakcia na berotek, nemá jednoznačnú interpretáciu.

Aj keď je hodnotenie vzorky založené na zmene FEV1, je potrebné venovať pozornosť aj zmene ostatných ukazovateľov v agregácii.

Hranice normálnych zmien krivky prietok-objem po inhalácii Beroteka

Index	% zo splatnej hodnoty
	dospelých

Dospelí - údaje E.A. Melnikova, N.A. Zilber (1990)

Deti - údaje T.M. Potapová, B. M. Gutkina (1989)

Bronchokonstrikčné (provokatívne) testy.

Vykonáva sa len u pacientov s normálnou ventilačnou funkciou pľúc (FEV1 > 80%).

Ako dráždivé látky sa používajú: farmakologické prípravky (acetylcholín, metacholín), studený vzduch, fyzická aktivita.

Odhaliť nešpecifická hyperreaktivita dýchacích ciest. Pozitívny test sa považuje s poklesom FEV1 o 20% oproti pôvodnému, naznačuje zvýšenie bronchiálneho tonusu v reakcii na podnety, ktoré u zdravých ľudí nespôsobujú takúto reakciu.

Cvičením vyvolaná bronchokonstrikcia je definovaná ako cvičebná astma. Používa sa dávkovaná fyzická záťaž na VEM alebo bežeckom páse.

Na záver prehľadu metódy spirografie by lekári mali byť varovaní pred preceňovaním možností tejto štúdie.

Spirometrická štúdia vzťahu prietok-objem-čas počas manévrov núteného dýchania odhaľuje iba zmeny v mechanických vlastnostiach ventilátora. Je to skríning medzi metódami štúdia dýchacieho systému. Jeho schopnosti netreba preceňovať. Pre správne posúdenie foriem zmien v anatomických a fyziologických vlastnostiach ventilačného aparátu (obštrukcia alebo obmedzenie) je potrebné študovať AOL.

Ako ukazuje prax, lekári majú tendenciu liečiť spirografiu ako presnú a vysoko informatívnu metódu výskumu. Častou chybou ošetrujúceho lekára je automatické prenášanie stupňa ventilačnej poruchy na celý stav dýchacej funkcie.

Zároveň už samotný názov „vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania“, ktorým sa v širokej praxi bežne nazýva spirografické štúdium, ktoré je stále najrozšírenejšie, má opäť pripomínať veľkú zodpovednosť, ktorá je zverená lekára, ktorý to vedie.

Respiračná nedostatočnosť je širší, základný pojem, ktorý sa vyskytuje v patológii všetkých väzieb výmeny plynov medzi atmosférou a telom.

Záver o stupni respiračného zlyhania u pacienta nemožno urobiť len na základe výsledkov štúdie pľúcnej ventilácie, parametrov núteného výdychu. Napríklad pacienti s narušenou difúziou plynov a závažným respiračným zlyhaním môžu mať normálnu mechaniku dýchania.

Najdôležitejším kritériom respiračného zlyhania je dyspnoe (alebo znížená tolerancia záťaže) a difúzna cyanóza (prejav hypoxémie), ktoré sa určujú klinicky.

Konečný záver o stupni respiračného zlyhania by mal urobiť ošetrujúci lekár s použitím celého rozsahu klinických údajov spolu s výsledkami štúdie mechanických vlastností ventilátora.

DODATOČNÉ VÝSKUMNÉ METÓDY

Štúdium štruktúry celkovej kapacity pľúc– vyrobené konvekčnými metódami (metóda riedenia héliom, preplachovanie dusíkom) alebo barometrickou metódou s použitím všeobecnej pletyzmografie.

Telový pletyzmograf je hermetická stacionárna kabína, uzavretý systém s konštantným objemom. Zmena objemu plynu alebo tela pacienta v ňom vedie k zmene tlaku. Telová pletyzmografia, ktorá poskytuje podrobnejšie informácie o emfyzéme a jeho závažnosti.

Štúdia bronchiálnej rezistencie– možno vykonať pomocou telovej pletyzmografie alebo metódou krátkodobého prerušenia prúdenia vzduchu a pulznou oscilometriou.

K pneumotachografom existujú špeciálne nástavce na metódu prerušenia prietoku, táto metóda je jednoduchšia a lacnejšia ako telesná pletyzmografia.

Štúdium difúznej kapacity pľúc sa uskutočňuje s použitím oxidu uhoľnatého CO pomocou zložitého a drahého zariadenia.

Určuje sa množstvo testovacieho plynu (CO), ktorý prejde do krvi z pľúc za jednotku času, čo veľmi podmienene odráža difúziu. V zahraničnej literatúre sa tento termín používa častejšie transfer faktor(prenosový faktor, DL).

Stanovenie ukazovateľov ventilácie a plynového zloženia alveolárneho vzduchu vyrobené pomocou analyzátorov plynov.

Ergospirometrická štúdia- metóda na štúdium ventilácie a výmeny plynov v podmienkach dávkovanej fyzickej aktivity. Vzťah ventilácie a perfúzie sa hodnotí pre množstvo parametrov.

Pľúcny obeh sa vyšetruje rádiologicky, pomocou MRI-tomografie, rádioizotopovými metódami. Echokardiografia je najbežnejšou neinvazívnou metódou na hodnotenie tlaku v pľúcnici.

Analýza krvných plynov a acidobázického stavu je určený na konečné posúdenie účinnosti funkcie pľúc. Ide o stanovenie obsahu O2 a CO2 v krvi.

PULZNÁ OXYMETRIA

Saturácia krvi - percento nasýtenia arteriálnej krvi kyslík. Meria sa neinvazívne pulzná oxymetria na princípe spektrofotometrie. Na prst alebo ucho sa aplikuje špeciálny optický senzor. Prístroj zachytáva rozdiely v absorpčnom spektre na dvoch vlnových dĺžkach (pre redukovaný a oxidovaný hemoglobín), pričom hodnoty SaO 2 a pulzové frekvencie sú zobrazené na obrazovke.

Normálna saturácia arteriálnej krvi je 95 - 98%.

SaO 2< 95 % - гипоксемия.

Štúdia sa musí vykonávať v teplej miestnosti, studené prsty pacienta by sa mali zahriať trením.

Pulzná oxymetria je jednoduchá a cenovo dostupná metóda na diagnostikovanie účinnosti dýchacieho systému ako celku, pričom sa hodnotí prítomnosť respiračného zlyhania. Odporúča sa pre široké použitie u pacientov s pulmonologickým profilom vo funkčných diagnostických miestnostiach súbežne so spirometriou.

REFERENCIE:

1. Klement R.F., Zilber N.A. "Funkčné a diagnostické štúdie v pulmonológii". Smernice. Petrohrad, 1993. Petrohradský medicínsky inštitút pomenovaný po akademikovi I. P. Pavlovovi, Aeromed Medical and Technical Center
2. „Spirometria. Jednotná metodika vykonávania a hodnotenia funkčnej štúdie mechanických vlastností ľudského ventilačného prístroja. Metodická príručka pre lekárov. Petrohrad, 1999. Štátne výskumné centrum pre pneumológiu, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
3. Federálny program "Chronická obštrukčná choroba pľúc". Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie Všeruská vedecká spoločnosť pneumológov (predseda - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied A.G. Chuchalin). Moskva, 1999
4. S. A. Sobchenko, V. V. Bondarchuk, G. M. Laskin. „Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania v praxi praktického lekára a pneumológa“. Petrohrad, 2002. Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania
5. Baranov V.L., Kurenkova I.G., Kazantsev V.A., Kharitonov M.A. „Výskum funkcie vonkajšieho dýchania“. "Elbi-SPb". Petrohrad, 2002. Vojenská lekárska akadémia St. Petersburg, Katedra postgraduálnej terapie pre lekárov
6. Z.V.Vorobyová. „Základy patofyziológie a funkčnej diagnostiky dýchacieho systému“. Moskva, 2002. Inštitút pokročilých štúdií FU "Medbioekstrem" pod Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie
7. A.A. Belov, N.A. Lakshina. "Hodnotenie funkcie dýchania". Metodologické prístupy a diagnostická hodnota. Moskva, 2006. Moskovská lekárska akadémia. I. M. Sechenov
8. M.F. Yakushev, A.A. Wiesel, L.V. Khabibullina. "Metódy na štúdium funkcie vonkajšieho dýchania v klinickej praxi lekára." Katedra ftiziopulmonológie, Kazan State Medical University. Prednáška.
9. Federálny cieľový program "Rozvoj pulmonologickej služby Ruska na roky 2002-2007"
10. www. webovej stránky

27.03.2015

Aby bolo možné posúdiť prítomnosť a závažnosť porúch priechodnosti priedušiek, sledovať priebeh ochorenia a účinnosť liečby, včas znížiť alebo zvýšiť množstvo terapie, v bežnej klinickej praxi zvyčajne postačí analýza vdychovaných a vydychovaných objemy vzduchu, rýchlosti pri vykonávaní pokojných a vynútených manévrov vykonávaných počas spirometrie.
Prieduškové vedenie však odráža len jednu, aj keď veľmi dôležitú zložku respiračnej funkcie. Bronchiálna obštrukcia zase môže viesť k zmene naplnenia vzduchom (resp. štruktúry statických objemov) v smere zvýšeného naplnenia vzduchom (hyperair, hyperbloating) pľúc. Hlavným prejavom hyperbloatingu je zvýšenie celkovej kapacity pľúc (TLC), získané telesnou pletyzmografiou alebo riedením plynov.

Jedným z mechanizmov na zvýšenie TRL pri obštrukčných pľúcnych ochoreniach je zníženie tlaku elastického spätného rázu vo vzťahu k zodpovedajúcemu objemu pľúc. Ďalší mechanizmus je základom rozvoja syndrómu hyperblatácie pľúc. Zväčšenie objemu pľúc prispieva k naťahovaniu dýchacích ciest a následne k zvýšeniu ich vodivosti. Zvýšenie funkčnej zvyškovej kapacity pľúc je teda akýmsi kompenzačným mechanizmom zameraným na natiahnutie a zvýšenie vnútorného lumenu priedušiek. Takáto kompenzácia však prichádza na úkor výkonnosti dýchacích svalov v dôsledku nepriaznivého pomeru sila/dĺžka. hyperbloating stredný stupeň závažnosť vedie k zníženiu celkovej práce dýchania, pretože s miernym zvýšením práce vdýchnutia dochádza k výraznému zníženiu exspiračnej viskóznej zložky.
Pri reštriktívnych ochoreniach pľúc naopak dochádza k zmene štruktúry pľúcnych objemov smerom k zníženiu celkovej kapacity pľúc v dôsledku poklesu vitálnej kapacity pľúc (VC). Tieto zmeny sú sprevádzané znížením rozťažnosti pľúcneho tkaniva.
Telová pletyzmografia a štúdium difúznej kapacity pľúc umožňuje komplexnejšie posúdiť ventilačnú kapacitu pľúc, identifikovať patologické zmeny a získať viac informácií o funkčných schopnostiach a rezervách organizmu.
Pomocou týchto štúdií je možné posúdiť funkčnú zvyškovú kapacitu pľúc (FORC) - objem vzduchu, ktorý zostáva v pľúcach na konci tichého výdychu; získať predstavu o OEL; určiť zvyškový objem pľúc (ROL), keďže hodnota FOEL je potrebná na stanovenie týchto hodnôt. Dá sa určiť viacerými spôsobmi – pomocou telovej pletyzmografie, vymývania dusíkom alebo riedením héliom. U zdravých ľudí je FOEL, stanovený pomocou telesnej pletyzmografie, takmer rovnaký ako ten, ktorý sa určuje inými metódami pomocou plynov, alebo je rozdiel, ale minimálny. Pri ochoreniach dýchacích orgánov, sprevádzaných tvorbou vzduchových pascí, FOEL, zistená telesnou pletyzmografiou, často prevyšuje tú zistenú riedením plynov.
Telová pletyzmografia umožňuje určiť takmer všetky absolútne objemy pľúc - VC, exspiračný rezervný objem (ERV), inspiračná kapacita (Evd), FOEL, OOL, OEL.
Meranie pľúcnych objemov nie je nevyhnutným predpokladom na potvrdenie obštrukčných porúch, ale môže byť užitočné pri identifikácii základných ochorení a ich funkčných následkov. Napríklad zvýšenie TRL, TRL alebo pomeru TRL/TRL nad hornú hranicu normálnej variability umožňuje podozrenie na prítomnosť emfyzému, závažnej BA u pacienta a tiež posúdiť závažnosť pľúcnej hyperinflácie.
Telová pletyzmografia tiež umožňuje merať bronchiálnu rezistenciu (Rtot). Tento indikátor sa v klinickej praxi používa len zriedka na identifikáciu bronchiálnej obštrukcie, odráža zúženie extratorakálnych alebo veľkých dýchacích ciest vo väčšej miere ako malé periférne priedušky. Meranie odporu môže byť informatívne u pacientov, ktorí nemôžu vykonať manéver úplného vynúteného výdychu.
Štúdia prebieha v uzavretej kabíne jasne definovaného objemu, ktorý je pred štúdiou kalibrovaný podľa technológie výrobcu. Ako pri každej funkčnej štúdii je pacient poučený o dýchacích manévroch, ktoré bude musieť vykonať počas štúdie. Pretože kabína musí byť počas tejto štúdie hermeticky uzavretá, s klaustrofóbnymi pacientmi je potrebné pristupovať k špeciálnemu taktu.
Rovnako ako vo všetkých štúdiách respiračných funkcií, pacient uzavrie nos pomocou svorky a pevne zakryje náustok perami. Pri vyšetrení sa odporúča používať gumené náustky (ako pri potápačských maskách). To prispieva k väčšej tesnosti obvodu. Počas štúdie pacient drží líca, ale nestláča, takže počas zátky nedochádza k veľkým zmenám intraorálneho tlaku.
Štúdia začína pokojným rovnomerným dýchaním, meria sa bronchiálna rezistencia. Potom sa zástrčka na niekoľko sekúnd automaticky aktivuje, prívod vzduchu sa preruší. Počas zátky pacient simuluje nádych a výdych so vzduchom, ktorý sa práve nachádza v jeho dýchacích cestách. Na konci zátky sa vykoná najhlbší nádych a najhlbší výdych (meria sa VC, Evd, ROvyd). Podľa iných metód sa vykonáva manéver núteného výdychu (meria sa FEV 1 a FVC). Vykonajú sa minimálne 3 prijateľné a reprodukovateľné pokusy.
Kritériá prijatia (ATS/ERS):
stabilná úroveň FOEL (slučka by mala byť uzavretá, nie široká, uhol sklonu pri pokusoch je rovnaký, na grafe sú viditeľné oba konce slučky FOEL (obr. 1);
Zátka sa uzavrie na úrovni konca výdychu (chyba menšia ako 200 ml, automaticky sa zapína a vypína);
Uskutočnili sa aspoň 3 prijateľné pokusy FOEL;
· Variabilita FOEL menšia ako 5 %: najvyššia FOEL (TGV) – najmenšia FOEL (TGV) – priemerná FOEL (TGV);
Reprodukovateľnosť najlepších 2 VC (SVC) do 150 ml;
U pacienta bez známok bronchiálnej obštrukcie sa najvyššia VC a najvyššia FVC (zo spirogramu) líšia najviac o 5 % (približne 150 ml).
Pri hodnotení závažnosti pľúcneho ochorenia sú dôležité aj ďalšie parametre. Keď sa teda obštrukcia dýchacích ciest stáva závažnejšou, FOEL, OOL, OEL a OEL/OEL majú tendenciu zvyšovať sa v dôsledku zníženia elastického spätného rázu pľúc a/alebo dynamických mechanizmov. Stupeň hyperinflácie zodpovedá závažnosti bronchiálnej obštrukcie. Dochádza k zmenám tvaru a uhla bronchiálnej odporovej slučky.
Pri výraznej hyperinflácii, vysokej bronchiálnej rezistencii sa výrazne mení sklon kriviek odporu a ich tvar (obr. 2).
Hyperinflácia pľúc je na jednej strane priaznivá, pretože upravuje obštrukciu dýchacích ciest, na druhej strane spôsobuje dýchavičnosť v dôsledku zvýšenej elastickej záťaže dýchacích svalov. Pomer inspiračnej kapacity k TEL je nezávislým prediktorom mortality na respiračné a iné poruchy u pacientov s CHOCHP. Pri ťažkých poruchách ventilácie, obštrukčných aj obmedzujúcich, prúdenie vzduchu pri tichom výdychu často ovplyvňuje maximálny prietok. Tento stav je známy ako obmedzenie výdychového prietoku počas tichého dýchania av praxi ho možno posúdiť porovnaním slučky prietok/objem počas tichých a nútených manévrov. Klinicky sa prejavuje zvýšením dýchavičnosti, zvýšením zaťaženia dýchacích svalov a spôsobuje nepriaznivé účinky na kardiovaskulárny systém.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať aj situácii, keď je TRL na spodnej hranici normy na pozadí ochorenia, ktoré môže potenciálne viesť k reštriktívnym poruchám (napríklad resekcia pľúc). Potvrdenie očakávanej reštriktívnej poruchy na základe % predpovedanej REL môže byť ťažké, ak zostane v normálnom rozmedzí v dôsledku následného rastu pľúcneho tkaniva alebo pôvodne vyššej TRL pred operáciou. Podobný obraz možno vidieť pri intersticiálnej chorobe pľúc a emfyzéme.

Zvýšenie TRL v prítomnosti obštrukcie môže byť znakom oklúzie dýchacích ciest a samotné TRL môže byť prediktorom pravdepodobnosti zlepšenia funkcie pľúc po operácii pľúc.
Parametre telesnej pletyzmografie môžu byť veľmi užitočné na posúdenie reverzibility porúch v bronchodilatačných testoch. Ak po inhalácii s bronchodilatanciou spirogram nepreukáže presvedčivé zvýšenie FEV 1 (nad hranice individuálnej variability), bez telesného pletyzmogramu možno urobiť mylný záver o absencii reverzibilných zmien. Môže zareagovať ďalší indikátor (bronchiálna rezistencia, pokles OOL, zvýšenie inspiračnej kapacity a pod.), ktorý primerane preukáže účelnosť predpisovania bronchodilatancia. Obrázok 4 ukazuje podobnú situáciu.
Meranie difúznej kapacity sa vykonáva po vykonaní forsírovanej spirometrie (stanovenie FVC, VC) alebo bodypletyzmografie (VC) a stanovení štruktúry statických objemov. Difúzna štúdia sa používa u pacientov s reštrikčnými a obštrukčnými ochoreniami, hlavne na diagnostiku emfyzému alebo pľúcnej fibrózy. Pri štúdiu DLCO sa zisťuje ako difúzna kapacita pľúc (DLCO), tak aj alveolárny objem (Va).
Pri emfyzéme sú hodnoty DLCO a DLCO/Va znížené v dôsledku deštrukcie alveolárno-kapilárnej membrány, čo znižuje efektívnu oblasť výmeny plynov. Pokles DLCO na jednotku objemu DLCO/Va (to znamená oblasť alveolokapilárnej membrány) môže byť kompenzovaný zvýšením celkovej kapacity pľúc. Pre diagnostiku emfyzému je štúdia DLCO informatívnejšia ako stanovenie pľúcnej distenzibility a z hľadiska schopnosti registrovať iniciálne patologické zmeny v pľúcnom parenchýme je táto metóda citlivosťou porovnateľná s počítačovou tomografiou.
U silných fajčiarov a u pacientov pracovne exponovaných oxidu uhoľnatému na pracovisku je v zmiešanej venóznej krvi zvyškové napätie CO, ktoré môže viesť k falošne nízkym hodnotám DLCO a jeho zložiek.
Narovnanie pľúc pri hyperinflácii vedie k natiahnutiu alveolárno-kapilárnej membrány, splošteniu kapilár alveol a zväčšeniu priemeru „uhlových ciev“ medzi alveolami. Výsledkom je, že celková difuzivita pľúc a difuzivita samotnej alveolárno-kapilárnej membrány sa zvyšujú s objemom pľúc, ale pomer DLCO/Va a objem kapilárnej krvi (OC) klesajú. Tento vplyv objemu pľúc na DLCO a DLCO/Va môže viesť k nesprávnej interpretácii výsledkov štúdie pri emfyzéme.
Informatívna a indikatívna v prevedení je technika „jediného nádychu“ (jediný nádych). Štúdia začína pokojným dýchaním (4-5 rovnomerných dychov, po ktorých pacient vydýchne čo najúplnejšie (na úroveň OOL), rýchlo a čo najhlbšie sa nadýchne (na úroveň VC), zátka je otočená zapnuté (alebo pacient zamrzne na úrovni maximálneho nádychu) na 10 sekúnd, potom silno vydýchne.Počas hlbokého nádychu pacient vdychuje zmes plynov, pozostávajúcu najmä zo vzduchu, kyslíka, hélia, CO (zloženie a percento plynov podľa metód rôznych výrobcov sa môžu mierne líšiť). Typicky sa analyzuje prvých 200 ml vydychovaného vzduchu a porovnáva sa podľa zloženia so zložením vdychovanej zmesi. Rozdiel v koncentráciách jednotlivých plynov sa odhaduje pomocou DLCO.
Kritériá kontroly kvality manévru:
Inspiračná kapacita najmenej 85 % VC alebo FVC (zo spirometrie alebo telesnej pletyzmografie);
zadržanie dychu 8-12 s;
Interval medzi pokusmi je minimálne
4 min;
Uskutočnili sa aspoň 2 prijateľné merania (možno zopakovať až 5-krát);
DLCO reprodukovateľnosť v rámci
3 ml/min/mmHg čl.
Obrázok 5 ukazuje grafický obrázok DLCO výskum.
Normálna spirometria so zníženým DLCO môže byť príznakom anémie, ochorenia pľúcnych ciev, skorých štádií intersticiálnej choroby pľúc alebo skorých štádií emfyzému. Ak je na pozadí obmedzenia stanovená normálna hodnota DLCO, je možná patológia hrudnej steny alebo neuromuskulárne poruchy, ak je zvýšená, intersticiálne ochorenia pľúc. Ak je DLCO znížené na pozadí obštrukcie, je možný emfyzém, ak je nízky, existuje podozrenie na lymfogranulomatózu.
Nízke DLCO so zachovaným alebo zníženým objemom pľúc možno pozorovať pri sarkoidóze, intersticiálnej chorobe pľúc, pneumofibróze, chronickej pľúcnej embólii, primárnej pľúcnej hypertenzii a iných pľúcnych vaskulárnych ochoreniach.
DLCO sa môže zvýšiť pri astme, obezite, intrapulmonálnom krvácaní. ATS/ERS Task Forse: Štandardizácia testovania funkcie pľúc (2005) poskytuje klinické aspekty syndrómu hyperprolaktinémie

Hyperprolaktinémia je najrozšírenejšia neuroendokrinná patológia a marker porúch v hypotalamo-hypofyzárnom systéme. Syndróm hyperprolaktinémie sa považuje za komplex symptómov, ktorý je obviňovaný z pretrvávajúceho zvýšenia prolaktínu, najcharakteristickejšieho prejavu akejkoľvek poruchy reprodukčnej funkcie.

04.12.2019 Diagnostika Onkológia a hematológia Urológia a andrológia Skríning a včasná diagnostika rakoviny prostaty

Populačný alebo hromadný skríning rakoviny prostaty (PCa) je špecifická stratégia zdravotníckej organizácie, ktorá zahŕňa systematické vyšetrenie rizikových mužov bez klinických príznakov. Naproti tomu včasná detekcia alebo oportunistický skríning pozostáva z individuálneho vyšetrenia, ktoré iniciuje samotný pacient a/alebo jeho lekár. Hlavnými cieľmi oboch skríningových programov je zníženie úmrtnosti na rakovinu prostaty a udržanie kvality života pacientov....

Na diagnostiku respiračného zlyhania sa používa množstvo moderných výskumných metód, ktoré umožňujú získať predstavu o konkrétnych príčinách, mechanizmoch a závažnosti priebehu respiračného zlyhania, sprievodných funkčných a organických zmenách vnútorných orgánov, stav hemodynamiky, acidobázický stav atď. Na tento účel sa používa funkcia vonkajšieho dýchania, zloženie krvných plynov, dýchacie a minútové ventilačné objemy, hladiny hemoglobínu a hematokritu, saturácia krvi kyslíkom, arteriálny a centrálny venózny tlak, srdcová frekvencia, EKG, ak je to potrebné, tlak v zaklinení pľúcnej artérie (PWLA) sa stanovia, vykoná sa echokardiografia.a iné (A.P. Zilber).

Posúdenie funkcie dýchania

Najdôležitejšou metódou diagnostiky respiračného zlyhania je hodnotenie respiračnej funkcie respiračnej funkcie, ktorej hlavné úlohy možno formulovať takto:

1. Diagnóza porúch funkcie vonkajšieho dýchania a objektívne posúdenie závažnosti respiračného zlyhania.
2. Diferenciálna diagnostika obštrukčných a reštrikčných porúch pľúcnej ventilácie.
3. Zdôvodnenie patogenetickej terapie respiračného zlyhania.
4. Hodnotenie účinnosti liečby.

Tieto úlohy sa riešia množstvom inštrumentálnych a laboratórnych metód: pyrometria, spirografia, pneumotachometria, testy na difúznu kapacitu pľúc, poruchy ventilačno-perfúznych vzťahov a pod. Objem vyšetrení je determinovaný mnohými faktormi, vrátane závažnosti stav pacienta a možnosť (a účelnosť!) úplného a komplexného štúdia FVD.

Najbežnejšie metódy na štúdium funkcie vonkajšieho dýchania sú spirometria a spirografia. Spirografia poskytuje nielen meranie, ale aj grafický záznam hlavných ukazovateľov ventilácie pri pokojnom a tvarovanom dýchaní, fyzickej aktivite a farmakologických testoch. Použitie počítačových spirografických systémov v posledných rokoch výrazne zjednodušilo a zrýchlilo vyšetrenie a hlavne umožnilo merať objemovú rýchlosť vdychových a výdychových prúdov vzduchu v závislosti od objemu pľúc, t.j. analyzovať slučku prietok-objem. Medzi takéto počítačové systémy patria napríklad spirografy vyrábané spoločnosťami Fukuda (Japonsko) a Erich Eger (Nemecko) a ďalšie.

Metodológie výskumu. Najjednoduchší spirograf pozostáva z dvojitého valca naplneného vzduchom, ponoreného do nádoby s vodou a pripojeného k zariadeniu, ktoré sa má registrovať (napríklad bubon kalibrovaný a otáčajúci sa určitou rýchlosťou, na ktorom sa zaznamenávajú údaje zo spirografu) . Pacient v sede dýcha cez hadičku napojenú na vzduchový valec. Zmeny objemu pľúc pri dýchaní sa zaznamenávajú zmenou objemu valca spojeného s rotujúcim bubnom. Štúdia sa zvyčajne vykonáva v dvoch režimoch:

• V podmienkach hlavnej výmeny - v skorých ranných hodinách, na prázdny žalúdok, po 1-hodinovom odpočinku v polohe na chrbte; 12-24 hodín pred štúdiou sa má liečba zastaviť.
• V podmienkach relatívneho odpočinku - ráno alebo popoludní, nalačno alebo nie skôr ako 2 hodiny po ľahké raňajky; pred štúdiom je potrebný odpočinok 15 minút v sede.

Štúdia sa uskutočňuje v samostatnej slabo osvetlenej miestnosti s teplotou vzduchu 18-24 ° C po oboznámení pacienta s postupom. Pri vykonávaní štúdie je dôležité dosiahnuť úplný kontakt s pacientom, pretože jeho negatívny postoj k postupu a nedostatok potrebných zručností môžu výrazne zmeniť výsledky a viesť k nedostatočnému posúdeniu získaných údajov.

Hlavné ukazovatele pľúcnej ventilácie

Klasická spirografia vám umožňuje určiť:

1. hodnota väčšiny pľúcnych objemov a kapacít,
2. hlavné ukazovatele pľúcnej ventilácie,
3. spotreba kyslíka organizmom a účinnosť ventilácie.

Existujú 4 primárne pľúcne objemy a 4 nádoby. Posledne uvedené zahŕňajú dva alebo viac primárnych zväzkov.

pľúcne objemy

1. Dychový objem (TO, alebo VT – tidal volume) je objem vdýchnutého a vydýchnutého plynu počas tichého dýchania.
2. Nádychový rezervný objem (RO vd, alebo IRV – inspiračný rezervný objem) – maximálne množstvo plynu, ktoré je možné dodatočne vdýchnuť po pokojnom nádychu.
3. Exspiračný rezervný objem (RO vyd, alebo ERV - exspiračný rezervný objem) - maximálne množstvo plynu, ktoré je možné dodatočne vydýchnuť po tichom výdychu.
4. Zvyškový objem pľúc (OOJI, alebo RV - zvyškový objem) - objem plazov, ktorý zostáva v pľúcach po maximálnom výdychu.

kapacita pľúc

1. Vitálna kapacita pľúc (VC, alebo VC - vitálna kapacita) je súčet TO, RO vd a RO vyd, t.j. maximálny objem plynu, ktorý je možné vydýchnuť po maximálnom hlbokom nádychu.
2. Inspiračná kapacita (Evd, alebo 1C - inspiračná kapacita) je súčet TO a RO vd, t.j. maximálny objem plynu, ktorý je možné vdýchnuť po tichom výdychu. Táto kapacita charakterizuje schopnosť pľúcneho tkaniva natiahnuť sa.
3. Funkčná zvyšková kapacita (FRC, alebo FRC - funkčná zvyšková kapacita) je súčet OOL a PO vyd t.j. množstvo plynu zostávajúceho v pľúcach po tichom výdychu.
4. Celková kapacita pľúc (TLC, alebo TLC - total lung capacity) je celkové množstvo plynu obsiahnutého v pľúcach po maximálnom nádychu.

Bežné spirografy, široko používané v klinickej praxi, umožňujú určiť len 5 pľúcnych objemov a kapacít: TO, RO vd, RO vyd. VC, Evd (alebo VT, IRV, ERV, VC a 1C). Na nájdenie najdôležitejšieho ukazovateľa pľúcnej ventilácie - funkčnej reziduálnej kapacity (FRC, resp. FRC) a výpočtu reziduálneho objemu pľúc (ROL, resp. RV) a celkovej pľúcnej kapacity (TLC, resp. TLC) je potrebné aplikovať špeciálne techniky, najmä metódy riedenia héliom, preplachovanie dusíkom alebo celotelová pletyzmografia (pozri nižšie).

Hlavným ukazovateľom v tradičnej metóde spirografie je vitálna kapacita pľúc (VC, alebo VC). Na meranie VC sa pacient po období tichého dýchania (TO) najskôr maximálne nadýchne a potom prípadne úplne vydýchne. V tomto prípade je vhodné hodnotiť nielen integrálnu hodnotu VC) a inspiračnú a exspiračnú vitálnu kapacitu (VCin, resp. VCex), t.j. maximálny objem vzduchu, ktorý je možné vdýchnuť alebo vydýchnuť.

Druhou obligátnou metódou používanou v tradičnej spirografii je test so stanovením úsilnej (výdychovej) vitálnej kapacity pľúc OGEL, alebo FVC - úsilne výdychovej vitálnej kapacity, ktorý umožňuje určiť najviac (formatívne rýchlostné ukazovatele pľúcnej ventilácie pri vynútený výdych charakterizujúci najmä stupeň Intrapulmonálna obštrukcia dýchacích ciest Rovnako ako pri teste VC sa pacient čo najhlbšie nadýchne a následne na rozdiel od stanovenia VC čo najrýchlejšie vydýchne vzduch (nútený výdych), ktorý registruje postupne sa sploštujúcu exponenciálnu krivku. Vyhodnotením spirogramu tohto výdychového manévru sa vypočíta niekoľko ukazovateľov:

1. Objem núteného výdychu za jednu sekundu (FEV1 alebo FEV1 - objem núteného výdychu po 1 sekunde) - množstvo vzduchu odstráneného z pľúc v prvej sekunde výdychu. Tento indikátor klesá tak pri obštrukcii dýchacích ciest (v dôsledku zvýšenia bronchiálnej rezistencie), ako aj pri obmedzujúcich poruchách (v dôsledku poklesu všetkých objemov pľúc).
2. Tiffno index (FEV1 / FVC,%) - pomer objemu úsilného výdychu v prvej sekunde (FEV1 alebo FEV1) k úsilnej vitálnej kapacite (FVC alebo FVC). Toto je hlavný indikátor exspiračného manévru s núteným výdychom. Výrazne klesá pri broncho-obštrukčnom syndróme, pretože spomalenie výdychu v dôsledku bronchiálnej obštrukcie je sprevádzané znížením objemu úsilného výdychu za 1 s (FEV1 alebo FEV1) pri absencii alebo miernom poklese celkovej hodnoty FVC. Pri reštriktívnych poruchách sa Tiffnov index prakticky nemení, pretože FEV1 (FEV1) a FVC (FVC) klesajú takmer v rovnakom rozsahu.
3. Maximálna rýchlosť výdychového prietoku pri 25 %, 50 % a 75 % nútenej vitálnej kapacity. Tieto ukazovatele sa vypočítajú vydelením zodpovedajúcich objemov núteného výdychu (v litroch) (na úrovni 25 %, 50 % a 75 % celkového FVC) časom dosiahnutia týchto objemov počas núteného výdychu (v sekundách).
4. Priemerná rýchlosť výdychového prietoku pri 25~75% FVC (COC25-75% alebo FEF25-75). Tento ukazovateľ je menej závislý od dobrovoľného úsilia pacienta a objektívnejšie odráža priechodnosť priedušiek.
5. Špičkový objemový prietok pri vynútenom výdychu (POS vyd, alebo PEF – vrcholový prietok pri vynútenom výdychu) – maximálny objemový prietok pri vynútenom výdychu.

Na základe výsledkov spirografickej štúdie sa vypočítajú aj:

1. počet dýchacích pohybov pri tichom dýchaní (RR, alebo BF - frekvencia dýchania) a
2. minútový objem dýchania (MOD, alebo MV - minútový objem) - množstvo celkovej ventilácie pľúc za minútu pri pokojnom dýchaní.

Skúmanie vzťahu prietok-objem

Počítačová spirografia

Moderné počítačové spirografické systémy umožňujú automaticky analyzovať nielen vyššie uvedené spirografické ukazovatele, ale aj pomer prietok-objem, t.j. závislosť objemového prietoku vzduchu pri nádychu a výdychu od hodnoty objemu pľúc. Automatická počítačová analýza inspiračnej a exspiračnej časti slučky prietok-objem je najsľubnejšou metódou kvantifikácia porušenie pľúcnej ventilácie. Hoci samotná slučka prietok-objem obsahuje veľa rovnakých informácií ako jednoduchý spirogram, viditeľnosť vzťahu medzi objemovým prietokom vzduchu a objemom pľúc umožňuje podrobnejšie štúdium funkčných charakteristík horných aj dolných dýchacích ciest.

Hlavným prvkom všetkých moderných spirografických počítačových systémov je pneumotachografický senzor, ktorý registruje objemový prietok vzduchu. Senzor je široká trubica, cez ktorú pacient voľne dýcha. V tomto prípade v dôsledku malého, predtým známeho aerodynamického odporu rúrky medzi jej začiatkom a koncom vzniká určitý tlakový rozdiel, ktorý je priamo úmerný objemovému prietoku vzduchu. Tak je možné registrovať zmeny objemového prietoku vzduchu pri nádychu a výdychu – pneumotachogram.

Automatická integrácia tohto signálu tiež umožňuje získať tradičné spirografické indikátory - hodnoty objemu pľúc v litroch. Do pamäťového zariadenia počítača tak v každom časovom okamihu súčasne vstupujú informácie o objemovom prietoku vzduchu a o objeme pľúc v danom časovom okamihu. To umožňuje vykresliť krivku prietoku a objemu na obrazovke monitora. Významná výhoda podobný spôsob je, že zariadenie funguje otvorený systém, t.j. subjekt dýcha trubicou pozdĺž otvoreného okruhu bez toho, aby zažíval dodatočný odpor voči dýchaniu, ako pri konvenčnej spirografii.

Postup vykonávania dychových manévrov pri registrácii krivky prietok-objem je podobný ako pri písaní normálneho korutínu. Po období zloženého dýchania pacient dodá maximálny dych, čo vedie k zaznamenaniu inspiračnej časti krivky prietok-objem. Objem pľúc v bode "3" zodpovedá celkovej kapacite pľúc (TLC alebo TLC). Potom pacient vykoná nútený výdych a na obrazovke monitora sa zaznamená výdychová časť krivky prietok-objem (krivka „3-4-5-1“). alebo PEF) a potom sa lineárne znižuje až do konca vynúteného výdychu, kedy sa krivka vynúteného výdychu vráti do svojej pôvodnej polohy.

U zdravého človeka sa tvar inspiračnej a exspiračnej časti krivky prietok-objem od seba výrazne odlišuje: maximálny objemový prietok počas inspirácie sa dosiahne pri cca 50 % VC (MOS50 % inspiration > alebo MIF50), kým počas nútený výdych, vrcholový výdychový prietok (POSvyd alebo PEF) nastáva veľmi skoro. Maximálny inspiračný prietok (MOS50 % inspirácie alebo MIF50) je približne 1,5-násobok maximálneho exspiračného prietoku pri strednej vitálnej kapacite (Vmax50 %).

Opísaný test krivky prietok-objem sa vykonáva niekoľkokrát, kým sa nedosiahne zhoda výsledkov. Vo väčšine moderných prístrojov sa postup zberu najlepšej krivky pre ďalšie spracovanie materiálu vykonáva automaticky. Krivka prietok-objem sa vytlačí spolu s viacerými meraniami pľúcnej ventilácie.

Pomocou pneumotochografického senzora sa zaznamenáva krivka objemového prietoku vzduchu. Automatická integrácia tejto krivky umožňuje získať krivku dychového objemu.

Vyhodnotenie výsledkov štúdie

Väčšina objemov a kapacít pľúc, ako u zdravých pacientov, tak aj u pacientov s pľúcnym ochorením, závisí od mnohých faktorov, vrátane veku, pohlavia, veľkosti hrudníka, polohy tela, úrovne kondície a podobne. Napríklad vitálna kapacita pľúc (VC alebo VC) u zdravých ľudí s vekom klesá, zatiaľ čo zvyškový objem pľúc (ROL alebo RV) sa zvyšuje a celková kapacita pľúc (TLC alebo TLC) prakticky klesá. nezmenené, bez zmeny. VC je úmerná veľkosti hrudníka a podľa toho aj výške pacienta. U žien je VC v priemere o 25 % nižšia ako u mužov.

Preto z praktického hľadiska nie je vhodné porovnávať hodnoty pľúcnych objemov a kapacít získaných počas spirografickej štúdie: s jednotlivými „štandardmi“, ktorých kolísanie hodnôt v dôsledku vplyvu vyššie uvedených a iných faktorov sú veľmi významné (napríklad VC sa bežne môže pohybovať od 3 do 6 l) .

Najprijateľnejším spôsobom hodnotenia spirografických ukazovateľov získaných počas štúdie je ich porovnanie s takzvanými náležitými hodnotami, ktoré boli získané pri skúmaní veľkých skupín zdravých ľudí s prihliadnutím na ich vek, pohlavie a výšku.

Správne hodnoty ukazovateľov ventilácie sú určené špeciálne vzorce alebo tabuľky. V moderných počítačových spirografoch sa počítajú automaticky. Pre každý ukazovateľ sú hranice normálnych hodnôt v percentách uvedené vo vzťahu k vypočítanej splatnej hodnote. Napríklad VC (VC) alebo FVC (FVC) sa považujú za znížené, ak je ich skutočná hodnota menšia ako 85 % vypočítanej správnej hodnoty. Pokles FEV1 (FEV1) sa uvádza, ak je skutočná hodnota tohto ukazovateľa nižšia ako 75 % splatnej hodnoty a pokles FEV1 / FVC (FEV1 / FVC) - ak je skutočná hodnota nižšia ako 65 % splatnej hodnoty. náležitú hodnotu.

Hranice normálnych hodnôt hlavných spirografických ukazovateľov (ako percento vo vzťahu k vypočítanej správnej hodnote).

Ukazovatele		Podmienená norma	Odchýlky
			Mierne	Významné
FEV1/FVC

Navyše pri hodnotení výsledkov spirografie je potrebné niektoré zohľadniť dodatočné podmienky pri ktorých bola štúdia vykonaná: úrovne atmosférického tlaku, teploty a vlhkosti okolitého vzduchu. V skutočnosti sa objem vzduchu vydychovaného pacientom zvyčajne ukáže byť o niečo menší ako objem, ktorý ten istý vzduch obsadil v pľúcach, pretože jeho teplota a vlhkosť sú spravidla vyššie ako okolitého vzduchu. Aby sa vylúčili rozdiely v nameraných hodnotách spojených s podmienkami štúdie, všetky objemy pľúc, splatné (vypočítané) aj skutočné (namerané u tohto pacienta), sú uvedené pre stavy zodpovedajúce ich hodnotám pri telesnej teplote 37°C a plné nasýtenie vodou.v pároch (systém BTPS - Telesná teplota, Tlak, Nasýtený). V moderných počítačových spirografoch sa takáto korekcia a prepočet pľúcnych objemov v systéme BTPS vykonáva automaticky.

Interpretácia výsledkov

Praktik by mal mať dobrú predstavu o skutočných možnostiach spirografickej výskumnej metódy, ktoré sú zvyčajne obmedzené nedostatkom informácií o hodnotách reziduálneho objemu pľúc (RLV), funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) a celkovej pľúcna kapacita (TLC), ktorá neumožňuje úplnú analýzu štruktúry RL. Zároveň spirografia umožňuje získať všeobecnú predstavu o stave vonkajšieho dýchania, najmä:

1. identifikovať zníženie kapacity pľúc (VC);
2. identifikovať porušenie tracheobronchiálnej priechodnosti a pomocou modernej počítačovej analýzy slučky prietok-objem - v najskorších štádiách vývoja obštrukčného syndrómu;
3. identifikovať prítomnosť obmedzujúcich porúch pľúcnej ventilácie v prípadoch, keď nie sú kombinované so zhoršenou priechodnosťou priedušiek.

Moderná počítačová spirografia umožňuje získať spoľahlivé a úplné informácie o prítomnosti broncho-obštrukčného syndrómu. Viac-menej spoľahlivá detekcia reštrikčných ventilačných porúch pomocou spirografickej metódy (bez použitia plynoanalytických metód na posúdenie štruktúry TEL) je možná len v relatívne jednoduchých, klasických prípadoch zhoršenej poddajnosti pľúc, keď nie sú kombinované s zhoršená priechodnosť priedušiek.

Diagnóza obštrukčného syndrómu

Hlavným spirografickým znakom obštrukčného syndrómu je spomalenie núteného výdychu v dôsledku zvýšenia odporu dýchacích ciest. Pri registrácii klasického spirogramu sa krivka núteného výdychu natiahne, ukazovatele ako FEV1 a Tiffno index (FEV1 / FVC alebo FEV, / FVC) klesajú. VC (VC) sa súčasne buď nemení, alebo mierne klesá.

Spoľahlivejším znakom broncho-obštrukčného syndrómu je zníženie Tiffnovho indexu (FEV1 / FVC alebo FEV1 / FVC), pretože absolútna hodnota FEV1 (FEV1) môže klesať nielen pri bronchiálnej obštrukcii, ale aj pri reštrikčných poruchách spôsobených k proporcionálnemu poklesu všetkých pľúcnych objemov a kapacít, vrátane FEV1 (FEV1) a FVC (FVC).

Už v raných štádiách rozvoja obštrukčného syndrómu sa tzv vypočítaný ukazovateľ priemerná objemová rýchlosť na úrovni 25-75% FVC (SOS25-75%) - O "je najcitlivejším spirografickým indikátorom, ktorý indikuje zvýšenie odporu dýchacích ciest skôr ako ostatné. Jeho výpočet však vyžaduje pomerne presné manuálne merania zostupné koleno FVC krivky, čo nie je vždy možné podľa klasického spirogramu.

Presnejšie a presnejšie údaje možno získať analýzou slučky prietok-objem pomocou moderných počítačových spirografických systémov. Obštrukčné poruchy sú sprevádzané zmenami prevažne v exspiračnej časti slučky prietok-objem. Ak u väčšiny zdravých ľudí táto časť slučky pripomína trojuholník s takmer lineárnym poklesom objemového prietoku vzduchu pri výdychu, potom u pacientov so zhoršenou priechodnosťou priedušiek dochádza k určitému „previsnutiu“ výdychovej časti slučky a pokles objemového prietoku vzduchu sa pozoruje pri všetkých hodnotách objemu pľúc. Často v dôsledku zvýšenia objemu pľúc je výdychová časť slučky posunutá doľava.

Znížené spirografické ukazovatele ako FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVC), maximálny výdychový objemový prietok (POS vyd, alebo PEF), MOS25 % (MEF25), MOS50 % (MEF50), MOC75 % (MEF75) a COC 25-75 % (FEF25-75).

Vitálna kapacita (VC) môže zostať nezmenená alebo sa môže znížiť aj bez sprievodných reštrikčných porúch. Zároveň je dôležité posúdiť aj hodnotu exspiračného rezervného objemu (ERV), ktorá pri obštrukčnom syndróme prirodzene klesá, najmä pri skorom výdychovom uzávere (kolapse) priedušiek.

Podľa niektorých výskumníkov kvantitatívna analýza výdychovej časti slučky prietok-objem tiež umožňuje získať predstavu o prevládajúcom zúžení veľkých alebo malých priedušiek. Predpokladá sa, že obštrukcia veľkých priedušiek je charakterizovaná znížením objemovej rýchlosti vynúteného výdychu, najmä v počiatočnej časti slučky, a preto také ukazovatele ako špičková objemová rýchlosť (PFR) a maximálna objemová rýchlosť na úrovni 25 % FVC (MOV25 %) sú výrazne znížené alebo MEF25). Zároveň klesá aj objemový prietok vzduchu v strede a na konci výdychu (MOC50% a MOC75%), ale v menšej miere ako POS vyd a MOS25%. Naopak, pri obštrukcii malých priedušiek sa zisťuje prevažne pokles MOC50 %. MOS75%, zatiaľ čo MOSvyd je normálny alebo mierne znížený a MOS25% je mierne znížený.

Treba však zdôrazniť, že tieto ustanovenia sú v súčasnosti dosť kontroverzné a nemožno ich odporučiť na použitie vo všeobecnej klinickej praxi. V každom prípade existuje viac dôvodov domnievať sa, že nerovnomerné zníženie objemového prietoku vzduchu počas núteného výdychu odráža skôr stupeň bronchiálnej obštrukcie než jej lokalizáciu. Skoré štádiá bronchiálnej konstrikcie sú sprevádzané spomalením výdychového prúdu vzduchu na konci a v strede výdychu (pokles MOS50%, MOS75%, SOS25-75% s málo zmenenými hodnotami MOS25%, FEV1 / FVC a POS), zatiaľ čo pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii dochádza k relatívne proporcionálnemu poklesu všetkých ukazovateľov rýchlosti, vrátane Tiffno indexu (FEV1 / FVC), POS a MOS25%.

Zaujímavosťou je diagnostika obštrukcie horných dýchacích ciest (hrtan, priedušnica) pomocou počítačových spirografov. Existujú tri typy takýchto prekážok:

1. pevná obštrukcia;
2. variabilná extratorakálna obštrukcia;
3. variabilná intratorakálna obštrukcia.

Príkladom fixnej ​​obštrukcie horných dýchacích ciest je stenóza jeleňa v dôsledku prítomnosti tracheostómie. V týchto prípadoch sa dýchanie vykonáva cez tuhú, relatívne úzku trubicu, ktorej lúmen sa počas nádychu a výdychu nemení. Táto pevná prekážka obmedzuje prietok vzduchu pri nádychu aj výdychu. Preto výdychová časť krivky tvarom pripomína inspiračnú časť; objemové inspiračné a exspiračné rýchlosti sú výrazne znížené a takmer rovnaké.

V ambulancii sa však častejšie musíme potýkať s dvomi variantmi variabilnej obštrukcie horných dýchacích ciest, kedy lúmen hrtana alebo priedušnice mení čas nádychu alebo výdychu, čo vedie k selektívnemu obmedzeniu inspiračných alebo exspiračných prúdov vzduchu. , resp.

Variabilná extratorakálna obštrukcia je pozorovaná s rôzne druhy stenóza hrtana (opuch hlasivky, nádor atď.). Ako je známe, pri dýchacích pohyboch závisí lúmen extrahrudných dýchacích ciest, najmä zúžených, od pomeru intratracheálneho a atmosférického tlaku. Počas nádychu sa tlak v priedušnici (ako aj intraalveolárny a intrapleurálny tlak) stáva negatívnym, t.j. pod atmosférou. To prispieva k zúženiu lúmenu extratorakálnych dýchacích ciest a výraznému obmedzeniu inspiračného prúdu vzduchu a zníženiu (splošteniu) inspiračnej časti slučky prietok-objem. Počas núteného výdychu je intratracheálny tlak výrazne vyšší ako atmosférický tlak, a preto sa priemer dýchacích ciest približuje k normálu a výdychová časť slučky prietok-objem sa mení len málo. Variabilná intratorakálna obštrukcia horných dýchacích ciest sa pozoruje aj pri nádoroch priedušnice a dyskinéze membránovej časti priedušnice. Priemer hrudných dýchacích ciest je do značnej miery určený pomerom intratracheálneho a intrapleurálneho tlaku. Pri nútenom výdychu, keď sa výrazne zvyšuje intrapleurálny tlak, presahuje tlak v priedušnici, vnútrohrudné dýchacie cesty sa zužujú a vzniká ich obštrukcia. Počas nádychu tlak v priedušnici mierne prevyšuje negatívny intrapleurálny tlak a stupeň zúženia priedušnice sa znižuje.

Pri variabilnej vnútrohrudnej obštrukcii horných dýchacích ciest teda dochádza k selektívnemu obmedzeniu prúdu vzduchu pri výdychu a splošteniu inspiračnej časti slučky. Jeho inšpiratívna časť zostáva takmer nezmenená.

Pri variabilnej extratorakálnej obštrukcii horných dýchacích ciest sa pozoruje selektívne obmedzenie objemového prietoku vzduchu hlavne pri nádychu, pri intratorakálnej obštrukcii - pri výdychu.

Treba tiež poznamenať, že v klinickej praxi sú prípady, keď je zúženie priesvitu horných dýchacích ciest sprevádzané sploštením iba inspiračnej alebo iba výdychovej časti slučky, dosť zriedkavé. Zvyčajne odhalí obmedzenie prietoku vzduchu v oboch fázach dýchania, hoci počas jednej z nich je tento proces oveľa výraznejší.

Diagnóza reštriktívnych porúch

Reštriktívne porušenia pľúcnej ventilácie sú sprevádzané obmedzením plnenia pľúc vzduchom v dôsledku zníženia dýchacieho povrchu pľúc, vypnutia časti pľúc z dýchania, zníženia elastických vlastností pľúc a hrudníka, ako aj schopnosť pľúcneho tkaniva naťahovať sa (zápalový alebo hemodynamický pľúcny edém, masívny zápal pľúc, pneumokonióza, pneumoskleróza a tzv.). Súčasne, ak sa obmedzujúce poruchy nekombinujú s vyššie opísanými porušeniami priechodnosti priedušiek, odpor dýchacích ciest sa zvyčajne nezvyšuje.

Hlavným dôsledkom reštrikčných (reštrikčných) porúch ventilácie zistených klasickou spirografiou je takmer proporcionálny pokles väčšiny pľúcnych objemov a kapacít: TO, VC, RO ind, RO vy, FEV, FEV1 atď. Dôležité je, že na rozdiel od obštrukčného syndrómu nie je pokles FEV1 sprevádzaný poklesom pomeru FEV1/FVC. Tento indikátor zostáva v normálnom rozmedzí alebo sa dokonca mierne zvyšuje v dôsledku výraznejšieho poklesu VC.

Pri počítačovej spirografii je krivka prietok-objem zmenšenou kópiou normálnej krivky, posunutá doprava v dôsledku všeobecného zníženia objemu pľúc. Maximálny objemový prietok (PFR) exspiračného prietoku FEV1 je znížený, hoci pomer FEV1/FVC je normálny alebo zvýšený. V dôsledku obmedzenia expanzie pľúc, a teda zníženia ich elastickej trakcie, môžu byť prietokové rýchlosti (napríklad COC25-75%, MOC50%, MOC75%) v niektorých prípadoch tiež znížené, dokonca aj bez obštrukcie dýchacích ciest.

Najdôležitejšie diagnostické kritériá pre reštriktívne ventilačné poruchy, ktoré ich umožňujú spoľahlivo odlíšiť od obštrukčných porúch, sú:

1. takmer proporcionálne zníženie pľúcnych objemov a kapacít meraných spirografiou, ako aj prietokových indikátorov, a teda normálny alebo mierne zmenený tvar krivky slučky prietok-objem, posunutý doprava;
2. normálna alebo dokonca zvýšená hodnota Tiffno indexu (FEV1 / FVC);
3. pokles inspiračného rezervného objemu (RIV) je takmer úmerný exspiračnému rezervnému objemu (ROV).

Treba ešte raz zdôrazniť, že pri diagnostike aj „čistých“ reštrikčných ventilačných porúch sa nemožno sústrediť len na pokles VC, keďže pri ťažkom obštrukčnom syndróme sa môže výrazne znížiť aj potenie. Spoľahlivejšie diferenciálne diagnostické znaky sú absencia zmien tvaru výdychovej časti krivky prietok-objem (najmä normálne alebo zvýšené hodnoty FB1 / FVC), ako aj proporcionálny pokles RO ind a RO vy.

Stanovenie štruktúry celkovej kapacity pľúc (TLC, alebo TLC)

Ako bolo uvedené vyššie, metódy klasickej spirografie, ako aj počítačové spracovanie krivky prietok-objem umožňujú získať predstavu o zmenách iba piatich z ôsmich pľúcnych objemov a kapacít (TO, RVD , ROV, VC, EVD, resp. - VT, IRV, ERV , VC a 1C), čo umožňuje posúdiť predovšetkým stupeň obštrukčných porúch pľúcnej ventilácie. Reštriktívne poruchy možno spoľahlivo diagnostikovať len vtedy, ak nie sú kombinované s porušením priechodnosti priedušiek, t.j. pri absencii zmiešaných porúch pľúcnej ventilácie. V praxi lekára však napr zmiešané porušenia(napríklad pri chronickej obštrukčnej bronchitíde alebo bronchiálnej astme komplikovanej emfyzémom a pneumosklerózou atď.). V týchto prípadoch možno mechanizmy zhoršenej pľúcnej ventilácie identifikovať iba analýzou štruktúry RFE.

Na vyriešenie tohto problému je potrebné použiť ďalšie metódy na stanovenie funkčnej reziduálnej kapacity (FRC, alebo FRC) a vypočítať ukazovatele reziduálneho objemu pľúc (ROL, alebo RV) a celkovej kapacity pľúc (TLC, alebo TLC). Keďže FRC je množstvo vzduchu, ktoré zostáva v pľúcach po maximálnom výdychu, meria sa len nepriamymi metódami (analýza plynov alebo celotelová pletyzmografia).

Princíp metód analýzy plynov spočíva v tom, že do pľúc sa buď vstrekne hélium inertného plynu (metóda riedenia), alebo sa vymyje dusík obsiahnutý v alveolárnom vzduchu, čím sa pacient prinúti dýchať čistý kyslík. V oboch prípadoch sa FRC vypočítava z konečnej koncentrácie plynu (R.F. Schmidt, G. Thews).

Metóda riedenia héliom. Hélium, ako je známe, je pre telo inertný a neškodný plyn, ktorý prakticky neprechádza cez alveolárno-kapilárnu membránu a nezúčastňuje sa výmeny plynov.

Metóda riedenia je založená na meraní koncentrácie hélia v uzavretej nádobe spirometra pred a po zmiešaní plynu s objemom pľúc. Zakrytý spirometer so známym objemom (V cn) je naplnený zmesou plynov pozostávajúcou z kyslíka a hélia. Súčasne je známy aj objem zaberaný héliom (V cn) a jeho počiatočná koncentrácia (FHe1). Po tichom výdychu pacient začne dýchať zo spirometra a hélium sa rovnomerne rozdelí medzi objem pľúc (FOE, alebo FRC) a objem spirometra (V cn). Po niekoľkých minútach sa koncentrácia hélia vo všeobecnom systéme („spirometer-pľúca“) zníži (FHe 2).

Metóda vymývania dusíkom. Pri tejto metóde je spirometer naplnený kyslíkom. Pacient niekoľko minút dýcha do uzavretého okruhu spirometra, pričom meria objem vydychovaného vzduchu (plynu), počiatočný obsah dusíka v pľúcach a jeho konečný obsah v spirometri. FRC (FRC) sa vypočíta pomocou rovnice podobnej ako pri metóde riedenia héliom.

Presnosť oboch vyššie uvedených metód stanovenia FRC (RR) závisí od úplnosti premiešania plynov v pľúcach, ku ktorému u zdravých ľudí dôjde v priebehu niekoľkých minút. Pri niektorých ochoreniach sprevádzaných výrazným nerovnomerným vetraním (napríklad s obštrukčnou pľúcnou patológiou) však vyrovnávanie koncentrácie plynov trvá dlho. V týchto prípadoch môže byť meranie FRC (FRC) opísanými metódami nepresné. Tieto nedostatky postráda technicky zložitejšia metóda celotelovej pletyzmografie.

Pletyzmografia celého tela. Metóda celotelovej pletyzmografie je jednou z najinformatívnejších a najkomplexnejších výskumných metód používaných v pneumológii na stanovenie pľúcnych objemov, tracheobronchiálnej rezistencie, elastických vlastností pľúcneho tkaniva a hrudníka, ako aj na vyhodnotenie niektorých ďalších parametrov pľúcnej ventilácie.

Integrálny pletyzmograf je hermeticky uzavretá komora s objemom 800 litrov, v ktorej je pacient voľne umiestnený. Subjekt dýcha cez pneumotachografovú trubicu pripojenú k hadici otvorenej do atmosféry. Hadica má klapku, ktorá umožňuje automatické vypnutie prúdu vzduchu v správnom čase. Špeciálne barometrické senzory merajú tlak v komore (Pcam) a v ústnej dutine (Prot). ten druhý, so zatvoreným ventilom hadice, sa rovná alveolárnemu tlaku vo vnútri. Pneumatachograf umožňuje určiť prietok vzduchu (V).

Princíp činnosti integrálneho pletyzmografu je založený na zákone Boyla Morioshta, podľa ktorého pri konštantnej teplote zostáva vzťah medzi tlakom (P) a objemom plynu (V) konštantný:

P1xV1 = P2xV2, kde P1 je počiatočný tlak plynu, V1 je počiatočný objem plynu, P2 je tlak po zmene objemu plynu, V2 je objem po zmene tlaku plynu.

Pacient v pletyzmografovej komore sa pokojne nadýchne a vydýchne, potom (na úrovni FRC alebo FRC) sa klapka hadice zatvorí a subjekt sa pokúsi „vdýchnuť“ a „vydýchnuť“ (manéver „dýchanie“) tento „dýchací“ manéver sa mení intraalveolárny tlak a tlak v uzavretej komore pletyzmografu sa mení nepriamo úmerne k nemu. Pri pokuse o "nádych" s uzavretým ventilom sa objem hrudníka zväčší, čo vedie na jednej strane k zníženiu intraalveolárneho tlaku a na druhej strane k zodpovedajúcemu zvýšeniu tlaku v pletyzmografická komora (Pcam). Naopak, pri pokuse o „výdych“ sa zvyšuje alveolárny tlak, znižuje sa objem hrudníka a tlak v komore.

Metóda celotelovej pletyzmografie teda umožňuje s vysokou presnosťou vypočítať intratorakálny objem plynu (IGO), ktorý u zdravých jedincov celkom presne zodpovedá hodnote funkčnej reziduálnej kapacity pľúc (FRC, resp. CS); rozdiel medzi VGO a FOB zvyčajne nepresahuje 200 ml. Treba však pripomenúť, že v prípade zhoršenej priechodnosti priedušiek a niektorých ďalších patologických stavov môže VGO výrazne prekročiť hodnotu skutočného FOB v dôsledku zvýšenia počtu neventilovaných a zle ventilovaných alveol. V týchto prípadoch je vhodné kombinovať štúdiu s použitím metód analýzy plynov s metódou celotelovej pletyzmografie. Mimochodom, rozdiel medzi VOG a FOB je jedným z dôležitých ukazovateľov nerovnomerného vetrania pľúc.

Interpretácia výsledkov

Hlavným kritériom prítomnosti reštrikčných porúch pľúcnej ventilácie je výrazný pokles TEL. Pri „čistej“ reštrikcii (bez kombinácie bronchiálnej obštrukcie) sa štruktúra TEL výrazne nemení, prípadne bol pozorovaný mierny pokles pomeru TOL/TEL. Ak sa vyskytnú reštriktívne poruchy na pozadí porúch priechodnosti priedušiek (zmiešaný typ ventilačných porúch), spolu s jasným poklesom TFR sa pozoruje významná zmena v jeho štruktúre, ktorá je charakteristická pre broncho-obštrukčný syndróm: zvýšenie TRL /TRL (viac ako 35 %) a FFU/TEL (viac ako 50 %). V oboch variantoch reštrikčných porúch je VC výrazne znížená.

Analýza štruktúry REL teda umožňuje odlíšiť všetky tri varianty ventilačných porúch (obštrukčnú, reštriktívnu a zmiešanú), pričom posúdenie iba spirografických parametrov neumožňuje spoľahlivo odlíšiť zmiešaný variant od obštrukčný variant, sprevádzaný poklesom VC).

Hlavným kritériom pre obštrukčný syndróm je zmena v štruktúre REL, najmä zvýšenie ROL / TEL (viac ako 35%) a FFU / TEL (viac ako 50%). Pre „čisté“ reštrikčné poruchy (bez kombinácie s obštrukciou) je najcharakteristickejší pokles TEL bez zmeny jeho štruktúry. Zmiešaný typ ventilačných porúch je charakterizovaný výrazným poklesom TRL a zvýšením pomerov TOL/TEL a FFU/TEL.

Stanovenie nerovnomerného vetrania pľúc

U zdravého človeka dochádza k určitej fyziologickej nerovnomernej ventilácii rôznych častí pľúc, v dôsledku rozdielov v mechanických vlastnostiach dýchacích ciest a pľúcneho tkaniva, ako aj prítomnosti takzvaného vertikálneho pleurálneho tlakového gradientu. Ak je pacient vo vzpriamenej polohe, na konci výdychu je pleurálny tlak v hornej časti pľúc zápornejší ako v dolných (bazálnych) častiach. Rozdiel môže dosiahnuť 8 cm vodného stĺpca. Preto pred začiatkom ďalšieho dychu sú alveoly hornej časti pľúc natiahnuté viac ako alveoly dolných bazálnych oblastí. V tomto ohľade počas inšpirácie vstupuje väčší objem vzduchu do alveol bazálnych oblastí.

Alveoly dolných bazálnych úsekov pľúc sú normálne lepšie ventilované ako oblasti vrcholov, čo je spojené s prítomnosťou vertikálneho intrapleurálneho tlakového gradientu. Normálne však takáto nerovnomerná ventilácia nie je sprevádzaná výraznou poruchou výmeny plynov, pretože prietok krvi v pľúcach je tiež nerovnomerný: bazálne úseky sú lepšie prekrvené ako apikálne.

Pri niektorých ochoreniach dýchacieho systému sa môže výrazne zvýšiť stupeň nerovnomerného vetrania. Najčastejšie príčiny takéhoto patologického nerovnomerného vetrania sú:

• Choroby sprevádzané nerovnomerným zvýšením odporu dýchacích ciest ( Chronická bronchitída, bronchiálna astma).
• Choroby s nerovnakou regionálnou rozťažnosťou pľúcneho tkaniva (pľúcny emfyzém, pneumoskleróza).
• Zápal pľúcneho tkaniva (fokálna pneumónia).
• Choroby a syndrómy v kombinácii s lokálnym obmedzením expanzie alveol (obmedzujúce) - exsudatívna pleuréza, hydrotorax, pneumoskleróza atď.

Často sa kombinujú rôzne príčiny. Napríklad pri chronickej obštrukčnej bronchitíde komplikovanej emfyzémom a pneumosklerózou vznikajú regionálne poruchy priechodnosti priedušiek a rozťažnosti pľúcneho tkaniva.

Pri nerovnomernom vetraní sa výrazne zvyšuje fyziologický mŕtvy priestor, v ktorom nedochádza k výmene plynov alebo je oslabená. To je jeden z dôvodov rozvoja respiračného zlyhania.

Na posúdenie nerovnomernosti pľúcnej ventilácie sa častejšie používajú plynové analytické a barometrické metódy. Všeobecnú predstavu o nerovnomernej ventilácii pľúc teda možno získať napríklad analýzou kriviek miešania hélia (riedenia) alebo vylúhovania dusíka, ktoré sa používajú na meranie FRC.

U zdravých ľudí dochádza k zmiešaniu hélia s alveolárnym vzduchom alebo k vymývaniu dusíka z neho do troch minút. Pri porušení priechodnosti priedušiek sa počet (objem) zle vetraných alveolov dramaticky zvyšuje, a preto sa čas miešania (alebo vymývania) výrazne zvyšuje (až na 10 - 15 minút), čo je indikátorom nerovnomernej pľúcnej ventilácie.

Presnejšie údaje možno získať pomocou testu vylúhovania dusíka jedným nádychom kyslíka. Pacient čo najviac vydýchne a potom čo najhlbšie vdýchne čistý kyslík. Potom pomaly vydýchne do uzavretého systému spirografu vybaveného zariadením na stanovenie koncentrácie dusíka (azotograf). Počas výdychu sa kontinuálne meria objem vydychovanej zmesi plynov a zisťuje sa aj meniaca sa koncentrácia dusíka vo vydychovanej zmesi plynov obsahujúcej dusík alveolárneho vzduchu.

Krivka vylúhovania dusíka pozostáva zo 4 fáz. Na samom začiatku výdychu sa do spirografu dostáva vzduch z horných dýchacích ciest, čo je 100 % p. kyslík, ktorý ich naplnil počas predchádzajúceho nádychu. Obsah dusíka v tejto časti vydychovaného plynu je nulový.

Druhá fáza je charakteristická prudkým nárastom koncentrácie dusíka, čo je spôsobené vyplavovaním tohto plynu z anatomického mŕtveho priestoru.

Počas dlhej tretej fázy sa zaznamenáva koncentrácia dusíka v alveolárnom vzduchu. U zdravých ľudí je táto fáza krivky plochá – vo forme plató (alveolárne plató). Pri nerovnomernom vetraní počas tejto fázy sa zvyšuje koncentrácia dusíka v dôsledku vyplavovania plynu zo zle vetraných alveol, ktoré sa vyprázdňujú ako posledné. Čím väčší je teda vzostup krivky vymývania dusíka na konci tretej fázy, tým výraznejšia je nerovnomernosť pľúcnej ventilácie.

Štvrtá fáza krivky vymývania dusíka je spojená s výdychovým uzáverom malých dýchacích ciest bazálnych častí pľúc a prítokom vzduchu najmä z apikálnych častí pľúc, pričom alveolárny vzduch obsahuje dusík vyššej koncentrácie. .

Posúdenie pomeru ventilácie a perfúzie

Výmena plynov v pľúcach závisí nielen od úrovne celkovej ventilácie a stupňa jej nerovnomernosti v rôznych častiach orgánu, ale aj od pomeru ventilácie a perfúzie na úrovni alveol. Preto je hodnota ventilačno-perfúzneho pomeru VPO) jednou z najdôležitejších funkčné charakteristiky dýchacie orgány, čo v konečnom dôsledku určuje úroveň výmeny plynov.

Normálne VPO pre pľúca ako celok je 0,8-1,0. Pri poklese VPO pod 1,0 vedie perfúzia zle ventilovaných oblastí pľúc k hypoxémii (pokles okysličovania arteriálnej krvi). Zvýšenie VPO väčšie ako 1,0 pozorujeme pri zachovanej alebo nadmernej ventilácii zón, ktorých perfúzia je výrazne znížená, čo môže viesť k poruche vylučovania CO2 – hyperkapnii.

Príčiny porušenia HPE:

1. Všetky choroby a syndrómy, ktoré spôsobujú nerovnomerné vetranie pľúc.
2. Prítomnosť anatomických a fyziologických skratov.
3. Tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej tepny.
4. Porušenie mikrocirkulácie a trombózy v cievach malého kruhu.

Kapnografia. Na detekciu porušení HPV bolo navrhnutých niekoľko metód, z ktorých jedna z najjednoduchších a najdostupnejších je metóda kapnografie. Je založená na kontinuálnej evidencii obsahu CO2 vo vydychovanej zmesi plynov pomocou špeciálnych analyzátorov plynov. Tieto prístroje merajú absorpciu oxidu uhličitého infračervené lúče prešiel cez kyvetu s vydychovaným plynom.

Pri analýze kapnogramu sa zvyčajne vypočítavajú tri ukazovatele:

1. sklon alveolárnej fázy krivky (segment BC),
2. hodnota koncentrácie CO2 na konci výdychu (v bode C),
3. pomer funkčného mŕtveho priestoru (MP) k dychovému objemu (TO) - MP / DO.

Stanovenie difúzie plynov

Difúzia plynov cez alveolárno-kapilárnu membránu sa riadi Fickovým zákonom, podľa ktorého je rýchlosť difúzie priamo úmerná:

1. gradient parciálneho tlaku plynov (O2 a CO2) na oboch stranách membrány (P1 - P2) a
2. difúzna kapacita alveolárno-kailárnej membrány (Dm):

VG \u003d Dm x (P1 - P2), kde VG je rýchlosť prenosu plynu (C) cez alveolárno-kapilárnu membránu, Dm je difúzna kapacita membrány, P1 - P2 je gradient parciálneho tlaku plynov na oboch stranách membrány.

Na výpočet difúznej kapacity ľahkých PO pre kyslík je potrebné merať príjem 62 (VO 2 ) a priemerný gradient parciálneho tlaku O 2 . Hodnoty VO 2 sa merajú pomocou spirografu otvoreného alebo uzavretého typu. Na stanovenie gradientu parciálneho tlaku kyslíka (P 1 - P 2) sa používajú zložitejšie metódy analýzy plynov, keďže v r klinické prostredie je ťažké merať parciálny tlak O 2 v pľúcnych kapilárach.

Najčastejšie používaná definícia difúznej kapacity svetla je ne pre O 2, ale pre oxid uhoľnatý (CO). Keďže CO sa viaže 200-krát aktívnejšie na hemoglobín ako kyslík, jeho koncentrácia v krvi pľúcnych kapilár môže byť zanedbaná.Na stanovenie DlCO potom stačí zmerať rýchlosť prechodu CO cez alveolárno-kapilárnu membránu a tlak plynu v alveolárnom vzduchu.

Na klinike je najrozšírenejšia metóda s jedným dychom. Subjekt vdychuje zmes plynov s malým obsahom CO a hélia a vo výške hlbokého nádychu na 10 sekúnd zadrží dych. Potom sa stanoví zloženie vydychovaného plynu meraním koncentrácie CO a hélia a vypočíta sa difúzna kapacita pľúc pre CO.

Normálne je DlCO, redukované na plochu tela, 18 ml/min/mm Hg. st./m2. Difúzna kapacita pľúc pre kyslík (DlO2) sa vypočíta vynásobením DlCO faktorom 1,23.

Nasledujúce ochorenia najčastejšie spôsobujú zníženie difúznej kapacity pľúc.

• Emfyzém pľúc (v dôsledku zníženia povrchovej plochy alveolárno-kapilárneho kontaktu a objemu kapilárnej krvi).
• Choroby a syndrómy sprevádzané difúznymi léziami pľúcneho parenchýmu a zhrubnutím alveolárno-kapilárnej membrány (masívny zápal pľúc, zápalový alebo hemodynamický pľúcny edém, difúzna pneumoskleróza, alveolitída, pneumokonióza, cystická fibróza atď.).
• Choroby sprevádzané poškodením kapilárneho lôžka pľúc (vaskulitída, embólia malých vetiev pľúcnej tepny atď.).

Pre správnu interpretáciu zmien v difúznej kapacite pľúc je potrebné vziať do úvahy index hematokritu. Zvýšenie hematokritu pri polycytémii a sekundárnej erytrocytóze je sprevádzané zvýšením a jeho zníženie anémie je sprevádzané znížením difúznej kapacity pľúc.

Meranie odporu dýchacích ciest

Diagnosticky dôležitým parametrom pľúcnej ventilácie je meranie odporu dýchacích ciest. Nasávaný vzduch sa pohybuje cez dýchacie cesty pôsobením tlakového gradientu medzi ústnou dutinou a alveolami. Počas inšpirácie vedie expanzia hrudníka k zníženiu viutripleurálneho a teda intraalveolárneho tlaku, ktorý je nižší ako tlak v ústnej dutine (atmosférický). Výsledkom je, že prúd vzduchu smeruje do pľúc. Počas výdychu je pôsobenie elastického spätného rázu pľúc a hrudníka zamerané na zvýšenie intraalveolárneho tlaku, ktorý je vyšší ako tlak v ústnej dutine, čo vedie k spätnému prúdeniu vzduchu. Tlakový gradient (∆P) je teda hlavnou silou, ktorá zabezpečuje transport vzduchu dýchacími cestami.

Druhým faktorom, ktorý určuje množstvo prietoku plynu dýchacími cestami, je aerodynamický odpor (Raw), ktorý zasa závisí od svetlosti a dĺžky dýchacích ciest, ako aj od viskozity plynu.

Hodnota objemového prietoku vzduchu sa riadi Poiseuillovým zákonom: V = ∆P / Surový, kde

• V je objemová rýchlosť laminárneho prúdenia vzduchu;
• ∆P - tlakový gradient v ústnej dutine a alveolách;
• Surový - aerodynamický odpor dýchacích ciest.

Z toho vyplýva, že pre výpočet aerodynamického odporu dýchacích ciest je potrebné súčasne merať rozdiel medzi tlakom v ústnej dutine v alveolách (∆P), ako aj objemový prietok vzduchu.

Existuje niekoľko metód na určenie Raw založených na tomto princípe:

• metóda celotelovej pletyzmografie;
• metóda blokovania prúdenia vzduchu.

Stanovenie krvných plynov a acidobázického stavu

Hlavnou metódou diagnostiky akútneho respiračného zlyhania je štúdium arteriálnych krvných plynov, ktoré zahŕňa meranie PaO2, PaCO2 a pH. Môžete tiež merať saturáciu hemoglobínu kyslíkom (saturácia kyslíkom) a niektoré ďalšie parametre, najmä obsah tlmivých báz (BB), štandardného bikarbonátu (SB) a množstvo nadbytku (deficitu) báz (BE).

Parametre PaO2 a PaCO2 najpresnejšie charakterizujú schopnosť pľúc saturovať krv kyslíkom (okysličovanie) a odstraňovať oxid uhličitý (ventilácia). Posledná funkcia je tiež určená z hodnôt pH a BE.

Na stanovenie plynného zloženia krvi u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa používa komplexná invazívna technika na získanie arteriálnej krvi prepichnutím veľkej tepny. Častejšie sa vykonáva punkcia radiálnej artérie, pretože riziko komplikácií je nižšie. Ruka má dobrý kolaterálny prietok krvi, ktorý sa uskutočňuje ulnárnou tepnou. Preto, aj keď je radiálna artéria poškodená počas punkcie alebo operácie arteriálneho katétra, prívod krvi do ruky je zachovaný.

Indikácie pre punkciu radiálnej artérie a umiestnenie arteriálneho katétra sú:

• potreba častého merania arteriálnych krvných plynov;
• ťažká hemodynamická nestabilita na pozadí akútneho respiračného zlyhania a potreba neustáleho monitorovania hemodynamických parametrov.

Negatívny Allenov test je kontraindikáciou pre zavedenie katétra. Pri teste sa ulnárne a radiálne tepny stlačia prstami tak, aby sa otočil arteriálny prietok krvi; ruka po chvíli zbledne. Potom sa ulnárna artéria uvoľní a pokračuje v stláčaní radiálu. Zvyčajne sa farba štetca rýchlo (do 5 sekúnd) obnoví. Ak sa tak nestane, ruka zostane bledá, diagnostikuje sa oklúzia ulnárnej artérie, výsledok testu sa považuje za negatívny a radiálna artéria nie je prepichnutá.

V prípade pozitívneho výsledku testu sa fixuje dlaň a predlaktie pacienta. Po príprave operačného poľa v distálnych častiach a. radialis hostia nahmatajú pulz na a. radialis, v tomto mieste urobia anestéziu a pod uhlom 45° prepichnú tepnu. Katéter sa posúva, kým sa v ihle neobjaví krv. Ihla sa odstráni a katéter zostane v tepne. Aby sa zabránilo nadmernému krvácaniu proximálne radiálna artéria po dobu 5 minút sa stlačí prstom. Katéter je pripevnený ku koži hodvábnymi stehmi a pokrytý sterilným obväzom.

Komplikácie (krvácanie, arteriálna oklúzia trombom a infekcia) pri zavádzaní katétra sú pomerne zriedkavé.

Je vhodnejšie odobrať krv na výskum do pohára ako do plastovej striekačky. Je dôležité, aby sa vzorka krvi nedostala do kontaktu s okolitým vzduchom, t.j. odber a transport krvi by sa mal vykonávať za anaeróbnych podmienok. V opačnom prípade expozícia krvnej vzorke okolitého vzduchu vedie k stanoveniu hladiny PaO2.

Stanovenie krvných plynov by sa malo vykonať najneskôr 10 minút po odbere arteriálnej krvi. V opačnom prípade prebiehajúce metabolické procesy vo vzorke krvi (iniciované najmä aktivitou leukocytov) výrazne menia výsledky stanovenia krvných plynov, znižujú hladinu PaO2 a pH a zvyšujú PaCO2. Obzvlášť výrazné zmeny sa pozorujú pri leukémii a pri závažnej leukocytóze.

Metódy hodnotenia acidobázického stavu

Meranie pH krvi

Hodnotu pH krvnej plazmy možno určiť dvoma spôsobmi:

• Indikátorová metóda je založená na vlastnosti niektorých slabých kyselín alebo zásad, ktoré sa používajú ako indikátory, disociovať sa pri určitých hodnotách pH, ​​čím sa mení farba.
• Metóda pH-metria umožňuje presnejšie a rýchlejšie určiť koncentráciu vodíkových iónov pomocou špeciálnych polarografických elektród, na povrchu ktorých pri ponorení do roztoku vzniká potenciálny rozdiel, ktorý závisí od pH média pod štúdium.

Jedna z elektród – aktívna, alebo meracia, je vyrobená z ušľachtilého kovu (platina alebo zlato). Druhá (referenčná) slúži ako referenčná elektróda. Platinová elektróda je oddelená od zvyšku systému sklenenou membránou priepustnou iba pre vodíkové ióny (H+). Vnútro elektródy je naplnené tlmivým roztokom.

Elektródy sú ponorené do testovacieho roztoku (napríklad krvi) a polarizované zo zdroja prúdu. V dôsledku toho v uzavretom elektrický obvod dochádza k prúdu. Keďže platinová (aktívna) elektróda je navyše oddelená od roztoku elektrolytu sklenenou membránou priepustnou len pre ióny H +, tlak na oba povrchy tejto membrány je úmerný pH krvi.

Najčastejšie sa acidobázický stav hodnotí metódou Astrup na prístroji microAstrup. Určite ukazovatele BB, BE a PaCO2. Dve časti skúmanej arteriálnej krvi sa uvedú do rovnováhy dvoma zmesami plynov známeho zloženia, ktoré sa líšia parciálnym tlakom CO2. pH sa meria v každej časti krvi. Hodnoty pH a PaCO2 v každej dávke krvi sú vynesené ako dva body na nomograme. Prostredníctvom 2 bodov označených na nomograme sa nakreslí priamka k priesečníku so štandardnými grafmi BB a BE a určia sa skutočné hodnoty týchto ukazovateľov. Potom zmerajte pH skúmanej krvi a nájdite na výslednom priamom bode zodpovedajúcom tejto nameranej hodnote pH. Priemet tohto bodu na os y určuje skutočný tlak CO2 v krvi (PaCO2).

Priame meranie tlaku CO2 (PaCO2)

V posledných rokoch sa na priame meranie PaCO2 v malom objeme používa modifikácia polarografických elektród určených na meranie pH. Obe elektródy (aktívna aj referenčná) sú ponorené do roztoku elektrolytu, ktorý je od krvi oddelený ďalšou membránou, priepustnou len pre plyny, nie však pre vodíkové ióny. Molekuly CO2 difundujúce cez túto membránu z krvi menia pH roztoku. Ako bolo uvedené vyššie, aktívna elektróda je navyše oddelená od roztoku NaHC03 sklenenou membránou priepustnou iba pre ióny H +. Po ponorení elektród do testovacieho roztoku (napríklad krvi) je tlak na oba povrchy tejto membrány úmerný pH elektrolytu (NaHCO3). Na druhej strane, pH roztoku NaHCO3 závisí od koncentrácie CO2 v krvi. Veľkosť tlaku v okruhu je teda úmerná PaCO2 krvi.

Polarografická metóda sa používa aj na stanovenie PaO2 v arteriálnej krvi.

Stanovenie BE z výsledkov priameho merania pH a PaCO2

Priame stanovenie pH a PaCO2 krvi umožňuje výrazne zjednodušiť postup stanovenia tretieho indikátora acidobázického stavu - nadbytku zásad (BE). Posledný ukazovateľ je možné určiť pomocou špeciálnych nomogramov. Po priamom meraní pH a PaCO2 sa skutočné hodnoty týchto indikátorov vynesú na zodpovedajúce nomogramové stupnice. Body sú spojené priamkou a pokračujú v nej, kým sa nepretne so stupnicou BE.

Táto metóda stanovenia hlavných indikátorov acidobázického stavu nevyžaduje vyrovnávanie krvi zmesou plynov, ako pri použití klasickej metódy Astrup.

Interpretácia výsledkov

Parciálny tlak O2 a CO2 v arteriálnej krvi

Hodnoty PaO2 a PaCO2 slúžia ako hlavné objektívne ukazovatele respiračného zlyhania. U zdravého dospelého človeka dýchajúceho vzduch v miestnosti s koncentráciou kyslíka 21 % (FiO 2 \u003d 0,21) a normálnym atmosférickým tlakom (760 mm Hg) je PaO 2 90 – 95 mm Hg. čl. Keď sa to zmení barometrický tlak, okolitá teplota a niektoré ďalšie podmienky PaO2 u zdravého človeka môže dosiahnuť 80 mm Hg. čl.

Nižšie hodnoty PaO2 (menej ako 80 mm Hg) možno považovať za počiatočný prejav hypoxémie, najmä na pozadí akútneho alebo chronického poškodenia pľúc, hrudníka, dýchacích svalov alebo centrálnej regulácie dýchania. Zníženie PaO2 na 70 mm Hg. čl. vo väčšine prípadov indikuje kompenzované respiračné zlyhanie a spravidla je sprevádzané klinickými príznakmi zníženia funkčnosti vonkajšieho dýchacieho systému:

• mierna tachykardia;
• dýchavičnosť, dýchacie ťažkosti, objavujúce sa hlavne pri fyzickej námahe, hoci v pokoji dychová frekvencia nepresahuje 20-22 za minútu;
• výrazné zníženie tolerancie cvičenia;
• účasť na dýchaní pomocných dýchacích svalov a pod.

Na prvý pohľad sú tieto kritériá pre arteriálnu hypoxémiu v rozpore s definíciou respiračného zlyhania podľa E. Campbella: „respiračné zlyhanie je charakterizované poklesom PaO2 pod 60 mm Hg. st...“. Avšak, ako už bolo uvedené, táto definícia sa týka dekompenzovaného respiračného zlyhania, ktoré sa prejavuje veľkým počtom klinických a inštrumentálnych príznakov. Skutočne, pokles PaO2 pod 60 mm Hg. Art., spravidla naznačuje ťažké dekompenzované respiračné zlyhanie a je sprevádzané dýchavičnosťou v pokoji, zvýšením počtu respiračných pohybov až na 24-30 za minútu, cyanózou, tachykardiou, výrazným tlakom dýchacích svalov, atď. Neurologické poruchy a príznaky hypoxie v iných orgánoch sa zvyčajne rozvinú, keď je PaO2 pod 40-45 mm Hg. čl.

PaO2 od 80 do 61 mm Hg. Art., najmä na pozadí akútneho alebo chronického poškodenia pľúc a dýchacieho aparátu, by sa malo považovať za počiatočný prejav arteriálnej hypoxémie. Vo väčšine prípadov indikuje vznik mierneho kompenzovaného respiračného zlyhania. Zníženie PaO2 pod 60 mm Hg. čl. označuje stredne ťažké alebo ťažké predkompenzované respiračné zlyhanie, ktorého klinické prejavy sú výrazné.

Normálne je tlak CO2 v arteriálnej krvi (PaCO2) 35-45 mm Hg. Hyperkapia je diagnostikovaná, keď PaCO2 stúpne nad 45 mm Hg. čl. Hodnoty PaCO2 sú vyššie ako 50 mm Hg. čl. zvyčajne zodpovedajú klinickému obrazu ťažkého ventilačného (alebo zmiešaného) respiračného zlyhania a nad 60 mm Hg. čl. - slúžia ako indikácia pre mechanickú ventiláciu, zameranú na obnovenie minútového objemu dýchania.

Na základe výsledkov sa odvíja diagnostika rôznych foriem respiračného zlyhania (ventilačné, parenchýmové a pod.). komplexné vyšetrenie pacienti - klinický obraz ochorenia, výsledky stanovenia funkcie vonkajšieho dýchania, rádiografia hrudníka, laboratórne testy vrátane hodnotenia plynového zloženia krvi.

Niektoré znaky zmeny PaO 2 a PaCO 2 pri ventilácii a parenchýmovom respiračnom zlyhaní už boli zaznamenané vyššie. Pripomeňme, že pre ventilačné respiračné zlyhanie, pri ktorom je narušený proces uvoľňovania CO 2 z tela v pľúcach, je charakteristická hyperkapnia (PaCO 2 je viac ako 45-50 mm Hg), často sprevádzaná kompenzovanou alebo dekompenzovanou respiračnou acidózou. Postupná hypoventilácia alveol zároveň prirodzene vedie k zníženiu okysličovania alveolárneho vzduchu a tlaku O 2 v arteriálnej krvi (PaO 2), čo má za následok rozvoj hypoxémie. Podrobný obraz ventilačného respiračného zlyhania je teda sprevádzaný hyperkapniou a zvyšujúcou sa hypoxémiou.

Skoré štádiá parenchýmového respiračného zlyhania sú charakterizované poklesom PaO 2 (hypoxémia), vo väčšine prípadov v kombinácii s ťažkou hyperventiláciou alveol (tachypnoe) a vyvíja sa v súvislosti s touto hypokapniou a respiračnou alkalózou. Ak sa tento stav nepodarí zastaviť, postupne sa objavia známky progresívneho celkového poklesu ventilácie, minútového dychového objemu a hyperkapnie (PaCO 2 je viac ako 45-50 mm Hg). To naznačuje nástup ventilačného respiračného zlyhania v dôsledku únavy dýchacích svalov, výraznej obštrukcie dýchacích ciest alebo kritického poklesu objemu funkčných alveol. Neskoršie štádiá parenchýmového respiračného zlyhania sú teda charakterizované progresívnym poklesom PaO 2 (hypoxémia) v kombinácii s hyperkapniou.

Záležiac ​​na individuálne vlastnosti rozvojom ochorenia a prevahou určitých patofyziologických mechanizmov respiračného zlyhania, sú možné aj iné kombinácie hypoxémie a hyperkapnie, o ktorých pojednávajú ďalšie kapitoly.

Acidobázické poruchy

Vo väčšine prípadov na presnú diagnostiku respiračnej a nerespiračnej acidózy a alkalózy, ako aj na posúdenie stupňa kompenzácie týchto porúch, úplne postačuje stanovenie pH krvi, pCO2, BE a SB.

Počas obdobia dekompenzácie sa pozoruje zníženie pH krvi a pri alkalóze je pomerne jednoduché určiť hodnoty acidobázického stavu: s acidegom zvýšenie. Je tiež ľahké určiť respiračné a nerespiračné typy týchto porúch pomocou laboratórnych parametrov: zmeny v pCO 2 a BE v každom z týchto dvoch typov sú viacsmerné.

Zložitejšia situácia je s hodnotením parametrov acidobázického stavu v období kompenzácie jeho porušení, kedy sa pH krvi nemení. Pokles pCO 2 a BE teda možno pozorovať ako pri nerespiračnej (metabolickej) acidóze, tak aj pri respiračnej alkalóze. V týchto prípadoch hodnotenie celkovej klinickej situácie pomáha pochopiť, či zodpovedajúce zmeny v pCO 2 alebo BE sú primárne alebo sekundárne (kompenzačné).

Kompenzovaná respiračná alkalóza je charakterizovaná primárnym zvýšením PaCO2, čo je v podstate príčinou tejto acidobázickej poruchy; v týchto prípadoch sú zodpovedajúce zmeny BE sekundárne, to znamená, že odrážajú zahrnutie rôznych kompenzačných mechanizmov zameraných na zníženie koncentrácia zásad. Naopak, pre kompenzovanú metabolickú acidózu sú primárne zmeny v BE a posuny v pCO2 odrážajú kompenzačnú hyperventiláciu pľúc (ak je to možné).

Porovnanie parametrov acidobázických porúch s klinickým obrazom ochorenia teda vo väčšine prípadov umožňuje spoľahlivo diagnostikovať charakter týchto porúch aj v období ich kompenzácie. Stanovenie správnej diagnózy v týchto prípadoch môže tiež pomôcť vyhodnotiť zmeny v zložení elektrolytov v krvi. S dýchacími a metabolická acidózačasto sa pozoruje hypernatriémia (alebo normálna koncentrácia Na +) a hyperkaliémia a pri respiračnej alkalóze hypo- (alebo normo) natrémia a hypokaliémia

Pulzná oxymetria

Prísun kyslíka do periférnych orgánov a tkanív závisí nielen od absolútnych hodnôt tlaku D2 v arteriálnej krvi, ale aj od schopnosti hemoglobínu viazať kyslík v pľúcach a uvoľňovať ho v tkanivách. Táto schopnosť je opísaná disociačnou krivkou oxyhemoglobínu v tvare S. Biologický význam tohto tvaru disociačnej krivky spočíva v tom, že oblasť vysokých hodnôt tlaku O2 zodpovedá horizontálnemu rezu tejto krivky. Preto aj pri kolísaní tlaku kyslíka v arteriálnej krvi od 95 do 60-70 mm Hg. čl. saturácia (sýtosť) hemoglobínu kyslíkom (SaO 2) sa udržiava dostatočne vysoký stupeň. Takže u zdravého mladého muža s PaO 2 \u003d 95 mm Hg. čl. saturácia hemoglobínu kyslíkom je 97 % a pri PaO2 = 60 mm Hg. čl. - 90 %. Strmý sklon strednej časti disociačnej krivky oxyhemoglobínu naznačuje veľmi priaznivé podmienky pre uvoľňovanie kyslíka v tkanivách.

Vplyvom určitých faktorov (zvýšenie teploty, hyperkapnia, acidóza) dochádza k posunu disociačnej krivky doprava, čo naznačuje pokles afinity hemoglobínu ku kyslíku a možnosť jeho ľahšieho uvoľňovania v tkanivách.rovnaká hladina vyžaduje viac PaO 2.

Posun disociačnej krivky oxyhemoglobínu doľava naznačuje zvýšenú afinitu hemoglobínu k O 2 a jeho nižšie uvoľňovanie v tkanivách. K takémuto posunu dochádza v dôsledku pôsobenia hypokapnie, alkalózy a ďalších. nízke teploty. V týchto prípadoch sa vysoká saturácia hemoglobínu kyslíkom udržiava aj pri väčšom množstve nízke hodnoty PaO 2

Hodnota nasýtenia hemoglobínu kyslíkom pri respiračnom zlyhaní tak nadobúda nezávislú hodnotu pre charakterizáciu zásobovania periférnych tkanív kyslíkom. Najbežnejšou neinvazívnou metódou na stanovenie tohto indikátora je pulzná oxymetria.

Moderné pulzné oxymetre obsahujú mikroprocesor spojený so snímačom obsahujúcim svetelnú diódu a snímač citlivý na svetlo umiestnený oproti svetelnej dióde). Zvyčajne sa používajú 2 vlnové dĺžky žiarenia: 660 nm (červené svetlo) a 940 nm (infračervené). Saturácia kyslíkom je určená absorpciou červeného a infračerveného svetla zníženým hemoglobínom (Hb) a oxyhemoglobínom (HbJ 2 ). Výsledok sa zobrazí ako SaO2 (saturácia získaná z pulznej oxymetrie).

Normálna saturácia kyslíkom je viac ako 90%. Tento indikátor klesá s hypoxémiou a poklesom PaO2 pod 60 mm Hg. čl.

Pri hodnotení výsledkov pulznej oxymetrie treba mať na pamäti dosť veľká chyba metóda, dosahujúca ± 4-5 %. Malo by sa tiež pamätať na to, že výsledky nepriameho stanovenia nasýtenia kyslíkom závisia od mnohých ďalších faktorov. Napríklad z prítomnosti na nechtoch skúmaného laku. Lak absorbuje časť žiarenia z anódy s vlnovou dĺžkou 660 nm, čím podhodnocuje hodnoty indexu SaO 2 .

Hodnoty pulzného oxymetra sú ovplyvnené posunom disociačnej krivky hemoglobínu, ku ktorému dochádza vplyvom rôznych faktorov (teplota, pH krvi, hladina PaCO2), pigmentácia kože, anémia pri hladine hemoglobínu pod 50-60 g/l, atď Napríklad malé kolísanie pH vedie k významným zmenám indikátora SaO2, s alkalózou (napríklad respiračná, vyvinutá na pozadí hyperventilácie), SaO2 je nadhodnotená, s acidózou - podhodnotená.

Okrem toho táto technika neumožňuje brať do úvahy výskyt patologických odrôd hemoglobínu - karboxyhemoglobínu a methemoglobínu v periférnej krvi, ktoré absorbujú svetlo rovnakej vlnovej dĺžky ako oxyhemoglobín, čo vedie k nadhodnoteniu hodnôt SaO2.

Napriek tomu sa pulzná oxymetria v súčasnosti široko používa v klinickej praxi, najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti a jednotkách intenzívnej starostlivosti na jednoduché približné dynamické sledovanie stavu saturácie hemoglobínu kyslíkom.

Hodnotenie hemodynamických parametrov

Pre kompletnú analýzu klinickej situácie pri akútnom respiračnom zlyhaní je potrebné dynamicky určiť množstvo hemodynamických parametrov:

• krvný tlak;
• srdcová frekvencia (HR);
• centrálny venózny tlak (CVP);
• tlak v zaklinení pľúcnej artérie (PWP);
• srdcový výdaj;
• Monitorovanie EKG (vrátane včasnej detekcie arytmií).

Mnohé z týchto parametrov (TK, srdcová frekvencia, SaO2, EKG atď.) umožňujú určiť moderné monitorovacie zariadenia na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a resuscitácie. U ťažko chorých pacientov je vhodné katetrizovať pravé srdce s inštaláciou dočasného plávajúceho intrakardiálneho katétra na stanovenie CVP a PLA.

Najskoršie a najvýraznejšie zmeny vo funkcii dýchania u pacientov s astmou sa pozorujú vo ventilačnej väzbe, ktorá ovplyvňuje priechodnosť priedušiek a štruktúru pľúcnych objemov. Tieto zmeny sa zvyšujú v závislosti od fázy a závažnosti BA. Aj pri miernom priebehu BA vo fáze exacerbácie ochorenia dochádza k výraznému zhoršeniu priechodnosti priedušiek s jej zlepšením vo fáze remisie, avšak bez úplnej normalizácie. Najväčšie porušenia sa pozorujú u pacientov vo výške astmatického záchvatu a najmä v astmatickom stave (Raw dosahuje viac ako 20 cm vodného stĺpca, SGaw je menej ako 0,01 cm vodného stĺpca a FEV je menej ako 15 % splatné). Surová v BA sa zvyšuje pri nádychu aj výdychu, čo neumožňuje jednoznačné odlíšenie BA od COB. Za najcharakteristickejší znak BA treba považovať ani nie tak prechodný charakter obštrukcie, ako skôr jej labilitu, ktorá sa prejavuje ako počas dňa, tak aj sezónnymi výkyvmi.

Bronchiálna obštrukcia sa zvyčajne kombinujú so zmenou OEL a jej štruktúry. Prejavuje sa to posunom úrovne funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) do inspiračnej oblasti, miernym zvýšením RCL a pravidelným zvýšením RCL, ktoré pri exacerbácii BA niekedy dosahuje 300-400 % správnej hodnoty. . V počiatočných štádiách ochorenia sa VC nemení, ale s rozvojom výrazných zmien sa zreteľne znižuje a potom môže TOL / TOL dosiahnuť 75% alebo viac.

Pri použití bronchodilatancií bola zreteľná dynamika študovaných parametrov s ich takmer úplnou normalizáciou vo fáze remisie, čo poukazuje na pokles bronchomotorického tonusu.

U pacientov s BAčastejšie ako pri iných pľúcnych patológiách, tak v interiktálnom období, ako aj vo fáze remisie, sa pozoruje všeobecná alveolárna hyperventilácia s jasnými znakmi jej nerovnomerného rozloženia a nedostatočnosti pre prietok krvi v pľúcach. Táto hyperventilácia je spojená s nadmernou stimuláciou dýchacieho centra z kôry a subkortikálnych štruktúr, dráždivých a mechanoreceptorov pľúc a dýchacích svalov v dôsledku zhoršenej kontroly bronchiálneho tonusu a mechaniky dýchania u pacientov s astmou. V prvom rade dochádza k zvýšeniu vetrania funkčného mŕtveho priestoru. Alveolárna hypoventilácia sa častejšie pozoruje pri ťažkých záchvatoch dusenia, zvyčajne je sprevádzaná ťažkou hypoxémiou a hyperkapniou. Ten môže dosiahnuť 92,1 + 7,5 mm Hg. v štádiu III astmatického stavu.

S absenciou príznaky vývoja pneumofibrózy a emfyzému pľúc u pacientov s astmou nedochádza k poklesu difúznej kapacity pľúc a jej zložiek (podľa metódy zadržania dychu podľa CO) ani pri astmatickom záchvate, ani v interiktálnom období. Po užití bronchodilatancií na pozadí výrazného zlepšenia stavu priechodnosti priedušiek a štruktúry RFE často dochádza k zníženiu difúznej kapacity pľúc, zvýšeniu ventilačno-perfúznej nerovnomernosti a hypoxémii v dôsledku zahrnutie väčšieho počtu hypoventilovaných alveol do ventilácie.

FVD má svoje vlastné charakteristiky u pacientov s chronickými hnisavými pľúcnymi ochoreniami, ktorých výsledkom sú do určitej miery výrazné deštruktívne zmeny v pľúcach. Chronické hnisavé ochorenia pľúc zahŕňajú bronchiektázie, chronické abscesy, cystickú hypopláziu pľúc. Vývoj bronchiektázie je spravidla uľahčený porušením priechodnosti priedušiek a zápalom priedušiek. Prítomnosť ohniska infekcie nevyhnutne vedie k rozvoju bronchitídy, v súvislosti s ktorou sú do značnej miery spojené porušenia respiračných funkcií. Okrem toho závažnosť ventilačných porúch priamo závisí od objemu poškodenia priedušiek. Najcharakteristickejšie funkčné zmeny pri bronchiektáziách sú zmiešané alebo obštrukčné. Reštriktívne porušenia sa vyskytujú iba v 15-20% prípadov. V patogenéze porušení priechodnosti priedušiek hrajú hlavnú úlohu edematózno-zápalové zmeny v bronchiálnom strome: edém, hypertrofia sliznice, akumulácia patologického obsahu v prieduškách. Asi u polovice pacientov zohráva úlohu aj bronchospazmus. Pri kombinácii bronchiektázie s pneumosklerózou, emfyzémom, pleurálnymi adhéziami sa zmeny v mechanike dýchania stávajú ešte heterogénnejšími. Poddajnosť pľúc je často znížená. Dochádza k nárastu OOL a pomeru OOL / OEL. Zvýšenie nerovnomerného vetrania. Viac ako polovica pacientov má zhoršenú pľúcnu difúziu a závažnosť hypoxémie na začiatku ochorenia je nízka. Acidobázický stav zvyčajne zodpovedá metabolickej acidóze.

Pri chronickom abscesovom porušení respiračných funkcií sa prakticky nelíšia od respiračných porúch pri bronchiektáziách.

S cystickým nedostatočným rozvojom priedušiek Odhalia sa výraznejšie porušenia priechodnosti priedušiek a menšia závažnosť porúch difúzie ako pri získanej bronchiektázii, čo naznačuje dobrú kompenzáciu tohto defektu a obmedzenú povahu zápalového procesu.